Captulo 15

ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO HEMORRGICO (AVE)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA (HSAE)

INTRODUO

Tem uma incidncia de 25 a 30 mil casos nos Estados Unidos, correspondendo

a 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais.
A causa mais comum de HSA a ruptura espontnea de aneurisma sacular,
principalmente em indivduos com 35-55 anos.

Em pessoa com 10-30 anos, a causa mais frequente a ruptura de uma

malformao arteriovenosa.

O local mais comum de sangramento a artria comunicante anterior.

Fatores de risco para HSA por rotura de aneurisma sacular:

Tabagismo
Alcoolismo
HAS
Histria familiar
Uso de simpaticomimticos (cocana)
Sndromes associadas (Coarctao de aorta, Displasia fibromuscular, Rins
Policsticos, Ehler-Danlos)

Trade clssica: Cefaleia intensa e sbita + Sncope + Rigidez de nuca

Fundo de olho: Sndrome de Terson (Hemorragia subhialoide Sangue entre

vtreo e retina), indica prognstico desfavorvel.

Em algumas situaes a HSA pode levar a dficit neurolgico focal:

Aneurisma de Artria Comunicante Posterior: Sndrome de III nervo

craniano (ptose, midrase arreativa, estrabismo divergente e diplopia).
 Aneurisma de Artria Comunicante Anterior: Hemiparesia e abulia
(mutismo acintico) quando ocorre u hematoma intraparenquimatoso no
lobo frontal medial.

O diagnstico realizado com TC de crnio no contrastada, demonstrando

sangramento no espao subaracnide. Possui sensibilidade de 95% at 72hs
do evento, caindo para 60% no quinto dia.

A puno lombar indicada no caso de alta suspeita clinica com TC de crnio

negativa. O aspecto mais caracterstico consiste em xantocromia e >100.000
hemcias/mm3.

A letalidade de 45% no primeiro ms, sendo que 10% morre antes de chegar
ao hospital.

Escalas para avaliao clnica:

Escala de Hunt e Hess

I Assintomtico ou cefaleia leve.

II Cefaleia moderada a grave, rigidez nucal com ou sem paresia de
nervos cranianos.
III Confuso, letargia ou sinais focais leves
IV Estupor e/ou hemiparesia
V Comatoso e/ou postura extensora

WFNS: World Federation of Neurological Surgeons Scale

I ECG 15 sem dficit motor

II ECG 13-14 sem dficit motor
III ECG 13-14 com dficit motor
IV ECG 7-12 com ou sem dficit motor
V ECG 3-6

Escala de Fischer

I TC Normal Baixo risco de Vasoesasmo

 II HSA difusa sem camadas Risco intermedirio de
verticais de sangue >1mm vasoespasmo
III Coleo densa de sangue Alto risco de vasoespasmo
formando camadas >1mm
IV Hemorragia intracerebral ou Baixo risco de vasoespasmo
intraventricular na ausncia de
hemorragia subaracnidea

TRATAMENTO

Suporte

Cabeceira elevada, avaliar indicao de nutrio enteral precoce, controle

glicmico, evitar hiponatremia (piora edema cerebral), manter sem heparina
profiltica durante 1-4 dias, sem AAS por 1-2 semanas, sem anticoagulao
plena por 3-4 semanas (avaliar custo x benefcio). Corrigir distrbios da
hemostasia quando presentes. Usar mtodos mecnicos para prevenir TVP.

Se rebaixamento do nvel de conscincia cm Glasgow 8 realizar intubao,

cateter de PAM e PIC (Presso intracraniana mediante ventriculostomia)

Cirurgia

Primeiros 3 dias:
o Paciente sem RNC: Arteriografia/AngioTC ou AngioRM (localizar
o aneurisma) + Craniotomia para clipagem da leso.
o Na arteriografia o aneurisma pode ser embolizado (coil) Terapia
Endovascular
Paciente com RNC: Monitorizar PIC e tratar hipertenso intracraniana.
RNC e paciente aps 3 dias do incio do quadro: Terapia endovascular
ou s abordar cirurgicamente aps o 14 dia

Manter PAS <140-160 mmHg, desde que no haja aumento da PIC.

Neuroproteo: Nimodipino 60mg 4/4h e estatina at o 14 dia.

No recomendado anticonvulsivante e/ou dexametasona de forma profiltica.

