Quin necesita fisioterapia respiratoria?

Pasar de ancdota para pruebas

Colin Wallis, Ammani Prasad

"Uno de los casos que tuve fue la de un nio recin nacido con atelectasia adquirida, que requiere
mi presencia, o la de mi asistente, por 24 horas. En estos casos no hay nada, yo creo, tan efficaz
como la flagelacin. Yo normalmente le digo a la asistente qur tome una banda de goma y voltear
la plantas de los pies cada vez que el nio comienza a cansarse de la respiracin ".

Dr. Sanders. En: Las alteraciones de la respiracin en el recin nacidos. Transacciones de la

Sociedad Americana de Pediatra 1903; 15: 47.

Al comienzo de este siglo, la pediatra era un arte. Habilidades fueron aprendidas de un mentor,
recoguiendo consejos y ancdotas mientras est de pie en lado de tu maestro. Ahora, como los
profesionales de la salud infantil en los aos finales de este mismo siglo, la vida ha cambiado. la
experiencia y la palabra de boca han perdido credibilidad y se sustituyen por escrutinio cientfico y
el rigor de las pruebas cuidadosamente controlada y ensayos suficientemente poderosos.
Hacemos nuestro mejor esfuerzo para encontrar la verdad, pero, en muchos areas de atencin
sigue habiendo una escasez de evidiencia. A menudo, en los armarios de nuestra propia prctica,
continuamos haciendo lo que nuestro maestros nos ensearon y lo que, con el tiempo, creimos
trabajo.

La funcin central de la fisioterapia respiratoria en la enfermedad respiratoria peditrica es ayudar

en la eliminacin de las secreciones traqueobronquiales. La intencin es eliminar la obstruccin de
las vas respiratorias, reducir la resistencia de las vas respiratorias, mejorar el intercambio
gaseoso, y reducir el trabajo respiratorio. En la situacin aguda, la recuperacin debe ser
apresurada y en el nio con trastorno respiratorio cronico, la progresin de la enfermedad
pulmonar esperamos retras.

La fisioterapia respiratoria puede mejorar el estado respiratorio de el paciente y acelerar su

recuperacion. Pero en ciertas situaciones puede ser una intervencin intil o incluso talvez,
perjudicialaumentando broncoespasmo, induciendo hipertensin pulmonar, el reposicionamiento
de un cuerpo extrao o destabilizar un infante enfermo. qu pruebas hemos acumulado para
responder a la pregunta: quin necesita fisioterapia respiratoria?

Trastornos con produccin de expectoracin crnica "Tengo buenos resultados en estos casos
vertiendo una pequea cantidad de whisky y agua en el la garganta del nio, algo de lo cual pasa a
la trquea y provoca tos que era pronto seguido por la buena respiracin ". Dr Booker. En: El uso
ms puntual de intubacin transacciones de la Sociedad Americana de Pediatra 1905; 17: 139.

FIBROSIS QUSTICA Eliminacin de las secreciones broncopulmonares ha sido por mucho tiempo
una parte integral de los cuidados de la fibrosis qustica (CF) . las Tcnicas de fisioterapia pretenden
eliminar las secreciones excesivas, mejorando as ventilacin a corto plazo. A largo plazo, reduccin
de la elastasa mediadora de dao en el vas respiratorias podra retardar el dao progresivo y
deterioro de la depuracin mucociliar. un nmero de tcnicas de limpieza de la va area han sido
desarrollado durante las ltimas dcadas. lo que se espera lograr es un mejor espacio para menos
esfuerzo y mejorar el compliace, especialmente para el nio independiente mayor. las tecnicas
Comunes incluyen un rgimen no especfico de drenaje postural y percusin (a menudo
denominado fisioterapia respiratoria "convencional"), el ciclo activo de tcnicas de respiracin, 2
drenaje autgeno, 3 el uso de dispositivos oscilatorios como el aleteo 4 o oscilador de alta
frecuencia de la pared torcica, 5 y la aplicacin de presin espiratoria positiva. 6 Pero dnde
est el evidencia de que la fisioterapia mejora la enfermedad pulmonar en la CF?

