Hemorragia

Postparto
Cindy W. Su, MD
PALABRAS CLAVE

Hemorragia post parto Atona uterina Agentes uterotnicos

Taponamiento uterino Laceraciones perineales
Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto

La hemorragia postparto (HPP) es una emergencia obsttrica que puede seguir ya sea al parto vaginal o por
cesrea. Es la causa ms importante de mortalidad materna en todo el mundo. Anualmente unas 140.000
mujeres mueren de HPP en todo el mundo: una cada 4 minutos. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas en todo el mundo son
causadas por la HPP. Adems de la muerte, la morbilidad grave puede seguir a la HPP debido a las
complicaciones del sndrome de distrs respiratorio del adulto, coagulopata, choque, prdida de la
fertilidad, y la necrosis hipofisaria (sndrome de Sheehan).

DEFINICIN

No hay consenso sobre la mejor definicin de la HPP. Tradicionalmente la HPP se ha definido como la
prdida estimada de sangre de 500 ml o ms despus del parto vaginal, o 1.000 ml o ms despus de un
parto por cesrea. Hay, sin embargo, dos problemas con esta definicin. En primer lugar, los estudios han
demostrado que la prdida de sangre promedio objetivamente medida despus de un parto vaginal y por
cesrea es de aproximadamente 500 ml y 1000 ml, respectivamente. En segundo lugar, los mdicos son
ms propensos a subestimar que sobreestimar el volumen de prdida de sangre. Utilizando las definiciones
tradicionales sera as categorizar errneamente al menos un medio de partos de tener PPH.
Otra definicin clsica de la HPP es una disminucin del 10% en la concentracin de hemoglobina
postparto respecto a los niveles antes del parto. El problema con esta definicin es que las determinaciones
de las concentraciones de hemoglobina y hematocrito pueden no reflejar el estado hematolgico actual,
debido a este cambio depende del momento de la prueba y la cantidad de la reanimacin con lquidos dados.
Ms importante an, el diagnstico sera retrospectivo, tal vez sea til para la investigacin, pero no as en
el mbito clnico.
Algunos clnicos han sugerido que la HPP debe definirse como un sangrado excesivo que hace que el
paciente sea sintomtico (por ejemplo, mareos, debilidad, palpitaciones, sudoracin, y sncope) y/o
resultados en signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensin, taquicardia, oliguria y baja saturacin de
oxgeno [ <95%]). Sin embargo, este mtodo de diagnstico tambin tiene sus deficiencias. El volumen de
sangre materna se expande 40% a 50% durante el embarazo debido a un aumento tanto en el volumen de
plasma y la masa de glbulos rojos. Este aumento de volumen de sangre, en cierta medida, protege a la
madre de las consecuencias de la hemorragia durante y despus del parto. Por lo tanto, despus del
alumbramiento una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen de sangre antes de que los signos

El autor no tiene nada que revelar.

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Contra Costa Regional Medical Center, 2500 Alhambra Avenue,
Martinez, CA 94553, EE.UU.
E-mail: cindy.su@hsd.cccounty.us
clnicos se hagan evidentes. En consecuencia, a la espera de signos de sangrado excesivo puede retrasarse
el inicio del tratamiento adecuado.

INCIDENCIA

Debido a estas variadas definiciones, la incidencia exacta de la HPP es difcil de determinar. Sin embargo,
las estimaciones sugieren que la HPP complica 4% a 6% de todos los partos.

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

HPP generalmente se clasifica como primaria o secundaria, con primaria (tambin conocida como
temprana) la HPP ocurre dentro de las 24 h despus del parto, y secundaria (tambin conocida como
retardada) la HPP se produce entre las 24 h y 6 a 12 semanas despus del parto. En el Recuadro 1 se
enumeran las causas ms comunes de la HPP primaria y secundaria. La nemotecnia Cuatro Ts (Tono,
Tejido, Trauma y Trombina) es otra manera sencilla y eficaz para recordar y detectar las causas especficas
(Tabla 1).

Tono
La causa ms comn de la HPP es la atona uterina (es decir, la falta de contraccin efectiva del tero
despus del parto), lo que complica 1 de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80% de los
casos de HPP. Al trmino, el flujo de sangre promedio a travs de los sitios placentarios es de 600 ml/min.
Despus de la expulsin de la placenta, el tero contrae sus fibras miometriales para ocluir las arterias
espirales. Si se produce la contraccin uterina inadecuada, la prdida rpida de sangre se producir. Los
factores de riesgo para la atona uterina incluyen:

Sobredistencin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, y macrosoma fetal)

Uso prolongado de oxitocina
Parto rpido y prolongado
Multiparidad
Corioamnionitis
Preeclampsia
Placenta previa y acreta
Agentes uterino relajantes (tratamiento tocoltico, anestsicos halogenados y nitroglicerina)
Historia de atona uterina en embarazos previos
Inversin uterina
Retencin placentaria o fragmentos de la placenta
Etnia asitica o hispnica

Cuadro 1
Etiologa de la HPP
Primaria (temprana o dentro de 24 h)
Atona uterina
Retencin placentaria, especialmente placenta acreta
Defectos en la coagulacin
Inversin uterina
Secundaria (retardada o entre 24 h y 12 semanas)
Subinvolucin del sitio placentario
Retencin de productos de la concepcin
Infeccin
Defectos de la coagulacin hereditarios
 Tabla 1
Recurso nemotcnico Cuatro Ts para las causas de HPP
Cuatro Ts Causa
Tono Atona uterina
Trauma Laceraciones, hematomas, inversin, ruptura
Tejido Retencin de tejidos, placenta invasiva
Trombina Coagulopatias

