BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Pasien
Nama : Ny. R
TTL/Umur : Palembang, 27 April 1986/ 31 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl. KI. Marogan, Lrg. Porka I, Kertapati, Palembang, Sumatera
Selatan
MedReg : 09-48-27
MRS : Senin, 06 November 2017

Suami Pasien
Nama : Tn. A
TTL/Umur : Palembang, 27 Juli 1984/ 33 tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl. KI. Marogan, Lrg. Porka I, Kertapati, Palembang, Sumatera
Selatan

27
 28

3.2. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien datang hamil dengan darah tinggi.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dari poli mengaku hamil cukup bulan dengan keluhan darah
tinggi. Darah tinggi di alami sejak usia kehamilan 7 bulan. Pasien
menyangkal adanya keluar darah lendir dan air-air dari jalan lahir. Pasien
mengenyangkal adanya mual, muntah, nyeri ulu hati, sakit kepala,
pandangan kabur, dan kejang.
Riwayat keluar darah bercampur lendir (-), riwayat keluar air-air (-)
Riwayat hipertensi sebelum hamil/ saat tidak hamil (-), hipertensi saat
kehamilan (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangann
kabur (-), nyeri ulu hati (-)

C. Riwayat Menstruasi
Usia haid Pertama : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 6 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut per hari
Nyeri saat haid : Tidak ada
HPHT : 15 Februari 2017
TP : 22 November 2017

D. Riwayat Pernikahan
Lama Pernikahan : 11 tahun
Usia Menikah : 26 tahun

E. Riwayat Kontrasepsi
KB suntik selama 1 tahun.
 29

F. Riwayat ANC
1. Tiap bulan di puskesmas
2. 1 kali kehamilan 9 bulan di rumah sakit

G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Aterm/ 2013/ Perempuan/ 2600 gram/ bidan/ partus spontan
2. Aterm/ 2015/ Laki-laki/ 3200 gram/ bidan/ partus spontan
3. Hamil saat ini

H. Riwayat Abortus-Kuretase
Tidak ada

I. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)
Penyakit ginjal (-) Kejang-kejang saat hamil (-)
Asma (-) Diabetes mellitus (-)

J. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit jantung (-) Hipertensi (+)
Penyakit Ginjal (-) Kejang-kejang saat hamil (-)
Asma (-) Diabetes mellitus (-)

3.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 36,6 oC
 30

Berat Badan : 67 kg
Tinggi Badan : 152 cm

B. Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Polip (-/-)
Thoraks : BJ I/II Normal (+), reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+/+) normal, ronchii (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial dan dorsum pedis
(+/+), CRT < 2 detik
Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 152 cm

C. Status Obstetri
Abdomen
Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xyphoideus, teraba
bokong
Leopold II : Situs memanjang, teraba punggung kiri
Leopold III : Teraba besar, bulat, keras, melenting, terbawah kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul (PAP)
HIS : 2x/10/20
DJJ : 146 x/menit
TFU : 32 cm
TBJ : 3255 gram
Vagina
Inspekulo : Tidak dilakukan
VT
Konsistensi porsio : Lunak
Posisi : Anterior
 31

Pembukaan : 7 cm
Pendataran : 80%
Selaput ketuban : (-), Merembes
Bagian terbawah : Kepala
Penurunan : Hodge 3
Penunjuk : Belum dapat dinilai

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 November 2017
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 7,6 g/dL 12,0-16,0 g/dL
Jumlah Leukosit 13.400 /ul 4,2-11,0 g/dL
Hitung Jenis
Eosinofil 1,3 % 1-3 %
Basofil 0,4 % 0-1 %
Neutrofil Batang 0,0 % 2-6 %
Neutrofil Segmen 50,0 % 40-60 %
Limfosit 34,6 % 20,0-50,0 %
Monosit 7,5 % 2-8 %
Laju Endap Darah 79 mm/jam < 20 mm/jam
Golongan Darah A
Rhesus Positif
Masa Pembekuan / CT 9 menit < 15 menit
Masa Pendarahan / BT 3 menit < 6 menit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 65 mg/dL 70-140 mg/dL
URIN
Urin Rutin
 32

Makroskopis
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1,020 1,005-1,030
pH 6,5 4,5-7,5
Protein Urin Negatif Negatif
Glukosa Urin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Sedimen
Epitel 7 /lpk 1-15 /lpk
Leukosit 10-15 /lpb < 5 /lpb
Eritrosit 6-8 /lpb < 3 /lpb
Silinder Tidak ditemukan
Kristal Tidak ditemukan
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Tidak ditemukan

3.5. Diagnosis Kerja

G3P2A0 hamil aterm dengan Anemia, Janin tunggal hidup Persentasi kepala.