Vasoespasmo
Cerca de 30 a 70% dos pacientes apresentam o primeiro sinal de
vasoespasmo nos primeiros 3 a 5 dias aps o evento.
Maior comprometimento ocorreria entre 5 e 14 dias, reduzindo gradualmente
at trs semanas.
O Doppler transcraniano (DTC) o exame mais indicado para
acompanhamento dos pacientes com a finalidade de detectar vasospasmo (alto
valor preditivo positivo).
Quando confirmado o diagnstico de vasospasmo por exames, ou mesmo
diante de suspeita clnica, devemos iniciar a terapia dos trs Hs, que consiste
em manter o paciente com hipertenso, hemodiluio e hipervolemia.
Hemodiluio bem tolerada at hematcrito de 30, hemotransfuso est
relacionada ao mau prognstico dos pacientes.
O uso de nimodipino (bloqueador de canal de clcio) na dose de 60 mg de 4/4h
recomendado no tratamento inicial da HSA at o 21 dia.
Nos pacientes que no respondem clinicamente ao tratamento dos trs Hs,
deve-se rapidamente (nas primeiras duas horas) considerar o tratamento
endovascular com vasodilatadores e/ou angioplastia do vaso lesado.

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Formao aguda e no traumtica de uma coleo de sangue n parnquima

enceflico.

2 subtipo mais frequente de AVC, com incidncia anual de 16 a 33 casos por

100.000 habitantes.

Causas mais frequentes:

Hemorragia hipertensiva
Angiopatia amiloide
Distrbios da coagulao e/ou uso de anticoagulantes
Malformaes arteriovenosas

Fatores de Risco:
HAS (principal), negro, idoso, angiopatia amiloide, alcoolismo,
hipocolesterolemia, anticoagulantes, trombolticos, cocana, MAV, tumores
(mais comum em tumores malignos).

Locais mais comuns: Putamen, Tlamo, Cerebelo e Ponte.

Tumores malignos que mais sangram: Glioblastomas, linfomas, metstases

(melanoma, coriocarcinoma, CA de clulas renais e CA broncognico).

Prognstico

Escore de AVCh (ICH)

A pontuao varia de 0 a 6 pontos e, pelo estudo original, o risco de

mortalidade de acordo com a pontuao de 0%, 13%, 26%, 72%, 97% e
100% para os escores de 0-5 respectivamente.

Tratamento

Suporte ventilatrio

Monitorizao de PIC e PAM invasiva nos casos graves (Glasgow <9)

Controle glicmico hidroeletroltico e de temperatura corporal

Suspender anticoagulantes em uso

Tratar hipertenso arterial

Droga de escolha: Labetalol

Manter a presso arterial mdia (PAM) com alvo em torno de 110 mmHg, ou
PAS em torno de 160
mmHg.
2. Utilizar anti-hipertensivos endovenosos de infuso contnua para o controle
da PAS > 180 mmHg,
conforme as recomendaes atuais da AHA/ASA (Tabela 33.4). No nosso
meio, o nitroprussiato de sdio a droga mais utilizada diante da no
disponibilizao de nicardipina ou labetalol endovenoso no
Brasil.