El tratamiento temprano se bas en razonamiento intuitivo pero su aceptacin universal

hace que sea ticamente precaria para intentar un ensayo controlado de tratamiento versus no
tratar al nio con la enfermedad establecida o incluso en el infante recin diagnosticado . As, mas
ensayos involucran la comparacin de tipos de tratamiento. 7.10 Publicaciones estn cargadas de
las dificultades de diseo del estudio en los ensayos de fisioterapia y la inconsistencia de los
resultados de dejar practicante sin enterarse en su bsqueda de una evidencia base. 11 Un meta-
anlisis de ensayos aleatorios de CF comparando las diferentes tcnicas con el tratamiento
estndar no mostr diferencia entre ellos, pero s mostr significativamente mayor esputo
expectoracin de no tratamiento. 12

Debido a que no existe un estndar de oro para fisioterapia en la FQ y es poco probable que
cualquiera tcnica reine, parecera apropiado seleccionar una tcnica de la espectro disponible
que se adapte a la persona de requisitos. 11

Estudios de lavado broncoalveolar en lactantes con CF indica la presencia de infeccin y Arco

inflamacin en las vas respiratorias a una temprana etapa, incluso antes de las manifestaciones
clnicas. 13 14 Por esta razn, la fisioterapia respiratoria profilctica a menudo se present al
momento del diagnstico, pero esto supone una gran carga para la familia, y la adherencia a la
fisioterapia respiratoria en la FQ es conocida por ser pobre. 15 El impacto de la intevencion
temprana en la historia natural de la enfermedad es desconocido.

OTRAS CAUSAS DE BRONQUIECTASIAS Hay un nmerocondiciones peditrica de pulmn que

producen cambios bronquiectsicos y produccin de esputo crnica. Ejemplos incluyen discinesia
ciliar, destruccion postinfecciosa, y la aspiracin crnica. A pesar de que hay caractersticas clnicas
similares a CF, la patognesis subyacente no necesariamente significan que los resultados de los
estudios de evaluacin del papel de la fisioterapia en la FQ puede automticamente extrapolarse a
este grupo.

Una revisin sistemtica aleatoria de ensayos controlados dirigidos a estimar la magnitud de la

fisioterapia de higiene bronquial (FTHB) intervencin en los pacientes con bronquiectasias
(excluyendo FQ) identific 10 ensayos controlados aleatorios y un total de 153 pacientes. 16 Los
estudios con resultados positivos incluyeron un total de 67 pacientes de todas las edades, pero no
haba anlisis de subgrupo peditrico . No hubo evidencia de que la funcin del pulmn se mejor
por FTHB. los efectos Benfico se limitaron a la produccin de esputo y el aclaramiento del radio-
aerosol. teniendo en cuenta Los resultados clnicos de morbilidad y mortalidad faltan y la
aplicacin de rutina de FTHB a pacientes con obstruccin de las vas respiratorias crnicas no es
apoyado por la evidencia disponible.

Neumona primaria "Ella tenia espuma en la nariz y en las esquinas de la boca , un estertor de
muerte en la respiracin y en ocasiones una especie de esfuerzo para limpiar la garganta. Varias
veces cada noche la enfermera comprimen el pecho y realiza respiracion artificial.la nia rog que
la dejen tranquila, 'Si usted slo me deja sola, ella dijo .despues un mes la nia dej el hospital
bastante bien ". Northrup WP. En: La parlisis del diafragma y suave paladar. Transacciones de la
Sociedad Americana de Pediatra 1904; 16: 245-8.

Se han realizado dos estudios que consultaron el rol de la fisioterapia en neumonia primaria
aunque no se limitaba especficamente al grupo de edad peditrica. En un estudio aleatorizadode
pruebas controlados , 54 pacientes con neumona primaria y sin patologa respiratoria subyacente
fueron asignados a un tratamiento y grupo sin tratamiento. La fisioterapia respiratoria no hizo
acelerar la resolucin de un nmero de medidas de resultados . 17 Un estudio sueco de 171
pacientes no encontr diferencia entre el placebo y de los grupos tratados con fisioterapia durante
la estancia hospitalaria y mejorar la funcin pulmonar cin. Los pacientes con neumona que
tuvieron fisioterapia respiratoria tuvieron una mayor duracin de la fiebre que los que no
recibieron tratamiento, un efecto ms presentado en los pacientes ms jvenes. 18 Esto llev a un
editorial que sugiere que el la fisioterapia respiratoria puede ser perjudicial en algunos pacientes,
especialmente aquellos que no producen esputo excesivo. 19

En general, se acepta que la aplicacin de tcnicas manuales en pacientes con consolidacin no

tiene un efecto beneficioso; sin embargo, el ms amplio rol que puede jugar la fisioterapia debe
ser considerada en trminos de posicionamiento para optimizar ventilacin y perfusin. Una vez
que la fase consolidatoria comienza a resolver, tcnicas de fisitorapia respiratoria podran tener
algn beneficio en movilizar y eliminar las secreciones, especialmente en el nio dbil o poco
cooperativo.

