ANEXO 1.

Questionrio Homeoptico

Durante o interrogatrio, o homeopata rene informaes sobre a composio fsica e

psicolgica do paciente. Ele agrupa e relaciona os sintomas que so comuns com a
doena, procura sintomas que so estranhos, raros ou peculiar ao caso. O remdio que
se assemelha mais proximamente dos sintomas totais do paciente aquele que o
homeopata escolhe.

Identificao do cliente.

Nome:

Data de nascimento:

Gnero:

Peso altura:

Estado civil:

Voc tem algum filho? Quantos?

Histrico mdico familiar:

Histria passado da sade:

Voc foi hospitalizado? Problema:

Por quanto tempo?

Voc j tomou medicamentos no passado? Se assim for, quais os medicamentos que

voc tomou?
Qual foi a sua resposta medicao?

Voc j foi vacinado? Se sim, quais vacinas voc j recebeu?

Voc tem alguma alergia?

Liste o nmero de obturaes dentrias:

tipo de enchimento:

Outros procedimentos que voc teve.

Os sintomas gerais

Voc est tomando medicamentos atualmente? Se assim for, quais medicamentos est
tomando?

Problema principal?

Quando aconteceu pela primeira vez?

Qual o sintoma?

Descrever a sensao.

Localizao precisa.

Liste quaisquer sintomas concomitantes.

Quando os sintomas se agravam?

Manh Na cama Deitado de costas

Noite Enquanto se move Deitado no lado afetado
em torno
Noite durante o Durante o repouso Durante o exerccio
sono
Antes de um Sala fechada em Ao falar
temporal lugares lotados
Depois de um No inverno Quando ocorre
temporal mudanas de
temperatura
Em clima mido No vero Cheiro do tabaco
No tempo frio Na primavera Quando falta uma
refeio
Usar roupas No outono Menstruao em tempo
apertadas frio, mido
Em uma sala No mar Na cama
quente
Enquanto lava-se Na luz solar

Quando os sintomas melhoram?

Virar para trs Aplicando presso

Ao dobrar-se Descobrindo os ps na cama
Ao mudar-se Durante o vero
Descansando No mar
Aplicaes frias Ao ar livre
Aplicaes quentes Abrindo uma janela
Pela manh Deixado sozinho
noite Ao comer
Madrugada No incio de uma menstruao
Ao ouvir msica

Como est o seu apetite?

Bom
Diminuiu
Nunca sente fome
Sempre com fome
Mdio
No consegue terminar uma refeio
Fome logo aps uma refeio

Descreva se tiver algum tipo de transtorno alimentar ____________

Voc tem averso a?

Alimentos Vegetais
gua Repolho
Carne Feijo
Po Porco
Peixe Batata
Marisco Sopa
Ovos Sorvete
Cebolas Alimentos frios
Leite Comida quente
Picles Comida azeda

O que ou quem voc no gosta?

Um membro da famlia Exerccio

Marido Ficar no interior
Esposa Janelas fechadas
Estranhos Roupas apertadas
Empresa Ser contrariado
Amigos Sendo consolado
Msica Exerccios mentais
Rudo Trabalho escrito
Luz solar Estar errado
Odores Banhos

Voc tem um forte desejo de?

lcool Frutas
Alimentos temperatura ambiente Leite
Alimentos doces Limo
Alimentos frios Manteiga
Alimentos gordurosos Ostras
Alimentos picantes Ovos
Alimentos quentes Po
Alimentos salgados Pastel
Batata Peixes
Caf Picles
Carne Pipoca
Cerveja Queijo
Ch Sorvete
Chocolate Vegetais
Comida amarga Vinho
Comida azeda
O que voc tem sede de?

Bebidas frias
Bebidas quentes
Bebidas temperatura ambiente
Caf
Gelo, gua fria
Grandes quantidades de gua
Pequenas quantidades de gua

O que voc tem um vcio de?

lcool
Caf
Chocolate
Cigarros / tabaco
Drogas ilegais
Narcticos
Plulas dietticas
Sedativos
Sexo

Os sintomas emocionais

Alucinao
Ansiedade
Averso a crianas
Averso ao mental
Averso ao trabalho
Confuso
Corao partido
Depresso
Desejo de ateno
Dificuldade de aprendizagem
Falta de concentrao
Instabilidade emocional
Mania
Memria fraca
Raiva
Repulso para o sexo
Tendncias suicidas
O que voc mais teme?

