CASE REPORT I

SISTEMIK LUPUS ERYTHEMATOSUS

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Stase Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing :
dr. A. Sentot Suropati, Sp.PD

Diajukan Oleh :
Agung Mukhtar
J510165031

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 CASE REPORT I

SISTEMIK LUPUS ERYTHEMATOSUS

Oleh :
Agung Mukhtar
J510165031

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari................. tanggal.......................2017

Pembimbing :
dr. A. Sentot Suropati, Sp.PD (.............................................)

Dipresentasikan dihadapan :
dr. A. Sentot Suropati, Sp.PD (.............................................)

Disahkan Ka Program Profesi :

dr. Flora Ramona S. P., Sp.KK, M.Kes (.............................................)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sistemik lupus eritematosus (SLE) merupakan prototipe penyakit otoimun yang
ditandai dengan produksi antibodi terhadap komponen inti sel yang berhubungan dengan
manifestasi klinis yang luas. SLE terutama menyerang wanita muda dengan insiden
puncak pada usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan ratio wanita: laki-laki 5:1.
Etiologinya tidak jelas, diduga berhubungan dengan gen respon imun spesifik kompleks
histokompatibilitas mayor kelas II, yaitu HLA (Human Leucocyte Antigent) DR-2 dan
HLA-DR3.1
Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit rematik utama di
dunia. Prevalensi SLE di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai
populasi antara 2,9/100.000 400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu
seperti bangsa negro, China, dan mungkin juga Filipina. Terdapat juga tendensi familial.
Faktor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit. 1
Beberapa data di Indonesia dari pasien yang dirawat di Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ditemukan 37,7 %. Diagnosis
SLE ditentukan dengan beberapa kriteria seperti kriteria Dubois, kriteria American
College of Rheumatology atau kriteria American Rheumatic Association. 1
Prinsip umum dalam penatalaksanaan SLE berupa penyuluhan dan intervensi
psikologis. Penatalaksanaan dilaksanakan secara komprehensif meliputi non medika
mentosa dan medika mentosa. 1
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 28 tahun
3. Alamat : Jarak RT 1/1 Tanjung Nguter Sukoharjo
4. No. RM : 356xxx
5. Tanggal masuk : 08 Agustus 2017
6. Tanggal Pemeriksaan : 09 Agustus 2017

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Lemas dan nyeri pada kedua lutut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan dengan keluhan Lemas sejak lemas dan nyeri pada
kedua lututnya yang dirasakan sudah 4 bulan terakhir, dan dirasakan semakin
memberat pada 6 hari terakhir. Nyeri pada kedua lutut disertai dengan rasa kaku.
Pasien mengatakan nyeri yang yang dirasakan hilang timbul dan rasanya seperti
ditusuk-tusuk dan menghilang beberapa saat kemudian setelah diistirahatkan . Rasa
nyeri pada lutut membuat pasien kesulitan untuk berdiri dan menyangga tubuhnya
apalagi digunakan untuk berjalan sehingga pasien harus di papah. Selain itu pasien
merasakan lemas pada seluruh tubuh, hal ini membuat pasien hanya berbaring
ditempat tidur saja.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Gastritis : disangkal
d. Riwayat anemia / kurang darah : disangkal
e. Riwayat Sakit Liver : disangkal
f. Riwayat Sakit Jantung : disangkal
 g. Riwayat gangguan pernafasan : disangkal
h. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
i. Riwayat pengobatan SLE : diakui (berjalan 3 bulan)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Riwayat Hipertensi : disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat sakit Jantung : disangkal
e. Riwayat gangguan Pernafasan : disangkal
5. Riwayat Sosial dan Lingkungan
Pasien dilingkungan tempat tinggal selalu menjalin hubungan baik dan
silaturahmi dengan tetangga sekitar. Pasien tinggal bersama istri.
6. Riwayat Pengobatan
Pengobatan SLE 3 bulan
7. Anamnesis Sistem
a. Sistem cerebrospinal : Gelisah (-), lemah (+), demam (-),
pusing (-)
b. Sistem cardiovaskular : Akral dingin (-), sianosis (-),anemis (+),
palpitasi (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
c. Sistem respiratorius : Sesak (-), batuk (-)
d. Sistem genitourinarius : BAB dan BAK normal
e. Sistem gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan menurun (+)
f. Sistem musculoskeletal : Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-
),nyeri pada kedua sendi lutut (+)
g. Sistem integumentum : Pucat (+), malar (butterfly) rash (-),
discoid rash (-), alopecia (-)
Kesan : Didapatkan gangguan pada sistem cerebrospinal, cardiovascular,
gastrointestinal, musculoskeletal, integumentum
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
b. HR : 90 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,4oC
2. Status Generalis
a. Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik
(-/-), nafas cuping hidung (-), edema
palpebra (-), alopesia (-), malar rash (-),
discoid rash (-), stomatitis (-)
b. Leher : Retraksi supra sterna (-/-), deviasi trakhea
(-), peningkatan Jugular Venous Pressure
(-), pembesaran kelenjar limfe (-).
c. Thorax
Paru
- Inspeksi : Simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak
- Palpasi Tidak terdapat ketinggalan gerak, fremitus
: normal
- Perkusi Sonor
- Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak terdapat
: ronki maupun wheezing.

