NO KEGIATAN JUMLAH

YA TIDAK
A KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Pencucian alat secara manual 1
Bak I : Pencuci 1 (air hangat 150F/65,5C + sabun) 1

Bak II : Bak pembilasan (rinse) (air hangat 160/71-170 oF/76C) 1

Bak III : Bak pembilasan terakhir (final rinse) (air hangat 180
oF/82C 1

Pencucian alat secara automatic washer 1

B CARA PENYIMPANAN MAKANAN (sanitasi gudang)
Pengaturan
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mydah penyimpanan 1

2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru 1

first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO)

3. Tidak ada barang yang kadaluwarsa 1

Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, semut, tikus) 1
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min. 30 cm 1
3. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit 1
min. 60 cm

4. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min. 15 cm 1

C CARA PENGOLAHAN MAKANAN
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih 1
2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi 1

3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, 1

kucing
4. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara 1
penggunaannya
D KEBERSIHAN DAPUR
1. Lantai bersih dari debu dan sampah 1
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 1
3. Lawa-lawa tidak ada 1
4. Lantai kering/tidak licin 1
E CARA PENGANGKUTAN MAKANAN
1. Alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih (tidak 1
bau)
2. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup 1
F PENYIMPANAN DINGIN
1. Sesuai bahan makanan 1
2. Sesuai suhunya 1
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka 1
tutup
4. Ada form pemantauan suhu 1
5. Diisi secara rutin 1
G CARA PENYAJIAN MAKANAN
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik 1
2. Hygiene perorangan baik 1
3. Tekhnik penyajian baik, makanan ditutup wrap 1
TOTAL 15 15
NO KEGIATAN JUMLAH
YA TIDAK
A KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Pencucian alat secara manual 1
Bak I : Pencuci 1 (air hangat 150F/65,5C + sabun) 1

Bak II : Bak pembilasan (rinse) (air hangat 160/71-170 oF/76C) 1

Bak III : Bak pembilasan terakhir (final rinse) (air hangat 180
oF/82C 1

Pencucian alat secara automatic washer 1

B CARA PENYIMPANAN MAKANAN (sanitasi gudang)
Pengaturan
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mydah penyimpanan 1

2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru 1

first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO)

3. Tidak ada barang yang kadaluwarsa 1

Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, semut, tikus) 1
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min. 30 cm 1
3. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit 1
min. 60 cm

4. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min. 15 cm 1

C CARA PENGOLAHAN MAKANAN
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih 1
2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi 1

3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, 1

kucing
4. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara 1
penggunaannya
D KEBERSIHAN DAPUR
1. Lantai bersih dari debu dan sampah 1
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 1
3. Lawa-lawa tidak ada 1
4. Lantai kering/tidak licin 1
E CARA PENGANGKUTAN MAKANAN
1. Alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih (tidak 1
bau)
2. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup 1
F PENYIMPANAN DINGIN
1. Sesuai bahan makanan 1
2. Sesuai suhunya 1
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka 1
tutup
4. Ada form pemantauan suhu 1
5. Diisi secara rutin 1
G CARA PENYAJIAN MAKANAN
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik 1
2. Hygiene perorangan baik 1
3. Tekhnik penyajian baik, makanan ditutup wrap 1
TOTAL 17 13
NO KEGIATAN JUMLAH
YA TIDAK
A KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Pencucian alat secara manual 1
Bak I : Pencuci 1 (air hangat 150F/65,5C + sabun) 1

Bak II : Bak pembilasan (rinse) (air hangat 160/71-170 oF/76C) 1

Bak III : Bak pembilasan terakhir (final rinse) (air hangat 180
oF/82C 1

Pencucian alat secara automatic washer 1

B CARA PENYIMPANAN MAKANAN (sanitasi gudang)
Pengaturan
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mydah penyimpanan 1

2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru 1

first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO)

3. Tidak ada barang yang kadaluwarsa 1

Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, semut, tikus) 1
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min. 30 cm 1
3. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit 1
min. 60 cm

4. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min. 15 cm 1

C CARA PENGOLAHAN MAKANAN
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih 1
2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi 1

3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, 1

kucing
4. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara 1
penggunaannya
D KEBERSIHAN DAPUR
1. Lantai bersih dari debu dan sampah 1
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 1
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering/tidak licin 1
E CARA PENGANGKUTAN MAKANAN
1. Alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih (tidak 1
bau)
2. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup 1
F PENYIMPANAN DINGIN
1. Sesuai bahan makanan 1
2. Sesuai suhunya 1
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka 1
tutup
4. Ada form pemantauan suhu 1
5. Diisi secara rutin 1
G CARA PENYAJIAN MAKANAN
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik 1
2. Hygiene perorangan baik 1
3. Tekhnik penyajian baik, makanan ditutup wrap 1
TOTAL 17 12
 JUMLAH
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
A. KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Apakah pencucian alat dilakukan menggunakan mesin/automatic
1 1
washer
2 Apakah pencucian alat dilakukan menggunakan manual 1
Apakah dalam pencucian alat tersedia bak/ember 1, bak/ember 2,
3 1
bak/ember 3
Apakah pada bak/ember 1 : Proses pencucian alat dengan sabun
4 1
dan air dingin
Apakah pada bak/ember 1 : Proses pencucian alat dengan sabun
5 dan air panas/hangat 1

Apakah pada bak/ember 2 : Proses pembilasan (rinse) dengan air

6 1
hangat
Apakah pada bak/ember 2 : Proses pembilasan (rinse) dengan air
7 1
dingin
Apakah pada bak/ember 3 : Pembilasan terakhir menggunakan air
8 1
hangat/panas
Apakah pada bak/ember 3 : Pembilasan terakhir menggunakan air
9 1
dingin
B. CARA PENYIMPANAN MAKANAN/GUDANG LOGISTIK
10 Apakah barang yang tersimpan mudah diambil 1
11 Apakah rotasi penyimpanan barang berdasarkan FIFO (first in 1
first out) dan FEFO (first expired first out)

12 Apakah barang/bahan yang dipakai baik/tidak ada yang 1

kadaluwarsa

13 Apakah gudang bahan makanan bersih/bebas adri binatang 1

(kucing, kecoa, tikus, semut)
14 Apakah gudang bahan makanan terang/tidak lembab 1
15 Apakah tinggi rak bahan makanan sesuai standart (jarak 30 cm 1
dari permukaan lantai)
Apakah jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
16 langit-langit sesuai standart (jarak 60 cm dari barang paling atas 1
dan langit-langit)

17 Apakah jarak penyimpanan barang dengan dinding sesuai 1

standart (jarak 15 cm dari dinding)

18 Apakah gudang selalu terkunci jika petugas gudan tidak berada di 1

Rumah Sakit

19 Apakah penyediaan bahan makanan selalu tersedia oleh petugas 1

gudang

20 Apakah ada pencatatan barang yang masuk dan keluar gudang 1

dibuktikan dengan buku catatan logistik barang
C. CARA PENGOLAHAN MAKANAN
21 Apakah proses pengolahan makanan menggunakan APD lengkap 1
22 Apakah cara pengolahan makanannya bersih 1
23 Apakah bahan makanan yang diolah sesuai/spesifikasi jenis 1
penyakit

24 Apakah peralatan pengolahan makanan tidak campur dengan alat 1

makan pasien/tempat terpisah

25 Apakah tersedia tempat khusus peracikan makanan/meja 1

peracikan makanan

26 Apakah pintu barang masuk dan pintu barang keluar makanan 1

terpisah

27 Apakah terdapat tempat sampah untuk pembuangan sampah 1

bahan makanan
D. KEBERSIHAN DAPUR
28 Apakah lantai dapur bersih dari debu dan sampah 1
29 Apakah lantai dapur kering/tidak licin 1
30 Apakah tidak ada lawa-lawa di dapur 1
31 Apakah permukaan lingkungan terlihat bersih 1
32 Apakah ada petugas CS/Cleaning Service di ruangan 1
E. CARA PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PASIEN
33 Apakah distribusi makanan menggunakan troly 1
34 Apakah troly makanan bersih/tidak berbau 1
35 Apakah petugas saat distribusi makanan ada pencatatannya 1
36 Apakah ada penanggung jawab petugas di ruangan untuk 1
mengetahui status gizi/menu harian paien
37 Apakah makanan dalam keadaan tertutup 1
F. CARA PENYIMPANAN MAKANAN DINGIN
38 Apakah makanan yang disimpan sesuai jenis makanan 1
39 Apakah lemari pendingin suhunya sudah sesuai standart 1
40 Apakah isi lemari pendingin tidak penuh/isinya berlebihan 1
41 Apakah ada form pemantauan suhu di lemari pendingin 1
42 Apakah form tersebut diisi secara rutin 1
G. CARA PENYAJIAN MAKANAN
43 Apakah cara penyajian makanan terlihat bersih 1
44 Apakah hygiene perorangan baik (rapi/tidak terlihat kusut dan 1
kusam)
H. FASILITAS GIZI
45 Apakah tersedia troly pengangkut makanan 1
46 Apakah tersedia APD yang memasak 1
47 Apakah tersedia APD yang paking makanan 1
48 Apakah tersedia tempat sampah (tempat sampah basah dan 1
kering)
TOTAL 27 21
KETERANGAN
 JUMLAH
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
A. KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Apakah pencucian alat dilakukan menggunakan mesin/automatic
1 1
washer
2 Apakah pencucian alat dilakukan menggunakan manual 1
Apakah dalam pencucian alat tersedia bak/ember 1, bak/ember 2,
3 1
bak/ember 3
Apakah pada bak/ember 1 : Proses pencucian alat dengan sabun
4 1
dan air dingin
Apakah pada bak/ember 1 : Proses pencucian alat dengan sabun
5 dan air panas/hangat 1

