FORMATO CODIGO: FECHA DE

VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

DATOS GENERALES
Fecha:
Hora De Inicio:
Hora Final:
Aplic:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre de Nio:
Como lo Llaman en casa:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:

Telfono de la casa:

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

Ocupacin:
Telfono:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
EPS:
DE LA MADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupacin:
Telfono:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
EPS:

ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
Epilepsia: Si ( ) No ( )
Alcoholismo: Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje: Si ( ) No ( )
Enfermedad mental: Si ( ) No ( )
Suicidio o intento del mismo: Si ( ) No ( )
Diabetes: Si ( ) No ( )
Hospitalizacin: Si ( ) No ( )
Esquizofrenia: Si ( ) No ( )
Cncer Si ( ) No ( )

Otros:

HISTORIA SOCIOECONOMICA
Tipo de casa:
La casa tiene: Habitaciones: Baos:
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

Cuenta con servicios: Agua: Luz: Gas:

Personas que habitan en la casa:
Adultos de sexo: Masculino: Femenino:
Nios de sexo: Masculino: Femenino:
DESCRIPCIN DEL NIO
Nervioso ( ) Distrado ( ) Amable ( ) Agresivo ( )
Sensible ( ) Amistoso ( ) Tmido ( )

Otro:
NIVEL VERBAL
Renuente a Contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) tartamudez ( )
Verbalizacin excesiva ( ) Repetitivo ( )
Otros:

NIVEL FISICO
Apariencia personal: Aseado ( ) No Aseado ( )
Malformaciones Fsicas: Si ( ) No ( )
Posturas Inadecuadas: Si ( ) No ( )
El Nio es: Zurdo ( ) Diestro ( )

HISTORIA CLINICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a 40 Si ( ) No ( )

Ha tenido Convulsiones Si ( ) No ( )
Ha sufrido Golpes en la Cabeza Si ( ) No ( )
Tiene o a tenido problemas en: Si ( ) No ( )
Marcha Si ( ) No ( )
Lenguaje Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, Sostiene la cabeza Si ( ) No ( )
Su sonrisa fue Si ( ) No ( )
A qu edad:
Juego manual Si ( ) No ( )
A qu edad se sent solo
A qu edad gateo
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

A qu edad se sostuvo en pie

Esto lo hizo solo ( ) con ayuda ( ) Con apoyo ( )
A qu edad dios sus primeros pasos
A qu edad subi y bajo las escaleras solo
A qu edad comi
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( )
desde los:
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )
LENGUAJE
A qu edad empez a balbucear
A qu edad pronuncio sus primeras palabras
A qu edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje
Normal ( ) Telegrfico ( ) Jerga ( ) Ecollico ( )
CONDUCTUAL
Hora de sueo
Con quien duerme el nio

Necesita algo en especial para dormir Si ( ) No ( )

Que necesita

Habla o llora mientras duerme Si ( ) No ( )

De qu habla

Despierta con frecuencia Si ( ) No ( )

Con que frecuencia

Cuantas comidas hace

Horario de alimentacin en
Desayuno: Comida: Cena: Otra:

Que hace cuando no quiere comer

Acepta todo tipo de alimentos Si ( ) No ( )

Cuales rechaza

Tiene buen apetito Si ( ) No ( )

Se chupa el dedo Si ( ) No ( )
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

Hay algo que le cause miedo al nio Si ( ) No ( )

Qu cosa

CONTROL DE ESFINTERES
A qu edad comenz a avisar
Que procedimientos se sigui para que aprendiera a avisar

Moja la cama actualmente por las noche Si ( ) No ( )

Que hace cuando esto sucede

Se toca o juega con sus genitales Si ( ) No ( )

Qu hace usted cuando esto sucede

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente Si ( ) No ( )
Asisti a knder Si ( ) No ( )
A perdido el nio(a) algn grado escolar Si ( ) No ( )
Porque Si ( ) No ( )
Le gusta ir al colegio al nio Si ( ) No ( )
Realiza las actividades que se le ponen Si ( ) No ( )
Acostumbra a realizar sus tareas Si ( ) No ( )
Recibe ayuda en esto Si ( ) No ( )
De quin? Si ( ) No ( )
Se generan quejas de l constantemente Si ( ) No ( )
De qu tipo:
Que hace cuando esto sucede
Como son las relaciones del nio con sus compaeros de clase
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

Posee alguna razn fsica que pueda disminuir su capacidad escolar:

HISTORA PRENATAL Y PERINATAL Y POSNATAL

Cuantos embarazos ha tenido
Se deseaba el embarazo Si ( ) No ( )
Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )
Duracin del embarazo
Enfermedades durante el embarazo Si ( ) No ( )
Cuales:

Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales:

El parto fue Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps ( )

Otro:

Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( )

Otro:

Lloro inmediatamente al nacer Si ( ) No ( )

Lesiones observadas:

Cuidados adicionales Si ( ) No ( )
Cuales:

Fue alimentado con pecho materno Si ( ) No ( )

Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( )
A qu edad ocurri el destete
Tuvo problemas de alimentacin Si ( ) No ( )
De qu tipo: vomito ( ) Diarrea ( )
otros:

Gateo Si ( ) No ( )
A qu edad
Se sent solo Si ( ) No ( )
A qu edad
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

Camino Si ( ) No ( )
A qu edad

AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupacin

Come el nio a la misma hora de toda la familia Si ( ) No ( )

Como es la relacin con otros nios:

Se viste solo Si ( ) No ( )
Que prendas se coloca solo:

Se desviste solo Si ( ) No ( )
Que prendas se quita solo:

Se baa solo Si ( ) No ( )

RELACIONES DE LAS FIGURAS PATERNALES CON EL NIO

Tiempo que le dedican al nio El Padre La Madre
Tema que habla con mayor frecuencia el menor

Cul es la actitud que se toma ante las travesuras del nio

Castigo corporal ( ) Amenaza ( ) Encierro ( ) Otro:

Coopera el nio con los trabajos familiares: Si ( ) No ( )

 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

Cules y de qu forma

Le ha proporcionado al nio informacin acerca de:

Origen de la vida Si ( ) No ( )
De qu manera

La muerte Si ( ) No ( )
De qu manera

Cules son los premios y recompensas que utiliza para estimular las conductas

Como considera usted que es el nio (Alegre, Nervioso, Triste, Activo, Retrado, Agresivo)

Descripcin de un da completo de la vida del nio: (sbado, domingo o festivo)

Algn problema especfico en el hogar con el nio Si ( ) No ( )

Cual:

Cual considera que es el problema ms grande del nio en

El Colegio

La casa
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

En otros lugares

Observaciones y comentarios

EXAMEN MENTAL
TEMS SIN ALTERACIN CON ALTERACIN
Porte y actitud
Atencin
Orientacin
Conciencia
Afectividad
Pensamiento
Memoria
Sueo
Lenguaje
Sensopercepcin
Juicio

IMPRESIN DIAGNOSTICA
 FORMATO CODIGO: FECHA DE
VERSIN:
Historia clnica PG.C.PS0001.V1
psicolgica Infantil 01/10/2017
Multimodal
Ps. Patricia Guadalupe
Cupajita Herrera

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

__________________________________________________

PATRICIA GUADALUPE CUPAJITA HERRERA

Psicloga
Universidad de San Buenaventura
CC.