ASUHAN KEPERAWATAN

Nama: Ny. B

Ruangan : Mawar

No. RM: 020515

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan rasa nyaman: nyeri hubungan dengan adanya prosedur pembedahan ditandai
dengan:
Klien mengeluh nyeri menggerakan lengan dan bahunya
Klien mengeluh kebas (kesemutan) pada area dada
Klien menolak menggerakan lengannya
Ekspresi wajah meringis
Vital sign: T: 160/100 mmHg, S: 36,5 o C, N: 84 x/m, R: 24 x/m
Klien mengeluh susah tidur
Nyeri tekan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekitar luka operasi ditandai
dengan:
Klien mengeluh nyeri menggerakan lengan dan bahunya
Klien menolak menggerakan lengannya
Penurunan kekuatan otot
Ada luka bekas operasi
Klien menggunakan tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas operasi.
4. Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi/
struktur tubuh.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Tujuan
1. Nyeri teratasi dengan kriteria:
Klien mengungkapkan nyeri hilang
Klien tidak merasa kebas
 Klien dapat menggerakan lenggannya
Ekspresi wajah ceria
Vital sign: T: 150/90 mmHg, S: 36-37oC, N: 80x/m, R: 20x/m
Klien dapat tertidur nyenyak
2. Mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria:
Klien mengungkapkan nyeri hilang
Klien dapat menggerakan lengannya
Klien dapat menggunakan lengan kanannya untuk memenuhi tangannya
3. Infeksi dan terjadi dengan kriteria:
Luka bekas operasi kering
Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
Jahitan diangkat sesuai dengan waktu yang dijadwalkan
4. Disfungsi seksual tidak terjadi dengan kriteria:
Klien dan pasangan dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dan masalah
seksual
Klien dan pasangan dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan dan dapat
menggunakan metode alternatif dalam hubunganya

B. Intervensi
1. a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, lam nyeri, perhatikan petunjuk verbal dan non
verbal:
Rasional:
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidak nyamanan dan kebutuhan
untuk analgetik, jumlah jaringan, otot dan sistem limfatik yang diangkat
dapat mempengaruhi jumlah nyeri, kerusakan otot pada region aksitoris
menyebabkan kebas pada lengan atas dan region scapula.
b. Ajarkan teknik relaksasi pada klien
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, membantu untuk mengalihkan perhatian dan dapat
meningkatkan koping.
c. Anjurkan untuk tidak menggunakan pakaian yang sempit/ ketat, tidak
menggunakan jam atau perhiasan pada lengan yang sakit
Rasional:
 Menurunkan tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat memperbaiki
sirkulasi/ penyembuhan.
d. Kolaborasi dengan dokter: pemberian obat analgetik
Rasional:
Mengurangi rasa nyeri, akibat dampak psikologi pembedahan sehingga klien
dapat merasa lebih nyaman.
2. a. Dorong klien melakukan latihan pergerakan secara bertahap
Rasional:
Meningkatan aliran darah vena, mengurangi kemungkinan limfodema.
Kurang gerakan dapat menunjukan masalah interkostal.
b. Dorong klien untuk menggunakan lengan kanan untuk melaksanakan
kebersihan diri, aktivitas sehari-hari secara bertahap
Rasional:
Peningkatkan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan
mempertahankan kekuatan dan fungsi lengan.
c. Tingkatkan latihan lebih lanjut
Rasional:
Mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus
bahu dan lengan.
d. Perhatikan integritas balutan elastik
Rasional:
Meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan resiko pembentukan
edema.
e. Diskusikan dengan klien tentang tipe latihan yang dapat dilakukan setelah
pulang ke rumahnya
Rasional:
Program latihanmembutuhkan kesinambungan untuk meningkatkan fungsi
optimal daerah yang sakit.
3. a. Awasi tanda-tanda vital tiap 8 jam
Rasional:
Peningkatan suhu tubuh dari normal pada pagi hari, takipnea, takikardia
hipotensi meningkatkan dugaan akan adanya infeksi.
b. Lakuan perawatan paripurna
 Rasional:
Menurunkan resiko penyebaran infeksi, mempercepat penyembuhan luka
c. Kaji balutan/ luka, awasi adanya tanda-tanda infeksi
Rasional:
Penggunaan balutan tergantung luas pembedahan dan tipe penutupan luka,
pengenalan terjadinya infeksi dini dapat memungkinkan pengobatan yang
cepat.
d. Beri posisi semi flower
Rasional:
Membantu drainase cairan melalui gravitasi.
e. Observasi drain luka, kosongkan secara periodik. Catat jumlah dan
karakteristik drainase
Rasional:
Adanya drain meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan
terhadap infeksi. Selang biasanya diangkat sekitar hari ketiga bila drainase
berhenti. Adanya taanda-tanda eritema, drainase purulen menandakan
kemungkinan terjadinya infeksi.
f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik
Rasioanal:
Diberikan secara profilaktik untuk mengatasi infeksi.
4. a. Dorong pasien untuk berbagi pikiran/ maslah dengan perawat ataupun dengan
orang terdekat tentang masalah seksual.
Rasional:
Komunikasi terbuka dapat mengidentifikasi area penyesuaian/ masalah dan
meningkatkan diskusi dan resolusi
b. Yakinkan hubungan seksual pasien/ pasangan pada penyakit/ pembedahan.
Identifikasi harapan dan keinginan masa depan.
Rasional:
Kecemasan klien karena prosedur operasi dapat mengganggu takut hasrat
keinginan klien terhadap pasangannya.
c. Anjurkan untuk menggunakan posisi seksual yang menghindari penenkanan
dinding dada. Dorong untuk memilih bentuk ekspresi seksual selam proses
penyembuhan awal/ saat area operasi masih nyeri tekan.
 Rasional:
Meningkatkan perasaan kewanitaan dan rasa mampu untuk melakukan
aktivitas seksual.

