Introduccin

Los trastornos de la conducta del nio y del adolescente son uno de los motivos de Consulta
ms frecuentes. Es frecuente que los padres nos consulten sus preocupaciones sobre los cambios
conductuales de sus hijos.

Que nos encontremos ante un cambio conductual, no obstante, no lleva implcito que sea un
trastorno de conducta, ya que puede ser un problema comportamental. Entonces, cuando
hablamos de trastornos de la conducta y del comportamiento nos referimos a los mismos
conceptos?

Habitualmente utilizamos de forma indistinta dos palabras: conducta y comportamiento, que

aunque conceptualmente son casi sinnimas, clnicamente tienen valores distintos.

El vocablo conducta, al igual que la mayora de los trminos que hoy se utilizan en las ciencias
psicolgicas, proviene de las ciencias naturales. Vigotsky alertaba acerca de la gnesis de los
conceptos psicolgicos: El lenguaje psicolgico actual es, ante todo, insufi cientemente
terminolgico: eso significa que la psicologa no posee an su lenguaje.

Etimolgicamente la palabra conducta proviene del latn, que significa conducida o Guiada;
es decir, que todas las manifestaciones que se comprenden dentro de s suponen que son
conducidas por algo que bien pudiera ser interno o externo. Partiendo de esta idea, la conducta
puede ser guiada tanto por los fenmenos psquicos de causa biolgica como por la influencia
que ejerce el medio social sobre el sujeto.

Es curioso cmo el comportamiento ha adquirido un significado que demuestra una mayor

implicacin del sujeto, hecho relacionado con la etimologa de la palabra, tambin proveniente
del latn comportare, pero que significa implicar, mientras la raz etimolgica de conducta
indica algo externo, guiado.
 CAPITULO I

TRASTORNO DE CONDUCTA

Definicin

El trastorno de conducta, tambin denominado trastorno disocial, se caracteriza

por la persistencia y reiteracin de conductas que violan las normas sociales y
los derechos de las personas. Los sntomas pueden comportar agresin a las
personas y animales, destruccin o robo de bienes ajenos y violacin grave de
las normas familiares y sociales mediante fugas, absentismo escolar o
vagabundeo antes de los 13 aos. Siguiendo los criterios del Manual
Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV)
de la American Psychiatric Association (1995), para diagnosticar el trastorno se
requiere la existencia de tres o ms de los 15 sntomas durante un perodo de
12 meses y, al menos uno, en los ltimos seis meses (Tabla 1). Las
alteraciones del comportamiento han de provocar interferencias significativas
en al mbito acadmico, social y ocupacional..

. Criterios del DSM-IV para el diagnstico del Trastorno de conducta

Criterio A

Patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los

derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de
la edad, manifestndose por la presencia de tres o ms de los siguientes
criterios durante los ltimos 12 meses y, por lo menos, de un criterio en los
ltimos 6 meses:

Agresin a personas o animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a los dems

2. A menudo inicia peleas fsicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar

dao fsico grave a otras personas (por ejemplo, un bate de bisbol, un ladrillo,
una botella rota, una navaja, una pistola 4. Ha mostrado crueldad fsica con
personas

5. Ha mostrado crueldad fsica con animales 6. Ha robado enfrentndose a la

vctima (por ejemplo atraco, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada)

7. Ha forzado a alguien a tener una relacin sexual

Destruccin de la propiedad
 8. Ha provocado deliberadamente un incendio con la intencin de causar un
dao importante 9. Ha destruido deliberadamente la propiedad ajena (diferente
de provocar un incendio)

Engao o robo

10. Ha entrado a la fuerza en una casa, edificio o automvil ajeno

11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
(engaa a los dems)

12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento a la vctima (por

ejemplo, roba en tiendas, pero sin violencia)

Violaciones graves de normas

13. A menudo pasa la noche fuera de casa a pesar de las prohibiciones de sus
padres, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad.

14.Se ha escapado de casa por la noche por lo menos dos veces, viviendo en
casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar
durante un largo periodo de tiempo)

15. A menudo hace novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los
13 aos de edad

Criterio B

El trastorno provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social,

acadmica o laboral Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple los criterios
de trastorno antisocial de la personalidad

Criterio C

Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple los criterios de trastorno

antisocial de la personalidad

Con la aplicacin de estos criterios el trastorno de conducta se diferencia de

otras situaciones en las que el comportamiento del nio o el adolescente
presenta alteraciones propias del desarrollo, como es el oposicionismo en la
infancia o la rebelda en la adolescencia. Tambin queda claramente
establecido que los problemas de conducta aislados y transitorios no deben ser
diagnosticados como trastorno de conducta. Debido a la diversidad de
sntomas que incluye el trastorno de conducta, los pacientes diagnosticados
presentan caractersticas heterogneas. Algunos muestran un comportamiento
muy agresivo, que causa importantes daos a los dems, mientras que otros
evidencian su problemtica sin componente agresivo a travs de mentiras,
engaos, hurtos, absentismo escolar o fugas. Para reflejar estas diferencias y
obtener mayor precisin el DSM-IV establece tres niveles de intensidad del
trastorno (leve, moderado y grave) en funcin de los sntomas que sobrepasan
el mnimo establecido y el dao provocado. El diagnstico tambin se clasifica
en tres subtipos relacionados con la edad de inicio: el de inicio en la infancia,
antes de los 10 aos, el que se inicia en la adolescencia sin antecedentes
previos, y el subtipo en el que se desconoce la edad de inicio. En la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin (CIE- 10) de la
OMS, el trastorno de conducta se clasifica teniendo en cuenta el mbito donde
se manifiestan los sntomas y el nivel de socializacin. El trastorno disocial
limitado al contexto familiar implica que los sntomas se producen slo en el
hogar o en las relaciones con los miembros de la familia nuclear. Las
manifestaciones ms frecuentes son los robos de dinero o pertenencias de
miembros de la familia, el deterioro o destruccin deliberada de objetos
apreciados por personas del hogar, o la provocacin de incendios deliberados
en casa. El trastorno disocial en nios no socializados implica que, adems del
comportamiento agresivo persistente, el nio presenta dificultades
generalizadas y significativas en las relaciones interpersonales, que suelen
provocar aislamiento y rechazo por parte de los dems. Las relaciones con los
adultos tienden a ser hostiles y predomina el resentimiento. En cambio, en el
trastorno disocial en nios socializados, el paciente est bien integrado con sus
compaeros, mantiene amistades duraderas con chicos de su misma edad, con
quienes a menudo comparte sus actividades delictivas.

. Caractersticas del trastorno de conducta en funcin de la edad de

inicio y el sexo

En el trastorno de conducta de inicio en la infancia en chicos, la conducta

problemtica aparece en la etapa preescolar y va aumentando en gravedad.
Entre los 7 y 10 aos, los nios muestran conductas agresivas y tendencia a
mentir; entre los 11 y 13 aos aparece la crueldad fsica y actuaciones
antisociales como robos, vagabundeo o fugas. Frick (2006) seala que este
grupo no es homogneo y observa que hay diferencias importantes en funcin
de la presencia de rasgos de insensibilidad emocional (callous-unemotional),
que interfieren el desarrollo de la empata y de los sentimientos de culpa. Sus
problemas de conducta son ms frecuentes y las agresiones ms graves. Los
nios que no tienen estos rasgos tienen mayores factores de riesgo a nivel
emocional, cognitivo y contextual. Muestran dificultad en la regulacin de sus
emociones y su conducta responde a reacciones impulsivas. Los chicos
adolescentes que inician el trastorno de conducta sin antecedentes previos,
suelen ser menos agresivos y violentos, menos impulsivos, presentan menos
dficits cognitivos y neuropsicolgicos, proceden de familias menos
problemticas y muestran ms recursos adaptativos, que los adolescentes de
inicio infantil.

El patrn de trastorno de conducta de inicio en la adolescencia en las chicas

presenta caractersticas diferentes que en los chicos. Las chicas suelen
proceder de familias problemticas y presentan dficits cognitivos y
neuropsicolgicos semejantes a los adolescentes que han iniciado el trastorno
en la infancia.

El pronstico en las chicas tambin es peor que en los chicos con trastorno de
conducta de inicio en la adolescencia. Frick (1998) propone que se distinga
este patrn del trastorno en las chicas denominndolo de inicio retrasado
(delayed-onset). El trastorno de conducta se mantiene en algunos casos
desde la infancia a la adolescencia y la edad adulta. Odgers et al. (2008)
analizan en el estudio longitudinal de Dunedin, el origen y las consecuencias en
la edad adulta de la conducta antisocial de las mujeres en comparacin con las
de los hombres. En la infancia de hombres y mujeres con trastorno persis tente
a lo largo de la vida haba factores de riesgo sociales, familiares y
neuropsicolgicos, que los diferenciaban de los que slo haban presentado
trastornos de conducta durante la adolescencia. Tanto los hombres como las
mujeres de este estudio con trastorno de conducta persistente, a los 32 aos
estaban implicados en problemas de violencia y tenan problemas de salud
fsica y mental, y dificultades econmicas. En la tabla 2 se sintetizan los
factores que predicen la continuidad del trastorno de conducta en la edad
adulta. Tabla 2. Factores que predicen la continuidad del trastorno de conducta
en la edad adulta Otros estudios longitudinales sobre la continuidad de los
trastornos de conducta de inicio en la infancia indican que existe un grupo de
nios que slo presentan el trastorno en la infancia. El seguimiento de estos
nios muestra que, en la edad adulta no presentan conductas antisociales,
pero tienden a presentar depresin, ansiedad, aislamiento social y dependencia
econmica

. 2.5. Etiologa del trastorno de conducta

En el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta intervienen factores

biolgicos, psicolgicos y sociales que se interrelacionan. La historia familiar es
un predictor muy potente para los trastornos de conducta, ya que en ella
confluye el componente gentico y las influencias del ambiente de los
progenitores. Los padres con antecedentes de trastorno de conducta tienen
dificultad en ejercer sus funciones parentales y el ambiente familiar suele ser
catico. Los hijos de madres con personalidad antisocial tienen mayor
probabilidad de recibir un trato hostil, ser vctimas de maltrato fsico y testigos
de violencia domstica. De todos modos, en el estudio de Dunedin el trastorno
de conducta o trastorno de personalidad antisocial y consumo de sustancias en
padres y abuelos se halla como antecedente en los trastornos de conducta de
inicio en la infancia y que persisten en la edad adulta como conducta antisocial,
pero no se halla en los trastornos de conducta de inicio en la adolescencia o
limitados a la edad infantil (Odgers et al. 2007).

1. Existencia de trastornos de conducta graves antes de los 11 aos

 2. Elevada frecuencia, intensidad y diversidad de los sntomas 3. Problemas
de conducta con componente agresivo

4. Comorbilidad con el Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

(TDAH)

5. Bajo nivel intelectual 6. Antecedentes familiares de trastornos antisociales

crnicos o delincuencia

7. Disfuncionalidad a nivel familiar

8. Dificultades socio-econmicas En cuanto a las caractersticas individuales,

los dficits neuropsicolgicos, como cociente intelectual bajo, pobreza
comunicativa y alteraciones en las funciones ejecutivas, propician la aparicin
de los trastornos de conducta en la infancia, que pueden reforzarse si la
interaccin con los padres es coercitiva. El proceso de interaccin coercitiva
descrito por Patterson (1982), consiste en que la conducta anmala del nio es
reforzada por los progenitores cuando stos se someten o transigen. Aunque
aparentemente la conducta del nio finaliza, se incrementa la probabilidad de
que se repita en el futuro. En familias con nios agresivos las interacciones
coercitivas tienen mayor probabilidad de instaurarse por el impacto que
produce en los padres la reaccin agresiva del hijo

2.7. Evaluacin y diagnstico de los trastornos de conducta

Para diagnosticar el trastorno de conducta es necesario diferenciarlo de las

alteraciones transitorias del comportamiento infantil. Wolraich et al. (1996) en la
versin para nios y adolescentes del Manual de Diagnstico para Atencin
Primaria (DSM-PC) proponen una clasificacin basada en el supuesto de que
en la mayora de conductas se puede observar una continuidad que va desde
la normalidad a la patologa. Establecen tres niveles: Variaciones evolutivas,
Problemas y Trastornos. Las Variaciones evolutivas son conductas que los
padres o profesores detectan como anmalas, pero que no exceden por sus
caractersticas e intensidad el tipo de conductas posibles en la edad y
condiciones del nio. Las conductas catalogadas como Problema son las que
distorsionan el funcionamiento del nio en casa o en la escuela con sus
compaeros, pero no son suficientemente graves para considerarlas un
trastorno mental. Cuando las caractersticas del comportamiento cumplen los
criterios establecidos por el DSMIV se diagnostica de Trastorno. Esta
clasificacin facilita la intervencin de los profesionales de Atencin Primaria,
ya que les permite orientar directamente a las familias en las variaciones de la
normalidad y efectuar interconsulta o derivacin a los especialistas de salud
mental en las situaciones problemticas. Todos los nios que presentan
problemas de conducta requieren una avaluacin individualizada y minuciosa,
que se inicia mediante una entrevista. El profesional debe decidir si efecta la
primera entrevista slo con los padres o incluye tambin al paciente. Cuando el
paciente es un adolescente conviene implicarle desde el primer momento,
solicitando su opinin y explicndole cmo y para qu se efecta la evaluacin.
La entrevista conjunta permite obtener informacin verbal y no verbal, mientras
se observa el estilo de interaccin y la respuesta de cada uno ante los temas
conflictivos. Durante la entrevista, de forma ms o menos estructurada, se ha
de recoger amplia informacin sobre el motivo de consulta, los antecedentes
personales, y familiares, la historia escolar y las consultas efectuadas
previamente (Tabla 3).

Motivo de consulta:

Tipo y frecuencia de aparicin de las conductas problemticas, edad de inicio,

lugares donde se producen, reaccin de la familia, profesores, compaeros.
Consultas y tratamientos anteriores.

Genograma familiar: Identificar las personas que, sin ser del ncleo familiar,
participan en los cuidados y educacin del nio.

Antecedentes personales: Prenatales, perinatales, alimentacin, sueo,

desarrollo psicomotriz, lenguaje, control de esfnteres, hbitos, enfermedades,
accidentes, abuso fsico y sexual (como vctima o como perpetrador).

Historia escolar: Edad de inicio, adaptacin, motivo de los cambios de escuela,

rendimiento acadmico, necesidades especiales, relacin con profesores y
compaeros, problemas de disciplina (edad y frecuencia).

Historia familiar: Psicopatologa en los padres (depresin, uso de sustancias,

conducta antisocial), problemas conyugales, violencia domstica, implicacin
en la educacin de los hijos, estilo educativo, coherencia en la disciplina.

Informes de otros profesionales: Profesores, psiquiatras, psiclogos,

educadores, trabajadores sociales.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

La categorizacin del trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y adolescencia

hace referencia a la presencia de un patrn de conducta persistente, repetitivo e inadecuado a la
edad del menor. Se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales bsicas de
convivencia y por la oposicin a los requerimientos de las figuras de autoridad, generando un
deterioro en las relaciones familiares o sociales (Fernndez y Olmedo, 1999). No todos los
comportamientos perturbadores son similares ni tienen la misma intensidad. Las conductas
englobadas en estas categoras son muy dispares: agresin fsica o verbal, desobediencia,
absentismo escolar, consumo de drogas o robos. Muchos investigadores consideran que existe
un continuo en cuanto a intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad de las conductas
incluidas dentro del trastorno del comportamiento perturbador. En este sentido, las
clasificaciones internacionales (DSM y CIE), a pesar de ser clasificaciones de tipo categorial,
reflejan en cierta medida la existencia de este continuo al distinguir entre cuatro trastornos
dentro de esta categora, que, de menor a mayor gravedad, pueden ordenarse as: problemas
paterno-filiales (Z 63.1, si el objeto de la atencin clnica es el menor), comportamiento
antisocial en la niez o adolescencia (Z 72.8), trastorno negativista desafiante (F 91.3) y
trastorno disocial (F 91.8). Aunque todos los problemas indicados ms arriba pueden ser, y de
hecho son, objeto de intervencin clnica, el negativismo desafiante y el trastorno disocial son
los trastornos que mayor repercusin social tienen y, debido a sus caractersticas y
consecuencias, constituyen los diagnsticos ms frecuentes en las unidades de salud mental y en
las consultas especializadas.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE CRITERIOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Este trastorno se engloba, en el DSM-IV-TR, dentro de una categora diagnstica ms amplia
que, bajo el epgrafe de Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
incluye adems del ya mencionado el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y el
trastorno disocial. Los criterios establecidos para este trastorno son los siguientes:

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO NEGATIVISTA

DESAFIANTE. DSM IV-TR (APA, 2002)

A. Un patrn de comportamiento negativista hostil y desafiante que dura por lo menos seis
meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas;
2. a menudo discute con adultos;
3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir rdenes;
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas;
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento;
6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros;
7. a menudo es colrico y resentido;
 8. a menudo es rencoroso o vengativo.
Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con
ms frecuencia de la observada en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psictico o un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms,
tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

La CIE 10 (OMS, 1992) considera los trastornos del comportamiento perturbador como una
categora nica que incluye el trastorno disocial limitado al contexto familiar en nios
socializados, en nios no socializados, y donde incluye lo que denomina trastorno disocial
desafiante y oposicionista.

TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA. CIE 10 (OMS, 1992; 2001).

El trastorno disocial es caracterstico de nios con edades por debajo de los 9 10 aos. Viene
definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y
provocador y por la ausencia de otros actos disociales o agresivos ms graves que violan la ley y
los derechos de los dems. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas generales de F91.0.
Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en s mismo suficiente para el diagnstico.
Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante
representan una forma menos grave de trastorno disocial, ms que un tipo cualitativamente
distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin
embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, ste se
manifestara principal o nicamente en los nios ms pequeos. Esta categora debe utilizarse
con cautela, sobre todo, con los nios de mayor edad. Los trastornos disociales clnicamente
significativos en los nios mayores suelen acompaarse de un comportamiento disocial o
agresivo que va ms all del desafo, la desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia
suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora
se incluye para hacerse eco de la prctica diagnstica habitual y facilitar la clasificacin de los
trastornos que aparecen en los nios pequeos.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO

A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial F91.

 B. Deben estar presentes cuatro o ms sntomas del criterio G1 de F91 aunque no pueden
estar presentes ms de dos sntomas de los tems 9-23.
C. Los sntomas del criterio B deben ser mal adaptativos o inadecuados para el nivel de
desarrollo del nio.
D. Al menos cuatro de los sntomas deben estar presentes durante seis meses como
mnimo.

El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente

negativista, hostil, desafiante, provocador y subversivo que est claramente fuera de los lmites
normales del comportamiento de los nios de la misma edad y contexto sociocultural y que no
incluye las violaciones ms importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el
comportamiento agresivo y disocial especificado para las categoras de trastornos disociales
F91.0 a F91.2. Los nios con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las
peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a
sentirse enojados, resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que los culpan de sus
propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustracin y pierden
el control fcilmente. Lo ms caracterstico es que sus desafos sean en forma de provocaciones
que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general, se comportan con niveles excesivos de grosera
y falta de colaboracin resistencia a la autoridad. Este tipo de comportamiento suele ser ms
evidente en el contacto con los adultos o compaeros que el nio conoce bien y los sntomas del
trastorno pueden no manifestarse durante una entrevista clnica. La diferencia clave con otros
tipos de trastornos disociales radica en la ausencia de violacin de las leyes o de los derechos
fundamentales de los dems, tales como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la
destruccin. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el
diagnstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal y como se ha
perfilado en el prrafo anterior, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.

De acuerdo con las definiciones, ambas clasificaciones coinciden en sealar que los sntomas de
este trastorno son el resultado de una mala adaptacin e inadecuacin en el desarrollo
psicosocial normalizado del nio y establecen una serie de criterios para el diagnstico
diferencial.

Respecto al diagnstico diferencial con el trastorno disocial, ambas clasificaciones consideran

que los sntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen
agresiones hacia otras personas o animales, destruccin de la propiedad, robos o fraudes.

En cuanto al diagnstico diferencial con los trastornos del estado de nimo, existe una clara
discrepancia entre ambas clasificaciones. El DSM-IV-TR considera que el trastorno negativista
desafiante es una caracterstica comnmente asociada a los trastornos del estado de nimo en
nios y adolescentes y, por lo tanto, no debe ser diagnosticado separadamente si los sntomas
aparecen exclusivamente en el transcurso de este trastorno. Por su parte, la CIE 10 establece una
categora diagnstica trastorno disocial depresivo para hacer referencia a la combinacin que
habitualmente se produce entre los comportamientos agresivos, disociales o retadores y los
sntomas de las alteraciones del estado de nimo.

As mismo, este trastorno debe diferenciarse del comportamiento perturbador debido a la

desatencin y la impulsividad propia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En
el caso de que coexistan los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos.

TRASTORNO DISOCIAL. CRITERIOS DIAGNSTICOS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Como se ha indicado anteriormente, el DSM-IV-TR engloba este trastorno dentro de la
categora diagnstica de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Los
criterios para establecer este trastorno son los siguientes:

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL SEGN EL DSM-

IV-TR (APA, 2002)

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos

de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por
la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y,
como mnimo, de un criterio durante los ltimos 6 meses.

Agresin a personas y animales:

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros;

2. a menudo inicia peleas fsicas;

3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo
botella rota, navaja, pistola);

4. ha manifestado crueldad fsica con personas;

5. ha manifestado crueldad fsica con animales;

6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin,
atraco a mano armada);

7. ha forzado a alguien a una actividad sexual.

Destruccin de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves;

9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios).

Fraudulencia o robo

10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona;

11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (es decir, tima a
otros);

12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas,
pero sin allanamiento o destrozos; falsificaciones).

Violaciones graves de normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando
este comportamiento antes de los 13 aos de edad;

14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en casa de sus
padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo periodo de
tiempo);

15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos.

B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social,

acadmica o laboral
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad

Calificar en funcin de la edad de inicio:

Trastorno disocial, tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas-
criterio del trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. Trastorno disocial, tipo de inicio
adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio del trastorno antes de los 10 aos de
edad. Trastorno disocial, tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio.

Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros (p. ej.,
mentir, hacer novillos, salir fuera de noche sin permiso)
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son
intermedios entre leves y graves (p. ej., robos con enfrentamiento con la vctima,
vandalismo)

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requisitos para establecer el

diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros (p. ej.,
violacin, crueldad fsica, uso de armas, robos con enfrentamiento con la vctima, destrozos y
allanamientos)

Por otro lado, la CIE 10 define el trastorno disocial prcticamente igual que el DSM-IV-TR
enfatizando que estos comportamientos exceden de la simple maldad infantil y de la rebelda
adolescente.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL SEGN LA CIE 10

(OMS, 1992; 2001).

G1. Patrn de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violacin de los derechos bsico
de los dems o de las normas sociales bsicas apropiadas a la edad del paciente. La duracin
debe ser de al menos 6 meses, durante los cuales algunos de los siguientes sntomas estn
presentes (vanse las sub categoras particulares para los requerimientos en cuanto al nmero de
sntomas). Nota: los sntomas 11, 13, 15, 16, 20, 21 y 23 necesitan que se produzcan slo una
vez para que se cumpla el criterio.

El individuo presenta:

1. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del nio.

2. Frecuentes discusiones con los adultos.

3. Desafos graves y frecuentes a los requerimientos y rdenes de los adultos.

4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada. 5.
Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta.

6. Es quisquilloso y se molesta fcilmente con los dems.

7. A menudo est enfadado o resentido.

8. A menudo es rencoroso y vengativo.

9. Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para eludir
obligaciones.

10. Inicia con frecuencia peleas fsicas (sin incluir peleas con sus hermanos).

11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daos fsicos a otros (p. ej., bates,
ladrillos, botellas rotas, cuchillos, armas de fuego).

12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibicin paterna (desde
antes de los trece aos).

13. Crueldad fsica con otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus vctimas)

14. Crueldad fsica con los animales.

15. Destruccin deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocacin de incendios). 16.

Incendios deliberados con la intencin de provocar serios daos.

