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Leucemias agudas (LA)

Leucemia Aguda Mieloblstica Diferenciada Mnimamente


(LA MO)
Esta LMA no muestra indicios
de diferenciacin mieloide por
morfologa y citoqumica en el
microscopio ptico. La
naturaleza mieloide de los
blastos se pone de manifiesto
por la determinacin del
fenotipo inmune y estudios
ultraestructurales. Los estudios
para determinar el fenotipo
inmune deben realizarse a fin de diferenciar esta leucemia aguda de la leucemia
linfoblstica aguda (LLA). Los casos de LMA, mnimamente diferenciada, comprenden
casi 5% de los casos de LMA. Los pacientes con esta LMA en general presentan indicios
de insuficiencia de la mdula sea, trombocitopenia y neutropenia.

La determinacin del fenotipo inmune revela clulas blsticas que expresan uno o ms
antgenos panmieloides (CD13, CD33 y CD117) y con negatividad para los antgenos
linfoides restringidos B y T.

MORFOLOGA Y CITOQUMICA

Blastos de mediano tamao, cromatina dispersa, ncleo redondo o ligeramente indentado


con uno o dos nuclolos. Citoplasma agranular con basofilia variable y abundante. Ms
raramente presentan morfologa similar a un linfoblasto.
Es la nica leucemia mieloblstica que es negativa para la Mieloperoxidasa MPO y Negro
Sudn por microscopa ptica.

INMUNOLOGA

La naturaleza mieloide de los blastos se pone de manifiesto por la determinacin del


fenotipo inmune y estudios ultraestructurales. Los estudios para determinar el fenotipo
inmune deben realizarse a fin de diferenciar la leucemia aguda de la leucemia linfoblstica.
Los pacientes con esta LMA en general presentan indicios de insuficiencia de la mdula
sea, trombocitopenia y neutropenia.

La LMA MO se puede definir mediante la expresin de los grupos de diferenciacin (CD),


o "cluster of differentiation". Los marcadores son antgenos (protenas) de superficie de
todas las clulas, algunas de estas protenas se encuentran solo en ciertos tipos de clulas.

La determinacin del fenotipo inmune revela clulas blsticas que expresan uno o ms
antgenos panmieloides (CD13, CD33 Y CD117) y con negatividad para los antgenos
linfoides restringuidos B y T.

Antgenos Panmieloides
CD13 o aminopeptidasa N Es propio del sistema inmune. Son propias de
clulas mielomonocticas. Su funcin es
hidrolizar protenas.
CD33 Es un receptor transmembrana expresado en
clulas de linaje mieloide. Se considera
generalmente mieloide especfica, pero tambin
se puede encontrar en algunas clulas linfoides.
Se ha demostrado como marcador importante
para la distincin de las leucemias mieloides de
las linfoides.
CD117 Es un importante marcador de superficie celular
utilizado para identificar ciertos tipos de clulas
hematopoyticas progenitores en la mdula sea.
Para clulas especficas como: madre
hematopoyticas, progenitores multipotentes, y
los progenitores mieloides comunes expresan
altos niveles de CD117.

La mayora de los casos de LAMO expresan antgenos primitivos de asociacin


hematopoytica CD34, CD38 y ALH-DR.

Antgenos Primitivos de Asociacin Hematopoytica


CD34 Es una glucoprotena transmembrana, que surge
bsicamente en la superficie de clulas madre
hematopoyticas mieloides y linfoides, y sirve
para identificarla mejor.
CD38 CD38 tambin conocido como ribosa cclica
hidrolasa ADP es una glicoprotena que se
encuentra en la superficie de muchas clulas
inmunes (clulas blancas de la sangre).
ALH-DR Los ALH (antgenos de los leucocitos humanos),
que se encuentran en la superficie de casi toda
clula del cuerpo humano, ayudan a diferenciar
entre el tejido corporal normal y las sustancias
forneas. Los antgenos varan de una persona a
otra, y la tipificacin de ALH ayuda a determinar
cuntos antgenos comparte un donante con un
receptor.
Presentaciones Clnicas de la LA-M0

Se estudiaron 117 pacientes con LA, 68 del sexo masculino y 49 del femenino, con
una edad promedio de 7 aos y un rango entre 5 meses y 15 aos, diagnosticados en
el Instituto de Hematologa e Inmunologa en el perodo comprendido desde julio de
1983 hasta diciembre de 1999.

