You are on page 1of 17

LAPSUS

CA REKTUM DENGAN OPERASI MILES

Disusun oleh :
RANDY MIKEN
FAA 111 0021

Pembimbing :
dr. RONIUS WENTARIA, Sp.B-KBD

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2017
DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................... i
DAFTAR ISI .............................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN......................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 2

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI ....................................................... 2


2. DEFINISI.......................................................................................... 3
3. EPIDEMIOLOGI............................................................................. 4
4. ETIOLOGI........................................................................................ 4
5. GEJALA KLINIS ........................................................................... 5
6. FAKTOR RESIKO ........................................................................ 6
7. KLASIFIKASI................................................................................... 6
8. PATOFISIOLOGI............................................................................ 7
9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ................................................. 7
10. PROGNOSIS.................................................................................... 9
11. KOMPLIKASI ............................................................................... 9
12. PENATALAKSANAAN.................................................................. 9

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 15

ii
BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Tumor usus halus jarang terjadi, sebaliknya tumor usus besar atau rektum
relatif umum. Pada kenyataannya, kanker kolon dan rektum sekarang adalah tipe
paling umum kedua dari kanker internal di Amerika Serikat. Ini adalah penyakit
budaya barat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus baru kanker kolorektal di
diagnosis di negara ini setiap tahunnya. Kanker kolon menyerang individu dua
kali lebih besar dibanding kan kanker rektal. Insidensnya meningkat sesuai
dengan usia (kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin
tinggi pada individu dengan riwayat keluarga mengalami kanker kolon, penyakit
usus inflamasi kronis atau polip. Perubahan pada persentase distribusi telah terjadi
pada tahun terakhir. Insidens kanker pada sigmoid dan area rektal telah menurun,
sedangkan insidens pada kolon asendens dan desendens meningkat.

Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira-kira setengah dari
jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya, meskipun sekitar tiga dari empat
pasien dapat diselamatkan dengan diagnosis dini dan tindakan segera. Angka
kelangsungan hidup di bawah lima tahun adalah 40% sampai 50%, terutama
karena terlambat dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang
asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila
mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau perdarahan rektal.
Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor resiko
telah teridentifikasi, termasuk riwayat atau riwayat kanker kolon atau polip dalam
keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak, rotein dan
daging serta rendah serat.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI

Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian
ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis,
dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian
ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus
levator ani. Panjang rrektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada recto-
sigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa
dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler
dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis


superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan
kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan.
Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis
inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari
plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika
inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup

2
sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma
rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis
inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena
kava.

Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang


mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke
kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum
berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe
mesenterika inferior dan aorta.

2.2. DEFINISI
a. Ca. Recti adalah keganasan jaringan epitel pada daerah rektum.
b. Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum
yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat
gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali.
c. Karsinoma rekti merupakan keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya
berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolostomy
berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya.
d. Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar,
yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus
sebagai cincin anular (Price and Wilson, 1994, hal 419).

3
2.3 EPIDEMIOLOGI
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian
juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih
banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. Di negara
barat, perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan kurang dari 50 % ditemukan
di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut. Pemeriksaan cocok
dubur merupakan penentu karsinoma rektum.

2.4 ETIOLOGI
Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor
risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada
keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan
daging serta rendah serat.
( Brunner & Suddarth,buku ajar keperawatan medikal bedah,hal. 1123 ).
a. Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam
kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas.
Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma)
dapat menjadi kanker.
b. Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan
peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama
bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar.
c. Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal
dapat terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan
riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai
tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker colorectal.
d. Riwayat kanker colorectal pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat kanker
colorectal pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena penyakit ini lebih
besar, khususnya jika saudara Anda terkena kanker pada usia muda.

4
e. Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi
lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih
besar terkena kanker colorectal.
f. Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih
tua. Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah
usia 50 tahun ke atas.

2.5 GEJALA KLINIS


a. Perubahan kebiasaan buang air besar (diare atau sembelit/konstipasi)
b. Usus besar terasa tidak kosong seluruhnya
c. Ada darah (baik merah terang atau kehitaman) di kotoran
d. Kotoran lebih sempit dari biasanya
e. Sering kembung atau keram perut, atau merasa kekenyangan
f. Kehilangan berat badan tanpa alasan
g. Selalu merasa sangat letih
h. Mual atau muntah-muntah.
Semua karsinoma kolorektal dapat menyebabkan ulserasi, perdarahan, obstruksi
bila membesar atau invasi menembus dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional.
Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses dalam peritoneum.
Keluhan dan gejala sangat tergantung dari besarnya tumor.

Tumor pada Recti dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar sebelum
menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar daripada kolon
desendens dan juga karena dindingnya lebih mudah melebar. Perdarahan biasanya
sedikit atau tersamar. Bila karsinoma Recti menembus ke daerah ileum akan
terjadi obstruksi usus halus dengan pelebaran bagian proksimal dan timbul nausea
atau vomitus. Harus dibedakan dengan karsinoma pada kolon desendens yang
lebih cepat menimbulkan obstruksi sehingga terjadi obstipasi.

5
2.6 FAKTOR RESIKO
Kanker yang ditemukan pada kolon dan rektum 16 % di antaranya
menyerang recti terutama terjadi di negara-negara maju dan lebih tinggi pada laki-
laki daripada wanita. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi sebagai berikut:
a. Kebiasaan diet rendah serat.
b. Mengkonsumsi diet tinggi lemak dan rendah serat.
c. Menahan tinja / defekasi yang sering.
d. Faktor genetik

2.7 KLASIFIKASI
Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di kolon atau
rektum. Carcinoma in situ adalah nama lain untuk kanker colorectal Stadium 0.
Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau rektum. Tumor
belum tumbuh menembus dinding.
Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus dinding kolon
atau rektum. Kanker ini mungkin telah menyerang jaringan di sekitarnya, tapi sel-
sel kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening,
Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di sekitarnya, tapi
belum menyebar ke bagian tubuh yang lain.
Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, misalnya hati atau
paru-paru.
Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi kambuh kembali
setelah periode tertentu, karena kanker itu tidak terdeteksi. Penyakit ini dapat
kambuh kembali dalam kolon atau rektum, atau di bagian tubuh yang lain.

Menurut klasifikasi duke berdasarkan atas penyebaran sel karsinoma dibagi


menjadi :
Kelas A : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.
Kelas B : Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus.
Kelas C : Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.

6
Kelas D : Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas.
( Brunner & Suddarth,buku ajar keperawatan medikal bedah,hal. 1126 ).

2.8 PATOFISIOLOGI
Brunner dan Suddart (2002), menjelaskan patofisiologi terjadinya karsinoma
rektum sebagai berikut :

Polip jinak pada kolon atau rectum


|
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|
bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer
Menyebar ke bagian tubuh yang lain dengan cara :
Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta.
Hematogen terutama ke hati.
Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya)misalnya :
ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis
karsinomatosa.

2.9 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


a) Dengan "RECTAL TOUCHER" biasanya diketahui :
a. Tonus sfingterani keras/lembek.
b. Mukosa kasar,kaku biasanya tidak dapat digeser.
c. Ampula rektum kolaps/kembung terisi feses atau tumor yang dapat teraba
ataupun tidak.

7
b) Foto sinar X Pemeriksaan radiologis dengan barium enema dianjurkan sebagai
pemeriksaan rutin sebelum dilakukan pemeriksaan lain. Pada pemeriksaan ini
akan tampak filling defect biasanya sepanjang 5 6 cm berbentuk anular atau
apple core. Dinding usus tampak rigid dan gambaran mukosa rusak.

c) Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA)Pemeriksaan CEA dapat dilakukan,


meskipun antigen CEA mungkin bukan indikator yang dapat dipercaya dalam
mendiagnosa kanker karena tidak semua lesi menyekresi CEA.

d) Tes-tes Khusus
a. Proktosigmoidoskopi Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita
karsinoma usus besar. Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung.
Karsinoma kolon di bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip
pada daerah rektosigmoid.
b. Sistoskopi Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang
mencurigai invasi keganasan ke kandung kencing.