Apakah pada bak/ember 2 : Proses pembilasan (rinse) dengan air

6 1
hangat
Apakah pada bak/ember 2 : Proses pembilasan (rinse) dengan air
7 1
dingin
Apakah pada bak/ember 3 : Pembilasan terakhir menggunakan air
8 1
hangat/panas
Apakah pada bak/ember 3 : Pembilasan terakhir menggunakan air
9 1
dingin
B. CARA PENYIMPANAN MAKANAN/GUDANG LOGISTIK
10 Apakah barang yang tersimpan mudah diambil 1
11 Apakah rotasi penyimpanan barang berdasarkan FIFO (first in 1
first out) dan FEFO (first expired first out)

12 Apakah barang/bahan yang dipakai baik/tidak ada yang 1

kadaluwarsa

13 Apakah gudang bahan makanan bersih/bebas adri binatang 1

(kucing, kecoa, tikus, semut)
14 Apakah gudang bahan makanan terang/tidak lembab 1
15 Apakah tinggi rak bahan makanan sesuai standart (jarak 30 cm 1
dari permukaan lantai)
Apakah jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
16 langit-langit sesuai standart (jarak 60 cm dari barang paling atas 1
dan langit-langit)

17 Apakah jarak penyimpanan barang dengan dinding sesuai 1

standart (jarak 15 cm dari dinding)

18 Apakah gudang selalu terkunci jika petugas gudan tidak berada di 1

Rumah Sakit

19 Apakah penyediaan bahan makanan selalu tersedia oleh petugas 1

gudang

20 Apakah ada pencatatan barang yang masuk dan keluar gudang 1

dibuktikan dengan buku catatan logistik barang
C. CARA PENGOLAHAN MAKANAN
21 Apakah proses pengolahan makanan menggunakan APD lengkap 1
22 Apakah cara pengolahan makanannya bersih 1
23 Apakah bahan makanan yang diolah sesuai/spesifikasi jenis 1
penyakit

24 Apakah peralatan pengolahan makanan tidak campur dengan alat 1

makan pasien/tempat terpisah

25 Apakah tersedia tempat khusus peracikan makanan/meja 1

peracikan makanan

26 Apakah pintu barang masuk dan pintu barang keluar makanan 1

terpisah

27 Apakah terdapat tempat sampah untuk pembuangan sampah 1

bahan makanan
D. KEBERSIHAN DAPUR
28 Apakah lantai dapur bersih dari debu dan sampah 1
29 Apakah lantai dapur kering/tidak licin 1
30 Apakah tidak ada lawa-lawa di dapur 1
31 Apakah permukaan lingkungan terlihat bersih 1
32 Apakah ada petugas CS/Cleaning Service di ruangan 1
E. CARA PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PASIEN
33 Apakah distribusi makanan menggunakan troly 1
34 Apakah troly makanan bersih/tidak berbau 1
35 Apakah petugas saat distribusi makanan ada pencatatannya 1
36 Apakah ada penanggung jawab petugas di ruangan untuk 1
mengetahui status gizi/menu harian paien
37 Apakah makanan dalam keadaan tertutup 1
F. CARA PENYIMPANAN MAKANAN DINGIN
38 Apakah makanan yang disimpan sesuai jenis makanan 1
39 Apakah lemari pendingin suhunya sudah sesuai standart 1
40 Apakah isi lemari pendingin tidak penuh/isinya berlebihan 1
41 Apakah ada form pemantauan suhu di lemari pendingin 1
42 Apakah form tersebut diisi secara rutin 1
G. CARA PENYAJIAN MAKANAN
43 Apakah cara penyajian makanan terlihat bersih 1
44 Apakah hygiene perorangan baik (rapi/tidak terlihat kusut dan 1
kusam)
H. FASILITAS GIZI
45 Apakah tersedia troly pengangkut makanan 1
46 Apakah tersedia APD yang memasak 1
47 Apakah tersedia APD yang paking makanan 1
48 Apakah tersedia tempat sampah (tempat sampah basah dan 1
kering)
TOTAL 27 21
KETERANGAN