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Dcembre 2010
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en dcembre
2010.
Haute Autorit de Sant 2010
ALD n30 Guide Mylome multiple
Sommaire
1. Introduction ................................................................................ 7
4. Suivi ............................................................................................ 27
Objectifs et mthode
1
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_458877/methode-d-elaboration-des-guides-d-affections-
de-longue-duree-ald-a-destination-des-medecins-et-des-listes-des-actes-et-prestations
Points cls
1. Lge au diagnostic dun mylome est environ de 70 ans.
2. Le mylome est en rgle gnrale prcd dune gammapathie
monoclonale de signification indtermine (MGUS) qui ne
rprsente pas une urgence mais qui doit tre surveille. Les
MGUS sont 100 fois plus frquentes que le mylome multiple,
leur volution vers un mylome multiple est de 1 % par an.
3. Le mylome multiple doit tre voqu devant une VS leve
avec CRP normale. Il peut aussi se rvler par des symptmes
(douleurs osseuses le plus souvent) voire dans le cadre dune
urgence (fractures pathologiques, compression mdullaire,
insuffisance rnale aigu, hypercalcmie maligne, infections) ou
par une anmie non explique. Dans 20 % des cas, il est
asymptomatique et dcouvert lors dun examen sanguin ou
dimagerie osseuse.
4. Le bilan initial comprend la dtection, llectrophorse des
protines sriques ou urinaires, dun pic correspondant une
immunoglobuline monoclonale. Le mylogramme confirme le
diagnostic en mettant en vidence une infiltration plasmocytaire
pathologique. Un bilan radiologique est indispensable.
5. En labsence de symptme, aucun traitement nest ncessaire.
Une surveillance clinique, biologique et radiologique est ralise
tous les 3 6 mois. Lorsque le mylome est symptomatique, le
traitement dpend essentiellement de lge. Chez les patients de
moins de 65 ans, il associe une chimiothrapie dinduction puis
une chimiothrapie intensive suivie dune autogreffe. Chez les
patients de plus de 65 ans, le traitement repose sur une
chimiothrapie. Le pronostic du mylome est amlior par
lutilisation de nouvelles molcules (thrapies cibles).
6. Le mylome tend devenir une maladie chronique qui ncessite
un suivi vie associant lhmatologue et le mdecin gnraliste.
Ce suivi est clinique, biologique et radiologique. Le rythme diffre
selon le stade de la maladie et son volution.
7. Pour prvenir lapparition ou laggravation dune insuffisance
rnale, il faut viter toute dshydratation associe la prise
danti-inflammatoires non strodiens et aux examens
radiologiques avec injection de produits iods.
8. La reprise volutive, quasi constante, peut tre osseuse ou
biologique, quel que soit le site initialement atteint.
1. Introduction
pidmiologie
Environ 5 000 nouveaux cas de mylome multiple (MM) sont
diagnostiqus en France2 chaque anne dont 54 % chez lhomme. Le
mylome multiple reprsente moins de 2 % de lensemble des
cancers et 10 12 % des hmopathies malignes.
Lge mdian au diagnostic est de 70 ans chez les hommes et de 74
ans chez les femmes. Le mylome multiple peut galement toucher
les sujets plus jeunes puisque 2,8 % des cas sont diagnostiqus
avant 40 ans.
En 2005, la survie relative 5 ans tait environ de 40 %3. L'utilisation
de nouvelles molcules (thalidomide, lnalidomide, bortezomib)
devrait amliorer cette survie.
Facteurs de risque
Les donnes sur les facteurs de risque du mylome multiple sont
controverses. Seules les radiations ionisantes4, lies des
expositions accidentelles, sont reconnues comme facteur de risque
avr.
Les facteurs de prdisposition gntique sont en cours dvaluation5.