Trauma
La hemorragia relacionada con el trauma puede ser causada por laceraciones del tracto genital,
episiotomas, o ruptura uterina. Las laceraciones del tracto genital implican las estructuras de los tejidos
blandos maternos, y pueden estar asociados con grandes hematomas y prdida rpida de sangre si no se
reconoce. Las laceraciones ms comunes del tracto genital inferior incluyen perineal, vulvar, vaginal y
cervical. Las laceraciones del tracto genital superior se encuentran tpicamente asociadas con ligamento
ancho y hematomas retroperitoneales. Aunque es difcil determinar su incidencia exacta, las laceraciones
del tracto genital son la segunda causa principal de la HPP. Los factores de riesgo incluyen:

Partos vaginales operativos (frceps)

Mala presentacin fetal
Macrosoma fetal
Episiotoma, especialmente mediolateral
Parto precipitado
Colocacin de cerclaje anterior
Distocia de hombros

Tejido
Los productos de la concepcin retenidos, es decir, el tejido de la placenta y las membranas amniticas,
pueden inhibir la contraccin adecuada del tero y dar lugar a una hemorragia. La placenta retenida (es
decir, la insuficiencia de la placenta para alumbrar dentro de los 30 minutos despus del nacimiento)
complica 1 de cada 100 a 1 de cada 200 partos. Los factores de riesgo incluyen parto en el segundo trimestre,
corioamnionitis, y lbulos de la placenta accesorios.
La placenta invasiva es una causa de hemorragia postparto que tiene una morbilidad significativa y
puede tambin, a veces, ser potencialmente mortal. Un estudio inform que la placentacin anormal
adherente caus el 65% de los casos de HPP intratable que requirieron histerectoma periparto de
emergencia en el Hospital Brigham y de la Mujer. La incidencia se estima en 1 de cada 2.500 partos, una
subida de diez veces en los ltimos 50 aos que es ms probable debido al aumento de la tasa de cesrea.
La clasificacin se basa en la profundidad de la invasin y puede ser fcilmente recordado por repeticin:
la placenta acreta se adhiere al miometrio, la placenta increta invade el miometrio, y el percretismo penetra
en el miometrio o ms all de la serosa. El factor de riesgo ms grande es una placenta previa en el contexto
de una cesrea previa (aumentando el 67% con 4 o ms). Otros factores de riesgo incluyen la miomectoma
previa, parto por cesrea previa, sndrome de Asherman, leiomiomas submucosos, y edad materna de 35
aos o mayores.

Trombina
Los trastornos de la coagulacin son una causa rara de hemorragia postparto, y por lo general se identifican
antes del parto. Estos trastornos incluyen la prpura trombocitopnica idioptica (PTI), prpura
trombocitopnica trombtica (TTP), la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia. Los trastornos de la
coagulacin se deben sospechar en pacientes con antecedentes familiares de este tipo de anomalas y en
pacientes con una historia de menorragia. Las mujeres con enfermedad de von Willebrand son propensas a
hemorragia despus del aborto, pero no deberan experimentar HPP a trmino. Por otro lado, las mujeres
con deficiencia del factor XI o que son portadoras de hemofilia estn en mayor riesgo de ambas HPP inicial
y final (16% -22% para la primera y 11% -24% para finales). Sin embargo, la HPP por s sola no es una
indicacin fuerte para la deteccin de estos defectos, ya que los trastornos hemorrgicos rara vez son la
causa de la hemorragia postparto.
Los pacientes tambin pueden desarrollar hemlisis, niveles elevados de enzimas hepticas, disminucin
de las plaquetas (HELLP), y coagulacin intravascular diseminada (CID). La incidencia global de DIC en
la poblacin obsttrica no se ha informado; sin embargo, varios factores de riesgo han sido documentados.
Estos incluyen hemorragia masiva antes del parto o de la HPP, sepsis, preeclampsia grave, embolia de
lquido amnitico, necrosis de los tejidos (por ejemplo, retencin de muerte fetal intrauterina y trauma),
desprendimiento de la placenta e hgado graso agudo del embarazo.

PREVENCIN DE LA HPP

Dos mtodos de prevencin que se han sugerido para reducir la HPP por atona uterina son el manejo activo
de la tercera etapa del trabajo de parto y el parto espontneo de la placenta despus del parto por cesrea.
El manejo activo de la tercera etapa del parto incluye tres pasos: (1) dar un uterotnico profilctico (ms
comnmente oxitocina), (2) sujecin temprana del cordn, y (3) traccin controlada del cordn para
expulsar la placenta. Una revisin Cochrane mostr que las pacientes que fueron manejadas de forma activa
durante la tercera etapa del parto tuvieron una reduccin significativa en la prdida media de sangre
(diferencia media ponderada -79.33 mL, 95% intervalo de confianza [IC] del -94.29-64.37), HPP de ms
de 500 ml (riesgo relativo 0.38, IC 95% 0.32-0.46), y la longitud de la tercera etapa del parto (diferencia
de medias ponderada -9.77 minutos; IC del 95%: -10.00 a -9,53). Existe controversia con respecto a si la
oxitocina profilctica debe administrarse antes o despus de la entrega de la placenta. Una revisin
sistemtica mostr que el momento de la administracin del agente uterotnico no hizo ningn impacto
significativo en la incidencia de la HPP, la tasa de retencin de la placenta, o la longitud de la tercera etapa
o trabajo de parto. La dosis recomendada de la oxitocina (Pitocin) es de 10 a 40 unidades en 1 L de lactato
de Ringer por va intravenosa a una velocidad de 125 a 250 ml/h o 10 unidades por va intramuscular.
El parto espontneo de la placenta durante una cesrea (es decir, la entrega de la placenta con la traccin
del cordn en oposicin a la extraccin manual) tambin se ha asociado con prdida de sangre reducida.
En una revisin Cochrane, el parto espontneo reduce la prdida de sangre en un 30% y la endometritis
postparto, siete veces en comparacin con la extraccin manual.

