ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

ANAMNESA
1. Indentitas
Nama :
Umur : ( terjadi pada bayi yang baru lahir, anak-anak atau pada usia tua)
Jenis kelamin : (bisa terjadi pada pria dan wanita)
Pekerjaan : ( biasanya terjadi pada orang yang bekerja pada daerah dengan polusi tinggi)
2. Keluhan utama
pada atelektasis keluhan utama yang dirasakan adalah
- Sesak nafas
- Nyeri dada
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merasakan sesak nafas, setelah beraktivitas dan merasakan nyeri dada pada bagian
yang terkena atelektasis
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak mempunyai penyakit menurun
5. Riwayat penyakit dahulu
Pada saat lahir pasien pernah mengalami kelainan yaitu setelah lahir belum sempat terjadi
tangis yang pertama
6. Riwayat psiko social
- Pasien merasakan cemas karena mengalami nyeri
- Pasien jarang berkomunikasi dengan lingkungan sekitar
7. Pola aktivitas sehari-hari
- Mobilisasi berkurang karena pasien sesak nafas jika pasien banyak melakukan aktivitas
- Pola istirahat, tidur pasien menjadi berkurang atau tidak teratur
- Pemasukan nutrisi dan cairan berkurang
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan thoraks yang cermat, yang mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi, seringkali menunjukkan diagnosis kelainan paru yang terjadi. Hasil pemeriksaan
fisik pada atelektasis (obstruksi lobaris) yang sering ditemukan adalah :
Tanda-tanda vital
TD : hipertensi
S : hipertermi >39C
RR : dipsnea 30x/mnt
N : takikardi 130x/mnt
Inspeksi berkurangnya gerakan pada sisi yang sakit,
adanya sianosis pada bibir dan ujung jari
pasien terlihat pucat
Palpasi fremitus berkurang, trakea dan jantung bergeser
Perkusi batas jantung dan mediastinumm akan bergeser
letak diagfragma meninggi
Auskultasi suara nafas melemah,dan terdengar ronki

Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen dada
Menunjukan adanya daerah bebas udara di paru-paru
2. CT scan
Menentukan penyebab terjadinya penyumbatan
3. GDA
Untuk menunjukan derajat hipoksemia dan keadekuatan ventilasi alveolar
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak efektif berhubungan Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral /
dengan: Ventilation
- Infeksi, disfungsi Respiratory status : Berikan O2 metode
neuromuskular, Airway patency
hiperplasia dinding Aspiration Control
bronkus, alergi jalan Setelah dilakukan
nafas, asma, trauma tindakan keperawatan
- Obstruksi jalan nafas : selama
spasme jalan nafas, ..pasien perlu
sekresi tertahan, menunjukkan
banyaknya mukus, keefektifan jalan nafas
adanya jalan nafas dibuktikan dengan
buatan, sekresi bronkus, kriteria hasil :
adanya eksudat di Mendemonstrasikan Monitor status hemodinamik
alveolus, adanya benda batuk efektif dan
asing di jalan nafas. suara nafas yang
DS: bersih, tidak ada
sianosis dan
- Dispneu
dyspneu (mampu
DO:
mengeluarkan
- Penurunan suara nafas
sputum, bernafas
- Orthopneu
dengan mudah, tidak
- Cyanosis
ada pursed lips)
- Kelainan suara nafas
Menunjukkan jalan
(rales, wheezing)
nafas yang paten
- Kesulitan berbicara
(klien tidak merasa
- Batuk, tidak efekotif atau
tercekik, irama
tidak ada
nafas, frekuensi
- Produksi sputum
pernafasan dalam
- Gelisah
tracheal suctioning.
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
- Perubahan frekuensi rentang normal,
dan irama nafas tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : Respira Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi tory status : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan Ventilation Lakukan fisioterapi dada
energi/kelelahan Respiratory status : jika perlu
- Perusakan/pelemahan Airway patency Keluarkan sekret dengan
muskulo-skeletal Vital sign Status batuk atau suction
- Kelelahan otot Auskultasi suara nafas,
pernafasan Setelah dilakukan catat adanya suara
- Hipoventilasi sindrom tindakan keperawatan tambahan.
- Nyeri selama ..pasien Berikan pelembab udara
- Kecemasan menunjukkan Kassa basah NaCl Lembab
- Disfungsi keefektifan pola nafas, Atur intake untuk cairan
Neuromuskuler dibuktikan dengan mengoptimalkan
- Obesitas kriteria hasil: keseimbangan.
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasika Monitor respirasi dan status
n batuk efektif dan O2
DS: suara nafas yang Bersihkan
- Dyspnea bersih, tidak ada mulut, hidung dan secret
- Nafas pendek sianosis dan dyspneu trakea
DO: (mampu Pertahankan
- Penurunan tekanan mengeluarkan jalan nafas yang paten
inspirasi/ekspirasi sputum, mampu Observasi
- Penurunan pertukaran bernafas dg mudah, adanya tanda tanda
udara per menit tidakada pursed lips) hipoventilasi
- Menggunakan otot Menunjukkan jalan
 pernafasan tambahan nafas yang paten Monitor adanya
- Orthopnea (klien tidak merasa kecemasan pasien
- Pernafasan pursed-lip tercekik, irama nafas, terhadap oksigenasi
- Tahap ekspirasi frekuensi pernafasan Monitor vital
berlangsung sangat dalam rentang sign
lama normal, tidak ada Informasikan
- Penurunan kapasitas suara nafas pada pasien dan keluarga
vital abnormal) tentang tehnik relaksasi
- Respirasi: < 11 24 x Tanda Tanda vital untuk memperbaiki pola
/mnt dalam rentang nafas.
normal (tekanan Ajarkan
darah, nadi, bagaimana batuk efektif
pernafasan) Monitor pola
nafas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan Pertukaran NOC: NIC :