2
Estimation nationale issue d'une modlisation des donnes d'incidence observes jusqu'en
2005 : Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 ; fiche
Mylome multiple et maladies immunoprolifratives INVS :
http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/donnees_localisation/myelome_m
ultiple.pdf
3
Survie attendue des patients atteints des cancers en France : tat des lieux ; INCa ; avril
2010 : http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4211-survie-des-patients-atteints-de-
cancers-en-france-linca-dresse-un-etat-des-lieux
4
Alexander DD 2007.
5
Durie B 2008.
Formes cliniques
Le mylome multiple (ou maladie de Kahler) est une hmopathie
maligne due la prolifration tumorale de plasmocytes monoclonaux
dans la moelle osseuse. Les plasmocytes tumoraux produisent une
immunoglobuline monoclonale ou un fragment dimmunoglobuline
monoclonale (chane lgre libre) qui peut tre dcel dans le sang
et/ou dans les urines. Le mylome multiple est prcd par un tat
prmylomateux indolent (99 % des cas) nomm gammapathie
monoclonale de signification indtermine (MGUS)6 et/ou par un
plasmocytome solitaire osseux.
6
Weiss BM 2009.
7
Les MGUS ne rentrent pas dans le cadre dune ALD 30.
8
Smith A 2006.
9
International Scoring System 2003.
10
Chapitre 5 : Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers.
11
Dans le mylome, la prolifration de plasmocytes anormaux provoque une augmentation de
lanticorps scrt spcifiquement par les cellules anormales lorigine du mylome. Cette
accumulation de protine monoclonale se traduit par un pic troit sur un examen appel
lectrophorse des protines sriques . Le pic sera ensuite caractris plus prcisment
pour savoir quelle est limmunoglobuline en cause : IgG, IgA, rarement IgD ou
exceptionellement IgE.
dune IgG (55 % des mylomes multiples) et dune IgA (25 % des
mylomes multiples) ;
une recherche dune protinurie des 24 heures. Dans ce cas, la
protinurie est mal dtecte par des bandelettes ractives ; elle
est complte, en cas danomalie, par une lectrophorse des
protines urinaires et immunofixation (recherche de la protine de
Bence-Jones) qui peut tre, dans certains cas, le seul signe
pathologique.
Biologie complmentaire
Pour valuer le degr durgence de la prise en charge, les examens
suivants sont raliss :
hmogramme : recherche dune anmie typiquement
normochrome, normocytaire et plus rarement leucopnie et/ou
thrombopnie ;
cratininmie : recherche dune insuffisance rnale ;
calcmie avec albuminmie (pour calculer la calcmie corrige12) :
recherche dune hypercalcmie lie lostolyse.
12
Calcmie corrige = calcmie mesure - 0,025 (albuminmie - 40) avec calcmie mesure
en mmol/L et albuminmie en g/L.
Mylogramme
Le mylogramme par ponction mdullaire est lexamen de rfrence
(prlvement sternal ou iliaque). Il permet de dtecter une infiltration
plasmocytaire quantitativement ( 10 %) et/ou qualitativement
13
Kyle RA 2009.
14
Dans ce cas, linjection dun produit de contraste hydrosoluble doit tre faite avec des
prcautions dhydratation soigneuses.
15
International Scoring System 2003.
16
Donnes 2003-2005. Le pronostic du mylome multiple tend samliorer grce aux
nouvelles molcules.
17
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique/registre-des-essais-cliniques
18
Lensemble des tablissements autoriss et des critres dautorisation est disponible sur le
site de lINCa : http://www.e-cancer.fr/soins/actions-pour-les-etablissements-et-la-medecine-de-
ville/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie
3.1. Objectifs
Conduire un traitement adapt au patient et sa maladie.
Prserver la qualit de vie : la proposition de soins de support19,
en particulier du fait dune symptomatologie douloureuse, ne doit
pas tre oublie.
Informer le patient de la chronicit de la maladie, des risques
volutifs, de la nature des traitements envisageables ainsi que des
risques de iatrognie. Les diffrentes options thrapeutiques
doivent tre exposes au patient, avec leurs avantages et
inconvnients pour une dcision claire.