Fig 1. masaje bimanual. masaje de compresin uterina bimanual se realiza colocando una mano en la vagina y
empujando contra el cuerpo del tero, mientras que el otro lado comprime el fondo de ojo desde arriba a travs de la
pared abdominal. El aspecto posterior del tero es un masaje con la mano abdominal y la cara anterior con la mano
vaginal.
 Tabla 2
Agentes uterotonicos para el manejo de HPP
Agente Dosis/via Frecuencia Contraindicaciones Efectos secundarios
Oxitocina IV: 10-40 unidades en 1L Continua Ninguno Nausea, vomito, intoxicacin
(pitocina) de solucin salina o
lactato de Ringer
IM: 10 unidades
Metilergotamina IM: 0.2mg Cada 2-4h Hipertensin, Hipertensin, hipotensin,
(metergina) preeclampsia nausea, vomito
15-metil prostaglandina IM: 0.25mg Cada 15-90min, Asma Nausea, vomito, diarrea, dolor
F2 alfa 8 dosis mximas de cabeza, enrojecimiento,
(carboprost, fiebre
hemabate)
Prostaglandina E2 Supositorios: vaginal o Cada 2h Hipotensin Nausea, vomito, diarrea, fiebre,
(dinoprostona) rectal 20mg temblores, dolor de cabeza
Misoprostol 800-1000ug rectal Dosis nica Ninguno Escalofros, fiebre, diarrea
(citotec)

TRATAMIENTO DE LA HPP

El reconocimiento precoz de un sangrado excesivo despus del parto es crucial. Una mujer sana puede
perder 10% a 15% de su volumen de sangre sin una cada en la presin arterial. En el momento que su
presin arterial cae apreciablemente, con frecuencia la paciente ha perdido al menos el 30% de su volumen
sanguneo. Por lo tanto, basndose en los signos vitales para iniciar el tratamiento o para evaluar la gravedad
de la hemorragia puede ser engaoso y puede causar un retraso innecesario en la iniciacin de un
tratamiento adecuado.

INTERVENCIONES PRIMARIAS PPH

Debido a que la causa ms comn de hemorragia es la atona uterina, las primeras intervenciones deben
dirigirse a asegurar que el tero se contrae. La vejiga debe vaciarse y realizarse un examen plvico
bimanual. Si el tero es suave (atnico), el masaje se realiza colocando una mano hecha puo en el frnix
anterior y empujando contra el cuerpo del tero, mientras que el otro lado comprime el fondo de ojo desde
arriba a travs de la pared abdominal (Fig. 1). La parte posterior del tero es masajeado con la mano
abdominal y la cara anterior con la mano vaginal. El fondo de ojo se debe masajear vigorosamente durante
al menos 15 segundos y continuar hasta que el tero se mantenga firme y la hemorragia haya disminuido.
El masaje debe ser mantenido mientras otras intervenciones se estn iniciando. Estas medidas pueden
incluir la garanta de un acceso intravenoso adecuado (preferiblemente con dos catteres grandes de calibre
18), la indicacin de pruebas de laboratorio apropiadas, y solicitando agentes uterotnicos.
El tratamiento de primera lnea para la prdida de sangre en curso en el contexto de disminucin del
tono uterino es la administracin de uterotnicos adicionales. Las 3 categoras de agentes uterotnicos
incluyen oxitocina, alcaloides de ergot, y prostaglandinas (Tabla 2). No hay evidencia de que una secuencia
es mejor que otra. El punto importante no es la secuencia de las drogas, sino el pronto inicio del tratamiento
uterotnico y pronta evaluacin de los efectos. La eleccin del agente depende tambin de su perfil de
efectos secundarios, as como sus contraindicaciones. Debe ser posible determinar dentro de 30 minutos si
el tratamiento farmacolgico invertir la atona uterina. Si no lo hace, la intervencin invasiva es
usualmente justificada.

Oxitocina
La oxitocina (oxitocina) por lo general se da como un agente de primera lnea, y a menudo se administra
profilcticamente como parte del manejo activo de la tercera etapa del parto. La dosis recomendada es de
10 a 40 unidades en 1 L de solucin salina normal o lactato de Ringer por va intravenosa a una velocidad
de 125 a 250 mL/h o 10 unidades por va intramuscular (incluyendo directamente en el miometrio en el
contexto de una cesrea). Hasta 500 ml pueden administrarse mediante infusin durante 10 minutos y sin
complicaciones. Las dosis ms altas de oxitocina (hasta 80 unidades en 1000 mL) se pueden infundir por
va intravenosa durante una corta duracin para gestionar la atona uterina. La oxitocina generalmente es
bien tolerada y tiene pocos efectos secundarios, pero una rpida inyeccin intravenosa puede, en raras
ocasiones, contribuir a la hipotensin y dar lugar a un colapso cardiovascular.
Carbetocina, un anlogo de accin prolongada de la oxitocina, est disponible en muchos pases (pero
no en los Estados Unidos) para la prevencin de la atona uterina y hemorragia. Parece ser tan efectiva
como la oxitocina y comparte un espectro de toxicidad similar. La dosis recomendada es de 100 ug
administrados mediante una nica inyeccin intravenosa lenta.