3.6. Penatalaksanaan
- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, HIS, dan denyut jantung janin
- Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah rutin dan urin rutin)
- Terapi medikamentosa:
IVFD RL gtt XX/menit
- Observasi kemajuan persalinanmenggunakan partograf WHO.
 33

3.7. Follow Up Pre Operasi

Hari/Tanggal/Jam S O P
Selasa Tidak ada KU : Observasi KU,
25 Juli 2017 keluhan Tampak sakit TVI, dan DJJ
13.30 WIB sedang IVFD RL gtt
TD : XX x/menit
150/100 mmHg Nifedipin 3 x
Nadi : 10 mg p.o
82 x/menit
RR :
22 x/menit
Temp : 36,5oC
DJJ : 144 x/menit
Selasa Tidak ada KU : Observasi KU,
25 Juli 2017 keluhan Tampak sakit TVI, dan DJJ
19.30 WIB sedang IVFD RL gtt
TD : XX x/menit
140/90 mmHg Nifedipin 3 x
Nadi : 10 mg p.o
88 x/menit
RR :
24 x/menit
Temp : 36,5oC
DJJ : 140 x/menit
 34

3.8. Laporan Operasi Sectio Caesarea

Pukul 20.00 WIB
Operasi dimulai
- Posisi terlentang dengan anestesi spinal
- Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai
menembus peritoneum
- Insisi uterus pada segmen bawah rahim yaitu membrana plika
kemudian diperluas secara tumpul

Pukul 20.15
- Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala
- Lahir hidup neonatus Laki-laki, BB: 3020 gram, PB 48 cm
Pukul 20.20
- Plasenta dilahirkan secara lengkap
- Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl
- Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain
- Pengikatan dan pemotongan tuba fallopii dextra diikuti dengan sinistra
- Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis

Pukul 21.00 WIB

Operasi selesai

Pukul 21.10 WIB

Pasien keluar kamar operasi

Diagnosis pasca operasi : P3A0 post SC atas indikasi PEB + Tubektomi

pomeroy
 35

3.9. Follow Up Post Operasi

Hari/Tanggal/Jam S O A P
Selasa Nyeri KU : P3A0 post Observasi KU,
25 Juli 2017 pada luka Sakit SC atas TVI
22.30 WIB bekas sedang indikasi IVFD RL + 2
operasi TD : PEB + mp oxytocin
OS dipindahkan 150/90 Tubektomi gtt XX x/menit
dari OK ke bangsal mmHg pomeroy selama 24 jam
Nadi : Mobilisasi
76 x/menit bertahap
RR : Kateter 24 jam
24 x/menit menetap
Temp : Ceftriaxone
36,7oC 3x1 gr i.v.
TFU Metronidazole
setinggi 3 x 500 mg i.v
umbilicus
Asam
Perdarahan tranexamat 2 x
minimal 500 mg i.v.
Luka
Pronalges sup.
operasi :
3x100 mg per
tenang
rectal
Alinamin F 3 x
50 mg
MgSO4 40% 4
g i.m. bokong
kanan atau
bokong kiri
Jika TD
140/100
mmHg
Nifedipin 3 x
10 mg tab

Rabu Tidak ada KU : P3A0 post Observasi KU,

26 Juli 2017 Baik SC atas TVI
11.00 WIB TD : indikasi IVFD RL gtt
140/90 PEB + XX x/menit
mmHg Tubektomi Mobilisasi
Nadi : bertahap
78 x/menit Rencana aff
RR : kateter
19 x/menit Ceftriaxone
Temp : 3x1 gr i.v.
o
36,6 C
 36

TFU 2 jari Metronidazole

dibawah 3 x 500 mg i.v
umbilicus Asam
Lokia rubra tranexamat 2 x
+ 500 mg i.v.
Luka Pronalges sup.
operasi : 3x100 mg per
tenang rectal
Alinamin F 3 x
50 mg
Jika TD
140/90 mmHg
nifedipin 3 x
10 mg tab
Kamis Tidak ada KU : P3A0 post Rencana aff
27 Juli 2017 Baik SC atas infus
09.30 WIB TD : indikasi Ceftriaxone
130/70 PEB + 3x1 gr i.v.
mmHg Tubektomi Metronidazole
Nadi : hari ke-2 3 x 500 mg i.v
73 x/menit Asam
RR : tranexamat 2 x
22 x/menit 500 mg i.v.
Temp : Pronalges sup.
o
36,6 C 3x100 mg per
TFU 2 jari rectal
dibawah Alinamin F 3 x
umbilicus 50 mg
Lokia
Rencana ganti
Rubra + opsite
Luka
operasi :
tenang

Jumat Tidak ada KU : P4A0 post Ceftriaxone

28 Juli 2017 Baik SC atas 3x1 gr i.v.
09.30 WIB TD : indikasi Metronidazole
130/80 PEB + 3 x 500 mg i.v
mmHg Tubektomi Asam
Nadi : hari ke-3 tranexamat 3 x
75x/menit 500 mg i.v.
RR : Pronalges sup.
21 x/menit 3x100 mg per
Temp : rectal
o
36,5 C
 37

Luka Alinamin F 3 x
operasi : 50 mg
tenang GV Opsite (+)
Rencana
pulang