PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

NOMOR : 188 / 2885.8 / 08 / 2014

TANGGAL : 02 Agustus 2014

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

JL. Ki Hajar Dewantoro No. 80 Jebres
Surakarta
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
Jl. Ki Hajar Dewantoro 80 Jebres Kotak Pos 187 Surakarta 57126 Telp. (0271) 641442 Fax. (0271)648920
E-mail : rsjsurakarta@jatengprov.go.id Website : http://rsjd-surakarta.jatengprov.go.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 188/ 2885.8 / 08 / 2014

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

PROVINSI JAWA TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Rumah
Sakit Jiwa Daerah Surakarta diperlukan regulasi dalam bentuk
kebijakan direktur pada tataran strategis dan/atau berskala makro
yang bersifat mengikat;
b. bahwa tugas pokok dan fungsi rumah sakit DI bidang pelayanan
perlu diatur dalam bentuk Kebijakan Pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah
Surakarta tentang Kebijakan Pelayanan Pada Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintah Daerah;
3. UndangUndang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan;
6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
7. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Organisasi Dan Tatakerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan Dan Penetapan Standar Pelayanan
Minimal;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah;

15.Peraturan(2)
 -2-

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008

tentang Rekam Medis
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 228/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Yang Wajib Dilaksanakan Daerah;
17. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit
( Medical Staff By Laws );
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
22. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 97 Tahun 2008 tentang
Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa
Daerah dr. Amino Gondohutomo Semarang dan Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta;
23. Peraturan Gubernur Jawa Tengfah Nomor 53 Tahun 2013 tentang Tarif
Pelayanan Pada Badan Layanan Umum aerah Rumah Sakit Umum
Daerah Dan
24. Peraturan Gubernur Jawa Tengah 39 Tahun 2014 tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
25. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 821.2/235/2011 tanggal 17
Maret 2011 tentang Pengangkatan / Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Peraturan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Tentang Kebijakan
Pelayanan pada Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan ini.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama
merupakan regulasi bidang Pelayanan pada tataran strategis dan/atau
kerangka makro yang bersifat mengikat.
KETIGA : Kebijakan Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : SURAKARTA
PADA TANGGAL : 2 AGUSTUS 2014
-----------------------------------------------------------------------
DIREKTUR RS. JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

ENDRO SUPRAYITNO
 Lampiran
Peraturan Direktur RS.Jiwa Daerah Surakarta
Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 188 / 2885.8 / 08 / 2014
Tanggal : 02 Agustus 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

1. Pemberian Pelayanan yang seragam :

a. Pemberian pelayanan yang seragam disepakati oleh para pimpinan rumah sakit dan
disesuaikan dengan undang-undang dan peraturan terkait.
b. Pelayanan asuhan pasien sesuai dengan prosedur pelayanan kedokteran dan prosedur
asuhan keperawatan
c. Akses untuk pelayanan dan pengobatan tidak tergantung atas kemampuan pasien
untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan.
d. Akses pelayanan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi yang kompeten,
tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
e. Akses Keluar masuk ruang perawatan menjadi tanggung jawab perawat jaga.
f. Dengan kejelasan kondisi pasien maka alokasi sumber daya ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
g. Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh rumah sakit.
h. Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima pelayanan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
i. Praktisi atau tenaga yang kompeten dalam asuhan pelayanan pasien adalah Petugas
Pemberi Asuhan (PPA) yang terdiri dari dokter, perawat, apoteker, psikolog, fisioterapis,
okupasi terapis, terapis wicara, penyuluh kesehatan masyarakat,petugas sosial medis,
petugas kerohanian, analis kesehatan, radiografer, ahli gizi, dan perekam medis.
j. Dalam memberikan asuhan pelayanan pada pasien Petugas Pemberi Asuhan (PPA)
harus mempunyai kewenangan klinis dari direktur, Untuk mendapatkan kewenangan
klinis melakui proses kredensial sesuai profesi.
k. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertindak sebagai leader dari PPA yang lain
dalam pemberian asuhan pasien.
l. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
berdasarkan indikasi klinis atau rasional.
2. Pengintegrasian Pelayanan
a. Rencana pelayanan asuhan pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan di antara
berbagai unit kerja pelayanan.

b. Pelaksanaan atau implementasi pelayanan asuhan pasien terintegrasi dan

terkoordinasikan antar unit kerja pelayanan.
 c. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaburasi dicatat
dalam rekam medis pasien.
d. Asuhan setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam.
e. Setiap perintah pengobatan, program tindakan dan pemeriksaan penunjang tertulis
dalam catatan terintegrasi.
f. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur.
g. Rencana asuhan tiap pasien direvieu dan diferivikasi oleh DPJP.
h. Pemeriksaan radiologi, elektro diagnostik atau pemeriksaan laboratorium menggunakan
formulir pemeriksaan yang ditulis oleh DPJP dengan perkecualian segera di IGD formulir
pemeriksaan dapat dituliskan oleh dokter selain DPJP.
i. Perintah pengobatan, program tindakan, pemeriksaan laboratorium, elektro diagnostik,
radiologi atau pemeriksaan lisan melalui telepon harus tertulis dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
j. Hasil asuhan dan pengobatan diinformasikan pada pasien atau keluarga dan ditulis pada
rekam medik.
3. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi:
a. Pasien yang digolongkan risiko tinggi di RS Jiwa Daerah Surakarta yang diidentifikasi
berdasarkan : umur, kondisi, kebutuhan bersifat kritis dan risiko sampingan sebagai
akibat suatu prosedur atau rencana asuhan, yaitu :
1) Pasien keadaan emergency
2) Pasien yang menggunakan layanan resusitasi
3) Pasien yang menggunakan alat pengekang / restrain
4) Pasien lanjut usia, cacat, anak-anak dan yang berisiko kekerasan.
b. Pelayanan resusitasi
1) Tindakan resusitasi jantung paru (RJP) dilakukan pada pasien dengan indikasi henti
napas dan henti jantung.
2) Tindakan resusitasi tidak dilakukan pada kematian normal seperti yang biasa terjadi
pada penyakit akut atau kronik yang berat, stadium terminal suatu penyakit yang
tidak dapat disembuhkan lagi. Bila hampir dapat dipastikan bahwa fungsi serebral
tidak akan pulih, yaitu sesudah 1/2 1 jam terbukti tidak ada nadi pada
normotermia,maka RJP tidak dilakukan.
3) Semua karyawan RS Jiwa Daerah Surakarta harus mampu melakukan tindakan RJP.

4) Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
c. Pelayanan pasien dengan restrain
1) Pengambilan keputusan untuk pengaplikasian restrain didiskusikan dengan pasien,
kerabat, keluarga dan dokter penanggung jawab pasien, kecuali pada kondisi
emergensi.
2) Kewenangan untuk pengambilan keputusan mengenai penggunaan restrain adalah
dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
3) Restrain berperan sebagai alternatif terakhir jika metode yang kurang restriktif
lainnya tidak berhasil/tidak efektif untuk memastikan keselamatan pasien, staf atau
orang lain.
 4) Untuk menentukan perlu tidaknya menggunakan restrain, diperlukan suatu
assesmen pada setiap individu secara komprehensif untuk menentukan kebutuhan
akan restrain berikut jenis yang dipilih.
5) Setiap episode penggunaan restrain harus dinilai dan dievaluasi serta berdasarkan
instruksi dokter.
6) Instruksi penggunan restrain bertujuan untuk manejemen perilaku destruktif atau
membahayakan harus dievaluasi dalam kurun waktu tertentu.
7) Perawat atau tenaga medis lain tidak boleh memberhentikan penggunaan restrain
dan kemudian me-reaplikasinya ke bawah instruksi yang sama (sebelumnya).
8) Tidak terdapat kriteria mengenai perilaku apa saja yang dianggap membahayakan.
Keputusan mengenai perilaku berbahya ini dibuat berdasarkan penilaian oleh dokter
(clinical judgement).
9) Penggunaan restrain (termasuk obat dan alat) harus didokumentasikan dalam
rencana perawatan atau tatalaksana pasien.
10) Penggunaan restrain harus diimplementasikan dengan tehnik yang benar dan aman.
d. Pelayanan pasien ketergantungan dan risiko kekerasan
1) Rumah sakit memfasilitasi asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan dan lanjut usia yang tidak mandiri.
2) Rumah sakit memfasilitasi kebutuhan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan.
3) Pasien yang dicurigai risiko kekerasan dilakukan assesmen risiko dan identifikasi
kebutuhan pelayanannya.
4) Dilakukan edukasi terhadap orang tua atau penanggung jawab pasien terhadap
risiko kekerasan.

