BAB III

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama (inisial) : EA
Anak ke : Ketiga
Umur : 1 bulan 10 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah/Ibu : AG/DS
Suku Bangsa : Batak
Alamat : Payakumbuh
Tanggal Masuk : 29 September 2017

Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu Kandung Pasien
Keluhan Utama : Sesak semakin meningkat sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak tidak disertai pilek
warna putih kekuningan , tidak ada darah
Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak tinggi, naik turun,
hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sesak tidak menciut , tidak
dipengaruhi cuaca dan aktivitas, sesak semakin bertambah sejak 6 jam yang lalu..
Nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini.
Muntah tidak ada riwayat tersedak tidak ada
Buang air kecil warna dan jumlah biasa .
Buang air besar warna dan kosistensi biasa.
Riwayat kontak dengan pasien batuk-batuk lama tidak ada.
Riwayat flu, faringitis atau tonsilofaringitis tidak ada.
Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak tidak ada
Pasien masih mendapatkan ASI saja sejak lahir sampai sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat kuning saat bayi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan Ibu pasien sedang mengalami batuk hingga saat ini

Riwayat Persalinan :
Lama hamil : Cukup bulan Ditolong oleh : Bidan
Cara Lahir : spontan Panjang lahir : 49 cm
Berat lahir : 3100 gram Saat lahir langsung menangis kuat

Riwayat makanan dan minuman

ASI umur 0-2 tahun
Nasi tim : belum ada
Nasi biasa : belum ada
Nasi lunak : belum ada
Daging : (-) x/minggu
Ikan : (-) x/minggu
Telur : (-) x/minggu
Sayur : (-) x/minggu
Buah : (-) x/minggu
Kesan : Kualitas dan Kuantitas Makanan Cukup

Riwayat imunisasi

Imunisasi Dasar / Umur Booster /

Umur
BCG 0 bulan
DPT : 1 Belum diberikan
2 Belum diberikan
3 Belum diberikan
Polio : 1 0 bulan
2 Belum diberikan
 3 Belum diberikan
Hepatitis B : 1 0 bulan
2 Belum diberikan
3 Belum diberikan
Hib 1 Belum diberikan
2 Belum diberikan
3 Belum diberikan
Campak Belum diberikan
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Umur

Ketawa 15 hari
Miring 1 bulan
Tengkurap -
Duduk -
Merangkak -
Berdiri -
Lari -
Gigi pertama -
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Kesan : Tidak ada gangguan perkembangan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Berat badan 4,5 kg

Keadaan umum Tampak sakit berat Tinggi badan 60 cm
Kesadaran Sadar BB/U 53%
Tekanan darah mmHg TB/U 83%
Frekuensi nadi 120x/menit BB/TB 78%
Frekuensi nafas 42x/menit Status Gizi Gizi Kurang
Suhu 36,9oC Anemia Tidak ada
Edema Tidak ada Sianosis Tidak ada
Ikterus Tidak ada Lingkar Kepala 47,5 cm
Kulit Hangat

Kelenjar getah Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

bening
Kepala Bulat, Simetris, Mikrosefal berdasarkan standar Nellhauss
Rambut Hitam, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Pupil isokhor, diameter 2
mm, Reflek cahaya +/+
Telinga Tidak ditemukan kelainan
Hidung Nafas cuping hidung ada
Tenggorok Sulit dinilai
Gigi dan mulut Mukosa bibir dan mulut basah
Leher JVP sukar dinilai
Thorax Normochest
Paru Inspeksi Simetris kiri sama dengan kanan, retraksi epigastrium
ada, retraksi interkosta ada, retraksi suprasternal ada
Palpasi tidak dilakukan
Perkusi sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi Bronkovesikuler, wheezing tidak ada
Ronki basah halus nyaring pada bagian basal paru kiri
dan kanan
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus teraba 1 jari medial LMCS RICV
Perkusi Batas atas : RIC II kiri, batas kiri 1 jari medial LMCS
RICV
Auskultasi Bunyi jantung regular, murmur tidak ada
Abdomen Inspeksi Perut tampak cekung, distensi tidak ada, turgor kulit
baik
Palpasi Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal
Punggung Tidak ditemukan kelainan
Genitalia Tidak ada kelainan
Anggota gerak Akral hangat, CRT< 2 detik
Ekstrimitas atas dan bawah spastik
Reflek Reflek fisiologis : Patella -/-
Reflek patologis : Babinski-/-, chaddock -/-, schaeffer -/-,
oppenheim-/-, gordon-/-