17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la vctima, bien en el hogar o
fuera de l (p. ej., en tiendas, casas ajenas, falsificaciones).

18. Ausencias reiteradas al colegio que comienzan antes de los trece aos.

19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasin durante ms de una noche
(a no ser que est encaminado a evitar abusos fsicos o sexuales).

20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la vctima (p. ej.,
tirones, atracos, extorsin).

21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.

22.Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o dao deliberados,
incluyendo intimidacin persistente, abusos deshonestos o torturas).

23. Allanamiento de morada o del vehculo de otros.

G2.El trastorno no cumple criterios para trastorno disocial de la personalidad, esquizofrenia,

episodio manaco, episodio depresivo, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno
hiperactivo. (Si cumple los criterios para el trastorno de las emociones, el diagnstico deber ser
de trastorno mixto disocial y de las emociones).

Se recomienda especificar la edad de comienzo:

Inicio en la infancia: Al menos un sntoma disocial comienza antes de los 10 aos. Inicio en la
adolescencia: No se presentan sntomas disociales antes de los 10 aos.

Como se ha comentado ms arriba, la CIE 10 considera el trastorno disocial como una categora
diagnstica nica. Incluye distintos subtipos que dependern de la gravedad, del mbito donde
se producen dichos comportamientos y de la presencia de relaciones de amistad que la persona
mantiene con sus compaeros. Aade los siguientes subtipos:

- Trastorno disocial limitado al mbito familiar: el comportamiento disocial se limita casi

exclusivamente al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear.

- Trastorno disocial en nios no socializados: el comportamiento disocial lo presentan menores

con una profunda dificultad para establecer relaciones personales con chicos o chicas.

- Trastorno disocial en nios socializados: este subtipo se refiere a las personas que, an
presentando comportamientos disociales, se encuentran bien integrados en su grupo de
referencia.

- Trastorno disocial desafiante y oposicionista: comentado anteriormente y que se corresponde

con el trastorno negativista desafiante del DSM-IV-TR. Tambin, la CIE 10, coincide con el
DSM-IV-TR en la diferenciacin entre el tipo de inicio infantil o adolescente, as como en su
gravedad (leve, moderada, grave).

El diagnstico diferencial del trastorno disocial desafiante y oposicionista se lleva a cabo

teniendo en cuenta la gravedad de los comportamientos manifestados. Los referidos al trastorno
disocial desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones hacia otras personas o
animales, destruccin de la propiedad o fraudes. Si se cumplen ambos trastornos, predomina el
trastorno disocial.

En cuanto al diagnstico diferencial respecto a los trastornos del estado de nimo, la CIE 10
establece la categora diagnstica de trastorno disocial depresivo para referirse a la
combinacin que se da con frecuencia entre los componentes agresivos, disociales o retadores y
los sntomas de las alteraciones del estado de nimo. Tambin se distingue del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad ya que en este trastorno los comportamientos no van
dirigidos a violar intencionadamente las normas sociales. Ambos pueden coexistir y, si se dan,
deben ser diagnosticados.
Conclusiones

El TND y el TD; constituyen algunos de los problemas ms frecuentes y graves dentro de los
trastornos mentales de inicio en la infancia y la adolescencia. El tratamiento de estos
padecimientos debe tener un enfoque multimodal o multisistmico que incorpore las
aproximaciones farmacolgicas, psicoeducativas y psicoteraputicas necesarias.

Las manifestaciones con las que actualmente se diagnostica el TD son muy heterogneas, ya
que incluyen conductas sumamente agresivas (asalto con arma de fuego, violencia fsica y
sexual) y otras menos agresivas (mentir o irse de pinta). .

En la etiologa de los TCD participan componentes biolgicos y psicosociales. El tratamiento de

estos padecimientos debe tener un enfoque multimodal o multisistmico que incorpore dentro
de sus intervenciones las aproximaciones farmacolgicas, psicoeducativas y psicoteraputicas
necesarias.

A pesar de todas las opciones teraputicas ya comentadas existe poca especificidad por la gran
variabilidad de las manifestaciones conductuales.

Algunos sujetos con TD desarrollan psicopata, la que constituye un especificador relacionado a

las conductas disruptivas ms intensas y graves de los TCD.
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