4. Makanan dan terapi nutrisi :

a. DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan sesuai
asesmen dan rencana asuhan.
b. Edukasi tentang pembatasan diet pasien kepada keluarga yang menyediakan makanan.
c. Edukasi tentang pembatasan diet pasien.
d. Pasien yang pada asesmen berada padarisiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
e. Pada asesmen awal pasien diskrining untuk mengidentifikasi adanya resiko nutrisi.
f. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
5. Pelayanan Etiko Mediko Legal
Rumah Sakit melaksanakan kegiatan pelayanan etiko mediko legal.
6. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Gizi dan Rekam Medik dilaksanakan
selama 24 jam.
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan, Psikologi, Fisioterapi, Kesehatan Gigi dan Mulut,
Elektro Medik, Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Kesehatan Jiwa Masyarakat dan
Rehabilitasi dilaksanakan dalam jam kerja.
c. Pelayanan Instalasi Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam jam kerja, dan
dilanjutkan dengan sistem on call.
d. Pelayananan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
 e. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi dan etika
RS.
f. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
7. Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologis, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
8. Identifikasi
a. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan dilakukan identifikasi dengan minimal
2 (dua) identitas pasien.

b. Setiap pasien Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diidentifikasi dengan foto wajah.
c. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
d. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, pengambilan darah dan specimen
lain untuk pemeriksaan laboratorium dan pemberian pengobatan medis atau tindakan
lainnya.
9. Transfer atau perpindahan di dalam Rumah Sakit :
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
10. Transfer ke luar rumah sakit atau rujukan :
a. Dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
c. Tindakan merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
e. Kerja sama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
g. Transfer pasien harus didampingi oleh petugas.
11. Penundaan Pelayanan :
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka.
12. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
 c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan dan medika mentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
13. Hak Pasien dan Keluarga :
a. Rumah Sakit memberikan informasi Hak Pasien dan Keluarga sesuai Undang-Undang
No. 44/2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 32.

b. Rumah Sakit memberikan informasi tentang tata tertib dan peraturan yang berlaku.
c. Rumah Sakit melindungi privasi pasien dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
d. Rumah Sakit menjamin hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai
agama dan kepercayaannya
e. Rumah Sakit menjamin hak pasien dalam menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
f. Rumah Sakit memfasilitasi pasien dan/atau keluarga pasien yang menyampaikan
keluhan dan saran atas pelayanan rumah sakit.
g. Rumah Sakit membantu mencari second opinion, baik di dalam maupun di luar rumah
sakit.
h. Rumah Sakit menjamin hak pasien untuk mendapat informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
i. Rumah Sakit menjamin keamanan dan keselamatan pasien selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
14. Informed Consent :
a. Informed Consent diperoleh pada saat awal pasien masuk.
b. Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
15. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
16. Asesmen Pasien :
a. Asesmen Informasi dan informasi tersedia untuk pasien rawat inap
b. Asesmen Informasi dan informasi tersedia untuk pasien rawat jalan
c. Identifikasi tentang informasi didokumentasikan di rekam medik
d. Asesmen awal pasien rawat inap meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi
e. Asesmen awal pasien rawat jalan meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi
 f. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik.
g. Identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan secara konsisten dalam
semua bidang
h. Asesmen awal medis rawat inap dilaksanakan maksimal 3 kali 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
i. Asesmen awal keperawatan rawat inap dilaksanakan maksimal 3 kali 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
j. Asesmen medis gawat darurat dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien
k. Asesmen keperawatan gawat darurat dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
l. Asesmen medis rawat jalan dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien
m.Asesmen kaperawatan rawat jalan dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
n. Asesmen ulang medis pasien akut dilakukan minimal setiap hari sekali atau setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap
o. Asesmen ulang medis pasien non akut dilakukan seminggu 2 kali atau setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, selama pasien di rawat inap
p. Asesmen ulang keperawatan dilakukan pada setiap shif jaga
q. Asesmen awal medis diperbaharui pada pasien yang akan rawat inap, atau sebelum
tindakan pasien rawat jalan setelah lebih dari 30 hari asesmen awal medis dilakukan.
r. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin
klinis yang berkompeten
s. Pasien di skrening untuk resiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal
t. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrening resiko jatuh
u. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrening untuk rasa nyeri
v. Pasien yang akan meninggal dan tau keluarga dilakukan asesmen dan di rujuk.
w. Pemulangan pasien jiwa dikategorikan kritikal / rumit
x. Rencana pemulangan pasien ( discharge ) dimulai setelah ditentukan diagnose medis
(1kali 24 jam) paling lambat pada saat pasien pulang oleh case manager.
17. Pasien berisiko
a. Pasien Risiko Jatuh
1) Menerapkan assesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan assesmen ulang
terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.