e) Tes darah samar pada feses/kotoran (Fecal Occult Blood Test


FOBT):Terkadang kanker atau polip mengeluarkan darah, dan FOBT dapat
mendeteksi jumlah darah yang sangat sedikit dalam kotoran. Karena tes ini hanya
mendeteksi darah, tes-tes lain dibutuhkan untuk menemukan sumber darah
tersebut. Kondisi jinak (seperti hemoroid), juga bisa menyebabkan darah dalam
kotoran.

f) Sigmoidoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan bagian bawah kolon dengan
tabung cahaya (sigmoidoskop). Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang
dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat.

g) Kolonoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan seluruh kolon dengan


menggunakan tabung panjang bercahaya (kolonoskop). Jika ditemukan polip
(pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat.

8
h) Enema barium kontras ganda (Double-contrast barium enema): Prosedur ini
mencakup pengisian kolon dan rektum dengan bahan cair putih (barium) untuk
meningkatkan kualitas gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan
(seperti polip) dapat terlihat dengan jelas.

i) Pemeriksaan rektal secara digital: Pemeriksaan rektal seringkali menjadi bagian


pemeriksaan (check-up) fisik rutin. Dokter akan memasukkan jari dengan sarung
tangan yang telah dilumasi ke dalam rektum, untuk merasakan ketidaknormalan.

2.10 PROGNOSIS
Jumlah kematian akibat operasi sekitar 2 6 %. Persentasi jangka hidup 5 tahun.
Sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi.
Duke A (terbatas pada dinding usus) 80 %
Duke B (melalui seluruh dinding) 65 %
Duke C (metastase ke kelenjar getah bening) 30 %
Duke D (metastase ke tempat yang jauh / penyebaran lokal tidak di reseksi lagi)
5%
2.11 KOMPLIKASI
Komplikasi karsinoma rektum menurut Schrock (1991) adalah:
a) obstruksi usus parsial

2.12 PENATALAKSANAAN
Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum menurut Mansjoer, et al, (2000) adalah :

a) Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen. kolon kiri atau
sigmoid dibuat anastomosis dengan rektum.
b) Prosedur paliatif, dibuat stoma saja.
c) Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal
sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi.

9
d) Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan
komplikasi antara lain inkontinensia alvie.
e) Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk
pendukung/terapi ajufan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi
(Brunner & Suddart, 2002, hal 1128).

Pengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik.


1.Pilihan utama adalah pembedahan
2.Radiasi pasca bedah diberikan jika:
a.sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria
b.ada metastasis ke kelenjar limfe regional
c.masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada metastasis
jauh.(Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum).
3.Obat sitostatika diberikan bila:
a.inoperabel
b.operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus tunika
muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali.
Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah adalah:
a) Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut.
Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan total 6
siklus.
b) Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan
c) Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)
d) Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel
hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama
pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium
lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil yang memuaskan.

10
2.13. OPERASI MILES

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi


pada rektum dilanjutkan dengan reseksi perineal karena suatu proses keganasan
pada rektum 1/3 distal. Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan
perineal dan dibuat proksimal end kolostomi permanen untuk diversi (anus
preternaturalis) dan perineum ditutup

b. Ruang Lingkup

Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anus.

c. Indikasi operasi

Proses keganasan pada rektum dan anus

d. Diagnosis banding

Karsinoma rektum dan anus


Inflamatory bowel disease
Infeksi granulomatous rektum dan anus
Melanoma maligna anus
Squamous cell carcinoma anus

e. Pemeriksaan Penunjang

- Kolon inloop CT scan atau MRI

- Kolonoskopi Endorectal USG (ERUS)

11
Teknik Operasi

Setelah penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita


dalam posisi terlentang dan lithotomy (posisi modifikasi lithotomy-
Trendelenburg dengan Lloyd-Davies support)

