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e GOIPUCRS. 2ooa

Capa:
t\ CEXPf>.F'AMECOSPUCRS
Prepara<) d e ti~)ir i i.'i:
l;;11rico Satclanllo de Le111os
Reviso:
dos autores
CtlitQrao:
Supcrno\la Editora
l1l1ptesso e? acc.1.ba,-J"1e1rco:
C rOc r::pec

Dadoa lntcmaeionals de Cata.Jogao na Publicao (ClP)

P974 J)sfquiatrla 1>ar a estudantes de 111eclcl11a / Alfre<lo


C~1ta1 cJo Neto. Cabrie l Jos Ch itt (lucr. Nina
~osa f.\1rt11do forgs. ). - 1~1r t o Alegre : ~1J11> 1 1c~s.
2003.
9'1tlJ>
ISBN 85-7430370 4
1. ~~l<1 ttla1ria. 2. l>sic~ 1Liairia - Ensino. 3. Estu
fiantes c.l e Me<licb1a. 1. "f1-..1Jo.

CDD GI G.89

~ EDIPUCHS
"'" lplr:uiga. 668 1 - l'rdlo 33
Cai.\'.a Posta l J4 29
CEP 906 1990-0 Porto Alegr e. RS - BRASIL
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Pto lhtdn :l rcprodu,no 1olal o u parcull desta ollra sc-n; a aut011z.ai10 <XJltt".:ssu da Editora

M ateria! com direitos autorais


Sumrio

PARTE 1 - BASES DA PSIQUIATRIA


Mist ria da ps igu ialTI .......... ............... .................. .... .... .. ...... .......... ......... ...... .... ...... ......... ............. .. 25
1\lfredo Cata/do New. Sergio Paulo Anrtes. Vcrnessa f<ec1ina Bec/cer
2 O funcionamen to ela monte: o aparelho psqu ico ....... ........ .... .. .. .... .... ... ..... ... .................. .. ...... ....... ... 29
'dgar Dle(en ttweler
3 Conlilo psq uico ...... ................. ................... ....... ....... .. ..... ................. ............ .............. .... ............... .. 34
Ni11a RtJSCJ f)1rlq dn GPrn1ann \ follmr>r l='"tlt10

4 Dclerminisn10 psquico ............. ........... ............ ........ ........ ... ... ......... ... ............. ............... ... ....... ...... ... 36
l~dg ar Dle[entl1aeler. Ro1nualdo Ror1ta1tOLosl<.l
5 Mecai1lsn1os de defesa cio eao ............................................................................................................ 40
.JaJr Rodrigues E:sco[)ar. Jaco Zaslavsk11
6 F'or111ao do si1itoma .............. ............ ............ ......... ...... ....... ....... .. .......... .... ........................ ............. 47
l 11iz r.arto s Mabjl<le

7 Bases IJioJgicas dos Lr anstornos psiquitricos ....... ...... ...... .. ...... .......... .............. .. ............. .............. 51
!Jelfna K ruter. F'abla1w Ritter. F'l11ro Kapczcnskl
8 Pstco1JeL1toe1idocr1110Jogia . . . . . . . . .. .... .. .. .... .. .... . . .... . . . ..... . . . .. ..... . .. ... . . . .. ........ ... ...... .. .... .... .. ....... ....... ..... . . 58
Gc1brel Jos ChHl6 Gauer. />"lrlo f)anclsco Juruena. Uqe Neto da Siiveira,
f~du ardo l.npcs Nogueira , Pa 1rcla Careta . Va nessa Braga

9 Pslco 11 et.1rol n1 u11olo~ta ............................ ......... ........ ......... .... .................. .. ... ........ .... ...... ...... .............. 72
Gabriel Jos Cltil! Gcu1er. Vioian M . l~um janek
10 Epid e miologia e p slqula1r la .. ... .......... ...... .. ...... ............... ....... .......... ........ ... ....... .... .. ............... ........... 83
Patrlcta Ptcor1
1 1 BioLica. 1>sic1uiatr i<1 e cs1t1<Ja11 le rJe ntedici11a ........ .... ............ ..... .. ....... .... ..... ... ... .. ...... ........ .. ...... ...... 91
Jussarc1 de A. Loclt. Dlio J . Klpper. Gabriel J ose C hitt Gauc r
12 Psi uiatrla e Gc11tica ............ ....... .... .. .... .... ........ ....... .. ....... ........ ......... .. ........... .... ...... ... ........... .. ... .. .. 98
Ma11r1c:io flrtller fl'1ort.ir1J10 . L<1u1nia Schtiler F'accirti

PARTE li - RELAO MDICO-PACIENTE


13 O ac i t~r1tceoado<:cer ..... .. .. . ........ .. . . .. . .. .. ..... .. ..... . .... . . . .. ..... . . . ...... .... .. ......... .. ....... .. . . ... ..... . .. .. .. .. .. . . . .. . . 105
Paulo Rvbcrw ZimmcrmC1nn. Pedro l, arqura
l4 O 111cllco: sua l<lent lclacle e stias trnnsforn1ae.s ....... ....... ......... .... ..... .... .. ........ .... ........ ............ ..... .. 1O!J
Cludio Mcirl CI ela Silva Osrio. E:rcy Jos So"r Pilho
l5 falorcs que inlucnctarn o rclacio11a mcnto 1n clicOpacicn tc ..... .......... .. ... ........ ....... .. ... ........ ..... .. ...... l 16
Ana Maria Mlchels
16 Er1trcvista n1dica .. ... ........ .. .. .......... ............... .... ....... ........ ........ ............... .... ... ......... ......... ...... .. ....... .. 12 1
Sandra Gehlinq Bertolcll. F'bio de Alencar Braga . Hernerson Arl Mendes
17 Prescrio m d ica .. ....... ................. ............. ..... ................. .................... ............ ......................... ..... .. 127
Alfredo Cata Ido Neto. Jos Ricordo Pinto de Abreu. F'bio CorsetLi
18 falro~cnta na rela o mc.JicO acicntc ... ..... ....... .... ..... ... .... ...... .. ....... ... ....... ... ........ .......... .. ............... 133
Anlonlo Carlos J . l>ires
1q Arlr .<;;o aos l rata m i~ato."i. n1 <':<1i<~os ........ ........ ...... .... , .. , ... , .... . ,, ..... ........ ... ,, ........ . ,, ...... .... " ... .... ,, .. ,, ." .... 138
Al(redo Cataldo Neto. BeLina Mctrianle Cardoso
20 Nc. a o na doena ...... .... ...... ........ ..... . . . ....... .... . . .... . . . ..... . . . . ..... . . . . .. ... . . . .. ... . . . . ... ....... ... ........ .... . .. .... . .... l 4tl
Alfredo Cataklo Neto. Cr is!lne Hoca Seffrirl D'Avila. Patrcia Corra ReSCC1no
2 1 As p eC"tOR c111oc-lonais 110 cx:.i 11\c listco do paciente .... ..... ... ....... .. ...... .. ........ .... ... ... ....... ..... ........ ..... .... 148
Alfredo Cata Ido Nelo. /\ndria Sandri
22 O mclfco e o acicnlc crnico. ........ ..... ..... ...... .. ..... .. .. ... .. ...... .. .. .... ... ... ...... ..... ..... ...... ....... ...... ........... 153
Alfredo Cataldo Nelo. Ana Carolina Gaspar Seganfredo. Beti11a NfariCinte Cardoso
23 O rndico e a co111ulllcao ..... .... ... ...... ...... .. .... .. .... .. ...... .. ...... ........ .......... ........... ...... .... .............. ...... . 158
f\1irl(I Roso flltf<Jdo
24 Prescrio <te substncias psicoativas ... ............ ....... .. ...... ......... ........ ... ...... ..... ........ .. ....... ............. .... 160
Jorge Seodt

Material com direitos autorais


PARTE UI - RELAO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE
25 O e st 11dante de 1ned!cfna 167
Helena Cfttalrlo Scharl<lu. A l[reclo Cata.Ido Neto
26 O esrudame de medicina fre nte aos seus pacientes ............ ........ .............. .. .. ...... ........ .. ............ .. ....... l 72
Alfredo Cataldo Neto. Gllhen o Schwa rtsm ann. Carla Cuenca Scllw arcsma1111
27 Estu dan lcs de mcd icl n a e o uso de d rogas ... .. ...... ...... .. ... .. .. ...... .. .. .. ....... .. .. .. ...... .. ... .. ....... .. ...... ...... ... l75
F'errtand a Lia d e Pat1lct Ramos . GttS(auo Pelipe Lue rsen. Srgio de Paula Ramos.
Alfredo Ca taldo Neto

PARTE IV - O CICLO VITAL E A RELAO MDICO-PACIENTE


28 O ciclo vilal e a relao 11lclioo 1>acie1lte: 1.11n 1>(u1oran1a geral ..................... ............................. ..... ... 18 1
O a11lrl E Z1ne r m a n
2<! O c lc !o ,,lta l d a fa111 lia 188
Olga Garcia f'alcelo. J os Ov dio Copstein \Valdemar
30 O md lco e a fa m lia do paciente .. .. .... .. .. . .. . .. .. .. .. .. ...... .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. . .. .. .... .. .... . .. .... . .. .. .. . .. . l 9:l
Ercy .Jos Soar FiU10
3 1 Gestao. parto e puer per lo ..... .. .. ....... .. ...... ...... .. ...... ....... ....... ... .. ....... .. .. .... ...... .. ..... .. ..... .. ...... .. ...... .. 200
Nara Amlia Caron. E:sler Ma lque Llwln. ,loo $telhei
3 2. P r f r11e lro a 110 d e y td n 205
Norma E:scosteatty . Salvador Clia
33 O se,gundo a no d e vid:i .. .... .......... .. ...... .. ..... .. ...... ...... .. ..... .......... ................ ................ .. ...................... 2 12
Marlene Silveira 1\ rau/o. Mar ia l.cla Porto d a Silvc:ira
34 A c riana pr- es co la r (dos 3 aos 6 a nos) ... .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .... .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... .. .. ..... .. ... .. .. ... .. .. . 2 16
Gerald lna Viosa. fluia Friedman Maltz
35 O escol r ... . .. .... . . ........ . . . .............. ..... . . ................ .... . . ..... . .. ..... . . . . ..... .... . . . . . . . ........ . . ...... . . ..... . . ..... . ..... . . .. 223
1'lorma E:scostequt/ . Maria Lcia Porlo dct Silveira
3fi Adolesr11c la .. . ....... , . , , , ,. , , .. " ,,, ... 1z , , " , , . . . . . . ,, , , , , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , , , , , , , , . , . . . . . . , , . . , ,, , , . 227
Glbsi Possc1pp Rocha . Ruqqero Lem1
3 7 Adul to jovem .. .. . . . . .. .. .. .. . . . .... .. . .. . ...... .. . .. ... .. .... .. . .. ... .. . .... .. . .. .... . . . .. .. .. .. .. . . . . . .... ... .. . . .. .. .. . .. .... . . .... .. .. .... . ... 234
Gilda Ka tz. Gley Costa
38 Sexl1alldade norma.I ...... ............ .... .... ......... .. ...... ..... ..... ............ ................................................ ........ 212
fifarici Cristi,t a Vascor1cellos, Patricla \tttras Boas
39 Ad11tro !11tsrmeclt r l o 1' 1 1 1 1 t ?48
Gley Cosia , Gildo Ka tz
40 Adu lto tardio , .. ................. .. ....... ... ...... .. ..... .. ...... ...... ... .... ... .... ...... ..................... , ... ...... , ...... . , .. .. .. .. .. . . .. 254
Emlio Morlyuchi. Alfredo Cat'a Ido Neto, I<arine Hoen iscll Peixoto,
Ana Partia Pires Mer1e zes. Carlos Da11ie l ele Garcia Bolze
4 1 A 111orte e o 111orrer .. .. ........ ... .......... ........ .. .... ........ .... ... .... .... ...... .. .. ........... ........... ... ........ ..... ........... ... 258
Norma Escostegity. NinCJ Rosa F'iJ rtado

PARTE V - AVALIAO DO PACIENTE PS 19 UITRICO

~1 2 E1lrrevl~ta 11slg t1i Lrtca ....... ............ .... ........ ........ .............. .. ....... .................... .................................... 265
Alfredo Cataldo Neto. Mrcio Jos Dal-B, Renato LCt/ts I3reda . T iago Cresta na
43 Hl scr la ps lgu itrlca .... .. . . . .. .. .. . .. . .. ..... .. .. .. . .. .. .... . . .... .. . ... .. . .. ... .. . . . .. .. .... .. . . . . . . .. ... . .. . . . .. ... .. . . .. .. .. . .... . .... . .. 269
h11rtam Barbosa . Anqclo Balista M lra lha da CLr11ha . Ctla Got1
44 E xaro~ <lo cs1adome-11tal ,, .. ,, " ....... .... ,, ....... ........ ...... ,. .... .. ...................... .... ...... ,, .. ........ .................. ,.. 27 3
Edgar Chagas Dlefertthaeler
45 Sinais e s in to mas tp icos de doena me n tal .. ............. ........ .. ......... ........................ ................ ..... ...... . 282
f ,1c s C[rctlhe r m e S treb

46 S onhos . .. .. . . . . .. .... .. . . . . .. .... .. .. . . .. .... .. . .. .... . . . .. .. . .. ..... .. .... . . . .... . . . ....... .... .... ... .. .. . . . ...... . .. . . . . . ..... . ..... . .. .... .... . . 28 9
Juarez Gtte<les C r'tl Z.
117 ;\va llao (lSlco lglca 11a prtica c l nica . . .. ...... ...... ....... ......... . .......... .............. . .......... ....... . .. ..... . .. ... . .. . 294
Bla11ca G 1..1 e vara \ Ve rlang. lranf /. d e l... fn1a Argimon
48 Avalia o ncu rol~lca do acicnte si ul trico .... ...... ...... .. .. .... ... ............ .... ........ .. ............................ 30 1
l .rrts fPrn n ntlo G a rcjtr s d a .' ) jlpq . lcrdersort C nsto d a Costa
49 A u tilizao de escalas de avaliao em psiq uiatria .......................................................................... 306
i\1nrcel<> Pio de Almeida ffeck

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PARTE VI - TRANSTORNOS MENTAIS
50 Classificao dos rrn11stor11os 111encais ......... .................. ... ..... .. ...... .. ....... ......... ........ .... ...... ,, .., .. ..... .. . 3 10
Brullo Mendona Costa . Carlos Alberto Crespo de Souza . Miguel Ablb Adad
5 1 Delirium ............................................... ,... ,..,.,, ... ,, ,, . . 3 16
Vera Maria Umplerre Schroeder'. Oli mar Slei ner. iVi lliam Schr oeder
52 Oe111ncta .. .. ........ .......... ..................... ...... ................. ,, ...... ,, .. ... ,, .. ,, ,,,, , .. ,,,,, ,. :\22
Alfredo Catalclo Nelo. Eduardo Hostyn Sabbl. Mareia A . Coutinho
53 ~rra 11s1orn os a 11111;:;.1 jco:-,; ,,,, ,,,,.,,,,,, .,,,, ,, ,, 3 22
Zellg Llbermann. Luiz Albano Mirnclola
54 Conceitos f'unda1n cntais de dependncia s drogas .......................................................................... 33 J
Pedro E 1t(1nio MazzticChi Santana Ferreira . Prlsclla Slluelra Ff:rrelra
55 lcool e outras drogas depressoras.. ................................................................................................. 337
Pedro Et;qnio Jlllazz11cchi Santana Ferreira. Felix Kessler. Pedro Zorato
56 Cocana. ecsLasv e outros ps icoesli111 ulal1Les ....... .............. ................. ................... ......... ........ ...... ..... 346
Pedro Eugnio Mazzucchi Santana Perrelra. Br<'iulio 'frcius Escobar. Andri<t Sandri
57 Car1nabls e alucl11ge11os ...... ......... .. ....... ...... ...... ..... .. ....... ....... ....... ...... .... .... ........... ............... ........... 353
Pedro Eugnio Ma zzuccltl Santana Fer reira. Oswaldo de Paula Ba rbosa .
f\I anoel Ernani Garcia Jr.
58 Nico1J11a ........... ......... ........... ... .......... ........ ..... ..... ........ ....... ....... ......... ........... ............ ...... .... ....... ........ 359
Fbio Mciraschi n 1-/aggstr.m. Jos Miguel Challcin. Manoel Ernani Garcia Jurtior.
Pedro H enriqtle Jserltarct Zora tl o
59 Cafena . . .. ... . . . . .. ... . . . . . .. ... . . . . . . . . ...... . . . . ..... . . . .... . .... . . . ..... . . .. .... . . ... . . . . .... . . . . .. .... . . . . . . . .. . ... . . . . .... . . .... ...... . . .... . .. 367
Lula Isabel Du[ech Gtmeno
60 Esquizofrenia .... .............. ............ ............... ...... ...... ........ ....... ....... ... ...... ....................... ..... ....... ......... 369
Paulo .1 hrel1. Ale.\ 'ef Gil
6 1 Transtornos d elirantes, transtorno ps!ctlco breve e outros transtornos pslcUcos ........................ 38 1
Gder Grohs. Dloqo li. l, a.ra
62 Trnns ton 1Q. do h u mor .. ... ......... .. ,,,... .. ,,.... .. .... . ..... . . ..... . . ...... . .. .... . . ....... . . . .. ........ . . .. ...... ...... .. .... . ..... .. .. 386
Gal>rle( ,Jos C l1ttt() Ga.i1er. l.elcla f\;fgrla F'11rlanet t.o . J\-frlo F'rancisco Pereira Ji1rttl!na.
llodriqo Machado Vieira
63 Transtorno do pnico e agorafobia ................................................................................................... 407
Loiucles Marasclllri Naggstram. Pa trcia Plcon. Glseie Gus Man[ro
64 T ranstorr10 de a11sledarJe ge11eralizada ....... .... .. ...... ......... ..... .................. .......... .... .................. ...... .. ... 4 13
Srgio Cutln . D enise l.uchsl11qer Blaya J?oclta . Patrcia Picon. Carolina Blaya
65 Fobias espec:lc.as .............. ...... .... ...... ......... ...... .... .... .. ......... ... .... ........ .... ....... ....... .... .. .................. ... .. 4 18
Macio Teixeir a
66 Fol)i::I :"ocjal ... ............ , ... ........ , .. , .. ..... ...... , ... .... .. .... .. ...... .. .. .... .. .... 422
Pnlriclo P(cn 11, G al'>rfcl ( ;h i lt Ga11er
6i 'l'ratistorno otJsessivo cor1l1)l1lsivo ...... ...... ............ ........ ................ ........ ........... ......... ........ ...... ........... 430
Lourdes Maraschin Haggsirirn. Zanir Bohrer. Anneliese Cosner. Vera Pereira t..lma
68 r ra11stor110 d(~ estresse ps-tr au 1n tico ........... ...... ....... ,...... ... ........ ........ ....... ... ... ..... ........ ............ .... . 438
Gabriel Jos Ch itt Gauer'. Edgar Chagas Dlef'erlll>aeler. L cia Helena Freitas Cclllin
69 1ra11storno do s tress agt1do .. ... ...... ... .... .. ............. ..... ... .. .... ....... ... ..... ........... .............. ....... ... .. .... ....... 445
All>erto Mach<do lje .~se r. Can1lle [ , 1J iZO f'le&c:e l
70 T ranstorno ele somatlzao ............................................................................................................... 45 1
J\1orco Arlt()nio Btasll
7 1 Hipocondria . .. . . . . .. .... . . . .. .... . . . . . . . .. ... . . . . ..... . . ..... . .... . . .. .... . . .. .... . . . ..... . .. .... . . ...... . . . . .. ...... . . . .. ..... . .. .. . . .... . .. ... . 456
Jorge Alberlo Salion. Alj'redo Ca taldo Neto. Fernanda \!alie Krieger, Juliana Antola Porto
72 Traoi::rnr n o.~ cor\\ferstvos ...... ......... .. ....... ....... ...... ........ ........ ........ .... .... ....... .. ........ .... ....... .. .... .. ......... . 459
Rosane Hlppmann Gauer. Gabriel Jos Chitl Gauer
73 ,rranslrno t1oloroso ............... ....... .. .. .... ....... ........ ....... ........ ...... .......... ....... ... ............ .......... .... ......... 463
J orge Alberto Scdton . Alf redo Cataldn Neto. Juliana Antola Porto. Fern<tnda Val le t<rieier
74 T r;i nsror 11os actcios e simulao. ... ........ ........... .. ....... ........ ...... .. ........ ........ .. .. ........ ... ...................... 466
\ta1iderlet Rospide A.fota
75 Transtorno dlsmrflco corporal . . . . . . .... . . ..... . . ..... . ...... . . ...... . . ..... . . . . .... . . .......... ............. ..... .. . . . .... . . . . ... . ... 4 72
Afm er lndo Anlnio Boff
7 6 T r a 1, stor11os cl !~~o cla t!\ro s " ,,,, , li"''"" . ' ' .. ., .. ....... t . . . . . ... . . . . ... .. ...... ' . . . . ...... ' ' ............ .... ... ..... 480
Lrzete Pesslnl Pezzi, Lais Knijnik. l"ernanclo Le;derma11

M atenal com direitos autorais


77 Disfunes sexua is .. ...... .. .. .. ...... .. ... ........ ..... ....... ... ...... ..... .. ..,. .. .. ... ........ .. .. ............. ...... .... ............. .... 485
Carlos l\ugus!o Krlcger. Alfredo Cataldo Neto
78 pa r,10 lias , ,,, .. ,, , . ......... . ,. ...... ,, . . ........ .. . . ... ........ ...... . . .. ...... . . ............ ............. ...... ...... . .... . ..... . . .. 4 89
Alfredo Cota/do Neto. Raul Hartke. Juliana Oliueira de Carualho
79 Homossc.xualldacle ...... .. .... ............ ...... ... ........ ..... .. ...... ...... .. ...... .... ........ .... ......... ...... .... .. ...... ..... .... .... 496
/-lamlfton Oscar Perdigo elo Fontoura
80 Transtornos ele iclenllclade de gnero.. .. ........ .... .. ..... .. ........ ..... .... ........ .... .... ......... ..... .... ...... .... .... .. .... 502
Maria Ins Lobato. Sebastian Kegal
81 B11Jiml a , , e t " ' e !! t t t,, ' ''' ti ' ' ' ' t t t ' ' ''' ''' t t t ,.,,.. ' ' ' '''' t ' ' '''' t t t t ' ' ' '" ' ,. ..,, , ,,, ,.,, .. , ,,.. ,. , , t 506
C.(ar l.11f. ele Sottza Brito. Karin 0(l ttiele J\'fornbaclt
82 Anor ex i a n e r vosa li ,, . li 1 " 1 ' 1 . , '1 . . . . .. . 1 .... t 1 ,, ., 1 t , . .. t t t t ,, ,, . t 1 1 t 1 , t , ,,,,. ,, t 1 5 11
Cactos Goines Rjtte r, Ar1Jo11lo Bo11alJln1e
83 Transtorrlo do con1er co1npu lstvo ....... .. ...... ............................. .... ....... ..... .............................. ...... ... .. 5 16
Csa r l 1rjs de $01rz n Brito Knrin O o nj<<>le t\t ombqclt
84 Obesidade: cratamento. aspectos psiqu l1rlcos e como rb ldadcs .. .. ........... .... ................................... 5 19
Csar l.uis de Sotr_za Brito. Clc.ttdio Cora J\fotttn. Gitiseppe Re1>etto
85 T ca nstor 11os do sono.. ... ... ....... ... ... ...... ........ ... ............ ..... ... ........... .......... .. .................. ...... .............. .. 526
Rosalcla llttrbide Pt1tc1rt1. A.farta da Graa Cantarelll
86 T ra11stornos do controle dos in1pt1lsos ........ ....................... .... ...... .... ........ ..... ...... .. ..... ....... .. ..... ........ 532
Jorge O. F'olino. Gabriel Jos Chltt Oauer. Alfredo Cataldo Neto.
l .j.5;ie1tX Elntne de Rorba elles . Rt1bcn de Su.za Mertezes
87 Transtornos da adaptao......... .. .......... ...... .. ..... ................ ... ....... ..... ........ .. .. ....... .. ........... ... .... .. ....... 543
Neu.<a l<nl/nik Lucion. Marta Knl/nlk /, uclon
88 Snclrome de tenso pr- m enstrual e tra11stor110 disfrico p r n1cnstrual ... ... .. ............. ...... ......... .... 5 48
Da.oleie Oliveira Ferreir<1 da ,Sllvr~. Sat1dra Santo.5 . .5era0n1 Ca r vallto.
<~rl stfane <IQ .t::. jl l)fl f'rt?ltas

89 T rar1stornos ele personalidade: aspecLos gerais .... .. ..... .. .. .... ......... ... ........... .... ... ...... .. ..... .. ... ...... ..... .. 553
F'e r na ndo Go1"1tes. Solltr1ge Seldl Gon1es. J\larcelo Seidl Gomes
90 Transtorno ele prsona lldadc paranidc .. ...... ...... .. ..... .. ....... .. ...... .... .... ..... .. .. .. ....... .... .... .. ...... .... ... .. . 558
Alfredo Cata/do Neto. Ga/)1'iel .Jos ChfU Gauer. Mrcia Me7.zomo
91 Transtorno esgulzlcle de personalidade ............... .. ....... ........ ...... ...... ........... .. ........ .. ....................... 564
Srqlo Lewkowlcz. Nina Rosa Furtado
92 Transtorno de persona lidade esquizotpica .... ........ .. ................ ........ .. ........... .. .. ......... ....... ............ ... 566
Roberto Gomes. A lfredo Cata/elo Nelo, Ma1eus Motra Ramos
93 rranstor11r1 de J)erso11allclac1e borderlltte .. ..... .. .. .. .... ..... .... ..... .. ....... ......... ..... ....... .... .... ...... ...... .... ..... 57 L
Slclne i $ . SclteSl tsky
94 Transtorno de per sonallrlarl e his trinica .. .. .... .... .... .. ............ .... ....... .. .... .. ........ .. .. ...... .. ...... ..... .. .... .. .. 578
1-;cluardo Lopes Nogueira. Joel Araujo Nogueira
95 Trar1stor110 de personalidade olJse.sSi\ra-compt1lsiva ...... .. ...... ... ........ ......... ....... .. .. ..... .. ..... .. .............. 58:i
Matias S!rassburger
~)6 rranstor110 da J)Crsonaliclade esqu iva ...... ... ....... ...... ... ...... ........ .. .. .. ..... ....... ........ .. ....... .. ........ ........ ... 587
Jos Carlos Calicll. O<tbriel Jos Cllil't Ga uer
97 Trans torno de perso nalidad e anlisocial ...... ..... ......... ..... .. ..... .. .......... ... .... ........ .. ......... ....... ....... ....... 595
Gabriel Jos C/li!l Gauer. A!frecto Cataklo Neto
98 rra11stor110 da J)Crsonalida<le rl flrclslst.a .. ... ..... .. ...... .. ..... .. ........ ... ...... ..... .... ...... .. .. .. ...... .. .... ... .... ...... . 609
Sandra Dolfman. Mauro Gus. Alfredo Catalclo Nelo. ,w arlla Comlssoll 13rust
99 Trans torno da personalidade dependente .. .. ....... ...... .. ....... .. .... .... ....... ...... ...... .. ...... ..... .. ..... .. ...... .... .. 6 13
Alfredo Camldo Neto, Sandra Dolfman. Carolina Monteiro Sampaio
J 00 Prol)Je111as ele relacto11<.1111en to ... ... ....... ... .... .. .. ....... ....... ...... .............. .... ... .... .. ...... ... ... ..... ..... .............. 6 16
J- rriando Lir1e i /(u r1z le r. Lares Pedro lvTeller. Leonard<> Adalberlo 1-Tancische lli
10 1 Problema ocupacio nal ............. ......... .. .. .... .. .. ...... ...... ......... .. ......... .. ......... ... ........... .............. ....... ...... 62 1
Patrcia F'abrici Lago
102 Psicose puerperal ......... ..... .. .......... ....... .. ...... . . ..... . . . .... . . ..... . . . . ..... . . . . . . ........... .... .......... ...... . .. ...... ...... . . . 627
Normn f:..-costequrt
i 03 1\buso s exual e ma us tratos na infncia e a dolescncia .. .. .. ...... ..... ...... .... ........ .. ....... .. ....... ..... .. ......... 63 1
Glbsl Possapp Rocl1<t. Rogria Reconclo

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104 Transtorno de dfici t d e ateno/hlpera!ividadc .. ......... .... ........ ........... ......... .................. ....... ....... .... 636
Roqrla Recondo, Marcelo Schmitz
IOfj Tra nstornn.5 de c o n c!uta 643
Norma Escosleguy, leda Bischq[f Portclla
106 Transtornos de a nstedade 11a l11fncla ......... ....... ...... .. ....... ....... ...... .......... ..... ......... .. ...... .............. .... 650
Arta Margareth Siqueira Bassols. A-faria Helena Ferreira. Rogrla Recondo
107 Depresso na Infncia c adolescncia . . .. ..... ....... .. .. . . . ........ ....... ..... .. . .......... ...... ... .. ....... .. ..... ...... .. ..... 658
Cludio Joaquim ('uiva \Vagner

PARTE VD - EMERGNCIAS PSIQUITRICAS

108 S uicdio: epidemiologia e faior~.s de risco... .... ... ............... .... .. ....... ......... ...... ...... ........ ... ........... ........ 665
Alan ind io Serrano
109 Avaliao do r isco de s uicfclio ...... .. ...... ......................... .. .... ....... .... ......... .. .................... .... .... ... ......... 67 1
Rosa11e Hippmarm G<1uer. Alfredo Cata/do Nc lo. Vanessa Braga
110 Manejo do paciente suicida .. .......... ....... ...... ...... ........ ....... ....... .... .... ......... .. .. ........... .................. .. ...... 674
Alfredo Cataldo Neto. Gal>rtel ,Jos C l1iti Gauer. J,,dta Bersar10 Morelli. F'erna 11da J\1e11ezes
J 1l Ter1tali\' de stiicclio e cmergrtcia clnica... ...... .... .... ....... ..... ........ ............ ......... .. ........ ....... ..... ...... ... 678
Roberto Correa de Corro. . Alfredo Cataldo Ne10, Alberto Rt!flno Rosa Rodrigues de Souza.
Patrcia F'orles Garcia
112 Suicdio na adolescncia ...... ..... .. ....... ................... ........ .. ..... ........ .. ........ .......... .. .. ......... ...... ....... ....... 682
Renato Ptllcller. Paulo Berl Sukienni k . Alfredo Cataldo Nelo, Vanessa Braga
113 Tentativa de suicdio cm Idosos.. ......... ...... ..... ....... ........ ....... ........ ......... ......... .. ... ....... ....... ............. ... 685
Denis Carara de Abreu. Alfredo Cata/do Nero
114 O impacto do a to suicida no mdico. ..... ........ ..... ........ .. ..... ......... ..................... ....... .. ....... ....... .... ..... 692
i\lj'redo C ataldo JVe(o. So11ilde K11gel L.<Azzari11
115 O paciente violento ... ... ............. .......... .... .. ..... ...... ........ ........ ...... .. ......... ............. ........ ....... .............. .. 696
Alfredo Cata/do Nelo. Gabriel Jos Chitl Gauer. Marco Antnio Pacheco.
Carros Augusto Krieger. Cludia Ferro Vargas
116 O pacicrHc intoxicado.... .. .... ..... ......... .......... ... ...... ....... ... ..... ..... ... ....... ............... .. ..... ......... ..... ....... .... 700
Alfredo Cataldo Neto. Luciana Bridi

PARTE VDI - ABORDAGENS TERAPUTICAS

117 Prescrio pslcofarmacolglca ......... ....... .. .... ...... ...... . ...... .. ..... .. ........... ....... ... .. ....... ... .. .... ...... ....... .... 717
Cludio Jos Simes Ribeiro
118 Antipsicticos... ........ .. .. ......... ....... .... ...... ....... .... .. ...... ... .... ... .... .... ................ ...... ...... ... .......... ... ...... .... 719
Bruno M. Cosia. Miguel Abib Adad
119 Anlicleprcss ivo.s .......... ....... ........... ... ........ ...... ...... ....... ........ ........ ......... ............ ........... .................. ..... 725
LtJZ Gus tavo Gutlltermano. J-!ele11a M. T. Barros. 1\ifar(a da Graa Cantarellf.
Juliana Konrad Olszewskl
J 20 A11stolitlcos ..... .. ....... .. ........ .... .. ...... .. ....... ..... . ...... .. ..... ........ .. ... ... .. .... ......... .. . . . . .. ...... .. ...... .... ........ .. .... 739
Edson Machado Cechin
12 1 Estabilizadores do humor ...... ...... .... ............. ...... ....... ........ ....... ....... ... ..................... ....... ....... ...... ..... 744
f lr,tc1 So nsl1js. L trto.Z ano tg
122 l"ctroconvulsoterapia ........... ...... ..... ....... ....... ..... ............... ...... .......... ............. ........... ....... .... .. ....... ... 748
Gabriel Jos Chitt Gauer. Carlos Alberto Pul'per Bandeira. LUiz Antonio Saint Paslous Godoy.
Ana Beatriz f.alazzo Carperra. Luiz Antrito Oliveil'<A Incio Jr.
J 23 ~stln1L1lao magntica transcranta_n a: a estt111ulao 111ag11tlca transcranlana (EMTr) - uso nos
trans tornos mentais . . ......... .......... .. ....... ..... . ...... ....... ........ ....... . ........ ............ ........... . ....... ........... ....... 753
Marco Antonio Marcolin. Rodrigo Machado Vieira, Gabriel J. C. Gauer
J 24 Inter Aes rnedicarn entosas ...... ...... ... .. ........ ...... .... ........ ....... .... .... .... ...... .. ..... ..... ..... ... .... ....... .. .... ... .. 757
Marta da Graa Cantarelll. Marco Antonio Murcolirl
125 Ps1cofarmacolog1a na Infncia e adolescncia ... .. ........ ..... ... ........ ....... ......... ............ .. ........... ............ .. 763
Cristina Conte. Glbsl M. Possapp Rocha
l 26 Prescrl<io. de psicoterapia. .. ..... ... ...... .. .... ... ...... ....... .. .. .. .......... ......... ............................... ....... ........ .. 768
/dei Mondrzak
127 Transfer11cia ........ .. ....... ... ......... ........ .. ..... ... ... ... .... ... ..... ... ......... ...... ....... .. .... ...... ..... ......... .. .... ........ .. 771
Cludio Laks Eizirik. Mariana Elzlrtk, Guilherme \lanoni Polanczyk

M atenal com direitos autorais


128 A co11tratr'a11s ferncla 11a JJrtl ca pslctultrlca ....... ...... .... . ......... ....... ....... ... .. .... ........ ............... ...... 775
Flvio Rolla Corra
129 PsicotcrarJia de a:rJoio ........ .. ........ ... ..... .. ...... .. ... . ........ ..... ...... ... ....... .. ......... ... . .... ......... ...... ....... ..... ..... 777
Vilor Rodrtgues. Paulo Seixas
130 Pslcot em pia de orlen lao analtica .... .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. . . .. .. ..... .. .... .. .. .. .. .. 786
Alfredo Calalclo Neto. J\1anttel J os Pires dos Santos. 1'lina Rosct F'urtado
13 1 Psicanlise .... . .. .. . .. . .. .. . .. . . . . .. .... . . . . . .. .. .. . . . . ... . . . .... . .. ... . . .. ... . . .... . . . ..... . . . .. .. .. .. . . . . .. .. .... . . . . .. .... . . .... . .... . . .... . .... 790
Gerson Berlirll
132 P<icoterap1a cognttlva . .. . . . . . .. .. .. . . . . ...... . ............. . .... . . .. .... . ... .. . .. . .. .. . . . . . .. .. ... . . . .. .. .. .. .. . . . .. ... . . .... . . .... . .... . .... 794
Patr(cict Pi<.on. J'at1lo Knapp
133 Terapia comportamental .. .... ..... ...... ..... ... ... .... .. ..... .. ..... .. .... .... ..... .... ....... ..... .......... ........ ........... ..... .... 80 1
Lourdes 1\1araschin Haggstrdm. Aristides Volpato Cordiol
134 Tcra J)ia fan1iJiar ............ ......................................................... ...... ... ........ ..... ....... .. .. .... ... .......... .......... 806
Carlos Gon1cs J?itter. An tonlo Bonalun1e
135 Psicoterapia de grupo ............ ... ......... ............ ............... ...... .... .... .. .......... ... ......... ..... .. .......... ... ... ...... . 8 11
David E. Zimerman
136 Psiqu1Mria comu n1 t ria ...... ... ....... .. .. ..... .. ....... .... ... .... .. ..... ... ..... .. .......... ... .... ......................... , , , .... .... .. 8 18
Thas Feria Oullhermano. l\rel Roitman. /,ulsn Weber Bisol
137 Psicodrama ... . . . .. ... . . . . . . .. ..... . . . . .. . .. .. . . .. .. .. . . . .. .. . . ..... . .. .. .. . . .... . . . .... . .. . .. .... .. . . . . . . . . .. .. .. . . . ..... . .. . .. . . ... .. .. .. .. .. ... 82 1
Plnvio Stroltsclloen Pinto
138 lnteniao psiquitrica .... ... ..... .... ..... .... ....... .... ....... ... .... ... ..... .... ...... ...... ....... .. ................ ..... ... ... .. ..... 827
Marco Antnio Paclieco. Alfredo Cc1Udclo Neto. Lidia Bersc1T10 Morelli. Fernanda Silua Menezes,
Carlos Augusto Krleger. l\na Paula M . f'illppon

PARTE IX - INTER-RELAO DA PSIQUIATRIA COM OUTRAS CINCIAS


139 hllereonsu 1ta psiqu ilrica : aspectos gerais .. .... .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 835
Paulo Roherlo Zirnn1er111ann. Cristla11e Stefani Berruol. 1\ifrcic' Ace11eclo Co1.11inho.
Patrcia Villas Bocis
) 40 !11re: 1co11~ 11l1::i n:i ln f 11cJ:i e 11a adole:sc11c1a .................... ........ ......... ........... .. ... ... ., ..... . ,,... ... ,, .,,,. ,. , " 84 1
A~ctria 1.-ttcrcia .9chere r Zauasch. Reg ina Bea tr iz Palma . T?oqrla Recortdo.
Norm a Escoste<1tlt/
14 1 Psiqu latr la e cardloiog1a ..... .. .. .. .... . .. .. .. ... .. .. .. ... .. ... .. .. .. .. .. .. . .. .. ........... .............. .... .. .. .. .... .. .... .. ..... ... .. .. . 84 7
l~uls Carlos Boda11ese. Alfredo Cataldo Neto, Loi,rdes Mara.schin llag1stran1 .
Patrcia Villas Boas
142 Psiquiatria e pneumologia... ... ........ ....... .. ..... .. ...... ...... ........ .......... .. .......... .. ........ ... ... ... .. .... .. .... .......... 853
Carlo.s Ce7.ar Fr/Lc;cher. ..Jos M igue l Chatl,l11, Nina Rosa Purtado. Atiel Roitm0,11
143 Psiquia tria e; o paciente com o HIV.... .... .... ....... ....... ....... ....... ................ ................. ..... .... ...... .... ...... .. 856
Sortia Elsabele S. Kunzler
144 MTVAi<is: especiOci<lades psicolgicas e manejo da relao teraputica .. .... .. ....... .. ..... ... ..... ...... ....... . 861
DorLs \tasconcellos
145 Aspectos psiquitricos elo paciente cirrgico .. ........ ... .... .... .. ............ ...... .. .. ............ .................... ....... 866
Hamilton J)ctry de Sott.Za. Cristiarte Bertuol. Ricardo Breigeiron. Patrcia Garcia. \tanessa Braga
146 Psiquialria e nefrologia ...... .. ........ ..... ... .. ..... ....... ... ..... ....... ... ....... .. ....... ..... ........ .... ..... ... ..... .. ........... ... 872
Edgar Chagas Diefent/1aeler
l47 Psiquial ria e terapia ocupacional .... ...... ....... .. .... ... ..... ........ ........ ..... ....... .... ....................... ....... ........ . 877
lolsa le11a Slluetra l'Crrelra . Lttclana \~1ertheln1er

148 Psiquiatria e cnfern1agcn1 J)Si C!Lti lriCa ... ..... .... ... .. ..... ........ .. ... ................. ..... ..... .................. ...... ....... . 882
Mculina Cunlla Tosia
149 A ar te e a ps iquiatria . e o espao do consultr io ps iqui Lrico .............. .. .. ........... ......... ..................... 886
Beatr iz Reg i11a Dor/'r11an
150 Psiqulatrn e amropologia: cum plicidade e divergncia ......... .. ..... ............... .. ................ .. ..... ...... ...... .. 892
R11lh M . C hitf Ga1 1<) r. f ,11i z Rtccz r<lq M . C e n 111r fcio
15 1 A co1uribuio da fisioterapia na recuperao do paciente psiqu itrico .... .. ........ ....... ...... .. .............. 897
Sandra Magali Gomboski. Dentzar Alberto da Silva Melo

PARTE X - PSIQUIATRIA FORENSE


.
152 DocumcJ1tos rr1<lic.o-psiqL1ill'iCOS legais ...... .... ... ..... ........ .. ..... .... ........ .. ........ .. ... .... .. ,.. .... .... .. ... ..... ... 903
Paulo Oscar Teilelbawn

Material com d1re1tos autorais


153 Periculosldade .. ....... ........ .... .......... ......................................... ......... ................ ......... .................... ..... 909
Rudyard Emerson Sordf . .,Jalr Kn lf11llc
154 Dano mo ra l... ............. ......... .. ........ ........ ...... ...... ........ ...... ....... .. ....... ....... ......................................... .. 9 13
\!olne( Luiz $ accon1orl
155 Interdio e percia ps lg ullrlca ... ....... ....... ... ........ .. .............. ..... ........... ........... ..... ... ..................... ... 918
Ere dertccr M R j<l11er

156 1\s nledidas de se~Ltrana .................................................................................................................. 923


Lui s Carlos /lla[onl Coronel. Vivian Peres Day

PARTE XI - PSIQUIATRIA: ENSINO E PERSPECTIVAS


157 Psic1t1iafrla baseada na 11arr atlva ... .............. ..... ........ ....... ....... ..... ......... ....... .. ... ..... .... ....... ..... .. ...... .... 933
Attcrc1 N a 11arro de So,ZO

158 Superviso <:rr1 psiq1.1iatria ......... ................ ..... ...... ..... ... ..... ......... ................. ........ .......... ........ ..... .. .... 938
Csar /, u s de $0117.a 8r!lo, Maria l.ucia Tiellet Nunes. A!fredo Cata/do Ne10
1 5~) Sites de 1Jsic1uiatria r1a Internet .. .. ....... .............. ........... ........ ...... .......... ....... .... ........ .. ....... ............. .... 944
f~odrigo Caclore Cataldo. Vivin. rre Gauer

M ateria! com direitos autorais


I
PARTE
BASES DA PSIQUIATRIA

Material com direitos autorais


1
Histria do Psiquiatria
Alfredo Cataldo Neto
Srg io Paulo Annes
Vanessa Regina Becker

"Se1npre llouoe entre ns doentes mentais - que eram


remidos, admirados, ridicularizados. lamentados ou tor
turaclos. mas muito ra ran1ente curados. Sua existncia
abala-nos poiS. nos torna dolorosamente conscientes de
que a sanidade n1ental uma colsajrcgil. " 1

1 O pensamento mgico 2 A psiquiatria em seus primrdios.


a greco-latina e a medieval
A histria da psiquiatria comeou com u1n ho
mc1n primitivo teniando aliviar o sofrimento de O fator central na inl.uncla oriental sobre a
outro. A histria da psiquiatria co1nca assim com psiquiatria a nfase budista em afastar-se mo
a histria do prilnciro curador proflsslonal, o m 1nentanean1ente cio Inter esse pelo mundo exterior
dico -feitlcelro. para o '"eu'" inter ior. A meditao tem definido sa
Nas sociedades mais prla1Hivas o ho111em com bor teraputico. tendo sido propugnada no apc
poderes misteriosos. como prever vitria na gue r nas corno forma de psicoterapia para os doentes
ra. fa7.er plantaes crescerem. provocar chuva ou mentais. mas tan1bm con10 ajuda no trato com
sol tinha tn.111b1n a funo de curar doentes men- as dificuldades cotidianas.
tais . O Grego Hipcrates (460-380 a .C.J dotado de
Os povos pr imitivos viam o adoecer de fornia grande capacidade de observao. j ligava qua-
inexplicvel e irracional, baseado em crenas no d ros mentais" es!<l<l<>s infecciosos. hemorragias e
hnag1nrlo coletivo. As referncias s doenas men- ao parto. Foi o pr1n1c1ro a tentar libertar a me
tais ren1ontam as clv111zaes egpcias. Estes po dlclna dos r itos mgicos. Atravs do Corpus
vos visualizavam a doena 1nental con10 urna pos Hippocraticu nt acreditava-se que os ternperamen
sesso de111onaca ou a manifestao do descon- tos eram base(ldos nun1a nlistura de humores cor-
tentamento dos deuses. em que os doentes eram porals, portanto as doenas. de uma forma geral.
vitimas do cas tigo divino. Os tratamentos pro- e. inclus ive as mentais. surgirimn do desequilbrio
\ri r~llarn da rr1agia, dii i11\roc;lo dos poderes destes hun1orcs (lcugrna. sangue. blle amarela e
celestiais e do exorcismo de demnios. utilizan - bile negra) . Para Hipcrates. o crebro era a sede
do-se de castigos fsicos e outras punies. Entre dos scntr1nentos e das idias. Foi o pioneiro na
tanto. neste 111es1110 perodo. J surglain prticas classificao das doenas n1entals: o Corpus
teraputicas que podemos considerar modernas. 1-llppocratlcun1 inclui descries de molstias Iden-
con10: ouv ir m sica suave. atividades recreativas tificveis como melancolia, psicose ps-parto. fo
e 11asscios. bias, dclirlum txico. clemencia senil e histeria.
A relao q ue a sociedade mantinha con1 o O 111dico Romano Galeno ( 131-200 d.C.), atrl
doente mental era a1nbgua. Nas civilizaes prl bua ao crebro o papel controlador dos fenme-
rntUvi1s. alguns doentes er am considerados men- no$ mentais. Era. portanto. a sede da alma. corno
sagetros. enquanto outros cra111 vistos co1no por- J havia sido dito por Plato. Galeno divid iu a al1na
tadores de espritos malvolos. em razo e intelecto, coragem e raiva. apetite car-

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C1\TALOO NETO. A .: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N,R, IOrg.s,) Pstqufatr'a para estudantes (/e tnedltina

nal e desejos. Dizia que os sintomas fsicos no hereditrios e construiu sua teoria da degene-
eram oriundos somente de a lteraes orgnicas. rescncia, descrevendo . em 1860. a drnence
Dlscordou de Hipcrates. quando atrlbulu etlo prcoce. patologia con1 Incio na adolescncia e que
logla sexual-bioqumica histeria. con1 Breuler (185 7 1939) passou a ser conhecida
A Idade Mdia foi um perodo de retrocesso como esquizofrenia (ciso da a lma). Moreau de
pa ra as cincias. A feitiaria e a ..demonologia. Tours ( 1804 1884 J estudou a influncia de txl
justllcatlvas da Inquisio. passaran1 a dominar cos (haxixe) na dissociao do con1portamcnto.
o pensamento e as aes mdicas no perodo n1e- considerado o percursor da psicofarn1acologia.
d ieval. Muitos clentistas como Paracelsus . Agrlppa Magman ( 1835-19 16) o pioneiro no estudo do
e J . \Vcter dcsaflaran1 esta linha. mas o perodo de alcoolismo. Charco! ( I 825-1893) Inicia os estudos
exorcismo gradualmente bruta.lizou e tornou pu- sobre a histeria e hipnose.
nitivo o tratamento psiquitrico. At o sculo XVII I. Na Alernanha do final do sc ulo XIX, su.rge unia
a Identificao dos doentes mentais era felta atra- nova corrente forten1ente baseada em Neuroana-
vs de critrios scloculturaJs lrnprecisos . Eran1 tornia e Neuropatologia. Surgen1 os "neu ropsi-
excl udos do convvio social pessoas corn cornpor- quiat.ras. que se utilizavam de dados vindos do
tamento perturbado - bruxas. feiticeiros, liberti- plano clnico. ana trnico. lsiolg1co. histolgico e
nos. charlates. errantes. Ind igen tes. mendigos, neurocirrgico. tentando den1onstrar a localizao
ociosos. ladres. den1entes e leprosos eram mor- cerebral de funes sensoriais e motoras. cada vez
tos ou levados recluso. mats apoiadas pela experimentao. O suporte das
doenas mentais deveria ser procurado num trans
3 Antecedentes da psiquiatria moderna torno orgnico ao nvel do slsterna nervoso. mes-
mo que nern sempre fosse possvel provar sua exis
O movimento de ftmdao dos hospitais e ca- tnci.a. Ortes1ngcr (1817- 1868) foi o responsvel
sas de sade psiquitricos e o reconhecimento do pelo ingresso da psiquiatria alem nos ca1ninhos
doente n1ental corno objeto da Psiquiatria. consti- da Medicina. Outro representante alerno foi
tucrn a Primeira Revoluo Psiquitrica. O primei- Kraeplln ( 1856- 1926) que desenvolveu wn siste-
ro hospital psiquitrico europeu foi construdo en1 ma de classificao das doenas n1entais baseada
1409 en1 Valncia. O reconhectmcn!o do doenlc no curso natural da doena. ganhando aceitao
rnental con10 paciente de patologia natural. acima cm outros pases (movimento denominado de Se-
de tudo orgnica. com efeitos psquicos. coincide gunda Revoluo Psiquitrica).
com a Revoluo Francesa. prevalecendo os ideais A tradio gcrmn1ca trouxe substanctats pro-
de defesa dos direitos htunanos (Igualdade. Fra- gressos para a psiquiatria ps-escola francesa.
ternidade e Liberdade). Ressaltou a importncia do aspecto biolgtco
A partir do sculo XVI restabelecido o car- nos transtornos mentais atravs de Crlcsinger.
ter cientffico da psiquiatria. no qual os n1cl1eos Wcstphal e Werntck. ao mes1110 te rrlpo en1 <1ue
reto1narain as observaes clnicas minuciosas contribuiu para o apr imoran1enlo da nosografla e
sobre o comportamento e as verbalizaes dos da clnica. be1n como aprimorou o estudo da
doentes menta is. Surgem as classificaes mais psicopatologia dos transtornos mentais.
prximas do que hoje considera-se correto: Burton
( 15'17-1640) descreve os estados depresivos e
4 A psiquiatria moderna
Sydenharn ( 1624-1 689) descreve preclsatnente a
histeria e reconhece sua ocorrncia em homens. J . M. Charcot ( 1825- 1893) descreveu sintomas
Langermann ( 1768-1832) o pioneiro da rnedl histricos e reconhecia que unJ trauma . em geral
ctna psicossomtica. Com Plnel. ( 1745- 1826) na de natureza sexual. estava relacionado a idias e
chefia dos Hospllais de Bt.c tre e Salptricrc. os senttn1cntos que se tornariam lnconsci.e ntes.
pacientes psiquitricos passaran1 a ser liberados Charcot acreditava na cura pela hipnose. onde era
das sangrias. purgativos e veslcatrios e tarnb1n possvel reproduzir os sintomas neurticos e
das cadeias e dos grilhes a que eram submeti - obter alvio dos sintomas.
dos, passando a receber urn tTatamento humani- Sigrnund Freud ( 1856- 1939) foi o mentor de
trio e psicologicamente orientado. Sua obra tor- uma r evol uo Intelectual na viso do homern pelo
nou-se o centro pstqultrlco por quase um sculo. homern, com o descnvolvtmcnto da teoria psica-
Esquirol ( 1772-1840) foi um Insupervel refor- naltica. Aluno de Charcot. ~'reud. juntamente com
mador de hospitais . cunhou o termo alucinao. Breurer. Iniciou seus estudos observando pacien-
entre outros. atravs d e suas extensas observaes tes neurticos e a hipnose con10 forma de trata-
clnicas. Morei ( 1809-1873) focalizou os fatores 1ncnto para estes pacientes. Nesta poca. surgiu

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CAi ALDO NETO. A .; CAUF.R, C ..J.C .: FURTADO. N .R . fOrgs.) Psiqutatrta para estuda.ntes de rncdtctna

uma classificao para as neuroses em: ansleda 1925). S. Ferenczl (1873-1933), Anna Freud (1895-
des. fobias e obsesses. Em 1895. Freud cria um 1982), Mclanle Klein t 1882- 1960) e \V.R . Bion
110 \'() nitodo q\te se bnsca'' r1a livre associao e ( 1897-1979).
na Interpretao de s onhos - a psicanlise. Atra Do ponto de vista somtico. a utilizao de
vs deste mtodo. Freud era capaz de provar que substncias com efeitos no slste1na nervoso cen-
os pacientes neurticos sofriam com mernrias de tr al remonta1n Antiguidade. Acredita-se que o
eventos traumticos registradas na parte Incons- lcool tenha sido o prln1elro pslcofrmaco. utlll
ciente de suas nlentes. Estas rnemrlas seriam zado no tratamento de males variados. Outras
revividas e trazidas a parte consciente da 1nente substncias como a mandrgora. passllora.
atravs da psicanlise. Este processo proporcio- beladona. r auwolfia so citadas por sua ao psi
naria alvio dos sintonias da neurose. Freud cons- cotrpica.
truiu seus conceitos de Inconsciente e reprcs No sculo XVIII vrias substnclas com ao
S(o nurn ponto de vista em que a ernoo ligada a central passaram a ser sintetizadas e1n laborat
idias reprimidas podia afetar as reaes lndivt r io. Surgiram o Hidrato de Coral. com ao
duais nos eventos do presente. Freud elaborou sedatJva. o Pa.r aldcfdo. o Sulfonal, entre outros.
u.1na concecpo energtica quanutattva do aplll"C Drogas como o pio e a cocana era1n prescritas
lho psquico. regtda por princpios e leis prxltnas para alvio de diversos slnton1as. Pouco se sabia
aos da mecnica e da tcrrnod1nn11ca. As foras dos efeitos colaterais destas substncias. portan-
teriam uma localizao: Inconsciente. pr-cons- to. eram amplamente utilizadas por poetas e ltte-
ciente e consciente. ratos. que descreviam seus efeitos. dentre eles. a
No livro A Interpretao dos sonhos Freud In- excltabllJdade e o au1nento nas capacidades lnte
trod uz uma tcnica para a interpretao do so lectuais.
nhos . Enfatiza o estudo Introspectivo e Inaugura a Em 1917 , se desenvolveu a malarlolerapia. que
concepo de que patologia e nonnalldade fazem consistia na Inoculao do Pla.smodtum cm pa
parte de um Cor1tinuun, abrind o caminho para cientes com paralisia geral progressiva. con1 o
urna atitude mais compreensiva diante do doente objetivo de causar febre . Este experin1ento valeu o
1ncntal. A teoria da ltbido Stll"ge e1n Trs Ensaios Prmio Nobel de Medicina para \Vagner-,Jauregg
sobre a leorta da Sexualldade. de 1905. conten- ( 1857-1 940).
do explicaes sobr e os estgios do desenvolvimen- Surgern a sonoterapia e a insulinoterapia. A
to sexual e as expl icaes ps1colg1cas da chama primeira. conststla na tnduo do sono por longos
da perverso sexual. alterando a viso rnoral e perodos atravs dos barbitricos. j a lnsuli-
cientfica da sexualidade. noterapta. desenvolvida por Sakel ( 1900 l 957).
No desenvoivlrnento da psicanlise como nl- tinha como objetivo o coma hlpoglicn1lco. atravs
todo de anlise e pesquisa. Freud enfatizou a se da administrao de Insulina . Esta tcnica era eles
xualidade Infantil e as relaes fan11ltares - o com- Unada ao tratamento da esqtzofrenla. Ambos pro
plexo de dipo - passou a ser o ncleo das neuro- cedimentos esto en1 desuso atualmente.
ses e da organizao social. Freud diferenciou os Acreditava-se num antagonlsn10 entre a epilep-
instintos do ego dos. da Llbido sexual. Postulou que sia e a esquizofrenia. A partir deste pensamento.
o ld a. matriz comum inconsclcntc de cada pes- pacientes eran1 subntctJdos a crises convulsivas
soa e segue o pr incpio do prazer. O superego, que atravs do eletrochoque ou da Injeo Intravenosa
consiste nas regras sociais e farnlliares. foi relata- rpida de cardlazol (Von Meduna. 1896- 1964 ). para
do como inluenctador do Ego. que obtivessem melhora de s into1nas. principal
Adler ( 1870 1937) e Jung ( 1875-1961) foram mente. os causados pela esquizofrenia. i\ terapia
os principais disst.dentcs da teoria de Freud. As atravs de choques eltricos crtada por Cerletu foi
principais discordncias erarn quanto ao senti- aperfeioada por Soglianl que. mantendo a volta-
mento de Inferioridade e con1 relao a libido. Jung gern da corrente ftxa cm 11O volts, fazia variar o
no acreditava no cornplexo de dipo. via o apego tempo da passagen1 da corrente. provocando a con-
dos filhos aos pais de fonna mais protetora que vulso clesej<ida e a perda do sensrio. n1as com
sexual. Foi responsvel pela psicologia analtica. n1enores risco de complicaes. Ainda hoje. a
cm que introverso e extroverso csta''m asso- eletroconvulsoterap1a. utilizada sob anestesia ge-
ciadas a razo e a lntulo. Pertence a Jung a no- ral. tern indicao precisa no tratamento das de-
o do inconsciente coletivo. onde Informaes de presses severas e da esquizofrenia catatrca.
ancestrais pennaneceriarn no Inconsciente Indivi- As borrascas vasculares pela acct!lcolina t1ve-
dual. Entre os autores que con1plementaratn a ran1 sua fase. bem como tambrn a pslcoclrurgta
obra freudiana . destacam-se !<. Abraham ( 1877- com a lobotomia pr-frontal ou leucotom ia. criada

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CATAl.0 0 1"" TO. :\.; CAUS !~ . .J .(;.: f URTAOO. N.f{ . (Orgs.) J>s(c1uitrta paro. esl:dGutlcs de n1e<lici11a

em Portugal pelos neurocirurgies Antnio Egas to a histria deste trabalho caracterizada por
Muniz (prmio Nobel de Medicina) e seu colega A. uma diversidade de tipos.
LI.ma. em 1935. A leucolo1nta s era uttl.izada como
ltimo recurso. quando as outras terapias se ntos - 5 Perspectivas para o futuro da
travan1 lnelcazes. ou em casos de agitao crnt psiquiatria
ca. agressividade. depresses persistentes e refra-
1.rtas. No lnal do sculo XIX e Incio do sculo senso co1num que o futuro da psiquiatria
XX ainda eran1 bastante ulilizadas a ba lneotera- esta cada vez m ais relacionado a proliferao de
pia e as correntes l''ardtcas em sanatrios euro- novos psicofrmacos e teorias biolgicas para o
peus. funclonan1ento do creb ro e da mente. assim como
Em 1949. surge o Ltio co1n seu efeito antl- desenvolvln1ento da psicanlise e a Integrao dos
1nanaco. l'.:m 1952. a clorpron1azina ullllzada conhecimentos clnicos. O advento da biologia
no tratamento da esquizofrenia por sua ao molecular. estudos genticos e protenas especfi-
11ntipslctica e sedativa. Em 1958. Janssen sinte cas proporcionar avanos. Transplantes de ele -
tlza o Haloperldol. polente ant.ipsictico. n1entos cerebrais e 1craplas gntcas so elementos
No ano de 1957. descrito o efci!o anti- possveis no futuro.
depressivo da imipramlna. um trlccltco, e da Por rnais minucios a que seja a compreenso
lpronla zlda. um Inibidor da enzima monoa1ni d.is alteraes biolgicas na doena mental. no
noxidasc. Vrios outras s ubs1. ncias com ao se deve esquecer cio doente e seus con.O.i tos psico-
antidepressiva v1n sendo. desde ento. sintetiza- lgicos e sociais. A abordagem biolgica no
das . a lgun1as com ao inibidora seletiva de exclui a necessidade do conhecimento ela pslCO
recaptao de neurotransmissores. dinmica dos Indivduos. A busca por um modelo
Os benzodlazepnlcos surgern na dcada de 60 . integrado de mente-creb ro um desafio no so-
atravs do d orodiazepxido e mais tarde pelo n1cnte para a Psiquiatria. mas para toda a comu-
dtazepam. Foram as primeiras drogas ansioll as nidade md ica.
e. atua lmente. so a classe mcdlca1nentosa ma.Is
prescrita por mdicos no-psiquiatras.
Os es thnulantes do sistcrna nervoso central, as Referncias
i.lnfet.aminas e o mellljenldato. surgtran1 a partir
da dcada de 80. sendo utilizados en1 crianas e 1. ALEXANDER. F.G. : SELESN ICK. S .T. fllstrta da
psiquiatria. So Paulo: !BRASA. 1980.
ad ullos nos lranslornos de ateno.
A dozaplna. um antagonista serotonlnado- 2. Cl\SSI NELLI. B. Histo r ia ele la loucuro . Barcelona:
lbrla/J oaquln Gii . 19 42 .
pamlna foi desenvolvido em 1970. ntas sua libera-
3. ENCYCLOPAEOIA BRITANNICA. USA . 1961.
o pa ra o consumo s foi possvel em 1994 . Hoje
4. POSTt-:L, J .; QUTEL. C. (Comp.). Historia de la
a cloza.plna. rlspldona e olanzaplna so potentes p.o;lqulatria . l\1 xlco: F'or1d o de C ultL1ra Econ micf.i,
no tratrunento d a esquizofrenia refratria e seus 1987.
sintomas. 5. LOUZA. M .R.N. ct ai. Psiquiatria bsica . Port.o Ale-
Os progressos no terreno da pslcofannacolog1a. gre: Artes Mdicas. 1995. p. 9-23.
a partir do sculo XX. levaran1 ao abandono 6. SOLOMON. P. : PA1'C M. V. Man ual ele psiquiatria.
gradativo de multas terapias utilizadas rotineira S o Paulo: Athencu. 19 75. p. 166- 175.
111ente nos frenocn11os. tornando possvel o tra- 7. SADOCK . B.J . IEd.). Kaplan & Saclock's com -
tamento ambulatoria l. prehenslue l'ex1book of psychlarry. Phlladel phia:
t.lpplncott Williams & Wilktns. 1999. v. 2: p. 3;101-
As pslcol.erapias sempre foram guiadas por 3313 : 3342-3345.
teorias que consta.n temente so adequadas s ne 8. ZIL800RG. G. Hlstrio ele la p s icologia medica .
cesstdades particulares de cada paciente. portan- Buenos Aires: Patds. 1966.

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2
O Func ioname nto da Me nte :
o apare lho psq uico
Edgar C hagas Dietenthaeler

A atual Psiquiatria Oinn1lca tern como refe- Inicialmente Interessado em neurofislologta.


rencial o 1nodelo conceituai da mente que inclui a somente em 191 O Freud deLxou de restringir-se ao
noo de inconsciente. Freud no foi o primeiro funcionarnento do crebro para voltar-se cont-
pensador a descobrir o inconsciente ou a inventar preenso da niente - psicologia profunda - . que
essa palavra. mas foi ele. sern dvida . quem. ao considera o inundo interno, as fantasias . a reali-
dar-lhe unt significado muito diferente daquele que dade psquica e a dor 1nental da pessoa. Com Isso.
vtnha desde a Ant1gu1dade. fez do 1nconsc1cnte o Freud fundou a psicanlise ou a metapslcologia -
principal conceito de sua doutrina. Misturando a compreenso de todo o fenmeno psquico. con-
duas tradies - psiquiatria dinrnlca do sculo siderando o funcionamento da 1ncnte dos pontos
XVIJI e filosofia alem (Schopenhauer e Nietz- de vista topogrfico. econmico (energtico) e
chc) - . Freud criou um a concepo indita do in- dinmico. A ruetapslcologla enfoca de n1anelra
conscient.c (Roudtncsco. 1997). O aparelho psqui- multidimensional o funcionamento da 1nente. Este
co uma das pre1ntssas psicanaliucas bsicas e. le rmo provavelmente foi inspirado na rnelajlstcct.
trnponante ress altar. fundan1cnta-sc c111 fatos ps- Mais adiante. acrescentou o ponto de vista cstru
quicos observveis. O conceito de aparelho psqui- tural. sem nunca deixar de considerar o desenvol-
co foi s e rnodificaodo atravs de novas descober vimento gentico e adaptativo cio pslqulsn10 (co1no
tas pslcar1alttcas. posteriormente rcfor.aram os autores da Pslcolo
O lermo "Aparelho Psquico" fot uttlizado por gia do Ego) .
Freud en1 1900. e1n A Interpretao dos sonhos. O trabalho precursor da obra de Freud lntl
Traduz. como un1a nietfora . a viso znecanlclsta tula-se Projeto para uma Psicologia Cientifica
da medicina da poca. que en1basava o pensan1en- (1895) e contn1 as suas idias fundarnentaJs, as
to do pioneiro da psican lise. vindo da neurolo- quais . em grande parte. fora1n desenvolvidas em
gia. Es tl' concei to psicolgico foi lniclallnente trabalhos posteriores. Nesse genial artigo, Freud
construdo a partir da analogia com aparelhos constri utn modelo neuroflslolglco da mente. uti-
pticos. Assim. Freud conceituou o aparelho ps- lizando o referencial energtico ou econn1lco.
quico como tendo a funo de transforn1ar a ener- Freud tentou entender o func1onan1ento dos fcn
gia puls lona l (sexual. instinttva ), promovendo ins- nienos mentais a partir do pressuposto de que es-
cries desta energia em tradues das hnpresses tes tertan1 o mesmo funclonazncn to dos neurnios.
psquicas do incio da vida. com suas significaes. Considerava que tanto tun quanto o outro obede-
Estas significaes e transcries seriam proces- certan1 s mesn1as leis da fsica e da qumica.
sadas e transmitidas de acordo com o modelo do Freud definiu "o Eu.. (ego) como uma organiza-
arco reflexo. Isto . a energia pulsional tende ades- o de neurnios, cuja funo seria a de regular
carregar-se (como um reflexo). Na analogia com o excitaes. Suas cotnplexas funes - percepo.
aparelho ptico. da rnesma forma como a energta ateno, memria. pensan1ento, juzo crtlco (ver
de um ralo de luz atravessa vrios prismas. em Exame do Estado !11ental) - buscan1 satisfao e
um microscpio. por exemplo. a energia pulsional descarga. como um arco reflexo . A fora que sus-
passa por diversas 1nscr1cs (lentes ou prismas). tenta toda a atividade psquica deriva dos instin-
as quais znoblllzam diferentes transcries no In- tos. O beb chora (reflexo) por ao do desconfor-
consciente. at chegar ao consciente ou pr-cons- to gerado pela tenso de tuna necessidade Instin-
ciente. tiva: outra pessoa Intervm. atende sua necesslda-

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CATALDO NEiO. A.; CAUER. C .J .C.: r u n rAOO. N.f{ . (Orgs.) Psiquiatrin p()r<l e$tudant.es de 111edicl ncr

de, a tenso Interna descarregada e o beb volta cincia. ..As perccpes esto para o ego assim
a se desligar do melo. Aparece aqu i o esboo da como as pulses esto para o ld" (Freud, 1923).
lrnportncia do papel que ser atrlbtdo, por O super-ego. instncia que contm as nonnas
Freud, s relaes objetais !con1 a me. pai e ou- morais, valores e ideais fam iliares e culturais,
tros cuidadores). a transio do princpio de pra- fortnado por tdcnuncaes Inconscientes com os
zer ao princpio de realidade e o desenvolvimento pais e pessoas ln1portantes - o "herdeiro do com-
da Hnguagcm e da co1nunlcao. alm de esboar plexo de dipo" (Freud. 1923).
a origem do ego e el a a prendizagem pela exper in- O ponto de vista d tn rn tco refere-se noo
cia do dcspra7.cr, o que tambm conduz ao desen- de tnterjogo de foras c1n conflito entre o id . o
volvltnento e ao crescim ento do ego {Yan1pley. superego e a realidade. Os desejos do id (regido
1979 ). A necess idade instintiva no satisfeita. cm pelo princpio do prazer). n1uitas vezes cntrain em
funo da ausncia da me como obJeto que nu- oposio ao ego. na rncdida em que este percebe a
tre. foz com que o beb, sentido esta ausncia realidade. e ao super-ego. que contm as proibi-
(princpio de realidade). precise expressar-se. Ini- es e ideais (co1n os imperativos - o que deve ser
cialmente. ele tem ttma al ucinao sillisfat.ria des- e o que no d eve ser). Estas foras contrrias so
1e desejo. Corno a alucinao no suficiente para Intermediadas pelo ego. que busca equilbrio ou
satisfaz-lo (r udimentos do pensan1ento) , ele rela- adaptao. As concepes topogrfica e dinmica
ciona fome com ausnct:i da rne. Con10 diz o di validara m a psicanlise con10 pslcologla profun-
lado popular. "quem no chora. no mama". Af da.
con1eain a comunicao e. consequentemente. o A vida 1nental preclo1nlnantemcnte incons -
desenvolvimento do ego. A satisfao a lucinatria ciente. A diviso mais importante da mente est
de desejo (princpio do prazer ) vincula-se nega- entre o pr-consciente e inconscient e. d iviso esta
o da necessidade. da dependncia e da reali- que obra da represso. Es tes dois s istemas so
dade. regidos por processos ou lei.s con1pletan1cnte d ife-
Ento, partindo da dc.s crio da n1ente do pon- rentes. O inconsciente pode ser visto do ponto de
to de vista energtico. descarga de energia inslin- vista descritivo. sistemtico ou topogrfico e. ain-
ttva. Freud cons tri dois inodelos principais de da. do ponto de vista dinmico. No sentido descri-
organizao de mente. A prlrnelra tpica ou teo- tivo. o Inconsciente denota o que est fora do cam-
ria topogrfica {localizao dos difer entes nveis po atual da consci ncia {Idias latentes ou repr l-
de conscincia) divide a mente en1 trs s ls te1nas: rnldas): no sentido topogrfico. os pensamentos e
consciente, pr-consciente e inconsciente. O cons- sentimentos aqui locallzaclos (tpos) pertcncen1 a
ciente contm sentlrnentos ou idias que esto en1 uni dctertnlnado s istema, so regidos por leis pr-
nossa mente a qualquer momento: o pr-cons- prias e possuem qualidades especficas: no senti-
ciente onde os contedos so faci lmente trazi do dinmico, o inconsciente designa processos re-
dos il conscincia por esforo da ateno e mcm primidos - por Isso inconscientes - que, apesar
ria: o inconsciente onde Jaz linagens. scnt1- da intensidade e eficcia de suas manifestaes
n1entos. pensan1entos e necessidades pulslonals (atos falhos , .s onhos e s intomas), mantmsc lon-
que. por fora da represso. no podem chegar ge da conscincia pela fora contrria da repres-
conscincia pela simples relexo. a no ser crn si- so.
tuaes especiais. como no tratan1ento psicanal- H dois tipos de funcionarnenio da rnente: o
tico. atravs de seus derivados. como sonhos, atos processo prtn1rlo e o processo secuncl rto. O pri-
falhos ou sinton1as (que so observveis e, por meiro regido pela satisfao ltnaginrla ou
Is so. provas ou atestados da existncia do incons- aluclnatrla do desejo i.nsltnllvo ou pulsional. no
ciente). qual no cXistc contrad io nem leis causais. no-
A seg1!nrla tpica ou modelo estrutural (0 Eyo o de tempo. ne1n sentido de realidade externa .
e o ld. J923) concebe a mente for mada por trs O processo secundrio governado pela satisfa.
estruturas ou Instncias: o id, o ego e o super-ego. o real do desejo e se mantm em contato e com-
O ld . Ins t ncia totaln1en te Inconsciente, cont1n pron1etldo con1 a realidade cxter.na. pois a energia
basicamente os instintos ou pulses. O ego in- pulsional. por ser ligada a representaes. no cir-
consciente e, cm parte, consciente - est cm con- cula to livremente.
tato con1 a realidade externa pela sua funo de Do ponto de vista sistemtico. como slsten1a.
percepo. Contm os 1nccantsmos de defesa. que o Inconsciente regido por leis prprias de fun
so inconscienies. e buscam proteo contra a an- cionainento - as do processo primrio. No existe
gstia. que res ulta de Impulsos. sexuais (libido) e nele negao, dvida ou certeza. Os n1ecan1smos
agressivos vindos do id , inaceitveis para a cons- do processo prtn1r io so condensao. des loca-

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CATALDO NITTO. A .~ CAUER. (;.J .C.; f'U l~TAOO, N .R. (Org:s. J Psiqula1r1.a. para estudantes <le 111e<licina

1ncnto e simbolismo. O Inconsciente ca1acteriza- te da realidade e s e destina a exercer um domnio


se por possuir contedos que representan1 l!lstln progress ivo sobre os Instintos. pois busca substi
tos. preponderantemente na fonna de im agens. tul r o princpio do prazer (que reina no td) pelo
Como h grande n1oblltdade de cargas instintivas princpio da realJdade.
livres. o Inconsciente alheio noo de tempo. Do ponto de vista dtnmlco . o ego opera como
destitudo de noo de realidade cxlcrna e domi- organizador e mediador entre as exigncias do ld .
nado pelo princpio do prazer. dos imperatJvos do s uperego e das imposies da
Carregado de energia instintiva. o Inconsciente realidade externa: isto . entre exigncias seniprc
busca acesso conscincia e ao. 1nas s pode em conflito. buscando a Integrao. F'reud ( 1923)
chegar conscincia por melo de "transaes" - utilizava uma metfora Uusuando o funclonamcn-
con10 cn1 qualquer negociao. cada parte precisa lo ego como un1 "pobre criado a servio de trs
ceder um pouco. Os desejos infantis - predo1n l- senhores lld . superego e realldader.
nantes no Inconsciente - aparecem na conscincia Da perspectiva econmica . a energia do ego
de forina disfarada. na rnedida en1 que. por ou- procede a do ld. Para Ilustrar este aspecto, Freud
tro lado, exista um relaxamento da censura - como ( 1923 ) utilizava outra metfora: comparava o ida
no estado de s ono. crn que a ao fica limitada.. u1n cavalo que conduzido pelo cavaleiro (ego).
Um exemplo disso o sonho. que constitui um ato 111as que, por momentos. este ltimo termina sen-
de satisfao de desejos infantis: sonhando. ocor- do coflduzido pela fora do an.i mal.
re uma regress o ao processo primrio do apare- J do ponto de vista sistemtico ou topogrfi
lho mental. No sonho. tudo possvel. Uma !ma co, o ego. assim co.m o o superego. formado por
gem tem vrios signifi cados que se condensam pa rtes conscientes e pr-conscientes. mas. cm sua
(uma figura pode representar a 1nc. ao mesmo maior pmte. inconsciente.
tempo o pai. como uma colagem). Os significados Quando o conflito n1ulto intenso. 1nesmo bus-
podem des locar-se livremente de urna representa cando conciliar as diferen tes exigncias. o ego su-
o para outra. e o desejo ta1nbrn pode se expres- cumbe e se divide. como postula Freud ern Neuro-
sar atravs de smbolos (arma de fogo ou cobra se e Psicose ( 1924 ). Na neurose. o ego. frente aos
podern representar os genitais masculinos. e bol- conflitos. muda algo internamente; a angstla
sa. flor ou pomba podem significar os genitais fe- aciona mecanismos de defesa mais maduros ou
nilnlnos ). No h teniporalldade nem contradio cria s in tomas. Na psicose. o ego procura 1nudar
(wna pessoa que j morreu pode aparecer v iva e algo na realidade externa, alucinando ou utlllzan-
como fra na juventude). e o desejo. assim como a clo mecanismos de defesa 1naJs prhnlllvos. co1no
raiva. aparece de forma direta (quando se est com projeo e negao.
ra iva de a lgum, pode-se sonhar que se est nia- Para. llustrar o que est sendo dito. cita-se aqui
ta.ndo essa pessoa). urna breve vinheta clnica:
O slste1na pr-consciente possui contedos Uma mulhe r. aparenlan.do mais de 35 anos. errl
Iguais aos da conscincia. portanto. podem chc pregada domstica. chega sozinha a "m seruto
mdico de llrgncta. com <Juixas de -dor e rn s11a
gar conscincia pelo simples esforo da ateno barriga. O estudante d e medicina qtle Cl atende
(pensanicntos, lembranas. etc.). No pr-conscien- observa q ue a paciente aprese nta um uol11n1e
te. predomlnan1 as representaes de palavras. abdominal compatuel com jlnaf de gravidez. Ao
Como a energia instintiva est ligada a estas re exam lnla, ausculta o feto , obserua que o nte.s
n10 est em boas condies e e..'t;pllca paclentc
presentaes. no to livre. que sua ''dor de barrlga .. devia.se a contraes
O consciente. enquanto sistema, regu la os afe- t1tertnas jreqe11tcs que e xpressauar11 o lnclo de
tos e o acesso ao. regido pela represso e t ral>a//Jo de parto. Frente reao de estranheza
pelo 1nator co1npro1nlsso con1 a percepo da rea- da paciente, o esllLda111e <le medicina reitera, "Seu
rten uai nascer". "Nen? Wtas qlte nen?". pergit11.
lidade externa .
ta a pacien.le con1.pleta1nenl<! surpresa. O estu
Do po nto d e vista estrutural. ar ticulado com danre de medicina. t.ambm Invadido por uma
o sistemtico. o ld constitui o plo tnstlntlvo e In- sensao de estranheza. diz que a criana 9ue a
consciente - ..,, parte obscura e Inacessvel de nos- pctciente eslauct esperando. havia nove meses. iria
nascer. A paclente responde em !om de mats
sa personalidade", pois seus contedos so en1
absoluta indignao: "Eu no estou esperando
parte heredi trios. inatos ou gcncticarne.nte deter- nenhum nen! ... se agita e inicia tlm Lttmltllo.
minados e cm par te adquiridos (o reprltnldo). Suas chantado o m dico, chefe da salct, a quem a pa
funes responden1 s necessidades bsicas do clenre. ofendida diz: e_re doutor est dizendo que
estoli es1Jerat1do urn nen. 1t1as como JJOsso estar
organismo e s exigncias de gratificao. Por se
esperando ttm nerr. se ett nunca tive 'coisa a lgtt
caracterizar pela organizao coerente e Integra- ma com ""' homem!" O segundo mdico. mais
dora da personalidade. o ego o verdadeiro agen- cx1>ertcnle. reco11hece u ojunclonamenl'o pslc6tlco

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CATl\LDO NETO. A .~ CAUER, C.J .C.; ,~ur~TAl). N.R. (0tgs.> Psir111lntrtQ poro csludartles de n1edicina

da paciente, dominada pelo pensamento mgi- sangue cair a s eus ps. e at poderia jog-la nurna
co - expresso do processo p rimrio. !"rente a lata de lixo, ocorrncia que. co111 alguma freqn-
urgncia da situao. 1>ara eutar confrontao e
aurriento da tntenstdade da artgti:stta. j exacer cia. lemos nos jornais.
bada. respondeu.lhe q11.e ela teria engravidado de Com este exemplo. podemos tentar tambm
alguma outra forma . laluez por ter sentado ilustrar a observao, na prtica. dos trs pllares
em tinta ..cadeira sll}a por un1 h on1ert1... ou atgo da psicanlise: o inconsciente. o complexo de
assi1n. e que, rtaquele 1nomento. ur>1fill10 seu rla
1tascer. Portanto. el(l deuerta ir. com urgncia. a dipo (proibies cdpicas) e a trans ferncia [O
uma malrni(lade. e depois a vallarta o q1ic ho1J.- jovern mdico. visto como urna figura paterna. que
uera. t>ara ler ertgrc1vi(lado '"sem saber", Un1 en a estaria acusando de ter feito algo que no fizera).
fermeiro e um hom en1 que trabalha va para a se- Na vin heta apresentada. a paciente estaria em
guruna a conduziram. q uase fora. at umu
ambulncia .
urna posio doentia. pois este modo de pensar -
Irredutvel. Inflexvel e estereotipado - faz parte do
Se esse caso fosse avaliado por urn psiquiatra functonatnento psictico. O pensamento comum do
clnico clssico. com orientao fenomenolgica. indivduo no acomelldo por doena mental pre-
possivelmente este se !imitaria a aval iar a intcnsi dominante lgico. Nos qu<>dros psicticos. os prin-
dade dos sintonias . para instituir a teraputica e cpios da lgica forrnal so pr"judlcados e tambm
se preocupari a com a evoluo da sintomatologia. no so respeitados os imperativos da realidade -
J um psiquiatra de orientao dinmica procu- o que denominado "pensamen to rngtco" . Nes-
raria compreender a vivncia psictica. Dentro da te, desejos. fantasias, temores do sujeito. consci
rnetapsicologia. esta manifestao psiclica seria entes ou Inconscientes. fazem com que o indiv-
entendida como tendo s ido desencadeada pela in duo t ransforrnc a real idade de acordo com seu
tensidade do desejo sexual Cid). ern conflito com pensarnento. e no o contrrio (ver Exame do Es-
as proib ies de um superego excesslvarncnte r- tado Mental ) (Bion. 1985 ).
gido (Identificaes edplcas inconscientes) que im- A psicanlise. alm de se r uma teoria . uni m-
pediam esta mulher de se responsabilizar por seu todo de lnvesugao cierltfico do inconsciente.
desejo. O ego. rnobilizado por terrvel angstia. que tambm uma tcnica terapu tlca - que institu um
arncaa a Integridade do aparelho niental. pela In- processo ter aputico. Neste ltimo aspecto. a
tensidade desta dor psquica. lana mo de primi- psicoterapia de orientao psicanaltica procu ra-
tivos ou imaturos mecanlsrnos de defesa (negao ria reforar o ego. para que este possa lidar de uma
e projeo). O ego cinde-se. Nessa dissociao. forma mais integradora com os desej os e pensa-
urna pequena par te do ego. que mantm um rcs- 111entos Inconscientes, na medida em que sejam
t111.o contato com a realidade, leva a paciente a con - reconhecidos con10 produzidos pelo mundo inter-
sultar um servio de sade. ainda que a un\ cen- no. Dentro da relao n1ais compreensiva con1 o
tro de atcndlrncnto de urgncia. para tratar de s ua terapeuta. o superego poderia flexibi lizar-se. per-
"dor de ba.rrlga. O ego. em s ua maior pa rle, nega mitindo com q ue o s ujeito possa desenvolver con-
a dolorosa percepo da rea lidade externa , que ceitos 111orais e ideais prprios, desprendendo-se
incl ui um feto que se movimenta e o volume abdo- destes mandatos de seu passado Infantil (edpico)
minal con1patvel co111 nove meses de gra,idez. e, assim . crescer emocionalmente , logrando tnna
Com Isso. evHa perceber os registros. ern sua me- ind ividualidade ou identidade que lhe fosse pr
rnrla, de sua transgresso s proibies Internas pria.
contra o ato sexua l e envolvimento com um ho- A psican lise. como mtodo, segue ern desen-
rnem (alucinao nega uva). A Indignao teria sido volvimento. e leva a novas descobertas de fenme-
causada pela "Inj ria" que partira do estudante de nos relativos a forrr1ao e ftlllcionamento da per-
med ici na que a acusara (proj eo) de ter tido rela- sonalidade que. por sua vez. geram novos mode-
o sc.xual com urn hon1em. e conseqente gravi- los da nientc. modificando o mtodo . Foi o que
dez, a lgo que no existia em seu pensamento cons - ocorreu com as contribuies trazidas por Mclanie
ciente. por predon1nio do processo primrio ln Klein e colaboradores. que fund aran1 a escola in-
consciente (rcprhn ido). Na rnedJda em que foi con- glesa das relaes de objeto. Wllfred Blon (Meltz.c r,
frontada pelo estudante de niedlclna. o abalo da 1989), e autor es da chamada Psicologia do Ego,
represso. e a possibilidade daquilo que deveria entre eles. Hartman n, asshn como muitos ou-
pern1anecer reprimido vir tona. s urge a dor ps- tros. Estes dcsenvolvl mcntos. em d iversas e va-
q uica. Se a negao prornovlda pelo ego fosse ain- riadas direes quanto a mtodo. fenomenologia
da mais Intensa. talvez a criana tivesse nascido e teoria. enriquecem e alimentam um grande
no quarto de dorrnir ou no banheiro da mulher. nrr1ero de reas de conhecimento relaciona-
Esta se s urpreenderia ao ver uma criana suja de das. O que no deixa dvidas sobre a lnluncia -

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CA'tALOO Nt::TO. A.: CA UE I~. C .J.C.: VUJtTAOO. N J( , (Org1.J Psiquiatria JJara csl1.1dantes tle n1ectlc:lna

reconhecid a. mas por vezes negada - q ue essa 5. . ( 1915). O Inconsciente. ln : Edio s lanna rd
c i n cia exerce sobre o pensamento e c ullura ocf brasileira das obras psicolgicas com1Jlctns df!
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7. . (1924). Neurose e psicose. ln: Edio
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sar. Buenos Aires: Edlclones llorme. 1985. plelas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
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2. f'REIJD. S. 118951. Projeto para uma psicologia
clnliOca. ln: Edio standard brasileira das obras 8. . 11938). Esboo de pslcanlisc. ln: Edio
f)Slcolgtcas comf)letas de St9n11111d Preud. Rio de standard brasrlelra das obras psicolgicas com-
Janeiro: Imago. 1989. v. 1. pletas de SEgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
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3. . 11900). A ln1erprc1:1o dos sonhos. ln: t::dl-
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comf)letas de Slgmund Prcud. Rio de Janeiro: So Paulo: Escu1a. 1989.
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4. . 11910 ). Cinco llcR de pslcanllsc. ln : Edl f)Slcanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. 1998.
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completos de S1gm1111d rrcud . ruo de Janeiro : H: ISAND!VARAS. R. J. Enclclopeclla ele Pslqula
I mago. 1989 . v. 1 1. Iria . Buenos Aires: A1eneo. 1979. p. 6 19623.

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M-.ter e r tos
3
Conflito Psquico
Nina Rosa Furtado
Germano Vollmer Filho

A tn1portncla do conceito de conflito psquico defesa do ego. tais como a represso, negao. des -
reside no fato de que qualquer abordagem pslco locamentos e outros. O resultado do conflito entre
lgica, Isto . pstcoterptca. s enfermidades men- a tendncia sentida como perigosa e a defesa con
tais. s poder ser compreendida e efetuada se for tra ela o que chamamos formao de compro-
levado cm conta que. no mundo Interno. foras. n1isso. Esta. quase sempre 1nanifcsta-sc como
afetos. desejos. pensrunentos. encontram-se em sintoma se1n ansiedade ou co1n uma ansiedade
contradio, ou seja. em conflito. bem menor do que aconteceria se no houvesse a
Ainda que tenha sido descrito en1 1895. por defesa.
Freud. o concctto evoluiu de acordo co1n as novas Resumindo. poderamos descrever os co1npo-
descobertas sobre o aparelho psquico que deter- nentes do conltto conlo sendo:
n1inavan1 o modelo da mente. 1. desejo premente:
De Incio acreditava-se que o conJllto acontecia 2. antecipao de perigo (ansiedade);
entre os desejos dos pacientes e a realidade exter- 3. defesa:
na. Logo aps surg1ra1n os conceitos freudianos 4. formao de con1pron11sso.
de Inconsciente. Pr-consciente e Consciente. Nes- A funo. pois. da defesa prevenir. diminuir
te momento o conceito de conflito era de que este a ansiedade e o sofrimento seguindo o princpio
se estabelecia entre d esejos e ilnpulsos Incons- do prazer.
cientes e a oposio do consciente. Em 1923. com Utilizando os conceitos da teoria estrutural. os
o surgimento da teoria estrutural. o conflito ocor- desejos. Impulsos. so orlgtnrios no ld, a censu-
reria entre hnpulsos e desejos do ld e a oposio ra. as a uto-acusaes, so atributos do super ego.
do ego. quase se1npre acionado pela moral do enquanto o ego utiliza as defesas na economia
superego. Acrescente-se ainda a teoria dos dois mental. Desta fonna podcn1os identificar duas
instintos: de vida e de 1norte. onde o conflito ps- classes de conflitos psquicos : entre o ego e o
quico passou ta1nbm a ser considerado como re- superego e o ego e o id. Em ambas situaes a an
sultante da oposio entre estas duas foras . siedadc ocupa posio central, o gatilho quedes-
A teoria de relaes de objeto de Melante Klein perta o Indivduo quando surge manifestaes pe-
passou a enfatizar o conflito psquico entre partes rigosas do id assln1 como a meaas de punio do
da personalidade. multo regressivas, dominadas superego. A ansiedade ser o afeto responsvel
pela posio esqulzo-paranlde e partes adultas. pelo Jevantan1ento de defesas do ego contra o ld e
corn caractersticas da posio depressiva. o superego.
Seja qual for o n1odelo da mente considerado. Importante destacar que a definio de con-
a ru1sledade sempre o afeto que expressa o con- flito psquico . portanto. mais anlpla e abrruigente.
Oito psquico e esta relao pode ser con1preendl- Quando defesas surgem contra desejos conside-
da da seguinte maneira: sempre que urn derivado rados perigosos ou contra ameaas morais do
de um impulso ou uma 1nanlfestao auto punlti superego. o que aparece clinlca1ncntc na vida rnen-
va, ou auto destrutiva . percebida. consciente ou tal do paciente so as formaes de compromisso
lnconscienten1entc. pelo Indivduo como perigosa. como sintomas e perturbaes na conduta. Estes
surge a ansiedade. Esta ansiedade u1n sinal que sero os fenmenos observveis. o cornpron1is-
visa a proteo de um sofrilnento maior. Prua pro so que Invariavelmente resulta da Interao de de-
teger-se o Indivduo recorre aos mccantsn1os de sejos. culpa e defesas. Exatamente porque o qu

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Ci\TALDO NETO. A .: C AUER. G,J .C:: FUR1'AOO. N.R. i Otgs.! Psiquiatria para estudantes de rr1edlctna

observamos e sentimos. crn relao ao paciente. mdica no ter apeuta . Quando, ao contrrio. este
um arnlgarna dos elementos anlerlonnente cita- 1ncsmo paciente, por suas quetxas e lamrias. des-
dos. sendo por isso t11 lncluinnos todos no con- perta irritao e at raiva, dize1nos que sua
ceito de conOito psquico. contrat.ransferncla c01nplementar. Desta forma.
Outro aspecto clnico que cabe ressaltar a a conduta do terapeuta lnOucnclada. e mesmo
distino entre a ansiedade referida ao sintoma !ou d irigida. de acordo com a contra transferncia. Oito
alterao de conduta) e a ansiedade Inconsciente de outra forma: a conduta pode ser d etcrinlnada
ou culpa ativadoras do conflito. Quando. por exem- desde um extremo. pelo afasta1nento e negao cio
plo. um paciente refere uni sintoma neurtico de conlito psquico, at um envolvimento afetivo que
medo a lugares fechados . con10 elevadores. a an distora a objetividade e a compreenso.
guslia racional de n1orrer su.focado deve ser bem Vllnos a d1nn11ca e a estrutura do conltto ps-
lnvesttgada. No suficiente consider-la como a quico em u1na estrutura con1 defesas mais evolu-
ltima causa do sofrin1ento. Esta pode estar liga- das e organizadas. isto . a tvel neurtico. Os sin
da ao desejo inconsciente de retornar ao abrigo da to1nas pslcticos so diferentes. no estabelecen-
me. a t a proteo do seu interior. Podemos en- do formaes de com pro misso mas verdadeiras
tender que o d esejo tenha surgido de alguma cir- "pcrccpes cndopsiqulcas" (Freud). A d efesa. to
cunstncia externa da vida atual: uma perda ln1- presente no conflito neurtico. neste caso frgil
portante. unia decepo ou uma frustrao. Pocte- ou inexistente. fazendo pouca oposio ao desejo
1nos dizer ainda que ao deslocar o desejo c1n rela- ou impulso. hnpulsos suicidas. por exemplo. so
o a me par a lugares fechados. elevadores ou comuns entre pacientes pslctlcos e. que em algu-
salas. a defesa no foi suficiente para preverr a mas situaes. leva o Impulso a ao. So percep-
en1ergnc1a de ansiedade. mas foi eficaz ao deli es d e q ue o conlllo psquico. por deOcincia da
mifla a certos lugares. Estabeleceu-se a fonna- defesa. pode levar a 111orte. Isto causa Intensa an-
o ele compromisso. siedade, exatamente pela percepo conscJcnlc do
E1n outras situaes o entcndin1ento e a apro- perigo cn1inente. A situao ser mais grave quan-
ximao com o paciente mais difcil. No caso de do no houver rnals ansiedade 1nanlfcsta, porlen-
uni paciente com tendncias auto destrutivas que do-se pensar que o ego sucumbiu e submeteu-se
manifesta estar ansioso por ler idias suicidas. aos impulsos do lei conto s auto -a.c usaes do
Importante valoriz-las. 1nas tan1b1n Importan- superego. con10 se o conflito deixasse de existir.
te e necess rio dirigir a ateno para a descoberta Em todas estas situaes in1por tante com-
dos componentes do conlito psquico. os quais preender que tanto as idias suicidas. assim como
sero responsveis pelos s1nto1nas. culpa e ansie a ansiedade n1anifesta, so conseqncias do con
dadc. Com frcq1:ncia considera-se apenas a an- llfo o qual o paciente est lotai ou parcialmente
siedad e manifesta. os sintomas e as racionaliza- Incapaz de perceber e. quru1do percebe. no tem
es , ignorando-se o conflito subjacente incons- condies de medir suas conseqncias. Idias
ciente. suicidas so fantasias. assim como outras idias
Podemos entender tamb1n porque h tuna di- de cunho Irreal ou inadequado, que pod e1n ser
ficuldade cm abordar-se os conflitos internos que mais ou menos elaboradas. Corno todas as fanta-
envolvem senllinentos. afetos penosos. angsllas. sias. so formao de cornpromtsso.
Incapazes de se rc1n tolerados e contidos pelo pa- Levando-se e1n conta todo este conhec11nento,
ciente. A 1na1s llnportante razo que impede o a conduta tcnica que nos parece nials adequada.
terapeuta ele a proximar-se e compreender o con para utilizarmos quando o paciente relata seus sln-
lito psquico a possibilidade do surgimento, e1n ton1as, angustias e pensamen tos. seria facilitar a
si prprio. ele a nsiedade e sofrln1cnto. Este o fe. associao livre e. com u1n relacionamento con-
nmeno da contratransfcrncia. que pode ser con fi vel. dar n co11hcccr o seu conlito.
ceituada como o resultado ela identificao cio
terapeuta com o seu paciente. fazendo-o cxpcrl
mentar Inmeros sentimentos. Neste parllcular
aspecto os sentimentos contratransferencials po-
dc1n ser ele dois tipos: concordantes ou complc Referncias
rnentares. confo nne d escreveu Racker. Ser con-
1. FREUD. S. Edio standard brasiletra das obras
cordante quand o os scntln1e1ltos despertados so compl etas de Slgmund l"reud. n10 de Janeiro:
sen1elhanles. co mo. por exc1nplo. quando urn pa- Imago. 1976.
ciente dcpr11111d o. auto acusando-se de fracassado 2. KJ,EIN. M. Obras complelas. Porto Alegre: Artes
e Incapaz. desperta senthnentos de Incapacidade Mdicas.

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Determinismo Psquico
Edgar Chagas Diefenthae ler
Romualdo Romanowski

Determinismo psquico uma das hipteses reprim idos. podendo determinar atos falhos. so-
centrais da psicanlise e da psiquiatria din1nlca. nhos e si ntomas. A ttulo de Ilustrao, tmagi
Por este princpio, nada na 1nente hun1ana seria ne-se u1n pai que, aps a sua jornada de trabalho.
devido excluslvatnente vontade do Indivduo (ar- ainda precisa preparar-se para urna prova tmpor-
bitrrio) ou ao acaso (lndetennlnado): os atos e tai1te no Incio da 111anh seguinte. No entanto. sua
processos psquicos possulrimn significados e cau- filha pequena chora in1neras vezes no exguo tem-
sas internas. Portanto. grande parte dos compor- po que o pai tem para dedicar-se ao estudo e, de-
tamentos humanos . assim como os sonhos e os pois, ao descanso. Quando. finalmente . consegue
sintomas. poderiam ser entendidos como 111anlfes- dormir. ele sonha q ue est estrangu lando uma ga-
tacs externas de processos Internos Inconscien- linha garnis. Acorda com o choro agudo da filha .
tes. Tanto os processos mentais como os sonhos e Freud chamou as falhas nas aes, que ocor-
os s intomas representam adaptaes s deman- rem tanto em indtvduos d itos "normais", corno
das de impulsos. mecanisrnos de defesa. r elaes nos es tados patolgicos. de "atos falhas ou sin to-
objetals e perturbaes do ego so resultantes de mticos'. cm Psicopatologia da vida cotidiana
foras Inconscientes cm conflito. dentro de uma ( 190 1). Utn exen1plo o da garota que. num mo-
relao dinmica. Em resumo. todo con1portamen- mento de Irritao com o na1norado, chama-o -
to tem um scnlldo. sem querer - pelo nome do ex-nrunorado. Atravs
Para F'reud ( 1910). as pequenas fa lhas nas dos atos falhos. "o homem trai. via de regra. os
aes - esquecimento de coisas. lapsos de lingua- mais ntimos segredos". afirma Freud ( 191 O.
ge1n (freqentes na escr ita ou na leitura). atrapa- p. 36). Portanto . .. atos falhas". sonhos e sintomas
lhaes em executar qualquer coisa. perda ou que- so consider ados como passveis de determinao
bra de objetos - . os gestos que as pessoas execu- psquica.
tam sem perceber e sen1 lhes dar qualquer Impor- A pslcanlise cns.i na que todas as aes e deci-
tncia - cantarolar alguma melod ia . brincar con1 ses da vida, desde as mats s imples at as mais
objetos. com partes da roupa ou do prprio cor- complexas (como as escolhas de parceiros se-
po. etc. - , asshn corno os sonhos. so extraordi- xuais, de profisso). podem ter. e1n parte. Infl un-
nariamente significativos e. sendo decifrados. po- cias Inconscientes - que o prprio indivduo pode
dem permHir. quase sempre. um entendimento das ignorar e at negar conscientemente. Diz-se cm
suas motivaes inconscientes. parte .. porque o princpio do determinisn10 ps qui-
embora. vulgarmente. sejam encarados como co no inclui a noo de causalidade. j que estu-
acasos. como atos acidentais. resultados de d is - dos a respei to das causas. em cincias. so extre-
traes ou desatencs comuns a todos os lnd iv mamente complexos - difcil afinnar com segu-
duos. "os atos falhas. con10 os stnto1nticos e for- rana cientfica que certo evento causa de. outro.
tuitos. no so assim to destitudos de valor" So tantas as possveis Influncias. existem tan-
(F'reud , 191 O. p. 36). Falhas na ao podem ex tas vari. vels . que cxlremamente arriscado fazer-
prcssar Impu lsos e intenes que. por estarem li- se uma previso de como ser. por excn1plo. a con-
gados a conflitos inconscientes . se tornados cons- d io psquica de urna criana ou de outra. cria-
cien tes. trariam s ofrilnento. angstia. Portanto. das em u.m nlcsn10 ainbtentc e filhas dos n1esmos
devem ficar ocultos prpria conscincia. Impul- pais. O que poder-se- ta ambicionar. dentro de cer-
sos cm conflito (co1110 a1nor e dio) tenden1 a ser tos limites. seria a co1nprecnso posterior dos fa-

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CATALDO XETO. A.: CAUElt G.J .C.: FURTADO. N.R. !Orgs.I Pslqufatrla p<ira estudantes de ntedlcina

tores que terla1n contribudo para este ou aq uele dores na conduta do paciente que reafirmam ou
quadro clnico. ou para certos comportamentos refutam a interpretao. Interpretaes fora de
habituais. O deterrnintsmo psquico torna-se im contexto ou inadequadas for am deno1ninadas por
portante por revelar n1anifcsuics do inconscten Freud "interpretaes selvagens". Mestno dentro do
te. destitudas de causalidade. Para ~'rcud ( 1901 ). contexto. o terapeuta deve considerar que as ln
atos falhos e sonhos so veculos. provas de exis terpretaes so hipteses e con10 lal devem ser
tncia e n1odos de acesso ao inconsciente. tanto encaradas. a fim de que estas no sejarn impostas
nos indivduos ditos "normais", assiln como nos ao paciente como a verdade final e inqucstlo
sintomas das psJcopatologtas. nvei.
O detcrmi nisn10 psquico foi . e1n parte. mal Pa ra Freud. a funo do paciente. na sesso.
compreendido. resultando no inconsistente dila "associar livremente" - dizer tudo que lhe ocorre.
do popular "Freud explica". Nes ta perspectiva . a que lhe vem mente. sem qualquer propsito ou
psicanl ise explicaria todo e qualquer gesto ou censura. J a funo do analista busca r o senti
ao. Por cxe1n plo. algu1nas pessoas pensam da do Inconsciente daquilo que est sendo comunica
seguinte maneira : "L vem o psiquiatra . Se cu cru do. atravs da inter pretao. Corno esta associa
zar os braos. ele va i achar x: se eu no o fizer. ele o deve continuar livre. o determlnis1no psquico
vai pensar y" . Este tipo de julgamento. caricatura produz u1n novo ciclo de indeternlinis1no. Pelas
do. criou um.a certa ~n ti paua pelos psiquiatras palavras de Sandler. tais associaes constituem
dinmicos ou psicana listas que. por vezes. passa- uma "verdadeira e lllrna fcrran1enta de trabalho"
ram a ser vistos conio algum que iria. per manen para o analista e so, sempre, "unta viagem ao des
temenlc. interprelar as 1nenorcs atitudes do ou conhecido" (op. clt .. p. 352). O Inconsciente des
tro. conhecido tainbn1 para o analista duran te a ses
Alm desta viso ca ricaturada. distor cida. o so.
dilado popu l;ir ta1nbrn encerra urna noo de que O conhecln1ento do determinismo psquico
toda e qualquer explicao para u1n co1nportamen relevante. no 1neio mdico. por vrias razes. Uma
to passa pela via da sexualidade (pansexualismo). delas que doenas e seus tratamentos . incluindo
Deve-se esclarecer que Freud. efeliva1ncnte. des- atos etrrgtcos. podem vincular-se a fantasias tn
cobriu a intporlncia da sexualidade - principal conscientes . sendo sentidas, por exen1plo. como
rncnte a da vida Infantil, co1n os seus conlitos castigo por algu111 co1nportan1ento considerado
(edplcos) - . mas isto no reduz todo o funciona n1au. A intensidade dessas fantasias pode compro
1nento da mente huntana a expresses envolvendo meter a relao co1n o 1ndico e o prprio trata
apenas sexualidade. rncnto.
Na vida ou numa sesso de psicanlise - que Por outro lado, tanto doenas conto acidentes
uma runostra represcntaUva desta vida .., todas as podem ser provocados. de maneira inconsciente,
idias tm um obj etivo que Inconsc iente. Estas para tentar "resolver" determinadas circunstn
idias so aleatrias. sendo selecionadas natural elas de angstia. Uma pessoa que esteja em dvl
rnente no inconsciente. Manjfestam-se nos fatos da quanto a participar ou no de um concurso.
corriq ueiros do diaadia e. mesn10 parecendo pode :.idoeccr ou envolver-se en1 um acidente s
meros acasos desprovidos de Importncia e sig vsperas da prova . evilando o enfrcnt<'.lmento da
nificado. contnt Informaes a respeito dos sftu:1o.
objetivos Inconscientes. De acor do con1 Sandler: Ainda, h certas manifestaes sintomato
" neste sentid o que so detern1inadas. O de lgicas que no apresentam qualq uer explicao
terminismo psquico cm Freud diz r espeito fisiolgica. Nestes casos. tal s lntomatologta pode
poss ibilidade de constatao clenHfica de algo estar vinculada a un1 conlllto inconsciente. expres
real - ver os fa los tais como eles so ... " (1 99 7. s ado corporalmente. Por exemplo: urna paciente
p. 3 49). procura atendimento emcrgenclal devido a uma
Freud ( 19371 entendia que a Interpretao - de sbita paralisia em um brao. Realizados cuida
atos. gestos. pa lavras. sonhos - s possvel den dosos e-x amcs. verific(lo qt1e no existe qt1:Jlqucr
tro de condies tcnicas bem especficas. que ln alterao ncuroflstolgica que a justifique. Porm.
cluem "associao livre". cm uma sesso de psica na histria da queixa principa l. a pacie nte comea
nllse ou de psicoterapia. No entanto. afirma que. a chorru e relata que o s into1na s urgiu durante unta
tnes mo e111 condies Ideais. s tnna anlise cul discusso com sua n1e. Inquirida mais profunda-
dadosa de todos os elementos daquilo que o pa mente a respeito do fato. a paciente demonstra que
ciente diz ou faz pode confirmar se sua interpreta teve tnulta vontade de agredir a me. paralelamente
o correta ou no. Is to significa que h indica- a enorrne medo e culpa por tal desejo. Ou seja. o

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Cl\1.AL.00 NETO. A.: C/\UER. C..J.C.; f lJ!{TAOO. N.R. tOrg.-,.> Pslquolrfa paro estudantes de 1ned lci11q

conlito inconsciente - envolvendo amor, raiva e A psiquiatria dinmica entende o processo de


culpa - foi convertido em paralisia 1notora. E-stc desenvolvimento co1no sendo constlruido por uma
un1 cxe1nplo simplificado. Nen1 sempre as situa- relao recproca e dtnnlica entre os traos her-
es que envolvem sintomas furtcionais transcor- dados, as experincias infantis e os fatores am-
r em desta maneira esquerntica. Via de regra. o bientais. que modelan1 as caractersticas herdadas.
que se observa. na pr tica rndica . uma numa inter-rclao de complementaridade. Isto .
mulUdetcrmlnao. Ou seJa, no h apenas um gentica no signific11, necessariamente. desuno.
nico fator ou acontecimento por trs de alguma Por Isso. a etiologia e a patogenia se1npre foram
silnbologia. como ser vis to adiante. encaradas por Freud como "sries etiolgicas com
Mes1no que o delern1inlsmo psquico seja uma plernentares". Estes fatores - genticos, passado e
noo fundamental. h duas ressa lvas que devem presente - entrariam na constituio do quadro
ser feitas, con10 sa lienta Cabbard ! 1998}: primei- final, em propores variaveis. comple1nentan
ro, os fatores inconscientes no determinam to- do-se nlutuamente.
dos os comporta1nentos ou sintomas - a lguns so O sentido das aes raramente mostra-se de
biolgica etou quimicamente determinados; segun- forma simples e direta, cm termos de tratamento.
do . mesn10 dentro do conceito de dcterminisrno Mais comumentc. uni nico cornport>lmcnto ou
psquico. h espao para escolhas - a pessoa pode sintoma desempenha vrias funes e expressa
encontrar alternativas que perrnltam no se dei- n1uitos problemas. Esta noo - princpio da fun-
xa r dominar pela "con1puls o repetio". Para o m ltipla. de Waelder ( 1930) - foi desenvolvida
excmpliflcar, uma joven1 me. usuria de drogas. e1n funo da insatisfao com o conceito freudiano
que vem de famlin desorga111zada e violenta. repe- de sobrcdetertninao. que era 1nais restrito. F'reud
te esta experincia na relao com seu parceiro. sustentava qlte as C(lUsas do con11Jorttn1c11to eram
No entanto. con1 o nascimento do filho. busca aju- complexas. sobredeterminadas ou supcrdetenni
da nldica cm servio con1unltrlo. visando dar nadas, alm de mltiplas. Estes tern1os, que vm
experincias diferentes das suas criana. da geometria, para alguns autores. traduzem un1a
O determinismo psquico ar licula-sc com o idia de excesso. de que "sobre" ou "super" signtft-
"princpio da continuidade da vtda mental". A vida carta ma.Is do que o necessrio. O princpio da fun-
1nental um processo contnuo de adaptao e o mltipla, tambn1 chamado dcterminis1no
ajustamento, no s da prpria da nlente. como mltiplo, aflnna que todos os atos e estruturas
ta1nbm do organismo ao ambiente. O equilbrio psquicas parecem ser mulUdctenninados e pos-
dinm ico oscila en1 funo da interao entre for- suem significados nlltiplos . Waelder ( 1930) ob-
as ativas . passadas e presentes. que presslona1n servou que toda ao psquica relete inlunclas
a mente. As experincias da infncia, e a maneira de id . ego e superego. a compulso repetio e
como so vivenciadas. esto ern interao cons- exigncias do m1u1do externo. Por excrnplo. os sig-
tante corr1 as do prcser1tc. Ass111 . co11stJtL1en1 nificados de u1n sinton1a podem incl uir uma grati-
determinantes da personalldadc adulta - nesse ficao de urn desejo. a necessidade de punio e
sentido. "a criana o pai do ad ulto" (Cabbard. diversos outros ganhos secundr ios. Considere-se
op. ctt.), ou o passado o pai do presente. Com o caso de tuna nlulhcr deprtnlida. como muitas
Isto. no s e entenda. entretanto. que a psicanlise pessoas de s ua famlia, que escolhe um compa-
trabalhe com um conceito histrico de causalida- nheiro violento para com ela e seus filhos. repetin-
de, expllcando o presente apenas atravs de fatos do s ua prpria experincia Infantil. real ou fanta-
passados. ocorridos na infncia. Jsto serin falcia . siada. Atravs desta vivncia, poderia estar expi-
Freud no considera'' que a causa de uma doen- ando cu lpas edpicas, satisfazendo Impulsos
a atual fosse un1 fato locallzado na infncia. mas sadomasoquistas e tambm expressando sua ne-
sim o quanto este fato passado afetou ou afeta o cessidade de dominar o trauma atravs de un1a
indivduo. Inclusive. para F'rcud. no importava se rcal i2ao ativa . na vida adulta. daquilo que foi
tal fato tivesse efetivamente acontecid o ou no. sofrido passivarnente na sua infncia. Cabe, a.in
necessrio considerar-se o ltnpacto no apenas da, salientar que o fato de o funcionamento poder
da realidade externa , n1as, lguahnente. o das fan- ser nntltideterminado. por si s. no s ignlflca que
tasias e sentin1entos que foran1 associados. Por- seus efeitos s o apenas "doena mental". Muitos
tanto. um fato psicopatolgico pode originar-se processos so adaptativos. necessrios para urn
no passado . .mas s ua 1nanlfe.stao. e s ua pr- equilbrio psquico (caracterstico. individual e ex-
pria manuteno, sero ligadas tambm a fatores clusivo). ltnprescindvel para a prpria sobrevivn-
atuais. cia e sade de cada um.

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C.'i\TALDO NETO. A.: GAUER. C.J.C.: f'URTAOO. N,R. 1orgs.1 Psiquiatria pata eslucla11les de 01editina

Referncias 3. . ( 1937). Construes em anlise. ln: F.:dlcio


stattdcird bras tlctra das obras con1ple tas de
Stgmund Freud. Rio de Ja11eiro: Imago. 1969. v. 23.
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1989. v. 6 . ca. Rio d e Janei ro: Imago. 1997.
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d e Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago. l 969. Psychoanalysls: observation. thcory. applicaUon.
\t, l l . New York: lntcrnalional Univcrsltics Prcss. 1930.

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5
Mecanismos de Defesa do Ego
Ja ir Rodrigues Escobar
Jac Zaslavsky

1 Introduo incorreta e enganosa. Acrescenta que no h as-


pectos do ego usados somente para defesa. poJs
A conceitualiz;:io de rncc;:inisrnos defensivos as funes do ego tm mltiplas utJlldadcs. No-
do ego continua sendo uma das mais vallosas con- te-se. con1 isso. a preocupao de vrios autores
tribuies da psicanlise para o estudo do funcio- cm dar um novo conceito aos aspectos defensivos.
namento norn1al da mente. da psicopatologia e salientando o dinarnlsmo do functonarnento do ego
para a medicina em geral. e sua maleabilidade: ao rnesmo tempo em que o
1\ palavra "n1ecanlsmo" definida no Oxford significado do uso d esses recursos do ego no im
Engllsh Dlctlonary como "un1a estrutura. ou adap- plique ncccssarta.m ente um funcionamento paio
tao n1tua de partes. e1n unul mquina ou qual- lgico. ruas envolva tarnbm un1a funo de carac-
quer coisa comparvel mquina". ou. tambm. tersticas adaptativas e protetoras. Embora se
como "u111 slsten1a de partes mutuamente adapta- constate a tentativa de ainpllar o slgntflcado da
das trabalhando juntas". Segundo Schafer ( J 968). expresso "mecanismo de defesa" . o presente ca-
esta definio para caracterizar os rnecanlsmos ptulo no visa discutir estas novas idias. mas.
psquicos desafortunada e extrernainente antip- sim. acrescent-las ao material j existente. que
tica. porque prope un1 modelo rnccnico para to rico. e. co111 Isso. dar uma viso panormica
explicar a d inn\ica do pslqulsmo. No entanto. Isto do lema. necessrio salientar que a funo pro-
no Impede sua uullzao. desde que seja levado tetora dos 1necanls1nos de defesa oriunda da de
cm considerao o significado da palavra em seus manda dos perigos Internos e externos . no tendo
usos e efeitos. no funblto da literatura psicanaltl uma fun.o esttica. Anna Freud ( 1972] diz que
ca. Laplanche e Pontalis ( 1967). definindo o ter "o ego no se defende somente contra ilnpulsos
mo no senUdo estritamente psicanaltico. enten- tnsunuvos e seus derivados, rnas tambm contra.
dem os mecanismos de defesa como "diversos os afetos associados a tais impulsos" (p. 20). A
tipos de operaes e111 que se pode especificar a funo defensiva do ego est ligada diretamente ao
defesa. Os mecanisn1os so diferentes e podeo1 conflito, e, para tanto. podemos afirmar que
predominar de acordo corno !!pode afeco. a eta rara.m enle os nlecan!smos so empregados de
pa gentica ou o grau de elaborao do conflito'' modo Isolado ou aos pares. Muitos so usados
(p. 356). Al111 disso. exJste ar.ordo em dizer que em conjunto. num ou noutro caso detern1lna-
os mecanismos de defesa so utilizados pelo ego, do. ocorrendo urn ou dois mecan1sn1os mais pr o
ao nvel inconscicrHe. contra as demandas Instin- nunciados. Deste 111odo. o que varia no estabe-
tivas do id. \Vallerstetn ( 1985). entre outros auto- lecimento de uma patologia a predominncia de
res. faz distino entre nlcCanlsmos de defesa e detern1inado tipo de nlecanls1no e o nvel quan-
defesa. V os primeiros como construes ou es- t!lalivo em que est sendo ernpregado. Hoffer
truturas que dcnota111 un1a 1nanelra de funciona- ( 1954 ). inclusive. acrescenta que, em alguns in
mento da mente. e a segunda. corno comportamen- dhiduos. o uso ele mecanismos de defesa in-
tos especficos. afetos ou idias que servern a pr o dispensvel para a manuteno do funcionarnen-
ps!tos defensivos (p. 205). to mental - seja patolgico, seja normal - e. ctlan
Por outro lado. para Brenner ( 1981 J. qualquer do Anna Freud. exemplifica cmno alguns mcca-
funcionamento do ego pode .s er usado corno defe- ntsrnos podem auxiliar no desenvolvimento do
sa e. por isso, a expresso "1necanls1no de defesa indivduo.

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CATAL DO NETO, A.: Gi\U f~A: . (; J.C.: FVRT1\00. N .R, lOrg1.) Psiquiatria parn esfudtrnfes d ruedtclna

2 Bases tericas do conceito de defesa na anlise do "Homem dos Ratos" ( 1909), F'reud
fala de duas espcies de represso. ulillzaclas, res
A primeira ocorrncia de unia Id ia rela tiva ao pect1van1ente. e1u htsterla e neurose obsessiva. Mas
fenmeno psquico que depois receberia o nome cm 1925 . em seu artigo "Inibio. S intomas e An
de "mccantsrno de defesa" deu-se no trabalho de sledade-. ao abordar os tpicos "represso" e ..de
Breurer e Freud Sobre o n1ecanlsmo p squico dos fesa". corr ige o seu emprego. O ternto "defesa pas
(enrnenos histricos: comunicao preliminar sa. ento. a ser a "designao geral para todas as
( 18931. Nesta ocasio, referindo-se a pacientes que tcnicas das quais o ego faz uso em conOltos que
no reagiam a traumas psquicos. os autores dl possarn conduzir a uma neurose. ao passo que
ziam ... porque a natureza do trauma exclua unta conscrvantos a palavra .. represso" para o mtodo
reao. conto no caso da perda lrre1>arvel de um especial de defesa ..." (p. 188). E. para scdln1c11tar
ente querido. ou porque se tratava de coisa que o esta Idia, acrescenta adiante o seguinte: ..... essas
paciente desejava esquecer e. portan10. lntenclo observaes oferecent fundamentos bastante sll
nalmentc reprimiu. Inibiu e s uprimiu do seu pen- dos para a reintroduo do antigo conceito de de
samento consciente" (p. 50-5 1 ). Nesse momen10. fesa, que pode abranger todos os processos que
referiam-se no tern10 "reprimido.. con1 a acepo tenham a mesma finalidade - a saber. a prote.50
que viria , mais tarde. a ser ullliiada no sentido do ego contra as exigncias Instintivas - . e para
tcnico psicana ltico. O pri mei ro cn1prego da pa nele classtOcar a represso como um caso cspc
lavra represso por prprio F'rcud. ocorreu na se- ela!'" (p. 189).
g unda seo do seu prim eiro artigo sobre "Neuro
se de Angstia". reit erado, depois . cn1 s uas contrl
buies ao estudo da histeria. ln lcla lrnc111 c, o ter 3 Classificao
mo "represso" foi ullllzado co mo equ ival ente de Anna F'reud. em seu traba lho clssico o ego e
"defesa... No entanto. a ull llu110 da palavra "dere- os mecanlsntos de defesa' ( 1936), es boou um c:s
sa'" surgiu pela pr11uclra vez no arttgo de Freud tudo sistemtico dos rnecanJsrnos de defesn. de
sobre "As Neurops tcoscs de Defesa" ( 1894). quan- acordo com a sua posio cronolgica. e acabou
do dividiu as histe rias cm trs tipos: histeria desistindo. pelas dvidas e Incertezas em reln[10
hipnidc. his teria de rete no e histeria de dccsa . a este fato. No entanto. conseguiu analisar e slstc
Neste ltltno tipo. dizia F'reud ...... o ego foi con- mauzar tais processos de acordo com sua ocor
frontado com wna experincia. u1na ldl<t ou um rncia e predominncia nos quadros pslqut trl
sen ti mento que suscitava um afeto lilo alltlvo que cos. A partlr desta Idia . descreveu nove mto
o sujeito decidia csqucclo ..... Cp. 59-601. dos defensivos: r epresso.formao rec11111a , ISO
Etn alguns de seus primeiros aparcc11ncntos, lameno. anulao, projeo. lntrojeo. vol
o tema "rc prln1ldo" acompanhado do advrbio tc1r-se contra si mesmo. regressclo e reverso. A
"lntenclonalr11entc" ou "dellberada1nente". No en- subflmao no era considerada mecanismo de
tanto. F'rcud. no arttgo "Novos Con1entr tos Sobre defesa. pois faria parte da adapta5o nonnal do
as Neuropstcoses de Defesa. onde fala no aspecto ego.
contum destas. dtz: seus slntont:1s cmcrgirun atra Fenichel ( 1966) divide as defesas en1 dois ti
vs do mccanlstno psquico de defesa (lnconsclcn pos: exttosas e Ineficazes. Como exttosa refere-se
te) - isto , c1ncrgtan1 con10 uma tentativa de re- sublhnao: as demais so consideradas por ele
primir uma Idia tnco111patvel que se opunha ineficazes. e. portanto. patolglcas.
alitivamcntc ao ego do paciente" Cp. 1871. Freud Para Vaillant ( 1971, 1977). os mecanismos de
deixa claro que represso e defesa s5o termos usa defesa tambnt so escolhas adapta tivas que o ego
dos como cquhalcntcs e se process:un ao nvel lrt faz e surgem com o objetivo de promover o an1n
consctcntc. d urcctn1e11to na vida. Este autor <:lassllcn os 111c
Na poca de Brcurer. os termos ..defesa e .. ,.e. canlsntos de defesa de acord o com os nvets r1e
presso" eram usados co1no equivalentes. sendo an1adurecimento do aparelho psquico. corno vc
aplicados tndistl rllamc11tc. Aps o perodo Brcurcr remos mais adiante. Conforme se pode observar.
m ais ou menos a par ti r de 1897. houve uma existem pontos de vista diferentes e questionveis
reedio na freqncia do apareci mento do uso do ao verificar-se que os processos defensivos ta rn
termo "'defesa". Mas a .. rcpresso" Jn eslava come bn1 so formas protetoras e adaptativas. Com
ando a r edominar. tendo stclo q uase que cxclu base nestas cons ideraes que se tentar carac
slva1ncnte e1nprcgacla no caso "Dora" ( 1905). ter lzar cada tipo de 1necanls 1no de defesa e sua
Aps 1905, a preclo mtn:'.lucla do uso d e "rcpres i1nportncta no funcionamento mental do lndtv
so" aumentou ainda mais , at que. po r exemplo. duo .

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'v1ater ~ e, r !OS ID
CATA.LOO NETO. A.: Oi\UF.R. C.J.C.: FURTADO. ~' . R . (Orgs.I Pstqulafrfa paro estudantes de 1nedlcll10

O 1necanls1no prtn1e1ra1nen te reconhecido e inconsciente pelo qual um pensamen to determina


exaustivamente estudado foi a represso, que con- do li teralmente Isolado dos pensamentos que o
s iste na alivtdadc do ego que Impede a entrada na precederam e dos que o seguem. por urn breve
conscincia do Impulso indesejvel do id ou de perodo de vazio rncnta l. Nestes casos. de acordo
qualquer de seus derivados . sejam recordaes . com Fen ichcl. uma Idia tsolacla da catexia emo
emoes, desejos ou fantasias de realizao de clonal original mente vinculada a ela. Este tipo de
desejos. Alexander ( 1965) deno1nina este mecanis- mecan1s1no tan1bm freq iiente nos quadros ob-
mo de "recalque e explica que ocorre scn1pre que sess ivos. quando o pacien te obsessivo abandona
un1 desejo. Impulso ou id ia. ao se tornar cons- as te1nveis experincias dos in1pulsos en1oclonals
ciente. provoca um conflito insuportvel, resultan pelo mundo "Isolado" de palavras e conceitos. Uma
do e1n ansiedade. F'enlchel ( 1966 ) define a repres- pessoa que relata a perda de um ente querido, po-
so como n1ecanlsn10 menos arcaico e ce rtamente rn1. o faz desprovido de manifestao de qualquer
derivado da negao. ao mesmo tempo em que o emoo. um exemplo de Isolamento afetivo.
situa co1no principa l n1ecanlsmo dos quadros his- Out ro mecanismo o da anulao, que con-
tricos . Segundo Brcnncr ( 1975). "o ato da repres- siste en1 ao cuj a finalidade contestar ou anu
so estabelece na 1nente uma oposio pennanen- la r o dano que. Inconscienteme nte, o Indivduo
te ou pelo menos prolongada entre o ego e o ld" imagina que seus desejos possam causar. sejan1
(p. 946). Acrescenta dois pontos importantes: o desejos sexua is ou hostts. Fcnlchel (1966 ) adota
prtn1elro processo se desenvolve Inconscientemen- esta definio e tnclut a an ulao como vinculada
te; o segundo. quando algo reprirn ldo, Isto tor forrnao reativa: a primeira cons.lsliria num
na-se funclonahnente separado do ego como tun passo mals. pois de um pensamento oposto. o In-
todo e passa. ento. a ser parte do id . Deste 1nodo. d ivd uo parte para uma ao. Esto envolvidos
cada represso d iminui realmente a extenso do nesta categoria os mais variados r ituais. Intensa
ego e, porianto. t.orna-o 1nenos cflccntc. O autor n1ente presentes nos quadros obsess ivos. Por
tambrn cha111a a ateno para uma atividade cons- exemplo. o sujeito que necessi ta lavar as mos re-
ciente anloga represso. a supresso. que con- peudan1ente. nun1a tentativa de evitar a conta1nl-
s iste na deciso de esquecer alguma coisa e no nao que fantasia ser capaz de transmitir.
pensar maJs nela. A negao considerad:'I por F'cn ichel como
Outro mecanismo a considerar o da {arma- um mecanismo 1na is antigo. j que est associada
o reatiua. por meio do qual uma de duas atitu- s primeiras etapas do dcsenvolvimen10, onde a
des a1nb1valentes torna-se Inconsciente. e assim negao da real idade d esprazerosa u1n fato mul-
permanece. pela superacentuao da outra. Neste to cornum. pois h a vigncia. do princpio do pra-
caso. o d io parece ser s ubs ti tudo pelo amor; a zer''. Brcnncr ( 1975) refere-se a esse mecanismo
crueldade. pela gentileza; a obsti nao, pela sub- como uma negao de parte da realidade externa
1nisso: e a s ujeira. pela limpeza. Alexander (1965) desagradvel ou indesejvel. quer por meio de uma
deno1ntna este niecanismo de "supercompensa fantas ia de satisfao de desejos . quer pelo com-
o" . e s passar l:;i a cha1narse de formao porta1nento. Os fatos da realidade so rejeitados e
reativa, quando fosse to consta nte a ponto de tor- substlttdos por fantasias ou comportan1entos que
nar-se um trao do ca rte r. Fenlchel ( 1966) enten- gra tificam um desejo . No en tanto. nled ida que o
de a formao reativa como conseqncia de uma Ind ivduo avana en1 seu desenvolvimento. a capa-
forn1a de reforo da represso. considerando -a cidade de negar diminui. em decorrncia de fun-
uma represso s ecundria. e1n que a contracate.xla es mais elaboradas cio ego. como a percepo e
seria n1ru1lfesta. Tam bn1 v este rnecanis mo como a memria. 8mbora outros a ul.ores considerem a
predom inante e caracterstico dos quadros obses- negao como precursora dos demais mecanismos
sivos. Como exemplo. podcn1os cita r o sujeito que de defesa. Brcnner en1ende como inadequada tal
ao sentir raiva de urn ininligo. trata-o de forma asserliva. pois. deste modo. a negao estaria ns
excessivamente afet uosa. soclada verdadeira na tureza da defesa. ou seja.
O lsolan1ento pode ser considerado con10 um de que algo deva ser negado. Por excn1plo. uma
1necanis1no onde h desconexo entre o afe to e o pessoa que ao retor nar pa ra o estacionamento
s igni ficado emocional da sltuao. Un1a fantasia onde havla detxado seu automvel. no o encon-
relacionada com un1 desejo ou uma lembnma tra. Sua primeira reao . apressadrunente. con-
crucial do passado pode ter pronto acesso cons cluir que no havia utilizado o automvel naquele
cincia. mas a en1oo, geralmente uma emoo dJa . quando na realidade o mesn10 fora roubado.
dolorosa. que co1n ela deveria estar relacionada, O mecanismo da projeo o que leva o tndt-
no se torna consciente. Trata-se de un1 processo vd uo a atrtbutr un1 desejo ou Impulso prprio a

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CATALDO NETO. A.: OAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. IOrg..1 Pstqula trla para es(udatttes de n1edlcil1a

outra pessoa ou n1cs1no a algum objeto no pcs defesa. decorre do conflito corn desejos da fase
soai do mundo externo. 8stc 1necanls1no est liga- flica. Por exen1plo: o Individuo poderia abando -
do s fases mais primitivas do dcscnvolvtmcnto. nar esses desejos, de forn1a parcial ou total, e
Para rcnichcl. vincula-se ao prhnclro Juzo do ego. retornar ou regredir s aspiraes ou des ejos das
<Jue estabelece a diferena entre objetos comveis fases prvias. oral e anal. e evitar. assim . a ansie-
e no-comveis . onde no h urna definio cl<1ra dade que seria causada pel;i pcrs!stncia dos de-
entre ego e no-ego. J para Alexander. este me sejos flicos . A regresso. de certa forma, no
canismo surgiria quando "o ego no consegue considerada como um mecflnisrno de defesa. pro-
recalcai un1a tendncia estranha e, portanto, nega. priamente dito, pois constituiu uma caracterstica
lhe a existncia : seu nico recurso atribtla ao fundamental de nossa vida. S passaria a funcio
in undo exterior". Esse 1necanisrno de defesa a nar como mcca.n.t srno de defesa quando o indiv
base dos quad ros paranldes. onde desejos . sen duo apresenta uma determinada debilidade na or
Urnentos e Impulsos insuportveis . como os hos ganizao do ego. Este upo de funcionamento
tis e agress ivos . so atribudos a outras pessoas. caracterstico de quadros pstcopatolgicos mais
O meca nis mo de intrq;eo um a fantasia graves, como as ps icoses, por exemplo.
Incons ciente de unio con1 outra pessoa pela O mecanistno de defesa de deslocarnento o
inges to. Ocorre quando o indivduo tn1agtna que que consiste en1 transferir urna atitude eznoctonal
e.s1 comendo ou s endo comido pela pessoa com de um objeto para outro. Neste caso. a tendncia
que1n se identifica. Ta nto Brenner, con10 F'entchel permanece consciente e somente sua meta orlgJ
e Alexander. consideram a introjeo co1no stn- nal continua Inconsciente. Uma confuso que mLLi
nuno de tdent!Jlcao. No entanto. no existe con tas vezes ocorre considerar a substituio co1no
senso em classificar a tdenti.l1cao co1no meca s tnnltno de desloc<U11ento. S h substituio
nls1no de defesa proprlarnente dito. O mais corre- quando o ato. rnas no nccessa.rlarncnte o objeto,
to seria entender a tdentlncao co1no uma ten tnodtficado. No h dvida de que toda substi
dncia geral do ego que muitas vezes uWtzada tuio e todo deslocamento representam um com
como meio de defesa. Esles mes1nos autores tam promisso: a segunda escolha aceita porque a re
brn do co1no s 1nn1n10 de lntrojeo. " incorpo alidade desejada repudia.da Internamente ou blo
rao . que seria considerada con10 un1a das fina queacla por obstculos externos. Esta manifesta
!idades n1a1s arcaicas dtrtgtdas ao objeto. A o caractcrisUca dos transtornos fbicos.
lntrojeo o protti po da recuperao da ontpo A racionalizao pressupe urn ego mais ela-
tncia prcviatnente projetada nos adultos. Conto borado e significa a escolha cios ntals aceitveis
excntplo. pod emos citar alguns povos pr!mit!vos entre um co1nplexo d e rnottvos mistos para expli
con1 prucas cantbalsllcas. onde os guerreiros car o co111porta1ne11to. Co1no os motivos selccto
Inimigos mais valentes abatidos. erant devorados naclos so 1nats adequados ao ato, os 1nottvos Ina-
pelos demais nu:mbros . co1n a fantasia de que eles ceitveis podllJn ser esquecidos ou negados. A ra-
ta fonna tncorporarla111 seus atributos e poderes. ctonaltzao no unia inveno de motivos
Anna Freud. Bre1u1er e Alexander cttatn um tipo Inexistentes: . habltuahncnte, uma seleo arbl
de mecants 1no, "vo ltar-se contra si mesmo". onde trria. Outro ntecarusmo que pode ser considera
o Individuo libera llnpulsos contra si prprio. que do co1no derivado deste a tntelectu.allzao,
cstarlant relacionados culpa criada pelo senti onde. atravs de conhecimentos, o Indivduo tenta
mento hostil cm relao pessoa amada. Ao vol justificar e explicar sentimentos e impulsos !nde
tar esses s entimentos contra si rnesmo, o indiv- sej veis.
duo reduz os s entimentos de culpa e libera o Im Por lUrno. alguns co1ncntrios sobre a subli
pulso hostil. Tudo Indica que este mecanismo s e mao. o nteean.Jsmo pelo qual um Impulso prl
ria mais um slnnimo de introjeo do que pro- miUvo inaceitvel para o ego modlflcaclo de for
priamente outro rnecanissno de defesa. Um exem rna a tornar-se socialmente aceitvel. Segundo
pio dcs!c mecanismo. pode ser encontrado numa Brcnncr ( 1975). o termo s ublimao expressaria
pessoa que na lntinnc!a de obter algun1 sucesso. um aspecto do funcionamento normal do ego. con
provoca algo que a Impede de obter tal xito. cardando com Anna Freud. que no a cons iderava
A regress o o n1ccanJsmo pelo qual o indlvi corno mecanismo de defesa. A sublimao uma
d uo. diante de si!uaes de frustrao. retorna a atl\1dade substituta que se adapta s exigncias
perodos anteriores. em que suas experincias fo- do ambiente e, a.o m essno tempo, proporciona cer
ram mais prazerosas. e a tipos anteriores de sa- ta gratificao Inconsciente do der ivativo do trn
tisfao. que foram maJs cotnpletos. Para Brenner pulso Infanti l que fora repudiado cm sua forma
( 1975). a importncia da regresso instintiva como original. Pode-se dizer que a subllznao envolve

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CAiALDO NETO. A.: 0 1\ UER. G.J.C.: FURTADO. N,R, iOtgs. Pstqulatrio pata estudantes de rnedlclna

todas as ma nifestaes. e1n diferentes nveis de vocada pela polar idade Inata dos instintos. o con-
idade, do funcionamento norm al do ego que flito hncdlato entre o Instinto de vida e o instinto
atuam no sentido de harrnontzar e satisfazer as de morte. De aco rdo com Barangcr {1971 J. frente
exJgnclas do ld e do ambiente. de natureza to angstia provocada pelo nascimento. o ego rudi -
completa e eficaz quanto possvel. !Jnpor tante mentar pe em movimento quatro mecanismos
salientar que a eficcia da sublim11o se encontra bsicos: ( 1J o desuto para fora do Instinto de mor-
nos impu lsos pr-genitais. pois os hnpulsos te (deflexo}; (2) a lntrojeo; (3) a prqfeo: e
genJtals necessitam de uma descarga completa. (4) a clivagem (splll.tlng). No entanto. em vista das
Deste modo. segundo f'eniche l ( 1966). as caracte- dificuldades para diferenciar a deflexo da proje-
rsticas da s ublimao so: inibio do fl1n, o, llcaran1 os 1necanlsn1os mais arcaicos em tuna
dessexualizao. coo1plcta absoro de un1 instin- trilogia bsica: projeo. lntrojeo e cl ivagem ou
to por s uas seqelas e por u1na a lterao dentro dissociao. Por outro lado. como os processos
do ego. defensivos fazem parte de um conjunto ps qtco
Vaillant ( 197 1, 1977) tarnb1n contribuiu slgnt- que lhes confere um sentido. que so as "posies",
ftcativamentc para a ststen1atlzao dos mecanis- nada mais adequado do que dislrtbu-los e
mos de defesa. Um aspecto Interessante de sua descrev-los, suci ntamente, ern cada uma dessas
proposta de classificao que o seu enfoque se "postcs'". Asstrn corno os processos defensivos
d de acordo com os nveis de rnaturao do apa- descritos na obra de Freud. estes esto a servio
relho psquico. conforme podemos observar na do desenvolvimento normal do tnd lv(duo, sendo
Tabela 1. abaixo. Um dos Inconvenientes desta for- considerados patolgicos a par ti r do uso conti-
n1a de classificao que o a utor parece levar em nuado e exagerado.
conta. quase exclusivainente. o aspecto qualltati Os mecanisrn os d e defesa na "posio esqutzo-
vo dos mecanismos de defesa. em dctr!Jncnto dos paranlde" so os seguintes:
aspectos quan li tativos. A maioria dos lndlvJd uos. 1. Dissociao - consiste na relao do ego
no entanto. pode lanar mo de dtferente.s tipos com dois objetos. o seio Ideal e o seio per-
de mecanlsrnos. variando a intensidade e a rigidez seguidor. onde tudo que gratificante se
com que so uulizados . encontra no primeiro. e tudo que frus tran-
te o u doloroso. no segundo.
4 Mecanismos de defesa na obra 2. lntrojeo e Identificao lrttrojetiua - a
de Melanie Klein pessoa incorpor a um objeto e o assimila.
paulatlnan1ente. Segundo Segai ( 19731. um
Os mecanismos de defesa. de acordo co1n dos motivos da in trojeo a fantasia de que
Melanle Klein. encontram-se presentes desde o o o bjeto amado seja preservado com segu-
nascimento. em decorrncia da ansiedade pro rana dentro de s i prprio. A identificao

TABELA 1 - Sistematizao dos m ecanismos de adaptao proposta por Vaillant

Nvel 1 i\fecanisn1os Pslciicos Negao (da reaUcla<te t-~x l erru:'I)


(Co1n\u1s nas Psicoses. Sonhos e Dtstoro
lollinclaJ Projeo Delirante
Nvel 2 Mecanis 1~-.os lr1tti1ro.5 F'antasitt tEsquizidc. nc~o da fantasia~
(Co1uu11s 11as Depresses Severas. Projeo
Transtor11os de P<:rsona.llda.dc e na Htpoco11drfa~e
A<lo 1t$CJlCiA) Comportame11to Passivo-Agressivo (MasoquJs1110)
Al11ac> (0elinqiirlcia. Pcn crs<)o)
Nivel 3 Mecanlsntos Nettrttcos l11telectualtzao tObsesstvo. isola1ne11to. racior1allzatio
(Comttns e111 q J1nlqt1<:r 11111) Represso
f-"'orlnao Reativa
Oesloca1ne11to tC011verso. Fobias}
Dissociao
Nvel 4 Afccanlstltos Afaduros $ ublln1ao
tC0111uns 11a vida Adulta) Altruisn10
St1presso
Ar1tectpa-o
llutttor

Adaptada por Esoobnr e Zas l ~\\'Sk.y. baseado em: \tntllnnt G.E , Adaptatcon lo life . 1977. p. 80.

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CATALDO NETO. A ~ (iAUER, C..J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs } Psiqufatrfa para esruda11ltS de n1edit:ittCJ

lntrojcttva o resultado da introjeo do na "pos io depressiva corno na "posio csqulzo


objcco no ego. o qual. ento. ldcnt10ca-sc paranlde". J Segai (1973) refere que. "a relao
co1n a lbl't11nas ou con1 todas as caractcrsll manaca com os objetos caracterizada por unia
cas do objelo. trade de sentimentos: controle. lrtuiifo e despre-
3. Projeo e ldcnLif!ca o prq;etiva - o lndl zo . O controle un1 ntodo de negar a dcpcndn
vduo expuls a de si e localiza no outro. pes- cia: o lriunfo. uma negao dos senllmcnlos de
soa ou colsn. qualidades. sen\ln1e11tos e de prcss lvos: e o despr ezo pe lo objeto . novamente,
sejas que recusa. J na identific'1to proje uma negao do fato de valoriz-lo e age como de
Uvn, dlss<>cla partes do ego e dos obje los fcsa contra a experincia de perda e culpa" (p. 96).
Internos q ue so projetados no objeto ex As defesas obsessluas so dc.sllnadas a mod i
terno. o qua l ento se torna possudo e con- fica r, aliviar e dlstribwr as angstias pa rnnld es e
1rol<1do pelas partes projetadas. ldentlflcan depress ivas. So partes ln1portantcs no clescnvol
cio-se corn elas. Por exemplo. urna delerml vllncnto nonnal do Individuo cj cscarlam presen-
nada paciente relata a seu mdico como se tes no segundo ano de vida.
scn1c rcjcllada e urna "vlln1a" das outras Por Om. a represso. um mecanismo de de-
pessoas. Ao marcar seus horrios de con fesa que resulta de uma prln1clra elaborao da
suita costu111a se atrasar ou faltar com ai posio depressiva". E:st.1 lntrlnsccan1ente ligada
guina freqncia, Tal s ituao provoca no a esta e se estabelece sobre a base da dissociao.
mdico s enti mentos de Irri tao, desnimo A represso impede a soda de flnpulsos lndesej
e pensamentos de que a paciente o descon veis, pois j h uma Idia de objelCJ total. Para Klei n
sidera. Nestas circunstncias. poderamos este mecanismo co1nca a operar no segundo ano
pensar que a paciente tenta colocar dentro de \~da, e caracters tico das neuroses. No cntan-
d<l mdico os mcsnios scnlln1cntos de rejcl 10, se o grau de dlssoclao do ego se der de for-
o e de "vtima" que apresenta em seu dia ma cx1rema e primitiva, es lar rnnls prxhno das
a-dl:.1. Desta forma. pode1nos observar como psicoses.
o mecanismo ele identificao projetiva tmn
bm pode ser ulllizado conto uni rriclo de 5 Consideraes finais
com unicao do mundo in terno de relaes
da vida da paciente. O estudo dos mecanlsn1os de defesa parte
4 . Negao - o ego lenta defender-se da an essencial na aquisio de conhccllnentos durante
gslfa aterradora e profunda que est ''ln a formao do mdico. do psiquiatra clnico e dl
culada aos perseguidores Internos. negan nn11co.
do a realidade ps quica. considerando Observa-se. atravs do estudo do concello e da
Inexisten tes no s partes dos Impulsos e descrio dos 1necanlsn1os de defesa. a lmpor tn
fa n1 aslas Inconscientes. como tambm as ela que 1n1 na literatura pslcanalUca. onde os
pcclos da r ealidade externa . mais variados autores sa lienta m o aspce10 dln
5. ldeallza o - neste mecanismo. o objeto mico e Inconsciente assumido no dcsc nvolvlJnen
bom cons iderado o Ideal. sendo capaz de to. na adaptao do ego e nos proc1:ssos palolgl
saciar lod os os desejos do beb. Existe um cos. Embora havendo a lgu mas diferenas quanto
selo bom sempre em disponibilidade. capaz concellualizao e classlflcao constata-se a
de gra uncaes ilimitadas. existncia de unanlmldaclc em relao presena
6. Controle onipotente dos objetos - neste e ulilldade dos mesrnos.
mccan Ismo. o ego assun1e a posse total ele Os 1necanlsmos de defesa do ego. que. Inicial
ambos os selos, externo e Interno. bem mente. eram concebidos por Freud como preclo-
corno estabelece o destino dos 1nesrnos . nllnan1en1ente patolgicos. passaram a ser lncor
Os mecanis mos de defesa da posio depres- parados eon10 parte essencial e 1111.e grantc do de-
siva .. so os mes111os da "posio" esqulzo-para senvolvimento normal do Indivduo. exercendo u1n
nldc. diferindo no seguinte: h percepo do ob lmpor lnnle papel protetor e adaptntlvo . Tal~ me
Jeto total e os 111ccan1smos so utilizados pelo ego canls mos de defesa poclen1 se 111anlfcstar cm dl
para Impedir a agresso ao objeto e, por consc versos nveis qualitativos e quanllla ll vos. confor-
gulnte. o 1nedo da perda do objeto amado. me os diferentes modelos de classincao propos-
lnlclallncntc. Melante Klein ullllzou a denoml tos: Anna Freud ( 1936) leva 1nals cm considera
nao de "posio.. manaca. Postcrlont1entc a o a pslcopatologla: r enlche l ( 1966) os dlvlde em
subs lllulu pela expresso "defesas ma11acas ... cxllosos e Ineficazes e Vail la nt ( 19771 cons idera os
pois estas defesas encontram-se presentes tanto nveis de maturidade do aparelho psquico.

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t J trtorais
CATALOO NE:TO. A.: CAUF.R. O.J.C.: FURT.i\DO. N.R. (Orgs.J Pslqufalria para estudantes de 1nedlci11a

Klein. introd uzindo acrscimos Importantes s 7. FENICHEI,. O. ( 19451. L-0s mecanismos de defensa.
111: Teoria 1>stcoa11alil tca de Ia neurosls. Buer1os
teor ias de Freud. coloca os mecanismos de defesa
Aires : Palds. 1966. p. 168 l 96.
como parte Inerente ao desenvolvimento psicosse-
8 . FREUD A. ( 1936). Os mecanismos de defesa. O ego
xual ao descrever as posies" que a 1nente adota e os mecanismos de defesa. Rio de Janeiro: Civili-
frente s de1nandas da realidade Interna e exier- zao Brasileira. 1974. p. 36 45 .
na. Contribui. desta fonna. na direo de uma 9. FREUD S. ( 18931. Estudos sobr e a histeria. ln :
melhor compr eenso do functonarnento da mente l::dio slarlclctrd brasileira das o bras completas
e acr escenta conceitos impor t<1ntes que tnfluencia- de S!gmund F'reud. Rio de Janeiro: Imago, 1974.
V. 2 . p. 505 I.
ran1 no aperfetoa1nento da tcnica, e que so de
1O. . ( 1894 ). As neuropslcoses de defesa. ln: Edi-
grande utiltdade no trabalho clinico com pacien- o sta ndard brasileira das obras completas de
tes. Um exemplo desta evoluo foi a ainpllao Slgmund Preud . Rio de Janeiro: Imago. 1974. v. 3 .
do conceito de identificao projetiva que passou p . 59-60 .
tambm a ser entendido como um n1elo de co1nu- 1 l. . {1914). A histria do movimento psicanalti-
n1cao do mundo Interno do paciente. co. ln : Edio standard brasileira das obras com-
pletos de Stgmund F're.uel. Rio de Janeiro: Imago.
Quando rlgtdamcnte estruturados. os n1ecanls- 1974. v. 14.
1nos de defesa poden1 compro1netcr a capacidade 12. . ( 1925). Inibies, sintomas e ansiedade. Jn :
de pensamento. a afellvtdade. a flexibilidade do F-dlo standard brasileira dos obras completos
ego. levando o indivduo a desenvolver processos de $lgmund rreud. Rio de Janeiro: Imago. 1974.
ps1copatolg1cos . V. 20. p. ! 88- 199.
rlnallzando. gostaran1os de lcinbrar ao leitor 13. HOFFER. W. Defenslve process and clefenslve
organizat.1011: their place ln psychoanalyllc technl-
que o estudo dos rnecantsmos de defesa deve ser
que. lrtternottona.l Psychoanolyllc ,fourncd . v. 35 .
In tegrado com outros conceitos 1guahnente lntpor- p. 194 198. 1954 .
tantes. como a estruturao do carter. o desen- 14. K/ITZ, e. ( 1979). Os mecanismos de defesa na obra
volvllnento da personalidade, o conflito e as de Melante Klein. Revisto de Pslqutatrici do RS.
psicopatologias. v. 1. n. 2. p. 25-42. 1981.
15. LAPLANCHE. S.: PONl'ALIS. J.B. Vocabulriodapsi-
canllsc. Santos: Martl11s F'o1ltes. 1967. 11. 356-360.
16. SANl)l,f;1~. J : 1-' RLtU(), A. ( 1972) O!scusslon ln the
Han1pstcad lndex o the ego a 11d tl1e 111ecl1a11ls1ns
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Formao do Sintoma
Luiz Carlos Mabllde

1 Introduo uma ao despropositada (Isto . os slntornas) qual


a situao que. no passado. Just1ncou essa Idia
A palavra s intoma vem do latln1 symptoma e ou servtu de propsito a essa ao.
slgn1nca acontecimento. No qualquer aconteci-
mento. mas sim que todo sinto1na wn indcio ele
2 Exemplificando
processo patolg1co9.
Nesse sentido. o que h uma 1nudana no Uma mui/ler tem crises de angstia ligadas ao
aparectmenLO da Imagem quase atucir1atrta de
organismo provocada por urna doena. e que, ob- um rosto que. em st. nada tem de assustador.
servada por sinais e/ou lnfonnaes do paciente,
leva ao diagnstico. Chainase isso .. falsa conexo". Todo o traba-
Do ponto de vista fenomenolgico. o slnton1a lho anallico consiste em encontrar a representa-
correspo11de- a 11ma variao incomum de fur1o o verdadei.ra ligada a esse afeto e que o Justi fi-
ou a reail?.ao de urna nova operao desta fun- que historicamente (no caso. um uo da paciente
o. que abusara dela ern s ua infncia) 8
A Psiquiatria tradicional adota o esq uema des- Reconstrudas as cadcJas associativas das re-
critivo, feno menolgico. da scmiologta n1dica e. presentaes armazenadas. possvel encontr-la,
des te modo, descreve s 1nton1as. caracteriza s n- efetuar a descarga e eliminar o sinton1a.
dromes e classifica doenas. Como conseqncia. S e A (a paciente) est para B 10 rosto assusta-
a Psiquiatria tradicional valori.z a rnullo pouco o dor) . assim como B est para C (a representao
contedo dos s tnlomas. indlvidualrnente conside- verdadeira). a tarefa descobrir o que C, a ftn1
rados, em sua a presentao externa. de jusuncar que A est para e.
Freud ( J900, J 905, 1926). ao criar e desenvol- Um outro exemplo, extra.do da prpria obra
ver a teoria pslcanalitlca. apresenta urna nova for de F'r cud ( 1916), Ilustrar esse ponto corn rnals
ma d e entender o sintoma psquico (ou pslco detalhes:
g nico). No o faz apenas pela descrio de um fe- Uma mutlter de trinta anos d e idade apresentava
nmeno. 1nas. sobretudo. pela incluso de seus o scgutnle sin toma. Ela corria desde o seu quarto
aspectos dlnm lco, econm ico e estrutural, razo al u m outro quarto contiguo. onde extstta uma
pela qual a forrn ao do stnto1na passa a ser co1n- mesa co111 u1l'ta.campatnlta em cima. tocava a can1
painlt<t clwmando a empregada, daua-lhe algum
preendida corno um cornplexo processo rnenlal recado e depois corrla de volra ao seu qt1arlo.
que expressa o rornplrncnto do ec1ullbr10 dinmi-
co estvel. A explicao - ante uma Interveno de
Quer dizer, o sintoma passa a ser encarado F'reud - foi fornecida pela prpria paciente. embo-
corno algo que tem o seu r.notrvo. a sua histria. o ra no se desse conta da ntinta conexo entre os
seu slgn1ncado e os seus cOJnponentes simbollca- dois fatos.
rnente r epresentados. H cerca de dez anos atrs se casara com wn
O que, basicamente. disse F'reud ( 1916) que ho1ncm multo mats velho do que ela, e. na noite
os sintomas neurticos possuern um sentldo e que de npcias. ele ncou tmpotente. Vrias vezes, d u
eles possuem uma ntima conexo com as expe- rani.e a noite. ele VI.era correndo de seu quarto para
rincias da vida do paciente. o dela, a fim de tentar maJ.s uma vez. porm sem-
A tarefa. ento. passa a ser desvend-lo. des- pre sern xito. Envergonhado ante a empregada ,
cobrir cm relao a un1a idia sen1 sentido ou a na n1anh seguinte. ele derran1ou Unta vermelha

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Ct\TALDO NETO. 1\.: CAUER. C .J.C.: FURTADO, N.R. tOrg:s . Psrq"(atr(a para estttdanles de rnedicfJla

sobre o lenol. mas no no exato lugar cm que a estvel que preexistia. Ao r omper-se o estado di-
mancha viria a calhar. nmico estvel se corre o perigo de que se torne
Como se pode entender. o sentido do s lnton1a consciente o desejo que busca sausfao. o que
era a paciente chamar a empregada e nlos\rar a promove a ameaa de castigo por parte do
ela uma outra mancha (no lugar certo) cm u1na superego.
toa lha sobre a mesa. medida que o conflito se acerca da conscin-
Quer dizer. a paciente ocupava o lugar do ma- cia haverfl uma crescente ans iedade sob a forma
rido. a cama e o lenol eram substitudos pela de angstia. culpa ou vergonha . Se o ego - atravs
1nesa e pela toalha e. assiln. a paciente procurava de suas funes - atua com rapidez e eficcia, res-
corrigir a cena traun1t1ca da impotncia do mari- tabelece-se o equilb rio e desaparece o sinal de
do. negando-a . ansiedade.
Caso Isso no ocorra. entram cm ao os 111e-
3 Formao de compromisso can ismos de defesa secundrios do ego. tratando
de restabelecer uni novo nvel de equilbrio atra-
Por "formao de cornprom isso entende -se vs de um "compromisso".
urna estrutura q ue representa o acordo entre os Os elementos que intervn1 nesse compromis-
integrantes mentais (ego. ldl de aglrcn1 s ln1ultanca- so implican1 en1 urna satisfao parcial do 11npul-
mente en1 nonic de u1n possivel rc-equilibrio ps- so (desejo) e de un1a salisfao parcial e slrnult-
quico. nea das den1andas defensivas do ego. bem conto
A expresso "fonnao de sintoma" designa. das cx1g11cias do superego em relao ao im
portanlo, o fato de o sintoma neurtico ser resul- pulso.
tado de um processo especial , de uma elaborao Como se nota. o s lnto1na neurtico representa
psquica ' . as manifestaes da formao de co1npro1111sso
Este processo leva a '" forrnao substituta. entre as foras bsicas envolvidas no confli to tn-
a qual. alm de ser o prprio sintoma, deve ser consclenle dentro dos props itos de estabelecer
tomada numa dupla acepo: econ111lca (be tn um novo equilbrio dinmico. E por isso que se
conto dinmtca e estrutural) e sitnblica, pois, res- diz que a descoberta do significado do s intoma
pectlvarnente. o slnto1na acarreta un1a satisfao neurtico. por 1ne10 da anlise. envolve o passo
s ubstituta do desejo inconsciente (conform e o decisivo de reconhecer a existncia do Incons-
exetnplo clnico!. bem como o seu contedo Incons- ciente.
ciente (impotenciaJ substitudo por outro !man-
cha no lugar certo) de acordo co1n as linhas
4 A propsito do sintoma histrico
associat1w1s (chama r a empregada).
Como se v. quando falrunos em formao de A co1nprecnso e a eliminao do sintoma his-
sintomas. ns cst,imos considerando un1 estado trico Inaugura o nllodo analtico, pois, pela prl-
no ide11l do funciona1nento 1nental. um estado em 1nelra vez. un1 sintoma at ento concebido como
que no h um equllbr lo dlnmlco. um estado que tendo uma origem fsica e tratado por meios igual-
proporcionado pelos tr ans tornos das foras mente fsicos, encarado de acordo com uma
implicadas no equilbrio Ideal. etiologia psquica e extinguido por uma tcnica to-
Com o desequilbrio, passamos a falar em con- ta lmente psicolgica.
flito ncurllco. como causa da formao do sinto- Disse l"reud ( 19051 que a eliminao dos sln
1na. e no cm conflito psquico. o qual. no neces- tomas histricos pela Psicanlise funda-se na su-
sariamente, leva a formao de urn sintoma. posi.o de que esses s intomas so subsl.itutos -
A seqncia de acontecl1nentos no desenvolvi- transcries. por assim dizer - de diversos pro-
1ncnto de um sintoma neurtico pode ser descrita cessos psquicos. desejos e vontades carregados
assirn : de energia libidinosa que . po r obra de um proces-
Um ind ivdu o possuidor de um cqullbrlo di- so psquico especia l (represso), foram Impedidos
nm!co estvel (Isto . com conflitos psquicos. de obter descarga em atividade psquica admissvel
mas sem s 1nto1nasl. ao se defrontar cotn um con- para a conscincia. Como tal. eles luta1n por obter
flito Inconsciente Intensificado - o que se d por expresso apropriada sua Importncia emocio-
uma intensificao do impulso. ou por uma 1nu- nal e obter descarga.
dana na capacidad e adaptativa do ego. ou por No caso da Histeria. eles cncontsam tal ex-
urna mudana nas foras do superego. ou, ainda, presso. por melo da converso, nos fenmenos
por uma experincla na realidade exterior asso- son1 ttcos, Isto . nos sintomas histricos. Re-
ciada a mn conflito inconsciente - rotnpe o estado transforn1ando slste1nat1camente estes sintomas

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CA'rALOO NETO. A .: GAUER. G.J.c., FURTADO. N.J~ . (Orgs.) Psiqoiotrlt1 para St;udntes <le m edtc;i11n

(com o auxl io de unia tcnica especial ) cm idias tlcos e os pervertidos seja1n estreitamente relacto-
emocionalmente carregadas de energia libidinal - 11ados. Pelo contrrio. nas n eurose.s existe tJma
idias que j se tero tornado conscientes - pos- represso to ror te que a libido rorada a buscar
svel obter o mais exato conhecln1ento da nature- canais colaterais de expresso (os sintomas).
za e origem destas estruturas psquicas antes In- No caso das perverses. a expresso direta.
conscientes. sem r epresso. Apesar disso. neurose e perverso
Do exposto. depreende-se que. enquanto uma podem coexistir no mesmo Indivduo .
inibio pode ser vista como urna simples redu-
o de runo. o sintoma const1.tu1-sc quando uma 5 Coment.rios finais
funo passou por algu1na 1nodlficao Inusitada
ou quando urna nova manJfestao surgiu destas. Pela sua prpria natureza perturbadora e
Nesse sentido. as Inibies - que foram hnpos- espollatlva. multo dlficil encarar o s intoma neu-
tas por medidas de precauo ou por empobreci- rtico corno algo em favor do funclonan1ento men-
mento de energia - so processos que ocorre1n tal total e a servio d.a adaptao do Indivduo con-
dentro do ego. Ao contrrio disso. os sintomas sigo 1nesn10 e corn o s eu an1b!entc (adaptao
mantm a sua existncia rora da organizao do autoplsUca e aloplsUca} .
ego e Independente dele. No entanto, confonne vimos pela definio de
No traba lho l"antaslas llistrtca.s e sua rela- rormao de cornprornlsso, exatamente isso o
o con1 a bissexualidade" , Vrcud ( 1908) enfa- que ocorre. desde que ernpreguemos a concepo
tizou a Importncia bsica das fantasias para a dinmica (e no s descritiva) de entender a ror-
criao dos sintomas histricos. mao do sintoma em questo.
Tais fantasias podern ser devaneios ntimos que claro que, na verdade. trata-se de uma
soft'erarn represso ou podem nunca ter sido cons- re-adaptao (e no adaptao) do sujeito com os
cientes. Sorncnte fantasias inconscientes podem ob.Jetos e corn a realidade . bern eon10 so necess-
produzir sinton1as. Os sintomas histricos so fan- rios recursos extras e secundrios do ego para
tasias 1nconsc1entcs que chegaran1 a expresso obt-la. o que dcrnanda um gasto constante de
atravs da converso. energia e llntltaes em sua estrutur a.
Por fantasia inconsciente pode-se entender a Porm. con10 se poderia dizer de u.rn modo pro-
rorma pela qual o hnpuls o ganha representao saico. para o ego "a vida continua", ainda que ago-
rnental . r a s eja obrigado a convive r co1n urn vizinho estra-
Sobre as concluses de Frcud. nesse trabalho, nho a ele. Multo pior seria se o ego no pudesse
Interessa aqui destacar duas: raz-Jo. Isto , se no pudesse manejar com Impo-
A primeira delas a que . de forma mais exaus- sies cxt raordinr.i as mediante modificaes em
tiva. apresenta a essncia de um sintoma histri- sua prpria estrutura. Via formao de compro-
co, qual s eja. a de que o s intoma su rge de un1a rnls so. e que tivesse . como ocorre nas psicoses. de
conciliao ent re tendncias afetivas opostas. ern recorrer a drstica soluo de se apartear lOtal-
que urna das quais se esfora por encontrar ex- rnente do n1undo externo e c.rlar novo e delirante
presso para un1 componente pruclal da consUtul- mundo Interno.
o s exual (Impulso). enquanto a outra se incum- Ass1n1. ainda que o ideal seja. claro. a ausn-
be de tentar suprimi-lo. cia de sintomas psico-neurticos. tal adoo deve
A segunda a que declara que urn sintoma his- ser considerada um esforo adaptativo do ego par a
trico pode vir a representar vrios lnl.pulsos no 111anter o equll brto possfvel.
sexuais inconscientes. 1nas no pode prescindir de Nesse sentido. o 1nelhor tratmnento da neuro-
alguma significao sexual. se no a simples reduo de seu slntom.a . por
Uma descoberta Inesperada. por outro lado. exemplo. por meio de um ansioltlco que ellrnlne a
relacionada com os slntornas histricos. foi a de angstia do paciente. O tratarnento Ideal - corno o
que os lrnpu lsos sexuais que crlarn e rnantrn os faz a Psicanlise - aquele que busca a or1gen1 do
sintomas so apenas em pequena pa rte do tipo sintoma, que decodifica os elementos 1n1plicados
"norn1al". Com n1a1s freqncia. eles so impul- na rormao de con1prornisso e. a partir da. alte-
sos perversos" e a maioria das perverses podem ra a estrutura do slntorna, desde a sua causa, at
ser encontradas por trs dos slnton1as neurticos. elimin-lo.
Isso levou Freud a forn1ular a sua conhecida Para o analista. a ansiedade do paciente (ou
proposio: "As neuroses so o negativo das per- qualquer outro slntorna) no vista corno um
verses". Tal assertiva. porrn. no significa - corno lltnlgo a ser combatido e ellrnlnado a qualquer
se poderia supor apressada1nente - que os neur- custo e o mais rpido possvel. tal como se rora

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CATALOO NETO. A.: OAUER, O.J.C.: FURTADO. N .R. co rgs.t Psrqulatrta para estuda11tes de n1edlctna

um Invasor lnco1npatvcl com a vida mental e sem O primeiro a vantagem que o ego tem em sua
a menor utilidade. No. pa ra o analista. a ansieda- fuga para a doena em vez de suportar a dor de
d e encarada como um sinal de que est havendo uma situao. O ganho secundrio a vantagem
u1n desequilbrio mental por fora de desco1nunal que a personalidade pode doravante ob ter por
presso representada por um conlito lntraps melo da explorao da doena neurtica. Este as-
quico. E ela (a ansiedade) que vai ajudar o ana- pecto , por vezes, to bvio que pode ser conside-
lista a encontr-lo, desvend-lo e . atravs de seu rado equlvocadamente como o nico ganho.
entendimento. elim inar o sintoma. A Psicanlise causou multo espanto e incredu-
Como fcil de observar, essa forrna d e tratar lidad e ao pro por 111na outra via para entende r e
o sintoma Implica em conside rar o "iodo" do pa- explicar a foro1ao do sintoma neurtico. Passa-
ciente. o seu funcionamento total. a s ua personali- dos cem anos. a hurnanld ade tornou-se conscien-
d ade e constituintes. o seu carter e traos predo- te da eficcia do m todo analtico para trat-lo.
mJnantes .
Assim cons iderado, o slnto1na apenas a con-
seqncia final d e um longo processo de descon-
trole (e busca de un1 novo tipo de controle) do fun- Referncias
cionamento n1ental regular.
1. DEWAt,0. P.A. ( 1972). Pslco1erapia: un enfoque
Como tal, ele (o s!ntcnnaJ no deve ser consi- dtnmlco. Barcelona: Toray. 1973.
derado uma "marca" da pessoa e nem u.m diag- 2. rREUD. S. ( 19051. Trs ensaios sobre a teoria da
nstico d cflnlttvo, d esprezando-se todo o res to. sexualidade. ln: Edio standard brasileira das
e1n razo disso que o rntodo a naltico no trata obras complet.as de srgmund Frettd. Rio de Janet
Isoladamente o s intoma e s im a personalidade. ro: Imago. 1974. v. 7.
De fato. Freud tratou longa1nente dos proble- 3. . ( 1908). rantasias histricas e sua relao com
1nas de cttologta e Insistia na necessidade d e que a bissexualidade. ln : Edio standard brasileira
das obras completas de Sigmund Freud . Rio de
v.rios fatores convergissem antes que um slnto- J a neiro: Imago. 19?4. v. 8 .
rna neurtico pudesse se formar. Os elcn1cntos 4. . t 19 16). Conferncias Introdutrias sobre a
dessa soma d e fatores so recprocos: se um fator psicanlise. ht: Edio standard brasileira das
forte. os outros no preclsani ser e vice-versa . obras completas de Sigmund Freud. Rio de Jancl
Havia . para cornear. a pred isposio heredi- ro: Imago. 1974. v. 16.
5. . ( 1926 ). Inibies. sintomas e ansiedade. ln:
tria. Havia. ainda. as experi ncias reais dos pr1-
Edio standard brasllelra das obras completas
1nelros anos de vida - tdadcs nas quais a persona- de Stgmu nd Freud . Rio de Janeiro: Imago. 1974.
lidade est sendo forrnada - e que Freud chan1ou V. 20.
de "fixao... Esses pontos de flXao pern1a neccrn 6. JONES. E. ( 1953). A v ida e a obra de S. Preud . Rio
por toda a vida como focos d e atrao especial. de Janeiro: Imago. 1989.
pontos a que a energia llbtdlnal pode faclllnente 7. LAPLANCHE. J. 11980). A angstia . So Paulo:
"regredir" quando o correm dificuldades ou obst- Martin s ~ontes . 1987.
culos. 8. MABILDE . L.C. er ai. Consideraes sobre o trata
mento far maeolgtco e pslcodlnmlco dos transtor-
Outro fator que e ntra na fonnao e 1nanuten- nos de a nsied ade. ReuiSta de Psiquiatria do RS.
o dos sintomas neurticos a vantagem que a V. 21. 1999.
pessoa ganha com eles. Deve-se fazer a d1sttnso 9. VALLS. J.L. Dicclonario freud iano . Buenos Aires :
entr "ganho pr1n1 rlo" e "ganho secundrio". Julian Ycbenes. 1995.

50

Material com direitos autorais


7
Bases Biolgicas dos
Transtornos Psiquitricos
Betlno Kruter
Foblono Ritter
Flvlo Kopczinski

1 Neuroanatomia sudorese. taquicardia. choro. mudanas na flslo


nomla . Alm disso, no tronco que transitam ou
Os processos cognl!Jvos. co1n portamentals e que se originam as Vias descendentes que Iro ali
emocionais que apresentam-se prcjucllcados em dl var os neurnios n1edulares permitindo as manl
ferentes doenas psiquitricas so decorrentes de estaes perifricas das emoes. bom lembrar
padres es pecficos de ativaes de redes neuro- que no tronco enceflico tatnbt\m se or1g1na1n a
nais dis tribudas no s lsten1a nervoso central 1na1or1a das vtas nervosas 1nonoanllnrg1cas do
(S NC). Estes padres so mediados por conexes SNC. como as dopamlnrgtcas. noradrenrglcas e
entre regles especficas do crebro. Conscqllcn- sero1on1nrglcas. Essas Vias so projetadas atra-
tementc, para entender as bases neuroblolg1cas vs de circuitos nervosos enceflicos exercendo
das doenas p.slqultrlcas necessrio que haja ao moduladora sobre as reas relacionadas com
uma apreciao dos princpios organizadores das o co1nportamento emocional.
estruturas e conexes do crebro hun1ano.
Para o estudo do fenmeno da emoo lnl 1.3 H ipotlamo
portante que possa1nos fazer a distino entre o Localiza-se nas paredes do 3 ventrculo. abal
componente central. scnllrncnto. e o componente xo do sulco hlpotalmlco. que o separa do tlamo.
perifrico. comportan1cnto. As regies enccfllcas Cont1n o quiasma ptico. o tbcr clnrco. o
relacionadas corn o comportamento emocional fnfundbulo e os corpos rnamllares. Entre suas
encontran1-sc nas estruturas que lntcgran1 o slS funes encontram-se a regulao dos processos
tema lmbico. a rea pr-frontal e o hipotlamo. motlvaclonais e dos feno1enos ern oclonals. Estl
Aln1 da parUclpao nos processos emocionais mulaes eltncas ou leses do hipotlamo dcsen
estas reas rcgulan1 as atividades do sistema ner- cadetam respostas cn1oc1ona1s complexas. como
voso aulnomo (SNA). o que fcil de entender. raiva e 1nedo ou placidez. dependendo da rea aUn
tendo em Vista a 1n1portncla deste sistema na ex- g!da. O sistema lmbico. atravs de suas conexes
presso das emoes. lnlfmnmente relacionados com o hipotlamo poslerlor. exerce uma ntlo
com estas funes esllo os processos 1110Uva lnlbtdora sobre o mesmo. Quando esta Inibio
clonals prlrnrlos. essencia is sobrevivncia. liberada observa-se um quadro de raiva e ex1ren1a
como fome. sede e sexo. que parecem tambm cs agressi\/ldade. O hipot.lan10. por1a1110. parece
lar relacionados con1 estas reas cerebrais. desempenhar Importante papel coordenador das
manifestaes perifricas das ernoes. Sua parle
1.2 Tronco enceflico posterior funciona como agente das ex1>resses
No tronco enceflico locallznrn-se vrios ner- viscerais e somticas que caracterizam a raiva.
vos cranianos. v1sccrals ou somticos. alm de cen- Por outro lado. a estimulao de outras reas
tros viscerais como o centro respiratrio e o cen hlpotaln1lcas desperta sensao de prazer. s u
tro vaso1notor. Os estados c111oc1ona1s provocam gertndo que esta estrutura la1nb1n possa cs
a ativao destas estruturas. resullando nas ma- lar envolvida no componente subjetivo da emo-
nifestaes fsicas que aco1npanhan1 a emoo: o.

51

'vi ! r IOS lo ,
CATAJ..DO N~TO. A., CAUER. C .J .C. , FURTADO. N.R. IOrg.) Psiquiatria para estudantes de nledlclna

1.4 Tlamo ras deste sistema. Apesar destas limitaes. o con-


ceito do s1ste111a lmbico ainda pode ser ltll para
Consiste de um gr upo de ncleos que servem
como a maior estao de conduo sinptica para descrever o circuito que relaciona certas cstrulu
a lransrntsso de Informao ao crtex cerebral. ras telencefUcas e seus processos cognitivos co1n
o ll1potlan10 e suas vias efercntes que controlan1
Situado ac1n1a do sulco hipotalmtco. constitu
do de duas grandes niassas ovldes de tecido ner- o SNA e as funes endocrlnolgJcas.
No h unanJmidade sobre quais estruturas
voso. An1bos esto unidos pela aderncia Inter
talrnica e relacionam-se mediaJmente com o 3 constituem o slste111a lrnblco. Inclui.mos aqui as
ventrculo. lateralmente co1n a cpsula Interna. regies cerebrais que so maJs comun1ente llstadas
conto cotnponentes cio sistema lirnblco: Giro do
superiormente com a fissura cerebral transversa
Cngulo. Giro Para-Hipocampal. Hlpoca1npo, Cor-
e com os ventrculos laterais e tnfcrlorrnente com
po Amigdallde. rea Septal. Ncleos Mamilares.
o hipotlamo. Leses ou estmu los no ncleo
dorso1nedial ou nos ncleos anlcrtores do tlamo Ncleos Anteriores do Tlamo. Ncleos Habenu -
lares. Elas apresentam um complexo sistema de
esto relacionadas a reatividade emocional. Con-
tudo. sua Importncia se d pelas conexes com intercomunicao. O mais conhecido deles o clr
o crtex pr-fron tal. o hipotlamo e o sistema culto de Papez. o qual une hlpocarnpo . frnlx. cor
po tnarnllar. fascculo mamilar. ncleos anteriores
lmbico.
do tlamo. cpsula Interna. giro do cnguJo. gtro
1.5 rea pr-frontal para-hlpocan1pal e novarnente o hipocan1po. fe.
chando o circuito. Acredita-se que ele esteja envol-
Compreende a parte anterior no ntotora do vido no mecanismo das emoes e da 111en1rla. O
lobo frontal. Esta rea faz conexo corn o sisten1a corpo arnigdalide e a rea septal 1tgan1-se a este
lmbico e com todas as dernals reas de associa- circuito em vrtos pontos.
o do crtex, mantendo extensas conexes rec-
procas com o ncleo medial do tlan10. Ela parece
estar envolvida na manuteno da ateno. na es 2 O neurnio e a sinapse
colha das opes e estratgias comportamentais Foi en1 1873 que Golg1 tornou conhecida a cs-
mais adequadas situao e no controle do com- tTutura do neurnio atravs de um processo
portamento emocional. Em 1936 foi reaJizada pela histolgico. Somente mais tarde. CajaJ demonstrou
prirnetra vez a Joboto1nia pr-frontal. para traia que no havia continuidade entre as clulas ner-
rncnto de doentes rnentals que sofriam de ansle vosas e que a comunicao entre elas se fazia atra-
dade e depresso. Os sintomas ntelhoravarn. en- vs da sinapse. O neurnio composto de 3 par-
rrctanto os pacientes entravam nun1 estado de tes: corpo celular [ncleo e citoplasma). ncuritos
.. tamponamento psquico". ou seja, cleixavan1 de (dendrttos e axnio) e metnbrana celular. As
apresentar emoes adequadas s circunstncias sinapses podem ser de dois lipos: eltrica (o lnt
e ntuitas vezes perdiam o juzo crUco. Sabe-se hoje pulso nervoso e transmitido na forma de corren
que os resultados dcvern-sc principalmente tes lnlcas) e qurnica (na qual existern duas por
seco das conexes da rea pr-frontal con1 as es - pr e ps sinptica - sem continuidade e
outras reas do crebro. sua ao mediada por substncias <Jumlcas). As
sinapses qumicas correspondem a grande maJO
1.6 Sistema lmbico ria das conexes sinpticas do sistema nervoso
Na face 111edial de cada hernisfrlo cerebral central e diferentemente das sinapses eltricas.
observa-se um anel cortical contfnuo, o qual con- permitem variaes na transm isso sinptica. Para
torna as formaes Inter-hemisfricas. Foi consl que ocorra a transmisso da Informao ncces
derado por Broca como um lobo independente, o srlo que haja a sntese do neurotransmissor na
grande lobo lmbico. O conceito de s!ste111a lmbico pr-sinapse. que esse neurotransmissor seja arma-
como urn substrato neuronal para a experincia e zenado no ter111111al pr-sinptico. que seja libera
expresso emocional ten1 un1a histria controver- do na fenda s inptica. ativando receptores ~spcc
sa. Entretanto. nos lttn1os 45 anos rornou-se ela flcos e que ele seja retirado da fenda ao trmino
roque algumas c.s tru turas do slsterna ltnblco (por de sua ao.
exemplo, o hlpocrunpo) tarnbtn esto envolvidas
en1 outros processos complexos. como a mem 3 Neurotransmisso
ria. Alm disso, a expanso do conhecitnento das
Interconexes das estruturas lmbicas tradicionais r.1wtas substnclas qumicas tem sido iden
tornou muito mais difcil a definio das frontel Uficadas corno neurotransmissores. Para que urna

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c.nrALOO NETO. A.: Ci\UER. C .J .C .: FURTADO. N.R. COrgs.) Psiqulutr(Q por. estudantes de n1edicina

substncia seja considerada urn neurotransmissor neurotransmissor exJstem receptores especficos.


ela: ( 1J deve ser sintetizada pelo neurnio, (2) deve alm de subtipos destes. Cada subtipo de recep-
estar presente no terminal pr-sinptico e ser li- tor est. ligado a u1na funo diferente. Essa di-
berada em quantidade suficiente para exercer u1na ferena entre os subtipos de receptores permite
ao definida no neurnio ps-sinptico ou no r- o estudo e o etnprego de diversos frntacos
go cfetor. (3) quando administrada exogena1ncntc con1 aes especficas. Foi a aplicao da biologia
deve mimetizar as aes da liberao endgena. rnolecular que perrnttlu o estudo a fundo dos
(4) deve possuir stios de aes definidos e (5) pos- receptores, o que antes apenas era possvel de
suir um mecanismo de r emoo do seu stio de fonna no to profunda com os estudos far-
ao. macolgicos .
E:xiste1n duas classes de receptores: ( 1) os
3.1 Neuro transmissores ionotrplcos que so receptores ligados a canais
Os neurotransnt lssores mais conhecidos so os lntcos que. quando ativados. pern1ttem a passa-
aminocidos glutamato, aspartato, gliclna e o gem de ons conto o Na '. Ca" ou CI - so exe1n-
GABA (cido gama-aminobutrico) e as rnonoantl plos destes receptores os subtlpos de receptores
nas der ivadas de atnlnocldos que incluetn as glutamatrg1cos AMPA. NMDA (permevel a Na +
catecolaminas (noreplnefrlna. eplnefrlna e do- e Ca 2 '). GABA (pennevel a CII e os recepto-
panlina). a seroton!na. a histamlna e a acetilco- res purinrgtcos P2X (permeveis a Na + e Ca1 ') :
lina. (2) os metabotrpicos so ligados protena O.
Existem outras substncias envolvidas na urna protena de mernbrana que pode regular a ati-
transmisso neuronal que no so considerados vidade de vrias protenas. como adenilato ciclase.
neurotrans1nissor es . como os neuromoduladores fosfolipase e e canais inJcos - nesta classe esto
e os neuromedJadores. Os neuromoduladores so includos os receptores de 5HT,. a-adrenrgtcos,
substncias capazes de Influenciar a excitabilidade pur1nrglco P2Y, glutamatrglco metabotrplcos,
dos neurnios a pesar de no ser em produzidas na entre outros.
sinapse. sendo alguns de s eus representanles o A interao neurotransmissor-receptor produz
dlXJdo de carbono. a amnia . os hormnios efeitos diversos etn neurnios alvo atravs de uma
esterides, a adenosina e outras purinas. as rede complexa de s1ste1nas de comunicao
prostaglandlnas. Os neur omediadores so subs- Intracelulares. Os slste1nas de mensageiros
tncias que pa rticipam da obteno da reposta Intracelulares envolvem os fatores de acoplamento
ps-sinptica ao trans1nlssor conto por exemplo o (protena CJ. os segundos mensageiros (AMPc.
A!v!Pc e o lnositol trifosfato OP 3 ) (Tabela 1 J. GMPc. clcio. metabUtos do fosfadttll 1nosltolJ e
fosforllao de protenas intermedeian1 as aes
TABELA 1 - Principais neurotransmissores e neuro dos neurotransmissores nas clulas alvo, levando
peptdeos a resposta btolgtca desejada. Provocam aes r-
Acctilcolh1a pidas como a ativao ou inibio de canais de
A1,ni11oc:Jdos Acido ga.111a a1nlnobotrlco {GABA) ons. aes de curta durao como a modulao
CUcina do estado metablico geral do neurnio. sua ca-
GluLlntato
As1>anato pacidade de sintetizar ou liberar neurotrans-
Alnlna~ Oo1>a.111ina
rnlssores, bent como aes de longa durao
Norepi11eri11a couto a regulao da expresso gnlca. Isto oca-
Epi11erJi1a siona a 1nod1flcao do nmero e do tipo de re-
Strotonina
l-Jista1ni1la ceptores e canais de ons nos neurnios (F'lgura J,
Neitropeptcteos CCK. galanlna. netlropeptdeos \~
a seguir).
ocltoclna. peptcteos opfJdes. Os receptores intcragent cont os canais de ons
somatos1atlna. substncia P. de fonna d ireta ou Indireta: <li.retamente. quando
taxininas. vasoprcssina
~~~~~~~~,;.,::.:;.e o receptor parte do co1nplexo protico que Inclui
o canal de ons, co1no exemplo. o receptor
nicotn.ico de acetilcolina, mediante sua ligao
3 .2 Neuroreceptores rnuda rapidamente sua conformao pern1ltlndo
Os receptores so protenas localizadas na par- a entrada de sdio e outros ctions. Nesse tipo de
te externa das membranas neuronais . A ligao interao a resposta multo rpida. A n1a1orta dos
do neurotransmlsso ao receptor desencadeia receptores. no entanto, s o do tipo que tem sua
o processo de transntlsso. Para cada tipo de ao Intermediada por protenas O.

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CATALDO NETO. A.: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.) Pslquiutr{a p<ira estudantes de n1edfclna

Primeiros mensageiros
Neurotransmissores e cotros mensageiros extracelulares

Segundos mensageiros
A!>.Pc GMPc Clcio PI
ATIVAM PROTENAS 1-0NASES

Terc-eiros mensageiros
Fostorilao de procefnas

Respostas nslolglcas mtlltlplas

..
Processos 1ntermed1oos raplds:
Ativao ou 1nib1o de e.mais de ions
Processos moruladores a cuno rsazo
MfJtabolismo geral Processos rnoctJla<>res a lrogo prazo
Sintese e hbera<;o de NT (Regulao ce expressao de genes)
S&nsibi11dade de receprores Sintes.e de canais. receptores.
P01encial de membrana mensageiros 1ntracef1Aares
Memria a cuno prazo Sinapiognese
Arsendiiado e memria

figura 1 - Modlflcao do nmero e do tipo de r eceptores e canais d e fons nos neu rnios

As p rotenas G A protena G intermedeia a capacidade do re-


A protena G assln1 chan1ada pela sua capa- ceptor de ativar ou Inibir a aden!lato ctclase ou a
cidade de se ligar aos nucleotdeos GDP e GTP. guanilato ciclase. enzimas que catallsam a sntese
Existem 4 tipos de protenas O: Os (excitatria). de AMPc (adenosina monofosfato cclica) e GMPc.
Oi (inibitria). Oq e Oo. Cada protena G com- O AMPc e o GMPc que vo a tivar tipos especfi-
posta de su bunidades a, ll e y. No repouso a prote- cos de protenas kinases. que fosforilam as prote-
na O se encontra ligada ao OTP. Quando um nas substratos, que por sua vez. levan1 a resposta
neurotransn1issor se liga a un1 receptor. este muda biolgica. Outros dois sistemas de segundos men-
sua conformao e ento se associa a subunidade sageiros esto ligados a protena G: fosfadilil-
a da protena G. Isto altera a subunidade a que inositol (PIJ e clcio. Do 1nesn10 modo, a protena
leva a troca de OTP por GDP e a dissociao das G Intermedeia a capacidade do receptor de regu-
subunidades ll e y. A subwdade a ligada ao GTP. lar a fosfolipase e. que metaboliza o fosfadltil-
dissociada dos demais co1nponcntes b1ologlca- inOsitol (PI) em segundos mensageiros inositol
1nente auva e pode regular a atividade funcional trifosfato (IP3) e diac!lglicerol (DAG). O iP3 atua
das protenas efctoras dentro da clula. Quando o ento aumentando os nveis de clcio livre
neurotransn1issor se des liga a protena o volta a intracelular atravs da liberao de clcio de esto-
sua conforn1ao normal. A protena G pode, tan1- ques internos. O aumento dos nveis do clcio
bm. ligar os receptor es direta1nente a canais de intracelular provm tambm do fluxo de clcio
ons . no necessitando da ao de segundos men- atravs da membr ana plasmtica por meio de ca-
sageiros. nais de clcio e de outros ons, u1n fluxo cstlmuta-

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CArA.LO() NETO. A.: CAUER. G.J.C.: FURTADO. ~l. R . (Orgs.) Psi(JU(otrta para estuda11tes de rnedici11a

do por intpulsos nervosos e certos neurotrans- xllasc. Na adrcnal e em alguns neurnios cerebrais
missores. O IP3 e o OAG at.1van1 tipos especficos a noreplnefrlna convertida em eptncfrina pela
de cinases de protenas dependentes do clcio. A fentolamina N-metiltransferase.
fosforllao de protenas substrato ou terceiros A noreplnefrlna e a dopamtna so inalivadas
mensageiros por essas vrias clnases de protenas por transportadores (protenas transmembrana).
dependentes do clcio 111od1flca a atividade flstol- Esses transportadores so os locais principais de
gica de modo a levar as respostas biolgicas aos ao dos pslcofrmacos e dr ogas. Existe a possi-
mensageiros extracelulares . btlidadc de que componentes genticos estejan1
relacionados na regulao dos genes dos transpor-
3 .3 Mo n oam inas tadores. Alm dos transportadores h outro siste -
As monoa.in inas, apesar de estarem presentes ma de lnauvao das catecolamtnas: " via enzi-
em u1na pequena porcentagen1 de neurnios loca- mtica. A MAO. uma enzima que se locallza na
lizados em pequenos ncleos no crebro. tem gran- 1ncn1brana externa da mttocndrta, metaboltza a
de Impacto no funclona1nento cerebral cn1 funo catecolan1ina livre no citoplasma. A catecol-o-
das projees axonals que esses neurnios en- 1nctiltransfcrase (COMT) inatlva as catecolarnlnas
viam para praticamente todo o crebro. Ao con- que se dlfundiran1 para alm da fenda sinptica.
trrio das monoamlnas, os aminocidos esto am- A or igem da via noradrenrgica no locus
plamente dts1rtbudos no crebro. tanto executan- ceruleus na ponte e esta se projeta para o
do funo excitatria !glutamato) quanto Inibit- prosencfalo e para o hipotlamo. Por sua vez. a
ria (GABA). via dopamlnrglca ten1 sua origem na subst ncia
O sistema tn onoaminrgtco de transmisso te1n negra e na rea teginental ventral e tem projees
stdo estudado como alvo da ao da maioria dos para o estriado. para o sistema lrnbtco e crtex
pstcofrmacos. A n1aiorla das teorias biolgicas pr-frontal. O bloqueto dos receptores de dopa-
dos transtornos pstquttrtcos tem como base al- 111lna pelos antfpstctlcos no estriado causa efei-
teraes ern neurotransmiss ores, receptores. tos colaterais extraptramldals e sua ao antl-
cnzhn1,1s, ou seja . qualquer clapa que esteja envol- pstcllca se d no crtex pr-frontal. Extstc1n ta.in-
vida na tra.n smisso nervosa. b111 neurnios dopa111111rgtcos nos ncleos arque-
Os transportadores das ntonoamlnas so al- ado e paraventrlcular do hipotlamo. que se pro-
vos das drogas pstcot.rpicas bem como das dro- jetam para a hipfise e inibem a liberao de
gas de abuso. Os antidepressivos tricclicos con10 prolactlna. Existem dois tipos de receptores
a amllrlptllina ou a tmtpramina. bloqueiant o adrenrg1cos que so o CJ. e o p e estes tem subtipos
transportador de serotontna e noradrenallna. Ou- (a. la. P e e. J)la. b e c). Tem un1a distribuio am-
tros bloqueadores dos receptores de serotonlna pla. cada subtipo concentrado em uni determina-
so os ISRS (inibidores seletivos da recaptao da do local. exercendo funo especfica.
serotoni.na) como o citalopram. a Ouoxetina, a Atua lmente so conhecidos 5 tipos de recepto-
scrtralina, a paroxclina e a Ouvoxamina e so uli- res dopamlnrglcos. A potncia das drogas antt-
llzados para o t rata1ncnto de transtornos ansio- pslcttcas est relacionada a sua afinidade pelo
sos. depressivos e outros. Entre as drogas de abu- r eceptor D2. A ligao de dopamlna em recepto-
so a cocana se liga com alta afinidade aos trs re- res 02 localizados na substncia negra est asso-
ceptores 1nonoa1nlnrg1cos n1as as propriedades ciada aos efeitos adversos extraplran1ldats. Os
estinnrlantes e de recontpensa esto associadas a novos antispicticos, con10 a clozaplna. ten1 afini-
seu efeito no receptor de dopamlna. dade por outros subtipos de receptores. como o
A sntese das catecolamtnas Inicia com a 04, levando a uma baixa incidncia de efeitos ad-
L-ttrostna que convertida pela tlroslna hidro- versos.
xtlasc em dopa que. por sua vez convertida em
dopamJna pela dopadcscarboxilase. A velocidade Serotonina (IShidroxitriptamina ou ISHTJ
da sntese controlada pela tlrosina htdroxilase e slnteuzada a partir do triptofano. A quanti-
esta Inibida pelo excesso de catecolamlnas dis- dade de trtptofano disponlvel afeta os nveis de
ponveis ou esumulada quando a catecolam1na serotonina, asshn. a Ingesto de alimentos ricos
liberada. O aurn ento do clcto Intracelular fosforila em trlptofano awnenta rapldan1ente a sntese de
a tlroslna hldroxtlase e aumenta sua velocidade. SHT. A Jnattvao da serotonlna se d pela
Nos neurnios dopamlnrglcos o passo final da via recaptao na renda sinptica. Os anudepresslvos
a converso de 1,. -dopa cm dopamtna. J nos tricclicos. os Inibidores seletivos da recaptao da
neurnios noradrenrgicos a doparnlna conver- scrotonina (ISRSJ. entre outros. Inibem essa
tida cn1 norep1nefr111a pela dopanllna betahtdro- r ecaptao. A serotonlna livre no cltoplas111a tam-

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CATALDO NETO. A.: 01\ UER. C ,J.C .: PURTADO. N.R . (Orgs.) PsJqutatrta para est~1dan tcs- de 1uedicina

bm catabolizada pela MAO. principalmente a GABA


MAO-A. o principal neurotransmissor Inibitrio. Sua
Os ncleos dos neurnios serotoninrg1cos es- sntese se d atravs da transamlnao do a-
to localizados nos grupa1ncntos ao longo da rafe cetoglutarato e1n glutamato, que por sua vez
do tronco cerebral e tem projees para o hipo- decarboxllado pelo CAD (cido glutmlco descar-
campo, hipotlamo. estriado e neocortex. boxllase) em GABA. O a-cetoglutarato tem origem
Histamina no ciclo de Krebs, derivado da glicose. Existe ta1n-
bm a sntese de novo de GABA. Unia vez liberado
formada a partir da hlstldlna atravs da
na renda o GABA pode s er r ecaptado pelo tennl-
enz11na descarboxllase hlstldina. 1netabolizada
nal s lnptlco ou pelas clulas gltats adjacentes.
e degradada pela MAO. Os receptores H 1 e H2 es-
Existem dois tlpos de receptores para o GABA:
to presentes no crebro. Os antagonistas H 1 cau-
o GABA. e o GABA 6 . O GABA, est associado a ca-
sam sedao tlnportante por bloqueio central. AI
na is tnicos. Cada 1nolcula forma um canal per-
guns ant.ipslctlcos. p. ex. fenollazinas. tem efei-
mevel a cloreto. A entrada de cloreto hlp.::rpolariza
tos sedativos Importantes por bloquear o receptor
o neurnio ps-sinptico. Teni ci nco stios de liga-
H 1. O H 1 age atravs de u1n ststen1a Intracelular
o onde se acoplam: GABA . benzodlazepnJcos,
ele segundo mensageiro: o fosfaditil inositol e o H2
bar bituratos. picrotoxJnas e esterides. O GABA 9
atravs da adenlla to ctclase. Exlste um terceiro tipo
U(ll receptor rnctabotrplco. agindo atravs de
de receptor hlsta1111nrgico, o H3. que parece ter
AMPc. tem ao tanto na pr-sinapse quanto na
funo de inibir a liberao de hlstanilna.
ps-sinapse e essa ao na pr-sinapse causa tuna
Acetilcollna reduo na entr ada de clcio com conseqente re-
A enzima colina acetiltransferase transfere um duo na liberao de neurouansmlssor.
grupo acctlla da acetll-CoA par a a colina. A Os neurnios gabarglcos tem unia proprieda-
aceulcoltna liberada na fenda catabolizada pela de de ligao e1n srie. sendo que um primeiro
acctllcollnesterase, que se localiza na parle exter- neurnio inibe a propriedade de um segundo
na dos neurnios collnrgi.c os (na fenda s inptica) neurnJo de d lmlnulr a atividade excitatria ele wn
em muitos outros tipos de clulas . A colina libera- terceiro neurnio. levando. assim . a excitao
da pela degradao da acetilcolina recaptada e neuronal. O GABA tambm pode fazer uma inibi
reutilizada . o pr-sinptica: um pequeno terminal pr
Diferentemente dos outros s istemas monoa1ni sinptico gabargJco desemboca num tcnninal
nrgicos que se co1npe de un1 neurnio que envia grande inibindo a liberao de neurotransmissor
longas projees. o sistema collnrg1co tem ln por este terminal .
tcrneurnlos localizados no estriado, rea rica em
Glicina
receptores collnrglcos muscarnicos. Eles ino-
dulam a funo do estriado e parecem ser o local A gllcina tainb1n um neurotransmissor tnl-
de ao dos anlicolinrglcos quando usados para b!trlo e sua ao se d atravs ele receptores liga-
dos a canais d e cloreto. No se conhece o papel da
tratrunento dos efeitos Indesejveis dos antlpsl-
glicina c1n transtornos psiquitricos. Sua ao J
ctlcos.
bem estabeleclcla na medula espinhal.
Os estudos demonstram a existncia de vi1os
subtipos de receptor es muscarnlcos. Os slstenias Glutamato e Asparta to
collnrglcos corticais e htpocanipals te1n papel So responsveis pela niaior parte da neuro-
Impor tante na funo cognitiva, principalmente na trans mlsso excitatria no SNC. Esto envolvidos
memria a curto prazo. Na doena de Alzhclmer em vrios transtornos pstquitrtcos mas no se
h uma dhn lnulo dos tennlnais colinrg1cos no conhece ainda tuna forma teraputica de Intervir
hlpocampo. no crtex e nos gnglios da base. nesse s istema
So aminocidos no essenciais que no cru-
3.4 Aminocidos zam a barreria hematoencefllca. Os receptores
A maioria dos neurnios do sistema nervoso glutrunatrgtcos pertence1n ta nto a classe dos
central (SNC) utiliza an1lnocldos como neuro- lonotrplcos quanto dos 1netabotrpicos. Dos
transmissores. Os n1ais abundantes so o CABA e ionotrpfcos se conhece o NMDA (N-MetilD
o glutamato, sendo que eles podem inluenclar a Aspartato ). AMPA (cido aamlno-3-hldroxl-5
excitabilidade dos neurnios de todo o SNC. con- metll-4-isoxazole-prop1n1co) e ca1nato . e da clas -
tribuindo crucialmente para o funclonani ento ce- se dos metabotrplcos o cido runlno c.lclopen-
rebral. tlld lcarboxllco (ACPDl e clclo -L2-amlno4fosfo

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M ateria! com direitos autorais


W\ TAL DO NETO. A.; CAUER. C .J.C.: FU RT;\00. N .R . (Qrgs.) Psiquiatria paro estudantes de Jned(clna

noproplnlco (LAP4). No receptor NMDA h 5 s- tema nervoso central e perifrico. Estas aes tm
tios de ligao: dois agontstas lgliclna e glutarnato). esun1ulado interesse no estudo da contribuio
dois antagonistas para magnsio e zinco e um para dos peptdeos nos sintomas e cornportamentos
poliaminas. Para a ativao necessria a ligao exibidos nas doenas psiquitricas.
s trnultnea de glicina e glutan1alo. Os neuropeptdeos tm sido Implicados na
A exposio excessiva a glutan1ato pode cau- eUopatogenia da demncia de Alzhein1cr. dos trans-
sar i1 morte da clula por excess o de clcio tornos de humor e da esquizofrenla. Os pacientes
Intracelular. possivelmente se1nelhante ao que com Alzhein1cr apresentam importante diminuio
ocorre no c rebro na vigncia d e hipxin ou da concentrao de somatostatlna no crtex cere
hipoxem ia. situaes nas quais h tan1bm ativa- bral e no lquor. Observa-se que a reduo da con-
o rnacia de receptores glu.tamatrglcos. centrao da sornatostatina no lquor destes pa-
cien tes est correlacionada co1n a magnitud e do
3.5 Peptideos prej uzo cognitivo. Por outro lado. a hlperativldade
Por definio um pept:deo uma cadeia de dois do elXo hlpotlan10-hipflse-adrenal na depresso
o u mais aminocidos unidos atravs de ligaes 1naJor continua sendo um dos ma.is consistentes
peptdicas. Pcptdcos nlaiorcs que 90 aminocidos achados da psiquiatria blolgtca. O CRF' o
J so considerados protenas. Os pcptidcos de secretagogo hlpotal mlco do ACiH e coordenares-
n1alor relevncia no estudo da ncuroqumlca so postas globais ao estresse. Uma srie de estudos
o neuropctdeo Y. a gala1ntna. a colectstoquinlna. t m den1onstrado concentraes elevadas de CRF'
a somatostatina. os peptdeos opiides. a neuro- no lquor de pacientes com depresso maior ou
tcnsina. a neurornedina N. o hormnio liberador naquele coleta do togo aps o suicdio. J<. no estu
de tlreotrofina tTRH). e o CRF' (ator IJberador de do de pacientes com esquizofrenia. o peptdco com
corticotrofina) . Eles diferem em muilos aspect.os maior evidencia de alt"eracs cspecflc11s a
dos transmisso res clssicos. 1nas principa lmente neurotenslna. Sabe-se que a neu.rotensina Interage
em rdao aos processos de sn 1.c se e inativao. farmacologtcamcnte com a doparnina e que ta.m
Estas s ubs t ncias so encontradas en1 todo o s is- bm possui propriedades serne lhantes s dos
tema nervoso central e em vrios rgos perifri- antipsicticos.
cos, como o trato gastrointcstinal. o pncreas e as
glndulas adrcnais.
No sisterna nervoso so encontrados cn1 altas
concentraes no hipotlamo. mas esto an1pla- Referncias
1ncnte distribudos em muitas outras regies ce-
rebrais. Tem sido demonstrado q ue 1nultos l. MACHADO. A . Neuroanatomlajuncfonal. So Pau-
neuropeptdeos locallzan1-se e111 neurnios que lo: A1heneu. 1993 .
tambm contm neurotransmissores clssicos. 2. NETTER. F.1-1. Atlas de ana tomia humana. Pano
outros ncuropeptdeos, ou a mbos. Parece111 fun- Alegre: Artes Mdicas. t 995.
cionar como 1nedladores quhnlcos e1n vias que 3 . KAPCZI NSKl. F.: QUEVEDO. J.: IZQUJERDO. 1. Ba
regula m un1a variedade de comporlamentos e efei 5es biolgicas d os transtornos psiqultrlcos. l'o rto
Alegre: Artes Mdicas. 2000.
tos fisiolgicos. corno termoregulao. consu1no de
4 . KllPLAN. li.: SADOCI<. B. Tra.taclo de pstqulotrta .
gua e comida. sexo, sono. locon1oo. memria. 6 . cd. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1999.
apren dizado. repostas ao estresse e dor e emo- !5. . c.:ornpre hensive texlbook o] psychlatry. 7 . cd.
o. Os neuropeptdeos poden1 atuar como neuro- Philadelphia: Llppincotl \Villiams & Wilklns. 2000.
Lransnlissores ou como neuroniodula<lorcs no s ls- {CDROMf.

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8
Psiconeuroendocrinologia
Gabriel Jos Chitto Gouer
Mrio Francisco Jurueno
Lige Neto do Silve ira
Eduardo Lopes Nogueira
Patrcio Gorcio
Vanessa Brogo

l I.ntroduo lao entre horrnntos e o es tado cmoclonnl. Nes -


te sen tido. um dos conce itos m ais aceitos a idia
A relao entre c11docr1nolog1a e psiquiatria tem
d e que urna disfuno na gllindula 11r c1dc r cn cu -
cada vez mais atrado a a teno c111 virtude d as
r. frcqente1nente. em um d istrbio da f11ni10
correlaes en tre os transtorno s p squ icos e os
mental. Em l 786. Parry constatou que "vr ios aco-
distrbios no processo d e cc>1nunlctio entre as
m ethnentos n ervosos" freqcnlcmcntc ocorrtom
clulas. O sistem a endc r i no 1n11 sis tema de
cm concom itncia com desord em !lrctclca. Em
!ransmisso com plexo e ru ncl amcntal que trans-
J 8 73. Cull ob servou que o mtxcdcma podia r es ul-
mite atravs do sa ngue est mulos e lnortnaes
tar em psicose. Em 1949. Ashcr cr iou o termo " lou-
aos tecidos mnls dlst;in tcs. U1n::i sri e d e elem en -
cu r a d o rnixedema". un1a alterao que continua a
tos inluen cl::un n o p:id r 5o d:l secr eo d os
servir como u m a len1brana de que a doen a da
hormnios das glndulas end crinas. alguns ciclos
so dirios. out ros n1cnsa ls e at mesn10 anu ais. tlreld e est ger ahn ente acompanhada de d oena
Tc111os alnda que os pndrrs de secreo podent mental. Os efeitos dos honnnfos tlrcotdcanos so-
ser lnlluenctaclos pela idade. sendo o exemplo lsl - bre o huntor e o con1portan1cn10 so doeu111cnt a
olgico clssico o dos esterides gonadals (se- dos pela disfori<t. ansiedade. fadiga e Irritabilidade
xuais) que s!io bl\lxos nn pr-pubercl;:idc. e que na presentes no hipertireoidis1110 e pelo prejuzo das
adolescncla so secretados prlnclpahnc11tc noi- funes cognitivas nos estados moderados de htpo-
te (duran te o son o) e 11a idade adulta so libera- tlreo1d1s1no.
dos sem interrupo. chegando a u1n declnio con1 Diversos autores falavant do prolongamento do
o avano da idade. b en1-estar e ela juventude de hontens e 1nulheres
Trazendo para o aspecto elas patologias. os dis- com a utilizao d e gnadas ou seus extr;itos. No
trbios endcrinos podem estar acompanh ados sculo XIX. esses tra1an1cn tos adquiriram pop u-
por transtornos m entais. corno nos casos de laridade. rcrnontando aos antigos gregos e r oma-
hipertir eoidisrno e rnixcdcrna. bem corno ern po- nos e n1esn10 aos egpcios. que clcscrcvlan1 proprlc
c::is d a vida cm que h rn udanas slgn i nealivas dos dacles lcrapulicas da aUmcntao corn lesl lculos
nveis de eenos ltorrn111 os corno na gcstAiio de animais. At recentemente. se pensava q ue me
(p. cx .. depresso p s-par to) e m enopausa. que nopausa er a um tempo ele - m oodtncss - mudan -
reqentemcntc esto associados com 111na cspc- a d e humor. lrrltablltd adc e somatlzao.
clal rag111clacl e corn transtorno s ntcnlnts. O prprio Kraepclln. no fim cio scu lo X IX chc
gou a sugerir que "de111entla praecox" (o que di ag-
nosticamos hoje por esquizofrenia) era baslcam en
2 Histrico
te um distrbio endcrino. Outr os au tor es es pe-
Historlcarnc11lc o 111 tcrcssc c111 buscar u m tra- cular am sobr e o p apel dos hormnios na regu lao
tan1cnlo a tr;ws d e su p lementao h ormonal u rn d a vida psquica. Em 1890. l<racpcltn utllizo11 o ler-
d esejo em psiquiatr ia. Desd e ll Antig idade . tem mo n1elancolla inuoluclonal para a sndr ome d e
sido reconhecid a pelos m dicos a 1111porlan tc rc- depresso agitada. hl poconclrta e iluses nlllslleas.

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M co < r to
CAT1\LDO 1\ 1E TO. A.: GAUER. C .J .C.: F'URTAOO. N .~ . frgs.) f'siqulalrJa para es ludan{~s de 1ned{cl11a

O tern10 psiquiatria endocrinolgica foi cunha- siste1na endcrino . Da mesma forma. o crebro
do por Latgnel-Lavastinc. que prlrnclro usou o ter- alvo de diversos hor mnios que podem alterar o
mo em um congresso 1>siquitrico en1 Dijon. cm humor e o comporta1nento. Estudos que integram
1908. quando ele foi encorajando seus colegas a r eas conlo psiquiatr ia. neurologia e endocrt-
intensificar pesquisas sobre a Interao cnlrc per nologta. t1n contribudo para melhora r o manejo
sonalldadc e o sisten1a endcrino. e o cnl.endimento da patognese dos transtornos
Mais tarde. atravs de Manfred Bleuler, na psiquitricos. devido impor tante relao entre o
Sua, as alteraes psicopatolglcas presentes nas co1nporta1nento e o slste1na ncurossecretor. O SNC
doenas endcrinas tais co1no a acrornegalia. controla a secreo hormonal atravs do hipo-
Doena de Graves. Cushlng e Addlson foram pela tlamo. Os horn1nios . por sua vci. atunm em v
prln1clra vez documentadas como secundrias a rios tecidos e clulas. Incluindo o crebro. para
cndocrinopaUas. Destes pri1nelros estudos chegou- promover respostas adequadas s 1nudanas do
sc s concluses : o crebro um alvo endcrino e ambiente. Os exemplos mais evidentes inclue1n:
cornposlos como horn1nlos e frmacos que atra- a) reao ao estresse. 1nedlada principa lr11cn-
vessa1n a barreira hen1ato-cncefllca podem Indu- te pela adrenalina e pelos gllcocortlcldes:
zi r rnudanas no humor e no con1portan1ento. b) comportrunento sexual. que varia du rante o
Estes signi ficados se1nnt1cos so ainda vll ciclo. infl uenciado pelas gonadotroflnas:
dos e conti11uan1 a fer ti lizar pesquisas pstqulLr i- e) a petite ligado ao n1etabollsn10 energtico.
cas ainda hoje . Dos primeiros estudos ns apren- sendo influenciado por hormnios tlret-
demos que o crebro um a lvo endcrino. onde deos e cslcridcs d<'.l ndr enal.
horn1nios e agentes farmacuticos. ao entrarem
no crebro. podern induzir mudanas no hun1or e 4 Alteraes hormonais e
co1nportamcnto. Assim. o conceito de psiquiatria comportamento agressivo
endocrinolgica prepara o ca1nlnho para tentar
ente nder a tnl u. nci.a na funo do sistema nervo- Algun1as pesquisas em seres hurna.n os . be111
so central por s ubstncias neurotrptcas. embora como estudos ern animais. tn1 sugerido que os
tratan1entos prvios com horn1nlos cm transtor- andrgenos podem ter um papel na agresso. En-
nos psiquitricos no tiveram sucesso lnlclalmcn iret<into. a natureza desta modulao no clara.
te. O rpido progresso em biotecnologia tem aber- Mesmo sen1 co1nprccndcr co1no a testosterona in
to a posstbt lldadcs de traduzir estas observaes fluencla o comportamento agressivo, os estudos
cm questes que podem ser facilmente prosse- so claros em apontar sua Importncia cm pro-
guidas e111 laboratrios de pesquisa bsica. Assim. cessos flsiopatolgJcos . Delinqentes violentos
pesqu isas experimentais ncuroendcrlnas c1n parecem ter nveis mats altos de testosterona do
transtornos psiqui tricos abrangem tanto cstrat- que aqueles que cometeram crimes no-violentos
g;as en.1 pesquisas bsica como cln.ica. as quais. (roubo, furto. trfico de drogas) e os com altos n-
uma aps a outra. prometem dln1lnu1r a lacuna veis de testosterona tambm tm uma conduta
entre a compreenso etiopatognlca e a prtica mais agressiva na priso. Ern deltnqcntes violen-
diagnstica e teraputica . tos alcoollstas. a alta concentrao de testosterona
Desta relao enue alteraes nos harmnios livre no lquido cefalorraqu!cUano (LCRl est as-
e alteraes psiquitricas que passainos a abor- sociada ao aumento da agressividade. Embora os
dar agora. nveis de testosterona possa111 estar elevados ein
delinqentes agressivos. o uso de antiandrgenos
3 Aspectos psiconeuroendocrinolgicos tem t:tdo benefcio !11nitado. talvez porque hajam
outras influncias horinonats que Intervm no de-
O fato de que nas populaes de pacientes senvolvhnento da agressividade. No entanto . o
psiquitr icos. Independente do dJagnstlco e.spe- acetato de mcdroxjpr ogeslerona e o acetato de
cflco. as disfunes tlrcoldeanas so 1nals con1uns clprotcrona parecem diminuir tanto a atividade
do que na populao en1 geral associado s '1ltera- como o hnpulso sexual desviante e no-dcsvtru1tc
es encontradas no eixo htpot lamo-hlpflse- ern ho1nens com para.filias. e esta rnelhora com-
adrenal (H PAJ no estresse e depresso, e a impor porta1nental est associada aos nveis de tes-
1 ncia dos hormntos sexuais para o estado ps- tosterona.
quico dos Indivduos. fez con1 que se originasse Pouco e sabe sobre a r elao entre a tes-
u1n novo campo de estudo denon1inado de tosterona e o con1porta1ncnto crhn tnoso cm mu-
ps !coneuroendocrlnologia. O siste1na nervoso cen- lheres. Atravs do exaine de 87 prisioneiras de un1
tral (SNC) tem papel fundamental na regulao do presdio de segurana 1nxhna (as quais havlant

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CATALOO NETO. A.: GAUER. G.J,C.: f URTAOO. N.R . COrgs.) Pstqula~r'a para csludor,res de n1edlcfna

cometido cllversos crimes, d esde falsificao at trolc. Em combatentes veteranos do Vietn. um


assassinatos) os autores concluram que os nveis aumento similar nos nveis de T3 foi detectado
de testosterona estavam s igntftcatlvamente rela- entre 20 e 30 anos aps os eventos traumticos .
cionados ao comportamento na priso. 1nas no Os nveis de T3 parecen1 diferir entre sujeitos con1
violncia criminal. Den1onstraram que a domina- comportam ento desviante/criminoso e sujeitos
o agressiva climtnul stgnJflcatlvarnente corn a leia com comportan1ento social normal. assim corno
de e aumenta stgnlflcatlvainente com a testos- entre s uj eitos expostos a eventos pslcotraumtlcos
terona. e que arnbas (dominao agressiva e extremamente cstrcssantcs e su.fcilos que no ex-
testos terona) dirninucm de nlanc.ira importante perhnenta rant taJs eventos. Foram tarnbrn encon-
co1n a Idade. Conclufrarn, assinl. que a testos- trados nveis elevados de T3 relacionados ao alco-
terona mais baixa nas prisioneiras ntals velhas olis1no. crirnirralid ade e distrbio an ti-social. Este
ocasiona aJreraes com portamenta is. corno me- estudo demonstrou uma dim inuio nos nveis
nor agressividade e dominao. O estudo sugere srlcos de tiroxina livre (f'T4J nos mesmos Ind iv-
que a testosterona lntportante na populao crl- duos que apresen taram altos nveis de T3 asso
ntinal feminina. mas deixa implcito que u1na das clados ao co111portamenlo agressivo. Tais resulta-
variveis. sem ser a mais lrnportante. dos indicam. por tan to. uma estreita relao entre
A agressividade ent rnulheres tantb rn pode
T3 e FT4 com abuso de lcool e comportamento
estar relacionada slndrome pr-menstrual. Um
anti-social , necessi tando enfa tizar-se a irnportn-
e-s tudo onde foram revisados nurnerosos casos de
cia de mais estudos sobre o T3 como marcador
atos cri1ninosos cclicos em mulheres condenadas.
biolgico para abuso. desvio social e comporta-
evidenciou que estes atos ocorrem freqentemente
mento violento repetido.
durante o " paramenstrum" (perodo que engloba
a nicnstruao - dias 1 a 4 - e os dias 25 a 28 do
ciclo. imediatantente a nteriores 1nenstruao}. 5 Alteraes neuroendcrinas na
Outro estudo. constatou que 44% das 50 mulhe- depresso
res acusadas cometera m os crintes de violncia
durante o "paramenstrum". Entretanto, tais estu- Nos ltimos anos. pesquisas a propsito dos
dos tm suas linlitaes. Pesquisas controladas fatores biolgicos associados aos transtornos do
so necessrias antes que possam ser tiradas con- humor tnt de1nonstrado unta enorme quantidade
cluses definitivas. de Informaes vinculando anormalidades neuro-
H a posstbll idadc de outras alteraes hor cndcrinas aos transtornos depressivos. Entre os
1nonais estarem servindo conto marcadores de achados que tem sido replicados por diversos pes -
n1aior ou menor agressividade entre os indiv- quisadores ten1os disfunes no eixo hlpotlanto
duos. 1\ atividade da tlrelcle parece ter urna cor- hipofisrio tais como um a desregulao dos nveis
relao com a conduta agr essiva. rol descoberto de corlisol. adrenocortlcotropl na (ACTHJ. TSH .
que uma atividade excessiva no funclona1ncnto da hormnio do crescimento e prolacttna.
Ureide est relacionada a uma diininuio do s 1s-
ten1a simptico em grupos de indivduos do sexo 5.1 Prolactina
masculino corn diferentes formas de desvio psi
cossocial. Nu1n estudo realizado com jovens de- Nos ltimos anos. vrias pesquisas foram rea-
linqentes primrios, foi observado que os nveis lizadas com a inteno de encontrar um marcador
de triiodotlronlna !T3) erant s tgniftcauvamentc as- biolgico ou etiolgico para a depresso. A
sociados com a criminalidade, mas no com tra- prolactina foi lnvesligada ern determlnados estu-
os de personalidade anti-social. Os nveis do dos por alguns 1notivos:
hormnio estimulante da ttreide (TSH l no foram a) Substncias que levam depresso. co1no
relacionados a nenhuma das variveis anteriores. a rcscrpina e a aUameti ldopa. s o potentes
Os jovens delinqentes que m anifestavarn co1npor- estintuladores da secreo de PRL:
tarnento criminoso persi.stente tinham um nvel de b) Grande nnnero de neurotrans111issores,
T3 1nais elevado que os delinqentes juvenis sem notadamentc dopamina e serolonina. lntcr-
n1anifestaes de crhnlnalidadc quando adultos . v1n na regulao da secreo de PRL. Algu-
bem co1no de no-criminosos. Jovens delinqen- mas hipteses sugerem que a depresso
tes com nveis de T3 acima do nvel mdio tinhant tnaJor se deve a uma anormalidade na ao
registros de criminalidade 3 .8 vezes mals freqen- destes neur otransmissores;
tes do que os jovens delinqentes cont nvel T3 cl Terapia elet.roconvulsiva est associada com
abai.xo do nvel rnd io encontrado no grupo con- unt aumento s bito da PRL srica.

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CATAl_.!)0 ~tTO. ,, ,: C1\UER. G.J .C.: FURTADO. N.R. lOrgs.) Psiqufalrla poro estudanlcs de 111edtclr1a

A prolacl'ina , ao contrrio dos outros hor- alterao na secreo de ACTH na adcnohiptse.


mn ios. est sob inibio hlpotal rnlca. atra- apresentando nvel basal elevado e alterao do
vsdo hormnio Inibidor de PRL (dopainlnal. padro secr etrio das 24 horas .
Quando liberada, a PRL, tem ao nas gln Acredita-se que a causa da alterao nos pa-
dula.s nlamrlas, Intensificando a produo de lei- d res de auto-regttlao possa estar relacionada a
te nas mulheres e no te1n funo conhecida nos urna alterao nos receptores perifricos para
homens. O horrnnio liberador da tireotroplna cor t!cos terides. H dois ti pos ele receptores
(TRH) parece ter um papel na esthnulao da se intracelulares para corticosterldes: o tipo 1. com
ereo ele prolactina. Sua produo elevada du- a lta aflnlclacle pelo corusol ci rculante e pela
rante o sono e dl1nlnul d urante a viglia. So est- aldosterona. que parece ser responsve l pelo ri!
1nu los para secreo de prolactina: a s uco. o mo cl rcadlano: e o ti po li, que te1n rnenor afinlda
exerccio, o eslrcssc e o a to sexual. Embora <t de pelo cortlsol e parece esta r envolvido na
dopamlna seja o principal regulador da PRL. v- regulao de a ltos nveis de eort1 sol por feedback
r ios neurotrans missor es. Incluindo GABA. sero - (co1no os Induzidos pelo estresse). Durante os epi-
tonlna . histarr11na e peptcleos como VTP. Jl -en- sd ios depressivos. as altcr aes cio eixo HPJ\ po-
dorflna e neuroteHSina. afetam a secreo de PRL. dem ser devidas hiperatlvidade do eixo ou mes
A modificao de qualquer dessas s ubstncias n1o a um defeito primr.to ou. ainda. devido al!e-
pode c:iusar as anormalidades observadas nos rao nos receptores, levando a uma "resistncia
trans tornos psiquitricos. ao cortlsol". Dessa forn1a, as clulas seriam 1ne-
nos sensveis ao dos hormnios . dific ultando
5.2 Eixo hipotlamo-hipjise-adrenal o feed/Jack e esti mulando a ativao do eixo HPA.
{HPA)
A resistncia ao cortlsol tan1b111 explicaria a au-
As manifestaes psiqu i.ilricas observadas ern s ncia de s inais como fascies em lua cheia. obe-
situaes de hlpcrcortlsolls mo, como na sndrome sidade centrpeta e estrias abdominais cm pa-
de Cushtng. forain o primeiro Ind cio de que o eixo cientes deprimidos. mcs1no com a hipcralividade
HPA estarin envolvido na patognese de transtor- HPA.
nos do humor. Alm disso, ind ivd uos deprimidos Pacientes cou1 transtorno cio afeto apresen-
comtllnente a presenta1n os nveis basais de cortisol ta1n deficincia nos mecanismos cor11ra-r egu-
elevados e o ritmo clrcadiano alterado. latr1os da resposta ao estresse. responsveis
A hipersecreo de cortisol nlaiS a ausncia de por preven ir un1a reao exagerada ao fator
s upresso pela dexamctasona so eventos cons l- estressor. Essas alteraes nos mecanismos
deravehncnte documentados e estudados cm pa- adaptativos esto envolvldas no desenvolvl!ncnto.
cientes deprimidos . Acredita-se que tais a lteraes no tratamento e na preveno dos transtornos do
possam se r secundrias a modificaes no eixo afcco.
HPA que estariam ligadas a uma atividade anma- Vrias teor ias propen1 expli caes para o
la de neurotransmissores (norad rcnalina, seroto- hlpercortisolis1no visto na depresso. Unta hlper-
nina e acetl lcoUna ) nas doenas afetivas. Pacien- secreo de CRH tem sido sugerida con10 a anor-
tes por tadores de depress<io maior secretam ma lidade pr1n1rla resultando em uma hiperse
substancialrnente mais cortfsol. a presentam ereo transitria de ACTH seguida de urna
rnaior nmero de episdios de secreo e pern1a- hipertrofia funcional e anatmica da glndula
ncccm com taxas elevadas 1nesmo d urante a nol - ad renal. com u111 retorno ao normal da s ecreo
ce. quando nonnahnente a secreo 1nnlma. de ACTH. Esta secreo nor n1al de ACTH seria
Alm disso, no ocorre s upr esso dos nveis de en to o resultado da estimulao excessiva da
cortlsol quando a dexa mctasona administrada h lpersecreo de CRH equilibrada por um aumen-
na noite anterior. to da retroalltnentao nega tiva causada pelo
Classlcarnente, h ausncia do nacl lr cerca ela hipercortisolis1no. Algu1nas observaes suportam
mela-noite para pessoas no deprimidas . o que no esta teoria. nveis elevados de CRH no LCR tm
observado na maioria dos pacientes con1 depres- s ido rela tados em pacientes deprimidos quando
so devido alter ao do rlnno. Ern 45% desses comparados a indivduos nonnals e en1 no
pacientes no h s upresso do cortlsol endgeno supressores da dexarr1ctasona quando compara-
com a adnlinlstrao de dcxalnetasona, por fal ha dos a supressores.
no (eedback negativo. Na depresso, a secreo A hipersecreo de CRf-1 pode ser resultado
de hormnio liberador da corticotrofina (CRHl est de alteraes cm neurotransmissores cerebrais
aumentada e. a lm d isso. h urna hiperrcspon- sabldan1ente envolvidos na regula<>o cio eixo HPA .
slvldade da glndula adrenal ao ACTH . H ainda A acctllcolina e.stl!nula a liberao de CR H pelo

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CATALOO NiO, ,\.: AUi'.'.R, G .J .<~.: i"lJJ~1'Al)0. N . I~. ffgs.) PsEqutajrla para estuda11tes de 111edic:-ina

hipotlatno de uma maneira "dose-dependente". A no-invasivo in1portaJlte que indica os nveis cir-
serotonlna tambn1 tem o seu papel no controle culantes de corusol.
do eixo HPA. j que a depleo de scrotontna cere-
bral en1 ratos produz a n. o supresso no t.estc corn 5.3 Hormnio do crescimento (GHJ
dcxametasona.
O hormnio do crescimento (GHJ produzido
5.2.1 Avaliao do eixo HPA pelas clulas somatotrflcas da hJpfise anterior.
Essas clulas representam rnals de um tero da
Teste de Supresso da Dexametasona glndula total; portanto, ela contm quantidades
(TSD] s igni ficativas do hormnio. Assim con10 foi des-
em Indivduos normais, a administrao de crilo anteriormente para os outros ctxos. o
dexametasona anu la a secreo de cortlsol. Nos hipotlamo controla a libera.o e a produo do
pacientes deprllnld os. en1 45% dos casos, a horn1nlo atravs da secreo do CHRH. que
dexainetasona no suprime a secreo do cort1sol. estlmulatrlo. e da secreo de somatostauna, que
O teste considerado norn1al quando o nvel de Inibitria. A secreo de OH segue un1 r1t1no
cortlsol plasmtico batxa para 1nenos de 5 mgtdl clrcadlano. sendo nlals ativo noite. espec1a ln1en
depois de 8 a 24 horas da. adn1inistrao da dose te durante o estgio 3 e 4 de sono. Enquanto o
de 1 mg de dexamctasona. o teste de rnelhor sen- sono REM responsvel pela Inibio da secreo
sibilidade para diagnstico de depresso n1aJor cm de OH. H aurncnto na secreo de OH lnluencia-
Idosos. crianas e adolescentes. O teste tam.b m do por estresse, exerccio, hlpoglicemia e hor-
pode estar alterado em outros 1rans1ornos psiqui- mnios sexuais. Vrios neurotransn1lssores tam-
tricos. como anorexia nervosa. transtorno ob- brn cst11nulam a liberao de OH, corno dopa-
sessivo-compulsivo. demncia. rna.nia e esquizo- n11na. noreplncfrlna e acetilcolina. Existem exten-
frenia. Assim . o TSD no includo nos exa.n1es sas Investigaes neste eixo em pacientes com de-
de rotina devido a sua baixa especificidade. Con- presso. A alterao mais consistente relatada
tudo, o teste alterado pode Indicar que o paciente na liberao do CH 1nedlada via noradrcnrgtca.
responder 1na1s lcnta1nentc ao tratan1cn!o e indi Existem vrios estudos sugerindo que pacientes
car u1na recada mats breve. com depresso maior apresentain resposta aumcn
Teste de Estimulao do ACTH tada aos fatores de liberao do hormnio do cres
c1n1ento. dtfcil a Interpretao de tais estudos.
A administrao exgena de ACTH pode ava- j que concentraes basais de hormnio do cres
liar a responslvldade adrenocortlcal ao honnnio. chnento podem ser alteradas por inlimeros fato-
A b1pcr-rcspons1v1dade est presente na sndrome res. tais corno peso. dieta. atividade fsica. estresse.
de Cushtng e na depresso. A resposta exacerba- sexo. estado pr e ps-menopausa e etapa do ciclo
cla dC\esc. pro\ aveln1 e1lte. fl fperJ)ltlSia das
1
111enstrual.
adrenais. relacionada aos rveis elevados de ACTH
por mui to tempo. 5.4 Hormnios sexuais
Teste de Estimulao do CRH Estudos sugere1n que o hormnio lutelnlzante
A administrao exgena de CRH dlforencla os (LHJ e o hormnio folcu lo-estimulante (VSHJ apre
pacientes con1 depresso dos pacientes com doen- sentan1 u1na secreo aumentada ao est1nulo pelo
a de Cushtng. No primeiro caso. h resposta di- TRH nurna populailo de pacientes deprimidos e
minuda adn1lnlstrao de CRH, pois os nveis em alguns parentes de primeiro grau dos 1ncsmos.
de CRH j so elevados na depresso. J na doen- Os resultados de manipulaes farmacolgicas
a de Cushing, h hipcr-responslvidadc ao CRH. sugerem que tanto a clomipramina como a de-
pois seus nveis so bal.x os. resultando no aumcn sipramtna tendem a norn1allzar tais alteraes,
to de ACTH e cort.isol. sendo isso. porn1. secundrio n1elhora clnica.
Esterides adrenais e gonndais regulain a trans-
Medida da A t ivid a de Basal do Eixo HPA crio de serotonina (5HT I e 2). dopamlna (02).
O corttso! plas1ntlco aun1enra quando h qual- adrenalina (J}ADRJ.GABA (GABA-A). Glutamato
quer aumento na atividade do et.xo HPA, crn qual- (NMDAJ. sistema Arginlna Vasopress lna (AVP), sls-
quer nve l. O cortlsol 11rtr1rto livre mede a poro ten1a opllde (receptores sigma) a nvel genm ica.
no-ligada do cor lisol plasmtico; relete a produ- Suas 1nlunc1as en1 neurotransrnissores apre-
o de corllsol. O cortlsol salluar um n1todo sentada na Tabela 1.

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CAT,\LOO NJ~TO. 1\,: C 1\ UER. C.J .C.: F'URTAOO. N.R. IOrgs.I Psiquto1ria para esrudautes de 111edlctna

TABELA 1 - Eelto dos hormnios esterides cm alguns tipos de sistemas neurotransmissores


MAO 5HT2 5HT l PADR D2 GABA-A Opilde NMDA AVP
----~-- ....
1:-:..,trgcno .!. t t t t t
l' rogesterona
- 1estos!erona .! t t
Corli sl .i.

5.5 Hormnios da tireide de tlrcidca pcrirlca. o que acarrel<1ria unw so-


Os hormnios da tlreide so necessrios para brecarga rnetabltca no organlsrno.
a regulao do metabolismo em todos os tecidos
5.5.1 Estudo das alteraes nos padres
do corpo durante toda a vida. O horn1nio ructa bsicos de secreo de TRH e TSH
bolicamente at!vo o T3 , rormado nos tecidos pe-
rifricos por converso do T4 atravs da aliv1dade Hormnio Liberador de Tireotropina
da 5"dcsiodinase tipo 1. Ao contrrio de outros r- (TRH)
giios que n<!cessilain do T3. o crebro uUliza o T 4 A administrao de TRH exgeno est associa-
e o desiodlnlza. Uma vez no crebro. o T4 con- do com unia variedade de efeitos fls!olglcos e
vertido cm T3 atravs da 5'deslodinase Upo li. uma comportamentais. incluindo alteraes na funo
enzima especfOca do crtex cerebral e hipfise. Por cardiovascu lar, fluxo respiratrio, temperatura
causa da capacidade do crebro de auto-regular a corporal. secrei10 gstrica, motilidade Intestinal
converso de T4 ern T3. nd ices tireoideanos perl- e atividade eletroencefalogrfica. Alm do que o TRH
rtcos nem senipre n' letcm esta atividade a nvel produziu um aun1cnto da atividade motora. o que
central. considerado um 1narcador para componentes
Os hormnios da tlreide so altrunente liga- que possuem eficcia antidepressiva . Os efeitos
dos globulina ligada a uroxina (TBG J. corn ape- nesse teste foram stmilares queles observados em
nas 0.3% do T3 (olal e 0.02% do T4 presentes nas ratos tratados com 1m1pran1tna, s ugerindo que o
suas formas li vres. E levaes na TBG levam a urn TRH pode agir eon10 um con1ponente antide-
aurncnto total dos nveis de T4. O T4 livre (F'T4) pressivo. O TRH se mostrou lguabnente efetivo cm
est elevado no hlpcrtlreoldlsino e baLxo no ratos Intactos e hlpof1sectomizados. Indicando.
hipotlrcolclismo. sendo :isslm um teste essencia l desta forma. que os efeitos observados no so
para avaliao da situao da tircide. o ntesmo dependentes de ativao do eixo HPT. refletindo
apl icando -se para medidas de TSH . um a ao dlrcla do TRH sobr e o SNC.
Hormnios da tireidc so importantes na Na hipfise anterior. o TRH se liga a recepto
regulao do humor e na biologia de doenas res de membrana especficos, estimulando a sn -
depressivas. Ao contrr!o do que se esperaria. cm tese e liberao de TSH e prolactina. Os hormnios
pacientes com depresso 1nalor os hormnios da da tlreldc causan1 uma pequena diminuio de
tlrelde encontram-se aumentados na maioria dos receptores de TRH na hipfise. dlminulndo a res-
estudos realizados posta ao TRH. enquanto que o estrognio aumen
Outra a norrnalldade comu1n observada em pa- ta a quanUdade de receptores para o TRH. awn cn-
cientes deprimidos uO' aurncn to rela tivo do T4 tando a sensibilidade da hipfise ao mesmo. Ares-
total ou livre e uma dirnl nulo dos nveis de T3 . posta da hipfise ao TRH bimodal: prhnelro. ela
Joffe. cm 1990, postulou que o awnento dos n- estimula a liberao do hormnio armazenado. e.
veis de T4 pode resultar de urna diminuio da aps estimula a atividade do gene. que aumenta a
converso de T 4 cm T3 ou. alternativamente. a atJ- sntese do hormnio CTSH) . O TRH tan1bm est!
vtdadc de T4 aumentada pode relellr um meca- rnula a glicosllao do TSH, a qual necessria
nismo compensatr io homeosttico para manter para a completa atividade biolgica do hormnio.
a fun.o norrnal do crebro. O fato de o au1ncnto Assim , pacientes com tumores hipotalJnlcos e Ili
ocorrer nos nveis de T4 (o pr-hormnio) , ao In- potlrcoldlsn10 poden1 apresentar considerveis n-
vs nos nveis de T3 (o horrnnlo ativo) pode ser o veis de TSH. no entanto. biologicruncnte inativos.
resultado de um mecanismo homcosltico atravs Algumas drogas e hormnios podem mod lflcar
do qual mais T4 se encontra disponvel para cap- a sntese e a liberao de TRM. A secreo do
tao no crebro, sern porm aun1entar a atlvlda- hormnio acima citado estlrnulada pela diminui-

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CAT>\LOO NETO, A .: GAUER. G .J .C,; FURTADO. N.R. (Orgs.) Pstquta1rl a para estudantes de n1<>dfci11a

o de T4 ou T3 sricos. por agonfstas cx-adre- Os estudos que empregaram o teste de es-


nrgfcos e pela arglnlna-vasopressina. timulao do TRH em pacientes deprlntldos de-
O THH administrado Intravenoso a hutnanos monstraram que a resposta do TSH se apresenta-
en1 bolus em uma dose de 200500 mg resulta em va embotada en1 aproxin1adamente 25% dos ca-
um n\pido a umento srico do TSH. com um pico sos. Isto na presena de T, e T , norn\als e nveis
cm aproxhnada1ncnle 30 minulos e durao apro basais ele TSH. Ouva! et a i. . 1990. realizaram un1
xl mada de 2 a 3 horas . Aln1 disso. atualmente te- teste uttllzando 200 g de TRM s 8 h e s 23 h e
mos con heclmento de uma quantidade de dlst(ir- encontraram que a esLimulao noite produz
bios no!ireotdeos. incluindo lnsuflctncia renal, maiores diferenas de e. TSH entre pacientes e con-
m-nutrio e depresso que podetn apresentar troles do que a estln1ulao pela 111anh. Um
uma resposta e1nbotada do TSH . De fato. segundo partnctro deno1ninado L\t\ TSH (que definido
alguns autores. este achado nos fornece utrt como a diferena entre as respostas do TSf-1 pela
marcador bioqumico de depresso endgena, pa- rnanh e noile) provou detectar anormalidades no
recendo correlacionar-se posilivamcnle com unta eixo HPT numa taxa de sensibilid ade ele 89% en-
resposta a eletroconvulsotcrapla. Con1 a trtelhora tre os pacientes com depresso maior (DMJ. Ou
da deprcssr10, a resposta do TSM retorna ao nor- tra Indicao da secreo alterada de TSH na de
rr1.a l. presso a perda da elevao noturna do TSH.
Os a ltos nveis de corsol srico encontrados que usualmente ocorre entre a rr1eia-noile e 3h da
na depresso podem estar associados com a bai- manh. A ausncia de uma lutuao noturna no
xa resposta do TSf-1 nestes casos e esta possibili- TSH pode ser um indicador mais sensvel de anor-
dade consistente con1 a r esposta suprimida do malid ades no e1.xo HPT que o embotame1llo dares
TSf-1 observada cm pacientes que tm doena de posta ao T RH.
Cush1ng no tratada ou que esto recebendo tera- E1n um estudo longitud ina l controlado reali-
pia com corllcosterlde por 1nuito tempo. O zado por Ouva( et a i.. e1n 1996. em pacientes In-
cortlsol pode ter efeitos supressivos diretos sobre ternados. foi encontrado que pacientes com as
a hipfise ou Indiretos no hipotlarr10. menores taxas de TS H basal. mxTSH e
O TRH largamente dis1ribudo pelo tecido M 1nxTSH tinham a 1nals baixa taxa de resposta
cerebral extra-hipotalm ico dos 111a1nfferos. Cerca ao tratamento baseado no uso de antidepressivo,
de 70% de todo TRH cerebral encontrado fora necessitando de outra estratgia teraputica. como
do hipotlmno. embonJ as concentraes sejam a ad1nlnlstrao de hormnios da tlrelde em te-
menores que aquelas de dentro do hipotlan10. rapia coadjuvante.
Receptores co1n alta afinidade pelo TRf-1 esto
presentes etrt algumas regies do SNC do ma- 5.5.2 J-lipotireoidismo subclnico
caco. cspectalmente o sistema lmbico e o crtex Muitos a utores rcferen1 graus de hlpotlreoi-
cerel)ral. o qtie suge r e ser o 'fRH e ndgeno fi disrno. sendo grau 1 correspondente ao paciente
slologlcamente Importante no crebro do pri tpico hlpotlreoldco. com sintomas clnicos. nveis
mata . reduzidos de hormnios da tlrelde. nveis eleva-
dos de TSH basal e resposta aumentada de TSH
Teste de Estimulao do TS11 pelo TRH mximo esti1n ulao corri TRH. O grau li me-
Prange e Kastln publtcaram. e1n 1972. as prl- nos clssico. com menos s inais clnicos ou sinto
ntclras observaes do uso do teste TRf-1 em pa ntas e nveis de honnnlos da tlreldc normais.
cientes depressivos. concluindo que a resposta do rnas com niveis basais elevados de TSH e aumen-
TSH ao TRH se encontrava dlntlnufda nestes pa- to da respos la do TSH ao TRH . O grau 111 carac
cientes. terizado por ausncia de stnals e sintomas e n-
O teste com TRH ten1 sido um dos lestes mais veis normais de horrnnios da tlrelde e TSH
usados para estudar o sistema neuroendcrtno c1n basal. mas con1 TSf-1 111ximo elevado. O ternto
pacientes depress ivos nos ltllnos anos . O objeti- hipotircoidismo subclfnico se refere aos graus li e
vo seria de us-lo como marcador biolgico da Il i. e esl parllculannentc relacionado co1n algu-
depressf10. o que pern11t1r1a ao clnico orientar o onas doenas psiquitricas, co1no o distrbio
tratamento. prescrevendo anlldepressJvos quando bipolar 1 e li e depresso maior.
o teste fosse positivo ou a prossegui-lo quando o AproxJmadamenle 15% dos pacientes deprl1nl-
teste no apresentasse uma elevao suficiente do dos aprescntatn hipolireoidismo grau Ili. caracte-
valor do TSH lt. TSH) entre os nveis de base e de rizado por concentraes de T3. T4 e TSf-1 nor-
pico aps uma melhora clnica: desta maneira. mais e uma exagerada resposta do TSH ao teste
preven indo uma recada. de est1n1 ulao com TRH. sendo que quase 60%

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M ateria! com direitos autorais


C TALOO N~TO. A,, GAUER. G .J .C.: fUllTAOO. N.R. !Orgs.J J>sfqularrla poro ~slu don tes de 111ediclna

destes pacientes t111 anUcorpos anlitlreoglobultna 5 .5 .3 Anticorpos antlUreoideos e distrbio


e/ ou antimlcrossomlals detectveis na sua circula- do humor
o. U111a poro substancial de pacientes com Doena Ureidea autolmune. caracterizada pela
transtornos do humor apresenta nveis baS:liS presena de anticorpos ant:ltireoldeos. uma fre-
elevados de TSH e tambm aps o teste de qente causa de disfuno da Ureldc. E1n gerai.
csllmulao do TRH, porn1 co111 conccntrocs pessoas com anticorpos antltlrcoldcos tm uma
normais de horinnlos tlreotdeos. Essa condio funo ureidea diminuda con1parada a pessoas
delnida por alguns autores como htpotlreoi livres desses anticorpos. A prevalncia dos anti-
dlsmo subclinlco e representa u1n risco constde- corpos anlittrcotdcos. particula.r mentc anticorpos
rvel para o ctcsenvolvin1ento de depresso. a nun11crossomal e anllUreoglobullna. foram encon-
Diversos csh1dos tntcials s ugeriram que o 1nc- trados cn1 8 a 9% dos pacientes com depresso
ca nisn10 subjacente poderia ser unia Urcoldltc maior. taxa con1parvel a da populao cm geral
au10-lmunc asstnLomtl ca. Ncrncroff el aJ. 1985 . (5 a 10%).
observaram que 20% dos pacientes deprlrntdos li
nha1n anticorpos anttUreoldeos. contra 5% a 10% 5.5.4 Transtorno do humor com ciclage1n
da populao normal. sendo que pacicnies co1n rpida e fatores ncuroendcrinos
transtorno bipolar. cm relao aos pacientes uni- A matorta dos paclc ntcs bipolares cicladorcs
polares. aprescnt.avan1 u1na alta taxa de llrcolclltc rpidos so 1nulhercs. Urna reviso indicou que
au to-imune ass lntomtica. e os pacientes ctcla- 92% dos pacientes con1 c1clagen1 rpida e 64% dos
dorcs rpidos. como veremos a seguir. aprescnta- no clcladores rpidos eram mulheres. Alm do
va1n. parttcu larn1ente. um a alta taxa de htpot1- fator sexo fen1lnino. dois outros parecem estar as-
reoldisn10. Rcus c1n 1989 ressaltou o valor da sociados com a presena. de clclagem rpida na
realizao de um rastreame nto de anticorpos doena bipolar: traln1ncnto co111 trtcfcl!cos e ou-
antltl reoideos cm pacient es deprimidos . espccta l- tros anlldcpresslvos e htpoUreotdls mo. As mulhe
n1cnte en1 mulheres. d evido a possib ilidade de se res quando comparad:is aos hon1ens. den1onstra-
detectar un1a ttrcotditc autohnune. con1 hlpoll ran1 uma tncldncta aumentada tanto de ciclagen1
rcoidis1110 latente nes tes pacientes. Pacientes de- rpida Induzid a por droga. como de hlpotircol-
prlm idos refrat rios ao trata mento com htpotl dismo.
reoldis1no su bclnico parecem responder melhor Um estudo longltucllnal de pacientes clcladorcs
:i terapia adjuvante com T3 quando comparados a rpidos aps o uso de tricclicos. verllcou que 70%
pacientes deprimidos refratrios ao tratarncnto. crrun niulhercs. De acordo com o autor. ser do sexo
eullreoideos. Na Tabela 2 os sintomas con1porta- feminino. ter mela-Idade e menopausa. junto co1n
n1cntais e sndromes relacionadas as doenus da d rogas <intldepresslvas. contribue1n para o esta-
1trctdc. belcchnenlo do quadro. Neste estudo. aqueles pa-
cientes cujo curso da doena mudou para ctclagern
TAHEl.A 2 - Sintomas comportamentais e sfndromcs rpida. 87% eram mulheres e en1 1/3 (25 de 77 )
associ adas a docnc;as da tircldc
da amoslra. a alterao do curso coincidiu con1 a
Doenas da Tircld::.
---~S:.;l.:;.
nl;.;;.;
m,...:._e_S__
n_dr_o_m__
_ _ menopausa. Ta1nb6m observou que pacientes con1
depn:sso e h.ipo1nanta (bipolar li) erain mals pre-
1-1f''''Ireold rs1110
Leve A11s1c<lnde. lnbilldade entoclonol. dispostos ctclage1n rpida.
trrllabllldnde. vlgJlncla. A s lluao r eprodutiva pode afetar o apareci-
hlperaUvtdade .
mento de doenas da llrelde. comun1 o apare-
Gr:l\<t Prejuizo c<>gltlfro. i!u.scs/aluci1'"6H.
ag1ta{ao. 111a11lll, parania.
c11nc11to de bcto durante a puberdade. gestao e
llipcrtireottlfs;;o- - Ansiedadc.frr11ot>ilidade.'<lin7,';1c1n<I~ 1ncnopausa. Mulheres so partlcularn1ente propen-
sas a desenvolverem hlpotireoldlsmo duranl'e o
-----------------
,c;11bcllnit
f lipertfreotcff.s1110
de On<:Ct\ l l'DflO.
Retan:lo 1>Slco1noror. dellrh.1111 , perodo ps-parto. Esse Upo de hlpollreoidismo
pode repr esentar un1 fenn1eno auto-1rnunc. n<t
------ -- ----
1\priliC'O
111potlreo1dt-;1110
Let'e
dentnc.la.

t..emrgi<1. len1ido 1nental. depresso.


ntedlda que o hlpotlrcotdtsmo ps-parto. est
correlacionado con1 traos de anticorpos antlml
Gt3're Iluses. atuch1aes. parania. crosso1na1s no Jniclo da gestao. Entretanto. exls
de.sorlc11tn:\o. deJ.lresso ;_1g ll{1da.
trans1oroo tlc l1u1nor con1 c1clng<:n1
te1n csl udos que no consegwrrun relacionar a pre-
rpida sena de ttulos de anticorpos anltmlcrossomals
H1pxlreotdfs1;; - - lndl..spost6-;, p;;juz~ 1n~n1;;;, - na gestante com o dcscnvolvln1ento de depresso
Subclin!co depresso. no perodo puerperal.

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Mater
CA7ALOO NETO. A.: C AUER. (i,,J.C.: FURTADO. N.R. t O;~ . t Pstqulatrta para estuclaotes de 1nedit T1u

Mulheres com deflcl~ncla Isolada de gonado- i\ depresso urn transtorno multifatorial. em


troflnas apresentarn um TSH ernbotado, bcn1 como que a adaptao aos estressores desempenha um
a resposta do TSH ao TRH. i\ administrao de papel crucial. E1nbora vulnerabilidades genticas
estrgenos Iguala a resposta do TSH mesma dos sejam decisivas para o desenvolvimento de qua-
controles normais. e a Interrupo do tratamento dros depressivos. na ausncia de estressores
