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El concepto de recin nacido de riesgo neurolgico El recin nacido de riesgo neurolgico va a preci-
nace en Inglaterra en 1960, siendo definido, como aquel sar un seguimiento neuroevolutivo desde el nacimiento
nio que por sus antecedentes pre, peri o postnatales, hasta la edad escolar, con el fn de detectar precozmente
tiene ms probabilidades de presentar, en los prime- alteraciones en su desarrollo e iniciar una atencin pre-
ros aos de la vida, problemas de desarrollo, ya sean coz. El seguimiento y la atencin integral al recin naci-
cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento do de riesgo neurolgico, forma parte esencial de los
y pudiendo ser stos, transitorios o definitivos(1,2,3). programas de Atencin Temprana, situndose dentro
Segn la OMS, entre un 3 y un 5 % de todos los de la prevencin secundaria de deficiencias. La Aten-
embarazos se consideran de alto riesgo y aproxima- cin temprana incluye a un conjunto de actividades
damente el 12 % son de riesgo moderado. Estas cifras organizadas y coordinadas, que al intervenir en eta-
se correlacionan con los recin nacidos fruto de dichos pas precoces de la vida, sobre las situaciones de ries-
embarazos: entre un 10-12 % de los recin nacidos go o cuando existen lesiones establecidas, consigan
precisan ingreso en la Unidad Neonatal y entre un 3 que el nio desarrolle en mximo nivel de bienestar
a un 5 % son de riesgo neurolgico(4). bio-psico-social y de capacidad de funcionamiento(2,6,7,8).
Estas cifras se ven reflejadas en nuestra Maternidad Los programas de seguimiento protocolizados de
y Unidad Neonatal, mantenindose estables en los lti- los nios de riesgo psico-neuro-sensorial en Unida-
mos diez aos. En 1988 hubo 3.458 recin nacidos vivos, des de Maduracin, fueron impulsados en Espaa en
425 nios (12,3 %) ingresaron en la Unidad Neonatal y 1977 por el Plan Nacional de Prevencin de la Sub-
151 nios (4,4 %) fueron de riesgo psico-neuro-senso- normalidad. Entre 1980 y 1982 se ponen en marcha las
rial. En 1999 se registraron 3.892 recin nacidos vivos, primeras Unidades, adscritas con carcter estructural
468 precisaron ingreso en la Unidad Neonatal (12 %) y en Centros y Servicios de Pediatra y en ntimo con-
156 nios fueron de riesgo psico-neuro-sensorial (4 %) tacto con los equipos de Neonatologa(4).
Los avances en la medicina perinatal y las mejoras El seguimiento protocolizado al recin nacido de
en la atencin al embarazo, parto y recin nacido de riesgo psico-neuro-sensorial se realiza en nuestra Uni-
riesgo, en los ltimos 20 aos, han originado una dis- dad de Maduracin desde 1982, exponiendo a conti-
minucin de la mortalidad neonatal en un 15-30 %. nuacin la lnea de trabajo seguida: criterios de ries-
Sin embargo, los criterios de mortalidad y morbilidad go psico-neuro-sensorial y socio-familiar y segui-
no son necesariamente cifras paralelas, en especial miento madurativo (objetivos, metodologa, coordi-
cuando se considera las repercusiones a mediano y nacin de la atencin, y resultados).
largo plazo. As, la incidencia de parlisis cerebral no
ha variado o ha ido en aumento: 2/1000 nacidos vivos
a los cinco aos de vida(5). CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS
Con la persistente cada de la mortalidad, espe- RECIN NACIDOS DE RIESGO PSICO-
cialmente notoria en los nacidos muy pretrmino, NEURO-SENSORIAL
sobreviven muchos ms neonatos inmaduros (el 80 % - Para la seleccin de los recin nacidos de riesgo neu-
de los recin nacidos con peso inferior a 1000 gramos rolgico, se siguen las pautas dadas en 1982 por el
y el 96 % de los recin nacidos con peso inferior a 1500 Comit de Perinatologa del Plan Nacional de Pre-
gramos)(3), con mayor riesgo de presentar secuelas psi- vencin de la Subnormalidad, modificadas poste-
co-neuro-sensoriales, que oscilan entre un 25-40 %(2,3,5). riormente por la Seccin de Perinatologa de la Aso-
6 Recin nacido de riesgo neurolgico
ciacin Espaola de Pediatra(9). (Ver Tablas I-III). Tabla I. Recin nacido de riesgo Neurolgico
Estos mismos criterios son los seguidos por nues-
R.N. con Peso < P10 para su edad gestacional o con
tro grupo (10) y los adoptados por el Grupo de Aten-
Peso < a 1500 grs o Edad Gestacional < a 32 semanas.
cin Temprana de Espaa, publicados recientemente APGAR < 3 al minuto o < 7 a los 5 minutos.
en el Libro Blanco de la Atencin Temprana(8). RN con ventilacin mecnica durante ms de 24 horas.
- El riesgo socio-familiar hay que valorarlo siem- Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusin.
pre, ya que es quizs la variable de riesgo que ms Convulsiones neonatales.
afecta a la mortalidad perinatal aguda y tambin Sepsis, Meningitis o Encefalitis neonatal.
a la morbilidad perinatal a largo plazo (11). El ries- Disfuncin Neurolgica persistente (ms de siete das)
go ambiental puede estar presente en los periodos Dao cerebral evidenciado por ECO o TAC.
Malformaciones del Sistema Nervioso Central.
pre-gestacional, gestacional y perinatal o ir pre-
Neuro-Metabolopatas.
sentndose a lo largo del seguimiento. Los pro- Cromosomopatas y otros Sndromes Dismrficos.
blemas biolgicos precoces hacen al nio ms vul- Hijo de madre con Patologa Mental y/o Infecciones
nerable al ambiente adverso (3). Los criterios de y/o Drogas que puedan afectar al feto.
riesgo socio-familiar seguidos se exponen en la RN con hermano con patologa neurolgica no aclarada
Tabla IV. o con riesgo de recurrencia.
En diversos trabajos realizados sobre cortes trans- Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurolgico.
Siempre que el Pediatra lo considere oportuno.
versales de nuestros nios en seguimiento, aproxima-
damente en un 15 % de las diferentes series, se asocia
el riesgo socio-familiar al riesgo neurolgico, bien en el Tabla II. Recin nacido de riesgo sensorial: Visual
momento del nacimiento o a lo largo de la evolucin
(12) Aquellos nios con factores de riesgo socio-familiar Ventilacin mecnica prolongada
presentan con significacin estadstica a la edad escolar, Gran Prematuridad
RN con Peso < a 1500 grs.
ms alteraciones del desarrollo somtico, del desarrollo
Hidrocefalia
cognitivo, ms trastornos de la coordinacin motora, de Infecciones congnitas del Sistema Nervioso Central
la organizacin psicomotriz y de la escolarizacin(7). Patologa craneal detectada por ECO/TAC
Al revisar la literatura se observan ligeras variaciones Sndrome Malformativo con compromiso visual.
en los criterios seleccionados para la inclusin de Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central
un recin nacido en un Programa de seguimiento, Asfixia severa
pero existe unanimidad en que deben ser seguidos
y al menos hasta la edad escolar(2,3,6,8,10).
- Los factores de riesgo neurolgico son variables para - Hay gran superposicin, en algunos casos, entre los
cada Servicio de Neonatologa y para cada Unidad factores de riesgo psico-neuro-sensorial, presentan-
de Seguimiento, en funcin de las condiciones intrn- do mayor probabilidad de alguna minusvala duran-
secas de los mismos y pueden, a su vez, ir cambiando te el desarrollo, aquellos lactantes con mltiples fac-
a lo largo de los aos. As por ejemplo, los cinco cri- tores de riesgo.El acmulo de riesgos no equivale a
terios ms frecuentes detectados en los 156 recin una suma, sino que se potencian(3). En 1999, de los
nacidos de riesgo nuevos derivados desde la Uni- 156 nios de riesgo nuevos remitidos desde la Uni-
dad Neonatal a nuestra Unidad en 1999, fueron: dad Neonatal, 108 nios presentaban un slo fac-
1. Peso al nacer inferior a 2 DS para su edad tor de riesgo, 17 nios dos factores, 15 nios tres fac-
gestacional................................................ 71 nios tores y 13 nios cuatro o ms factores asociados.
2. Precisan ventilacin asistida ................ 34 nios - Algunos factores conllevan un riesgo ms elevado
3. Sepsis neonatal ....................................... 28 nios de ocasionar una afectacin del desarrollo psico-neu-
4. Peso < a 1.500 grs .................................... 18 nios ro-sensorial y del comportamiento, que otros, as(13):
5. Patologa cerebral por ECO o TAC .......18 nios el peso al nacimiento, a medida que disminuye
6. Hijo de madre drogadicta .................... 11 nios aumenta el riesgo de secuelas: <1500 grs. (5-10 %),
7. Ms de 7 das con exmen neurolgico < 1000 grs. (20 %), < 800 grs. (10-40%). Los nios naci-
anormal..................................................... 11 nios dos en el lmite de la viabilidad, tienen una morbi-
En 11 casos (9 %) se asociaba el riesgo socio-fami- lidad ms alta y una mayor mortalidad. Adems,
liar al riesgo biolgico. tienen ms probabilidades de presentar enfermedad
I. Ramos Snchez, A. Mrquez Luque 7
Tabla III. Recin nacido de riesgo sensorial: Auditivo teriormente el pediatra tanto hospitalario como extra-
hospitalario. Ellos son piezas clave en la deteccin pre-
Hiperbilirrubinemia que precisa exanguinotransfusin coz de anomalas del desarrollo en los primeros aos
Gran Prematuridad de vida del nio; es importante pues su formacin en
RN con peso < a 1500 grs el desarrollo psicomotor del lactante y nio y en la iden-
Infecciones congnitas del Sistema Nervioso Central tificacin de los cuadros que con una elevada proba-
Ingesta de aminoglucsidos durante un periodo
bilidad van a causar un retraso en el mismo.
prolongado o con niveles plasmticos elevados durante
el embarazo En 1999 de los 252 nios nuevos remitidos a nues-
Sndromes Malformativos con compromiso de la tra Unidad de Maduracin, 48 nios fueron derivados
audicin para estudio y valoracin neuromadurativa por los
Antecedentes familiares de hipoacusia pediatras de Atencin Primaria, 21 nios fueron envia-
Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central dos desde las Consultas Externas de Pediatra, y 19
Asfixia severa nios fueron remitidos por el pediatra de Centros de
Acogida que dependen de nuestra rea hospitalaria.
ta atencin neonatal al recin nacido de alto ries- - Los controles se llevan a cabo en edades signifi-
go, se debe ofertar posteriormente una buena cali- cativas del proceso evolutivo, siendo los seguidos
dad asistencial. en nuestra Unidad, los siguientes: 3 meses, 6 meses,
Los resultados de seguimiento van a servir para 12 meses, 24 meses, 5 aos y 7 aos. El nmero
planificar en cada Comunidad los Servicios Sani- de controles se intensifica cuando la exploracin
tarios, Sociales y Educativos correspondientes. neurolgica, psicolgica o problemtica socio-fami-
Y por ltimo, van a permitir una metodologa liar lo considere oportuno.
comn en el seguimiento. En cada control se realiza:
Los Programas de Seguimiento Madurativo de - Anamnesis e historia socio-familiar
recin nacidos de riesgo tienen tres objetivos pri- - Exploracin peditrica, neurolgica y neuroma-
mordiales: Asistencial, Investigador y Docente(2,6,7,10). durativa
Los objetivos asistenciales ms importantes son: - Valoracin del desarrollo psicomotor o cognitivo
- Diagnstico precoz de signos de alerta del desa- - Pruebas de lateralidad (segn edad)
rrollo psicomotor en los primeros aos de vida. - Valoracin de las conductas funcionales y del com-
- Derivar a aquellos nios con sospecha de afecta- portamiento
cin cerebral, al inicio de un programa de Estimu- - Atencin a la integracin/aprendizaje escolar (o
lacin Precoz individualizada. Guardera segn la edad)
- Diagnosticar, prevenir y orientar sobre alteraciones - Realizacin de exmenes complementarios perti-
en las conductas funcionales y del comportamiento. nentes
- Atencin integral al nio y la familia. - Se indican actividades de Estimulacin Precoz si
Dentro de la funcin investigadora, destacamos es oportuno, o actividades de Estimulacin en
los siguientes objetivos: general, para orientar a los padres sobre el desa-
- Conocer los porcentajes de Deficiencia Mental, rrollo del nio.
Parlisis Cerebral y Dficits sensoriales en cada - Se atienden las problemticas especficas indivi-
medio, debido a causas perinatales y planificar su duales, con indicacin de orientaciones y trata-
prevencin y asistencia. mientos oportunos.
- Estudio del valor predictivo de los factores de ries- - Prevencin en Salud Fsica y Mental: indicando a
go psico-neuro-sensorial. los padres pautas sanitarias y educativas adecua-
- Valoracin de la asistencia al embarazo, parto y das al desarrollo del nio.
periodo neonatal en nios de riesgo. - Valoracin de la integracin y nivel de aprendiza-
Los equipos de Seguimiento Madurativo deben je en la Escuela Infantil o Colegio.
tener una constante labor docente, que ample y divul- - Apoyo familiar
gue el conocimiento del desarrollo psicomotor de los - Derivaciones, Contactos y Flujo de Informacin con
nios de riesgo y posibilite las medidas adecuadas para Pediatras (tanto de Atencin Primaria como Espe-
una prevencin, diagnstico y tratamiento precoces. cializada), Otros Equipos de Atencin Hospitala-
ria (Rehabilitacin, Audiologa, Oftalmologa, Neu-
rofisiologa, Gentica, Metabolopatas, Neurora-
METODOLOGA DE NUESTRA UNIDAD diologa, Psiquiatra Infantil) Equipos de Atencin
DE SEGUIMIENTO(7,10) temprana, Guarderas, Equipos de Orientacin
- El personal de nuestra Unidad est constituido por Educativa, Centros de Acogida, Asociaciones de
una Neuropediatra y por una Psicloga clnica padres, Servicios Sociales de Ayuntamientos.
infantil. Trabajamos en las Consultas Externas de La atencin a la familia es fundamental, ya que es
Pediatra, en ntimo contacto con el Equipo de Neo- muy difcil la aceptacin del nacimiento de un hijo con
natologa. Ante una problemtica socio-familiar problemas, puesto que influir en la dinmica fami-
contamos con la colaboracin de la Unidad de Tra- liar y en el desarrollo personal de cada uno de sus
bajo Social del Hospital. miembros (padres y hermanos). En primer lugar hay
El equipo realiza un seguimiento programado del que procurar que los padres tengan una informacin
neuro-desarrollo desde el nacimiento hasta la edad precoz, veraz y adaptada a su situacin emocional y
escolar, mediante la aplicacin sistemtica de pau- cultural, siendo el inicio del apoyo familiar que se ir
tas de valoracin neuro-psicolgicas. prestando sucesivamente(16).
I. Ramos Snchez, A. Mrquez Luque 9