Accompagner le patient et son entourage dans lacquisition de
savoirs et le maintien des comptences dont ils ont besoin pour
participer la prise en charge et grer au mieux la maladie.
19
Chapitre 5 : Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers .
3.3.1. Chimiothrapie
20
Recommandations de la HAS : Comme pour tous les bisphosphonates, le risque
dostoncrose de la mchoire impose deffectuer un bilan bucco-dentaire avant le traitement.
Pendant celui-ci, des soins adapts et une surveillance au moins une fois par an seront
assurs ; le patient sera averti de la ncessit de signaler son mdecin ou son dentiste
toute anomalie dentaire (mobilit) ou gingivale (douleur, gonflement) (http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/08-106_bat_ime_fm_aclasta.pdf).
21
valuation du risque en fonction de lge, lhistoire mdicale, les caractristiques de la
maladie et sur la mylotoxicit de la chimiothrapie.
22
http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/soins-de-support
23
Le thalidomide bnficie dune prise en charge drogatoire (article L. 162-17-2-1 du Code de
la scurit sociale) pour lindication suivante : traitement des patients prsentant un mylome
rfractaire et/ou en rechute aprs au moins une ligne thrapeutique ayant comport des
re e
alkylants. Chez les patients ayant reu du thalidomide en 1 ligne, lutilisation, en 2 ligne du
thalidomide est envisageable si la rechute survient plus de 3 mois aprs larrt du traitement
initial et en labsence de neuropathies induites .
24
Facon T 2007. Hulin C 2009.
25
San Miguel JF 2008.
26
Kyle RA 2009.
3.5.2. Autogreffe
Les complications immdiates sont peu graves (infections, mucite et
troubles digestifs). Certaines de ces complications peuvent ncessiter
une prise en charge nutritionnelle et sont rapidement rsolutives.
plus long terme le risque de dvelopper un syndrome
mylodysplasique nest pas nul.
27
Rsum des caractristiques du produit.
28
Engourdissement, picotements ou douleurs dans les bras, les mains, les jambes et/ou les
pieds.
29
Dmarches sociales et cancer (2009) : http://www.e-cancer.fr/expertises-publications-de-l-
inca/guides-cancer-info-pour-les-patients
4. Suivi
4.1. Objectifs
Examens
Examens sanguins Examens urinaires
radiologiques
Hmogramme Protinurie des 24 Radiographies du
Calcmie heures pour les squelette
mylomes
Fonction rnale
chanes lgres
lectrophorse des
protines sriques30
Dosage des chanes lgres
libres (pour les mylomes
chanes lgres et les
mylomes non excrtants)
Mylome
Stade Mylome symptomatique
asymptomatique
30
Il est inutile de procder chaque examen de suivi une immunofixation. De
mme, le dosage dit pondral des immunoglobulines na aucun intrt pour le suivi
car sujet aux artfacts en cas dimmunoglobuline monoclonale.
31
Rsum des caractristiques du produit.
32
http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-par-organe
Encadr 1.
Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les
cancers
33
http://www.e-cancer.fr/soins/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie
Encadr 2.
Mesures transversales de qualit en cancrologie
Le dispositif dannonce
Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation,
dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps :
- un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec
le mdecin traitant) et proposition de traitement ;
- un temps daccompagnement soignant : il complte les
informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les
associations de patients existantes ;
- un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs
des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute,
etc.) ;
- un temps darticulation avec la mdecine de ville pour
optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le
mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds
lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket
modrateur.
34
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique/registre-des-essais-cliniques/les-
reponses-a-vos-questions
Spcialit Total
Radiologie 2
Directrice des soins 1
Mdecin spcialiste de la douleur 1
Mdecin-conseil 2
Biologie 2
Oncologie mdicale 4
Anatomie et cytologie pathologiques 5
Pharmacien 5
Chirurgie orthopdique et
traumatologique 6
Nphrologie 5
Rhumatologie 6
Mdecine interne 6
Oncologie - radiothrapie 10
Mdecine gnrale 10
Hmatologie 25
IDE 2
Reprsentant des patients et des
proches 3
Total gnral 95
35
Durie BG 1975.
