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DE ATENCIN PRIMARIA
Publicacin Oficial de SEMERGEN Andaluca
Nmero extraordinario septiembre 2014 ISSN: 2254 - 4410
GUA DE RESPUESTAS
EN DIABETES
COLABORACIN INTERSOCIEDADES ANDALUCA
SEMERGEN
REVISTA ANDALUZA DE ATENCIN PRIMARIA
La Revista Andaluza de Atencin Primaria se distribuye
exclusivamente entre los profesionales de medicina.
A los efectos previstos en el artculo 32.1, prrafo segundo del vigente TRLPI,
se opone de forma expresa al uso parcial o total de las pginas de la Revista
Andaluza de Atencin Primaria con el propsito de elaborar resmenes de
SEMERGEN Andaluca. prensa con nes comerciales.
Av. de la constitucin, 23 1 Cualquier acto de explotacin de la totalidad o parte de las pginas de Revista
Andaluza de Atencin Primaria con el propsito de elaborar resmenes de
CP 18014 - Granada prensa con nes comerciales necesitarn oportuna autorizacin.
GUA DE RESPUESTA
EN DIABETES
COLABORACIN INTERSOCIEDADES ANDALUCA
Sociedad Andaluza de Endocrinologa y Nutricin - SAEN
Comit Editorial
Luis vila Lachica - SAMFYC
Ricardo Gmez Huelgas - SADEMI
Jos Mancera Romero (coordinador) - SEMERGEN Andaluca
Francisco Jos Tinahones Madueo - SAEN
PRLOGO
La diabetes mellitus es un problema de salud de gran impacto sanitario y global, con una gran preva-
lencia, siendo una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal terminal, amputacin de
miembros inferiores y enfermedad vascular, potenciada, adems, por su frecuente asociacin con otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la obesidad la hipertensin arterial y la dislipe-
mia.
La correcta formacin de los profesionales en el campo de la diabetes se ha demostrado eficaz en el
buen control de los pacientes con esta enfermedad, disminuyendo las complicaciones.
En la atencin mdica al paciente con diabetes participan, de manera preferente, especialistas en
medicina de familia, medicina interna y endocrinos. Basndose en esa realidad, cuatro Sociedades Mdi-
cas de Andaluca (Sociedad Andaluza de Medicina Interna SADEMI, Sociedad Andaluza de Endocrinolo-
ga y Nutricin -SAEN-, Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria -SAMFyC- y Sociedad Anda-
luza de Mdicos de Atencin Primaria -SEMERGEN Andaluca-) se ponen de acuerdo para elaborar una
Gua de Respuestas en Diabetes.
La Gua de Respuestas en Diabetes es novedosa por la metodologa que ha seguido para su elabora-
cin con una primera fase cualitativa en la que se han explorado las necesidades formativas sentidas por
los profesionales y una segunda fase para la elaboracin de las respuestas.
Primera fase:
Estudio cualitativo, mediante tormenta de ideas. Se formaron cuatro grupos nominales de profesio-
nales pertenecientes a las sociedades de Endocrinologa, Medicina Interna, Semergen y SAMFyC. Los par-
ticipantes fueron reclutados entre los miembros de las diferentes sociedades por invitacin escrita y pos-
terior contacto telefnico, teniendo en cuenta lugar de trabajo y caractersticas demogrficas para una
representacin proporcionada de toda la Comunidad Autnoma. Se les solicit por escrito autorizacin
para video grabar las sesiones y analizar los datos. Los cuatro grupos (uno por Sociedad) se reunieron por
separado y expusieron los temas que a su juicio eran los ms importantes que debera responder una
gua de prctica clnica. Las sesiones fueron de dos horas y se video grabaron. Posteriormente se anali-
zaron las respuestas mediante la trascripcin de lo hablado y se agruparon por similitudes.
Con objeto de racionalizar el anlisis, las necesidades formativas se agruparon en siete apartados: cri-
bado, cuidados (educacin teraputica), diagnstico, gestin, prevencin, tratamiento y pronstico.
Participaron 26 mdicos. En el primer anlisis se detectaron 138 necesidades formativas, que tras un
seleccin pormenorizada se redujeron a 83. Por apartados se priorizaron 5 necesidades en cribado, diag-
nstico y prevencin, 6 en pronstico, 11 en cuidados, 14 en gestin y 37 en tratamiento. Los temas a
tratar difirieron entre los grupos de las diferentes sociedades. Mientras que en las dos sociedades de
atencin primaria, se tocaron temas como la prevencin de la diabetes y el tratamiento mdico de la
prediabetes, en las sociedades ms hospitalarias como Medicina Interna y Endocrinologa, se les dio ms
importancia a temas como la ciruga baritrica o el trasplante de pncreas. Todos destacaron el papel
que debe jugar cada grupo farmacolgico en el tratamiento y la importancia de la educacin teraputi-
ca como herramienta de primer orden en el manejo de los pacientes con diabetes.
Segunda fase
Se efectu un reparto de las preguntas entre las cuatro Sociedades participantes, asignndose a reco-
nocidos profesionales de cada una de ellas las diferentes preguntas. El representante de cada Sociedad
revis las respuestas de los miembros de su correspondiente Sociedad.
Queremos agradecer a los presidentes de las cuatro Sociedades participantes su magnfica colabora-
cin en el proyecto; a los participantes en la primera fase de seleccin de preguntas y a los distintos
profesionales que han elaborado las respuestas.
NDICE
I. CRIBADO
1. Cmo realizar el cribado? .......................................................................................... 7
2. A quin realizar el cribado? ....................................................................................... 7
a) Factores de riesgo para la DM .................................................................................. 7
3. Cundo realizar el cribado?........................................................................................ 8
4. Por qu realizar el cribado? ....................................................................................... 8
5. Quin debe realizar el cribado?................................................................................... 9
III. DIAGNSTICO
17. Cules son los criterios diagnsticos de diabetes? ............................................................. 15
18. Qu es la A1C? ....................................................................................................... 16
19. Relacin entre A1C y RCV? ......................................................................................... 18
20. Cundo sospechar otros tipos de diabetes? ..................................................................... 18
21. Qu exploraciones mnimas se deben realizar en el diabtico? ............................................. 19
IV. GESTIN
A. Clnica
22. Qu gua-algoritmo debemos utilizar? ........................................................................... 20
23. Qu pruebas complementarias hay que pedir en el diabtico y periodicidad? ........................... 22
24. Son tiles las auditoras de calidad? ............................................................................. 23
25. Es til el HOMA para el seguimiento? ............................................................................ 24
B. Formacin
26. Son tiles los reciclajes? ........................................................................................... 25
27. Es necesaria una formacin integral continuada? .............................................................. 25
28. Es til la formacin sobre los ltimos tratamientos? .......................................................... 25
C. Modelo asistencial
29. Cundo derivar al 2 nivel?. Oftalmologa, Endocrino, Nefrologa, Neurologa,
Medicina Interna, Cardiologa, etc. ............................................................................... 26
30. Relaciones con la administracin .................................................................................. 27
31. Qu lugar ocupa el coste en el tratamiento? Objetivos marcados por el gasto? ........................ 27
32. Se puede modificar el actual modelo asistencial?: falta de tiempo, demoras,
coordinacin interniveles ........................................................................................... 28
33. Cules son los visados necesarios en el tratamiento de la DM?.............................................. 29
34. Cules son la seguridad y el coste de los nuevos tratamientos?............................................. 29
35. Influye la presin farmacoeconmica en la toma de decisiones para el tratamiento de la diabetes? 31
V. PREVENCIN
36. Cul es el coste-efectividad de las medidas preventivas? .................................................... 31
37. Son tiles la actividades comunitarias en la prevencin? .................................................... 32
38. Se debe utilizar metformina en la prediabetes? ............................................................... 32
39. Se debe tratar la prediabetes? .................................................................................... 33
40. Se debe hacer prevencin de la diabetes en los familiares de riesgo? ..................................... 33
VI. TRATAMIENTO
A. Modificacin de estilos de vida
41. Cul es el tratamiento diettico ms adecuado? .............................................................. 34
42. Cul es el papel del ejercicio fsico en el tratamiento? ...................................................... 34
43. Cmo actuar sobre la MEV: obesidad, tabaco, alcohol, ejercicio? Modelos eficaces .................... 35
B. Objetivos de control
44. Se deben definir objetivos individualizados? ................................................................... 36
45. Se deben pactar los objetivos teraputicos con los pacientes?.............................................. 36
46. Qu objetivos de control hay que plantearse en el anciano? ................................................ 37
47. Cmo actuar sobre las barreras para la insulinizacin? ....................................................... 38
48. Cules son los beneficios del tratamiento? ..................................................................... 38
49. Cules son los efectos secundarios del tratamiento intensivo? .............................................. 39
C. Tratamiento de las complicaciones
50. Cmo se manejan las complicaciones renales? ................................................................. 39
51. Cmo se manejan las complicaciones crnicas (pie diabtico)?............................................. 41
D. Tratamiento oral
52. Cundo iniciar tratamiento farmacolgico? ..................................................................... 43
53. Cunto tiempo se debe permanecer en cada escaln antes de pasar al siguiente?...................... 43
54. Con qu frmaco iniciar el tratamiento? ........................................................................ 44
55. Con qu cifras de glucemia se debe iniciar el tratamiento farmacolgico? ............................... 44
56. Cul es el 2 frmaco de eleccin? ............................................................................... 45
57. Cundo asociar un 3 frmaco?.................................................................................... 46
58. Es mejor la triple terapia oral o aadir insulina? .............................................................. 46
59. Cundo se debe utilizar una sulfonilurea?....................................................................... 48
E. Tratamiento con insulina
60. Cundo iniciar tratamiento con insulina?........................................................................ 48
61. Cmo se ajustan las insulinas rpidas?........................................................................... 49
62. Qu dosis de insulina debe utilizarse al inicio del tratamiento? ............................................ 50
63. Cundo se debe cambiar de unas insulinas a otras? ........................................................... 51
64. Cules son los criterios y las pautas de insulinizacin temporal? ........................................... 53
65. Cules son los criterios de utilizacin y revisin de las bombas de insulina? ............................. 53
66. Cundo se decide aadir insulina al tratamiento se quitan o se dejan los dems frmacos
que se estaban utilizando?.......................................................................................... 54
F. Efectos secundarios
67. Cules son los beneficios y los riesgos de los diferentes frmacos? ........................................ 55
68. Se debe tener en cuenta los efectos secundarios de los frmacos en funcin del perfil
de cada paciente? .................................................................................................... 56
69. Cul es el impacto de los efectos secundarios (hipoglucemia, ganancia de peso)
en la adherencia al tratamiento? .................................................................................. 58
70. Existe relacin entre la administracin de insulina y la presentacin de cncer ........................ 58
G. Inercia teraputica
71. Influye la inercia teraputica en el control de la diabetes? ................................................. 59
72. Existen instrumentos para monitorizar la adherencia y el cumplimiento teraputico? ................. 60
H. Miscelnea
73. Cmo se ajusta el tratamiento en situaciones especiales: infecciones, diarrea, vmitos? ............. 60
74. Cmo racionalizar el coste del tratamiento? Coste-efectividad ............................................. 62
75. Cul es la eficacia de los cambios de tratamiento? ........................................................... 65
76. Cmo se debe realizar el abordaje del paciente diabtico con pluripatologa? .......................... 66
77. Cmo puede perder peso el paciente diabtico? .............................................................. 66
VII. PRONSTICO
78. Cmo se identifican precozmente los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabtico? .. 67
79. Cules son las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes? ........................................... 67
80. Cmo se diagnostica y trata la hipoglucemia?.................................................................. 68
81. Existe relacin entre la diabetes y el deterioro cognitivo? .................................................. 69
82. Cmo y con qu tablas se valora el RCV en el diabtico? .................................................... 70
83. Se debe antiagregar al paciente con diabetes? ................................................................ 73
84. Es til la relacin/coordinacin primaria-especializada? ..................................................... 74
PARTICIPANTES
SADEMI: Jos Manuel Valera (Sevilla), Rafael Molero (Crdoba), Raimundo Tirado (Crdoba), Aquiles Lozano
(Jan), Juan Luis Rodrguez Sampedro (Jan), Luis Hidalgo (Mlaga), Joan Rosal (Cdiz).
SAEN: Mercedes Vzquez (Almera), M Cruz Almarz (Mlaga), Rafael Palomares (Crdoba), Alberto Moreno
(Jan), Mara Lanez (Huelva), Miguel Quesada (Granada).
SAMFyC: Ana Roldn Villalobos (Crdoba), Jos ngel Rodrguez Mariscal (Cdiz), Elvira Ranea (Mlaga),
Oscar Rubio (Huelva), Edgar Cesar Guidi (Jan), Rosa M Melgares (Mlaga).
SEMERGEN: Andaluca: Francisca Paniagua Gmez (Mlaga), Mara Rosa Snchez Prez (Mlaga), Juan Mar-
tn Coscolla (Jan), Rafael Carrascal Garrido (Granada), Jos Bueno Vzquez (Huelva), Pedro Garca Pedreo
(Almera), Manuel Luis Mellado Fernndez (Cdiz).
2 FASE (RESPUESTAS)
Aguilar Diosdado Manuel 1 Luque Romero Luis Gabriel 2
Hospital. Puerta del Mar. Cdiz Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla
Aguirre Rodrguez Juan Carlos 4 Mancera Romero Jos 4
UGC Casera de Montijo. Granada UGC Ciudad Jardn. Mlaga
Ampuero Ampuero Javier 3 Mrquez Gmez Ignacio 3
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba Hospital Carlos Haya. Mlaga
Atienza Martn Francisco J. 4 Martn Manzano Jos Luis 2
UGC Adoratrices. Huelva CS Salvador Caballero. Granada
Avila Lachica Luis 2 Martnez-Brocca Mara Asuncin 1
CS Axarqua Oeste. Consultorio de Almchar. Mlaga H.U. Virgen del Roco. Sevilla
Bianchi-Llave Jos L. 3 Michn-Doa Alfredo 3
Hospital Punta de Europa. Algeciras Hospital del S.A.S. de Jerez. Cdiz
Carrasco Snchez Francisco Javier 3 Miralles Francisco 3
Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Hospital Parque San Antonio. Mlaga
Colomo Rodrguez Natalia 1 Montero Prez-Barquero Manuel 3
HRU Carlos Haya. IBIMA. Mlaga Hospital Reina Sofa. Crdoba
Escribano-Serrano J. 4 Morales Cristbal 1
UGC San Roque. Cdiz H.U. Virgen Macarena. Sevilla
Fernndez Garca Jos Carlos 1 Ortega Milln Carlos 2
Hospital Virgen de la Victoria Mlaga CS Pozoblanco. Crdoba
Garca Ballesteros Juan Gabriel 4 Pea Jimenez Daniel 3
CS de Bailn. Jan. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Garca de Lucas Mara Dolores 3 Pinzn Martn Jos Luis 1
Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Garca Ordez Miguel ngel 3 Rosal Obrador Joan 3
Hospital de Antequera. Mlaga Hospital del Jerez. Cdiz
Garrido Redondo Nicols 2 Ruiz de Adana M Soledad 1
CS Nuestra Seora del Gavellar. beda. Jan Hospital Carlos Haya. Mlaga
Gmez Garca M.C. 2 Sampedro Villasn Juan Luis 3
Centro de Salud Vlez Norte. Mlaga Hospital San Agustn. Linares
Gmez Trujillo Francisco M. 3 Snchez Gil Justo 3
Centro Diabetolgico Beafranin. Fuengirola. Mlaga Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Griera Borrs Jos Luis 3 Serrano Isabel 1
Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla H.U. Virgen Macarena. Sevilla
Hidalgo Rojas Luis 3 Tinahones Madueo Francisco 1
Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Hormigo Pozo Antonio 4 Varela Jos Manuel 3
UGC Puerta Blanca. Mlaga Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Jansen Chaparro Sergio 3 Vergara Martn Jess 4
Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga CS Hurcal. Almera
Jimnez Varo Ignacio 1
1. Sociedad Andaluza de Endocrinologa y Nutricin -
H.U. Virgen del Roco. Sevilla
SAEN
Lpez Carmona M Dolores 3
Hospital Carlos Haya. Mlaga 2. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comuni-
taria - SAMFyC
Losada Ruiz Carmen 2
CS Adoratrices. Huelva 3. Sociedad Andaluza de Medicina Interna - SADEMI
Lozano Rodrguez-Mancheo Aquiles 3 4. Sociedad Andaluza de Mdicos de Atencin Primaria
Hospital de Puente Genil. Crdoba - SEMERGEN Andaluca
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 7
I. CRIBADO
1. Cmo realizar el cribado? a la hora y a las 2 horas respectivamente), o bien en 2 etapas,
primero test de SOG con 50 g (OSullivan) y si este es positivo
MC Gmez Garca. ( 140 mg/dl), realizar test diagnstico con 100 g de glucosa
Centro de Salud Vlez Norte. Mlaga (ser diagnstico si a las 3 horas la glucemia es 140 mg/dl).
SAMFyC Existen adems una serie de cuestionarios que evalan el
riesgo de que un adulto desarrolle una DM2 en los 10 aos
La mayora de las GPC, incluida la gua del Ministerio de
posteriores a la realizacin del test. Un ejemplo de ello es el
Sanidad y Consumo (2008) seala la glucemia plasmtica
FINDRISC (FINish Diabetes Risk Score). An no estn suficien-
basal, como la tcnica de cribado recomendada. La situacin
temente implementados.
basal se define como el no consumo de comida o bebida, sal-
La determinacin mediante glucemia capilar no se acepta
vo agua, desde 8 horas antes del test.
como test para cribado ni diagnstico.
Desde 2010, la Asociacin Americana de Diabetes acepta
para cribado de DM, tanto glucemia basal, como SOG con 75
gramos, como la HbA1c. Actualmente todas las Sociedades Bibliografa:
apoyan esta decisin. 1. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre diabetes
La determinacin de la Hb A1c presenta menor variabili- tipo 2. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2. Madrid:
dad en estados de estrs y enfermedad y adems no requie- Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de
re ayuno previo. En su contra est el coste de la prueba, la Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de prctica
no disponibilidad en todos los pases y la limitacin de su uso clnica en el SNS. OSTEBA N. 2006/08. Disponible en:
en presencia de hemoglobinopatas y de ciertos estados de http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/index.html
alteraciones de la regeneracin celular (anemia dilucional 2. Standards of medical care in diabetes 2014. American Diabetes
Association. Diabetes Care. 2014;37:s14-20. Disponible en:
del embarazo, anemias hemolticas y anemias por dficit de
http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14
hierro). .full.pdf+html
En general, la SOG por ser una prueba poco reproductible, 3. Practica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la
costosa e incmoda, debe aconsejarse si existe alta sospecha redGDPS. 2011. Disponible en: http://www.redgdps.org/index.
de DM y glucemias basales normales, o en pacientes con glu- php?idregistro=526
cemia basal alterada (100-125 mg/dl) repetidas. El test de 4. Screening for Type 2 Diabetes: Report of a World Health Organiza-
SOG precisa preparacin previa: tion and International Diabetes Federation meeting. WHO
Los 2 o 3 das previos mantener una actividad fsica nor- [online] 2003. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/
mal y dieta normocalrica con un aporte superior a 150 publications/ en/screening_mnc03.pdf
5. ESC Guidelines. Committee for Practice Guidelines to Improve the
gramos de hidratos de carbono.
quality of clinical practicwe and patient care in Europe. Europe-
No tomar medicacin que altere la tolerancia a la glu- an Heart Journal. 2007,28:5-6. Disponible en: http://www.escar-
cosa. Se recomienda suspender la medicacin una dio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/diabetes.aspx
semana antes.
Postponer el test 8-12 semanas, si el paciente atraviesa
una situacin de estrs (IAM, infeccin, traumatismo 2. A quin realizar el cribado?.
grave, etc.).
Administrar a primera hora de la maana, tras 10-12
Factores de riesgo para la DM.
horas de ayuno. MC Gmez Garca
Administrar 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua. CS Vlez Norte. Mlaga.
Se realiza extraccin nica de sangre venosa a las 2 SAMFyC
horas. Mientras, el paciente est en reposo.
Determinar la glucemia ser por medios enzimticos. A En DM1, la ausencia de una efectividad preventiva hace
menos que la determinacin se realice inmediatamen- que no se recomiende cribado.
te, la muestra se recoger en un tubo que contenga Para DM2, hasta la fecha no existe indicacin para criba-
fluoruro sdico (6 mg por ml de sangre entera) y debe do poblacional, slo se reconoce beneficio en aquellos que
centrifugarse para separar el plasma, y congelarse has- presentan riesgo en enfermedad cardiovascular. En stos es
ta que pueda determinarse la glucemia. en los que se indica cribado oportunstico o selectivo:
En nios, el test de cribado para DM2, es la glucemia plas- 1. Alto riesgo de padecer DM2:
mtica basal. Realizar cribado con carcter anual a todos los adul-
Para la diabetes gestacional, el test de cribado mayorita- tos con sobrepeso (IMC > 25 Kg/m2) adems de:
riamente aceptado es el test de O'Sullivan. Se realiza Inactividad fsica.
midiendo la glucemia plasmtica 1 hora despus de una Historia Familiar de Diabetes en 1er grado.
sobrecarga de 50 gramos de glucosa en cualquier momento Pertenencia a grupo tnico con alta prevalencia de
del da, independientemente de la hora de la ltima comida. diabetes (nativos de Amrica, afro americanos,
Una glucemia 140 mg/dl, se considera positivo y por lo tan- latinos, asitico americanos, habitantes de las
to indicacin del test diagnstico. Si en algn momento el islas del Pacfico).
test de OSullivan fuera positivo, y al realizar la SOG con 100 Antecedentes de Diabetes Gestacional, Tolerancia
g, no fuera diagnstica, en el siguiente trimestre, se aconse- Alterada a la Glucosa, Glucemia Basal Alterada,
ja directamente hacer el test diagnostivco con 100 g, obvian- Hb A1c 5.7%.
do el test de OSullivan. Mujeres que hayan parido recin nacidos macros-
En 2014 la ADA establece 2 mtodos de cribado-diagnstico micos (> 4,5 Kg).
de DG; bien en 1 etapa realizando directamente un test diag- Hipertensin ( 140/90 mmHg).
nstico mediante SOG con 75 g de glucosa (ser diagnstico si Dislipemia (HDLc 35 mg/dl o triglicridos 250
al menos 1 de los resultados son > 92, 180 o 153 mg/dl; basal, mg/dl).
