KEMENTERIAN KESEHATAN RI

~ DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN BAPK/REV : 1

~ !1 I J
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU
Jalan Pangeran Suriansyah Ujung No.22 Banjarbaru Telp./ Fax: 0511-4772561 PElANGGAN
-- '~
.-._. -:j.
\1 Surat Elektronik : lpfkbanjarbaru@gmail.com: lpfk banjarbaru@yahoo.co.id

-
BERITA ACARA PENGUJIAN DAN I ATAU KALIBRASI Nomor Order : 1';\ \)L
... - ..,.
Jumlah
NO NamaAlat Tarif PNBP Realisasi Keterangan
Permintaan
.. .
..

Penauiian, Kalibrasi dan Proteksi Radiasi

1 General Purpose 860.000 I
\
2 General Purpose With Automatic Exposure Computed (AEC) 1.200.000
3 Mobile X Rav 730.000
4 Dental X Rav 500.000
5 Dental X Rav Panoramic 510.000
6 Dental X Rav Panoramic With Chepalometri 510.000 '

7 CT Scan 870.000 '

Pelavanan Uii Kesesuian

8 General Puroose 1.560.000
9 Mobile X Rav 1.385.000
10 Dental X Rav 1.385.000
11 Dental X Rav Panoramic 1.385.000
12 Dental x Ray Panoramic With Chepalometri 1.385.000

... ... - .... . . . TOTAL ... J .. \ ... "

\l Hi!>;'( 2-0\f
Menyetujui, Nama Fasyankes: <.C>uO J - . rl ~Ot1Yl,1>.P--N~ !.ru~ r>-ioclj 0 '
................. ,....................... .
Pelanggan Alamat: Ketua Tim Dinas Luar
A.N'WN ~NGA\ r"0 I(,

r'( \Nniro

Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari LPFK Banjarbaru
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI BAPK/REV: 1
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU BENDAHARA
Jalan Pangeran Suriansyah Ujung No.22 Banjarbaru Telp./ Fax: 0511-4772561
Surat Eleklronik lplkbanjarbaru@gmail.com lpfk banjarbaru@yahoo co.id
BERITAACARA PENGUJIAN DAN I ATAU KALIBRASI Nomor Order :
,. ....
.llllit~
'"' '" ..

TT""'? } ,,~ ;<':k ,. ~ ...

.::;:..
:~~~~:..;:::::~~@~~:::~:::.. ~:~::~:: ''.P"'"~;;yi~ 1i:;1S1
1 Alat Hisap Medik I Suction Pump 120.000
2 Autoclave 260.000
3 Anasthesi Ventilator 330.000 I
4 Audiometer
'
330.000
5 Analvtical Balance 150.000
6 Babv Incubator/ lnkubator Perawatan 270.000 ~
7
8
Bedside Monitor I Patient Monitor 490.000 ~
lJ

.,
.
Blood Bank 210.000 :;
9 Blood Pressure Monitor I Tensi Diaital 135.000 ; ;l .1
10 200.000
,
Centrifuge
11
"I r

Centrifuae Refriaerator
.
350.000 ""'
12 CPAP 330.000
13 Cardiotocooraoh lCTG) 140.000 - ..,
14 Defibrilator 130.000 ':I' -
15 Defibrilator with ECG 250.000 I

16 Defibrilator Monitor 250.000

17 Dental Unit 140.000
18 Doooler 130.000 ~ I

19 ECG Recorder 150.000 ,,

I
20 EEG 350.000
21 Elektro Stimulator I EST 240.000
22 ESU 290.000
23 Examination Lame 120.000
24 Flowmeter 160.000 I I
25 Haemodialisa 180.000
26 Head Lamp 120.000
27 Heart Rate Monitor 250.000
28 Infant Warmer 200.000 I 2
29 Infusion Pump 240.000 ....
"
30 Laboratorium Incubator 210.000 '
31 Laboratorium Refriaerator 210.000
32 Laboratorium Rotator 120.000
33
34
Lampu Operasi (Ceilling Type)
Lampu Operasi (Mobile Type)
160.000 - '
160.000 p

35 Mesin Anasthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator 190.000

190.000 ,,
36
37
Nebulizer
Oven 330.000
~

."
38 02 Concentrator 660.000
39 Parafin Bath 210.000
40 Phototheraov unit I blue liaht 170.000
41 Pulse oximetri I SP02 monitor 150.000 II
' If

42 Short Wave Diathermi 260.000

43 Sphygmomanometer 70.000 ~ n
44 Soirometer 130.000 '
45 Sterilisator basah 170.000 I.I

46 Sterilisator Kerina 170.000 2.

47 Suction Thorax 120.000
48 Syringe Pump 240.000 ,..
49 Thermometer Klinik 180.000
50 Traksi ,. 140.000
51 Treadmill 140.000
52 Treadmill with ECG 150.000
53 Ultrasound Theraov 180.000
54 USG 250.000
55 UV Lame 130.000
56 UV Sterilizer 150.000
57 Vacuum Extractor 140.000
58 Ventilator 330.000 I

59 Vaporizer (Tanpa Gas Anasthesi) 330.000

60 Vaoorizer dengan Gas 1.730.000
61 Water Bath 180.000
62 Wall Suction 80.000
63 Timbanaan Savi 150.000
64
#.'i''''<~;,,,<'*l.W'';>m,--,,,,,..f:-
Nama Fasyankes : \.It) T./i f . ... . . . . .. . J , . . . . . . . . . . . . . ,~ --~ .. .!: !.~ :i.o1r
Alamat : \ ~ \
fr. Ketua Tim Dinas Luar
1 , )1
0 11
v' .~ .i.r. r.i.. .. !.n1:.'_.i .
I~ J

~.'. )... ( .1:.... !.:..'.!.!\ {f.1... !!..1.!?d I> ~

('ch .r
., 't : . , ~ . - 1'- "" ' . ....... .
Tidak dibenarkan memperbanyak, mengutip atau memiliki sebagian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin dari LPFK Banjarbaru