PRESENTACIN

DE UN CASO
CLNICO DE
SALUD MENTAL

Daniela Prez Martnez.

MIR 3 MFyC.
Centro de salud de Nerja
 Daniela Prez Martnez.
MIR 3 MFyC.
Centro de salud de Nerja

DESCRIPCIN DEL CASO

DATOS DE FILIACIN
Mujer de 16 aos

Poblacin: Nerja

Vive con sus padres y un hermano menor de 13 aos

Estudiante de 4 de la ESO

Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario.

Tiene pareja estable

ANTECEDENTES MDICO-PSIQUITRICOS
NAMC

No enfermedades crnicas de inters

No antecedentes psiquitricos

No Iqx
Daniela Prez Martnez.
No Tto habitual
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No hbitos txicos Centro de salud de Nerja
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ANTECEDENTES FAMILIARES
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To paterno con trastorno bipolar

PSICOBIOGRAFA
Ncleo familiar:
Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biolgicos y con su
hermano de 13 aos con el que mantiene una buena relacin. Sus padres
mantienen una buena relacin entre ellos. Realiza deporte con un grado
de alta exigencia. Siempre ha sido buena estudiante, tendente a
sobreexigirse, con buenos resultados. Mantiene una relacin un tanto
tensa con sus padres, existe poca comunicacin y a la hora de poner
lmites presenta importantes problemas de confrontacin con su madre,
no con su padre a quien parece acatar sus normas de un modo ms
pacfico.
 Daniela Prez
Martnez.
1 infancia MIR 3 MFyC.
Centro de salud
Al parecer sin problemas. de Nerja

Niez
Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando
ocasionalmente sntomas ansiosos.
Es alegre y tiene amigos.
Adolescencia
Comienza a tener problemas de relacin con sus
compaeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra
muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de
tristeza, llanto fcil. Alteraciones del sueo. Cefaleas y
mareos frecuentes que le llevan a consultar.
MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS

Llanto incontrolable

Consumo de frmacos (ibuprofeno)

Tristeza

Problemas de sueo (insomnio de conciliacin)

Daniela Prez Martnez.

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ENFERMEDAD ACTUAL Centro de salud de Nerja

Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar llanto

incontrolable, con una importante carga ansiosa. Refiere haber tomado 4
comprimidos de ibuprofeno con el fin de dormir (no autolisis), quera
marearse y quedarse dormida para no pensar y olvidarse de todo. Desde
hace ms de 3 meses se encuentra muy triste y no encuentra placer ni
sentido a nada de lo que hace.

Sin otra clnica en la anamnesis por rganos y aparatos

Se controla el episodio con

benzodiacepina (diazepam sl) y
se deriva para valoracin
psiquitrica por la maana.
CONSULTA CON PSIQUIATRA
Acude con su madre, las dos llorando. Entra y permanece en

consulta cabizbaja, poco comunicativa. Madre muy

demandante y desesperada. Refiere que ya no aguanta esta

situacin, que lleva meses irritable, se enfada con ellos, no

sabe como tratarla ni ayudarla, que esto ha explotado y

necesitan ayuda, tienen una cita pendiente con un psiclogo

en clnica privada. Invitamos a que la madre se retire y

hablamos con la paciente. Daniela Prez Martnez.

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 Intenta hablar y se rompe nuevamente a llorar, dice que
lleva ms de tres meses triste, sin ganas de nada, que
ella era una persona alegre pero que ya no quiere salir,
no quiere quedar con sus amigos, que no sabe por qu
le ocurre esto. Dificultades para concentrarse aunque
de momento presenta buen rendimiento escolar.
Refiere que ha tenido problemas con amigos pero que
no lo reconoce como causante del problema. S refiere
que se siente muy presionada por sus padres y que la
agobian, querra que la dejasen un poco en paz y no
estn tanto encima de ella.
 Daniela Prez Martnez.
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EXAMEN FSICO Centro de salud de Nerja

BEG. Conciente y orientada, colaboradora. BHyP.

Normocolreada.

Entra cabizbaja, poco comunicativa.

CyC: Ojos llorosos y ojerosos, cabello despeinado.

Sin alteracin

ACP, Abdomen, exremidades: sin alteraciones

Neurolgico: PC normales. Marcha normal. Tono,

fuerza y sensibilidad conservada. No signos
menngeos.
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EXAMEN PSQUICO Centro de salud de Nerja

Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque desalineada,

despeinada. Aptica, hipoactiva, con autoestima baja. Colaboradora en la
entrevista.