8 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
11. Cmo se debe de realizar la educacin 4. MulcahyK,MaryniukM, Peeples M, Pierrot M, Tomky D, Weaver T,
Yarborough P: Diabetes self-management education core
teraputica? outcomes measures. Diabetes Educ 2003; 29:768784
5. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for
Juan Carlos Aguirre.
people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
UGC Caseria de Montijo. Granada 2009 (1):CD005268
SEMERGEN Andaluca 6. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training
for self-management strategies in peoplewith type 2 diabetes
La educacin teraputica contribuye a elevar el nivel de mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005 (2):CD003417
conocimientos de estos pacientes acerca de su enfermedad,
mejora la adhesin al tratamiento y el control metablico, la
tensin arterial, disminuye el sobrepeso corporal y la obesi- 12. Cundo hay que derivar a enfermera?
dad, la dosis diaria de medicamentos y el uso de las urgen- Jos L. Bianchi-Llave
cias e ingresos hospitalarios; mejorando la calidad y la espe- Hospital Punta de Europa. Algeciras
ranza de vida de estas personas al disminuir la mortalidad SADEMI
por estas causas.
La educacin para promover habilidades y conductas ade- La educacin diabetolgica es el proceso de proporcionar
cuadas, as como para alcanzar una correcta adhesin al tra- al paciente un conocimiento de las habilidades necesarias
tamiento, no puede reducirse a la primera fase informativa para llevar a cabo el autocontrol y el manejo de las crisis, y
que se inicia en el momento del diagnstico, sino que dura- para realizar cambios en el estilo de vida. Como resultado de
r (al igual que la diabetes) toda la vida y responder a las este proceso, el paciente conocer y ser un participante
etapas especficas por las que atraviesa todo paciente (ini- activo en su enfermedad.
cio, descompensacin, complicaciones, planificacin fami- Se necesita un equipo multidisciplinar para conseguir una
liar, embarazo). Por tanto, ste debe de ser un proceso con- buena educacin diabetolgica, siendo enfermera un pilar
tinuo e integral. fundamental. Para poder conseguir los objetivos planteados,
Existen tres formas de educar y adiestrar al paciente dia- es vital la comunicacin, la confianza y el respeto mutuo. Sin
btico: de forma individual, en grupo y mixta; utilizando embargo, en ocasiones no se obtienen los resultados desea-
todos los medios didcticos a nuestro alcance: charlas o cur- dos debido al abordaje jerrquico de estos programas. Todos
sos dirigidos por profesionales de la salud (de manera indivi- los integrantes del equipo deben hacer sugerencias sobre los
dual o colectiva), reuniones de grupos de apoyo con ajustes en la medicacin o en el estilo de vida, y ayudar a
pacientes diabticos experimentados, campamentos vaca- identificar las barreras que impiden un manejo eficaz as
cionales, libros folletos, revistas, cintas, DVD y pginas web. como las formas de superar estos obstculos. Las nuevas
El programa debe incluir los siguientes aspectos: estrategias se dirigen hacia el cambio de conducta y al forta-
1. A quin va dirigido. lecimiento de la capacidad de resolucin de problemas por
2. Quin lo lleva a cabo. parte del paciente (empowerment).
3. Contenidos: concepto y clasificacin de diabetes, cua- Se deber solicitar la participacin de enfermera en:
dro clnico; diagnstico, complicaciones agudas y crni- Prevencin de Diabetes Mellitus (DM):
cas; automedidas de glucemia; pilares del tratamiento Valoracin para identificar personas con riesgo de dia-
(dieta, ejercicio, frmacos y educacin diabetolgica); betes (nutricin, hbitos txicos, ejercicio, creencias y
cuidados e higiene de la boca, de los pies, tabaquismo valores, valoracin motivacional).
y consumo de alcohol... Intervenciones para fomento de actividad fsica, hbitos
4. Cmo ensear: con mximo respeto a las opiniones y de alimentacin saludable y consejo antitabaco.
criterios del paciente, de forma amena y sencilla y en Valoracin inicial tras diagnstico:
un clima de comprensin mutua, de forma que el Para el plan teraputico inicial, inicindose el programa
paciente se sienta en total libertad para expresar sus de educacin diabetolgica bsica (supervivencia) en
inquietudes y dificultades. menos de 10 das.
Para el seguimiento compartido, siendo las lneas bsi-
cas del cuidado del paciente la intervencin diettica,
Bibliografa:
el control del peso, la actividad fsica aerbica, la des-
1. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self- habituacin tabquica y el autoanlisis. Se establecern
management education for adultswith type 2 diabetes: los profesionales de referencia y las revisiones hasta
ametaanalysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care control estable. Tras control, seguimiento al menos
2002;25:11591171 semestral.
2. Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG. Nutritionist
Complicaciones agudas:
visits, diabetes classes, and hospitalization rates and charges: the
Urban Diabetes Study.Diabetes Care 2008;31:655660 Valoracin enfermera (plan acogida, capacidad de
3. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al. National standards for afrontamiento, nivel de conocimientos); monitorizacin
diabetes selfmanagement education. Diabetes Care constantes vitales; Intensificacin educacin diabetol-
2007;30:16301637 gica y refuerzos educativos pertinentes.
La relacin con los mal llamados pacientes con enferme- ellos. De manera genrica se pueden desarrollar las siguien-
dades crnicas, suele ser frustrante sobre todo por el incum- tes estrategias:
plimiento de las consignas teraputicas, tanto farmacolgi- - Intervencin sobre factores predisponentes (lo que el
cas como no. Por tanto, el modelo biomdico no es suficiente paciente sabe, opina, piensa, cree, valora):
para el abordaje de la mejora de la comunicacin con el Intervenciones de comunicacin directa.
paciente, por muy buena que sea su capacidad cientfico-tc- - Intervencin sobre factores facilitadores (las habilida-
nica, necesitando ineludiblemente cambios en nuestra con- des y destrezas del paciente y los recursos humanos y
ducta si buscamos eficacia en nuestros actos. materiales del entorno).
La atencin integral a la diabetes o abordaje holstico se Entrenamiento en habilidades y destrezas.
refiere a que el abordaje de la enfermedad no es totalmen- Cambios organizativos para aumentar la accesibilidad
te eficaz si no consideramos todos los aspectos interrelacio- a los recursos y mejorar la formacin de los educado-
nados entre s, desde los imprescindibles aspectos biomdi- res en diabetes.
cos hasta los psicolgicos, pedaggicos, farmacolgicos, etc. - Intervencin sobre los factores reforzadores (las conse-
Hemos de recuperar la vertiente humanstica mdica, sin cuencias para el paciente de su conducta).
renunciar a los adelantos y descubrimientos constantes que Intervenciones de comunicacin indirecta mediante
nos faciliten el ejercicio de la Medicina. intervencin sobre los agentes-clave detectados.
Intervencin en el resto de reforzadores.
Bibliografa: Promover el autorrefuerzo del paciente.
Identificar y utilizar como reforzadores los benefi-
1. Porta M, Trento M, ROMEO Writing Committee. ROMEO: rethink cios fsicos, emocionales y econmicos que pueden
organization to improve education and outcomes. Diabetic asociarse a conductas saludables.
Medicine 2004;21(6):644-5.
Los objetivos de control de los pacientes diabticos deben
2. Diabetes education modules. Educational resources supporting
the content of the International Curriculum for Diabetes Health
ser abordados de manera conjunta con el paciente y su
Professional Education. International Diabetes Federation, entorno, facilitando la toma de decisiones conjunta y el pac-
Blgica 2011. Disponible en: http://www.idf.org/webdata/docs/ to sobre los objetivos a conseguir por el paciente.
Education%20modules%20Leaflet.pdf.
Bibliografa:
15. Cmo implicar al paciente y a su 1. Green LW, Kreuter MW. Health Promotion Planning. An
Educational and Enviromental Approach. Palo Alto, CA: Mayfield,
entorno en la consecucin de los 1991.
objetivos? 2. Bimbela JL, Gorrotxategi M. Herramientas para mejorar la
adhesin terapetica del paciente. El caso de la diabetes.
Francisco J. Atienza Martn. Monografas EASP n 31. Granada, Escuela Andaluza de Salud
UGC Adoratrices (DS Huelva-Costa) Pblica, 2001,
SEMERGEN Andaluca 3. Nilsen V, Bakke PS, Gallefoss F. Effects of lifestyle intervention in
persons at risk for type 2 diabetes mellitus - results from a
El diagnstico de diabetes implica para el paciente una randomised, controlled trial. BMC Public Health. 2011; 25(11): 893.
perspectiva de cambio de su conducta en relacin con sus 4. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B: Motivational
hbitos de vida (alimentacin, ejercicio, etc) y la adhesin al interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen
tratamiento farmacolgico. Pract 2005, 55(513):305-12.
Los profesionales de la salud deben realizar un diagnsti-
co conductual de los pacientes para implementar estrategias 16. Cmo se implica al paciente en la
que faciliten su cambio de conducta.
En el diagnstico conductual hay que evaluar: toma de decisiones? Autonoma.
- Los factores predisponentes que influyen en la motiva- Francisco M. Gmez Trujillo
cin del paciente para la realizacin de la conducta con- Centro Diabetolgico Beafranin. Fuengirola (Mlaga)
creta y que se sintetizan en: centrodiab@yahoo.es
Informacin. SADEMI
Actitudes.
Valores y creencias. La poca de la medicina paternalista en la que el mdico
- Los factores facilitadores que influyen en la facilidad o era la autoridad y el paciente obedeca, para bien o para
dificultad para la realizacin de la conducta, concreta- mal, es ya historia. Cada vez es ms frecuente la presencia
dos en: de pacientes que antes de venir a nuestras consultas se han
Habilidades y destrezas para la realizacin de la con- informado por Internet o por otros profesionales y opinan,
ducta y para incidir en su entorno para prevenir o con mayor o menor acierto, sobre las opciones diagnsticas
modificar acciones contrarias a la conducta. y/o teraputicas para su proceso. El papel del mdico sera
La existencia y accesibilidad de recursos humanos y el de un asesor que ayudara al paciente a encontrar la mejor
materiales que faciliten la realizacin de la conducta. opcin para l y lo motivara para seguir sus indicaciones. Es
- Los factores reforzadores son las consecuencias que tie- lo que se conoce como entrevista o consulta motivacional.
ne la conducta en el paciente y que se concretan en: En las enfermedades crnicas en general, y en la diabetes
Respuesta del entorno del paciente (pareja, familia, en particular, hoy se acepta que el cumplimiento teraputi-
amigos). co, condicin indispensable para el xito, se basa en gran
Respuesta del propio paciente (autorrefuerzo). parte en la motivacin que supone implicar al paciente en la
Beneficios y perjuicios fsicos, emocionales y econ- toma de decisiones y proporcionarle una educacin diabeto-
micos. lgica que le permita solventar con la mayor autonoma posi-
Tras la evaluacin de los tres tipos de factores hay que ble las incidencias del da a da (viajes, trasgresiones diet-
valorar sobre qu factores pueden intervenir los profesiona- ticas, procesos intercurrentes, situaciones de estrs o
les sanitarios y realizar las intervenciones adecuadas para inmovilizacin, etc,).
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 15
Para implicar al paciente en la toma de decisiones lo pri- intentar solucionar el paciente sin consultar a los profesiona-
mero es proporcionarle la informacin suficiente y adaptada les y cuando es aconsejable que vuelva a consulta, es decir
a su nivel cultural lo que conocemos en un sentido amplio consensuar los lmites de la autonoma con el paciente indi-
como consentimiento informado. vidualizando caso por caso.
Un paciente diabtico debera saber: Siempre en una consulta que pretendemos sea motivacio-
- Que su enfermedad es un proceso crnico que no se nal se deben seguir los principios resumidos en la Tabla 1,
cura, slo se controla. asegurndonos la colaboracin del paciente en todo el proce-
- La historia natural de la enfermedad y las posibles com- so teraputico.
plicaciones.
- Como influyen las diferentes medidas higinico-dietti- No se puede cambiar la conducta de todo el mundo.
cas y la medicacin en el control de los sntomas y pre- Mientras ms insistamos mayor ser la resistencia del
vencin de las complicaciones. paciente.
- Los efectos secundarios e interacciones ms frecuentes
Es mejor ayudar al paciente a que desee cambiar por
de los frmacos que toma o pudiera tomar.
s mismo;
- Las consecuencias de la negacin de la enfermedad y las
- Potenciando lo negativo de la situacin actual.
vacaciones teraputicas ya que como dice Koop: los
frmacos no suelen funcionar en los pacientes que no los - Reduciendo el miedo a lo nuevo, a cambiar.
toman. Al final el paciente debe asumir las razones para el
- Las diferencias entre las opciones teraputicas posibles, cambio y elegir cuando y como cambiar.
detallando las ventajas e inconvenientes de cada una.
Tabla 1. Tomada de Pringle JL
Desde un punto de vista prctico debemos establecer un
protocolo de educacin diabetolgica por escrito, en el que
se detallarn los mensajes y contenidos que dar enfermera Bibliografa:
y los que dar el mdico, para evitar contradicciones, dupli-
cidades y olvidos. 1. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. NEJM 2005;
En el paciente anciano o con limitaciones cognitivas nos 353 (5): 487-97.
2. Meece J. Improving Compliance and Outcomes in the Era of
apoyaremos en sus cuidadores, normalmente la familia, y
Complex Therapeutic Regimens - What really works?. ADA 71St
aprovecharemos esta informacin para hacer prevencin de Scientific Sessions, June 24-28, San Diego, CA, USA.
la enfermedad dado el componente hereditario de la misma. 3. Pringle JL. The Psychology of Non-Adherence Motivating your
Una vez delimitada la informacin a transmitir, se debe Patient. ADA 71St Scientific Sessions, June 24-28, San Diego, CA,
consensuar su uso, es decir, qu problemas puede/debe USA.
III. DIAGNSTICO
17. Cules son los criterios diagnsticos (EASD). Desde 2010 las recomendaciones anuales de la ADA
incluyen este criterio, aadido a los ya conocidos, usndose
de diabetes? la HbA1c con un umbral de 6,5% (48 mmol/mol). Siempre
Escribano-Serrano J. que dicha determinacin sea realizada con un mtodo certi-
UGC San Roque. Cdiz. ficado por el National Glycohaemoglobin Normalization Pro-
SEMERGEN Andaluca. gram (NGSP).
Tambin se aade a AGA y a ITG, la categora "Riesgo
El diagnstico de diabetes, en adultos o en nios, se ha aumentado de padecer diabetes", que incluira aquellos indi-
basado clsicamente en criterios de glucemia. La glucemia viduos con una HbA1c de 5.7 a 6.4 % (39 a 47 mmol/mol).
plasmtica en ayunas (GPA) 126 mg/dl, la glucemia plas- Estos deberan ser informados de su riesgo y aconsejados
mtica tras un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG, sobre estrategias, como prdida de peso y aumento de acti-
con 75 g de glucosa) 200 mg/dl o una determinacin al vidad fsica, para disminuir ese riesgo.
azar de glucemia de cualquier tipo 200 mg/dl (acompaa- En 2011, se publica la resolucin del Comit Consultor de
da de sntomas) han sido los criterios establecidos desde la OMS que incluye tambin a la HbA1c, con un punto de cor-
1997 por el comit de diagnstico de la American Diabetes te del 6,5%, como criterio diagnstico. Pero incluye varias
Association (ADA). salvedades: un valor por debajo de 6,5% (48 mmol/mol) no
Aadiramos adems dos estados intermedios, la altera- excluira diabetes (podra ser diagnosticada mediante prue-
cin de la glucemia en ayunas (AGA) (cifras de GPA entre 110 bas de glucosa) y que no existen pruebas suficientes para
y 125 mg/dl) y la intolerancia oral a la glucosa (ITG) (gluce- hacer ninguna recomendacin oficial sobre situaciones con la
mia, a las 2 horas de TTOG, entre 140 y 200 mg/dl). HbA1c por debajo de 6,5% (48 mmol/mol).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt la En nuestro pas, la Sociedad Espaola de Diabetes (SED)
mayora de estos criterios, pero sigui recomendando la se manifiesta a favor de utilizar a la HbA1c como mtodo
TTOG como mtodo de referencia en el diagnstico. En 2003, diagnstico, por razones slidas y convincentes, pero reco-
una nueva revisin del comit de la ADA propuso una nueva mienda cautela antes de generalizar dicha recomendacin.
definicin para AGA (cifras de GPA entre 100 y 125 mg/dl). Por otro lado, la Red GDPS y El Grupo de Trabajo Diabetes de
Tras una resolucin a favor de que la glucohemoglobina SEMERGEN, tambin lo han incluido en sus guas, adoptando
A1c (HbA1c) se incluyera como criterio diagnstico de diabe- el algoritmo diagnstico que se acompaa. Y por ltimo, el
tes, realizada en 2009, por un comit conjunto con miembros documento de la Estrategia Nacional en Diabetes, iniciativa
de la ADA, de la Internacional Federation of Diabetes (IDF) del Ministerio de Sanidad y de diversas Sociedades Cient-
y de la European Association for the Study of Diabetes ficas.
16 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
La determinacin de la HbA1c puede reflejar incorrecta- 6. Artola Menndez, S. (Coordinadora). Estrategia Nacional En
mente los niveles de glucemia cuando existan cierto tipo de Diabetes. Actualizacin 2012. Ministerio de Sanidad, Servicios
anemias y/o hemoglobinopatas. Sociales e Igualdad. Espaa.
Para aquellos pacientes que tengan una hemoglobina
anormal, pero el recambio de sus glbulos rojos sea normal
(reticulocitos dentro de lmites), se puede utilizar un mto- 18. Qu es la HbA1c?
do de determinacin de la HbA1c que no tenga interferencias Escribano-Serrano, J.
por la presencia de hemoglobinas anormales (lista actualiza- UGC San Roque. Cdiz.
da est disponible en NGSP Home). Sin embargo, en aquellos SEMERGEN Andaluca
pacientes que tengan un recambio alterado de los hemates
(reticulocitos por debajo o por encima de lmites), como en "HbA1c" o "A1c", son los acrnimos ms frecuentemente
el embarazo, en las prdidas recientes de sangre y/o trans- utilizados para referirnos a la fraccin de la hemoglobina a la
fusiones sanguneas, o en algunos tipos de anemia, el diag- que se ha unido la glucosa.
nstico de diabetes debe realizarse mediante los criterios Tambin puede encontrarse en la literatura como "HbA1c",
glucmicos exclusivamente. "A1c-test", "hemoglobina glucosilada", "hemoglobina glicada",
"hemoglobina glucada" o cmo DOF, las iniciales de "Deoxy-
Bibliografa: fructosyl hemoglobina beta", su denominacin qumica. Las
ms recientes directrices recomiendan referirse al efecto de
1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of
la glucacin sobre la hemoglobina con el trmino glycated
Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2012; 35: S64-S71.
2. WHO Consultation Committee. Use of glycated haemoglobin
hemoglobin, que en castellano equivaldra a hemoglobina
(HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Diab Res Clin Pract glucada, o al menos a su anglicismo glicada. Y los acrni-
2011; 93: 299-309. mos "HbA1c", "Test A1c" o A1c seran los internacionalmen-
3. Aguilar-Diosdado M. Hemoglobina A1c en el diagnstico de la te aceptados.
diabetes mellitus? Pros y contras. Av Diabetol. 2010;26:4-5. Se trata del producto formado por la unin no enzimtica
4. Cano JF, Franch J y miembros de la redGDPS de Espaa. Gua de de la glucosa al terminal NH-valina de la cadena beta de la
la diabetes tipo 2. Recomendaciones clnicas con niveles de
hemoglobina A. Esta adiccin se produce en dos fases y de
evidencia. 5. ed. Barcelona: Elsevier Espaa; 2011.
5. Mediavilla Bravo JJ, coordinador y miembros del Grupo de
una forma lenta pero que resulta permanente e irreversible.
Trabajo Diabetes de SEMERGEN. Gua de Prctica Clnica Diabetes Es la ms abundante de las pequeas fracciones rpidas de la
tipo 2 de SEMERGEN. www.semergen.es/semergen/contentFiles/ hemoglobina A (HbA1a1, HbA1a2 y HbA1b, resultado de la
File/guias_clinicas/diabetes.pdf. unin de otros azucares a la hemoglobina).
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 17
Representa tericamente el valor medio de la glucemia en Unidades NGSP/DCCT (%) (Con 1 decimal) y Unidades IFCC
el periodo de vida del hemate, aproximadamente 110-120 (mmol/mol) (Sin decimales).
das, con una relacin proporcional a la concentracin de Sin embargo, para un uso adecuado de la HbA1c, como
glucosa en sangre por la total permeabilidad del eritrocito. herramienta dignstica o de evaluacin, se debe conocerse
Sin embargo, su resultado es mucho ms dependiente, hasta que existen situaciones en las que puede verse alterada la
el 50% de su valor, por el ambiente glucmico del mes ms relacin existente entre los valores de HbA1c y los de la glu-
cercano a su determinacin y alcanzando el 70% si se cuen- cemia, dando lugar a unos resultados poco fiables.
tan los dos ltimos meses Estas circunstancias estn relacionadas con alteraciones
A lo largo de los aos ha sido ampliamente utilizada como de la hemoglobina en calidad y/o en cantidad (hemoglobino-
parmetro de valoracin del nivel glucmico en todo tipo de patas, anemia o policitemia), son dependientes del mtodo
guas, algoritmos o consensos. Tanto los principales estudios de determinacin de la HbA1c y generalmente se relacionan
(DCCT, UKPDS, ACCORD, ADVANCE o VADT) como el da a da directamente con alteraciones en la vida til de los hemat-
del cuidado del paciente con diabetes en el ms pequeo es. Estas situaciones deberan ser conocidas y en caso de pre-
consultorio, tienen como herramienta de trabajo a la HbA1c. sentarse utilizar otros parmetros para evaluar el control
En los ltimos aos ha sido incluida, adems, como otro glucmico, bien sea la fructosamina (resultado de la gluca-
criterio diagnstico ms de la diabetes. Sus ventajas son que cin de las protenas del plasma), bien sea la albumina glu-
muestra una menor variabilidad biolgica, no se afecta por el cada (resultado de la glucacin de la albmina y ms precisa
ayuno o por la falta de ste, ni por los cambios agudos de los que la anterior) o utilizar nicamente criterios glucmicos.
niveles de glucosa. Y tendra la ventaja de ser el parmetro
comnmente utilizado tanto para iniciar y continuar el trata- Bibliografa:
miento farmacolgico. 1. Henrichs HR HbA1c Glycated Haemoglobin and Diabetes Mellitus.
