Captulo 11:

La esquizofrenia en la nosologa actual

INTRODUCCIN

La amplitud o restriccin de los criterios empleados para el diagnstico, determinan q sea mayor o
menor el nmero de enfermos considerados esquizofrnicos.
Kraepelin: desde un punto psicopatolgico conceba dicha enf como un constructo polittico (se
pueden presentar mltiples trastornos).
Bleuler: ampli lmites de la enf con el trmino esquizofrenia.
- nfasis en el cuadro clnico de estado, ms q en la evolucin para hacer el diagnstico.
- Esquizofrenia simple: sujetos q no presentan sntomas productivos.
- Esquizofrenia latente: slo alteraciones al comportamiento, estn ms cercanos a la normalidad.
- Constructo monottico: ciertos sntomas fundamentales.
- Se refiri a el grupo de las esquizofrenias (Kraepelin hablaba de una enf nica).
Schneider: sntomas de primer orden.
Aos 60: concepto amplio de esquizofrenia (influencia de B y Sch.)
Durante un tpo se crey q los sntomas de primer orden podan ser patognomnicos de la
esquizofrenia. Sin embargo, tales sntomas no estn en todos los casos.
Se ha adoptado un criterio polittico en la psiquiatra en USA; volvindose a hacer ms restrictivos
los criterios para la enf.

LA ESQUIZOFRENIA EN EL DSM-III Y DSM-III-R

La psiquiatra en USA, antes del DSM-III, usaba una definicin amplia, basndose en los sntomas
fundamentales de B. Tb se incluan: trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia pseudoneurtica y
esquizofrenia de buen pronstico.
En el DSM-III muchas de estas formas son separadas en otras categoras: psicosis no clasificadas
(trastorno esquizoafectivo, esquizofreniforme y paranoide), trastornos afectivos (trastorno
depresivo mayor y manaco con manifestaciones incongruentes con el estado de nimo), e incluso
trastornos de pd (trastorno esquizotpico de la pd). Como resultado tenemos un estrechamiento del
concepto.
Frente a la diversidad de criterios para diagnosticar la enf (diferencias entre pases), se deban
identificar sntomas ms objetivos q pudieran ser definidos con seguridad. Se puso el acento en el
delirio y alucinaciones (fciles de reconocer y distintos de la experiencia normal). En cambio los de B
fueron vistos como imprecisos pq tienden a estar en un continuo con la normalidad.
Tb en los 70 se volvi a poner nfasis en el curso de la enf, adems de los sntomas del cuadro de
estado, con el fin de mejorar la validez y confiabilidad. Los criterios del RDC establecen una
duracin de los sntomas de a lo menos 6 meses para poder hacer el diagnstico.
Todas estas influencias determinaron la forma en q es definida la esquizofrenia en el DSM-III. Se
la considera una enf de duracin superior a 6 meses, incluyendo tanto los periodos prodrmico como
residual, q se caracteriza ppal% x delirio y alucinaciones durante el periodo activo. La descripcin de
los sntomas caractersticos pone gran nfasis en los sntomas de primer orden de Sch.
La razn para restringir el diagnstico es identificar una poblacin ms homognea, en relacin con
un comienzo precoz, una mayor prevalencia de la enf en otros miembros de la familia, un grado de
incapacitacin severo y una respuesta diferencial al tratamiento somtico.
Entre el DSM-III y el DSM-III-R se hacen modificaciones menores.
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS AFECTIVOS

La separacin entre ambos constituye un problema presente a lo largo de la historia psiquitrica.

