Pancreatitis y Ulcus Pptico Perforado

Pancreatitis
Es una enfermedad del pncreas que se produce por inflamacin, est dada inicialmente por 3 fases:

1) Activacin de los zimgenos.

2) Activacin de las clulas acinares.
3) Degradacin de acinos pancreticos

Todo esto conlleva a un cuadro cclico en el cual se va a desarrollar la pancreatitis. Esta patologa puede ser activada por
diferentes efectos directos:

Lesin alcohlica.
Parsitos: en la cual hay una oclusin o acta el parasito directamente dentro del pncreas.
Causas virales: en los cuales estos actan directamente sobre las clulas acinares del pncreas.
Ofdicos (serpientes) o escorpinicos.
Causas tumorales.
Causa inmunolgica, se puede predecir una pancreatitis desde el punto de vista inmunolgico.

Manejo de la pancreatitis: Puede ser desde sencillo a complejo

a) Manejo sencillo: Tratamiento mdico.

b) Tratamiento complejo: Cuando se llega a procedimiento quirrgico, el cual puede ser:
Manejo de las complicaciones de la pancreatitis.
Pancreatectoma.

Lo que le importa al doctor es saber: el manejo de la pancreatitis, anatoma y criterios de Ranson.

Criterios de Ranson:

Estos criterios miden la severidad de la pancreatitis, los cuales estn dados en las primeras 24 horas y 48 horas
subsiguientes al inicio de la clnica o al inicio del ingresado del paciente.
A su vez, estos criterios vienen dados para criterios de Ranson para colecistitis y los que no presentan colecistitis, es
decir, litiasis vesicular.

A las 24 horas se encontrar A las 48 horas se encontrar

Leucocitosis > 16.000 o Un secuestro de lquido.
Hemoglobina < 10% o Descenso de las protenas.
LDH > 40 o Al mismo tiempo puede
Glicemia > 320 producirse un desbalance en el
equilibrio acido-base.

Todos estos criterios permitirn evaluar la severidad de la pancreatitis y tambin las posibles complicaciones.

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Exmenes a solicitar:

Hemograma + VHS.
Pruebas de coagulacin.
Glicemia.
Urea.
Creatinina.
Amilasa que es una prueba basal, no es una prueba especfica de la pancreatitis.
Lipasa: tampoco es especfica de pancreatitis debido a que tambin se eleva en otros cuadros.
Alfa-1-antitripsina: solo se pide en pases desarrollados, la cual es especfica para pancreatitis.
Gases arteriales.
Scanner, en donde se establecen las pruebas de Baltazar, las cuales se categorizan por las letras A, B, C, D y E:
o Baltazar A: pncreas normal.
o Baltazar B: pncreas edematizado.
o Baltazar C: pncreas con necrosis o reas puntiformes de necrosis.
o Baltazar D: es un rea con una coleccin.
o Baltazar E: se encuentran reas con mltiples colecciones.
Esto tambin permitir evaluar la severidad de la patologa

Tratamiento:

Todo paciente que ingresa con clnica de pancreatitis inicialmente debe ser invadido, colocarle una sonda nasogstrica
para descomprimir estmago, colocar una va central, una sonda de Foley y de acuerdo a eso manejar los esquemas de
Ranson para manejar al paciente adecuadamente.
Algunas escuelas dicen que se debe colocar antibiticos y otras dicen que no, particularmente nosotros le colocamos
antibiticos. La hidratacin parenteral est indicada en el paciente, el manejo de protectores gstricos, el reposo
absoluto de las vas digestivas y de acuerdo a eso mejorar su condicin.

Clnica:

Dolor en epigastrio: que se puede o no irradiar en banda, lo que es el El signo de Cullen es una equimosis
flanco derecho o el izquierdo, tambin puede haber un dolor especifico periumbilical que aparece, de forma
excepcional, en la pancreatitis aguda
en epigastrio lo cual no es caracterstico en toda la zona.
necrohemorrgica como extensin de
Signo Cullen: que es una equimosis en la zona umbilical, es caracterstico un hematoma por el ligamento
de pancreatitis y de la severidad que tenga. redondo del hgado. (Internet)

Causas ms comunes de pancreatitis:

1- Causa alcohlica
2- Origen biliar

Se debe manejar de forma parenteral, tambin la parte de protectores gstricos, en especfico los de la ltima
generacin tipo esomeprazole u omeprazol, dieta absoluta, sonda nasogstrica.