Existen muy diversos mtodos para su medicin pero 1st. Edition. Bremen: UNI-MED SCIENCE, 2009
actualmente la cromatografa lquida de alta resolucin 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in dia-
(HPLC) por intercambio inico se considerada el mtodo de betes 2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1): S1163.
referencia, a raz de su utilizacin en los estudios DCCT y 3. Galagher EJ, Bloomgarden ZT, Le Roith D. Review of hemoglobin
UKPDS. En nuestro pas, ya se ha publicado la adaptacin del A1c in the management of diabetes. J Diabetes 2009; 1: 917.
4. Goberna R, Aguilar-Diosdado M, Santos-Rey K, Mateo J. Documen-
consenso mundial para la armonizacin de los resultados de to de consenso para la armonizacin de los resultados de la HbA1c
la HbA1c. En l se acuerda que los laboratorios debern uti- en Espaa. Av Diabetol. 2009;25:35-7
lizar mtodos estandarizados y que los resultados debern 5. lvarez-Garca E. HbA1c, estandarizacin y expresin de resulta-
emitirse en dos tipos de unidades de manera simultnea: dos. Endocrinol Nutr. 2010;57:177-81.
Dar a todos los pacientes diabticos educacin para el y realizacin de ndice tobillo-brazo (ya que muchos de estos
autocuidado del pie B pacientes estan asintomticos). Derivar a un especialista vas-
Es necesario un enfoque multidisciplinar para el trata- cular si hay claudicacin o se detecta ITB patolgico para
miento a pacientes con lceras del pie, sobre todo aquellos toma de decisiones sobre la medicacin, inicio de protocolo
con historia de lceras previas o amputacin.B de ejercicios o necesidad de procedimientos quirrgicos. C
Derivar a aquellos pacientes que fuman, tienen neuropa-
ta distal, anormalidades estructurales o historia de compli- Bibliografa:
caciones en el pie, a podlogos para la prevencin y aumen-
to de la supervivencia. C 1. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes care vol 37,
supplement 1, January 2014
Screnning de enfermedad arterial periferica 2. Overview of medical care in adults with diabetes mellitus. Upto-
Recoger sntomas de claudicacin, toma de pulsos distales date. Dec 2013.
IV. GESTIN
A. CLINICA importantes, estratificando los frmacos en cuanto a efica-
cia, repercusin sobre el peso, riesgo de hipoglucemia, otros
efectos secundarios y coste (Figura 2).
22. Qu gua-algoritmo debemos utilizar? Existen varias guas editadas en castellano en nuestro
Luis Hidalgo Rojas pas: la del GEDAPS (Grupo de Estudio de Diabetes en Aten-
Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga. cin Primaria), del MSC (Gua del Ministerio de Salud y Con-
SADEMI sumo) y la promovida por la SED (Sociedad Espaola de Dia-
betes). No existen estudios comparativos de las tres que
Prcticamente, no existen ensayos clnicos aleatorizados y
permitan decantarse, con argumentos slidos, por alguna de
con potencia suficiente que comparen directamente las dis-
ellas. Dado el amplio respaldo conseguido por la gua SED
tintas pautas teraputicas recomendadas para los pacientes
(redactado de forma conjunta con otras nueve sociedades
con diabetes tipo 2.
Una evaluacin reciente ha comparado las principales cientficas espaolas), probablemente sea sta la ms reco-
guas publicadas en ingls hasta ese momento. La gua que mendable en nuestro medio (Figura 3).
obtena una mejor puntuacin considerando la calidad de su Hay acuerdo unnime entre todas las guas en que el pri-
confeccin, su independencia editorial y concordancia de su mer frmaco que debe emplearse es la metformina, salvo
contenido con una revisin sistemtica sobre antidiabticos contraindicacin o que no se tolere por efectos secundarios.
orales fue la realizada por el NICE (National Institute for Cuando la metformina fracasa, las recomendaciones sobre
Health and Clinical Excellence). Por otra parte, esta gua cmo actuar son heterogneas. La mayora de guas reco-
proporciona unas directrices detalladas, que pueden contri- miendan aadir una sulfonilurea como primera opcin, inclu-
buir a su aplicabilidad de forma uniforme en la prctica cl- yendo la del MSC y la NICE. Las guas de la SED y del GEDAPS,
nica real (Figura 1). coincidiendo con la canadiense y con el nuevo algoritmo
A los pocos meses de publicarse esta evaluacin, y, por recomendado por ADA-EASD, consideran diversas opciones
tanto no considerada en la misma, la American Diabetes como vlidas, individualizadas en funcin de las caractersti-
Association (ADA) y la European Association for the Study of cas del paciente.
Diabetes (EASD) han hecho pblicas unas nuevas recomenda- Cuando la terapia combinada fracasa, hay que plantearse
ciones en el tratamiento para el control glucmico de los si conviene aadir otro frmaco oral o si, ante la sospecha de
pacientes con diabetes tipo 2. Estas incorporan novedades que la reserva pancretica est agotada, es el momento de
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 21
Figura 1. Algoritmo NICE para tratamiento antidiabtico en pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2. Tomado y traducido de referencia bibliogrfica 2
activa y realizada por y en cupos de profesionales Por ello Matthews Y cols presentaron un modelo matem-
con especial inters por la diabetes. tico denominado HOMA (homeostasis model assessment),
Por otro lado, Vinagre et al han realizado una auditora que permite realizar estimaciones de resistencia insulnica y
en 2009 sobre las historias clnicas informatizadas de funcin de las clulas beta, mediante concentraciones de la
todos los pacientes con diabetes registrados por sus mdi- glucosa y la insulina plasmtica en ayunas.
cos de familia (Base de datos SIDIAP) en Catalua. Sobre un Este modelo ha sido utilizado en numerosos estudios clni-
total de casi 290.000 pacientes (56% hombres) se puede cos y epidemiolgicos, utilizando en todos ellos individuos
destacar que menos del 75% tienen registrada una deter- sanos, para establecer rangos de normalidad de ndice de
minacin de HbA1c, menos del 69% una de LDL y menos sensibilidad a la insulina y evaluar la presencia de posible
del 60% tienen registrado un perfil renal (Albuminuria y resistencia a la insulina (HOMA IR). El clculo se realizara
estimacin del filtrado glomerular). mediante la siguiente frmula:
Aunque parezca mentira, a estas alturas de la informa- HOMAIR = (insulina x glucosa) /22.5
tizacin de la vida diaria la pregunta es: Verdaderamente HOMA-B (%)= 20x insulina en ayunas (en mcu/ml)/glucosa
no se realizan o es que no se registran adecuadamente en ayunas en mmol/l -3.5
para despus auditarlos? Ya se conoce la diversidad de sis- La insulina es medida en mcu/ml y la glucosa en mmol/l
temas informticos en cada Comunidad y la disparidad en habitualmente.
sus mtodos de registro. El principal inconveniente, es la ausencia de datos para
Resumiendo las Auditorias son unas herramientas muy establecer rangos de normalidad frecuentemente.
adecuadas para la atencin, tan estructurada, del pacien- Es conocido el carcter progresivo del deterioro de la
te con diabetes. Pero quizs haya llegado el momento de masa y funcin de la clula beta en los individuos con dia-
pensar en descartar su realizacin, por innecesaria, y ya betes.
que todos los profesionales y sus pacientes disponen de La asociacin entre la disminucin aguda de la concen-
una historia clnica electrnica se deberan realizar los tracin de la glucosa y la mejora de la respuesta aguda
pasos necesarios para otro tipo de auditoras. Una audito- secretora de la insulina sugiere ms directamente la mejo-
ra simple, los ms grafica posible, permanente, internive- ra de la funcin de la clula beta. La comparacin y la
les, continuada e inmediata que sirviera de apoyo a todos valoracin de los efectos de los tratamientos farmacolgi-
los profesionales, a disminuir la inercia, tanto clnica como cos utilizados para controlar la hiperglucemia sobre la fun-
teraputica. Y haciendo participe al paciente en la gestin cin de la clula beta son actualmente especulativos, por la
de sus cuidados, por ejemplo, indicando su nivel de adhe- falta de un parmetro universal. No obstante hay diversos
rencia a la medicacin in vivo o emitiendo avisos electr- ensayos a corto plazo que sugieren que en pacientes con
nicos de la diversidad de pruebas a realizar. diagnstico reciente exista una asociacin entre la preser-
Imaginan abrir la historia clnica de un pacientes con vacin de la clula beta y un control glucmico ms persis-
diabetes y ver un panel de colores que indique si el tente.
paciente se ha realizado las determinaciones o exploracio- Estos estudios han includo tiazolidindionas (rosiglitazona
nes necesarias, cul ha sido su resultado y cul es su situa- y pioglitazona) y las incretinas.
cin, en el momento del encuentro, de acuerdo a los obje- Mltiples estudios con inhibidores de la DPP-IV y anlogos
tivos consensuados. Sueos! de GLP-1, empleando el HOMA objetivaban mejora de la fun-
cin celular beta, por respuestas en la primera y en la segun-
Bibliografa: da fase de secrecin insulnica.
Algunos autores comentan que cuando hay deterioro seve-
1. Aguilar Diosdado M Coordinador. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRA-
DO DIABETES MELLITUS. Edita: Junta de Andaluca. Consejera de ro de la masa celular beta no slo disminuye la respuesta
Salud. 2 edicin. 2011 insulnica sino los niveles de proinsulina intacta. Piensan que
2. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, el HOMA-B no valora tanto la funcin de la clula beta como
Castell C, Franch-Nadal J, Bolbar B, Mauricio D. Control of glyce- su actividad.
mia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabe- Conclusin: el HOMA no se considera en la actualidad un
tes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 parmetro necesario ni en el uso de algoritmos de tratamien-
Apr;35(4):774-9
to ni en control metablico de la diabetes, por la falta de
3. Franch Nadal J, Artola Menndez S, Diez Espino J, Mata Cases M;
en representacin de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes
estudios a la largo plazo que corroboren dicha necesidad.
en Atencin Primaria de la Salud. [The evolution of quality care
indicators of patients with type 2 diabetes in the Spanish primary Bibliografa:
care (1996-2007). The RedGEDAPS quality of care program]. Med
Clin (Barc). 2010 Nov 6;135(13):600-7. 1. De Fronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose Clamp Technique: a
method for quantifying insulin secretion and resistence. AM J
Physiol 1979; 93:1809-17.
25. Es til el HOMA en el seguimiento de 2. Matthews D, Hosker J, Rudensky A, Naylor B, Treacher D, Turner R.
Homeostasis model assessment: insulin resistance and B-cell func-
los pacientes con diabetes tipo 2? tion from fasting plasma glucose and insulin concentrations in
Jos Luis Pinzn Martn. man. Diabetologia 1985; 28: 412-9.
UGC Endocrinologa Hospital Universitario 3. Kahn SE 2001 Clinical review 135: the importance of B-cell failure
Virgen de la Victoria. Mlaga in the development and progression of type 2 diabetes. J Clin
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SAEN
4. Salehi M, Aulinger BA, Dlessio DA, 2008.Targeting b-cell mass in
type 2 diabetes: promise and limitations of new drugs based on
El clamp euglucmico es la tcnica ms vlida para medir
incretins. Endocr Rev 29:367-379.
la accin de la insulina in vivo, y es considerada el gold stan-
5. Andreas Pftzner, Michael Derwahl, Stephan Jacob, Cloth Hoh-
dart de los mtodos. berg, Ernst Blmer, Ute Lehmann, Winfried Fuchs, Thomas Forst.
Pero tiene algunas desventajas: es una tcnica invasiva, Limitations of the Homa B Score for assessment of B-cell Funcio-
que requiere personal, instrumentacin y adiestramiento nality in Interventional Trials-Resuts from the PIOglim study.Diabe-
especfico y monitorizacin del paciente. tes Technology & Therapeutics 2010; 12:599-604.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 25
del coste se lo llevan las hospitalizaciones, el 29 % las nece- enfermedad cardiovascular como obesidad, hipertensin
sidades farmacuticas y el 13 % las incapacidades relaciona- arterial y dislipemia.
das con las complicaciones, siendo el resto para Atencin Pri- Dada la dimensin de la enfermedad, el modelo asisten-
maria (10%), derivaciones, pruebas, etc. cial de atencin a la persona con diabetes debe construirse
Comparativamente con el CODE-2 (Espaa 1998), en este con la participacin de todos los elementos implicados en su
estudio el coste anual en el paciente diabtico era de prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Los organismos
3.736 . internacionales recomiendan la confeccin, implantacin y
Si tenemos en cuenta que la enfermedad cardiovascular es desarrollo de programas y planes derivados de las Guas de
la principal causa de morbimortalidad, todas las estrategias Prctica Clnica que recogen las recomendaciones ms impor-
dirigidas a controlar dicho riesgo son altamente eficaces. tantes basadas en la mejor evidencia cientfica disponible.
Segn el anlisis econmico, el plantear estas medidas debe A nivel nacional, en el seno del Ministerio de Sanidad, se
tener un doble objetivo, el beneficio mdico y el coste eco- ha elaborado una Estrategia Nacional para la Atencin a la
nmico y sus consecuencias, pues a largo plazo el beneficio Diabetes con la participacin de representantes de las comu-
mdico y el econmico deriva de la reduccin de las compli- nidades autnomas, sociedades cientficas, asociaciones de
caciones crnicas (ceguera o disminucin visual, insuficiencia pacientes, profesionales y gestores sanitarios. La Estrategia
renal terminal o enfermedad cardiovascular) y agudas (hos- incluye un anlisis de situacin de la diabetes en nuestro pas
pitalizacin por descompensaciones glucmicas). y propone acciones concretas para garantizar una atencin
Adicionalmente se puede calcular el coste, tanto econ- adecuada inspirada en un cumplimiento de mnimos. Peridi-
mico como en calidad de vida, que supone el mejorar el con- camente se actualiza la informacin y se difunden indicacio-
trol glucmico, actuar sobre otros FRCV, TA, hipercolestero- nes especficas para asegurar su cumplimiento
lemia, reduccin de peso, as como calcular el coste/eficacia En Andaluca, a travs de la Consejera de Salud se han
para el control de las complicaciones microvasculares (reti- confeccionado dos documentos claves para la organizacin
nopata y nefropata) y el coste/eficacia de otras medidas a la atencin de la diabetes en la Comunidad. El primero, es
como la prevencin de la DM y el diagnstico precoz. el Plan Integral de Diabetes de Andaluca, renovacin del
Indudablemente, los objetivos de control en el paciente anterior, diseado con el objetivo de reducir la incidencia y
diabtico no deben estar marcados por el gasto sanitario que el impacto de la diabetes, mejorar la atencin sanitaria,
supone la buena praxis. No obstante en esta poca de crisis adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la pobla-
econmica debemos concienciarnos con ser ms eficientes cin, aumentar el grado de conocimiento e informacin,
para que, sin mermar nuestro deber de implementar lo ms fomentar la formacin de los profesionales y potenciar la
eficaz para nuestros pacientes y el derecho de ellos a recibir investigacin. Para lograrlo, se proponen estrategias espec-
la mejor asistencia sanitaria, consigamos contribuir a no des- ficas de actuacin con objetivos concretos e indicadores de
equilibrar los objetivos en gasto farmacutico que aconsejan evaluacin.
nuestros Contratos-Programa. Para garantizar una atencin sanitaria de calidad, centra-
da en el paciente, se ha renovado el Proceso Asistencial Inte-
Bibliografa: grado (PAI) de Diabetes incorporando recomendaciones basa-
das en la evidencia cientfica, planes de cuidados, uso
1. Oliva J, Lobo F, Molina B, Monereo S. Direct health care costs of
racional de medicamento, elementos de seguridad del
diabetic patients in Spain. Diabetes Care, 2004; 27: 2616-2620
2. Gomis, Rovira, Felu, Oyarzabal. Tratado SED de Diabetes Melli- paciente y documentos de consenso que reduzcan la variabi-
tus. 695-705 lidad en la prctica clnica.
3. Songer TJ. The Economics of Diabetes Care. En: Alberti KGMM. De El PAI Diabetes es una herramienta con la que se analizan
Fronzo RA, Keen H, Zimmet P. International Texbook of Diabetes los diversos componentes que intervienen en la prestacin
Mellitus, editors, New York: Wiley & Sons, 1992 sanitaria para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la
4. Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). Memoria econmica. misma, integrar el conocimiento actualizado con nfasis en
2000
los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas
5. Lpez Bastida J, Serrano Aguilar P, Duque Gonzlez B. Los costes
socioeconmicos de la Diabetes Mellitus. Aten Prim, 2002 de los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la
6. Irene Vinagre, Manel Mata-Cases, Eduard Hermosilla, Rosa Morros, variabilidad de las actuaciones en diabetes.
Francesc Fina, Magdalena Rosell, Conxa Castell, Josep Franch- Por tanto, el actual modelo asistencial de atencin a la
Nadal, Bonaventura Bolibar and Didac Mauricio. Control of glyce- persona con diabetes en Andaluca podra considerarse cohe-
mia and cardiovascular Risk Factors in Patients With type 2 Dia- rente y participativo, y ofrece numerosas herramientas para
betes in Primary Care in Catalonia. mejorar la atencin a la diabetes y a sus complicaciones.
http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc1 Intenta incorporar todos los elementos necesarios y aporta
1-1679/-/DC1
modelos organizativos para dar respuesta a una atencin con
elevado nivel de complejidad. Pero es precisamente a este
32. Se puede modificar el actual modelo nivel organizativo donde tambin se halla su mayor debili-
dad, constituyndose en un autntico reto para los pacien-
asistencial de atencin a la persona tes, familiares, profesionales y sistema sanitario.
con diabetes?
Manuel Aguilar Diosdado Bibliografa:
Director de UGC de Hospital Puerta del Mar (Cdiz)
- Proceso Asistencial Integrado Diabetes Mellitus. Ed: Junta de Anda-
SAEN
luca. Consejera de Salud. ISBN 978-84-694-2133-8. Sevilla 2011.
La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud de gran Pp 1-167. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/
- II Plan Integral de Diabetes de Andaluca 2009-2013. Ed: Junta de
impacto sanitario y social. La padece ms del 10% de la
Andaluca. Consejera de Salud. ISBN 978-84-692-6504-8. Sevilla
poblacin general y es una de las principales causas de 2009. Pp 1-137. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/
ceguera, insuficiencia renal terminal, amputacin de miem- - Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud (Comit Tc-
bros inferiores y enfermedad vascular, potenciada adems nico de Redaccin). Madrid. 2007 (NIPO 351-07-003-4). Pp 1-84.
por su frecuente asociacin con otros factores de riesgo de www.msps.es/.../sns/planCalidadSNS/...diabetes/
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 29
33. Cules son los visados necesarios en Podemos distinguir entre tiras reactivas para control de la
glucemia y frmacos para el tratamiento de la diabetes; res-
el tratamiento de la DM? pecto a las tiras de glucemia TODAS las que estn dentro de
Jess Vergara Martn la prestacin farmacutica precisan visado. Respecto a los
CS Hurcal. Almera. frmacos, aquellos que precisan visado los resumimos en el
SEMERGEN Andaluca siguiente cuadro por orden alfabtico del principio activo:
34. Cules son la seguridad y el coste - Moduladores del sistema incretnico: inhibidores de la
dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4 o gliptinas) y los agonistas
de los nuevos tratamientos? del receptor del pptido glucagon-like (GLP-1)
Francisco Miralles - Inhibidores del transporte de sodio-glucosa (SGLT-2):
Hospital Parque San Antonio. Dapagliflozina
Mlaga. Los tres grupos farmacolgicos adolecen de la falta de
SADEMI estudios de seguridad a largo plazo.
Las gliptinas, los agonistas GLP-1 y la dapagliflozina presen-
Las dos ltimas dianas teraputicas en diabetes se corres- tan bajo riesgo de hipoglucemia empleadas en monoterapia.
ponden con: Este efecto aumenta en terapia con sulfonilureas e insulina.
30 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Los sntomas gastrointestinales son los efectos secundarios GLP-1 en las clulas C tiroideas es menor. No se recomienda
ms frecuentes de los moduladores incretnicos. En los GLP-1 tratamiento con liraglutide en pacientes con antecedentes
son ms frecuentes las nuseas, vmitos y diarrea que en los personales o familiares de neoplasia medular de tiroides o
DDP-4. Aumentan el riesgo de pancreatitis aguda, aunque no neoplasia endocrina mltiple 2A o 2B.
disponemos de suficientes evidencias que confirmen un incre- Inicialmente se plantearon beneficios cardiovasculares
mento en el riesgo de cncer de pncreas. con DPP4 pero en al menos dos ensayos recientes (con saxa-
En pacientes que toman dapagliflozina es ms frecuente el gliptina y alogliptina), no slo no se demostr esta hiptesis,
desarrollo de infecciones genitourinarias. No se debe emple- sino que aumentaron de forma no significativa los ingresos
ar este frmaco junto con diurticos de asa ni en situaciones por insuficiencia cardiaca en el grupo de DDP-4. No hay evi-
en las que puedan surgir depleciones de volumen. dencia para concluir mayor riesgo cardiovascular con el
En ratones liraglutide incrementa la incidencia de cncer empleo de estos frmacos en asociacin con otros antidiab-
medular de tiroides, no est tan claro que esta complicacin ticos orales. Son necesarios estudios a largo plazo con estos
se desarrolle en humanos ya que la densidad de receptores frmacos.
4. Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E, Mainou M. Sodium- agonistas del GLP-1 o nuevas insulinas) s suele influir ms en
glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes: a systema- los frmacos utilizados para controlar otros FRCV como la
tic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262. HTA, dislipemia, antiagregacin, etc. donde, a veces, pode-
5. Schwarz B, Gouveia M, Chen J, et al. Cost-effectiveness of sita-
mos dejar de ser todo lo exigentes que las guas de buena
gliptin-based treatment regimens in European patients with type
2 diabetes and haemoglobin A1c above target on metformin
prctica clnica aconsejan y, sobre todo, las evidencias de que
monotherapy. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 1), disponemos nos muestran. Creo que los mdicos que atende-
2008, 4355. mos a pacientes diabticos debemos priorizar inicialmente el
buen control de ellos por delante de cualquier consideracin
econmica, si bien teniendo en cuenta la mxima eficiencia
35. Influye la presin farmacoeconmica en nuestros actos y prescripciones, pues las complicaciones
en la toma de decisiones para el del paciente diabtico dimanantes de un incorrecto control
integral previo son muy invalidantes y, a veces, fatales.
tratamiento de la diabetes?
Nicols Garrido Redondo Bibliografa:
CS Nuestra Seora del Gavellar. beda. Jan.
SAMFyC 1. Martn S. tica de la prescripcin. Conflictos del mdico con el
paciente, la entidad gestora y la industria farmacutica. Med Clin
La presin farmacoeconmica puede influir en la toma de (Barc) 2001; 116: 299-306.
decisiones para el tratamiento de la diabetes, si bien menos 2. Loayssa JR, Ruiz R. Comportamiento profesional. Desde los dile-
mas y principios ticos a las actitudes, los valores y la disposicin
en las prescripciones farmacolgicas para el mejor control
virtuosa. Aten Primaria 2006; 37:: 510-513.
glucmico (aunque influye tambin el hecho de las noveda- 3. Altisent R. Problemas ticos en la prctica diaria: De la investi-
des teraputicas no recomendables o que aporten poco a los gacin a la prescripcin. En: Asociacin de Biotica Fundamental
frmacos ya existentes, sobre todo los referentes a frmacos y Clnica, ed. La Biotica, dilogo verdadero. Madrid: 2002;
de reciente introduccin, como los inhibidores de la DPP-4, 165-172.
V. PREVENCIN
36. Cul es el coste-efectividad de las 552 personas, aleatorizndose a dos grupos, uno al modelo
estandarizado y otro a una intervencin intensiva. Tras una
medidas preventivas? mediana de 4,2 aos de seguimiento se produjo una reduc-
Jos Mancera Romero cin significativa del 36% en el riesgo relativo de diabetes.
UGC Ciudad Jardn. Mlaga. Por tanto, la intervencin intensiva sobre el estilo de vida no
SEMERGEN Andaluca solo fue factible sino que, adems redujo sustancialmente la
incidencia de diabetes en las condiciones de trabajo habitua-
Una accin preventiva especfica para la DM2 habra de les en la atencin primaria de Catalua.
concentrarse en la poblacin con mayor riesgo de desarro- En general, tanto los estudios de intervencin con cambios
llarla. La identificacin de este grupo poblacional ha de
de estilos de vida como los de intervencin farmacolgica
hacerse mediante cribado analtico o bien utilizando escalas
han demostrado suficientemente que la incidencia de DM2
de riesgo de diabetes. Una vez identificado hay que poner en
puede reducirse. No obstante, es importante sealar que el
marcha una estrategia posterior de intervencin.
efecto preventivo de la intervencin farmacolgica desapa-
Diferentes estudios avalan que una intervencin progra-
rece cuando la medicacin deja de tomarse, cosa que no ocu-
mada sobre el estilo de vida es eficaz para prevenir o demo-
rre en los estudios basados en cambios en los estilos de vida,
rar la DM2. Globalmente, el metaanlisis de Yamaoka et al
cuyos efectos persisten tras abandonar el programa de inter-
muestra como la modificacin de los estilos de vida genera
vencin. Por otro lado, los estudios de intervencin farmaco-
una reduccin del RR superior al 50% de nuevos casos de dia-
lgica presentan efectos adversos superiores a los del grupo
betes al ao. Una revisin de Cochrane Library sobre estudios
control, una cuestin esencial para la adherencia al trata-
aleatorizados en los que se aplicaba dieta o ejercicio duran-
miento a largo plazo.
te un mnimo de 6 meses mostr que la intervencin con die-
ta y ejercicio disminuy el riesgo de nuevos casos de diabe- En resumen, en individuos en alto riesgo de desarrollar
tes en 37%. Adems parece existir una persistencia del efecto DM2, los programas estructurados que ponen nfasis en los
protector de la modificacin de los estilos de vida al cabo de cambios de los hbitos de vida como prdida de peso mode-
los aos. rada (7% del peso corporal) y actividad fsica regular (150
La mayora de estos estudios estn realizados bajo unas minutos/semana), con estrategias dietticas como disminuir
condiciones que difieren bastante de la realidad y su meto- las caloras y grasas de la dieta, pueden reducir el riesgo
dologa es difcil de trasladar al mbito de la Atencin Prima- de desarrollar diabetes y, por lo tanto, estn recomenda-
ria. Tratando de obviar estos problemas se han puesto en dos (A).
marcha varios estudios para analizar su aplicacin en condi-
ciones habituales de prctica clnica. Bibliografa:
El proyecto DE-PLAN (Diabetes in Europe - Prevention
1. Segu Daz M, Mediavilla Bravo JJ, Comas Samper JM, Barquilla
using Lifestyle, physical Activity and Nutritional interven-
Garca A, Carramiana Barrera F. Prevencin de la diabetes melli-
tion), ha evaluado la viabilidad y la efectividad de una inter- tus 2. Semergen 2011;37(9):496-503.
vencin estructurada sobre el estilo de vida, en comparacin 2. Soriguer F, Rubio-Martn E, Rojo-Martnez G Prevention of diabe-
con otra estandarizada en individuos con riesgo alto pero no tes mellitus type 2]. Med Clin (Barc). 2012 Dec 8;139(14):640-6.
diagnosticado de diabetes. Espaa estuvo representada por 3. Costa B y Grupo de Investigacin DE-PLAN-CAT. Prevencin de la
un sector de la atencin primaria de Catalua. Participaron diabetes de tipo 2. Qu se puede hacer desde la atencin prima-
32 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
ria?. La experiencia del DE-PLA-CANT. Av Diabetol. 2012; 28 (3): 2. Costa B, Barrio F, Cabr JJ, Piol JL, Cos X, Sol C et al. DE-PLAN-
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(constituted by representatives of nine societies and by invited
37. Son tiles las actividades experts). Int J Behav Med. 2012 Dec;19(4):403-88
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Jos Mancera Romero sns/planCalidadSNS/diabetes.htm
UGC Ciudad Jardn. Mlaga.
SEMERGEN Andaluca
38. Se debe utilizar metformina en
Los diferentes estudios demuestran que la DM2 puede ser
prevenida. Pero, es posible trasladar la experiencia de los la prediabetes?
ensayos clnicos de intervencin a la vida real?. Las dificulta- Antonio Hormigo Pozo
des son evidentes y ms todava cuando se trata de desarro- UGC Puerta Blanca. Mlaga.
llar actividades comunitarias. SEMERGEN Andaluca
Hay dos estrategias comunitarias posibles para la preven-
cin primaria de la DM2 en la poblacin general. Existen escasos estudios que aborden esta situacin, uno
1. Desarrollar programas nacionales para la deteccin de de los ms interesantes por su diseo es el estudio Diabetes
personas con alto riesgo de DM2 y el posterior diseo de pro- Prevention Program o DPP. En el cual se comparan en un estu-
gramas de intervencin. Un estudio basado en el seguimien- dio clnico randomizado tres ramas. Una con intervencin de
to de la cohorte del EPIC-Norfolk, donde se investiga el medidas higinico dietticas, otro con metformina y el ter-
impacto de cinco recomendaciones de salud, ha mostrado
cero placebo (sin tratamiento).
que programas dirigidos a una gran poblacin pueden reducir
En los resultados se ve que el mejor tratamiento de la pre-
la incidencia de DM2 hasta en un 20%. En el momento actual,
diabetes y por lo tanto la prevencin primaria de la diabetes
al menos dos proyectos estn intentando demostrar que es
son las medidas higinico dietticas, sin embargo la metfor-
un objetivo posible: el National type 2 diabetes prevention
mina produjo una reduccin del riesgo relativo en un 31%.
programme in Finland (FIN-D2D), iniciado ya hace varios
aos, y el Physical Activity and Nutritional Intervention (DE- Fue especialmente efectivo en sujetos de 25 a 44 aos con un
PLAN), ms reciente y en marcha ya en 15 pases europeos. IMC de ms de 35. En comparacin con el grupo placebo
El proyecto DE-PLAN es la consecuencia de un elevado con- (cuya incidencia anual de diabetes tipo 2 fue del 11% por
senso en la Unin Europea sobre la necesidad de poner en ao) en el grupo metformina fue de 7.8% por ao.
marcha a nivel europeo programas de prevencin de DM2. El El periodo de seguimiento del estudio fue de 2,8 aos, al
proyecto est basado en los resultados del Finnish DPS y en interrumpirse un ao antes por los resultado comentados,
las experiencias de implementacin de Finlandia y Alemania. existiendo una buena tolerancia a la metformina. Al analizar
Los objetivos del programa son el desarrollo y la evaluacin los resultado por subgrupos ,edad, IMC y glucemia basal pre-
de modelos de deteccin de grupos de riesgo y de interven- sentaban diferencias significativas, los menores de 44 aos la
cin de DM2 en toda la comunidad. En nuestro pas, algunos reduccin era de un 44% con metformina y de un 48% con
grupos estn colaborando ya desde hace aos en este proyec- modificaciones de estilo de vida (MEV), en las personas con
to europeo. IMC>35 fue del 53 y 51% y cuando la glucemia basal era
2. Diseo de estrategias nacionales comunes para patolo- de110-125mg/dl la reduccin fue del 48 y 63%. Es decir la
gas altamente prevalentes susceptibles de ser prevenidas metformina fue especialmente til en pacientes jvenes,
con medidas similares. La prevencin de la DM2 es un obje- obesos y con glucosa basal alterada. En el Indian Diabetes
tivo de las polticas de salud de todos los Estados. Sin embar- Prevencion Program (IDPP) la dosis utilizada de metformina
go, su puesta en marcha est lejos de ser una realidad. En fue de 250 mgr 2-3 veces al da y se comparan estrategias de
todo caso, el abordaje de prevencin no discriminado a nivel metformina, MEV y metformina +MEVcon una reduccin simi-
de toda la poblacin es compatible con los empeos de pre- lar del riesgo de diabetes tipo 2.
vencin de otras enfermedades prevalentes como la obesidad Los diversos estudios comentados indican que es posible
y la enfermedad arteriosclertica, puesto que los cambios en prevenir o retrasar la diabetes tipo 2, entendiendo que la
los hbitos alimentarios y de ejercicio que se proponen son
actuacin inicial debe ser la MEV, en caso de que estas medi-
superponibles a todos los programas. Una extensa revisin
das no sean suficientes varias sociedades recomiendan el uso
sobre las guidelines europeas en el diseo de estrategias para
de frmacos.
la prevencin de la DM2 aporta cierta luz sobre el tema. En
La IDF y la ADA en el aos 2007 publicaron documentos de
Espaa, la estrategia NAOS es uno de estos empeos. Los
resultados de esta estrategia en la prevencin de la DM2 no consenso sobre la prevencin de la diabetes y el abordaje de
han sido evaluados. los prediabticos entre los que diferencian entre poblacin
general e individuos de alto riesgo y establecen intervencio-
nes progresivas que van desde la MEV con disminucin de
Bibliografa: peso entre 5-10% hasta la utilizacin de metformina o acar-
1. Prevention of diabetes mellitus type 2. Soriguer F, Rubio-Martn E, bosa (IDF) en los individuos de alto riesgo que puede ser cos-
Rojo-Martnez G. Med Clin (Barc). 2012 Dec 8;139(14):640-6. te-efectivo.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 33
Parece merecer la pena desarrollar y evaluar programas vention studies targeted at people with a positive family history
educativos sobre estilos de vida dirigidos especficamente a of type 2 diabetes?. Prim Care Diabetes. 2011 Dec;5(4):215-21.
personas con antecedentes familiares de diabetes con el 2. Rautio N, Jokelainen J, Oksa H, Saaristo T, Peltonen M, Puolijoki
H et al. Family history of diabetes and effectiveness of lifestyle
objetivo de promover la preocupacin familiar con respecto
counselling on the cardio-metabolic risk profile in individuals at
a los hbitos alimentarios y de actividad fsica. high risk of Type 2 diabetes: 1-year follow-up of the FIN-D2D pro-
ject. Diabet Med. 2012 Feb;29(2):207-11.
Bibliografa: 3. Uusitupa MI, Stanckov A, Peltonen M, Eriksson JG, Lindstrm J,
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van Esch SC et al. Changing the odds. What do we learn from pre- Prevention Study. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):418-23.
VI. TRATAMIENTO
A. MODIFICACIN ESTILOS DE VIDA En cuanto a la ingesta proteica, en aquellos pacientes con
diabetes y funcin renal normal, no hay evidencia de que la
ingesta habitual de protenas (1520% de la energa total)
41. Cul es el tratamiento diettico ms deba ser modificada.
adecuado? No se recomienda la ingesta de alcohol en el paciente dia-
Jos Carlos Fernndez Garca btico, pero en el caso de que se produzca, la mxima dosis
UGC Endocrinologa y Nutricin. admisible en la mujer sera de una copa diaria y de dos copas
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga diarias para el hombre. Para reducir el riesgo de hipoglucemia
SAEN nocturna en pacientes que toman insulina o secretagogos, se
recomienda que el alcohol sea consumido con comida.
El tratamiento diettico de la diabetes tipo 2 (DM2) ha Finalmente, no existe evidencia clara de que la suplemen-
variado ostensiblemente en las ltimas dcadas, primordial- tacin con vitaminas o minerales en pacientes sin dficit pre-
mente con la mejora de las terapias farmacolgicas disponi- vio sea de beneficio alguno. De forma similar, la suplementa-
bles y posteriormente con la publicacin de mltiples estu- cin rutinaria con antioxidantes (vitamina E, C y caroteno),
dios centrados en la relacin entre dieta y DM2. no se recomienda dada la falta de evidencia de eficacia y
Uno de los aspectos fundamentales en el tratamiento die- dudas sobre su seguridad a largo plazo.
ttico de la DM2 es evaluar la existencia de sobrepeso-obesi-
dad en el paciente. Dado que la prdida modesta de peso ha Bibliografa:
demostrado una reduccin importante de la resistencia insu-
1. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-
lnica, se recomienda que cualquier paciente con DM2 y
Davis EJ, Neumiller JJ, Nwankwo R, Verdi CL, Urbanski P, Yancy
sobrepeso/obesidad pierda peso, lo cual se suele conseguir WS Jr. Nutrition therapy recommendations for the management of
mediante la induccin de un dficit diario calrico de 500- adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37 Suppl 1: S120-43.
1000 kcal. Sin embargo, en el paciente diabtico sin sobre- 2. Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni K,
peso u obesidad, la ingesta calrica debe ser similar a la del Monk A, Wedel N, Gradwell E. The evidence for medical nutrition
paciente no diabtico. therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. J Am Diet Assoc
Respecto a la distribucin del porcentaje de macronu- 2010; 110(12):1852-89.
trientes (carbohidratos, protenas, grasas), en el paciente
diabtico, las ltimas recomendaciones indican que no exis-
te una distribucin ideal de estos macronutrientes y que se
42. Cul es el papel del ejercicio fsico
debera basar en la evaluacin individual, los patrones de ali- en el tratamiento?
mentacin preferidos y los objetivos metablicos. La ingesta Sergio Jansen Chaparro
de carbohidratos s debera ser variada, e incluir carbohidra- Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga.
tos procedentes de frutas, vegetales, cereales integrales, SADEMI
legumbres y leche desnatada. La ingesta abundante de fibra
(al menos 50 gramos diarios o 14 gramos/1000 kcal) es alta- El ejercicio fsico previene la aparicin de diabetes en
mente recomendable en este grupo de poblacin. pacientes de alto riesgo y constituye uno de los pilares fun-
Controlar la ingesta de carbohidratos (ya sea mediante damentales del tratamiento de esta enfermedad, por lo que
intercambios, contaje o experiencia personal) es una estra- es recomendado por todas las guas desde el momento del
tegia fundamental para conseguir un adecuado control gluc- diagnstico. El ejercicio no slo mejora el control glucmico
mico y aunque el uso del ndice o carga glucmica parece ser y la resistencia a la insulina, sino que tambin influye positi-
de utilidad limitada, no hay que contraindicar su uso. Por vamente sobre otros factores de riesgo habituales del diab-
otra parte, el paciente con diabetes puede utilizar edulco- tico como la hipertensin, la dislipemia o el sobrepeso. Estos
rantes no calricos con tranquilidad, ya que son seguros, beneficios no se relacionan con la prdida de peso y el des-
siempre y cuando no se supere la ingesta de la cantidad dia- censo de hemoglobina glicosilada que puede obtenerse es
ria mxima recomendada. equiparable al de un frmaco antidiabtico en monoterapia,
Respecto a la ingesta lipdica, no se recomienda que la por lo que la realizacin de ejercicio puede ser una alterna-
ingesta de grasas saturadas sobrepase el 7% del total de calo- tiva al tratamiento farmacolgico en pacientes con cifras de
ras. Asimismo, la ingesta de grasas trans debera minimizar- hemoglobina glicosilada no muy elevadas que deseen retra-
se por sus efectos perniciosos y la cantidad diaria de coleste- sar el inicio de la toma de frmacos. Adems, el ejercicio
rol no debera ser > 200 mg. Se recomienda adems tomar ejerce efectos favorables antioxidantes y antiinflamatorios
semanalmente al menos 2 o ms raciones de pescado, ya que en estos pacientes. Por todo ello, la prctica regular de ejer-
provee cidos grasos poliinsaturados n-3. cicio moderado-alto reduce de forma significativa la morbi-
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 35
mortalidad en diabticos tipo 1 y 2 de ambos sexos. Tambin cin de complicaciones micro y macrovasculares. Por lo tan-
se ha visto que disminuye el desarrollo de neuropata perif- to, uno de los pilares en el tratamiento del paciente con DM2
rica. es evitar estos factores de riesgo o al menos, disminuir al
La American Diabetes Association recomienda la realiza- mximo su presencia.
cin de un mnimo de 150 minutos semanales de actividad Empezando por la obesidad, est demostrado que progra-
fsica aerbica (al 50-70% de la frecuencia cardiaca mxima) mas estructurados intensivos de cambios de estilo de vida, en
repartidos a lo largo de al menos 3 das a la semana, sin dejar los cuales exista educacin de pacientes, consejos individua-
ms de dos das seguidos sin actividad. Tambin sealan que, lizados, reduccin de energa y grasa, ejercicio fsico regular,
si no existen contraindicaciones, debe insistirse a los diab- y contacto continuo con el paciente, son capaces de produ-
ticos tipo 2 en que realicen entrenamiento de resistencia al cir prdidas mantenidas a largo plazo del 5-7% del peso ini-
menos dos veces a la semana. No obstante, un metaanlisis cial, lo cual se relaciona con importantes beneficios para la
reciente ha mostrado que el ejercicio aerbico, slo o com- salud. En estos programas de intervencin se recomienda una
binado con entrenamiento de resistencia mejora el control restriccin calrica diaria de 500-1000 kcal, lo cual permite
glucmico y otros factores de riesgo, pero deja sin aclarar el una prdida semanal aproximada de 0.5-1 kg.
efecto del ejercicio nicamente de resistencia sobre los mar- De forma simultnea a la dieta es fundamental un progra-
cadores de riesgo vascular en diabticos tipo 2. ma de ejercicio fsico mantenido en el tiempo. Se recomien-
Aquellos pacientes que vayan a iniciar un programa de da que los adultos con diabetes realicen al menos 150 minu-
ejercicios de mayor intensidad que el caminar deberan ser tos semanales de actividad aerbica de una intensidad
evaluados previamente para detectar situaciones que con- moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima), reali-
traindiquen o limiten la actividad fsica, como hipertensin zada durante al menos 3 das/semana sin pasar ms de dos
no controlada, neuropata severa autonmica o perifrica, das consecutivos sin ejercicio. En ausencia de contraindica-
antecedentes de lesiones en los pies o retinopata prolifera- ciones, los adultos con DM2 deberan ser motivados para rea-
tiva inestable. No se recomienda el screening rutinario para lizar entrenamiento de resistencia al menos dos veces por
descartar la presencia de enfermedad coronaria. La prescrip- semana. El ejercicio es una elemento esencial para controlar
cin de ejercicio debera basarse en el juicio clnico y hacer- adecuadamente la diabetes, ya que realizado de forma regu-
se de forma individualizada para cada paciente segn sus lar ha demostrado que mejora el control glucmico, reduce
objetivos y limitaciones, teniendo en cuenta su edad y acti- los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la prdida
vidad fsica previa. En sujetos con alto riesgo de enfermedad de peso, y mejora el bienestar.
coronaria debera recomendarse una actividad inicial de baja Por otra parte, la recomendacin en poblacin general de
intensidad y corta duracin con un incremento progresivo de evitar el consumo tabquico es totalmente aplicable tambin
la misma. a personas diabticas. Existe un importante cuerpo de evi-
Los diabticos tratados con insulina y/o secretagogos pue- dencia basado en mltiples estudios epidemiolgicos, caso-
den presentar hipoglucemia durante el ejercicio si no modi- control y de cohortes que demuestra un nexo causal entre
fican la dosis de los frmacos o la ingesta de carbohidratos. consumo de tabaco y aparicin de importantes riesgos para
Si la glucemia previa al ejercicio es menor de 100 mg/dL, se la salud. Aunque la mayora de los trabajos relacionados con
recomienda tomar carbohidratos para prevenir la hipogluce- el consumo de tabaco y su impacto en la salud no diferencian
mia. Estas medidas preventivas no son necesarias general- entre sujetos diabticos o no diabticos, los riesgos en pobla-
mente en diabticos tratados con otros frmacos ya que la cin diabtica son al menos equivalentes a los encontrados
aparicin de hipoglucemias es rara. en poblacin general. De hecho, ciertos estudios demuestran
que los diabticos que fuman tienen un mayor riesgo de
Bibliografa: enfermedad cardiovascular, muerte prematura y mayor
1. Chudyk A, Petrella RJ. Effects of exercise on cardiovascular risk nmero de complicaciones microvasculares. La evaluacin
factors in type 2 diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care 2011; del consumo tabquico y la realizacin de consejo para des-
34: 12281237. habituacin es fundamental para motivar su cesacin.
