VENTILACION MECANICA:

Lic: Luis Enrique Meza Alvarez.

ANATOMA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

Para facilitar el estudio del sistema respiratorio lo podemos dividir en dos apartados:

Va area de conduccin.
Unidades de intercambio gaseoso.

VA AREA DE CONDUCCIN:

Su funcin principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvolos. Por lo tanto calienta y humedece el
aire y filtra las partculas extraas.
Hay una va area alta: nariz faringe y laringe.
Va area baja: trquea y bronquios.
El rbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte ms pequea de la va area antes
de llegar a los alvolos). A todo esto se le denomina va area de conduccin o espacio muerto.

UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO:

La zona del pulmn que depende del bronquiolo terminal se llama Acino o Unidad Respiratoria Pulmonar. Da lugar y
por este orden, a:

Bronquiolos respiratorios.
Conductos alveolares.
Sacos alveolares.
Alvolos.

Es en estos ltimos donde se produce el intercambio gaseoso.

En la pared del alvolo se produce un fosfolpido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya funcin es la de
proteger al alvolo del colapso en la espiracin.

IRRIGACIN SANGUNEA:

El pulmn es un rgano con doble aporte sanguneo:

Por un lado recibe sangre del circuito menor a travs de las arterias pulmonares (sangre venosa).
Por otra parte del circuito mayor a travs de las arterias bronquiales (sangre arterial).

CONCEPTOS BSICOS DE FISIOLOGA RESPIRATORIA:

El correcto funcionamiento del sistema respiratorio asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenacin (a
travs de la sangre arterial), y la eliminacin rpida del dixido de carbono (CO2) (a travs de la sangre venosa).
Esta compleja funcin no sera posible sin la coordinacin entre varios sistemas de control:

Equilibrio acido bsico.

Equilibrio hidroelectroltico.
Circulacin
Metabolismo.

Adems de la distribucin de aire y el intercambio gaseoso, el sistema respiratorio filtra, calienta y humidifica el aire
que respiramos.
Los rganos respiratorios intervienen en la produccin de sonido, incluyendo el lenguaje oral.
El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato.

1
El sistema respiratorio ayuda tambin en la regulacin de la homeostasia del pH del organismo.

ETAPAS DEL PROCESO DE RESPIRACIN:

1. Ventilacin Pulmonar (respiracin).

2. Intercambio Gaseoso.
3. Transporte de Gases.
4. Mecanismos que regulan la respiracin.

1. VENTILACIN PULMONAR:

Es el trmino tcnico que se aplica a lo que comnmente llamamos respiracin.

La ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular,
que al modificar el gradiente de presin cambia los volmenes pulmonares. La caja torcica y el pulmn son
estructuras elsticas, por lo que este proceso se traduce en:

INSPIRACIN:
En la inspiracin se contraen el diafragma y los msculos intercostales, el tamao de la cavidad torcica
aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminucin de la presin, causando la entrada de
aire en los pulmones.

ESPIRACIN:
En la espiracin los msculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamao de la cavidad torcica por lo que
tambin disminuye el volumen y aumenta la presin, provocando la salida del aire.

VOLMENES:

Los volmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser
normales para que se produzca el intercambio gaseoso.
Los volmenes pulmonares podemos clasificarlos en:

Volumen Corriente o Volumen Tidal (VT):

Volumen de una respiracin normal.

Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI):

Volumen extra que an puede ser inspirado sobre el VT.

Volumen de reserva espiratoria (VRE):

Volumen que puede ser espirado en espiracin forzada.

Volumen residual (VR):

Volumen que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima.

Las combinaciones de varios volmenes son conocidas como CAPACIDADES PULMONARES.

CAPACIDADES PULMONARES:

CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI):

Volumen de distensin mxima de los pulmones. Es la suma de VT + VRI.

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF):

Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma de VRE + VR.

CAPACIDAD VITAL (CV):

Conocido tambin como Volumen mximo de una respiracin (mxima inspiracin + mxima espiracin).
VT + VRI + VRE.

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CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT):
Volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar en el mximo esfuerzo inspiratorio. VT + VRI + VRE + VR.

2. INTERCAMBIO GASEOSO:

En la transferencia de gases desde el alvolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenmenos de difusin y la relacin
ventilacin/perfusin.

DIFUSIN:

Se produce a travs de una membrana biolgica. Son cuatro los factores que tienen relacin directa con la difusin
de oxgeno:
El factor ms importante es la superficie de la membrana alveolo capilar, ya que es enorme (70 m2) y muy
delgada (0.2 - 1 m).
Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada
respiracin).
Gradiente de presin de oxgeno entre el aire alveolar y la sangre que llega.
Ventilacin alveolar.

Las patologas que afectan al engrosamiento o reduccin de la membrana alteran la capacidad de difusin pulmonar
(son patologas vasculares y/o intersticiales).

VENTILACIN PERFUSIN V/Q:

Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, adems de una difusin normal es necesario una relacin V/Q
armnica; para ello los alvolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constantemente.
Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusin y la ventilacin se incrementan del vrtice a la base, pero no
de forma homognea. Por tanto:

Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilacin y mayor perfusin.

Si est en decbito supino es en la regin posterior del pulmn donde aumenta la ventilacin y perfusin.

Los distintos tipos de relacin V/Q son:

Unidad normal: V = Q.
Unidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin.
Unidad V/Q alta: Hay ms ventilacin que perfusin. El caso extremo es el TEP donde hay ventilacin pero
no existe perfusin.
Unidad V/Q baja: Hay ms perfusin que ventilacin. Por ejemplo en tapones bronquiales (secreciones),
edema pulmonar, etc. La situacin lmite se produce cuando s hay perfusin pero no existe ventilacin.

La causa ms comn de hipoxemia es la desigualdad en la relacin V/Q.

3. TRANSPORTE DE GASES:

OXGENO:

Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el
plasma. El contenido de oxgeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero depender, sobre todo, de la
cantidad de Hb que tengamos. En patologas donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia,
hay un dficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.

DIXIDO DE CARBONO:

Se transporta: disuelto en el plasma un 5 - 7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.

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Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, las gradientes de presin permiten la difusin de O2 y CO2 entre los
capilares y las clulas.

4. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIN:

El centro de control respiratorio est situado en el tronco del encfalo; controla la inervacin de los msculos
inspiratorios y espiratorios.
La informacin que llega a ste rea proviene de sensores distribuidos por el organismo.
Cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensin arterial, impulsos del rea motora de la
corteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir incrementos o disminuciones de la
frecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma.

Adems tambin intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulacin dolorosa, el fro
repentino, etc.
Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios qumicos) es un regulador ms potente que
los impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la prctica nos va a indicar una respuesta determinada en el
organismo; por ejemplo: cuando un nio tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un capricho
aguanta la respiracin; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 en
sangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarn de forma espontnea.

Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles:

Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el CO2 es el estmulo primario de la respiracin.
Control qumico: La excitacin o depresin de los quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la
ventilacin.
Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibicin o aumento de la inspiracin, etc.

VENTILACION MECANICA (VM):

DEFINICION:

La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin

ventilatoria de los msculos inspiratorios.
Todo procedimiento de respiracin artificial que emplee un aparato mecnico para ayudar o sustituir la
funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente
mientras se corrige el problema que provoc su instauracin.
La ventilacin mecnica es un mtodo de soporte vital ampliamente utilizado en situaciones clnicas de
deterioro de la funcin respiratoria, de origen intra o extra pulmonar. Debe ser aplicado en las Unidades de
Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de urgencias, en el transporte del
paciente crtico, y en general, en condiciones que amenazan la vida.

BREVE RESEA HISTORICA ACERCA DE LA VENTILACIN MECANICA:

Muy poco tiempo hace que se est utilizando la ventilacin mecnica como sustitutiva de la ventilacin fisiolgica en
el hombre. Un hecho que para muchos especialistas en cuidados intensivos, urgencias y anestesiologa es tan
rutinario como intubar y conectar a un paciente a una mquina, han tenido que pasar siglos en la historia de la
medicina, para poder conseguir la sustitucin de la funcin respiratoria cuando esta fallaba. El antecedente ms
remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalius, que publica en 1543,
y puede considerarse como la primera aplicacin experimental de la respiracin artificial. En ella Vesalius conecta la
trquea de un perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta apoyo a la funcin respiratoria del
animal y logra mantenerlo con vida.

Se debe de practicar un orificio en el tronco de la trquea, en el cual se coloca como tubo una caa: Se
soplar en su interior, de modo que el pulmn pueda insuflarse de nuevo. El pulmn se insuflara hasta
ocupar toda la cavidad torcica y el corazn se fortalecer. ANDREAS VESALIUS (1555).

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En 1876, Woillez (Pars) construye su "Spirophore", que estaba compuesto por un habitculo donde se inclua el
cuerpo del paciente, dejando en el exterior la cabeza del mismo y ajustndole a nivel del cuello un manguito de
goma con el objeto de hacer que dicho habitculo quede estanco, mediante un gran fuelle se proporcionaba una
presin negativa en el interior del tanque donde se encontraba introducido el cuerpo del paciente.
En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Drinker publica su invento del pulmn de acero para la respiracin
artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada Respirador Dinker. Este aparato est formado por una
caja metlica que a intervalos regulares genera una sobrepresin y una depresin de forma alternativa. El cuerpo del
paciente descansa en el interior del aparato, quedando la cabeza fuera de ste mantenindose hermticamente
sellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello, de esta forma al generarse una presin negativa, la
pared torcica se expande de forma pasiva lo permite crear una presin negativa dentro del parnquima pulmonar y
consecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones.
En 1895, Kirstein (Berln) disea el "Autoscope", que va a ser el primer laringoscopio de visin directa. Un ao ms
tarde en Pars, los cirujanos Tuffier y Hallion, intubaban por palpacin traqueal a un paciente al que conectaban una
vlvula de non-rebreathing y le practicaban una reseccin parcial del pulmn. En 1898 Rudolph Matas, cirujano de
Nueva Orleans, de origen cataln, comienza a utilizar mtodos de ventilacin a travs de cnulas endotraqueales
(aparato de Fell-O`Dwyer) para el mantenimiento ventilatorio durante la ciruga costal. En 1902 Matas describi la
mejora del mencionado aparato, el cual sin embargo deba ser insertado por palpacin traqueal. Este sistema fue
posteriormente empleado, con xito en muchas ocasiones. En 1904, Sauerbruch presenta su cmara de presin
negativa, con el propsito de evitar el colapso pulmonar al abrir el trax. Esta curiosa cmara consista en una
habitacin en la cual se creaba una presin negativa continua en la que se introduca al paciente y a todo el equipo
quirrgico, excepto la cabeza del paciente que quedaba en el exterior de la cmara. La estanqueidad de la misma se
aseguraba por medio de un collar colocado en el cuello del paciente, al tiempo que el abdomen y extremidades
inferiores, se colocaba en un saco que a modo de manguito, se pona en contacto con la presin atmosfrica exterior
a la cmara. Ms tarde se demostr que este engorroso sistema de presin diferencial no era capaz de proporcionar
un adecuado intercambio gaseoso, cursando el paciente con cianosis, hipoventilacin y la consiguiente retencin de
carbnico, por lo que se haca necesaria la adicin de oxgeno. Ya en 1938, las tcnicas de IPPV (Ventilacin con
presin positiva intermitente), van reemplazando convincentemente al mtodo de presin diferencial. En lo
referente a la anestesia, fueron otros aparatos en un principio la alternativa al mtodo diferencial, como la cmara
de cabeza de Bauer con la cual proporcionaba presin positiva continua, que aos ms tarde la va a adoptar Gregory
en 1971 en su cmara para el tratamiento del Sndrome del Distrs Neonatal, por medio de respiracin espontnea
con presin positiva continua de la va area (CPAP).En 1952 se produce en Copenhague la epidemia de poliomielitis,
lo cual lleva a un elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia ventilatoria, ya sea mediante tcnicas de
presin negativa (pulmones de acero), ya sea mediante las tcnicas de IPPV, y es en esta poca a la vista de los
resultados obtenidos, cuando la IPPV adquiere mayor preponderancia. Los resultados son altamente significativos:
los primeros pacientes tratados con pulmn de acero, la mayora sin traqueostoma, tuvieron una mortandad en la
fase aguda, del 87% (A.Net Castel); los pacientes que fueron tratados mediante las tcnicas de Ibsen y Lassen, con
pacientes traqueostomisados y respiracin controlada manual, registraron una mortalidad del 25% (A. Net Castel), y
dicha mortalidad relacionada con complicaciones tardas. Aparte del evidente descenso de mortalidad que se
apreci con la implantacin de la IPPV, es de destacar el impresionante despliegue de recursos humanos que fue
necesario disponer para el mantenimiento manual de la funcin respiratoria de los pacientes, lo cual oblig al cierre
de la Facultad de Medicina, para disponer del trabajo de los estudiantes durante la epidemia. Pero no todos los
especialistas se convencen de la gran ventaja que supone la IPPV en contraposicin con la asistencia ventilatoria
mediante mtodos de presin negativa, as en los Estados Unidos de Amrica, se mantuvo el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular con los clsicos pulmones de acero hasta finales de los aos
sesenta, mientras que en Europa aparecen multitud de aparatos de IPPV a raz de la epidemia de Copenhague. La
dcada de los 60 est marcada por el predominio de los ventiladores ciclados por presin, que si bien no eran muy
adecuados para la ventilacin artificial prolongada, cumplieron una importante misin en esta poca. En la dcada
siguiente comenzaron a ser sustituidos por los ventiladores ciclados a volumen y tiempo, y partir de entonces
comienza a aparecer multitud de aparatos que conforme avanza la tecnologa, son sustituidos por otros ms seguros
y ms sensibles a las demandas ventilatorias que surgen en las distintas patologas y en las distintas fases de las
mismas.

RESUMEN DE LA HISTORIA DEL VENTILADOR MECANICO:

1555: Vesalius.
1776: John Gunter usa sistema de doble fuelle.

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1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador.
1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero.
1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero.
1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero.
1950: Epidemia de poliomielitis.
1952: Engstrom introduce ventilacin a presin positiva.

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VENTILADORES MECANICOS ATRAVES DE LOS AOS (GENERACIONES DE VENTILADORES MECANICOS):

VENTILADORES MECANICOS DE PRIMERA GENERACIN: Aos 60.

CARACTERISTICAS:

Eran muy simples.

Trabajaban con un sistema neumtico (Dependan de una fuente de aire comprimido externo).
Se modificaban con cambios de presin en la Va area.
Carecan de modos ventilatorios.
No posean alarmas.
Eran livianos al transporte.
Eran de bajo costo.
No requeran energa elctrica.
Ciclados solo por presin.

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VENTILADORES MECANICOS DE SEGUNDA GENERACIN: Aos 70.

CARACTERISTICAS:

Incorporan el sistema de oxigenacin Blender (Mezcladores externos de aire, 02).

Sistemas de alarmas audibles y de colores.
Incorporan modalidad de ventilacin con volumen.
Funcionaba con electrnica innovadora para la poca.
Modos ventilatorios: SIMV, CPAP PS.
Utilizaban 02 solo o mezclado con aire.
Alto costo.
Pesados.

VENTILADORES MECANICOS DE TERCERA GENERACIN: Aos 80.

CARACTERISTICAS:

Incorporan en su mecnica el uso de microprocesadores (Permitindoles nuevos modos ventilatorios).

Presentan pantallas con grficos en curvas y en ondas.
Pueden presentar actualizaciones por Software.
Presentan vlvulas selenoides, sensores de flujo y presin.
Presentan tres tipos de ciclado: Presin, volumen, tiempo y flujo.
Presentan mezcladores de aire, 02 internos.
Potentes sistemas de alarmas y controles de seguridad con mltiples alarmas de flujo, presin, volumen,
bucles, etc.
Presenta un sistema llamado frecuencia de respaldo.

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VENTILADORES MECANICOS DE CUARTA GENERACIN: Aos 90 2005.

CARACTERISTICAS:

Eran ms verstiles.
Incorporan la ventilacin mecnica no invasiva.
Presentaban el uso de tarjetas electrnicas modulares.
Pueden transportarse con el paciente.
Presentan un compresor interno.
Presentan los modos ventilatorios por Presin o Volumen.
Presentan una pantalla con multiparametros.
Sistema tctil.
Modos ventilatorios nuevos pero en estudio.

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VENTILADORES MECANICOS DE QUINTA GENERACIN: Aos 2005 Hasta hoy.

CARACTERISTICAS:

Nacimiento de la ventilacin mecnica Inteligente.

Inician el Weaning (Destete), desde la conexin inicial.
De caractersticas presentan flexibilidad en la Ventilacin con el paciente.
Requieren menos atencin de enfermera.
Calculan las variables de ventilacin.
Se auto ajustan de acuerdo a la patologa pulmonar.
Evitan hasta un 40% la iatrogenia por manipulacin.
Utilizacin de las seales neuronales en la ventilacin.

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 Ms costosos.
Usan nuevos modos ventilatorios.

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VENTILADOR MECANICO:

DEFINICIN:

Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo
que no se le debe denominar respirador sino ventilador.
Son generadores de presin positiva intermitente que crean una gradiente de presin entre la va area y el alvolo,
originando as el desplazamiento de un volumen de gas.

TIPOS DE VENTILADORES MECANICOS:

Los dos tipos principales de ventiladores en uso son:

Los Dispositivos que generan Presin Negativa.

Los Dispositivos que generan Presin Positiva.

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DISPOSITIVOS DE PRESIN NEGATIVA:

Rara vez usados en cuidados intensivos. Los ventiladores de presin negativa se aplican externamente y disminuyen
la presin atmosfrica alrededor del trax para iniciar una respiracin.
En la historia de la ventilacin mecnica este dispositivo es pionero de la Ventilacin Mecnica no Invasiva.

DISPOSITIVOS DE PRESIN POSITIVA:

Usan la Presin Positiva para aportar oxgeno a los pulmones del paciente a travs de un TOT o de una
Traqueotoma.
Este proceso reduce el trabajo respiratorio y favorece el intercambio gaseoso.

CLASIFICACIN:

Se clasifican en funcin del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiracin y se inicia la fase
inspiratoria pasiva).
Hay cuatro categoras de ventiladores de presin positiva:

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 Ventiladores Ciclados por volumen.
Ventiladores Ciclados por Presin.
Ventiladores Ciclados por Tiempo.
Ventiladores Ciclados por Flujo.

VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN:

Se finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presin y elevada resistencia
interna para proteger al pulmn. Su inconveniente es que si cambian las caractersticas mecnicas del paciente

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(aumento de resistencia por broncoespasmo, disminucin de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la
presin intratoracica ocasionando riesgo de Barotrauma.
Estos estn diseados para suministrar un volumen preestablecido de gas a los pacientes. La mquina puede
suministrar este volumen de gas a pesar de que existan cambios de presin en los pulmones del paciente.
La mayor desventaja de este tipo de ventiladores es el riesgo elevado de Barotrauma, y para evitarlo se programan
lmites de presin y volumen.

VENTILADORES CICLADOS POR PRESIN:

Cuando se alcanza una presin prefijada en las vas areas se abre la vlvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio.
Generan baja presin y pequea resistencia interna. Su principal inconveniente est en que cuando varan las
caractersticas mecnicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado.
Estos ventiladores aportan gas hasta que se alcanzan la presin preestablecida. La desventaja de este tipo de
ventiladores es que el volumen de gas vara segn las presiones dentro de los pulmones de los pacientes.
Este tipo de ventilacin puede ser til en situaciones que requieren ventilacin a corto plazo.

VENTILADORES CICLADOS POR TIEMPO:

Se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presin que se
genera.
Estos aparatos suministran gas durante un intervalo de tiempo preestablecido. Su ventaja es que la fase inspiratoria
puede mantenerse constante. Su desventaja es que la presin y volumen cambian en cada respiracin.
No se usan en adultos, sino en recin nacidos y nios.

VENTILADORES CICLADOS POR FLUJO:

El paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado.
Su inconveniente es que pueden no entregarse volmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias
adecuadas.

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FASES EN EL CICLO VENTILATORIO:

INSUFLACIN:

El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente)
a expensas de un gradiente de presin. La presin mxima se llama presin de insuflacin o presin pico (Ppico).

MESETA:

El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por
los alvolos. En esta pausa el sistema paciente - ventilador queda cerrado y en condiciones estticas; la presin que
se mide en la va area se denomina presin meseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolar
mxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elstica que viene
dada por la oposicin a la deformacin que ofrecen estructuras como el pulmn y la caja torcica).

DEFLACIN:

El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la mquina, causado por la retraccin elstica del
pulmn insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presin positiva al final de la
espiracin para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure =
Presin Positiva en la Expiracin).

CONCEPTOS DE MECNICA VENTILATORIA:

El sistema respiratorio opone una resistencia a la ventilacin constituida por un componente resistivo (las vas
areas) y otro elstico (el tejido pulmonar y la pared torcica). Estas resistencias constituyen las propiedades
mecnicas de los pulmones, que determinan la capacidad de expansin y retraccin del sistema respiratorio. Su
monitorizacin durante la ventilacin mecnica y su evolucin a lo largo de la misma, sirven de gua para:

Ajustar la pauta respiratoria en funcin de las caractersticas del sistema respiratorio del paciente.
Detectar complicaciones (broncoespasmo, intubacin bronquial).
Interpretar el intercambio de gases.

RESISTENCIA DE VAS AREAS (RAW):

Es la resistencia friccional que oponen las vas areas al flujo de gas circulante, siendo la presin necesaria para
generar un flujo de gas a travs de las vas areas. Se expresa como la relacin entre esta gradiente de presin (P) y
la velocidad del flujo (V):

Los valores habituales en el paciente intubado son de 10-15 cmH2O/l/seg.

Las resistencias inspiratorias y las espiratorias pueden ser diferentes (hasta un 15%), siendo esta diferencia ms
marcada en los pacientes con patologa obstructiva en los que las presiones son mayores. El tubo endotraqueal
constituye el elemento ms resistivo del sistema respiratorio.
La resistencia inspiratoria se calcula a partir del gradiente de presin entre presin pico y presin plateau, dividido
por el flujo inspiratorio.

La resistencia espiratoria se puede calcular de forma simple a partir de la constante de tiempo, dividiendo el tiempo
espiratorio por 3 veces la Compliancia.

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Situaciones en las que las resistencias estn elevadas (> 20 - 25 cmH2O/lt/seg):

a. Basalmente: E.P.O.C, Enfisema.

b. En el curso de la ventilacin mecnica: broncoespasmo, tapn mucoso, acodamiento del tubo,
intubacin bronquial inadvertida.

COMPLIANCIA (CSR):

Es la distensibilidad o capacidad del pulmn de dejarse distender. Para que el gas insuflado llegue a los pulmones se
debe aplicar una presin que venza la resistencia elstica a la expansin que ofrecen los pulmones y la pared
torcica. La relacin entre este gradiente de presin y el aumento de volumen pulmonar se conoce como
Compliancia o distensibilidad.

Es importante comprender que la Compliancia es la capacidad del pulmn de dejarse distender, y por tanto es
exactamente la inversa de la Elastancia, que es la capacidad que tiene el pulmn de recuperar su forma inicial. La
Compliancia del sistema respiratorio es la suma de la Compliancia pulmonar y la de la pared torcica.
La Compliancia puede medirse de forma exacta trazando las curva de Volumen/Presin (V/P) con el mtodo de la
sper jeringa. La Compliancia es la relacin que se obtiene al inscribir, sobre un eje de coordenadas, los sucesivos
incrementos de la presin intratorcica en abscisas correspondientes a la insuflacin de volmenes crecientes en
ordenadas-. La pendiente de este trazado representa el valor de la Csr para ese determinado nivel de volumen
pulmonar, de manera que una mayor pendiente indica una mayor distensibilidad del aparato respiratorio. Este
mtodo requiere la interrupcin de la ventilacin durante su realizacin.
Sin embargo, la Compliancia puede calcularse de forma ms simple, sin necesidad de interrumpir la ventilacin, a
partir de los parmetros monitorizados durante la ventilacin mecnica.

Esta Compliancia denominada efectiva (Cef) o quasiesttica proporciona ms informacin en relacin a la pauta
ventilatoria que se est aplicando. Se obtiene dividiendo el volumen corriente (VT) por la presin plateau (Pplt).

Al valor de la presin plateau debe sustraerse el de la PEEP, tanto extrnseca como de la auto-PEEP. Al resultado final
se debe restar la Compliancia del circuito y del respirador:

Para la realizacin de esta medida es recomendable que la ventilacin sea controlada por volumen, que el VT sea
elevado (12 a 15 ml/kg), y que la pausa teleinspiratoria (plateau) se prolongue durante 1-2 segundos, para permitir el
equilibrio de presiones entre las regiones pulmonares con distinta constante de tiempo.

El valor normal de la Compliancia efectiva oscila entre 50 - 60 ml/cmH2O

En funcin de la fase del tiempo inspiratorio en que se realice la medicin de la Compliancia, y por tanto en funcin
del valor de presin que se utilice para calcularla, se habla de:

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COMPLIANCIA DINMICA:

Se mide justo despus de la finalizacin de la insuflacin. Existe controversia en cuanto al valor de presin empleado
para su clculo, ya que algunos autores emplean la presin pico, mientras que otros sugieren la PI:

COMPLIANCIA ESTTICA:

Se mide tras una pausa inspiratoria prolongada (2 - 3 segundos) que permite el equilibrio de presiones entre las
zonas pulmonares con distintas constantes de tiempo.
Por ello, el valor de presin empleada es la presin plateau:

Este valor es ms fidedigno pues al calcularse tras la equiparacin de presiones entre las regiones con diferente
constante de tiempo que ocurre durante la pausa inspiratoria, permite reflejar la Compliancia en aquellos casos en
los que hay gran heterogeneidad pulmonar.

SITUACIONES CLNICAS CON COMPLIANCIA BAJA:

La Compliancia del sistema respiratorio es la suma de la Compliancia del pulmn y la de la pared torcica, por lo que
las alteraciones de la misma pueden dividirse en dos grandes apartados en funcin de su origen.

POR REDUCCIN DE LA COMPLIANCIA PULMONAR:

a) Reduccin del nmero de alveolos funcionantes:

Fibrosis pulmonar.
SDRA.
Atelectasias.
Intubacin bronquial selectiva.

b) Ventilacin con VT muy elevados:

Sobredistensin:

POR REDUCCIN DE LA COMPLIANCIA DE LA PARED TORCICA:

a) Alteraciones de la forma:

Cifoescoliosis.
Espondilitis anquilopoytica.

b) Compresin:

Obesidad.
Ascitis.
Distensin abdominal.

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SITUACIONES ASOCIADAS A COMPLIANCIA ELEVADA:

Enfisema Pulmonar, por destruccin de las paredes alveolares.

CMO INTERPRETAR LAS CURVAS DE PRESIN EN VAS AREAS?

La presin en vas areas es el parmetro de la mecnica ventilatoria ms fcilmente obtenible y ms empleado, que
nos aporta informacin sobre las caractersticas del sistema respiratorio del paciente. Si bien se denomina presin
en vas areas (Paw), en realidad no mide la presin en las vas areas anatmicas, sino en cualquier punto del
circuito respiratorio entre el extremo proximal del tubo endotraqueal y el respirador. Se pueden cuantificar
mediante el manmetro del respirador, pero aporta mucha ms informacin su representacin grfica en curvas.
Para poder obtener informacin fidedigna de estas curvas, se deben medir en ventilacin controlada por volumen,
con una morfologa de flujo constante, y con una pausa inspiratoria (plateau o meseta). De esta curva destacan
bsicamente dos puntos:

LA PRESIN INSPIRATORIA MXIMA O PRESIN PICO (PPK):

Es la presin obtenida justo al final de la insuflacin del VT.

Equivale a la presin necesaria para vencer las resistencias friccionales al flujo que oponen las vas areas y el tubo
endotraqueal, y las resistencias elsticas del sistema respiratorio. La Ppk est influida por mltiples factores, muchos
de los cuales no estn relacionados con el volumen alveolar, por lo que no constituye un buen ndice del grado de
distensin alveolar.
Factores que modifican la Ppk:

A. Derivados del tubo endotraqueal: Pequeo calibre, acodamiento, secreciones.

B. Aumento de las resistencias de vas: Broncoespasmo, EPOC, secreciones.
C. Sobredistensin alveolar
D. Flujo inspiratorio elevado.
E. Aumento de la presin pleural o transtorcica: Tos, neumotrax, ascitis.

Todos estos factores determinan un aumento de la Ppk.

Pese a que experimentalmente a partir de valores > 50 cmH2O hay una prdida de la integridad alveolar, la Ppk no
constituye un buen ndice del riesgo de barotrauma ya que mide tanto las resistencias elsticas (distensibilidad
pulmonar) como las resistencias friccionales (va area, tubo endotraqueal).
La diferencia entre la presin pico medida en vas y la presin pico medida en la trquea expresa la resistencia al
flujo que opone el tubo endotraqueal.

LA PRESIN DE MESETA TELEINSPIRATORIA O PRESIN PLATEAU (PLT):

Es la presin medida al final de la fase inspiratoria, tras la realizacin de un tiempo de pausa.

Como se mide tras la pausa inspiratoria, durante la cual no hay flujo y se equiparan las presiones entre las diferentes
zonas pulmonares, se considera que es equivalente a la presin transalveolar teleinspiratoria (siempre y cuando la
Compliancia de la pared torcica sea normal).
Por tanto informa de la distensibilidad pulmonar o Compliancia.
Es un buen ndice del riesgo de sobredistensin alveolar, y valores > 35 cm H2O se correlacionan con un riesgo
elevado de barotrauma.
La curva de presin tambin informa de la presencia de PEEP, que se manifiesta porque el valor del registro no
vuelve a 0 durante la espiracin, sino que queda por encima de la lnea basal.
Cuando las Ppk sean demasiado elevadas y queramos disminuirlas, podemos realizarlo mediante:

AUMENTAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA:

El aumento de la frecuencia, manteniendo el mismo volumen minuto, determina que en cada Insuflacin se
entregue un menor volumen tidal, y por tanto el incremento de presin que ocasione ser tambin menor.

20
 DISMINUIR EL FLUJO INSPIRATORIO:
La insuflacin se producir de forma ms progresiva y prolongada, con lo que la Ppk ser menor.
Esta maniobra tiene el inconveniente de que acorta el tiempo de plateau, quedando reducido el tiempo de
homogeneizacin de la ventilacin.

ALARGAR LA RELACIN I/E:

El empleo de una relacin I/E de 1:1 aumenta el tiempo inspiratorio, sin la prdida del tiempo de plateau,
con lo que al haber mayor tiempo para entregar el gas, la Ppk tambin ser menor. Pero tiene el
inconveniente de que acorta el tiempo espiratorio, con el consiguiente riesgo de atrapamiento areo en los
pacientes con EPOC.
Cuando queramos obtener Pplt ms baja, podemos disminuir el VT y aumentar la frecuencia respiratoria, ya
que al ser menor el volumen insuflado, la presin de distensin que genera tambin ser menor.

MODALIDADES DE LA VENTILACON MECANICA (MODOS VENTILATORIOS):

MODOS VENTILATORIOS:

EL MODO VENTILATORIO VIENE A SER COMO VOY A VENTILAR A MI PACIENTE.

Existen diversas alternativas y su eleccin debe considerar:

Objetivo preferente de la VM.

Causa y tipo de Insuficiencia Respiratoria.
Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patologa pulmonar.
Estado Cardio Vascular.
Patrn ventilatorio del enfermo.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria.
Basndose en esto se seleccionar la modalidad ms apropiada.

PRINCIPALES MODOS VENTILATORIOS:

I. MODALIDADES VENTILATORIAS CONVENCIONALES:

Ventilacin Asistida - Controlada (ACV).

Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV).
Ventilacin con Presin de Soporte (PSV).

II. MODALIDADES VENTILATORIAS ALTERNATIVAS:

Ventilacin Controlada a Presin (PCV).

Ventilacin con relacin I: E invertida.
Hipercapnia permisiva.
Ventilacin Mandatoria minuto (VMM).
Ventilacin con liberacin de presin (APRV).
Presin bifsica positiva en la va area (BIPAP).
Presin positiva continua en la va area (CPAP).
Ventilacin de alta frecuencia (HFV).

III. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS:

MODALIDADES DE CONTROL DUAL:

A. En el mismo ciclo:
Aumento de presin.

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 Presin de soporte con volumen asegurado (VAPS).

B. Ciclo a ciclo:

a) Limitadas a presin y cicladas a flujo.

Volumen asistido (VA).

Presin de soporte variable (VPS).

b) Limitadas a presin y cicladas a tiempo:

Ventilacin controlada a volumen y regulada a presin (PRVC).

Ventilacin con soporte adaptativo (ASV).
Autoflow.
Control de presin variable.

c) Sincrona paciente - ventilador:

Automode.
Compensacin Automtica del Tubo Endotraqueal (ATC).
Flow By o Flujo Continuo.
Patrn Espontaneo Amplificado (PEA).
Ventilacin Asistida Proporcional (PAV).
Ventilacin Liquida.

IV. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI).

I. MODALIDADES VENTILATORIAS CONVENCIONALES:

ASISTIDA - CONTROLADA (ACV):

El soporte ventilatorio mecnico total asistido-controlado es la modalidad ms bsica de VM, se emplea en aquellos
pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan
sustitucin total de la ventilacin. La modalidad asistida controlada permite iniciar al paciente el ciclado del
ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (Fr) que asegura, en caso de que ste no realice
esfuerzos inspiratorios, la ventilacin del paciente.

Para que esto suceda, el valor de trigger (sensibilidad) deber estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de
autociclado del ventilador. En funcin de cul sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-
controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presin.

En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presin en la va area una
variable durante la inspiracin. El aspecto ms novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada a
volumen es la ventilacin con hipercapnia permisiva que se describe ms adelante.

Alarmas:

Presin en vas areas.

Volumen minuto espirado (mximo y mnimo).

Ventajas: Combina:

Seguridad de la VM Controlada.
Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador.
Asegura soporte ventilatorio en cada respiracin.
Disminuye la necesidad de sedacin.

22
 Previene la atrofia de msculos respiratorios (Por su carcter asistido).
Facilita el destete.
Mejora la tolerancia hemodinmica.

Inconvenientes:

Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.

En pacientes despiertos la duracin de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el
respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.
Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situacin de alcalosis respiratoria.
Puede aumentar la PEEP.

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV):

La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontneas

intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al perodo de espera
que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la
insuflacin del ventilador.

Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilacin
asistida controlada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexin progresiva de la
Ventilacin Mecnica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otras
tcnicas, la SIMV prolonga el perodo de desconexin de la VM, su uso est ampliamente extendido.

Recientemente se ha asociado su empleo a la presin de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de
presin de soporte para los ciclos espontneos del paciente. En trminos de confort, valorado como la no percepcin
subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada
progresiva de la VM.

Propsito:

Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontneas intercaladas entre las
insuflaciones del respirador.
Tipos:

1) No sincronizadas: las ventilaciones mecnicas son asncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecnicas son disparadas por el paciente.

Ventajas:

Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontneas desciende la presin en la
va area e intratorcica).
Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del ndice cardiaco.

Inconvenientes:

Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin.

Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilacin.
Aumento del trabajo respiratorio.
Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilacin de la
mquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.

Las dos indicaciones ms importantes de la SIMV son:

Destete de la VM.
Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VM asistida).

23
VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE (PSV):

La ventilacin con presin de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presin y ciclada por flujo, que
modifica el patrn ventilatorio espontneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen
circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilacin, programada a partir del nivel de presin de soporte.
La presin se mantiene constante durante toda la inspiracin, y de forma paralela el flujo disminuye
progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiracin. Esta modalidad de soporte parcial es
ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a
los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Adems, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad
de sedacin y curarizacin, facilitando por lo tanto la desconexin de la VM.

Ventajas:

El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincrona del
paciente con el respirador.
Disminuye el trabajo respiratorio espontneo y el trabajo adicional.