Bronquiolitis La fisioterapia respiratoria no es infrecuentemente solicitada en nios con

bronquiolitis aguda viral. Un estudio aleatorio de fisioterapia respiratoria dos veces al da , adems
de medidas SOPORTE estndar en comparacin con un grupo de control sin fisioterapia
respiratporia no encontr diferencias significativas en la estancia hospitalaria, duracin de la
enfermedad, o puntuacin clnica diaria entre los dos grupos. 20 Este estudio fue instigado cuando
los autores encontraron que la fisioterapia respiratoria para nios con bronquioloitis se haba
convertido en la regla y no en la excepcin. Un ensayo adicional no ha encontrado beneficio
clnicamente discernible de fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis o impacto en el curso de la
enfermedad. 21

Asma "El masaje es beneficioso para los casos de asma porque la circulacin superficial mejora, la
congestin de la membrana mucosa de los tubos bronquiales se reduce, y probablemente hay una
accin refleja en la rama pulmonar del nervio pneumogstrico ". Ellison MA. A manual para
estudiantes de masaje. Londres: Bailliere, Tindall y Cox, 1898.
 Fisioterapia en asma aguda grave ha sido estudiada en un grupo de 38 nios de 6-13 aos. 22 La
cohorte fue dividida en una grupo de tratamiento de 19 nios que recibieron fisioterapia dentro de
las 24 horas despus de la admisin y 19 nios que tenan visitas placebo. Cuatro sesiones de
fisioterapia, precedidos por nebulizado salbutamol, se administraron ms de dos das. Los dos
grupos fueron similares en todos los dems parmetros. La funcin pulmonar al final de la estudio
fue similar en ambos grupos y la autores concluyeron que la fisioterapia respiratoria no mejor la
funcin pulmonar en los nios con asma aguda grave. En la presencia de secreciones retenidas, en
particular en la ventilacin nio asmtico, la fisioterapia respiratoria puede ser beneficiosa y
acelerar la recuperacin. Sin embargo, el tratamiento inadecuado en presencia de
broncoconstriccin podra agravar considerablemente la situacion. El papel de los ejercicios de
respiracin y postura en el manejo de los nios con ms asma crnica recibe inters intermitente.
Hay beneficios psicolgicos en la relajacin y los ejercicios de respiracin controlada en estos
nios. 23 Recientemente, el mtodo Buteyko de respiracin controlada en el asma ha recibido la
atencin positiva de los medios, pero no tiene an una evaluacin cientfica publicada. 24

Cuerpo extrao inhalado "Desde el documento presentado en la British Medical Asociacin en

1902, el mtodo de tratamiento para cuerpos extraos en las vas respiratorias ha cambiado. Ya no
se realiza con el nio boca abajo y con una palmada en la espalda, ya que en algunos casos estn
muriendo de espasmo de la glotis. (Ahora) la trquea es abierta y se hace cosquillas con plumillas
para desalojar el cuerpo extrao. Estar preparado para atender cualquier emergencia que puedan
surgir. Eso incluye la presencia de un montn de enfermeras ". HM Plata. En: Absceso del pulmn
debido a las uas de alambre. Transacciones de el Americano Peditrica Sociedad 1908; 20: 209-
12.

