Dr.

Gutierrez 18- 04-16

ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO

Inicialmente se llamaba SUFRIMIENTO FETAL, que se subdivida en agudo y crnico, sin embargo, este trmino
causaba demasiada confusin en los padres por lo que se cambi el trmino a ESTADO FETAL INSACTISFACTORIO
O ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO, que se traduce en que l bebe tiene un estado fetal no conforme con las
condiciones.

DEFINICIN:
Estado fetal, en el cual las pruebas biolgicas, bioqumicas o biofsicas estn anormales ocasionando asfixia.
Aquella asfixia fetal progresiva que si no es corregida provocara, descompensacin de la respuesta
desencadenando un dao NEUROLOGICO o en algunos casos MUERTE segn el grado de complejidad. Para esto
el estado fetal puede ser inmediato o crnico

La placenta tiene 2 funciones, una respiratoria y una nutricional, cuando se afecta la funcin respiratoria se
produce un problema de tipo agudo, inmediato, con una PaO2 < 18 mmHg, cuando el feto compensa este estado
y se adapta genera una alteracin nutricional, convirtindose as en un ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO
CRONICO, y la repercusin es un feto que no crece adecuadamente (RCIU).

Recordar: circulacin feto- materna, cuando est alterada existen unos cambios metablicos debido a la
instauracin rpida de ese evento, que puede llevar como consecuencia alteracin de la hemostasia fetal, y si esta
no se repara rpidamente puede llevar a cambios irreversibles en los rganos generando la mxima expresin de
un estado fetal no satisfactorio agudo; la muerte.

Estado Fetal NO satisfactorio AGUDO ALTERACION RESPIRATORIA (asfixia y posterior muerte)

Estado Fetal NO satisfactorio CRNICO ALTERACION NUTRICIONAL (RCIU)

DEFINICIN ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO AGUDO

- Es una perturbacin metablica compleja, debida a una disminucin de los intercambios feto maternos, de
una evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede provocar
alteraciones tisulares irreparables y de consecuencia grave como la muerte fetal.

ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO CRNICO

- Es una patologa que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo
nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal.
- El EfnS puede presentarse en 2 Formas segn la gravedad de la insuficiencia placentaria:

Leve: Su forma leve o moderada es causa de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)

Grave: su forma grave puede llegar hasta el bito fetal.
Cuando el problema se cronifica, el feto inicia con el proceso de la gluconeognesis, gluclisis, se empieza a afectar
TODO su depsito nutricional, por lo que clnicamente se ve un feto ms pequeo de lo que normalmente se
esperara. (RCIU) cuando su forma es grave muerte.

CAUSAS
(Alteracin en los tres compartimentos y la comunicacin entre ellos, Ej.: placenta feto: cordn umbilical,
patologas de tipo funicular)
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MATERNAS (patologas que alteren la norma perfusin tero-placentaria)

Compresin de aorta y cava
Hemorragia
Hipoxia
Anemia
Hipertensin
LES
Diabetes
Coagulopatias
Suministro de alfa adrenrgicos (vasoconstriccin)
Hipotensin supina
Deshidratacin

PLACENTARIAS
Desprendimiento
Placenta previa sangrante

FUNICULARES
Compresin
Procidencia
Procubito
Brevedad cordn
Nudos verdaderos y falsos

De tal manera que para que pueda ocurrir un EFnS, tienen que estar alterados NECESARIAMENTE el INTERCAMBIO
ENTRE EL FETO Y LA MADRE. Este intercambio tambin se puede reflejar desde el punto de vista de 4 territorios:
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1. APORTE DE SANGRE AL UTERO EN CANTIDAD Y CALIDAD

Se tienen que determinar muchas causas que me determinan que exista un aporte de sangre anormal

1. CAUSAS QUE DETERMINAN UN APORTE

DE SANGRE AL UTERO INSUFICIENTE O
ANORNAL EN CALIDAD

CAUSAS QUE DETERMINAN ALTERACIONES EN LA

DISMINUCION DEL GASTO CALIDAD DE LA
SANGUINEO EN EL UTERO SANGRE MATERNA

CAIDA DE LA PRESION CONTENIDO DE OXIGENO DE

ARTERIAL MATERNA COMPRESION DE EN LA PRECLAMPSIA SANGRE MATERNA ES MENOR
- SHOCK DE AORTA E ILIACAS HAY DISMINUCION DE LO NORMAL ( POR
CUALQUIER PRIMITIVAS DEL GASTO
NATURALEZA ANEMIA O LA HB NO SE
SANGUINEO EN EL
EFECTO POSEIRO SATURA A NIVEL DE
- PROCEDIMIENTOS MIOMETRIO POR
EN OBSTETRICIA VASOCONSTRICION. PULMON)

El efecto poseiro es el efecto aorta cava.

Esta falta del aporte sanguneo por la calidad y la cantidad podemos tener un estado fetal no satisfactorio

2. ALTERCIONES DEL APORTE Y AVENAMIENTO DE SANGRE AL ESPACIO INTERVELLOSO POR ENTORPECIMIENTO

DE LA CIRCULACION EN LOS VASOS DEL MIOMETRIO

Estos valores
estan disminuidos
en:

Presin
extrinseca
Esclerosis vascular y ejercida por el
vasocontriccion musuclo
utereino
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3. MODIFICACIONES DE LOS INTERCAMBIOS FETO-MATERNOS POR ALTERACIONES DE LA PLACENTA.

Los gases respiratorios pasan la membrana placentaria por difusin simple.

Por diferencia de gradiente de presin (presin parcial de gases).
Caractersticas morfolgicas de la membrana placentaria son: espesor y extensin, para el estudio de
intercambios por difusin simple. La medida de la placenta depende de edad gestacional de la paciente,
ejemplo: si un paciente tiene 28ss de embarazo, la placenta debe medir 28mm.
En Preeclampsia, Incompatibilidad al factor Rh, Diabetes, existe aumento de su espesor o modificacin de
su estructura.
Disminucin de la extensin de superficie de intercambio es causada, por ejemplo: DPPNI

4. MODIFICACIONES DE LOS INTERCAMBIOS FETO-MATERNOS POR ALTERACIONES DE LA CIRCULACION EN EL

FETO O EN LA COMPOSICION DE SU SANGRE.

Para que el transporte se haga normalmente el feto debe mantener:

a. una circulacin de sangre suficiente por las vellosidades coriales para que se realicen los intercambios feto-
maternos.
b. aporte de sangre correcto al resto de los tejidos sobre todo a SNC, para satisfacer necesidades metablicas

Aporte normal es de 300 360 ml por minuto en un feto de 3.000 a 3.500 gr de peso

la capacidad de transporte de oxigeno por la sangre del feto disminuye en casos de anemia fetal, incompatibilidad
para el factor Rh y en hemorragias placentaria.

FISIOPATOLOGA

Desde el punto de vista

mdico legal hay dos clases
de muerte:

1. Clnica: Cesacin de los 3

sistemas SNC, respiratorio y
cardiaco (rganos
principales).
2. Biolgica
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SINTOMATOLOGA

La primera manifestacin clnica es la frecuencia cardiaca aumentada por activacin del simptico, con
vasoconstriccin perifrica (esta afecta tambin el hgado por ser sensible a sustancias vasopresoras, produciendo
alteracin en la produccin de la hormona de crecimiento y RCIU), adems de esto hay vasodilatacin central
(ACM)
MODIFICACIONES DE LA F.C. FETAL.
A.1. TAQUICARDIA > 160 LATIDOS POR MINUTO. Si pasa los lmites una bradicardia
A.2. BRADICARDIA <120 LATIDOS POR MINUTO.
A.3. IRREGULARIDADES DE LOS LATIDOS FETALES.

Esas manifestaciones se pueden mirar por clnica o cardiotocografa (Las manifestaciones despus de que la PO2
es menor a 20mmhg son cadas de la frecuencia cardiaca fetal que no coinciden con el acm de la contraccin que
se conoce como DIPS II

CIRCULACION MATERNO FETAL: la sangre pasa por la vena umbilical y esta se divide en heptica izquierda y la
otra sigue y pasa por el ductus venoso a la vena cava inferior, estas sangres en este punto no se mezclan por las
diferencias de velocidad que lleva, la sangre oxigenada llega a la aurcula derecha y abre el agujero oval pasando
a aurcula izquierda y de ah ventrculo izquierdo, posteriormente sigue por la aorta ascendente, el tronco
braquioceflico, cayado de la aorta y arteria subclavia, la sangre que vena poco oxigenada se junta con la de la
vena cava superior ingresa a aurcula derecha, pero no tiene suficiente fuerza para abrir el agujero oval, por esto
pasa al ventrculo izquierdo y de all a las pulmonares que no necesitan oxgeno, posterior a esto pasa por el ductos
arterioso y se mezcla en el istmo artico con la dems sangre y esta va a nutrir el resto de los rganos del cuerpo.

Cuando existe una noxa la sangre empieza a hacer un recorrido retrogrado, pero esta sangre es poco oxigenada
por lo que tampoco es de utilidad para nutrir el cerebro.

Cuando esto ocurre se presentan unas alteraciones en el Doppler de la arteria umbilical:

Arteria umbilical percentil > 95

Ausencia de flujo en distole
Flujo reverso
Se comienzan a llenar tanto cavidades derechas como izquierdas, produciendo dilatacin de estas, con posterior
acidosis metablica, la cual destruye fibras miocrdicas. Lo anterior lleva primero a insuficiencia cardiaca derecha,
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despus es global, generndose la muerte fetal. Esto es conocido como un estado fetal insatisfactorio agudo que
no logro superar la presin parcial de oxigeno < 10 mmHg.

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Taquicardia > 160 lpm
2. Bradicardia < 110 lpm (a pesar de que se activa el parasimptico, el simptico no se inactiva, por lo cual
continua la vasoconstriccin)
3. Irregularidades en la FCF (se puede objetivar a travs del Doppler, Cardiotocografia categora 8 a 10 das
despus se altera).
Otros signos asociados al ESFIs son:
Apagamiento de los tonos cardiacos
Soplo persistente y progresivo
Arritmia fetal
PH < 7,2 (se mide por medio de la puncin del cuero cabelludo)

Las manifestaciones de los estados fetales no satisfactorios dependen del lugar y el tiempo en que se est
evaluando la clnica, se puede tener un estado preparto, intraparto y postparto.

Cardiotocografia
PREPARTO Perfil biofsico
Ultrasonido Doppler
Monitoreo electrnico continuo de la FCF
Auscultacin intermitente de la FCF
PARTO Oximetra de pulso fetal
PH sanguneo del cuero cabelludo feta
Meconio (no significa ESFIs cuando se presenta en fetos podlicos, porque se genera por
gravedad)
Apgar
POSPARTO Gasometra cordn umbilical
Pruebas neuroconduccin

De manera general podemos decir que un feto se encuentra en estado fetal no satisfactorio cuando tiene estos
elementos

Bradicardia fetal persistente durante ms de 3 contracciones.

Auscultacin Dips tipo ii a repeticin.
FCF que no se recupera entre los Dips.
Dips umbilicales (III) persistentes de ms de 40 segundos de duracin.
Ph de sangre fetal menores a 7,20.
Presencia de meconio en la amniorrexis
El objetivo de la identificacin del estado fetal no satisfactorio es el TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:

1. Realice un examen clnico buscando evidencias de sufrimiento fetal.

2. Confirmar el diagnstico con mtodos auxiliares.
3. Realizar manejo de sufrimiento fetal.
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1) Evidencias de estado fetal no satisfactorio

FCF < 110 o > 160
Ph de cuero cabelludo < 7,20
Meconio en lquido amnitico
CTG categora III
Disminucin de los movimientos fetales

2) Confirmar el diagnostico
Cardiotocografa; principalmente
Doppler; recordar que debe hacerse con justificacin

3) Manejo
Lo primero que se debe hacer es hospitalizar a la paciente y monitorear la labor del parto
Determinar la EG ya que usualmente los fetos PREMATUROS con estado fetal no satisfactorio se asocian en gran
medida a CROMOSOMOPATIAS

El objetivo de la deteccin del EFNoS es corregir el intercambio materno-fetal

Lo primero que hay que hacer antes de pensar en algn procedimiento quirrgico es la reanimacin intrauterina:
Canalizar una vena y colocar SSN 0.9%
Uteroinhibidores para aumentar el flujo utero-placentario
Administrar O2 3 a 5 Lt/min por NO ms de 1 hora
Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo
Ecografa para observar el lquido amnitico
Hacer examen plvico; para verificar que el feto sea susceptible de que pueda nacer por parto vaginal
Avisar al anestesilogo y pediatra

Existe un manejo profilctico:

Decbito lateral izquierdo (aumenta intensidad pero disminuye frecuencia de las contracciones)
Administrar LEV
O2 3 a 5 Lt/min
Examen plvico
Observar lquido amnitico

Bsicamente hacemos lo mismo que la reanimacin intrauterina, con la nica diferencia que aqu estamos
previniendo que llegue a EFNoS
Cuando ya se ha hecho el diagnostico de EFNoS, el manejo va a depender de las condiciones de cada caso, Ej:
Feto a trmino de 37 SDG, Dx de EFNoS con multiples evidencias: lquido amnitico meconiado,
taquicardia, CTG categora II, Doppler Arteria umbilical P>95,

En caso de que esta paciente sea primpara con 4 de dilatacin, debemos calcular el tiempo probable de
nacimiento, que para este caso sera de 6 a 8 horas; es mucho tiempo y el feto en ese tiempo se va a morir. Lo
mejor ac sera la interrupcin del embarazo por medio de cesrea
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Si es el mismo caso pero en mujer multpara, el nacimiento sera en 4 horas por lo que si podramos esperar y
adems ayudarlo con la maniobra de Hamilton para acelerar el parto en vez de someterlo a un procedimiento
quirrgico

Maniobra de Hamilton o desprendimiento de membranas: mediante un tacto vaginal , se introduce el dedo en la

abertura del cuello del tero y luego se mover suavemente pero con firmeza alrededor del cuello del tero. El
propsito es desprender del cuello uterino las membranas del saco amnitico que rodea al beb. Esto hace que se
liberen prostaglandinas

CONSECUENCIAS DE E.F.N.S
Las 2 ms importantes son:
1. Sndrome de muerte fetal
Se trata de un estado insatisfactorio que el feto no puede compensar
2. Retardo del crecimiento intrautero
Se trata de un estado insatisfactorio que el feto pudo compensar

SINDROME DE MUERTE FETAL

OBITO FETAL: Muerte fetal intrautero ocurrida despus de las 20 semanas
ABORTO: Cuando la muerte ocurre antes de las 20 semanas
FETO MUERTO Y RETENIDO: Es el feto muerto y retenido intrautero por ms de 3 semanas.

Etiopatogenia:
Causas de la muerte fetal: bito fetal
1. Reduccin de la perfusin sangunea tero placentaria.
2. Reduccin del aporte de O2 al feto.
3. Aporte calrico insuficiente. No empieza de una con muerte fetal, empieza con gluconeogenesis y
glucolisis, empieza a gastar la reserva, y entonces:
Si logra adaptarse, vive con bajo peso
Si no logra adaptarse, muere
4. Desequilibrio metablico.
5. Infecciones.
6. Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis. Hay que corregirla rpidamente
7. Intoxicaciones maternas y Drogadiccin.
8. Malformaciones congnitas.
9. Alteraciones circulatorias fetales.
10. Causa desconocida.

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas y signos clnicos:
1. La embarazada deja de percibir movimientos fetales.--> Primer motivo de consulta de la madre, es
hipomotilidad fetal.
- Es la primera indicacin de cardiotocografia.
- La madre refiere que ayer lo sinti pero hoy no.
- El feto tiene que moverse por lo menos 1 movimiento/hora
- Si se mueve mucho en una hora, a la siguiente estar quieto
2. El peso materno se mantiene o disminuye.
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3. La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorcin de lquido amnitico es

importante.
4. La auscultacin de los latidos cardiacos fetales es negativa o no se escucha
5. El SIGNO DE BOERO: es la auscultacin de la Fc materna (latidos articos maternos) con nitidez
6. Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
7. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin
hormonal, a travs de la activacin de la colagenasa se reblandece el crvix.
8. SIGNO DE NEGRI: agarramos la cabeza fetal y crepita, por cabalgamiento de los huesos de la cabeza,
durante la palpacin
Muerte intrauterina es frecuente, ausencia de movimientos fetales, lo siento ms pequeo y adems presentan
un sangrado color violenta, segn el doctor es uno de los principales
Una vez ya tengamos los signos clnicos mencionado anteriormente vamos al siguiente paso que la confirmacin
de la muerte fetal.
Ej: estamos en Trujillo donde solo hay un rayo x y hospital ms cercano est a dos horas y sospechamos una
muerte intrauterina, qu se debe hacer? Por medio de la radiografa se puede observar la columna en forma de
C, cabalgamiento de los huesos en la cabeza, recordar que es la ultima alternativa, ya que el GOLD ESTANDAR es
el ultrasonido
Si vemos disminucin del lquido amnitico, perdida de la actitud fetal, lo ms seguro es que lleve ms de 24
horas de muerto.
Siempre que llegue una paciente <20 semanas, especialmente en el primer trimestre y tenga un sangrado de color
oscuro es muy seguro que tenga un aborto.
Pero si se ve el sangrado oscuro en el segundo y tercer trimestre no se debe descartar