gas Respiratory Status : Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : Gas exchange memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan Keseimbangan asam Lakukan fisioterapi dada
perfusi ventilasi Basa, Elektrolit jika perlu
perubahan membran Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan
kapiler-alveolar ventilation batuk atau suction
DS: Vital Sign Status Auskultasi suara nafas,
sakit kepala ketika Setelah dilakukan catat adanya suara
bangun tindakan keperawatan tambahan
Dyspnoe selama . Gangguan Barikan pelembab udara
Gangguan penglihatan pertukaran pasien Atur intake untuk cairan
DO: teratasi dengan kriteria mengoptimalkan
Penurunan CO2 hasi: keseimbangan.
Takikardi Mendemonstrasikan Monitor respirasi dan status
Hiperkapnia peningkatan ventilasi O2
Keletihan dan oksigenasi yang
Catat pergerakan
Iritabilitas adekuat
dada,amati kesimetrisan,
Hypoxia Memelihara
penggunaan otot tambahan,
kebingungan kebersihan paru paru
retraksi otot supraclavicular
sianosis dan bebas dari tanda
dan intercostal
warna kulit abnormal tanda distress
Monitor suara nafas, seperti
(pucat, kehitaman) pernafasan
 Hipoksemia Mendemonstrasikan dengkur
hiperkarbia batuk efektif dan Monitor pola nafas :
AGD abnormal suara nafas yang bradipena, takipenia,
pH arteri abnormal bersih, tidak ada kussmaul, hiperventilasi,
frekuensi dan sianosis dan cheyne stokes, biot
kedalaman nafas dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas,
abnormal mengeluarkan catat area penurunan / tidak
sputum, mampu adanya ventilasi dan suara
bernafas dengan tambahan
mudah, tidak ada Monitor TTV
pursed lips) Observasi sianosis
Tanda tanda vital khususnya membran
dalam rentang mukosa
normal Jelaskan pada pasien dan
AGD dalam batas keluarga tentang persiapan
normal tindakan dan tujuan
Status neurologis penggunaan alat tambahan
dalam batas normal (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan dilakukan dengan mengacu pada intervensi yang sudah dibuat.
Implementasi disesuaikna dengan kondisi pasien saat melakukan asuhan keperawatan dan sarana
dan prasarana penunjang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawat mencatattindakan
tersebut dan respon dari pasien dengan menggunakan format khusus pendokumentasian pada
pelaksanaan.

EVALUASI
Bersihan jalan napas efektif
Pola nafas efektif
Pertukaran gas yang adekuat