Alcaloides del cornezuelo del centeno

Cuando la oxitocina no logra producir el tono uterino adecuado, una terapia de segunda lnea debe ser
iniciada. Alcaloides del ergot tales como metilergonovina (Methergine) y ergometrina (no disponible en
los Estados Unidos) causan contracciones del msculo liso y por lo tanto inducen rpidamente fuertes
contracciones uterinas tetnicas. Estos agentes se pueden administrar por va oral o por va intramuscular,
pero nunca por va intravenosa. En los casos de HPP, la dosis recomendada es de 0,2 mg por va
intramuscular (incluyendo directamente en el miometrio) y repetida a intervalos de 2 a 4 horas, segn sea
necesario. Estos medicamentos pueden causar aumentos significativamente rpidos en la presin arterial y
son, por lo tanto, est contraindicado en pacientes que tienen hipertensin y preeclampsia. Otros efectos
secundarios incluyen nuseas y vmitos.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas mejoran la contractilidad uterina y la vasoconstriccin. Carboprost (Hemabate) es un
anlogo de la prostaglandina F2a 15-metil que es potente y tiene una larga duracin de accin. La dosis
recomendada es de 250 ug por va intramuscular (directamente en el miometrio) cada 15 a 90 minutos,
segn sea necesario, a una dosis total acumulada de 2 mg (8 dosis). Carboprost ha demostrado controlar la
hemorragia en hasta el 87% de los pacientes. En los casos en que no sea efectiva, corioamnionitis u otros
factores de riesgo de hemorragia presentes. El asma es una fuerte contraindicacin para su uso, ya que tiene
propiedades broncoconstrictoras. Otros efectos secundarios incluyen diarrea, nuseas, vmitos, dolor de
cabeza, rubor y fiebre.
El misoprostol (Cytotec), un anlogo sinttico de la prostaglandina E1, tambin se ha demostrado que
aumenta el tono uterino y disminuye la HPP. Muy barato, el misoprostol es especialmente til para reducir
la prdida de sangre en los entornos con pocos recursos, donde uterotnicos inyectables y/o refrigeracin
no estn disponibles. Se puede administrar por va sublingual, por va oral, por va vaginal, y por va rectal.
Las dosis varan de 200 a 1000 ug; la dosis recomendada por el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG) es de 800 a 1000 ug administrados por va rectal. No hay contraindicaciones al
misoprostol, aunque los efectos secundarios comunes incluyen escalofros, fiebre y diarrea. Aunque el
misoprostol es ampliamente utilizado en el tratamiento de la HPP, no est aprobado por la Administracin
de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos (FDA) para esta indicacin.
Dinoprostona es una prostaglandina E2 que no se utiliza muy comnmente pero tambin ha demostrado
ser eficaz en el tratamiento de la HPP. La dosis recomendada es de un supositorio de 20 mg administrados
por va vaginal o rectal y repetida cada 2 horas segn sea necesario. No debe darse en el marco de
hipotensin y se han conocido efectos secundarios de nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, escalofros y dolor
de cabeza.

INTERVENCIONES SECUNDARIOS PARA LA HPP

Si el sangrado persiste a pesar de las intervenciones iniciales descritos anteriormente, se deben considerar
otros factores etiolgicos, adems de la atona. Incluso si la atona est presente, tambin puede haber otros
factores que contribuyen.

Laceraciones del tracto genital

Incluso si la inspeccin de las laceraciones ya se ha realizado en el parto, un examen completo debe
repetirse, ya que es posible que un sitio de la hemorragia se haya perdido. El tracto genital inferior (cuello
del tero y la vagina) se debe examinar cuidadosamente comenzando por arriba en el cuello del tero y
progresando hacia la parte inferior de la vagina, el perineo y vulva. Este examen requiere la colocacin
adecuada del paciente, la asistencia operativa adecuada, buena iluminacin, instrumentacin apropiada (por
ejemplo, retractores Simpson o Heaney), y anestesia adecuada. Si es necesario, llevar a cabo la reparacin
de un corte en una sala de operaciones bien equipada se debera considerar.
Las suturas deben colocarse si la presin directa no detiene el sangrado. La episiotoma aumenta la
prdida de sangre, as como el riesgo de desgarros del esfnter anal (laceraciones de tercer grado) y
desgarros de la mucosa rectal (laceraciones en cuarto grado). En consecuencia, este procedimiento debe
evitarse a menos de que el alumbramiento urgente sea necesario, y el perineo se piensa que es un factor
limitante.
Figs. 2-4 ilustran laceraciones de segundo, tercer y cuarto grado del perineo y las tcnicas para su
reparacin. Para laceraciones de tercer y cuarto grado, una dosis profilctica de una cefalosporina de
segunda generacin (cefotetn o cefoxitina) o de clindamicina, si el paciente es alrgico a la penicilina en
el momento de la reparacin, se ha demostrado que disminuye las complicaciones de la herida perineal a
las 2 semanas despus del parto.
En la reparacin de laceraciones cervicales es importante asegurar el vrtice de la laceracin, que es a
menudo una importante fuente de sangrado. Sin embargo, esta zona es a menudo la ms difcil de visualizar,