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Se debe confirmar la muerte fetal, la EG y probablemente el tiempo de muerte
Con la ultrasonografa Se puede saber cunto tiempo ha pasado, no en horas exactas, sino <12 horas, >12 horas
y >24 horas
Ecogrfico: Gold Estndar del diagnstico. Y se va encontrar:
Ausencia de FCF.
Cabalgamiento de los huesos propios de la cabeza.
Gas en cavidades cardiacas.
Perdida de la actitud: Normalmente la columna vertebral est en forma de una C extendida, en muerte
fetal es una C totalmente pronunciada.
Ausencia de movimientos.
Radiolgico: Hoy en da ya no se usa. No es necesario. Y se podra encontrar:
Perdida de la actitud fetal: Columna vertebral en forma de una C.
Cabalgamiento de los huesos de la cabeza
Monitor doppler: No el doppler expulsado, sino el doppler continuo
Amnioscopia y amniocentesis.

TRATAMIENTO:
- Induccin del parto
El crvix debe estar maduro (central, blando, permeable a un dedo)
- Maduramos el crvix con Prostaglandina
- 4 horas despus podemos iniciar la Oxitocina
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- OJO: Jams poner juntas Oxitocina + Prostaglandinas RUPTURA UTERINA

Ejemplo: Si se hace el diagnstico de muerte fetal a las 30 semanas Cuntas unidades de oxitocina se deben
pasar?
Por qu? Se empezar con una dosis grande porque casi no hay canales GAP: 10U (20mU/min).
Dosis grandes a partos prematuros porque no hay receptores, y no hay estrgenos que aumenten los
canales GAP
- SIEMPRE debemos dar antibitico

OPERACIN CESREA
No es tan necesaria.
Ejemplos: Feto muerto con
- Tumor de Wilms, que tienen circunferencias muy grandes se debe hacer cesrea
- Macrosoma, para evacuarlo se debe hacer cesrea
- Hidrocefalia, permetro ceflico de 150cm: Se hace CEFALOCENTECIS para drenar la hidrocefalia y parto.

Ante un feto muerto y un crvix cerrado, el parto se va a producir en no menos de 12 horas, se puede esperar.
Pero existen unas indicaciones en que la evacuacin del tero debe ser de manera inmediata:

INDICACIONES DE INTERRUPCION INMEDIATA DEL EMBARAZO:

1. Membranas rotas
2. Signos de infeccin ovular
3. Fibringeno materno <200 mg/dl
Problemas psicolgicos de la madre (Est en la clase pasada pero l no lo menciona)
Depende de las complicaciones obsttricas (Dice que esta no es indicacin, que por ejemplo un feto
macrosmico puede esperar)

COMPLICACIONES DEL SINDROME DE MUERTE FETAL

- CID Las coagulopatas son frecuentes, se dan por consumo.
Sospecho cuando al hacer una puncin no deja de sangrar.
- Alteraciones psicolgicas
- Infeccin ovular El lquido amnitico a veces es un caldo de cultivo que puede producir infecciones
ovulares especialmente si se estn haciendo tactos de manera repetitiva. Es una complicacin grave.

Una paciente con muerte fetal puede hacer:

Deciduitis Miometritis Ooforitis Panmetritis: Tratamiento es histerectoma ms salpingo-oforectoma
bilateral

El tratamiento de las pacientes infectadas en el postparto inmediato, como es frecuente que los fetos macerados
infecten a la madre, debe ser: Antibitico Si no da resultado se agrega Metronidazol (cubrimiento anaerobio)
Si no da resultado Legrado Otro esquema ATB Si no da resultado Histerectoma.