DELIRIUM

M. Barneto
M Barneto. Geriatra
Hospital Santa Creu Vic.
 Identificacin
de pacientes vulnerables

Reconocer y diagnosticar el delirium

Elaborar propuestas de intervencin para

prevenir el delirium

Tractamiento del delirium

DEFINICIN
El delirium
d li i es un ttrastorno
t d
de causa orgnica,
i
caracteritzado por una alteracin aguda, transitoria,
fluctuante y reversible del estado mental
mental, que
implica alteracin del nivel de consciencia, canvios
cognitivos
g com desorientacin, alteracin de la
memoria y lenguaje y alteracin de la percepcin
que no se explica por un deterioro cognitivo previo.

La etiologia generalmente es multifactorial, a

partir de una combinacin de estados precipitantes
y predisponentes
DELIRIUM
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV

1. Alteracin de la consciencia, con una disminucin de

la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atencin
2. Canvios en funciones cognitivas previas del paciente,
con dficit
dfi it de
d memoria,
i desorientacin
d i t i y/o / alteracin
lt i del
d l
lenguaje, junto con alteracin en la percepcin del
pensamiento con delirios y/o alucinaciones
3. Esta alteracin debe presentarse en un breve periodo,
habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar durante
el da.
4. Evidencia de patologia
p g
asociada/intoxicacin/abstinencia
DELIRIUM
Prevalencia
Enfermos mdicos: 15-38%
Enfermos quirrgicos:>50%
Enfermos oncolgicos avanzados: hasta el
85%

Incidencia:8-31%
DELIRIUM
Complicaciones a corto plazo
Incremento de cadas
Incontinencia
lceras de pressin
Desconnexin de catteres
Dehiscencia de suturas
Incremento de la mortalidad
Incremento de la estada hospitalaria
Mayor deterioro funcional
DELIRIUM

Complicaciones a largo plazo

Incremento de la institucionalizacin
Progressin
g a demencia
Mayor deterioro funcional
Incremento de la mortalidad
Mayor taxa de reingresos hospitalarios
DELIRIUM

1. Prevalente
Problema IMPORTANTE 2. Associado a mal
pronstico
Problema de todos 3. I f di
Infradiagnosticado
ti d
4. Prevencin
5. Reversible
ibl
6. Situacin impactante
DELIRIUM

Model multifactorial

Interacci entre els factors predisponents i precipitants

INTERRELACIN ENTRE LA VULNERABILIDAD Y LOS FACTORES
PRECIPITANTES PARA DESARROLLAR DELIRIUM

Los pacientes que tienen baja vulnerabilidad requieren precipitantes

importantes (alto grado) para desarrollar delirio (flecha negro).
Por el contrario, los pacientes que son altamente vulnerables requieren
estmulos nocivos de menor importancia para desarrollar delirio (flecha
gris)
JAMA 1996;. 275 (11) :852-7)
DELIRIUM
F t
Factores predisponents
di t (vulnerabilidad)
( l bilid d)

Edad avanzada (>80 aos)

Enfermedad severa (APACHE II >16) y
comorbilidad
Deterioro cognitivo / Demencia (MMSE <24)
Deshidratacin/Alteracin de la funcin renal
(Crea>1,8 mg/dl)
Deterioro funcional
Deficit visual (agudeza visual<20%)
Utilitzacin de frmacos
Trastornos del nimo
 Frmacos
Sedantes y hipnticos Enfermedades
Anticolinrgicos
Antihistamnicos neurolgicas
Analgsicos AVC
Antibiticos.... Meningitis/encefalitis

Enfermedades
E f d d
Cirurgia
intercurrentes Ortopedia
Anemia DELIRIUM Cardaca...
Insuficiencia
f cardaca
d
Arritmias/IAM
Infecciones
Fiebre/hipotermia
Otros
Deshidratacin o Deprivacin del sueo
desnutricin RAO
Alteraciones metablicas Restreimiento
E f
Enfermedad
d d Deprivacin sensorial
aguda/reagudizacin Immobilizacin
Yatrogenia Procedimentos (sondas, vias,
Hipoxia...... contencin..)
Factores ambientales (cambio
ubicacin)
Dolor
DELIRIUM
CAM (Confusion
(Conf sion Assesment Method)

Inicio agudo y curso fluctuante

Existe cambio agudo en su estado mental de base?
Fluctua durante el dia alternando estado de confusin y aparente
normalitadad?
Inatencin
Existe dificultad para centrar la atencin?
Se distrae con facilidad y no retiene el q
que se le dice?
Pensamiento desorganizado
Presenta un lenguaje incoherente, flujo de ideas?
Canvia de un tema a otro sin motivo aparente?
Alteracin nivel de consciencia
Cualquier
q respuesta
p que
q no sea alerta
Agitacin
psicomotriz o disminucin del nivel de consciencia
DELIRIUM

CAM (Confussion
( Assessment Method))
a) Inicio brusco y curso fluctuante
b) Inatencin

c) Pensamiento desorganizazo
d) Alteracin nivel de consciencia
a+b y c o d
DELIRIUM

FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA (Liptzin)

Hiperactivo (15%)

Hipoactivo (19%)

Mixto (52%)
( )
FORMAS CLINICAS
Lipowski fue el primer autor que sugiri que el
delirio puede ocurrir en tres formas
hiperactivo
hipoactivo
mixto
Basados en el comportamiento psicomotor.
Esta clasificacin no es reconocida por el DSM-
IV o el CIE-10. Sin embargo varios estudios
han confirmado la existencia de esta
clasificacin clnica

Lipowski Z. J. (1980). Delirium updated. Compr. Psychiatry 21, 190196.

DELIRIUM
U HIPERACTIVO
V
En el subtipo
p hiperactivo,
p , hay
y
un aumento de la actividad
psicomotora.
L pacientes
Los i muestran
caractersticamente inquietud,
agitacin agresividad,
agitacin, agresividad y en
algunos casos, las alucinaciones
y los delirios.
DELIRUM
Debido a la clnica clara este HIPERACTIVO
subtipo es el ms fcil de
identificar y ms propensos a
Saxena S., Lawley D.
ser medicados, en particular (2009). Delirium in the
con las neurolpticos
p y elderly: a clinical
benzodiapinas. review. Postgrad. Med.
J. 85, 405413
DELIRIUM HIPOACTIVO
La forma hipo activo se caracteriza por
disminucin de la actividad psicomotora,
con la presencia de letargo, somnolencia,
apata
apat a y confusin.
co us Esteste es el
e subtipo
subt po ms
s
comn de delirio en las personas
mayores; algunos estudios recientes se
reporta a este subtipo hipoactivo es el
ms prevalente en personas de ms de
65 aos.
Delirium hipoactivo
p
Este subtipo de delirium es el de ms
difcil diagnostico para los profesionales
Khurana V., Cambiar I. S., Kishore
de Salud. D. (2011). Evaluation of delirium in
elderly: a hospital-based
hospital based study.
study
Geriatric. Gerontology. Int. 11, 467
DELIRIUM MIXTO 473.
Khurana V., Gambhir I. S., Kishore D.
(2011). Evaluation of delirium in
El delirio mixto, los pacientes tienen sntomas elderly: a hospital-based study.
tanto de los subtipos mencionados. Geriatric. Gerontology. Int. 11, 467
473
CONSIDERACIONES DIAGNOTICAS
El Diagnstico diagnstico de delirio es fundamentalmente clnico, gran parte de
la evaluacin diagnstica para el delirio implica la realizacin de una historia
clnica cuidadosa y exhaustiva. En la mayora de los casos, se tiene que recurrir
entrevistar a un familiar.

Principales consideraciones para un adecuado diagnostico

incluyen las siguientes consideraciones:
valorar el estado cognitivo y funcional previo. Es importante
determinar si los cambios observados en el estado mental se
produjeron de forma aguda (delirium) o han sido de forma crnica
(demencia).
La historia clnica y el examen debe ser dirigida a identificar y tratar
los factores precipitantes y predisponentes (la vulnerabilidad del
paciente).
Aunque las causas del delirium generalmente es multifactorial,
debemos destacar sus causas, las farmacolgicas que estn
p
implicados entre 12 y 40%
Alagiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirium in the
elderly. Postgrad Med J. 2004; 80:388-39
TRACTAMIENTO DEL
DELIRIUM
Prevencin

Medidas no farmacolgicas
Medidas farmacolgicas

Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
g
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento sintomtico

Tratamiento etiolgico
TRATAMIENTO DEL DELIRUM
Aunque el mejor tratamiento del delirium es la
prevencin si este fracasa se iniciar el tratamiento
prevencin,
etiolgico y sintomtico:
Por eso primero se debe buscar las causas etiolgicas
l i
Valoracin en forma
f adecuada
d d para evitar
i pruebas
b y
procedimientos innecesarios
El tratamiento sintomtico se debe comenzar por las la
medidas no farmacolgicas y posteriormente las
farmacolgicas.
ENTRE LAS MEDIDAS GENERALES :
Valoracin adecuada de rganos sentidos
Valoracin de la nutricin e hidratacin adecuada.
ENTRE LAS MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Iniciar una movilizacin precoz
p
Higiene adecuada del sueo
MEDIDAS FARMACOLOGICAS PARA EL
TRATAMIENTO DE DELIRUM
Las medidas farmacolgicas se destaca la utilidad de los
neurolpticos, siendo la base terica de que al bloquear
l
los receptores
t D2 de
d dopamina
d i se incrementa
i t la
l liberacin
lib i
de acetilcolina , estos frmacos se clasifica en tpicos y
atpicos siendo
Haloperidol es un neurolptico tpico, tiene la posibilidad de poderlo
administrarlo por va oral como parenteral; es eficaz cuando el
paciente p
p presenta los sntomas de hiperactividad,
p , agitacin
g o
alucinaciones.
Dado sus efectos adversos extrapiramidales y prolongacin del QT ;
se recomienda comenzar a dosis p pequeas
q y por
p periodos
p muyy
cortos ( menos de una semana)
Los neurolpticos atpicos, en general son menos o igual de eficaces
que los neurolpticos tpicos, pero con menores efectos adversos y
menor morbilidad, cabe mencionar especialmente a la risperidona y
segundo lugar a la olanzapina y quetiapina.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 103 Delirium. London, UK: NICE; 2010
American Psychiatric Association Quick reference to the American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of
psychiatric disorders. American Psychiatric Association, Arlington. 2006
 La risperidona, se encuentra en presentacin oral, es bien
tolerada y eficaz, su inicio de accin se sita a los 30-45
minutos de administracin.

La quetiapina es un neurolptico atpico eficaz y con menores efectos

extrapiramidales que la risperidona.
risperidona
El tratamiento del delirium con benzodiacepinas es controvertido y
deberan ser evitadas, a menudo son causantes de reacciones
paradjicas,
dji d
depresin
i respiratoria
i t i y sedacin.
d i
Las benzodiacepinas slo estn indicadas en delirium secundarios a
abstinencia alcohlica y deprivacin por benzodiacepinas, intolerancia
a neurolpticos antecedentes de sndrome neurolptico maligno o
convulsiones

National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline

103 Delirium. London, UK: NICE; 2010
American Psychiatric Association Quick reference to the American
Psychiatric
hi i Association
i i practice
i guidelines
id li ffor the
h treatment off
psychiatric disorders. American Psychiatric Association, Arlington. 2006
Pre enci
Prevenci
T t
Tratamiento
i t ffarmacolgico
l i
Neurolpticos
Risperidona
Prakanrattana U, et al. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative
delirium in cardiac surgery.
g y Anaesth Intensive Care.2007;35:714-9

Haloperidol
Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prohylaxis for elderly hip-surgery patients at
risk for delirium: a randomized placebo
placebo-controlled
controlled study
study. J Am Geriatr Soc
2005 Oct;53(10):1658-66
Schrader SL, et al. Adjunctive haloperidol prophylaxis reduces postoperative
delirium severity and durations in at-risk
at risk elderly patients. Neurologist.
2008;13:134-7

IACES
Overshott
O h tt R,
R ett al.l Cholinesterase
Ch li t inhibitors
i hibit for
f ded delirium.
d li i Chrocabe
Ch b Database
D t b
Sust Rev.2008;1:CD005317
DELIRIUM

Actuaci / Objectius de protocol

Valoraci del risc / Avaluaci regular

Mesures preventives / Mesures no farmacolgiques
Primers signes/Smptomes prodrmics
Tractament etiolgic/sintomtic