Inconvenientes:

Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la
impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parmetro evitamos la hipoventilacin.
Mucho cuidado con la administracin de frmacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso
respiratorio debe estar conservado.

CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!

Indicaciones Bsicas:

Como destete por s solo o asociado al SIMV.

Como modo primario de ventilacin.

Alarmas:

% Volumen minuto (alto y bajo).

II. MODALIDADES ALTERNATIVAS:

VENTILACIN CONTROLADA A PRESIN (PCV):

La ventilacin controlada a presin se propone con la finalidad de limitar la presin alveolar. En esta modalidad se
ajusta el nivel de presin inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duracin de la inspiracin, y
son variables el volumen circulante y el flujo.

La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin y los efectos que se pueden producir debido a las
modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilizacin de la ventilacin controlada a
presin con la relacin I:E invertida, ya que la prolongacin del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la
hipoventilacin.

VENTILACIN CON RELACIN I:E INVERTIDA (IRV):

La relacin I:E (inspiracin: espiracin) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilacin con relacin I:E invertida, es decir,
con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilacin controlada a volumen o controlada a presin (9 - 10). El
hecho de que la inspiracin sea ms alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilacin en el caso de que se
asocie a ventilacin controlada a presin. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciado
pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparicin de autoPEEP.

24
Este autoPEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilacin
controlada a volumen genera un aumento de la presin de la va area y en ventilacin controlada a presin
comporta una disminucin del volumen circulante.

Estudios recientes no demuestran ningn beneficio evidente del empleo de la ventilacin con relacin I:E invertida, y
la ventilacin controlada a presin en relacin a la clsica controlada a volumen.
Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedacin elevadas e incluso la
administracin de relajantes musculares.

Ventajas de la IRV:

Mejora de la PaO2 con < Ppico y < FiO2.

Buena tolerancia hemodinmica con I:E < 4:1.
Mejores resultados en la primera fase el SDRA (sndrome del distress respiratorio en adultos).

Inconveniente de la IRV:

Mala tolerancia del paciente que necesita sedacin-relajacin prolongada.

Necesidad de monitorizacin hemodinmica contina.
Mayor incidencia de barotrauma.

Indicaciones:

Dao pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma no
fisiolgica de ventilar.

Complicaciones:

Deterioro hemodinmico.
Barotrauma.

HIPERCAPNIA PERMISIVA. (HP):

Para garantizar la Normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volmenes circulantes elevados, con el
consiguiente aumento de la presin en la va rea, la aparicin de alteraciones hemodinmicas y el riesgo de
baro/volutrauma. La ventilacin con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia de
baro/volutrauma al ventilar al paciente con volmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que stos generen
presiones en la va area superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilacin produce una acidosis respiratoria por
hipercapnia, hecho que incrementa el estmulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de
sedacin y a menudo curarizacin.

Su empleo est contraindicado en las situaciones de hipertensin endocraneal, patologas convulsionantes y en la

insuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilacin con hipercapnia permisiva reduce la
incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesin pulmonar aguda, junto con una
reduccin de la duracin de la ventilacin, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares.

En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada los efectos de la ventilacin con
hipercapnia permisiva vs la ventilacin convencional.

En el estudio de Amato la incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42% en el grupo
control y 7% en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias significativas entre las
dos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicntrico de Brochard realizado en 116
pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/kg de peso y
limitando la presin meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superior
a 10 ml/kg de peso y sin lmite de presin, formando estos pacientes el grupo control.

25
En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 das (47% en el
grupo de la hipercapnia permisiva vs 38% en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotrax (14% vs
12% grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todava por demostrar si esta
modalidad ventilatoria representa una teraputica eficaz para modificar el pronstico de los pacientes con SDRA.

VENTILACIN MANDATORIA MINUTO (MMV):

En la dcada de los setenta Hewlett et al propusieron la ventilacin mandatoria minuto (VMM) como modalidad
para desconectar a los pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mnimo de ventilacin minuto para
cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria y el ventilador ajusta los parmetros
en funcin de su respuesta. El modo de funcionamiento vara de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto
mnimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontneo del paciente, el ventilador administra el volumen
minuto restante modificando la frecuencia o el VT. En un estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de la
VMM en 10 pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una ventilacin adecuada y
segura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio.

A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es poco frecuente.

VENTILACIN CON LIBERACIN DE PRESIN (APRV):

La APRV combina los efectos positivos de la presin positiva continua en la va area (CPAP), con el incremento en la
ventilacin alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presin en la va area desde el nivel de CPAP a un
nivel inferior. La ventilacin con liberacin de presin proporciona perodos largos de insuflacin, intercalados con
perodos breves de deflacin pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o
por el paciente y en la que durante el perodo de insuflacin el paciente puede respirar espontneamente.

Su principal ventaja radica en el hecho de que la presin en la va area se puede fijar en un nivel modesto, y adems
como la presin se mantiene durante un perodo ms largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento
alveolar. En teora, los breves perodos de deflacin no permiten el colapso alveolar, pero s es suficiente para que el
intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clnica es limitada, pero los
primeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y adems se produce una
coordinacin con el paciente, a pesar de que sea un patrn respiratorio inusual.

PRESIN BIFSICA POSITIVA EN LA VA AREA. (BIPAP) (BILEVEL):

La presin bifsica positiva en la va area (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presin y
ciclada a tiempo. La duracin de cada fase con su nivel correspondiente de presin se puede ajustar de forma
independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontnea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En
caso de que el paciente no realice ningn esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador ser el mismo que
en ventilacin controlada a presin.

PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (CPAP):

Es una modalidad de respiracin espontnea con PEEP, en la cual se mantiene una presin supra atmosfrica
durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los
requerimientos del paciente y las oscilaciones de presin pequeas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo
respiratorio excesivo.

Hay dos formas de practicarla:

a) A travs del respirador con vlvula de demanda.

b) Con sistema de flujo continuo, que necesita caudalmetros de alto dbito y baln reservorio de gran
capacidad para estabilizar el flujo y la presin y amortiguar sus variaciones.
c) Se puede aplicar con mscara facial sin va area artificial como una modalidad de ventilacin mecnica no
invasiva.

26
 La CPAP es conceptualmente idntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en
respiracin espontnea y la segunda exclusivamente en respiracin artificial.

Indicaciones:

Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).

Destete en EPOC.
Apnea obstructiva del sueo.
Enfermedad respiratoria crnica avanzada.

Limitaciones:

En general las mismas que en la PEEP.

Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermtica.
Aerofagia y vmito.
Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilacin espontnea la presin es menor
que en la VM con presin positiva por tanto tambin es menor el ndice cardaco y el riesgo de barotrauma.

VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA (HFV):

La ventilacin de alta frecuencia se experiment por primera vez en perros en 1967. De forma general se define
como el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100
respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes peditricos o neonatales. Para poder suministrar gas a
estas frecuencias se deben emplear mecanismos especficos, que generalmente consisten en osciladores o jets de
alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas.

Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en la
supervivencia, das de estancia en la UCI, ni reduccin en las complicaciones al compararla con la ventilacin
convencional.

III. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS:

Se recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la finalidad de responder de forma efectiva a los
cambios que se producen en la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interaccin
Paciente - ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al ventilador controlar el volumen o
la presin basndose en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de
modalidades de control dual.

Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parmetros del ventilador dentro del
mismo ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporte
en el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos en el ciclo anterior.

Las nuevas modalidades que prestan especial atencin a la sincrona entre el paciente y el ventilador son el
Automode, la Compensacin Automtica del Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrn Espontneo Amplificado y la
Ventilacin Asistida Proporcional. Finalmente en este apartado tambin se incluye la ventilacin lquida, ya que es
una nueva modalidad ampliamente utilizada en estudios experimentales.

MODALIDADES DE CONTROL DUAL:

CONTROL DUAL EN EL MISMO CICLO:

En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de presin control a volumen control en
medio del ciclo. La terminologa que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatorias
son:

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 AUMENTO DE PRESIN:

La ventilacin comienza como controlada a presin, si el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae,
entonces la ventilacin pasa a volumen control. Si la presin cae por debajo del valor ajustado entonces
vuelve a control de presin. Est disponible en el ventilador BEAR 1000 (Allied Healtcare Products, Inc).

SOPORTE DE PRESIN CON VOLUMEN ASEGURADO (VAPS):

El respirador asegura un volumen tidal predeterminado a una mnimo de presin, n modalidad de los
ventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripcin inicial de esta modalidad
ventilatoria la realiz Amato, en un estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reduccin
del 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilacin controlada a volumen clsica.

CONTROL DUAL CICLO A CICLO:

En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el lmite de presin de cada ciclo aumenta o disminuye en funcin
del volumen circulante del ciclo previo.
Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la inspiracin, la ventilacin limitada a presin
puede ser ciclado a flujo o ciclado a tiempo.

LIMITADAS A PRESIN Y CICLADAS A FLUJO:

Las nuevas modalidades de ventilacin limitada a presin y ciclada a flujo son:

a) VOLUMEN SOPORTE O VOLUMEN ASISTIDO (VA): (Siemens 300; Siemens - Elema AB, Solna, Sweden).
b) PRESIN DE SOPORTE VARIABLE (VPS): (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT).

En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, as como una frecuencia

respiratoria de referencia, y el ventilador, de forma automtica en cada ciclo, calcula y ajusta el nivel de
presin de soporte necesario para conseguir el volumen prefijado en funcin de la mecnica pulmonar del
paciente. Durante este tipo de ventilacin se debe prestar atencin a las alarmas de volumen espirado
mnimo y mximo.

Las alarmas que responden a un alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de
tiempo del sistema respiratorio, prdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los pulmones o desconexin
del circuito del paciente.

En la actualidad no existen estudios que evalen estas tcnicas.

LIMITADAS A PRESIN Y CICLADAS A TIEMPO:

En las nuevas modalidades de ventilacin limitada a presin y ciclada a tiempo, se emplea el volumen como un
control de feedback para ajustar de forma continua el lmite de presin. La supuesta ventaja de estas modalidades es
el mantenimiento de un pico mnimo de presin que permite administrar un volumen predeterminado y la
desconexin automtica del paciente cuando ste mejora. Dentro de estas modalidades se incluye:

a) VENTILACIN CONTROLADA A VOLUMEN Y REGULADA A PRESIN (PRVC):

Ajusta la presin a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado (Siemens 300; Siemens-
Elema AB, Solna, Sweden).

b) VENTILACIN CON SOPORTE ADAPTATIVO (ASV):

El volumen minuto entregado se basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del Volumen
Minuto (V. Minuto) que debe aportarse. Durante cada inspiracin el ventilador determina la mecnica
pulmonar del paciente en cada respiracin y a continuacin ajusta la frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la

28
 relacin I:E para minimizar la presin y continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo;
Hamilton Medical, Reno, NV).

c) AUTOFLOW:

No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de flujo inspiratorio para generar menor
presin y lograr el volumen programado. (Evita 4; Drgerwerk AG, Lbeck, Alemania).

d) CONTROL DE PRESIN VARIABLE:

El respirador censa el volumen tidal entre cada respiracin, y en la siguiente respiracin aumenta la presin
de soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado.
Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de la
ventilacin controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada a
presin, ya que limitan la presin en el valor ajustado.
A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone todava de estudios suficientes que demuestren
su efectividad.

IV. SINCRONA PACIENTE - VENTILADOR:

AUTOMODE:

El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A (Siemens - Elema AB, Solna, Sweden), que
combina soporte de volumen con control de volumen regulado a presin en una nica modalidad, cambiando de una
a otra en funcin de la actividad respiratoria del paciente.

COMPENSACIN AUTOMTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (ATC):

La compensacin automtica del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4 (Drgerwerk AG, Lbeck, Alemania) y
Puritan Bennett 840, compensa de forma automtica la resistencia del tubo endotraqueal a travs de un circuito
cerrado de clculo de la presin traqueal, ajustando la presin necesaria para garantizar el volumen tidal deseado.

FLOW - BY O FLUJO CONTINUO:

El flow - by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie 7200 (Nellcor Puritan
Bennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulacin constante de gas, que tiene como finalidad cubrir de
forma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya sean
mandatorias o espontneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debe
ajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiracin de
paciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automtica
durante la espiracin.
Sassoon demostr que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio del
paciente, era mucho ms rpida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con un
trigger de presin convencional ajustado a - 1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se produca a los
250 mseg del inicio del esfuerzo del paciente.

PATRN ESPONTNEO AMPLIFICADO (PEA):

La ltima modalidad comercializada que favorece la sincrona paciente - ventilador, es la ventilacin vectorial
incorporada en el respirador Vector XXI, diseado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador adems de disponer de
todas las tcnicas actuales de ventilacin, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrn de flujo similar al del
paciente. En la modalidad de espontnea ofrece la novedad de la tcnica de patrn espontneo amplificado
(PEA), en la que a partir de generar una pendiente rpida de flujo, en funcin de la demanda del paciente amplifica
su propio patrn con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias.

29
En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiolgicos de la PEA y de la PSV sobre el
trabajo y el patrn respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que los
efectos agudos de ambos mtodos ventilatorios eran similares en trminos de trabajo respiratorio, cuando el
soporte proporcionado por el ventilador era equivalente.

VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV):

La ventilacin proporcional asistida permite optimizar las interacciones paciente ventilador, establecindose una
relacin ms sincrnica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilacin del propio paciente es preservado y
mejorado, y se produce una menor presin en la va area, as como una menor probabilidad de sobredistensin.
Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporte
ventilatorio a partir de las demandas del paciente.
Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. El objetivo es asegurar la
sincrona entre el paciente y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datos
clnicos demuestran que este tipo de ventilacin facilita la sincrona entre el paciente y el ventilador, hecho que
repercute en el confort del paciente.
Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con xito para disminuir el trabajo respiratorio
durante el soporte ventilatorio parcial en los pacientes
EPOC. Esta modalidad no tiene todava aplicacin clnica pero parece ser que est en preparacin en los ventiladores
que se comercializarn en un futuro no muy lejano.

VENTILACIN LQUIDA (LV):

La ventilacin lquida utiliza un lquido gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilacin. La primera aplicacin
biomdica de la ventilacin lquida fue en 1962, el lquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye en
el pulmn generando presiones de insuflacin muy bajas, posee adems una alta solubilidad para los gases
respiratorios.
Un volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxgeno contiene por lo menos tres veces ms oxgeno
que el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo completamente al
animal en el lquido y se observ que a pesar de mantener una oxigenacin adecuada se produca retencin de CO2
y acidosis. Se han descrito dos tcnicas, la ventilacin lquida total y la ventilacin lquida parcial.
El fracaso de la ventilacin lquida total motiv el desarrollo de la ventilacin liquida parcial, en la que se combina la
ventilacin mecnica convencional con los principios de la ventilacin lquida.
El primer estudio en humanos se public en 1990, y puso de manifiesto que este tipo de ventilacin aumentaba la
compliance, facilitaba la expansin uniforme del pulmn y mejoraba la oxigenacin sin producir compromiso
hemodinmico.
Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta tcnica es til para prolongar los perodos o afecta a
la supervivencia en animales o humanos, pero estn en marcha diferentes estudios multicntricos para valorar la
efectividad de la ventilacin lquida en distintos grupos de pacientes.

PARAMETROS VENTILATORIOS:

EL PARAMETRO VENTILATORIO VENDRIA A SER COMO VOY A COLABORAR CON MI MODO PARA VENTILAR A MI
PACIENTE.

PARAMETROS BASICOS:

Sern los que nos permitirn obtener, sea cual sea la modalidad ventilatoria elegida, un patrn ventilatorio ptimo,
entendiendo como tal el que nos permita obtener una gasometra arterial correcta con los mnimos efectos
secundarios.
Los parmetros clsicos con los que contamos para conseguir un correcto patrn respiratorio los podremos prefijar
en todos los respiradores, si bien en los ltimos modelos, pueden venir prefijados (hay respiradores que solo
solicitan el peso ideal del paciente para iniciar la programacin) si bien siempre podemos y debemos nosotros
modificarlo segn las circunstancias.

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VOLUMEN CORRIENTE O VOLUMEN TIDAL (VT):

La misin del ventilador es la de insuflar un volumen de gas al paciente, llamamos Volumen corriente o tidal (VT) al
volumen de aire que entra en el pulmn en cada insuflacin. Algunos ventiladores usan el volumen minuto (Vm) que
es el volumen que queremos insuflar por minuto que ser igual al volumen tidal multiplicado por la Frecuencia
respiratoria.

Se usan valores ms bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos para evitar la sobredistensin
alveolar y prevenir el riesgo de barotrauma. Es preferible hipoventilar a un paciente y que retenga CO2, a lesionarlo
por un exceso de presin en la va area. Hay que recordar que una PC02 elevada no es letal, lo que mata es la
hipoxemia.

Los valores de (VT) protectivos comnmente aceptados en los otros tipos de patologas son entre:

Aunque es orientativo y puede variar en funcin de la situacin y necesidades del paciente .Existe tambin otra
frmula para calcular el (VT) segn la talla para el peso como:

Sea como sea no debemos olvidar que estamos trabajando con mquinas y que se puede producir un fallo mecnico
de cualquier tipo que comprometa la ventilacin, lo primero que hay que hacer si existe un mal funcionamiento del
aparato, es importante retirar la ventilacin mecnica y empezar a ventilar con una bolsa de resucitacin manual
(AMB) conectado a un flujo de oxgeno que siempre debemos disponer al lado de la cama del paciente, una vez
solucionado el problema volveremos a conectar al paciente a la mquina.

FRECUENCIA RESPIRATORIA (Fr):

Una frecuencia respiratoria (FR) normal oscila entre 12 14 rpm. Sabemos que la Fr incide directamente en la
ventilacin alveolar as que esta se ajusta para mantener un nivel de PC02 deseado.
En condiciones normales a mayor Fr se aumenta el Vm y por tanto se elimina ms C02 y a menor Fr se retiene C02
por efecto de la Hipoventilacin.
La Fr ptima tender a los valores ms bajos posible, en funcin de la patologa del paciente.

Patologa restrictiva: Requieren Fr altas.