Conciente y orientada

Memoria: sin alteracin

Atencin: sin alteracin

Se inicia tratamiento pautado con
Lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente
benzodiacepina (lormetazepam) y se
Pensamiento: de curso normal deriva a consulta de psicologa para
valoracin. Se prefiere antes de
Afecto: labilidad emocional, depresin y ansiedad

Inteligencia: sin alteracin iniciar tratamiento antidepresivo.

Juicio: autocrtico y heterocrtico sin alteracin. Consciente del problema, solicita

ayuda.
 PRIMERA CONSULTA PSICOLOGA
(A LAS 2 SEMANAS)
Acude slo su madre.

Refiere que la nia no puede acudir por la maana, por lo que solicita una cita por la

tarde esa misma semana, ya que est con exmenes finales, la semana siguiente no

puede por que tiene una competicin fuera para la que ha estado entrenando por lo

que no estar en el pueblo y la semana siguiente un campamento.

Hablamos con su madre y le preguntamos por la situacin y como se encuentra en el

momento actual la paciente:

refiere que contina de forma similar, que las peleas son prcticamente diarias, teniendo

graves problemas de comunicacin con ella, tras ellas se encierra en su cuarto a

llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan importante como la que le llevo a

consultar en urgencias.
 Refiere la madre que las peleas ocurren sobre todo
cuando le pone un lmite. Refiere que a su padre le
hace ms caso, con l no pelea, por lo que est
intentando que sea l quien ponga los lmites. La
madre repite muchas veces que quiere un mnimo de
rden.
La paciente ya ha sido valorada por una psicloga
gestltica con la cual la madre se sinti muy molesta,
porque textualmente engrandeci a la nia y la dej a
ella como la mala de la pelcula y eso no puede ser
ACTITUD
Se decide citar a la paciente cuando empiece las
vacaciones y est algo ms desocupada.

Mientras tanto se recita a su madre y se negocia la

posibilidad de empezar a trabajar con ella desde sus
demandas y necesidades.

Daniela Prez Martnez.

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ANLISIS CLNICO
 DATOS
Sentimiento de tristeza
Labilidad emocional
Llanto fcil
Irritabilidad
Autoagresin (podemos entender la toma de 4 comprimidos de
ibuprofeno como una forma de autoagresin y/o llamada de
atencin e intento e evasin)
Lenguaje de tono bajo
Anhedonia
Apata Daniela Prez Martnez.
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Baja autoestima
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TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO

Observamos un predominio de sntomas

depresivos, por lo que elaboraremos un
diagnstico diferencial en torno a este
sndrome.

SNDROME DEPRESIVO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principales frmacos, txicos y enfermedades que pueden
manifestarse con sntomas depresivos en nios y adolescentes
(segn CIE-10 y DSM IV-TR)

Niega consumo de
txicos (aunque con los
datos disponibles no
podemos descartarlo
totalmente)

No hay datos en la
clnica ni en la
exploracin fsica ni
No consta
psquica que nos
toma de
sugieran estas
medicamentos
patologas
OTROS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Trastornos de conducta (40%)

Trastornos de ansiedad (34%)
Los ms frecuentemente asociados a
trastornos depresivos despus de
La tristeza y la irritabilidad son una partede
abuso normal y adaptativa de la
sustancias
condicin humana, en particular en respuesta a la prdida, desilusin o
fracaso percibido.

Angold A,Costello EJ,Erkanli A.Comorbidity.J Child Psychol Psychiatry.2003;40(1):57-80.

Frecuentes en atencin primaria y
su prevalencia es an mayor en la
poblacin general, pero la mayora
de los afectados rara vez demandan
cuidados mdicos o psiquitricos.
 La COMORBILIDAD una regla ms que una excepcin
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un
trastorno comrbido

Todo ello hace que a menudo la

evaluacin y diagnstico sea
COMPLEJO

1. Ulloa RE,Apiquian R,de la Pea F.Comorbilidad en Psiquiatra Infantil.En:Gutierrez JR,Rey F,editores.Planificacin

Teraputica de los Trastornos Psiquitricos del nio y del adolescente.Madrid:SmithKline-Beecham,2000.p. 1345-54.
2. Ruiz Lozano MJ,Gmez-Ferrer C.Trastornos depresivos en el nio y adolescente.En:Ballesteros
C,coordinador.Prctica Clnica Paidopsiquitrica.Historia Clnica. Guas Clnicas. Madrid:Adalia; 2006. p. 203-9.
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Centro de salud de
CRITERIOS DIAGNSTICOS Nerja

Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados, tanto en

la clnica como en los estudios de investigacin, son la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (Trastornos
mentales y del comportamiento, CIE-10) y la de la American
Psychiatric Association (DSM-IV-TR).
CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE-10
 Ms de 3 meses
En principio se
descarta

No encuentra
inters en nada de
lo que hace

No quiere quedar
con sus amigos
 Insomnio de
conciliacin

Mareos y cefaleas
frecuentes

Daniela Prez Martnez.