36
Les AINS sont contre-indiqus dans le traitement de la douleur dun mylome (risque
dinsuffisance rnale).
HAS - Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades
INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant
Dcembre 2010 -42-
ALD n30 Guide Mylome multiple
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Kyle RA 2009.
HAS - Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades
INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant
Dcembre 2010 -43-
ALD n30 Guide Mylome multiple
Maladie stable - Ne rpond pas aux critres des CR, sCR, VGPR,
PR ou PD
Stable disease (SD)
Maladie en Augmentation de 25 % par rapport la valeur de
progression - rponse la plus basse pour au moins un des points
Progressive disease suivants :
(PD) immunoglobuline monoclonale srique
(laugmentation absolue doit tre
0,5 g/100 mL)
immunoglobuline monoclonale dans les
urines (laugmentation absolue doit tre
200 mg par 24 h)
pour les patients dont limmunoglobuline
monoclonale nest pas mesurable dans le
sang ou les urines : la diffrence entre le
niveaux des chanes lgres impliques et
non impliques (laugmentation absolue
doit tre > 100 mg/L)
pourcentage dinfiltration plasmocytaire (le
% absolu doit tre 10 %)
Dveloppement de nouvelles lsions osseuses ou
de plasmocytomes des tissus mous ou
augmentation de la taille dune lsion osseuse ou
des tissus mous prexistants
Dveloppement dune hypercalcmie (calcmie
corrige > 11,5 mg/100 mL) ne pouvant tre
attribu une autre cause
Annexe 6. Rfrences
light chain analysis in multiple
"International Scoring System" myeloma and related disorders.
ISS : Criteria for the classification Leukemia 2009;23(2):215-24.
of monoclonal gammopathies,
multiple myeloma and related D'Sa S, Abildgaard N, Tighe J,
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International Myeloma Working Guidelines for the use of imaging
Group. British Journal of in the management of myeloma.
Haematology 2003;121(5):749-57. British Journal of Haematology
2007;137(1):49-63.
Alexander DD, Mink PJ, Adami
HO, Cole P, Mandel JS, Oken MM Durie B. Multiple myeloma.
et al. Multiple myeloma: a review Updated Concise Review
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J Cancer 2007;120 Suppl 12:40- Myeloma Foundation. 2008.
61. Disponible: URL:
http://myeloma.org/pdfs/cr08-
Comit de l'volution des eng_g4web.pdf.
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thalidomide dans le traitement du staging system for multiple
mylome multiple [online]. 2008. myeloma. Correlation of
Disponible: URL: measured myeloma cell mass
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujet with presenting clinical features,
s/prob_sante/cancer/download.ph response to treatment, and
p?f=8105e993d19090cf80d04d52 survival. Cancer 1975;36(3):842-
48f8a446&PHPSESSID=094882e 54.
6001ba8a82b8368ba03e04b72.
Facon T, Mary JY, Hulin C,
Dimopoulos M, Terpos E, Benboubker L, Attal M, Pegourie
Comenzo RL, Tosi P, Beksac M, B et al. Melphalan and prednisone
Sezer O et al. International plus thalidomide versus
myeloma working group melphalan and prednisone alone
consensus statement and or reduced-intensity autologous
guidelines regarding the current stem cell transplantation in elderly
role of imaging techniques in the patients with multiple myeloma
diagnosis and monitoring of (IFM 99-06): a randomised trial.
multiple Myeloma. Leukemia Lancet 2007;370(9594):1209-18.
2009;23(9):1545-56.
Finnish Medical Society
Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Duodecim. Multiple myeloma
Miguel JS, Ludwig H, Hajek R et (MM) [online]. 2007. Disponible:
al. International Myeloma Working URL:
Group guidelines for serum-free
HAS - Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades
INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant
Dcembre 2010 -45-
ALD n30 Guide Mylome multiple