La fisioterapia respiratoria con el objetivo de eliminar un objeto impactado de los principales

bronquios es generalmente considerado como de ningn valor y, tiene consecuencias
potencialmente peligrosas. 25 los objeto podra ser movilizado ms al centro de vas respiratorias
causando oclusin completa o, o a la regin de la laringe, podra causar una respuesta vagal y un
espasmo devastador de las vas respiratorias. el tratamiento de eleccin es la eliminacin
broncoscopica temprana realizado bajo condiciones controladas. 26

Atelectasia aguda "Al hacer al nio amordazar poniendo un dedo asptico en la faringe, usted se
sorprender al encontrar que, en un nio con respiracin interrumpida, que esta cada vez peor y
peor, con un nmero de estertores hmedos en ambos lados de los pulmones, los pulmones se
limpian y la respiracinregular se estabiliza . Dr. Saunders. En: Las alteraciones de la respiracin en
el recin nacido. Transacciones de la Sociedad Americana de Pediatra 1903; 15: 47.

Hay algunos estudios que abogan la fisioterapia para ser un tratamiento efectivo en la atelectasia
aguda , y el posicionamiento con vibraciones tal vez ayuda a la recuperacin durante la
hiperinflacin y la aspiracin sola. 27 28 Sin embargo, con frecuencia stos estudios no tienen en
cuenta especficamente al grupo pediatrico, donde la incapacidad del nio para cooperacin con
inspiracin profunda y la tos pueden desplazar la necesidad hacia una mayor asistencia
fisioteraputica formal.

Atelectasia lobar aguda como resultado de taponamientode la mucosa se encuentra ms

comnmente en el unidad de cuidados intensivos y la fisioterapia es menudo solicitado para asistir
en reinflado. aunque gran parte de la evidencia de los beneficiosos efectos de la fisioterapia en los
nios es anecdtica, hay informes de radiologa de inmediata mejoria despus de la intervencin.
29

En el paciente intubado, el tubo endotraqueal y ventilacin mecnica pueden causar

inflamacin de la mucosa y el aumento de secreciones, pero la intubacin y la fisioterapia no esta
en si indicada en ventilacin . El fundamento para el tratamiento debe basarse en secreciones
excesivas, atelectasia, o anormalidad en el intercambio de gases. Sin embargo, la obstruccin de
las vas respiratorias y colapso pulmonar causada por retencion bronquial de secreciones suelen
complicar el curso clnico y prolongar la fase de recuperacin y, por lo tanto, puede tener un
impacto en el resultado a largo plazo. De tales situaciones, la fisioterapia respiratoria pueden
facilitar reinflado de las reas colapsadas por la eliminacin de secreciones obstructivas.

El neonato intubado La terapia intensiva moderna de bebs de muy bajo peso al nacer a menudo
implica soporte ventilatorio prolongado con todos sus problemas acordes. La fisioterapia
respiratoria ha adquirido un rol en la gestin de estos neonatos. Algunos estudios no sugieren
efectos beneficiosos de la fisioterapia respiratoria en trminos de limpieza de secreciones y la
oxigenacin arterial 30 31 pero otros, que parecen en las modalidades de tratamiento especficas,
resalta el deterioro potencial de parametros fisiolgicos como la frecuencia cardaca, la frecuencia
respiratoria y oxigenacin. 32 33 Tambin hay informes de hipoxia, 34 fracturas de costillas, 35 y
reacciones peristicas. 36 Informes de fisioterapia relatan porencefalia encefaloclsticas 37 Ha
estado en contradiccin con un estudio similar en prematuros los bebs que no encontraron
asociacin entre fisioterapia respiratoria aplicada de manera adecuada y resultado neurolgico
anormal. 38 el manejo de un recin nacido prematuro enfermo debe ser mnimo. La fisioterapia
respiratoria slo debe aplicarse si que est claramente indicada.

Estudios utilizan diferentes protocolos y grupos poblacin y la comparacin de los resultados es

dificil. Los avances en la ventilacin neonatal, y el uso de surfactantes y esteroides prenatales han
cambiado la poblacin de pacientes desde estos primeros estudios. La pregunta sigue siendo cmo
efectuar el uso de la fisioterapia respiratoria en terapia intensiva neonatal.

