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FICHE DVALUATION CLINIQUE DE LPAULE

Nom Prnom

Numro assurance-maladie Expiration

RAMQ CSST SAAQ Autre :


Date :
Examen : _____/_____/_____ vnement : ____/_____/_____ Dbut dabsence : ___/_____/_____

ANAMNSE
lment dclencheur Occupation
ge Dominance
Traumatique Progressif Activits sportives
Symptmes douloureux
Drapeaux rouges
ge >= 50 ans Immunosuppression

Fivre, frisson Usage de drogues i.v.


Localisation : Horaire : Perte de poids inexplique amlioration avec Rx
Latrale AM conservateur > 3 mois
Douleur nocturne
Antrieure PM
Antcdents de noplasie,
Postrieure Nocturne tumeur, infection
Profonde
Antcdents
Suprieure Intensit : /10 Mdical

Accompagns de Traumatique

Parsie Apprhension Chirurgical

Cervicalgie Familial
Paresthsie
Accrochage Autres Investigations
R-X simple
Crpitement
chographie
Perte de mobilit
Rsonance magntique
Augments par Soulags par Autres
Mouvements rpts de
Repos Traitements :
lpaule
Glace / Chaleur
Activits bout de bras
Mouvements au dessus Mdication Mdication
des paules
Physiothrapie, Ostopathie, Acupuncture
Soulvement de charges
Dcubitus latral Autres Chiropratique, Massothrapie
Mouvements du cou
Infiltration
Autres

Souligner : ngatif Encercler : positif D000041458


EXAMEN
Observation

D G D G
Protraction tte Gonflement : Dformation :
Protraction paules Atrophie : Dcollement omoplate

Mobilit cervicale (au besoin) Emplacement de la douleur

D G
Manoeuvre de Spurling

Amplitude articulaire (actif / passif)


D G D G D G
Flexion 180 / / Rot. externe 90 / / Arc douloureux :______
Abduction 180 / / Rot. interne 40 / / Patron capsulaire
Adduction 20 / / Extension 40 / / Rythme scapulo-humral

Manoeuvres daccrochage Manoeuvres topographiques


D G D G
D G
Tendon supra-pineux Canette vide (Jobe) /5 /5
Neer
Tendon infra-pineux , petit rond Rotation externe 45 /5 /5
Hawkins
Tendon sous-scapulaire Rotation interne /5 /5
Yocum
Tendon longue portion du biceps Speed /5 /5
Canette pleine Gerber Bear Hug /5 /5

Manoeuvres complmentaires Palpation douloureuse


D G D G
Articulation acromioclaviculaire Foulard Articulation sternoclaviculaire
Labrum O Brien Articulation acromioclaviculaire
Apprhension Tendon longue portion du biceps
Instabilit
Relocalisation Tendon supra-pineux

Impression diagnostique

Conduite

Signature

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