Patologa obstructiva: Requieren Fr ms bajas (para evitar el atrapamiento areo).

FRACION INSPIRADA DE O2 (FiO2):

Es la fraccin inspirada de oxgeno (Fi02) en el aire, es decir la porcin de oxigeno que suministramos dentro del
volumen de gas inspirado. La Fi02 a nivel del mar es de 21%, pero en la maquina podemos ajustarla entre una
proporcin del 21 al 100%.

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Debe quedar claro que el oxgeno como gas que es, a altas concentraciones puede ser txico. Varios estudios han
demostrado que mantener una Fi02 por encima del 60% durante 24 a 48 horas puede ser perjudicial.
Por lo que el paciente al que se le proporcione una Fi02 elevada, ha de estar bien controlado desde el punto de vista
clnico y analtico los ajustes se realizan para obtener:

La adecuada oxigenacin arterial la podemos conseguir, no solo mediante una correcta ventilacin, sino tambin
administrando la mezcla de aire y O2 adecuada. Se ha demostrado que en un pulmn sano, el empleo de VM
conlleva un del cortocircuito intrapulmonar (Shunt) del 10%, fundamentalmente a expensas de la zona
subdiafragmtica. Ello obliga a incrementar la FiO2, debindose administrar a una concentracin de 40% si no
queremos ver la aparicin de hipoxemia en el transcurso de la VM prolongada.

Apenas ingresa el paciente a VM Fi02 al 100%.

Luego bajarlo hasta llegar al 50% manteniendo una saturacin > 95%.
Fio2 < 50% poco probable toxicidad por O2 y > 60% seguro por ms de 1 hora da toxicidad por O2.

PARAMETROS DE MECANICA PULMONAR:

RELACIN INSPIRACIN/EXPIRACIN I:E:

Si dividimos un ciclo respiratorio normal en tres partes, identificamos que una parte corresponde a la Inspiracin y
dos a la Espiracin, ya que en condiciones normales la espiracin dura aproximadamente el doble que la Espiracin.
Hablamos de una relacin I:E del 1:2. En el contexto de la ventilacin mecnica y con pacientes sedados, los tiempos
Inspiratorios e Espiratorios son modificables.
En situaciones de obstruccin al flujo areo se usan relaciones I:E ms alargadas (1:3; 1:4) para permitir la salida del
aire antes de la siguiente Espiracin y prevenir el Atrapamiento areo.
En un paciente con patologa respiratoria restrictiva en las que cuesta ms insuflar aire al pulmn se pueden usar
relaciones 1:1, es decir con tiempos Inspiratorios y Espiratorios iguales. As se le da ms tiempo a la Inspiracin para
permitir un mejor llenado del pulmn sin alcanzar presiones muy elevadas, ya que el flujo es menor.

Relacin I:E 1:2.

La inversin de la relacin (2:1) se ha propuesto para aumentar la presin en los pulmones y redistribuir el aire a
zonas mal ventiladas permitiendo su reexpansin. As se favorece el reclutamiento alveolar y se mejora el estado
hipxico en situaciones excepcionalmente graves como en el SDRA.
En los ventiladores modernos la relacin I:E, es automtica y se calcula en funcin del tiempo inspiratorio y la Fr.

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FLUJO INSPIRATORIO (Fi) O TIEMPO INSPIRATORIO (Tinsp):

Este parmetro define el tiempo durante el cual el ventilador va a administrar una cantidad de aire o volumen
durante las respiraciones controladas por la mquina. Como hemos sealado los aparatos modernos determinan
automticamente la relacin I:E en funcin de la Fr y el Tinsp. Para una misma Fr y una disminucin del Tinsp, variara
la I:E alargando el tiempo Espiratorio.
Pongamos un ejemplo: Tenemos 12 rpm, con un Tinsp. De 1,7seg Cul es la I:E?.
De 12 rpm obtenemos que cada Espiracin (inspiracin + Espiracin) dura 5 seg (60seg/12rp).
De esos 5seg, sabemos que 1,7 pertenecen a la Inspiracin por el parmetro del Tinsp. Pautado, el resto (3,3seg)
corresponden a la Espiracin. Es decir que la Espiracin dura el doble que la Inspiracin y podemos afirmar que la
relacin I:E es de 1:2.
Otro ejemplo el mismo paciente con un Tinsp de 1,7seg, pero con 18 rpm. Obtenemos que 60seg/18rp = 3,33seg, si
el Tinsp sigue siendo de 1,7seg, el Tesp ser de 1,6seg es decir una relacin I:E de 1:1.

FLUJO INSPIRATORIO (V):

Es la cantidad de gas que el ventilador aporta al paciente en una unidad de tiempo y se mide en litros por minuto
(lt/min). Por ejemplo si hay que suministrar 500 ml de volumen en una inspiracin que dura 5seg, el flujo ser mucho
menor que si hay que suministrar el mismo volumen en 1seg. Por lo tanto hablar de flujo es hablar de Tinsp.
A menor tiempo, ms flujo para llenar el pulmn y antes se alcanzara el VT pautado, a la vez que aumenta la presin
en el tracto Espiratorio. Con un flujo muy elevado a lo que es lo mismo un llenado rpido de los pulmones, da lugar a
un flujo turbulento con lo que el gas no se distribuye de forma uniforme. Sin embargo flujos bajos producen a nivel
pulmonar un flujo laminar que permite una mejor distribucin del gas por todo el pulmn, mejorando la ventilacin.
En condiciones normales el flujo es de 40 60 lt/min, pero en los Ventiladores mecnicos modernos puede ajustarse
de forma automtica. As se optimiza el flujo permitiendo una buena ventilacin sin alcanzar altas presiones.

PRESIONES RESPIRATORIAS:

Para entregar un volumen de gas en los pulmones, el ventilador tiene que ejercer una presin sobre la va area.
Esta presin es la responsable de muchas de las complicaciones asociadas a la Ventilacin mecnica. Cualquier
modelo de ventilador dispone de un manmetro que refleja estas presiones y un lugar en el cuadro de mandos
donde se indica en todo momento la presin que se est produciendo en la va area del paciente. Junto a esta
monitorizacin disponemos de una alarma de presin mxima (visual y acstica), que se activa cuando se superan
los lmites de presin establecidos.
La presin alveolar debe estar por debajo de 30 cmH20 que corresponde a una presin meseta menor de 35 cmH20
y a una presin pico menor de 45 cmH20, para prevenir Barotraumas.
Es importante recordar que hoy en da los ventiladores son capaces de modular el flujo de gas durante el momento
Inspiratorio de forma que no se alcancen las presiones ajustadas en la alarma, salvando as el obstculo que podra
suponer un parnquima pulmonar con poca capacidad y alto riesgo de barotrauma.

TRIGGER O SENSIBILIDAD:

Si se desea el ventilador puede iniciar la insuflacin tras un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente que siendo
detectado por la maquina en relacin a un nivel de sensibilidad programado, originara el inicio de la insuflacin. Este
mecanismo se denomina Disparo o Trigger y podemos regular su sensibilidad en distintos grados de esfuerzo
inspiratorio. Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente.

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Esto se consigue mediante unos sensores, generalmente de presin o de flujo, los cuales captan una presin o flujos
negativos provocados por el movimiento inspiratorio del paciente. Cuando esta presin es igual a la ajustada (entre
- 0,5 y 10 Cm H20, siendo lo ms prudente ajustarla a las presiones negativas ms bajas -2, -3, normalmente) se
abre la vlvula inspiratoria y comienza la insuflacin.
Es importante ajustar bien el Trigger. De no ser as el paciente podra estar intentando realizar inspiraciones sin que
las detectara el Ventilador mecnico, dando como resultado la desadaptacin del mismo a la ventilacin.

SENSIBILIDAD DEL TRIGGER:

PRESIN DE SOPORTE (PS):

Este parmetro proporciona ayuda durante la inspiracin, mediante una presin asistida, profundizando las
respiraciones que de otra forma seran superficiales y poco eficaces.
El ventilador contribuye parcialmente en el trabajo inspiratorio, pero no interviene en la dinmica ventilatoria. El
paciente mantiene el control sobre la respiracin espontanea, no existiendo ninguna limitacin de volumen o de
tiempo.

La PS se usa en modalidades espontaneas o asistidas, previo a la desconexin del paciente del ventilador. Mediante
la PS se puede ejercitar la musculatura respiratoria, de forma que se comience con una PS alto, ayudando a inspirar
hasta presiones elevadas y se disminuye progresivamente para que la musculatura intervenga cada vez ms en la
ventilacin.

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 VENTAJAS DE LA PRESIN DE SOPORTE:
Mejor sincronizacin paciente ventilador.
Aumento del confort del ventilador.
Requiere menor sedacin.
Menor trabajo respiratorio.
Mejor consumo de oxgeno.
Disminuye la duracin del destete.
Mantiene a los msculos de la respiracin en constante entrenamiento.
Profundiza las respiraciones dbiles y superficiales.

RAMPA:

Es el tiempo de aumento de presin. Se mide en segundos y sirve para variar la intensidad del flujo en el comienzo
de la inspiracin. Por ejemplo con un paciente pulmn de escasa compliance, si se inicia una Inspiracin de forma
sbita (poca rampa), se alcanzaran presiones altas y el aire no se distribuir bien. Por el contrario si alargamos el
tiempo para aumentar la presin (mucha rampa), le damos ms tiempo al pulmn para que se distienda mejor y
haya una mejor distribucin del aire por los alveolos.

PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP):

La presin positiva espiratoria Final (PEEP son las siglas en ingles), consiste en mantener una presin y por tanto un
volumen al final de la espiracin, con el objetivo de abrir (Reclutar) alveolos que de otra manera permaneceran
cerrados. Con la PEEP mejora la oxigenacin y aumenta el nmero de alveolos que intervienen en la ventilacin. Se
consideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20, aunque el nivel de PEEP se programa en consonancia con la
presin de la va area y la repercusin hemodinmica. Sealar que desde que se inici su uso ha aumentado la
supervivencia en pacientes con SDRA Y EPOC de forma significativa.

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 FUNCIONES DE LA PEEP:
Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen.
Aumenta la Pa02.
Reduce la necesidad de Fi02.
Mejora la relacin V/Q.
Eliminar y prevenir las atelectasias.

Ya sabemos que los efectos perjudiciales de la Ventilacin mecnica se deben a la presin que ejerce sta sobre el
aparato respiratorio. S aadimos PEEP, es decir ms presin estos efectos se acentan. En principio una PEEP de 5
10 cmH20, no tienen por qu repercutir negativamente en el paciente. Superado este lmite pueden aparecer los
siguientes sntomas:

EFECTOS NEGATIVOS DE LA PEEP:

Disminuye el Gasto Cardiaco.
Disminuye la Presin arterial.
Aumenta la presin arterial pulmonar y la presin capilar pulmonar.
Aumenta la presin venosa central (PVC).
Disminuye la diuresis.
Aumenta la Presin Intracraneal (PIC).
Incrementa el riesgo a barotrauma.

Sus limitaciones ms importantes son el Shock, TEC, barotrauma, asma bronquial y EPOC.
La PEEP ptima es la menor posible para una mayor Pa02 con la menor Fi02 sin producir barotrauma.
Empezar con PEEP fisiolgico: 5 cmH20 valorar luego segn valores de Pa02, Fi02, Sat02.

TASA DE FLUJO:

Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo.

Se sita entre 40 - 100l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.

PATRN DE FLUJO:

Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado
y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.

PRESION INSPIRATORIA:

Efectos adversos: GC y volutrauma.

Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O.

Disminucin:

Menos PEEP (oxigenacin).

Menos Vt (VA e hipercapnia permisiva).
Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP).

FLUJO PICO O PEAK FLOW (PF):

Se refiere a la fuerza que debe generar el ventilador para hacer llegar el flujo de aire del ventilador al pulmn del
paciente venciendo la resistencia de los corrugados.

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FLUJO ESPIRATORIO:

El inicio de la espiracin se produce cuando el ventilador percibe, a travs de un sensor, que se ha alcanzado un
predeterminado valor: tiempo, presin, volumen o flujo.
La consecuencia inmediata ser la apertura de la vlvula espiratoria, permaneciendo la inspiratoria cerrada. Se
consigue en todos los respiradores de forma pasiva al abrirse la vlvula espiratoria tras la inspiracin.
Se puede contribuir activamente en esta fase introduciendo presin positiva espiratoria final (PEEP) utilizada
bsicamente para mejorar la oxigenacin. Aumenta de manera inmediata la capacidad residual funcional (CRF)
aumentando el nmero de unidades alveolares efectivas en el intercambio gaseoso. Ello permite reducir la
concentracin de oxgeno inspirado (Fi O2), evitando sus efectos txicos.
Su uso fue sistematizado por Ashbaugh y Petty en 1973.

MECANISMOS DE SEGURIDAD - SISTEMAS DE ALARMA:

Constituyen un principio bsico de la VM, dada la situacin del paciente, la agresividad del mtodo y los riesgos que
conlleva.
Los sistemas de seguridad bsicos son de 2 tipos:

Alarmas de volumen.
Lmites de presin.

Las complicaciones ms frecuentes de la VM son:

Obstruccin del tubo.

Autoextubacin.
Desconexin de las tubuladuras.

De ello se desprende que las alarmas por exceso y defecto de presin junto con alarmas de bajo volumen sern las
que ms rpidamente detectaran estos problemas.
Los lmites de Fr y volumen espirado tienen su indicacin en tcnicas de IMV. Son tambin necesarias las alarmas de
falta de fluido elctrico o de aporte de algn gas, as como las de Fi O2.
Los respiradores actuales presentan todos los parmetros con alarmas prefijadas.
Todos ellos tienen tambin la llamada ventilacin de apnea pasado el tiempo programado de apnea, se pone en
marcha de manera controlada una ventilacin mnima prefijada.

SETEO INICIAL DE LA VENTILACIN MECANICA:

MODO VENTILATORIO: Empezar con A/C ya sea a presin o Volumen.

VOLUMEN TIDAL: 5 7cc/kg de peso.
ARDSNETWORK: 50 + 0,91 X (T 152.4).
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 14rpm o segn niveles de C02.
FI02: Al inicio 100%, luego monitorizar el mnimo Fi02 con una SaT02 > 95%.
PEAK FLOW: 35 40lt/min.
RELACION I:E. Mantener 1:2 o 1:3.
SENSIBILIDAD: -2.cmH20.
PRESION DE SOPORTE: Siesta en modos Espontneos empezar con 15cmH20, luego ir disminuyndolo
y as facilitar el destete de la VM.

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA VENTILACIN MECNICA:

Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos:

Primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son slo un soporte ventilatorio y no
intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulacin extracorprea.
Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencion, es un soporte frente a un cuadro
reversible o potencialmente reversible; si su indicacin es perentoria, sta no debe postergarse, pero

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 tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llev a
instituir la VM.

Mencionaremos los efectos fisiolgicos ms importantes a nivel pulmonar y cardaco, pero hay otros sistemas que
tambin son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplcnico y alteraciones metablicas derivadas
de estos compromisos.
A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilacin al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor
perfusin sangunea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones V/Q,
sobredistensin de alvolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig. 2).
Estas alteraciones son de poca trascendencia clnica en pacientes con pulmn sano y son corregidas, al menos
parcialmente, con el uso de volmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adicin de PEEP. Sin embargo, en
pacientes con patologa pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento ms
agresivos.
La ventilacin espontnea es fisiolgicamente ms ventajosa al permitir una mayor ventilacin en las zonas mejor
perfundidas, no obstante esto no es vlido para retardar la instalacin de la VM cuando sta est indicada como
veremos ms adelante.
Sin embargo, debe hacerse todos los esfuerzos posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
(fig. 2.)

Figura 2.
Esquema que representa la ventilacin espontnea (panel
superior) y la ventilacin con presin positiva (VPP, panel
inferior). Durante la ventilacin espontnea, tanto la
ventilacin como la perfusin es mayor en las zonas
dependientes (inferiores o dorsales) del pulmn.
Producindose la mejor relacin V/Q. Durante la VPP, la
tendencia al colapso en las zonas dependientes del
pulmn, hace que la ventilacin se dirija preferentemente
a las zonas no dependientes. Este efecto es aminorado con
el uso de PEEP y de soporte ventilatorio parcial, vale decir,
el paciente mantiene su actividad diafragmtica,
favoreciendo el flujo hacia las bases.

El efecto ms ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la cada del dbito cardaco. Esta es primariamente
debida a la disminucin del retorno venoso que se produce por la ventilacin con presin positiva y es ms
importante en pacientes hipovolmicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP.
Esta respuesta puede ser revertida en la mayora de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen
o intropos.

Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hace
bastante ms difcil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta complejidad.

OBJETIVOS DE LA VM:

a) Objetivos fisiolgicos:

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada.

Mejorar la oxigenacin arterial.

Incrementar el volumen pulmonar:

Abrir y distender la va area y unidades alveolares.

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 Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de
la espiracin.

Reducir el trabajo respiratorio:

Descargar los msculos ventilatorios.

b) Objetivos clnicos:

Revertir la hipoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
Prevenir o resolver atelectasias.
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.
Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico.
Reducir la presin intracraneal.
Estabilizar la pared torcica.

INDICACIN DE VENTILACIN MECNICA:

Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendencia
evolutiva.

Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en los
signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen
carcter orientativo.

Se valoran principalmente los siguientes criterios:

Estado mental: Agitacin, confusin, inquietud.

Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales.
Fatiga de msculos inspiratorios: Asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal.
Agotamiento general de paciente: Imposibilidad de descanso o sueo.
Hipoxemia: Valorar SatO2 (< 90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.
Acidosis: pH < 7.25.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
Capacidad vital baja.
Fuerza inspiratoria disminuida.

INDICACIONES DE VENTILACIN MECANICA:

Depresin de los centros respiratorios, bien neurolgica, bien farmacolgica.
Disfuncin de los msculos respiratorios.
Descompensaciones de neumopatas y broncopatas.
Sndrome de distress respiratorio.
Descompensacin aguda en el E.P.O.C.
Edema agudo de pulmn.
Descompensacin respiratoria postoperatoria.
Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
Situacin de shock establecido.
Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
Situacin de shock establecida.

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CRITERIOS CLINICOS DE VENTILACIN MECANICA:

TABLA 2: PARAMETROS CLINICOS DE INTUBACION:

VENTILATORIOS:
Parmetros Clnicos:

FR > 35 Rpm.
VT < 5 7 ml/kg.
V Minuto > 8 12 lt/min.
CV < 12 15 ml/kg o < 1lt.
P.I.M. > - 25 cm H20.

INTERCAMBIO GASEOSO:
Vd/Vt > 0,6.
Qs/Qt > 0,15.
Pa02 < 60 con Fi02 100%.

Hay que recalcar que la indicacin de VM no se basa en un parmetro aislado, sino que es el contexto clnico del
paciente el que prima. As no se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a una
carcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes con shock sptico sin compromiso respiratorio, podemos
someterlo a VM para economizar el consumo de O2 diafragmtico que puede llegar hasta un 20% del total, en favor
de otros rganos.

EQUIPO NECESARIO PARA LA VM:

Para la intubacin:

Tubo endotraqueal (TET): el tamao depende de la edad y de la va de entrada (boca, nariz). Tiene baln en
adultos y algunos peditricos.
Guas estriles de distinto calibre.
Laringoscopio con palas de distintos tamaos y curvaturas.
Pinza de Maguill.
Jeringa para insuflar el baln.
Sistema de fijacin del tubo.

Equipo de apoyo:

Amb con reservorio y conexin de oxgeno.

Dos fuentes de O2: Una para el ventilador y otra para el Amb.
Equipo de aspiracin (estril) y aspirador.
Tubo orofaringeo (TOF) conocido como tubo de Mayo.
Manmetro de baln: inflable para medir la presin baln del TET del mismo.
Pilas de repuesto para el laringoscopio.

OBJETIVOS CLINICOS DE LA VENTILACIN MECANICA:

1. Revertir hipoxemia aguda PO2 > 60, SatO2 > 90.

2. Revertir acidosis respiratoria aguda.
3. Revertir la dificultad respiratoria.
4. Prevencin o reversin de Atelectasias.
5. Revertir Fatiga de Msculos Ventilatorios
6. Permitir sedacin y bloqueo neuromuscular.
7. Disminuir el consumo de O2 a nivel sistmico y/o miocrdico.

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 8. Disminuir la presin Intracraneana.
9. Estabilizar la pared torcica.

COMPLICACIONES DE LA VM:

La frecuencia y el tipo de complicaciones son muy variables y heterogneos segn las series.
Sin embargo est aceptada una frecuencia entre el 30% y el 50%.

Durante la VM las principales complicaciones que se presentan son:

1. Ligadas a la intubacin son:

La Obstruccin del tubo:

Secundaria a acodamientos, herniacin del neumotaponamiento y sobre todo los tapones mucosos. De aqu
la importancia de la humidificacin durante la VM.

la Autoextubacin:
Bien por poca sedacin o en el momento de la desconexin inicial.

Intubacin selectiva:
De un bronquio principal, generalmente el derecho, tambin debido a movimientos de la cabeza del
paciente.

Lesiones traumticas:
En comisura o nariz por roce o en trquea por las aspiraciones.

Edema de cuerdas vocales y glotis.

2. Ligadas a la VM son:

Tcnicas del aparato:

Por chequeo insuficiente antes de la conexin. Debe realizarse siempre de manera obligada antes de la
conexin tanto el funcionamiento de los distintos parmetros como los sistemas de alarmas.

Atelectasias:
Su incidencia es variable.
Los factores que las favorecen son:

La distribucin irregular del aire, que condiciona reas con menor Compliancia.
Las secreciones bronquiales, si no son humidificadas y aspiradas con la frecuencia necesaria.

Su prevencin radica pues, en humidificacin correcta, aspiracin frecuente y atraumtica, cambios posturales,
aplicacin de suspiros, pausa inspiratoria e incluso PEEP.

Barotraumas:
Es una de las complicaciones ms graves y que se acompaa de una mortalidad mayor.
Comporta importantes alteraciones hemodinmicas y gasomtricas. El diagnstico debe ser precoz y el
tratamiento inmediato. Puede aparecer: neumotrax -que puede ser hipertensivo-, neumomediastino,
enfisema subcutneo e incluso neumoperitoneo.
Puede quedar como secuela fstula broncopleural. Como factores favorecedores estn: neumona
necrotizante, intubacin accidental selectiva de BPD, EPOC reagudizada, asma bronquial, enfisema bulloso,
broncoaspiracin.

Volutrauma:
Es un edema lesional provocado por el aumento de volumen teleinspiratorio. Se presenta en fases
avanzadas del sndrome de distress respiratorio, cuando aparece densificacin importante del parnquima

41
 pulmonar (hepatizacin pulmonar), en la que el volumen que se considera adecuado para ventilar el
parnquima es superior a la proporcin del mismo efectivo para la ventilacin.
Esta hiperinsuflacin ser la responsable del edema de las zonas menos afectadas. Debe sospecharse ante
deterioro radiolgico no predecible por la evolucin propia del distress.

Sobreinfecciones:
La intubacin endotraqueal suprime los mecanismos de defensa de la mucosa nasal y farngea, e inhibe el
reflejo de la tos favoreciendo el acumulo de secreciones, lo que facilita la colonizacin inicial y posterior
sobreinfeccin.

Toxicidad del O2:

Estudios experimentales han demostrado alteraciones morfolgicas tras exposiciones prolongadas de O2.
Los estudios realizados en humanos, la mayora retrospectivos no han demostrado una correlacin entre el
tiempo de exposicin y las lesiones necrticas halladas. Los responsables seran los radicales libres de O2
producidos en las clulas expuestas. No existe evidencia de toxicidad si la Fi O2 es < 50 % y/o el tiempo de
exposicin es < a 12 horas. Se intentar evitar sus efectos introduciendo siempre que se pueda PEEP para
poder disminuir la Fi O2 a niveles lo ms bajos posible.

3. Durante la extubacin:

Hipoventilacin.
Secundaria a una precipitacin de la extubacin o a un nuevo deterioro del paciente.

Broncoplejia:
Puede deberse a un cierre insuficiente de la glotis durante las primeras horas de la extubacin que impide la
eficacia de la tos. Tambin puede observarse en pacientes neurolgicos, como secuela.

Secuelas a nivel traqueal:

Fstulas traqueo esofgicas, por el efecto pernicioso de manguito de neumotaponamiento muy hinchado +
SNG, granulomas y estenosis traqueales secundarios a procesos inflamatorios de la mucosa.

MANEJO Y ESTRATEGAS VENTILATORIAS EN SITUACIONES CLNICAS ESPECFICAS:

Postoperatorio inmediato de cirugas largas y complejas en pacientes con pulmones sanos:

Iniciar SIMV progresiva asociada soporte de presin. La desconexin suele ser rpida y fcil.

Postoperatorio inmediato en pacientes broncpatas severos y/o de ciruga con repercusiones respiratorias:
Iniciar SIMV progresiva con soporte de presin, flujo continuo y PEEP (si el aparato tiene estos recursos.
Tras recuperar ventilacin espontnea eficaz, mantener soporte de presin, flujo continuo y CPAP o BIPAP hasta
posibilidad de extubacin.

Pacientes que precisan hiperventilacin como mediada antiedema cerebral:

Ventilacin controlada bajo sedacin, procurando mantener PaCO2 entre 30 - 40 mmHg y con las presiones
intratraqueales (PIT) ms bajas posible.

Shock Cardiognico:
Ventilacin controlada bajo sedacin. Introduccin o incremento del soporte inotrpico si se produce inestabilidad
hemodinmica al iniciar o incrementar PEEP.

Enfermedades neuromusculares con funcin pulmonar normal:

Ventilacin controlada con Vt medios-altos (7 - 10 ml/Kg) con flujo inspiratorio adaptado y medidas de prevencin
de atelectasias y aparicin de neumopatas. El paso de ventilacin controlada a parcial depender de la capacidad
muscular respiratoria.

42
Crisis asmtica:
Estar indicada inicialmente ventilacin controlada bajo sedacin, con Vt medios (6 - 10 ml/Kg), flujo inspiratorio
elevado y f bajas (5 7 ml/kg), a fin de mantener un Te prolongado y facilitar la espiracin. Con ello se persigue el
menor incremento posible de presiones, y menores repercusiones hemodinmicas, aunque a expensas a veces de
una hipercapnia, normalmente bien tolerada (hipercapnia permisiva).

Fstulas broncopleurales:
Medidas tendentes a bajar las presiones y por tanto, las fugas areas: disminucin del Vt y la f, de la PEEP si la
oxigenacin lo permite, intentar pasar a ventilacin parcial.
Si estas medidas fracasan, intentar ventilacin selectiva de manera separada de ambos pulmones introducir
ventilacin a altas frecuencias.

Sndrome del distress respiratorio del adulto:

El objetivo ser conseguir una correcta oxigenacin evitando lesiones como el volutrauma o del barotrauma.
Para eso necesitamos instaurar:

Ventilacin mecnica bajo sedacin.

Introducir PEEP para favorecer el reclutamiento alveolar. En muchos casos es suficiente 10 - 15 cmH2O.
No sobrepasar una P. Plateau > 35 cm H2O.
Los resultados en cuanto a volotrauma, barotrauma e hipoventilacin son similares tanto si se utiliza
ventilacin controlada por volumen como por presin.
FiO2: Dada la toxicidad demostrada del O2, debe intentarse la administracin ms baja posible, compatible
con una SatO2 aproximada del 90%.
En la fase de estabilizacin debe intentarse reducir la FiO2 manteniendo o incrementando la PEEP para
mantener la oxigenacin, reducindola despus de manera progresiva, conforme mejora el cuadro.

Vasodilatacin Pulmonar:

El tratamiento ser:

xido ntrico (NO):

Molcula secretada de forma natural por las clulas endoteliales. Administrado por va inhalatoria produce
relajacin de la musculatura vascular pulmonar. Solo acta sobre la perfusin de las zonas ventiladas, no
interfiriendo sobre la vasoconstriccin hipoxia de los territorios no ventilados.
Se produce una redistribucin del flujo vascular pulmonar hacia las zonas mejor ventiladas. Ello explica que
se potencien los efectos si se asocia a PEEP. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con resistencias
pulmonares elevadas. En las descompensaciones del paciente EPOC sin hipertensin pulmonar no es
efectivo. Al atravesar la barrera alveolo capilar se fija a la hemoglobina, no ejerciendo accin vasodilatadora
a nivel perifrico. Sin embargo, debe considerarse su toxicidad ya que al oxidarse y combinarse con la
hemoglobina, se transforma en dixido de carbono y metahemoglobina.
Para evitar la contaminacin ambiental debe existir una extraccin de los gases expirados.
La administracin debe ser cuidadosa desde una bombona a la rama inspiratoria, bien de forma continua o
slo durante la inspiracin. La dosis debe ser lo ms baja posible; concentraciones de 2 ppm (partculas por
milln), suelen ser efectivas para mejorar la oxigenacin. El lmite superior est en 15 ppm para evitar el
riesgo de toxicidad.
La retirada debe ser paulatina, ya que si se realiza de manera brusca puede conllevar una Hipertensin
Pulmonar severa con desaturacin dramtica.
No est determinado actualmente su papel definitivo en el tratamiento de esta etiologa, ya que no todos los
pacientes presentan beneficios con su aplicacin.

CUIDADOS DE ENFERMERA:

Los cuidados de enfermera van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan
concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el anlisis de las curvas
respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorizacin del paciente.

43
1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema:

Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la
alerta, e informar al resto del personal de cul es el paciente que produce la alarma.

Presin de la va area alta:

Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones,
presencia de broncoespasmo, desadaptacin del paciente al respirador (ansiedad).

Presin de la va area baja:

Desconexin del paciente, fuga de aire a travs del tubo endotraqueal (n inferior al necesario) o insuficiente
inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexin de xido ntrico) mal ajustadas o sin
vlvulas unidireccionales.

Volumen minuto alto:

Observar adaptacin del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedacin.

Volumen minuto bajo:

Observar fugas de aire (= presin de la va area baja), alto nivel de sedacin para la modalidad elegida,
disminucin del nivel de agua en la cmara de humidificacin.

Frecuencia respiratoria alta:

Disminucin del nivel de sedacin y desadaptacin del respirador, aumento de disnea.

Frecuencia respiratoria baja y Apnea:

Disminucin del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida.

2. Evitar riesgo de Barotrauma:

Vigilar el nivel de presin pico.

Vigilar la adaptacin del paciente al respirador.
Ventilar con Amb ajustando vlvula de presin positiva.
Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua.

3. Evitar riesgo de Hiperventilacin o Hipoventilacin:

Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado:

Debe coincidir sino:

Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotoma.

Observar fuga por tubos pleurales si neumotrax.
Observar presin del Cuff del TOT (neumotaponamiento 20 mmhg).
Atrapamiento areo, (Relacin I:E incorrecta).
Ocupacin de lquido (condensacin de vapor) en las tubuladuras.
Espiracin de otros gases aadidos al sistema, (xido ntrico, Helio, otra fuente de oxigeno).
Espiracin del volumen aadido en aerosoles.
Aumento del espacio muerto a costa de aadir humidificadores, cmara de aerosoles, alargaderas, cambio
de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamao, sensores de anlisis de gases.

Vigilar el volumen minuto:

En modalidades de ventilacin asistida o espontnea es necesario vigilar dicho volumen que indicar la
capacidad de ventilacin del paciente.
Si disminuye:
o Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presin de soporte inadecuado.

44
 Si aumenta:
o Mejora del paciente, taquipnea.

Vigilar frecuencia respiratoria:

En modalidades asistidas y espontneas.

Si aumenta:
o Sndrome de abstinencia, compensacin de insuficiencia respiratoria.

Si disminuye:
o Cansancio, sueo, sedacin.

4. Evitar hipoxemia:

Evitar desconexiones accidentales del sistema.

Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible.
Realizar aspiracin de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2
son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenacin previa, en
intervalos que permitan la recuperacin del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno
segn la monitorizacin.
Preparar con antelacin otras fuentes de gases que se estn suministrando.
Utilizar bolsa resucitadora (Amb) con reservorio de oxgeno y vlvula de PEEP.

5. Suministrar medicacin por va area canalizada:

Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis.

Liberar de secreciones y de la condensacin de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria
antes de administrarla.
Suministrar en la rama inspiratoria.
Utilizar Sistema de MDI (Medidor de dosis inhalatoria) o aerocamaras para inhaladores spray, para
inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulizacin que pueden ser parte del respirador o
con sistema exterior al respirador.

1. Si se utiliza aerocmara se colocar en la zona ms prxima al paciente retirando el intercambiador

de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijacin de la medicacin a la
almohadilla. Antes de conectar se impregna la cmara varios puffs.
2. Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo ms proximal posible a la salida inspiratoria,
permite generar partculas ms ligeras que impregnan las tubuladuras y se convierten en reservorio.
El tamao de la partcula nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de
lquido en el que va disuelta la medicacin. A mayor flujo y menor lquido menor tamao de la
partcula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la va area.

Administrar otras medicaciones disolvindolas en pequeos volmenes de suero fisiolgico a travs de

jeringa (bolo rpido) o sondas de pequeo calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal.

6. Prevenir Neumona asociada a la ventilacin mecnica:

Evitar la desconexin del paciente y el sistema.

Realizar aspiraciones utilizando tcnica estril: lavado de manos, sonda y guantes estriles. Si se precisa
lavado se realizar con suero fisiolgico estril.
Utilizar bata si se prev contaminacin con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminacin
Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biolgicos y si no, no al menos antes de siete das.
Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas.
Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subgltico y realizar higiene de la cavidad bucal.

45
 Utilizar agua estril para rellenar cmara de humidificacin, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar
la condensacin (control de la temperatura de humidificacin) y vaciar las tubuladuras.
Lavar las cmaras de nebulizacin despus de utilizadas con agua estril y secado a travs de aire.
Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificacin gstrica es un factor de riesgo para la
colonizacin gstrica).

1. Evitar plenitud gstrica (colocar sonda gstrica para descompresin y comprobar su permeabilidad).
2. Mantener la cama entre 30 - 45, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor
de riesgo, aumenta el riesgo en decbito prono.
3. Utilizar la sonda para alimentacin con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la
adecuacin de alimentacin enteral o transpilrica y disminucin del riesgo de infeccin pulmonar.
La primera genera ms residuo gstrico.
4. Disminuir contaminacin de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los
preparados comerciales.

Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminacin cruzada entre pacientes.
Favorecer la tos y la eliminacin de secreciones en modalidades asistidas o espontneas.

7. Prevenir extubacin accidental:

Sealar y registrar la distancia a la que el tubo est correctamente colocado.

Fijar a la nariz o a la boca segn el protocolo de cada unidad.
Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente.
Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad.
Cuidados del Cuff del TOT (neumotaponamiento) medir la presin y ajustarla en 20 cm de H2O.
Conocer el nmero de tubo o traqueotoma utilizado, y tener otro preparado as como la medicacin de
intubacin.
Cambiar la fijacin cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva.
Realizar aspiracin de secreciones con dos profesionales, el primero realizar la tcnica y la segunda
asegurar la posicin del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotoma.

8. Prevenir lcera por decbito:

Almohadillar con apsito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz.
Almohadillar con apsito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial.
Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.

SEDACIN Y ADAPTACIN DEL PACIENTE SOMETIDO A LA VM:

Se define sedacin como el estado de sosegamiento, produccin de un efecto calmante.

INDICACIONES DE LA SEDACIN:

Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptacin a la VM.

Aliviar el dolor.
Disminuir ansiedad y agitacin.
Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar cadas).
Aumenta la tolerancia al TET.
Facilitar el sueo; provocar amnesia.
Pre medicacin para exploraciones y tcnicas invasivas.

Adems, existen otras posibilidades de intervencin que contribuyen a la sedacin y adaptacin:

Soporte emocional.
Comunicacin e informacin pertinente.

46
 Apoyo familiar.
Respuesta a las necesidades humanas.

DESADAPTACIN DEL PACIENTE A LA VM:

CMO DIAGNOSTICARLO:

No hay sincronizacin entre paciente respirador.