El IFC de muestras procedentes de mdula sea o sangre perifrica se llev a cabo


mediante los mtodos ultramicroinmunocitoqumico (UMICIQ) 5,6 y de fosfatasa
alcalina-antifosfatasa alcalina (APAAP).

Del total de pacientes con LMA, 9 (34,6 %) fueron clasificadas como M0, los
antgenos CD13, CD33 y HLA-DR fueron positivos en ms del 75 % de los
pacientes y la enzima TdT+ en el 25 % de stos.
En el estudio inmunofenotpico al menos un marcador mieloide (MPO
citoplasmtica, CD13 o CD33) es positivo en los blastos. Los marcadores linfoides
son negativos (CD3, CD22, CD79a).
La determinacin del fenotipo inmune revela clulas blsticas que expresan uno o
ms antgenos panmieloides (CD13, CD33 y CD117) y con negatividad para los
antgenos linfoides restringidos B y T. La mayora de los casos expresan antgenos
primitivos de asociacin hematopoytica (CD34, CD38 y ALH-DR). El diagnstico
diferencial comprende LLA, leucemia megacarioblstica aguda, leucemia aguda
bifenotpica y de linaje mixto y, en raras ocasiones, la fase leucmica del linfoma de
clulas grandes. Estos trastornos se distinguen mediante estudios de
inmunotipificacin.

Si bien no se han encontrado anomalas cromosmicas especficas en la LMA, se


han observado mutaciones puntuales mnimamente diferenciadas del gen LMA1 en
casi 25% de los casos. Esta mutacin parece correlacionarse clnicamente con un
recuento de glbulos blancos ms alto y mayor compromiso blstico en la mdula
sea.La mutacin de FLT3, un gen receptor de la tirosina cinasa, se manifiesta en
aproximadamente 25% de los casos y se ha relacionado con la supervivencia corta.
La mediana de SG es aproximadamente diez meses.

La presentacin clnica de un paciente LMA es inespecfica y refleja la produccin


disminuida de los elementos normales de la mdula sea. La mayora de los
pacientes presentan un recuento total de leucocitos entre 5.000 y los 30.000/mm3,
pero puede ser tan bajo como 1.000 o tan ato como 200.000/mm3.

En el 90% de los pacientes se hallan mieloblastos en sangre perifrica. La anemia,


la trombocitopenia y la neutropenia dan lugar a los hallazgos clnicos de palidez,
fatiga, contusin, hemorragias y fiebres con infecciones.

Los pacientes presentan niveles elevados de lisozima (en especial en los subtipos
monociticos), hiperuricemia (causada por el aumento del recambio celular),
hiperpotasemia (debido a la degradacin celular), hiperfosfatemia e hipercalcemia.

Cuando se produce el Sindrome tumor-lisis se da a recuentos celulares elevados que


tambin se desarrollan insuficiencia renal, tetania y arritmias cardiacas letales.
Leucemia Aguda Mieloblstica Sin
Maduracin (LA M1)
Caracterizada por un alto porcentaje de blastos
en mdula sea sin evidencia de maduracin. En
el tipo I y II constituyen ms del 90% de las
clulas no eritroides. Generalmente se presentan
con pancitopenia.

MORFOLOGA Y CITOQUMICA

Presencia de Mieloblastos, tienen ncleo


con cromatina laxa, con 1 o 2 nuclolos,
citoplasmas con finas granulaciones
azurofilas, relacin ncleo citoplasma alta y
presencia de bastones de Auer en un
pequeo porcentaje. En menos casos los
blastos parecen linfoblstos sin grnulos
azurfilos; la MPO y el SNB estn presentes

al menos en ms del 3% de las clulas con mieloblstos


que se asemejan a linfoblstos.