Fig. 2. (A-D) reparacin de la laceracin de segundo grado. Una laceracin de primer grado implica la horquilla, la piel
perineal y la mucosa vaginal. Una laceracin de segundo grado tambin incluye los msculos del cuerpo perineal. El
esfnter rectal permanece intacto. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: embarazos normales y problemas 4
edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002. p 472; con permiso)

sobre todo en el contexto de un sangrado activo. Una tcnica til en estos casos es comenzar a suturar la
laceracin en su extremo proximal, utilizando el hilo de sutura para traccin para exponer la porcin ms
distal del cuello del tero hasta que el vrtice est a la vista (Fig. 5). Los factores de riesgo para laceraciones
cervicales asociadas con sangrado excesivo o que requiere reparacin incluyen labor de parto precipitado,
parto vaginal instrumental, y cerclaje.

Productos de la concepcin retenidos

El tero debe ser explorado y cualquier retencin de fragmentos de la placenta o membranas fetales deben
ser retirados manualmente, si es posible, o con unas pinzas de anillo. La ecografa puede ser til para el
diagnstico de tejido retenido y para guiar la extraccin. El curetaje con un catter de succin de 16 mm o
una gran cureta roma (banjo cureta) se realiza si la extraccin manual no tiene xito en el control de la
hemorragia.
 Fig. 3. (A-E) reparacin de laceracin de tercer grado. Una laceracin de tercer grado no slo se extiende a
travs de la piel, las membranas mucosas, y el cuerpo perineal, sino que incluye el esfnter anal. Suturas
interrumpidas en figura de ocho se deben colocar en la cpsula del msculo del esfnter. (De Gabbe SG,
Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: embarazos normales y problemas 4 edicin, Nueva York,. Churchill
Livingstone; 2002. p 473; con permiso)

Fig. 4. reparacin de laceracin en cuarto grado. Esta laceracin se extiende a travs de la mucosa rectal. (A) La
medida de la laceracin se muestra, con un segmento del recto expuesto. (B) Aproximacin de la submucosa del
recto. Este es el mtodo ms comnmente recomendado para su reparacin. (C) Mtodo alternativo para la
aproximacin de la mucosa rectal en la que los nudos son en realidad enterrados en el interior del lumen rectal. (C)
Despus del cierre de la submucosa del recto, una capa adicional de sutura continua puede ser colocada. A
continuacin, se repara el esfnter rectal. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: embarazos normales y
problemas 4 edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002. p 473; con permiso)
Tcnicas de taponamiento uterino
El taponamiento uterino es eficaz en muchos pacientes con atona o sangrado de un segmento uterino bajo.
Tales enfoques pueden ser particularmente tiles como una medida temporal, pero si una respuesta rpida
no se ve, las preparaciones deben ser realizadas por laparotoma exploratoria y, si es necesario, la
histerectoma.
Ya sea un globo o un paquete se pueden utilizar para el taponamiento. El embalaje con gasa requiere
una cuidadosa disposicin en capas del material, tales como Kerlix, adelante y atrs de un cuerno al otro
usando un palo de esponja y terminando con la extensin de la gasa a travs del orificio cervical. La gasa
se puede impregnar con 5000 unidades de trombina en 5 ml de solucin salina estril para mejorar la
coagulacin. A menudo, los antibiticos de amplio espectro (tales como gentamicina, 1.5 mg/kg cada 8
horas y clindamicina 300 mg cada 6 horas) se administran mientras el paquete est en su lugar. Si el
embalaje no controla la hemorragia, no se aconseja volver a embalar.

Fig. 5. reparacin de la laceracin cervical. La reparacin de la laceracin cervical comienza en la parte

proximal de la laceracin con traccin en las suturas anteriores para ayudar en la exposicin de la porcin
distal del defecto. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: normal y barazo problema cias 4
edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002. p 474; con permiso)
El mismo efecto a menudo se puede derivar ms fcilmente usando un dispositivo de globo, como un
catter Foley, catter Rusch, catter de condn, el tubo de Sengstaken-Blakemore o, ms recientemente, la
silicona obsttrica quirrgica (SOS) Bakri de baln de taponamiento. Las ventajas de este tipo de
dispositivos son que permiten cierta evaluacin de la hemorragia en curso, son fciles de colocar, y son
eficaces. Ha sido reportada una tasa de xito del 84%. El globo SOS Bakri fue diseado especficamente
para su colocacin en el tero para el control de la HPP, y es uno de los dos dispositivos aprobados por la
FDA para esta aplicacin. Consiste en un globo de silicona conectado a un catter de silicona 24F, de 54
cm de largo. El globo proporciona un taponamiento a la superficie uterina mientras el catter permite el
drenaje de la sangre desde la cavidad uterina. La figura 6 muestra su colocacin correcta.
Independientemente del mtodo utilizado, la hemoglobina y la produccin de orina debe supervisarse
de cerca. Dicho seguimiento es especialmente importante cuando un paquete de gasa se utiliza debido a
que una gran cantidad de sangre puede acumularse detrs del paquete. El globo o paquete deben ser
removidos por 12 a 24 horas.
Embolizacin arterial
Una paciente que presenta un sangrado persistente a pesar de todas las medidas antes mencionadas, pero es
estable hemodinmicamente puede ser una candidata para la embolizacin arterial. La tcnica consiste en
la angiografa plvica para visualizar los vasos sangrantes y colocacin de compresas Gelfoam (gelatina),
anillos, o pegamento en los vasos para la oclusin. La oclusin con baln es tambin una tcnica utilizada
en tales circunstancias. Una tasa de xito acumulado de 95% ha sido reportado.
La embolizacin arterial tiene varias ventajas sobre la intervencin quirrgica. En primer lugar, permite
la oclusin selectiva de vasos sangrantes, que puede ser extremadamente valiosa en pacientes con vasos de
la pelvis aberrantes (por ejemplo, malformaciones arteriovenosas uterinas). En segundo lugar, el tero y el
potencial de fertilidad se conservan siempre que el tero y los ovarios estn intactos. Por ltimo, el
procedimiento tiene una morbilidad mnima, permite al mdico evitar o retrasar la intervencin quirrgica,
y se puede realizar en pacientes con coagulopatas, lo que permite ms tiempo para la sangre y el reemplazo
de factor de coagulacin. Las complicaciones graves son poco frecuentes, y la morbilidad relacionada con
el procedimiento del 3% al 6% es mucho menor que con la laparotoma. La fiebre postembolizacin es la
complicacin ms comn; otras complicaciones menos comunes incluyen isquemia de los glteos,
perforacin vascular, e infeccin.