IMPLEMENTASI

1. a. Mengkaji tingakt nyeri

b. Mengajarkan klien teknik relasasi dengan cara memijat punggung, bahu,
bereimajinasi/ berkhayal, mengusap-usap daerah yang sakit, mengatur posisi
yang menyenangkan
c. Menganjurkan kepada klien untuk menggunakan pakaian-pakian yang
longgar dan tidak menggunakan perhiasan atau jam tangan pada lengan yang
sakit.
d. Memberikan obat: novalgin IV tiap 6 jam
2. a. Membantu klien melakukan latihan pergerakan secara bertahap: mulai dari
mengangkat lengan yang sakit, melakukan gerakan pasif seperti fleksi,
ekstensi siku, pronan/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ ekstensi jari.
b. Menganjurkan klien untuk menggunakan lengan kanannya pada saat makan,
minum, menyisir rambut, dan lain-lain.
c. Membantu klien yuntuk melakukan latihan lebih lanjut dengan cara: ekstensi
aktif lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur, mengangkat
kedua lengan di belakang kepala.
d. Memasang perban elastik setiap mengganti balutan.
e. Mendiskusikan dengan klien tipe latihan yang dapat dilakukan setelah
pulang ke rumahnya, seperti menyapu, mencuci, mengepel, membersihkan
debu.
3. a. Memeriksa vital sign
T: 160/90 mmHg R: 24 x/menit
N: 84 x/menit S: 36,80C
b. Melakukan perawatan paripurna:
Mencuci tangan sebelum dan setelah mengganti balutan dan
Mengganti balutan/ merawat luka dengan teknik aseptic
 c. Mengkanji keadaan luka , luka bekas operasi mulai mengering, berwarna
merah muda, tidak ada tanda-tanda infeksi
d. Memberi posisi semi flower: baring dengan meninggikan bagian kepala
tempat tidur 300
e. Mengobservasi keadaan luka: drain berisi cairan bening, agak kemerahan
dengan jumlah sedikit
f. Memberikan obat: konamicin IV tiap 6 jam
4. a. Mengajak klien untuk berbincang-bincang tentang masalah seksual yang
dihadapi klien
b. Menyakinkan klien dan pasanganya bahwa tindakan operasi bukan
merupakan sesuatu kendala untuk melakukan hubungan seksual
c. Menganjurkan klien dan pasanganya untuk menggunakan posisi seksual
yang dapat menghindari penekanan pada didnding dada. Dengan memilih
bentuk ekspresi seksual selama proses penyembuhan awal saat area operasi
masih terasa nyeri.

EVALUASI

1. Nyeri teratasi dengan kriteria:

Klien mengungkapkan: nyeri, kebas hilang
Klien dapat menggerakkan lengannya
Klien dapat tidur nyenyak tanpa terjaga
Vital sign: T: 140/ 90 mmHg, N: 80 x/ menit, R: 18 x/ menit, S: 36,5oC
Ekspresi wajah cerah
2. Mobilisasi fisik tidak terganggu dengan kriteria
Klien mengungkapkan nyeri hilang
Klien dapat menggerakan lengannya secara perlahan
Kekuatan otot meningkat
Klien dapat menggunakan lengan kanannya untuk memenuhi kebutuhannya
3. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria
Luka bekas operasi kering
Tanda-tanda infeksi: nyeri, demam, bengkak, kemerahan tidak ditemukan
Jahitan luka mulai diangkat secara bertahap
4. Disfungsi seksual tidak terjadi dengan kriteria
Klien dan pasangannya dapat memenuhi hubungan antara kondisi fisik dengan
masalah seksual
Klien dan pasangan dapat mengidentifikasi kepuasan hubuangan seksual dan
dapat menggunakan metode alternatif dalam hubungannya