Jantung
- Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis kuat angkat
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdapat
: bising jantung.
 d. Abdomen
- Inspeksi : Distensi (-), spider nevi (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+), venosus
- Perkusi : hum/hepatic bruit (-), hepatic friction rub (-
- Palpasi : )
Massa abnormal (-) berbenjol-benjol (-),
Hati : ascites (-), nyeri tekan daerah hepar (-)
Limpa : Tak teraba membesar
Tak teraba membesar
e. Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), pada kedua kaki
terasa nyeri dan kaku
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 8 Agustus 2017
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Paket Darah Lengkap
Lekosit 22.9 103/uI 3.6 11.0
Eritrosit 4.11 106/uL 3.80 5.20
Hemoglobin 11.8 g/dL 11.7 15.5
Hematokrit 35.4 % 35 47
Index Eritrosit
MCV 86.1 fL 80 100
MCH 28.7 pg 26 34
MCHC 33.3 g/dL RNF
Trombosit 68 103/uI 150 450
RDW-CV 17.9 % 11.5 14.5
PDW 17.4 fL
MPV 12.0 %
P-LCR 41.5 %
PCT 0.08 %
DIFF COUNT
NRBC 0.20 % 01
Neutrofil 94.0 % 53 75
 Limfosit 3.4 % 25 40
Monosit 2.30 % 28
Eosinofil 0. 00 % 2.00 4.00
Basofil 0.30 % 01
IG 3.90 %

Golongan Darah O

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 162 mg/gL 70 120
SGOT 1183.21 U/L 0 35
SGPT 217.9 U/L 0 35
Ureum 44.1 Mg/dl 0-31
creatinin 1.02 Mg/dl 0.50-0.90
SERO IMUNOLOGI
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif
Anti Hiv Non Reaktif Non Reaktif