Fase abdominal

Desinfeksi lapangan operasi dengan antiseptik juga dilakukan


irigasi rektum dengan bahan antiseptik.
Lapangan operasi dipersempit dengan linen/doek steril.
Insisi midline dua jari diatas umbilikus sampai diatas symphisis pubis
diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Peritoneum dibuka secara
tajam.
Identifikasi rektum dan ditentukan resektabilitas tumor.
Identifikasi lesi atau kelainan pada rektum, kelenjar mesorektum, hepar
(staging tumor)
Mobilisasi rektum dengan melakukan insisi pada lateral refleksi
peritoneal sambil mengidentifikasi vasa spermatika atau ovari serta
ureter diisolasi.
A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada distal dari percabangan a.
kolika media.
Mobilisasi rektum posterior dengan melakukan diseksi secara
tajam, sehingga sisi retrorektal dapat dicapai. Fascia rektorektal dipotong,
setelah memotong fascia rektosakral berarti sudah mencapai coccygeus.
Mobilisasi anterior dimulai dengan insisi refleksi rektovesikal pada laki-2
dan antara rektum dan uterus pada wanita. Diseksi dilanjutkan dengan
memisahkan rektum dengan vesica seminalis pada laki-2 dan rektum
dengan vagina pada wanita.
Setelah mobilisasi sisi posterior dan anterior dilakukan identifikasi fascia
pelvis (ligamentum lateral), dipisahkan, dipotong dan diikat.

12
Karsinoma rektum harus dieksisi bersama mesorektum secara utuh (Total
Mesorectal Excision )
Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor dengan batas sesuai
kaidah onkologi.
Stump proksimal rektum dimobilisasi keluar dinding abdomen dan dibuat
permanent end colostomy.
Dilakukan penjahitan sisa peritoneum untuk menutup dasar panggul.
Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Fase perineal

Insisi ellips sekeliling anus sampai batas m. sfingter anus.


Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial mengelilingi rektum
dengan memotong m. levator ani. Insisi terus diperdalam sampai stump
distal rektum dicapai dan dapat dikeluarkan melalui perineum.
Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan
meninggalkan drain perineal (drain Redon).
Jaringan tumor beserta rektum yang direseksi dan diperiksa patologi
anatominya.

f. Komplikasi operasi

Perdarahan
Infeksi terutama sisi perineal.
Cedera ureter kiri dan kanan
Cedera pleksus saraf otonom pada pelvis
Komplikasi stoma: Retraksi, stenosis, prolaps, iskemia, herniasi
parastomal, iritasi kulit.

g. Mortalitas

Angka mortalitas abdominal perineal reseksi < 2%.

13
h. Perawatan Pasca Bedah

Pasca bedah penderita dirawat diruangan untuk observasi kemungkinan terjadinya


komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan. Diet
diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik. Drain Redon dilepas
dengan memperhatikan produksi dan kualitas drain. Penderita dilarang duduk
selama 5 hari. Kateter dilepas hari ke 3-5. Jahitan luka diangkat pada hari ke-7.

i. Follow up

Perlu dievaluasi timbulnya:

- impotensi

- retensio urinae

Penderita pasca operasi Miles oleh karena keganasan rektum perlu dievaluasi
adanya tumor yang residif dengan mengevaluasi secara :

Klinis
Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan selanjutnya
setiap 6 bulan sampai tahun ke 5.
Kolonoscopi dilakukan 1 tahun setelah reseksi dan direkomendasikan
untuk pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun
CT abdomen dan pelvis dan foto thoraks setiap tahun selama 3 tahun
untuk pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens

Folow up lain sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G., Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Vol. 2, Edisi 8, EGC, Jakarta, 2002.
2 Gale, Danielle & Charette, Jane, Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, EGC,
Jakarta, 2000.
3. Price, Sylvia A., & Wilson, Lorraine M., Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses
Proses Penyakit Vol. 1, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995.
4. Schrock, Theodore R. MD. 1999. Ilmu Bedah ( Hand Book of Surgery ) Edisi 7.
Penerbit : EGC, Jakarta.
5. Doengoes, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan . Edisi 3. Penerbit :
EGC, Jakarta.
6. http://www.scribd.com/doc/56979340/karsinoma-rektum
7. Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6,
EGC, Jakarta

8. Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

9 Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4,


EGC, Jakarta

10. Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta.

15