com estrgenos reduz a quantidade de TSH libe- ambientais a incidncia de transtornos depressivos
rado. J em horncns com hipogonadlsn10. a res- relat1van1ente baixa e. en1 aproximadamente 75%
posta do TSH ao TRH stmllar a dos hon1ens nor- dos casos de depresso. exlste1n eventos de vida
mais. porn1 aumenta se esses so tratados co1n precipitantes .
estrgenos. Os contraceptivos orais !ACOJ tambm A compreenso da etiopatogenla da depresso
aurnentarn as respostas do TSH ao TRH. Ento. necessita obser var a relao entre o estresse e a
os cstrgcnos parece1n ser necessrios para a ma- depresso. buscando urna explicao para a ele-
nuteno. podendo tainbm aumentar a r esposta vada pr eponderncia das rnulheres na populao
do TSH ao TRH nas rnulheres. O distrbio do hu- de indivduos com tr anstornos depressivos. A re-
mor bipolar com clclagern rpida maJs prevalente lao entre o gnero. a depr esso e o estresse.
nas mulheres. O tratamento com drogas antide- en1 particular as diferenas s exuais na resposta
pressivas frcqentcrnente precipita rpidas altera- horrnonal ao estresse. tm motivado a realizao
es no hun1or. particularmente em rnulhcres com de uma srie de pesq uJsas. explicando e fundamen-
transtorno blpola.r li. A presena d e prejuzo no tando, assim. uma rnclhor clnica terapu!lca.
funcionamento da tlrelde tambrn est associado Os estressores estimulam respostas preser-
com a forma de ciclagen1 rpida da doena. Exis- vao da homeostasls. Incluindo a ativao do eixo
tem multo poucos dados a respeito do curso da HPA. A cascata hormonal Iniciada pela liberao
doena bipolar com clclagcm rpida nos homens. do CRH. que des encadeia a liberao do ACTH
da hipfsc anterior. o qual Inicia a liberao de
6 Estresse, ansiedade e depresso e gllcocortlctdes da crtex adrcnal. A resposta ao
as diferenas de regulao no eixo estresse lnib lda pelo feedback no S NC e na
hipotlamo-hipfise-adre nal entre hipfise anterior.
os gneros Sabe-se que a resposta ao cslrcssc dimrflca:
vrios estudos tm sugerido que os esterides
Diferenas entre os gneros na ansiedade, de- gonadaJs desernpenhan1 unr papel in1portante
presso e nas respostas ao estresse tm sido be1n na modulao do eixo HPA. atuando. partlcu!ar-
documentadas. Estudos epidemiolgicos e1n dife- 1ncnte. na sensibilidade aos glicocort1c1des com
rentes culturas dernonstram. de n1odo consisten- feedbac/c negativo. Esterides gonadals podcn1
te. que a partir da puberdade os transtornos de Influenciar o eixo HPA atravs de mecanismos de
ansiedade. depresso maior e dlsl:imia so duas a feedbnck nos receptores de gllcocortlcodc e, atra-
trs vezes n1als freqentes en1 mulheres do que vs de mecanismos do CRH. no SNC e na Inibio
cm horncns. da resposta da hipfise anter ior ao CRH.
Alm disso. tanto adolescentes do sexo femini-
no quanto mulheres adultas so rnais propensas 6 .1 A relao do estresse com a
a desenvolver transtorno de estresse ps-traum- fisiologia da ansiedade
tico que adolescentes do sexo masculino e hon1ens Trabalhos recentes tm rnostrado que os
adultos . Nesta 01esma linha. durante a gravidez e ester ides gonadais e sexuais so importantes
no perodo ps-pa.rto. ocorren1 1nudanas no curso moduladores do sistema de resposta hormonal e
de transtornos afetivos e de ansiedade. Os sinto- cornportan1ental ao estresse, incluindo ansiedade.
mas de transtorno de pnico diminuem com a gra- i\ ansiedade um estado cognitivo de hlperexcl-
videz. enquanto o transtorno obscsslvo-cornpulsivo tao autonmico; adaptativo ern situaes
tende a piorar sua sintornatolog1a neste perodo. estr essantes, produzindo aun1ento da vigilncia.
Mulheres com transtorno bipolar tm maior aprendizado e r eatividade. Ein alguns indivduos
risco de recada durante o perodo ps-parto: exls- a ansiedade conduz a um nvel contraprodutlvo e
tern larnb1n evidncias que o mcsm.o pode ser ver- Incapacitante. A resposta ansiosa ao estresse
dadeiro em mulheres com histria de transtorno autolhnltada cm indivduos sadios. mas exagera
depressivo maior. Esterides gonadals so rela- da e prolongada en1 pacientes com transtornos de
cionados com transtornos afetivos no ps-parto. ansiedade. Transtornos de ansiedade incluen1:
por evidncias que dernonstran1 boa resposta te- transtorno de pnlco, fobia social. transtorno ob-
raputica ao estrgeno. sessivo-compulsivo e tra.n stor no de estresse ps-

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CAi ALDO Ne:ro . A .: CAU E!{. C.J.C.: FUl(T1\00. N .R , (Org!S.t />stqulaLrl para e.sttldautes de 1nedicina

trau1nUco ; podem ser conceituados conto exage- H 1nu1to se sabe q ue os nietablitos dos
rada e desregulada resposta ao estresse. horn1n1os esterides possuem ao depressora do
O progresso no ent.endltnento da neurobiolo- SNC. Hoje est bem docu1nentado que os nte
g;a do estresse tem possibilitado lnslghts na tablltos da progcstcrona e da desoxicortlsona so
flslopatologla da ansiedade e da depresso. En1 moduladores do receptor GABA" ond e atuam de
bora tuna grande variedade de neurotransmissores 111odo s e1nclhante aos barbitricos. Ta lvez essa
e neuromoduladores sejam ativados em resposta seja a explicao, entre outras. do fato de haver
ao estresse , o CRH. vasopresslna e s lste1na remisso dos sintomas do transtorno do pnJco
noradrenrgtco so considerados os principais durante a gravidez, 1nomento em que os nveis des-
efetores da resposta ao estresse. estando hipera- ses honnnlos esto muito aumentados.
tivados nestas situaes. Co1no os neuroesterides. d iferentemente de
Alm disso. o trata1nento crnico co1n anti outros agonlslas GABA. no causam dficits
depressivos. clararnente efe tivo pa ra transtornos cognitivos. foi proposto que eles atuari.an1 prefe
afetivos e ansiedade, red uz a allvidade do sistema rencialmente nos receptores GABA . niodulando
de resposta ao estresse e1n mltiplos stios. redu aes Ct\.BArgicas e glutamatrgicas. Entretan to.
zindo o CRH e a atividade da tlrosina hldroxllase . pennanece a dvida se o crebro poderia sintcll
e aumen ta ndo a atividade dos receptores de z- Ios diretamente a partir do colesterol. O mais
glicocortlcides . provvel que os precursores dos neuroesterides
O sistema serotonrglco (5hldroxllriptamina, sejam hormnios sintetl.zados na per iferia (pregne-
5HTJ tan1bm ten1 un1 papel Importante tanto na nolona, progestcrona e glicocortlcides). podendo
resposta ao estresse quanto na ansiedade. Os cor- a rcgttlao do nvel e durao da ao desses po-
pos celulares dos neurnios scrolonrgicos. que lentes moduladores neuronais ser real izada por
se projetam para o mesencfalo e prosenefalo. mecanismos do SNC.
siluarn-se, prl ncipahnenle. no ncleo dorsal da
rafe (NDR) e no ncleo med .i ano da rafe (NMR) do 6.2 Efeitos hormonais na ansiedade
111esencfalo. Inmeras llnhas de pesquisa bsica e clnica
Pelo n1enos J 5 subtipos de receptores sero evidenciam que os estrgenos tm efeitos ansio
lonrglcos j foran1 clonados e divididos e1n 8 .. fa. lticos. Sintomas subelnicos de ansiedade esto
nilias". A ativao de receptor ps-sinptl.co 5-HT3 reduzidos en1 tnulheres na ps-menopausa que
produz efeitos ans iognicos. enquanto a ativao esto recebendo terapia de repos io hormonal.
de receptores 5MT,., e posslvehnente 5MT2< ps- bloqueando assim a resposta ao estresse auto-
sinpticos prosenceflicos. parece ser crtica na n1nica. hormonal e comportan1ental. Estudos en1
regulao da ansiedade e con1 m ais efeitos anslo- humanos tambm indican1 urna melhora na flun-
lticos. cia verbal, memria de evocao, reduzlndo a in
Co111 respeito s drogas que lnterfcre1n no sls cldncla de doena de Alzhelmer em niulhercs que
tema serotonrglco. ten1 sido proposto que o efci receberan1 estr geno.
to ansioltico dos antidepressivos. dos agonis Exlsten1 poucos estudos espec.flcos da adntl
tas 5H1".., e antagont.s tas 5HT2,,,,c d.e vese sub- nistrao de progesterona en1 transtornos de an-
regulao dos receptores 5HT:!N'lc no prosencfalo. siedade em seres humanos. Ernbora efeitos de
causada pela s ua administrao a longo prazo. alvio nos s lnton1as pr -1nenstruals. Incluindo
Alrn de sua conhecida par ticipao ncuroen os sintomas de ansiedade. tenham sido descritos
dcrlna. no eixo HPA. o CRH tan1bn1 funciona en1 alguns est udos. a progesterona te1n exacer-
como neurotrans1nlssor no S NC. Enquanto os bado os slntomas pr-menstruais em mulheres,
neurnios que contm CRH endcrino concenlJ"am no tendo efeito benfico no hu1nor dcs1as pacien-
se no ncleo paravenucular do hipotlamo, neu tes.
rnlos no endcrtnos distribuem-se difusamente Os efeitos dos esterides andrognlcos so,
em reas lmbicas e neocortlcals relacionadas com freqente1nente. mediados por receptores de estr
as emoes. A injeo intracerebral de CRH causa gcnos; aps. a testosterona convertida por en-
numerosos efeitos comportamentais e fisiolgicos zimas loca.is. Os receptores andrognicos esto
semelhantes aos do estresse agudo, que no so presentes no crebro e tin 1nostrado efeitos
afetados pela remoo da hipfise e das adrenais . comportamentais. A administrao de testosterona
Parece que o CRH no endcrino participa da 1nc cm honicns. cm doses supraflsiolgicas (600 mg
d lao das reaes co1nportan1entals e fisiolgicas por setnana), tern desenvolvido agressividade e
causadas pelo estresse agudo de modo comple compor tamento manaco so1nente nos indivduos
mentar ao CRH endcrino. vulnerveis.

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C;\T;\LOO NeTO. A.; C1\UI~~ . (;,,J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.) Psiquiatria ra ttstudontes de medicino

6. JU!lUENA. M . f'. : PIRES . M. I.,. : CALl l.,. H.M. Mo 8. PRADO UMA . P. c t a i. Lithlum reduces mater-
clobemidc effecL~ on prolact.ln plasma leveis ln nal child abuse behaviour: a preliminary report.
healthy individuais: the hormonal lncrease lnduced Journal of Clinicai Pharmacy and T herapeutics.
by a slngle dose Is malntalned durlng a 4-week v. 26. p. 2 79-28 2 . 200 l.
period of d r ug lntak e. lnLernallonal Clinicai 9. RODRIGUES. K.P. et ai. Alteraes neuroendcrlnas
Psychopharrnacology . v. 12. p. 31 7 -321. 1997. r1os transtornos do t1un1or : foco r10 eixo hipot
7. MAflTINS, C.M .: ,JURUENA. M.F. Aspect os pslqul lamo-hlpflse-tlreoldeo. Jornal B rasileiro de Psi
trlcos em endocrinologia. ln: Tra tado de endo qulatrla. v. 4 9. n. 6. p . 2 15-223 . 2000.
crlnologla e clnugla endcrina. Rio de J aneiro: 1O. . Aspectos biolgicos na eUologla d a depres-
Guanabara Koogan. 2001. p . 61 -78. so maior. Acta Mdica PUCRS, p. 571 -585. 1995.

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9
Psiconeuroimunologia
Gabriel Jos Chitt Gauer
Vivian M . Rumjanek

1 I.ntroduo van1-se da imunossupresso pela suspenso da


n1istura (beb ida com sacarina contendo ciclo-
Muitos achados Importantes surgiram oriun- fosamida) . mas a ela retonwvam quando era acl-
dos dos recentes estudos indicando que os slste- 1nln.l strada apenas a bebida com sacarina. car ac-
n1as nervoso central {SNCJ. endcrino e imu terizando. portanto, o surgi1nento de uma s upres -
nolgico (SI) esto lntlmatncnte relacionados . Esta so do s istema hnunc atravs ele mecanismos de
rea do conhectment.o passou a ser denominada condtciona1ncnto biolgico. Bar trop et ai. [l977J
de pstconeurolm unologta. Nu1n pri1neiro 1nomen- estudaram 26 ind ivd uos cujos cnjuges estavan1
to a preocupao dos invcsugadores dizia rcspet- graven1ente doentes. Compa raram a resposta
10 relevncia da funo imune na 1nanuteno estimulao da proliferao lhocitrla mtt-
da sade e dcscnvolvilncnto de doenas fsicas. De genos (REPLM J des tes ind ivduos com controles
acordo com es1e ponto ele vista. as alteraes na sadios na primeir a . terceira e sexla semana aps
irn1tnocompetncta relacionadas principalmente ao a morte cio cnjuge, e.ncontra1do que na sexta se-
estresse e de presso tornain-se importa ntes na n1ana os indivduos enlutados apresentavam cs
medida em que contribuem para a patognese de tes parmetros iln uncs s tgn1flcattvanicnte inferio-
cond ies relacionadas in1untdadc, como Infec- res aos contro les . Kas l et ai. { 1979) observaram
es. cncer e doenas a uto-imunes . Investigaes que cadetes n1ilitares en1 pocas de grande pres
nessas reas podeni escolher como foco de aten- so acadmica er a111 111cs J)ropensos a cor1tratr
o um 1node.lo de doena. avaliando se certos mononuckosc Infecciosa do que outros cadetes
estr essores e/ ou doenas psiqui tricas determi pertencentes ao g rupo con trole. Shekelle et a i.
nrun alteraes especficas na respos ta ilnune. co1n ( 1981) estuda ra m prospectiva mente 2000 homens
conseqente aumento em Incidncia ou exacerba- eletrlcitrtos e encontraram que aqueles Indiv-
o clnica de uma doena particular. duos com altos escores na escala de depresso
H d iversos estudos deste tipo na literatura. do Inventrio Multi fsico de Personalidade de
Meyer e Haggerty ( 1962) procuraram avaliar alguns Minnesota (M MP[) tinham o dobro de chance de
dos fato res responsveis pela variabilidade na pre- morrer por tumores malignos do que os colegas.
disposi.o individ ual s doenas eslre ptocclcas mesmo qua ndo era m contro lados outros fatores
orofar1ngeanas (fartngtte e amigdalite agudas). Ce1n de risco con10 o fumo . Klccolt-Claser et ai. ( 1984 )
pessoas pertencentes a 16 faml ias de mcsrnos pa- observaram um decrscimo rla atividade das clu-
dres s ociais foram acon1panhadas por uni pero- las Natural Killer (NI<) e1n estudat1tes de med ici-
do de 12 n1cses. a Intervalos de 3 semanas. por na u1n n1s antes e durante as provas finais. Dorian
meio de aval iao clnica e culturas ele orofartngc. et a i. ( 1987 ). ao ava1iruen1 n1dlcos residentes no
Foi verificado que um qua rto de todas as 1nanifcs- perodo de provas. encontraram que os ind ivdu-
taes clnicas por estes gcnnes seguiu-se a crises os 1na1s estressados a presentavam atividade NI< e
fam iliares que Incl uam perda ele parentes. doen- nveis plasmticos de lnterlcuctna-2 (IL-2 ) mais
as em membros da fa mlia. acidentes. perda de ba txos. be1n como n1ais infeces respiratrias nas
emprego, e o utros. 1\der et ai. ( 1975) observaran1 6 se111anas seguintes s provas. Levy et ai. { 1989)
a s upresso condicionada da funo imune pelo cncontra.r a m que adultos com a tividade NK per-
uso de um 1munoss uprcssor (clclofosfam lda) as- sistentemente reduzida tinham como ca.ractersti-
sociado a be bida contendo substncia de gosto ca con1um a dificuldade em lidai co1n os cstrcs-
1nulto particular (sacarina) . Os anlrnais recupera- sores cio dia a dia. Es ta rea de Interesse etn rela

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CATAU ) NeTO. " ' GAUER. C .J .C.: FURTADO. N.R . ( rg .) Psiquiatria para estudantes de n1ediclna

o Imunidade. cotn foco na relevncia clnica. mlnuio da capacidade cogn1uva e depresso. Tais
est cn1 consonncia con1 o Interesse nas Intera alteraes con1portamentais - descritas na litera-
es entre o corpo e a mente e se constituem no tura como "sickness behavior" - se sobrepem aos
fundamento da medicina psicossomtica . sintomas encontrados nos quadros de depresso.
U1na segunda rea de invcsttgao. cuja via de Interessante o fato de que os frmacos anti
compreenso se d de fonna Inversa anterior. depressivos apresentam resultado positivo no tra-
pane do fato de que distrbios orgnicos ou rne- tan1ento de sintomas de depresso que ocorre en1
dlcan1entos podem causar quadros clnicos psiqui pacientes que r ecebem altas doses de citocinas
trlcos. So exetnplos clssicos o hipotireoidlsmo. para imunoterapla.
a hipcrcorusolemia e o uso de medicaes antl- Tem sido sugeridas vrias n1anelras pelas
hipcrtcnsivas. como a reserplna e a clonldlna. po quais as citocinas poderiam atingir o crebro: unia
derc1n deterinlnar quadros secundrios de trans passagen1 ativa atravs da barreira hernato-ence
tornos do humor. Ern relao as alteraes f lica: uma passagem no nvel c1rcumventricu.lar.
ln1unolgtcas. sabemos. por exemplo. que certas e tuna passagem neuronal pelo nervo vago. Acre
doenas auto -imunes como o lpus erilematoso dita-se que essas mesn1as citoclnas produzidas ern
s1st1nico (LESJ e a sndron1c de anticorpos anli condies fisiolgicas contribuam para a regulao
fosfolipdlos com freqncia so aco1npanhadas de do slsten1a nervoso central, por outro lado. quan-
quadros depressivos secu.ndrJos. Hoje sabemos do produzidas de forma excessiva, poclen1 levar a
que as clulas gllals esto envolvidas na atividade doenas j tendo sido descrito um aumento dos
neuronal e alteraes nestas clulas ten1 sido en- nveis de IL-1 p em pacientes con1 depresso e de
contradas cm transtornos mentais como a Esqui IL-6 em pacientes com transtorno de es tresse ps-
zofrcnla e nos Transtornos do Humor. traun1tico. De forma semelhante. o possvel efei-
Utna terceira ln1portante rea de Interesse nas to produzido pelo uso de cltoclnas c1n certos tra-
Interaes entre o crebro e o SI se refere ao cn- tamentos deve ser considerado. ,J foram descri
tendln1enlo bsico dos mecanisrnos envolvidos na las alteraes emocionais e psicolgicas associa-
Integrao neuro-imune. Esta rea est diretamcn das a tratamento co.m cltocinas. Por exen1plo. pa-
te relacionada neuroimunoblologla bsica e utl cientes con1 cncer recebendo IL-2 co1no terapia
liza 1nodclos experimentais que avaltam os fcn a presentaram distrbios cognitivos e pacientes
menos imunes e neuronais . Um exemplo hipottt com hepatite C tratados com IFN-1 apresentaram
co de es tudo nesta rea poderia ser 1nensurar o slnto1nas associados ao transtorno de estresse
efeito da produo de lnt.crlcucina na reciclagem ps-traumtico.
(turnouer) de norcplnefr1na no hipotlamo. Estu- Uma quarta rea de estudos trata da Integrao
dos nesta rea foram iniciados pelos trabalhos de neuro-imune atravs da utilizao das alteraes
Bcsedovsky. na dcada de 70. seguidos mais tarde no funcionamento imunolgico. durante dlstrbi
por estudos do grupo de Dun.n . do grupo de Felten os psiquJtrtcos, con10 urn modelo do funciona-
e pelo prprio Bcscdovsky. Esses estudos cm con mento do SNC a nvel perifrico. Pelo fato de os
Junto 1nostraran1 que a ativao do s lslen1a hnune linfcitos e os neurnios con1partllharem recepto-
por antgenos. n11tgenos ou cltoclnas rnocllflca os re.s de superfcie para mltiplas molculas, Inclu-
nveis cerebrais ele noradrenalina e serotonina. sive neurotransmissores. peptdeos e honnnios.
con1 as maiores respostas sendo observadas no em algumas situaes a funo llnfocitrla pode
hipotlamo. Contrastando esse fato. as modifica ser um espelho da funo neuronal . Aln1 disto.
es relacionadas con1 os nveis de dopamlna so as clulas do crebro hu1nano so relativamente
n1enores ou inexistentes. Algumas das citocinas Inacessveis antes do post-morten . enquanto os
produzidas como IL-1 e IL-6 parecem ser os me linfcitos so prontamente disponveis no sangue
diadores r esponsveis por essas respostas e a ln perifrico e crescem con1 relativa facilidade em
jco sist1nlca ou local das 1nesn1as capaz de 1nelo de cultura. ao contrrio do neurnio. O prln
aumentar a concenuao extracelular de noradre- clpal tnteresse nesta linha de lnvesugao ades
nalina sugerindo um aumento da liberao SI coberta da possvel patognese dos distrbios psi-
npttca. Portanto. quando adrninlstradas de for- quitricos atr avs de fenmenos 1munol6g1cos. Es-
n1a exgena. as citoclnas afetam a atividade neural ta se torna mais Importante com as recentes desco-
do SNC. modulam o metabolismo de u111a srie de bertas a propsito do envolvhnento dos neurotrans-
neurotransmiss ores. alrn de produzirem urna 1n1ssores e. em especial, do funcionamento dos
gruna de respos tas autonrnlcas e comportan1en- receptores ps-sinpticos. nas doenas mentais.
ta1s tais con10 interesse dflnlnudo. libido reduzi A quinta e ltima rea de Investigao de Inte-
do. anorexia. perda de peso. sonolncia. fadiga dl resse diz respeito Influncia dos psicofrmacos

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CATALDO NE'TO. A .: GAUER. G.J.C. : FURTADO. N.R. Orgs.) Pstqutatrla para cslttdantes de 111edlclt1a

no SI. Na s ua atividade diria o clinico pode se temas corporais ou que. inclus ive. podem colocar
deparar com pacientes acon1et1dos por neoplastas. a vida do indivduo em risco.
ou Infeces bacterianas ou virais. como a Sn- No ncleo paravcntrlcular do hipotlamo pro
drome de ltnunodeflclncla Adquirida (SIDA) . e duzido o horrnnio de liberao da corticotrofina
para as quais necessita utilizar psicofrmacos. (CRHJ. tanto e1n r11mo basal como circadiano. cnt
Nessas situaes surge a questo de qual a influn- resposta a situaes de estresse. Este hormnio
cia dos pslcofrrnacos. co1no antidepressivos e liberado no sistema porta hipotlan10-hipofisirio
anttpsicUcos. para o j fragilizado sistema de de- onde, atravs da ligao a receptores especficos.
fesn do organismo daquele pacien te. Diversos es- pron1ovc a sntese e liberao do honnnlo
tudos exa1nlnara1n a Influncia ln vitro direta dos adrenocorlicotrfico. Esle llin10. atravs da cir-
antidepressivos (ADJ e. em geral. foi observado um culao slstmtca, atinge as glndulas adrenais.
efeito inibitrio, o mesmo ocorrendo com os onde estimula a produo ele glicocorttcides. O
anUpsicticos. E um dos trabalhos revisados slstc1na de retroali1nentao negativa se completa
demostrou que o n1nero de clulas NK estava ne- pela existncia de receptores especficos para
gativan1ente relacionado ao nmero de meses de glicocortlcides nas tns1nctas s uperiores do eixo.
tratamento com AD. Corri o que pode1nos pensar O CRM ta1nb1n pro1nove a sntese e liberao
que o prejuzo no funclonan1ento hnunc no se d da P-cndorflna. pois esta origina-se do 1nesn10
pelo uso de antidepressivos por uni curto prazo peptdeo precursor do hormnio aclrenocortico -
de ten1po. mas sim a longo prazo. Enlret::into o trfico (ACTH). a propiomelanocorttna (POMCJ.
surgimento de nov::is drogas e novos estudos te1n Conto veremos adiante. este opllde endgeno ta1n-
den1onstrado resultados diferentes dos realizados bm lnOucncta a funo imune. O principal gli-
co1n os frmacos mais tradicionais. Estudos re- cocorlicide nos homens e nos macacos o cor-
centes sugerem que o prejuzo na atividade Natu lisol. e nos ratos a corttcostcrona. Estes honnnios
ral Killer esteja relacionada a disfunes e1n vias dcscinpenham funo essencial na regulao dos
serotonrgtcas e que os an lidepressivos inibidores sistemas 1nctablicos relacionados utilizao de
da recaptao de serotonlna (ISRSJ. ao contrrio protenas. carboidratos e gorduras. principalmente
do antidepressivos tricclicos. atuariam melhoran- cm situao el e estresse. durante as quais s ua fal
do a atividade destas clulas. ta pode levar o indivduo morte. Situaes de
Para que possamos ler uma Idia mais aproxi- estresse agudo podem aun1cntar e1n at 20 vezes
mada de todas estas inter-relaes irnportante a sntese e secreo de gllcocorUcides e no
revisarmos as vias de con1unicao entre os dife- estresse crnico pode ocorrer aumento de at 50%
rentes sistemas. no volume das gl.nclulas supra-renais. Neste caso.
as lnOunclas cortlcolmbtcas ativadoras do eixo
hipotlamo-pltultrio-adrenal (MPA) supera1n a
2 Sistema neuroendcrino e atividade
imune no estresse e na depresso retroalimenlao negativa.
O sistema lmbico cada vez mais tem sido con-
O hJpotlamo considerado co1no um brao s1dcraclo co1no tendo uma importante relao com
eferente do crebro. Ele Integra Informaes cor- o eixo HPA. Sabe-se. por exemplo, que ele pode
ticais. do sistema lmbico. da formao reticular e no s esumular o eixo HPA. como o principal
de receptores perifricos. respondendo con1 ajus- ntedlador de s ua Inibio. altn de tnOuenclar na
tes em Importantes funes como a ailvidade sim regulao cio ritmo circadi<1no. O sistema lmbico
pttca e endcrina. com o objetivo de regular o o principal promotor da adaptao do organis-
melo corporal Interno. Por definio. o estresse fi- 010 ao atnbiente externo. na medida em. que mo-
slco ou psquico diz respeito s r espostas a esti- dula as rcspos1as aos esthnulos de acordo con1
mulos externos que venham a alterar este equil- expertnclas passadas e adequao situao
brio Interno. seja um estn1ulo tnnlco, ttil. el- atual. avaliando seu significado emocional. Devi-
trico . entoclonal. ou de qualquer outra natureza. do funo do sistema lmbico na regulao da
Na realidade. nosso organisnto est.1 constantemen- sntese do CRH j foi proposta a denominao de
te exposto a vrios estressares. devido enorn1e eixo LHPA. Isto . ln1bico-hipotlamo-p1tultrio -
variao de cst1nulos que esta.nos sujeitos a todo adrenal.
o Instante. Ele trabalha constanten1ente para man- En1 relao ao eixo MPA. Importante salien-
ter a sua homeostase. que . por tanto. dinmica. tar que descobertas recentes demonstram que v-
E. na prtica. denominamos estr esse somente as rias substncias produzidas nos rgos e clulas
respostas do organlsn10 aos estmulos ou situa- llnfldes podem estintular a produo de glicocor-
es que requerem maiores mobilizaes dos s is- llcidcs. Entre elas. esto a IL- 1. a tltnoslna fra-

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Q\TALOO NETO, A .: GAUER. G.J.C.: FURTADO. N .R . (Orgs.) Psiquiatria para estudctnles de medlc(na

o 5 e o honnnlo adrcnocortlcotrflco. Estas As conexes neuro-i1nune-endcrJnas (NIE)


substncias produzidas pelos ltnfcltos agem tan- entre o eixo HPT e o sistema imune tambn1 so
to en1 nvel hlpotalmtco quanto pituitrio, sendo bidirecionais. Tanto IL-1 . quanto 11..-6 e TNF'a so
que a IL - 1 tarnbn1 age e1n nvel adrcnal. Os capazes de reduzir os nveis de TSH e dos
neurnios apresentam receptores para vrias hormnios T 3 e T . No se sabe se un1 efeito dire-
interleuclnas (IL-2. [J.-3 e 11,-6), e o estudo cm c to dessas ctlocinas ou Indireto via somalostalina.
rebro de ratos evidenciou u1na alta densidade de No enlanto. efeitos diretos da 11..-1 , 11..6 e TNF na
receptores para IL- 1 no hlpocampo, plexos cori glnd ula ttreJdc tanlbm j foram descritos. le
des das meninges e hipfise anterior. vando a uma din1inulo na produo e liberao
Desta tambm len1 sido sugerido que as de T 3 e T., Para fechar o ciclo de Interaes j se
citocinas 11,-1 e IL-6 contribuam para as diversas verificou ln vltro que linfcitos do sangue peri f-
alteraes no eixo HPA observadas c1n transtor- rico quando ativados por superanigenos ou
nos psiquitricos. Fisiologicamente. as citocinas n1esmo por TRH so capazes de produzir TSH
IL-1 . IL-6 e o Fator de Necrose Tu moral (TNF) so indistinguvel daquele produzido pela hipfise.
capazes de produzir um aun1ento da produo de Este conjunto de infonnaes coloca sob nova tl
glicocorticides e uma sensibilidade aumentada ca situaes en1 que disfunes tlreoidlanas so
das chllas alvo a esse hor mnio. O aumento de observadas e sugere a possibilidade de um papel
gllcocortlctdcs ocorre atravs de pelo menos 3 fisiolgtco modulatrio na interao desses siste-
n1ecanisn10 distintos que co-cxlstc1n: Induo da mas.
liberao de CRH pelo hipotlan10 produzida por O papel oposto das cltocinas nos eixos HPA e
IL 1. estmu lo da liberao de ACTH da hipfise HPT parecem rellettr o efeito tanlbm oposto dos
por Jl,- l JL-2. IL-6 e TNF: eeilo s.lnrgico da 11..-6 glicocorttcides. regulando negativamente a res-
co1n ACT!i direta1nente nas clulas da adrcnal cs- posta hnune. e dos hormnios ttrcoldlanos com
Urr1ulando a liberao de glicocortlcides. Desta sua regulao positJva. No entanto. fica claro, que
maneira. quando os nveis destas citocinas se en uni grande aurnento dessas citocinas leva a
con1.ran1 elevados. as n1esmas pr oduzem um regulao negativa do SI. ou au1nentando glico-
(eedback ncgauvo na resposta Imune, controlan corlicides e consequentemente o esur.nulo negati
do-a. Tan1bm cxlste1n evidncias de que as vo, ou diminuindo os hormnios tlrcoidianos e
cltocinas pr-lnllan1trias tambrn so capazes de desta forma d11n1nulndo um estmulo positivo.
a lterar a funo dos receptores para glicocor- Cabe ressaltar que condies como o hipotlreoi
ttcides que so responsveis pela retroalt- dismo subclnico, conforme descrito no captulo
mentao nega ttva. Alm do eixo HPA, o eixo en- de pslconeuroendocrinologia. est associado aos
volvendo o hipotla1no, a hipfise e a Ureldc (HPT) quadros de depresso o que sugere que mais es
tambrn podern ser regulados por ciloci.nas De for tudos devarn ser realizados no sentido de esclare-
ma anloga ao eixo HPA, o horinnlo ltberador da cer a relao entre alteraes imune, eixo HPT e
Urcotropina (TRH J liberado do hipotlamo em depresso.
resposta :) nveis sanguneos baixos de iodotiro- Alm dos aspectos achna. e dentro dos efeitos
nlna. O TRH age na lircldc levando a produo e das citoc1nas estudados no sistema NIE. os mais
liberao dos hormnios urcoldlanos T 3 e T,. Ao bem compreend idos refcre1n-sc a r egulao do
contrrio do papel inibitrio produzido por sono, da te1nperatura corporal e do apetite. Esse
glicocorticldes no sisteina hnune . os horn1nios conj unto de s lnton1as caracterstico de indiv-
Urel)idtanos parecem ter um ilnportante papel no duos com doena infecciosa mas tambm pode1n
crescin1ento e desenvolvin1ento dos 6rgos linfl- ser re lacionados aos s into1nas dos quadros de-
dcs. principalmente o tirno . levando a atrofia na pressivos.
ausncia dos n1es1nos. Conseqliente1n ente. nesses A cltocina 11..-1 au1nenta o tempo e a intensida-
casos h unH1 di1ninuio no nrncro de linfcitos de do sono NREMS. Esse efetto mediado via S NC
no sangue perifrico. A suple1ncntao de volunt- mas no envolve a Induo de opiidcs endgenos
rios sadios com T 3 tanto in uluo quanto in vitro. porque naloxone no interfere nesse efeito. In-
mostrou-se capaz de aumentar a prolifer ao depende de insulina pois induz sono em ralos dia
induzida por n1ltgenos em ltnfcttos T; por outro blicos e independe da sntese de prostaglandinas
lado o efeito em linfcitos B e na sntese de porque no afetado por inibidores da ciclo
anticorpos est menos claro. En1 clulas NK o xJgenasc. Inibido por ant.:igonistas como o
efcllo de T 3 tamb1n estlmulatrlo. parecendo 11..- 1RA (antagonista do receptor de IL-1 ) e tam-
au1nentar a res posta dessas clulas IL 2 e ao bm por inibidores da slnlesc de xido ntrico e
IFNy. por anticor pos anti GHRH {horn1nio liberador do

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CATAt...00 Nl';T(). A.: CAUl':R. G J C .: fURTAIJO. N .rt (Org". ) Pslqura1rro. pora esrud<tntes de 1nedfcb1a

honnnio do crescl1nento). Tanto a sntese de xi- elxo HPA so produzidos pelo prprio SI e. at o
do ntrico con10 a produo de OHRH so estimu- momento. n1als de 20 pepldeos neurocndcrlnos
lados por IL-1, e provvel que. pelo nienos de e seus respectivos RNA mensageiros foram Identi-
fonna parcial. o efeito de IL-1 no sono seja media- ficados nas clu las do SI. confonne demonstra-
do por essas substncias. Existem vrias evldn- do na Tabela J .
cias que sugerem que a IL-1 esteja cnvoh1da na
flsfologla do sono norrnal: existem receptores para TAOELA 1 - Origem celular Imune de alguns peptideos
IL-1 no sistema nervoso central: IL-1 afeta a ativi- horn1onais e neurolrru.1sn1issores
dade neural do crebro: o sono espontneo Ini- Clulas d e Origem Pcptdcos ou p rotc{nu
bido por anticorpos antl-IL-1 e, e<>1no dito ante-
Lbtfcito.s T 1\CTll. cndorll11as, TSH. gonaclo
riormente. por IL-1 RA: os nveis de IL-1 no lqui- troflna e:ort11ica. GH. PRL. 111cta
do cercbrosp111al varia co1n o ciclo do sono estan- cncefalioa. protena rel3ck>n3do ao
do mais alto no seu fnicto. Os efei tos produzidos t1oru11io da par:..titth.1c. IOF' I
por T Nr no sono em 1nut10 se assen1clhan1 aos de Llnfcllos B ACTH. cndorllnas. GH. IGF l
~1acragos ACfH. cndorOnas. OH. substtincta P.
IL-1. Os INra tamb111 so capazes de Induzir
IGF- l
sono. sendo considerados os responsveis pela so-
Esplcncitos LH. FSH. CRll
nolncia de pacientes sofrendo de Infeco vlral. Tiu1cltos CRH. LPRH. AVP. OT
1nas seu niodo de ao est menos bem estudado
~iastcitos e VlP. SOll)l.OSl<:\lin
que IL- 1 ou TNF. Por outro lado. nem o INrf} nem po1imorfou\1cleares
a IL-2. so capazes de Induzir sono. "1.1cgnc.arici ros
Devido ao efe ito de clloclnas. como IL- 1. afela-
A brevtaturai ACTH: horn16n10 :idrenocorU<:otrnro: 1\Vr: :lrglnl1111 va
re1n os padres do sono e serem produzld11s em soprc-.ss-lu3: CRJ'f: honnui(> Ulx:rndor d1 coruc:otronu1.1 : f"SI 1: hor1n ulo
grande quantidade cn1 Infeces bacterianas, pro- folfcnlo esUntulantc: Cll: hornlnlo do crcsc:Jrucul4Y. IOPI : fntur d e
rc.:$c:l ncnto sc1oell1ance 1'I htsulh>ti. 1; l..li: horu16ul l ulc:lol:et_111tc::
curou.se lrtduzlr essa cltoclna cm pacientes com Lf ll f-i: falar Ltbcrador d o hor 1nn10 lulc:lnlzantc: 01'; ocl l(IClllfl:
translornos depressivos Inj etando-se cnd ot.oxlna. Pr{L: prol:'t<:lhl: TSH : ho~inolo t~ 1 1nu_il a.1u t fia urelele; VI P pc:JJtfdto
n11cstln a1 \ 'a50.'Uvo.
Os pacientes ll verain febre. mas foi possvel Indu-
zir uni a umento de lL.-1, TNr e IL-6 por v rias
horas nesses Indivduos e. nas prxllnas 24h hou- Aps duas a cinco horas de cultura. os
ve uma allerai.\o nos padres do sono e todos os linfcitos sintetizam espontaneamente OH. Este
pacientes Uver arn uma mclhor:i no seu humor. tem s ido apontado como 1un fator de crescimento
As cltoctnas IL- 1, IL -6. TNF e IFN so capazes para o linfcito. De fonna similar. os ltncltos sin-
de Lnduzlr cbre afetando reas cerebrais . tetizam. liberam e sofrein ao da PRL exgena.
2 . 1 Alteraes do eixo hpa no es tresse e atravs de receptores por o PRL. O complexo for-
mado entre a PRL e o receptor Lranslocado para
na depresso
o nl1clco. Se ocorre a deplco de PRL c/Ol a
Vrios pcptldeos do eLxo HPA so produzidos translocao nuclear bloqueada. o estmulo
pelo prprio SI. e a demonstrao original de proliferao lhocttrla pela IL-2 Inibido. Tal fato
Blalock e colaboradores. da produo. por clulas sugere que a PRL serve con10 uni segundo n1ensa-
do sistema 1n1unc. de ncuropcotdcos pertencen- getro para a IL-2.
tes a fa1nlla de pr-plo-melanocorllna (POMCl A associao entre o h.ipercorllsoltsmo e a
tem sido confl rn1ada e ampliada por vrios outros tn1unossupresso durante o estresse. luto e a de
autores. A hipfise anterior aprcscnia no mnlrno presso conslluiu-sc. durante mullo tempo. num
cinco tipos diferentes de clulas secretoras. cada dogma central na pesquisa pslconeurotmunol-
uma produtora de um honnnlo particular cuja gtca. A desregulao do eixo HPA u1na das m:ils
ltberao coordenad:i por u1n ou 1nats pcptldcos es tudadas anormalidades ncuroendcrlnas na de-
hlpotalmlcos. E:nlre os hormnios produzidos presso. De acordo con1 alguns estudos. o hl-
pela hipllsc. tc1nos o honnnlo adrenocor- percortlsolis1110 observado nos Indivduos dcprl-
tlcotrflco. hormnio do cresciment o (GHJ. 111idos pode ser an logo quele visto nos portado-
hormnio estln111l<u1le da tlrcldc !TSli), hormnio res da S ndrome de Cushtng, j que forarn
lutelnlzante (LH J, horrnnlo folcu lo-cslln1ulante verificadas neutrofilia e llnfocitopenla cm an1bas
(FSHJ e a prolacllna (PR l. ). Aps s ua ltberao. o situaes. Dentre os llnfcllos. coustderasc que
hormnJo pllullrlo es t11nul:.i u111 rgo a lvo parti- h un1a predon1111ncla das a nonnalldadcs de
cular, cujos produtos d clcrinlnam um a retroall- linfcitos T sobre ltnfcitos B. Sendo que os
1nentao negallv:i para o horinnlo pltuitrlo glicocortlcides lnlbe1n vtrtualn1ente todas as fun -
e/ou peptdeo ltlpotalmlco. Vrios pcptdeos do es dos moncltos e macrfagos (e.g. qulmlotaxla,

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'Ili e dr 10 1 s
CATALOO NETO. A.: CAUER. O.J .C .: f'URTADO. N.R. IOrgs.; PsiqulalriCJ po.ra estuda11tes de rnedicir1a

apresentao de antigenos. fagocitose. liberao de a exposio ao agente Infeccioso e da espcie, pode


1nedtadorcs). bern corno a atividade NK tn uttro. haver reduo aumento. ou nenhuma alterao na
Alm de alteraes celulares. os glicocor- atividade ltnune. Ratos subrnetldos a eletrochoque
tiCides inibem uma srie de outros mediado nas patas. mas que trn a possibilidade de inter-
rcs importantes para o controle das mudanas romper o estmulo doloroso, no apresentam di-
ho1ncostticas e ltnunolgtcas. Inibem citoctnas minuio da sua aUvidade imune. comparados a
(e.g. IL- 1, IL-2. IL-3. rNT, INr-yJ. agentes Inflama- ratos que no podem Interromper ou escapar do
trios diversos (e.g. histamina. serotonina, eicosa- choque. Inclus ive quando cont parados aos ratos
nides. colageoase) e vrios hormnios e neuro- controles, aqueles que podent controlar o estressor
transmissores (e.g. Insulina. CRH. ACTH. Pen apresentam melhor desern penho das suas respos-
dorlna). tas hnunolgteas. A presena de um estimulo ele
Alguns estudos sugerern que anonnalldades aviso que preceda o choque protege os animais do
nos receptores para gllcocortJcides podctn estar prcjuizo na atividade hn une, o que dentonstra a
presentes nos Indivduos deprhntdos. Tais altera- llnportncla da possibilidade de poder prever o
es se referem a um reduzido nmero de recep- acontecimento. Estudos em seres humanos tm
tor es para glicocorttcidcs. presentes mesmo e1n confirmado a hiptese de que o prejuzo na aUvi
deprimidos que no aprcscntaran1 taxas elevadas dade Imune est mais relacionado cont a capaci-
de cortisol basal. O paciente deprltn ldo possivel- dade de lidar com situaes adversas do que com
1nente teria poucos receptores para gllcocortl- o estresse por s i prpr io.
cides em nvel de hipfise e hipotlamo. O au- O sistema imunolgico hoje visto con10 um
mento de corlisol cir culante no acarretaria mu- sistema alta1nente organizado, corn urna contplc-
danas no seu controle via retroallrnentao. No xa rede de comunJcao Interna e capacidade de
haveria dirninuio do fator hlpotalmico CRH e a con1unlcao bidirecional con1 outros s lsten1as
hipfise. por sua vez. continuaria a secretar ACTH . orgrcos. Recebe estmulos por meio de recepto
Alrn do que pacientes que necessttarn usar res especficos para hormnios (son1atostat111a.
cortlcides (e.g. ent doenas auto-lntunes) cont fre- glicocorucides. PHL, OH, esterides sexuais).
qncia desenvolvem transtorno do humor secun ncuropeptdeos (endorfinas, encefallnas. VlP c
drto. com depresso ou manta. substncia P) e neurotransmissores (catecolaml
Diante de todas as alteraes "malficas" cau nas. serotonlna, acetllcollna) e envia estmulos,
sadas pelos gucocorucidcs. qual seria o seu pa- produzindo algurnas destas 1n esmas substncias
pel no con1por tan1ento ltnunolgtco nonnal? Re- (ACTH , CRH . endorflnas. PRL. VJP. somatostatlna.
centen1ente. Mason ( 1991 l relatou evidncias de OH. TSH e gonadotrofina corintca humana), bem
que a resposta hnunolgtca pode ser lltn ltada pe- como substnclas prpr ias (inter leucinas , TNF:
los glleoeorticldes. evitando asslnt que o slstenta lnt.erferons). A propsito das evidncias da pro-
atinja nveis potencialmente prejudiciais ao hos- duo pelo SI de substncias sintetizadas no S NC.
pedeiro. Aps a remoo cirrgica da hipfise. per- temos a observao de que durante uma agresso
111anece a produo de gllcocortlcldes ent maca- ao SI. tal como uina Infeco bacteriana ou virai,
cos. galinhas e hun1anos. roi ainda sugerido que os leuccitos produzlant substnclas 1nu1to shn l
sua produo resulte do ACTH derivado dos lares ao ACTH e a beta-endorfina. E a avaliao
linfcitos. sendo que o prprio SI poderia limitar destes produtos der ivados dos leuccitos sugere
um excesso na sua atividade. que eles so muito parecidos com os hormnios
produzidos pela ltipfisc. O que se baseia no fato
2 .2 Mecanismos e sistemas envolvidos delas serem estrutural.mente similares em termos
nas alteraes imunolgicas do de anugcnictdade . peso n10Iecular, apresentarem
estress e e da depresso os mesmos resultados numa anlise cron1ato-
Diversas evidncias tm apontado para uma grflca e. no caso do ACT H, possurem urna se-
relao entre estresse. depresso. luto, conflitos qncia de aminocidos essencialmente idnticas.
conjugais e alteraes especficas no SI. Algumas Soma-se a isto a questo ele que estas duas subs -
destas pesquisas sugeretn que subgr upos de pa- tncias apresentam tuna atividade biolgica apro-
cientes dcprlrnJdos esto mais sujeitos a alteraes priada. o que demonstrado in oit'ro pela
i1nunolgicas. Em relao ao estresse. estudos em estimulao de clulas tumorais da adrcnal a
ratos demonstram que, dependendo do tipo de secretar glicocortlcides, por se ligarem a recep-
eslntulo estressor. da posio social dentro da tores para oplidcs e determinarem analgcsJa em
colnia (s ubm isso x domnio). da cronicidade cio ratos. E. da mesma fonna que a hipfise anterior,
estmulo. do Intervalo de ternpo entre o estmulo e a produo destas substncias pelo leuccito

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CAi ALOO N Ero. A.: CAUr:l~ . C ..J.C.; FU l~TAl)O . N.R. 10rg$ .) Pstqulatria para est~tdootes <l 111edictua

estimulada pelo CRH. O que leva a se pensar que opl lcles exgenos (por exemplo herona) j foi
as clulas do S I produtoras de substncias simi- observado possurem uni nrn ero reduzido de c
lares ao ACTH e P-cndodlnas so capazes de trans - lulas T, uma resposta diminuda a mltgcnos.
crever o gene da POMC de forn1a si milar as clu- e neutrfilos com uma capacidade agoclica pe-
las da hipfise. quena.
A maior parte desses estudos esteve confinado Os pepldcos opllcles produzidos pdas clu
aos aspectos bsicos do cnrr1cno. sem cstender- las do siste1na i1nune no caem na circulao. mas
se a extrapolaes clfnlcas. mas as Implicaes do s im so produzidos loca hncnte sendo sua ao
interc.Jnbio entre os sistemas nervoso e imune fica basicamente parcrlna. No e111anto corno o s istc
clara. No entanto. a propsito das evid ncias que ma lrnune no um rgo ft.xo. mas formado por
as clulas do SI produtoras de substncias s imi- clulas que es to constantemente em trnsito cn
lares ao ACTH e 1)-cndornnas so capazes de trans- tre a circu lao. seu rgi'.io de origen1 e outros r-
crever o gene da POMC de fonna si milar as clu- gos, o seu campo ele ao pode ser 01uilo exten
las da hipfise. rcaln1ente. j foi identiicada. ein so. produzindo respostas loca.Is llrnttaclas quando
clulas do s lslen1a im une. a expresso do gen para necessrio . Esse parece ser o caso da analgesia
POMC. Esse gen d origem a molcula de POMC produzida por estes peptcleos cm stios tnlan1a
que sofre vrios processamentos ps tr ad ucio- lrios.
nals all'avs da ao de uma srie de enz1n1as Receptores para outros ncuropeptcleos. neste
dando origem ao y-MSH . ao ACTH. a fl-LPH e caso no opilcles. j foram evidenciados em clu
1)-endorflnas. las do sistema 11nu11c, entre eles substncia P (SPJ.
irs tipos de estn111los so capazes de Induzir peptcleo relacionado ao gen ela calcilon lna (CGRP)
a s ntese de peptcleos da a1nlia POMC nas clu e o peplideo intestinal vasoativo (VIP).
las cio s istema i111unc: aqueles relacionados ati
vao de clulas llnfldcs corr10 os estmulos 2.2. l Substncia P
antignlcos. mitognicos e as citocinas IL- l . IL-2 e A produo no sistema imune de subs tncia P.
IL6: aqueles de origem hlpotalm ica co1110 o CRH um unclecapeptdeo que pertence a famlia das
e a vasopressina: ou aqueles procluziclos por taqulclnlnas (assim com.o a neurocinina A. a
catecolam lnas. O falo ele en1 leuccitos a produ- neuroclnlna B e o neuropepttcleo Y). j foi derecta-
o de AC:TH e endorfnas poder ser estllnulada da no li1110 e nas Placas de Peyer no intestino, no
pelo CRH. sugere que as clu las cio S I tcnha.m a entanto no est rnulto claro que clulas produ
transcrio do gen ela POMC regulada de forrna zen1 essa substncia nesses locais . Existem. no
semelhante s clulas da hipfise. entanto. cvlclnctas ele que tanto eost nflos quan-
Alm elas cnclorflnas. as cnccfall nas tambn1 to macrfagos sejam capazes ele sintetizar essa
so produztclas por clulas do s lsten1a Imune. Es- s ubstncia. Alrn ela sntese local . a !nervao de
tas clulas podcrn expressar o gen para Proen- rgos lin6ides por fibras nervosas peptldrgicas
cefalina A (PEAl. que d origem molcula do contendo SP uma Importante fonte desse
mesn10 nome. no entanto existem evidncias que. peptcleo no sistema llnune.
no sistema imune, apenas os rnoncltos possucrn Existe uma associao multo clara entre esse
a maqu inar ia proteoltica capaz de processar peptdeo e o aumento do processo Inflamatrio. A
enzlmatlcamente a proencefalina produzindo as SP capaz de ind uzir vasodilatao em um efeito
melaencefalinas. J foi observado que mit6genos direto na musculatura vascular. a lm d isso, as n.
induzem ou au1nentarr1 a expresso de PEA em bras peptidrgtcas r icas em SP fonnam Interaes.
linfcitos, mas ao contrJio das endorflnas a que se asscmelhan1 a sin::ipses, com os mastcitos.
cttoctna IL-1 suprhne a expresso de PEA en1 e ao serem excitadas att\am a degranulao dos
linfcitos. n1astcitos levando a liberao de histarnlna.
Rcceplores opiidcs cio tipo mu e delta j fo. lcucotrleno a.. e outros med iadores farmaco
ram caracter izados em clulas do slsterna Imune. lgicos. /\ SP tambn1 un1a potente substncia
Tanto para endorflnas corno para encefalinas o quilnlollica para neulrfllos . alm de esUmular
efeito verificado c1n clulas cio s1stcn1a imune tem en1 nloncltos a liberao de IL l , IL6 e T NFa .
s tclo dual. com supresso e estn1ulo sendo obser- Por outro lado peptdeos opiides produztclos pelo
vados dependendo da clula estudada. cio estado sistema imune em stios tnlan1ados pode1n Inibir
ele ativao em que esta clula j se encontra e da a liberao ele SP elas terminaes nervosas.
dose utilizada (com a sugesto de que doses bai A SP pode agtr via receptores ela famlia dos
xas tendem a ser csttrnu latrlas e doses altas receptores de neurocininas. e alguns desses recep
suprcssoras). No caso de ind ivduos viciados em tores j for am evidenciados em clulas do sisterna

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CAiAt.00 NETO. A.: Gt\UER. Q.J ,C.: FURTADO. N.R. IOrg's.I Psiquiatria pura estuda1ttcs d{~ O)(dicinll

imune. Alternativamente, podem atuar via recep- 2 .2 .3 Peptideo intestinal vasoatvo (VIP)
tores ainda no muilo bem caracterizados que se
O peptdeo intestinal vasoatlvo (VIPJ. um
riam diferentes daqueles de neuroclninas, mas que
neuropeptideo co1nposto por 28 amino cidos e
pareccrn existir e1n clulas do sangue perifrico
com estrutura homloga secrcuna e ao g lucagon.
assim como e1n cl ulas d<l microglia. Apesar de
encontrado nos neurnJos do sistema nervoso
ainda no estar claro con10 ocorre a interao en-
central e perifrico. e ern grandes quantidades nas
tre SP e clulas do sistema in1une, existem dtvcr
sas evidncias de que a SP tenha tun efeito pro- fibras nervosas entricas. Fora do sistema nervo-
fundo cm linfcitos B aumentando a produo de so. a produo do VIP por mastcitos. plaquetas e
lmunoglobullnas por essas clulas; os efeitos des- polimorfonucleares j foi demonstrada. Alm d iS
critos cm linfcitos T. por outro lado so meuos so. tanto linfcitos corno rnoncitos humanos
111arcantcs 111as, 1nais um<:\ \rez. so estin1ul1trtos e murinos poss uem receptores para VIP. Este
e no supressores: em macrfagos a SP tambm peptdeo tern ao no sistema Imune Inibindo a
foi capaz de aumentar s ua capacidade fagocttca e proliferao de llnfcltos T. tanto por mttgenos
ltica . Por fim . as caractersticas da molcttla da como por antgenos. provavelrnentc vta a inibio
SP permitem con1 que, cnt n1c1nbranas celu lares da sntese de 11,-2. Ern linfcitos B es te peptcleo
ncgat1van1cnte carregadas. a SP seja capaz de In- tambm tem funo supr essora Inibindo a sntese
serir-se dlrctan1entc na men1brana e intctar urna de ln1unogtobullnas, e esse efeito parece ser tnats
sinalizao celular independente de receptor, ten- rna.r cantc com relao a sntese de lgA . O efeito
do sido sugerido que este seja seu 1nccanJsmo de nas clulas NK tempo e dose depend en te, suge-
ao cm mastcltos. rindo princlpahnente tuna supresso da resposta
mas lendo sido descrito estimulao quando clu
2.2.2 Pepl.id eo r elacionado ao gen d a las NK so pr-expostas por pouco ten1po a este
calcitonina peptdeo. Em alguns tipos de 1nastc1tos VIP leva
O peptdeo relacio nado ao gcn da calcitonina essas clulas degranulao e liberao de
t1istarn tr1a.
(CGRP) est amplamente distribudo en1 neurnios
A injeo de VIP ln vivo, en1 animais experi-
centrais e perifricos . CGRP um dos rnais poten-
mentais. modifica o trfego cios linfcitos entre
tes vasodilatores conhecidos a l111 de aurnentar a
permeabilidade vascular induz.ida por vrios me- o sangue e rgos linfides como llnfonodos
diadores lnlamatrios incluindo lL l, fator ativa- mesentricos e placas de Peyer. Indo a favor dessa
dor de plaquetas (PAF), hisiamlna, brad icinina e a evidncia est o fato que tennlnaes nervosas
SP. No exisiem evidncias. no e n tanto. de que esse contendo VIP foram detectadas nas placas de Peyer
peptdio seja prod uzido por clulas do slste111a e nos linonodos mescntricos prximas das
imune.
vnulas ps-capilares onde ocorre o trnsito san-
gue-tecido.
J foram identificados receptores para CGRP
em linfcitos T e B. Nas clulas B a presena de
2.2.4 Sornatostatina
CORP inibe a diferenciao celular. Em linfcitos
T. a proliferao Induzida por mltgcnos Inibida A sornatostatlna assiln como o VIP larnbrn
por CGRP. e esse efeito parece ser resultado da Ini- podem se originar de granu lcltos. podendo ser
bio da sntese de IL-2 que essencial para q ue li berada durante um processo lnflarnatrto.
as clulas prosstgarn no ciclo celular. Em ma- Existem receptores para somatostatlna tan to ern
crfagos e nloncltos. receptores para CORP ro - linfcitos T quanto em llnfcltos B. Ern cl ulas
ram identificados e nessas clttlas. sen1elhana T a son1atostatlna 1nlbc tanto a p.r oliferao
de linfcitos B, o processo de diferenciao Ini- induz1da por mltgenos quanto a secreo de
bido por CGRP. Alm da inibio de diferenciao. fatores de crescimento. J cm li nfcitos B. su-
rnacrfagos expostos ao CGRP perdem sua habili- prhnc a produo de anticorpos. Como a som-
dade de apresentar antgeno s e tem sua capacida- atostatina exerce efeito antagonista ao do hor-
de citollica diminuda como r esultado da inibio 1nnio do crescltnento (GH J e como esse hor-
de "burst" oxJda Uvo. 1nnlo lrnportante para o d esenvolvimento
A procluo de IL l leva a u1n aumento da linfocitrlo. possvel que os efeitos observados
liberao de CGRP dos tcrnlioaJs nervosos que sejant resultados do antagonismo ao OH endgeno.
pode funcionar como urn s istema de (eedback A favor dessa possibilidade est o fato de
negativo importante durante uni processo inla rna- somatostatlna Inibir a resposta qu.lmiottlca de
trio. n1onc1tos ao GH.

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M ateria! com direitos autorais


CATA~OO NTO A.: OAUER. a .1.c .: FURTADO. N.R IO<g>.I Psiqutarrta para estudonies de rn<:dtt iuo

2.3 Glicocorticides, eixo HPA e presslvos do corttsol. papel tarnbm desen1penha


atividade do sistema imune do pela P-endorflna que, ao mesmo tempo, pode
Os glicocortlcides so potentes Inibidores de cslimular diretamente os linfcitos atra v~s de re-
diversas etapas dos processos tnOanullrlos e da ceptores especficos. Como dito anteriormente. a l-
resposta tmunc. j sendo consagrada sua utlllda guns estudos refercrn que a llendorlna a presen la
de clnica como lmunossuprcssores. Entretanto. un1a atJvldacle hnunossuprcssora cm doses multo
alguns estudos tn1 questJonado estas proprieda- elevadas. tendo sido den1onstrado que a atividade
des dos gllcocorllcldcs e apon tam outros rucca deste pepticleo na reallclade close-clependente.
nismos como os possveis responsveis. Ratos que De acordo com esta hiptese os gllcocortlcldes
recebem estmulos estressorcs agudos (choques e teriam ento. em r elao ao ststenra tmunolgtco.
estmulos audithos) podem no apresentar redu- um papel fisiolgico regulador. prlnclpalrncntc cn1
o da atl\1dadc NK. ainda que corn a ativao do perodos de csircsse nos qua.Js uma esllmulao
eixo HP/\. Quando expostos cron lcamente a estes excessiva da Imunidade causaria danos ao org:1-
mesmos estmulos. ocor re reduo da atividade nisn10. A produo de substncias estimuladoras
NK. mesmo em an imais adrcnalectomlzados e/ou da sntese de glicocorticicles pelos lmuncltos rc
hlpolsectomizaclos. sendo que apenas a llnfopenla fora esta hiptese. Isto pod e ser en lcncllclo quan
induzida pelo estresse HP/\-clcpenclente. Estudos cio. nurna situao em qt1c h excesso de allvldade
clnicos tn1 demonstradci dtssoelao entre Imu- do s istema. ele se auto-regula negativamente pela
nidade e atividade aclrcnocorllcal. Por exemplo. Induo da produo ele gllcocortlc61clcs. Vrios
alguns cios estudos com pacientes dcprlrnlclos cn- estudos reforam esta teoria. l'ol dentonstraclo que
contraran1 reduo REPLM . sendo que esta no a tnjeo ele antgenos e1n ra los e maencos provo-
est associada a nv1:Js altos de excreo de cortlsol cam um pico na secreo de cortlcostcrona prxl
livre na ur ina e nem aos rcs ullndos do tes te de mo ao pico da resposta 1rnunolg1cr.i. no sexto
supresso ela clcxttrnctasona (TSDJ. Tanibrn foi cita aps a aplicao. Na encealomlclltc agud a
demonstrado que crn pacient es enlutados. nos Induzida pela Injeo de protena mlelntca bs ica
quais a ativid ade NK es lava redu zida . os nveis em ratos. a co1t1costerona desempenha pnpcl fun
plasm ticos de corttsol apresentava m-se norrnals. dan1enta l na cura espontnea. ao llmltar o proces-
Realmente, seria uma contradio biolgica mul to so de agresso a uto-i1n une. A cura cspont:'\nca no
grande se un1 hormni o essencl::i.I para o organls ocorre en1 a nlrnaJs ad renalcctomtzados. Slnto111as
mo. prlnclpalrnentc dura nte o estresse. provocas- de Ureoidi tc auto-im une ocorrern ern a lguns casos
se uma queda da ltnunldaclc. No adiantaria toda aps a aclrenalectornia unilateral eru nn1lhercs corn
uma mobilizao nlctabllca cn1 diversos s istemas Sndron1e de Cushing por adenoma adrenal. Ra-
cor porais se o organis mo ncassc 1nals s uscetvel a tos com defeito na produo ele CRH (ratos L.cwls)
Infeces. Pcnnanece o qucstlonamcnto: corno ex- e com conseqente htpoatlv1dacle do eixo liPA apre-
plicar a lacuna dos gl!cocorttcldcs cm s uprimir a sentam maior suscelfbll!clacle artrite Induzida
tmuntdacle nas situaes de estresse e de DM. j por antgenos estreptoccicos.
que seus efeitos lnn1nossuprcssorcs so consagra- Un1a outra possibll!clacle para explicar a
dos? E outro questionamento: no sendo os dissociao entre aumento na atividade cio eixo
gltcocortlcidcs. qual seria ento o n1ccanlsmo res- liPA e prejuzo da at1'1clacle Imune cru pacientes
ponsvel? Uma possvel resposta prlrnelra per- depr imidos se refere hiptese ela resistncia aos
gunta que. cm situaes flstolg1cas , 1ncsmo gllcocorllcides. Nos d eprimidos com hlpcrcortl
quando os gllcocorllcldes so produ zidos cm solcmla parece haver u1na dl!n tnuio cio nn1ero
grande quan11daclc. como no es tresse e na depres- e ela sensibilidade dos r eceptores ele gllcocor-
so. o eixo HP/\ funciona conto unt todo. e outras Ucidcs no sistema lmbico e cLxo HP/\. com con-
s ubslnctas. CRH. ACTI 1 e f}-crrclorlna. liberadas seqente preju zo na retroaltmentao ncgauva e
nas etapas ele alivalo cio eixo. co1npensa1n os efet ausncia ele efeitos s lstmlcos caractersticos d e
los lmunossuprcssorcs dos gltcocortlcld es. Exls situaes onde h h1percort1sole1n la. como na
tem receptores es pecficos para o CRH nos s ndrome de Cushlng. Dentre estes ccuos
moncttos que. qua ndo cs tlrnuluclos ln ultro . pro- slstrnicos. poderia estar a sua falta de ao sobre
movem a produo de lnterforon e este cs llmula o slsterna Im unolgico.
as clulas B que sintetizam llc ndornna e csurn u
Iam a alivtdaclc NI<. O ACTH cm doses fls lolglcas 2.4 Sistema nervoso autnomo e
potencializa, ln ultro, os efeitos tn111nocst11n u- atividade do sistema imune
ladorcs cio lnrcrfcron e ela lt-2 sobre a allvlclacle No sendo o eixo HPA . qual ser ia ento o slste
NK . aln1 de rnlnlrnlzar os efeitos 1111unoss u 1na responsvel pela diminuio da ativida de

80

M co < r to
CAT1\ l.O NETO. A.; Ci\ U ER. C .J .C.: PURTAfJO, N.R. fOrgs.) PslqtLtatria para esrudaotcs de 0 1edicina

ln1unolgica durante o estresse e a depresso? o entre o SNA e o sistema l!nune. Normalmente


Uma srie de estudos sugere a participao do sis- a simulao ele situaes de estresse, por melo da
tema nervoso autnomo lSNAJ nas alteraes administrao Intra-ventricular (IV) de CRH em
Imunolgicas atravs da cadeia simptica. Esta, ratos, produz u111 aumento dos nveis plasmticos
s imil ar mente ao eixo HPA. revela-se essencial ao de adrenalina e nora.drenaltna. bem como libera
organismo prlncipahnente em momentos ou pe- o esplnica de noradrcnall11a via LC e fibras sim
rodos nos quais so exigidas rcae.s intensas e pllcas. causando reduo da atl\~dade NK . O pr-
Imediatas. Isto . quando est e111 jogo a sohrevi tratamcnto co1n a clorisondamina inibe a libera-
vncia . O sistema nervoso sirnptico prepara o o esplnica de noradrenalina. protegendo o anl
organismo para a lula. fuga ou outras siluacs mal da red uo na atividade NI<. Importante res
cnicrgencials. ao aumentar o inotroplsn10 e cro- saltar que este bloqueador ganglionar no possui
notropismo cardacos. direcionar o aporlc san uma ao direta que dhninua significativamente a
gneo ao SNC, corao e in usculatura esqueltica atividade NK. Co1no a administrao JV de CRM
e aumentar a d isponibilidade de suprimento cner ta1nbrn provoca ativao do eixo HPA. outro estu
gtlco s clulas. cio foi efetuado para isolar as Influncias do SNA e
Estudos anatn1icos revelam a presena exten- eixo HPA sobre a cltotoxicldade esplnlca. Ratos
sa de fibras nervosas a.uion1nicas simpticas cm receberam administrao IV de CRH, com ou sein
rgos linfldes. Foi denionstrado atravs de tc pr-tratan1ento de clor1sonda1ntna. Esta droga no
nicas imunoistoqumicas que estas fibras chegam interfere na produo e ao do ACTH e
aos rgos ltnfides, corno o bao. junto com a rede glicocortlctdcs. Vcrificousc que ocorreu u1na re
vascular. penetrando no parnquin1a, na rea onde duo da atividade NK somente no grupo no tra-
se localizam os linfcitos. Atravs da 1ntcroscopta tado. apesar de ambos os grupos rnostnlrern au
eletrnica. demonstrou-se que as terminaes mento significativo dos nveis plas1nt1cos de
nervosas noraclrcnrgtcas entran1 cm con tato corticosterona. O n1esmo estudo d emonstrou tan1-
sinptico com clulas T. A esfimulao cio nervo bn1 que o prlralamento con1 :intagonistas da
csplntco provoca a liberao de noradrenallna . No produo de gl1cocorllc1dcs (metlrapona e amino-
bao de ratos. a concentrao de noradrenallna glutemlda) no protege o animal da ln1unossu-
cen1 vezes superior concentrao na corrente presso causada pela adrnlnlslJao IV de CRH.