El sndrome de dificultad respiratoria neonatal precoz relacionada a deficiencia de surfactante

no requiere fisioterapia. la aspiracin infrecuencia por s sola ha demostrado ser suficiente en el
mantenimiento de la va area, 39 mientras fisioterapia respiratoria de rutina en sndrome de
dificultad respiratoria precoz se ha asociado con una aumentado incidencia de hemorragia
intraventricular . 40

Postextubacin La fisioterapia respiratoria se utiliza ampliamente para prevenir complicaciones

postextubacin. Una revisin sistemtica de los efectos de fisioterapia respiratoria en recin
nacidos extubados de ventilacin mecnica para la insuficiencia respiratoria neonatal revelan slo
tres ensayos aleatorios sobre el ltimas dos dcadas se matriculan 138 bebs. 41 los nmeros eran
pequeos y la informacin fue insufeciente para evaluar a corto y largo plazo otros resultados
aparte de esos no haba significativa reduccin en el colapso lobular postextubacin. Los datos
sobre la seguridad eran insuficientes y la conclusin la respuesta de estos autores se hace eco en el
odo tan a menudo al final de una revisin sistemtica de fisioterapia: los resultados de esta
opinin no da una direccin clara para el rol de la fisioterapia respiratoria activa para bebs
extubado de la ventilacin mecnica en cuidados intensivos neonatales en el presente.

En un estudio de 63 recin nacidos que haba sido intubados durante ms de 24 horas, los
pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento o no tratamiento inmediatamente despus
de la extubacin. en el Perodo de 24 horas despus de la extubacin la incidencia de atelectasia
postextubacin no hubo diferencia en los grupos tratados y no tratados. Estos resultados son
apoyados adems por una retrospectiva reciente estudio radiogrfico.

Enfermedad pulmonar crnica del prematuro La fisioterapia puede ser recomendada en la

enfermedad pulmonar crnica del prematuro no slo para mejorar el resultado neurolgico, sino
tambin para maximizar la recuperacin y minimizar las secuelas pulmonares a largo plazo . No hay
estudios de poder o longitud para atender a el gran nmero de variables de confusin en el
anlisis de la recuperacin a largo plazo del beb prematuro. la Fisioterapia en estos nios suele
ser limitado a las exacerbaciones agudas. 4

4 Fisioterapia y ciruga "Una manera muy agradable de la limpieza del trax:. . . despus de la
incisin del pecho y reseccin de la sptima costilla, el nio estaba sentado en el bao. Con cada
inspiracin, el agua ira en la abertura y, con la espiracion,el agua regresara cargado de pus, que la
hara hundirse hasta el fondo. Aadir agua caliente de vez en tiempo hasta la expiracin reparte
lquido claro. Este mtodo tambin recomendado s en el tratamiento tales casos en la prctica
privada, debido a la facilidad con la que puede ser llevada a cabo por los padres del nio de , as
como por su economicidad ". Adams SS. En: Riego por sumersin en el tratamiento de empiema.
Transacciones de la American Pediatric So- ETY 1898; 10: 80-4.

Fisioterapia se prescribe a menudo despus de ciciruga abdominal o cardiaca en un intento de

mostrar los cambios fisiopatolgicos negativos que se producen en el perodo postoperatorio. Los
pacientes adultos sometidos a ciruga abdominal superior muestran cambios en la funcin
pulmonar despus de la ciruga que pueden persistir hasta por dos semanas. el grado de
atelectasia es casi invariable. Nios y neonatos son an ms predispuestos a la insuficiencia
respiratoria postoperatoria debido al poco desarrollo de los msculos intercostales y un pared
torcica compatible pero pulmones menos compatibles y mala estabilidad ventilacin alveolar . 45