2. Golbidi S, Badran M, Laher I Antioxidant and anti-inflammatory Por ltimo, no se recomienda la ingesta de alcohol en el
effects of exercise in diabetic patients. Exp Diabetes Res 2012, paciente diabtico, pero en el caso de que se produzca la mis-
doi:10.1155/2012/941868. ma, la mxima dosis admisible en la mujer sera de una copa
3. Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, et al. Exercise training can
diaria y de dos copas diarias en el caso del hombre. Es impor-
modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J
Diabetes Complications. 2006; 20: 216-223.
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36 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
approach. Position statement of the American Diabetes Associa- co y de Hemoglobina glucosilada (HbA1c) adaptados a la
tion (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes valoracin funcional integral de cada anciano.
(EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Con la informacin de que disponemos, podemos estable-
Riddle MC, Karl DM. Individualizing targets and tactics for high-
cer que el objetivo glucmico ms apropiado para un ancia-
risk patients with type 2 diabetes: practical lessons from ACCORD
and other cardiovascular trials. Diabetes Care. 2012 Oct; 35 (10):
no depende de varios factores:
2100-7. el grado de fragilidad, la comorbilidad, minimizar las des-
compensaciones agudas y las complicaciones crnicas deriva-
das de la hiperglucemia, evitar la hipoglucemia, los efectos
secundarios del tratamiento y mantener una buena calidad
de vida. Todos, debern sopesarse para elegir el tratamiento
ms adecuado y los objetivos de control metablico.
Se necesita un mal control glucmico prolongado durante
aos para que se desarrollen las complicaciones vasculares
de la diabetes, por lo que es improbable que el control
estricto de glucosa beneficie al anciano con una esperanza
de vida inferior a cinco aos de la aparicin de eventos vas-
culares y sin embargo supone una serie de exigencias que
comprometen su calidad de vida.
Es importante hacer un balance entre los riesgos que con-
lleva el control estricto de glucemia en los ancianos enfer-
mos o frgiles o mayores de 85 aos y el beneficio que se pre-
tende. Entre los riesgos podemos citar los siguientes:
- la restriccin diettica con el riesgo de dficit nutricio-
nal y una prdida excesiva de peso
- la determinacin repetida de la glucemia capilar
- el uso de varias inyecciones de insulina diarias
- la polifarmacia
- el mayor riesgo de hipoglucemia
- el empeoramiento de algunos sndromes geritricos
comunes.
Son precisos ms estudios para aclarar si sndromes geri-
tricos comunes como la depresin, las cadas, la incontinen-
cia y el deterioro funcional, se deben a un mal control o a un
tratamiento intensivo de la diabetes para optar por una
estrategia teraputica que reduzca al mnimo el riesgo de
Diabetes Care, Diabetologa. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011; 154:554)
estos sndromes.
En el anciano se produce un deterioro del mecanismo de
Figura: Descripcin de los elementos involucrados en la reconocimiento y contrarregulacin de la hipoglucemia por lo
decisin a fin de determinar las iniciativas apropiadas para que no resulta extrao que sean indetectables incluso si el
alcanzar los objetivos de glucemia. La mayor inquietud acer- control glucmico es elevado. Este es otro argumento para
ca de un dominio particular est representada con una individualizar el control glucmico y arbitrar medidas que
mayor altura de la pendiente. Por lo tanto, las caractersti- minimicen las hipoglucemias.
cas/problemas hacia la izquierda justifican intervenciones Para los ancianos sanos con una esperanza de vida supe-
ms estrictas para bajar la HbA1c, mientras que hacia la rior a cinco aos, se intentar alcanzar un objetivo glucmi-
derecha son compatibles con intervenciones menos estrictas. co similar al de los pacientes ms jvenes sanos, es decir
Siempre que sea posible, estas decisiones se deben tomar en HbA1c entre 7% - 7,5%.
conjunto con el paciente y reflejar sus preferencias, necesi- En los ancianos frgiles con una esperanza de vida inferior
dades y valores. Esta "escala" no est diseada para aplicar- a cinco aos, un objetivo glucmico menos agresivo ser ms
se en forma rgida sino como un constructo amplio que con- apropiado. Podemos establecerlo en torno a HbA1c 7,5 - 8%.
tribuye a orientar las decisiones clnicas. En un paciente con comorbilidades importantes o mayor
de 85 aos y con una esperanza de vida relativamente corta,
resulta ms adecuado establecer una HbA1c entre 8 y 9%.
46. Qu objetivos de control hay que Son necesarios ms estudios para acordar el objetivo de
control en el anciano sano o enfermo, garantizando su cali-
plantearse en el anciano? dad de vida.
Mara Dolores Garca de Lucas.
Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga. Bibliografa:
SADEMI
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con deterioro funcional o varias enfermedades, es un proble- 2. Huang ES, Zhang Q, Gandra N, Marshall HCh, Meltzer DO. The
ma de salud pblica que no ha recibido una atencin porme- effect of comorbid illness and functional status on the expected
benefits of intensive glucose control in older patients with type 2
norizada que analice el riego-beneficio de la terapia intensi-
diabetes: A decision analysis. Ann Intern Med. 2008;149:11-19.
va hasta fechas recientes. La Asociacin Americana de 3. Munshi MN, Segal AR, Suhl E, Staum E, Desrochers L, Sternthal A,
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38 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
4. Gmez Huelgas R, Dez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, abiertamente sus barreras. En este momento, recordemos de
Rodrguez Maas L, Gonzlez-Sarmiento E et al. Tratamiento de la nuevo la escucha activa: asentir, empatizar y no interrumpir
diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2013; al paciente, para que sea franco y no se ponga a la defensi-
140(3): 134.e1-134.e12. va. Una vez el paciente ha finalizado, es el momento de
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Dia-
emplear las contrargumentaciones para cada una de las
betes 2014. Diabetes Care 2014; 37: S1-S80.
barreras exteriorizadas.
ESTADIOS DE LA ERC
VGF (ml/min por 1,73 m2
Estadio Descripcin
de rea de superficie corporal)
1 Dao renal* con VFG normal o aumentado 90
2 Dao renal* con VFG levemente disminudo 60-89
3 VFG moderadamente disminuido 30-59
4 VFG profundamente disminuido 15-29
5 Insuficiencia renal <15 o dilisis
* El dao renal se define como anomalas en los estudios patolgicos, de orina, de sangre o por imgenes. Adaptado de ref. 284.
Tratamiento: La micro y la macroalbuminuria se deben - Se recomienda vigilar de forma continua la EUA para
tratar con un IECA un ARA II (excepto en embarazadas). evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la
Nivel de evidencia A enfermedad (evidencia E)
- Los IECA y los ARA II retrasan la progresin de de la - El tratamiento adecuado de la hiperlipemia mejora la
macroalbuminuria en los pacientes diabticos tipo 2 con preservacin de la funcin renal.
hipertensin y microalbuminuria (evidencia A)
- Los ARA II retrasan la progresin de la nefropata en los
pacientes diabticos tipo 2 con hipertensin, macroal-
buminuriae insuficiencia renal (creatinina plasmtica
>1.5 mg/dl), con nivel de evidencia A.
- Si no se tolera una clase de estos frmacos se debe cam-
biar a la otra (nivel E de evidencia)
- En los raros casos en que los pacientes no toleran ningu-
no de estos grupos de frmacos, podemos emplear diu-
rticos (indapamida entre ellos), calcioantagonistas y
betabloqueantes. Y estos frmacos tambin se pueden
asociar a los IECA y ARA II como tratamiento adicional,
para controlar mejor la presin arterial
- An cuando se postulan en algunas guas la asociacin de
IECA y ARA II como tratamiento eficaz debe considerar-
se como terapia a individualizar por desconocerse los
efectos a largo plazo de esta combinacin sobre la evo-
lucin renal y cardiovascular, asocindose a mayor ries-
go de hiperpotasemia.
- Slo se aconseja en la actualidad el uso de inhibidores
directso de la renina en la poblacin diabtica, en casos
individualizados donde se valore el riego / beneficio CV - Cuando la VGF e es < 60 ml/min evaluar y tratar las posi-
- Cuando se administran IECA, ARA II diurticos, se con- bles complicaciones de la ERC (nivel E)
trolar los niveles plasmticos de creatinina y de pota- - Se recomienda la vacunacin temprana contra la hepa-
sio para detectar la aparicin de nefropata aguda e titis B en pacientes proclives a sufrir progresin a enfer-
hiperpotasemia (nivel de evidencia E) medad renal en fase terminal
- Se evaluar en pacientes en tto con ADOS, la posibili- - Considerar la posibilidad de derivar al paciente a nefro-
dad de disminuir dosis de su suspensin sustitucin, loga cuando haya incertidumbre acerca de la etiologa
especialmente en caso de ERC moderada avanzada (la de nefropata (proteinuria marcada, sedimento urinario
mayora de las sulfonilureas, inhibidores de la Alfa-glu- activo, ausencia de retinopata, deterioro rpido del
cosidasa, metformina, algunos inhibidores de la DPP4, VGF), y cuando haya problemas importantes con el tra-
varios anlogos de la GLP1 y menos glinidas y pioglita- tamiento y / enfermedad renal avanzada.
zona). - Se ha observado que cuando el paciente desarrolla ERC
- La disminucin del consumo de protenas a 0.8-1gr / kg grado IV (ver tabla) la interconsulta con un nefrlogo
de peso corporal al da, en individuos con diabetes y pri- disminuye los costes, mejora la calidad de la atencin y
meros estadios de ERC , y a 0.8gr / kg de peso corporal retrasa el momento en que los pacientes requieren
al da en los ltimos estadios de ERC pueden mejorar los requerirn dilisis.
parmetros de funcin renal (EUA, VFG) y est recomen- - No obstante todos los profesionales implicados en el tra-
dada (nivel de evidencia B). tamiento y control evolutivo del paciente diabtico
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 41
Todos los pacientes Mediciones anuales de creatinina, excrecin urinaria de albmina, potasio.
Adaptado de http://www.kidney.org/profesionals/KDOQI/guideline_diabetes/.
deben realizar labor educativa continua, acerca de la La diabetes sigue siendo en la actualidad la causa ms fre-
naturaleza progresiva de la enfermedad renal diabtica, cuente de amputacin no traumtica de miembros inferiores
y sobre la ventaja de un tratamiento intensivo no slo (AMI), lo que supone un importante impacto sanitario, eco-
de la glucemia sino tambin de la hipertensin arterial nmico y social. La prevencin de la lesin (lcera), su tra-
y la hiperlipidemia. Para la preservacin el mayor tiem- tamiento precoz por equipos especializados y la prevencin
po posible de la funcin renal, y retrasar la necesidad de de la recidiva son las principales estrategias que reducen la
un reemplazo renal. incidencia de AMI en poblacin con diabetes. Por tanto en el
manejo del pie diabtico deberamos diferenciar los siguien-
Bibliografa: tes apartados:
1. Prevencin:
1. UKPDS: Tight blood pressure control and risk of macrovascular La educacin teraputica en los autocuidados de los pies
and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK y el examen peridico de los pies adaptado al riesgo indivi-
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dual de desarrollo de lcera de pie diabtico, son herramien-
2. HOPE: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular
outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE
tas necesarias y eficientes.
study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Eva- En el examen del pie, deben realizarse al menos las
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Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL; Cohen JD, Parmley WW, - Evaluacin de la sensibilidad a la presin: Mediante
INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium
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antagonist hypertension treatment strategy for patients with
coronary artery disease: the International Verapamil-Trandolapril
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study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003290: y quinto metatarsiano y pulpejo de primer dedo.
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ndice tobillo-brazo:
2008;358:580-91
>1,3: no valorable para despistaje de arteriopata
perifrica.
0,9-1,3: normal.
51. Cmo se manejan las complicaciones 0,7-0,9: isquemia leve.
crnicas (pie diabtico)? 014-0169: isquemia moderada.
<0,4: isquemia grave.
Ignacio Jimnez Varo, Mara Asuncin Martnez-Brocca.
UGC Endocrinologa y Nutricin. En funcin de la categorizacin del riesgo de lesin (bajo,
H.U. Virgen del Roco. Sevilla. moderado o alto), se recomiendan las siguientes actuaciones:
42 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Tabla 1. Categorizacin del riesgo de ulceracin en pacientes con diabetes y actuaciones a desarrollar
en cada caso.
Bibliografa: Comentarios:
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son, A Foster, R Gadsby, R O'Connor, G Rayman, G Feder. PD Home mundo y su prevalencia sigue aumentando.
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EdikaMed 2009. y una proporcin similar presentan neuropata.
3. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and tre- 4. Estudios prospectivos demuestran que aproximadamente
atment. Foot and ankle 1981; 2:64. el 50% de los IGT desarrollarn DM2.
4. Robert G. Frykberg, Thomas Zgonis, David G. Armstrong, Vickie R. 5. Diferentes estudios intentan definir indicadores de riesgo
Driver, John M. Giurini, Steven R. Kravitz, Adam S. Landsman, para determinar qu individuos con IGT evolucionarn a
Lawrence A. Lavery, J. Christopher Moore, John M. Schuberth,
DM2, para intervenir sobre ellos.
Dane K. Wukich, Charles Andersen, and John V. Vanore. Diabetic
foot disorders: a clinical practice guideline. American College of
6. Ante un individuo con IGT deberamos intervenir en estilo
Foot and Ankle Surgeons. The Journal of. de vida.
7. En los individuos con IGT o alto riesgo, debe plantearse
adems, aadir 2 dosis de metformina 850 mg.
D. TRATAMIENTO ORAL 8. La metformina es un frmaco con una seguridad razona-
ble, amplia experiencia y eficacia sobre mortalidad y pre-
52. Cundo iniciar tratamiento vencin de complicaciones microvasculares.
9. Aunque la eficacia en la disminucin de conversin de IGT
farmacolgico? a DM2 de la metformina sea menor que la de las thiazoli-
Luis Gabriel Luque Romero dinedionas y no preserve la clula beta como se le atribu-
Jefe del Servicio de Atencin al Usuario y Calidad. ye a los GLP1, en estos supuestos, debera considerarse
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. frmaco de eleccin.
Sevilla.
SAMFyC Bibliografa:
Existen dos decisiones controvertidas en el inicio del tra- 1. Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, Robinson
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Mantener la modificacin de estilos de vida como pri- effect of intensive treatment of diabetes on the development and
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tes, tratando los defectos fisiopatolgicos del estado predia-
btico, podra frenar su aparicin. 53. Cunto tiempo se debe permanecer
La ADA defiende que los pacientes con HbA1c entre 5, 7-6,
4% tienen riesgo de padecer DM2. Existen controversias para en cada escaln antes de pasar al
definir el valor de HbA1c que predice la aparicin de DM. siguiente?
INTERVENCIONES Jos Carlos Fernndez Garca
1) Dieta y ejercicio fsico UGC Endocrinologa y Nutricin.
La obesidad y el sedentarismo son los principales facto- Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
res de riesgo para el desarrollo de DM2. Ambos aumentan SAEN
la resistencia a la insulina. La obesidad por si sola es el fac-
tor de riesgo ms importante y justifica el aumento de la Una de las ms razones ms importantes de que un por-
prevalencia e incidencia de la DM2 en los ltimos 20 aos. centaje significativo de los pacientes con diabetes no tenga
Tuomilehto concluye de ECA que la modificacin de los un adecuado control metablico es la llamada inercia tera-
estilos de vida es altamente eficiente en la prevencin y putica. Este trmino define a la no iniciacin o intensifica-
el manejo precoz de la DM2. cin del tratamiento por parte de un mdico cuando estos
2) Metformina cambios estn indicados. La inercia teraputica no es ni
Segn el estudio DPP el tratamiento con 2 dosis al da muchos menos exclusiva de la diabetes, sino que est presen-
de 850 mg de metformina disminuye en un 31% la conver- te en la mayor parte de los procesos patolgicos, incluyendo
sin de IGT a DM2. la hipertensin arterial, la diabetes o la obesidad. Centrn-
La ADA recomienda el uso de este frmaco asociado a donos en el caso de la diabetes, la inercia teraputica es res-
la modificacin de los estilos de vida como medida de pre- ponsable de que, a pesar de que el paciente no presente
vencin a los pacientes de alto riesgo (HbA1c>6%, IMC>30 niveles ptimos de HbA1c, no se realicen cambios en el tra-
kg/m2, edad < 60 aos y presencia de IGT o IFG). tamiento asociado, alcanzando prevalencias del 30% en los
44 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
ltimos estudios publicados. La inercia teraputica, dada la Todas las guas publicadas desde este ao 2006 establecen
falta de intervencin cuando sta es requerida, se asocia a la metformina como el frmaco de eleccin de primera lnea.
mayores complicaciones. Puede utilizarse sola, o combinada con una o dos molculas
Para evitar esta situacin, las diversas guas teraputicas (doble y triple terapia) con insulina, inhibidores de las gluco-
sobre diabetes son bastante claras en este sentido, recomen- sidasas, glitazonas, inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4
dando que se intensifique el tratamiento glucmico en un (IDPP-4), anlogos de GLP-1 o insulina. La totalidad de guas
plazo no mayor de 3-6 meses (ya que este intervalo de tiem- establecen el beneficio de la asociacin de metformina con
po es el requerido para evaluar las modificaciones en HbA1c todos los dems antidiabticos debido a su mecanismo de
tras un cambio teraputico). Es fundamental no perpetuar el accin celular diferente a estos y que produce un efecto de
mal control metablico en el tiempo, ya que la hipergluce- adiccin en el descenso y control de la glucemia.
mia mantenida, puede llegar a producir diversas complica- Su principal efecto es la reduccin heptica de glucosa
ciones crnicas de la diabetes (nefropata, neuropata, reti- mediante la inhibicin de la neoglucognesis y por tanto de
nopata) y aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. la produccin de glucosa. Tambin estimula la entrada de
glucosa en el hgado, as como la glucolisis. Induce la supre-
Bibliografa: sin de acetilcoenzima carboxilasa con una disminucin de
1. Gil-Guilln V, Orozco-Beltrn D, Carratal-Munuera C, Mrquez-
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Fernandez S, Gonzlez-Segura D, Martin-de-Pablo JL, Pallars V, mejora la resistencia a la insulina a nivel de musculo esque-
Fernndez A, Redn J. Clinical inertia in poorly controlled elderly ltico y en el tejido adiposo.
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Diabetes Association (ADA) and the European Association for the un incremento lento de la dosis, ya que evitamos los efectos
Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35:1364-1379. secundarios y mejora la tolerancia gastrointestinal. La dosis
mxima es de 3 g al da, dividido en tres tomas, si bien la cur-
54. Con qu frmaco iniciar el va dosis respuesta presenta una pendiente descendente a
partir de 2 gr con incremento de los efectos secundarios.
tratamiento en la diabetes?
Antonio Hormigo Pozo. Bibliografa:
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2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure con-
Metformina. Est indicada para el tratamiento de la hiper- trol and risk of macrovascular and microvascular complications in
glucemia en pacientes con diabetes tipo 2, tanto obesos type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713.
como no obesos. En la actualidad, se considera el frmaco de 3. Metformina. Ficha Tcnica. Ministerio de Sanidad, Poltica Social
e Igualdad. Agencia Espaola de medicamentos y productos sani-
eleccin para el tratamiento oral de estos pacientes.
tarios.
En los estudios americanos para el registro del frmaco la 4. NICE clinical guideline 66. May 2008. Type 2 diabetes. The mana-
monoterapia con metformina en pacientes obesos con diabe- gement of type 2 diabetes.
tes tipo 2 con una HbA1c media de 8,3% y una glucemia media 5. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones
en ayunas de 240 mgr/dl presento al cabo de 29 semanas un NP, for the ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglita-
descenso de HbA1c de un 1,8% y de la glucemia en ayuna de zone, metformin or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;
58 mgr/dl, consiguindose el mayor descenso de ambos par- 355:2427-43.
metros en aquellos pacientes que presentaban valores ms
altos de HbA1c y glucemia en ayunas y mnimo en los pacien- 55. Con qu cifras de glucemia se debe
tes que presentaban cifras ms bajas.
En el estudio UKPDS pacientes obesos con diabetes tipo 2 iniciar el tratamiento farmacolgico?
recin diagnosticada fueron aleatorizados con metformina y Luis Gabriel Luque Romero
seguidos durante algo ms de 10 aos, presentando una dife- Jefe del Servicio de Atencin al Usuario y Calidad.
rencia entre el grupo de metformina y el convencional de Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos.
0,6% de HbA1c. El grupo tratado con metformina se asoci a Sevilla.
una ausencia de aumento de peso, una disminucin de la con- SAMFyC
centracin en ayunas de insulina y una presencia no signifi-
cativa de hipoglucemias. Uno de los resultados ms impor- La literatura revisada marca como pauta para el inicio del
tantes de los pacientes diabticos tipo 2 con sobrepeso tratamiento el momento del diagnstico de la DM2, e incluso
tratados con metformina fue la reduccin del riesgo de infar- en personas con IGT iniciar el tratamiento en el momento en
to de miocardio en un 39% y el de muertes relacionadas con que esta diagnstico se confirme.
la diabetes en un 42%. La mayora de las sociedades utilizan en sus rboles de
En el ao 2006 tanto la ADA como la EASD (European Asso- decisin las cifras de HbA1c, coincidiendo la mayora en ini-
ciation for the Study of Diabetes) establecen que, en ausen- ciar el tratamiento de la DM2 cuando la HbA1c alcance cifras
cia de contraindicaciones, el tratamiento con metformina del 6,5%.
debe iniciarse en el momento del diagnstico de la diabetes Por otro lado y en el caso de IGT, algunos expertos, reco-
mellitus tipo 2 unido a los cambios en el estilo de vida. miendan iniciar el tratamiento con cifras ms bajas. De
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 45
hecho, la ADA recomienda considerar pacientes en riesgo de 0,5-1 %, no usada de forma habitual. Se desconoce su efec-
DM2 a aquellos individuos que presentan cifras de HbA1c tividad a largo plazo y su impacto en las complicaciones
entre 5,7% y 6,4%. crnicas.
3. Glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona). Su principal
Bibliografa: indicacin es el tratamiento combinado con metformina y/o
sulfonilureas, aunque tambin pueden utilizarse en monote-
1. DeFronzo RA, Abdul-Ghani M. Type 2 diabetes can be prevented rapia en pacientes con obesidad que no toleran la metformi-
with early pharmacological intervention. Diabetes Care. 2011; 34: na. Reducen la HbA1c en 1.5 %. La rosiglitazona fue retirada
s202-s209. del mercado en 2010 por su asociacin con un aumento del
riesgo cardiovascular. As mismo, la pioglitazona se ha asocia-
56. Cul es el segundo frmaco do a un ligero aumento de padecer riesgo de cncer de veji-
ga por lo que agencias europeas de medicamentos han acon-
de eleccin? sejado una adecuada seleccin y seguimiento de los
Juan Gabriel Garca Ballesteros. pacientes tratados para minimizar el riesgo, mantenindose
CS de Bailn. Jan. su indicacin en diabetes.
SEMERGEN Andaluca 4. Inhibidores de alfa-glucosidasas. Podran ser de elec-
cin cuando predomina la hiperglucemia pospandrial y la glu-
Est reconocida la indicacin de la metformina como fr- cemia basal es moderada o existe contraindicacin para el
maco de eleccin en el primer escaln en el paciente con uso de otros frmacos. Reducen la HbA1c en 0,5-1 %. Son
diabetes tipo 2 (DM2) tratado con frmacos. Como segunda poco utilizados en la actualidad por su baja potencia y efec-
eleccin y atendiendo a las guas de tratamiento actuales tos secundarios, en especial a nivel digestivo.
(Fig.1), no existe una opcin nica, aconsejando adaptar 5. Frmacos activos sobre las incretinas:
nuestra eleccin al perfil del paciente atendido. 5.1. Anlogos de la GP-1: exenatida, liraglutide. Se ha
1. Sulfonilureas. Indicadas en monoterapia en caso de autorizado su utilizacin en asociacin con metfomi-
intolerancia a metformina o aadida a sta si existe un con- na, sulfonilureas o glitazonas en pacientes con ndice
trol glucmico deficiente. Reducen la hemoglobina glucosila- de masa corporal >30 kg/m2 (35 segn la Gua NICE)
da (HbA1c) en 1.5 %. La glibenclamida es la ms potente y la y control deficiente. El coste es elevado y debe res-
ms utilizada en nuestro medio, estando contraindicada en tringirse a pacientes en los que no se considere ade-
insuficiencia renal. Su principal efecto secundario es la hipo- cuada la insulinizacin. Se administran por va subcu-
glucemia debida a su potencia y larga vida media, riesgo que tnea: exenatida dos veces al da a diferencia de
se reduce con las sulfonilureas de segunda generacin (glicla- liraglutide, una vez al da. Disminuye la HbA1c en
zida, glimepirida), consideradas de uso preferente, ya que 0,5-1 %.
adems no estn contraindicadas en insuficiencia renal 5.2. Inhibidores de la DPP-4: Sitagliptina, vildagliptina,
moderada (aclaramiento de creatinina >30 ml/minuto). saxagliptina, linagliptina. Reducen las cifras de
2. Glinidas (repaglinida y nateglinida). Tienen indicacio- HbA1c en 0,6-0,9 % y no producen hipoglucemias Se
nes similares a las sulfonilureas pero de vida media corta ha autorizado su uso en monoterapia o en combina-
(4-5 horas) y por ello son tiles en pacientes con predomi- cin con otros antidiabticos orales e insulina en dia-
nio de hiperglucemias pospandriales, cuando el riesgo de betes mellitus tipo dos; en determinados casos
hipoglucemia es alto (ancianos), en insuficiencia renal por requieren ajuste de dosis. Para un uso adecuado en
eliminarse sobre todo por va biliar (92%) y en caso de difi- sus indicaciones es necesario ajustarse a las fichas
cultad para seguir horarios regulares de alimentacin. La tcnicas de los distintos medicamentos (Ver tabla 1)
repaglinida reduce la HbA1c en 1.5 % y la nateglinida en Existen combinaciones a dosis fijas con metformina.
Figura 1.
Algoritmo 2010 de la Sociedad
Espaola de Diabetes sobre el
tratamiento farmacolgico de
la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2.
46 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Monoterapia Si 1 Si 2 Si 1 Si 1
Aadido a insulina Si Si Si Si
Tabla 1. Estudios que comparan el uso de triple terapia (oral o doble oral + aGLP-1 s.c) frente a la insulinizacin tras el
fracaso de doble terapia, con frmacos disponibles actualmente en el mercado.
MET: Metformina; SU: Sulfonilurea; PIO: Pioglitazona; Ins: Insulina; ROS: Rosiglitazona; TZD: Tiazolidindionas;
aGLP-1: Anlogos de la GLP-1; SIT: Sitagliptina; BiAsp: Asprtica bifsica
En segundo lugar, Bell et al aleatorizaron a 101 pacientes situacin ser especialmente cierta en aquellos casos en los
con DM2 inadecuadamente controlada (HbA1c >8%) a recibir que el grado de hiperglucemia sea tal (generalmente 8.5%)
la combinacin de glimepirida, metformina y pioglitazona o que haga poco probable que otro frmaco distinto a la insu-
bien terapia combinada con insulina y metformina. Tras 12 lina sea suficientemente eficaz.
semanas de tratamiento, la triple terapia oral con metformi- Como recomendacin general adicional, en el caso de que
na, glimepirida y pioglitazona se asoci a un mayor porcen- se decida probar inicialmente con una combinacin de tres
taje de pacientes con HbA1c <7%, sin diferencias significati- frmacos no insulnicos, el paciente debera ser monitorizado
vas en cambios ponderales. Asimismo, el tratamiento con la estrechamente y si no se cumplen los objetivos deseados en
triple terapia oral fue mejor valorado por los pacientes res- un plazo razonable se debera iniciar tratamiento insulnico.
pecto al tratamiento con insulina. Adems, en el caso de utilizar triple tratamiento oral habra
Independientemente de los hallazgos de ambos trabajos, que utilizar preferentemente frmacos con mecanismos de
hay que recordar que dado que la diabetes se asocia con una accin complementarios y recordar que el uso simultneo de
prdida progresiva de clulas , muchos pacientes, especial- diversos agentes eleva el riesgo de efectos secundarios, la
mente aquellos con diabetes de larga evolucin, probable- posibilidad de interacciones entre frmacos, aumenta costes
mente se beneficiarn ms del tratamiento insulnico. Esta e impacta negativamente en la adherencia del paciente.
48 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Tabla 3
AJUSTE Y OPTIMIZACIN DE LA INSULINA PRANDIAL
Modalidades Ajuste
Ajuste de una en una si la GPP es superior al objetivo GPP> 140 mg/dl: aumentar 1 UI
Segn la dosis de insulina prandial si la GPP es superior al objetivo Dosis < 10 UI: aumentar 1UI
Dosis 11-20 UI: aumentar 2 UI
Dosis > 20: aumentar 3 UI
Segn los niveles de GPP GPP 136-153: aumentar 1UI
GPP 154-180: aumentar UI
GPP >180: aumentar 3UI
GPP: glucemia posprandial
El ajuste de dosis se puede realizar cada 3 das o mejor semanalmente.
Es importante educar al paciente y proporcionarle instrucciones sencillas para el ajuste de la insulina prandial.
Merchante A, Garca J, lvarez F, Bianchi JL, Carral F, Chec, P et al. Implementacin de la estrategia basal plus en la prctica
clnica. Documento de expertos. Av. Diabetol. 2010;26 (5): 339-346
62. Qu dosis de insulina debe utilizarse tes. Los inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina y
linagliptina) pueden aadirse al tratamiento con insulina y
al inicio del tratamiento? puede permitir reducir la dosis de la misma y el riesgo de
Jos Manuel Varela hipoglucemias. De igual forma el nuevo grupo teraputico
Hospital Virgen del Roco. Sevilla. de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
SADEMI (SGLT2) como la dapaglifozina tambin tienen aprobada la
combinacin con insulina. Respecto a los anlogos del pp-
El ltimo consenso de la American Diabetes Association tido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) es posible aadir
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes insulina detemir a pacientes que estn en tratamiento con
(EASD) ha supuesto un cambio respecto a documentos pre- liraglutide y no consigan un control glucmico adecuado.
vios estableciendo una estrategia para el manejo de la As mismo se puede asociar lixisenatide a los pacientes en
hiperglucemia en la DM2 centrada en el paciente1. La indi- tratamiento con insulina que no alcanzan un control gluc-
vidualizacin es el eje central de esta estrategia tanto en el mico adecuado. No disponemos de suficientes pruebas cien-
abordaje de los objetivos a conseguir para cada paciente tficas que soporten la asociacin de insulina a otros anti-
como en las recomendaciones teraputicas. diabticos (glinidas, inhibidores de las alfaglucosidasas)
Este consenso recomienda como objetivo de control glu- aunque algunas de estas combinaciones se utilizan en la
cmico una cifra de Hb glicada (HbA1c) < 7% en la mayora prctica clnica.
de los pacientes para reducir las complicaciones microvas- Los anlogos de insulina de accin prolongada (insulina
culares. No obstante los objetivos sern ms estrictos (6- glargina o insulina detemir) estn diseados para iniciarse
6.5%) en determinados pacientes y ms laxos (7.5-8%) para con una dosificacin una vez al da, ofreciendo al paciente
aquellos con mayor riesgo de hipoglucemia, menor esperan- una iniciacin sencilla a la insulinizacin. Para pacientes
zada de vida y enfermedades concomitantes importantes. con niveles de glucemia muy elevados (HbA1c >10%) ambas
El tratamiento con insulina se contempla en aquellas situa- directrices sugieren el inicio del tratamiento con insulina
ciones en las que no se logran los objetivos con los cambos premezcladas 2 veces al da, lo que ofrece apoyo tanto
de estilo de vida y frmacos antidiabticos orales. basal como postprandial sin la necesidad de usar dos insuli-
Los requerimientos individuales de insulina son muy nas diferentes.
variables, dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de Dosis inicial: Si la indicacin de la insulinizacin es el
evolucin y grado de resistencia a la insulina. Estos factores mal control glucmico se recomienda mantener los antidia-
deben tenerse en cuenta para el clculo de la dosis inicial bticos orales a la misma dosis y aadir una dosis de insuli-
y los ajustes posteriores deben hacerse en funcin de los na antes de acostarse (glargina, detemir, NPH o NPL)
niveles de glucemia. En condiciones ideales, el principio del comenzando con 10 UI o bien 0.15 UI/kg de peso (para
uso de insulina es la creacin de un perfil de glucemia lo pacientes obesos calcular 0.2 - 0.3 UI/kg). Otra forma de
ms normal posible sin hipoglucemias o aumento de peso. calcular la dosis de insulina inicial sera dividir la media de
Tanto el consenso ADA/EASD como las directrices de la la glucemia basal de los ltimos das entre 18.
IDF2 recomiendan aadir como tratamiento inicial, a menos Ajuste dosis: Aumentar la dosis de insulina cada 3 das
que el paciente presente una intensa hiperglucemia o snto- (siempre que no se presenten hipoglucemias), de 2 en 2 UI,
mas graves, una insulina basal a la metformina. Esta combi- hasta conseguir objetivos de glucemia basal sobre 100-110
nacin es especialmente recomendable en pacientes ancia- mg/dl. Si alguna glucemia es inferior a 70 mg/dl, se bajan
nos para conseguir un control adecuado con un esquema 2 U (o el 10% de la dosis de insulina si es > 60 U/da). Otra
teraputico sencillo3. opcin menos utilizada pero de demostrada utilidad es la
El uso combinado de sulfonilureas e insulina es aceptado utilizacin de una mezcla de insulina NPH, NPL o aspart pro-
pero no se recomienda dado el mayor riesgo de hipogluce- tamina y de insulina rpida o ultrarrpida (70/30 75/25)
mias y la mayor ganancia ponderal. La combinacin de gli- antes de la cena en pacientes con glucemias aceptables a lo
tazonas e insulina es desaconsejable porque induce mayor largo del da pero con glucemias altas antes de acostarse.
retencin hidrosalina, riesgo de descompensacin de insufi- En pacientes ancianos o con comorbilidad grave asociada, el
ciencia cardiaca, mayor ganancia ponderal y, posiblemente, objetivo puede ser ms conservador y las modificaciones
un incremento del riesgo cardiovascular en algunos pacien- deben realizarse con mayor precaucin.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 51
Habitualmente despus
de una insulinizacin basal
de inicio progresamos a
BASAL-PLUS o MEZCLAS y
despus a BASAL-BOLUS,
siguiendo el esquema de la
ADA-EASD (figura 1). El uso
de las mezclas en DM2 tie-
ne un papel importante tal
como viene recogido el
consenso de uso de mezclas
(figura 2).
Figura 1
Figura 2
52 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Bibliografa:
1. Insulinator. www.insulinator.com (material de ayuda)
2. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes melli-
tus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of
therapy: a consensus statement from the American Diabetes Asso-
1.b PASO DE BASAL A MEZCLAS ciation and the European Association for the Study of
Diabetes.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman
Normalmente la dosis total insulinica previa (con anlogo
RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; Europe-
lento) se divide en 2 dosis de mezcla (un 60% en desayuno y an Association for the Study of Diabetes.Diabetologia. 2009
un 40 % por la noche). Se titula la dosis de insulina con los Jan;52(1):17-30.
controles. Si en 3 meses no se logra objetivos a veces suele 3. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16
ser necesario 3 dosis de mezclas (Nmero Especial 1): S3-S15.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 53
64. Cules son los criterios y las pautas Tratamiento en rgimen basal-bolo del paciente hospita-
lizado.
de insulinizacin temporal? Ajuste de la dosis
Fco. Javier Carrasco Snchez. El objetivo principal ser conseguir una glucemia basal
UGC Medicina Interna. de 80-120 mg/dl, despus las glucemias preprandiales y
rea Hospitalaria Juan Ramn Jimnez. Huelva por ltimo las postprandiales. Subir de 2-4 UI cada 3
SADEMI das.
Una vez conseguido con control metablico adecuado y
La insulinizacin forma parte de la historia natural de la superada la situacin descompensadora, se puede ir dis-
enfermedad. El tratamiento de la diabetes mellitus tipo-2 minuyendo la dosis de insulina, y valorar el paso nueva-
(DMT2) se debe individualizar en funcin de las caractersti- mente a antidiabticos orales si las necesidades de insu-
cas del paciente, tiempo de evolucin de la enfermedad y lina son MENORES de 0.3 UI/Kg de peso.
presencia o no de complicaciones crnicas. Una insuliniza-
cin a tiempo puede retrasar el curso de la enfermedad. Bibliografa:
A lo largo de la evolucin de la DMT2, existen diferentes
circunstancias que pueden provocar cuadros de descompen- 1. Menndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menndez S, Milln J,
sacin hiperglugmicas y/o glucotoxicidad, que sin subsidia- Alonso Garca A, Puig Domingo M, et al. Recomendaciones para el
rias de recibir tratamiento con insulina de forma transitoria. tratamiento farmacologico de la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2. Avances en Diabetologa 2010:331-338.
Criterios de Insulinizacin Transitoria. 2. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care
A. Insulinizacin Transitoria en el momento del diagnstico: 2012;35 Suppl 1:S11-63.
1. Criterio Mayor: cetonurias intensas con hiperglucemia 3. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D,
2. Criterios Menores (dos o ms): et al. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of
a) Clnica de diabetes de corta evolucin the adult patient with diabetes(*). Diabet Med 2012;29:420-433.
(< 3-4 semanas)
b) Prdida de peso
c) Poliuria nocturna 65. Cules son los criterios de
d) Menores de 40 aos utilizacin y revisin de las bombas
e) DM1 en familiar de primer grado
f) Otra enfermedad endocrina autoinmune
de insulina?
B. Insulinizacin Transitoria durante el seguimiento: M Soledad Ruiz de Adana
2. Complicaciones Metablicas agudas: UGC de Endocrinologa y Nutricin.
a) Cetoacidosis Diabtica Hospital Carlos Haya. Mlaga.
b) Complicacin Hiperosmolar SAEN
Enfermedad Intercurrente sintomtica siempre y
cuando se acompae de una descompensacin hiper- La terapia con infusores subcutneos de insulina (ISCI)
glucmica importante (GB 250-300 mg/dl) empez hace unos 30 aos, como un procedimiento para
a) Enfermedad febril intercurrente mejorar el control glucmico en pacientes con diabetes 1
b) Tratamiento con Esteroides mimetizando los perfiles de secrecin de insulina fisiolgi-
c) Infarto Agudo de Miocardio cos. Son sistemas de pequeo tamao (similar al de unbus-
d) Traumatismos Graves ca personas) que permiten infundir insulina ultrarrpida de
e) Intolerancia Oral. Vmitos y/o diarreas. forma continua a travs de un catter que se inserta a travs
Ciruga Mayor de una cnula en el tejido subcutneo. Este sistema libera la
Hospitalizacin por enfermedad mdica insulina de forma programada; habitualmente los protocolos
Clnica cardinal (prdida de peso, poliuria y polidipsia) para la administracin de insulina mediante infusor distribu-
Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica yen la mitad de la insulina en forma de un perfil basal (indi-
cetonuria intensa vidualizado) y lo restante como bolos autogestionados por el
Embarazo y Lactancia paciente antes de cada comida o en respuesta a elevaciones
Pautas de Insulinizacin Temporal. de glucemia fuera de los rangos deseados. Los nuevos infuso-
Insulinas Intermedias. Insulina NPH o NPL en dosis nica res permiten varios perfiles basales (para distintos das o
a dosis de 0.2-0.3 UI / Kg de peso. repartidas en dos periodos. Ej.- Fase premenstrual en mujeres, fines de sema-
dosis (60% en desayuno y 40% en la cena). na, etc.), activar tasas basales temporales, distintos perfiles
Insulinas de accin prolongada. de bolos para distintos patrones de ingesta o comorbilidades
a) Insulina Glargina a dosis de 0,3 UI / Kg de peso, en (standard, dual y cuadrado) y el calculo del bolo con cada
dosis nica (tambin se podra comenzar con dosis comida de forma customizada en funcin de los ndices
fija de 10 UI) (sensibilidad y ratio insulina / carbohidratos) previamente
b) Insulina Detemir a dosis de 0,3 UI / Kg de peso, en calculados para cada paciente. Para el calculo de estos bolos
dosis nica se tiene en cuenta: la cantidad y tipo de carbohidratos, los
Suplementos de insulina rpida o ultrarrpida (anlogos objetivos glucmicos pre y postprandiales, la sensibilidad
de insulina rpida: lispro, aspart o glulisina) antes de las insulinica y la insulina remanente desde el bolo previo. Los
principales comidas, en funcin de glucemia capilar. sistemas actualmente disponibles entre otros avances permi-
Situaciones especiales ten la descarga de datos en un ordenador y tambien la incor-
Tratamiento del paciente diabtico perioperatorio3 poracin a aplicaciones de telemedicina con posibilidades de
a) Si el ayuno es slo de una comida plantear insulina consultas virtuales.
basal la noche anterior con el 50% de una dosis calcu- Los pacientes con terapia ISCI deben monitorizar frecuen-
lada de 0,3-0,4 UI /kg. temente sus glucemias (un mnimo de 4 autoanlisis / DIA) y
b) Si el ayuno es ms prolongado se debera iniciar insu- deben siempre estar alertas sobre la posibilidad de fallo en
lina intravenosa. el sistema de infusin.
54 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Insulina Lo ms eficaz para disminuir HbA1c Mayor riesgo de hipoglucemias. Algo menor
Evidencias en disminuir morbimortalidad tanto con anlogos lentos
microvascular como macrovascular Ganancia de peso
Necesaria cuando la funcin de la clula beta Inyectable
est muy disminuida o ausente Los anlogos son ms caros
da en la insuficiencia cardaca inestable o pacientes hospita- con un aumento del riesgo cardiovascular. As mismo, la pio-
lizados con sta. La metformina debe suspenderse 48 h antes glitazona se ha asociado a un ligero aumento de padecer ries-
de la ciruga mayor y el mismo da del procedimiento de un go de cncer de vejiga, por lo que se aconseja una adecuada
estudio radiolgico con contraste iodado. seleccin y seguimiento de estos pacientes. Se ha de tener
La metformina est contraindicada si el FG es <60 ml/min. en cuenta tambin especialmente en mujeres la asociacin
Aunque su uso hasta valores de 30 ml/min parece razonable- de estos frmacos con un aumento del riesgo de fracturas
mente seguro. La Gua NICE4 recomienda precaucin si el FG seas.
