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Perfil del jugador

Informacin personal

Nombre

Direccin

Telfono Celular

Email

Fecha de nacimiento

Contacto para emergencias

Nombre

Direccin

Relacin con el jugador

Telfono Celular

Historia mdica

Tiene alguna enfermedad, insuficiencia o alergia?

Si la respuesta es S, por favor liste cada enfermedad, insuficiencia o alergia y todos los medicamentos que toma para la misma.

Enfermedad / insuficiencia (por Medicacin (por ejemplo, pastillas,


Frecuencia (por ejemplo, dos veces por
ejemplo, asma, diabetes, epilepsia, inhaladores, cremas, etc. proporcione
da, slo con los sntomas, etc.)
anemia, hemofilia, enfermedad viral, etc.) los nombres de las drogas)

Alergia (por ejemplo, picadura de abeja, Medicacin (por ejemplo, pastillas,


inhaladores, cremas, etc. proporcione Dosis / frecuencia
etc.) los nombres de las drogas)

Historial de lesiones (liste todas las lesiones: cundo ocurrieron y quin las trat)
Estado actual de la
Lesin (por ejemplo: Cundo (por ejemplo: Quin lo trat (por
Tratamiento recibido lesin (totalmente
conmocin cerebral) Sept 2007) ejemplo: mdico)
recuperado o no)

Rugby Ready / Antes de la participacin / Perfil del jugador


Perfil del jugador

Evaluacin de salud y estado fsico


En qu otros deportes / actividades fsicas
participa?

Cuntas horas por semana entrena?

Ha jugado antes al Rugby?


Si la respuesta es S: dnde y cuntas
temporadas?
Altura

Peso

Cuestionario cardaco (marque el casillero que corresponde a usted)

Desmayos Palpitaciones

Mareos Dolor u opresin en el pecho

Falta de aire o se cansa ms rpido que sus Antecedentes de muerte sbita en su familia
compaeros inmediata de alguien de menos de 50 aos

Antecedentes de presin sangunea alta Fuma (cuntos cigarrillos por da)

Diabetes

Firmas

Fecha de llenado del perfil

Firma del jugador (o padre o tutor si es menor


de 18 aos)

Firma del autor del perfil

Fecha de seguimiento (si corresponde)

Rugby Ready / Antes de la participacin / Perfil del jugador