UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Ensayo de Hematologa

Tema: Anemia de los procesos crnicos

Tutor: Dr. Carlos Carrera

Alumno: Cali Castro Diego Bolvar

Paralelo: HEE 1

Paralelo: 2017-2017
La anemia de los trastornos crnicos o anemia crnica simple (ACS) representa una de las causas
ms frecuentes de anemia en la prctica clnica. Acompaa a una variedad de condiciones
inflamatorias tales como infecciones, enfermedades reumticas y neoplasias, y responde a una
etiopatogenia multifactorial que incluye cuatro mecanismos fundamentales(1)

Anomalas en la utilizacin del hierro

Disminucin de la vida media de los GR
Inhibicin directa de la hematopoyesis
Deficiencia relativa de eritropoyetina (EPO)
Es a partir de finales de la dcada de los 80 cuando se reconoce el rol de diversas citoquinas en la
patogenia de la entidad, siendo actualmente considerada como un verdadero sndrome asociado
a citoquinas.(1)
La anemia por enfermedad crnica corresponde a aquella anemia asociada a distintas
enfermedades infecciosas e inflamatorias y/ o neoplsicas. Es la segunda causa de anemia en la
poblacin general y es la ms frecuente en los pacientes hospitalizados. Entre las etiologas se
encuentran: la tuberculosis, la endocarditis infecciosa, la osteomelitis, infecciones urinarias,
pulmonares, micticas, el SIDA. La artritis reumatoidea, Lupus eritematoso diseminado, la
sarcoidosis, quemaduras, traumatismos extensos y cncer de tipo hematolgico como linfoma,
leucemia y mieloma mltiple y cncer no hematolgico como el hipernefroma.(2)
Provoca la liberacin de grnulos leucocitarios por exocitosis que contienen lactoferrina; protena
con mayor afinidad por el fierro que la transferrina. La lactoferrina no transfiere el hierro a los
precursores eritroides. Remueve el hierro desde la transferrina o compite con ella, luego lo
reincorpora a los macrfagos y finalmente ste es desviado hacia los depsitos, impidiendo su uso
en la produccin de glbulos rojos, esto puede explicar la hiposideremia en la anemia por
enfermedad crnica con depsito elevado de fierro.(2)
Clnicamente la anemia por enfermedad crnica est dada por el cuadro de base. La anemia es
leve a moderada normoctica, normocrmica, arregenerativa. En un 20 a 30% de los casos es
microctica e hipocroma por lo que constituye un diagnstico diferencial de las anemias por dficit
de fierro. El diagnstico estar dado principalmente por alteracin del metabolismo del fierro. La
disminucin de la sideremia, la disminucin de transferrina con saturacin normal o levemente
disminuda y depsitos de fierro aumentados, determinados por la ferritina srica y fierro en los
macrfagos medulares.(2) Como se indica en la siguiente tabla:

(2)
Se sabe que una cantidad suficiente de hierro es importante para la preservacin inmunolgica
debido a su rol en la promocin del crecimiento de clulas del sistema inmune. Sin embargo, la
deficiencia de hierro, as como su exceso, tienen efectos deletreos sobre el status inmunolgico
al alterar la proliferacin y la activacin de clulas T, B y NK. El hierro celular disponible participa
en la modulacin de la diferenciacin hacia los subtipos linfocitarios Th1 y Th2 y su proliferacin.(1)
Una cierta cantidad de hierro metablicamente activo es necesario para los macrfagos y los
neutrfilos, debido a que el hierro cataliza la formacin de radicales hidroxilos libres dirigidos
contra patgenos invasores y clulas tumorales. Sin embargo, una acumulacin excesiva de hierro
en las clulas inmunes reduce la eficacia de los mecanismos efectores de la inmunidad celular al
reducir la actividad de la citoquina central de las clulas T: el interfern . En sntesis, la funcin
inmunolgica y la homeostasis del hierro se regulan mutuamente. De esta manera, la ACS podra
ser considerada una enfermedad inmune, en la medida que diversas vas involucradas en la
eritropoyesis se hallan afectadas por molculas efectoras inmunolgicas y ello determina la
fisiopatologa de la ACS. (1)
Las citoquinas involucradas y sus efectos sobre la homeostasis del hierro seran los siguientes:
TNF-ALFA e IL 1: producen hipoferremia srica e inducen la sntesis de ferritina en macrfagos y
en el hgado. Ello aumentara el depsito de hierro en el sistema monocito-macrfago, limitando
su disponibilidad para la eritropoyesis. (1)
IL 1 e IL 6: inhiben la expresin del ARNm del receptor de transferrina. Estimulan la sntesis del
transportador de metales divalentes (DMT-1), el cual es una protena de transmembrana capaz de
permitir el ingreso de hierro ferroso desde la luz duodenal. La IL 6 inducira el incremento de la
sntesis de hepcidina, lo cual afectara la absorcin intestinal de hierro y su liberacin desde los
macrfagos (1)
La hepcidina (HEPC) es un pptido de origen heptico con propiedades antimicrobianas (hepcidin:
hepatic bactericidal protein), que acta como regulador de la homeostasia del hierro. Su sntesis
est modulada tanto por los requerimientos de hierro del organismo, como por los estados
inflamatorios o infecciosos. As, sus niveles aumentan en la inflamacin y la SF de origen no
gentico (p. ej., politransfusin en pacientes con betatalasemia) y disminuyen en la anemia
ferropnica, la hipoxia y el estrs oxidativo. (3)
De acuerdo con el modelo ms aceptado en la actualidad, la produccin heptica de HEPC estara
regulada por el grado de saturacin de la transferrina (Tf) y el nivel de los receptores de la Tf 1 y 2
(TfR 1 y 2) en el mbito heptico, de modo que cuando la relacin Tf-difrrica/TfR aumenta, se
induce la expresin de HEPC, que acta inhibiendo la actividad de la ferroportina 1 y, por tanto, el
transporte basolateral de hierro (fig. 1A). Este hecho tendra 2 consecuencias: a) la inhibicin de
la adquisicin de hierro por la Tf plasmtica, y b) el aumento de la concentracin de hierro en el
enterocito que, a su vez, conducira a una inhibicin del transporte apical.(3)
Tanto la inflamacin como la sepsis van a provocar una disminucin de la disponibilidad de hierro
al inhibir la absorcin intestinal de ste (inhibicin de la ferroportina 1), aumentar su captacin y
almacenamiento por los macrfagos (aumento de ferritina) e inhibir su liberacin desde el macr-
fago y el hgado a la Tf (inhibicin de la ferroportina 1). Como ya se ha mencionado, la inhibicin
de la ferroportina 1 es causada por la HEPC, que acta como una protena de fase aguda producida
por el hgado en respuesta a la IL-611. Adems, algunas citocinas modulan los valores de ferritina,
por una va no dependiente del hierro, y ocasionan un aumento de la sntesis de ferritina en caso
de inflamacin, mientras que durante la sepsis se produce, adems, una rpida disminucin del
contenido en cido silico de la Tf, que disminuye tanto su estabilidad como su funcionalidad10.
El resultado sera que el hierro se quedara acantonado en estas clulas, y no estara disponible
para la eritropoyesis, lo que inducira la aparicin de la anemia. Se ha especulado que el bloqueo
de circulacin endgena del hierro tendra una finalidad defensiva para el organismo, al impedir
su utilizacin por las bacterias para su crecimiento.(3)
IFN- Gamma: estimula la transcripcin de la ferritina, pero al mismo tiempo inhibe su traduccin.
Inhibe la expresin del ARNm del receptor de transferrina, lo cual bloquea la incorporacin de
hierro mediada por el receptor de transferrina, pero aumenta la expresin del DMT-1 por lo cual
incrementa el ingreso y la retencin del hierro ferroso. Asimismo disminuye el ARNm de una
protena de transmembrana ferroportina. Dado que la ferroportina es la responsable de la
exportacin del hierro desde las clulas, su disminucin inducida por el IFN ; favorece la retencin
del hierro dentro de los monocitos. (1)
IL 4, IL 3 e IL 10: Las citoquinas antiinflamatorias modulan la homeostasis del hierro en los
macrfagos activados. En macrfagos murinos activados, inhiben la formacin de xido ntrico, lo
cual incrementa la traslacin de la ferritina. Aumentan el ARNm del receptor de transferrina, lo
cual tendera a revertir el efecto del interfern . En sntesis, las citoquinas derivadas de clulas
Th2 seran capaces de incrementar la incorporacin y el almacenamiento de hierro en macrfagos
activados mediada por el receptor de transferrina. (1)
En conjunto, las citoquinas derivadas de linfocitos Th1 y Th2 participaran en la induccin de
hipoferremia e hiperferritinemia durante el proceso inflamatorio crnico.
La anemia por enfermedad crnica a menudo es leve. Es posible que usted no note ningn
sntoma.
De presentarse, los sntomas pueden abarcar:

Sentirse dbil o cansado

Dolor de cabeza
Palidez
Dificultad para respirar
La anemia por enfermedad crnica puede coexistir con otro tipo de anemia, dentro de los
principales diagnsticos diferenciales se encuentra la anemia por dficit de fierro. Ambas anemias
presentan ferremia disminuda. En la anemia ferropnica la capacidad total de fijacin de fierro
est aumentada con disminucin de la saturacin de la transferrina y de los depsitos de fierro.
En cambio la anemia por enfermedad crnica la capacidad de fijacin del fierro est algo
disminuda con saturacin normal o disminuda de la transferrina y con depsitos de fierro
elevados. Otros diagnsticos diferenciales son anemia por insuficiencia renal, en ella
caractersticamente se encuentra disminuda la eritropoyetina en proporcin con el grado de
anemia, la anemia de las endocrinopatas y enfermedad heptica alcohlica.(2)
La anemia por enfermedad crnica no tiene tratamiento especfico, se basa en el tratamiento de
la enfermedad de base. El aporte de fierro est indicado slo en pacientes que presentan en forma
concomitante un dficit de fierro absoluto demostrado y en pacientes que reciben derivados
eritropoyticos. Las transfusiones estn indicadas en pacientes sintomticos, en casos de ciruga
mayor, complicaciones hemorrgicas, etc. Los agentes eritropoyticos son ampliamente usados
en la insuficiencia renal crnica y se recomienda realizar una prueba teraputica en pacientes con
cncer con Hb menor a 10 gr/dl.(2)
Generalmente la ACS es una anemia moderada, bien tolerada, que no requiere correccin,
especialmente si otros factores contribuyentes pueden revertirse. No obstante, en algunos casos,
la ACS puede ser severa afectando el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes
(ejemplo: anemia del paciente oncolgico). En la artritis reumatoidea, la intensidad de la anemia
se correlaciona con la actividad y la duracin de la enfermedad. El tratamiento ptimo de la ACS
es la correccin de la enfermedad subyacente, lo cual resulta dificultoso e incluso imposible en
algunos casos. (1)
Por ello, si la anemia es sintomtica o severa, se requiere un tratamiento para la misma.
1. Suplemento de hierro. Generalmente la absorcin del hierro por VO se encuentra reducida en
la ACS, por lo cual sera ms eficaz administrarlo en forma parenteral. No obstante, en los pacientes
con ACS secundaria a infecciones crnicas o tumores, la administracin de hierro solo debera ser
estrictamente evitada, a fin de no favorecer el crecimiento y proliferacin de microbios y clulas
tumorales y no alterar mecanismos efectores inmunolgicos. En contraste, un suplemento de
hierro puede ser beneficioso en pacientes con ACS secundaria a enfermedades autoinmunes o
enfermedades reumticas. Se ha especulado que la disminucin de la inmunidad celular inducida
por el hierro (reduciendo la formacin de TNF alfa) podra reducir la actividad de la enfermedad y
por ello mejorar la ACS al contrarrestar la actividad de TNF o interferon . (1)
2. Transfusin. La terapia transfusional es la forma ms comn y ms rpida de tratamiento de la
anemia sintomtica, pero resulta un tratamiento costoso y con peligros potenciales (transmisin
de enfermedades infecciosas, aloinmunizacin, enfermedad de injerto contra husped), adems
de tratarse de un recurso limitado. Constituye una va muy eficaz de aporte de hierro
(aproximadamente 200 mg de hierro por cada unidad de 350 a 450 ml). (1)
3. Eritropoyetina recombinante El uso de EPO se bas en el hecho que si bien sus niveles suelen
estar elevados en estos pacientes, el grado de aumento no resulta apropiado para el grado de
anemia. Asimismo se pudo demostrar en estudios in vitro, que la EPO era capaz de revertir la
inhibicin de la eritropoyesis ocasionada por ciertas citoquinas. La EPO resulta ms costo efectiva
que la terapia transfusional. Constituye una opcin teraputica en la ACS asociada a tumores,
