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En la ciudad de ___________________________, el ____________________

de __________________ del dos mil diecisiete, siendo las________________

horas con ________________ minutos, Yo, __________________________


__________________________, Notario, me encuentro constituido en

_____________________________________________________________
______________________________________________________________,

y soy requerido por el seor (a)___________________________________


_______________________________, de __________________________

aos de edad, _________________________, _______________________,


________________________, con domicilio en_____________________

______________________, y con residencia en______________________


______________________________________________________________,

quien se me identifica con el documento personal de identificacin con cdigo


nico de identificacin__________________________________________

______________________________________________________________
_________________________________________, extendido por el Registro

Nacional de las Personas de la Repblica de Guatemala, con licencia de


conducir tipo ________, nmero__________________________________

________________________; y por el seor (a)_______________________


______________________________________________________________,

de _________________________ aos de edad, ____________________,


_____________________, ________________________, con domicilio en

_____________________________, y con residencia en ________________


______________________________________________________________

____________________________________, quien se me identifica con el


documento personal de identificacin con cdigo nico de identificacin
______________________________________________________________

_____________________________________________________________,
extendido por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de

Guatemala, con licencia de conducir tipo _________, nmero


______________________________________________________________.

El objeto de la rogacin es para que haga constar en Acta Notarial AMPLIO,


TOTAL Y EFICAZ FINIQUITO a que arriban con ocasin de un hecho de

trnsito, y para el efecto procedo de la manera siguiente: PRIMERO: Me


manifiesta el seor _______________________________________________

____________________________, que hoy aproximadamente a las


____________________ horas con ______________________ minutos, en la

______________________________________________________________
_____________________________________________________________,

cuando conduca el vehculo tipo:______________________ con placas de


circulacin__________________________, se produjo un hecho de trnsito:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________,
SEGUNDO: Me manifiesta el seor ______________________________

______________________________, que en virtud de no haber tomado las


precauciones que el caso amerita para conducir, asume la responsabilidad de
reparar los daos causados _____________________________________

_____________________________________________________________,
a su entera satisfaccin, as tambin asume la responsabilidad de

_____________________________________________________________,
adems se compromete a pagar los gastos de medicinas que ameriten, si los

hubiere. TERCERO: Ambas partes me exponen que__________________


______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

_____________________________________________________________.
CUARTO: DE LA GARANTA: Expone el seor_________________________

__________________________________, que en garanta del cumplimiento


de la obligacin hoy adquirida___________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________.

QUINTA: Me expone el seor____________________________________


_________________, que en caso de incumplimiento de las obligaciones que

por este acto contrae, seala como lugar para recibir citaciones, notificaciones
o emplazamientos, la siguiente direccin:_____________________________

_____________________________________________________________.
SEXTA: Ambas partes aceptan el contenido ntegro de este documento y en

caso de incumplimiento constituye ttulo ejecutivo por convenio de ambas


partes, renunciando a toda accin penal, civil, administrativa que de la

presente se derive. No habiendo ms que hacer constar, se da por terminada


la presente, _________________________minutos despus de su inicio, en
el mismo lugar y fecha, constando la misma en______________________

_________________________. Como Notario DOY FE: a) Que tuve a la


vista los documentos de identificacin y las licencias de conducir de los

otorgantes; b) que tuve a la vista los documentos que identifican de los


vehculos involucrados en el hecho de trnsito; c) Que advierto a los

requirentes de los alcances de la presente declaracin; d) He ledo lo escrito


por los interesados, quienes bien enterados de su contenido, objeto, valides y

dems efectos legales, lo ratifican, aceptan y firman.