Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI
Nama : An AL
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan : 8,5 kg
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Kota Palembang
MRS : 17 Januari 2016
II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita, 21 Januari 2016)
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Batuk
tidak ada. Penderita masih demam tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan
tidak disertai menggigil, kejang, serta bintik-bintik merah di kulit. Lalu penderita
langsung dibawa ke instalasi gawat darurat RSUD Palembang Bari dan dirawat
untuk pertama kalinya.
Riwayat Makanan
0 bulan sekarang : ASI
5
Keadaan Spesifik
Kulit
Tidak ada kelainan
Kepala
Bentuk : bulat, simetris
UUB : belum menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor, 3 mm
Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung ada
Telinga : sekret tidak ada
Mulut : sianosis sirkumoral tidak ada
Tenggorok : dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tekanan
vena jugularis tidak meningkat
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC)
Palpasi : strem fremitus menurun kanan = kiri
Perkusi : hipersonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+ dengan ekspirasi memanjang, ronkhi basah halus
di kedua lapangan paru, wheezing ekspirasi di kedua lapangan
paru.
Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat
7
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Pemeriksaan Neurologis
Fungsi Motorik :
Tungkai Lengan
Pemeriksaan Kanan kiri Kanan kiri
Gerakan Segala arah Segala arah Segala arah Segala arah
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis akut + sepsis
V. RENCANA PEMERIKSAAN
Darah rutin, urin rutin
VI. PENATALAKSANAAN
o O2 nasal canul 1 liter/ menit
o IVFD D5 NS gtt 20/menit (mikro)
o Ampicilin inj 3x275 mg (IV)
o Ceftazidim inj 2 x 425 mg (IV)
o Dexamethason inj 3 x 1 mg (IV)
o Nebulizer ventolin 1cc + 1cc NaCl 3 x 1
o Paracetamol 3x1 cth (bila panas)
VIII. PROGNOSIS
9
IX. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
19-1- Keluhan: Compos mentis, N=139 Bronkiolitiso IVFD D5% NS gtt
2016 sesak x/mnt, RR=36 x/mnt, akut + 20/menit (mikro)
berkurang, T=36,5oC sepsis ceftazidine inj 2 x 425
batuk Keadaan spesifik: mg
disertai Hidung Ampicilin inj 3 x 275 mg
lendir, : nafas cuping Dexamentason inj 3 x
pilek hidung (-) mg
berkurang Thorax: Nebulizer ventolin fis
Paru-paru + NaCl 1 cc/8 jam
Inspeksi :
statis dan dinamis
simetris, retraksi (-)
Palpasi :
stremfremitus
ka=ki
Perkusi :
hipersonor pada
kedua lapangan
paru
Auskultasi :
vesikuler +/+
dengan ekspirasi
memanjang,
Ronchi (+) di
10
kedua lapangan
paru, wheezing (-)