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 CRITERIOS
DIAGNSTICOS
DSM-IV
 EVALUACIN DE LA PROBLEMTICA
PSICOSOCIAL

Problemas psicosociales:
Aqullas situaciones de estrs social que producen, en los afectados, crisis y
disfunciones familiares con alteraciones, a veces muy graves, de la
homeostasis familiar, que pueden generar manifestaciones clnicas en
forma de enfermedades somticas y/o psquicas

Alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes de Atencin Primaria

(24-70%)

Luis dela Revilla Ahumada y Ana de los Ros lvarez. Adolescencia y salud. Abordaje
biopsicosocial.
PARA COMPLETAR LA EVALUACIN
Informacin aportada por los padres y por el entorno escolar.

Es importante obtener informacin de diferentes fuentes adems del nio.

Orientar la evaluacin hacia sntomas que tienen que ver con problemas de conducta
(agresividad,rendimiento escolar) o hacia aspectos como las quejas somticas y el
retraimiento social.

Se han utilizado diferentes instrumentos, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o

entrevistas semiestructuradas (no deben ser usados como la base para el diagnstico).

- the Mood and Feelings Questionnaire

- Patient Reported Outcome Measurement

- Information System

- Beck Depression Inventory

- the Child Depression Inventory

- the Reynolds Adolescent Depression Scale

 EPIDEMIOLOGA
En los ltimos aos se ha asistido a un importante aumento de la
prevalencia de la depresin a nivel mundial y,

de forma paralela, a una disminucin de su edad de comienzo

se ha convertido, segn la OMS, en un importante problema de salud

pblica que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos
del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos.

1 de cada 5 personas llegar a desarrollar un trastorno depresivo a lo

largo de la vida, proporcin que aumentar si concurren otros factores,
como enfermedades mdicas o situaciones de estrs.

La depresin pasar a convertirse en el ao 2020 en la segunda causa

de discapacidad, despus de las enfermedades cardiovasculares.

1. World Health Organization.Depression [Internet].Geneva:World Health Organization;2007 [citado 1 abr

2008].Disponible en:http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition/en/.
2. Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of
Disease Study.Lancet.1997;349(9064):1498-504.
 Existen mltiples estudios sobre prevalencia, diagnstico y tratamiento
de la depresin en la edad adulta

Son escasos los realizados entre la poblacin infantil y adolescente

Sus resultados son variables debido fundamentalmente a la dificultad

diagnstica en esta etapa de la vida, por las diferencias en los estudios
respecto del tamao muestral, criterios diagnsticos empleados o tipo
de tcnicas de entrevista utilizadas.
 En los nios y adolescentes la depresin tiene gran impacto
sobre:

- su crecimiento y desarrollo personal

- el rendimiento escolar

- relaciones familiares e interpersonales.

Existen evidencias de la posible continuidad del trastorno

depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolongacin
durante la etapa adulta.

los trastornos depresivos pueden asociares con abuso de

alcohol y drogas, promiscuidad sexual, conductas delictivas y
con aumento de la violencia y de la agresividad.
 La depresin mayor es adems uno de los principales factores de
riesgo de suicidio en los adolescentes

Segn las estimaciones de la OMS, el suicidio es la cuarta causa de

fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 aos

Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los principales

factores de riesgo de suicidio y a su repercusin sobre la estructura
familiar y social, la depresin infanto-juvenil se considera de gran
importancia no solo para el sistema sanitario, sino tambin para la
sociedad.

World Health Organization.Suicide prevention and special programmes.Geneva:World Health

Organization;2008 [citado 7 abr 2008].
Disponible en:http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html
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SINTOMATOLOGA Centro de salud de Nerja
PECULIRIDADES

Aparecen ms conductas negativistas y disociales

abuso de alcohol y sustancias

Irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,

hurtos, deseo e intentos de fugas

sentimientos de no ser aceptado

falta de colaboracin con la familia

aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado

hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza,

anhedonia y cogniciones tpicas (autorreproches,
autoimagen deteriorada y disminucin de la autoestima)
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FACTORES DE RIESGO
Depresin en los padres
FACTORES FAMILIARES Y DEL ENTORNO
Conflictos conyugales
FACTORES PSICOLGICOS
Dificultades relacionales con los padres
Abuso fsico, emocional, sexual
FACTORES INDIVIDUALES
Afectividad negativa o neuroticismo como sentimientos de abandono
Negligencia en el cuidado
o prdida y/o de baja autoestima

Eventos vitales negativos
Sexo femenino, (divorcio oenseparacin
fundamentalmente la primerade los padres)
etapa de la
estilo cognitivo rumiativo
Conflictos interpersonales y de rechazo, el acoso, la humillacin
adolescencia
pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de

Vivir en familiar
Hisoria estructuras familiaresodiferentes
de depresin de las de los
de otra enfermedad padres
mental
sufrir depresin en comparacin con aquellos individuos sin estas
biolgicos
Ciertas alteraciones bioqumicas u horonales
caractersticas
Problemas de salud
discapacidades fsicas o de aprendizaje, dficit de atencin,
Mala adaptacin a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja
hiperactividad o alteraciones de conducta
Prdida de amistades, de un familiar o un amigo
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QU FACTORES DE RIESGO PODEMOS

IDENTIFICAR EN NUESTRA PACIENTE?
 Factores familiares y del entorno:

- Problemas de relacin con sus compaeros, amigos, pareja

(compromisos con respecto a relaciones y sexualidad). (Hiptesis).

- Conflicto con su madre acerca de las reglas

- Presiones acadmicas (poca de exmenes y competiciones con

alto nivel de exigencia)

Factores psicolgicos:

- alto nivel de auto y hetero exigencia

- sntomas ansiosos antes las dificultades desde la niez.

Factores individuales:

- Sexo femenino (16 aos)

- Antecedentes familiares (to con trastorno bipolar?)

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CMO DEBEMOS ACTUAR COMO

MDICOS DE FAMILIA?
 ABORDAJE
March JS,Silva S,Petrycki S,Curry J,Wells
K,Fairbank J,et al.The Treatment for Adolescents
With Depression Study (TADS):long-term
effectiveness and safety outcomes.Arch Gen
Psychiatry. 2007;64(10):1132-43.

VALORAR PROBLEMTICA
PSICOSOCIAL, ENTORNO
FAMILIAR
Weisz JR,McCarty CA,Valeri SM.Effects of Psychotherapy
COMPLETAR EVALUACIN
forDepression in Children and Adolescents:A Meta-
Analysis.Psychol Bull.2006;132(1):132-49.
CONCLUSIN
Los mdicos de familia y pediatras de atencin
primaria deberan tener una adecuada formacin que
les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes
con riesgo de depresin y registrar el perfil de riesgo
en su historia clnica.
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento
vital estresante, en ausencia de otros factores de
riesgo, los profesionales de atencin primaria
deberan realizar un seguimiento y fomentar la
normalizacin de la vida cotidiana.
 BIBLIOGRAFA
o Grupo de Trabajo sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Gua de Prctica

Clnica sobrela Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Madrid: Plan Nacional para el

SNS del MSC. Axenciade Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guas de

Prctica Clnica en el SNS: avalia-tN 2007/09.

o Unipolar depression in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and

diagnosis. Uptodate. Apr 10, 2014.

o Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate. This topic last updated: May 16, 2014.

o Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication. Utodate. This topic

last updated: May 16, 2014.

o Psychosocial treatment for adolescent depression. Utodate. This topic last updated: Oct 22, 2013.

o Adolescencia y salud. Abordaje biopsicosocial. Luis de la Revilla Ahumada y Ana de los Ros

lvarez.
o Ministerio de Sanidad y Consumo.Encuesta Nacional de
Salud.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar
2008];Disponible
en:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encu
esta 2006.htm.

o Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, et al. Prevalence of and risk factors for
depressive symptoms among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004; 158:760.

o Perou R, Bitsko RH, Blumberg SJ, et al. Mental health surveillance

among children--United States, 2005-2011. MMWR Surveill Summ 2013;
62 Suppl 2:1.

o Wesselhoeft R, Srensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N. Subthreshold

depression in children and adolescents - a systematic review. J Affect
Disord 2013; 151:7.
 Gracias por
vuestra atencin!