REFERAT

TEKNIK PENILAIAN NYERI

Disusun oleh:
Reynaldi Fattah Zakaria
NPM 1102013246

Pembimbing:
dr. Ridwan, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

RSUD PASAR REBO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
TAHUN 2017

1
 DAFTAR ISI

Daftar Isi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
BAB I : Pendahuluan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
BAB II : Tinjauan Pustaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Skrining Nyeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Penilaian Nyeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Skala Penilaian Nyeri Uni-dimensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Skala Penilaian Nyeri multidimensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Pengkajian Nyeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Penkajuan Ulang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Lampiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Daftar Pustaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Sensasi penglihatan, pendengaran, bau, rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil
stimulasi reseptor sensorik. Nyeri adalah sensasi yang penting bagi tubuh. Provokasi
saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan reaksi ketidaknyamanan, distress, atau
penderitaan.1
Kontrol nyeri tetap merupakan problem signifikan pada pelayanan kesehatan di
seluruh dunia. Penanganan nyeri yang efektif tergantung pada pemeriksaan dan penilaian
nyeri yang seksama baik berdasarkan informasi subjektif maupun objektif.2 Teknik
pemeriksaan/penilaian oleh tenaga kesehatan dan keengganan pasien untuk melaporkan
nyeri merupakan dua masalah utama. Masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan,
pasien, dan sistem pelayanan kesehatan secara keseluruhan diketahui sebagai salah satu
penghambat dalam penatalaksanaan nyeri yang tepat.
Penanganan nyeri adalah upaya mengatasi nyeri yang dilakukan pada pasien bayi,
anak, dewasa, dan pasien tersedasi dengan pemberian obat ataupun tanpa pemberian obat
sesuai tingkat nyeri yang diarasakan pasien.3 Pendekatan untuk memperoleh riwayat
detail dari seorang pasien nyeri sebaiknya menggunakan kombinasi pertanyaan terbukan
dan tertutup untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk mengetahui masalah
pasien. Selain itu, faktor-faktor seperti menentukan tempat ketika melakukan wawancara,
menunjukkan sikap yang suportif dan tidak menghakimi, memperhatikan tanda-tanda
verbal dan nonverbal, dan meluangkan waktu yang cukup untuk melakukan wawancara.1
Penilaian nyeri awal pada pasien dengan nyeri bisa dibantu menggunakan
penilaian nyeri awa (Paser, Mc Caffery M). Bila pada pasien anak-anak, penilaian awal
menggunakan penilaian nyeri awal untuk anak-anak. Untuk pasien nyeri kanker
digunakan initial assesssment management of Cancer Pain.4

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Skrining Nyeri
Secara umum, nyeri dibedakan antara nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik. Nyeri
nosiseptik dan nyeri neuropatik masing-masing memiliki perbedaan karakteristik yang
signifikan.

Tabel 1. Perbedaan karakteristik nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik.

Nyeri Nosiseptik Nyeri Neuropatik

Terlokalisasi pada tempat cedera
Sensasi sesuai stimulus
Akut, mempunyai batas waktu
Memiliki fungsi protektif
Nyeri di bagian distal dari lesi atau disfungsi saraf
Sensasi tidak selalu sesuai dengan stimulus, rasa
panas, berdenyut, ngilu
Kornis, persisten setelah cedera menyembuh
Tidak memiliki fingsi protektif

Untuk membedakan antara nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik dapat digunakan
Pain Quality Assessment Tools, yaitu:

a. ID Pain
Digunakan untuk membedakan antara nyeri neuropatik dan nosiseptik.
Terdiri atas 5 komponen nyeri neuropatik, yaitu rasa kesemutan, panas terbakar,
kebas/baal, kesetrum, nyeri bertambah bila tersentuh, dan 1 komponen nyeri
nosiseptik yaitu nyeri yang terbatas pada persendian/otot/ gigi/lainnya. Bila skor
>2 mungkin terdapat nyeri neuropatik.

