GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION CAJAMARCA

UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL JAEN

"Ao de la Consolidacin del Mar de Grau"

FORMATO 1
SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Seor:
Presidente de la Comisin Evaluadora para el Proceso de Concurso Pblico de Contratacin de Personal
en la Modalidad de CAS para el Ao Fiscal 2016 en la sede institucional.

Yo, Luz Marina Torres Ascurra, identificado con DNI N 27739238 con domicilio en Calle Diego Palomino
N 1751, distrito de Jan Provincia de Jan, departamento de Cajamarca.

Mediante la presente solicito se me considere para participar en el Proceso de Concurso Pblico de

Contratacin de Personal en la Modalidad de Contrato Administrativo de Servicios CAS en el marco de
la Jornada Escolar Completa del nivel de educacin secundaria.

Programa de intervencin a la que postula: JORNADA ESCOLAR COMPLETA

Nombre del puesto: SECRETARIA
Nombre de la I.E. a la que postula: I.E. CIRO ALEGRIA
N de Folios: 72

Para lo cual me someto a los lineamientos establecidos en las bases del presente proceso.

Adjunto al presente mi expediente contenido en un folder manila.

Sin otro particular me suscribo.

Atentamente,

Jan, 09 de Febrero del 2016

Firma: __________________________________
Nombre y apellidos: Luz Marina Torres Ascurra.
DNI N: 27739238
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FORMATO N 02

FORMATO DE HOJA DE VIDA

I. DATOS PERSONALES:

/ Luz Marina / Torres / Ascurra.

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Santa Rosa / 02 Agosto 1976 /

Lugar da mes ao

ESTADO CIVIL: SOLTERA

NACIONALIDAD: PERUANA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (vigente): DNI PASAPORTE N _

REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTES - RUC N 10277392386

DIRECCIN DOMICILIARIA (marcar con una x el tipo):

Diego Palomino 1751

Avenida/Calle/Jirn N Dpto. / Int.

URBANIZACIN: CERCADO.
DISTRITO: JAEN
PROVINCIA: JAEN
DEPARTAMENTO: CAJAMARCA
TELFONO: ______________________________________________________
CELULAR: 979058619
CORREO ELECTRNICO: marilunamarina@hotmail.com
COLEGIO PROFESIONAL: I.S.T.P. SAN AGUSTIN
REGISTRO N: 000155
PERSONA CON DISCAPACIDAD: S NO N _______________

Si la respuesta es afirmativa, indicar el N de inscripcin en el registro nacional de las

personas con discapacidad, adjuntar fotocopia autenticada de resolucin o carnet de
discapacidad.

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: S NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia autenticada del documento oficial emitido

por la autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.
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II. ESTUDIOS REALIZADOS

La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose

adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia autenticada).

FECHA DE
TTULO O CENTRO DE EXPEDICIN N
ESPECIALIDAD DEL TITULO CIUDAD / PAS FOLIO
GRADO ESTUDIOS
(Mes / Ao)
I.S.T.P. SAN SECRETARIO
TITULO NOV/2010 JAEN 60
AGUSTIN EJECUTIVO

(Puede insertar ms filas si as lo requiere).

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN:

NOMBRE DEL CURSO Y/O

CENTRO DE FECHA FECHA CIUDAD / N
N ESTUDIOS DE
ESTUDIOS INICIO FIN PAS FOLIO
ESPECIALIZACIN
TALLER EN MANEJO DE LA
INFORMACION Y
01 COMUNICACIN- TIC, I.E. CIRO ALEGRIA 21/09/2015 11/12/2015 JAEN 6
OFIMATICA E INTERNET-
2015
TALLER LA ECONOMIA DEL PAKAMUROS
02 CONOCIMIENTO Y LA FRAVELS & TOURS 08/06/2013 08/06/2013 JAEN 5
ESTRATEGIA DE MARCA SAC
PROYECTO
GESTION DOCUMENTARIA
ESPECIAL JAEN
03 Y EXCELENCIA EN LA
SAN IGNACIO
26/09/2013 27/09/2013 JAEN 4
ADMINISTRACION
BAGUA
CIUDADES SEGURAS:
NORMATIVIDAD ACTUAL
EN LAS EDIFICACIONES;
EXPO VIVIENDA
04 INDUSTRIA DE LADRILLOS
2013
25/10/2013 26/10/2013 JAEN 3
GREQ.; HABILITAR EL
PRESENTE VIVIENDA DEL
SIGLO XXI
UNIVERSIDAD
05 COMPUTACION NACIONAL DE 15/06/2009 22/10/2009 JAEN 2
CAJAMARCA

IV. EXPERIENCIA LABORAL

El POSTULANTE deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS
DATOS QUE SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN
CALIFICADAS, en el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar
cuales y completar los datos respectivos.
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a) Experiencia laboral General mnima de 2 aos, 6 meses (comenzar por la ms

reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con
una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).

Fecha de Fecha de Tiempo

Nombre de la N
N Cargo desempeado Inicio culminacin en el
Entidad o Empresa FOLIO
(mes/ao) (mes/ao) cargo
8
1 UGEL JAEN SECRETARIA 14/04/2015 31/12/2015 MESES, 57
17 DIAS
Actividades realizadas: Atencin a los alumnos y padres de familia, llenado de certificados,
ordenar y archivar documentos, entrega y recepcin de documentos a diferentes instituciones.
MUNICIPALIDAD 14
2 PROVINCIAL DE SECRETARIA 07/01/2013 31/03/214 MESES, 41
JAEN 24 DIAS
Actividades realizadas: Registrar documentos que llegaban de otras reas, hacer certificados
domiciliarios, archivar documentacin.

COORDINADOR DE 1
3 ONPE
MESA
10/09/2014 09/10/2014
MESES
24
Actividades realizadas: Entrega de credenciales a los miembros de mesa, coordinar el orden
del colegio elegido para votacin.
COORDINADOR DE 1
4 ONPE
MESA
13/09/2010 12/10/2010
MESES
20

Actividades realizadas: Entrega de credenciales a los miembros de mesa, coordinar el orden del
colegio elegido para votacin.
MUNICIPALIDAD 2
5 PROVINCIAL DE SECRETARIA 08/05/2012 31/07/2012 MESES, 16
JAEN 23 DIAS
Actividades realizadas: Registrar documentos que llegaban de otras reas, hacer certificados
domiciliarios, archivar documentacin.
MUNICIPALIDAD 2
6 PROVINCIAL DE SECRETARIA 10/09/2012 31/12/2012 MESES, 18
JAEN 21 DIAS
Actividades realizadas: Registrar documentos que llegaban de otras reas, hacer certificados
domiciliarios, archivar documentacin.

(Puede insertar ms filas si as lo requiere).

b) Experiencia en el rea o afines aos/meses (comenzar por la ms reciente).Detallar

en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una
duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).

Fecha de Fecha de Tiempo

Nombre de la Entidad N
N Cargo desempeado Inicio culminacin en el
o Empresa FOLIO
(mes/ao) (mes/ao) cargo

Actividades realizadas:

Actividades realizadas:
3
Actividades realizadas
En el caso de haber realizado consultoras o trabajos en forma paralela, se
considerar el periodo cronolgico de mayor duracin.
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Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su

investigacin. Me someto a las disposiciones de verificacin posterior establecidas por Ley.

APELLIDOS Y NOMBRES: TORRES ASCURRA LUZ MARINA

DNI: 27739238
FECHA: 09 / 02 / 2016

Huella Digital

________________
Firma
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FORMATO N 03

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD

Por la presente, yo Luz Marina Torres Ascurra, identificado/a con DNI N 27739238, declaro
bajo juramento no tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado, conforme al
REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO - RNSDD (*)

Lugar y fecha, Jan 09 /02 / 2016

Huella Digital

---------------------------
Firma

(*) Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se

aprob la Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro
Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD. En ella se establece la
obligacin de realizar consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para
ejercer funcin pblica conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento,
designacin, eleccin, contratacin laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos
candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente debern ser descalificados del proceso
de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad
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FORMATO N 04

DECLARACIN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo Luz Marina Torres Ascurra identificado/a con DNI N 27739238, declaro
bajo juramento No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones
alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de
cosa juzgada, as como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas
sobre alimentos, que ameriten la inscripcin del suscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios creado por Ley N 28970.

Lugar y fecha, Jan 09 / 02 / 2016

Huella Digital

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Firma
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FORMATO N 05

DECLARACIN JURADA
(D.S. N 034-2005-PCM - NEPOTISMO)

Conste por el presente que el (la) seor(a) Luz Marina Torres Ascurra identificado (a) con D.N.I.
N 27739238 Con domicilio en calle Diego Palomino N 1751 en el Distrito de Jan del
departamento de Cajamarca.
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I
NIETO I SUEGRO I CUADO), DE NOMBRE (S)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Quien (es) laboran en la Sede de la UGEL - JAEN, con el (los) cargo (s):

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

No cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I
NIETO I SUEGRO I CUADO), que laboren en la sede de la UGEL JAEN.

Lugar y fecha, Jan 09 / 02 / 2016

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Huella Digital
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FORMATO N 06

DECLARACIN JURADA
(Antecedentes policiales, penales y de buena salud)

Yo, Luz Marina Torres Ascurra, identificado (a) con DNI N 27739138, domiciliado en Calle
Diego Palomino N 1751 del distrito de Jan del departamento de Cajamarca, declaro bajo
juramento que:

No registro antecedentes policiales.

No registro antecedentes penales.
Gozo de buena salud.

Lugar y fecha, Jan 09 /02 /2016

Huella Digital

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Firma