Muchos pacientes presentan sntomas afectivos y esquizofrnicos simultneamente o en rpida
sucesin.
Para solucionar este problema se cre el concepto psicosis esquizofrnica (Kasasin), incorporado en
el DSM-I y sigue desde entonces. En el DSM-III, la mayora de los pacientes con sintomatologa
mixta de este tipo es excluida de la esquizofrenia y considerada, ya sea como trastornos afectivos
con sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo, o como trastornos esquizoafectivos.
En la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, las psicosis esquizoafectivas son
consideradas como un tipo de esquizofrenia.
Hay buenas razones para sustentar el pto de vista del DSM-III. Por una parte, se dispone de
evidencia en el sentido q el pronstico a largo plazo de los pacientes con sintomatologa
esquizoafectiva es ms similar al de los trastornos afectivos q la de la esquizofrenia; x otra, q los
trastornos afectivos son mucho ms comunes q la esquizofrenia en los familiares de primer grado de
los esquizoafectivos. Sin embargo, el problema no est resuelto. El DSM-III no tiene criterios
diagnsticos para esa categora. El DSM-III-R establece ciertos criterios para el esquizoafectivo,
pero nada definitivo.
Las manifestaciones esquizotpicas estn tb ligadas fenomenolgicamente con la esquizofrenia. De
hecho, 5 de los 8 criterios para diagnosticar pd esquizotpica en el DSM-III, son casi idnticos a los
criterios para esquizofrenia prodrmica.

PD LMITE Y ESQUIZOIDE

Mientras la categora pd esquizotpica fue creada para identificar el carcter excntrico de los
familiares genticos de los esquizofrnicos, otras condiciones fronterizas fueron incluidas en otra
categora nueva: la personalidad lmite.
Esta constituye un intento por identificar personas con rasgos permanentes de pd, caracterizados
por inestabilidad del sentido de identidad, de las relaciones interpersonales, el control de impulsos y
del estado de nimo.
La delimitacin de estos trastornos de pd esquizotpico y lmite se origina en el intento de
diferenciar entre la inestabilidad crnica de la pd lmite, en la q la regresin se acompaa de prdida
del sentido de realidad, de la esquizofrenia borderline, en la q se supone q los sntomas similares a
los psicticos se deben a una relacin gentica con la esquizofrenia.
Mientras las personalidades esquizotpica y borderline fueron creadas para llenar vacos tericos, la
pd esquizoide slo ha sido redefinida en el DSM-III.
Originalmente el trmino esquizoide fue empleado para describir el aislamiento y lejana emocional
observable en los pacientes esquizofrnicos antes de los brotes psicticos, y entre los brotes, as
como entre los familiares de estos enfermos.
Kraepelin observ, retrospectivamente, q esos rasgos estaban presentes en los nios que llegaban a
ser esquizofrnicos.
Bleuler conceba el elemento esquizoide como una dimensin de todas las personalidades, siendo la
esquizofrenia el prototipo extremo. Para l no era clara la lnea que separa el componente esquizoide
en una persona normal y la naturaleza esquizoide de la esquizofrenia.
Kretschmer fue quien llev ms lejos el anlisis de este tipo de pd. De este modo el trmino
esquizoide se desarroll en el contexto de los esfuerzos por comprender la naturaleza y la base
gentica de la esquizofrenia.
DSM-IV y CIE-10

Se ha tratado de hacer coincidir la publicacin del DSM-IV y de la CIE-10 (Clasificacin

Internacional de Enfermedades de la OMS, 10 revisin).
Varios factores hacen deseable q las definiciones de ambas clasificaciones sean lo ms aproximadas
posibles. Una presin importante es la de mejorar la comunicacin internacional. Es fundamental q los
investigadores puedan efectuar estudios transnacionales para validar los hallazgos de otros.
Tambin esto facilitara la codificacin con propsitos clnicos y administrativos, de los diagnsticos
efectuados en Norteamrica y en el resto del mundo.
La CIE-10 define a la esquizofrenia y a los trastornos relacionados con ella de modo bastante
diferente q el sistema norteamericano. La esquizofrenia y el espectro de psicosis relacionadas son
agrupados bajo el encabezado Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas
delirantes. La definicin de la enfermedad requiere una duracin de slo un mes (en contraste con
el criterio de duracin de seis meses del DSM-III-R). Los sntomas positivos; particularmente los
schneiderianos, tienen aqu ms importancia q la que les otorga el DSM-III-R. Tambin los sntomas
negativos son mencionados explcitamente y pueden ser empleados para el diagnstico si se
presentan en conjunto con trastornos moderados del pensamiento. La esquizofrenia simple es
incluida como un subtipo en la CIE-10.
Tambin la definicin de trastorno esquizoafectivo difiere respecto del DSM-III-R. En la CIE-10 se
adopta una aproximacin basada ms en el cuadro de estado, y se requiere la presencia simultnea y
un balance aproximado de los sntomas psicticos y del estado de nimo. Como consecuencia, muchos
pacientes clasificados en el DSM-III-R como trastorno depresivo mayor o manaco con sntomas
incongruentes con el humor, seran clasificados como esquizofectivos en la CIE-10.