sangnea. Os linfcitos possuern receptores de Estes dados sugerem nova111cnte un1a dissociao
111c111brana para adrenalina . noradrenaltna e dopa- entre alteraes na hnunidacle celular e alivldadc
lllina. A incubao de ltnfcttos com adrenalina e do eLxo HPA. pois so1.nente o bloqucto da liberao
noradrenalina reduz a atividade NI<. efeito que de noradrenaltna protege o animal das alteraes
pode ser evitado atravs da pr-incubao com iinunolgicas. J o bloqueio do etxo HPA no apre-
beta-bloqueadores. Fot proposto tan1b111 que as scnla tal ao protetora. Vem ao encontro destes
calecolamtnas Jniberrr direiarncntc a atuao dos dados o fato de que a dcsnervao cirrgica do
moncltos e maerfagos diminuindo sua funo bao e a slmpatectom la determinam o lncrenicnto
fagocitrta e de apresentao antlgnlca aos lin- na hnunocon1petncla.
fcitos. Assim como no eixo HPA existe um mccanis
A liberao de CRH e1n locais extra-hlpo- nlo eo1npensatrlo do efeito tn1unossupresslvo dos
tal1nlcos . em resposta ao estresse. aumenta a glicocorUcides, o mesmo talvez possa ocorrer cm
reciclagem de noradrenalina no locus coeruleus relao ao SNA. Sabe-se que durante o estresse a
(LC). Este um dos principais centros nora medula adrenal libera no somente catecola.minas,
drenrgicos cerebrais e possui reatividade ao CRH. mas ta1nb1n encefaltnas. t sabido que estas subs-
projetando tern1i naes nervosas para todo o SNC tncias apr esentam atividade lmunomoduladora
e cadela simptica perifrie<I. A <>plicao intra- positiva. Foi sugerido que a liberao adrenal de
clsternal de CRH aumenta o disparo de neurnios enccfalinas ocorre prlnclpalmcntc cm estresse de
do LC nos corpos celulares noradrcnrg1cos A6. grande intensidade ou de longa durao.
com conseq(rcntc liberao plasmtica de cateco-
lanlinas e liberao esplnlca de nora<lrcnalina. 3 Concluses
Estes dados cn1 conjunto dcmonstran1 a existn-
cia de uma ligao anal1nica e funcional entre o Existe uma grande integrao entre os siste-
SNA e o SI. mas psquico. neuroendcrlno e imunolgtco, que
Te111os ainda alguns esiudos in oioo uliltiando s recenternente comea a ser desvendada. Uma
a clorlsondamlna (bloqueador ganglionar perifrl a111pla rede de comunicao atravs de termina-
co). que co111provan1 a hiptese desta estreita rela es nervosas. honnnlos. neuropeptideos e cito-

81

M ateria! com direitos autorais


(;A1AL..00 Nf;TO. A.: (.j;\Uf;'I~ . C..J.C.: F"UflTADO. N. l~ . (Otgs..1 Psiquialra para estudantes de rnedfcbta

cinas mantm os s istemas em equilbrio. promo- blentais, estes ltimos dependen tes. dentre outros
vendo a Integridade do organismo. Os sistemas aspectos. da magntlude. qualidade e cronicidade
compartilham a propriedade de produzirem gran- dos estmulos.
de parte destas substncias e ta1nbm de seren1 O CRl-1 ve111 despontando corno um tmportan
modulados por elas. Mesmo em cond ies am - te mediador das r espostas fis iolgicas e compor-
bientais desfavorveis. cm um arnblcntc cstrcssor. tamentais ao estresse. Em nvel perifrico. pron10-
o organlsn10 possui recursos fisiolgicos de adap- ve modtflcaes metablicas essenciais atravs dos
tao. Este o caso da ativao do eLxo HPA corn glicocorlicides. via eixo HPA. e das caiecolamlnas.
conseqente liberao de glfcocortlcldes, bern via LC e cadela nervosa slmpitca. Em nvel cen
cotno da ativao do SNA e liberao de cateco - trai. promove modificaes no com portamento.
Jantlnas. ambas Jndutlndo modificaes rnetab atravs de sUos cxtra-hipotalmicos situados em
llcas essenciais ao organ1sn10 nestas situaes. Um dt.v crsas regies do SNC.
sistema pode potencializar os efeitos do outro: os As descobertas recentes sobre a f1s 10Jog1a dos
glicocorlicldes possucn1 efei to facilitador na sn- transtornos psiquJtrlcos propiciam novas pcrs
tese e ao da ad renalina. e as catecolaminas po- pecUvas teraputicas. Alguns estudos preltmlna-
dem estim ular a secreo de CRH htpota lm tco, res dernonstram que a mctirapona {inibidor da sn-
alrn de facl lltarern a liberao de ACTH. Para tese de glicocorticides) e o RU486 (antagonista
rnanter o equilbrio fisiolgico. existem substn- dos gUcocor Ucides} so eficazes em melhorar as
cias. tanto no eixo HPA con10 no SNA. que so li- mudanas afetivas associadas s ndrome de
beradas s imultaneamente e que contrabalanam Cushlng. Seria interessante testar es tas drogas em
os efeitos lmunossupressorcs dos gll.cocort1cides pacientes deprimidos corn hiperativldade do elxo
e catecolamlnas. No primeiro. temos prlnclpaln1cn- HPA. Tan1bn1 pro1nlssor o desenvolvimento de
te a b -endorflna e talvez o ACTH e CRH e. no se- un1a nova farmacologia que utilize agonlstas e
gundo. as encefallnas. Possive lmente. os efeitos antagonistas do CRH. Os agonistas poderlrun ser
ln1unossuprcssores dos glicocoructdes e catcco- utilizados en1 transtornos associados desinibi-
la rntnas tenharn o papel fis iolgico de frear a o exagerada e ern doenas neurodegeneratlvas,
hlperatlvidade Imunolgica que ocorre em deter ambas s ituaes provavelmente associadas di-
minadas ocasies. con10 situaes estressantes. minuio da funo do slsten1a CRM. Os antago-
Em muitos indivduos. a despeito da Intensa nistas poderiam ser uti lizados em transtornos as-
mobilizao metablica. o equilbrio rornptdo. sociados lim idez e tend neta ao isola.rnento.
Isto se rclcte. a) na queda da atividade imuno- como depresso. ansiedade e anorexia nervosa. os
l6g1ca encontrada em grande parte dos casos de quais apresentam. possiveltncntc, hlperfuno do
estr esse e depresso; b} nas alteraes do eL~o HPA s is tema.
e dos sistemas serotonlnrgico e colinrgico tam-
brn enco11tr adas na depresso: e e) crrt OL1tras ai
teraes encontradas cn1 diversas doenas psi-
Referncias
quitricas e no prprio estado crnico depressivo
ou de ans iedade. que denotam disfuno no s lste- 1. OAUER . O.J .C. Aliuidade natur<1l kl!le r e m p<tclen
n1a psquico. Ern relao reduo da imunidade. tes corn de presso mair. Tese IDou toradol - Fa
o SNA tem sido apontado corno tendo maior res- culdadc d e Medicina. Pontifcia Universidade Cat-
lica do Rio Grande cio S ul. Porto Alegre. 1995.
ponsabil idade que o eixo HPA. de acordo con1 al-
guns estudos. Porrn. o conhecimenlo das In ter 2. GAUER. 0 .J .C. et ai. Atividade natural killer : Impli-
caes 11a sat~de e 11 a doe1la huma11as. Re ulsta
relaes entr e sistema neuroendcrtno e sistema M1RJGS. V, 39. p. 75-8 1. 1995.
Imune ainda um can1po para novas investigaes 3. GAUER. G.J .C. : RUMJANECK. V.: LAZZARI , A .
e por este motivo no podernos ser categricos em F' rn1acos a ntidepressivos e in1ltnlcladc. Revista de
nenhuma afirmao. Tambm no esto bern defi- />slCjulalrta do RS. v. 20. p. 49.54 . i 9 98.
nidos os fatores determinantes das alteraes fisi- 4. GLASE R. R.: K iECOLTOLASE R. J .K. /-landbookof
olgicas encontradas cm d iversas doenas pstqut human s!ress and lmmLcnlL~J. S a 11 Diego: 1\ cade1111c;
Press. i 994.
tr tcas. is to . por que alguns Indivduos so s us-
5. RODRIG UEZ. L. Esludos da mod<1la<io da attvl-
cetveis a apresentaresn alteraes como a hlper dade natural kille r. Dissenao !Mestrado) - U111-
cortlsolcmia e outros no. Sabe-se que esto vers tdacle Estadual do Rio de Janeiro. Rio de J a.
envolvidos tanto fatores genticos quanto a m- nelro . 1987.

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CA'rA t l)O ~1 ero. A.. OAUE ~ . C.J.C.: FU!?:TAOO. N.R. (01,g:s.J Psiquiatria para estudantes de nicdiclna

5 Mtodo epidemiolgico em especificaes para deteco de doenas nientals


Psiquiatria or1g1 nando critrios d1agnsucos empricos que
cuhntnaram com a publicao da Cla ssificao
8111 seu atual estgio de desenvolvimento a psi- Diagnstica da Assoctao Arnericana de Psiquia-
quiatria no dispe de marcadores biolgicos para tria de 1980. a DSM-111. que obedecia ento a urna
identificar com total preciso suas condies 1nr- viso categrica de doe na mental. O segundo gran-
bidas. o que torna a abordagen1 epidem iolgica de esforo foi no sentido de desenvolver tnstrumcn
atnda mais necessria. bc1n como o esforo de tos para entrevistas estruturadas com precls.o e
quantificar aspectos subjelivos. Assim. alguma for- acurcia aceitveis. As entrevistas estruturadas
nia de aferio ou medida essencial para a ava- desenvolvidas no final da dcada de 70 e dcada
llaao clnica. A psiquiatr ia se ocupa do compor- de 80 para identlfic<lo d e casos baseadas em
tamento dos Ind ivduos e seus es tados subje!lvos critrios diagnsticos fenomenolgicos permitirmn
e se apia na 111etodologta de mensurao pslcol- a factlbilld adc de estudos epidemiolgicos popu-
gic<i. As n1edidas ou mensuraes cm psiquiatria lacionais de grande escala. Entre diversos instru
teni duas funes prlnctpai.s : ( 1) aU,xiliar na deter- mcntos desenvolvidos destacrunos o Dtagnostic
minao de diagnsticos e. (2) medir a variao lntervlew Schedule - DlS. entrevista a ltamente
de diversos sintomas. estruturada, aplicada por leigos treinados. desen-
A epidemiologia psiquitrica te1n considervel volvid a pelo Nattonal lnsUtute of Mental Health
atraso em relao as demais reas da Medlcin<1 para ser utilizada no Eptdemiologtcat Catchment
decor rente das dificuldade.s cm aplicar tcnicas de Area Program en1 1984. o primeiro grande estudo
an1ostragem n1ais complexas . desenvolver inslru epidc1nllgtco populacional americano. de reper-
mentos de identificao d e casos e Identificar fa- cusso mundial. O DIS utilizou crltri.o s diagns-
tores de ri$CO para estudos populac1ona1s . ticos operacionalizados a partir dos critrios de
~c1gh ncr e do Renard Dtagnost!c interuiew que
Apesar disto tem se observado algun1 progres-
so no desenvolvimento de unia nietodologla pr- deram origem a DSM-111. e tem s ido atualizado de
pria, adequada a esse ti po de pesquisa. Um dos acordo co1n a DSM. E n1 1990 foi desenvolvida prl-
aspectos i111portantes foi o uso das escalas de ava- 1neira verso do CIDI - Cornposlte Jnternational
l);agnostic Interutew. entrevtsta altamente estru-
liao e Instrumentos diagnsticos que in troduzi
ra m algum tipo de med ida onde anteriormen te s tu rada. a partir da colaborao entre a Organiza-
o Mundia l de Sade (OMS} e d iversos Institutos
era possvel uma descrio quali tativa . Ainda as-
nacionais de sade mental, que penniUa a utiliza-
s iln esses Instrumentos de 1ned1das so limitados
e o pesquisador ao utiliz-los deve 1er crn conta o dos critr ios diagnsticos da DSM-111-H. e pos -
teriorn1ente da DSM IV e da 10" edio da Classifl-
essas lt mll.aes
catlo Dicignstlca I nternac1011al da OMS. com es-
tudos multin<lctonais de validade e fldcdtgnidade.
6 Identificao de casos e instrumentos O desenvolvllnento de escalas de auto-avalia-
de medida em psiquiatria o ou autopreench11nento em psiquiatria antece-
deram a criao dos Instrumentos para entrevis-
E:1n psiquiatria os fnstru1nentos d iagnsticos tas diagnsticas. e tem por objetivo prover Infor-
s o aqueles q ue nos pcrmlte1n a Identificao de maes quantitativas confiveis sobre condies
casos. Os instrumentos diagnsticos lidam co1n clinicas e tanib111 tem sido de grande valia no
conceitos s ubjcUvos e devem ser precisos e acu- avano cientifico em psiquiatria. A caracters tica
rados para serem utilizados. essencial das escalas de auto-avaliao que as
O rnaior obstculo para id enuflcao acurada respostas dos pacientes so anotadas diretmnen-
ou vlida de casos e1n ps iquiatria c1n a1nostras tc por eles seni Interferncia de outras pessoas.
populacionais at poucos anos atrs era a falta de Exlste1n ainda inmeras escalas ou questionrios
critrios explcitos de classificao d1agnst:lea. At a plicados por clnicos. Escalas de avaliao clni-
a dcada de 60 os pesquisadores valta1n-se de ca ou de auto-avaJtao so empregadas Uptcamcn-
questionrios de a uto-resposta niais rel acionados le con1 dois propsitos: r astreamento de casos de
a sintomas psicoflsiolgicos que rencoam a posst- transtornos pslquttr1cos e quantificao de seve-
bilid<lde do Individuo ter unia doena mental ridade de doena ou sintomas. A distino entre
diagnosticvel. Aqu i um ponto de corte definido rastreaniento e diagnstico niulto !mportruite.
discriminava casos de no-casos. Nesta fase o con- Escalas de rastreamento no tem a Inteno de ser
cello de doena nient.al seguia uma viso de Instrumentos de d iagnstico. O diagnstico em
continuum . Nas dcadas de 60 e 70 grandes ps iquiatria requer u1na avaliao compreensiva da
esforos foram feitos no s entido de deta lhar presena ou ausncia. e do curso longttudinal de

85

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C;\T:,\LOO NETO. A.! GAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.J Psiqu(atr(a para e.sCu<la11tes de nre<lic/na

sintomas em um nmero de diferentes reas. Isto nstica. pois no h outros lnstrwnentos vlidos
r equer ou uma entrevista clnica ou o uso de tns - para comparao e o pad ro OlffO o d iagnstico
tnnncntos diagnsticos vlidos e coriflvets. A fal- do psiquiatra clnico e,xperlente. baseado em In-
ta de acurcia diagnstica de escalas de autopre- formaes, observaes e cri!rios diagnsticos.
enchtmento tem sido bern docurnentado na lltera Existem. trs categorias pri ncipais ele validade:
tura cm a mostras clnicas e populacionais. Nveis validade relacionada ao contedo. validade rela-
de severidade podcrn ser comparados entre ind i- cionada ao critrio e va lidade relacionada ao
vduos ou grupos cm um mes mo ten1po ou entre constructo (ver glossrio de epidemiologia). A ve-
1nomentos diferentes. rificao de validade de urn instrumento ou ind i-
cador emprico ern ps iquiatria comea na seleo
de Itens que comporo o instrurnento e vai at a
7 Fidedignidade e validade
aplicao d este crn diversas amostras popu la-
A teoria que especifica a relao entre os con- ciona is e cln icas. Va lid ade urna caracter stica
ceitos abstratos (constr uctos) a serem aferidos e relativa e exis te em diferentes gr aus. complexa e
seus indicadores em pricos f11ndan1ental para a no existe de forn1a is olada. O aperfeioamento da
pesquisa em psiquiatria. Corno podernos verificar validade de tun lnstrurnento pode ser obtido atra-
en1 que extenso urn deternrlnado ind icador vs da esta ndardizao do mtodo de aferio, tret-
emprico representa um determ inado conceito abs - narnento dos a valiadores ou ccga1nento dos rnes
trato ou terico? Quais scrlarn as qualidades de- mos. U1n instru1ncnto diagnstico ou escala de
sejveis para um procedhnento ou Instrumento de r astreamento cm psiquiatria devem ser vlidos,
aferio ou medida e1n pstqu tatrta? H duas pro- fided ignos e livre de erros aleatrios ou sistemti-
pried ades bsicas dos medidores ernprlcos asa- cos para terem utilidade clnJca e de pesquisa. En1
ber: fidedignidade. tan1bm conhecida como relao aos instrumenlos diagnsticos caracters -
conflabllidade. e validade. O prirr1eir o se refere a ticas como sensib ilidade. especificid ade e valores
preciso do proced irnento ou instrumento de me- predttivos positivo e negativo (ver glossrio de
dida . A flded ign1dade se refere a extenso em que epid emiologia) dcvern ser aval iados antes de sua
uni experimento . teste, instrum ento. escala ou a plicao ern amostras clinicas ou populacionais .
questionrio produza o mesmo resultado em su-
cessivas medies 011 afer ies. Pode ser avaliada 8 Validao de instrumentos em
por estudos de consist ncia interna . fidedignida- diferentes culturas
de teste-reteste e fided ignidade inter e intra-obser-
vadores (ver glossr io no final deste captulo). Em - Q1.mndo desejamos aplicar Instrumentos fide-
bora r epelidas aferies contenham sempre algum dignos e vlidos na trabalho clnico ou em pes qui-
grau de erro aleatrio. o que se deseja atingir sa no suficiente a niera traduo e adaptao
um grau de consistncia enire as nicdidas que nos deste instrumento para uma lngua que no a orl-
perm ita tnibalhar de forma a quantificar com o gtnalmentc utilizada para a s ua criao. M de se
mximo de preciso os fen1nenos psquicos. En- considerar as diferenas cultura is entre diversas
to a fidedignidade pode ser melhor definida como populaes de lnguas cl ifcrenres e novo processo
a tendncia consistente de reprodutibilidade entre de validao faz-se necessrio. Nem sempre as
as aferies de um mesmo fenmeno medido atra- publicaes que se utilizam de instrun1enios e es-
vs de um dado instrurae1110. esca la, question calas desenvolvidas em outros pases explicitam
r io, etc. Quanto mais consistentes forem os resul- corno elas forarn traduzidas e se foram validadas
tados em medies repetidas maior a fidedignida- para a nova cultura na qual est sendo aplicada.
de ou connabilidade do medidor ou ind icador Dcvernos ter cuidado na utilizao de 1nstrun1en-
emprico do fenrn eno abstr aio que desejamos tos e escalas desenvolvidas para outras cu lturas
medir. A fided ignidade de urn n1edidor condio antes de utili z-las crer nosso rneio.
necessria porm no s unclcnte para garantlrrnos
a validade de nossas nred tdas. 9 Estudos epidemiolgicos de
Validade ou acurcta a capacidade de urn ins - morbidade psiquitrica
trumento medir o que se prope a medir. deno-
populacionais
ta ndo que o conceito ou entidade existe e pode ser
quantificado. A valid ade sem dvida uma das Nas dcadas de 80 e 90 o desenvolvtrnento de
questes nlais cornplexas en1 epidem iologia psiqui- entrevistas altamente estruturadas com validade
trica. especia hnente quando o Instrumento a ser e ndedign tdadcs asseguradas e a utilizao de cri-
testado baseia-se em urna nova classificao diag- trios diagnsticos pad ronizados e de uso inter-

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CATAI. DO NETO. A.; CAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. COrgs.J Psiquialri para f?studu1rtes de 1necl lc;.ina

nacional permitiram o avano dos estudos epi avauados 6.470 indivduos na fase de rastreamento
demlolgtcos popu lacionais. Os resultados destes e 836 na fase conf1rrnatrla de diagnstico ps iqui
estudos passam a. ser comparveis e majs rccen trico. Os diagnsticos psiq1trlcos fora111 realiza-
temente estudos transnaclonaJs de prevalncia de dos por psiclogos e psiquiatras utilizando o In-
lranstornos mentais so factveis. ventrio de Sintomas do OSM-111. 1nstru1nento de
entre 1980 e 1985 foi conduzido crn cinco ci pesquisa baseado no DIS. para uso por profissio
dades an1erlcanas o Eptdern tological Cacc/11nent nals corn experincia clnica. O estudo levantou os
Area Prog ram {ECA). Este estudo Inclui uma seguintes dados de prevalncia estln1ada ao longo
a rnostra represenl'aliva de 20.000 Ind ivduos que cta vida: Braslia 51 %, Porto Alegre 43% e So Paulo
forain avallados por leigos treinados para aplica- 30%. As prevalncias de transtorno rnentais espec-
o do DIS. Os principais resultados do ECA fo ficos nas diferentes cidades forarn inconsistentes.
rarn os dados de prevalncia de rnorb tdade psi rnas os resultados foran1 alarmantes no que se re-
quitrica e111 rea urbana nos Estados Unidos. A fere a dernanda por servios de sade mental.
prevalncia em um ano para qualquer transtorno Estudos de prevalncia de morbidade pslqui
mental incluindo uso de substncias (lcool e dro- trica lcn1 sido realizados em vrios paiscs. com
gas) na fatxa etria de 18 a 54 anos foi de 29.6%. metodologias diferentes e resultados discrepantes.
Os mais prevalentes foran1 os transtornos de an Em 1998 a OMS estabeleceu um projeto arnbi
siedade ( 13.3%). transtornos por uso de substn- cioso para estudo transnacional de prevalncia
cias l l l ,7%1 e transl.ornos de humor. ern especial de tra nstornos mentais o \VHO - lnternational
depresses ( 10 .4%1. O ECA cvldcnctou serem os Consortium tn Psyclllatric Epidemtology (\VHO-
trai1stornos depresslvos n1als co1nuns entre as ICPEl. O \VHO ICPE utiliza o CIDI. o qual tem sido
mu lheres e o alcoolismo entre os homens e que largan1cnie tesl.ado cn1 estudos populaciona is de
havia alto nvel de co-n1orbldade entre alcoolismo diferentes lnguas. E1n 2000 foram d ivulgados os
e uso de drogas e dc1nais transtornos mentais. resultados da prtrneira fase do WHOICPE com
Entre 1990 e 1992 o Natonal Co1norbdlty dados de prevalncia para toda a vida de sete pa-
Suruey {NCSJ realizado ern an1ostra probabllstrca ses, Incluindo o Brasil. em ainostra probabllstrcas
da populao a1ncricana, de J 5 a 54 anos de Ida- populaclonaJs . num total de 29644 ind ivduos es -
de. com taxa de resposta de 82,6%. avaliou diag- tudados . As prevalncias vari;un de 12 a 40% co111
nstico psiqui trico e co-n1orbidade em 8098 in- presena de pelo menos urn dtagnslico co-mrb l-
divduos. O NCS utilizou os cri trios d iagnsticos do entre 26. 7 e 43, 7%. A prevalncia em um ano
da DSM-111-R. DSM-lV e CID-! O. A prevalncia crn va.ria de 7,4 a 29. 1% e cm um nls de 6,7 a 17.2%.
um ;;ino para qualquer transtorno mental incluin- Nos sete pases os transtorno ruentaJs so de Ini-
do uso de substncias !lcool e drogas) na faixa cio precoce com idade md ia de surgimento de 15
etria de 18 a 54 anos foi de 30.2%. Os ma is anos para os transtornos de ansiedade. 26 anos
prevalenles fora m novam.cnte os transtornos de para os t ranstornos de hun1or e 21 anos para os
ansiedade ( lS .7%1. transtornos por uso de subs- de abuso de substncias. Os transtornos de an
tncias ( 1 1.5%) e transtornos de hun1or. en1 espe- s icdade e de humor so 1na1s freqentes entre as
cial depresses ( 11. 1%). A prevalncia para toda a rnulheres. Os homens apresentam nials transtor-
vida foi de 17. J % para depresso, 14, 1% para al- nos de uso de substncias. Apesar do Inicio pre-
coolismo e 13,3% para fobia social. A prevalncia coce. alta co-rnorbtdade e cronicidade dos trans
de co-morbldade foi muito elevada com apenas tornos mentais em todos os palscs a busca por
2 1% da amosl.ra apresentando sorncnte um dtag- tratarnento entre os casos nlenos graves foi baixa.
nsuco psiquitrico e 14% da an1ostra com 3 ou A maioria dos casos recentes no busca atendi
mais diagnsticos ao longo da vida. Os fatores de mento. o que aun1enta o risco de desenvolver eo-
risco para quaisquer transtornos rnentals em um 1norbidades e cronificao.
ano forarn: ser do gnero fen1inino (OR = I .76: No WHO-ICPE o Brasil apresenta prevalncias
IC 95% 1,43-2.18). C<JTJ1 idade entre 15 e 24 anos ele t ranstornos mentais ao longo da Vida (36.3%).
(OR = 1.67: IC 95% 1. 14-2.44). com baixa renda em urn ano (22,4%1 e cn1 urn ms { 17.2%1 eleva-
(OR = l .73: IC 95% 1.29-2.321. e baJxo nvel de das. O estudo foi realizado em ainoslra pro
escolaridade {OR = 1.79; IC 95% 1.3 1-2.43). babilslica de 1464 indivd uos adultos de So Pau-
No incio da dcada de 90 foi realizado o pri- lo. cstr allficada por rea. As prevalncias ao longo
meiro Estudo Mul!lcntrico de Morbidadc Ps iqui- da vida, em u1n ano e e1n un1 1ns foram respectl-
trica Brasileiro. em !rs grandes ares urbanas. So vainente de 17 .4; 10.9 e 7 . 7% para iransl.ornos de
Paulo. Braslia e Porto Alegre. Atravs de arnos- nnsledadc: 15,5; 7 , I e 4,9% para transtornos de
tragem por conglornerados en1 dois estgios foran1 hun1or e l 6, l: 10.5 e 8.0% para uso de substncias.

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Ct\TAl.00 NETO. A .: G1\UER . C.J .C,: FURTADO. N.R. lOrgs.) Psiquiatria para estudaotes <li~ 111e cJitin (t

Em 2002 a divulgao d e uma re-anlise dos Glossrio de Epidemiologia


dados do ECA e NCS levando crn considerao a
signitlcncia clfnJca dos sintomas dos ind ivduos
AcurcJa: ltabllldad e de urt1 tes1e. i1\Str111ne 11to ou escala cn1
avaliados cm ambos os estudos deu maior unifor- pro d 11zir rcs 11ltl'd os (111e c:stejl'l111 pr6xh11os verclaclelta rtte
midade as prevalncias encontradas. A slgnlfl e.fie.ta (le u1n e uu1c110. O grau c 111 q ue a 01edida. ou utna
cstin>ativa l>a.se.acla c1n vri;1s 111eclir.s. re pr cscot~ o valor
cncia clinica foi avaliada atr avs das r espostas
verda(leiro de u 111 a trit111to 011 fco111e no. cont a usrtcia <le
s obre a interferncia na vida rotineira secundria er ros .sisten1tlcos e aleatrios.
aos sintomas. procura de atendtrncnto por prols Ar:nost-ra: .su.bgru1>0 sclccio11aclo a partlr de unia populao
slonal de sade ou uso de 1nedlcaes. Os dados 11lvo en1 que1t1 sertlo e ltas as ol>sttvac.s e q ue ol.'necer
estitltativas d a 1>0p11lal10 a lvo.
gerados na reanlise r cvela rarn prevalncla no
Amostragern alea tria: seleo ao a caso elo ~u l )gr u po <la po
l timo ano de transtornos mentais .incluindo uso J't 1l~1f10 a lvo, 0 11de c;ida i11dlvd\10 te 1n as 111esnas chances
de substncias (lcool e drogas) na faixa etr ia de de ser selecionado.
18 a 54 a nos de 24,7 % (IC 95% 23.7- 25 ,7) no Co nfiabllidadc: ver ficlcctlg11ldadc.
ECA e de 20.6% (IC 95% 18.7- 22,4) no NCS. Aps Consist ncia intern a: avalla a corte lti.o e11tre ()$ 11e11s i11
correo que incltrl o critrio de s ignificncia cl- divitJurliS ou illclicaclorS c1ue Cofl'IJ'>C u111 i 11struo1c11to ou
escala para verlftcar se toei os esto u1ed 111do o n1es1110 c.011-
nica as taxas de prevalnciu do NCS foram prau- cclto (coostructo).
ea1nentc as mesmas do ECA . Os resultados cha- Efeito clinJco: o desfeclto de l rtteresst <11u! se 5,1pc ser
1nam a aten.'to para a importncia do cr itr io de causad o 1>el o fator e1ll t:Sltulo.
prejuzo ou incapacidade gerados pelo transtorno Efetividade: a capacidade ele 11111il i11tcr vc11<io tt ra1>t1ttca
mental nos estudos de prevalncia na comunida- ttatar o <'lesfe<;t10 clnico ele interesse. nas coudics reais.
ou seja. o paciente 1>od c acclta.r ou 11o i.\ in terveu Ao . 1\
de. tanto para a identificao de casos como para l11te n eno traz 111ais b en eficio do <111<: 1>rcj t1zo q1 1~1nd o
a estimativa de demanda por se rvios de sade pre.scril.
mental. Efic cia: a ca1) aCid tu'IC: tle ufn::t i11tcrvc1lo tcraputic<t 1r a
taro dc~'iofcch o c l1l1co ele Sntercsse. c111 condies d e es(udo.
Enl 1998 Robcrts e colaboradores publicanJ t.raze11do os e feitos d esejad os e 1n pactc11ts q'1c a ret:clJct,1,
uma reviso sistemtica de estudos ep1dcn1 io- E studo de c aso o u srie de casos: c;lcscrcvc 111 a C;'(pcr incla
lgJcos entre crianas e adolescentes corn Idades ele um n ico pacie11te '' g r uJ' ele 1>aclcntcs.
q ue variam de 1 a 18 anos. realfzados en1 mais de Estudo d e caso-controle : estudo 110 c111al selecio11ado ttl'11
20 pases. entre 1963 e 1996. Os estudos utilizam gr111>0 ele lnd l v{duos qtte poss11e 111 o cfeilo c l11icc> que: $
d csc:.'ja esiutlar (ca.sos) e 11111 g rupo d e lndlvcluos ()llC no
na ma ior parle das vezes os critrios de Ruttcr ou 11ossucu1 o efeito c lnico (co11tro)cs). Os gt1tpos so co111pa-
a DSM-11 1. Os autores concluen1 que as preva- ra dos retros1>ecttva111ente q ua11to proporo (le i1l<livid11
lncias estimadas de psicopa tologia no perodo de os ex1>ostos ou oo a o fa co r c111 estudo .
6 1neses a 1 ano foram c1n 1ndia de: 8% entre pr- Estudo de corte ou de tncldncla: t1n1 gr11po 011 gr upos de
itl divfduos so clef111tclos cor1for111e a 1)reser1:1 011 r:ius11c t;:a
escolarcs, 12% entre pr-adolescentes e 15% en- de: cx1>osi<;o a u 1n ff.ltor c:111 cs111clo q ue se s11p c estar rcl:t
tre adolescentes. Estudo populacional utilizando c lou::ldo a uu1 efeito clnico ou doena. Ner1hu111 dos 111d1vi
cri trios da DSM-111-R (Greett SmokM Mounlatns dt1os por,aclor d o e feito cl11tco ou doena cnt estt1<lo e os
111es1t1os so acon1pn11ha(los ao long<> cto 11;1111>0. No <:.$tur.lo
Study . 1995) evidenciou uma prevalncia de 20,3% de coorte co11trolacJo a hlcldncla cio e feito clf11ico ou doen -
de transtornos mentais entre cr ianas de 11 a 13 a ao lo11go de 11n1 <leler111i11ado perodo etc te1111X>
anos. atravs da avaliao combinada de relatos \'Crlflc::lclfl e co n111 aracl ~ ~ 1 1 ~re dois g1u1>os . ex1>os tos e
no expostos ao fator en1 est11cJo. As coortes podern se(
das crianas e seus pais . pros1>ec1ivas ou re1.rospeclivas e J)Ode s~r ava lia da a rela-
Os estudos populacJonais tcn1 confirmado al- o de causn e efeito.
tas taxas de prevalncia dos transtornos mentais E1tt1dos de lnterveni o ou ensaio c linico: os ifl<l ivflttO~
em diferentes cu.Huras e faixas etrias . Os dados so agr11pn<Jos co uforntc tc11ha111 sido cx1loslO$ ou no ao
ft1tor c:n1 c~st11do (i11tcnc11iio tcrapt111ca t e scgttldos uo te1t1
maJs homogneos nos estudos atuais dc1nonstram po para verlflt<1r o e feito clnico desejacl o. O J11vestigador
o Inicio precoce. as altas taxas de co-n1orbidade. q u e111 d esigna . de fot11la a leatria o u 11o. <1t1e111 de\'e ser
com busca insuficiente dos recursos de sade por exposto ao fato l' ern estudo 0 11 1')rocd i111e11to. ,s endo q ue
t1111 g rupo o r ccel>c e 'ttro (sl 11o. Os resolta<los so c11to
parte de seus portadores e cronlficao dos casos. c::on11>arados c11trc os grt11>os. Nos ensaios clfnJcos contro
Es tes achados justificam u1n p lanejamento cuida- lados a designao a leatrio ou ra ncl 1111ca.
doso na rea de sade n1enta l com utilizao Estudos trans'lcrsas ou d e prev e.t~nc ta: -Ois) fator (es) e1n
estltdo e efcJto c li.nlco so est udad os s ln1t1ltan en111e11te. No
criteriosa dos recursos disponveis e freqcnte- per11lite avaliao de causa e efeito. a1>e11as \1trifica a asso-
rnenLe escassos, es pecialmente nos pases em de- clai'lo c11tr e fator Ces) t:111 cs1u do e feito clnico.
senvolvi mento. Alm disto investimentos em pcs Eno aleatrio: acorJtecc a_o acaso e cs~ re l ~cio n ad o \'arla
quisa na rea de teraputicas efetivas so Impres- bi11dad e b io1gic:t etou l111prectso d os i11struo1e11tos de
a ferio.
cindveis cm funo do enorcne prej uzo na vlda
Erro slstemtJco ou vtcto: 11111 e r ro rc1>etitlvo e e.st rela-
dos indi vduos port adores de trans tornos mentais c::lonRdo ao!> proccs.5os c.l c afcrifio efou aJ11ostr\lge111 de011I
e o elevado custo social destas doenas. dos no dcllocan1cnto cio estudo.

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C::\1.At.r'>O NJ;:TO, A.: 0 All t:R. G.J .C. : FURTADO. N,R, tOrgs.I Pslquialria par est.udanles df~ n1 t~clicir10

2speci6cidade: <l 1>ro1>oro de indivduos se111 a doe11a SensibllJdade : JJroporo de .indivduos c;o111 a <.toe11a que
que tC111 o teste 11egativo: tJroporo de \'erdadeiros oegati tc111 001 teste (X>Sitlvo 1>ara a 111es1na: ptopof'. o <le te.st!s
\'OS e ntre todos os t\o doetltes. vcr dnd etra111ente posluvos entre todos os doe11tes.
Fator d e confuso : ltlll fa to r q ltC c~ f al:i1'0<:ind o ao cfelt.o Validade: reerese ao gruu e1r1 q u e 11t1a 111e<llcla reprcscnn
c linico e ao fator enl estudo e q ue po r estar distrlbttido Rq11ilo a que se 1>r ope 1ucdi r e reflete a realidade do e feito
d e .siglta h nen tc e11tr<' clois g n1J)OS ern con1parao conf11nde 01edido (conceito ou eo1tstrueto J.
a \'("rdadeirn assocl~o do fator e111 estudo con1 o efeito
Validade de contedo: no dete rn1111acta CS(atistican1e 11te
eli nico.
t11ns sl111 pelo j ulga111e11to de d lfcre11tes juizes de t econhec:I
Flltor em esttado, exposio (pode eer um fator de risco, do snlJ r na r ea do conccjfo q 11c C$l scncl<> 11:cli<lo. Os
de proteo, prognstico ou de tratamento): o ra1or lJl j uzes avttlilm a. rcpr cseutativCdadc d os fte 11s eni re lao
lt,vcsttga.o que se s t11>e cau$ar o ccito cl nico. aos co11cettos a s er e111 nt edldos e televtlCia d os objctio;os
Inc idncia: 11111cro de casos llO\'OS eli\idido pelo 1111ncro a lttcclir e analisam se as <. fcrc11tcs reas do co11ccito en1
total <te pessoa,& en1 o bs.ervao livr e$ da docntt . I!: J>r o q11es to fot a 111 rept escntativar11e11te a11ostradas. alrvs elos
1>oro de pessoas q11e desertvolve o efeito clitlco Ctlt u111 clifcrcntcs itens do in~tru1ncnto o t1 escal~1 .
gr11po d e pessoas. lnicial1i1e1tte l i vre d o 1nes1110. a o lo11go Validade de critrio: avalia o capacidade el a escal 0 11 itt:-li
de u111 deter 111illado 1>crodo de teo1po . tr11nlcoto de fttoctonar co1110 t1u1 prcdltor 1>rese nte o u fu
Fidedignidade: t t'fttc -sc ao erro d a 111edida. se coofiv l: turo de 011tra \'ftf'ive l. c.l1a111atta operacio11al111e11te c!c c ri
conto se co1n1.,orti'J a 111edfrta qt1a11rlodlfereates 1-,css0Rs en1 t rio. t=,:.xcn11>lo: instr11111cr1to par a dtagns;tico J>siquit rico
dtfe re11tes ocasies n1eden1 o n1es11to eve11to. se elas obtn1 testado si1nulta11ea111e11te co111 o dlagt1stlco feito pol'
os 111csn10 rcsuthtdos ou 11o: Q cpc idade tto i11s trttnLe 11- J>Siq11ia tras cl11ito.s co111 experi.11cja Or11 a 11u!Stt1a cJa.s-
to 0 11 c:scnlA, reprod11zir s e 11S acJaados t;i.n d iferen tes afe r i slflcao diagJ1stlctt tttllizada pelo tnstr11111e nto a ser
es. avaliado.
Fidedign1dade t e.st eret este: 111ede a capacida de do f1tstr1t Validade de con tructo: n.o \'Alidadc e111 prica e sii:n uu1e
111e1110 011 escala de re 1-,rod11zir .sc11s ac l 1~1dos c 1n d l1as f:>li vo.lldactc terica e requer a acumt1la:o gradual de l11for
ea:es d ifc re 11tes no ntcs1110 i11divdt10. u1anttctas con dies 111tt('> a f.>1tr li r c1e \' r j3s fontes: vallda1lc c:o11ver ge n t:r c:. vtt
COtlStalltCS. lldade dlscrhn111a tJ\a e validade fator jaJ.
Fidedignidade inter-observado res: 111t;(lc a copacidatJc e.lo Validade convergente: ava lia a cor relao eotre o i1ovo ins-
111str\11ucnto 011 escala de reproduzir seus achados quando tTu111e11to e i1.1 str11111c11to similar j cxi~tcute . cvidcncianclo
.-.,)fico.dos por do is 0\1 111ais a\aliadol'es ao 11tesu10 te n1po.
c1ue o 1tO\'O tnstru1ne11to 111ede aproxlmada 111c11te o 111es1110
Fidcdigoidad<:: intra-o bservador: 1 n cdc~ n capacictadc do i11S- conceito o u eonstruc:to q u_<~ o J existen te estava des igi1t1do
tr\1111ento Oll escaJa reprodttiir se11s ~ch<tdos q11a11cl<:> a1>Ji 1>nra 1uedlr.
CllO J)<:lo 111esillO avaliador e o l d ois 1t1011\entos d iferentes.
Validade discriminativa: verifica se a 1Jtedida. i11s1r11111c11to
ndice ota taxa d e mortalidade: <> i11tlice d i11ti<locia elo 0 ~ 1 sc;a la cr11 questo nto est re 1i;icio11ad.n indcvic.l ar11c11tc
clesfecho 111orte. co1n ind icadores de conceitos oi1 coust.ructos dlstln tos. A
Padro-ouro: o teste ou par111etro q t1e se SU J)C re1>rese11- caac idade de u111a escola o u 11stru111e11to d isti1lg11it e11tte
tc ll)t lhor (1 rtl'lliclade <lo cvct1L de i11(eresse. Utilizado co1110 casos e Jto e.aso.!), J>Or cxcinplo.
rccrCncia p ~<l ro para c-0111parao da eo1n pe t11cia de Ot1 VaJJdade exteroa: capacidad e dos ucbados de un1 estudo J)O
tr as fo r111as de avaliao do n1cs,1no cvc 11to fp. ex .. i11slr\t dcrcn1 $t:r gcr1crali za<Jos y>ara 011t..as populaes. a l111 da-
11lt:11tos o u escalas) e 111 estudos de teste diagnstlco. q-.1ela q ue o r tglnot1 a amostra.
Poptalao-alvo: R pOJJ11la o d <)rige1n da a 111ostra. ara
Valida de Jnt erna: q11a11do 11 aus11c1a de erros slstenttlcos
qt1en1 s e pretende ln ferir e ge11craUzar os achados <lo cstt1cto.
ot1 aleatrios cu1 ttm estttdo dlz.se q ue h validade inter
Populao cm csh 1do: o gru J) d e i11divid11os selec io11aclo un. 1-,or<111e os res11ltados represe11ta111 a verdade na a111os
J'a ra a luvestlgao. tra en1 estudo. logo re1>rcscntam a \'Cr<tadc 11a 1>01>ulao
Prevalncia: a proporo c111 u111 ctetr111i11a clo g r u J)O ~ 1 n nlvo . se1i1pre <1t1e a a.111ostra for represe11tlU\'a .
estuclo q11e j ttt\l o efeito clhtlco . eJll 11111 de tcr11111t3do Jn Validade fatori al : 11tlliia tc11icas cstat.5ticas n1ultivariadas
CeJ'va lo de tentJ)O. pata icleotlficar traos psfcolgtcos co11111ns c111 u1na bate
Preciso: c::apttcidad e de ''' 1c.stc:. i 11s1ru rne11to o u esca la re r ia d 1esles ou ite11s de urn i11stt111ne11to o u escala. verifi
1>roduztr seus a chados cn1 dlfcrc11tes u1on1cntos de a feri- ca11do se t.l 1>reseua de todas as clin1cnses q 11e o conccit_o
o: Q\ta n10 ntator for o erro randn1ico no processo de a. ser n1edido a presenro esto de\ lda1ueute co1\te1u1>lados
1

afcr iii.o 111c 110!t r>rCCiS:O ser o teste . i11st.tu111ento o u esca i10 tns1Tun1nto 011 es cala.
la. E111 c.:;Lats1h;;a defi11i<1a co1110 o i11verso da vari11c ia Valor preditivo negativo: probabilidade ele o i11dlvld uo 11o
de u1na n1edlda ou esthuatlva. ter a doe11a quando o setl teste 11egativo.
Randomii a o o u designao aJeatrie: alocao ao acaso Valor prcdjtlvo positivo: proba.l>ilida.d c <.IO it1di\'<l110 ter a
de 111dtvid uos e111 difere ntes gr t1pos de c.-;t,uJo. Neste r>r O
c.loe11a 1i1ando o seu teste postuvo.
C<:$S ofs) fator (!'s e 111 estttdo e de couf,1so so d ls tril)lt
dos a lcatori111ente CtJtrc: os itLdivduos 11os diferentes gru Vcio: processo q u e s iste111auca111ente desvie os valo res
pos ou a111ostras. verdadeiros do cstttdo. prod t17.i11do 1cs11ltados distorc i
Razo de ch ances (odds rat.Jo) : 111cdtda de asso<::ia.dio no
dos.
estudo de caso-co r.1trolc . l\'l edida elo efeito do fato r e 111 es Vicio de aferio: ocorre q uando as var i ~veis s~o 111ediftas
tttdo no dcscovolvi1nct1to da cloe11a. a razo das c l1ances de tnodo s iste111atica111e1lte diferente e11tre os i11dl\d11os es
<Je t l Ocu a e ni.rt oi:: (:X J)Ol'l1<)$ (c:i.sos) ao fato r cru cst.t1do e tutlndos.
as cha nces d e doe11a e t1tre os 11o ex1>osto.5 (co111rols) ao Vcio de conlusio: ocotre q ua tido do is fato res ot1 processos
fa tor ern est11(l. esto assochlclos e(>efeito de 111)1 eon.f1111dido ou d is torcido
R.i&eo: a 1>rob~ h il icJ t;td (; (Jtte 11rr 1 eve11to ve11l1a ~ocorrer. pelo outro.
Ri&co relativo: ntecllda de aS$OCiao. ~1 td i d a elo risco de Vicio de seleo: ocorre q t1ando os grt1llOS de co1n1>ara.o
Jtcldncia clR doena 11os indivdttos expostos ao fator c111 11o for arn s cleeionnclos acle<111a da 111e111e e os indivld t1os 11o
cstttdo. calculado pela razo da i11cidncja do efeito cl- so se111ellia11tes e1u relao s variveis que detcr111lnao1
nico entre os i11d ivcluos expostos pela lncld11ela do efeito o rcsttltado <11':1 a ssociao, exceto 11aqueJa e1t1 estudo Cfator
clhtico entre os 11o expostos (10 fRtor en' estudo. em csttu"lo).

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CATA l~OO NETO. A.: GAUER. Ci.J .C.: PUR.fA DO. N.R. (Orgs. I PsEquralrta para estudru1tes de 1nedicfnG1

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CATr\LO NETO. A.: ('oJ>.Ur;R. C-1.,J.C.; FUR1':\UO. N.R. IOtg.-s.t Psfqulaira para esludru1tes de 111edicilia

pode causar hematomas no local da puno. o uso es. de poss uir um projeto de vida e felicidade
de um frmaco ten1 efeitos colaterais . un1 ato cl- baseado en1 escolhas prprias.
rirgico pod(, :icon1panhar-sc de uma complicao No relacionamento da equipe de sade com o
ancstsrca ou operatria. doente. o respeito ao princpio de autono111ia favo-
Do ponto de vista tico. estes danos podem rece o dilogo, o entendimento e a contana m-
estar justrncados se o benelTcio esperado com o tua que permiten1 ao paciente dar seu consenti
resultado destas intervenes for 1nalor q ue o ris - mcnto para a realizao de intervenes sob re seu
co dos efeitos negativos. A lnten.o do procedimen- corpo. propostas pelo mdico com a inteno de
to deve ser a de beneficiar o pac iente e no a de melhor-lo ou cur-lo. obrigao do profissio-
causar tais intcrcorrnctas. Quanto maior o risco nal dar ao paciente a mais completa Informao
de dano. 1nais justificado deve s er o objeHvo do possve l. a fim de promover urna compreenso
procedimento para que este possa ser considera- adequada do proble1na. d iscuti.Jldo com ele as op-
do um ato eticamente correto. es diagnsticas e terapullcas cabveis . ajudan-
do -o a escolher aquela que lhe maJs benfica.
2 .2 O principio da beneficncia Es te processo conhecido co1no consentimento
Aparece no Juran1ento de Hipcrates: "Usarei Informado. consentimento livre e esclarecido ou
o tratamento para ajudar os doentes. de acordo consentimento ps-Informao. Pode ser definido
com minha habilidade e .Ju lgamento e nunca o como "uma deciso voluntria. verbal ou escri-
utilizarei para prejudic-los". Portanto. tambm ta, p rotagonizada por uma pessoa au.t'norna e
a bene ficncia est tradlcionaln1ente associada capaz. tomada aps um processo tnjormatluo,
excelncia profissional. De acordo com este prin- para a aceitao de um tratamento especffico ou
cpio. ns. protlsslonals da rea biomdica, somos experimentao. consciente de seus riscos, bene -
obrigados a emprega r todo nosso conhecimento e fcios e possuets conseqncias''.
htJbilidades a servio do paciente. no s do ponto O significado tico do conscntt.m ento informa-
de vista tcnico-assistencial. m:'ls tamb1n do pon- do e seu 1nrito como uma salvaguarda do res pei-
to de vista tico. A bencflcncla obriga o profissio - to pessoa - seja paciente ou pa r ticipante de pes-
nal de sade a agir de forn1a que, aln1 de no cau- quisa - deriva da maneira pela qual os valores e
sar danos (no maleficncia). contribua para o bem escolhas da pessoa possam ser reconhecidos. ex-
estar biopstcossocial do paciente. A beneficncia pressos e respeitados at ravs de uma autonomia
requer aes positivas, sendo necessrio que o autntica.
profissional avalie a utilidade de cada um dos seus As crianas e adolescentes. ben1 conto aqueles
atos. pesando os benefcios esperados contra os adultos com problemas neurolgicos ou psiqui-
riscos a que est s ubmetendo o doente. tricos graves. so considerados Incapazes para
decidir sobre si prprios. devendo ser representa-
2 .3 O principio de respeito autonomia d os por ttm f:tmilia r ou r espons\reJ legal.
Autonomia reere-se ca1>acldadc que pessoa Existem outras clrcunstnctas espcclaJs que
possui para decidir sobre aquilo que ela julga ser limitam ou impedem a obteno do consentimen
o 1nelhor para si mes1na. Para considerar uma pes to Informado: ( 1l nas situaes de urgncia, quan
soa autno1na, so necessrias duas condies . do se necessita Intervir e no se pode obt-lo por-
Primei ra mente. ela deve possuir a capacidade para que o doente est Inconsciente ou em rlsco de vida.
cornpreender. analisar Jog1ca1nente uma si.tu.ao (2) na obrigao legal de nollficao de algumas
(racionalizao) e habilid ade para escolher entre doenas Infecciosas s autoridades sanitrias.
vrias hipteses (deliberao) co1n o objetivo de (3 ) nos casos em que a patologia ou Informaes
decidir-se intenciona lmente por uma das a lterna- reveladas pelo paciente possam afetar gravemente
tivas que lhe so apresentad as . Em segundo lugar. a sade ou a V1da d e outras pessoas. cuja identi-
esta escolha s poder ser considerada autnoma. dade conhecida - situao que obriga o mdico a
prpria. se a pessoa estiver livre de qualquer ln- revelar dados confidenciais mesmo que o paciente
luncla para ton1ar esta deciso (voluntariedade). no autorize. (4) e quando o prprio paciente se
O princpio de respei to a utonomia baseia-se recusa a receber esclarecimentos ou participar das
na dignidade da pessoa hu111ana e. em conseqn- decises sobre se u tratatnento.
cia. h um dever mora l de tratar as pessoas como Em psiquiatria. rnuitas vezes. visando os me-
um t1n cm s l mesmas e nunca utiliz-las apenas lhores Interesses do doente, da sua familia e da
como um meio para aungir dctennlnado objetivo. sociedade. o tratamento r ealizado contra a von-
o reconhccltnento do direito da pessoa de ter tade do paciente. co1no na Internao co1npuls-
oplnies e de agir segundo seus valores e convie- rla . Nestas situaes o doente hospitalizado. ou

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C:\iALl)O NP.TO. A.. 01\UER. O..J.C.: FURTADO. N.R, I0 1p ,I Pstqutalrla paro esiudanres de n1edlctno

obrigado a Ir consu lla psiquitri ca contra a s ua nletodologia biotlca para d ecidir qual a rnclhor
vontade. Is to geralmente se aplica cm s ituaes mru1e1ra de agir. UUllzarcmos o mod elo ele
extrem:is corno no caso de um s11r10 manaco onde. Tho1nas1na. sintetizado no Quadro 1
devido :ios gastos excessivos. o paciente pode co-
locar seu patrlnlnlo enl risco. ou no caso de um QUADRO 1 - Mtodo de Thomasma
surto pslcttco cn1 paciente csqulzofr6cn lco. quan- 1. Descrever todos 0.1 fatos do caso. lo,cs1.lga.r cnda rato
do este pode !ornar-se dcsconOado e violento. U1n rn:lico no presente no caso 1n.as que: scjn impor1.11n1c
cnjuge conl um 1tanstorno Dellran1e do Tipo Clu para sua resoluo.

menta pode eonsll tulr-sc numa grave ameaa para 2. Oescrew:t os valores releva11te.s dos 1ndlcos. fJos (WI
clc-otcs. dos membros do ran1ilJa e da equlJ~. da lns ti
seu par e ass1n1 por dlan1e. Nestas c1rcuns1nclas.
mcsrno que cstejanlOS agiud o contra o principio - 111io e da soc:fedadc.
3. lktc.noina.r o princiJXlJ ,alor an1ca('ado. P. ex.: Es te
de autonomia. a hierarquia de valores. tais como ur:ll: caso c 1n que o 11\dico dc:\'e d ccidirs~ JM>T 11n1n
alternativa que contrarie a tonrode do p.'\c~nre?
o direito h vida e sade. a ln1cgr1dade do prprio
Ind ivduo e dos oulros. 1orr1an1-sc prioritrias. 4. Determinar os poss\.'!'iS ct.1rsos de nt'lo que poc1c1n
proteger o n1aJor 11\1ruero possvel de valores Ul!SI C
caso concreto.
2.4 O princpio de justia 5. E l~er un1 curso de ao entre a.!i alternntlv;i_, 1)(')58i
-
Est assocl:ido com os rclaclo1rnrncntos cnlrc vets para o caso.

grupos s ociais . mais do que com as relaes 6. Occnder es1c C\lrso de ao n pilr tlr dos V'"..tlores que o
fu11da111cu1a1J1. Por que. n este r;. lso, se elegeu llln ''nlor
in terpessoais entre md ico e paciente. Nos atua is sobre o outro? Por QLle o curso de ao X 1nelhor
s lstcrn as de asslstncl;) s;:id c (previdncia so <tllC- Y?

c1al pblica e prlvad;i, convnios e planos de sa


de). as di ficul dades de 1;1ccsso e o allo custo dos
servios. fazern eo111 que eis questes rcJaUvas O prllnelro passo em qualquer discusso co-
juslla socia l estcjarn cada dia nrals presentes. O nhecer os fatos e as circwl slnclas do e.a so: Trata
principio de j ustia deve se mpre ser levado em se de uma paciente ferninlna de 50 anos de Idade.
conta quando se anallsa111 os conlllos ticos que casada, enfermeira. dependente de longn clala de
surgcrn da ncccsstdadc de urna dls trlbuto justa 1neperedlna (droga oplcea) e bcnzoclta?.cpnlcos.
dos cuidados com li sa1idc dn s populaes. cvltan fazendo uso abusivo e Indiscriminado de mltiplos
do a discriminao. a 111a rg1nallzao e a segrega- f rmacos. A paciente est hospitalizada crn rcg1-
o social. 1ne fechado h un1 ms . con1 o objetivo de su1J1ne-
Devenlos partir cio press uposto tico de que as tcrsc a traiamento de desintoxicao e de abs ti-
pessoas im direito a um mn imo decente de cul nncia rneperedlna. da qual era profunda men te
dados com s ua sa1ide. eon1 garan\Jas de Igualdade dependente. A paciente venl nlanJfestando a von-
de direitos . eqliidade na distribuio de bens. ris - tade de ter a lta. a despeito da Indicao da equipe
cos e benefcios. respeito s diferenas Ind ivi- mdica de permanecer hospitalizada por tempo
duais e busca de alternallvas pnra atend-las. lndeternllnado. j que. cm repetidas Internaes
:rln1 de liberdade de expresso e Igual conside- anteriores. a paciente foi Uberada sem condies
r ao cios interesses envolvidos nas relaes cio de decidir sobre o uso ele meperldlna. e. aps alta
sistema de sade. dos proOsslonaJs e dos usu- hospitalar. voltava a utiliz-la em poucos citas.
rios. A paciente. que enfermeira. tem exercido sua
pronsso sob efctto de vrias drogas. pondo cm
risco. alm da sua vida. tanlbn1 a cios pacientes
3 Metodologia para discusso de casos aos quais presta atendimento. alrn de que, por
Na bibliografia cspeclalizacla. encontrarnos al- trabalhar em uma UTI. tem acesso de certa forn1a
guns roteiros par'l a anlise ele casos, elaborados facilitado s drogas das quais clcpcndcntc. Um
por reconhecidos bloctlclstas corno Diego Cracla, aspecto Importante que a mesma possui um con1-
Albert R. Jonsen. e David C. Thom:.ls ma. Qualquer panhc1ro e vrios fllhos que dela dependem flnan-
um deles pcrmllc slstcm:.llizar a discusso. lW(I cclramentc. em virtude deste falo. acabam por
llando na orgnniza5o do raciocnio e das eta pas pression-la a receber alta hospitalar precoce. A
que devem ser cumpr idas . Para que possamos en- equipe teme que, devido a estas clrcunsliincras ,
tender melhor o tcm:1 que cslamos ln troduz111do, seus familiares solictten1 alta a pedido.
vamos descrever unia possvel situao envolven- Os conOltos 1norals que a equipe possui sGo:
do unl paciente psiquitrico, <1 11c geraria muitos Qual a n1clhor conduta a ser tornada, consi-
conOllos rnorals para a equipe que o est assistin- derando a atual 1ncapac1clacle psqu l<:n da
do. procu rando mos trar corno podemos uti lizar a paciente para decidi r sobre a sua alia?

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M-.ter e r los
CATAL.00 NETO. A,: OAUER. C .J.C. : FURTADO. N.R . (Orgs.J Psiquiulria poro e.stiidontes de n1ediclna

Como considerar a presso da famlia? cos de recada so muito maiores do que os bene
Qual conduta tomar pelo fato da paciente fclos de Ir para casa.
ser enfermeiJa e exercer sua profisso sob Analisadas estas ctrcunstnclas. e ul:Jltzando
efeito de drogas? como fundamentos os princpios btottcos. pode
Deveria a equipe tomar alguma atitude no ramos sugerir que o curso ele ao cucamente
sentido de proteger a prpria paciente, bem mais adequado. que respeita e protege o 111aior
como as pessoas que estaro sob os seus nniero de valores presentes no caso. seria:
culdados profissionais? 1. informar reinteradamente a fa1nlia te a pa
Conhecidos os fatos, analisemos agora os va ciente. na medida do possvel) e conven
lorcs envolvidos no presente conllto. O primeiro clos dos riscos da alta hospitalar nesta
valor importante , sem. dvida, a Indicao tera fase do tratamento de desintoxicao e de
putica para a hospitalizao: a equipe est abstinncia;
convencida que o trata1nento deve ser realizado em 2. Insistir na indicao mdica e na necesst
regtmc hospitalar para que a paciente possa en dade de tratamento em regime hospitalar
frcntar a dependncia qurr11ca co1n sucesso. Os durante esta fase teraputica:
profissionais avaltara1n a utlltdade. os rtscos e os 3. tentar envolver a fantlla e usar de todo o
benefcios desta opo teraputica. julgando-a potencial existente na instituio !Servio de
mais adequada para a paciente. neste mo1nento. A Psicologia, Servio Social. etc. ) na tentativa
equipe est agindo posltlvarnente para ajud-la e de esclarec-los sobre seu conflito de inte
rcsscs para que possam agir como reais re
alicerando sua posio no princpio de bencflcn
presentantes de un1 paciente teniporarta
cta.
1nentc incapaz:
Por outro lado. no entender dos mdicos. libe
4. somente se todos os esforos para este en-
rara paciente do hospital seria u1n ato nialcflcente
tendimento forem infrutferos, buscar jun
e Injusto, porque poderia acarretar danos a pr to ao Judicirio medidas que possam pro-
pria paciente. como a volta ao uso de drogas. alm teger os melhores Interesses desta paciente
de haver um rtsco para terceiras pessoas (os do ( no1near outro representante legal para res-
entes a quem esta enfermeira presta servios) no ponder pelos seus melhores interesses):
rr1omento cn1 que ela volte a trabalhar na UTI. 5. Na eventualidade de alta hospitalar. nas con
A segunda questo a ser anal1sada o respeito d les atuais, dever ser consider ada uma
autonomia. As nianffestaes da paciente sobre comunJcao ao rgo representante da
deixar o hospital podem ser consideradas como classe, no sentido de Informar sobre a Inca-
un1 ato autnomo (e. portanto. merecedor de ser pacidade temporria da en fermeira en1
respeitado)? A paciente. nesta fase do tratamento . questo. visando a proteo de seus cven
encontra-se numa condio de incapacidade ps- tuals pacientes.
quica temporria no possuindo a habilidade de Poderamos justificar que este curso de ao
entender, comunicar e trabalhar com a informa o rnais indicado para o caso acima descr tto, por
o de maneira lgica e reconhecer o slgnU'icado que, ao 111antern1os a paciente hospitalizada. esta
desta deciso - e suas repercusses - para sua vida ramos agindo com beneficncia e justia para corn
futura. Ou seja. o seu quadro psiq1~itrico a tmpe a paciente. pois estaramos tratando sua doena:
de de realiz;ar uma avali ao cornpleta e fidedigna para com os pacientes da UTI. por que no seriam
da sua situao. e de que faa urna escolha real atendidos por u1na pessoa compro1netJda; e para
mente volun tria. H evidncias. tambm. de que corn a faniilia que. a tnda que ficassem 1en1pora
o ped ido da paciente para delxar o hospital est riamente privados do retorno financeiro do seu tra
parclalniente condtclonado pela presso e insis- balho, no final seriam beneficiados pela s ua recu-
tncia da fa1nlia para que seja IJberada da inter perao. pelo a umento da sua expectativa de vida
nao. fato que lhnita sua voluntariedade. e pern1anncia no emprego.
Pode-se reconhecer um claro conllito de lnte Nesta apresentao, utilizan1os os princpios
resses por parte dos mcoibros da fa1nilia . cuja re biottcos para justificar nossa escolha. Existem
percusso pode resultar numa alta hospitalar que outros mtodos para analisar casos. como por
no representa os melhores interesses para a sa exemplo. basear-se em casos anteriores (casos
de e proteo da paciente. j que lhes favorece, do paradlgrnttcos). com conlttos semelhantes e
ponto de vista ffnaoceiro. que ela volte a trabalhar. triangular a discusso entre o caso presente. os
Do ponto de vista tico, esta atitude Injusta. in- anteriores e os valores e princpios envolvidos na
correta e s causar danos doente. pois os ris atual situao.

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Material com direitos autorais


C/l'A!,I)() NETO. A.: 0 1\U&R. C .J C.: F'URTAOO. N.R. fOrgs.J Psiquiatria paru estudantes de rn cdCcina

4 Outras consideraes ticas da cuidado com a guarda destas Informaes e. por


relao mdico-paciente em Isto. o pronturio do paciente deve ser acessado
psiquiatria somente por aqueles que esto envolvidos com os
cuidados ao doente. ou por aqueles funcionrios
4.1 Privacidade e confidencialidade que. por dever de ofcio, necesstta1n entrar e1n con-
A privacidade pode ser entend ida como un1 di- tato com os registros.
reito individual e se refere a multas reas do cott- 8xlstern algumas excees justificadas aos di-
dlano das pessoas: protege a intlrnidade necess- reitos de confidencialidade como, por exc1nplo. a
ria para o pensainento cr iativo. pennlte a Indepen- notificao compulsria de algumas doenas trans-
dncia dos Ind ivduos para constituir um ncleo m issveis, as leses por agresso ou violncia e as
familiax de acordo com valores prprios e o direi- s uspeitas de abuso infantil. que s o obrigaes
to de sentir-s e e1n segurana dentro de s eu pr legais
, do 1ndlco.
prlo lar e de suas propriedades. A prlvacidade en- E possvel dizer que h dois fundan1entos l'i
globa tainbm os direitos de autodeterminao. cos para quebrar o s igtlo: a preocupao com a
perrnilindo que cada um mantenha em segredo segurana do paciente e de terceiras pessoas co-
certos fa tos sobre si mesmo e d e acordo com sua nhecidas e a preocupao com o bemcstar pbli-
vontade. limitando, ponanto. o acesso de tercei- co e social. Schlederrnayer usa a teoria prlncl-
ros a qualquer aspecto de sua pessoa. Esta priva - pialista para fundamentar eticamente a quebra de
cidade se estende aos produtos corporais e aos confidenei<1lidade e s a admite em qualTo circuns-
objetos Intimamente associados ao indivduo. bem tncias gerais:
como aos seus relaclonainentos con1 outras pes- a) quando houver grande probabilidade ele
soas. seja1n elas amigos, cnjuge. parceiros se- acontecer um srio dano fsico a uma pes-
xuais. pronssionais da sade. do direito e outros. soa identificvel e especfica. estando a rup-
Na assistncia sade. a preservao da pri- tura do segredo justificada pelo princpio da
vacidade do paciente permite que este revele a seu no maleficncia; (p. ex .. manifestaes rein-
1ndlco situaes potencialn1ente embaraosas tcradas de que vai matar o cnjugel.
corno propsito de cuidados con1 sua Integridade b) quando um benefcio real resultar da que-
fsica e en.1oe1onal. O fato desta inforn1ao con- bra de sigilo. baseando-se esta deciso
s ervar-se fora do a lcance de outras pessoas - se no princpio de beneficncia; (p. ex .. o pa-
no houver aulorizao cspecllca para que seja ciente 1nanifesta hnporlante ldcao Sul
revelada - chan1ada de conflclenclalldadc. No clda).
n1blto da relao mdico-paciente. significa que e) quando for o ltin10 recurso. depois de es-
qualquer Informao pessoal obtida no curso des- gotadas todas as abordagens par a respeitar
te relaciona1nento ser respeitada e utilizada so- a autonomia do paciente: (p . ex.. paciente
n1ente par a o propsito para o qual foi revelada . HIV positivo que se nega pcremptorlaiuente
no podendo ser co1nunlcada para terceiros, se1n a revelar a cond lo para o parceiro se-
o consenthncnto prvio do paciente. xual). .
As justilcatlvas morais para a confidencia dJ quando a n1esn1a deciso de revelao pos-
lidade residem no respeito aos direitos acima ci sa ser generalizvel. Isto , ser utilizada em
tados e. por este 1notlvo. o paciente - e no o outras situaes com caractersticas Idnti-
profissional de sade - quern deve detennlnar qual cas. independente da posio social do pa-
a Informao que pode ser revelada . Asslrn sendo. ciente. contemplando o princpio de justia
toda e qualquer informao da histria clnica. e fundan1entado no respeito pelo ser hu
exan1e fsico. Investigao. prognstico. diagnsti- rnano.
co e trata1nento confidencial e deve ser co1npar- O fato de todo paciente ter d ireito de acesso ao
tllhada por rnd lco e doente nu1na relao ele con- seu pronturio pode ser questionado quando es-
fiana e fidelidade. to envolvidos doentes pstqultTicos. Informaes
A confidcnctalidadc. alm de uni direito lcgt1- sobre o diagnstico. anotaes do terapeuta sobre
n10 dos pacientes. tan1b1n un1a obrigao dos Interpretaes de elen1entos da histria clnica que
mdl.c os. que. atravs de uma conduta eticamente dizem respeito ao Inconsciente do paciente. e que
adequada e baseada num cdigo de deveres pro- eventualmente ainda no foram abordadas com
nssionals (Cd igo de tica Mdica). trn a respon- ele. quando conhecidas nurn momento inoportu
sabilidade de manter o sigilo sobre os dados refe- no poden1 alterar o curso do tratarncnto ou cau-
r entes aos seus pacientes. Devem igualmente ter sar riscos aumentados ao doente.

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CATALDO NETO. A.: GAUER. G .J.C. ~ FURTADO. N.R. !Orgs.) f'slqulatrta para estudantes de n1edici11a

4.2 Veracidade As conseqncias deste tipo de rel.a clona.rnen


to coslun1arn s er drslicas: vergonha . culpa e lso-
Um dos pontos fundamentais para o bom an
lrunento. at as mais graves. como ansiedade. de
damcnto do tratan1cnto que o paciente revele toda