Tabel 2. ID Pain
Pertanyaan Kondisi Skor
Apakah nyeri terasa seperti kesemutan? Tidak 0
Ya +1

4
 Apakah nyeri terasa panas/membakar? Tidak 0
Ya +1
Apakah terasa baal/kebal Tidak 0
Ya +1
Apakah nyeri bertambah hebat saat tersentuh? Tidak 0
Ya +1
Apakah nyeri hanya terasa di persendian /otot / Tidak 0
geligi /lainnya?
Ya -1

Total skor
Skor total minimum : -1
Skor total maksimum : 5
Jika skor >2, mungkin terdapat nyeri neuropatik.

b. LANSS (The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain

Scale)
Untuk membedakan nyeri neuropatik atau nosiseptik juga dapat
digunakan instrumen LANSS, yang memiliki tingkat sensitivitas 82 - 91% dan
spesifitas 80 94%. Terdiri atas kuesioner nyeri yang harus dijawab oleh pasien
dan tes sensoris. Bila skor 12 mungkin pasien menderita nyeri neuropatik.5

Tabel 3. Instrumen LANSS Pain Scale

A. Kuesioner Nyeri
Pikirkan bagaimana rasa nyeri anda dalam minggu terakhir
Harap disampaikan apakah rasa nyeri anda sesuai dengan pernyataan-
pernyataan ini
Apakah nyeri anda terasa sebagai rasa tidak nyaman yang Tidak 0
aneh pada kulit?
Ya 5

5
Apakah nyeri anda menyebabkan kulit di bagian yang Tidak 0
terasa sakit kelihatan berbeda dari biasanya?
Ya 5
Apakah nyeri anda menyebabkan bagian kulit yang Tidak 0
terkena menjadi tidak normal pekanya terhadap
sentuhan?
Apakah rasa tidak nyaman bila kulit digores secara
ringan atau rasa nyeri bila memakai pakaian yang ketat
dapat untuk menggambarkan keadaan tidak normal ini?
Ya 3
Apakah nyeri anda muncul tiba-tiba dengan mendadak Tidak 0
tanpa ada sebab yang jelas pada saat anda sedang
berdiam diri?
Ya 2
Apakah nyeri anda terasa seakan-akan suhu kulit di Tidak 0
bagian yang nyeri berubah secara tidak normal?
Ya 1

B. Tes Sensoris
Alodinia Tidak 0
Menggores kulit dengan kapas secara ringan pada bagian
tidak nyeri dibandingkan bagian yang tidak normal
Ya 5
Perubahan nilai ambang nyeri pada tusukan jarum Sama 0
Beda 3

Total skor (maksimum 24)

Skor < 12 : rasa nyeri bukan karena mekanisme neuropatik.
Skor 12 : mekanisme nyeri neuropatik mungkin merupakan penyebab.

6
Penilaian Nyeri
Ada beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat nyeri menggunakan skala
penilaian nyeri tunggal atau multidimensi.

Skala Penilaian Nyeri Uni-dimensional

Skala penilaian nyeri uni-dimensional memiliki karakteristik sebagai berikut: (1)
hanya mengukur intensitas nyeri, (2) cocok untuk nyeri akut, (3) skala yang biasa
digunakan untuk evaluasi outcome pemberian analgetik. Skala penilaian nyeri uni-
dimensional ini meliputi:

a. Visual Analog Scale (VAS)

Skala analog visual (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan
untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat
nyeri yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis
sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua
ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang satu
mewakili tidak ada nyeri, se- dangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri
terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS
juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/ reda rasa nyeri. Digunakan pada
pasien anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya
sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pascabedah, VAS tidak
banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta
kemampuan konsentrasi.4

Visual Analog Scale

Gambar 1. Visual Analog Scale (VAS)

7
b. Verbal Rating Scale (VRS)
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan
tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada
VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada
periode pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata-
kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang
digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri
dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup
berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata
pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.4

Verbal Rating Scale

Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS)

c. Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis
kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik dari padaVAS terutama untuk menilai
nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk
menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat
nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang
menggambarkan efek analgesik.4

0-10 Numeric Pain Rating Scale

Gambar 3. Numeric Rating Scale (NRS)

8
 d. Wong Baker Pain Rating Scale
Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.4

Gambar 4. Wong Baker Pain Scale

Skala Penilaian Nyeri Multidimensional

Skala nyeri multidimensional memiliki karakteristik: (1) mengukur intensitas dan
afektif nyeri, (2) diaplikasikan untuk nyeri kronis, (3) dapat dipakai untuk outcome
assement klinis. Skala multidimensional meliputi:

a. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Terdiri dari empat bagian: gambar nyeri, indeks nyeri (PRI), pertanyaan-
peretanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya, dan indeks intensitas nyeri
yang dialami saat ini. PRI terdiri dari 78 kata sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam
20 kelompok. Setiap set mengandung sekitar 6 kata yang menggambarkan
kualitas nyeri yang makin meningkat. Kelompok 1 sampai 10 menggambarkan
kualitas sensorik nyeri (misalnya, waktu/temporal, lokasi/spatial, suhu/thermal).
Kelompok 11 sampai 15 menggambarkan kualitas efektif nyeri (misalnya stres,
takut, sifat-sifat otonom). Kelompok 16 menggambarkan dimensi evaluasi dan
kelompok 17 sampai 20 untuk keterangan lain-lain dan mencakup kata-kata
spesifik untuk kondisi tertentu. Penilaian menggunakan angka diberikan untuk
setiap kata sifat dan kemudian dengan menjumlahkan semua angka berdasarkan
pilihan kata pasien maka akan diperoleh angka total (PRI(T)) (lampiran 1).

9
b. The Brief Pain Inventory (BPI)
Adalah kuesioner medis yang digunakan untuk menilai nyeri. Awalnya
digunakan untuk menilai nyeri kanker, namun sudah divalidasi juga untuk
penilaian nyeri kronik (lampiran 2).

c. Memorial Pain Assesment Card

Merupakan instrumen yang cukup valid untuk evaluasi efektivitas dan
pengobatan nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas 4 komponen penilaian
tentang nyeri meliputi intensitas nyeri, deskripsi nyeri, pengurangan nyeri dan
mood.

Gambar 5. Memorial Pain Assessment Card

d. Behavioral Pain Scale (BPS)

Behavioural Pain Scale adalah sebuah tehnik yang dapat digunakan untuk
penilaian nyeri pada pasien penurunan kesadaran dengan ventilator dimana
penilaian tersebut berdasarkan tiga ekspresi perilaku, yaitu ekspresi wajah,
pergerakan ekstremitas atas, dan kompensasi terhadap ventilator. BPS
menggambarkan nyeri dalam rentang skor antara 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri
paling hebat). Adapun penilaiannya adalah sebagai berikut:6

10
 Indikator Kondisi Skor
Rileks 1
Ekspresi wajah Sedikit mengerut (mengerutkan dahi) 2
Mengerut secara penuh (menutup kelopak mata) 3
Meringis 4
Tidak ada pergerakan 1
Pergerakan Sedikit membungkuk 2
ekstremitas atas
Membungkuk penuh dengan fleksi jari 3
Retraksi permanen 4
Pergerakan yang menoleransi 1
Kompensasi Batuk dengan pergerakan 2
terhadap ventilator
Melawan ventilator 3
Tidak mampu mengontrol ventilator 4

Interpretasi Skor
3 : Tidak nyeri
45 : Nyeri ringan
6 11 : Nyeri yang tidak dapat ditolerir*
12 : Sangat nyeri*
*Catatan : Untuk skor 6 pertimbangkan pemberian obat sedasi atau analgesik.

e. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Critical Care Pain Observation Tool mengukur nyeri pasien dalam
keadaan kritis berdasarkan keadaan klinis pasien.7

11
 Indikator Kondisi Skor
Berbicara dengan nada normal atau tidak 0
bersuara
Vokalisaasi Mendesah, mengerang 1
Menangis, berteriak 2
Rileks 0
Ekspresi wajah Kaku 1
Meringis 2
Tidak ada gerakan 0
Pergerakan tubuh Lokalisasi nyeri 1
Gelisah 2
Tidak ada ketegangan otot 0
Ketegangan otot Tegang, kaku 1
Sangat tegang atau kaku 2

