CAPITULO 2

PANORAMA GENERAL DEL TRATAMIENTO

Este captulo describe brevemente el tratamiento de la terapia cognitivo-conductual e introduce

varios flujos esenciales que corren a travs de cada sesin de terapia.

Son:

Desarrollar la relacin teraputica.

Planificacin de sesiones de tratamiento y estructuracin.
Identificar y responder a cogniciones disfuncionales.
Enfatizar lo positivo.
Facilitar el cambio cognitivo y conductual entre las sesiones (tarea).

Se aprender ms sobre cada uno de estos elementos en captulos futuros.

DESARROLLAR LA REACCIN TERAPUTICA

Es esencial para comenzar a construir la confianza y la relacin con los pacientes desde su primer
contacto con ellos. La investigacin demuestra que las alianzas positivas estn correlacionadas con
los resultados positivos del tratamiento (Raue y Goldfried, 1994). Este proceso continuo se logra
fcilmente con la mayora de los pacientes (aunque puede ser ms difcil con los pacientes con
enfermedad mental grave o aquellos con una fuerte patologa del Eje II). Para lograr este objetivo,

Vas a:

Demostrar buenas habilidades de consejera y comprensin precisa.

Compartir tu conceptualizacin y plan de tratamiento.
Tomar decisiones de manera colaborativa.
Buscar la retroalimentacin.
Variar tu estilo.
Ayudar a los pacientes a resolver sus problemas y aliviar su angustia.

DEMOSTRANDO BUENAS HABILIDADES DE CONSEJERA

El terapeuta demostrara continuamente su compromiso y comprensin hacia los pacientes a travs

de sus declaraciones empticas, la eleccin de las palabras, el tono de voz, las expresiones faciales
y el lenguaje corporal. Como le digo a mis alumnos, se deben esforzar por ser un buen ser humano
en el consultorio con los pacientes. Debern ser trtalos de la manera en la que les gustara ser
tratado. El terapeuta demostrara empata y comprensin exacta de sus problemas e ideas a travs
de sus preguntas reflexivas, reflexiones y declaraciones, lo que llevara al paciente a sentirse
valorado y comprendido. Se intentar impartir los siguientes mensajes implcitos (ya veces
explcitos), pero slo cuando sean respaldados genuinamente:
 Me preocupo por ti y te valoro.
"Quiero entender lo que ests experimentando y ayudarte".
"Estoy seguro de que podemos trabajar bien juntos y que la terapia cognitivo-conductual
te ayudar."
"No estoy abrumado por tus problemas, aunque t puedas estarlo."
He ayudado a otros pacientes como t.

Si el terapeuta no logra respaldar honestamente estos mensajes, puede necesites ayuda de un

supervisor para responder a sus pensamientos automticos sobre el paciente, sobre la terapia
cognitivo-conductual o sobre s mismo. A travs de la relacin teraputica, se puedria ayudar
indirectamente a los pacientes deprimidos a:

Sentirse simptico, cuando usted es clido, amistoso, e interesado.

Sentirse menos solo, al describir el proceso de trabajar juntos como un equipo para
resolver sus problemas y trabajar hacia sus objetivos.
Sentirse ms optimista, al presentarse como una esperanza realista de que el tratamiento
le ayudar.
Sentir un mayor sentido de autoeficacia, cuando usted les ayuda a ver cunto crdito
merecen por resolver problemas, haciendo tareas, y participando en otras actividades
productivas.

Un mito comn sobre la terapia cognitivo-conductual, sostenido por la gente que no ha ledo los
libros de seminario o visto las grabaciones de vdeo de los clnicos profesionales, es que se trabaja
de una manera fra o mecnica. Esto es simplemente errneo. De hecho, el manual de terapia
cognitivo-conductual ms antiguo (Beck et al., 1979) subraya la importancia de desarrollar una
buena relacin teraputica.

COMPARTIENDO SU CONCEPTUALIZACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO

El terapeuta compartir continuamente su conceptualizacin con los pacientes y les preguntar si

"Suena correcto". Por ejemplo, una paciente puede haber descrito un problema con su madre. Se
has cuestionado para que llene el modelo cognitivo. Entonces se conceptualiza en voz alta, en forma
resumida. -De acuerdo, quiero asegurarme de que lo entiendo. La situacin era que tu madre te
gritaba por telfono por no llamar a tu hermano, y tu pensamiento automtico fue: "Ella no se da
cuenta de lo ocupada que estoy. Ella no lo culpa a l por no haberme llamado. "Estos pensamientos
te llevaron a sentirte dolida y enojada, pero no le dijiste nada a ella (su conducta). . . . Si la
conceptualizacin es correcta, el paciente invariablemente dir: "S, creo que es correcta". Si no es
correcta, el paciente dira: "No, no es precisamente as. Es ms como. . ." Obtener comentarios de
los pacientes refuerza la alianza y permitir conceptualizarlos con ms precisin y llevar a cabo un
tratamiento efectivo.
 TOMANDO DECISIONES COLABORATIVAS

Mientras se guan a los pacientes durante las sesiones, tambin se incitaran a que participen
activamente. Se les ayudar a priorizar los problemas en los que se requiere ayudar a resolver
durante una sesin. Se proporcionara los fundamentos de las intervenciones y se obtendr su
aprobacin ("Creo que puede reducir su estrs si toma un descanso un par de veces al da, est
bien si hablamos de eso?"). Se pueden sugerir, y probar sus reacciones a algunas actividades de
autoayuda que pueden probar en casa. Acten continuamente como un equipo.

BUSCANDO RETROALIMENTACION

El terapeuta estar siempre alerta a las reacciones emocionales de sus pacientes durante la sesin,
observando sus expresiones faciales, lenguaje corporal, eleccin de palabras y tono de voz. Cuando
se reconozca que los pacientes estn experimentando una mayor angustia, a menudo se ocupar
del problema en el momento: "Parece molesto. Qu es lo que estaba pasando por su mente? "Se
podr encontrar que los pacientes expresan pensamientos negativos sobre s mismos, el proceso de
la terapia, o el terapeuta. Es importante reforzar positivamente a los pacientes para proporcionar
retroalimentacin, luego conceptualizar el problema y planificar una estrategia para resolverlo. El
hecho de no identificar y tratar la retroalimentacin negativa de los pacientes reduce su capacidad
de concentrarse en resolver sus dificultades de la vida real y sentirse mejor. Incluso, los pacientes
pueden decidir no volver a la terapia la semana siguiente. (Ver J. S. Beck, 2005, para una discusin
extensa de la solucin de problemas en la relacin teraputica.)

Incluso si cree que la alianza con los pacientes es fuerte, se obtendrn comentarios de ellos al final
de las sesiones: "Qu pensaste de la sesin? Hubo algo que te molest, o pensaste que no lo
entend? Hay algo que quieras hacer diferente la prxima vez? "Hacer estas preguntas puede
fortalecer la alianza significativamente. El terapeuta puede ser el primer profesional de la salud o
de la salud mental que haya pedido al paciente retroalimentacin. Los pacientes suelen sentirse
honrados y respetados por la genuina preocupacin de sus reacciones.

VARIANDO EL ESTILO

La mayora de los pacientes responden positivamente cuando se tiene una actitud clida, emptica
y protectora. Sin embargo, ocasionalmente algn paciente puede tener una reaccin negativa. Por
ejemplo, un paciente puede percibir que usted es demasiado protector o demasiado "sensible".

Observar las reacciones emocionales de los pacientes en la sesin puede alertarle para hacer
preguntas que provoquen un problema como ste, para cambiar su presentacin y ayudar al
paciente a sentirse ms cmodo trabajando con usted.
 AYUDAR A LOS PACIENTES A ALIVIAR SU ANGUSTIA

Una de las mejores maneras de fortalecer la relacin teraputica es ser un terapeuta cognitivo-
conductual eficaz y competente. La investigacin ha demostrado que la alianza teraputica se
fortalece cuando la sintomatologa de los pacientes se reduce (DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley,
DeRubeis, & Gelfand, 1999).

En general, el terapeuta pasar suficiente tiempo desarrollando la relacin teraputica para

comprometer a los pacientes a trabajar eficazmente con el cmo equipo, y usar la alianza
teraputica para proporcionar evidencia a los pacientes de que sus creencias bsicas son
incorrectas. Si la alianza es slida, evitar gastar ms tiempo innecesario con el fin de maximizar el
tiempo que pasa ayudando a los pacientes a resolver los problemas que se enfrentarn en la
prxima semana. Algunos pacientes, en particular aquellos con trastornos de la personalidad,
requieren un nfasis mucho mayor en la relacin teraputica y estrategias avanzadas para forjar
una buena alianza de trabajo (Beck, Freeman, Davis, & Associates, 2004; J. S. Beck, 2005; Young,
1999).

PLANIFICACIN DEL TRATO Y SESIONES DE ESTRUCTURACIN

Un objetivo principal del tratamiento es hacer que el proceso de terapia sea comprensible para el
terapeuta y el paciente. El terapeuta intentara realizar la terapia de la manera ms eficiente posible,
de modo que pueda aliviar el sufrimiento del paciente tan pronto como sea posible. Adherirse a un
formato estndar (as como ensear las herramientas de la terapia al paciente) facilita estos
objetivos. Sin embargo, como se seal anteriormente, no se realizar el tratamiento de una
manera rotunda o impersonal; si lo hiciera, no sera muy eficaz.

La mayora de los pacientes se sienten ms cmodos cuando saben qu esperar de la terapia,

cuando comprenden claramente lo que el terapeuta quiere que hagan, cuando sienta que son un
equipo, y cuando tienen una idea concreta de cmo va a proceder la terapia, tanto dentro de una
sesin y durante el curso del tratamiento. Maximizars la comprensin del paciente explicando la
estructura general de las sesiones y luego adhirindote (flexiblemente a veces) a esa estructura.

El terapeuta comenzar a planear el tratamiento una sesin antes de que los pacientes ingresen a
su oficina. Este revisar rpidamente su tabla, especialmente sus metas para el tratamiento y las
notas de la terapia y las asignaciones de tarea de las sesiones anteriores. Como se seal
anteriormente, el terapeuta ya tendr una idea general de cmo va a estructurar la sesin. El
objetivo teraputico general es mejorar el estado de nimo del paciente durante la sesin y crear
un plan para que el paciente se sienta mejor y se comporte ms funcionalmente durante la semana.
Lo que usted va a hacer especficamente en la sesin estar influenciado por los sntomas de los
pacientes, su conceptualizacin, la fuerza de la alianza teraputica, su etapa de tratamiento y,
especialmente, los problemas que ponen en la agenda.
El objetivo en la primera parte de una sesin de terapia es restablecer la alianza teraputica y
recopilar datos para que el terapeuta y el paciente puedan establecer y priorizar la agenda. En la
segunda parte de una sesin, el terapeuta y el paciente discutirn los problemas en la agenda. En
el contexto de la solucin de estos problemas, se le ensear al paciente habilidades cognitivas,
conductuales, de resolucin de problemas y otras. El terapeuta continuamente reforzar el modelo
cognitivo, ayudar a los pacientes a evaluar y responder a sus pensamientos automticos, a resolver
problemas y pedirles que resuman sus nuevos aprendizajes.

Este tipo de conversaciones e intervenciones llevan naturalmente a los trabajos de la tarea, que
implican generalmente que los pacientes recuerden su nueva y mas realista manera de pensar, ver
el problema y de implementar las soluciones durante la semana. Una importante asignacin
continua es que los pacientes identifiquen y respondan a su pensamiento disfuncional a lo largo de
la semana, cuando noten que su estado de nimo empeora, que se comportan de manera
disfuncional y / o estn experimentando una excitacin fisiolgica significativa.

En la parte final de la sesin, el terapeuta obtendr de los pacientes lo que ellos pensaron que eran
los puntos ms importantes de la sesin, debe asegrese de que estas ideas son escritas, revisar (y
modificar si es necesario) las asignaciones de tareas, obtener y responder a los pacientes
'comentarios sobre la sesin. Mientras que los terapeutas experimentados de terapia-cognitiva
pueden desviarse de este formato a veces, los terapeutas novatos son generalmente ms eficaces
cuando siguen la estructura especificada.

Para estructurar las sesiones con eficacia, es necesario interrumpir suavemente a los pacientes: "Oh,
puedo interrumpirte un momento? Estas diciendo. . . ? Estrategica y habilidosamente la
interrupcin del paciente se ilustra en captulos posteriores. Si inicialmente te sientes incmodo con
una sesin ms bien estructurada, lo ms probable es que el proceso se convierta gradualmente en
una segunda naturaleza, especialmente cuando observas los resultados positivos.

IDENTIFICAR Y RESPONDER A COGNICIONES DISFUNCIONALES

Una parte importante de casi todas las sesiones de terapia es ayudar a los pacientes a responder a
sus ideas inexactas o poco tiles: sus pensamientos automticos, imgenes (imgenes mentales) y
/ o creencias subyacentes. Usted puede identificar pensamientos automticos importantes de varias
maneras, pero usualmente har una pregunta bsica cuando un paciente est reportando una
situacin, emocin angustiosa, o conducta disfuncional:

"Qu est pasando por tu mente en este momento?"

Posteriormente, el terapeuta ayudar a los pacientes a evaluar su pensamiento, de dos maneras

principales:

Participar en un proceso de descubrimiento guiado para ayudar a los pacientes a

desarrollar una perspectiva ms adaptable y basada en la realidad.
Diseando de manera conjunta, experimentos de comportamiento para probar las
predicciones de los pacientes siempre que sean factible.
 DESCUBRIMIENTO GUIADO

Por lo general, en el contexto de la conversacion de un problema, se obtienen las cogniciones de los

pacientes (pensamientos automticos, imgenes y / o creencias). A menudo se puede determinar
qu cognicin o cogniciones son las ms molestas para los pacientes, para luego hacerles una serie
de preguntas, ayudarles a obtener espacio (es decir, ver sus conocimientos como ideas, no
necesariamente como verdades) evaluar la validez y utilidad de sus cogniciones, y/o decastastrofizar
sus miedos. Preguntas como las siguientes son a menudo tiles:

"Cul es la evidencia de que tu pensamiento es verdadero? Cul es la evidencia del otro

lado?"
"Cul es una forma alternativa de ver esta situacin?"
"Qu es lo peor que podra pasar, y cmo podras hacer frente si lo fuera? Qu es lo mejor
que podra pasar? Cul es el resultado ms realista de esta situacin? "
"Cul es el efecto de creer en tus pensamientos automticos, y cul podra ser el efecto de
cambiar tu pensamiento?"
"Si tu [amigo o miembro de la familia] se encontraba en esta situacin y tena el mismo
pensamiento automtico, qu consejo le dara a l o ella?"
Qu debes hacer?

No todas estas preguntas se aplican a todos los pensamientos automticos, y es posible que a
menudo se utilice una lnea diferente de preguntas en conjunto. Pero estas preguntas son una gua
til, y se muestran en la siguiente transcripcin, extrada de la cuarta sesin de terapia de Sally.
Ayudo a Sally a especificar un problema que es importante para ella, identificar y evaluar una idea
disfuncional asociada, disear un plan razonable y evaluar la efectividad de la intervencin.
 CAPTULO 4

LA SESIN DE EVALUACIN

En este captulo, aprenders sobre los objetivos y la estructura de esta sesin. Aprenders cmo
llevar a cabo la evaluacin, relatar tu diagnstico provisional, desarrollar objetivos de tratamiento
iniciales y dar forma a las expectativas de tratamiento del paciente. Tambin aprender qu hacer
despus de la sesin de evaluacin, incluido el diseo de una conceptualizacin cognitiva provisional
del paciente.

La terapia cognitiva conductual efectiva requiere que evales a los pacientes a fondo, para que
puedas formular el caso con precisin, conceptualizar al paciente individualmente y planificar el
tratamiento. Si bien existe una superposicin entre los tratamientos para diversos trastornos,
tambin existen variaciones importantes, basadas en las cogniciones clave y las estrategias
conductuales de un desorden particular. La atencin a los problemas que presenta el paciente, el
funcionamiento actual, los sntomas y la historia lo ayuda a desarrollar una conceptualizacin inicial
y a formular un plan de terapia general. Incluso si un paciente ha sido evaluado por un mdico
diferente, deber complementar la evaluacin con una recopilacin de datos adicional. Hay una
serie de tareas para lograr en su primer contacto con un paciente, adems de establecer el
diagnstico del paciente.

La evaluacin no se limita a esta primera reunin con un paciente, sin embargo. Continuar
recabando datos de evaluacin en cada sesin para confirmar, cambiar o agregar a su diagnstico y
conceptualizacin. Es posible omitir un diagnstico en el momento del ingreso si los pacientes
ocultan informacin deliberadamente (algunos pacientes con problemas de abuso de sustancias o
trastornos de alimentacin ego-sintnicos pueden hacer esto) o, inadvertidamente, no informan
datos importantes. O puede atribuir errneamente ciertos sntomas (p. aislamiento social) a un
trastorno particular (depresin), cuando otro trastorno tambin est presente (fobia social). Cuando
otro clnico haya realizado la evaluacin, sin duda deber recopilar informacin adicional pertinente
sobre el uso de la terapia cognitivo-conductual como modalidad de tratamiento.

OBJETIVOS DE LA SESIN DE EVALUACIN

Adems de diagnosticar correctamente a los pacientes, la evaluacin lo ayuda a:

Formular el caso y crear una conceptualizacin cognitiva inicial del paciente

Determine si ser un terapeuta apropiado.
Determine si puede proporcionar la "dosis" de terapia adecuada (por ejemplo, si puede
proporcionar solo una terapia semanal pero el paciente requiere un programa de un da).
Determine si se pueden indicar tratamientos o servicios complementarios (como
medicamentos).
Iniciar una alianza teraputica con el paciente (y con los miembros de la familia, si
corresponde).
Comience a socializar al paciente en la estructura y el proceso de la terapia.
Identificar problemas importantes y establecer objetivos amplios.
Es deseable recopilar la mayor cantidad de informacin posible antes de ver al paciente por primera
vez. Solicite a los pacientes que enven, o hagan los arreglos para que se enven, los informes
pertinentes de los mdicos actuales y anteriores, incluidos los profesionales de la salud mental y la
salud. La sesin de evaluacin en s requerir menos tiempo si los pacientes pueden completar
cuestionarios y formularios de autoinforme de antemano. Es especialmente importante que los
pacientes hayan tenido un chequeo mdico reciente. Ocasionalmente, los pacientes sufren
problemas orgnicos, no psicolgicos. Por ejemplo, el hipotiroidismo puede confundirse con
depresin.

Informe al paciente durante la llamada telefnica inicial que a menudo es til que un miembro de
la familia, un compaero o un amigo de confianza acompae al paciente a la sesin para
proporcionar informacin adicional y / o para aprender cmo puede ayudar al paciente. Asegrese
de que los pacientes entiendan que la evaluacin lo ayudar a determinar si son buenos candidatos
para la terapia de comportamiento cognitivo y si cree que podr proporcionar el tratamiento
necesario.

ESTRUCTURA DE LA SESIN DE EVALUACIN

En esta sesin, usted:

Saluda al paciente.
Decida de forma colaborativa con el paciente si un miembro de la familia debe asistir a todas,
parte o ninguna de la sesin.
Establezca la agenda y transmita las expectativas apropiadas para la sesin.
Llevar a cabo la evaluacin.
Establecer objetivos amplios iniciales.
Obtener retroalimentacin del paciente.

Iniciando la Sesin de Evaluacin

Antes de que los pacientes ingresen a su oficina, revise los registros que hayan trado y los
formularios que hayan completado. Por lo general, es deseable reunirse con pacientes solos al
principio. A continuacin, puede analizar si un miembro de la familia acompaante (si hay uno)
debera asistir a la sesin. A menudo es til llevar a esta persona al menos al final de la sesin, ya
que transmite sus impresiones iniciales, incluido el diagnstico provisional, y revisa los objetivos
generales de la terapia. Puede solicitar la perspectiva del miembro de la familia sobre los problemas
del paciente y, si es aconsejable, establecer el escenario para que el miembro de la familia regrese
en algn momento para saber qu puede hacer para ser ms til con el paciente. A continuacin,
informe al paciente qu esperar de esta cita inicial.
Terapeuta: Sally, como expliqu por telfono, esta es nuestra sesin de evaluacin. No es una sesin
de terapia, por lo que no resolveremos sus problemas hoy. Comenzaremos hacindolo la prxima
vez. Hoy, necesito hacerte muchas preguntas [proporcionando una justificacin] para poder
determinar tu diagnstico. Algunas de las preguntas sern relevantes. No ser un nmero, pero
necesito preguntarles para que pueda fallar en los problemas que tiene y descartar los problemas
que no tiene. Est bien?

Paciente: S.

Terapeuta: Probablemente necesite interrumpirlo algunas veces hoy, para que pueda obtener la
informacin que necesito. Si te molesta, me lo haras saber?

Paciente: Bien.

Terapeuta: Antes de comenzar, me gustara decirle lo que espero cubrir hoy. [establecer la agenda]
Me gustara saber mucho sobre los sntomas que has estado experimentando y cmo has estado
funcionando ltimamente, y tambin sobre tu historial. Luego te pedir que me digas cualquier cosa
que creas que debera saber. Luego estableceremos algunos objetivos generales para el
tratamiento. Te dir cules son mis impresiones iniciales y en qu creo que deberamos enfocarnos
en el tratamiento. Te preguntar cmo suena eso. Y al final, ver si tiene otras preguntas o
inquietudes. [siendo colaborativo] Suena bien?

Paciente: S.

Terapeuta: Algo ms que quieras cubrir hoy?

Paciente: esperaba que pudieras ayudarme a descubrir qu hacer con la escuela. Estoy muy atrs.

Terapeuta: (haciendo una nota) Djame escribir eso. No s si habr tiempo hoy, pero
definitivamente podemos hacerlo la prxima vez, en nuestra primera sesin de tratamiento.

LA FASE DE EVALUACIN

Necesitar conocer muchas reas de experiencia actual y pasada del paciente para desarrollar un
plan de tratamiento sano (en todas las sesiones), planificar el tratamiento dentro de las sesiones,
desarrollar una buena relacin teraputica, guiar al paciente a establecer objetivos y, en general,
llevar a cabo un tratamiento eficaz . Estas reas incluyen:

Datos demogrficos del paciente.

Principales quejas y problemas actuales.
Historial de enfermedad actual y eventos precipitantes.
Estrategias de afrontamiento (adaptativas e inadaptadas), actuales e histricas.
Historial psiquitrico, incluidos los tipos de tratamientos psicosociales (y la utilidad percibida de
estos tratamientos), las hospitalizaciones, los medicamentos, los intentos de suicidio y el estado
actual.
 Historial de uso de sustancias y estado actual.
Historial mdico y estado actual.
Historial psiquitrico familiar y estado actual.
Historial de desarrollo.
* Historial familiar general y estado actual.
Historial social y estado actual.
Historial educativo y estado actual.
Historial profesional y estado actual.
Historia religiosa / espiritual y estado actual.
Fortalezas, valores y estrategias adaptativas de afrontamiento.

Si bien una descripcin detallada de los procedimientos e instrumentos de evaluacin est fuera del
alcance de este libro, muchas fuentes pueden ayudar, como Antony y Barlow (2010); Dobson y
Dobson (2009); Kuyken y colegas (2009); Lzaro y Lzaro (1991); Ledley, Marx y Heimberg (2005).
Tambin es fundamental determinar el grado en que los pacientes pueden ser suicidas. Wenzel,
Brown y Beck (2008) proporcionan guas de evaluacin y prctica para pacientes suicidas.

Otra parte importante de la evaluacin es preguntar cmo los pacientes pasan su tiempo.
Pidindoles a los pacientes que describan su da tpico, le brinda informacin adicional sobre su
experiencia diaria y facilita el establecimiento de objetivos especficos en la primera sesin de
tratamiento. Como describen un da tpico, busque:

Variaciones en su estado de nimo.

Si y cmo interactan con la familia, amigos y personas en el trabajo.
Cmo funcionan generalmente en el hogar, el trabajo y en otros lugares.
Cmo pasan su tiempo libre.

Tambin probar lo que no estn haciendo y lo que estn evitando activamente.

Terapeuta: Sally, me gustara tener una idea de cmo es tu rutina diaria. Puede decirme qu hace
desde el momento en que se despierta por la maana hasta el momento en que se va a dormir por
la noche?

Paciente: Bien.

Terapeuta: A qu hora te despiertas?

Paciente: (Suspira.) Bueno, generalmente me levanto alrededor de las 5 en punto.

Terapeuta: Entonces qu haces?

Paciente: por lo general, revuelvo y revuelvo por lo menos durante un par de horas.

Terapeuta: A qu hora sale de la cama por un da?

Paciente: depende. Por lo general, me quedo en la cama hasta el ltimo minuto. Tengo clase a las 9
en punto 3 das a la semana, as que me levanto a las 8:30, 8:40, algo as.

Terapeuta: Y en los otros das?

Paciente: no tengo que levantarme tan temprano. As que normalmente me quedo en la cama hasta
que me da hambre para el desayuno.

Terapeuta: Entonces desayunas en. . . ?

Paciente: a veces a las 10 en punto. A veces al medioda.

Terapeuta: Es eso un cambio del ltimo semestre?

Paciente: S, sola levantarme a las 9 a ms tardar.

Terapeuta: qu haces despus del desayuno?

Paciente: suelo pasar el rato en mi dormitorio. Ver televisin. Tal vez intente leer un poco para la
clase. Pero generalmente no puedo concentrarme. Entonces dejo de hacerlo. A veces me duermo.

Terapeuta: Qu ms haces por la tarde?

Paciente: la mayora de los das tengo clases de 1 a 4.

Terapeuta: Vas? Te has perdido alguna clase?

Paciente: No, voy. Pero es realmente difcil sentarse all. A veces solo espacio.

Terapeuta: Qu haces despus de la clase?

Paciente: vuelve a mi habitacin.

Terapeuta: Y luego qu?

Paciente: depende.

Terapeuta: Qu haces a veces?

Paciente: generalmente trato de estudiar un poco. Pero a veces termino navegando por la Web o
quedndome dormido o viendo televisin.

Terapeuta: Qu haces para la cena?

Paciente: voy a la cafetera con alguien de mi dormitorio.

Terapeuta: Qu haces despus de eso?

Paciente: depende. Por lo general, vuelve a mi habitacin. Intento hacer algo de trabajo A veces
puedo y algunas veces no puedo. Lo intento por un rato y luego veo la televisin en su mayora.

Terapeuta: Y luego?

Paciente: me meto en la cama alrededor de las 11, 11:30.

Terapeuta: Te duermes de inmediato?

Paciente: por lo general no. Me lleva alrededor de una hora.

Terapeuta: Y luego duermes hasta las 5?

Paciente: S.

Esta descripcin me ayuda a identificar las dificultades que probablemente tengamos que enfrentar:
dificultad para dormir, siestas, horarios irregulares, aislamiento social, oportunidades limitadas de
dominio (una sensacin de logro), problemas para concentrarse, retrasos en las tareas escolares,
demasiada televisin. Debido a que Sally, al igual que la mayora de los pacientes deprimidos, se ha
centrado en los problemas que encuentra, tambin le pregunto acerca de las experiencias positivas
y estrategias adaptativas de afrontamiento. ("Sally, cules son las mejores partes del da para ti?";
"Parece que estabas muy cansado. Cmo llegaste a la clase?") Recolectar datos de esta manera
gua mi pensamiento en el desarrollo inicial de un plan de tratamiento. Tambin usar la
informacin en la primera sesin cuando establezcamos objetivos para el tratamiento y
programemos actividades. Adems, le pedir a Sally una descripcin de lo que hace en un fin de
semana tpico, cuando no tiene la estructura de asistir a clases.

Durante la fase de evaluacin, estar atento a las indicaciones de que el paciente no est seguro de
comprometerse con el tratamiento. Por ejemplo, cuando Sally describe sus sntomas actuales,
expresa pensamientos sin esperanza. Utilizo su pensamiento automtico para relacionar sutilmente
el modelo cognitivo, indicar cmo ser un objetivo de tratamiento en el futuro, y asegurar que
nuestra alianza tentativa no haya sufrido.

Paciente: parece que tengo tantos problemas. No creo que nada pueda ayudar.

Terapeuta: Bueno, ese es un pensamiento interesante: "No creo que nada pueda ayudar". Cmo
te hace sentir ese pensamiento? Triste? Sin esperanza?

Paciente: Ambos.

Terapeuta: Este es exactamente el tipo de pensamiento deprimido del que hablaremos a partir de
la prxima semana. Tendremos que averiguar si ese pensamiento es 100% verdadero, 0% verdadero
o en algn lugar en el medio. Mientras tanto, hay algo que dije o hice que te hace pensar que no
puedo ayudar, o que este tipo de tratamiento no puede ayudar? Es importante estructurar las
respuestas del paciente para recopilar los datos que necesita. Proporcionar una gua puede ayudar:

Terapeuta: Para las prximas preguntas, solo necesito que [responda "s", "no" o "no estoy seguro"]
o [responda en una o dos oraciones].

Cuando los pacientes comienzan a proporcionar detalles innecesarios o se van por una tangente, es
importante interrumpirlo suavemente: Terapeuta: Perdn por interrumpir, pero necesito saber. . .
 FINAL PARTE DE LA EVALUACIN

Hacia el final de la evaluacin, es til preguntar a los pacientes si hay algo ms que sea importante
que usted sepa. Una importante pregunta de seguimiento es: "Hay algo que te resistas a decirme?
No tienes que decirme qu es. Solo necesito saber si hay ms que contar, tal vez en algn momento
en el futuro.

INVOLUCRAR A UN MIEMBRO DE LA FAMILIA

Si los miembros de la familia han acompaado a los pacientes a la oficina, ahora puede preguntarles
a los pacientes si les gustara invitarlos a la sesin (a menos, por supuesto, que hayan estado all
desde el principio). Asegrese de que no haya nada que el paciente desee que se abstenga de decirle
al miembro de la familia. Obtener el permiso del paciente para:

* Investigue lo que el miembro de la familia piensa que es ms importante que usted sepa; si se
enfoca solo en lo negativo, pregunte sobre las cualidades positivas, fortalezas y estrategias de
afrontamiento de los pacientes.
Repase sus impresiones iniciales.
Presente su plan de tratamiento provisional.

COMPARTIENDO TUS IMPRESIONES

Explique a los pacientes que necesitar tiempo para revisar sus notas, sus formularios y los informes
anteriores para establecer su diagnstico. Para la mayora de los casos de depresin y ansiedad, es
apropiado dar sus primeras impresiones de su diagnstico y mostrarles cmo confirmar el
diagnstico utilizando el DSM, un manual de diagnstico que enumera los trastornos psiquitricos
y sus sntomas. Puede o no ayudar, en este encuentro inicial, decirles a los pacientes que tienen una
enfermedad mental grave o un trastorno de la personalidad. En cambio, puede ser ms prudente
resumir los problemas y sntomas que experimenta el paciente.

ESTABLECER LOS OBJETIVOS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO Y COMPARTIR SU PLAN DE

TRATAMIENTO

Establecer objetivos y compartir un plan de tratamiento ayuda a los pacientes a tener esperanza.

Terapeuta: Si est bien, me gustara dedicar unos minutos a hablar sobre sus objetivos para el
tratamiento y sobre cmo creo que ir el tratamiento.

Paciente: Bien.

Terapeuta: (Escribe "Metas" en la parte superior de una hoja de papel). Las metas son solo la otra
cara de los problemas. Estableceremos objetivos ms especficos para la prxima sesin, pero muy
ampliamente, deberamos decir: reducir la depresin? Reducir la ansiedad? Mejor en la escuela?
Volver a socializar?

Paciente: S.

Terapeuta: (Apunta esto.) Ahora me gustara decirte cmo creo que vas a mejorar y luego quiero
escuchar cmo te suena.
Paciente: Bien.

Terapeuta: a partir de la prxima semana, trabajaremos para alcanzar sus objetivos. En cada sesin,
te preguntar qu problemas quieres que te ayude a resolver. Por ejemplo, la prxima semana
podra decir: "Todava tengo problemas para completar mi tarea escolar", lo cual se relaciona con
su objetivo de mejorar en la escuela. Luego resolveremos algunos problemas. Podramos encontrar
la manera de mejorar su concentracin, obtener un horario de estudio y obtener ayuda de otras
personas si la necesita. (pausa) Eso suena bien?

Paciente: S.

Terapeuta: Y tambin buscaremos pensamientos deprimidos que puedan obstaculizar el camino.

Por ejemplo, al principio de la sesin dijiste: "Estoy seguro de que fracasaste", y me dijiste qu
deprimido te sientes cuando tienes pensamientos como ese. Ves cmo esa idea puede minar tu
motivacin para estudiar? Cmo puede hacerte sentir terrible? Cmo puedes luego acurrucarse en
la cama en lugar de ir a la biblioteca?

Paciente: S, eso es lo que sucede.

Terapeuta: Entonces, una cosa que haremos juntos es evaluar pensamientos as. Cul es la
evidencia de que eres un fracaso? Alguna evidencia de que no eres un fracaso? Hay alguna otra
manera de ver esta situacin, por ejemplo, que ests deprimido y necesitas ayuda para resolver
problemas, pero eso no significa que seas un fracaso?

Paciente: Hmm.

Terapeuta: Entonces, lo ayudaremos a cambiar su pensamiento deprimido y ansioso para que sea
ms realista, y se nos ocurrirn soluciones a sus problemas que puede probar durante el resto de
la semana. Y aprender habilidades que puede usar por el resto de su vida, para que pueda
continuar resolviendo sus problemas y pensar de forma ms realista, y actuar de manera que pueda
lograr sus objetivos. [obteniendo comentarios] Cmo suena eso?

Paciente: Tiene sentido.

Terapeuta: Sally, as es como encontramos que la gente mejora, haciendo pequeos cambios en sus
pensamientos y comportamiento todos los das. [obteniendo comentarios] Hubo algo que dije que
no sonara bien?

Paciente: [expresando otro pensamiento automtico]. No s si funcionar.

Terapeuta: Bueno, no tengo una bola de cristal, as que no puedo darte una garanta del 100%. Pero
no hay nada que me hayas dicho que me haga pensar que no funcionar. (pausa.) Ests dispuesto
a intentarlo? Quieres volver la prxima semana?

Paciente: S, lo hago.

P: Qu pasa si? . . los pacientes expresan su preocupacin sobre el plan de tratamiento?

R: Primero, refurcelos positivamente para expresar su escepticismo o dudas ("Es bueno que me
hayas dicho eso"). A continuacin, deber recopilar ms datos al preguntar: "Qu le hace pensar
que este tratamiento no funcionar?" Y "Qu cree que ayudara ms?". Basado en las respuestas
del paciente, conceptualizar el problema en trminos cognitivos. y planear una estrategia. Por
ejemplo, cuando los pacientes creen que su tratamiento no ayudar porque los tratamientos
anteriores han sido ineficaces, puede preguntar si sintieron que tenan una buena alianza
teraputica con sus terapeutas anteriores y si, en cada sesin, sus terapeutas:

Establecer agendas.

Descubr con ellos lo que podran hacer para tener una mejor semana.

Escribi lo que los pacientes queran recordar para decirse a s mismos cuando estaban deprimidos
pensando.

Les ense especficamente cmo evaluar su pensamiento y cambiar su comportamiento.

Pidi retroalimentacin para asegurarse de que la terapia est en el camino correcto.

La mayora de los pacientes no han experimentado este tipo de tratamiento, y usted puede decir:
"Me alegra or eso, porque parece que nuestro tratamiento aqu ser diferente. Si fuera
exactamente lo mismo que tus experiencias pasadas, sera menos optimista".

P: Qu pasa si? . . Los pacientes responden que un terapeuta anterior se ha involucrado en todas
las actividades anteriores en cada sesin?

R: En este caso, tendr que dedicar ms tiempo a descubrir exactamente qu ocurri, especialmente
si el terapeuta proporcion un tratamiento individualizado para el paciente y su (s) trastorno (s)
especfico (s), de acuerdo con las ltimas pautas de investigacin y prctica. En cualquier caso,
puede alentar al paciente a probar su tratamiento durante unas pocas sesiones e indicar que luego
revisar conjuntamente si el tratamiento parece estar funcionando.

EXPECTATIVAS PARA EL TRATAMIENTO

En esta sesin, le dar a los pacientes una idea general de cunto tiempo deben esperar que tome
el tratamiento. Por lo general, es mejor sugerir un rango de 2-4 meses para muchos pacientes con
depresin mayor directa, aunque algunos podran terminar antes (o podran tener que hacerlo antes
debido a limitaciones financieras o limitaciones del seguro). Otros pacientes, especialmente
aquellos con trastornos psiquitricos crnicos, o aquellos que quieren trabajar en problemas
relacionados con un trastorno de la personalidad, pueden permanecer en tratamiento durante un
ao o ms. Y los pacientes con enfermedad mental severa pueden necesitar un tratamiento ms
intensivo cuando son ms sintomticos y sesiones de refuerzo peridicas durante mucho tiempo
(junto con la medicacin). La mayora de los pacientes progresan satisfactoriamente con sesiones
semanales, a menos que estn severamente deprimidos o ansiosos, suicidas o que claramente
necesiten ms apoyo. Hacia el final del tratamiento, puede espaciar gradualmente las sesiones para
ofrecerles a los pacientes ms oportunidades de resolver problemas, tomar decisiones y usar sus
herramientas de terapia de forma independiente. En la siguiente transcripcin, le doy a Sally una
idea de cmo espero que avance la terapia.

Terapeuta: Si te parece bien, Sally, planeamos reunirnos una vez a la semana hasta que te sientas
significativamente mejor, luego cambiaremos a una vez cada 2 semanas, y luego una vez cada 3 o 4
semanas. Decidiremos cmo separar la terapia juntos. Incluso cuando decidamos terminar, le
recomendar que regrese para una sesin de "refuerzo" una vez cada

algunos meses por un tiempo Como suena eso?

Paciente: Bien.

Terapeuta: es difcil predecir ahora cunto tiempo debe estar en la terapia. Mi mejor estimacin es
alrededor de 8 a 14 sesiones. Si descubrimos que tiene algunos problemas de larga duracin en los
que desea trabajar, podra llevar ms tiempo. Nuevamente, decidiremos juntos lo que parece ser lo
mejor. Bueno?

Entre la evaluacin y la primera sesin de terapia

Antes de la primera sesin de terapia, redactar su informe de evaluacin y plan de tratamiento

inicial. Si obtuvo el consentimiento, se pondr en contacto con los profesionales de salud mental y
de salud anteriores del paciente para solicitar informes, hacer preguntas y obtener informacin
adicional. Tambin se pondr en contacto con profesionales actuales relevantes para analizar sus
hallazgos y coordinar la atencin. Las conversaciones telefnicas pueden revelar informacin
importante que no se document por escrito. Tambin comenzars a idear una conceptualizacin
cognitiva tentativa.

DISEANDO UNA DE CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA INICIAL Y PLAN DE TRATAMIENTO

Sintetizar la informacin que obtuvo de la evaluacin para desarrollar una conceptualizacin

cognitiva inicial, informada por la formulacin cognitiva (las creencias bsicas y los patrones de
comportamiento) asociados con el diagnstico del paciente. Presumir sobre el desarrollo del
trastorno del paciente.

"Hubo importantes eventos de la vida temprana que condujeron al desarrollo de creencias

centrales negativas?"
"Cules son las creencias fundamentales del paciente?"
"Qu precipit el desorden?"
"Dio el paciente una construccin adversa a ciertos eventos precipitantes?"
"De qu manera el pensamiento y la conducta del paciente contribuyen al mantenimiento del
trastorno?"
Luego utilizar la conceptualizacin para desarrollar un amplio plan de tratamiento. Al recopilar lo
que haba aprendido de la evaluacin, present la hiptesis de que Sally era vulnerable a
considerarse incompetente (una creencia que se desarroll como resultado de las interacciones con
sus padres, hermanos, y algunos maestros). Cuando ingres a la universidad, Sally comenz a
percibirse a s misma como incapaz de satisfacer las nuevas demandas de la escuela y la vida
independiente. Ella comenz a desarrollar un sentido generalizado de incompetencia; es decir, una
creencia central de incompetencia se activ. Ella comenz a tener muchas ideas automticas sobre
la probabilidad de que ella fracasara. Estos pensamientos la llevaron a sentirse triste, ansiosa y sin
esperanza. Ella tambin fue afectada conductualmente. Ella comenz a darse por vencida, pasando
demasiado tiempo sola en su habitacin. No logr persistir en las tareas que consideraba difciles, y
comenz a atrasarse en sus tareas escolares. Ella vea sus dificultades como un defecto innato, y no
como el resultado de la depresin. La escasez de actividades de placer y dominio aument su disforia
(ver Apndice A). Al comprender el modelo cognitivo de la depresin y al estar familiarizado con las
principales estrategias de tratamiento para la depresin, desarroll un plan de tratamiento ms
especfico que el simplificado que le present a Sally. Formul la hiptesis de que inicialmente
tendra que centrarme en lo siguiente: ayudarla a resolver problemas acadmicos y de la vida
cotidiana; animndola a ser mucho ms activa; y ensearle a identificar, evaluar y modificar su
pensamiento negativo inexacto o intil, especialmente los pensamientos asociados con el fracaso y
la incompetencia (ya que ella haba expresado esas ideas). Hice la hiptesis de que trabajaramos
ms directamente en su creencia bsica de incompetencia hacia la mitad del tratamiento, pero an
no saba si sera importante incluir un enfoque en los antecedentes histricos de su creencia. Yo
tampoco le hice saber en este momento si Sally tena creencias disfuncionales asociadas con la
incapacidad o la inutilidad (vase el Captulo 14) que tendramos que modificar; ella no haba
proporcionado datos para apoyar la existencia de estas creencias en la evaluacin. Plane enfatizar
la prevencin de recadas en la parte final del tratamiento. Continu perfeccionando este plan de
tratamiento bsico a lo largo de la terapia a medida que conoca mejor a Sally y la naturaleza de sus
dificultades.