Los estudios que examinan el uso de la fisioterapia como medida profilctica en la prevencin
de complicaciones pulmonares postoperatorias son contradictorios. Existe una considerable
variabilidad en los grupos de pacientes, modalidades de tratamiento, y medidas de resultado que
hacen metaanlisis imposible para el profesional interesado en desentraar la verdad. En algunos
ensayos los pacientes consideran estar en riesgo estn excluidos del estudio. 46 LA reciente ensayo
controlado aleatorio de profilaxis fisioterapia lctico introdujo antes de la operacin en adultos
sometidos a ciruga abdominal mayor en una cohorte de 174 pacientes tratados y 192 controles
reducen la incidencia de postoperatorio complicaciones en el grupo tratado. 47 Pacientes con
obesidad mrbida y los mayores de 50 aos que haban fumado presentaron el mayor riesgo de
complicaciones, un hecho que pone de relieve una vez una vez ms cmo los juicios a cabo en
poblacin adulta ciones no pueden automticamente ser extrapolados a grupos de pacientes
peditricos. En uno de los pocos estudios en nios, eVects negativos de rutina fisioterapia
respiratoria despus de la ciruga cardiaca son documentado. 48 Fisioterapia postoperatoria nunca
debe ser "De rutina", pero debe utilizarse con prudencia. Especial tcnicas de fisioterapia espe-
podran tener eVects diVerent en la saturacin de oxgeno y estabilidad hemodinmica en edad
diVerent grupos, 49 y la evaluacin cuidadosa debe garantizar que la intervencin es beneficiosa y
eVective en lugar de peligrosos. Creacin de una base de pruebas para fisioterapia "El nivel de
pruebas en las que el tratamiento recomendaciones estn hechas pueden ser simples. No hay
pruebas claras : Opiniones basadas en clnica experiencia, estudios anecdticos o descriptivo
artculos; pruebas contradictorias de los estudios o estudios mal diseados, aunque aleatorio
ensayos controlados. Evidencia sugestiva : Evidencia de cohorte, casos y controles, antes y despus
de los estudios; evidencia de no aleatorio estudios experimentales. Evidencia firme : Pruebas de al
menos un correctamente diseado ensayo controlado aleatorio con seleccin de la muestra
adecuada, tamao de la muestra, y controles adecuados; con cegamiento doble o individual y con
resultados claros ". Feldman W, W Rosser, atencin mdica McGrath P. Primaria de los nios y
adolescentes de Oxford:. Universidad de Oxford Press, 1987. Al entrar en el nuevo milenio, el
ensayo controlado aleatorio reina sobre otra formatos como ms probable que resisten un
escrutinio y aportar las pruebas que buscamos. En la creacin de una base emprica para fisiolgica
pecho peditrica terapia, sin embargo, hay problemas en estudio diseo y protocolos. No hay
placebo que ciega a los involucrado en un juicio de la fisioterapia. No hay tratamiento estndar
contra el cual otros pueden ser comparacin y el "arte" de la fisioterapia introduce un nmero de
personal y incon- factores controlables. Los diseos longitudinales requerido para condiciones
pulmonares crnicas son confundidos por exacerbaciones agudas, pobres la adherencia, la
inconsistencia del mtodo, mal definido tcnicas de tratamiento, y la intrnseca y variaciones
individuales del display subyacente facilidad. CF es el ejemplo clsico en el mejoramiento mentos o
disminuciones son inherentemente diYcult a atribuir a un solo factor de tratamiento solo. Las
medidas de resultado deben ser definidos por la pregunta de investigacin especfica y ser a la vez
repetible y fiable. Los mtodos actuales de evaluacin son a menudo imprecisos: radiomarcado
aerosoles aVected por el aclaramiento mucociliar y la deposicin se aVected por las secreciones y
obstruccin bronquial. Cambios radiografa de trax puede ser demasiado crudo para recoger
diVerences sutiles. La saturacin de oxgeno es una medida sensible de mejora pulmonar mientras
pulmonar pruebas de funcin excluye una poblacin de los nios que, por razones de su
enfermedad o la cooperacin, son incapaces de llevar a cabo la tcnicas requeridas. Luego est el
espinoso tema de esputo coleccin. Debido eliminacin de secreciones es el objetivo de la
fisioterapia respiratoria en muchas paedi- trastornos psi- pecho, si el esputo que no se producen
ser la medida de resultado de eleccin? Cul es la mejor evaluacin, esputo la produccin
despus de un tratamiento nico o ms de un 24 perodo de hora? Cmo medimos el volumen o
peso aceptar que cantidades variables de esputo se trag durante el tratamiento 396 Wallis,
Prasad

Pgina 5

procesar o el aumento de la contribucin salival. El aumento de la produccin de esputo

equiparar a la mejora? Hay una falta de evidencia cientfica slida para responder a muchas de
estas preguntas y est espera que la investigacin en curso contribuir a una base de pruebas
expansin para fisioterapia intervencin en enfermedad respiratoria peditrica. Mientras tanto, los
que participan en la gestin de trastorno respiratorio peditrico ders deben evitar el sufrimiento
innecesario el nio y la familia del tratamiento intil y las consecuencias potencialmente graves de
intervencin inadecuada. 1 Zach MS. La enfermedad pulmonar en la fibrosis qustica: un con-
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