Falhar Escuro
Afeio Dirigir
Contradio Morte
Opinio dos outros Doena
Ser tocado Assaltantes
Altura Trovoadas
Multides Estar sozinho
Cobras

Como voc descreveria o seu sono?

Normal Fica com sono em p

Profundo Apneia do sono
Perturbado Insnia
Inquieto Mau humor quando acorda
Interrompido Evita dormir sobre o lado direito da
cama
Curto Evita dormir sobre o lado esquerdo
da cama
Terrores noturnos

Voc tem um sonho recorrente?

Descreva o seu sonho:

Sintomas sexuais:

Apetite sexual excessivo Impotncia

Coito difcil Infertilidade
Disfuno sexual Problemas com o orgasmo
Dor durante a atividade sexual Repulso para o sexo
Ejaculao precoce Secura vaginal
Erees dolorosas Sexualmente insatisfeito
Os sintomas fsicos

Como o seu corpo?

Normal Pernas finas

Delgado Coxas flcidas
Gordinho Ombros largos
Sobrepeso Quadris largos
Abaixo do peso Ombros estreitos
Alta estatura Quadril estreito
Baixa estatura Abdmen liso
Estatura mdia Bumbum grande
Braos finos Corpo em forma de ampulheta
Braos flcidos Corpo em forma de pera

Qual o seu formato de rosto?

Oval Testa alta

Quadrado Queixo recuado
Redondo Queixo quadrado
Forma de corao Grandes bochechas
Forma de diamante

Qual a sua expresso facial?

Assustada Orgulhosa
Cansada Raivosa
Feliz Sorridente
Feroz Suspeita
Fria Triste

Qual a condio da sua pele?

Acne Infeces da pele

Aparncia saudvel Insalubres procurando
Cistos Cravos
Com comicho Oleosa
Manchada Pele de porcelana
Corada Sardenta
Descolorao Seca
Erupes Sudorese excessiva
Fina Urticria
Furnculos Verrugas
Qual a sua cor natural do cabelo?

Loiro
Vermelho
Preto
Marrom
Cinza

Descreva a sua condio do couro cabeludo:

Calvo
Caspa
Oleoso
Queda de cabelo
Seco

De que cor so seus olhos?

Azul
Castanho claro
Castanho escuro
Verde

Sintomas oculares:

Afundado Miopia
Aguado Plpebras inchadas
Coceira Queimao
Descargas Seca
Diplopia Sensvel
Dor Sujeira
Escuros sob os olhos Vermelhido
Estrabismo Viso atunelada
Fotofobia Viso turva
Lgrimas

Sintomas do ouvido:

Coceira Infeco do ouvido recorrente

Deficincia auditiva Inflamao
Dor atrs Orelhas
Dor no direito Perda auditiva
Dor no esquerdo Rudos
Erupo atrs da orelha Ulcerao na frente da orelha
Fluidos Zumbido nos ouvidos
Sintomas no nariz:

Longo Catarro seco

Torto Congestionamento de sangue
Ponta fria Obstruo dos plipos areos
Ponta vermelha Sensvel a odores
Narinas secas lceras
Descarga narina direito Dificuldade em respirar
Descarga narina esquerda Infeco do sinus
Sangramento nasal Gotejamento ps-nasal
Nariz entupido

Sintomas na boca:

Afta Lngua para fora

Babando Mau hlito
Boca seca Oral,
Descolorao da lngua Salivao excessiva
Dificuldade na fala lcera
Gosto amargo

Sintomas nos lbios:

Herpes
Inchado
Rachados
Secos

Sintomas nos dentes:

Assimtricos
Curtos
Dentes amarelos
Dentes perdidos
Dentes pretos
Dentes verdes
Dor ao beber algo frio
Dor na mastigao
Abscesso na gengiva
Longos
Moagem
Numerosas cries
Retangulares
Sangramento gengival
Sensveis
Soltos
Sintomas internos na garganta:

Dificuldade de deglutio
Dor ao engolir
Muco excessivo
Ferida
Infeco na garganta
Inflamada
Perda da voz
Rouquido
Seca
Sensao de asfixia
Sensao de um caroo
Sensao de estreitamento

Sintomas externos na garganta:

Endurecimento das glndulas

N na garganta
Bcio
Dor na glndula tireoide

Sintomas respiratrios:

Alergia a poeira
Asfixia
Asma
Catarro amarelo
Chiado
Chocalho no peito
Dificuldade respiratria
Escarro sangrento
Falta de ar
Fraca respirao
Infeces respiratrias frequentes
Respirao acelerada
Respirao irregular
Respirao lenta
Respirao obstruda
Respirao profunda
Tosse persistente
Sintomas digestivos:

Anorexia
Azia
Bulimia
Cibras
Clica
Dor de estmago
Flatulncia
Hrnia hiatal
Inchao
Indigesto depois de uma refeio
Peso no estmago
Plenitude
Sensao de vazio
lcera de estmago

Sintomas cardiovasculares:

Constrio do corao
Dilatao do corao
Dor torcica cardaca
Palpitaes cardacas
Sensao de vibrao

Fezes

Aguada
Biliosa
Clica antes de evacuar
Constipao
Copiosa
Desejo sem sucesso
Diarreia
Difcil
Escassa
Espumosa
Ftida
Fezes dolorosa
Fezes regulares
Frequente
Gordurosa
Grande
Inodora
Involuntria
 Mole
Muco viscoso nas fezes
Sangue nas fezes
Seca
Solta

Forma das fezes

Bolas como esterco de ovelha

Estreita
Pastosa
Picada
Plana

Cor de fezes

Amarelo
Azulada
Branco
Cinza
Cinza
Laranja
Marrom
Preto
Verde

Sintomas urinrios:

Dolorosa
Obstruda
Clculos
Infeco
Reteno de urina
Paralisia
Sintomas urolgicos (urina):

Abundante
Acinzentada
Acre
Albuminosa
Alcalina
Cor laranja
Difcil de sair
Dor ao urinar
Escassa
Interrompida
Involuntria
Mico frequente
Nublada
Problemas na prstata
Queimao
Retardada
Sangue na urina
Urina sai em gotas

Dor de artrite:

Onde voc sente a dor?

Dedos
Mo
Ombro
P
Perna
Pulso
Tornozelo

Onde voc sente duro?

Ombro
Mo
Dedo
Joelho
Tornozelo
Onde voc sente que est inchado?

Mo
Pulso
Dedos
Joelhos
Pernas
Tornozelos
Dedos

Eczema e Psorase:

Onde voc tem eczema?

nus
Atrs da orelha
Brao
Dedo
Dentro do ouvido
Genitais
Mo
P
Perna
Pescoo
Rosto

Onde voc tem psorase?

Na dobra do cotovelo
Na dobra do joelho
Atrs do cotovelo
No joelho

Onde voc tem comicho na pele seca?

Cotovelos
Couro cabeludo
Joelhos
Mos
Ps
Rosto
Descreva a sua menstruao:

Cedo
Cogulos sanguneos
Curta durao
Dismenorreia
Dolorosa
Longa durao
Escassa
Irregular
Metrorragia
Normal
Pesada
Tardia
Dores de cabea durante a menstruao

Como o seu carter?

A vida pelo trabalho Hiperativo

Afetuoso Impaciente
Alegre Impulsivo
Aliviado pelo choro Indiferente
Amante dos animais Insatisfeito
Ambicioso Irritado
Ansioso Lder
Aprendiz lento Loquaz
Argumentativo Medo de morrer
s lgrimas com a msica Medo do dentista
Bobo Meticuloso
Briguento Obcecado com a religio
Cantor Paradoxal
Caprichoso Passivo
Ciumento Pessoas generosas
Compulsivo Pior em tempo seco
Confuso Pior no calor
Desanimado Rpido em fazer as coisas
Destrutivo Rude
Distrado Sensvel ao rudo
Ditatorial Srio
Doce Tmido
Dominador Sedento
Exigente Triste
Facilmente ofendido Um valento
Feliz Uma pessoa ao ar livre
Filosfico Fantasioso
Gentil Verbalmente abusivo