2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko jatuh.

3) Memonitor keberhasilan pengurangan cidera akibat jatuh maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja.
b. Pasien Risiko kekerasan terhadap orang lain dan lingkungan
1) Menerapkan assesmen awal pasien Risiko kekerasan terhadap orang lain dan
lingkungan dan melakukan assesmen ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan
terjadi perubahan kondisi
2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko kekerasan terhadap
orang lain dan lingkungandanpenangannya.
 3) Memonitor keberhasilan pengurangan cidera akibat kekerasan terhadap orang lain
dan lingkungan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
c. Pasien Risiko Bunuh Diri
1) Menerapkan assesmen awal risiko pasien bunuh diri dan melakukan assesmen ulang
terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi.
2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko bunuh
diridanpenangannya
3) Memonitor keberhasilan pengurangan cidera akibat percobaan bunuh diri maupun
dampak yang berkaitan.
d. Pasien Risiko Melarikan Diri
1) Menerapkan assesmen awal risiko pasien Melarikan Diri dan melakukan assesmen
ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi.
2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko Melarikan
Diridanpenangannya
3) Memonitor pengurangan angka kejadian akibat Melarikan Diri maupun dampak yang
berkaitan
18. Komunikasi efektif
a. Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan yang melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau pemeriksaan hasil tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut.
19. Manajemen Obat :
a. Pengelolaan obat dilakukan sesuai dengan standar kefarmasian.
b. High Alert Medication adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi dalam menyebabkan
komplikasi, efek samping atau bahaya.
c. Dilakukan metode meminimalisasi kesalahan.

d. Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya akan ditinjau
dalam audit dan revisi high alert medications oleh Panitia Farmasi dan Terapi.
e. Obat-obat yang termasuk dalam kategori high alert medications diinventarisasi khusus
dan disosialisasikan kepada seluruh tenaga farmasi, dokter dan perawat.
f. Obat-obatan yang digunakan dalam emergensi medis tidak diwajibkan untuk mengikuti
pedoman dan prosedur penggunaan high alert medications.
20. Manajemen Nutrisi :
a. Makanan atau nutrisi yang sesuai dengan status gizi pasien tersedia secara regular dan
tepat waktu.
b. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
c. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
d. Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi dimonitor untuk keamanan sesuai
undang undang dan peraturan.
21. Manajemen Nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai dengan pedoman dan protokol.
 d. Rumah sakit menjalankan proses komunikasi dan mendidik pasien, keluarga dan staf
tentang rasa sakit.
e. Fasilitas pengukuran nyeri pasien baru tersedia dan bentuk skala nyedi dalam rekam
medis.
f. Keluhan pasien tentang nyeri harus diperhatikan dan tidak boleh langsung dianggap
sasaran Mutu.
g. Penatalaksanaan nyeri mencakup nonfarmakologis dan farmakologis.
22. Manajemen di Instalasi :
a. Semua Instalasi membuat Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan unit kerja.
b. Semua petugas di instalasi wajib memiliki ijin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Penyediaan SDM harus mengacu pada pola ketenagaan.
23. Hand Hygiene :
a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene dari WHO.
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
24. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

25. Setiap pasien berhak mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut.
26. RSJD Surakarta tidak menyediakan :
a. Pelayanan pasien tahap terminal. Apabila terjadi maka pasien akan dirujuk ke RSU.
b. Pelayanan anestesi dan bedah.
c. Pelayanan donor darah, tranfusi, terapi paliatif.
d. Pelayanan risiko tinggi dengan peralatan BHD, penyakit menular atau
immunosuppresed, peralatan dialysis, ketergantungan bantuan dan pengobatan chemo
therapy.
27. Pengalihan DPJP
a. Pasien kelas I dan VIP berhak memilih DPJP.
b. Apabila DPJP berhalangan dapat mengalihkan tanggung jawab kepada DPJP lain
dengan memberitahukan ke pasien.
28. Cuti rawat inap : Pasien diperbolehkan cuti rawat inap atas ijin DPJP.
29. Pasien diperbolehkan cuti rawat inap atas seijin DPJD.
30. Rumah Sakit menerapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien baik laporan
internal maupun laporan eksternal.

DIREKTUR RS. JIWA DAERAH SURAKARTA

PROVINSI JAWA TENGAH

ENDRO SUPRAYITNO
 Lampiran 02
Peraturan Direktur RS.Jiwa Daerah Surakarta
Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 188 / 2885.8 / 08 / 2014
Tanggal : 02 Agustus 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

1. Fasilitas Rumah Sakit

a. Rumah sakit dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan
supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
b. Fasilitas fisik, medis dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif.
2. Keselamatan & keamanan kerja
a. Setiap pegawai wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat keselamatan dan
kesehatan kerja yang di wajibkan.
b. Keselamatan : gedung, halaman dan peralatan RS tidak menimbulkan bahaya atau
resiko bagi pasien, staf dan pengunjung.
c. Keamanan : perlindungan dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses
serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
3. K3 konstruksi
Setiap ada pembangunan gedung baru ataupun renovasi gedung lama harus sesuai
dengan Sistem Manajemen K3.
4. Bahan & limbah berbahaya
a. Dalam penanganan bahan berbahaya harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya
lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
5. Alat Pelindung Diri
a. Setiap petugas yang melaksanakan tugas di tempat beresiko dan membahayakan
dirinya selama bekerja harus menggunakan APD secara benar, dan saat melepaskan
alat juga harus benar karena sudah terkontaminasi sehingga tidak menyebarkan
mikroorganisme ke tempat lain.
b. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit kerja.
6. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi
 a. Mempunyai fasilitas dalam menanggulangi kebakaran, kewaspadaan bencana &
evakuasi
b. Tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi, direncanakan dan
efektif.
c. Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.
7. Larangan merokok di RS
Lingkungan RSJD Surakarta bebas dari asap rokok.
8. Pengadaan alat medis
a. Semua pengadaan alat medis harus sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Proses pengadaan alat medis harus melalui mekanisme perencanaan, uji coba dan
aspek keamanan dan keselamatan.
9. Pemeliharaan alat medis
a. Peralatan medis di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b. Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi resiko.
10. Penarikan alat medis
Alat medis yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku dilakukan penarikan.
11. Sistem utility
a. Semua sistem utility harus dalam keadaan siap pakai, aman dan memenuhi kebutuhan.
b. Harus dilakukan uji coba
c. Listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan resiko
kegagalan pengoperasian.
12. Program manajemen risiko terdiri dari :
a. Keselamatan & keamanan
b. Bahan berbahaya
c. Manajemen emergensi
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas
g. Penggunaan APD
13. Pelatihan manajemen risiko wajib diikuti oleh semua pegawai
14. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
15. Penyelenggaraan K3 di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta sesuai dengan Kepmenkes
1087 tahun 2010 tentang Standar K3 RS dan Kepmenkes 432 tahun 2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
16. Kesehatan kerja bagi pegawai
a. Setiap calon pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diwajibkan memeriksa
kesehatan badan dan kondisi mental.
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi semua pegawai
c. Pemeriksaan kesehatan khusus bagi pegawai yang bekerja di tempat yang berisiko.
d. Pemberian vaksinasi bagi pegawai yang berisiko tertular penyakit.
e. Melaksanakan surveilans kesehatan pekerja.
f. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan pegawai.
17. Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja dalam
peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja.
18. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
DITETAPKAN DI : SURAKARTA
pelatihan yang diselenggarakan. PADA TANGGAL : 02 AGUSTUS 2014
19. Setiap kecelakaan akibat kerja dalam -----------------------------------------------------------
lingkup rumah sakit wajib melapor kepada tim K3
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta. -----
DIREKTUR RS. JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

ENDRO SUPRAYITNO
Lampiran 03
Peraturan Direktur RS.Jiwa Daerah Surakarta
Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 188 / 2885.8 / 08 / 2014
Tanggal : 02 Agustus 2014
 KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI)
dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah
koordinasi direktur.
2. Setiap petugas kesehatan wajib melaksanakan kebersihan tangan menggunakan handrub
atau handwash sesuai standar WHO.
3. KPPIRS melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan terus menerus terhadap
SPO dan pelaksanaan kewaspadaan standar yang dilaksanakan di unit pelayanan meliputi
kebersihan tangan, penggunaan alat pelindung diri,dekontaminasi, pembersihan,
desinfektan, sterilisasi, penanganan limbah, pengendalian lingkungan, penanganan linen,
penanganan peralatan pasien, penempatan pasien di ruang perawatan.
4. Tim PPIRS melaksanakan surveilans aktif setiap hari ke seluruh unit pelayanan yang
berisiko untuk mencegah kejadian infeksi seperti luka akibat fiksasi, luka/ infeksi akibat
pemasangan infus (plebitis), infeksi saluran kemih (ISK), dan akibat tirah baring
(dekubitus).
5. Sosialisasi program PPI dilaksanakan ke seluruh staf Rumah Sakit, pasien dan
pengunjung
6. Pengadaan bahan dan alat yang terkait PPI dikoordinasikan kepada KPPIRS disesuaikan
dengan hasil pemantauan dan kebutuhan unit pelayanan untuk mengurangi resiko terjadi
infeksi
7. Pengadaan bahan dan alat yang terkait PPI dikoordinasikan kepada KPPIRS disesuaikan
dengan hasil pemantauan dan kebutuhan unit pelayanan untuk mengurangi risiko
terjadinya infeksi
8. PPI dilaksanakan ke seluruh staf rumah sakit dan bagian terkait pelaksanaan kegiatan
PPI.
9. Penggunaan antibiotik yang rasional diterapkan oleh KPPIRS dalam memberikan
pengobatan dan perawatan dipantau dari hasil pemeriksaan mikrobiologi untuk
menghindari resistensi dan mengurangi risiko infeksi.
10. Kegiatan sterilisasi alat medis dilaksanakan di Instalasi Gigi dan Mulut, laboratorium dan
Instalasi Gawat Darurat.

11. Kegiatan dekontaminasi,pembersihan dan disinfeksi sama di seluruh RS

12. Pembangunan fisik dan sarana bangunan rumah sakit melibatkan KPPIRS untuk
memantau standarisasi yang tepat dan mengurangi kontaminasi yang berisiko
menimbulkan infeksi rumah sakit
13. Semua petugas diunit memiliki sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
14. Semua tenaga kesehatan RSJD Surakarta wajib mengedepankan self protection dan
patien safety secara seimbang dan disiplin
15. Setiap petugas berhak mendapatkan kesempatan mengembangkan kemampuan dan
keterampilan melalui program pendidikan dan pelatihan.
16. Dilakukan check up rutin bagi seluruh karyawan terhadap kemungkinan infeksi
17. Apabila terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) di satu unit perawatan ditangani secara terpadu
melibatkan Komite PPI dan bagian terkait untuk ditangani secara cepat, tepat, serta
melaporkan KLB ke Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta, kemudian rekomendasi
dari pimpinan disosialisasikan ke bagian terkait.

DITETAPKAN DI : SURAKARTA
PADA TANGGAL : 02 AGUSTUS 2014
-----------------------------------------------------------
-----
DIREKTUR RS. JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

ENDRO SUPRAYITNO

Lampiran 04
\ Daerah Surakarta
Peraturan Direktur RS.Jiwa
Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 188 / 2885.8 / 08 / 2014
Tanggal : 02 Agustus 2014
 KEBIJAKAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