<45 ml/min/1,73 m2, y suspender la metformina si el FG <30 Agonistas GLP-1: Exenatida, Liraglutida. Los principales
ml/min/1,73 m2. efectos secundarios son de tipo gastrointestinal, especial-
Sulfonilureas. Su principal posible efecto secundario es la mente las nuseas. Se encuentra contraindicados en pacien-
hipoglucemia, especialmente con la glibenclamida. Este ries- tes con Diabetes Mellitus tipo 1, insuficiencia renal con filtra-
go es mayor en pacientes con insuficiencia renal, hepatopa- do glomerular < 30 ml/min, enfermedad gastrointestinal
ta crnica avanzada, mayores o que tomen frmacos que grave, embarazo y lactancia. No se recomienda su uso en
puedan potenciar la accin de las sulfonilureas. Todas estn mayores de 75 aos ni en pacientes con insuficiencia renal
contraindicadas si el filtrado glomerular es < 25 ml/min. Es moderada por falta de experiencia.
por ello que la gliclazida y la glimepiride son de uso prefe- Inhibidores de la DPP-4: Sitagliptina, vildagliptina,
rente, ya que se han mostrado seguras en la insuficiencia saxagliptina, linagliptina. En general los efectos secunda-
renal leve-moderada. rios son leves, los ms frecuentes incluyen cefalea, hipoglu-
Glinidas (Repaglinida, Nateglinida). Su principal posible cemia, estreimiento y mareo. En la sitagliptina se produce
efecto secundario es la hipoglucemia, aunque el riesgo es un cuadro pseudocatarral y en la vildagliptina pueden apa-
menor que con las sulfonilureas. No estn contraindicadas en recer infecciones urinarias. Saxagliptina se ha asociado a
caso de insuficiencia renal leve-moderada o heptica. riesgo de pancreatitis aguda y reacciones de hipersensibili-
Inhibidores de las alfa-glucosidas (acarbosa, miglitol). dad graves. Es una contraindicacin relativa la edad mayor
Los principales efectos secundarios son las molestias gas- de 75 aos por no tener datos. Debemos tener precaucin en
trointestinales en forma de diarrea y meteorismo. Es por ello asociacin con frmacos que puedan aumentan las hipoglu-
que se encuentran contraindicados en pacientes con enfer- cemias. Deben tener en cuenta las advertencias y precau-
medades intestinales inflamatorias crnicas y diverticulosis y ciones especiales de empleo de cada uno de los medicamen-
se recomienda comenzar con dosis bajas. tos tanto en insuficiencia renal como en insuficiencia
Glitazonas: rosiglitazona y pioglitazona. El principal efec- heptica, ajustndose a la ficha tcnica de los mismos (Ver
to secundario es el riesgo de descompensacin de insuficien- tabla 2). Se desconocen sus resultados en la morbimortali-
cia cardiaca, estando contraindicados en esta situacin. La dad de la diabetes y su seguridad respecto a la funcin inmu-
rosiglitazona ha sido retirada del mercado por su asociacin nitaria a largo plazo.
INSUFICIENCIA RENAL
LEVE (ClCr> 50 mL/min) Si Si Si Si
MODERADA (ClCr> 30 <50 mL/min) Ajustar dosis si Ajustar dosis Ajustar dosis
GRAVE (ClCr < 30 mL/min) Ajustar dosis Si Ajustar dosis Con precaucin
TERMINAL (Dilisis) Ajustar dosis Si Con precaucin. No recomendado
Experiencia limitada
INSUFICIENCIA HEPTICA
LEVE-MODERADA No requiere ajuste Sin experiencia No recomendado Leve: No requiere
de dosis clnica ajuste de dosis
Moderada: No
requiere ajuste de
dosis, pero usar
con precaucin
7. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE). Respecto a la insulinizacin, los efectos adversos ms rele-
Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in vantes son la ganancia de peso (con todo lo que ello implica,
primary and secondary care (update). London: Royal College of dada la existencia de sobrepeso/obesidad en la mayora de
Physicians, 2008.
diabticos tipo 2) y la hipoglucemia, siendo esta ltima la
8. Hernandez Colau I. Tratamiento de la Diabetes Mellitus. Semer-
gen Doc. Documentos clnicos Semergen: Diabetes Mellitus. 1
que conlleva mayor morbimortalidad y la que ms condiciona
Ed. Madrid: Edicomplet; 2006 la posterior adherencia teraputica, debido al miedo genera-
9. Boren S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh Hc, Maripoulos S y do en el paciente. As, los episodios de hipoglucemia grave
cols. Systematic review: comparative effectiveness and safety suelen seguirse de perodos de mal control glucmico, que
of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern podramos denominar de escarmiento, de duracin variable
Med.2007; 147:386-99 (pero que puede cronificarse en muchos casos), en el que se
10. Niesssen SE, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of myo- procura expresamente una hiperglucemia de seguridad que
cardial infarction and death from cardiovascular causes. N Eng J va a conducir a un deterioro de las cifras de HbA1c.
Medi 2007; 356:2457-71
Adems de investigar sobre la correcta cumplimentacin,
11. Ficha tcnica Januvia. Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
Consultado el 22 de Enero de 2014. preguntando clara y sinceramente al paciente (evitando acti-
12. Ficha tcnica Trajenta/Boehringer Ingelheim. Agencia Europea tudes prepotentes o culpabilizantes), la mejor manera de
de Medicamentos (EMA). Consultado el 22 de Enero de 2014. obtener una correcta adherencia es la prevencin. Por lo tan-
13. Ficha tcnica Galvus/Novartis. Agencia Europea de Medicamen- to, antes de iniciar una insulinizacin, es indispensable dedi-
tos (EMA). Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Consultado car el tiempo que haga falta a una educacin diabetolgica
el 22 de Enero de 2014. bsica, haciendo hincapi en la deteccin y tratamiento de
14. Ficha tcnica Onglyza/AstraZeneca. Agencia Europea de Medica- las hipoglucemias y , por supuesto, siendo prudentes y juicio-
mentos (EMA). Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Consul-
sos en el clculo de las dosis de inicio, prefiriendo quedar-
tado el 22 de Enero de 2014.
nos cortos a provocar una desalentadora hipoglucemia. Aun-
que existen varias maneras de iniciar una insulinizacin
69. Cul es el impacto de los efectos ambulatoria, la tendencia actual es a empezar con una dosis
diaria de insulina basal (detemir o glargina), que permite una
secundarios de la insulinizacin en mayor simplicidad en el autoajuste progresivo de dosis por el
la adherencia al tratamiento? propio paciente en funcin de las glucemias capilares y pro-
Joan Rosal Obrador voca menos hipoglucemias, sobre todo las nocturnas. En caso
Hospital del Jerez. Cdiz. de precisar terapia bolo-basal, tambin poseen cierta venta-
SADEMI ja las inyecciones prandiales de anlogos de insulina de
accin ultrarpida (lispro, aspart o glulisina). En cuanto a la
Las medicinas no funcionan en los pacientes que no las ganancia de peso, deberemos advertir que hay que intentar
toman (C. Everett Koop, mdico). Obviedades aparte, se esti- compensarla con la concienzuda modificacin de hbitos
ma que las cifras de mala adherencia a los tratamientos en las (dieta y ejercicio).
enfermedades crnicas oscilan alrededor del 50% (), sobre
todo al cabo de los seis meses del inicio. Dicha observancia del Bibliografa:
rgimen teraputico es de vital importancia para la consecu- 1. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J
cin de cualquier objetivo de salud estipulado , a ser posible Med.2005;353:487-97.
de forma consensuada con el paciente mediante una adecua- 2. Garg S, Ulrich H. Achieving goal glycosylated hemoglobin levels in
da relacin de confianza y una informacin adaptada a cada type 2 diabetes mellitus: practical strategies for success with
individuo. En el caso de las enfermedades crnicas (y especial- insulin therapy. Insulin.2006;1:109-121.
mente aquellas pauci o asintomticas, como la diabetes meli- 3. Sotoca-Momblona JM, Codina-Jan C. Cmo mejorar la adheren-
tus -DM-) se convierte, sin embargo, en un autntico desafo cia al tratamiento. JANO. 2006;1605:39-40.
4. Shaefer C. Implications of the ADA/EASD consensus algorithm for
sanitario. En la DM una mala adherencia se traduce en un
treatment of type 2 diabetes mellitus for primary care practitio-
aumento de morbimortalidad y de costes econmicos, siendo ners: four pivotal points. Insulin.2008;3:126-131.
de difcil deteccin y, en consecuencia, de difcil solucin. 5. McCulloch D. General principles of insulin therapy in diabetes
Adems, una supuesta falta de respuesta provoca cambios de mellitus. UpToDate. 2012.
tratamiento innecesarios y, no pocas veces, peligrosos.
Existen algunos indicadores-predictores de una incorrecta
adherencia que pueden ayudarnos a identificar de forma 70. Existe relacin entre la
temprana a aquellos pacientes con mayor riesgo. Entre ellos administracin de insulina y la
cabe destacar: la mediocre relacin mdico-paciente (casi
siempre derivada del escaso tiempo dedicado a la comunica-
presentacin de cncer?
cin), los trastornos psicolgicos (sobre todo la depresin), el Jos Carlos Fernndez Garca
deterioro cognitivo, la ausencia de un seguimiento adecuado UGC Endocrinologa y Nutricin.
(revisiones peridicas), la no-consciencia de enfermedad o Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
falta de conocimiento sobre la misma, el grado de compleji- SAEN
dad del tratamiento (nmero de frmacos y de tomas, conti-
nuos cambios de nombres, forma de administracin, enma- En los tiempos recientes hemos asistido a una gran contro-
raamiento por falta de unificacin de tratamientos versia sobre si la administracin de insulina puede aumentar
concomitantes,...), la poca fe del paciente en el beneficio el riesgo de cncer en las personas con diabetes.
teraputico esperado, las barreras administrativas/ burocr- Tanto la diabetes como el cncer son enfermedades alta-
ticas (diferentes segn cada sistema sanitario), el coste eco- mente prevalentes que producen un elevado impacto en la
nmico del tratamiento y, por supuesto, sus efectos secunda- salud a nivel mundial. Adems, el cncer y la diabetes se
rios. Estos ltimos son, pues, solamente uno ms de los diagnostican en la misma persona con ms frecuencia de lo
componentes de la compleja constelacin de las causas que se esperara por simple probabilidad, incluso tras ajustar
(imposibles de generalizar) de la mala adherencia. por edad. La asociacin entre ambas enfermedades se iden-
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 59
tific ya en los aos 60 en estudios poblaciones y ms recien- Se define la inercia clnica como el fracaso a la hora de
temente, la realizacin de diversos metaanlisis ha demos- iniciar o reajustar la terapia en un paciente que no ha con-
trado que algunos cnceres se desarrollan ms comnmente seguido las cifras de control (basadas en la evidencia cient-
en pacientes con diabetes (fundamentalmente en la diabetes fica disponible) que se haban marcado como objetivo.
tipo 2). As, los riesgos relativos para el cncer de hgado, Este fenmeno contribuye de manera significativa al con-
pncreas y endometrio se duplican, mientras que para el trol inadecuado de la DM2 y probablemente sea la principal
cncer de colon, recto, mama y vejiga aumentan en 1.2-1.5. causa de fracaso por parte de los profesionales de Atencin
Ciertos cnceres (pulmn) no parecen estar relacionados con Primaria en el control de esta enfermedad. Los profesionales
la diabetes y la evidencia en otros (rin, linfoma no-Hodg- de AP hacen un correcto diagnstico de la enfermedad,
kin) no es concluyente. detectan las complicaciones y los valores inadecuados de
Por otra parte, en los aos recientes una serie de estudios control pero no actan adecuadamente ni a tiempo sobre los
epidemiolgicos han examinado la posible relacin entre el mismos.
uso de insulina y/o el uso del anlogo de insulina glargina y El origen de la inercia clnica es multifactorial y depende
el riesgo de cncer, sealando que el uso de insulina glargina de factores del paciente, de los profesionales, de los siste-
podra estar relacionado con una mayor incidencia de cncer, mas de salud y de las caractersticas de los frmacos y reg-
dado la alta unin de esta insulina a los receptores IGF-1. menes teraputicos. Entre ellos el ms importante es el
Estos estudios, generadores de importante controversia, han incumplimiento teraputico. Los frmacos hipoglucemiantes,
sido muy criticados, ya que a pesar de estudiar un gran per se, contribuyen a incrementar la inercia teraputica en
nmero de sujetos, tenan importantes debilidades metodo- la DM debido a los eventos adversos relacionados con el tra-
lgicas y los diversos factores de confusin implicados (mayor tamiento farmacolgico (hipoglucemia, ganancia ponderal,
uso de insulina en sujetos de larga evolucin de diabetes, edema, sntomas gastrointestinales), a la percepcin de
mayor comorbilidad, diferentes dosis de insulina, grado de seguridad a largo plazo, a la complejidad de los regmenes
control metablico, etc.) no fueron adecuadamente contro- teraputicos y a la duracin del efecto hipoglucemiante de
lados. De hecho, en contraposicin de estos estudios, dos los frmacos.
recientes ensayos clnicos donde se utiliz insulina glargina Segn Zafar, los sanitarios deben superar la inercia clnica
no han encontrado ninguna asociacin con cncer. tanto para iniciar como para intensificar el tratamiento hipo-
Finalmente, una reciente toma de posicin de dos grandes glucemiante, en su justa medida y en su momento apropiado.
sociedades endocrinolgicas (AACE y ACE), concluye que en Harris et al, concluyen en su estudio que existe una infrau-
el momento actual no existen suficientes pruebas para poder tilizacin de la terapia insulnica en los pacientes con DM2.
afirmar que la terapia antidiabtica (incluyendo insulina e Que pese a conocer las cifras objetivo de control glucmico,
insulina glargina) aumente el riesgo de cncer. los mdicos de familia indican el tratamiento con insulina
Por ltimo, recordar que la dieta saludable, la actividad tardamente en la evolucin de la DM2. Que aunque, se
fsica y el control del peso reducen el riesgo y la incidencia intensifica el tratamiento en las primeras fases, despus no
de algunas formas de cncer, por lo que deben ser promovi- se persigue un control adecuado.
dos para todos los pacientes, tanto diabticos como no dia- El objetivo de del manejo de la diabetes consiste en redu-
bticos. Asimismo, los pacientes con diabetes deben seguir cir los niveles de glucemia al mximo posible durante el
las mismas recomendaciones para deteccin de cncer que la mayor periodo de tiempo posible y sin causar hipoglucemias.
poblacin general. Y adems intentando que el paciente alcance su peso ideal,
reducir los factores de riesgo cardiovascular y evitar la iner-
Bibliografa: cia teraputica.
El xito del tratamiento de la DM2 se basa en la individua-
1. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM,
Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes and cancer:
lizacin del mismo y en el abordaje fisiopatolgico de la
a consensus report. Diabetes Care 2010;33(7):1674-85. enfermedad que predomine en cada sujeto.
2. Smith U, Gale EA. Does diabetes therapy influence the risk of can- Las claves en el tratamiento de la DM2 son:
cer? Diabetologia 2009;52:1699-1708. 1. Deteccin precoz de los problemas y complicaciones
3. Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, Riddle M, Hall JP, Hramiak I, 2. Fijar unos objetivos realistas
Johnston P, Davis M. Similar risk of malignancy with insulin glargi- 3. Mejorar el cumplimento teraputico de los pacientes
ne and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with 4. Mejorar los conocimientos y la comprensin de las
type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label
opciones farmacoteraputicas en los profesionales
study. Diabetologia 2009;52:19711973
4. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insu- 5. Intervenir de manera inmediata si no se consiguen los
lin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl objetivos fijados.
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5. Handelsman Y, Leroith D, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, Einhorn Comentarios:
D, Garber AJ, Grunberger G, Harrell RM, Gagel RF, Lebovitz HE,
McGill JB, Hennekens CH. Diabetes and cancer--an AACE/ACE De acuerdo con Harris et al, deben disearse estrategias
consensus statement. Endocr Pract 2013;19(4):675-93. de formacin e informacin, a la par que sistemas de apoyo
que ayuden al mdico de familia a iniciar e intensificar la
terapia con insulina a la vista de una enfermedad inevitable-
G. INERCIA TERAPUTICA mente progresiva (Harris).
Figura 1. Cambios en la dosificacin de la insulina en caso euros empleados en antidiabticos al ao que el gasto total
de enfermedad en la atencin a cada uno de estos pacientes por su diabetes
ronda los 2.500 euros, casi el doble que en el estudio CODE-
22. Son pacientes diabticos, bien controlados, al menos si se
tienen en cuenta los resultados de la hemoglobina glicosila-
da (un indicador del proceso), pero no tanto si se valora la
presencia de indicadores del resultado en salud, como reti-
nopata diabtica, dao renal y arteriopata diabtica.
El gasto global se espera que aumente de 366 millones de
dlares en 2011 hasta 552 millones para el ao 2030, si no se
toman medidas urgentes. Esto equivale a aproximadamente
tres nuevos casos cada diez segundos o casi diez millones por
ao.
La retinopata diabtica puede utilizarse como indicador
de mal resultado en salud, ya que se asocia a ceguera y,
sobre todo, a amputacin de extremidades inferiores en
pacientes con lcera por pie diabtico. A su vez, el indicador
amputacin de extremidad inferior es importante por las
consecuencias en la vida del paciente y por su valor como
trazador de la calidad global de la atencin a los pacien-
tes diabticos. De hecho, entre los pases desarrolla- dos per-
tenecientes a la Organizacin para la Cooperacin y el Des-
arrollo Econmico (OCDE) los resultados espaoles
demuestran que queda mucho por hacer4. La media de
amputaciones de extremidad inferior en pacientes diabticos
en los pases de la OCDE es de 14,5 por 100.000. En Espaa,
es de 26,5. En los EE. UU., de 35,7. En Austria, de 6,6. En el
Reino Unido, de 9. Estos resultados cuadran mal con la sobre-
abundancia de indicadores, incentivos, guas, protocolos y
recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento de los
pacientes diabticos. Quiz hagamos mucho y bien, pero no
lo que deberamos hacer. Algo no va bien en Espaa, algo
deberamos cambiar. No basta con la complacencia de los
buenos indicadores, como la hemoglobina glicosilada. El
Bibliografa: servicio atencin a los pacientes diabticos es manifiesta-
mente mejorable, y el objetivo sera evitar el resultado
1. Gupta S, Koirala J, Khardori R, Khardori N. Infections in Diabetes amputacin de extremidades inferiores. A la vista de los
Mellitus and Hyperglycemia. Infect Dis Clin N Am; 21: 617638,
resultados de Frriz Villanueva et al, quiz lo que haga falta
2007.
2. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, et al. Primary care: infec- es que los pacientes dependan ms de su mdico de cabece-
tions in patients with diabetes. N Engl J Med;341:190612, 1999. ra, y menos de los especialistas.
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Nausea and Vomiting. Gastroenterolog 120:263286. 2001. Lo difcil no es atender al paciente diabtico en su diabetes
4. Sellin JH y Chang EB. Gastrointestinal complications of diabetes (eso lo hace bien hasta un especialista en endocrinologa). Lo
pathophysiology and management. Nature Clinical Practice Gas- difcil es atender al paciente diabtico en su complejidad, en
troenterology and Hepatology, vol 5 n 3: 162-171, 2008. el conjunto de problemas que le afectan a lo largo de su
5. American Diabetes Association. Diabetes Care vol. 35 Supplement
1: S11-S63, 2012.
vida. En estos pacientes es donde se demuestra el impacto
de la buena atencin por un mdico general/de familia. Y es
ah donde probablemente no lo estamos haciendo bien.
Segn los estudio considerados, los costes indirectos cons-
74. Cmo racionalizar el coste tituyen el 28-43% de los costes de la DM. El gasto hospitala-
del tratamiento? Coste-efectividad rio (principalmente ocasionado por las complicaciones de la
Jess Vergara Martn. DM) supondra el 36-58% del gasto total; el debido a frma-
CS Hurcal. Almera. cos no antidiabticos; el 29-39% 34; el originado por las insu-
SEMERGEN Andaluca linas y los antidiabticos, orales, el 11-13%; las consultas de
atencin primaria y especializada representaran el 7-14% y
La diabetes es una enfermedad con una prevalencia fre- el 5-8% del gasto, respectivamente, y el gasto por consumi-
cuente, a la que se dedica un gran esfuerzo diagnstico y bles constituira el 2,6-10% del gasto total de la DM. Segn el
teraputico en Atencin Primaria y hospitalaria. Por ello, los estudio prospectivo de Arroyo et al, los pacientes con DM2 y
pacientes diabticos consumen recursos ingentes, desde un control deficiente de los valores de hemoglobina glicosi-
tiempo de profesionales a medicamentos, desde tiras reacti- lada hicieron ms visitas al mdico de atencin primaria de
vas a valoraciones de retina, desde consultas en urgencias urgencia (el 10,2 frente al 2,6%), visitaron ms la consulta de
por coma a consultas rutinarias. En el trabajo de Frriz Villa- enfermera y necesitaron ms transporte sanitario que los
nueva et al1, se hace una excelente aproximacin al gasto en pacientes con buen control de la hemoglobina glicosilada.
medicamentos antidiabticos (frmacos hipoglucemiantes), A pesar de la variabilidad de los datos disponibles, parece
bsicamente en pacientes con diabetes tipo 2. Como sealan que la complicacin aguda ms costosa es la hipoglucemia
los autores, se emplea una muestra de ancianos, con su grave (3.597), seguida de la hiperglucemia (3.481), las
enfermedad avanzada. Podemos estimar a partir de los 282 infecciones (2.803) y la cetoacidosis (2.730). La complica-
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 63
cin crnica ms costosa es el trastorno cerebrovascular Los principales datos sobre los costes indirectos de la DM
(4.242), seguido de la cardiopata isqumica (3.811), la provienen de los estudios del grupo de investigadores de
neuropata perifrica (3.671), la nefropata (3.655), la vas- Cdiz-Mlaga, segn los cuales stos ascenderan a 719 al
culopata perifrica (3.088) y la retinopata (2.187) . Los ao por paciente con DM2. No obstante, estos resultados
costes unitarios obtenidos de la base de datos de costes sani- siguen siendo muy inestables, ya que segn otro estudio del
tarios espaoles fueron muy similares a los de los estudios mismo grupo el coste por paciente con DM2 podra alcanzar
seleccionados. los 2.270 anuales.
COMPLICACIONES AGUDAS
COMPLICACIONES CRNICAS
64 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
En un estudio reciente realizado por la Fundacin de la millones de euros, un coste que se puede reducir si el pacien-
Sociedad Espaola de Diabetes, presentado en noviembre de te recibe una buena educacin y formacin para controlar su
2013, sobre los costes de la Diabetes en Espaa estn distri- glucosa y evitar as las hospitalizaciones que tan costosas
buidos entre: resultan.
Segn el estudio, las hipoglucemias son una de las compli-
Los costes farmacolgicos: caciones de la diabetes que son evitables con un control ade-
Es la categora con mayor peso sobre el coste (el 38%) con cuado. Normalmente solo se detectan los episodios severos y
un total de 2.232 millones de euros. En 2011 se consumieron hospitalizados (el 2,45%) mientras que las hipoglucemias no
en Espaa 39 millones de frmacos antidiabticos generando severas y las severas no hospitalizadas podran generar un
un gasto de ms de 861 millones de euros, el 15% del total. coste adicional de 12 millones de euros.