Intervenciones quirrgicas
Cuando la atona uterina no responde al tratamiento conservador, la intervencin quirrgica a travs de una
laparotoma es necesaria. Las posibles intervenciones incluyen (1) los que disminuyen el suministro de
sangre al tero (ligadura arterial), (2) las destinadas a provocar la contraccin uterina o por compresin (B-
Lynch), y (3) la extirpacin el tero (histerectoma).

Fig. 6. globo SOS Bakri. (! Lisa Clark, cortesa de Cook Medical Inc.)

Tcnicas de ligadura arterial

El objetivo de la ligadura arterial es disminuir la perfusin uterina y sangrado posterior. Las tasas de xito
han variado de 40% a 95% en la literatura, dependiendo de que vasos se liguen. Descrito por O'Leary hace
casi 40 aos, la ligadura de la arteria uterina es una de las tcnicas ms sencillas y efectivas, y es el paso
inicial recomendado en la intervencin quirrgica para la HPP refractaria. Para realizar el procedimiento,
una gran aguja curva con una sutura absorbible se pasa de manera anterior a posterior a travs del miometrio
uterino en el nivel del segmento uterino inferior, aproximadamente 1 a 2 cm medial al ligamento ancho. La
sutura entonces se dirige de manera posterior a anterior a travs de un espacio avascular aclarado en el
ligamento ancho cerca del borde lateral del tero. La sutura se ata para comprimir los vasos (Fig. 7). La
ligadura de la arteria unilateral controla la hemorragia en 10% a 15% de los casos, mientras que la ligadura
bilateral controla un 75% adicional.
 Si el sangrado persiste a pesar de la ligadura de las arterias uterinas bilaterales, los vasos tero-ovricos
se pueden ligar de manera similar. Alternativamente, la arteria ovrica se puede ligar directamente entre el
margen medial del ovario y la cara lateral del fondo de ojo en la zona del ligamento tero-ovrico (tambin
conocida como vasos infundbulo-plvico). Una combinacin escalonada de ligaduras unilaterales y
bilaterales que comienzan con la arteria uterina y que van hacia los vasos ovricos es la estrategia
recomendada.
La ligadura de la arteria hipogstrica (ilaca interna) puede ser tcnicamente difcil y consume mucho
tiempo, y realmente debe ser realizado solamente por un cirujano experimentado que est familiarizado con
la anatoma plvica. Si este procedimiento falla, es importante proceder rpidamente a una terapia ms
definitiva (es decir, la histerectoma).

Tcnicas de sutura uterina

Dos tcnicas de sutura uterinas que se han descrito para el control de la atona incluyen la colocacin de
una sutura de compresin B-Lynch y mltiples suturas cuadradas. La tcnica de sutura de compresin B-
Lynch implica anclar un gran sutura absorbible dentro del miometrio uterino, tanto anterior y
posteriormente. Se hace pasar a continuacin de una manera continua alrededor de la superficie externa del
tero y se ata firmemente para que la compresin uterina adecuada se produzca (Fig. 8). Numerosos
informes de casos han demostrado la eficacia de las suturas de compresin B-Lynch en la resolucin de la
HPP por atona uterina. Adems, se ha informado de embarazos a termino exitosos despus de la tcnica
de B-Lynch.
Un informe reciente ha demostrado la eficacia de mltiples suturas cuadradas dentro de la pared uterina
para controlar la hemorragia postparto causada por atona uterina, placenta previa o placenta adherida. Esta
tcnica implica el uso de una gran sutura absorbible en una aguja recta de punta roma. La aguja se hace
pasar desde la parte anterior a la parte posterior del tero y de vuelta en las direcciones opuestas, para
formar un cuadrado. La sutura se ata firmemente para proporcionar la compresin a las superficies de
sangrado.

Fig. 7. ligadura de la arteria uterina. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: embarazos
normales y problemas 4 edicin, Nueva York,.Churchill Livingstone; 2002. p 470; con permiso)

Histerectoma
La intervencin quirrgica definitiva para el sangrado refractario causado por la atona uterina es la
histerectoma. La histerectoma ofrece un tratamiento definitivo, y se requiere en el tratamiento de la HPP
en aproximadamente 1 de cada 1000 partos. El procedimiento debe reservarse para los casos en los que han
fracasado otras medidas, y el ACOG recomienda que si la histerectoma se realiza por atona uterina, debe
haber documentacin de los primeros intentos con otras terapias.

