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AGENTES

ANTIRREUMATICOS,
ANTIGOTOSOS E HIPOURICEMIANTES

DR. ENRIQUE SCORZA


UNINORTE
2017
OBJETIVOS
Conocer la farmacocintica, farmacodinamia de los diferentes
frmacos utilizados en artritis reumatoide y la gota
Conocer las principales interacciones y efectos secundarios de
los frmacos utilizados en el tratamiento de estas patologas
ARTRITIS REUMATOIDE
La AR es una enfermedad autoinmune que afecta en promedio al 1% de la
poblacin en EEUU
El tratamiento sintomtico leve se realiza con los Aines
Estos no evitan la deformidad
Se estn usando los modificadores de la enfermedad, inmunosupresores e
inmunomoduladores
Cada enfermo se trata diferente
Se pueden utilizar corticosteroides por lapsos breves
Si estos ultimos no funcionan se pueden utilizar los antagonistas de los
receptores del factor de necrosis tumoral ( TNF) o IL-1, los cuales se
pueden combinar con AINEs
Los agentes antiguos como ( sales de oro, penicilamida, sulfasalazina, e
hidroxicloroquina), tienen mecanismos de accin desconocidos y tienen
efectos adversos notables)
ARTRITIS REUMATOIDE
Las articulaciones afectadas presentan, inflamacin, dolor, deformacin e
inmovilidad
Es posible que uno de cada 3 pacientes con AR, lleguen a padecer una
discapacidad grave
La enfermedad puede conllevar trastornos cardiovasculares y otras
manifestaciones sistmicas
Los cambios degenerativos obedecen a una reaccin autoinmunitaria,
inflamacin, proliferacin de membrana sinovial, erosin del hueso y el
cartlago
Principales citocinas inflamatorias: IL-1, TNF-alfa
ARTRITIS REUMATOIDE
Los frmacos ms utilizados como tratamiento inicial son:
Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME),
principalmente metotrexato
AINES ( Que solo alivian los sntomas )
Otros: Inmunodepresores : azatriopina, ciclosporina
Glucocorticoides
ARTRITIS REUMATOIDE
ARTRITIS REUMATOIDE
Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad :
Metotrexato, sulfasalacina, compuestos de oro, penicilamina, la
cloroquina y otros antipaldiucos
Los FARME se han considerado frmacos de segunda lnea
La mayora de las veces cuando han fallado los AINEs
Se puede utilizar tan pronto se haya hecho el diagnstico definitivo
Su efecto clnico es lento, por lo que se suelen dar acompaados de un
AINE o corticosteroides en este periodo de latencia
ARTRITIS REUMATOIDE
METOTREXATO:
Antagonista del cido flico con actividad citotxica e inmunodepresora
A menudo es un frmaco de primera opcin
Se ha asociado a discrasias sanguneas y cirrosis heptica
Su eficacia es superior a la de los otros FARME
ARTRITIS REUMATOIDE
SULFASALACINA:
Es de primera eleccin en UK
Produce remisin de la AR activa
Acta eliminando radicales libres de superxido producidos por los
neutrfilos
Es una combinacin de una sulfamida (salfapiridina) con un salicilato
Se divide en sus componentes por accin de bacterias en el colon
La molcula activa : cido 5-aminosaliclico
Se absorbe poco despus de su administracin por va oral
ARTRITIS REUMATOIDE
SULFASALACINA:
Es bien tolerado
Efectos adversos: digestivos, malestar y cefalea, reacciones cutneas,
leucopenias
Puede afectar la absorcin de cido flico se dan suplementos.
Descenso reversible del recuento espermtico
Discrasias sanguneas, anafilaxia
ARTRITIS REUMATOIDE
PENICILAMINA:
Es la dimetilcistena es una de las sustancias producidas por hidrolisis de la