LOS SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA EN LA NOSOLOGA ACTUAL

Se han mantenido las 4 variedades propuestas x K y B.

A lo largo de los aos se han agregado ms, pero sin llegar a suplantarlas o alcanzar aceptacin
universal.
La expansin del concepto esquizofrenia se debi en parte a la emergencia de nuevas nociones como
esquizofrenia residual, psicosis esquizoafectiva y esquizofrenia pseudoneurtica. stas se aadieron
a las otras 4 aumentando el n de enfermos q caa bajo el diagnstico de esquizofrenia.
En el DSM-III los subtipos son casi idnticos a los de K y B, y se basan en las manifestaciones
clnicas predominantes.
Tipo desorganizado (hebefrnico): hay afecto aplanado o inapropiado, incoherencia, prdida de la
capacidad asociativa y conducta desorganizada; el delirio y las alucinaciones son poco importantes.
Tiende a presentarse en adolescentes y adultos jvenes y a tener mal pronstico.
Tipo catatnico: estupor, rigidez, negativismo, excitacin y actitudes y posturas inapropiadas o
extraas. Raro en los pases industrializados y tb tiende a tener mal pronstico.
Tipo paranoide: el ms comn y de pronstico relativamente bueno, en parte debido a su comienzo
ms tardo. Sntomas importantes son las alucinaciones y el delirio, en cambio los trastornos del
lenguaje y del afecto son menos manifiestos. La pd est relativamente bien conservada.
Pacientes indiferenciados: mezcla de sntomas descritos, sin poder incluirlos con facilidad en
ninguna de las tres categoras.
Esquizofrenia residual: casos q han presentado con anterioridad un brote psictico con sntomas
manifiestos y q en la actualidad exhiben sntomas negativos preponderantes.
DSM-III-R introduce cambios menores y la CIE-9 reconoce los tipos catatnico, paranoide,
hebefrnico y residual.
La esquizofrenia simple

Fue considerada una entidad psiquitrica gracias a los aporte de K y B.

Despus, aparecieron crticas:
- Rareza en los pacientes hospitalizados.
- Uso de criterios vagos y contradictorios para el diagnstico
- Falta de acuerdo en q si las alteraciones del p# forman parte del cuadro.
- Puede ser ms apropiado incluir a estos pacientes dentro de los trastornos severos de pd o en la
esquizofrenia crnica.
Como consecuencia de estas crticas, se elimin del DSM-III como categora diagnstica
Se consider la amplitud excesiva del concepto de esquizofrenia q hasta entonces inclua 2 formas
no psicticas: la simple y la latente. Se restringi el concepto a una enf en la cual en algn momento
hubiera delirio, alucinaciones o marcadas alteraciones formales del p#.
Los pacientes q tenan esquizofrenia simple en el DSM-II, en el DSM-III se distribuyeron en las
nuevas categoras creadas, entre ellas la de pd esquizotpica.
Pero la CIE la contempla. Los expertos q elaboran el DSM-IV discuten su restitucin:
1. Hay precedentes histricos
2. Hay evidencias de su vinculacin gentica con la esquizofrenia nuclear.
3. Hay similitud clnica y descriptiva entre la esquizofrenia simple y la nuclear.
4. La investigacin acerca del espectro de los trastornos esquizofrnicos se beneficiara con una
definicin operacional de la forma simple.
DSM-IV: Trastorno Deteriorativo Simple.