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LACERAO PERINEAL E FSTULA RETO-VESTIBULAR NA

GUA: UMA REVISO

PERINEAL LACERATION AND RETOVESTIBULAR FISTULAE IN


THE MARE: A REVISION

Daniel Roulim Stainki1 & Valentim Arabicano Gheller2

RESUMO

Os traumas reto-vestibulares ocorrem em muitas espcies, mas so descritos com


maior freqncia em guas. Estas injrias so observadas normalmente durante o parto, por
isso relaciona-se esta alta incidncia em decorrncia dos esforos violentos de expulso do
feto. O propsito deste artigo revisar alguns dos aspectos clnicos e cirrgicos importantes
destas afeces, bem como descrever as diferentes tcnicas alternativas para o reparo das
mesmas.
Palavras-chave: Traumas reto-vestibulares, gua, parto.

ABSTRACT

The rectovestibular lacerations occurs in a lot of species, but is reported with larger
frequency in mares than in other domestics animals. These injuries usually occur during
parturition, and it has been proposed that the high incidence is due to violent efforts of
expulsion of the fetus during the parturition. The purpose of this article is to revise some of
the important clinical and surgical aspects of these disorders, as well as to describe the
different alternatives for the repair of the same ones
Key Words: Rectovestibular lacerations, mare, parturition.
do cervix, ruptura e hemorragia uterina e
INTRODUO
prolapso uterino. Das injrias do trato
Entre as injrias comumente reprodutivo caudal, algumas so
relacionadas ao parto da gua encontramos imediatamente perceptveis aps o parto
as laceraes perineais, fstulas reto- (lacerao perineal), enquanto outras nem
vestibulares, rupturas vaginais, laceraes sempre so to evidentes (lacerao

1
Md. Vet. EV/UFMG, Prof. Medicina Veterinria FZVA PUCRS. E-mail drstainki@uol.com.br
2
Md. Vet. Prof. Escola de Veterinria Departamento de Clnica e Cirurgias Veterinrias, UFMG.
Revista da FZVA
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cervical), at tornarem-se um problema perineal, esfncter anal, assoalho do reto e


clnico futuro ou causa de incapacidade teto do vestbulo vaginal (AANES, 1964,
reprodutiva na fmea (TROTTER, 1992). COLBERN et al., 1985). O resultado a
PAPA et al. (1992) citam que as laceraes perda dos limites anatmicos e uma
perineais podem conduzir desde um abertura comum entre o vestbulo e o reto
estabelecimento de pneumovagina at, nos (Fig. 01). Quando a ruptura do perneo
casos mais graves, morte do animal. completa, os sinais clnicos so bem
Dentre os principais traumas cirrgicos, definidos e evidentes, o primeiro observado
encontrados ps-parto na gua, destacam-se a hemorragia, em maior ou menor
as laceraes perineais e a fstula reto- intensidade dependendo do grau de
vestibular. Objetiva-se atravs desta lacerao e do tempo transcorrido. Presena
reviso, descrever os principais aspectos de fezes dentro da vulva outro sinal
clnicos destas duas importantes injrias observado. Em leses mais antigas ocorrem
encontradas na medicina eqina, relatando infeces, com edema e supurao,
os tratamentos cirrgicos indicados pela acompanhada de necrose tecidual
literatura especializada. (WILLIANS, 1909).
Laceraes de primeiro grau so
LACERAES PERINEAIS
normalmente auto limitantes e no

Classificao e Sinais Clnicos requerem outra cirurgia a no ser a tcnica


de Caslick. Algumas laceraes de segundo
Laceraes perineais so
grau necessitam somente a tcnica de
classificadas em primeiro, segundo e
Caslick, mas outras necessitam de
terceiro graus, baseadas em sua extenso.
reconstruo do corpo perineal. Laceraes
Laceraes de primeiro grau envolvem
de terceiro grau resultam em contaminao
somente a mucosa do vestbulo e a pele da
do vestbulo e ocasionalmente da vagina,
comissura dorsal da vulva. O corpo perineal
dependendo da abertura ou no do esfncter
e o nus no so envolvidos. Laceraes de
vestibular, necessitando uma restaurao do
segundo grau implicam na leso da mucosa
vestbulo, reto e corpo perineal
e submucosa vestibular continuando-se com
(TROTTER, 1992).
os msculos do corpo perineal, incluindo o
msculo constritor da vulva, bem como a Patogenia
mucosa e a pele da vulva. O reto e o nus Distocia fetal, feto exageradamente
no esto envolvidos. Laceraes de grande, enganchamento do casco na dobra
terceiro grau resultam em ruptura do corpo
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vaginal durante o parto (fig. 02), assistncia moles predispem a contaminao e