1. Setiap pasien/keluarga/penanggung jawab pasien Rawat Inap dan pasien baru Rawat
Jalan di RSJD Surakarta akan mendapatkan informasi dan edukasi kesehatan sesuai
dengan penyakit yang di derita.
2. Informasi dan edukasi kesehatan diberikan dengan teknik komunikasi yang efektif
sehingga dapat menunjang partisipasi pasien dan atau keluarga dalam pengambilan
keputusan dan proses pelayanan.
3. Edukasi tidak diberikan kepada pemohon Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Surat
Keterangan Bebas Narkoba.
4. Rumah sakit membentuk Tim PKRS sebagai salah satu upaya pendidikan pasien dan
keluarga.
5. Tim PKRS menyusun Pedoman Kerja PKRS sebagai acuan penyelenggaraan pelayanan
PKRS di RSJD Surakarta.
6. Tim PKRS menyusun Program Kerja dan membuat materi edukasi.
7. Upaya pendidikan pasien dan keluarga dilakukan oleh unsur profesi yang ada di rumah
sakit yang terdiri dari dokter, perawat, tenaga kefarmasian, psikolog, fisioterapis,
nutrisionis, penyuluh kesehatan masyarakat, okupasi terapis dan atau terapis wicara.
8. Pendidikan pasien dan keluarga direncanakan berdasarkan persetujuan dan asesmen
kebutuhan pendidikan dengan mengkaji :
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.
b. Kemampuan membaca, tingkat
pendidikan dan bahasa yang digunakan.
c. Hambatan emosional dan motivasi.
d. Keterbatasan fisik dan kognitif.
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi.
9. Pasien dan atau keluarga/penanggung jawab pasien berhak mendapatkan pendidikan
kesehatan tentang topik yang sesuai dengan kondisinya, antara lain:
a. Kondisi kesehatan, diagnosa penyakit, informasi pelayanan dan tindak lanjut pelayanan.
b. Tindak lanjut pemeriksaan penunjang serta konsultasi pelayanan ke bagian lain yang
diperlukan.
c. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman.
d. Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya
obat yang dibawa pulang), termasuk potensi efek samping obat.
e. Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk
OTC/Over The Counter) serta makanan.
f. Jenis diet dan nutrisi.
g. Manajemen nyeri.
h. Teknik rehabilitasi yang meliputi fisio terapi, okupasi terapi dan atau terapi wicara.
i. Psikoedukasi.
10. Dinas Sosial yang menjadi penanggung jawab pasien gelandangan/terlantar bisa
mendapatkan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien apabila diperlukan.
DITETAPKAN
11. Petugas yang memberikan pendidikan DI : SURAKARTA
telah mendapatkan pelatihan tentang komunikasi
PADA TANGGAL : 02 AGUSTUS 2014
yang efektif. -----------------------------------------------------------
12. Sistem pencatatan pendidikan pasien dilakukan secara seragam ----- oleh seluruh staff.
DIREKTUR RS. JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

ENDRO SUPRAYITNO
 \

Lampiran 05
Peraturan Direktur RS.Jiwa Daerah Surakarta
Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 188 / 2885.8 / 08 / 2014
Tanggal : 02 Agustus 2014

KEBIJAKAN TENTANG KOMITE MEDIK

PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

1. Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
2. Ketua Komite Medik dipilih dari anggota komite medik dan ditetapkan dengan surat
keputusan direktur.
3. Tugas Komite Medik adalah:
 a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.
c. Menjaga disiplin, profesi, dan etika staf medis.
4. Kredensial dilakukan saat:
a. Pertama kali masuk rumah sakit setelah melalui masa orientasi selama 3 (tiga) bulan.
b. Ada penambahan area kompetensi.
5. Rekredensial dilakukan pada saat:
a. Tiap 3 tahun sekali, untuk meninjau kembali kompetensi klinis, dengan cara kredensial
administrasi
b. Rekredensial, bila sebelum tiga tahun terdapat hal-hal yang menyebabkan seorang
tenaga medis perlu di lihat kembali kompetensi klinisnya.
6. Subkomite Mutu Profesi melakukan evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-
going professional practice evaluation) maupun kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).
7. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan ilmiah internal maupun eksternal yang
harus diikuti semua staf medis dengan pengaturan waktu yang telah disesuaikan.
8. Subkomite Mutu Profesi memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis
yang membutuhkan.
9. Audit medis dan audit klinis dilakukan sebagai upaya pemantauan dan pengendalian mutu
profesi.
10. Semua kegiatan Komite Medik di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diselenggarakan
dengan berasaskan manfaat, perlindungan, profesionalisme, keadilan, keseimbangan, dan
non diskriminatif.
11. Staf medis dalam bekerja harus sesuai dengan standar profesi, panduan/pedoman,
standar prosedur operasional, etika profesi, dan etika rumh sakit.
12. Rapat Komite Medik terdiri dari:
a. Rapat rutin bulanan bersama dengan seluruh kelompok staf medis dan atau dengan
semua staf medis dilakukan minimal satu bulan sekali.
b. Rapat bersama Direktur dan Kepala Bidang Pelayanan minimal sekali setiap bulan.
13. Rapat khusus dilakukan sewaktu-waktu guna membahas masalah yang sifatnya sangat
urgen.

DITETAPKAN DI : SURAKARTA
PADA TANGGAL : 02 AGUSTUS 2014
-----------------------------------------------------------
-----
DIREKTUR RS. JIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

ENDRO SUPRAYITNO