penicilina y aparece en la orina tras el tratamiento con este frmaco
El D-Ismero forma parte del tratamiento de la enfermedad reumatoide
El 75% de los pacientes afectos de AR responden a este frmacos
Los efectos aparecen varios meses despus de iniciado el tratamiento
Modifica la enfermedad debido a que reduce la generacin de IL-1
Evita la maduracin del colgeno recin formado
Mecanismo de accin no del todo conocido
ARTRITIS REUMATOIDE
PENICILAMINA:
Se administra por la va oral
Se excreta por la orina
Los efectos adversos aparecen en el 40% de los paciente incluyen:
Exantemas y estomatitis son los mas comunes
Otros: anorexia, nauseas, vmitos, fiebre, alteraciones del gusto,
Proteinuria en el 20%
Trombocitopenia
La leucopenia o anemia aplasica son indicacin de suspensin del
tratamiento al igual que enfermedades autoinmunes
ARTRITIS REUMATOIDE
COMPUESTOS DE ORO:
Se administra como complejo orgnico en forma de aurotiomalato de
sodio
El efecto antiinflamatorio se desarrolla a lo largo de 3 o 4 meses
El dolor y la inflamacin ceden, y la progresin de las lesiones seas y
articulares disminuye
No se conoce bien su mecanismo de accin
El aurotiomalato sdico se administra por va intramuscular profunda
Los complejos de oro se concentran en los tejidos
La excrecin es principalmente renal y parte digestiva
La semivida es de 7 das al principio, pero aumenta a los largo del
tratamiento
ARTRITIS REUMATOIDE
COMPUESTOS DE ORO:
Los efectos adversos se observan en casi un tercio de los pacientes
tratados, son graves en 1 /10 pacientes casos.
Los mas importantes son erupciones cutneas ( potencialmente graves)
lceras bucales, sntomas pseudogripales inespecficos, proteinuria,
trombocitopenia y discrasias sanguneas, ocasionalmente anafilaxias
ARTRITIS REUMATOIDE
ANTIPALDICOS:
La hidroxicloroquina y la cloroquina son frmacos 4-amino-quinolnicos
Que se utilizan en la prevencin y tratamiento del paludismo
Se utilizan como FARME
La cloroquina se utiliza en pacientes que han fracasado otros tratamiento
Los efectos antirreumticos no aparecen hasta que ha pasado 1 mes o
mas de iniciado el tratamiento
Mecanismo de accin:
Inhibicin del procesamiento y presentacin de autoantgenos
Inhibicin de la liberacin de citosinas: IL-1, 2, 6, 8, TNF-alfa
Disminucin de actividad de las clulas NK
Inhibicin de la activacin de los linfocitos T citotxicos.
INMUNOSUPRESORES
INMUNOSUPRESORES
FARMACOTERAPIA DE LA GOTA
La gota es consecuencia de precipitacin de cristales de cido rico (
urato) en los tejidos y de la reaccin inflamatoria que genera
La gota aguda es generalmente una mono artritis distal y muy dolorosa
Tambien puede provocar destruccin articular, depsitos subcutneos (
tofos), clculos, y dao de riones
La gota afecta al 0.5 1% de la poblacin de los pases occidentales
FISIOPATOLOGIA DE LA GOTA
La hiperuricemia no necesariamente culmina en gota
El cido rico es el producto final del metabolismo de la purina
Es relativamente insoluble en comparacin con sus precursores
hipoxantina y xantina
En muchas personas con gota la hiperuricemia surge por subexcrecin y
no por hiperproduccin de urato
El cido rico tiende a cristalizarse en una medio mas frio o mas cido
Los neutro filos que ingieren cristales de urato secretan mediadores
inflamatorios que disminuyen el pH local y harn que se precipiten mas
uratos
SINTESIS DEL ACIDO URICO
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Disminuir los sntomas del ataque agudo