SITUACIONES ESPECIALES
Placenta retenida
Cuando hay falta de entrega de la placenta de forma espontnea dentro de los 30 minutos despus del
nacimiento, se considera una placenta retenida. Esto puede ocurrir en 0,5% a 3% de los partos. El enfoque
ms popular en esta situacin es un intento de extraccin manual de la placenta, que puede ser realizada en
la sala de parto con control adecuado del dolor o, preferiblemente, en el quirfano bajo anestesia. A pesar
de que se ha convertido en una prctica comn administrar antibiticos profilcticos a los pacientes que
requieren una extraccin manual de una placenta retenida despus del parto vaginal, no existen datos para
apoyar su eficacia en la prevencin de la endometritis posterior. Si la extraccin manual no es exitosas en
el control de la hemorragia, un raspado con un catter de succin de 16 mm o una cureta roma ms grande
(cureta banjo) se pueden utilizar para eliminar fragmentos de placenta restantes o membranas fetales. A
menudo, la gua del ultrasonido transabdominal es til para determinar que la evacuacin de los tejidos
haya sido completa.
Dos enfoques alternativos para la extraccin manual de la placenta retenida incluyen la inyeccin venosa
intraumbilical de oxitocina y nitroglicerina sublingual. Un gran estudio de meta-anlisis ha demostrado que
la inyeccin de oxitocina en la vena intraumbilical no tiene ningn efecto clnicamente significativo en la
prevencin de la necesidad de extraccin manual. La nitroglicerina sublingual, sin embargo, puede ser
eficaz, aunque puede causar cambios hemodinmicos en la presin arterial y por lo tanto se requiere ms
ensayos clnicos sobre su seguridad para este uso.

Fig. 8. (A-C) suturas de compresin de B-Lynch. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia:
embarazos normales y problemas 4 edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002. p 471; con
permiso)
Inversin uterina
La inversin uterina es una emergencia obsttrica potencialmente mortal que se produce cuando el fondo
uterino se derrumba en la cavidad endometrial. Su incidencia vara de 1 en 2000 a 23.000 partos. Las causas
ms comunes de una inversin uterina son excesiva traccin del cordn umbilical con una placenta retenida,
y la presin del fondo uterino en el ajuste de un tero relajado (maniobra de Crede). Una vez diagnosticada,
una inversin uterina debe provocar una intervencin inmediata debido a la alta mortalidad materna que
resulta de la hemorragia y shock. Los uterotnicos deben interrumpirse inmediatamente. Una llamada de
personal adicional, incluyendo la anestesiologa, obstetricia, y el personal de la sala de operaciones, se
debera realizar. El acceso intravenoso adecuado para la reanimacin con lquidos maternos debe ser
establecido. El gineclogo debera tratar de inmediato de reemplazar manualmente el tero invertido en su
posicin normal. Esto se logra mejor mediante la colocacin de una mano dentro de la vagina y empujando
de manera ceflica el fondo de ojo a lo largo del eje longitudinal de la vagina. La intervencin inmediata
es importante porque el segmento inferior del tero y cuello uterino se contraen con el tiempo, haciendo
as la sustitucin manual de cada vez ms difcil.
Cuando la sustitucin inmediata del tero no tiene xito, se deben dar agentes farmacolgicos para
relajar el tero. A continuacin, se volver a intentar la sustitucin manual. Los relajantes uterinos ms
comunes utilizados son terbutalina (0.25 mg por va intravenosa o subcutnea) y sulfato de magnesio (4-6
g por va intravenosa durante 15-25 minutos). La nitroglicerina tambin se ha demostrado que es un
relajante uterino eficaz a dosis de 50 a 500 ug por va intravenosa. Adems, con su muy corta vida media,
la nitroglicerina puede ser ventajosa en casos de hemorragia grave y de inestabilidad hemodinmica.
Cuando la introduccin manual no tiene xito a pesar de las medidas mencionadas anteriormente, el
paciente debe ser llevado inmediatamente a la sala de operaciones para intervencin quirrgica.

Hematomas puerperales
Debido a la rica vascularizacin del tero, la vulva y la vagina durante el embarazo, en ocasiones, una
laceracin de los vasos sanguneos puede conducir a la formacin de un hematoma plvico en el tracto
genital inferior o superior. Los lugares ms comunes para los hematomas puerperales son la vulva, rea
vaginal/paravaginal, y el retroperitoneo; que a menudo se presentan con dolor en las primeras 24 horas
despus del parto.

Hematoma vulvar
La mayora de los hematomas vulvares son el resultado de lesiones a las ramas de la arteria pudenda que
se producen a partir de las episiotomas o laceraciones perineales espontneas. Estos vasos se encuentran
en la fascia superficial del tringulo anterior y/o posterior de la pelvis. La prdida de sangre es tamponada
por la fascia de Colle, el diafragma urogenital, y la fascia anal (Fig. 9). Debido a estos lmites de la fascia,
la masa se extender a la piel y se desarrollar un hematoma visible.

Fig. 9. hematoma en los lmites de la fascia de la vulva. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL obstetricia:
embarazos normales y problemas 4 edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002. p 474; con permiso)

 Los

Fig. 10. hematoma vaginal. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: embarazos normales y
problemas 4 edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002.)

hematomas vulvares por lo general se presentan con el rpido desarrollo de una masa muy dolorosa, tensa,
compresible cubierta por piel con coloracin violcea. El enfoque inicial ms comn de un hematoma
vulvar es el tratamiento conservador (analgesia y aplicacin de compresas fras). Lo hematomas vulvares
no expansivos, ms pequeas (<5 cm), se resuelven espontneamente con el tratamiento de soporte. En los
casos de hematomas vulvares de rpida expansin que resultan en cambios hemodinmicos o la cada del
hematocrito, un drenaje quirrgico est indicado. Se recomienda una incisin lineal de ancho a travs de la
piel. Una vez que se ha evacuado el cogulo, el espacio muerto debe ser cerrado en capas con sutura
absorbible y un apsito estril con presin aplicada. Una sonda de Foley transuretral debe ser colocada
hasta que el edema tisular disminuya.

Fig. 11. hematoma retroperitoneal. (De Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL Obstetricia: embarazos
normales y problemas 4 edicin, Nueva York,. Churchill Livingstone; 2002. p 476; con permiso)
Hematoma vaginal
Los hematomas vaginales son el resultado de lesiones a las ramas de la arteria uterina que con mayor
frecuencia resultan de partos con frceps, pero tambin pueden ocurrir con los partos vaginales
espontneos. Estos hematomas se acumulan por encima del diafragma plvico (Fig. 10). No es habitual que
grandes cantidades de sangre se coleccionen en esta regin, y la protrusin del hematoma en el rea vaginal-
rectal es comn. En consecuencia, los hematomas vaginales a menudo se presentan con presin rectal, y en
el examen fsico es evidente una gran masa que sobresale en la vagina.
El tratamiento conservador tambin se recomienda como el paso inicial para los hematomas vaginales
pequeos no expansivos (<5 cm). Cuando se indica el drenaje quirrgico, por lo general debe realizar bajo
anestesia y con una buena iluminacin en una sala de operaciones. A diferencia de los hematomas de la
vulva, la incisin de un hematoma vaginal no requiere de cierre; ms bien, un paquete vaginal se debe
colocar para taponar los bordes crudos. Si el sangrado contina, se puede considerar embolizacin arterial
selectiva.

Hematoma retroperitoneal
Aunque el hematoma puerperal es menos comn, los hematomas retroperitoneales son los ms graves y
potencialmente mortales. Por lo general son causados por dao en las ramas de la arteria hipogstrica (es
decir, ilaca interna) (Fig. 11). Las causas ms comunes relacionadas con el parto son (1) la laceracin de
una arteria uterina durante un parto por cesrea o ruptura uterina y (2) la extensin de un hematoma
paravaginal. Los pacientes con hematomas retroperitoneales en general no presentan dolor y con frecuencia
son asintomticas inicialmente. Ms bien, debido a la cantidad significativa de sangre que se puede
acumular en el espacio retroperitoneal, estos pacientes a menudo presentan sntomas de inestabilidad
hemodinmica de hemorragia o shock. El tratamiento de un hematoma retroperitoneal requiere ya sea
tratamiento quirrgico (incisin y evacuacin del hematoma) o intervencin angiogrfica (ligadura
arterial).

FORMACIN DE SIMULACIN BASADA EN HPP

Un cuerpo pequeo, pero creciente de la literatura, ha demostrado que el diseo de un protocolo de HPP
que implica la formacin en un entorno basado en la simulacin con un equipo multidisciplinario puede
ayudar a optimizar los resultados despus de la HPP. En un estudio se observ mejora en los resultados
perinatales en trminos de la puntuacin de 5-minutos de Apgar y la encefalopata hipxico-isqumica.
Varios otros estudios mostraron una mejora de los conocimientos, habilidades prcticas, comunicacin y
funcionamiento del equipo en situaciones obsttricas agudas. Ejecucin de simulacros tambin puede
ayudar a identificar los obstculos encontrados y los errores cometidos en situaciones de emergencia
obsttrica que conducen un retraso de la atencin adecuada. La Colaboracion de Calidad de Cuidados
Maternos de California ha desarrollado un excelente Kit de Herramientas para Hemorragia Obsttrica
(OB) como un recurso para profesionales de la salud interesados en iniciar un protocolo estandarizado de
la HPP en el piso de la sala de partos de su hospital.

RESUMEN

La HPP es una emergencia obsttrica para la que todos los proveedores deben estar preparados, porque es
una de las complicaciones ms comunes despus del parto, ya sea vaginal o por cesrea. En el manejo de
la HPP, hay que recordar la nemotecnia de cuatro Ts (Tono, Tejido, Trauma, trombina) para ayudar en la
evaluacin de la posible etiologa. El manejo mdico siempre debe iniciarse antes de progresar a
intervenciones ms agresivas tales como laparotoma. Si est disponible, la colocacin de un baln de
taponamiento uterino puede evitar la necesidad de intervencin quirrgica. Adems, si el paciente est
hemodinmicamente estable, la embolizacin arterial es una opcin a considerar. El manejo activo de la
tercera etapa del parto tambin puede prevenir la HPP y puede, por lo tanto, ser alentado como estndar en
la prctica. Tambin hay un creciente cuerpo de literatura que muestra que la creacin de un protocolo
estandarizado para la HPP implica la formacin basada en la simulacin con un equipo multidisciplinario
que puede ayudar a disminuir la morbilidad materna y mejorar los resultados perinatales.
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