FICHA DE TAMIZAJE - VIOLENCIA FAMILIA

Hospital Militar Central Servicio: Ginecologia y Obstetricia

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

EDAD: . SEXO: MASCULINO FEMENINO

DIRECCION:

Lea al Paciente
Debido a que la Violencia Familiar es daina para la salud de las personas, en todos los programas de salud estamos preguntando a
los pacientes si actualmente estn en esta situacin para participar con ellas e n la solucin de su problema, por favor,conteste a estas
preguntas:
Pregunte:
Si es adulto(a):
Alguna vez un miembre de su familia Si No
le insulta, le golpea, le chantajea o le obliga
a tener relaciones sexuales Quin?............................
Si es padre o madre de familia:
Su hijo es muy desobediente? Si No

Alguna vez pierde el control y la golpea

Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe.

Fsico Sexuales
o Hematomas, contusiones o Retraimiento o Conocimiento y conducta
inexplicables. o Llanto frecuente. sexual inapropiadas. (nios)
o Cicatrices, quemaduras o Exagerada necesidad de ganas, o Irritacin dolor, lesin y
o Fracturas inexplicables sobresalir. hemorragia en zona genital
o Marca de mordeduras o Demandas excesivas de o Embarazo precoz
o Lesiones de vulva, perineo, atencin o Abortos amenaza de A.
recto, etc. o Mucha agresividad o pasividad o Enferm. de transm. sexual
o Laceraciones en boca, frente a otros nios.
mejillas,ojos,etc o Tartamudeo Negligencia
o Quejas crnicas sin causa o Temor a los padres o de llegar o Falta de peso o pobre patrn
fsica: cefalea, problema de al hogar o No vacunas o atencin de
sueo(mucho sueo, o Robo, mentira, fuga, salud.
interrupcin del sueo) desobediencia, agresividad, o Accident o enf muy
o Problemas con apetito o Ausentismo escolar frecuente
o Enuresis. (nios) o Llegar temprano a la escuela y o Descuido en higiene y al
Psicologico
retirarse tarde nio
o Extrema falta de confianza
o Bajo rendimiento acadmico o Falta de estimulacin del
en si mismo
o Aislamiento de personas desarrollo
o Tristeza, depresin o
angustia o Intento de suicidio
o Uso de alcohol, drogas,
tranquilizantes o analgsicos

FECHA:DERIVADO POR:.FIRMA..

NOMBRE DEL PERSONAL QUE ATENDIO EL CASO: