Evaluaciones Neuropsicolgicas

Dra. Liliana Pando F.

Addenbrookes Cognitive Examination

(ACE- Adaptacin Peruana)
Apellidos y Nombres: ...H.C.: ......
Edad: . Lugar de Nac.: .Procedencia: ....
Escolaridad: ... Ocupacin: ..
Lateralidad: .. Sexo: .... Fecha de Evaluacin: ../../..
Dx. Neurolgico:
Dx.Neuropsicolgico: ...
RMN: .....................
TAC: ......................
EEG: ......................
Otros: .................
Motivo de Consulta: Derivado por _______________________ para una Evaluacin Neuropsicolgica
Observaciones de Importancia:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Antecedentes personales y familiares de importancia:
HTA ( ) Alcoholismo ( ) Enfermedades Pulmonares ( ) Tiroidismo ( )
TEC ( ) Diabetes ( ) Disminucin Visual y Auditiva ( ) Alergias ( )
ACV ( ) Cirugas ( ) Farmacodependencia ( )
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I. ORIENTACIN B. Memoria Retrgrada Pje.: _______

Tiempo : Ao ( ) Da ( ) Mes ( ). Presidente: _________________________
Fecha ( ) Estacin ( ) Pas( ) Distrito ( ). Alcalde: ____________________________
Provincia ( ) Lugar ( ) Piso ( ). Presidente Anterior: ___________________
Pje. Total: ______ Ministro de Economa: ___________________

II. ATENCIN Y CONCENTRACIN IV. FLUENCIA VERBAL

A. Registro Pje: ______ Semntica: ____________________________
Pelota/ Bandera / rbol ______________________________________
B. Dgitos en regresin: Pje: ______ ______________________________________
93-86-79-72-65 ______________________________________
ODNUM Pje. Total: ______
Pje: _________
III. CODIFICACIN Fonolgica: ____________________________
A. Evocacin ______________________________________
Pelota/Bandera/rbol Pje: ______ ______________________________________
______________________________________
B. Memoria Antergrada Pje: __________

I Ensayo II Ensayo III Ensayo Puntaje Raw

Juan ___ Juan ___ Juan ___ Animales P Puntaje Scaled
Quispe ___ Quispe ___ Quispe ___ + de 21 + de 17 7
Avenida ___ Avenida ___ Avenida ___
Brasil ___ Brasil ___ Brasil ___ 17-21 14-17 6
420 ___ 420 ___ 420 ___ 14-16 11-13 5
Brea ___ Brea ___ Brea ___ 11-13 8-10 4
Lima ___ Lima ___ Lima ___ 9-10 6-7 3
Total _____ Total _____ Total _____ 7-8 4-5 2
- de 7 - de 4 1
V. Lenguaje
A. Denominacin: Pje.: ________ B. Cubo Pje: _____
Reloj - Lpiz
B. Denominacin Pje.: ________
1. jirafa____/2.cometa ____/3.chancho ____
4. canguro____/5.corona____ /6.molino ____
7. helicptero ____/8.cabra ____/9.camello
10.barril_____
C. Comprensin Pje: ________
Seale la puerta____/ seale el techo_____
Cierre los ojos _____
D. Comprensin Pje: ________
Tome este papel con sus manos________
Dblelo por la mitad________
Luego pngalo en la mesa_________
E. Comprensin Pje: ________
Seale el techo y luego la puerta_____
Seale la puerta despus de tocar el escritorio_
F. Repeticin Pje.: _______
1.Marrn__/2.Conversacin__/3.Diccionario___
G. Repeticin Pje.: _______
1. La mazamorra morada tiene duraznos y
guindones ____
2. La orquesta toc y la audiencia la
aplaudi____
H. Lectura (regular): Pje.: _______
I. Lectura (Irregular): Pje.: _______
J. Escritura: Pje.: _______
H. Memoria Evocacin Pje: ________
C. Reloj Pje: _______
Delay Dibujo de un reloj con los nmeros y las agujas
Juan ___ indicando que son las 11:10 hrs.
Quispe ___
Avenida ___
Brasil ___
420 ___
Brea ___
Lima ___
Total _____

V. Habilidades Visoespaciales

A. Pentgonos Superpuestos Pje: ______

RESUMEN GENERAL
1. ORIENTACION:
2. ATENCIN CONCENTRACIN:
3. MEMORIA:
4. FLUENCIA VERBAL
5. LENGUAJE:
6. HABILIDADES VISUOESPACIALES
PUNTAJE GENERAL:
MMSE : _____/30 ACE:______/100
VLOM: V+SL =
O+M
CONCLUSIN DIAGNSTICA_____________
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RECOMENDACIONES: __________________
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