Aminorar el riesgo de que se repitan los ataques
Disminuir los niveles de urato en suero
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA GOTA AGUDA
Se utilizan los AINES en dosis altas durante 3-4 das para luego disminuir la
dosis poco a poco, en el plazo de 7 a 10 das
Entre los que han demostrado eficacia tenemos :
Etoricoxib, indometacina, naproxeno, sulindac y celecoxib
Los glucocorticoides se puede utilizar por lapsos breves, por ejemplo 30 a
60 mg de prednisona por 3 das, para luego disminuir en el plazo de 10 a
14 das
Los glucocorticoides intrarticulares
La colchicina tambin se utiliza en el tratamiento de la gota aguda
PREVENCION DE ATAQUES RECURRENTES
Administracin de colchicina 0.6 mg diariamente o en das alternos
Indometacina en dosis de 25 mg/da
Ambos agentes se utilizan al principio del tratamiento con uricosuricos, en
que la movilizacin de cido rico causa un aumento temporal del riesgo
de artritis gotosa.
TERAPIA ANTIHIPERURICIMIANTE

La hiperuricemia por si sola no es indicacin de emprender


tratamiento dado que no todos los pacientes que la presentan
terminan en gota
El uso de alopurinol permite disminuir los niveles
persistentemente altos de cido rico complicados con artritis
gotosa recidivante, nefropata o tofos subcutneos
Algunos frmacos, en particular los diurticos tiazdicos y los
inmunosupresores principalmente la ciclosporina pueden
disminuir la excrecin de uratos y con ello agravar el riesgo de
gota
COLCHICINA
Se utiliza desde hace mucho tiempo y
se considera hoy en da como un
frmaco de segunda lnea, su ventana
teraputica es estrecha
Mecanismo de accin:
Posee efectos antimitticos y
detiene la divisin celular en la fase
G1 al interferir con la formacin de
husos y micro tbulos
Confiere mayor rigidez a las
membranas celulares y disminuye la
secrecin de factores quimiotacticos
por parte de los neutrofilos activos
COLCHICINA
Inhibe la degranulacin de granulos
que contienen histamina, desde las
clulas cebadas
Disminuye la temperatura corporal,
intensifica la sensibilidad de los
depresores del sistema nervioso
central, deprime el centro
respiratorio, contrae los vasos
sanguineos, produce hipertensin,
por estimulacin vasomotora central
Intensifica la actividad
gastrointestinal por medio de
estimulacin neurgena.
COLCHICINA
FARMACOCINETICA Y METABOLISMO:
La absorcin va oral es rpida pero variable
En 0.5 a 2 horas alcanza concentraciones plasmticas mximas
En el plasma la mitad del frmaco esta ligado a protenas plasmticas
Se desconoce el metabolismo exacto de la colchicina, pero al parecer
comprende la desacetilacin en el hgado
La semivida plasmtica plasmtica es de 9 horas
COLCHICINA
EFECTOS TOXICOS:
TGI: nuseas, vmito, diarrea, y dolor abdominal, que estn entre los
signos incipientes de toxicosis inminente
La intoxicacin aguda origina una gastropata hemorrgica
Supresin de la medula sea entre el 3er y 8avo da, tendencia a la
leucocitosis y a formas inmaduras
A largo plazo se observa trombocitopenia y coagulacin intravascular
diseminada, miopatia proximal, parlisis ascendente del SNC
Intoxicacin: proteinuria, hematuria, y necrosis tubular aguda,
azoospermia
COLCHICINA

