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Clnica Implantodontia da UNIFESO

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FICHA DE ANAMNESE

O presente questionrio que atende s exigncias legais e teraputicas, tem a finalidade de ajudar o cirurgio
dentista a conhecer os aspectos de sua sade geral que podem influir no seu tratamento odontolgico ou na medicao a
ser receitada.
O que voc declarar neste questionrio torna-se informao confidencial, guardada por fora de sigilo profissional
(Art. 9 do Cdigo de tica).

Nome do paciente: _________________________________________________________Idade: _____


Nome do responsvel: _________________________________________________________________

Responda a todas s perguntas fazendo um crculo no SIM ou NO e complete as lacunas quando indicado.

Qual o motivo desta consulta?


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1. Est em tratamento mdico no momento?-------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Se estiver, qual a condio est sendo tratada?___________________________________________________________

2. Quando fez seu ltimo exame fsico mdico aproximadamente?_______________________________________________

3. Quando fez seu ltimo tratamento dentrio aproximadamente?_______________________________________________

4. Range os dentes noite?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

5. Aperta os dentes costumeiramente?--------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

6. Sente dificuldade em abrir a boca?----------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

7. Voc fuma?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

8. Voc bebe?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

9. Voc tem ou teve os seguintes problemas?


a) Febre reumtica ou doena cardaca reumtica------------------------------------------------------------------------------------ SIM NO
b) Anormalidades cardacas desde o nascimento-------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
c) Doena cardiovascular(problemas cardacos,angina,derrame,presso sangnea alta ou murmrio cardaco)?-- SIM NO
d) Asma-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
e) Sinusite----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
f) Diabetes-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NO
g) Osteoporose---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
h) Anemia (incluindo anemia falciforme)-------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
i) Hepatite, ictercia ou doena heptica-------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
j) lcera estomacal----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
k) Tuberculose ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
l) AIDS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
m) Hepatite--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
10. Se em algum dos itens da questo nove voc respondeu SIM, qual o mdico responsvel pelo controle?
Dr. __________________________________________________ Tel(s):___________________________
11. Voc est fazendo uso de alguma droga ou medicamento? (inclua os homeopatas)----------------------------------- SIM NO
a)Caso tenha respondido sim , qual (ou quais) medicamentos e por qu?
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12. Voc j teve algum sangramento anormal associado com extraes prvias, cirurgia ou trauma?-------------------SIM NO
a)Voc tem hematomas com freqncia?-------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NO
b)Voc j precisou de transfuso sangnea?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

13. J teve alguma reao com anestsicos?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

14. Voc j teve algum problema srio associado com qualquer tratamento dentrio prvio?----------------------------- SIM NO
a) Caso tenha respondido sim, explique:
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15. Tem alergia a algum medicamento?-------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Caso tenha respondido SIM, especifique: ________________________________________________________________

16. Tem algum tipo de alergia?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Caso tenha respondido SIM, especifique: ________________________________________________________________

17. Sabe seu tipo sanguneo?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Caso tenha respondido SIM, especifique?_________

18. Voc foi hospitalizado nos ltimos 5 anos?----------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Caso tenha respondido SIM, por qual motivo?_____________________________________________________________

19. Voc j teve alguma doena importante ou cirurgia?----------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Caso tenha respondido SIM, qual doena ou cirurgia?______________________________________________________

20. Voc tem alguma doena, condio ou problema no listado acima que acha que o dentista deve saber?------ SIM NO
a)Caso a resposta tenha sido SIM, explique:
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Mulheres:

21. Voc toma anticoncepcional? Qual? ------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NO

22. Voc est ou pode estar grvida?----------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

23. Voc est amamentando?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

24. J entrou em processo de menopausa?--------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO


a) Caso tenha respondido sim, est orientada pelo ginecologista?---------------------------------------------------------------- SIM NO
b) Toma hormnio?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
c) Toma clcio?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO

Em caso de emergncia, familiar ou amigo a ser contactado:


Nome: ___________________________________________________ Tel(s):_______________________________

Declaro que o respondido acima verdadeiro,

Rio de Janeiro, _____de ___________________de________ .

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Assinatura do paciente (se maior de 18 anos) ou do responsvel.