ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA________ DENGAN__________________

DI_______________________________

I. PENGKAJIAN
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : ..
Umur : ..
Jenis Kelamin : ...
Status Perkawinan : ..
Agama :
Suku / Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Diagnosa Medis :
Alamat :

2. Keluarga atau Orang Lain yang Lebih Penting / Dekat yang Dapat Dihubungi
Nama : .
Alamat : .
No. Telepon : .
Hubungan Dengan Klien : .

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat Ini : .
Pekerjaan Sebelumnya : .
Sumber Pendapatan : ..
Kecukupan Pendapatan : ..

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : ..
Bepergian/Wisata : ..
Keanggotaan Orgabisasi : ..
Lain-lain : .
 5. Riwayat Keluarga
a Saudara Kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan

b Riwayat Kematian Dalam Keluarga (1 tahun terakhir)

Nama Umur Penyebab Kematian

c Kunjugan Keluarga :

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Frekuensi makan : ...........
Nafsu Makan :
Jenis Makanan :
Kebiasaan Sebelum Makan :
Makanan Yang Tidak Disukai :
Alergi Terhadap Makanan : ....................
Pantangan Makanan :
Keluhan berhubungan dg makanan: ..

2. Eliminasi
BAK
Frekuensi dan Waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yg berhubungan dg BAK : ..

BAB
Frekuensi dan Waktu : ..
 Konsistensi : ..
Keluhan yg berhubungan dg BAB :
Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar :

3. Personal Hygiene
a Mandi
Frekuensi dan Waktu Mandi
.
Pemakaian Sabun : Ya / Tidak
Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi
..
Mengguanakan pasta gigi
.
b Cuci Rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampoo : Ya / Tidak
c Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : .
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : .

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur :
Tidur Siang :
Keluhan :

5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang

Olah raga : ..........
Nonton TV :
Berkebun / memasak :
Lain-lain : .

6. Kebiasaan yang memepengaruhi kesehatan

(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a Merokok : Ya / Tidak
b Minuman Keras : Ya / Tidak
c Ketergantungan terhadap obat : Ya / Tidak
 7. Uraian kronologis kegiartan sehari-hari
No Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir

b Gejala yang dirasakan
.


c Faktor pencetus


d Timbul keluhan
Mendadak ( )
Bertahap ( )
e Waktu mulai timbulnya keluhan


f Upaya mengatasi
Pergi ke RS / klinik pengobatan / dokter praktek / bidan /
perawat
Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
Lain-lain :
 2. Riwayat kesehatan masa lalu
a Penyakit yang pernah diderita
..
b Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu)
..
c Riwayat kecelakaan
.
d Riwayat dirawat di RS
..
e Riwayat pemakaian obat
.

D. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapian rumah


2. Penerangan

..
3. Sirkulasi udara


4. Keadaan Kamar Mandi dan WC

....
5. Pembuangan air kotor


6. Sumber air minum

.
7. Pembuangan sampah

.
8. Sumber pencemaran


9. Penataan halaman


10. Privasi

 11. Resiko injury

E. PENGKAJIAN STATUS UMUM LANSIA

Komponen Kejadian : contoh dalam sebulan ini
(tanggal, berapa kali, masalahnya)

Sleep disorder
(gangguan tidur)

Problem eating
(gangguan makan)

Inkontinensia
(inkontinensia)

Confusion
(kebingungan)

Evidence fall
(kejadian jatuh)

Skin break down

(kerusakan kulit)

F. PENGKAJIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

Komponen keterangan
Bathing
(mandi)

Dressing
(berpakian)

Toileting
(melakukan eliminasi)

Transferring
(berpindah)

Continence
(control terhadap eliminasi)
Feeding
(makan)
 Kategori
A : mandiri untuk 6 aktivitas
B : mandiri untuk 5 aktivitas
C : mandiri, kecuali bathing dan 1 fungsi lain
D : mandiri, kecuali bathing, dressing, dan 1 fungsi lain
E : mandiri,kecuali bathing, dressing, toileting dan 1 fungsi
lain
F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting,
transferring dan 1 fungsi lain
G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

G. PENGKAJIAN KOGNITIF LANSIA (MINI MENTAL EXAMINATION)

Daftar Pertanyaan Penilaian
1. Tanggal berapakah hari ini? 0-2 Kesalahan : Baik
(bulan/tahun). 3-4 Kesalahan : gangguan intelek ringan
2. Hari apakah ini? 5-7 Kesalahan : gangguan intelek sedang
3. Apakah nama tempat ini? 8-10 Kesalahan : gangguan intelek berat
4. Berapa nomor telepon bapak/ibu?
(Bila tidak ada telepon, di jalan
apakah rumah bapak/ibu?) Bila klien tidak pernah sekolah,
5. Berapa umur bapak/ibu? kesalahan diperoleh +1 dari nilai
6. Kapan bapak/ibu lahir? (tanggal, diatas
bulan, tahun) Bila klien sekolah lebih dari
7. Siapaka nama gubernur kita? SMA, kesalahan yang diperoleh -
(walikota, lurah,camat) 1 dari diatas
8. Siapakah nama gubernur
sebelumnya? (walikota, lurah,
camat)
9. Siapakah nama gadis ibu anda?
10. 20 dikurangi 3 dst?

Hasil Pengkajian :
H. PENGKAJIAN STRESS (Geriatric Depresion Scale)
1 Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu? Ya Tidak
2 Apakah bapak/ibu telah menginggalkan kegiatan dan minat Ya Tidak
kesenangan bapak/ibu ?
3 Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong ? Ya Tidak
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tidak
5 Apakah bapak/ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya Tidak
6 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya Tidak
pada bapak/ibu ?
7 Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak
bapak/ibu ?
8 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya ? Ya Tidak
9 Apakah bapak/ibu senang tinggal dirumah daripada keluar dan Ya Tidak
mengerjakan sesuatu hal baru ?
10 Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya Tidak
daya ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah bapak/ibu piker bahwa kehidupan bapak/ibu Ya Tidak
menyenangkan ?
12 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu Ya Tidak
saat ini ?
13 Apakah bapak/ibu penuh semangat ? Ya Tidak
14 Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada Ya Tidak
harapan?
15 Apakah bapak/ibu piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya Ya Tidak
daripada bapak/ibu ?
Total nilai

I. PENGKAJIAN/PEMERIKSAAN FISIK
(Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi, Palpasi)
a Keadaan Umum :
b Kesadaran :
c Tanda-tanda Vital :
TD : .. mmHg
N : ..x/menit
RR : ..x/menit
S : ..c
d Intelgumen : .
e Kepala : .
f Mata : .
g Telinga : .
h Hidung :
i Mulut :
j Leher :
k Payudara :
l Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskutlasi :
m Abdomen
Inspeksi : ..
Auskultasi : ..
Palpasi : ..
Perkusi : ..
n Ekstremitas
Atas : .
Bawah : .
o Eliminasi
BAK : ..
BAB : ..
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Data Problem Etiologi
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan