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LECCION 4
Ventilaci6n con bolsa y rnascarilla
A. Martin Ancel, /. Aguayo MaIdanodo
* lndicaciones
Material necesario
* TCcnica de ventilaci6n
* Distensidn gbtrica durante la ventilaci6n
iEn qu6 momento se debe suspender la ventilaci6n?
Intubacidn endotraqueal y mascarilla laringea
I. Aguayo Maldonado, A. MartinAncel
lndicacionesde la intubaci6n
Material necesario para la intubaci6n endotraqueal
M6todo de intubaci6n
* Errores mhs comunes al intubar un neonato
~QuCcomplicacionespueden producirse en la intubaci6n y c6mo se pueden prevenir?
Mascarilla larfngea
Masaje cardiaco
E. Salguero Garcia, I.Izquierdo Macibn
lndicaciones
* Forrna de dar el masaje cardiaco
* Coordinaci6n del masaje cardiaco con la ventilaci6n
~Cuhndose interrumpe el masaje cardiaco?
Complicaciones
LECCION 7
Medicaci6n y vias
1.R. Fernbndez Lorenzo, E. Salguero Car&
Vias para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal
Medicaci6n necesaria en reanimaci6n neonatal (indicaciones, dosis y vias)
LECCION 8
Algoritmo de reanimacidn neonatal
Cnrpo de Reanimaci6nNeonatalde la SEN
LECCION 9
Reanimaci6n neonatal en situaciones especiales
M. lriondo Sanz, I. Vinzo Cil
Liquido amni6tico meconial
Neumot6rax a tensi6n
Hernia diafragmhtica congCnita
Hydrops fetal
Atresia de coanas
Secuencia de Pierre-Robin
Otras anomalias
LECCION 10
El recien nacido de muy bajo peso
M. Th6 Uuch, M. lriondo Sanz
Limites de la viabilidad
Prevenci6n de la hipotermia
Manejo respiratorio. Algoritmo
Medicaci6n
Soluciones a 10s cuestionarios de autoevaluacidn
Abreviaturas
Bibliografia
La asfixia intraparto continlja siendo un problema clinico global de gran tras-
cendencia. Se estima que, aproximadamente, entre un 5 y un 10% de 10s reci6n
nacidos presenta un estado clinico compatible con asfixia y, por lo tanto, nece-
sitan maniobras de reanimaci6n activa. Si hacemos una aproximaci6n a lo que
estas cifras representan en el imbito mundial, se puede decir que alrededor de
unos 4 millones de recien nacidos son reanimados cada ailo. De todos ellos,
un 25% falleceri en la sala de partos o en 10s dias sucesivos tras una estancia mis
o menos prolongada en la Unidad de Cuidados lntensivos Neonatales aquejados
de fallo multiorginico. Una cantidad equivalente, es decir otro mill6n de recien
nacidos, sobreviviri con secuelas permanentes, como parilisis cerebral o retra-
so mental'.
Por todo ello, felicitamos a 10s autores y esperamos ver futuras nuevas
ediciones de este manual que presenten el mismo rigor cientifico y atractivo
docente.
1. Ramji 5, Saugstad OD. Use of 100% Oxygen or Room Air in Neonatal Resuscitation. Neo-
Reviews 2005; 6: el 72 - el 76.
2. Niermeyer S, KaMNinkelJ, Van Reempts P, Nadkarni V, Phillips 6, Zideman D, et al. Inter-
national guidelines for neonatal resuscitation:an excerpt from the Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: InternationalCon-
sensus on Science. Pediatrics 2000; 106: e29.
3. Davis PC, Tan A, O'Donnell C, Schulze A. Resuscitationof newborn infants with 100%
oxygen or air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-33.
4. Cluckman PD, Wyatt IS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selec-
tive head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: mul-
ticentre randomised trial. Lancet 2005; 365: 663-70.
5. Vain N, Prudent L, Szyld E, Wiswell T, Aguilar AM, Vias NI. Oropharyngeal and nasop
haryngeal suctioning of meconium-stainedneonates before delivery of their shoulders:
multi-centre, randomisedcontrolled trial. Lancet 2004; 364: 597-602.
6. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room
resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005; 115: 950-5.
7. Wiswell TE. Neonatal resuscitation. Resp Care 2003; 48: 288-95.
8. Branco de Almeida MF, Cuinsburg R. Controversies in neonatal resuscitation. J Pediatr
(Rio J)2001; 77 (Suppl): 541-552.
9. Burchfield DJ. Medicationuse in neonatal resuscitation. Clin Perinatol1999; 26: 683-91.
Pediatrasy/o neonat6logos
Anestesistas que trabajan en salas de partos (en muchos centros son 10s
profesionalesmis expertos en reanimaci6n)
Mdicos residentes de pediatr'a, medicina de familia, anestesia y cuidados intensivos
MCdicos especialistas en cuidados intensivos y medicina de emergencia
Profesionalesque trabajan en servicios de transporte
Comadronas
Diplomados y auxiliares de enfermeria
En general toda persona implicada en la atenci6n del reciCn nacido
Seria deseable que en todos 10s hospitales hubiera, al menos, una persona encar-
gada de 10s temas relacionadoscon la reanimaci6n neonatal: aspectos kticos, mate-
rial, organizacidn de la atenci6n a1 paritorio, actualizaci6n de protocolos y formacidn
del personal. En cualquier centro con asistencia neonatal, es recomendable que peri6-
dicamente se realicen "recordatorios" de la secuencia de actuaci6n y de las manio-
bras de reanirnaci61-1,a fin de minimizar la perdida de 10s conocimientosadquiridos.
TlPOS DE CURSOS
Existen diferentes tipos de cursos adecuados a diferentes necesidades profe-
sionales.
RENOVACION DE LA ACREDITACION
Anualmente 10s instructores deben renovar la acreditaci6n. Esta renovaci6n se
puede realizar participando como profesores, al menos, en un curso anual. Asi-
mismo, es conveniente que 10s diplomados colaboren como monitores de pricti-
cas en cursos de reanimacion neonatal.
TABLA I.M6dulos docentes de 10s cursos de reanimaci6n neonatal inicial (temas 1 y 2 con
prictica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6)
- -
Tema Objetivos
El alumno debe:
1. Ceneralidades de la reanimaci6n neonatal Conocer la fisiopatologia de la asfixia.
Aprender a identificar factores de riesgo.
Valorar registro CTC. Aspectos Cticos
2. Reanimaci6n cardiopulmonar inicial Aprender a identificar quC niiio necesita
reanimacibn. Estabilizaci6n inicial.
Valoraci6n. Ventilaci6n con bolsa y
mascarilla
3. Intubaci6ny masaje cardiac0 Conocer el material y aprender la tCcnica
4. Medicaci6n Aprender a canalizar vasos umbilicales.
Firmacos y liquidos
5. Reanimaci6n neonatal en situaciones Conocer la reanimaci6n de RN con: liquid0
especiales amni6tico meconial, prematuridad,
neumot6rax a tensibn, hernia diafragmitica
conqCnita, hydrops.. .
--
Registro cardiotocogrifico
Consiste en el registro simult6neo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad ute-
rina. Su uso est6 muy extendido, aunque nose ha demostrado que disminuya la mor-
talidad perinatal o las secuelas de la asfixia cuando se compara con la auscultaci6n.
Perrnite la valoraci6n de 4 parimetros:
Frecuencia cardiaca (FC) basal, que en condiciones normales oscila entre 120
y 160 latidos por minuto.
A. Martin Ancel, M. Cam3 del Rlo
Rgura 1.1. a) Regim cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen
la park inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleracionestardias; c) Ritmo silente (sin ape-
nas mriabiliiad); d) Bradiiard'i fetpl mantenida.
L Q Upuede
~ producir un fracaso de la transicibn?
Cuando 10s problemas se inician intralitero, frecuentemente dependen
del compromiso del flujo placentario o del cord6n umbilical, y su primer signo
clinic0 suele ser la desaleceraci6n de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la difi-
cultad se origina en el nacimiento, suele depender de la via aerea del recien
nacido.
Hay una gran variedad de causas que pueden estar implicadas en el fracaso
de la transici6n:
Maternas: shock materno, hipoxemia grave, enfermedad cardiaca materna.
Uterinas: hipertonia uterina.
Placentarias: enfermedad vascular (incluida preeclampsia), abruptio placentae.
Funiculares: nudos verdaderos, roturas.
Fetales: shock, anemia grave, enfermedad cardiaca.
Neonatales: aspiraci6n meconial, prematuridad, neumot6rax, hernia diafragmhti-
ca congenital enfermedades neuromusculares, intoxicaci6nfarmacol6gica, etc.
L ~ RESPONDE
~ O A LA ASFIXIA?
~EL FETO
Estudios de experimentacibn con monos sometidos a 10 minutos de asfixia
total, nos han permitido conocer que, unos 30 segundos despuks de iniciarse la
anoxia completa, el animal realiza inspiracionesprofundas durante 1 minuto, que
se siguen de apnea primaria de 1 minuto de duracibn, acompaiiada por bradi-
cardia (alrededor de 100 latidos por minuto) y un aumento transitorio de la ten-
si6n arterial; durante este periodo la estimulaci6n thctil es capaz de desencade-
nar respiraciones espontheas. Pasado este tiempo, el animal realiza esfuerzos res-
piratorios irregulares durante 4-5 minutos (gasping), que disminuyen gradualmente
hasta desaparecer a 10s 8 minutos de asfixia total, entrando en el periodo de apnea
secundaria; la frecuencia cardiaca y tensi6n arterial disminuyen progresivamente,
y la muerte ocurre varios minutos despues, a menos que se realicen maniobras de
reanimaci6n. A diferencia de 10s modelos animales, en 10s fetos humanos la asfixia
Apnea secundaria
Respiraciones Gasping
profundas
Fisiolog;~fetal y fracas0 en su odaptacidn a la vida extrauterino
es, con frecuencia, intermitente, subaguda o cr6nica: por ello, es probable queen
fetos humanos la duraci6n de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tole-
rar episodios de apnea intermitente m6s prolongada.
Cuanto rnis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comien-
zo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en reiniciarse las respiraciones
espontineas. Por eso, cuando un niiio nace en apnea, el reanimador debe asu-
mir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reani-
maci6n.
A. Martin Ancel, M. C a ~ l del
a Rlo
ANTICIPACI~N
Es importante que cada centro tenga bien establecida su propia capacidad
asistencial, y que exista un consenso de todos 10s profesionales respecto a qu6
patologia se puede tratar sin que el recikn nacido sufra un riesgo adicional. En
caso de embarazos de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a
un centro con capacitaci6n para afrontar una reanimaci6n neonatal completa, y
la posibilidad de proseguir la atencidn del nii70, si fuera necesario, en una Unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se considera que el Gtero materno es
el medio de transporte mejor (ver el sistema de puntuaci6n de Malinas en el algo-
ritmo 2.1). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la madre, por lo
que en todo hospital donde haya asistencia obstetrics debe haber personal capa-
citado para llevar a cab0 la reanimaci6n neonatal. Una parte importante del 6xito
de la reanimacidn depende de la adecuada preparaci6n antes de que se pro-
duzca el parto, por tanto:
El obstetra debe informar al profesional que va a atender al recikn nacido de
todos 10s factores de riesgo que han incidido en esa gestacihn, c6mo esti evo-
lucionando el parto y cud1 es la situaci6n actual del feto analizando el regis-
tro de la frecuencia cardiaca fetal.
El material que puede necesitarse durante la reanimaci6n debe ser revisado,
comprobando que funciona correctamente.
En aquellos casos en 10s que van a intervenir varias personas en la reanimaci6n
(depresi6n cardio-respiratoria severa) es importante establecer previamente el
papel de cada una de ellas (la persona m6s experta debe ocuparse de la via
respiratoria y de dirigir a 10s demds).
Ambulancia convencional t
critic0 neonatal
1;:
Si se realii una exploraci6n cervical en el Centro Emisor, el tiempo de
parto puede ser estimado con mayor precisi6n
Dilataci6n cervical Primipara Secundipara Multipara
+1
4 horas 3 horas 1 h 30 rnin
2 horas , 1 hora 30 min
9 cm 1 hora 30 min Algunos rnin
Algoritmo 2.1.
Anticipaci6n y preparaci6n. Ljmites de la reanimaci6n
Diabetes materna
Hipertensi6narterial gestacional o cr6nica
Enfermedades maternas cr6nicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras
Anemia o isoinmunizaci6n
Muertes neonatales o fetales previas
Hemorragia en el 2Q6 3- trimestre
Infecci6n materna
Oligoamnios o polihidramnios
Rotura prematura de membranas
Gestacion postermino
Gestaci6n mljltiple
Discrepanciaentre tamat70 del feto y edad de gestaci6n
Tratamiento con fhrmacos: litio, magnesia, otros
Malformaci6n fetal
Actividad fetal disminuida
Embarazo no controlado
Edad materna < 16 aiios 6 > 35 aiios
Ceshrea urgente
Parto instrumental: ventosa o f6rceps
Presentacidn an6mala
Parto prematuro o precipitado
Corioamnionitis materna
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas a1 parto)
Parto prolongado (> 24 horas o expulsive > 2 horas)
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anomalos
Administraci6n de narc6ticos a la madre en las horas previas a1 parto
Liquido amnidtico teiiido de meconio
Prolapso de cord6n
Desprendimientode placenta o placenta previa
Material
En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reani-
maci6n neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser f6cil y el material debe
estar en plenas condiciones de uso.
26 M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez
Personal
En 10s partos en 10s que no hay ningljn factor de riesgo, debe haber una per-
sona formada en reanimaci6n inicial encargada solamente del recien nacido y siern-
pre debe estar ficilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimaci6n
cornpleta. En 10s casos en que existe algdn factor de riesgo, la persona capacitada
para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta debe estar a la "espera" del recien
nacido (Tabla IV). Ante una situaci6n de compromiso fetal grave, deberian estar en
el paritorio, al rnenos, 2 personas con capacitaci6n para realizar una reanimaci6n
completa. Una de ellas se encargar6 de ventilar, y si fuera necesario intubar al recien
Anticipacibn y preparacidn. Limites de la reonimaci6n
Valoraci6n inicial
La primera evaluacidn que hacemos en 10s primeros segundos se centra en
la respuesta a 5 preguntas que son claves para determinar nuestra actitud (Algo-
ritmo 3.1).
No
$. v i
Respiraci6n inadecuada, LA meconial*
cianosis, hipotonia
C
iRedCn nacido vigoroso?
Estabilizad6n: pasos iniciales No
Colocar al reciCn nacidobajo una fuente de calor Si
radiante
a Optimizar via akrea: posici6n adecuada y
aspiraci6nde secreciones
Secar y estimular
Oxigeno en f o m de flujo l i i d respira y hay cjanods
V
' er lecciones correspondientes
Algoritmo 3.1.
CUIDADOS DE RUTINA
El niiio a termino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino
puede permanecer con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las 5 pre-
guntas es afirmativa, se seca con un pafio precalentadoy se le limpian las secre-
ciones de boca y nariz con una gasa. La pkrdida de calor se puede evitar colo-
cando al recikn nacido seco piel-a-piel sobre el t6rax o el abdomen de su madre,
o bien situindolo bajo una fuente de calor radiante. Algunos nifios sanos pue-
den requerir aspiraci6n de secreciones. Tras la estabilizaci6n inicial, se corta el
cord6n a 4-5 cm de la base, pinzindolo previamente con una pinza especial
de cord6n.
OPTIMIZAR LA V ~ A ~ R E A
La optimizacidn de la via airea favorece la ventilaci6n y, por tanto, la oxige-
naci6n del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al reciin nacido en
la posici6n adecuada y aspirar las secreciones.
Aspiraci6n de secreciones
Si el liquido amni6tico estl teiiido de meconio, la persona que asiste al parto
debe aspirar la boca y la nariz al salir la cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que
sean expulsados 10s hombros. Tras el nacimiento, si el niiio esti vigoroso, se con-
tinlian 10s pasos de la estabilizaci6n. Si por el contrario, el niiio est4 deprimido,
se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del laringoscopio. Durante estas manio-
bras se puede calentar al niiio mediante una fuente de calor radiante, per0 es con-
veniente retrasar el secado y la estimulaci6n. Seguir el algoritmo 3.2.
-
iTi
hay meconio en el liquido amni6tico
si l
Algoritmo 3.2.
* Estabilizaci6n inicial
Aspirar boca y triquea*
"Para evitar que el niiio haga una aspiraci6n de meconio 10s pasos a seguir son:
- Con la ayuda del laringoscopioy una sonda de aspiraci6n de 12 6 14 Fr
aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas
vocales.
- lnsertar el tub0 endotraqueal.
- Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente de aspiraci6n (ver
dispositivos en la lecci6n 9).
- Succionar mientras se extrae lentamente el tubo.
Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea muy esca-
so, salvo que la frecuencia cardiaca del niiio (baja y/o no recuperaci6n) indique
que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn.
Figura 3.3. Aspiracih de boca y faringe. Figura 3.4. Aspiraci6n de nariz.
Precauciones a/ aspirar:
Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda
al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la presibn que
se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg).
Se succiona primero la bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al suc-
cionar primero la nariz, si el niiio tiene secreciones en la boca pueda aspirar-
las al realizar movimientos respiratorios (Figuras 3.3 y 3.4).
La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la sonda pro-
fundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo
laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos.
SECAR Y ESTIMULAR
En general, el secado y la aspiraci6n son suficientes estimulos para que el niRo
inicie la respiraci6n. Podemos emplear otros metodos de estimulo, como dar pal-
madas suaves en la planta de 10s pies o frotar la espalda. Si a pesar de dar dos o
tres palmadas el niiio permanece apneico debemos iniciar ventilacidn con bolsa
y mascarilla (Figuras 3.5, 3.6 y 3.7).
ADMINISTRACIONDE OX~GENOLIBRE
La mayor parte de 10s recikn nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de
aspiraci6n de secreciones, secado y estimulaci6n. Si existe cianosis central a pesar
de que el niiio esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en forma de
flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida como
acrocianosis no se considera patol6gica y no precisa tratamiento.
Esta forma de administrar oxigeno puede hacerse mediante:
Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable no tiene flujo si no se exprime).
Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla.
Tubo del oxigeno sujeto entre 10s dedos de la mano, haciendo Bsta de mas-
carilla (Figura 3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la rea-
nimaci6n. El caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que
sale del mismo se coloca entre dos dedos de la mano formando con 10s otros
una mascarilla que se apoya sobre la cara del niiio.
El uso de oxigeno al 100% en reanimaci6n neonatal esti siendo cuestionado
(Hansmann C. Lancet 2004; 364: 1293-4), al comprobarse un increment0 de las
lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en recikn
nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-6). La introduc-
ci6n del pulsioximetro en reanimaci6n neonatal debe facilitar el uso racional del
oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recikn nacido. Con 10s
datos actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a 10s reciBn
E. Burdn Martinez, L. Paisan Crisolia
Respiracibn
La observaci6n del t6rax del recien nacido permite una ficil y ripida evalua-
ci6n. Debe haber un buen desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una
frecuencia adecuada. La respiraci6n tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar
como si el niiio estuviera en apnea.
E. Burdn Martinez, L. Pais6n Crisolfa
Ante un recidn nacido a tdrmino con liquid0 amnMtico claro, que a1 nacer presenta
llanto endrgico, buen tono y rdpidamente adquiere un color sonrosado, lo indicado
ser(a:
a) lniciar la reanimaci6n
b) Esperar al minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar
c) Aplicar cuidados de rutina y d6nelo a la madre
Si un recikn nacido con Iiquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la boca y la
nariz a1 salir la cabeza, no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe:
a) Secar y estimular
b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio
c) Administrar 02 en mascarilla
Un niiio con Ifquido amnMtico teiiido de meconio tiene a1 nacer llanto enkrgico,
buen tono muscular, est6 sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar
lo acci6n corrects:
a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre
b) Mediante laringoscopio intubar y aspirar de tr6quea
c) Aspirar boca y nariz con una sonda
En 10s pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto:
a) Secar con toallas y estimular
b) Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada
c) Aspirar la boca y la nariz durante 30 segundos seguidos
Seiialar el modo de optimizar la via airea durante la estabilizaci6n inicial
a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda
b) Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida
c) Aspirar primer0 la nariz y luego la boca
Seiialar un modo carrecto de estimular a1 recidn nacido
a) Sujetar por 10s pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos
b) Exprimir con ambas manos el t6rax
c) Frotar la planta del pie
Si durante la estabilizaci6n inicial el neonato presenta cianosis central a pesar de estar
respirando, se debe:
a) Dar oxigeno en forrna de flujo libre
b) Iniciar ventilaci6n con bolsa y mascarilla
c) Comprobar la frecuencia cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno
Si tras aspirar a1 neonoto y administradeoxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia
cardiaca es 80 Ipm, seiialar el paso siguiente:
a) Continuar estimulandoy no retirar el oxigeno
b) Ventilar con presi6n positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla
c) Proceder a intubaci6n endotraqueal
Ventilaci6n con bolsa y mascarilla
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado
lndicaciones
8 Material necesario
TCcnica de ventilaci6n
Distensi6n ghstrica durante la ventilaci6n
iEn quC momento se debe suspender la
ventilaci6n?
La gran mayoda de 10s recien nacidos no requiere m6s que maniobras sencillas
de estabilizaci6ninicial, y s61o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una rea-
nimaci6n m& compleja. El aspedo m6s importante y efectivo de las maniobras de
reanimaci6n neonatal consiste en conseguir una correcta ventilaci6n. El uso de bolsa
y mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de 10s nifios que preci-
san reanimaci6n con presi6n positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan
tecnicas m6s invasivas, como la intubaci6n endotraqueal o el uso de la mascarilla
laringea. En esta leccidn se va a exponer la ventilaci6n con bolsa y mascarilla.
INDICACIONES
Si la evaluacidn inicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las
maniobras de estabilizaci6n. Estas medidas incluyen la administraci6n de calor, opti-
mizaci6n de la via akrea, secado, estimulaci6n tdctil, y en ocasiones administraci6n
de oxigeno en forma de flujo libre. A 10s 30 segundos de vida, se evallia la respues-
ta del recikn nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiacay color.
En caso de que la estabilizaci6n inicial no haya sido adecuada, y el recien naci-
do presente respiraci6n ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior
a 100 latidos por minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventila-
ci6n con bolsa y mascarilla (Tabla I).
Bolsas de ventilaci6n
El objetivo de una bolsa de ventilaci6n es administrar al recikn nacido el volu-
men tidal que necesita, entre 5 y 8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas meno-
res de 750 mL, porque las bolsas mds grandes hacen muy dificil administrar vollj-
menes pequeiios. Hay dos tipos disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas
infladas por flujo o de anestesia. Cada reanimador debe conocer perfectamente el
tip0 de bolsa que se utiliza en su centro (Figuras 4.1 y 4.2).
Bolsa autoinflable
La caracteristicapropia de este tipo de bolsa es su elasticidad, que le permite vol-
ver a llenarse rdpidamentesin necesidad de un flujo de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3).
Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el flujo de oxigeno y
otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un reservoriode oxi-
geno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada de aire
ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa
hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por
donde fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y
la salida hacia el paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene
que las bolsas dispongan de una vAlvula limitadora de presi6n (Figura 4.3) o
conexi6n con un man6metro. Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas
PEEP, para administrar presi6n positiva al final de la espiracidn (Figura 4.4).
Ventilacidn con bolsa y mascorilla
Funciones:
- Presibn pic0 administrada: depende de la presi6n que el reanimador ejerza
sobre la bolsa con 10s dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la
presidn sobre la via adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presio-
nes demasiado elevadas de forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de
presi6n se suelen abrir entre 30 y 40 cm H20. En caso de que Sean necesa-
rias presiones mayores, estas vilvulas se pueden cerrar.
- Concentraci6n de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxige-
no (entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasa-
do por la entrada de aire ambiente, lo que determina una concentraci6nfinal
de oxigeno aproximada de 40-6096. En el caso de que se requieran concen-
traciones de oxigeno elevadas (90-100%), es necesario acoplar un reservorio
a la bolsa, que permita acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire
ambiente. Existen dos tipos de reservorio disponibles: en forma de tubo corm-
gad0 y en forma de bolsa. La forma m5s exacta de administrar una concen-
traci6n de oxigeno predeterminada es utilizar un sistema de mezcla de gases
(ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio.
- Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen
una vdlvula que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia
el paciente si no se presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo dis-
tal de 10s reservorios de tip0 tub0 corrugado si se puede administrar un flujo
libre de oxigeno de forma continua.
vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del recien
nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente s61o puede salir a traves de la
vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn
que infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente.
Funciones:
- Presi6n pic0 administrada: viene determinada por tres factores:
- El ajuste del caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente
(entre 5 y 10 Vmin).
- El ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno
que escapa de la bolsa.
- El grado de compresi6n de la bolsa.
- Caudalimetroy vhlvula de control de flujo: se deben ajustar de forma que
la bolsa este inflada en un punto confortable para su manejo: si esti poco hin-
chada puede ser dificil administrar suficiente presibn, per0 si esti demasiado
hinchada hay mds riesgo de administrar una presi6n excesivamente elevada
al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy eleva-
das, por lo que es necesario que estk conectada a un man6metro que permi-
ta monitorizar el pic0 y la presi6n a1 final de la espiraci6n.
- Concentraci6n de oxigeno: el gas que se administra al paciente tiene la misma
concentraci6n que el gas que se utiliza para llenar la bolsa, generalmente, oxC
geno al loo%, a no ser que se disponga de un sistema de mezcla de aire y ox(-
geno (ver figura 10.1).
- Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la
cara del recien nacido sin hacer sellado, permitiendo que el gas escape por 10s
bordes. La bolsa permaneceri desinflada durante la administracibn de un flujo
libre de oxigeno sin presi6n positiva; una bolsa de anestesia inflada indica que
se esti administrando presi6n positiva.
Mascarillas faciales
Permiten acoplar las bolsas de ventilaci6n sobre la cara del recien nacido. Cuan-
do se consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presi6n positiva que se
genera en la bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser:
- De tamaiio adecuado a la cara del niiio: debe cubrir nariz y boca, alcanzan-
do hasta el borde de la barbilla, per0 no debe incluir 10s ojos ni sobrepasar el
ment6n (Figuras 4.5,4.6 y 4.7). Es necesario que esten disponibles, al menos,
dos tamaiios, para 10s recikn nacidos a termino y para prematuros. Hay mas-
carillas de forma redondeada y mascarillas anatdmicas, que se ajustan mejor
al contorno de la cara del nifio (Figura 4.8).
- Con borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha pre-
si6n para obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascari-
Ila con borde almohadillado lesione 10s ojos del paciente en caso de coloca-
ci6n incorrecta.
- De material transparente, que permita visualizar el color de 10s labios y
vigilar una posible regurgitaci6n del contenido gistrico.
Ventilacidn con bolsa y mascarilla
Equipo necesario
Sonda de alimentaci6n de 8F. Este tarnaiio de sonda no interfiere con el sella-
do de la mascarilla. Sondas rnis gruesas pueden hacer dificil el sellado her-
metic~,mientras que sondas rnis finas se obstruyen ficilmente con las secre-
ciones.
jeringa de 20 mL y esparadrapo.
A. Mortfn Ancel, /. Aguayo Motdonodo
Figura 4.9. Medida de la longitud de la sonda. Figura 4.10. Sonda orogistica colocada.
LEN Q U MOMENT0
~ SE DEBE SUSPENDER LAVENTILACIONCON BOLSA?
Frecuencia cardiaca
Respiraci6n
Color
Un reciin nacido con 30 segundos de vida se debe ventilar con bolsa y mascarilla
cuando:
a) El liquid0 amni6tico es meconial y esti deprimido
b) La frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm
c) La respiraci6n es regular, per0 el llanto es disf6nico
Si ventilomos a un reciin nocido con bolsa y moscarilla debemos:
a) Aplicar 40-60 insuflaciones por minuto
b) Conectar la bolsa a un flujo de oxigeno de 10-15 Uminuto
c) Usar una mascarilla que selle al menos la boca del reci6n nacido
La introducuc5nde una sonda gastrica o un reciin nacido que estamos ventilando con
bolsa y mascorilla:
a) EsG siempre indicada si las aguas no son claras
b) Es mejor utilizar una sonda nasogdstrica que orogistrica
c) E s t i indicada cuando la ventilaci6n dura m6s de 2 minutos
La concentmci6nde 02 que proporcionauna bolsa autoinflable con reseworio conec-
todo a una fuente de 5 L/minuto de oxr'geno es de:
a) 30-40%
b) 50-60%
C) 90-100%
Uno bolsa autoinflable tiene:
a) Una entrada ljnica de oxigeno
b) Una entrada de aire y otra de oxigeno
c) Una entrada ljnica de aire y oxigeno mezclados
Una bolsa de anestesio:
a) Tiene una entrada de aire y otra de oxigeno
b) Para administrar 02 libre requiere un sellado a la cara del niAo
C) Para que se infle de gas siempre requiere un sellado a la cara del niRo
Una mascarilla es de tamoiio adecuodo cuando cubre:
a) Boca y nariz
b) Al menos la boca
c) Boca, nariz y parte interna de 10s ojos
El tamairo de sonda gdstrica recornendable en un reciin nocido a tirmino que se est&
ventilando con bolsa y mascarilla es de
a) 5 Fr
b) 8 Fr
c) 12Fr
Intubaci6n endotraqueal y mascarilla laringea
J.Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
lndicaciones de la intubacidn
Material necesario para la intubacion endotraqueal
Mktodo de intubaci6n
Errores m6s comunes al intubar un neonato
~QuCcomplicaciones pueden producirse en la intubacidn y c6mo se pueden
prevenir?
* Mascarilla laringea
INDICACIONES DE LA INTUBACION
Debe intubarse a un recibn nacido en cualquiera de las siguientes circunstan-
cias:
Cuando la ventilaci6n con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad
de ventilaci6n con presidn positiva va a ser prolongada (para mejorar la efi-
cacia y facilitar la ventilaci6n asistida).
Si se requiere aspiraci6n traqueal (presencia de meconio en liquid0 amnibtico
cuando el neonato nace deprimido).
Diagn6stico prenatal de hernia diafragm6tica congbnita (donde estaria con-
traindicada la ventilaci6n con bolsa y mascarilla).
En algunos casos de prematuridad extrema (ver algoritmo de la Lecci6n 10).
En caso de masaje cardiac0 (recomendable).
Si se precisa administrar medicacidn por via endotraqueal.
Sondas de aspiraci6n
De diferentes tamafios desde 6 a 14 Fr. En general las m8s pequefias (6-8
Fr) se usan para aspirar secreciones en nifios prematuros o a traves del tub0
56 1. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
Bolsas de reanimaci6n
Autoinflable o de anestesia. Se recomienda tener disponibles dos tamaiios: de
250 mL (prematuros) y de 500 mL (tkrminos). La bolsa autoinflable es de mane-
jo m6s f6cil.
Mascarillas faciales
De diferentes tamaiios (0 para tkrmino y 00 para pretkrmino). Pueden ser
redondas o triangulares.
Mango de laringoscopio
Con pilas y bombillas de repuesto. Se debe conocer el sistema de recambio
de las pilas y bornbillas del modelo de laringoscopio utilizado.
Palas de laringoscopio
En recikn nacidos se usan preferentemente rectas. Existen dos tamafios: el
nQ1 para nifios a tkrmino y el nQ0 para niiios prematuros.
Intubaci6nendotraquealy mascarillaladngea
Tubos endotraqueales
Se deben usar tubos endotraqueales (TET) estiriles de didmetro uniforme a
travks de la longitud del tubo. Evitar aquellos que llevan un ensanchamiento cerca
de la punta, ya que la parte ancha dificulta la visualizaci6n de la apertura de la tri-
quea, puede lesionar las cuerdas vocales y se obstruyen m6s fdcilmente con secre-
ciones.
En el extremo distal de 10s TET hay una marca negra transversal que indica el
punto del tub0 que debe quedar a la altura de las cuerdas vocales, lo que asegu-
ra que la punta del mismo se sitGe por encima de la carina. La distancia de la marca
respedo a la punta del tub0 depende de su didmetro. Cuanto m6s pequeiio es el
tubo, menor es la distancia entre la marca negra y la punta, ya que la longitud
de la trhquea del nifio prematuro es de unos 3 cm, mientras que la del tkrmino
es de 5-6 cm. No deben utilizarse TET con bal6n, ya que pueden dificultar la intu-
baci6n y el riesgo de lesi6n de la via aCrea es mayor.
Ademis, a lo largo del tubo, hay una numeraci6n que indica en "cm" la lon-
gitud del tub0 desde la punta. Esto, junto con otras referencias que veremos
posteriormente, va a ser de gran utilidad para establecer la longitud del tub0
que se debe introducir. Los tubos ET tienen una incu~aci6nnatural que facilita su
inserci6n.
Debemos disponer de TET de diferentes tamafios (desde 2,s a 4 mm de di6-
metro). Esta medida indica su dihmetro interno y esth en relaci6n con la edad de
gestaci6n ylo el peso estimado del neonato (Tabla 11).
Pinzas de Magill
Son pinzas curvas que facilitan la introducci6n del TET dentro de las cuer-
das vocales en 10s casos de intubaci6n endotraqueal (preferentemente nasotra-
queal).
1. Aguayo Moldonado, A. Martjn Ancel
Otros
Siempre debemos disponer de fonendoscopio para auscultar al paciente. Pue-
den ser ljtiles 10s conectores de TET al sistema de aspiraci6n para aspirar secre-
ciones espesas, y un monitor de C 0 2 espirado, para asegurarnos de que el tub0
esti bien ubicado (opcional).
Preparaci6n previa
Tubo endotraqueal
Si la intubaci6n esti prevista se debe tener preparado el TET. Se elige el tama-
iio adecuado y uno menor seglin la edad gestational y/o pesos estimados del recien
nacido.
TCcnica de la intubaci6n
La via orotraqueal es de "elecci6nn para intubar neonatos en sala de partos y
en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material, se realizan 10s siguien-
tes pasos:
Una vez visualizada la glotis, con la mano derecha se coge el TET, y desli-
zhndolo por la pala hasta la glotis, se inserta en la trhquea a trav6s de las
cuerdas vocales (Figura 5.12). Se debe introducir el TET en el momento en
que las cuerdas vocales esthn abiertas. Si estin cerradas se espera a que se
abran con una inspiraci6n. No se deben tocar las cuerdas con el borde del
tubo, ya que puede provocar espasmo de las rnismas. Si no se abren en 30
segundos, se interrumpe la maniobra y se ventila con bolsa y mascarilla hasta
que la frecuencia cardiaca y el color hayan mejorado, intentando de nuevo
la intubaci6n. Nunca se debe forzar el paso del TET a trav6s de las cuerdas
vocales.
Longitud del tub0 a introducir: adernhs de la marca de las cuerdas vocales
antes descrita, otra regla orientativa consiste en sumar 6 al peso del nit70 en
kg si la intubaci6n es orotraqueal, o 7 si la intubaci6n es nasotraqueal. P, ej.,
si el niRo pesa 1 kg y se intuba por via orotraqueal, la marca que indica 7 cm
(6 + 1) debe quedar a la altura de la cornisura bucal. Si la intubaci6n fuera
nasotraqueal introducirlamos 8 cm el TET.
Flgura 5.15. Fijaci6n del tubo endotraqueal. Flgura 5.16. Duraci6n de intubaci6n.
pensaci6n inherente al mayor tiempo de intento (Lane B y cols, j Pediatr, 2004; 745:
67-70). Si se sobrepasa dicho tiempo o si la frecuencia cardiaca desciende por deba-
jo de 100 Ipm se debe interrumpir la maniobra de intubaci6n y ventilar con bolsa
y mascarilla, para recuperar al paciente antes de un nuevo intento.
i ~ ~ i
COMPLICACIONESPUEDENPRODUCIRSEEN LA INTUBACIONY C ~ M O
SE PUE-
DEN PREVENIR?
Episodios de hipoxia: en general, debido a un intento de intubacibn dema-
siado prolongado o a la colocaci6n del tub0 en el es6fago. Hay que evitar 10s
intentos de intubaci6n durante mas de 30 s. Es importante preoxigenar con
bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubaci6ny, ademis, proporcionar oxC
geno libre durante el transcurso de la maniobra de intubaci6n.
1. Aguayo Maldonado, A. Martiin Ancel
MASCARILLA LAR~NGEA
La mascarilla laringea, dentro de la optimizaci6n de la via aCrea, se presenta
como una alternativa efectiva y vtilida para ventilar a algunos neonatos en 10s que
ha fallado la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, y donde existe imposibilidad de
intubaci6n endotraqueal (Crein A, Weiner C. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr
18;(2):D0033 74).
Su uso tiene limitaciones y la experiencia en niiios prematuros y en niiios
con liquid0 amni6tico teiiido de meconio es alin muy limitada, por lo que en estas
situaciones no se recomienda su uso.
INDICACIONES
Realizaremos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la frecuencia car-
diaca sea < 60 latidos por minuto (Ipm) tras 30 segundos de ventilaci6n adecua-
da con oxigeno al100%.
y la linea virtual que une ambas mamilas. Genetalmente, el ap6ndice xifoides es %dl-
mente visible, pero en el caso de que no lo sea, lo podemos localizar deslizando un
dedo pot d k r d e de la irltirna costilla hasta la llnea media dd t6rax, don& un peque-
iio relievenos indi su posici6n. Dehemos evitar presionarsobreel ap6ndice. Una w
locdiido, el punto de presi6n queda inmediimente pw encima (Figura 6.1).
I II I
Flgura 6.4 y 6.5. Pddones cotrecta e incarrecta de 10s pulgam.
(1 ciclo) debe durar 2 segundos, esto es, 120 acciones por minuto. Para favore-
cer la coordinaci6n entre 10s reanimadores la persona que realiza las compresio-
nes debe indicar en voz alta que estA haciendo la compresi6n (Figuras 6.8 y 6.9).
Para que quede m6s clam esta secuencia, proponemos practicar con la siguien-
te frase:
Uno - - - - - - - - - - - - ~ o -s- - - - - - - - - - - . - T r e s - - - . - - - - - - - - - Ventila ---
I
(Compresi6n-
I
(Compresi6n-
I
(Compresi6n-
I
Ventiladdn
relajaci6n) relajaci6n) relajaci6n)
ICICLO de 2 segundos 2
I
L ~ SE INTERRUMPE
~ AEL MASAJE
~ CARDIACO?
~ ~
Pasados 30 segundos de masaje cardiaco, se interrumpe y se valora la fre-
cuencia cardiaca, por palpaci6n de la base del cord6n umbilical o mediante aus-
cultaci6n (en el primer caso no es necesario interrumpir la ventilaci6n).
Si la frecuencia cardiaca es > 60 Ipm: se puede suspender el masaje cardiaco, con-
tinuando con las insuflacionesa un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto.
Si la frecuencia cardiaca es < 60 Ipm: administrar adrenalina, como se indica
en la lecci6n 7, y continuar durante 30 segundos con las compresiones/insu-
flaciones en la forrna antes descrita. Valorar nuevamente la frecuencia cardia-
ca pasados 10s 30 segundos.
COMPLICACIONES
Los 6rganos que pueden lesionarse durante el masaje cardiaco son el higado
y 10s pulmones. Compresiones sobre el apendice xifoides pueden producir lace-
raci6n y hemorragia hepitica. La fractura de las costillas es otra complicaci6n, que
puede provocar un neumot6rax secundario.
En general, las complicaciones son raras cuando el masaje cardiaco se realiza
con una tecnica correcta.
E. Salguero Garcfa, I, lzquierdo Macidn
I. iEn cu61de 10s situaciones siguientes estd indicado el iniciar el masaje cardiaco en un
reciin nacido en sala de partos?
a) Siempre que presente una bradicardia con < 60 lpm
b) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que persiste tras 30 s de ventilaci6n con
presi6n positiva
c) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que peniste tras administrar una dosis de
adrenalina
2. ,jEl lugar de elecci6n para realizar el masaje cardiaco en un reciin nacido es?
a) Tercio medio del estern6n
b) Apindice xifoides
c) Tercio inferior del estern6n
3. i En un reciin nacido de 28 semanas de gestation qui ticnica es preferible para hacer
el masaje cardiaco?
a) Dos pulgares uno al lado del otro
b) Dos pulgares uno sobre el otro
c) Dos dedos (indice y medio)
4. En relacibn a la profundidad recomendada para realizar un masaje cardiaco en un
reciin nacido es cierto que:
a) Con la ticnica de 2 dedos (indice y medio) la profundidad debe ser supe-
rior a la de 10s dos pulgares
b) La profundidad variard en funci6n del tamaiio de las manos del reanimador
c) Con las dos tecnicas (dos dedos y dos pulgares) la profundidad debe ser de
113 del didmetro anteroposterior del t6rax
5. En el masaje cardiaco del reciin nacido la relaci6n compresi6n - ventilacibnes:
a) Tres compresiones / una ventilaci6n
b) Tres ventilaciones / una compresi6n
c) Cinco compresiones / una ventilacibn
6. iC~dnt0tiempo debe transcurrir para volver a valorar la fecuencia cardiaca del recien
nacido despuk de iniciar el masaje cardiaco?
a) Treinta segundos
b) Sesenta segundos
c) Noventa segundos
7. Estamos reanimando a un reciin nacido can ventilacidn a presidn positiva y masa-
je cardiaco. A1 valorarlo, criterio utilizaremos para interrumpir el masaje car-
diac~?
a) Color de la piel rosado
b) Frecuencia cardiaca superior a 60 Ipm
c) Ritmo respiratorio regular
8. las complicaciones del masaje cardiaco
a) Son frecuentes si se realiza a la profundidad adecuada
b) Cuando se producen debemos interrumpir el masaje
c) La laceraci6n hepitica se suele producir al comprimir el apindice xifoides
Medicaci6n y vias
J.R. Fernindez Lorenzo, E. Salguero Garcia
ci6n, para facilitar su distribuci6n en la via aerea, conviene realizar varias insu-
flaciones con presi6n positiva. Es un mdtodo rhpido, per0 tiene el inconve-
niente de que el pequeiio volumen que instilamos puede quedar retenido en
el TET. Esto se puede evitar dando un bolo de 0,s-1 mL de SF inmediata-
mente despues de administrar la medicacibn.
Instilaci6n por sonda (Figura 7.2): la introducci6n de una sonda de 5 Fr
a traves del TET consigue que la medicaci6n llegue mejor al pulm6n. La
sonda se introduce en el TET hasta llegar a un tope que es la carina. En
este punto se retira la sonda 1-2 centimetros y se administra la medica-
ci6n. Tras la instilaci6n del fhrmaco (que puede ir disuelto en 1 mL de SF)
se deben dar varias insuflacionesde presi6n positiva, para favorecer la pro-
gresi6n del fhrmaco por la via adrea y asegurar su absorci6n por la muco-
sa respiratoria y su distribuci6n por el torrente sanguine0 a travds de la cir-
culaci6n pulmonar.
Instilaci6n por tub0 endotraqueal de doble luz (Figura 7.3). Estos tubos
incorporan en su porci6n media una sonda fina que recorre la porci6n inferior
del TET a traves de la pared y desemboca en su punta. Esta sonda tiene un
adaptador que permite administrar la medicaci6n directamente en la via aerea
(triquea-carina). Esta modalidad tiene la ventaja de no precisar la descone-
xi6n de la ventilaci6n mientras se realiza la administraci6n.
TABLA I. Material para la canalizacion
umbilical
1. Soluci6n antisdptica
2. Gasas estdriles
3. Guantes estdriles
4. Paiio estdril fenestrado
5. Catdter umbilical purgado
6. Jeringas(1, 2 y 10 mL)
7. Tijeras u hojas de bisturi
8. Pinzas de iris ( c u ~ a sy rectas)
9. Pinzas de Kocher
10. Cinta umbilical o seda
Figura 7.4. Material para cateterizacion umbilical.
Vena umbilical
La vena umbilical es la via de elecci6n para administrar bicarbonato o Iiquidos.
Puede ser necesaria si, tras administrar la primera dosis de adrenalina, no se pro-
duce la respuesta adecuada.
Material de canalizacidn venosa umbilical
La canalizacidn de la vena umbilical se inicia con la preparaci6n del equipo de
cateterizaci6n (Figura 7.4 y Tabla I).
La tkcnica se debe realizar con las miximas condiciones de asepsia. El catk-
ter umbilical de una sola luz es suficiente para la reanimaci6n neonatal, tiene un
orificio terminal Gnico y puede ser de 3,s 6 5 Fr, dependiendo de la edad gesta-
cional (mis o menos de 1.500 g). Los catkteres umbilicales tienen una linea radio-
opaca a lo largo de su eje longitudinal que permite controlar su ubicaci6n por rayos
X una vez insertado, y unas marcas transversales que indican 10s cm de catkter
introducidos en la vena umbilical (variaciones seglin modelo).
Tdcnica de canalizaci6n venosa umbilical
Antes de cortar el cordon umbilical se debe hacer una lazada simple, sin apre-
tar, en la base gelatinosa del cord6n umbilical con seda o cordonete. Si tras cortar
el cord6n se produce hemorragia se aprieta la lazada de la cinta para realizar hemos-
tasia (Figura 7.5).
El cord6n umbilical se corta transversalmentea 1-2 cm de su inserci6n cut&
nea. A continuaci6n se identifican 10s vasos umbilicales: la vena es un vaso Gnico,
grande y con pared delgada que esti en posici6n de las 11 o las 12 h (Figura 7.6).
Las arterias se reconocen como dos vasos redondeados de pared m6s gruesa, en
posici6n de las 4 y las 8 h.
Se abre la luz de la vena umbilical con unas pinzas iris (Figura 7.7), se intro-
duce el cat6ter umbilical purgado a traves del vaso (Figura 7.8) y a 10s 3 - 5 cm, se
J.R. Ferncindez Lorenzo, E. Salguero Garcia
Figura 7.5 y 7.6. Lazada con seda y corte del cord6n con identificaci6n de vasos (vena).
Figura 7.7 y 7.8. Apertura de la luz de la vena (pinzas iris) e introducci6ndel cathter.
aspira. Si aparece sangre indica que est6 ubicado en la luz de la vena (Figura
7.9), tras lo cual se fija (Figura 7.10) para evitar movilizaciones accidentales y se
inicia la perfusi6n del lfquido o firmaco indicado. El catCter se puede retirar en el
paritorio o se puede seguir utilizando para perfusi6n en el traslado yen la UCI neo-
natal.
Venus perifir~cus
Como alternativa a la via endotraqueal y a la vena umbilical, se pueden utili-
zar venas perifericas, bien del cuero cabelludo (epicraneales) o de las extremi-
dades superiores e inferiores.
1
1. Mango
2. Tr6car o gula
Via intrabsea
Su ventaja es que es una via de muy ficil acceso, a travks de la cual pode-
mos administrar todos 10s firmacos, cualquier cantidad de liquid0 y hemoderiva-
dos. La distribuci6n de la medicaci6n en el torrente sanguine0 a travks de 10s vasos
nutricios del hueso es adecuada y uniforme. Constituye, por tanto, una alternati-
va eficaz en la RCP neonatal, siempre que no se consiga un acceso vascular. Sin
embargo, su uso es excepcional en el recikn nacido en paritorio.
Material
Aguja de punci6n intra6sea (1 6 - 18 C). En caso de no contar con aguja intra-
6sea, podemos utilizar una aguja de punci6n lumbar de 18 - 20 C o una palo-
mita del mismo calibre (Lake W, Emmerson A). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003; 88: F409). Las partes de la aguja intra6sea se detallan en la tabla II y
figura 7.1 1. AdemBs, se preparari el material de asepsia y de fijacidn (pinza de
Kocher).
Tkcnica
Se coloca la pierna sobre la que se va a efectuar la punci6n en rotacidn exter-
na, semiflexionada, apoyando la rodilla sobre un rodete duro. Se limpia la zona
con una soluci6n antiskptica. El lugar de punci6n esti localizado en la cara inter-
na de la tibia a 1 - 2 cm por debajo de la espina de la meseta tibia1 (Figura 7.1 2).
La aguja de punci6n se coge como si fuera un boligrafo con 10s dedos pulgar e
indice sobre el punto tope de inserci6n (Figura 7.1 3).
La empuiiadura de la aguja queda apoyada sobre la palma de la mano. Para
introducir la aguja se presiona con la palma de la mano hacia abajo realizando
movimientos de rotaci6n hasta que la punta atraviesa con un sonido caracteristi-
co el periostio del hueso y se ubica en el canal medular.
Una vez introducida la aguja se retira la guia (Figuras 7.14 y 7.15) y a veces
espontAneamente sale contenido medular (Figura 7.16). Si esto no ocurre, pode-
mos aspirar directamente con una jeringa y comprobar su ubicaci6n. Se obtiene
J.R. Ferncinder Lorenzo, E. Salguero Garcia
Flgura 7.16. Salida de contenido medular. Figura 7.17. Conexi611a una linea de perfusi6n.
NECESARIA EN REANIMACI~NNEONATAL
MEDICACI~N
Adrenalina
Llquklos (expansores de volemia)
Naloxona
Bicarbonato s6dico
Medicaci6n y via5
Bicarbonato (Tabla V)
Indicaciones:el bicarbonato se reserva para el tratamiento de la acidosis meta-
b6lica probable o documentada en aquellos casos en 10s que la RCP es pro-
longada y siempre despuCs de que se haya establecido una ventilaci6n ade-
cuada.
Dosis: 1-2 mEq/kg. Para evitar 10s riesgos de la hiperosmolaridadel bicarbo-
nato s6dico 1 Molar (8,496) (1 mL = 1 mEq) se diluye 1:I con agua bidestila-
da (4,2%) (1 mL = 0,s mEq). La dosis de la diluci6n seri de 2-4 mL/kg. Su
administraci6n se hace lentamente, en 2-3 minutos, o bien a 0,s-1 mEq/kg/min
(mfis lento cuanto menor sea la edad gestacional, dado el mayor riesgo de
hemorragia intracraneal). Se puede repetir la dosis cada 10 minutos en caso
de no conseguir el efecto perseguido.
Vias de administraci6n: intravenosa o intrabsea. El bicarbonato s6dico es una
sustancia muy cbustica, por lo que nunca se debe administrar por via endo-
traqueal. Es deseable administrarlo por una vena de gran calibre, por lo tanto
la via 6ptima es la vena umbilical.
Limitaciones: su uso es controvertido. El bicarbonato corrige la acidosis meta-
b6lica produciendo COz y agua; por eso, mientras no se consiga una buena
ventilaci6n, no se podri eliminar COz y el bicarbonato seri ineficaz.
Efectos secundarios: hipercapnia e hiperosmolaridad, a considerar, sobre todo,
en niiios prematuros.
TABLA V. Bicarbonato
y ventilar mediante presi6n positiva con bolsa y mascarilla al reci6n nacido, 6ste
presenta una buena coloraci6n y una frecuencia cardiaca normal, per0 es inca-
paz de mantener un esfuerzo respiratorioeficaz cuando se deja de ventilar. Aun-
que exista el antecedente de administraci6n de narc6ticos a la madre se debe
iniciar siempre la reanimaci6n mediante ventilaci6n con presi6n positiva.
Dosis: 0,l mg/kg. En nuestro pais, la finica presentacidn comercial es la ampo-
Ila de 1 mL que contiene 0,4 mg de Naloxona. Se puede administrar pura,
0,25 mL/kg, o bien diluir una ampolla en 3 mL de suero fisiol6gico (1 mL solu-
ci6n = 0,l mg naloxona) y de esta soluci6n administrar 1 mL/kg.
Vias de administracibn: endotraqueal, intravenosa, intrabsea, intramuscular
o subcutinea. Dado que 10s opiiceos tienen una vida media mis larga que
la naloxona, es importante mantener vigilada la funci6n respiratoria. Se puede
repetir la dosis cada 2 6 3 minutos si es necesario. Algunos grupos recomien-
dan la administraci6n de la naloxona por via i.m. o s.c. por tener una libera-
ci6n mis lenta y mantener 10s niveles plasmiticos elevados durante un tiem-
po mis prolongado.
Contraindicaciones: nunca se debe administrar naloxona si se sospecha dro-
gadicci6n materna, o esti en un programa de desintoxicaci6n con metadona,
ya que se puede precipitar un sindrome de abstinencia.
1.R. Ferndndez Lorenzo, E. Salguero Garcia
Nacimiento
Cuidados de rutina
Buen tono muscular
Color sonrosado
- Limpiir via a h a
Tkrmino 4
L1 1 R p i r a cc o o
Amao
-1 sonrosado
1 Cuidados de rutina y
v i g i l a d
sonrosado
ALGORITMO DE REANIMACIONNEONATAL
El algoritmo de reanimaci6n neonatal comprende 5 aspectos:
EvaluaciBn
Tras 10s 30 segundos de estabilizaci6n inicial, se evaliran 3 parhmetros:
Respiracidn
Frecuencia cardiaca
Color
Oxigenaci6n - ventilaci6n
Si la respiraci6n es irregular o apneica, la frecuencia cardiaca es inferior a
100 Ipm o el color no es sonrosado, se inicia ventilaci6n con presi6n positiva
Algoritmo de reanimaci6n neonatal
Masaje cardiaco
Est6 indicado cuando a pesar de 30 segundos de ventilacidn adecuada el recikn
nacido presenta bradicardia grave (< 60 Ipm). El masaje se puede realizar con 10s
dos pulgares o con el dedo indice y el medio, y siempre en el tercio inferior del
estern6n, evitando comprimir el xifoides. La relaci6n compresi6nlventilaci6nes
311 (90 compresionesy 30 ventilaciones por minuto) y la profundidad 113 del di6-
metro anteroposterior del t6rax. Esta maniobra se mantiene 30 segundos, al cab0
de 10s cuales se evalca al niiio: si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 Iprn se sus-
pende el masaje cardiaco y se sigue ventilando hasta normalizar 10s 3 parimetros.
Medicaci6n y fluidos
La administraci6n de adrenalina est5 indicada cuando a pesar de 30 segundos
de ventilaci6n con presi6n positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca per-
siste inferior a 60 Iprn (habitualmente estamos al minuto y medio de vida). Se puede
administrar por via endotraqueal (0,3 mL1kg de la diluci6n al 1:10.000 = 0,03
mg/kg) o poi via i.v. (0,l ml/kg = 0,01 mg/kg). Se puede repetir la dosis al cab0
de 3-5 minutos si persiste la bradicardia extrema (FC < 60 Iprn). Durante este tiem-
po se mantiene el masaje cardiaco hasta que aumenta la frecuencia cardiaca por
encima de 60 Ipm.
Si el recikn nacido no presenta mejoria a pesar de todas las medidas mencio-
nadas, se debe replantear la situaci6n y comprobar que la ventilacidn es adecua-
day simetrica (ihay un neumotbrax?), y valorar la administraci6n de expansores
plasm4icos en un context0 de hipovolemia. Se administrar5 bicarbonato en el
caso de que no exista mejoria en unos minutos o tengarnos constancia de acido-
sis metab6lica.
Crupo de Reanimoci6n Neonatal de la SEN
L~QUIDOAMNIOTICO MECONIAL
La presencia de liquido amni6tico meconial no es sin6nimo de sindrome de
aspiraci6n de meconio, per0 es una situaci6n que nos debe poner en alerta, y se
debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la via res-
piratoria del reciiin nacido.
En la lecci6n 3 se describen 10s pasos iniciales a realiar cuando el liquido amnib
tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amni6tico meconial el obstetra debe
aspirar con una sonda gruesa (12-14 Fr) la boca, faringe y fosas nasales del reci6n naci-
do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE
y cols, Lancet 2004;364:597-602) que concluye que, esta medida podria no prevenir
el sindrome de aspiraci6n de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta
medida exenta de efectos indeseables graves hasta que se disponga de mhs datos.
El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna tkrmica.
baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HL.Cochrane Database 5yst
Rev. 2007;l: CDOOOSOOO).
L~QUIDO AMNI~TICOMECONIAL
La presencia de liquido amni6tico meconial no es sin6nimo de sindrome de
aspiraci6n de meconio, per0 es una situaci6n que nos debe poner en alerta, y se
debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la vla res-
piratoria del reci6n nacido.
En la lecci6n 3 se describen 10s pasos iniciales a realizar cuando el liquido amni6-
tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amni6tico meconial el obstetra debe
aspirar con una sonda gruesa (12-14 Fr) la boa, faringe y fosas nasales del reci6n naci-
do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE
y cols. Lancet 2004;364:597-602)que concluye que, esta medida podria no prevenir
el sindrome de aspiraci6n de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta
medida exenta de efectos indeseables graves hash que se disponga de mis datos.
El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna t6rmica.
Figura 9.1. TET con conex6n para aspirar. Figura 9.2 Pieza de goma que con- el tubo
endotraqueal con d tubo de aspiraci6n.
baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HLCochmne Database Syst
Rev. 2001;l: CD0005000).
NEUMOTORAXA TENSION
La aparici6n de pequeiios neurnot6rax inmediatamentedespues del parto no
es un hecho excepcional. Sin embargo, la probabilidad de su aparici6n aumenta
corno consecuencia de la aplicaci6n de ventilaci6n con presi6n positiva, o bien
debido a la presencia de enfermedad pulrnonar subyacente (membrana hialina,
neumonia, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmitica congenita y sindrome de
aspiraci6n meconial, entre otros).
El neumot6rax sintomitico puede dar manifestacionesclinicas respiratorias,
e incluso puede ir acornpahado de signos hemodinimicos si produce tensi6n sobre
el mediastino. Debe sospecharse cuando aparecen signos de dificultad respirato-
ria, cianosis y/o deterioro hemodinimico (pulsos debiles, mala perfusidn, bradi-
cardia). En la exploraci6n clinica puede obse~arseasimetria de la excursi6n entre
ambos hemitbrax, hipofonesis en la auscultaci6n del lado afecto y desplazamien-
to de 10s tonos cardiacos hacia el lado contralateral. El examen radiol6gico con-
firmari su presencia.
~ C u i n d odebe sospecharse?
Debido a la hipoplasia pulmonar aparecerl insuficiencia respiratoria, en mayor
o menor grado, con clinica de dificultad respiratoria (polipnea, tiraje subcostal e
intercostal o gasping) y cianosis. La auscultaci6n muestra hipofonesis en el lado
M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil
afecto (el 90% son izquierdas), y probablemente desplazamiento de 10s tonos car-
diacos al lado contralateral.
Esta situaci6n de hipoxemia genera una mala transici6n de la circulaci6n fetal,
y la hiperplasia de la capa muscular del 6rbol vascular pulmonar que presentan
estos bebCs favorece la persistencia de circulaci6n fetal.
iC6m0 actuar? .
Cuando existe un diagn6stico prenatal o sospecha clinica, se debe pro-
ceder a la intubaci6n endotraqueal inmediata. Se tiene que evitar la ventila-
ci6n con bolsa y mascarilla desde el momento en que haya una sospecha diag-
n6stica.
No se debe olvidar, durante el procedimiento de intubacibn, la correcta posi-
ci6n de la cabeza, la aspiraci6n de secreciones y el control de la frecuencia car-
diaca. Si existiera esfuerzo respiratorio, se debe administrar oxigeno en flujo libre,
para minimizar la hipoxia durante la intubaci6n.
Posteriormente, son fundamentales la colocaci6n de sonda orogistrica de 8
Fr, para evitar que la distensi6n gistrica y la neumatizacidn intestinal comprome-
tan en mayor medida la capacidad pulmonar, asi como las medidas de manteni-
miento de la temperatura.
A ser posible se debe monitorizar la Sp02 preductal
HYDROPS
El hydropsfetal cursa con un increment0 del volumen de agua corporal total,
en forma mis o menos grave, que va desde la presencia de edema subcutineo a
anasarca con ascitis, derrame pleural y derrame pericirdico.
Reanimaci6n neonatalen situaciones especiales
iC6m0 actuar?
lndependientemente de la causa que lo provoca, el hydrops puede interferir en el
establecimiento de una adecuada ventilacidn tras el parto. Hay que tener en cuenta
que situaciones de anasarca implicarin edema de la via respiratoria superior, edema
subcutineo con derrame pleural, edema pulmonary ascitis que, asociados a dife-
rentes grados de deficiencia de surfactante, limitarin la distensibilidadpulmonar.
Seri precisa la aplicaci6n de ventilaci6n con presi6n positiva para establecer un inter-
cambio gaseoso adecuado. Si a pesar de aplicar ventilacidn con presi6n positiva median-
te intubaci6n endotraqueal no se consigue optlmlzar la oxigenaci6n (persiste ciano-
sis) y se constata una ventilaci6n insuficiente, se proceded al drenaje de la ascitis. Esta
maniobra acostumbra a ser suficiente para remontar la situaci6n. Si no se recupera
la cianosis, persistiendo la mala ventilaci6n y se sospecha o tenemos constancia en
la ecografia prenatal de derrame pleural masivo, realizaremos la toracocentesis.
Cuando existe anemia importante la cianosis es dificil de apreciar, por eso es
importante el control de la Sp02 por pulsioximetria. La incorporaci6nde un moni-
tor de ECG nos puede ayudar al seguimiento del resultado de las maniobras de
RCP, ya que en 10s casos mis graves el edema puede hacer que 10s tonos cardia-
cos Sean de dificil auscultaci6n.
Una vez que aparece liquid0 pleural se conectari una llave de tres pasos y se
utilizari una jeringa de 10-20 mL para aspirar el derrame pleural.
ATRESIA DE COANAS
Los reciCn nacidos son respiradores nasales obligados (la respiraci6n bucal se
adquiere con el tiempo). La atresia de coanas se produce por fallo en la reabsor-
ci6n de la membrana faringobucal de la zona posterior de la cavidad nasal. Se diag-
nostica ante la presencia de dificultad al paso de la sonda de aspiraci6n por las coa-
nas, o bien por la presencia de insuficiencia respiratoriay cianosis que se resuelven
con la aparici6n del Ilanto.
Durante la reanimaci6n en el paritorio, la atresia de coanas puede ser causa
de dificultad para la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, es decir, a pesar de realizar
una tdcnica adecuada no observamos desplazamiento de la caja toricica y hay
hipofonesis o ausencia de ventilaci6n a la auscultaci6n.
Ante la sospecha, la introducci6n de una sonda por las narinas nos confirma-
r i la obstrucci6n. Es preciso recordar que, la introducci6n de la sonda por nariz
siempre se debe realizar en direcci6n perpendicular a la cara del neonato, ya que
existe la tendencia incorrecta a introducirla en sentido ascendente impacdndola
contra 10s cornetes nasales. Otra alternativa al paso de sondas es cerrar con sua-
vidad la boca y una de las narinas del neonato y observar la entrada de aire por
la narina contralateral. Es menos agresivo y permite identificar el paso de aire a tra-
vCs de espacios mis pequefios que la sonda.
Se consigue resolver el problema ventilatorio colocando una cinula orofarin-
gea, que mantendri la permeabilidad de la via ahrea superior. En caso de no tener
disponible la cinula de tamaiio adecuado, se podria utilizar una tetina de ali-
mentaci6n abriendo ampliamente su extremo. Si es preciso, se procede a la intu-
bacidn orotraqueal.
SECUENCIA DE PIERRE-ROBIN
La secuencia de Pierre-Robin es una malformaci6n de la mandbula (an6ma-
lamente pequeiia) que produce glosoptosis y fisura palatina, con obstrucci6n de
la via aerea superior, pues la micrognatia conlleva una disposicidn posterior de la
lengua, que contacta en su zona dorsal con la orofaringe e impide la ventilaci6n.
En tal circunstancia, la primera maniobra a realizar seri colocar al reciCn naci-
do en dec~jbitoprono para permeabilizar la via aerea al favorecer la caida de la len-
gua hacia delante. Si esto no fuera eficaz el siguiente paso consiste en introducir
un tub0 endotraqueal de diimetro 2,5-3 mm por nariz, de forma que su extre-
mo se sitlie en la faringe posterior, o bien realizar el mismo procedimientocon una
sonda de 12 Fr.
Reanirnaci6n neonatal en situaciones especiales
OTRASANOMAL~AS
Existen otros procesos que pueden comprorneter la via aCrea superior. El bocio
congenito y el linfangioma quistico, se evidencian en la exploraci6n fisica y pro-
vocan obstrucci6n de la via aCrea. Hay otros defectos, como la mernbrana larin-
gea (parcial o completa) o el quiste tireogloso, que tarnbien provocan dificultad a
la ventilaci6n. En estos casos se debe intentar la intubaci6n endotraqueal y, si Csta
no es posible, se indicari una traqueotornia.
M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil
DE LA VIABILIDAD
L~MITES
La mortalidad global de 10s menores de 1.500 g se sitlja alrededor del 15% en
10s ljltimos aRos, per0 este porcentaje aumenta progresivamentecuanto menor es
la edad gestacional, y de forma significativa por debajo de las 26 semanas o 10s
700 gramos de peso. Pero la edad gestacional exacta es dificil de determinar en
ocasiones, y a menudo nose pesa el prematuro inmediatamente al nacimiento. En
cuanto al pron6stico a largo plazo, el porcentaje de prematuros con secuelas neu-
rol6gicas graves varia segljn las series, per0 puede ser superior also% de 10s super-
vivientes en 10s mds inmaduros (< 26 semanas); en cualquier caso, su incidencia
no es nada despreciable.
Por estos motivos, 10s limites para la reanimaci6nson orientativos. Para tomar
la decisidn de reanimar es importante el conocimiento de 10s resultados del pro-
pio centro, 10s referidos por la literatura y la opini6n de 10s padres. Por lo tanto,
la entrevista con la familia debe ser una prioridad en la anticipaci6n y preparaci6n
M. Thi6 Lluch, M, lriondo Sanz
PREVENCION DE LA HIPOTERMIA
El rango de temperatura 6ptima para cualquier neonato es aquel que mini-
miza el estres fisiol6gico y el consumo metab6lico; esti entre 36,5y 37 "C para
recien nacidos a termino y nos siwe de referencia tambikn para el pretermino. Pese
a 10s avances en la reanimaci6n neonatal, un 40-50% de 10s neonatos presentan
hipotermia y esta representa un factor de riesgo independiente de muerte para
esta poblaci6n. La perdida de calor es mis importante en 10s primeros minutos de
vida, puesto que nacen mojados y en un ambiente relativamente frio.
El RNMBP es especialmente vulnerable a la pkrdida de calor porque:
Carece de grasa subcuthnea.
Tiene una mayor superficie corporal en relaci6n al peso.
Presenta un control vasomotor pobre las primeras 48-72horas de vida.
Tiene un estrato c6rneo inmaduro, que es relativamente deficiente en conte-
nido de queratina.
Los factores de riesgo asociados a la hipotermia son:
* Mayor morbilidad por infecci6n.
Alteraci6n de la coagulaci6n.
Acidosis metab6lica post-parto.
Retraso en la adaptaci6n de la circulaci6n fetal a la de la vida extrauterina.
Sindrome de distres respiratorio.
Increment0 en la mortalidad neonatal.
MANEJO RESPIRATOR10
La mayoria de 10s RNMBP requiere algdn tipo de soporte respiratorio duran-
te la reanimaci6n. Su problema fundamental es la enfermedad de la membrana
hialina (EMH), que se caracteriza por inmadurez pulmonary deficit de surfactan-
te, lo que provoca un colapso de 10s alveolos, la presencia de shunt intrapulmonar
y una pobre distensibilidad (compliance) pulmonar. A todo esto se aiiade el esca-
so desarrollo de la musculatura que interviene en la respiraci6n y el dCbil esfuer-
zo respiratorio que presentan, lo que dificulta el inicio y mantenimiento de la res-
piraci6n. Por lo tanto, el manejo respiratorio debe ser precoz.
Figura 10.2. Sistemas para adrninistrar presi6n positiva prefijada (A: ventilador autombtico;
B: ventilador manual Neopuff @ con PIP (a) y PEEP (b) prefijadasa 20 y 5 cmHA respectkmente).
~Cornoevitar el baro-volutrauma?
La presi6n inspiratoria ideal es aquklla que proporciona un volumen corriente
adecuado al peso del prematuro, que le permite un correct0 intercambio gaseoso
seglin su patologia. En la actualidad no se dispone de dispositivos en la sala de par-
tos que monitorizenvollimenes respiratorios, por lo cual no se puede conocer el
volumen administrado en cada respiracidn con diferentes niveles de presi6n (Finer
NN y cols. Resuscitation 2001; 49: 299-305). Ademds, en la EMH la distensibilidad
puede ir mejorando, con lo cual, las presiones necesarias pueden ser progresiva-
mente menores. La presi6n administrada que permite visualizar una excursi6n tori-
cica puede ser excesiva.
En definitiva, no sabemos el efecto de una determinada insuflaci6n, y menos
si no la podemos medir, pero, por lo menos, deberia administrarse una presi6n
conocida, fdcilmente regulable y reproducible, mediante un ventilador automiti-
co bisico en la sala de partos o un ventilador manual (tipo NeopuW), que per-
miten limitar la PIP y la PEEP (Figuras 10.2 y 10.3).
La intubaci6n electiva tiene ventajas y desventajas: ayuda a establecer la
CRF y prevenir el colapso alveolar, favorece la reabsorci61-1 de liquid0 pulmonar
y la liberaci6n de surfactante, y se percibe una situaci6n mis controlada de la
via akrea, per0 al mismo tiempo puede daiiar la via akrea superior en el pro-
cedimiento, producir baro-volutrauma e hipewentilaci6n inadvertida, y muchos
M. Thid Lluch, M. lriondo Son2
0 2 4 6 8 10 12 14
Tiempo (s)
Figum 10.3. Registro de 15 segundos de ventilad6n manual, en maniquiintubado. En negm: ventila
ci6n manual con bolsa, sin vdhnrla de PEEP (PIP lnvoluntariarnentevariable, PEEP de 0). En gris: venC
laci6n con PIP y PEEP Wjadas a 20 cmHtO y 5 crnHIO respectivamente(PIP y PEEP uniformes).
Estabilizaci6ninicialy evaluaci6n
Reanimaci6n del prematuro S 28 semanas
Reanimaci6ndel prematuro r 29 semanas
Estabilizaci6ninicial y evaluacl6n
La estabilizaci6n coincide, en su mayor parte, con la que se realiza en cual-
quier reciCn nacido (establecer medidas para evitar la hipoterrnia, posicionar, aspi-
rar boca y fosas nasales, estimular suavemente) y no debe prolongarse mds alld de
10s primeros 30 segundos de vida.
A continuaci6n se evalhan 3 pardmetros: frecuencia cardiaca, saturaci6n de
hemoglobina o color y respiraci6n.
Particularidades del prematuro:
Es una prioridad absoluta evitar la p6rdida de calor.
El recitn nacido de muy twjo peso
----L
-
Ventilacidn espont6nea
-
Q
automitic0o manual)
Evaluacih(-) I Evaluaci6n (t)
INTUBACI~N
PlP<E+ PEEP=5
Surfactante (cualquier FiOz) (ventilador automlco o manual)
Surfactante (9 RO2> 3096)
a UClN
FiOz 21% ventilador autom6tlco o manual
Surfactante profilactico
No hay unanimidad en su indicaci6n. En la sala de partos debe valorarse en
10s prematuros de menos de 27-28 semanas si se decide intubaci6n profilictica, y
en todos 10s prematuros extremos que requieran intubaci6n para su reanimaci6n.
Si se administra, debe tenerse especial precauci6n en el nivel de introducci6n del
tub0 endotraqueal (debe evitarse la distribuci6n asimetrica de surfactante) y en el
manejo inmediato de la ventilaci6n rnecinica, por la ripida mejoria de la disten-
sibilidad pulmonar que puede conllevar una sobredistensi6n pulmonar, asi como
una excesiva oxigenacidn y ventilaci6n.
Dosis: 100-200 mglkg de surfactante porcino (CurosurfB), 100 mglkg de sur-
factante bovino (Survanta@), por via endotraqueal.
Modo de administracibn: no es necesario fraccionar el surfactante en alicuo-
tas. Colocar la cabeza centrada y en leve antitrendelenburg.Administrar el surfac-
tante por la luz lateral (en caso de TET de doble luz) sin desconectar al paciente
de la ventilacibn, o por la linica luz en caso de TET simple, desconectandoel pacien-
te unos segundos. Controlar el posible reflujo de la rnedicacidn por el tub0 endo-
traqueal; si aparece, no discontinuar la ventilaci6n hasta su introduccidn cornpleta.
Adrenalina
Es excepcional que un prematuro requiera la administracidnde adrenalina para
su reanimaci6n, pues la causa fundamental de su situaci6n clinica es la inmadurez
respiratoria.
Es mis, ante la falta de mejoria clinica de un prematuro con las maniobras
de reanimaci61-1,debe revalorarse la via akrea antes de planteane la administraci6n
de este firmaco.
No hay estudios aleatorizados controlados sobre el pron6stico a largo plazo
de 10s prematuros extremos que han recibido adrenalina para su reanimaci6n ver-
sus no medicaci6n. En una amplia muestra de pacientes, la supervivenciasin hemo-
rragia grave intra-periventricularfue del54% en prernaturos de 401-1.000 g que
recibieron maniobras de RCP (con o sin adrenalina) (Finer NN, HorbarlD, Carpen-
terlH and for the Vermont Oxford Network. Pediatrics 1999; 104: 428-34).
En caso de administrarse, se hari con las mismas dosis y via de administraci6n
queen el recien nacido a t6nnino.
Bicarbonato s6dico
Tambien es excepcional su uso en la sala de partos.
Su administraci6npuede provocar hipernatremiay hemorragia intralperiven-
tricular en el prematuro, por su hiperosmolaridad (2.000 mOsrnIL) y por el incre-
M. Jhid Lluch, M. lriondo Sanz
mento agudo de COz sanguineo, que produce vasodilataci6n de las arteriolas cere-
brales, de alto riesgo, sobre todo, en situaci6n de inestabilidadhemodinimica. Por
lo tanto, no se administrare sin antes asegurar 10s soportes ventilatorio y circula-
torio correctos, una vez ya se ha administrado adrenalina y tras asegurar la pre-
sencia de acidosis (si es posible mediante analitica).
En caso de administrarse, se har6 con las mismas dosis que en el recien naci-
do a termino, per0 la administraci6n debe ser especialmente lenta, para minimi-
zar el efecto de la hiperosmolaridad.
El reciin nacido de muy bajo peso
Pregunta 1 b Pregunta 1 c
Pregunta 2 a Pregunta 2 b
Pregunta 3 a Pregunta 3 b
Pregunta 4 c Prequnta 4 a
Pregunta 5 c Prequnta 5 a
Pregunta 6 b Pregunta 6 c
Pregunta 7 a Pregunta 7 b
Pregunta 8 b Pregunta 8 c
Pregunta 1 c Pregunta 1 b
Pregunta 2 b Pregunta 2 a
Pregunta 3 c Pregunta 3 c
Pregunta 4 a Pregunta 4 c
Pregunta 5 b Pregunta 5 b
Pregunta 6 c Pregunta 6 c
Pregunta 7 a Pregunta 7 a
Pregunta 8 b Pregunta 8 b
Pregunta 1 c Pregunta 1 b
Pregunta 2 a Pregunta 2 c
Pregunta 3 b Pregunta 3 b
Pregunta 4 c Pregunta 4 c
Pregunta 5 b Pregunta 5 a
Pregunta 6 b Pregunta 6 a
Pregunta 7 c Pregunta 7 b
Pregunta 8 a Pregunta 8 c
Pregunta 1 c Pre unta 1
Pregunta 2 c Pre unta 2
Pregunta 3 b Pre unta 3
Pregunta 4 a Pre unta 4
Pregunta 5 c Pre unta 5
Prequnta 6 a Pre unta 6
Pregunta 7 c Pre unta 7
Pregunta 8 b Pregunta 8
Pregunta 1 c Pregunta 1
Pregunta 2 b Pregunta 2
Pregunta 3 b Pregunta 3
Pregunta 4 a Pregunta 4
Pregunta 5 c Pregunta 5
Pregunta 6 c Pregunta 6
Pregunta 7 a Pregunta 7
Pregunta 8 c Pregunta 8
Abreviaturas
AP: bntero-posterior
CPAP: presi6n positiva continua de la via aerea
CRF: capacidad residual funcional
CTC: cardiotocogrbfico
ECG: electrocardiograma
EMH: enfermedad de la membrana hialina
ET: endotraqueal
i.m.: intramuscular
1.0.: intra6sea
i.v.: intravenoso
LA: liquid0 amni6tico
Ipm: latidos por minuto
MIR: medico interno residente
PEEP: presi6n positiva al final de la espiraci6n
PIP: presi6n positiva inspiratoria
RCP: reanimaci6n cardiopulmonar
RN: recien nacido
RNMBP: recikn nacido de muy bajo peso
rpm: respiraciones por minuto
s.c.: subcutineo
SEN: Sociedad EspaAola de Neonatologia
SF: suero fisiol6gico
spot: saturaci6n de oxigeno
TET: tub0 endotraqueal
TI: tiempo inspiratorio
UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales
Bibliografia