KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS
FORMULIR KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ETIK PENELITIAN KESEHATANPALANGKA RAYA
THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY PALANGKA RAYA UNIVERSITY
1. Judul penelitian :
(Bahasa Indonesia & Bahasa Inggris)

UJI AKTIVITAS ANTIFUNGI EKSTRAK ETANOL AKAR SASATING (Cassia alata Linn.)
TERHADAP Candida albicans DENGAN METODE DIFUSI CAKRAM KIRBY-BAUER

ANTIFUNGAL ACTIVITY TEST OF SASATING ROOTS ETHANOL EXTRACTS (Cassia

alata Linn.) TO THE GROWTH OF Candida albicans WITH DISC DIFFUSION METHOD
(KIRBY-BAUER)

2. Subjek

Pasien Non Pasien X Hewan

3. Pelaksanaan penelitian

Bulan April Juni tahun 2016

4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan

3-5 jam dalam sehari, namun masih belum dapat diperkirakan dikarenakan akan menyesuaikan
jadwal dari mahasiswa(i) Muhammadiyah Palangka Raya yang menggunakan laboratorium
tersebut untuk praktikum. Sehingga peneliti akan menyesuaikan waktu saat laboratorium tidak
digunakan oleh mahasiswa (i) tersebut.

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat / relevansi dari
hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang
mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)

Penelitian ini akan dilakukan di laboratorium Muhammadiyah Palangka Raya dengan cara
melakukan uji coba ekstrak etanol akar sasating ( Cassia alata Lin) terhadap Candida albicans
dengan metode difusi cakram (Kirby-Bauer). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui aktivitas
ekstrak etanol akar sasating ( Cassia alata Lin) terhadap Candida albicans dengan metode difusi
cakram (Kirby-Bauer). Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat manfaatkan sebagai antifungi
dalam menghambat pertumbuhan jamur Candida albicans. Selain itu, diharapkan penelitian yang
dilakukan dapat menjadi dasar penelitian lanjutan dan sebagai upaya dalam mencari obat
alternatif dari obat modern yang telah digunakan di Indonesia.
6. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)

Masalah etik yang mungkin dihadapi pada saat penelitian ini dilaksanakan kemungkinan tidak
ada.

7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada manusia

Penelitian ini tidak dilakukan pada manusia, namun dilakukan pada non pasien yaitu jamur
Candida albicans pada pengujiannya untuk melihat apakah ekstrak etanol akar sasating ( Cassia
alata Lin. ) tersebut memiliki aktivitas antifungi atau tidak.

8. Prosedur eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi dan tindakan lain)

Pertama melakukan identifikasi/determinasi tumbuhan di Herbarium Bogoriense, Bidang Botani

Pusat Penelitian Biologi-LIPI (Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia) Bogor, kemudian pada
tahap penelitian melakukan sterilisasi alat, persiapan tumbuhan yang sudah dijemur dan
diblender sampai menjadi serbuk yang halus, kemudian melakukan ekstraksi dengan metode
maserasi menggunkan etanol 96%, setelah menjadi ekstrak kental kemudian hitung besar
pengulangan pada tiap perlakuan menggunakan rumus Federer, dan konsentrasi yang akan
digunakan pada penelitian ini yaitu 25 % 50 % 75% dan 100% .

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara mencegah
atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

Bahaya potensial yang mungkin terjadi adalah kemungkinan dapat terinfeksi pada saat
pengambilan sampel bakteri, luka atau terbakar saat mengoperasikan alat atau menggunakan
bunsen spiritus. Maka cara untuk mengatasi hal tersebut yaitu dengan menggunakan alat
pelindung diri seperti sarung tangan (handskun), masker, dan lain-lain, serta lebih berhati-hati
saat mengoperasikan bahan dan alat yang digunakan saat penelitian berlangsung.

10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain ) dari tindakan yang hendak diterapkan :

Pengalaman terdahulu, saat melakukan penelitian di laboratorium diharapkan menggunakan alat

pelindung diri dan lebih berhati-hati saat mengoperasikan bahan dan alat serta melakukan
sterilisasi alat sebelum digunakan.
 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang
11 bersangkutan, uraikan manfaat itu :

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

12 Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat ?

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

13 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan
subjek yang diteliti :

Dokter - Pasien Guru Murid Majikan anak buah Lainnya

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

14 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggungjawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada

Pencatatan dilakukan dengan cara melihat aktivitas dari ekstrak etanol akar sasating (Cassia
alata Lin.) terhadap Candida albicans dengan berbagai konsentrasi yang sudah ditetapkan,
kemudian apabila menghasilkan zona hambatan maka dilakukan pengukuran zona hambat
tersebut menggunakan jangka sorong.

16 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan
mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan subjek) bila pemberitahuan dan kesediaan
subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan
persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu .

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

17 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala
efek samping ? berapa banyak?

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

18 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan

Ya Tidak

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen terhadap non pasien .

Palangka Raya, Maret 2016

Mengetahui,
Pembimbing I Peneliti Utama

Dr. Fransisca Diana Alexandra, M.Sc Widya Loviana

NIP. 19801102 200801 2 005 NIM. FAA 112 013

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : .

Palangka Raya,
Ketua Komite Etik Penelitian
FK. Unpar,

dr. SEPTI HANDAYANI, M.Si

NIP.19810920 200812 2 003