Sin embargo, la mayor aportacin al coste farmacolgico fue-
ron los frmacos no antidiabticos, en total, 1.371 millones Los costes en atencin primaria:
de euros. El cost se estim considerando una media de 4 visitas al
ao de cada paciente a su mdico de atencin primaria, 8
Los costes hospitalarios: visitas al ao a la enfermera de atencin primaria, 1 visita al
Para contabilizar los costes hospitalarios, se llev a cabo ao al oftalmlogo y 014 visitas al ao a urgencias en aten-
un anlisis del registro de altas hospitalarias de los 295 hos- cin primaria; en combinacin con las estimaciones de pre-
pitales pblicos generales del SNS en pacientes con diabetes valencia de diabetes tipo 2 diagnosticada que, segn el estu-
durante el ao 2010. El coste total asciende a 1.934 millo- dio Di@betes.es, es del 78% de la poblacin.
nes de euros (el 33% del coste total de la diabetes) de los Los costes generados en atencin primaria por los pacien-
cuales 924 millones de euros, el 16%, corresponde a compli- tes con diabetes ascendi a 1.643 millones de euros, el 28%
caciones agudas y crnicas, como las hipoglucemias o ceto- del total del coste de la diabetes, siendo el mayor coste, el
acidosis. generado por las visitas al mdico de atencin primaria (618
Del total de pacientes diabticos hospitalizados, el 4,6% millones de euros, el 11% del total del gasto de la diabetes),
tena diagnstico principal o secundario de hipoglucemia. El seguido por la visita al especialista (unos 418 millones de
coste del episodio de hipoglucemia fue de 3.554 euros, con euros, el 7% del total). Por su parte, las tiras reactivas que
una media de 6,75 das de estancia. Teniendo en cuenta que se utilizan para medir la glucemia capilar obtuvieron un
hay 7.894 episodios de hipoglucemias al ao, el coste total gasto de 118 millones de euros, el 2% del gasto total de dia-
anual de las hipoglucemias hospitalizadas asciende a 28 betes.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 65
Por estos motivos, sera necesario realizar un estudio 12. Paloma Gonzleza, Eduardo Faureb y Almudena del Castilloa,
nacional bien diseado que permitiese conocer el coste real por el Grupo de Trabajo para el Estudio del Coste de la Diabe-
de la DM en nuestro pas. Pero cul debera ser el diseo tes. Coste de la diabetes mellitus en Espaa. Med Clin (Barc).
2006;127(20):776-84.
de un estudio de tales caractersticas? Aunque excede los
13. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordi E, Calle-Pascual A,
objetivos de la presente revisin, podran sealarse algunos Carmena R, et al. Preva-lence of diabetes mellitus and impaired
puntos que deberan someterse a discusin. En la estima- glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia
cin del coste de la diabetes se han utilizado diversos mto- 2011; 55 (1): 88-93.
dos:
a) Estudios retrospectivos a partir de las historias clnicas
de pacientes cuyo primer diagnstico es la DM, por lo que se 75. Cul es la eficacia
corre el riesgo de subestimar el coste de las complicaciones de los cambios de tratamiento?
diabticas, adems de perder datos no recogidos en las his-
Jos Carlos Fernndez Garca.
torias clnicas
UGC Endocrinologa y Nutricin.
b) Proyecciones de costes a partir del anlisis de fuentes
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.
secundarias, con el riesgo de hacer estimaciones irreales y de
SAEN
introducir sesgos y
c) Estudios basados en el seguimiento de pacientes indivi-
La eficacia en los cambios del tratamiento va a depender
duales, en los que, a diferencia de los diseos anteriores, los
de mltiples factores. En primer lugar depender del tipo de
costes no se basan en una categora diagnstica, sino en el
tratamiento inicial y el tratamiento pautado, ya que existen
seguimiento prospectivo de una cohorte de individuos duran-
tratamientos ms eficaces o ms indicados segn el paciente
te un perodo determinado, lo que generara estimaciones
(insulinopenia, resistencia insulnica, obesidad) y el tiempo
ms precisas de los costes reales. Parece que este ltimo
de evolucin de la diabetes (en general los tratamientos no
enfoque, aunque probablemente ms costoso y complicado
insulnicos son ms eficaces cuando existe secrecin pancre-
que los anteriores, podra ser el ms adecuado para obtener
tica y poca evolucin de la diabetes).
una estimacin ms fiable del coste de la diabetes en Espa-
En segundo lugar hay que tener en cuenta la adherencia al
a.
tratamiento pautado (cuanto mayor adherencia ms efica-
Podemos concluir diciendo que en trminos de coste,
cia). La adherencia tambin va ligada a los efectos secunda-
efectividad y ahorro, la Atencin Primaria tiene en sus manos
rios, por lo cual es importante elegir medicamentos bien
evitar las complicaciones de la enfermedad, desarrollando
tolerados y de eficacia probada.
una prevencin secundaria de calidad, que no diminuyendo
Finalmente tambin depender del grado de control
el costo teraputico, que supone un porcentaje demasiado
metablico. As, cuanto mayor sea el deterioro del control
bajo, respecto al montante del gasto global por las compli-
metablico, las medicaciones sern ms eficaces, mientras
caciones derivadas de su mal control.
que aquellas personas con un control muy cercano a la nor-
malidad, tienen menos margen para mejorar, y el efecto
Bibliografa: hipoglucemiante es ms limitado.
1. Frriz Villanueva G, Rojas Blanc M, Riera Nadal N, Riera Nadal C, Aunque, tal y como se ha referido previamente, el efecto
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torno a 1-1.5%, inhibidores de SGLT-2 en 0.5-1% y finalmente
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66 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
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un importante metaanlisis se ha publicado que el 77% de los le and strategies: a statement of the American Diabetes Associa-
sujetos sometidos a ciruga baritrica tuvieron una resolucin tion, the North American Association for the Study of Obesity, and
completa de la diabetes (normalizacin de los niveles gluco- the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004;
sa en ausencia de medicacin) y mejora de la diabetes en el 27:2067-2073.
86%. 3. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A,
Holzmeister LA, Hoogwerf B, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Pur-
nell JQ, Wheeler M. Evidence-based nutrition principles and
Bibliografa: recommendations for the treatment and prevention of diabetes
and related complications. Diabetes Care 2002; 25:148-198.
1. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek
4. Kang JG, Park CY. Anti-Obesity Drugs: A Review about Their
CJ, Singh GM, Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN, Farzadfar F, Riley
Effects and Safety. Diabetes Metab J 2012; 36(1):13-25.
LM, Ezzati M; Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic
5. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahr-
Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regio-
bach K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and
nal, and global trends in body-mass index since 1980: systematic
meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-1737.
VII. PRONSTICO
78. Cmo se identifican precozmente A partir de los 15 aos de evolucin de la diabetes melli-
tus, el riesgo cardiovascular se iguala al de los pacientes que
los factores de riesgo cardiovascular han padecido anteriormente un evento cardiovascular, y por
en el paciente diabtico? el deterioro del sistema circulatorio que presentan se deben
de considerar todos de alto RCV.
Luis vila Lachica
CS Axarqua Oeste.
Consultorio de Almchar. Mlaga Bibliografa:
SAMFyC 1. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality
from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and
Aunque durante algunos aos el riesgo del paciente con dia- in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarc-
betes se ha considerado el mismo que aquel que anteriormen- tion. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.
te haba sufrido un infarto, especialmente a raz de la publica- 2. Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk
cin del trabajo de Haffner, posteriormente otros trabajos between patients with type 2 diabetes and those who had had a
como el de Evans, no son tan concluyentes. Tanta discusin myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ.
gener este tema que se publicaron varios artculos en los cua- 2002 Apr 20;324(7343):939-42.
les se analizaba el riesgo cardiovascular de los pacientes con 3. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes
diabetes, y finalmente algunos metanlisis en los cuales se a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis.
Diabet Med. 2009 Feb;26(2):142-8.
concluye que el RCV del paciente con diabetes es superior al
4. Marrugat J, Vila J, Baena-Diez JM, Grau M, Sala J, Ramos R, et al.
de la poblacin normal, pero inferior al del paciente previa- [Relative validity of the 10-year cardiovascular risk estimate in a
mente infartado. Por lo tanto, no podemos concluir que un population cohort of the REGICOR study]. Rev Esp Cardiol. 2011
paciente con diabetes y evolucin inferior a 15 aos tenga un May;64(5):385-94.
RCV equivalente a la prevencin secundaria, y esto nos lleva a
la siguiente pregunta, Cmo calculamos el RCV del paciente
con diabetes?, para ello necesitaremos guiarnos por las tablas
de RCV, y dentro de ellas escoger la que mas se adecue a las 79. Cules son las complicaciones
caractersticas de nuestros pacientes. agudas y crnicas de la diabetes?
Entre las mas recomendadas se encuentran las de SCORE, Natalia Colomo Rodrguez.
sin embargo, esta tabla no existe para la valoracin de UGC Endocrinologa y Nutricin.
pacientes con DM porque no dispusieron de muestra suficien-
HRU Carlos Haya. Instituto de investigaciones
te como reconocen en su publicacin, y nos proponen una
biomdicas de Mlaga (IBIMA). Mlaga.
aproximacin multiplicando por 3 en el varn y por 4 en la
SAEN
mujer, pero insistimos que no dispusieron de muestra sufi-
ciente.
Complicaciones agudas
Las otras tablas a seguir podran ser las de FRAMINGHAM,
sin embargo, todo el mundo esta de acuerdo en que sobreva-
loran el RCV de los pacientes de nuestro entorno, por lo que 1. Hipoglucemia
tampoco parecen muy adecuadas. Su validacin a nivel A pesar de los avances que se han realizado en el trata-
nacional son las tablas de REGICOR, quizs la aproximacin miento de la diabetes, y quizs tambin debido a la incor-
mas exacta con la que contamos, aunque podran hasta cier- poracin de objetivos de control glucmico ms estrictos
to punto infravalorar el RCV de los pacientes de la zona sur y del tratamiento insulnico intensivo para pacientes con
de la pennsula, dado que se validaron en Gerona, una zona diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y algunos pacientes con dia-
con una muy baja prevalencia de cardiopata isqumica, pero betes mellitus tipo 2 (DM2), la hipoglucemia contina sien-
las mas aproximadas a la realidad y nicas validadas a nivel do un problema importante en los pacientes con diabetes.
nacional en pacientes con diabetes. La asociacin americana de diabetes define la hipogluce-
68 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
mia como la presencia de un valor de glucemia plasmti- treimiento y gastroparesia) y genitourinario (disfun-
ca por debajo de 70 mg/dl. Esta situacin suele ir acom- cin erctil, disfuncin vesical), entre otros. Otra
paada de sntomas (hipoglucemia sintomtica), entre los manifestacin clnica importante es la ausencia de
que se incluyen sntomas adrenrgicos como palpitacio- respuesta autonmica a la hipoglucemia que es res-
nes, temblor, sudoracin, y sntomas neuroglucopnicos ponsable de la hipoglucemia asintomtica y en
como cambios en la conducta, visin borrosa, confusin, muchos casos de episodios de hipoglucemia severa.
incluso convulsiones y coma. En otros casos la hipogluce-
mia puede pasar desapercibida para el paciente (hipoglu- 2. Macrovasculares
cemia asintomtica). La hipoglucemia severa se define Las enfermedades cardiovasculares constituyen la princi-
como aquella hipoglucemia en la que el paciente necesita pal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas con
ayuda de otras personas para la resolucin de la misma. diabetes. Los sujetos con diabetes tienen un riesgo de des-
arrollar enfermedad cardiovascular superior al observado en
2. Descompensaciones agudas hiperglucmicas: la poblacin general de similar edad y sexo, debido entre
o Cetoacidosis diabtica: es la complicacin hipergluc- otras causas, a que la diabetes por s misma se considera un
mica que aparece en los sujetos con DM1 y se caracte- factor de riesgo cardiovascular independiente, y a que las
riza por la presencia de hiperglucemia (glucemia>250 personas con diabetes, sobre todo tipo 2, tambin presentan
mg/dl), cuerpos cetnicos en sangre u orina y acidosis con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular como
metablica (pH<7.35). Con frecuencia es la forma de la hipertensin o la hiperlipemia. La aterosclerosis se consi-
presentacin de un debut de DM1, y en otras ocasiones dera la principal responsable de la enfermedad cardiovascu-
se asocia a omisin de dosis de insulina o a infecciones lar. Las principales manifestaciones clnicas de la ateroscle-
u otra situacin estresante concomitante en un pacien- rosis son la cardiopata isqumica, los accidentes
te con DM1. Tiene una mortalidad inferior al 5%. La sin- cerebrovasculares, la arteriosclerosis obliterante de las
tomatologa suele ser poliuria, polidipsia, prdida de extremidades inferiores, la afectacin de las arterias renales
peso, vmitos, nauseas y dolor abdominal, en los casos y la artica.
ms severos aparecen signos de deshidratacin, taquip-
nea y reduccin del nivel de consciencia. Bibliografa:
o Estado hiperglucmico hiperosmolar: es la complicacin
1. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;
hiperglucmica que aparece en los sujetos con DM2 y se
25(S1):S11-S63.
caracteriza por la presencia de una hiperglucemia gra- 2. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defi-
ve (glucemia>600 mg/dl) con hiperosmolaridad (>320 ning and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care.
mOsm/kg) y frecuentemente estado de estupor o coma. 2005; 28(5):1246-9.
Tiene una mortalidad alrededor del 15%, sobre todo en 3. Kitabchi AE, Murphy MB, Umpierrez GE, Kreisberg RA. Hypergly-
pacientes ancianos y con patologa asociada grave. El cemic crisis in adult patients with diabetes. A consensus state-
cuadro clnico es ms insidioso, aparecen sntomas de ment for the American Diabetes Association. Diabetes Care.
hiperglucemia como poliuria y prdida de peso, junto 2006;29:2739-48.
4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommenda-
con signos de deshidratacin y, en ocasiones, afectacin
tions for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kid Dis. 2007;
neurolgica. Es importante identificar y tratar el desen- 49(S2):S1-S180.
cadenante del cuadro: infeccin, evento cardiovascu- 5. Grupo de trabajo diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular
lar de la Sociedad Espaola de Diabetes. Diabetes y riesgo cardiovas-
cular. Av Diabetol. 2009;25:449-54.
Complicaciones crnicas
1. Microvasculares
80. Cmo se diagnostica
- Retinopata diabtica (RD): es la primera causa de
ceguera en adultos entre 20 y 74 aos. En el desarrollo y trata la hipoglucemia?
de la RD intervienen la hiperglucemia per se y las vas Jos Carlos Fernndez Garca.
metablicas directamente relacionadas con ella, que Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.
producirn una serie de alteraciones en la retina (dege- SAEN
neracin neurorretiniana) y lesionarn el lecho capilar
situado en la retina interna (lesin microangioptica). La hipoglucemia es la complicacin ms temida en gene-
- Nefropata diabtica: la diabetes es la causa principal de ral por los pacientes y sus familiares, llegando en algunos
enfermedad renal crnica en pases desarrollados. Aun- casos a ser para ellos ms preocupante que las complicacio-
que la biopsia renal es necesaria para el diagnstico nes crnicas. De esta forma, se establece que el objetivo en
definitivo de la nefropata diabtica (engrosamiento de el tratamiento de la persona con diabetes debe ser la bs-
la membrana basal glomerular, un aumento del volumen queda de la euglucemia sin hipoglucemias.
mesangial y anomalas de los podocitos), se recomienda La hipoglucemia se define bioqumicamente como un valor
realizar el despistaje a todos los pacientes con diabetes de glucemia umbral determinado, pero las personas con dia-
mediante la determinacin de la excrecin de albmina betes pueden presentar sntomas compatibles con hipogluce-
en una muestra de orina. mia por encima de ese valor o no presentarlos an por deba-
- Neuropata diabtica: jo de esos niveles. Por eso, no existe una definicin nica de
o Perifrica: la polineuropata distal y simtrica que la hipoglucemia, acundose diversos trminos:
aparece en las extremidades, fundamentalmente en - Hipoglucemia documentada: Sntomas tpicos de hipo-
miembros inferiores, es la afectacin caracterstica glucemia acompaados de una glucosa plasmtica infe-
de la neuropata diabtica perifrica. rior a 70 mg/dl.
o Autonmica: engloba la afectacin del sistema cardio- - Hipoglucemia asintomtica: Valores de glucemia plasm-
vascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejer- tica inferiores a 70 mg/dl no acompaados de sntomas
cicio, hipotensin ortosttica), gastrointestinal (es- tpicos.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 69
5. Murray AN, Barzilay JI, Lovato JF, Williamson JD, Miller ME, Mar- tores de riesgo contrastados en nuestra poblacin; en princi-
covina S, Launer LJ for the Action to Control Cardiovascular Risk pio, creemos que son ms adecuadas las tablas representa-
in Diabetes Memory in Diabetes (ACCORD-MIND) substudy investi- das en grficos de colores segn riesgo, ya que el paciente
gators. Biomarkers of renal function and cognitive impairment in
patients with diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 1827-32.
comprender mejor el beneficio del tratamiento de sus fac-
6. Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidia- tores de riesgo; es importante tambin las variables que se
betic drugs, and risk of Alzheimers disease: a population based utilizan, ya que por un lado, cuantos ms factores de riesgo
case-control study. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 916-21. ms complicada ser la tabla, y por otro pueden existir fac-
7. Moore EM, Mander AG, Ames D, Kotowicz MA, Carne RP, Broday H, tores de riesgo con un peso especfico importante, como por
Woodward M, el al, AIBL investigators. Increased risk of cognitive ejemplo el HDL-colesterol en Espaa.
impairment in patients with diabetes is associated with metfor-
Las tablas de Framingham originales y por Categoras,
mina. Diabetes Care 2013; 36 (10): 2981-7.
dado que son obtenidas de una poblacin con un riesgo de
enfermedad cardiovascular mucho ms alto que la espaola,
podran sobreestimar el riesgo en nuestra poblacin; de ah
82. Cmo y con qu tablas se valora que quizs sera conveniente en todo caso, utilizar la puntua-
el RCV en el diabtico? cin de riesgo de eventos duros del Framingham por cate-
goras (Grundy); las nuevas tablas de Framingham (DAgosti-
Jess Vergara Martn. no), sobre todo en mujeres, creemos que utilizan muchos
CS Hurcal. Almera. factores de riesgo, lo que complica un poco su aplicacin en
SEMERGEN Andaluca
la prctica clnica; en su favor, est el ser las nicas con apli-
cacin en prevencin secundaria.
El diabtico es un paciente con un riesgo aterognico ele-
Las tablas de las Sociedades Europeas son las ms fciles
vado y es frecuente que se asocien distintos factores de ries-
go cardiovascular (FRCV). El diabtico siempre presenta una de utilizar y adems su representacin en grficos de color
mayor mortalidad que la poblacin general con el mismo segn riesgo individual, les confiere un atractivo para su
nmero de FRCV por tanto, es imprescindible un abordaje entendimiento por parte del paciente, as como de ayuda a
global del riesgo cardiovascular. Existen numerosas eviden- la hora de corregir sus factores de riesgo; sin embargo, su
cias de la relacin entre el grado de control glucmico y la aplicacin en Espaa, a pesar de ser la recomendada por el
presencia de complicaciones macrovasculares y la mortali- Consenso de Colesterolemia 2000, crea cierta incertidumbre,
dad. Los pacientes con intolerancia a la glucosa o glucemia ya que no tiene en cuenta el HDL-colesterol.
basal alterada presentan un riesgo cardiovascular intermedio Las tablas de las Sociedades Britnicas son parecidas a las
entre la poblacin general y la diabtica. En ellos tambin es Europeas en lo que a representacin grfica se refiere, pero
importante reducir sus FRCV (con intervenciones basadas en tienen en cuenta no solamente el HDL-colesterol , sino el
la prctica de ejercicio fsico regular, alimentacin equilibra- cociente colesterol total/HDL-colesterol, mejor predictor de
da y abstencin tabquica) (Figura 1). enfermedad coronaria; en la prctica clnica, esto no es pro-
Existen diferentes tablas para el clculo del riesgo cardio- blema ya que con los datos de las dos variables y a travs de
vascular global de nuestros pacientes; el primer problema un normograma se puede calcular fcilmente dicho cociente.
que nos vamos a encontrar es elegir la tabla de riesgo ms Las tablas de riesgo de Nueva Zelanda y de Sheffield se
adecuada a nuestro medio; debera de cumplir, por lo menos, basan en el tratamiento de dos factores de riesgo fundamen-
las siguientes caractersticas: fcil de utilizar y emplear fac- tales como la HTA y el colesterol; la primera tiene como fun-
damental ventaja el conocer el nme-
Figura 1. ro de eventos que se previenen si tra-
tamos a 100 personas durante 5 aos,
as como el nmero de pacientes a
tratar para evitar un evento (NNT); la
segunda, es ms difcil de aplicar en
la prctica clnica, basndose ms en
un sistema de coste-efectividad del
tratamiento con frmacos que en
medicina de la evidencia.
Entre las tablas de riesgo existen-
tes, las ms apropiadas para valorar
ms claramente a los pacientes con o
sin diabetes son las tabla de Nueva
Zelanda, pues se pueden usar inde-
pendientemente con pacientes con o
sin diabetes (tabla 1) y la tabla espe-
cfica para diabticos de las En 1998
las Sociedades Britnicas de Hiper-
tensin, Diabetes, Lpidos y Cardiolo-
ga publicadas en 1998, dos meses
despus de las europeas (tabla 2).
Por ltimo est claro que en
poblaciones de menor riesgo corona-
rio, debemos realizar estudios que
adapten las predicciones del riesgo
cardiovascular, basadas casi todas en
resultados obtenidos en anglosajo-
nes, a nuestra poblacin.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 71
Tabla 1.
72 GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES
Tabla 2.
GUA DE RESPUESTAS EN DIABETES 73
Formacin general
Formacin ms especfica
Limitacin pruebas Coordinacin AP-AE
diagnsticas Ms facilidad relacin
interespecialidades
Mejor coordinacin DUE
Mayor facilidad de acceso
Atencin domiciliaria Factor Humano a pruebas diagnsticas
(Profesionales)
Mayor burocratizacin
Notas
Notas