forada incorreta, ou antes, de uma formao de fstulas, esta dieta deve ser
completa dilatao, podem ocasionar essas mantida por 3 a 4 semanas aps a cirurgia
afeces reprodutivas. Leses de terceiro (COLBERN et al., 1985).
grau ocorrem comumente em guas A gua deve ser tranqilizada e uma
primparas e com maior freqncia nas de anestesia epidural administrada (TURNER
temperamento nervoso, possivelmente pela & McILWRAITH, 1989, BELKNAP &
natureza tumultuosa de seus partos NICKELS, 1992, ADAMS et al., 1996).
(AANES, 1964, COLBERN et al., 1985, Momentos antes do procedimento
TROTTER, 1992, HULL, 1995). cirrgico o reto deve ser completamente
esvaziado evitando a passagem de fezes
Consideraes Pr-Operatrias
sobre o ferimento cirrgico recente
Reparos imediatos das laceraes de
(WILLIANS, 1909, COLBERN et al.,
terceiro grau devem somente ser
1985).
considerados se forem executadas dentro de
A cauda da gua deve ser enrolada
poucas horas e se forem compatveis com o
em bandagem, um tampo de gaze
sucesso mediante uma avaliao clnica
introduzido no reto e a regio perineal
minuciosa. Debridamento local de injrias
lavada com solues iodadas e soro
agudas pode ser necessrio e em alguns
fisiolgico (BELKNAP & NICKELS,
casos profilaxia do ttano, tratamento
1992, ADAMS et al., 1996).
antibacteriano e antiinflamatrio devem ser
recomendados. O reparo definitivo Procedimentos Cirrgicos

normalmente atrasado por 4 a 6 semanas, A cirurgia realizada com o animal


at a completa contrao, organizao e em estao e com o uso de tranqilizantes e
reepitelizao da ferida (TURNER & anestesia epidural. Numerosas tcnicas com
McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992). ou sem modificaes tem sido descritas,
Alteraes na dieta devem ser mas todas com o princpio bsico da
institudas bem antes da data da cirurgia, reconstruo de uma divisria entre o reto e
para que a gua esteja bem adaptada o vestbulo, e a restaurao de um corpo
mesma. Fezes moles sem excessivo perineal funcional. Os princpios a serem
contedo lquido so as desejadas, pois observados e cumpridos incluem a plena
fezes muito secas irritam o stio cirrgico aposio tecidual com um mnimo de
provocando constipao, e fezes muito

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tenso sobre a linha de sutura (TROTTER, segunda camada de sutura, tipo