El paciente lucha contra la mquina.
Respiracin paradjica.
Inquietud, agitacin.
Hiperactividad simptica (HTA, taquicardia, sudoracin).
Activacin de las alarmas continuamente.

CULES SON LAS CONSECUENCIAS:

Se reflejan a distintos niveles:

Mecnica pulmonar:
Taquipnea, aumento de ventilacin, disminucin del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar,
aumentan PEEP, Ppico y P meseta.

Msculo respiratorio:
Aumenta trabajo respiratorio, fatiga diafragmtica.

Hemodinmica:
Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno venoso y producen una disminucin del GC. Se
produce hiperactividad adrenrgica como consecuencia de la lucha con el respirador.

Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la produccin de CO2 y del consumo de O2 que provocan
hipercapnia, desaturacin y acidosis mixta (respiratoria y metablica).

Todo esto provoca:

Empeoramiento del cuadro general.

Mayor riesgo de complicaciones.
Prolongacin de la VM y del destete.

CULES SON LAS CAUSAS:

Es habitual recurrir a los frmacos para conseguir la adaptacin del paciente a la VM; pero es muy importante
averiguar las causas de la desadaptacin porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla.

Podemos clasificar las causas en cuatro categoras principales:

1. Programacin inadecuada de la VM:

Volumen minuto bajo, FiO2 lmite, Trigger mal ajustado.

2. Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstruccin de TET por tapn mucoso.

3. Modificaciones fisiolgicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de
respirador).

4. Disfuncin del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.

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Es importante destacar la necesidad de seguir un protocolo de actuacin cuando se produce desadaptacin de la
VM, ya que destaca el compromiso brusco de la oxigenacin/ventilacin; en este caso hay que dar Amb con O2 al
100% mientras un compaero averigua y soluciona la causa.

Para valorar el nivel de sedacin del paciente se recomienda utilizar una escala: la de Ramsay o la de Richmon
valora la necesidad del paciente de incrementar o disminuir la sedacin. (Ver tablas)

PAUTAS FARMACOLGICAS:

Las pautas ms habituales que se utilizan en enfermos crticos son:

SEDACIN PURA:

Uno de los ms usados es el Midazolam:

BZD de accin rpida que adems tiene propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes.
Crea tolerancia y dependencia fsica y psquica.
Su eliminacin es principalmente renal.

Tambin se recurre al Propofol.

Que es un anestsico de accin rpida.

El Midazolam afecta a la hemodinmica menos que el Propofol pero el despertar es ms lento.

SEDOANALGESIA:

Casi todos los enfermos crticos necesitan, adems de la sedacin, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias
del TET, tcnicas invasivas, etc.

Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina y Fentanilo.
Tienen en comn la sedacin, analgesia central e hipnosis, as como los efectos adversos (nuseas, vmitos,
depresin respiratoria).

RELAJACIN MUSCULAR:

Si la sedacin y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantes musculares:

Vecuronio.
Atracurio.
Pancuronio.

Bloquean la placa motora y producen parlisis muscular; producen relajacin muscular completa sin efectos sobre
SNC, por lo tanto el paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la induccin
anestsica y la asistencia respiratoria.

Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificultan el destete, por lo que slo se utilizan en caso
de urgencia y en perodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).

ANSIOLISIS O NEUROLEPSIA (COMO COADYUVANTES):

Se utilizan en situacin de agitacin, angustia, miedo y pnico. Los ms frecuentes son: BZD, y Neurolpticos
(Haloperidol).

48
 ESCALA DE RAMSAY:

1. Ansioso, agitado, inquieto.

2. Cooperativo, orientado, tranquilo.
3. Responde rdenes.
4. Dormido pero con rpida respuesta a estmulos glabelares.
5. Dormido pero con lenta respuesta a estmulos.
6. Dormido, no responde.

ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE) DE SEDACIN - AGITACIN:

+4. COMBATIVO: Violento, representa un riesgo inmediato para el personal.

+3. MUY AGITADO: Agresivo, se intenta arrancar tubos y catteres.
+2. AGITADO: Se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador.
+1. INQUIETO: Ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos.
0. DESPIERTO Y TRANQUILO.
-1. SOMNOLENCIA: No completamente alerta, se mantiene despierto ms de 10 seg.
-2. SEDACIN LIGERA: Despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 seg.
-3. SEDACIN MODERADA: Movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada.
-4. SEDACIN PROFUNDA: Se mueve o abre los ojos a la estimulacin fsica, no a la voz.
-5. NO DESPERTABLE: No responde a la voz ni a la estimulacin fsica.

Procedimiento para la valoracin RASS:

1. Observar al paciente; si est despierto, inquieto o agitado, puntuar de 0 a +4.

2. Si no est despierto, llamarlo por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire al examinador.
3. Si abre los ojos o responde con movimientos, puntuar de -1 a -3.
4. Si no responde a la llamada, estimular al paciente dndole palmadas en el hombro y/o frotndole el
esternn, y puntuar -4 -5 segn la respuesta.

49
Considerar cambiar o parar drogas delirogenicas como:

Benzodiacepina, Medicaciones anticolinergicas (Metoclopramida, Bloqueadores H2, corticoides etc).

Antipsicoticos tpicos o atpicos: Mientras se disminuye o discontinua sedantes considerar haloperidol, 2 a
5mg inicialmente y luego cada 6 horas. Puede considerarse cualquiera de las atpicas (Olanzepina,
Respiridona).
Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin
Escala de delirio en el Servicio de Cuidados Intensivos (CAM-ICU).

DESTETE (WEANING):

Introduccin:

La ventilacin mecnica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo,
la perpetuacin del soporte ventilatorio ms all de lo necesario puede significar mayor posibilidad de infeccin
nosocomial, atrofia de la musculatura respiratoria y mayor estada y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra
de desconexin del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilacin espontnea (PVE), debe ser
pensada precoz y oportunamente en la evolucin de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la
extubacin tambin posee una morbimortalidad significativa, y no existen en la actualidad adecuados parmetros
para predecir su xito o fracaso.
La desconexin de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecucin del fin ltimo de sta, cual es la de restaurar
la respiracin normal del individuo. El proceso de desconexin del paciente del ventilador incluye en un sentido
amplio dos situaciones completamente diferentes: el retiro rpido del ventilador, que constituye la situacin ms
frecuente, y la discontinuacin progresiva del soporte ventilatorio (destete o Weaning), que se circunscribe a
aquellos pacientes difciles de retirar del respirador. El presente artculo engloba ambas situaciones y revisa en
particular la prueba de ventilacin espontnea (PVE) como maniobra fundamental en la decisin de desconectar al
enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada y evaluada a diario en la evolucin de los pacientes.
La PVE se puede realizar empleando un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presin ambiental, o
manteniendo al paciente conectado al respirador con niveles bajos de presin de soporte inspiratorio y/o
espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la informacin que ste despliega, lo
que disminuira el trabajo de enfermera y la manipulacin sobre la va area. La posibilidad de extubacin es
evaluada entre 30-120 minutos despus de iniciada la PVE.
Esta decisin depender de cmo se ha desarrollado la PVE, para lo que son tiles parmetros clnicos tales como la
frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presin arterial, la saturacin arterial de O2 (SaO2) y
la presencia de signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria. Se ha
sugerido adems que ndices como la presin inspiratoria mxima (PImax), la relacin entre la frecuencia respiratoria
y el volumen corriente (VT) [ndice f/VT] y la presin de oclusin inspiratoria (P0.1) podran ser empleados para
predecir precozmente el resultado de la PVE.
Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad de cada uno de ellos como ndice predictivo se aleja
bastante del 100%.
Es posible que el rendimiento de estos ndices vare de acuerdo a la enfermedad que determin el empleo de VM,
aunque este aspecto no ha sido validado.
Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente cuando la razn fisiolgica
que llev a la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de desconexin induce cambios importantes en la funcin
respiratoria y puede estar asociado a complicaciones y fracaso.
Aunque la mayora de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a 72 horas despus, una proporcin de ellos se
presenta como un real problema de desconexin y requiere de un proceso lento y planificado de das o semanas.
Este ltimo grupo representa al paciente "difcil de desconectar", que en la literatura mdica nunca ha sido definido
de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su incidencia real.
Por ltimo, algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador transformndose en el grupo "dependiente
de ventilacin mecnica", en su mayora pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crnicas
degenerativas.
Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben ser reintubados (fracaso
de la extubacin) por diversos motivos despus de una PVE exitosa.

50
CAUSAS DE FRACASO DE LA PRUEBA DE VENTILACIN ESPONTANEA (PVE):

Las principales causas de fracaso de la desconexin pueden resumirse en:

1. alteraciones del intercambio pulmonar de gases.

2. inestabilidad cardiovascular.
3. falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, ms frecuente en sujetos sometidos por
tiempo prolongado a VM, que est determinada por la dependencia psicolgica al ventilador.

La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por tres mecanismos:

El cambio brusco del rgimen de presiones pleurales positivas a uno de presiones negativas.
El aumento de la liberacin de catecolaminas determinado por la respiracin espontnea, y el aumento del
trabajo respiratorio elstico y/o resistivo.
Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presin de fin de distole ventricular izquierda,
mecanismos que pueden desencadenar una isquemia miocrdica en la medida que aumentan el consumo de
oxgeno miocrdico.

La isquemia miocrdica puede precipitar una disfuncin ventricular izquierda marcada, aumento del agua
extravascular pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de isquemia miocrdica no es necesaria para la
aparicin de falla cardiaca izquierda en pacientes con funcin ventricular previamente alterada.
La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance entre capacidad y demandas.

La capacidad del sistema respiratorio para responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por:

1. Un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de sedantes, hipnticos, agentes
anestsicos, o con el dao estructural que se observa en algunos accidentes vasculares cerebrales,
traumatismos, ciruga o infecciones.
2. Lesiones del sistema nervioso perifrico, dentro de las cuales destacan por su frecuencia las lesiones
traumticas cervicales, la polineuropata del paciente crtico, y las lesiones del nervio frnico en ciruga
cardiaca, particularmente por el uso local de soluciones cardioplgicas fras, o por la diseccin de la arteria
mamaria interna.
3. Compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como ocurre con frecuencia despus de la
ciruga abdominal alta, por desuso despus de VM controlada prolongada, o como resultado de la
hiperinsuflacin pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, que coloca al diafragma
en desventaja mecnica para generar fuerza.

Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente aumentadas en estos pacientes. La
presencia de fiebre, especialmente si est asociada a acidosis metablica como ocurre en los estados spticos,
impone un aumento sustancial a las demandas.
Se sabe tambin que una sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta la demanda
ventilatoria debido al aumento de la produccin de CO2, pero es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean
posibles con el manejo nutricional actual.
Un aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD/VT) es tambin origen de mayores demandas, al igual que
episodios de ansiedad o dolor que puedan acompaar al proceso de desconexin. Pero, sin duda, la causa ms
importante de un aumento de la demanda est determinada por alteraciones de la mecnica del sistema
respiratorio.
Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria esttica (PEEPi) y de la carga elstica o resistiva.
Un aumento de la carga elstica es el resultado de una disminucin de la distensibilidad pulmonar (ocupacin
alveolar por edema, material inflamatorio (neumonas) o fibroblastos y colgeno [fibrosis pulmonar];
hiperinsuflacin pulmonar marcada) o toracoabdominal (distensin abdominal, obesidad, trauma, deformidades
torcicas).
La carga resistiva, a su vez, puede estar aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo
endotraqueal (dimetro pequeo, acodamiento, oclusin por secreciones).

51
PUNTOS CLAVES:

El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilacin

espontnea y eficaz.
Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas condiciones generales y respiratorias,
estas ltimas llamadas criterios de destete.
Los criterios de destete valoran la funcin del centro respiratorio, del parnquima pulmonar y de los
msculos inspiratorios.
El destete debe seguir un mtodo, bien en respiracin espontnea (tubo en T, CPAP) o en soporte
ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo ms importante es la indicacin del procedimiento, ya que todos presentan
ventajas e inconvenientes.
Si hay indicacin de reconexin a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya
que los fracasos pueden prolongar la duracin de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones.
Las causas ms frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la
fatiga de los msculos respiratorios.

CONDICIONES BSICAS PARA INICIAR EL DESTETE:

Curacin o mejora evidente de la causa que provoc la VM.

Estabilidad hemodinmica y cardiovascular.
Ausencia de sepsis y T menor de 38,5 C.
Estado nutricional aceptable.
Estabilidad psicolgica.
Equilibrio cido-base e hidroelectroltico corregido.
Condiciones mnimas de la funcin respiratoria a tres niveles: Centro respiratorio, Parnquima pulmonar,
bomba muscular.

MONITORIZACIN DEL DESTETE:

Se ha de monitorizar obligatoriamente:

Nivel de conciencia.
FC y FR.
Patrn ventilatorio.
PA y T.
SatO2.

Adicionalmente se puede o debe aadir:

Gases arteriales.
Capnografa.
Presin esofgica.
Curvas de flujo, volumen y presin de vas areas.

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DE DESTETE:

CUNDO SE INICIA EL PERODO DE DESCONEXIN?

Muchas veces, la desconexin no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo ventilatorio del paciente,
principalmente cuando se emplean mtodos de soporte parcial de la ventilacin.
En general, el perodo de desconexin puede significar hasta el 40% del perodo total de VM, pudiendo ser mayor en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Los criterios para decidir cundo intentar la desconexin son universales (Tabla) y se aplican a condiciones tan
diversas como un edema pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmn

52
sano. La diferencia entre los distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las
posibilidades de xito de cada uno.

Tabla: REQUISITOS PARA INICIAR EL DESTETE:

1. Patologa basal:
Revertida o en vas de control.
2. Hemodinamia:
FC y PA estables.
3. Conciencia:
Vigilia y obedeciendo rdenes.
4. Oxigenacin:
PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5.
5. Ventilacin:
V. Min < 12 L/min.
Fr >10 y < 35 resp/min.
VT > 5 ml/Kg.
Fr/VT < 80 - 100.
P. Oclusin < 4 cmH2O.
P. Insp Max > 25 cmH2O.

Como ya se ha dicho, la perpetuacin del soporte ventilatorio ms all de lo necesario se asocia a mayor morbilidad
y costos hospitalarios, por lo que la desconexin del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que sta se
realice en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que llev a la VM se ha revertido
o est en vas de control y el paciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oxgeno.
En forma ms especfica, todo paciente que posea requerimientos bajos o moderados de oxgeno (FIO2 <0.5 con
PEEP <5 cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea sta mediante tubo T o con niveles bajos de presin de
soporte inspiratorio y/o espiratorio, como se ver luego. El paciente adems debera cumplir con una serie de
criterios no ventilatorios que han sido definidos empricamente (Tabla: Criterios 1 a 4).
La reversin del cuadro que motiv la asistencia ventilatoria es lgica y fundamental. El paciente que se intub por
una neumona grave requiere que sta se encuentre controlada o en vas de resolucin antes de iniciar la
desconexin. De la misma manera, slo podr ser extubado en pabelln aquel paciente que haya o est eliminando
los diversos agentes anestsicos usados. La estabilidad hemodinmica es un trmino muy general ya que, en
ocasiones, es factible tener xito en la desconexin estando el paciente an con dosis bajas de drogas vasoactivas.
Sin embargo, cuando el compromiso cardiovascular ha participado en la decisin de conectar al enfermo al
respirador o cuando existe el antecedente clnico de insuficiencia cardiaca, la desconexin puede hacer claudicar la
funcin cardiovascular.
El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrn respiratorio estable y proteger adecuadamente la va
area. Es en los pacientes con enfermedades neurolgicas en quienes este aspecto es primordial, por cuanto muchas
veces los problemas del parnquima pulmonar son mnimos y la conexin al ventilador ha sido motivada por su
enfermedad cerebral. El uso de traqueotoma debe ser considerado en estos y otros pacientes que demuestren
tener un inadecuado reflejo de la tos.
Una vez que se ha decidido que el paciente est en condiciones para reasumir la respiracin espontnea debe ser
sometido a una prueba de ventilacin espontnea (PVE) para confirmarlo.
Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos:

Criterios gasomtricos:
Disminucin de SatO2, pH arterial menor de 7.30.

Criterios hemodinmicos:
Aumento de PA sistlica ms de 20 mmHg sobre la basal, aumento de FC, shock.

Criterios neurolgicos: disminucin del nivel de conciencia, agitacin no controlable.

Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clnicos de aumento de trabajo respiratorio (tiraje), asincrona
con VM.

53
CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE:

Fallo respiratorio hipoxmico:

Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones.

Fallo ventilatorio hipercpnico:

Insuficiente estmulo central (sedacin elevada, encefalopata); lesin del nervio frnico por ciruga previa,
disfuncin de la musculatura respiratoria (malnutricin, atrofia muscular)

Dependencia psicolgica:
Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.

EVALUACIN DE LA PVE:

Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente durante toda la prueba, anotando la
secuencia temporal de variables tales como frecuencia cardiaca, ritmo cardaco, presin arterial, SaO2 medida con
oximetra de pulso, frecuencia respiratoria y signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como
sudoracin, empleo de msculos inspiratorios accesorios, tiraje, y respiracin paradojal. Esto permitir establecer la
tolerancia al final de ella o el fracaso durante su desarrollo, y dejar constancia adems del motivo de dicho fracaso.
Los criterios para definir fracaso empleando estos parmetros son empricos, aunque en general se acepta lo
siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal;
presin arterial sistlica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparicin de sudoracin, o agitacin psicomotora.
Tambin la aparicin de arritmias y evidencias clnicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que el
paciente es incapaz de asumir la respiracin espontnea y que la PVE debe ser pospuesta. En algunos casos, el
registro de los eventos nos permitir identificar factores especficos que causaron el fracaso y, eventualmente,
tratarlos.