Pemeriksaan laboratorium darah

Hb : 9,4 g/dl Trombosit : 747.000/mm3
Leukosit : 6,820/mm3 Ht :26,3%
Kalsium : 7.5 mg/dL
Glukosa : 129 mg/dL
Gambar 3. Grafik CDC
Gambar 4. Grafik Nellhaus
Diagnosis
a. Bronkopneumonia

Tatalaksana :
- IVFD KaEN 1B 20 tts/menit mikro
- Oksigen nasal 2 L
- Injeksi Gentamicin 2x12 mg (IV)
- Injeksi Dexametason 3x1 mg (IV)
- Sementara puasa

- Paracetamol 50 mg (Po) ( Jika suhu > 38,50c)

Follow Up

Hari / Subject Object Assement Plan

tanggal
Rabu , 27 - Sesak nfas Ku : sakit berat Bronkopne O2 2liter/m
September masih ada Kes : sadar umonia nasal
2017 - Demam TD : 130/70 mmhg IVFD D 12,5%
tidak ada Nadi : 120x/menit 472/24 jam
- Batuk Nafas : 40x/menit ASI 8x10 cc /
berdahak Suhu : 36,9 oc NGT
masih ada Amoksilin
- Muntah Mata : 3x120mg IV
tidak ada Konjungtiva tidak Gentamisin
- BAK anemis, 2x12 mg IV
biasa Sklera tidak Dexametason
- BAB ikterik 3x1 mg IV
bercampur Hidung :
lendir Napas cuping
hidung ada
Thorax :
 Cor dalam batas
normal.
Pulmo :
retraksi
epigastrium dan
intercosta ada,
suara napas
bronkovesikuler,
rhonki ada
Abdomen :
dalam batas
normal
Ekstremitas :
Akral hangat

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
Kamis ,28 sesak nafas masih Ku : sakit berat Bronkopne O2 2liter/m
September ada bertambah Kes : letargi umonia nasal
2017 sesak dibandingkan TD : IVFD D 12,5%
sebelumnya Nadi : 140x/menit 472/24 jam
kejang 1 kali Nafas : 68x/menit ASI 8x10 cc /
tampak kebiruan Suhu : 36,70c NGT
Demam tidak ada Amoksilin
Muntah tidak ada Mata : 3x120mg IV
BAK biasa Konjungtiva Gentamisin
tidak anemis, 2x12 mg IV
Sklera tidak Dexametason
ikterik 3x1 mg IV
Hidung :
Napas cuping Periksa :
hidung ada AGD, Na, K,
 Thorax : Ca, GDR,
Cor dalam batas Lumbal punksi
normal.
Pulmo :
retraksi
epigastrium dan
intercosta ada,
suara napas
bronkovesikuler
, rhonki ada
Abdomen :
dalam batas
normal
Ektremitas :
Akral hangat

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
Sabtu, 30 Sesak nafas Ku : sakit berat Bronkopne O2 2liter/m
September masih ada Kes : letargi umonia nasal
2017 Lendir TD : IVFD D 12,5%
banyak Nadi : 150x/menit 472/24 jam
Batuk masih Nafas :62x/menit ASI 8x10 cc /
ada Suhu : 36,80c NGT
Kebiruan Amoksilin
tidak ada Mata : 3x120mg IV
Muntah Konjungtiva Gentamisin
tidak ada tidak anemis, 2x12 mg IV
Kejang tidak Sklera tidak Dexametason
ada ikterik 3x1 mg IV
BAK biasa Hidung :
BAB biasa Napas cuping
 hidung ada
Thorax :
Cor dalam
batas normal.
Pulmo :
retraksi
epigastrium
dan
intercosta
ada,
suara napas
bronkovesiku
ler, rhonki
ada
Abdomen :
dalam batas
normal
Ektremitas :
Akral hangat