USOS TERAPEUTICOS:
Gota aguda: Alivia de forma espectacular los sntomas de gota aguda si se
empieza a suministrarse en las primeras 24 horas
Prevencin de gota aguda:
La indicacin principal de la colchicina es la evitacin de la gota recurrente
ALOPURINOL
El alopurinol inhibe la accin de la
xantinaoxidasa y evita la sntesis
de cido rico a partir de la
hipoxantina y xantina
Se utiliza para tratar la
hiperuricemia en gotosos
Es eficaz en gotosos con
problemas en la eliminacin y no
en la produccin excesiva
ALOPURINOL
MECANISMO DE ACCIN:
El alopurinol es una anlogo de la
hipoxantina, que reduce la
sntesis de cido rico mediante
inhibicin competitiva de la
enzima xantino oxidasa (XO)
El frmaco se convierte primero
en aloxantina por XO
La aloxantina permanece largo
tiempo en el tejido es un eficaz
inhibidor no competitivo del
enzima
ALOPURINOL
El alopurinol disminuye la concentracin de los uratos y el cido rico, en
tejido, plasma y orina
Aumenta las concentraciones de xantinas e hipoxantinas
El deposito de cristales de urato en los tejidos se detiene (tofos)
Se inhibe la formacin de clculos renales
Es un frmaco de eleccin en el tratamiento a largo plazo de la gota
Pero puede agravar el dolor e inflamacin en las crisis agudas.
ALOPURINOL
Cuando no est presente el alopurinol, la purina predominante en la orina
es el cido rico
A pesar de que aumentan las concentraciones de hipoxantinas y xantina
durante la administracin de alopurinol, se excretan eficazmente y no se
depositan en los tejidos
La xantinas puede favorecer la aparicin de clculos renales
El alopurinol facilita la disolucin de tofos e impide que surja o avance la
artritis gotosa crnica al disminuir la concentracin del acido urico en el
plasma por debajo de su solubilidad
La formacin de clculos de cido rico prcticamente desaparece con la
administracin del frmaco, que impide que surja la nefropata
ALOPURINOL
FARMACOCINETICA:
Se absorbe con rapidez despus de su ingestin
En 60 a 90 min alcanza su concentracin plasmtica mxima
20% se excreta por las heces en la forma no absorbida
10-30 % se expulsa sin cambios en la orina
El resto se metaboliza hasta generar en su mayor parte oxipurinol, que se
excreta lentamente por la orina mediante filtracin glomerular
Semivida plasmtica del alopurinol es entre 1-2 horas
Semivida plasmtica del oxipurinol es entre 18-30 h
Se distribuyen en el agua corporal total
Ninguno de los 2 compuestos se fijan a las protenas plasmticas
ALOPURINOL
INTERACCIONES
Prolonga la semivida del probenecid e intensifica su efecto uricosurico
Inhibe la inactivacin de la mercaptopurina y su derivado azatriopina por
accin del xantinaoxidasa
Interfiere con la inactivacin heptica de la warfariana
ALOPURINOL
USOS TERAPEUTICOS
Hiperuricemia primaria de la gota y de la secundaria de la policitemia
verdadera, metaplasia mieloide, sndrome de lisis tumoral aguda
Contraindicado, en personas con hipersensibilidad al frmaco, lactancia,
En hiperuricemia complicada para evitar el sndrome de lisis tumoral
En hiperuricemia despus de un trasplante de un rgano
Objetivo del tratamiento: disminuir la concentracin de cido rico por
debajo de 6 mg/dl
ALOPURINOL
EFECTOS ADVERSOS COMUNES:
La mayora de los pacientes lo toleran sin complicaciones
Los efectos adversos mas comunes son las reacciones de hipersensibilidad
que a veces se presentas aos despus de estarlo utilizando
Erupcin cutnea pruriginosa, eritematosa o maculopapular, a veces
urticariana o purprica.
En raras ocasiones necrlisis epidrmica txica o el Sndrome de Stevens-
Johnson que puede ser fatal
Se puede desensibilizar al paciente en caso de que se necesite
Fiebre, malestar y mialgias
Raras: leucopenia o la leucocitosis, eosinofilia transitoria
AGENTES URICOSURICOS
Los agentes en esta categora incrementan la rapidez de excrecin dell
cido rico.
El cido rico es filtrado, secretado y resorbido por los riones
Predomina la resorcin y la cantidad excretada suele ser del 10% de la
filtrada
El proceso es mediado por un trasportador que suele ser inhibido
La primera fase es la resorcin de urato es su captacin desde el liquido
tubular, por un trasportador que intercambia aniones orgnicos o
inorgnicos por cido rico
Los frmacos uricosuricos compiten con el cido por el trasportador del
borde en cepillo y con ello inhiben su resorcin a travs del sistema de
intercambio urato-anin
PROBENECID
Es un derivado altamente
liposoluble del cido benzoico
Inhibe el transporte de acido
orgnicos a travs de las barreras
epiteliales cuando se inhibe la
secrecin tubular de una
sustancia
El probenecid inhibe la secrecin
tubular de diversos frmacos,
como metotrexato, clofibrato etc
PROBENECID
ABSORCIN, BIOTRANSFORMACIN Y EXCRECIN:
Por va oral se absorbe totalmente
La semivida va de 5-8 horas
Del 85-95% del medicamento se fija a la albumina
5-15 % se elimina por filtracin glomerular
EFECTOS SECUNDARIOS:
Es bien tolerado
2% irritacin de las vas del TGI
No resulta eficaz en individuos con insuficiencia renal
Las reacciones de hipersensibilidad suelen ser leves ( 2-4%)
PROBENECID
USO TERAPEUTICO:
Gota: El probenecid incrementa los niveles de cido rico en la orina
Es importante que el paciente ingiera lquidos durante todo el
tratamiento, para llevar al mnimo el riesgo de clculos renales
Al principio del tratamiento conviene administrar en forma concomitante
colchicina
Es una buena alternativa en pacientes hipersensibles al alopurinol, como
profilaxis de gota recurrente grave.
OTROS
SULFINPIRAZONA: Es un potente cido orgnico que forma fcilmente
sales solubles
Inhibe poderosamente la resorcin de cido rico en los tbulos renales
Aminora la secrecin de otros aniones orgnicos
Indicacin: gota aguda
BENZBROMARONA:
Se absorbe fcilmente por va oral
Se metaboliza en derivados bromados y deshalogenados y ambos tienen
actividad uricosurica
Se excretan por la bilis
Es un inhibidor potente y reversible del intercambiador urato-anin en los
tbulos proximales
Indicacin: gota aguda
MUCHAS GRACIAS

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