Manejo da presso intracraniana

a. Manter cabeceira elevada a 30o.
b. Monitorar e tratar a hipertenso intracraniana (HIC) em pacientes com escala
de coma de Glasgow < 8 associada a hematomas extensos com edema,
hematomas intraventriculares e risco de hidrocefalia.
c. Manter analgesia e sedao para pacientes instveis e com HIC,
preferencialmente com midazolam, propofol, morfina ou fentanil.
d. Manter a presso de perfuso cerebral/PPC (PPC = presso arterial mdia
presso intracraniana) > 70 mmHg.
e. Usar manitol (dose inicial de 1 mg/kg por via endovenosa [EV], mantendo
dose de 0,25-0,5 mg/kg a cada 6 horas, dependendo do valor da PIC), ou
solues hipertnicas, para o controle de aumentos sbitos da presso
intracraniana.
f. Evitar o uso de solues hipotnicas. Usar hiperventilao com cuidado (em
perodos curtos), bloqueio neuromuscular e barbitricos, quando as medidas
anteriores falharem.
g. Usar cateteres de drenagem ventricular externa (ventriculostomia) para
monitorizao e concomitante manejo da HIC mediante drenagem de lquido
cefalorraquidiano.
HIP e uso de antitrombticos
a. Nos pacientes que usavam previamente antiagregantes ou anticoagulantes
para preveno de AVC isqumico ou doena coronariana, interromper o seu
uso em todos os casos de HIP, por pelo menos 1 a 2 semanas da instalao do
AVC, e reverter completamente a anticoagulao ainda na fase aguda.
b. O retorno dos antiagregantes ou de anticoagulao deve ser feito aps a
fase aguda, considerando-se os riscos de novo sangramento e o controle
rigoroso dos nveis pressricos.
c. Nos casos de HIP secundrio a angiopatia amiloide, considerar a parada
definitiva de antitrombticos pelo maior risco de recorrncia de HIP.
HIP secundrio ao uso de anticoagulante oral
a. Iniciar medidas para reverso da anticoagulao de imediato.
b. Considerar o uso de concentrado de complexo protrombnico (CCP) ou fator
VII ativado (FVIIa), na necessidade de correo imediata da razo normalizada
internacional (INR), em situaes como a fase hiperaguda do HIP, para
preveno da expanso do volume ou necessidade de abordagem cirrgica de
urgncia.
c. Quando no disponveis o CCP ou FVIIa, administrar plasma fresco
congelado, 4 a 6 unidades/dia, e vitamina K endovenosa at a reverso da
anticoagulao, lembrando do cuidado na administrao de grandes volumes
de plasma a pacientes com insuficincia cardaca ou a renais crnicos.
d. Nos casos de HIP associado ao uso de heparina, usar o sulfato de protamina
em infuso EV lenta (mximo de 50 mg em 10 minutos), conforme a dose de
heparina previamente administrada.
e. Para casos de trombocitopenia ou deficincias de fatores
Indicaes de cirurgia:

a. Nos hematomas cerebelares com mais de 3 cm de dimetro, quando h

sinais de deteriorao neurolgica, compresso do tronco cerebral ou
hidrocefalia obstrutiva. A craniotomia com drenagem do hematoma a medida
de emergncia a ser adotada. Nestes casos, a derivao ventricular externa
isoladamente pode, inclusive, favorecer uma herniao ascendente, no sendo
uma medida recomendada.
b. Nos hematomas lobares com mais de 30 ml, superficiais, com at 1 cm de
distncia da calota craniana. Nesta situao, a drenagem com craniotomia
aberta a tcnica recomendada.
c. Nas hemorragias intraventriculares volumosas, com inundao do III e IV
ventrculos, por causa dos riscos de hidrocefalia obstrutiva e consequente
hipertenso intracraniana.
* Glasgow = 3 no se beneficia de cirurgia.

QUESTES

1. Um homem de 43 anos apresenta dficit e dor de cabea esquerdo do CN

III. Os sintomas oculares comearam com dilatao papilar e depois progrediu
para comprometimento oculomotor. Qual dos seguintes o site mais provvel
da leso responsvel por esta apresentao?

a. Artria comunicante anterior

b. Artria comunicante posterior

c. Artria cerebral anterior

d. Matria branca do tronco enceflico

e. Artria cerebral posterior

2. Um homem de 75 anos de idade com histria de comprometimento da

memria recente admitido com dor de cabea, confuso e uma hemianopsia
homnima esquerda. Ele teve recentemente dois episdios de breve falta de
resposta. No h histria de hipertenso. A tomografia computadorizada
mostra um lobo occipital direito hemorragia com alguma extenso
subaracntica do sangue. Uma ressonncia magntica com eco de gradiente
(susceptibilidade) revela focos de hemossiderina no crtex frontal temporal e
esquerdo direito. Qual dos seguintes a causa mais provvel dos sintomas e
sinais deste paciente?

a. Gliomatosis cerebri

b. Demncia multi-infarto

c. Aneurisma mictico

d. Angiopatia amilide

e. Hipertenso no diagnosticada

3. Para a maioria dos pacientes a seguir, a remoo cirrgica de uma

hemorragia intracraniana indicada ou deve ser considerada. Para qual
paciente a evacuao de rotina com craniotomia NO recomendada?

a. Pacientes com AVCh supratentorial que esto dentro de 96 horas de ictus.

b. Pacientes com cogulos lobar dentro de 1 cm da superfcie.

c. Pacientes com hemorragia cerebelar> 3 cm de dimetro que se deterioram

neurologicamente.

d. Pacientes com compresso do tronco enceflico ou obstruo ventricular

resultante da hemorragia.