E. DIAGNOSIS KERJA
- SLE
F. TERAPI
- Infus RL 20 tpm dan canul 02 4 l/menit
- Injeksi metal prednisolon /12 jam, injeksi dexamethasdon/12 jam
- Injeksi omeprajol /12 jam
- Injeksi furosemid/12 jam
- Injeksi ceftriakson/12jam
- Injeksi SNMC/24 jam
- PRC 1 kolf /12 jam
- Curcuma 3x2, cholescor 3x1,
G. FOLLOW UP
1. 09 Agustus 2017
Subject : Pasien mengeluh lemas-lemas, nyeri pada kedua lutut, mual (+),
penurunan nafsu makan (+).
Object: Vital sign TD 120/90 mmhg, keadaan umum: compos mentis, sklera ikterik
(-/-) conjungtiva anemis (+/+), thorax suara dasar vesikuler (SDV) +/+, bunyi
jantung (BJ) I/II reguler, abdomen keras dan nyeri tekan (-), ekstremitas akral
hangat dan udem (-), nyeri pada kedua sendi (+/+), oral trust (-), malar rash (-/-)
Assesment: SLE.
Planning:
- Infus RL 20 tpm dan canul 02 4 l/menit
- Injeksi metal prednisolon /12 jam, injeksi dexamethasdon/12 jam
- Injeksi omeprajol /12 jam
- Injeksi furosemid/12 jam
- Injeksi ceftriakson/12jam
- Injeksi SNMC/24 jam
- PRC 1 kolf /12 jam
- Curcuma 3x2, cholescor 3x1,
2. 10 Agustus 2017
Subject : Pasien mengeluh lemas-lemas, nyeri pada kedua lutut sudah berkurang,
mual (-), penurunan nafsu makan (-).
Object: Vital sign TD 120/90 mmhg, keadaan umum: compos mentis, sklera ikterik
(-/-) conjungtiva anemis (+/+), thorax suara dasar vesikuler (SDV) +/+, bunyi
jantung (BJ) I/II reguler, abdomen keras dan nyeri tekan (-), ekstremitas akral
hangat dan udem (-), nyeri pada kedua sendi (+/+), oral trust (-), malar rash (-/-)
Assesment: SLE.
Planning:
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi metal prednisolon /12 jam, injeksi dexamethasdon/12 jam
- Injeksi omeprajol /12 jam
- Injeksi furosemid/12 jam
 - Injeksi ceftriakson/12jam
- Injeksi SNMC/24 jam
- Curcuma 3x2, cholescor 3x1
3. 11 Agustus 2017
Subject : Pasien mengeluh lemas-lemas sudah berkurang, nyeri pada kedua lutut
sudah jarang, mual (-), penurunan nafsu makan (-).
Object: Vital sign TD 120/90 mmhg, keadaan umum: compos mentis, sklera ikterik
(-/-) conjungtiva anemis (+/+), thorax suara dasar vesikuler (SDV) +/+, bunyi
jantung (BJ) I/II reguler, abdomen keras dan nyeri tekan (-), ekstremitas akral
hangat dan udem (-), nyeri pada kedua sendi (+/+), oral trust (-), malar rash (-/-)
Assesment: SLE.
Planning: BLPL
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan pasien perempuan usia 28 tahun. Pada pasien ini
didapatkan riwayat nyeri sendi berulang pada nyeri sendi atau poliartikuler sejak 1 tahun
sebelum masuk rumah sakit, dengan demikian disimpulkan nyeri sendi yang berulang.
Setiap kali nyeri tidak jelas faktor pemicunya, tidak terdapat tanda radang tiap kali nyeri
atau bahkan sampai terjadi deformitas. Dengan demikian dapat dipikirkan kemungkinan
penyebabnya berupa autoimun. Nyeri sendi kronik selain itu juga disebabkan oleh
osteoarthritis, artritis rheumatoid, gout artritis, dan SLE.
Osteoartritis khasnya nyeri monoartikuler disertai perubahan bentuk pada
ekstremitas, dapat dijumpai nodul Bouchard maupun Heberden, dan nyerinya
berpengaruh pada perubahan posisi misalnya saat duduk mau ke tegak atau dari bangun
tidur ke berdiri. Artritis rheumatoid nyeri sendinya poliartikuler menyerang sendi kecil,
disertai deviasi ulnar. Gout nyeri sendi dipicu oleh mengkonsumsi makanan tinggi purin.
Pada pasien ini kesemua gejala osteoartritis, artritis reumatoid, dan gout tidak ada. Nyeri
sendi pada SLE memiliki ciri khas sifatnya poliartikuler dan tidak tampak tanda inflamasi
dari luar, seperti yang terdapat pada pasien ini.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien merupakan pasien rutin di RSUD SUkOHARJO dan
dalam pengobatan 3 bulan SLE . Kriteria yang ada pada pasien ini berupa artritis
poliartikuler, malar rash, kandidiasis oral, dan fotosensitivitas. Dengan demikian SLE
sudah dapat ditegakkan. Rencana pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis
sesuai kriteria diagnosis yang disarankan adalah anti DNA, anti Sm, ANA, IgM IgG
antikardiolipin.
 BAB V
KESIMPULAN
1. SLE merupakan salah satu penyakit auto imun dengan kerusakan target
organ dan sel yang disebabkan oleh tissue-binding autoantibody dan komplek
imun
2. Dasar mekanisme patogenik dari SLE adalah adanya interaksi antara faktor
gen predisposisi dan lingkungan yang menghasilkan respon imun yang
abnormal
3. Perjalanan alamiah SLE sangat bervariasi dari penyakit dengan gejala ringan
hingga penyakit yang progresif cepat dan fatal
4. Dignosis SLE menggunakan ACR
5. Pemeriksaan fisik dan penunjang lainya dilakukan untuk mengetahui ada
tidaknya keterlibatan organ-organ vital, sehingga penanganan dan
pencegahan komplikasi dapat dilakukan secepatnya.
6. Belum ada terapi untuk menyebuhkan SLE, dan remisi sempurna jarang
terjadi, sehingga dokter perlu merencanakan untuk mengendalikan serangan
akut yang berat dan mengembangkan strategi untuk menekan gejala penyakit