presso. necessidade de hospita lizao e suicdio
a verdade a seu respeito. scrn orn ltir qualquer In-
do paciente. Urn estudo com 559 pacientes. rela-
formao que seja pertinente para a compreenso
tou que 90% d as vUn1as de abuso sexual sofre-
da sua problemtica, J que o mdico detentor
ra1n prejuzo. 1 1% delas foram hospttaUzadas e
do conheci mento. nias no adivinho.
l % corncteu swcdio. Muitos dos pacientes persis-
Da mesma forma que o paciente tem obriga-
tem envergonhados. culpados, apalxonados ou
es com a verdade. h lguahnente o dever do m-
enrunorados do mdico muito tcrnpo depois das
d ico em ser verdadei ro. No exerccio da psiquia-
r elaes scxuals lere1n findado.
tria. existem situaes em que o mdico Julga que
F'ranoise Baylis. ao refertr-se S ndron1e S e-
no deve infonnar o doente sobre certos aspectos
xual Terapeu taPaclente. aponta onze conseqn-
de s ua patologta ou de seu trata1nento porque. na-
cias: ( J ) an1btvalnc1a: (2) culpa ; (3 ) isolamento;
quele momento ou naquele caso especfico. esta
(4) senti mentos de vazio; (5) distrbios cognJtivos:
revelao poderia ser danosa a sua sade. Esta
(6) d istrbios de identidade e de ltrnl!cs: (7) inca-
on1lsso deliberada. que recebe o nome de prluil-
pacidade pa ra confiar; (8) confuso sexual ; (9) la-
glo teraputico. precisa ser entendida como urna
bilidade afetiva; ( l 0) raiva reprimida; ( 11) aumento
exceo ao seu direito lnforrnao e s pode acon-
do risco de suicdio.
tecer visando o mel hor benefcio do paciente.
Os danos aos pacientes abusados tambrn po-
4 .3 Abuso de poder x corifiana dem se a.presentar de outras formas: est den1ons-
trado que os fatores emoc_lonals que acompanham
Pelo fato do mdico ser o detentor do conheci- o envolvimento sexual podem afetar ou obscure-
mento que ir alLxiliar o paciente - seja pela cer o julgamento mdico. pondo e1n perigo. deste
susce!ibtlidadc que a situao de doena determi- modo. o diagnstico e/ ou o tratamento do pacien-
na. seja pelos aspectos trans ferenclais inconscien- te. !Vfd tcos envolvidos sexualmente com seus
tes - o terapeuta pode assumi r um papel de pacientes podenl. por exe1nplo, desencoraj-los
dominncia. Em funo disto. pode surgir no ni- a procurar os cuJ.dados mdicos de outros espe-
dico o desejo de ultrapassar os limites da confian- cialistas. por nledo de que seu relacionamento
a e aproveitar-se. a seu favor. da situao de inapropriado seja revelado. A eroso da confiana
vulnerabilidade do doente . Esta situao mais na profisso nidlca. causada pela explorao dos
provvel de ocorrer con1 pacientes portadores de pacientes por pa rte dos n1d1cos. pode levar at
un1a balxa auto-estima. pcrsonaltdades dependen- n1esmo pessoas no envolvidas d iretamente cm
tes e pacientes com uma grande sensibiltdadc ta is episdios a adlarern os cuidados com s ua
rejeio. os quais tornam -se presas fceis de clnJ- sa de.
cos pouco escrupulosos. As fonnas de explorao Apesar dos prejuzos relatados. a maioria dos
s o variadas. desde servios e bens materlals. at pacientes que viveram relaes teraputicas se-
vantagens financeiras e favores sexuais. xualmente espollativas hesltan1 en1 levar adiante
Uma questo multo dcltcada. do ponto de Vis- uma reclamao por causa das devastaes que
ta moral. o contato sexual mdico-paciente. Es- exper imentaram e das foras dinm icas de cu lpa .
tudos de preva lncia. cond uzidos nos Estados ambivalncia e de prcj uZo da habilidade para con-
Unidos. apreser1ta ra1n ndices que oscilam entre fiar. As vtimas tarnb n1 so Inibidas por medos
19 e 67%. Es ses dados esta tsticos. cer tan1ente r ealsticos de exposio e da posslbllidade de hu-
com estimativas conservadoras. indicam que os milhao e de abuso adicional duran te a investi
casos de contato sexual mdico-paciente no so gao e os procedtrnentos legais. Isto nos faz su
Isolados ou raros , sabendo-se que a grande maio- por que 1nu1tas destas conseqncias acabem se
ria dos abusados so mulher es e que os abusa torna ndo impossveis de mensurar.
dores so homens em 85 a 90% dos casos. Da 1nesma fonna que eticamente incorreto o
Entre os pacientes parttcu la rmentc vulnerveis envoh1mento sexual do n1dlco con1 o paciente. o
ao dano causado pelo contato sexual corn seus 1nesmo pode-se dizer de qualquer forma de gra tl-
mdicos. encontrarnse: (a) pacientes com menos ficao pessoal s custas do rnesmo. Neste senti-
de 19 anos; (b) pacientes que estejam sofrendo do, o clnico d eve ev!tar fazer desabafos de s ua vida
desordens capazes de prejudica r a capacidade de pessoal par a que os papis no sejam invertidos e
julgamento; (c) pacientes que esto cm ps icoterapia o enfermo se transforme en1 seu terapeuta. O m-
con1 seus mdicos. dico deve se manter neutro e s ua vida pessoal en1

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Material com direitos autorais


CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.: r UiITADO. N.R. IOrgs . Pstquic1lria para es tudantes de niedlcina

anonimato. de 1naneira que os esforos sejam 5 . ___ . Por que biollca. Btotica. v. 1, n. 1. p. 15 16,
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todas as frases que constituam un1a r evelao pes- 6. COLLEG~: OF PHYSICl.ANS AND SURGEONS OF'
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tender a autonomizao do paciente. no a sua go: Edies Universitria. 1995.
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e estar sendo Violada sempre que o rndlco se nica. ln: URBAN CA. Blotica clnica. Rio de J ancl
ro: Revlnt er. 2002. p. 48-54.
ulillzar de seus conhecimentos para alcanar ou-
15 . Princpios da btotlca. ln: KIPPER. D.J. !Ed .).
tros objetivos que no o ben1-estar e o respeito aos
Uma int roduo biotlca. Publicao Ncstl. Nu
legtimos int eresses e direitos dos doentes psi- trlo Infantil. 2002. (Temas de Pediatria. 73).
quitricos. 16. O'NEAL. O. Aulonomy. rrust and l>loet/llcs.
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deral de Medicino. n . 122/i 23. 2000. Simon & Schuster MacMillan. 1995. p. 451-459.

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12
Psiquiatria e Gentica
Maurcio Mller Mortinho
Lavnia Schle r Faccini

1 Introduo ntlca psiquitrica. A tendncia que nas prxi-


mas dcadas novas oportunidades para a pes qui-
Na segunda rnctade do sculo XIX. um ntonge sa gentica surjam. Interessante portanto que
agosiinlano cxtrcrnamcnte Interessado ern botni- este_lamos preparados para entende-las.
ca Iniciou uma srie de experltnentos com erVilhas.
O r pido progresso da gentica nos promete
para determinar os resultados estatsticos da con1- urna maior cornpreenso do desenvolvimento hu-
blnao de sete caractersticas destas p lantas. En1 n1ano. Nos prximos anos. quando o seqen-
1865 Oregor Mendel. o monge citado acima. apre- ciamenlo do geno1na htunano estiver em sua maio-
sentou seus dois trabalhos "Experimentos com ria cornpletado. talvez tenhamos instrumentos
plantas hbridas" Sociedade de Cincias Natu- para entender quais e como os genes levam ao de-
rais de Brno. da qual fazia parte. Seus trabalhos senvolvtrnento das doenas psiquitricas. a
no suscltara.m grande celeuma e foran1 conside- Interao com o melo en1 que vlven1os que altera o
rados trabalhos de matemtica e pouco aplicveis
gene ou o gene que altera nossa maneira de
s cincias naturais. No ano seguinte foram publl Interagir com nosso ambiente? O grande desafio
cactos na ata da reunio e enviados s bibliotecas que se apresenta desvendar o rnistrio. desta ln
acadmicas dos grandes centros da Europa e Es- fluncia mtua . Saber cm que medida exata estes
tados Unidos. E foi esquecido. Mendel voltou a le- fatores Interagem para o surgimento ou no das
cionar histria natural no ensino n1dio. seguiu patologias psiquitricas o nosso real objetivo.
con1 seus experilnentos e fez uma bem sucedida
carreira no clero. En1 maro de 1900. Hugo
DeVries resgatou Mendel do esqueclrnento. Na pu- 2 Alguns conceitos bsicos
blicao de seus artigos sobre a hibridizao de
plantas ele aponta que os trabalhos de Mendel so 2.1 Estrutura do DNA
citados de forma to rara que ele rnesrno son1ente O DNA uma macromolcula de acido nuclico
os descobriu aps ter concludo seus trabalhos. composta de trs partes: Urn acar. a dcsoxJrrl-
De fato, rnuilos exemplares da " Ata de 1865 da bose. uma base nitrogenada e um grupo fosfato.
Sociedade de Estudo da Cincia Natural de Brno" As bases nitrogenadas podern ser de dois tipos.
ainda se encontrava1n lacrados em vr ias bibliotc purlnas ou piJfmidinas. No DNA so duas as
cas. Nunca havian1 stdo abertos. purinas. adenlna (AJ e guanina (G J. e duas pi.ri-
A par!ir daf as coisas andaran1 cada vez mais n11d1nas. tlmlna (TJ e citosina (CJ. Os nucleotdcos
rpidas no caznpo da gentica. O Incrvel avano. so compostos de unia base u111 fosfato e uin a-
nas ulttmas duas dcadas. nas tcnicas de labo- car. se unem crn longas cadeias de polinucleo-
ratrio e dos mtodos co111putacionais nos torna- tdcos. Nos seres humanos estas cadeias formam
ram aptos a esquadrinhar todo o nosso cd igo ge- unia dupla-hlice de centenas de ntilhes de
ntico. Na es tei ra do Projeto Ocnon1 a Humano, nucleotideos. Este formato helicoi.dal do DNA foi
vrias pesquisas procuram decifrar a or1ge111 ge- elucidado em 1953 por \!/atson e Crick. Ele consta
ntica de vrias doenas. Un1 rpido levantamen- de uma espiral com a toro direita onde duas
to bibliogrfico nas publicaes psiquitricas nos cadeias de polinucleotdeos corre1n em direes
pennite constatar que no existe um numero onde opostas mantidas unidas por pontes de hidrog-
no haja ao menos um artigo versando sobre ge- nio entre pares de base. A combinao sempre A

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C1\ T1\LOO NETO. A.: Ct\ UER. O.J.C. : FURTADO. N.R. (Orgs.l Psfquiatria para estudantes de n1edfcina

com u111 T e o O con1 o C. Sabendo tnna cadela por exemplo variaes ambientais. ten1 pouca re-
sempre teren1os a cadela co1nplen1entar. Estaca- levncia par a seu funcionrunento. Para ouros
racterstica que permite. a separao e replicao genes. por111. variaes no nvel de expresso lc
da seqncia de etn outras cadeias idnticas nos vam. a conseqncias cUntcas. refletindo a impor-
processos de replicao. bem corno facilita o fun- tncia deste gene para o funcionamenro de deter-
cronamento dos sistemas de correo de danos no n1inado 1netabolismo. O estudo destas variaes
DNA. na estrutura e funcionamento dos genes e cro-
n1ossomos. e a inJluncia destas na expresso de
2 .2 Genes e cromossomos caractersticas especficas . en1 essncia. do que
O gene um scg1ncnto da molcula de DNA se ocupa a gentica psiquitrica.
contendo o cdigo para uma seqncia de u1na
2.4 Hereditrio x adquirido
cadeia pollpeplidlca e as seqncias regulatrlas
para a expresso deste. No genon1a humano exts- A completa con1preenso da gentica das do-
ten1 poucos genes que se organizan1 como uma enas psiquitricas extremamente difcil. Elas
seqncia codlfican te continua . A maioria dos resultam da ao de vrios genes. Porm. no de-
genes so interron1pidos por wua ou n1ais seqn- vemos perder de vista que os genes so apenas
cias no codificantes (no forrnam protenas). Es- parte da equao. O fentipo apenas o ponto fi-
tas so chamadas de introns e se alternam com nal de uma longa cadeia de eventos. A epide-
reas do codlllcantcs. os exons. Estes ltimos so rniolog1a gentica j demonstrou a onportncia dos
as seqncias que cod tftcan1 as seqncias de genes. calculando a herdablltdade' de doenas
aminocidos das protenas. Em muHos casos. a co1no esquizofrenia (80%), autismo (90%). depres-
1naior parte dos genes conslituda de introns. so maior (40%) e outras. Mas a n1esrna prova ser-
Esta propriedade permite que . atravs de u1n pro- ve para nos lndJcar que o ambiente tambm tem
cesso charnado de "splictng allerna!ivo". um mcs- seu lugar nesta receita. U111a dos achados relevan-
n10 gene expres se vrtas formas alternativas de tes da pesquisa gentica das patologias psiquitri-
uma protena. possibllilando que um gcno1na cas a confirmao de que a etiologia das doen-
as psiquitricas usualmente envolve, tanto fato-
r elativamente pequeno como o nosso. gere o nu-
res hereditrios quanto o ambientais. rarainente
mero necessrio de protenas par a possibilitar a
apenas u1n ou outro. Ou seja. a presso ambiental,
vida.
seja por m ecanls1nos pslcolgtcos ou biolgtcos.
Os genes hwnanos. e os detenninantes de s ua
pode afetar a expresso dos genes . Os estudos con1
expresso. esto contidos nos 46 cromossomos
gmeos fornece1n algun1as das evidencias que api-
que esto nos ncleos das clulas. Cada cro-
a111 a Idia da lnterao gene/an1biente. Por exem-
1nossomo hu111ano consiste de urna dupla hlice
plo. g111eos ntonozlgticos. que compartilham de
de DNA contnua e linear. Os cromossomos por-
100% do seu n1aterlal gentico, apresentam apro -
tanto so as unidades mais co1npactas do n1ate-
xi1nadamcnte 7 0% de risco de apresentar esqui-
rial gentico. Existe ta1nb1n u111 pequeno, 111as itn-
zofrenia. Se os farores genticos fossem a ulca
portantc grupo de genes que se encontram no
regra a ser seguida para a expresso fcnotfptca.
citoplasma mitocondrial. Estes so transmJUdos
deveriam ter J 00% de concordncia ao apresentar
excluslvan1ente por herana materna . ou seja. re-
a doena.
cebemos apenas da nossa 1ne estes genes . Estes
O desafio sobre o qual se debruam hoje os
cron1ossomos n1itocondriaJs tm sido a lvo de In-
eptdernlologlstas a determinao da extenso da
tensa pesquisa a respeito de seu papel como cau-
sobreposio entre genes e ambiente a relao en-
sador de algumas doenas pstqultrlcas.
tre susceptibllidade genUca s doenas e os su
postos fatores de risco ambientais.
2.3 Variao na e;icpresso gnica
Para tornar a tarefa atnda mais complexa, ou-
A regulao da expresso dos genes humanos. tros 1necanls111os. tais como a Interao entre genes
se deve a uma complexa rede de Inter-relaes en- (epfstasiaJ e 1nesmo a complexidade nosolglca dos
tre vrios nveis de regulao. Indo d esde a dosa- fentipos das molstias psiquitricas, tambm
gem adequada dos genes. passando pela estr utu- detenntnan1 o resultado final.
ra do gene, transcrio. estabilidade do mRNA. at
o processatnento e degradao da protena. Para
alguns genes, lutuaes no nvel de seu produto
Hcrdabllidadc tama. cs1j1na ti\'a e5tatstica da contrlbulo
funcional. devido variao herdada na estrutura da hereditariedade 11a apresenta-o de determinada carac-
do mesmo. ou devido a fatores no genticos como terisuca do indivduo.

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C.i\TAl.00 NETO. A .: C.A.UER. C .J .C. ; FURTADO. N.R. IOTgS.) Pslqutatrla para estudantes de meditltla

3 Tipos de herana multo provvel que esta conjtmo da ao de


vrios genes detcrm1.ne1n diversos fatores. tais
3.1 De feitos de gene nic o como a idade de incio da doena. que tipo de
Ta1nbn1 conhecidas por doenas de herana sintomas sero mais graves e quais n1a1s bran-
Mendellana. re!Crlndo -se aos trabalhos do pai da dos. etc. A prevalncia das doenas multlfatortaJs
gentica Gregor Mendel. So causadas por altera- na populao em geral esllrnada em torno de
es e1n um nico gene. A alterao pode estar prc 60% .
sente em apenas 111n cromossomo do par ou c1n
an1bos . En1 alguns casos a alterao esta nos genes 4 Gentica populacional
1nltocondrlaJs e no nos nucleares. A causa u1n
A gentica pop1tlac1onal o estudo da trans-
erro crtico na informa:io gentica conllda em u.m
1111sso dos genes na populao e d e eon10 a fre
nico gene. O que leva a produo disfunclonal.
qncla dos genes e genllpos so mantidos ou
ou ausncia de produo de urna determinada pro
alterados. Os principais mecanismos de estudo so
tena. Estas patologias apresentam. geralmente.uin
os estudos de familias, de gmeos e de adoes.
padro fan11liar basiaJJte claro. Muitas destas pa
Os estudos de famlias comeam corn o estudo
tologias so Individualmente raras. Porm. so res-
de um Indivduo. o probando e se estende pelo de
ponsveis por uma s1gn.1ncaliva poro das docn
seus familiares . Estes estudos respondem trs per
as e mortes. Calcula-se que cerca de 2 por cento
guntas a respeito da hereditariedade de u1na
da populao seja afetada por Luna patologia com
determinada caracterstica: os parentes de afe-
herana mcndelJana .
tados tm mais risco de desenvolver a patologia?
Que outros fenmenos so encontrados mais
3 .2 Doenas cromossmicas
freqentemente entre os fan1illares do probando?
Nas doenas cron1oss1nlcas o defeito no esta Que 1nodo especfico de herana pode ser encon
em um erro no processamento da 111atrlz gentlca. trado?
mas sirn no excesso ou ausncia de genes conti- Os estudos de gn1eos se baselarn no fato que
dos em partes ou e1n todo um cromossomo. Te os g1neos n1onozlgt1cos (MZ) co1nparlllham o
ntos como exemplo clssico a presena de uma 1nesmo material gentico e os gmeos dlzlgtlcos
cpia extra do crornosso1110 21 con10 causa da (DZJ comparttlha111 50% dos genes. Portanto de
sndrome de Down. com a ausncia total de alte termlnada caracterstica ou doena deveria ser
raes em um nico gene. Con10 grupo. as doen- mais concorda.n te. isto . semelhante. em gmeos
as cromoss1nlcas so bastante comuns. afetan- MZ do que c1n DZ. Comparando a taxa de concor
do O.7% dos nascidos vivos e sendo responsvel dncla para os pares de gmeos os pesquisadores
por cerca de 50% dos abortos espontneos no pri- podem inferir a determinao gentica de deter-
meiro trimestre de gestao. minada patologia.
O estudo de adoo a melhor estratgia de
3 .3 Herana multifatorial pesquisa da heredt1ar1edade em gentica popula
responsvel por um grande nu.m ero de pato clonai. No 1ntodo n1ais comumentc usado um gru
Iogtas do desenvolv11nento resultando cm 1nalfor- po de afetados adotados Identificado. e um gru-
n1aes congnitas e por vrias patologias da vida po de no afetados ta.m bm ldent.iOcado e alocado
adu.lta. postulada conto responsvel por un1 corr10 grupo controle. O risco para a patologia
grande n(nnero de patologias psiquitricas, como ento Identificada nos pais adotivos e biolgicos
o autismo. a esquizofrenia. o transtorno de dficit dos dois grupos. Se encontrarmos um risco au-
ele ateno co1n hJperatlvidacle. Aparenterncnte no mentado entr e os parentes biolgteos dos afetados.
h erros na infonnao gentica cru 1nuttas destas comparattva111ente aos grupos de parentes . temos
patologias. Ao invs disso. temos a doena co1110 unia forte evidncia de que a patologia heredi-
resultado da combinao de diversas pequenas va- tr ia.
riaes nos genes que sozinhas no causan1 alte-
raes fenolplcas ln1por tantes. 1nas que. Juntas. 4.1 Mtodos de a nlise gentica
podem produzir ou predispor a uma patologta. A anlise de segregao um n1todo estatstl-
Este tipo de doena tende a apresentar um padro co que usa a freqncia e distribuio de sujeitos
de herana fa1nlUar, porm , sem apresentar u.m afetados e no afetados para determinar a forma
pedlgree caracterstico em todos os mcn1bros. Por especfica de herana envolvida. Quatro variveis
isso credllada ao tipo de herana a grande de confuso que so bastante comuns nas doen-
hctcrogenlcldade clinica das doenas psiquitricas. as psiquitricas diminuem o poder deste tipo de

100

M atenal com direitos autorais


CATAl.1)0 NP.TO. A,: CAUER. G,J ,C .: FURTA.DO. N.R . (Otgs.J Pslquiattia para estudantes <le 1nedici11a

a.nlise estatstica: a presena de penetrancla va- as psiquitricas. Corn o avano na decodiflcao


rivel (alguns Indivduos com predisposio no do genoma humano poderen1os desenvolver estu-
desenvolvero a doena). a presena de fenocptas dos com protenas e genes mais especficos. corre
(alguns sujeitos sem predisposio desenvolvero !acionando ao surgimento das doenas e a pato-
slnto1nas da doena) , heterogeneidade gentica flslologta cerebral.
(n1a1s de um tipo de causa gentica causam a mes- Os avanos tan1bn1 tero um importante im-
ma sndrome) e incerteza quanto s fronteiras pacto na psicofarn1acoterapta. A ao das drogas
diagnsticas da doena. poder ser ampliada con1 o aumento dos s tios de
A Anlise de ligao (llnkage analysis) um ao atingidos, no se limitando aos conhecidos
rntodo de mapeamento gentico que utiliza eslu at agora. O desenvolvilnento das drogas poder
dos familiares para d eterminar onde dos genes ser feito de maneira mais eficiente com um me
apresentam llgao quando passa1n de un1a gera- lhor perfil de efeitos colaterais e com um maior
o para outra. Este mtodo extrenHunente Im- poder de ao. Dentro destes objetivos, as drogas
portante porque o nico rntodo que permite o podero ser desenvolvidas especlfica1ncnte para
mapeainento dos genes. que so detectveis ape- cada indtvfduo. respeitando as particularidades
nas conto apresentaes fcnotpicas. De maneira genticas de cada paciente.
simples, o mtodo se baseia nas probabilidades A questo da terapia gnlca na psiquiatria ain-
de dois locus prximos serern herdados Juntos, ou da controversa. e talvez no seja wna alternativa
separados nos caso de tun cross1ng-over na vivel. Os problemas de transferncia de genes
meiose. : ca.lculaclo ento urn escore que vai de "saudveis" para tecidos contendo genes alterados
O a 0.5 e calcula-se uma razo entre estes escores tem sido grandes e os resultados alcanados tent
em afetados e no afetados. Para condies genti- sido irregulares. Mesmo em doenas de\1do a um
cas s imples . uma razo ~ 3 C\1clncia ele ligao. nico gene e afetando rgos de mais fcil acesso
e um escore s 2 suficiente para excluir ligao os sucessos tem sido r elativan1ente t1nldos. Se
para a amostra estudada. Para doenas de heran- pensarmos que as doenas psiquitricas, en1 sua
a mais complexa. e ai se incluem a n1aior parte n1aioria. tem uma herana pol!gntca. muito mais
dos transtornos psiquitricos. uma razo positiva complexa. E o rgo cm questo. o crebro. ainda
pode ser necessria para se estar seguro da liga- guarda 1nistrlos quanto ao seu funciona1nento.
o. no devemos e.s perar avanos nesta rea em curto
Os estudos de associao con1para1n as fre. prazo.
qnclas de alclos para um determinado lcus etn O esclarecln1ento da base gentica de algumas
duas populaes. uma de Indivduos no relacio doenas psiquitricas tem colaborado para dilni-
nados que tem utna doena. e um grupo controle nuir o estigma dos portadores desta e de seus fa-
composto de pessoas no relacionadas e sen1 a milia res. Doenas como o autismo e a doena de
doen<i . Se um detenninado alelo predispe a uma Alzhcimer passaram a ser encaradas corn reahnen-
doena. deveria ocorrer mais freqentemente na te tendo uma base biolgica. Assim. os pais no
populao doente do que no grupo de controles. so 1nats responsabilizados pela patologia no caso
Porm. deve-se to1nar certos cuidados. O lcus do autts1110 e oito exigido do paciente com de-
escolhido deve predi spor o ind ivduo a doena mncia um maior controle sobre a sua perda de
(gene candidato). Resultados falso-positivos po- habilidades.
dern ocorrer se as popula6es no sofrerem cui- : certo que h uni longo e Inexplorado cami-
dadosa seleo tnica. nho a se avanar na associao entre a gentica e
a psiquJatrla. O que vemos hoje a abertura de
4.2 As perspectivas abertas pela novas frentes de compreenso. e tratamento das
gentica psiquitrica patologias psiquitricas. O ritmo do avano vai
A gentica psiquitrica. com o avan.o das pes- depender da nossa capacidade de mantennos c1n
quisas. tanto devido ao desenvolvimenlo de novas menie que urn gene a gentica no a nova estra-
tcnicas de mapeiunento tnolecular. quanto da para a salvao e que no traz no seu bojo to-
1nelhora dos mtodos es tatsticos nos estudos das as respostas para as nossas velhas dvidas
populacionais . tem aberto novas frentes e posslbi quanto s doenas mentais. O nosso papel con10
lidades na prUca psiqttrica. En1 um nvel 1nals psiqtatras e mdicos ainda o de tratar o pa-
bsico. a gcnuca psiquitrica tem permitido uma ciente con10 o centro de nossa prt.tca. no os genes
mel hor compreenso da neurobiologia das doen- ou as protenas derivadas deste.

JOJ

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CATALOO NETO. A , GAUER. G.J.C.: FURTADO. N R (Org, ) Pslqulatrla J'Cl' rstudantes dt nttodiclna

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102

t J trtorais
li
PARTE
- ,
RELAAO MEDICO-PACIENTE

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13
O Paciente e o Adoecer
Paulo Roberto Zimmermann
Pedro Largura

1 O paciente es siniplcs como a reao a dor, nossa cultura


aceita que a ntulher possa ser mais sensvel e que
Quando pensan1os num pacicn!e.no nos da- se queixe 1nais do que um paciente do sexo mas-
mos con1a de uma srie de fatos . culino.
Como cxcn1plo podcntos examinar a identlfl- O estado civll do paciente al1n de, obviamente
cao de um dado paciente. O fato de afirmarmos nos informar da exlstencta de algurn que seja re-
que um paciente 1nasculino de J 7 anos, solteiro, lacionado ao paciente. mostra-nos capacidades do
br anco. estudante. natural e procedente de Caxias ego do paciente de poder ter consegu.i do uni rela-
do Sul. uma identificao forn1al co1npleta n1as clona1nento afetivo rnals duradouro, falrutdo-nos
que ao 01es1no tempo no contribui rnufto para que da capacidade do paciente de se relacionar e man-
conheamos o verdadeira identidade do paciente. ter esta relao.
O nOJne do paciente multas vezes te1n signifi- A profisso que o paciente dese1npenha mos-
cados ln1portru1tes para serem pensados. Pode ser tra-nos situaes conto Inteligncia, capacidade
o 1nes1no non1e de u1n dos pais, de outro familiar. criativa. persistncia. r ecursos econmicos, capa-
de algum fruntllar que j tenha tnorrido. que po- cidade de relaclonainentos pessoais, capacidade de
dem sugeri r que s ejam tradues de certas expec- estabelecer vnculos duradouros ou no. entre ou-
tativas sobre o paciente. Ao mesmo tempo cxis tras situaes. Ao mesmo tempo pode mostrar-nos
tem nomes que podem confundir 1nutto n1aJs do as dificuldades que ele pode ter nas situaes ond e
que dar urna identidade prpria ao paciente. o v1slvelmente o paciente apresenta urn desempenho
caso de nomes ntuito se1nelhantes entre Irmos inferior a suas potencialidades .
que. se por um lado mostra que so innos, por A cor do paciente, apesar de oficial e lcgalrnert -
outro no os diferencia. te no Implicar em diferena alguma. sabido que
A idade do paciente no son1ente um dado en1 nossa cultura existem ainda alguns cotnporta-
numrico. A faixa etria crn que encontra-se nos mentos que no seguem o lcgahnente estabeleci-
ren1ete a uma srie de conflitos c mesn10 constela- do. Os pacientes poden1 tambm ter expectativas
es de mccan i.s 1nos de defesa que fazem parte do de serern tratados de fonna diferentes pela cor de
desenvolvimento normal das pessoas. Por exen1- sua pele o que traz Implicaes in1portantes na re-
plo. os conflitos e as defesas de urna criana de 6 lao rnd1co-pac1cnte.
anos so 1nuito diferentes daqueles de um jovem A naturalidade do paciente traz 111als fatos do
de 17 anos. Ao nies1no ten1po a sociedade e a cul- que s o local de naschnento e as doenas predo-
tura te1n expectativas en1 relaes as pessoas que minantes na rea. A cultura do local tem inluen-
modificam com a Idade. As expectativas que exis- cla muito importante na formao da persona-
tem em relao a uma pessoa de 40 anos so com- lidade do paciente e no s se traduz em ex-
ple1<1rnente di ferentes daquelas relacionadas a ou- pectativas diferentes sobre o cornponamento
tro de 75 anos. do paciente. como tan1bn1 multas vezes o mdico
O sexo do paciente no traduz son1ente urna que os atende trunbm ten1 as mesmas expecta-
dtfcrena anat mica indo muito mais alm disto. tivas.
O que se espera do con1portan1ento de tuna mu- A procedncia pode nos trazer algumas idias
lher alnda multo diferente das expectativas fren- sobre capacidade de adaptao a mudanas. ca-
te a un1 homem. Ao ntesmo tempo at cm situa- pacidade de progr edir em algumas tarefas mesmo

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CATALDO i\JETO. A .: CAUER. C .J C.: FURTADO. N.R. !Orgs.) Ps(qulat..rla para cstudru1tes d~ t~1 editht

que lmpltquen1 em mudanas nlalores. recurs os depositrio daquelas vivncias e senthnentos.


do ego para conseguir espaos profisslonaJs e SO Isto o que chamamos de regresso na transfe-
ciais en1 ou tr as cidades, entre outros fotos. rncia.
A religio ta1nb1n tcrn u1na Importncia nlalor Corno um exen1plo podera mos citar o pacien-
que s a curiosidade. Muitas religies veem o te que no seu passado teve o relaclonainento com
sofrimento como uma provao e uma expiao de pais confiveis q ue se oferec1an1 como objetos es-
pecados. Ao n1esmo tem po. os pacientes mals re tveis e perm itam relaes consolidadas con1 uma
llgiosos podem , con1 a certeza de urna vida aps a confiana bsic< cst ruhtrada. Este mesmo paciente
morte. relactonar-se d iferentemente com uma do na Idade adulta ao adoecer provavelmente poder
cna termina l. estabelecer urna relao de 1ntua confiana com
Para finalizar esta par te inicial in1 portantc seu 1ndlco para quern transfere o seu estilo de
que o mdico possa trabalhar com todos c.s tcs da rclac1onarnento estabelecido no passado.
dos de fonna integrada . Por exemplo: Qua l seria a Outro cxc1nplo seria o do paciente que no seu
expectat iva da s ituao de urn hornem de 37 anos passado mos tra un1a incapacidade de estabelecer
quan to ao seu estado civil e profisso? O que se relaes duradoLLras expressadas na troca freqen-
esperaria cn1 relao a profisso de urn paciente te de empregos e de parceiros e1n relaciona-
de l 2, 4 7 ou 7 2 anos? E: assl!n outras ta ntas com- mentos afetivos e que provaveln1cnte vai transferir
binaes poss veis. este padro para o relacionamento com seu
Alm des tes fatos citados acln1a o rndico deve mdico.
estar atento a outros fatos relacionados a seus Como uma grande parte dos pacientes apre-
pacientes como o passado deles. senta patologias que necess1ten1 trataJnentos con
Todas as pessoas vivcnciara n1 nos seus passa- tlnuados por toda a vida eventualmente, como nos
dos basicamente dois grupos de sltaes: no prl- pacientes co1n diabete. saber da capacidade deles
1nc1ro encontramos o que se charna de crises vi- estabelecerem relaes duradouras tem unia lm
tais que so aquelas encontradas no desenvolvi portancia crucial em seus tratan1entos e diferen-
1nento normal das pessoas. Adotando a aborda tes histrias ex igem adaptaes nos esti los de
gcm de Freud ternos as fases oral, anal, edplca. relao mdico paciente.
latncia, adolescncia e Idade adulta. Outros au Tudo o que foi dito em relao ao paciente aplt-
tores descrevern as fases de pontos d e vista d ife- ca-se tambm a pessoa do mdico. Este tambm
rentes mas complementrios. O outro grupo de pertence a um dos sexos. nasceu nu111a determl
fa tos se lraduz en1 crises ac identais que so nada cultura , s ua idade q ue demonstr a muito de
aquelas que no fazern parte do desenvolvimento sua experincia tambm traz exigncias de desem-
norn1al mas que acidentalmente aconteceram penho, seu estado civil pode nos mostrar que alm
como a morte precoce ele urn dos pa.i s por exem- do papel de mdico 1ambm exerce ou no o de
plo. esposo e pai. Tambm ele passou de alguma for-
Conhecer com alguns d eta lhes como os pa- ma pelas cr ises vitais e acidentais de seu passado
cientes vivenciaram e puderam elaborar as diversas o que se traduz numa detennlnada habilidade de
crises que passaram por suas vidas de urna im- lidar con1 as situaes da vida presente.
portncia pr tica multo grande para a relao Os pacientes podem por associao e Incons-
1ndtco paciente. cientemente lembrar figuras e situaes importan-
Histrica e univcrsahncnte o s er humano no tes da vida pessoal do mdico. i\o lembrarern es-
rnon1cnto de sofrlrnento volta a agir co1n uni re- tas situaes fazem com que sejam atualizados e
pertrio de recursos de seu passado e que ento re-vivldao senlin1entos relacionados a situao
foram teis e eficientes. No r aro pode fantasiar e passada. Estas lernb ranas. dependendo de sua
mesmo recorrer a pensarnentos mgicos e divin qualidade, podem tnt.erferlr na relao mdico-
dades, como recursos frente a sua ansiedade. Pro- paciente d e forma positiva ou negaliva. Cumpre ao
curam-se figuras onipotentes. dotadas de poderes mdico ter Intimidade s uficiente consigo prprio
sobre-humanos, que possain livr-lo de seus ina- para idcnlificar pn:cocemente estes sentimentos e
les entre os quais as d oenas. Independente de administr-los de tal forn1a que a 1nterernc1a em
crenas religiosas ou mticas. houve pessoas no seu trabalho seja a menor possvel. Isto o que
passado que tudo pod1an1 e sabiam: seus pais. No chamamos de contr atransferncla , o equ.ivalcnte
momento da doena a revlvncla destas situaes no md ico da transferncia observada nos pacien-
agora atualizadas no relacionamento com o mdi- tes.
co, faz com que sentimentos sejam transferidos do Sendo asstn1 o encontro num determinado
passado para o presente e o mdico seja a lvo e momento do paciente con1 seu mdico na reallda-

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CATALOO N!;:TO, A .o GAUER. C.J.C.: ~'URTADO. N.R. (Orgs.) l,.slquiatrla para estu<lantes de medicino

de o encontro de duas pessoas. cada uma delas O tipo ou a constelao de mecanismos de de


com uma identidade ampla e unta histria multo fcsa que o paciente vaJ utilizar depende da sua ca-
particular. () que vai se passar a partir deste en- pacidade de ego de lidar com conlllos utilizando
contro ini cial vai depender de tudo o que foi des- defesas mais maduras . dos mecanismos utilizados
crito at agora e da capacidade de mnbos de lida- 1nals frequentemente nos momentos de crises ocor-
rem com s uas pessoas e se engajare1n num traba- ridas e1n seu passado e de condies ambientais .
lho colaborativo e produtivo. Com mais frequencla os pacientes tendem a utili
zar 111ecanis 1nos do tipo csqu1zo-paran61de, 111a n
2 A doen a acos, depressivos ou os maJs maduros que so os
reparadores.
Muito a ntes de um paciente chegar ao mdico As atitudes que os pacientes ton1a1n dependem
j comeou a reJaclonars e coro seus sinto1nas, que multo do tipo de mecanismos de defesa utilizados.
ameaam a sua s ade. A ausncia de s1n1.omas. ou Os pacientes com negaes nlacias podem evitar
o organis1no trabalhando em silncio. fornecem a atendilnento mdico afinnando que no esto a1ne-
pessoa uma sensao de segurana que a sade aados por exemplo. Outros que podem reagir uti-
propor ciona. O sl nton1a quebra este s ilncio tra- lizando rnecanisrnos n1als do tipo depressivo como
zendo emoes desconfortveis co1no a anslcda a introjeo tmnbm podem evitar o atendln1cnto
de . Pode-se d izer que a ansiedade tuna dor ps- med ico por acharem que no te1n soluo e que s
quica, e semelhana da dor fsica , o paciente tem a nlort.e lhes resta.
urna tendncia a adotar posies anlilgicas que O lnterrelaclonam cnto dos Upos ele n1ecanis
so as defesas contra a dor na forma de atitudes n1os de defesa e das atitudes apresentadas pelos
ou o uso de mecanismos de defesa. pac ientes vai det erminar um certo nvel de regres-
De uma for ma mais detalhada podemos afir so Importa nte para seu atend1n1ento. Exi ste m
111 ar que enc;onl.rarnos uma pessoa con1 uma J11s- pacientes com mecanismos e atitudes mais madu
trla particular de descnvol.vlrn enlo e com u.m a ras que regrldc1n a um nvel mais adequado o su
determinada ca pacidade de lidar com con flitos de ficiente para aceitmem as in1posies de um de-
forma adequada. Sobre esta ind ividualidade se tenn inado tratament.o e um a dependncia adequa
itnpe tuna doena. da de seu nldtco. J outros pacientes por esta
Esl.') doena pode ser vis ta con10 um conlltto rem utlllzando 1neca nlsm os multo regredidos
que vai Incidir de forma cx1ren1amenle di nmica como por exe1nplo aqueles esq uizo-paranldes.
sobre a estrutur a integral da personalidade da pes- podem esta belecer relaes de 1n uita desconfian-
soa nos seus aspectos biolgico. ps icolgico e so- a con1 seu nldlco co1npromclcnclo, assim a efi-
cia is. Sendo ass im. poden1os ler no n1omento Ini- cincia dos tratamentos propostos .
cial cm que urna coronria itnpor tante de 11111 pa Isto tudo vaJ fazer con1 que a doena/conllto.
ciente obstruda. unia a lterao Importante do ao fina l de a lgum te1npo esteja atendida cm nvel
ponto de vista biolgico. sen1 niaiores repcrcues 1naior ou 1nenor. Se estiver mals controlada vere-
na rea psicolgica ou s ocia l. Logo a seguir. J as- 1nos UJna diminuio da doena/conflito corn uma
s us tado com a dor. e com fantasias de que possa menor lnluncla sobre a per sonalidade do pa
es tar sofrendo um enfarto. a rea psicolgica do ciente que se tracluziJ com uma reduo dos sen-
paciente con1ea a n1ostrar alteraes. E por fim. i.imcnios desagradveis. o que far com que os rne
logo. adiante. o paciente j hos pitali zado tem sua canlsmos de defesa e as ati tudes possarn ser mo
rea biolgica n1ais sob controle. pode continuar dificadas. lnluindo no nvel de regresso e assim
psicolog1camentc mullo assustado e J apresenta concluindo o ciclo.
a lier<>es na iire<t social por no ter comparecido Todos estes fa tos ocorrem de forma rnuilo d i
a seu emprego por exe mplo. n1nlca cm todos os pacientes variando de n1omen-
Como foi ci tado a doena/conflito desperta scn- to a momento cm cada un1 deles . Por exemplo: um
ti1nentos dentro do paciente como a ansiedade. o paciente que esteja cotn lUJl acompanhante em seu
medo. a tris teza entre tantos outros. Es<>s scnsa quarto pode se sentir ma.i s a poiado e assim utili
cs fazem com que os pacientes lancem mo de zar mecanis mos de defesa 1na1s maduros, s itua-
a lguns recursos que poderan1os reunir em dois o que se Inverter logo aps o acompanhante
grupos. No pr imeiro encontramos os n1ecanlsrnos se despedir. Outro exen1plo o daquele paciente
de defesa que servem para que o paciente possa que no Incio do atendin1ento est 1nulto regredido
ma nt er sua ho1ncos t.ase ps1colg1ca, e outro grupo e na 1nedtda cn1 que a consulta avana ele. vendo
que seria das a titudes que so to1nadas a partir o 1ndlco como uma pessoa confivel. pode mos-
do Incio da doena/confl ito. tr ar alitudcs mais n1aduras e ao se aproximar

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(;A1.AL00 Nt;:ro. A.; OAUE-:R. (; ..J.C.: FUrtTAOO. N.1t (Orp.l Psiquiutri(I pr() estuclOJ1 tcs- de nted(c lna

proteo exagerada. d esuma niznndo os paclen personagem satirizado por Ed gar Allan Poe no
tes. teve.
U1n a questo relevante. portru1to, re fc1e-se s possvel que u1n estm ulo para a onipotncia
atit.udes do rndico. desejveis e indesejve is. dos md icos seja a exposio precoce aos cadve-
eron , citado por Batenburg e cols . ( 1999!, teria res na anatornla e o utros tecidos mortos na
sido dos primeiros a assina lar que o mdico po hlstolog1a. L o corpo e seus tecidos podem ser
derla tornar-se "cnico" pela formao/trei nam en- manipulados vontade, sem qualquer resposta .
to: j em 1958 ele a po ntava para a "eroso de ali- quc L~a ou conseq ncia nlaiS sria. O estudante
tudes" 011 "desumanizao", que viria a ser tam pode reforar dentro de s i a crena mgica de que.
bm observada em outros traba lhos. lncluJndo re- como mdico, tudo pode .
cente tese de Palrcio Vilas Boas. O corpo d(: profissionais mdicos. a "corpo-
Como no caso de oulras profisses . alm dis - rao mdica" . por vezes chamada de "mfia
so. a medici na possui s ua pr pria cultura nor- branca". Por qu? H quem pense que o a pelido se
mativa : "um corpo de idias co mpartilhadas e deveria nossa faceta corporativista. pela qual os
lransmilidas. valor<os e pad res para os q uais se erros mdicos seriam acobertados . em traba lho
espera que os membros da profisso orientem seu sobre a id entlclacle 1nd!ca. um cios autores deste
com portamento" (Merton, 195 7/ 1979. p. 9 1). Se- captulo lembrou q ue mfia expresso do dialeto
gundo Merton. as normas . as idias compartilha- s tciliano. posstvelmcntc derivada de uma palavra
das. os va lo res e os pad res indic<'lm ao estudante rabe. Mahy, ufanlsrno ou ufania (vaidade des
e profssonal quais so os comportarnentos espe- cabida. jactncia. soberba. al ti vez e arrogncia).
rados. recomendados. prefe rJdos. permitidos o u Quem sabe o pblico nos j ulgue mafiosos mais por
proibJdos . Em ou tras palavras a educao ou for- nossa eventual arrogncia e orgulho cio que
rnao mdicn se faz atravs ela socializao/ pelo nosso corporat!ulsrno acobertador de erros
profiss io nalizao. que inclu i a t nlesmo um novo (Osrio. J 992/ 2002). Arrogncia e orgulho alimen-
vocabulr io (detalhes da linguagen1. o jargo m- tam o dogmal.ismo e a ideal izao. an1bos fortes
dico) e uma nova identidade (Merton. 1957/1 979). nas ins l'i luies mdica. mas. natura lmente , no
A medic ina alvo de prcstfglo socia l multo exclusivos da med icina . Parece. de fato, haver uma
grande. multo valorizada em prallcarnente todos cltflcu ldacle da medicina cm lidar com os concei -
os contextos socia is . Para len1brar. os xarns . os tos de risco. incerteza. ocaso e ambigidade.
cura ndeiros , aqueles que conhecem os mtodos de Quando comea1nos a nos tornar md icos?
cura . gozam tgua lmcntc de g rande prestgio s o- Quando paramos de nos tornar md icos? No nos
cial. entreta nto. corno um corolrio das Idea liza torn amos md icos quando recebemos d iplomas,
es. os md icos so tarn bm a lvos de Intensos inscries nos CRMs o u certificados . Es tamos
tenrorcs e de depreciaes por parte da comuni- sempre em transformao. Paradoxalmente ou no
dade. Pertencer a um gr upo profissiona l implica para preser,rar a ;der1tidade precisar11<>S ser capa
em benefcios e custos ou riscos. Entre estes, o zcs de n1 udanas. Sendo a Identidade pessoal a
risco de submete r excessivan1ente a identidade base da identidade profissional. esta colabora na
pessoal identidade compartilhada com um gru formao e rna nuteno daquela, mas a scgu.n da
po profissional. Os trabalhos mais Im portantes na no garante a primeira . No ttulo deste cap-
rea da sociologia da rned icina tratam. atual men- tulo. como j fo1 dito. est a Idia de um processo
te. de como os md icos lidam e reagem s inceri:e- dinmico de formao mdica e no de algo aca-
zas no seu trabalho . bado.
Quem so os 1ndlcos? s vezes cons iderados Precisamos de individuaes e rc-tnd!vidua-
pessoas e proOsslona1s sensveis, outras tantas es. em 11 111 processo de criao e re-cr1ao. Va
vistos con10 su perficiais. inca pazes de compreen- 1nos bri11car t11n pot1co con1 as paJa,1 ras criar. crer
der que pessoas so ma is cio que corpos. tecidos. ou acred ita r. recrar e recra r. acred itar e re
cl ulas e subs tncJas qurnlcas. No poucas vezes creado .... Segundo o Dicionrio Houalss. acre-
consi.d erados on ipotentes, os mdicos deveriam clttado s 1gn1fca conl veracillade e existncia acei
cuidar-se para no ficarem no papel daquele per- tas . Se. existncia tem a ver co1n Identidade e se a
sonagem do conto "Carta roubada'', que cons ide- Iden tidade for verdadeira. h mesn10 razes pa ra
rava "es tranho o u esqu is it<1 tudo aquilo que esla pensar em um processo circula r identidade pes-
va a lm da s ua prpria comp1ccnso ...", e que, por soal-identidade proflss lonal. Ein urr1 p rimei ro mo-
i.s so. por causa de sua o nipotncia, no encontrou vimento, um s uj eito/ ind ivduo verdadeiro um
a carta. Sendo impossvel con1preender tudo. ser profissio nal de verdade. E1n uin segundo movimen-
ben1 1nelhor q ue lenhamos a humildade q ue o to, o profissJonal que se faz acred itar e reconhe-

1 1o

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CATAt.1)0 NETO. A.; CAUER. C.J.C.: t'URTt\ 00. N.R. rorgs.> Psic1uialria pr eslud<1n1es de 111e(Jfcina

cer, v reforada a s ua Identidade pessoal . A rela- Se os mclicos. por um lado so alvos de rea-
o com o ld ico se vincula ao prazer das desco- es ambivalentcs dos seus pacientes e da comu-
bertas e das redescobertas no outro e ern si mes- nidade. eles prprios esto s ujeitos a mbiva-
mo: recreao ten1 a ve r com espontaneidade e lncias. amblgidades. incertezas e r iscos. En1 um
livre vontade. Uni 1ndico rnd lco se o for por clssico ensa.io. Robert Merton ( 1957/ 1976) a pon-
livre vontade e no por con1pu lso. Mas recrea- ta. entre outras. as seguintes ambiva lncias a que
o significa tan1b111 restabelecimento. restaura- esto s ujeitos os rnd icos: dedicar tempo educa-
o. recuperacio. Outro crcu lo de movi1ncntos: o continuada versus dedicar tempo aos pacien-
recuperando os outros , recuperamo-nos, recria- tes . autocrtica e disciplina uersus decises mes-
mo -nos . portanto. So estes movimentos que per- mo com dados i.n adequados. conhccin1entos espe-
mitem a um 111dico envelhecer s em se d esu cficos versus conhecimen tos amplos. cllstancla-
manlzar. sem se tornar cnico e Indiferente ao so- rnento e frieza versus aproximao e coinpaLxo.
frimento. sem perder a identidade. autonomia versus humildade.

QlJt,DRO 1 - f'>uores na escolha da especializao cm m edicina JKasscbaum & Szenas. 1994 1

Caractersticas (los proble111as dos r>acicntcs a scr cn1 ate11didos


Harmonia ou congruncia 11nalchJ d a atividade com a personalidade do m dico
Oportunidade para prom over diferenas na v ida das pessoas
Interesse er11 ajudar as tJessoas
Contedo Intelectual rla especialidade
Problemas diagnsticos desa fiadores/estimu lantes
Diversidade nos r cct1rsos diag11stiros e tcra pttticos
l'ossttir os talentos o tt -a1)acic.iac.ics rcqtaeritlos/as
Caractersticas dos pacientes
Exe111plos/n1odclos d e um profissional na r ea
I mlepcndncia
f<~11corajan1cnto/estmulo a partir de profisslon~tiS rn a tivicladc prtica
(JOrlur1idades ele estgios ria rea
Tempo restante para os compromissos fomlllares!vlcia pessoal!
l~nfase na educaiio de p<iclentes e atividades preventivas
E11corajan1e11to/est111ulo a ))artlr da faculdadc/ ct1rso de 1ncrlJci11a
Oportunidade para exercitar responsabilidades sociais
nfase nos cuidados ou ateno primria sade t primary care l
l11flullCitl de ur11 tnento1/supervtsor/ or1e11taclor
Oportunidades para llclerana
Segurana no trabalho ljob/
Oportunidades lle ct1rsos na rea
Previs ibllldade nas horas ele uabalho
l)Ortunldactes ptlra ~ pesquisa
Encoraj amcnlo/estimulo a partir de outros colegas/estudantes ou residentes
No ltavct excesso de ()rofl:sslo11ais fovercrotvdlng l 11a rea
PrcstJglo da alivldade dentro da profisso mdica
l)escjo/necessldad e ele poder/ rcpulao/fama lauthorl!y l
Expecta tivas e Jlrobabilidadcs qua nto aos rer1di11'1c11los
Durao cio perodo de residncia m d ica
Mi-1ll1no de t 11ccr tezas 1lo dtag11stico e 110 trata n1enLo dos Jl r Oblem as 11a rea
M nimo de estresses na rCtl
Nveis no mul1o altos de e.xlgnclas de tempo e esforo oa allvlclacle
Nivels d e cusros com a formao/educao ps-graduada
Custos com seguro n1dico de proteo rela tivo a erro mclico

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CATALDO NETO. A.: C.AUER. C.J .C.; PURTAOO. N.R. !Orgs.) PSJ(Jttiarria para estuckintcs de ntedfclna

A formao mdica . feila predominantemente pela necessidade de reparar situaes passadas


durante a etapa do adulto jove1n. depende da lei- (ent s ua fantasia. o futuro 1ndico imag;na que po
tura cr(tlea e do pensa1ncnto crtico. unta das con- der n1udar pessoas. curar doenas. evitar mor
quistas do desenvolvilnento cognitivo nesta fase do tcs. reconstruindo ass1n1 sua prpria histria. ago-
ciclo vita l. Inclui a capacidade de Lidar con1 a In- ra com um poder que no tinha na Infncia ...).
certeza. a Inconsistncia. a contradio. os pa- Denomina se de narcisismo essa necessidade de
radoxos e a ln1pe1felo do co11hecln1ento. al1n nutrir o amor prprio atravs de um senttmento
do contpromlsso (compro111etfme11to/. em um pe11- de onipotncia e da busca da adm iraco dos ou-
same11to r elativista. ps:formal ou construdo. de tros. A fragilidade que 1nultas vezes se ocu lta por
acordo com pesqu isas ci tadas por Papalia e Olds trs dos esteretipos sociais do rndiC<) (son1ada
(2000). ao Intenso grau de estresse profissional a que ele
Para Scott. Markert & Ounn (l 998). u.m dos obje- est suJeito). revela-se na alta prevalncia de pro-
tivos buscados pela maior parte das escolas de 1ne- blcm.as conj ugais. depresso. abuso de lcool e
diclna o desenvol\1mento do pensa1nento crtico. drogas . e suicdio. entre estudantes de 1nediclna e
Para e.s tes autores de uma pesquisa sobre o tema. mdicos fonnados.
o pensamento crtico Incluiria a capacidade de re- Uma vez tendo vencidos todos os obstculos
solver problemas avaliando as evidncias. usando para chegar a um curso de Med icina. o estudante
inJerncias vlidas. abstraes e generalizaes. v-se diante de enorntes exigncias e novos desa-
Estudantes de medicina e 1ndicos preclsain fios. No apenas ter que fazer frente s expecta-
tomar decises baseados e1n dados do paciente tivas prprias, dos pa is e de professores quanto
(anarnnese subjetiva. exame fsico e contpl emen- ao seu desempenho acadnlico. o que significa
t.ares). familiares (anantnese dita objetiva) e da li aprender unt volu1nc ln1enso de contedos terl
terat ura cientfica, al1n da sua prpria fonnao cos e prticos. como estar exposto a vrios
e experincia. Conto ocorre em outras reas da outros fatores de eslTesse. co1no o contato co1n
cincia, muitos destes dados so vagos. incon1ple- cadveres. com doenas graves e com pacientes
tos. fragmentados. Inconsistentes. pouco claros ou terminais. assim corno a iniciao atividade cl-
cujos significados pern1iten1 diversas interpreta- nica.
es. Lidamos. portanto. corn certezas e lncerte Quando o aluno de medicina comea a se de-
%as. clareza e falta de clareza. an1b1g1dades do frontar com os pacientes. sendo exposto a situa-
conhecimento, o que no in1pede que se tomem es de Interao interpessoal (a entrevista mdi-
decises diagnsticas e teraputicas. ca. o exarne fsico. o relacionamento com os faini-
Em que medida os currculos oficiais e "ocul llares do paciente e com demais n1embros da equi
tos" nas escolas mdicas contrlbuern. favoravel- pe de sade. etc.). sente-se gerahnente dcspre
mente ou no, para o desenvolvhncnto cognitivo parado e temeroso. o que leva ao desenvolvimento
dos futuros ntdicos. de 1nodo a lidar cont Incer- de a inda rnalor distanclarnento afeilvo e defesas
tezas. tolerando erros. e para a formao de iden- onipotentes. E le deve at nda enfrentar o contato
tidades pessoais e profissionais suficientemente com doenas graves e terminais. e cont a morte.
integradas? No so todos os cursos que fornecem espaos
Jochanan Benbassat ( 1968) id entificou a at- de reflexo . e modelos claros de atuao frente
rnosfera . a filosofia implcita e a cultura dominan- a estes lmportaitte desaJio. As reaes emo-
te no ensino con10 o "currculo oculto". capaz de cionais do paciente terrninal e de seus familiares.
operar contra o desenvolvirnenlo cognJtivo dos a.lu e as fonnas de se propiciar rituais de despe-
nos. Os alunos de medicina entra1n acreditando dida. permanecen1 te1nas tabus em multas Insti-
em verdades absolutas (estgio de duallsrno. tuies.
maniquesta. onde a ince rl.eza era 1idicularizada). O estudante de medicina te1n de enfrentar ain-
passam por etapas onde passant a conviver cont da a escolha de uma especialidade e de Ingressar
n1ltiplas opinies conflitantes e de um relati\1smo en1 programas de residncia e ps-graduao -
dcscompro1nctldo (quando dtfctl to111ar deci- desafios to grandes quantos a escolha do curso e
ses) e chegam a um relatlvisnto compron1etldo. o vestibular. Novamente aquJ. v.rios fator es tero
Importncia nos rumos de sua carreira profissio-
nal: aspectos da personalidade. habilidades previ-
2 Qualidades do mdico e patologia amente desenvolvidas. grau de aulo-esti1na. nvel
da relao de ansiedade. experincias clnicas prvias. in-
A escolha da profisso pode ser determinada fluncias de fmnlllares. a1nlgos e professores, alra
por um frgil senso de identidade e. como '~mos, uvos financeiros e status social.

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CAT>\!,OO Nt;TO. A.: CAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. iOrgt .J Psiquiatria para esludantes de 1r1edcl11a

14. . Por que no ensir1ru11os dinmica ela psi- 19 . SOARES -LUCHIARI. D.H. Os desejos familia-
coterapia de grupo aos futuros mdicos? O prohle- res e a escolha pr otlssinal de)$ n1t1os. Re vista
n1a ela iclentidadc do mdico e do dogmatisn10 n a de Cincias Hu manas . v. 14 , n . 20 . p. 8 l-92 .
medicina. Curso tpicos em medicina (ago. 1992). 1996.
(no prelo - sct.. 20021.
20. TiiHK. V . O relacionam ento mdico-paciente.
15 . . Oyonello . um medico. lr1' BARBOSA . M.C.; Porto Alegre: Artes Mdicas . 1986.
CRAWUNDER. M .Z. (Org.). Dyonlio Machado. Por-
to Alegre: EU/P1\ . 1995. p. 61 -66. (Cadernos Ponto 2 1. Vll,AS BOAS. P.V. Tentando superar a eroso
& Vrgula). moral do estudante de n1edtcina . Dissertao
(Mestrado) - Instituto de Filosofia e Cincias Mu-
16 . l'APAl,,IA. D.E.; OLDS. S.W. Desenvolvimento fsico
e cogn.ltivo do jovem adul to. ln: Desenoololmento manas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
/1umano . 7. cd . Porto Alegre: Arunccl. 2000. cap. l 2. Porto Alegr e, 200 1.
p. 369397 22. WERNER. l>.R.; KORSCJ-1, 0. M. A vulncr abilid<lcle
17. SCOTT. J .N.; MAHKERT. R.J.: DUNN. M.M. Crit icai do est11da11te de n1edicina: apresentao pstu1na
th inking: change dmtng medical school and das idias de L.l.. Stephens. Pedtatrlcs, v. 57 . n. 3.
rclalionship to performance in clinicai clerkshlps. p. 321-327 .
Medical r:ducalion' V. 32. P- 14 18. 1998. 23. ZIMERMAN. O.E . A formao psicolgico do mdi-
18 . SO/\f{ FILHO. E.J. A interao m d ico-cliente. Re- co. ln : MELLO FILHO. J . (org.) Psicossom!ica
vista <Ja /\ssoclao Mdica. Brasileira. v. 44. n. 1. hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
p. 35 -42, 1998.

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Fatores que Influenciam o
Re lacionamento Mdico-Paciente
Ana Maria Michels

"Febre. hen1optise. dtspnia e suores noturnos.


A vida inteira que podia ter sido e que nojot.
Tusse. tosse. tosse.
Mandou charnar o mdico:
- Dtga trinta e trs
- Trinta e trs ... trin ta e trs ... trinta e tTS
- Respire
- O senhor tem uma escavao no pulmo esquerdo e
o pulmo dtrello ltiftltrado.
- Ento, doutor. no possfoel tentar o pneumotrax?
- No. A nico cotsa afazer tocar um tango argen-
tino."
(Prieumotrax. Ma nuel l3andeira. citado por talo MoricOJll)

1 Introduo seqiicntementc dependncia do mdico9. Estes


aspectos denotarn preocupao co.m a pessoa que
fator de consenso a Impor tncia da relao procura o mdico ern busca ele ajuda, tendo conto
mdico-paciente no diagnstico. evoluo e trata- objetivo. alm de mlnJmtzar-lhe a dor. posslbilftar
mento de uma pessoa que sofre, seja este sofri o incio de um vnculo em termos de aliana de
mento de origem predominantemente fsica. ps- trabalho, tanto para Ons d1agn6st1cos con10
quica. ou ambas. Segundo Kaplan 7. o desenvolvi- teraputicos.
mento de unta boa capacidade de relacionar-se Vrios fatores podent ser cons id erados e valo-
cont o paciente de maneira eficaz, envolve uma vi - r izados quando se busca uma relao mdico-pa-
so multifacetada deste, sendo necessrio para Isto ciente vantajosa para arnbos . O respeito ao hor-
alm de uma apreciao das co1uplexidades do rio (de ruubos). a privacidade. o a1nbicnte confor-
comportamento humano. saber falar e escutar. tvel. o isolamento acsllcn. o Interesse. o tempo
Tahka. leva em conta fatores que vo desde a or- dlsporvel para a consu lta, a disposio para ou-
ganizao externa do local de atendltnento (sala vir, a tica profissional. o sigilo {inclusive ent co-
de espera e consultrio cont ambientes acolhedo- mentrios ele corredores de hospital). a humilda-
res). cuidados de hJgiene. reduo mxima do tem- de do md ico (pennltindo ao paciente acesso a
po de espera ela consulta. e outras facilidades que outros recursos. quando necessrio). o distancia-
lnclucm desde brinquedos facilmente lavveis para mento de prcconccilos e valores. e o respeito ao
crianas, revtstas atualizadas, gua potvel e toa- paciente (evitando fumar, comer. atender telefones.
letes limpas. Tudo islo tendo corno objcUvo dlrnl fazer piadas desagradveis d iante do paciente).
nulr ao mximo, sentltncntos de desamparo e in- Fala-se muito tambm. da necessidade de se
certeza que aco1npanha1n muitos pacientes. con- ter cooperao do paciente durante um atencUmen-
siderando que a doena rnulto freqentemente to. entretanto no se leva ent conta o quanto o
leva-os a algunt grau de regresso psquica e. con- mdico est sendo realmente cooperativo no scn-

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CATALOO N!-:To. A.: C..\Uf.R. C.J .C.: F'URTADO. N.R. 1org:s.1 Psiquiatria para esluda nle,o; de n1cd(clnCJ.

tido de perntitlr. ou estimular que o paciente tant- duas pessoas . Freud 6 , ao falar sobre transfcrn
bnt o seja. Ger almente espera-se que a pessoa. ela. chama a ateno para a batalha que o mdico
ao buscar aj uda. possa adaptar-se nossa manei- precisa travar, tanto em sua mente. corno com as
ra de oferec-la. sem levar em conta que os indiv- foras que atuan1 dentro do paciente, ntostrando
d uos so diferentes. sentem de forma diferente e o car ter altamente explosivo destas. e a necessi-
reagem de mmteir a diferente . de acor do corn sua dade de cautela por parte do n1dico. So estas
cultura. fonnao, religio e personalidade'. Para foras, que poden1 tanto minar como permitir o
que o mdico possa contar com a to contentada des envolvlntento de uma boa relao mdico-
"cooperao" do seu paciente necessrio que ele paciente. sendo. as sim. seus principais fatores
possa, antes de mais nada. se perguntar se ele pr- deterrninantes .
prio est sendo cooperativo com a aquela pessoa necessrio que o mdico tenha conhecimen-
que o procura cm busca de auxlio. to e rnaturldade para perm itir que seu paciente
Segundo Tahka". a atitude profissional do regrida sern que ele prprio o faa e nen1 tire pro-
1ndico Inclui ser prtico. amistoso, paciente edis- veito da situao (vangloriando-se, contando Jnti-
creto. ntas no lhe deve faltar flnneza. quando esta nttdades dos doentes, submetendo-os a situaes
for exigida ... s ignifica que o mdico se acha no con- cons trangedoras ou n1esmo agressivas. divulgan-
trole de seus prprios sentimentos e interesses em do Identidade de pacientes famosos). To hnpor-
relao ao paciente''. Parece q ue esta ser ia a ma- tante quanto a ateno, a pacincia e o conheci
neira ideal do 1ndico buscar 111na satisfatria re- ntento terico/tcnico. a convico de que o aces-
lao com seu paciente, q ue englobaria todos os so s informaes e o poder que da decorre. no