Interpretasi Skor
Pasien dengan skor 2 : Tidak nyeri. Pertimbangan evaluasi ulang.
Pasien dnegan skor > 2 : Terdapat nyeri sedang berat, pertimbangkan
pemberian obat analgesik dan sedatif.

f. Nonverbal Pain Scale (NVPS)

Nonverbal Pain Scale digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yang
tidak dapat mendeskripsikan nyeri secara verbal (intubasi, demensia, dll).8
Indikator Kondisi Skor
Tidak berekspresi atau senyum 0
Wajah Sesekali meringis, mengerutkan dahi 1
Sering meringis, mengerutkan dahi 2
Berbaring tenang, posisi normal 0

12
 Aktivitas (pergerakan) Mencari perhatian melalui pergerakan 1
Gelisah 2
Tidak terdapat posisi tangan menutupi 0
tubuh
Sikap bertahan Posisi tangan menyilang menutupi tubuh 1
Kaku 2
Tanda vital stabil 0
Fisiologi (tanda vital) Perubahan sistolik > 20 mmHg atau 1
denyut jantung > 20 x/menit
Perubahan sistolik > 30 mmHg atau 2
denyut jantung > 25 x/menit
Frekuensi pernapasan normal 0
Respirasi Frekuensi pernapasan > 10 x/menit dari 1
batas dasar, pengurangan SpO2 5%
Frekuensi pernapasan > 20 x/menit dari 2
batas dasar, pengurangan SpO2 10%

Interpretasi skor
2 : Tidak nyeri
35 : Nyeri ringan*
6 : Nyeri berat*
*Catatan : Skor 3 mengindikasikan pertimbangan pemberian analgesik.

Pengkajian Nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri, digunakan alat bantu berupa skor penilaian
nyeri. Penentuan alat bantu penilaian nyeri didasari oleh kriteria yang dibedakan
berdasarkan usia dan tingkat kesadaran pasien.

Untuk pasien bayi 0 1 tahun, digunakan skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
(lampiran 3).
Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa digunakan VAS (Visual Analog Scale).

13
 Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, digunakan Wong Baker FACES Pain Scale.
Pengkajian awal nyeri pada pasien geriatri dapat menggunakan instrumen
Nonverbal Pain Indicators (CPNI) (lampiran 4). Bila pada pasien tersebut terdapat
demensia digunakan Pain Assessment in Advance Dementia Scale (PAINAD)
(lampiran 5).
Untuk pasien dengan perawatan intensif digunakan Behavioral Pain Scale.

Pengkajian Ulang
1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral/lainnya
3. 1 kali tiap 6 jam bila skor nyeri 1 3
4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4 6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

14
Penilaian Nyeri di RSUD Pasar Rebo

15
16
Lampiran 1

17
 Lampiran 2
The Brief Pain Inventory (BPI)

18
 Lampiran 3
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

19
 Lampiran 4
Nonverbal Pain Indicators (CPNI)

20
 Lampiran 5
Pain Assessment in Advance Dementia Scale (PAINAD)

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Raylene MR. 2008; terj. D. Lyrawati, 2009. Penilaian Nyeri. Cited. AHRQ
Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality,

July 2002.

2. Fields HL. Pain. New York: McGraw-Hill, 1987:32.

3. Tim Nyeri RSUP Dr Sardjito. Yogyakarta: Protap nyeri RSUP Dr Sarjito. 2012.

4. Yudiyanta, Khoirunnisa N, Novitasari R W. 2015. Assessment Nyeri. Yogyakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Departemen Neurologi.

5. Kelompok Studi Nyeri. Konsensus Nasional 1 : Penatalaksanaaan nyeri neuropatik.

Perdossi: 2011.

6. Payen J F, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral
pain scale. 2001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11801819

7. Glinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo KA. 2004. Pain assessment and
management in critically ill intubated patients: a retrospective study.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15043240

8. Odhner M, et al. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit
Care Nurs. 2003. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14639117

22