CITOQUMICA

Las tinciones citoqumicas son un tipo de coloracin


especial destinada al estudio de la composicin
qumica celular. Los mieloblstos constituyen un 90%
pueden tener grnulos azurofilicos o bastones de Auer. Pueden asemejarse a los
linfoblastos.

Positividad a la MPO y el SNB de 3% o ms blastos.


La determinacion del fenotipo inmune revela blastos que expresan al menos dos antigenos
mielomonoctico (CD13, CD33, CD117) y MPO. El CD34 suele ser positivos

Si bien no se ha identificado ninguna anomala cromosmica especfica para la LAM sin


maduracin, la mutacin del gen FLT3 se ha relacionado con leucocitosis, un alto
porcentaje de clulas blsticas en la medula sea y empeoramiento del pronstico

Tincin LAM

Mieloperoxidasa Positiva

Sudan negro Positivo


Estearasa inesp Positivo
PAS positivo

Fosfatasa Acida Negativo

FACTORES DE PRONSTICO

FACTOR BUEN PRONSTICO MAS PRONSTICO

Edad < 45 aos <2 3> 60 aos

Antecedentes -------------------- Leucemias secunarias


Mielodisplacica previa

Inmunofenotipo -------------------- Presencia del antigeno


CD34

Leucemias extramedular -------------------- Presente

LDH Normal Aumentada

INMUNOFENOTIPO
La determinacin del fenotipo inmune revela blastos que expresan al menos dos antgenos
mielomonocticos (CD13, CD33, CD117) y MPO. CD34 suele ser positivo. El diagnstico
diferencial comprende la LLA en los casos de LMA sin maduracin, sin grnulos, y un bajo
porcentaje de blastos MPO positivos y la LMA con maduracin en los casos de LMA con
maduracin y un alto porcentaje de blastos.

Si bien no se ha identificado ninguna anomala cromosmica especfica para la LMA sin


maduracin, la mutacin del gen FLT3 se ha relacionado con leucocitosis, un alto
porcentaje de clulas blsticas en la mdula sea y empeoramiento del pronstico.

Al menos dos marcadores mielomonocticos (CD13, 33, w65 y/o 117) y otros marcadores
sin especificidad mieloide (HLA-DR, CD34, CD7, CD4, CD15, CD11b, CD11c), solo el
10% son transferasa terminal deoxinucleotidil (TdT) y/o CD7+.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la LMA se basa principalmente en la quimioterapia y est dividido en dos


fases, terapia de induccin y terapia de posremisin (o consolidacin).

o Terapia de induccin

Desde 2006, todos los subtipos de LMA, salvo el M3, reciben normalmente el mismo
tratamiento quimioteraputico con citarabina y antraciclina.

El objetivo de la terapia de induccin es llevar a cabo una reduccin del nmero de clulas
leucmicas hasta niveles indetectables., pero esto no quiere decir que la enfermedad sea
curada, sino que los mtodos de diagnstico disponibles no sean capaces de detectar
indicios de LMA (por ejemplo, <5% de clulas leucmicas en la mdula sea).

Generalmente, todas las remisiones fallan si no van seguidas de una quimioterapia de


consolidacin (posremisin). Esto hace que la consolidacin sea una fase tan importante
como la induccin para lograr la curacin de la leucemia.

o Terapia de consolidacin

Tras conseguir una remisin completa de la leucemia, podra parecer que la enfermedad ha
desaparecido, pero realmente an quedan clulas leucmicas no detectables por las tcnicas
de diagnstico actuales. Si en este punto no se aplica una terapia de consolidacin (o
posremisin) prcticamente el 100% de los pacientes sufrirn una recada.
El tipo de terapia de consolidacin utilizado en cada caso suele ser especfico e
individualizado. Para aquellas leucemias que presentan un buen pronstico, los pacientes
son sometidos a una quimioterapia intensiva adicional. Sin embargo, para pacientes con un
elevado riesgo de recada se suele recomendar el trasplante de mdula sea, si el paciente es
capaz de tolerar un trasplante y existe un donante compatible.