1992). interrompida simples, essencialmente de
Getze em 1929 foi o primeiro a aproximao tecidual, disposta dorsalmente
descrever um reparo cirrgico de lacerao primeira, passando atravs da submucosa
perineal de terceiro grau em gua. AANES retal, tecido perivaginal e submucosa
(1964) desenvolveu o reparo feito em dois vaginal, usando-se material de sutura
estgios com completa cicatrizao entre a absorvvel n 2. A cicatrizao ocorre em
primeira e segunda cirurgia. Os mtodos um perodo de 3 a 4 semanas, quando ento
mais comumente usados so os reparos em proceder-se- o segundo estgio de reparo.
dois estgios e o reparo em um estgio: O segundo estgio consiste da
1) Reparo em Dois Estgios O remoo do epitlio da superfcie triangular
primeiro estgio envolve a reconstruo da remanescente da regio perineal e aposio
delimitao reto-vestibular mas sem o destes tecidos na linha mdia (Fig. 04).
fechamento da regio perineal. A tcnica Nenhuma tentativa deve ser feita para isolar
concluda 3 a 4 semanas aps, atravs do e suturar independentemente os msculos
reparo do perneo (Fig. 03). do esfncter anal, pois a aproximao dos
A dissecao inicia profundamente tecidos da regio perineal restaura
em um plano caudal divisria reto- suficientemente a funo do esfncter
vestibular existente, continuando ao longo (COLBERN et al., 1985, TURNER &
da parede lateral do vestbulo, seguindo a McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992).
linha que separa o reto do vestbulo. A 2) Reparo em Um Estgio Duas
dissecao (que se aprofunda pelos tecidos divises de tecidos so criadas, com o flape
submucosos) prossegue lateralmente at a do tecido retal mais espesso que o flape
pele perineal. A dissecao lateral continua- vestibular. Dissecao realizada como
se at que os flapes teciduais possam ser previamente descrita, com a exceo que
levados ao ponto mdio vaginal sob uma dois flapes so criados. A dissecao
mnima tenso. A sutura inicial tipo continua at ambos os flapes alcanarem a
Cushing contnuo (no contaminante) com linha mdia com uma mnima tenso. Uma
material de sutura absorvvel n 0 ou 1 que incapacidade em aliviar suficientemente a
inverte a mucosa para o vestbulo. Esta tenso sobre a linha de sutura considerada
linha de sutura temporariamente a razo mais comum para o insucesso no
interrompida para permitir suficiente acesso reparo. A sutura do tipo Donatti com seis
para a segunda camada de sutura. A locais de apreenso, tendo-se o cuidado de
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no atingir a mucosa retal, com os ns pode ser feita pela seco horizontal do
permanecendo na luz vestibular. O material corpo perineal. Esta abordagem deve ser
de sutura utilizado um monofilamento no feita com a gua em estao, com uma
absorvvel n0 2 ou 3. Para os pontos utiliza- inciso horizontal de 4 a 6 cm no ponto
se uma agulha meio crculo atravessando mdio entre o nus e a vulva, estendendo-se
primeiramente o flape vestibular esquerdo, por 3 a 4 cm ventro-lateralmente vulva
profundamente margem incisada, aps a (Fig. 06). Esta inciso horizontal deve
submucosa do flape retal esquerdo, a continuar 2 a 3 cm cranial a fstula.
submucosa do flape retal direito, emergindo Utilizando um material de sutura absorvvel
no vestbulo atravs do flape vestibular no 1, a poro retal da fstula fechada em
direito, retorna pela mucosa do mesmo um plano transverso) com pontos tipo
flape para atravessar o flape vestibular Lambert, inicialmente dividindo a fstula na
esquerdo no sentido submucosa - mucosa. metade, aps em dois quartos e assim
Quando apertada esta sutura promove uma sucessivamente at o completo fechamento
aposio da mucosa retal e uma everso da da mesma, sem penetrar na mucosa do reto
mucosa vestibular (Fig. 05). Os fios de (VAUGHAN, 1984, ADAMS et. al., 1996).
sutura so deixados longos para facilitar sua A poro vestibular fechada
remoo em 12 a 14 dias. Se necessrio longitudinalmente (sutura absorvvel no 1),
pode-se concluir a sntese do corpo perineal e o espao criado pela dissecao horizontal
com a tcnica de Caslick (BELKNAP & deixado cicatrizar por segunda inteno,
NICKELS, 1992, TROTTER, 1992). sendo a irrigao e a limpeza recomendada
at o seu fechamento completo pela
FSTULA RETO-VESTIBULAR
formao do tecido de granulao, que
A fstula reto-vestibular pode ser ocorre dentro de duas e meia a trs semanas
tratada atravs de sua transformao em (TROTTER, 1992). Uma variao pode ser
uma lacerao perineal de terceiro grau encontrada na literatura, indicando a sutura
(COLBERN et al., 1985, TROTTER, 1992) cutnea do perneo com pontos tipo Wolff
com o seu reparo feito como previamente (VAUGHAN, 1984).
descrito, pelo vestbulo ou atravs da ADAMS et al. (1996) descreveram
seco do corpo perineal (TROTTER, um mtodo para o reparo cirrgico direto de
1992). fstulas reto-vestibulares em guas atravs
Se a fstula encontra-se da vulva e do esfncter anal intacto. Para a
profundamente localizada, sua abordagem abertura do esfncter anal e da vulva foi
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utilizado um afastador de Balfour. A sntese TCNICA CIRRGICA DE CASLICK


foi feita em trs camadas: a primeira A cirurgia de Caslick a qual uma
incorporando a submucosa retal, a fscia forma de episioplastia o procedimento
perineal e a submucosa vestibular, a cirrgico mais comum para a correo de
segunda a mucosa retal, com acesso pelo pneumovagina previnindo a aspirao
esfncter anal, e a terceira a submucosa involuntria de ar para a vagina (TURNER
vestibular com acesso via vaginal. & McILWRAITH, 1989, TROTTER,
1992).
PS-OPERATRIO
Em algumas guas, com o aumento
Administrao de antibiticos e
da idade e repetidas gestaes, ocorre um
antiinfamatrios analgsicos e remoo dos
aumento da circunferncia abdominal e um
pontos de pele aos 14 dias. Descanso sexual
enfraquecimento da musculatura do
por 6 meses, algumas guas necessitam
abdome, resultando, atravs do trato
inseminao artificial devido a grande
intestinal, uma retrao do nus e da vulva
reduo da abertura vulvar. Deve-se manter
para uma posio mais cranial (POURET,
o controle da alimentao e a administrao
1982). guas nas quais os lbios vulvares
de laxantes at a remoo dos pontos, para
esto inclinados em direo do anus, so
evitar fezes ressecadas e constipao
propensas a vaginites, cervicites, metrites e
(TURNER & McILWRAITH, 1989,
infertilidades devido a contaminao por
TROTTER, 1992).
material aspirado atravs da vulva. Fmeas

COMPLICAES velhas e debilitadas com o nus


aprofundado para dentro da plvis
As principais complicaes das
apresentam maior incidncia de
laceraes perineais e fstulas so:
pneumovagina. Pelo menos 80% dos lbios
deiscncia parcial ou total das suturas,
vulvares devem estar localizados ventral ao
formao de abscessos, constipao,
assoalho plvico e o selo vulvar apresentar
recorrncia da fstula e ocorrncia de
pelo menos 2,5cm de profundidade, e ser
refluxo urinrio (COLBERN et al., 1985,
resistente a separao labial (TURNER &
TURNER & McILWRAITH, 1989,
McILWRAITH, 1989).
TROTTER, 1992), podendo esta ltima ser
MONDINO SILVA & PIPPI (1983)
tratada pelo procedimento cirrgico de
mencionam que uma das causas mais
extenso uretral (BELKNAP & NICKELS,
comuns das infeces genitais na gua
1992).
deve-se a pneumovagina, e que a forma, a
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posio, o tamanho e o fechamento vulvar erro muito comum a retirada excessiva de


orientam de forma segura quanto ao tecido, visto que a gua ter que sofrer
aparecimento do problema e quanto novas cirurgias durante sua vida
urgncia do tratamento. reprodutiva, tornando o reparo mais
Esta tcnica tambm realizada em laborioso (TROTTER, 1992). O
combinao com outras cirurgias perineais comprimento vulvar a ser suturado vai
em guas, para complement-las, tais como depender da conformao individual de
o reparo de primeiro, segundo e terceiro cada gua, variando de 50 a 70% da vulva.
grau em laceraes perineais (TURNER & O padro de sutura utilizado o ponto
McILWRAITH, 1989, BELKNAP & isolado simples ou contnuo, com fio no
NICKELS, 1992). absorvvel, monofilamento (nylon ou
polipropileno), no 2-0 (TURNER &
Pr-Operatrio e Anestesia
McILWRAITH, 1989). A abertura vulvar
A tcnica de Caslick pode ser
remanescente deve permitir a introduo de
realizada com o animal em estao, atravs
um especulo vaginal (Fig. 07).
de tranqilizao e anestesia local pela
infiltrao de aproximadamente 5ml em Ps-Operatrio