MTODOS DE DESCONEXIN:

Existe controversia respecto al mejor mtodo para llevar a cabo la desconexin: tubo T, ventilacin con presin de
soporte (PSV), o ventilacin mecnica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas
es seal inequvoca que ninguna de ellas es perfecta.
Dos estudios prospectivos multicntricos levantaron esta controversia. Brochard y cols. reclutaron pacientes que
haban tenido una PVE fallida, los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos segn el mtodo de
desconexin: PSV, IMV o desconexiones peridicas a tubo T. A los 21 das, exista un porcentaje mayor de pacientes
ventilados en los grupos desconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos que recibieron PSV
(2/26). A su vez, el tiempo de desconexin y de estada en UCI fue menor en este ltimo grupo de pacientes.
Un estudio similar, realizado por Esteban y cols. en 14 hospitales de Espaa, enrol 130 pacientes que haban fallado
la PVE inicial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones nicas o mltiples a
tubo T en el da. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14 das hubo ms pacientes an ventilados en los grupos
con PSV (11/34) e IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones nicas (8/30) o mltiples a tubo T (6/33).
Aunque a primera vista contradictoria, estos estudios demuestran que una tcnica de desconexin puede influenciar
la velocidad con que sta se concreta, dependiendo de cmo se emplee.
Para ilustrar este concepto, veamos el uso de la PSV. En el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes
deban tolerar 24 horas en PSV mientras en el estudio de Brochard slo deban ser capaces de tolerar 2 horas. Esto
puede explicar por qu los pacientes ventilados con PSV fueron extubados antes en este ltimo estudio. Desde el
punto de vista del tubo T, en el estudio de Brochard se requera que los pacientes toleraran 3 perodos de 2 horas en
un mismo da para considerarse aptos para extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que slo exiga un
perodo de 2 horas.
Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias metodolgicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos
se demostr que esta tcnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T. Adems, el tamao muestral de ambos
estudios parece ser insuficiente, ya que existen grupos con poblaciones muy pequeas en que un paciente fallido
ms o menos puede hacer variar radicalmente el anlisis estadstico. Reforzando nuestra opinin, lo que ambos
estudios realmente demuestran es que la aplicacin inapropiada de PSV o del tubo T puede prolongar
significativamente la desconexin.

54
En resumen y de acuerdo a la informacin disponible, la desconexin puede ser realizada con cualquiera de las
tcnicas mencionadas siempre que el mtodo de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente que todas
poseen ventajas y problemas. La PSV es un mtodo atractivo, pues propicia un trnsito progresivo desde el soporte
ventilatorio parcial a la extubacin.
Por otra parte, la desconexin a tubo T tiene el beneficio de su simplicidad, no requiere de la adherencia a un
protocolo como la PSV y su tolerancia puede determinarse clnicamente en un perodo que oscila entre 30 minutos a
2 horas.

PRUEBA DE VENTILACIN ESPONTNEA:

La PVE debe acercarse lo ms posible a la situacin del paciente cuando ste est ventilando sin tubo, para
pronosticar si ser capaz de tolerar los cambios que induce la desconexin en la funcin cardiopulmonar. En este
sentido, el paciente debe estar cmodamente semisentado y sin mayores estmulos externos.

TUBO T:

El mtodo ms antiguo y ms simple de desconexin. Existe la creencia que la desconexin a tubo T coloca al sujeto
en una situacin relativamente desfavorable respecto a la ventilacin espontnea sin tubo. En sujetos normales, por
ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del
dimetro del tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes
sometidos al proceso de desconexin. Por otro lado, el aumento de las presiones intratorcicas negativas al emplear
el tubo T puede desencadenar una insuficiencia cardiaca izquierda por la razones previamente expuestas. La
duracin de la prueba antes de decidir la extubacin vara entre 30-120 min, si bien un estudio multicntrico
reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal decisin. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE,
Esteban y cols. han mostrado que no se requiere mltiples desconexiones diarias en los das sucesivos (un proceso
que demanda bastante labor de enfermera), sino que bastara un intento diario para determinar cundo el paciente
se encuentra finalmente en condiciones de ser extubado.

PSV:

La desconexin puede tambin llevarse a cabo con diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio. En teora,
el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye
la necesidad de los cuidados de enfermera y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando
niveles bajos de presin de alrededor de 5 - 8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo de la PSV como una
modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a una primera PVE, y su
empleo como tcnica alternativa al tubo T en la primera PVE.

Figura 1:
Grfico que muestra la presin y el flujo en la va area mientras el paciente ventila con un soporte
inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir

55
 volumen minuto y frecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de estos, volumen corriente (VT)
y la relacin FR/VT. En el recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la
medicin de la presin de oclusin inspiratoria (p0.1), que corresponde a la presin de la va area 0,1
segundos despus de iniciado el esfuerzo inspiratorio del paciente.

En el primer caso, la PSV asume una doble funcin: como mtodo de soporte ventilatorio parcial y como modalidad
de desconexin; en esta situacin la PSV se reduce progresivamente 2 - 4 cmH2O, al menos 2 veces al da si el
paciente lo tolera, hasta que se alcanza una presin inspiratoria de 5 - 8 cmH2O tras lo cual se procede a la
extubacin. En el segundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese
utilizando, se le deja en PSV con una presin de 5 - 8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evala su tolerancia de una
manera similar que al emplear el tubo T, extubndose si cumple los criterios de una PVE exitosa (figura 1).

La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas tcnicas ha determinado que su empleo
dependa ms bien de preferencias personales.

PARMETROS VENTILATORIOS Y NO VENTILATORIOS DE DESCONEXIN:

Bsicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la fuerza muscular, los requerimientos
ventilatorios y la relacin entre estos dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la
condicin clnica y del tiempo que ha estado en ventilacin, el paciente es dejado ventilando espontneamente por
treinta minutos a dos horas, al cabo de los cuales conectamos un ventilmetro para determinar los requerimientos
ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La mayora de los ventiladores de ltima generacin tienen el
ventilmetro incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas mediciones pueden hacerse sin desconectar
al paciente del ventilador. Adems, esta tcnica disminuye la manipulacin sobre la va area, lo que podra
disminuir la posibilidad de colonizacin e infeccin del tracto respiratorio.
La ventilometra es realizada durante uno a tres minutos, evalundose volumen minuto y frecuencia respiratoria (f)
promedios del paciente (figura 1). El volumen corriente (VT) es un parmetro derivado de los anteriores, dada su alta
variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometra, en particular el volumen minuto, nos habla directamente de los
requerimientos ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la musculatura ventilatoria.
Un volumen minuto menor de 10 litro ha sido asociado a xito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos
posteriores no han demostrado un buen valor predictivo. No obstante, la medicin del volumen minuto junto a una
gasometra arterial al trmino de la PVE nos puede aportar informacin clnica relevante.
Un volumen minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla de una alta produccin de CO2
(cuadro sptico o metablico an no controlado) o un aumento en el espacio muerto, que necesitan ser controlados
antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un paciente ventilado tambin puede aumentar el
volumen minuto pero, en general, la PaCO2 estar bajo 30 mmHg.
Mucho ms importante que el volumen minuto en la decisin de destete es la medicin de la frecuencia respiratoria
(Fr) y su relacin con el volumen corriente (VT). La presencia de una respiracin rpida y angosta (Rapid Shallow
Breathing), objetivada en la relacin FR/VT, es uno de los ndices ms usados en clnica por su buen valor predictivo y
su buena reproducibilidad, sin requerir de la colaboracin del paciente ni de instrumentos complicados.
Descrita como tal por Yang y Tobin, la relacin FR/VT ha sido probada exitosamente en diversas situaciones clnicas,
siendo el lmite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos autores han mostrado que su valor predictivo no
es tan bueno como se pensaba inicialmente.
El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura ventilatoria y provee un mtodo
cuantitativo de orientar la terapia ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o parcialmente la
musculatura ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo respiratorio es complejo de medir en un paciente con
soporte ventilatorio parcial y que est en perodo de destete.
Varias alternativas surgen para estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluacin clnica. El
uso de la musculatura accesoria, en particular del msculo esternocleidomastoideo, es seal clara de un trabajo
ventilatorio aumentado y puede ser fcilmente evaluada palpando el cuello. Ms especfico an es la medicin de la
presin de oclusin de la va area (p0.1), que es la presin observada en la va area 0,1 segundos despus del inicio
de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocludas las
vlvulas inspiratoria y espiratoria del ventilador (figura 1).
La presin de oclusin de la va area (p0.1) es un ndice de la activacin neuromuscular del sistema respiratorio y,
por ende, del trabajo ventilatorio del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la PVE es

56
comparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4, 5 a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia
ventilatoria es mltiple, pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia ventilatoria que
requiere el paciente. En algunos ventiladores de ltima generacin la presin de oclusin inspiratoria (p0.1) viene
como parmetro incluido. Luego de ver realizar la ventilometra y determinado los requerimientos ventilatorios y el
trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la capacidad del paciente de toser, que est dado por la fuerza de
la musculatura respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del destete para permitir una adecuada
higiene bronquial, especialmente en pacientes hipersecretores y obstructivos. La presin inspiratoria mxima
(PIMax) es la maniobra ms sencilla y confiable de evaluar la fuerza musculatura respiratoria y que no requiere de
gran cooperacin del paciente. Para esto, conectamos al paciente a un manmetro y ocluimos la va area por 20 a
30 segundos, mientras el paciente est en su volumen residual (figura 2).
Esta maniobra puede significar un estrs para el paciente, especialmente si ste est muy despierto y ansioso, por lo
que si logramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince segundos, la oclusin debe liberarse. Valores de
-15 a -30 cmH2O han sido sugeridos como buen predictor de destete.

Sin embargo, su valor discriminativo en forma aislada no es muy bueno por cuanto no considera la carga ventilatoria
del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la presin de la va area, la relacin entre el primer esfuerzo (Pin)
y el esfuerzo mximo (Pimax) despus de ocluida la va area, con un valor menor a 0,3, mejora el ndice predictivo
de esta maniobra. La medicin de la capacidad vital tambin evala la fuerza de la musculatura ventilatoria, pero
requiere de la colaboracin del paciente y su reproducibilidad no es buena.
Por esto, su valor no se relaciona bien con los otros criterios evaluados, de modo que no siempre la realizamos o
consideramos en la decisin de destete. Otro parmetro es el flujo espiratorio mximo, pero que requiere de un
flujmetro, instrumento no siempre disponible en clnica. No obstante, la mayora de los ventiladores modernos
pueden desplegar esta informacin y as obtenerla sin necesidad de desconectar al paciente del ventilador.

Figura 2:
Grfico que muestra la presin y el flujo en la va area mientras el paciente ventila con un soporte
inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las vlvulas inspiratoria y espiratoria son
ocludas al final de la espiracin, de modo de que el paciente est en su volumen residual. El paciente
ir haciendo esfuerzos negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a
30 segundos se alcanzar el la presin inspiratoria mxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la
musculatura ventilatoria y de la capacidad de toser del paciente.

El uso de ndices que combinen diferentes parmetros aumenta el rendimiento de cada uno por s slo pero requiere
clculos que a veces son complejos y nunca son perfectos. El ndice CROP (compliance, respiratory rate, oxygenation,
PIM), tambin descrito por Yang y Tobin, no fue mejor que el ndice FR/VT, que es tal vez el ndice ms utilizado en
clnica.
Gluck describi un ndice que incorpora distensibilidad y resistencia en la va area, variables difciles de medir en
este perodo, adems de espacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT.
Finalmente, el ndice de Weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un ndice presin-tiempo modificado como
ndice de trabajo y otros clculos, no tuvo un buena capacidad predictiva. Adems de complicados en su clculo e

57
interpretacin, estos ndices integrativos incorporan variables difciles de medir, por lo que su utilidad clnica es ms
que dudosa.
Existe otros parmetros, clnicos y de laboratorio, no todos bien objetivados, que aportan una informacin valiosa y
son capaces por s solos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparicin de taquicardia o arritmias, hipertensin,
sudoracin y agitacin, son signos de un alto nivel de catecolaminas producto del estrs al que est siendo sometido
el paciente y premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En pacientes cardipatas, esta condicin puede
asociarse a isquemia miocrdica o falla ventricular. La aparicin de acidosis intramucosa tambin ha sido indicada
como un predictor precoz de falla de destete, pero requiere el uso de un tonmetro gstrico.
Finalmente, hemos mencionado slo tangencialmente la gasometra arterial. Ya se habl de la oxigenacin como
prerrequisito para realizar la PVE. Si bien una cada en la oxigenacin hara suspender la PVE y contraindica el
destete, sta puede ser detectada fcilmente con la clnica y la oximetra de pulso.
Ms importante es el valor de la PaCO2 y el pH en relacin a la ventilacin del paciente. Sin embargo, la elevacin de
la PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardo de fatiga, siendo sta detectada precozmente con los ndices
ventilatorios y la mirada atenta del paciente.
De este modo, no nos parece imprescindible la gasometra arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la
clnica y los parmetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la relacin entre PaCO2 y volumen minuto puede ser de
utilidad en algunos pacientes.

MANEJO RESPIRATORIO POST EXTUBACIN:

El perodo de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48 horas. Durante este tiempo es necesario
continuar y optimizar toda la asistencia respiratoria que se haba usado previo a la desconexin, vale decir, mantener
al paciente semisentado, con broncodilatadores y apoyo kinsico.
Si el paciente tolera la posicin supina, sta debe ser estimulada pues, adems de mejorar la mecnica ventilatoria,
puede prevenir la aspiracin y el desarrollo de neumona.
Debe anticiparse adems que ciertas funciones pueden estar alteradas en el perodo post-extubacin. La intubacin
traqueal, en especial si es prolongada, afecta la competencia larngea y el reflejo de deglucin, condicionando el
riesgo de obstruccin de la va area superior y de aspiracin.
La funcin gltica es fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfuncin, aun cuando exista una
fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en forma efectiva.
La obstruccin de la va area en este perodo es altamente deletrea y causa de fatiga respiratoria. El uso de
adrenalina racmica y de corticoides puede ser usado en casos de edema larngeo o broncoespasmo.
El uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes que luego de
extubados muestran signos de fracaso.
La VMNI post extubacin, adems de disminuir la carga inspiratoria, puede prevenir el aumento del agua pulmonar
por falla ventricular izquierda y puede ser tambin til por este mecanismo.
El uso de furosemida o intropos en aquellos pacientes con disfuncin ventricular conocida puede ser tambin de
gran utilidad.

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COADYUVANTES A LA DESCONEXIN:

En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilacin mecnica o aquellos con patologa pulmonar o
neuromuscular crnica la desconexin puede ser un proceso prolongado y difcil. En estos pacientes varios puntos
han de ser revisados y optimizados (tabla).
Mencionaremos algunos de ellos:

Tabla: PARMETROS A CONSIDERAR EN EL PACIENTE DIFCIL DE DESCONECTAR:

Patologa basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente:

o Evaluar ndices de control de la enfermedad de base.

Problema neuromuscular:

o Disminucin patrn respiratorio por patologa SNC.

o Debilidad muscular primaria o secundaria.
o Movilizar al paciente y terapia kinsica motora.
o Considerar traqueotoma.

Problema respiratorio intrnseco: reducir trabajo ventilatorio:

o Obstruccin va area alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotoma.
o Disfuncin gltica, considerar VPPNI, traqueotoma.
o Obstruccin bronquial, considerar -mimticos, corticoides, Aminofilina.
o Hiperinflacin dinmica en LCFA, uso PEEP.
o Aumento elastancia, congestin pulmonar?

Problema cardiovascular:

o Uso dobutamina o furosemida.

o Isquemia miocrdica: NTG, -bloqueadores.

Factores sicolgicos:

o Informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolucin.

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 o Uso sedantes y antidepresivos.
o Regulacin ciclo sueo - vigilia.
o Permitir nutricin oral, especialmente hidratacin.
o Permitir diarios, radio, TV.

Problema nutricional:

o Optimizar balance proteico.

o Chequear aporte calrico o de hidratos de carbono.

Problemas hidroelectrolticos:

o Corregir alteraciones Ca, P, Mg, K.

La nutricin juega un rol doble en el perodo de desconexin. En primer lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo
es fundamental para optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria.
En este sentido, el nivel de albmina plasmtica es un factor a considerar en esta etapa. Por otro lado, es largamente
sabido que el aporte de altas cantidades de hidratos de carbono est asociado a una mayor produccin de CO2. Sin
embargo, el cambio de la alimentacin de pacientes en desconexin a un alto contenido graso, si bien disminuye la
produccin de CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 ni acelerar la desconexin en estos pacientes.
Probablemente, ms importante que el uso de hidratos de carbono o grasa sea el lograr una dieta balanceada con
una ingesta calrica moderada.
El bienestar psicolgico despus de una estada prolongada en VM es fundamental en la recuperacin de estos
pacientes. En este sentido, el apoyo familiar, la regulacin del ciclo sueo - vigilia, y la mejora del ambiente puede
ser importante. En pacientes muy ansiosos, especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiceos o
benzodiazepinas durante su conexin al ventilador, el apoyo con antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.

PROTOCOLO DE ENFERMERA EN PACIENTES CON VENTILACIN MECANICA.

Aspectos generales:
Es una terapia respiratoria alternativa a la Falla respiratoria.

Definicin:
La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin
ventilatoria de los msculos inspiratorios.
Todo procedimiento de respiracin artificial que emplee un aparato mecnico para ayudar o sustituir la
funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente
mientras se corrige el problema que provoc su instauracin.

Etiologa:
Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su
tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una
decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio
gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo.
La indicacin de ventilacin mecnica se debe de utilizar en los siguientes casos:
Depresin de los centros respiratorios, bien neurolgica, bien farmacolgica.
Disfuncin de los msculos respiratorios.
Descompensaciones de neumopatas y broncopatas.
Sndrome de distress respiratorio.
Descompensacin aguda en el E.P.O.C.
Edema agudo de pulmn.
Descompensacin respiratoria postoperatoria.
Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
Situacin de shock establecido.

60
 Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
Situacin de shock establecida.

Valoracin:
Estado mental: Agitacin, confusin, inquietud.
Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales.
Fatiga de msculos inspiratorios: Asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal.
Agotamiento general de paciente: Imposibilidad de descanso o sueo.
Hipoxemia: Valorar SatO2 (< 90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.
Acidosis: pH < 7.25.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
Capacidad vital baja.
Fuerza inspiratoria disminuida.

Poblacin Objetivo: El presente protocolo se aplicar a todos los pacientes adultos mayores hospitalizados en el
Hospital II San Isidro Labrador

Objetivo:
Brindar cuidados de enfermera ptima y oportuna en la utilizacin de la terapia respiratoria con Ventilacin
Mecnica.
Disminuir las complicaciones del paciente adulto mayor con Ventilacin Mecnica.
Preservar una funcin respiratoria adecuada.

Persona Responsable: Enfermera.

61
DIAGNOSTICO OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
DE ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Deterioro del El paciente mantendr - Observar los cambios de nivel de - Hipoxemia. - Coordinar con el - El paciente
Intercambio un Intercambio Conciencia (Escala de Glasgow) cada - Trastorno del mdico Intensivista. presentara un
Gaseoso R/C con gaseoso mejorado hora. sensorio. adecuado
los cambios de la durante su - Auscultar los - Paro cardiaco. intercambio
membrana hospitalizacin. Pulmones: en busca de Sibilantes, - Neumona. gaseoso.
alveolar y el estertores roncantes, buen pasaje de - Atelectasia. - Frecuencia
Desequilibrio Resultado: oxigeno por ACP y la bsqueda de respiratoria de 16
ventilacin/ - El paciente enfisema subcutneo cada 2 horas. a 20 por minuto.
perfusin. presentar un nivel de - Realizar la fisioterapia Respiratoria - PH de 7.40 +/-
Evidenciados por sensorio adecuado. cada 2 horas. 0.04.
trastorno del - El paciente - Realizar nebulizaciones cada 4 horas. - PO2 de 80 a 100
sensorio, Disnea presentar equilibrio - Realizar la aspiracin de secreciones a mmHg.
Taquipnea y electroltico y acido- demanda. - PCO2 de 35 a 45
sonidos base: - Realizar Monitoreo de AGA: Al inicio mmHg.
respiratorios - Ph: 7.40+/- 0.04. de la VMNI, a las 2 horas y de ah a - HCO3 24 +/- 2.
adventicios - P02: 80 100 mmhg. criterio mdico.
(estertores, - PC02: 35 a 45 mmhg. - Realizar el monitoreo hemodinmico
roncus, - HCO3: 24 +/- 2. (CFV) cada hora.
sibilantes). - El paciente - Observar el llenado capilar y color de
presentar FR 16 - 20 la piel cada 2 horas.
x.
- El paciente
presentar ruidos
respiratorios libres de
sonidos adventicios.
- El paciente
presentar signos
vitales en rangos
normales.

62
DIAGNOSTICO OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
DE ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Patrn El paciente mantendr - Monitorear patrn respiratorio cada - Hipoxemia. - Coordinar con el - El paciente
Respiratorio un patrn respiratorio hora. - Trastorno del mdico Intensivista. presentara un
Ineficaz R/C ms adecuado - Monitorear la EG (antes de la VM). sensorio. patrn
Hiperventilacin durante su - Monitorear signos vitales, EKG (en - Paro cardiaco. respiratorio
evidenciado por hospitalizacin. busca de Arritmias), cada hora. - Neumona. eficaz.
Ansiedad, - Monitorear oximetra. - Atelectasia. - Frecuencia
Agitacin, Resultado: - Iniciar la VM segn el modo indicado y respiratoria de 16
disminucin de los parmetros prefijados (en busca de a 20 por minuto.
energa o fatiga, - El paciente disminuir la fatiga y el deterioro de los - P02 > 60mmhg.
deterioro de los presentara ventilacin msculos respiratorios). - Saturacin
msculos adecuada. - Realizar monitoreo de AGA: Al inicio mayor de 90%.
accesorios para - Paciente presentar de la VM, a las 2 horas y de ah segn - No se
respirar. signos vitales dentro criterio mdico. evidenciara el uso
del rango normal. - Iniciar sedacin con la administracin de msculos
- El paciente continua de Precedex, Midazolam, accesorios.
disminuir su Propofol, segn dosis prescrita.
ansiedad. - Iniciar la analgesia con la
- El paciente administracin continua de Fentanilo,
disminuir su Remifentanilo, segn dosis prescrita.
agitacin. - Monitorizar el nivel de sedacin cada
hora con la Escala de Ramsay y/o escala
de Richmon (Ramsay III, Richmon -3).
- Vigilar la asincrona con el VM.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
DE ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO

Riesgo de El paciente mejorara - Valorar el estado del paciente en - Hipoxemia. - Coordinar con el - El paciente
limpieza Ineficaz el intercambio busca de signos de alarma como - Trastorno del medico Intensivista. presentara la va
de la va area gaseoso durante su palidez, cianosis, diaforesis, cada hora. sensorio. - Coordinar con el area libre de
relacionado con hospitalizacin. - Valorar el estado de conciencia cada - Paro servicio de radiologa secreciones
aumento de las hora. cardiorrespiratorio. - El paciente
secreciones Resultado: - Valorar el patrn respiratorio tipo de evidencia ACP
traqueo respiracin y uso de musculatura libre de ruidos
bronquiales, - El paciente accesoria cada hora. agregados
disminucin del presentara la va area - Auscultar ambos campos pulmonares.
reflejo tusgeno, libre de ruidos - Valorar la presencia de roncos y
Broncoespasmo, adventicios. respiracin ruda.
evidenciados por - Mantener posicin Fowler o
ruidos semifowler.
adventicios - Cambio de posicin cada 2 horas.
(Roncus, - Evaluar el reflejo de tos.
estertores, - Monitoreo oximtrico estricto.
sibilantes). - Valorar AGA.
- Nebulizaciones segn necesidad.
Fisioterapia respiratoria cada 4 horas.
- Aspiracin de secreciones segn gua.
- Valorar las caractersticas de las
secreciones, color cantidad, densidad.
- Manejo de va area artificial de ser
necesario.
- Toma de muestras de aspirado
bronquial.
- Coordinar la toma de rayos X.
- Administracin de fluidoterapia segn
indicacin.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES INTERVENCIN INDICADORES DE
DE ENFERMERA INTERDISCIPLINARIA SEGUIMIENTO
Riesgo de El paciente lograr - Monitorear patrn respiratorio cada - Hipoxemia. - Coordinar con - Paciente
respuesta ventilar hora. - Hipercapnia. medico intensivista mantendr
disfuncional de espontneamente sin - Monitorear signos vitales cada hora. - Destete frustro - Coordinar con ventilacin
destete del uso de ventilacin - Monitorear oximetra. Terapista respiratorio. espontnea
ventilador mecnica durante la - Monitorear el estado de conciencia - Coordinar con
mecnico hospitalizacin cada hora. psicologa.
relacionado con - Valorar AGA. - Coordinar con
ritmo Resultados - Administrar tratamiento para la laboratorio.
inapropiado en la - Paciente presentar acidosis.
reduccin del intercambio gaseoso - Mantener posicin semifowler.
soporte adecuado. - Realizar cambios posturales cada 2
ventilatorio. - Paciente presentar horas.
ventilacin adecuada. - Realizar fisioterapia respiratoria cada
- Paciente presentar 2 horas.
signos vitales dentro - Nebulizar segn necesidad.
del rango normal. - Aspirar secreciones segn gua.
- Paciente presentar - Probar destete de la ventilacin
control de la ansiedad. mecnica de preferencia de da en
- Paciente presentar modo CPAP y de noche favorecer el
respuesta apropiada al descanso en una modalidad asistida
destete del ventilador como A/C o SIMV.
mecnico. - Administrar tratamiento prescrito.
- Administrar fluidoterapia.
- Disminuir la ansiedad.
- Apoyar emocionalmente.
- Educar e informar para el destete.
- Favorecer un ambiente tranquilo.
- Realizar terapia de relajacin.
- Brindar confort y comodidad.
- Brindar seguridad.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
DE ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Riesgo de El paciente disminuir - Valorar la integridad de la piel. - Ulceras por - Coordinar con el - Paciente
deterioro la el riesgo de presentar - Valorar la presencia de edemas. presin. Programa familiar mantendr la
integridad de la deterioro de la - Valorar la presencia de exudado. - Laceracin de la acompaante para el integridad
piel y mucosas integridad cutnea - Valorar el estado de la piel: piel. seguimiento del cutnea.
R/C la presin de durante el uso de la elasticidad, hidratacin. - Irritacin ocular. cuidado de la piel en la
la fijacin del VM en su - Evaluacin de la escala de prevencin - Congestin nasal. estada en el servicio
TOT, postracin hospitalizacin. de riesgo de UPP: Norton y/o Braden al - Sequedad de de hospitalizacin.
en cama. ingreso y alta del paciente. mucosas.
Resultado: - Cambios postulares cada 2 horas.
- Paciente presentar - Realizar el bao diario del paciente.
integridad tisular de - realizar la hidratacin adecuada de la
piel membranas y piel en cada cambio postural.
mucosas. - Aplicar soportes Cutneos y
almohadillados en las zonas de
prominencias seas.
Evitar la friccin.
- Realizar masaje corporal en cada
cambio de posicin.
- Mantener la piel limpia y seca
- Proteger zonas de presin y declive
con almohadillas suaves
- Administrar la Nutricin indicada por
infusin continua (Por 20 horas
efectivas y 4 horas de reposo gstrico).
- Vigilar el nivel de ajustes de la
sujecin del TOT, cada 6 horas.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
DE ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Riesgo de El paciente se - Lavarse las manos antes y despus de - Neumona. - Coordinar con el - El paciente se
Infeccin mantendr libre de cada procedimiento. - Sepsis. medico intensivista. mantendr libre
R/C la reduccin signos de infeccin - Usar tcnica asptica en el - Shock sptico. - Coordinar con RX. de infecciones
de la funcin durante su estancia procedimiento de aspiracin de - SDRA. - Coordinar con sobre agregadas.
pulmonar, hospitalaria. secreciones segn gua. laboratorio.
procedimientos - Usar tcnica asptica en la colocacin
invasivos. Resultado: de tubo orotraqueal.
- Paciente presentar - Cambiar el filtro respiratorio cada 24
Temperatura entre 36 horas o segn necesidad.
- 37 C. - Usar las medidas de bioseguridad.
-Paciente presentar - Valorar zona de insercin de lneas
zonas de insercin de invasivas (vas perifricas, cvc, lnea
dispositivos invasivos arterial).
libres de signos de - Curar y cambiar de llaves de cvc cada
infeccin. 72 horas o segn necesidad.
- Usar las almohadillas y campo estril
en los lmenes del cvc cambiar cada 24
horas.
- Cambiar las soluciones endovenosas
cada 24 horas.
- Cambiar de va perifrica cada 72
horas o segn necesidad.
- Cambiar el set de infusin endovenosa
y PVC cada 72 horas o segn necesidad.
- Colocar o cambiar de sonda Foley
segn gua.
- Evitar el flujo retrogrado de la orina en
los cambios de posicin.
- Realizar aseo perineal en cada turno o
segn necesidad.
- Colocar o cambiar de SNG segn gua o
necesidad.
- Realizar bao diario.
- Monitorizar CFV (en busca de signos
de Infeccin: Hipertermia, hipotermia,

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taquicardia, taquipnea, cada hora.
- Realizar monitoreo de Exmenes de
laboratorio (Hemograma, Cultivos),
segn criterio mdico.
- Vigilar el Cuff (Neumotaponamiento)
cada 2 horas.
- Realizar fisioterapia respiratoria en
busca de mejorar la eliminacin de las
secreciones.
- Realizar monitoreo de Rx segn
criterio mdico.
- Realizar nebulizaciones cada 4 horas.
- Utilizar Broncodilatadores
(Salbutamol, Atrovent,), mucoliticos
(Acetil cistena).
- Realizar aspiracin de secreciones a
demanda.
- Aspirar las secreciones segn
demanda: Primero por la Boca, luego
por el TOT.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Temor R/C con el El paciente - Explicar al paciente en s en que - Volutrauma. - Coordinar con - El paciente
estar conectado a disminuir su temor consta el procedimiento de la VM. - Atelectrauma. medico intensivista. tendr menor
la VM, a la durante su estancia - Brindar seguridad y confianza en el - Barotrauma. - Coordinar con temor al
incertidumbre del hospitalaria. proceso de cuidado del paciente. asistencia social. tratamiento.
pronstico y a la - Proporcionar formas alternativas de - Coordinar con el - El paciente
incapacidad de Resultado: comunicacin tras el uso de la VM. Programa familiar coordinara con el
comunicarse, - El paciente - Favorecer la visita de familiares segn acompaante, para la VM.
evidenciado por coordinara con el convenga. orientacin respectiva
asincrona con el VM. - Contribuir en beneficio del paciente al familia y/o
VM. en el apoyo de sus familiares en el cuidador.
proceso de su enfermedad. - Coordinar con
- Explicar a los familiares lo Psicologa para
concerniente al proceso de enfermedad intervencin con el
y tratamiento de su familiar. paciente, familiar y/o
cuidador.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Riesgo de El paciente se - Entablar empata. - Agresin fsica y - Coordinar con - El paciente se
ansiedad mantendr libre de - Valorar el estado de ansiedad. verbal al personal medico intensivista. muestra tranquilo
relacionada con ansiedad durante su - Explicar sobre la patologa, de salud. - Coordinar con y colaborador
muerte inminente, estancia hospitalaria. procedimientos y tratamientos a - Agresin fsica y asistencia social. durante su
separacin del realizar. verbal a la familia. - Coordinar con el estancia
entorno familiar. Resultado - Comunicar cada procedimiento que se - Auto agresin. Programa familiar hospitalaria.
- Paciente le va a realizar. acompaante, para la
colaborador en los - Explicar la importancia de los anlisis orientacin respectiva
procedimientos. de laboratorio. al familia y/o
- Paciente signos - Concientizar sobre la importancia de cuidador.
vitales dentro de los recibir el tratamiento indicado para su - Coordinar con
rangos normales. recuperacin. Psicologa para
- Paciente tranquilo. - Brindar un ambiente tranquilo. intervencin con el
- Brindar comodidad y confort. paciente, familiar y/o
- Fomentar la unin familiar. cuidador
- Escuchar las dudas e inquietudes del
paciente y familia.
- Responder en forma asertiva las
interrogantes del paciente y familiar.
- Brindar apoyo emocional al paciente y
al cuidador principal.
- Fomentar la implicacin familiar en los
procesos de atencin hospitalaria del
paciente.
- Fomentar el sistema de apoyo familiar.
- Fomentar el descanso y/o sueo en lo
posible.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES INTERVENCIN INDICADORES DE
ENFERMERA INTERDISCIPLINARIA SEGUIMIENTO
Riesgo de Los familiares sern - Entablar empata con el cuidador - Abandono del - Coordinar con - Los familiares
afrontamiento capaces de afrontar principal y los familiares. paciente. medico intensivista. afrontan de
familiar inefectivo los problemas de - Valorar el estado de ansiedad y/o - Desamparo - Coordinar con manera asertiva
relacionado con salud del paciente preocupacin de los familiares. familiar. psicologa. el estado de salud
estado de salud del durante su estancia - Explicar sobre la patologa, - Coordinar con de su paciente
paciente. hospitalaria. procedimientos y tratamientos a asistencia social. siendo
realizar al paciente. - Coordinar con el colaboradores
Resultado - Comunicar cada procedimiento que se Programa familiar con el equipo de
- Familiares le va a realizar al paciente y la acompaante. salud.
colaboradores con el importancia de que se efectu.
personal de salud. - Explicar la importancia de los anlisis
- Familiares de laboratorio a realizar al paciente.
asequibles. - Fomentar la unin familiar.
- Escuchar las dudas e inquietudes de
los familiares.
- Responder en forma asertiva las
interrogantes de los familiares.
- Brindar apoyo emocional al cuidador
principal y familiares.
- Fomentar la implicacin familiar en los
procesos de atencin hospitalaria del
paciente.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES INTERVENCIN INDICADORES DE
ENFERMERA INTERDISCIPLINARIA SEGUIMIENTO
Riesgo de Paciente se - Entablar simpata con el paciente. - Desesperanza. - Coordinar con - Paciente
sufrimiento mantendr libre de - Valorar su estado emocional. - Depresin. psicologa. manifiesta
espiritual. riesgo de sufrimiento - Respetar y valorar su creencia y fe - Agresin. - Coordinar con equilibrio
espiritual. religiosa independientemente del tipo asistencia social. espiritual.
de religin que tenga. - Coordinar con el
Resultado: - Brindar apoyo emocional. Programa familiar
- Concientizar sobre la misin de Dios acompaante.
- Paciente en la vida (en el caso de ser creyentes). - Coordinar con el
manifestara - Concientizar sobre la misin de Dios nexo religioso que
esperanza y fe. en la vida. profesa el paciente.
- Concientizar sobre el don de amor y de
justicia de Dios.
- Concientizar sobre las bendiciones que
recibimos diariamente de Dios.
- Incentivar a realizar una oracin en
conjunto para conciliarnos con Dios.
- Incentivar a la familia la oracin en
conjunto.
- Incentivar que la familia exprese sus
creencias religiosas.
- Propiciar la expresin del paciente
sobre sus metas a futuro.
- Apoyar en la bsqueda de soluciones a
sus problemas religiosos.
- Sugerir al familiar la importancia de la
presencia del nexo religioso ms
cercano.

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BIBLIOGRAFIA:

Arata A. Ventilacin Mecnica Principios, 2009.

Arms A. Ventilacin Mecnica, Conocimientos Bsicos, 2009.
Bugedo G. Introduccin a la Ventilacin Mecnica, 2009.
Clemente F. Ventilacin Mecnica, 2009.
Daz O. Liberacin del paciente en Ventilacin Mecnica, 2009.
Gutirrez F. Monitoreo Respiratorio, 2008.
Gattinoni L. Fundamentos Histricos de la Ventilacin Protectora, 2009.
Hernndez A. Modos ventilatorios, 2006.
Rodrguez Pablo. Ventilacin Mecnica Asistida (ASV), 2008.
Perez M. Monitorizacin de la Ventilacin Mecnica, 2006.
Unzueta M. Ventilacin Mecnica en Anestesia, 2008.
Urrutia I. Ventilacin Mecnica, 2007.
Villalonga R. Ventilacin Mecnica como Reanimacin, 2007.

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