Caso clnico de LA M1

Varn de 14 aos, procedente de Chor, Paraguay, consulta al Hospital General Peditrico


Nios de Acosta u por esplenomegalia.

Presenta el siguiente cuadro clnico:

Palidez de piel y mucosas, de moderada intensidad, de un mes de evolucin.


Fiebre de 38C sin escalofros ni sudoracin
Dolor en el pecho
Vmito de contenido alimentario con estras de sangre, 24hs antes del ingreso
Al examen fsico presenta:

Petequias dispersas en ambas piernas


Ppulas en miembro inferior derecho

El laboratorio informa:

Leucocitos: 25.200/uL con 68% de blastos


Hemoglobina: 6,1g/dL
Hematocrito: 17%
Plaquetas: 31.000/uL

La anatoma patolgica informa que:

En el aspirado de mdula sea se observa 92% de blastos granulares.

Blastos Mieloperoxidasa (MPOX) positivos, de citoplasma escaso a moderado, con


presencia de ocasionales bastones de Auer, ncleos de cromatina fina inmadura con
uno a tres nuclolos evidentes.

El inmunofenotipo realizado con tcnicas de inmunohistoqumica (IHQ) en cortes del


cogulo medular procesado en parafina (CEP), evidencia la expresin intensa de CD34 y
antiMPOX, sin expresin de CD20 ni CD3.
Se lo diagnstica como LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SIN MADURACIN, LMA-
M1 de FAB (Franco Amrico Britnica). El paciente es retirado del servicio al quinto da
de internacin sin recibir tratamiento a pedido expreso de los padres para ser tratado con
medicina alternativa en su comunidad, a pesar de los esfuerzos mdicos, fallece das
despus en otro centro asistencial.

La historia de Luis, ex - paciente de Leucemia Mieloide Aguda M1

Un mal da de mayo de 2007 le pronosticaron una Leucemia Mieloide Aguda M1, despus
de decirle que el nico camino de curacin era la quimioterapia, empez el calvario.

El proceso hasta la remisin fue duro, pero llego. El trasplante se lo realizaron en el


Hospital La Fe de Valencia. Despus de tres aos de trasplante, continan los malos ratos,
pero cada vez son menos.

Esta enfermedad est claro que si no la luchamos nos lleva, pero si tenemos un poco de
suerte y nuestro organismo responde pasaremos el trance.

Bibliografa
Beutler, E., Coller, B., Lichtman, M., Kipps, T., & Seligsohn, U. (2007). Williams Hematologa (7a
ed., Vol. 2). Madrid, Espaa: Maban.

Lewis, S. M., Brain , B. J., & Bates, I. (2008). Dacie y Lewis Hematologa prctica (10a ed.).
Madrid, Espaa: Elsevier S.A.

Rodak, F. (2004). Hematologa: fundamentos y aplicaciones clnicas (2a ed.). Buenos Aires,
Argentina: Mdica Panemericana.
Ruiz Agelles, G. J. (2009). Fundamentos de hematologa (4a ed.). Mxico: Mdica Panamericana.

Sans-Sabrafen, J., Besses Raebel, C., & Vives Corrons, J. L. (2006). Hematologa clnica (5a ed.).
Madrid, Espaa: Elsevier S.A.

SCIELO,(2013). Inmunofenotipos aberrantes en leucemias agudas en una poblacin


hospitalaria de Buenos Aires. Fecha de Ingreso: 17/01/2015. Recuperado de:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-
76802013000100002.

INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER. Leucemia mieloide aguda en adultos:


Tratamiento (PDQ). Fecha de Ingreso: 17/01/2015. Recuperado de:
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-mieloide-
adultos/HealthProfessional/page2

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