Pregunta: Se pide procalcitonina y calcemia?

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Eso forma parte de los criterios de Ranson, como se produce un descenso del calcio dentro de las 48 horas, la
procalcitonina es un reactante de la fase aguda y se puede pedir despus de las 24-48 horas de procedimiento, pero lo
que es gases arteriales, calcio, la baja de protenas y todo, forman parte de los criterios de Ranson a las 48 horas.

Tambin hay otros criterios:

Criterios de Marshall.
Criterios de Ranson.
Criterios de apache I y apache II.

Son criterios que se van a manejar de acuerdo al centro donde se labore y de acuerdo a la parte de unidad de cuidados
intensivos. Estos criterios se van a manejar de acuerdo a la zona donde se encuentre el paciente, en unidad de cuidados
intensivos se puede manejar apache, si se est en unidad de emergencia no se maneja apache, se utilizan criterios de
Ranson. Entonces ser de acuerdo a esto y a la patologa que produjo la pancreatitis como tal.

Quirrgico:

La parte quirrgica de una pancreatitis, inicialmente cuando se producen COLECCIONES POR EDEMA se produce
un procedimiento invasivo inicial que es para deplecin de los lquidos o las colecciones como tal.
Cuando hay LEUCOCITOSIS ELEVADA SIN MEJORA CLNICA del paciente es cuando se puede plantear un
procedimiento quirrgico o que una de las colecciones en vez de ser estril se infecte, tambin se hace
quirrgico.
Gold standard en pancreatitis es
la tomografa

Diagnstico:

Inicialmente se realiza por clnica y por paraclnicos, como se mencion anteriormente, que se tenga una
hiperamilasemia no indica en ningn momento que el paciente con una amilasa elevada tenga una pancreatitis porque
se pueden dar casos donde se produce una elevacin de la amilasa, una parotiditis que puede dar una amilasa elevada y
no haber pancreatitis, o sea que todas las patologas digestivas tranquilamente nos pueden producir elevacin de la
amilasa y no ser patognomnico de una pancreatitis como tal. El nico que es especfico de pancreatitis es la alfa-1-
antitripsina, la cual no se encuentre en todos los pases de Sudamrica, se puede pedir en ciertas clnicas, pero no es un
examen que se solicita de forma fcil para la atencin hospitalaria.

Comentarios finales sobre pancreatitis:

Si al paciente le da clnica de dolor abdominal

localizado puede ser difuso podramos estar pensando
en una colecistitis aguda, gastritis ms lo que es la
clnica como tal en la evaluacin del paciente con el
dolor que sea en banda, nauseas, vmitos asociados a
un signo de Cullen que es evidente y asociados a los
paraclnicos se puede hacer el diagnstico. Y
posteriormente a lo que es el manejo del paciente con
una pancreatitis tenemos que estar pendientes del
manejo clnico de dicho paciente.

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A un paciente en urgencia se indica:

Dieta absoluta
Sonda nasogstrica,
Hidratacin parenteral
Proteccin gstrica (siempre).

Hay que saber para pancreatitis:

Citerios de Ranson, al ingreso a las 48 horas

Criterios de Baltasar.
La fisiopatologa de la pancreatitis: activacin de los zimgenos y el proceso de degradacin del pncreas. Es una
cascada de secuencias que se produce.
Parte clnica, no es 100% especfica de pancreatitis

Ulcus Pptico Perforado

Corresponde a una patologa que se presenta directamente en la va digestiva, especficamente en el estmago.

Principalmente se produce por lesiones que involucran toda la mucosa gstrica la cual puede ser por mltiples causas:

1) Causas infecciosas (Helicobacter pylori).

2) Causas tumorales.
3) Uso indiscriminado de medicamentos tipo analgsicos o AINES, los cuales pueden producir erosin a nivel de la
pared del estmago.

Todo esto se produce en un marco donde hay una lesin cada vez ms severa, no hay un aspecto de proteccin
adecuado del paciente a nivel de la mucosa gstrica y esta produccin de erosin constante puede llevar a sangrado
hasta posteriormente producir una ruptura de la pared hacia la cavidad digestiva, producindose el ulcus pptico
perforado.

Diagnstico:

Radiografa simple de pie: El examen ms econmico y especifico Signo de JOBERT: presencia de gas en la
cara superior del hgado en la
corresponde a la radiografa simple de pie, donde se ve el SIGNO DE JOBERT
perforacin gstrica libre, con
POSITIVO, que es un neumoperitoneo donde se evidencia la presencia de aire desaparicin de la matidez heptica.
entre el diafragma y la cavidad abdominal, eso es patognomnico de este (internet)
caso.

TC: Otros estudios que se pueden solicitar es el TC, aunque el TC como tal debido al aire libre o lquido que hay en
peritoneo hay veces que no se evidencia la ulcera perforada como tal.

Exmenes de laboratorio, Son los que se piden normalmente en estos casos:

- Hemograma
- Glicemia
- Urea.
- Creatinina.

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 Clnica: La clnica como tal no radica de un da para otro, ese paciente debera comenzar con gastritis, 5, 7 das
previos a lo que es la presentacin del cuadro clnico especifico de UP perforada y este cuadro clnico se exacerba en
las ultimas 48 hrs. instaurando en ese momento un abdomen en tabla, que es un abdomen rgido, doloroso, es en la
nica parte clnica (refirindose a la ulcera pptica perforada) en donde ustedes van a ver un abdomen en tabla,
todos los dems pacientes no tienen abdomen en tabla y se produce por un abdomen en tabla porque el cido
clorhdrico sale del estmago a la pared abdominal y es donde se produce esta patologa.
Algo ms de la clnica el dolor en epigastrio este se puede producir inicialmente pre o post prandial hacindose
despus un cuadro clnico doloroso y no es intermitente es constante. Dentro de la clnica ya sabemos que el dolor
es importante, dentro de los estudios paraclnicos ya los comentamos.

Manejo:

Posteriormente el paciente con el diagnostico de ulcera pptica perforada es quirrgico 100%, es un paciente al cual se
le hace una laparotomia exploradora los procedimientos como tales en un UP perforado es que hay que tomar biopsia
de los bordes, se puede hacer una tcnica de rocco graham, que es en el cual se produce una rafia inicial o una rafia
de lo que es la lesin como tal y se coloca un parche de epipln el cual cubre la lesin, se puede dar 48/72 horas de dieta
absoluta para luego retomar su dieta, son pacientes que no producen mayor complicacin como tal.

Comentarios finales sobre Ulcus Pptico Perforado:

El paciente va a llegar con algias muy marcadas, con una posicin fetal. Al evaluarlo hay una irritacin peritoneal
generalizada todo el abdomen con un abdomen en tabla. Los paraclnicos en este caso Rx y laboratorios de entrada.
OPERARLO LO MS RPIDO POSIBLE, ANTES DE LAS 6-8 HRS despus de esas horas el proceso infeccioso que se instalo
es ms severo.

Hay que saber para uncus pptico perforado:

Signo que se observa a los rayos X Signo de Jobert
Puede simular otras patologas, pero hay que saber discernir.
Diagnstico de ulcus pptico perforado: Clnico + radiografa
Se va a tener un paciente con abdomen en tabla, con dolor en el epigstrio de instauracin inicial, ya esto sugiere
que hay un ulcus pptico perforado. Si a esto se le realiza rayos X y se evidencia el signo de Jobert (+) indica que es
un uncus pptico perforado en un 98% y no hay que buscar nada ms.

Signo de Jobert (positivo) + Abdomen en tabla = GOLD

STANDARD Ulcus Pptico Perforado

Signo de Jobert

Percusin: Desaparicin de la matidez heptica

Auscultacin: Ausencia de ruidos hidroareos

Lo importante es saber diagnosticar los dos casos: Pancreatitis y Ulcus Pptico

Perforado.