cada margem dos lbios vulvares, logo Remoo dos pontos de pele com 7
abaixo do nvel do arco isquitico. As fezes a 10 dias, excessivo fechamento vulvar
so manualmente removidas do reto pode ocasionar refluxo de urina. Para evitar
imediatamente antes da cirurgia, e a cauda exageradas leses de parto, os lbios
deve ser enrolada em bandagem para evitar vulvares devem ser separados
a contaminao do campo cirrgico. Uma cirurgicamente um a dois dias antes do
limpeza completa da regio perineal deve parto (MONDINO SILVA & PIPPI, 1983,
ser realizada utilizando-se uma soluo TURNER & McILWRAITH, 1989).
desinfetante branda, sendo logo aps
DISCUSSO E CONCLUSO
enxaguada abundantemente (TURNER &
McILWRAITH, 1989). Os autores consultados so
unnimes em considerar que a maioria das
Tcnica Cirrgica
leses perineais, na gua, em decorrncia
Com uma tesoura o cirurgio do parto (VAUGHAN, 1984, COLBERN et
remove uma poro de 3 a 5mm da juno al., 1985, TURNER & McILWRAITH,
mucocutnea de cada lbio vulvar 1989, BELKNAP & NICKELS, 1992,
(TURNER & McILWRAITH, 1989). Um TROTTER, 1992, ADAMS et al., 1996).
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HULL (1995) cita ainda uma freqncia et. al., 1992), fios sintticos absorvveis
igual entre laceraes perineais e fstulas (COLBERN et al., 1985, TURNER &
reto-vaginais na gua. McILWRAITH, 1989, ADAMS et al.,
Em ambos os mtodos cirrgicos de 1996) e a indicao de ambas (BELKNAP
reparo, em um ou dois estgios, pode-se & NICKELS, 1992, TROTTER, 1992).
conseguir altos ndices de recuperao dos Em qualquer tcnica que se possa
animais. COLBERN et al. (1985) citam que optar de fundamental importncia que os
de 47 animais operados para a correo de tecidos permaneam justapostos, mas sem
laceraes de terceiro grau, com a tcnica tenso sobre a linha de sutura, pois este foi
de dois estgios, obtiveram sucesso em um dos fatores repetidamente citados como
75% dos casos. J BELKNAP & NICKELS causador do insucesso das tcnicas
(1992) atingiram 82% de cicatrizao por empregadas.
primeira inteno em 17 animais, utilizando TURNER & McILWRAITH (1989)
a tcnica de reparo em um estgio. ADAMS indicam a tcnica de Caslick para o
(1996) de 5 animais tratados para a tratamento da pneumovagina, j
correo de fstulas reto-vaginais, operando MONDINO SILVA & PIPPI (1983)
diretamente atravs do esfncter anal e sugerem que apenas a sutura dos lbios
vulva, obteve a cicatrizao por primeira vulvares , s vezes, insuficientes para
inteno em 4 animais. A deiscncia parcial provocar um fechamento eficiente, sendo
ocorrida em um dos animais teve resoluo comum ocorrncia de recidivas nesta
espontnea atravs da cicatrizao por tcnica de vulvoplastia, pelo fato de no
segunda inteno. englobar o teto do vestbulo na sutura.
Para a realizao de quaisquer dos Dos mtodos aqui descritos, todos
procedimentos cirrgicos citados podem apresentar resultados satisfatrios,
anteriormente fator importante a desde que se respeite os princpios bsicos
tranqilizao e anestesia epidural da tcnica cirrgica obsttrica, e que as
(COLBERN et al., 1985, TURNER & guas que foram submetidas cirurgia
McILWRAITH, 1989, BELKNAP & corretiva recebam assistncia mdico-
NICKELS, 1992, TROTTER, 1992, veterinria no parto seguinte, como
ADAMS et al., 1996). indicado por PAPA (1992).
Os fios indicados para a correo
das laceraes variaram entre fios sintticos
no absorvveis (VAUGHAN, 1984, PAPA
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Figura 01 Lacerao perineal de terceiro grau na gua, pronta para a correo cirrgica. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The
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Figura 02 Lacerao perineal na gua, associada a distocia fetal, durante o parto. (De Colbern, G. T. ,Aanes, W. A. , Stashak, T. S.
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Figura 03 Primeiro estgio do reparo Cirrgico da lacerao perineal de terceiro grau. (A) Seco horizontal da membrana que separa o
reto do vestbulo vaginal e disseco ao longo da linha cicatricial para formar os flapes vestibulares. (B) Sutura invaginante
contnua da mucosa vestibular e aproximao do tecido submucoso atravs de pontos isolados simples. (C) Aspecto da primeira
etapa do reparo da lacerao perineal. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J.
Equine Surgery. Saunders Company. 1992.)
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Figura 04 - Segundo estgio do reparo cirrgico da lacerao perineal de terceiro grau. (D) Aspecto da ferida pronta para a segunda etapa
cirrgica. (E) Delimitao das margens epiteliais a serem excisadas. (F) Aproximao do tecido submucoso do corpo perineal e sutura
contnua da mucosa retal. (G) Segundo estgio cirrgico concludo. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract.
In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.)

Figura 05 Reparo cirrgico em um estgio. Sutura tipo Donatti com seis locais de apreenso para unio tecidual. (De Trotter, G. A.
Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.)

Figura 06 Seco do corpo perineal. Inciso horizontal no ponto mdio entre o nus e a vulva. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases of The
Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992).

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Figura 07 Tcnica cirrgica de Caslick. Procedimentos bsicos desde a anestesia dos lbios vulvares, remoo mucocutnea e sntese da
ferida cirrgica. (De Turner, A. S. & Mcilwraith, C. W. Techniques in large animal surgery. 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger,
1989. 381p.

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