infecciones crnicas o enfermedades autoinmunes. La administracin de EPO reduce el
requerimiento transfusional y mejora la calidad de vida de estos pacientes. Los pacientes con AR
que responden a EPO son los que presentan niveles bajos de protena C reactiva. Los pacientes HIV
positivos con anemia tratados con EPO (especialmente si los niveles de EPO endgena son
menores de 500 UI/l), muestran franca disminucin del requerimiento transfusional. Los factores
predictivos de respuesta a EPO en la anemia asociada a tumores sern analizados ms adelante.
Dada la menor respuesta de los progenitores eritroides a la EPO, es probable que se requiera ms
EPO para inducir una respuesta biolgica. Siendo la disponibilidad de hierro uno de los mayores
determinantes de la respuesta a EPO, la combinacin de EPO + hierro tendra una mejor
respuesta.(1)
En la siguiente tabla obtenida de la revista cubana del Instituto de Hematologa e inmunologa los
hallazgos en los exmenes de laboratorio sern:
Segn la misma revista: la anemia se desarrolla durante los 2 primeros meses de enfermedad y
despus no progresa, y en general, se describe como normoctica normocrmica, 6aunque muchos
pacientes presentan eritrocitos hipocrmicos ( CHCM < 310 g/L) y entre el 20 y el 50 % tienen
hemates microcticos (VCM < 80 fL).8 Habitualmente el hematocrito se mantiene entre 025 y
040, 5,8 aunque se han observado valores menores entre el 20 y 30 % de los pacientes.
Los aspirados de mdula sea pueden ser difciles de interpretar, ya que la enfermedad de base
pude provocar alteracin de los patrones celulares y estructurales. Sin embargo, en general, la
mdula es normal. La informacin ms importante derivada de un examen de mdula es su
contenido de hierro. En la deficiencia de hierro hay una ausencia del mineral en los sideroblastos
y los macrfagos. Sin embargo, en la anemia de los procesos crnicos solo los sideroblastos estn
disminuidos en nmero, mientras que el hierro en los macrfagos est aumentado.7 Este aumento
del hierro almacenado con un nivel de hierro circulante disminuido y un nmero de sideroblastos
reducidos, es caracterstico de la anemia de los procesos crnicos, y no se observa en ninguna otra
enfermedad.
La concentracin de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) tiende a ser elevada en pacientes con
APC,2 pero en una magnitud que no es mayor que en pacientes con deficiencia de hierro. La PEL
aumenta de forma lenta y no es evidentemente anormal hasta que se ha desarrollado una anemia
significativa. La determinacin del PEL es una prueba que si bien diferencia pacientes con anemia
de los procesos crnicos de los deficientes de hierro, no es particularmente til en la evaluacin
individual.
Como se ha planteado, la distincin entre anemia por deficiencia de hierro y anemia de los
procesos crnicos es difcil en algunos casos. La ferritina srica, el hierro srico y la saturacin de
la transferrina son a veces de muy poco valor para clasificar las diferentes formas de anemia.
Bibliografa
1. Zerga ME. Anemia de los trastornos crnicos. 2004;
2. C. CG. Bases de la medicina clnica. 2014. 1-9 p.
3. Regional S, Universitario H, Servet M, Transfusional G. Hepcidina: una molcula clave para
explicar la fisiopatologa de la anemia. 2008;7:11923.
4. Anemia de la enfermedad crnica [Internet]. Manual Merck para profesionales. 2017 [cited
20 October 2017]. Available from: http://www.merckmanuals.com/es-
us/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/anemias-causadas-por-
deficiencia-de-la-eritropoyesis/anemia-de-la-enfermedad-cr%C3%B3nica
5. Forrellat Barrios M, Fernndez Delgado N. Anemia de los procesos crnicos. Aspectos clnicos
y de laboratorio [Internet]. Bvs.sld.cu. 2002 [cited 20 October 2017]. Available from:
http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol18_3_02/hih01302.htm