fatores necessrios . citados achna. ou no. Entre- d direito ao n1d!co de us-las ent benefcio pr-
tanto o ideal nem sempre o possvel e o possvel. prio em hiptese nenhuma . seja divulgando. ou ti-
multas vezes. o que se pode fazer de me lhor. Des- rando vantagens de urna relao que por si s se
ta forn1a. dentre todos os fatores acirna menciona esta belece de cima para baixo. Sabe-se q ue esta
dos . aqueles q ue mais podern variar e fugtr ao nos- envolve vnculos afetivos tntensos. que esto pre
so controle (e fa lhar). so aqueles que cnvolve1n a sentes seja numa simples consulta. at e1n gran
relao de duas pessoas. ou seja. os fatores hu- des pesquisas clnlcas2 e corno tal deve ser valor l
manos que incluem a figura do mdico e seu pa- zada e respeitada. A seguir, tentaremos abordar
ciente. Estes podern, multas vezes. no s lnlluen- alg uns aspectos ltgados a este tpico (fatores hu-
clar. rnas detenn lnar dtretantente a orientao de manos) mais especlfica111ente. sob o ponto de vis-
outros fatore.s que poderiarn parecer externos e ta dos senti mentos experimentados pelo paciente
independentes (con10 o an1b1entc fsico. o ten1po e a rnanclra co mo eles podem ser recebidos. tn-
de espera e de consu lta. as Interrupes, a priva- fluenclar o comport antento do rndtco, ou rnesmo
cidade. etc ... ). Pr ocurarernos neste captulo. abor- ser esthnulado por este.
dar os principais fatores que poden1 influenciar.
ou 1nesmo determ inar a relao ntd ico-paciente,
3 Transferncia
levando em conta principalmente o vrtice huma-
no como principal fator. ou seja as peculiaridades Transferncia a reedio de experincias ps-
do paciente e a maneira conto o rndtco pode quicas prvias que se apresentam con10 sendo atu-
lidar com elas no Intuito de otilnizar as condies ais e so revividas com a pessoa do mdtco3. lt
de sucesso na com preenso. d tagnstt co e tera fato bastante conhecido que a presena de elenten-
putica. tos infantis 1nconsc1entes Interfere na autude do
paciente (adulto) para co m o seu ntdico: a pr-
2 Consideraes Gerais pria condio de fragi.Udade que acompanha a do-
ena e as expectativas de cura que o mdico pode
Vrios a uto res falarn da regresso e depcnd n- trazer, predispe a isto27 9 . Assl.m, as possibilida-
cta to comuns quando uma pessoa adoece2 " ' '. Isto des de repello de clichs estereotipados, estabe-
determina o cstabelechnento de unia relao. que lecidos na infncia (seja por influncias s ofridas
na sua origern j desigual. Asstm . considera-se no Incio da vida. seja por disposio inata ). so
q ue o vnculo n1dtco-paciente se inicia j com ca- Imensamente presentes na relao rndico-paclcn-
ractersticas q ue podem gerar unta relao de po- te<. Segundo ~reud. " perfeitant ente norm al e In-
der. urna vez q ue wn dos dois tem o d ireito de co- teligvel que a catexia libidinal de algum que se
nhecer a intimidade do out.ro. tanto fsica como acha parcialmente tnsatisfci!o ... d irija-se tarnbm
psquicamente. provvel que esteja ai o grande para a figura do 111dtco". E:sta transferncia tem
vis que vai permear o relaclonarnento entre estas peculiaridades que podent beneficiar ou prejudl-

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CATt\LOO NETO. A.: Ot\UC~. C.J .C.: f Vf<TADO, N.R. {O~i; . 1 Psiquiatria para estuda.ntes de med(clna

ccssrlo que o mdico se pergunte constantemen- tendlclo. e o mdico ten1 dificuldade em lidar com
te sobre possveis razes transfcrcnclaJs ou no o que no tem u1na causa orgnica que pode ser
para aquele con1por tan1ento no seu paclentc. e es demonstrada claramente. Classlicar algum sinto-
tcja atento ao seu prprio con1portamento e res- 1na co.m o slntulao. "somallzao", ou simples-
ponsabilidades na situao geradora. A seguir ten- mente co1no sendo "psqutc.o", tan1bn1 no encer-
tarei abordai utu pouco mals estas questes liga r a o caso. necessrio que o mdico possa dar
das s atitudes do 1ndico como fatores deter um dtrcctonamento ao caso, no apenas receitan-
minantes da relao md ico-paciente. do um anslolttco. mas valorizando o quadro.
acompanhando a sua resoluo e fazendo os devi
4 O mdico como fator determinante dos encamlnhamentos, quando necessrio. Como
na relao com seu paciente diz Ballnt1 o prpr io mdico. con1 sua personali-
dade e atitude tambtn parte do tratrunento.
Como j foi dito untcrlorntentc. tanto a perso- Multo se fala sobre a capacldadc de escutar e
nalidade do paciente que procura o mdico. como de falar do mdico. e o tempo da consulta"" En-
a do prprio mdico. Interferem de 1nanclra slgnl tretanto. torna-se necessrio acrescentar aqui um
flcauva no padro de functonan1ento da dupla e111 quarto fator que precisa estar presente. acompa-
questo. A capacidade de sucesso no trabalho di- nhando os outros trs. para que se possa obter do
rio de um nld ico envolve habilidade e eficincia paciente as Informaes necessrias. seja direta
para lidar com questes dificels con10 frustrao, ou Indiretamente. Este fator o Interesse do nt-
dor. tri.steza. medo. raiva, cansao, etc: e. ainda por dico pelo que se passa co1n a pessoa que o procu-
chna. estabelecer com os pacientes um relaclona- ra. U1n razovel tempo de consulta. sem interrup-
mento construtivo. Apenas dizer o que se pode ou o, necessr io par a que este ltimo fator se de-
no fazer. apesar de ajudar. no o suficiente. Os senvolva e a disposio para ouvir est lnt1ma1nen-
nidicos prcclsan1 . tan1bnl. estar atentos e bus - te ligada a Isto, j que no se pode estar interessa
car uma co111preenso de si mesmos. para com isto do cm compreender. ou aJudar algum sem ouvi-lo
sentirem-se 1nals seguros e assln1 con1preenderem e assim saber o que se passa co111 a pessoa. Mes-
e lidarem melhor con1 seus pacientes'. Urna falta n10 que esta no possa l'ransmltir com clareza
de empalla pode ser desastrosa. Para se permitir o que sente. ainda assim precisa ser ouvida corn
colocar no papel do paciente. no sentido de imagi interesse genuno. porque ningum melhor do que
nar o que ele possa estar sentindo. o mdico pre- ela sabe sobre as sensaes que experimenta. Va
cisa . consiantcmenle. exarnina.r seus prprios sen- 1n11iares ou acompanhantes podem fornecer 1nfor-
timentos . para no correr o risco de conundlr-se 1nacs prcclosas. no entai1to. sen1pre que poss-
com o doente e ncn1 de se afastar demais dele tor- vel. prccisan1os. antes de mals nada ouvir de ma-
nando-se Indiferente. essencial que se possa ter neira interessada (sem interrupes. ou presses
algum contato com o sofrimento e outros afetos de te1npo) os pacientes.
dos nossos pacientes. mas tanibn1 hnportante Tratar o paciente com respeito parece um a
tern1os clareza de que estes pertencem a eles e no lor um Lar1to amplo e genrico que, assim sendo.
a ns. e para is to prccisainos conhecer os nossos pode ser bastante subjetivo. Entretanto. seria bom
prprlos sentimentos . Muitas vezes a rigid ez e utiliz -lo para abrir um leque que permita abor-
dls tanclarnento que observamos na postura de ai dar alguns outros fatores lnt1tnan1 ente ligados a
guns mdicos pode ser conseqncia do desejo de este. No tplco anterior falou-se sobre a regresso
defender-se de sentllnentos que o assustan1 por que to freqcnte1nente se observa quando uina
no estarem ben1 esclarecldos. pessoa ftca doente e dos aspectos lnfaillls que ela
Outra questo que incomoda e afugenta n1ul envolve . Multas vezes, n1otlvado por esta regres
tos profissionais. contribuindo con1 d istancia- so, o mdico sente-se estlmulado a trat-lo desta
mento dos pacientes. a das Incertezas e dvid as forma. ou seja. como criana. Mes mo rcgredldo. o
Increntes a medlclna e ao exerccio dcsta7 . To pacien te no precisa e nc1n deve ser tratado como
in1portante para a relao md ico-paciente quan- cr1ru1a. e o md tco precisa dos elementos adult.o s
to acompanha lc perto. fsica e afct1van1entc. um da personalidade deste para formar uma aUana
diagnstico ~ .ratainento de sucesso. tolerar a teraputica que contribua e amplie a obteno de
angl1stia de t1n1a incerteza. ou mesmo t11na fr t1s- s ucesso. Al1n disto. seria tun desrespeito a um
trao em uma situao no resolvida. antes de ser hu1nano adulto. ser tratado como criana numa
salrinos responsabilizando nossos pacientes por situao de fragilidade.
coisas Increntes profisso. ou mesmo falhas nos- A.ntes de encerrar, ainda algumas palavras a
sas. Nem tudo en1 medicina pode s er visto. ou en- respeito de sentlmentos contratransferenclals. que

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Entrevista Mdica
Sandro Gehling Berto ld i
Fbio de Alencar Brogo
He m erson Ari Mendes

Anamnese o conj unto de inforn1aes reco darmos co1n nos sos proble1nas de sade. Quando
lhldas pelo mdico a respeito de um doente. Slgni isto funciona. tudo bem. mas quando no funcio
ica ta111b1n. de acordo com Aurlio Buarque de na teinos que procurar um mdico e nos s ub1nc
Holanda, rcm rnisccncla . recordao. Entrevista tennos a uma anamnese. ainda a principal ferra
um encontro c01nbinado para se obterem escla menta diagnstica de que os mdicos dispem.
rccimcntos. Comn reminiscncia ou encontro. a Desde 1855 quando Wllha1n rarr elaborou a
anamnese ou entrevista mdica Inicia e d o rumo pr imeira classificao de doenas e causas da
do at.endim<:nto mdico. I~ o ponto de partida da Jnortc. esta lista, com o progresso da mcdtcJna.
relao rndicop<1cicnte. um encontro que visa o no pra de crescer e de se modlf1car. J estamos
entend imento dos niales do paciente, a base do na dchna classiicao. a farnosa CID I O. com
diagnstico clfnlco. do encan1lnhainento a exam es seus inmeros cd igos da doena. Podemos . no en-
ou Investigaes mais elaboradas. tanto, classificar son1ente as doenas . 1nas nunca
Susam Sonrag d!z que cada pessoa tem uma o doente. Assim como todos temos um corpo, um
dupla cidadania. uma no reino da sade e outra rosto e um conjunto de Impresses digitais que
no reino da doena, e por que mais que queira contm basicamente os mesmos con1ponentes.
rnos usar s a cidadania da sade. cedo ou tarde cada um de ns nico . r esultado de um plano
ta n1bm teremos que usar a da doena . O ideal genmico que interage com o ambiente no qual nos
que estejan1os llvres de doenas, que nosso corpo descnvolvc1nos e q ue resulta na Individualidade de
funcione bem . que resista s agresses do a m cada um de ns . Cada doente ir desenvolver. en-
blenle e que no se desgaste com o te111po. Infeliz tender e buscar auxlio mdico para sua doena
mente as coisas no ar1da1n sen1pre assim. Nosso ind ividual. O 1ndico tem a uma tripla ta refa:
an1biente cheio de si tuaes potencialmente da diagnosticar a doena . entender e tratar o doente.
nosas. seja s ob a forma de microorganismos hos Adoecer a ponto de ter que procurar um rn
tis. seja pela adoo de hbitos nocivos. seja pelas dico. coloca o paciente numa s ituao de crise.
frustraes, eventualmente excessivas, que a vida Diz-se que a pessoa vtve uma crise quando enfren
nos Impe. Nosso corpo un1 sistema altamente ta uma stiuao que no consegue resolver com
d in1nico. que consome energia. se desgasta e se seus 1nelos habituais de lidar com problen1as.
renova conth1uan1ente, nun1 processo altamente Todos ns tentamos Integrar os sinais e s into
complexo e cheio de posstbtltdades de erros e fa mas que percebemos dentro de um 1nodelo de
lhas . que, dlretatnente ou pelo acmulo. nos le compreenso do inundo e de nossos corpos. de-
vam a adoecer. senvolvido para vivermos e adaptarn10-nos rea
Desde pequenos aprendemos a conviver com lldadc. Cada u1n a1nplla suas per cepes Vincula
pequenos males. O desconforto da fon1e. res fria das sua personalidade nica e individual. que
dos . pequenos machucados e algumas frustraes Interage constan1e111ente coa1 o melo e1n que vive.
fazem parle da histria de cada uni de ns . Apren Deste modo, scnlir um a dor no peito pode ser en
demos com pais . avs. tios e conhecidos, medidas tendido como estar con1 um proble111a cardaco,
simples. s vezes caseiras. de lidar con1 estes pro estar con1 o corao n1achucado afetivamente. es-
ble1nas. numa verso alternativa da 1ned icina. que tar ai1sloso. estar sentindo o efeito de uni
cada pessoa Incorpora sua cultura e sua pcrso traumatismo que sofreu onte1n . estar con1 a nlUS
naltdadc e que constitui a primeira forrna de li culat ura dolorida por exerccios fellos na vspera,

J2 1

Material com direitos autorais


CATA~DO NETO. A.: CAUER. C..J.C.: FUlll'AllO. N.ll.10.gs.I Ps1qufn1ria J>ro e.oi;fu<1ontes <Ir n1e<llc(no

estar sentindo o efeito de uma refeio lauta e preclso lembrar que os 1ud1cos tan1bm so hu
multas outras coisas, dependendo de que1n a est manos.
sentindo. Como disse Gilberto F'rclrc 1>arafrascan-
"No pensem que os estudantes de mediei
do Ortega Y. Gasset: -eu sou eu. minha doena e na no tm cora.'io. Eles no so melhores
minhas clrcunsidnctas-. nem piores do que vocs. Superam seus hor
Isto slgnlflca que quando se faz un1a anamnese rores proflsslonaJs e aze1n seu trabalho. e ne-
com um paciente. no basta Identificar os slnaJs e les a piedade - como emoo. tern1tnando nela
sintomas e. a partir da d iagnosticar unia doena mesma. ou. na melhor das hipteses, e1n lgtl
que os n1anuals ensinam co1no tratar. Um diagns mas e num longo e profundo suspiro - empall
uco positivo que possa nos ren1cter histria na cleec. enquanto a piedade. como molluo.
tural da doena cm questo e que nos permita uU fortalecida e ganha fora e objetivo. bom para
a natureza humana que seja asslnl'' (John
llzar um consenso sobre aquela patologia, basea Brow-1810-82. e1n Gordon 1993).
do nas evidncias disponveis. extremamente til
para podermos tratar a doena. nias para resultar Os sentimentos d espertados pelo convvio dl
nu1n atendimento ntdlco ele boa qualidade. prccl rio com as mazelas htunanas so mt1tto tritensos.
samos Inser ir as caractersllcas tncl tvtcluals ele A capacidade do md ico de colocar-se no lugar cio
cada doente. paciente. chamada e1npatla. to necessria a unia
Como enfatl zmnos. cada doente urn ser nt boa entrevista. faz com que o md ico conviva e se
co. resultado da Interao de tuna doena com uma exponha aos sofrtnientos e dores cio paciente e s
personalidade especfica. nu1n determinado mo pr prias s ensaes de impotncia dlanle ele t:tn
mento. Cad11 pessoa se entend e corno pode co1n tas situaes Incurveis. crnicas ern seu di a a dlrt,
seus prob lemas. Inclusive com os ele sade. De e ela morte como destino Inexorvel de todos ns.
acordo como cada um , Ir perceber e entender Assim co1no cada doente um ser nico. cada
seus s inais e sintomas. Alguns vo clcsvalorl zar 1nd tco tem suas caraclel'slicas Individuais, liga-
o que sentem. alguns vo s upervalo ri zar seus ma das sua personalidade e formao . Como qua l
les e a maiori a vai "escolher"" desvaloriza r ou quer ser humano o mdico tem um n1odo de se
s upervalorizar clctcrinlnad os r,1 spectos do que scn relacionar. seu grau de toler ncia, s uas dl tculda
tem e vem. de acordo con1 o que acreditam ser des. assim como suas facilidades e habil idades.
mais ou 1ncnos perigoso e ele acordo com o shn No exJste uma situao Idea l. Quanto n1als o 1n
bollsn10 que aquele achado tcn1 para aquela pes dtco puder libertar-se de preconcctl.o s. manelrl s
soa. E1n funo cio medo. algu1nas coisas Impor- n1os . e utilizar-se da empatia. mais poder aci
tantes podem a t mesmo no ser referidas ou IH.a r a entrevista mdica. conseguindo urna com
ser apenas citadas de 1nodo passageiro pelo pa preenso emptica dos aspectos regressivos e
ciente. transferenelais de seu paciente. Isto particular
O paciente adoece. mas nilo faz curso para ser mente Importante porque s atravs da empatia e
unt bo1n paciente an1es ele procurar uni mdico. e11tcr1dir11cnto da tra11 sfernc1a., o mdtco vnt po-
o mdico qucn1 estuda para poder atender bem e der entender o paciente e Jclenuncar fatos que ro.
captar a dhncnso hurnana do rclacionan1cnto ra1n trazidos/transferidos de situaes anlerlorcs
mdtcopactente. Se bastasse o relato ele uma Its vividas pelo paciente.
ta de sinais e sintonias. poderamos substituir o A seguinte Vinheta perece-nos exemplificar uma
mdico por um questionrio ele computador, ntas situao em que a n1cllca foi capaz disso:
as Inmeras nuances de unia vtda, no t1n co1no Uma mdica de 28 anos vai atender urna jovem
caber nwn formulrio ele pesquisa. O rncllco tem de l 9. hospitalizada por complicaes de Jns1ifl
que ouvtr sem pressa o relato esponiflneo do pa ctncia Renal Crnica depois de i'm aborto csport
ciente, com o ouvido treinado para captar o que tneo. A princpio a mdica sente-se reoollada por
pense'ir (ttie a paciente. sendo to jove1ta. fl<"io ela
falado. a1entar para corno alnclo, desconfiar cio via ler erlgrauidado. Ela prr1rla, apcsat de clcse
que no falado e depois. atravs de pergun tas, ;ar fill1os. <Jtte r primeiran1entc ter unta sltt1ao
transformar u1n relato. seguidamente confuso ele
s inais e s lnio1nas. numa anan1nese que traduza um F'olau)OS t1qui de urna C$COlhr1 i11consclcntc, que. 1>nrfau10.
entendlmenio do que cs l havendo, de modo a Ie no est Jtg;ida JgJca e no obedece AO!:J pad rc~ rnclo
vanlar uma hiptese dt agnsuca e poss lbtlitar que 11nls do que seria n1eJhor o t1 pior.
E11(en<lcmos como 111anel.rlsn10 ntd tco aqttehls n11t11tles n.
outro protsslonal ao l<!r aquele relato, Oque co1n xas e esfereotif>a<las que so tttlllzttdas n fi111 (te cx1rr1ir o
un1a idia razovel daque le doente. afeto da r elao r1u:d icor>acicnte. Ta nto J)odCll\ ser os brhl
No enlanto esta 11>10 tuna tarefa fc il para nl.n cadeiras e pi a.das constar1 tes, tspeci~ hu c n tc crn locnls ele
111ulta tenso. con10 a sJs udez daquele que se J')C nu1n pc
gum. Algumas vezes. por estranho que parea. destiil, 0 11 int'1(11cras outras forn1as.

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CATALOO ~ero. A ..: C.~UE:R. C.J.C.: F'URTAOO. N-R- Ctgs,J Pstqulotrta poro esludotttes de medicina

cstducl. rica mais espanlada ainda quando sabe rapidamente. sem que na verdade tenha sido dlvl
<Jtie o 1>aclente j tento1J, scn1 sucesso. ter umfi- no ou demonaco.
llto lt 3 anos! No e n(a_rt(O, medida que uai con
versando com a paclerite. vai purcebendo que essa lniportante o 1ndlco perceber que os pacten
moa. dla/)lfca desde os 6 anos. sempre sonhou tes. apesar de sabere1n que h lln11tes para o que
tr111llo e ,n ser me. ao n1es1no re1npo e nt que scrr1- se pode azer. desejam que lhes forneam uma p
pre percebett suas e11ormes limitaes fsicas. A lula nigica capaz ele garantir a cu ra rpida.
pactcnlc chora e lamer1ta a 11crda dofllho. dtze ,.1-
do que a primeira vez que consegue manifes1ar Indolor e quase sempre milagrosa. Isto influencia
esses sentimentos pois sernpre os mdicos j os 1nd1cos e pode expressar-se nas entrevlslas
comeauam crfllcandoa 1a1110 que nem manifes 1ndlcas. Apesar de saber que o desejo n1gtco do
taua 111do que se11tta . ..Parece. diz a mdica quan- paciente trrcallzvel, os 1ndtcos podem assu1ntr
dofa la aos cotegas. que ela cerre contra o tempo.
S 1;<1S 1)reoc1Jpaes r1o so ,.,cm parecidas com
estas cobranas e se verem obrigados a dar res
n . 1lossas. s quer rea lizar seu sorilto de ser me ... postas. ncando multas vezes desconfortveis fren-
No outro dia, na visita. parei surpresa da mdica, te aos pacientes.
a paciente diz que foi muHo l>oa a conversa do E1n rnultas situaes o 1ndtco responde a este
dia antcrinr. sentiu.se muU<> aliviada. ai. pa.ssou
o (tperto no pello que estava scnll(tdo. scnu111cnto. pretendendo uma segurana nem sen
pre possvel. s vezes fala pouco e sente desagn:t
A 1nedtclna u1na cincia vasta. Nenhu1n 1n- do com as perguntas dos pacientes, cujas respos-
d ico pode conhec-la por co1nplcto e niantcr-se tas poderiam desapontar as expectativas mgicas:
co1nplct:unente atualizado. Lida com wn corpo que s "czes se refugia no bermetlsmo do jargo mdl
se desgasta e morre. A posslblltdade de reaes co: s vezes fica to ameaado. que encurta o m
adversas aos trata1ncntos propostos e de compli- xtmo possvel suas cntrcvlslas. sacrtncand.o a qua-
caes uma constante espreita. Apesar de se lIdade . A expresso "visita de mdico" ven1 da.
poderem 1ratar todos os pac1e111cs. muitas vezes Seguidamente se v obrigado a dar respostas nas
Impossve l tuna cura con1plela. ,J foi dito que o quais procura disfarar sua Insegurana e tenta
treinamento do 1ndlco. tun tretnan1ento para a ufastar o surgimento ele sentimentos no paciente
Incerteza. Em todo atendtrnento h uma margem corno a tristeza. a desesperana e o choro. sempre
de Insegurana que o rudleo deve suponar e en que achar que no poder dar uma soluo defl11l
rcntar c1n cada nova cntreV1sta. uva para essas situaes. Outras vezes. o que
Quando o paciente procura u1n 1ndtco ele traz pior. na nsia de dar respostas. resolver. toma ali
um problema. seu entcndllnc1110, sua incapacid a tudes precipitadas. o que pode levar a situaes
de de resolv-lo e a crena na ca pacidade do n1dl- ta1rognlcas, como no seguinte exe1nplo:
co de poder ajud-lo. Isto o lcv1111 assumi r wn con
1rato tmplctto . que perm ite ao n1d1co fazer as tlr1t p(1clente de ,10 '1os. l1orr1en1 strn1>les e tro.IJCI
pcrgunws que julgar pertinente. olhar e manipu /lr ador rural trazido ao llospllal com grave ln
feco rw mo d/relia.. llaucrido grande posslblll
lar corno julgar necessrio qualquer parte do cor- dade de que necessllc jazer uma amputao. o
po. ta nto no exanie fsico con10 atravs de exao1cs que est preocupando niutto Ioda a equl/)e e ctr1
complcn1entares e prescrever tratan1entos que po- especial ao paciente j que seu trabalho depende
den1 Incluir alni de medicamentos con1 ou sem essencialmente das n1os. O paciente chora e diz
<11Je a culpa sua pols se ass11stou por nada e
efeitos colaterais. mudanc;as de hbitos. dietas. a cabou assim. Conta que sempre leve as mos
c.xercc1os e at rnes1no cirurgias 1nutiladoras. calejadas em juno da profisso. mas h duas
O poder do mdico no lllmltado. mas bem ,5cn1anas executou_uni trnl>atl10 n11Jfto Intenso 00111
1nacleira o C/Lte detxo1J <t indo 111ulto dotda . lnclia
grande.
da e vermell1a. For ao ,r1dlc e reclarnot( larjt_o
O mdico recebe toda esta conlana. As pes- <1ite ele "abriu para ver o q1tc era"'. Depois o 1116
soas coloca1n s uas vidas e a vici a etc seus entes d!CC> repreendeuO pois no llnha nada. era s6
queridos cm suas mos. T~m c.xpectatlvas de cura. dc:uldo ao esforo, trla tJassar . S que acabou.
sendo esta possvel ou no: Inmeras vezes atrl- com aferida aberta. tendo a Infeco.
bucrn ao n1dtco poderes 1ng1cos e achan1 que a
cura uma deciso pessoal do nidico e no algo O estudante de n1ed lclna tan1bm tem dlflcul
definido pelo alcance da n1cdlctna. Visto como 1n- dades de lidar con1 este tipo etc expectativa. Quan-
tcrn1cdtr10 entre a sade e o bem estar. entre a do traba lhamos com alunos que esto aprendcn
doena e a morte sen1pre te1ntda. o rndlco r ecebe cio a fazer suas prl1nelras entrevistas mdicas. ve
projccs que o 1deallzan1 e geram cxtgnctas. Se nios que a maioria deles luta co111 11 Idia de que o
a td e<rllzao pode ser confortvcl nun1 prln1elro que fazem no tein 1nu1ta ulllldaclc para o pacien-
momento. ela pode factlntcnlc evoluir para o plo te. J que outros alunos mais adiantados ou os
oposto e o mdico semideus. pode \1rar bandtdo professores que vo tomar decises sobre o tra

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M1ler1C1I com direitos autor 1s


CATALOO NETO, A .: Q;\ UER. C:.J.C .: FURTAOO, N.R. Org,<J.) Pslqu(otria pora est11dontes de ntcdfclna

ta1nento e a alta. Pensam que sentarern com o pa- 1nulto mais tranquila para outra. cuja irmj teve
ciente e escutarem seus problemas no uma coi- o problema e melhorou. Uma dor aitlcular na mo.
sa de valor. Corno notou Rodolpho Rocco. o estu- pode ser con1pletamente diferente para um pianis-
dante diz: "No hospital t'odos servem o pacien te. ta e para urn jogador de futebol. Maior maturida-
mas ns nos servimos d e le". Coulehan descreve de se associa a 1nenos temores irreais c mais
este sentlmento con10 "a saga da quinta roda", em racionalidade no enfrentatnento do problcn1a.
que o estudante se sente to til quanto uma quinta O paciente Ideal seria mais maduro e no esta-
roda em uro carro. Neste momento ficam se sen- ria contaminado por preocupaes assustadoras
tindo piores que os mdicos e a corrern o risco de e1n relao sua doena. o que se traduziria por
estabelecer un1 modelo de relao mdico-pacien- um relato lgico e coerente e pelo estabelecimento
te baseado no medo do paciente e na fuga do con- de um bo1n vnculo com seu n1dico. que facilita-
tato. No raro estudantes 1n1c.1ando a atender ria a com unicao e a adeso aos irata.m entos pro-
pacientes. coisa que iro fazer por toda sua vida postos. O paciente real raramente to fcil . To-
profissional. dlzerc1n que esto cansados de fazer dos tm uma biografia prvia que Inclui conrato
anamneses. Se esto no hos pital universitrio e vo com outros doentes. com outros 1ndtcos. e com
procurar un1 paciente para entrevistar. procuram conhecidos que j fizeram tratamentos que podem
um que seja falante e que no tenha un1 d1agnst1 ter sido difceis e mal sucedidos .
co 1nulto grave. Se o paciente tern "cara de sono". Todas essas coisas podetn contan1inar. por as-
quem sabe ser deixado para amanh. ou depois. siln dizer, a forma como o paciente encara a sua
ou depois ... doena. procura u1n mdico e conta sua histria .
Muitos mdicos e estudantes de medicina so Normalmente a entrevista comea com o mdico
parctahnente cegados pela preocupao excessiva pergun tando ao paclcnl.e qual o seu problema.
como as expectativas dos pacientes. Certamente o Perguntas do tipo: O que est havendo? O que h
fato do mdico lidar co111 o sofrhnento. a dor e a de errado? Por que velo consultar? So perguntas
a1ncaa da morte ou das con1plfcaes duradou- que se deve fazer na a bertura ela entr evista e que
ras. so motivos que traze1n Insegurana e vonta- ensejam uma respos ta que con hecida como a
de de encontrar uma soluo o mais rpido poss- quciXa pr incipal do pacien te. Teoricamente esta
vel. Se multo pressionados pela cobrana Interna se ria sua ntalor preocupao o nlotlvo que o trou-
e pela cobrana que atribuen1 aos pacientes, os xe cons ulta. Na 1naioria das vezes assim, 1nas
1ndicos no conseguir o ver e usufruir os benef- nc1n sempre. s vezes o que relatado como quei-
cios de uma relao nlccopaciente bem exercida. xa principal se revela apenas a queixa Inicial da
No dispor de uma plula mgtca e no poder consulfa aparecendo preocupaes maiores no
oferecer a cura. no tira a qualidade de nenhunt decorrer da consulta.
atendimento. Mesmo sem isto. os pacientes fica- Muitos pacJente.s no sabem identificai corre-
ro gratos pelo fa to do rnd lco se dis por a ouvi-los tamente seus slnto1nas e relatam o que pensam
e por lhes oferecer os remdios que a medicina ser o in1portante. ou que vai lnleressar o mdico.
dispe. Ainda que no seja o que era desejado, Outras vezes tcrn vergonha do que possam ter e se
podem entender que o poss vel e quando se sentem culpados por condutas que real ou lmag1-
sentem acolhidos e considerados. ficam extrc1na- 11ar1a1ncntc os fizeram adoecer e no conseguern
1nente gratos. fala r sobre Isso ao rndlco nun1 primeiro momen-
Qua ndo uma pessoa sente-se doente e resolve to. optando por se queLxarem de algo pouco ligado
procurar um mdico. pode-seestar certo que est ao seu proble1na rea l. clssica a situao do ho-
preocupada. O grau de preocupao vai depender mem que . assustado. sofrendo de disfunes
basicamente de dois fatores. Pri1ne1ro da fonna erteis, ven1 consulta e queixa-se de cansao e
con10 ela encara, ou seja. do grau de gravidade que fraqueza.
atribui ao que sente: e a o valor simblico do sin- Quando atendemos algum devemos ouvir com
toma. ou do local afetado e a Intensidade. durao cuidado e sem pressa o relato de seus problemas
e grau de incapacitao resultantes .s o multo Im- e a fortna corno essa pessoa os conta. o que se
portantes. O outro aspecto a maior ou menor chama de anarnnese es pontnea. Durante essa fase
1na1urldadc do paciente. Os nlals Imaturos ficam ~a consulta pouco devernos inter ferir, falando o
nlals assustados. por sua insegurana. mnimo. s para estimular o paciente a seguir fa-
O simbolismo do sintoma ou do loca l afetado. lando. Dizer coisas como: E a? M-r .. . F'ale-me
uma construo Individual de cada pessoa. Uma mais disso. Corno que foi Isso? Entendo ... shn ...
dls plasla mamria pode ser assustadora para uma al1n de gestos a flnnativos de cabea. so 1nuilo
mulher que perdeu a 1ne por cncer de selo e teis . j que aln1 de estimul-lo a falar. slnallzam

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CATALOO NETO. A.; OAUl':R. 0 ,J,,; FURTADO, N.R. CO:gJ 1 Pslquiatrla pa ro. estuclanlcs de 111edlcl110

que estamos atenlos e aco111panha ndo o que Depois que se ouviu o relato espontneo
ele fa la. desde que es tejtunos legJurnamen1e co do paciente. passamos para a fase seguinte da
nectados com o paciente em Iodas as suas expres anamnese que chamada de dirigida. o momen-
ses. to em que s e Intervm mais atJvarnente. tentando
O relato s vezes claro. mas mais freqiicn esclarecer as falhas do r elato e Investigar outros
temente 1ut1 pouco confuso. Temos que organl dados da histria do paciente que nos facilitem
zlo e 1cmos que entender a forma corno feito. uma orientao diagnstica e nos subsidiem o exa-
Tomando-se apenas o aspecto verbal. ten1os que me fsico. o momento de se Integrar o que se
estar atentos cadncia da fala. o ritmo. as ouviu num todo coerente. atravs de perguntas e
inlcxcs. o to1n e at a msica das palavras. dos esclarecimentos que se fizerem necessrios.
Obtemos inforn1acs valiosas desse modo. mas No comeo. na par te esponlfmea da anamnesc.
isso ni10 tudo. devemos cuidar para evitarmos fazer pergun1as
Quando son1os 1:x:quenos. antes de sabermos cujas respostas lln1ltcn1 o relato. devcn1os usar as
falar. j utilizamos uma llnguagcn1 no verbal. que chan1adas perguntas aber tas. co1no: Me fale mais
as 1n es costun1a1n captar e responder. Con1 a Ida- sobre essa dor... O que mais voc senti u? Tem ou-
de vamos privilegiando o relato oral. Quando ado- tro problema? .... J na fase dJrlglda da anan1nese.
ecemos e esta1nos assustados como se voll.<\ssc- as perguntas costu1na m ser d iferentes e multo
n1os um pouco no tempo. Pnssainos cn1 parle a mais espcdflcas , como: Aonde q ue di? Quando
funcionar como crianas pequenas. No tr abalh a- Isso comeou? Voo dormiu bem?
1nos. outros cuJda1n rt e ns. nt de nossa alfm en- Neste momento. quando dirigimos a entrevls
tao. Volta1nos no tempo e a. como crianas. no ta para pontos es pecficos e va1nos r evtsMclo os
somos mais m ulto lgicos e queremos a magta do aparelhos e slsten1as, segue a necessidad e de
faz-de-conta . Como a In fncia era povoada d e m- ernpatta e ateno do mdico a detalhes que pos-
gicos. s uper-heris e perigos a ntcaadorcs. teme- sam servir de pistas, de pequenos clc1ncntos a sc-
mos a doena de modo freqentement e Irracional. retn somados. na busca da compreenso d es ta
queremos curas mgicas e cx1g1rnos Is to dos m- pessoa e dos slntornas que apresenta. Do contr
dicos. rio. como enfa tizamos . a ananinesc se restringiria
Esse processo clcscrllo com o nome ele re- a um questionr io forn1al e objetivo. sern as
gresso e o equivalente hu1nano cios processos nuances que caracter12arr1 o ser humano. por tanto
apaziguadores uti li zados por v rios mamferos Incapaz de s uprir s uas necessidades.
para iriibir a agressividade e despertar o desejo de Relataremos unia pequena vlnhelit onde nca
ajudar. costumando aparecer nos doentes. cm cviden1e a tod os. con1 exceo d o mdico. a sua
graus vart:tclos. Quanto mai s regressiva estiver dificuldade de utilizar recursos empticos e a
unia pessoa. maior a posstblllcladc de que ela dificuldade de comunicao surgida com a pa-
tainbrn volte ao passado na forn1a de se comunl ciente:
car. utilizando mais lntensan1cnte a linguagem pr-
verbal de sua Infncia. O mdico tem que atentar Un1 mdico resldente 1.:al avalia r u.1na paciente.
para Isso. Pacientes encolhidos. de braos e acompa.rihado por um peqtieno gr11.po de alu11os
pernas cruzados so diferentes de pacientes re- ln.experientes. A paciente uma senliora de 62
laxados. que adotain pos turas confortveis . Se- anos que n o cos tun1ava co1tSultar. nem 1ncsmo o
guidrunente n:t llnguagc111 no-verbal que est g1nee-0loglsta. Ela comenta: porque e-0nsuftar? cu
r1ur1ca senti nada ! .. Esta sua prln1elra l11tl!r
a chave para se entender o paciente. Desde o nao. far uma cirurgia dentro de algumas ho
pr11n elro n1orn ento. at na fonna do nperto de ra s . O mdico. d ep ois d e breve a11an1nese cspo11-
1no Inicial. pode1nos captar preciosas Informa- tneo. /)asso J>ar a a reulso de aparelhos e slstc
es. n1as. A pacien te repete a ca.ct a p ergun ta: '"11do slrt
10 nada ". Mesmo assim o mdle-0 segue rlSco
Como salienta Velkko Ttlhkl\:
todo o quesuonrto. Embora os alunos na uolta
"A regresso da doena faz os pac ientes vc- fossem f icando Inquie tos. d m edido que perce-
biam o tom da uoz d a paCit>11te CO(IO vez n1a ts
r c111 sc t1 111Cd ic-o n o sor-11cn1c co1110 1.11n peri to.
lrrl!ado e tambem o fa to de q ue ela. medi
mas tambm co1no uma figu ra transfcrenclal a d a que respondia: r1o sl11to r1ad<1. ttdo sfttto
quem Investem de poderes mf.igicos. O rcm nado .... fosse ulra ndo o rosto para " p'1rcdc,
cllo dado pelo 1ndlco obtm o seu efeito de o md.tco seguia impas s vel. c1in1r1rl11do set.' ro-
placebo pr lncl palmcn tc do fato de o paciente teiro.
lhe tn1n sfcrlr pa1cc das propriedades mgicas
e onipotentes lnveslld:.is no 1ndlco corno figu- Es ta no deve ter sido urna boa experincia nllo
ra transfcrcnclal". apenas para a paciente e pa.ra os alunos. como

125

'VI r co n e.. r IO lo
CAiALl)O N'i;:10 . A.: CAlJER. C .J.C.: PUR'TADO. l\1.R. (Orgs.I Pstquiatrta para estudantes d n1ediclnu

bvio, mas tan1bm para o 1ndtco. Deve-se pen Referncias


sarem dois aspectos de uma entrevista 1ndica que
en1 geral no so valorizados. A entrevista. alm COlJJ.,EliAM. J; 6LOCK. M. A entreurst.a mdica .
1.
Porto Alegre: Artes Mdicas. I 989.
de poder ser. por si s. teraputica para o paclen 2. FERRETRA, ABH. Novo Aurlio sculo XXI. 3. ed.
te ao aliviar sua ansiedade e trazer conforto, pode Rio de Jru1e1ro: Nova Fronteira. 1999.
ser muito gratificante para o mdico que cumpre 3. FREIRE. C. Mdicos. doentes e contextos sociais:
bem sua funo, conseguindo usufruir com o pa- un1a abor dagen1 sociolgica. Rio de Jai1elro: Clot)o.
1983.
ciente o sentimento mtuo de comunicao. de
4 . GORDON. R . A assLLtadora ltistria da n>etlicirta..
compreenso da alma humana. que so oblidos 4. ed . Rio de J aneiro. 1995.
ern u.rn encontro verdadeiro. na busca de rem inis- 5. ROCCO. R. P. Relao estudante de mcdicina.pa
cncias. O mdico certamente no Deus, mas ciente. ln : MELLO FILHO. J , Psicossomtica hoje.
Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
como dizia Hipcrates. sedar a dor urna obra
6. SONTAC. S. A doena como metfora. So Paulo:
divina. A 1nedlcina atravs de uma entrevista bem Graal. 1984.
realizada, que. no mnimo. Inicia tun bom atendi 7. TMK. V. O reiacion(lmento mdico-paciente. Por
mento. nos d este poder. to 1\lcgrc: Artes Mdicas. 1988.

126

M atenal com direitos autorais


17
Pre scrio mdica
Alfredo Cotoldo Neto
Jos Ricardo Pinto de Abreu
Fbio Corsetti

l Introduo pac1cn!e por outro. Conquanto prescrever tenha


u1na conotao autoritria, conforme senl!do his-
Substncias curativas e aliviadoras da dor es- trico descrito, o entendin1ento da autoridade m-
to entre os mais antigos au,xtllarcs da medicina. dica se assenta em bases multo diferentes daque-
O terrno rcrndio vem do latim re1nediun1 . que sig- las do juiz.
nifica curar, sarar. livrar dos espritos 1nalignos, A prescrio md ica em geral o resultado do
enquanto medlcan1ento, n1edtcamentum, signi- encontro. consulta ou sesso, entre mdico e pa-
fica remd io. d roga. preparao, veneno. Para o ciente. Compreende um conjunto de Instrues que
pblico en1 geral, os antibiticos, ana lgsicos, o psiquiatra transn11te e que pode incluir ou no
digitJicos . derivados da enotiaztna. entre outros mcdlcan1cntos. Ccralmen!e a prescrio feita ao
medicamentos, so provas de que os 1ndicos pos- final do enconuo traduzindo-se por uni docun1en-
suen1 meios poderosos de dln1lnulr o sofrimento to escrito que a receita. Freqentemente o psi
humano. quiatra a utiliza para Indicar os medlcarncntos ao
Devido a essa crena. que em parte verdadei- paciente. Geralmente tnstrui ao mesmo muito mais
ra. os pacientes tendem. a ter expectativas que ex- do que escreve na receita. esta originalmente con-
cede111 cm multo o real efeito do n1edlcamento, tor- $iSlia na apresentao de uma frn1ula prepara-
nando-o potencialmente mais {ou rnenos ) eficaz do o de remdios. Entretanto a receita multo mais
que o esperado das s uas propr iedades fa.rn1aco- do que isso. Constltul-se em doctunento com for-
lgicas. a legal e deve obedecer. a certas formalidades e
Todo o mdico que prescreve a medicaiio normas especificadas. Tratando-se de meclican1en-
un1a figura transferenclal em quen1 o paciente de- tos psicotrpicos. convenes Internacionais e le -
posita suas expectativas e crenas decorrentes de gislao nacional. regulam o seu uso . Justamente
experincias que o mesmo teve com outras figuras pelo fato dos fnnacos utilizados pelos psiquia-
llnportantes. representantes de autoridade, duran- tras produzirem efeitos psquicos, lnflutrem no
te a sua vida. Para este, a deciso de aderir ou no comportamento social do paciente terem a possi-
s recomendaes do 1ndlco ativa questes In- bilidade de causar dependncia, afora outros in1
conscientes relacionadas ao seu envolvin1ento con1 portantes efeitos adversos. q ue a prescrio psi-
seus en1cs mats prximos (pais, irmos. etc.). quitrica te111 caract.ersttcas peculiares.

2 Conceito de prescrio 3 Aspectos emocionais do paciente


na prescrio mdica
Prescrio significa ordcn1 expressa. preceito.
regra e tem muitas aplicaes no terreno jurdico. J bem conhecido entre os mdicos que re-
Por exemplo. a perda da ao atribuda a algum mdios anrargos e de cores Intensas so sentidos
cllrelto, stgntflca ta1nb1n a extino da punibili- corno rnats eficazes que os outros. que solues
dade do autor de um delito. Etimologicamente so cxpcrltncntadas como melhores que compri
un1a palavra que veio do latin1 praescribere. No 111tdos. enquanto que Injees so vistas como
scu lo XVII j era usada no n1eio jurdico e incor- maJs poderosas. Existe ainda a crena popular de
porou-se a prtica nldica indicando a autoridade que un1 remdio para ser eficaz tem que ter sabor
do n1dico por um lado e o dever de obedincia do desagradvel. Observa-se ta1nbn1 que estes fun-

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CATALDO NETO. A.: GAUER. G.J.C.: FURTADO. N.R. rorgsJ Pstqulatrta para estuda11tes de 1n~dlti11 a

clonam melhor e deles so necessrias menores uma fora de entrave : paci.entes com transtornos
doses quando o relaclona1nento 1ndlco-paclente afetivos bipolares podcrn gostar tanto de seus epi-
firme. confiante e positivo. do que quando frou sdios maracos a ponto de suspender o ltio. Pa-
xo. indiferente ou negattvo. cientes paranidcs podem recusar a 1nedicao
Alguns pacientes com caractersticas do1nlna- devido aos efeitos colaterals desagradveis. sob a
doras vero a medicao conto uma an1eaa sua fantasia de estaJen1 sendo envenenados. A nega-
posio contradependente; tomar um comprimi- o da doena tambm uma causa destacada de
do significa submeter-se a u1na poderosa figura resistncia medlca:io. Para alguns pacientes
parental. Esses pacientes devem receber a lgu1na psiquitricos. o uso de agentes psicotrpicos traz
participao no controle relativo da sua ntedlca- consigo o estigma da doena n1ental.
o. Os pstcofer apeutas devem estar atentos para o
O contrrio ocorre co111 pacientes excessiva- chan1ado preconceito antlfarrnacolgtco, segundo
mente submissos. que sentido-se cuidados e au- o qua l o trata.rncnto por drogas visto como tuna
1nentados pela medicao, podem decidir por no forma de tratamento psiqui:trico de segunda clas-
deix-la e que no n1aJs necessitam responder a se. Pacientes no-pslcllcos em processo pslcote-
quaisquer aspectos de cuJdado com a sua doena. rptco podero empacar ante a sugesto de tomar
Apegam-se ao rnedicamento prescrito como forma medicao por essa sugerir, inconsclenlernenle.
de evitar o conflito con1 outros fatores que lnflul- que esto n1als doentes do que se consideravam.
rlarn dlrcta1ncnte e1n sua doena f111aus hbitos Quando 11111 episdio agudo remlte, alguns pactcn
alimentares, conflitos pessoais. tabagismo. etc.). tes podero s uspender a medicao pelo fato
Esses pacientes. em geral. esto mais Interessa- do tratamento de 1nanuteno conotar doena cr
dos na prescrio no ftnal da consulta do que pro nica.
pria1nentc nas orientaes do mdrco. deixando
este com uma sensao contratransferenclal de ter 4 Aspectos emocionais do mdico na
ficado o '"dito pe lo no dito... corno se o paciente prescrio mdica
dissesse: '"est be1n. j ouvi o que achas sobre o
meu caso. mas agora roe d uma receita que ela A prescrio de medicao. como qualquer
quem vai me ajudar". outra interveno teraputica. pode ser contam i-
Neste caso. a interrupo da 1ncdlcao mobi- nada pela cont.ratransfcrncla. a qual pode se ma-
li za sentrmcntos at ento negados pelo paciente e nifestar pela quantidade de n1edlcao, refletindo
percebrdos ou no pelo mdico. It hnportante que o desespero contratransfcrenclal dos rndtcos fren-
o este saiba detectar esta situao. a ftrn de sair te a pacientes que despertam intensos sentimen-
do papel de s imples .. rccettador" e ajudar o paci- tos de Impotncia e ratva.
ente a fdenttflcar os motivos da sua resistncia ao AJgurnas vezes. insJstlr apenas no tratan1ento
t r ;lta111e11to e 111 no1ne dos benefcios trazid os pc.Ja farmacolgico de unia dnena pode ser uma deci-
rnedicao. Os pacientes tarnbm podc1n apegar- so derivada de u1n problema contratransferencial
se ao 1nedica1nento prescrito pelo ltlrno n1dlco. do mdico. 'Afastar .. o paciente ou .. livrar-se" do
no caso de progra1nas de trel namento onde os pro- mes1no, no abordando aspectos pessoais da sua
fissionais rotrun dentro do servio. co1no forma de vida, simplesmente prescrevendo a med icao. ou
enfrentar a perda e elaborar a mudana do mdi- onllllndo a prescrio como forn1a de puni-lo. so
co. Esses tipos de transferncia so poderosos e atitudes comu1nente envolvidas neste processo.
podem levar no-aderncia. recusa suspenso Algumas vezes. os mdicos, levados por um sen-
e/ou mudana de mcd ican1cnto. A aderncia ao tra- tJ1nento de onipotncia. tende1n a considerar
tamento dlretan1ente determinada pela aliana seu medica1nento escolhido como Infalvel. pas-
teraputica. As estimativas americanas apontam sando-lhe despercebido outras questes do trata-
que 25 a 50% das prescr ies mdicas no so 1nento.
seguidas. A prtica do desperdcio con1 os cuida- O mdico tambm pod e deixar de prescrever
dos mdicos bsicos soma-se aos altos custos dos o frmaco necessrio por acreditar que. ao pres-
mesmos. crever. reconl1eccrla que suas outras habilidades
Aspectos da relao ntdlco-paclen!e, con10 teraputicas seriam ineficazes. Ao mesmo tempo.
comporlarnento do mdico. empatia. Itnguagen1 haveria malor aceitao. por parle do mdico. cm
corporal. entonao de voz e uso do nome do paci- Iniciar a prescrio de psicotrpicos. para pacien-
ente, diferenciam proflss1onals com baixas taxas tes com nmero reduzido de consultas prvias,
de resistcncla daqueles com altas taxas de atri to. quando comparados a outros com nmero eleva
A resistncia ao trata1nento tambm representa do de consultas. A medicao tambm pode ser

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C1\TALDO NETO. 1\.: Gt\UER. G.J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.J Psiquiatria para. estudtlll'S de n:ediclna

vista como n1odo de lidar con1 a ansiedade con- Os familiares freqentemente projetam expcc
tratransfere nclal. tatlvas Irrealistas sobre o 1nedicamcnto desejando
A raiva contratransferencial pode adquirir v- uma cura detlnltlva para transtornos insidiosos e
rias formas: mdicos com dificuldades em contro- crnicos. Esse fato cornumente observado quan-
lar sua raiva podero recusar-se a colocar limites do um novo produto lanado ao mercado. Uma
nos pacientes que pedem quantidades cada vez boa prtica constitui em no a.Jardear os efe!los
maiores de rncdlcao, esperando que a graufica- da propaganda que geralmente ten1 fins comer-
o das demandas destes rnantenha a agresso e ciais , explicando objetivamente o que esperar do
hos tilidade fora da relao teraputica. Infelizmen- novo produto .
te. as exigncias do paciente e a r aiva em gera l au- As expectativas socioculturais en1 relao ao
mentam progressivamente. desempenho do paciente pode1n criar uma situa -
Quando os pacientes se recusam a ton1ar rne- o de dificuldade para o adequado tratan1ento do
dican1cnto conforme a prescrio. os mdicos mesn10 e para a obteno dos resultados do medl-
freqenten1ente reage1n tornando-se 1nals autor! can1ento. Por vezes o mes1no frmaco que em 011
trlos. Insistindo que suas ordens sejam cumpri- tra oportunidade no proporcionou resultados es-
das sem questionamentos. Essa abordagem tem perados volta a flu1ctonar quando as extgencias
efeito contrrio, porque 1nerarncntc exacerba adis- sobre o paciente se atenuam. Em algumas si tua-
tncia lransfercncial de ver o mdico como u1na es possvel reduzir a dose do rerndio quando
lgura parental exJgente. Uma abordagem roais pro- a lguma modificao externa s e apresenta na vida
du liv:.i seria ob ter a cola borao do paciente, ex- do paciente.
plorando as suas preocupaes. Com r elao a bula, alguns pacientes dclXa.m
No caso de pacientes psiquitricos, prefer de tomar o ren1dio acreditando que todos os cfet
vel ad icionai a medtcac;o no Infeto do tratarnen tos adversos descritos Jro de fato ocorrer. O pa-
lo. pois a Introduo desta durante o processo ciente mais sugestionvel tem uma relao de
te rapu ti co pode ser conscqcncta de questes m;;itor diftculdade co1.n o medicamento ao ler a
contralransfcrenciais do 1nd lco. bula.
H dois e>..'tremos de conduta md ica que de
vem ser observados no ato de prescrever. O pri-
6 Efeito placebo
meiro ext ren10 so os profiss ionais ditos "cal-
vinis tas", que no acred!ta1n cn1 "solues fceis" O efeito placebo o resultado de un1a lista corn-
podendo ser representadas por aJgun1 medlca1nen- plexa de Influncias maiores ou menores , prejudi-
to s lnlomttco. Esles s valorizrun o "trabalho pe- ciais ou benficas, e no d e um efeito Isolado. es-
sado". ou seja. con1 sacrlfcto e cornprometilnento tando presente en1 toda a intcrao, co1n todos os
pesso;;il. No outro extremo esto os "hedonistas", pacientes e em todo o tratamento prescrito pelos
para os quais o Importante que o paciente '"se mdicos.
s in ta bem", sem considerar a cttolog1a do trans- Mu!tos profissionais da sade pensam que o
torno e sen1 levar em conta os efeitos a longo pra- a lvio da dor ou de outro sintoma. causado pelo
zo da droga. placebo. s ugere que o sintoma no real. Paci.c n
tes freqentemente contam que a dor ou outro s tn-
5 Outros fatores inespecficos do to1na 1nelhoram pouco antes de vir ao md ico.
tratamento farmacolgico Outros voltam depois de un1a radiografia para
diagnstico, e antes que o tenha sJdo prescrito
Os psicofrrnacos agem por nteeanisrnos far- qualquer t ratamento. explicam que esto se sen-
macolgicos e n1oleculares atravs da rnodificao tindo nlelhor.
de neurotransmissorc.s e de mensageiros citoplas- O efeito placebo dos medicamentos baseia-se
mticos e nuclea res. Al1n d isso. produzem aes nos significados 1rrac1onals . emocionais e mgicos
nos receptores sinpticos que no dependen1 para o paciente. Enquanto se acredHa que a droga
exclusivamente dos efeitos farrnacolgtcos. pois ftu1clone. ela tan1bn1 ocasiona mudanas na sua
estes tambcm s o Influenciados por fatores emo- experincia s ubjetiva. hem co1no em seus sinto-
cionais. afetivos e con1portamen tais, os qua.is po rnas.
dem atuar sobre urn nlesrno receptor. Os fatores Uma das or1gcns da cficci.a do efeito placebo
err1octonaJs ainda pode1n se vincular as expectativas pode ser encontrada na histria da primeira in-
fa1ntliares e soctoculturals. JnOuncias da propagan- fncia do indivduo. onde tanto a doena quanto o
da. da apresentao do medica1nento, vla de admi nledican1ento ou o mdico eram vistos de forrna
nistrao. do preo. da bula. entre n1u.itos outros. idealizada e poderosa pela criana. A necessidade

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CATAI.DO N!-~TO, A.: (iAUER, C .J .C.: FURTADO. N.R. fOrgs.) f'slqulatra para estudantes de 01edittna

regressiva ainda existe. em gra us variados entre jam as concentraes plasmucas compatveis com
os adultos. Desta forma. a regresso que a doena o efeito farmacolgico esperado. Algumas vezes. o
causa faz os pacientes verem seu mdico corno paciente antes de obter o benefcio esperado do
uma figura transferencial. a quem investem seus pslcofrmaco enfren ta efeitos adversos, freqcn
poderes ru{igicos. O remdio prescrito obtm o seu ten1ente Indesejveis. o caso dos antidepressivos
efeito de placebo princlpahnente pelo fato do pa- tricclicos que apesar de sua reconhecida eficcia
ciente lhe transferir parte das propriedades mgi- podem causar efeJlos anllcolinrgicos diversos e
cas e onipotentes Investidas no mdico corno figu- desagradveis. E mais. en1 alguns tratarncntos o
ra transferencial . Ncsle caso. a transferncia recai ternpo de utilizao do medtcan1ento deve ser con-
sobre a prpria medicao. tnuo. durante anos, para manter o resultado al-
A relao transferencial ao n1edlearnento pode canado. A Interrupo do tratamento pode impli-
ser bvia em situaes onde o cornprimtdo assu- car em recada. portanto da maior Importncia
me o lugar do mdico ausente. Tocar ou olhar o obler a colaborao do paciente para que ele siga
con1prim ido pode ter efeito calmante sobre o 1>a- utilizando a rncdlcao sob pena de perder os efci
clcnte. Quand(l a relao positiva, o remdio ser- tos farmacolgicos esperados. Ento. como con-
ve como um elo con1 o rndlco e a proteo que ele seguir a colaborao do paciente para que ele pros
representa. sendo algumas vezes. o simples fato siga no cumpr imento estrito da prescrio. no
de ter o remdio rno. suficiente para Impedir o sornente em relao ao uso dos medlcan1entos.
surgimento dos s intonias. Se a transferncia se mas de todas as den1ais reco1nendaes? Com efei-
torna negativa. o paciente fica inclinado a sentir to. um certo nmero de pacientes sequer compra
o n1edicamento prescrito como errado ou preju- os rned icamentos. outros nem usam todos os re
dicial. ceitados. ou ainda interrompem o tratamento.
Se por um lado. o efeito placebo til por Mttos so os fatores que levam o paciente a
potencializar a eficcia dos remdios en1 casos agu- manter ou no o lratamcnto prescrito. Conforme
dos e ajudai a m<lnter moderadas as doses em cstarnos apresentando nesse capitulo. esses fato
casos crnicos, seus perigos esto associados a ele rcs dependen1 do paciente. do md ico e tern as-
esl<lr baseado em rnodalidades de experlnclas pectos realsticos e/ou mgicos que se relaclonan1
Infantis, regressivas e niglcas. Desta forma. tanto tanto com a histria presente como a do passado
o efeito farmacolgico quarllo o efeito de placebo dos mesmos. Aqui o entendimento dos aspectos
do medicamento podem oferecer ao paciente a transfcrcneials e contratransfereneiais adquirem
oportunidade de evitar problcrnas e connttos. lniportncla decisiva.
Pacientes neurticos corn dificuldades ern seus Quanto ao paciente . o diagnstico correto.
relacionarnentos hun1anos. facilmente se acostu- o entend i mcnto da psicopatologia e dos traos
mam a tomar o atalho r egressivo por drogas que marcantes de seu carter so indispensveis para
forneccn1 urna iluso transitria de paz e equil- a adequada prescrio. Cada paciente dever ser
brio 1nterlor. compreendido como urna pessoa nica, diferen-
Em alguns casos. a rncd icao pela promessa ciada e Individualizada. Apostar na evidncia es-
rnais ou menos realstica de unia rnelhora rpida. tatstica como o nico critrio pod e levar a decep-
pode mobilizar Intensa a nsiedade em pessoas que es. Deste n1odo um paciente com caractersticas
tcmen1 mudanas (medo de m.udar e piora pela orais de personalidade que se apresenta dependen-
, -
pers pectiva de cura). E uma rnanlfestaao do cha- te poder necessita r de mats reforos e con nrma-
mado efeito placcbo negativo. que p(ldc estar es sobre o tratamento do que um pacicn re in-
associado a ganhos secund.rios do paciente crn dependente e confiante que poder Inclusive
relao a sua doena . Este efeito tambm pode rejeit-las .
se expressar pelo lncren1ento cio aspecto autorlt Sabemos que dependendo do trao de carter
rio do terapeuta. Independentemente do efeito o pacicnle poder apres entar um perfil trans-
farmaeolgteo da droga. o paciente torna-se depen- fcrcnclal prprio. que poder ser tanto positivo. e
dente, assum indo un1 papel rnals passivo do que Isso resultm na facilitao do tratamento. quan-
seria desejado. to negativo devendo en to ser abordado pelo psi
qulatra. sabido que quando o paciente no se-
7 A adeso e o seguimento do gue a prescrio algo ocorreu na relao que de-
manda investigao e rcpara[10 apropr iada. AI
tratamento
guns fatores da real1dadc pode1n estar interferin-
Um certo nmero de medicanientos cm psiqui- do tais como conforto e privacidade e ateno ao
atria necessita de vrios dias de uso at que at ln- paciente em termos de tempo suficiente para con-

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CATA!.!)<) Nrc:.10 . A.=CAU&.R. (i. 1.c.: f l.iRTAOO. N.R. IOrgs.I Psiquiatria para estudar>les <te rnedici110

sulla. Assegurado que os fatores de realidade fo- blico de sade e Inclusive dos custos envolvidos
rain atendidos. as distores transfercncials de- neste processo. ConstderaSC que o manejo da
vem ser devidamente tratadas . medicao e de seus resultados podern ser melho-
Quanto ao ntdico, os fatores de realidade po- res se estiverem adaptados a urn modelo centrado
dem se relacionar con1 o nvel de preparo terico e na maior aproximao com o paciente. suas cren-
tcnico . em clnica psiquitrica e teraputica. a as . sua personalidade, estilo de vida e priorida-
quantidade cxcesslva de pacientes a serern atendi- des. Isto lrt1pltca numa tntcra. o que tenha corno
dos. a falta de condies apropriadas de trabalho, resull.ado um trata1nento individualizado.
prob lemas de ordem pessoal entre outros. Urn Con1pete ao proftssional discriminar <lS reaes
dado que chama ateno que quando as consul do pacteoc:c prescrio de 1nc<lica1ncntos. as
tas so rpidas rnals psicofrrnacos so ofereci- quais podem aparecer de diversas maneiras: com
dos ao paciente. sentin1entos de rejeio. manipulao ou injria
Todavia so as caractersticas pessoais rela- narcisista, pois elas incluem tanto precaues
cionadas aos aspectos do carter do mdico que realsticas. quanto distores tr ansfcrenclais. Tam-
Influem de modo n1arcanle. Psiquiatras devc1n pos- bm cabe ao mdico estar consciente da possibili-
suir a capacidade de ernpatla e de escutar seu pa dade de que suas prprias necessidades incons
ciente com o ternpo suficiente para o estabeleci- cientes venham a Influir na deciso de prescrever
mento de uma relao de confiana baseada na ou no drogas.
verd ade e inspirada no desejo de ajud -lo dentro Vrias situaes. alm da Indicao mdica.
dos par!netros da tica. Alrn disso, o proflssio devem .s er avaliadas no mon1cnto de prescrever
nal deve ter capacidade reflexiva para avaliar e cri- uma 1nedicao: a exper-incla prvia como o uso
ticar o seu prprio 1rabalho de. rnodo a corrig.t r os cio frmaco. fantasias com o uso de remdios. es-
rumos de rnodo construtivo. Md icos eon1 carac- peranas, concepes errneas, o diagnstico da
tersticas mul to narcisistas e de funcionamento situao atual e do carter do paciente, bem como
onipotente so os que tern n1alor possibilidade de as condies fsicas do rnesn10.
cometerem equvocos. porque nesses casos mais O conhecimento, a atitude tica e a habilidade
dtfctl aceitar o erro sern o que no possvel cor- nas diretrizes gerais ajudarn os mdicos nas suas
rigir o rumo do tratamento. Quanto mais experi- decises quanto prescrio de mcdtcan1entos
ente e niacluro o psiquiatra. o que significa mais para cada um de seus pacientes.
confiana no trabalho. ele tende oferecer psicofr-
macos com menor quantidade.
Al1n desses fatores existe1n outros que in- Referncias
fluem na adeso ao tratarnento que poderarr1os
denominar de fatores externos que dependem, por 1. Ai3UCHAIN. C. Importncia das concepes de psi-
exernplo. do prprio medtcan1ento (posologia: quiatras de diferentes orlenlae.s terica_~ sobre
dose. modo de administrao. facilidade de uso. a conibtnao de tratamentos pstcodlnmlcos e
{arrnacol6gtcos. Dissertao (Mestrado) - Pontifcia
ap;u-ecin1ento dos efeitos esperados e dos cfcilos Universidade Catlica do RJo Grande do Sul. Porto
adversos. tempo de uso. entre outros). da dispo- Alegre. 2000.
nibilidade e do preo. Esses fatores externos se- 2. ASSIS. M. Memrias pstumas de Brs Cubas. So
ro apreciados cm outros captulos desse livro. Paulo: f'ormar. 1982. p. 13.
O rnodo mais slrnples de avaliar o cornpl!ance 3 . BRODY. D.S. f'cedback from paticnts a mcans of
do paciente consiste crn observar o resultado tcaching non tcchnological aspects of medicine carc.
J. Med. Educ.. v. 55. p. 34-4 1. 1980.
clinico do tra1arnento e a ocorrncia dos efeitos
colaterais esperados. O acon1panl1amento do 4. BUENTON. A.S. et ai. Prevalence of potentlally
lnappropriate long term prescrlblng ln general
paciente fundan1cn1.al. sendo uma boa med ida pracllce ln the Unlted Ktngdom, 1980-95:
niarcar a data de retorno deste para a consulta systematic ltterature revlew. BMJ. v. 313. p. 137
seguin te. 134. 1996.
5 . CECIL. R. Te.>:tbook qf mecllclne . 20. ed. Phila
dcl1>l1ta : W. B. Saun<.lcrs. 1996.
8 Consideraes finais G. CHE:WINC. B. : SLEATH. B. Mcdicatlon dccision
mak1ng and management a clicntcentercd modcl.
Embora o rnodclo rndico tradicional determi- Soe. Sct. Med . v. 42. p. 389398. 1996.
ne con10 o paciente deve ser manejado. o compor- 7. CORSETTI. ~~ et ai. Aspectos emocionais envolvi-
tarnento do mesmo en1 relao medicao exer- dos na prescrio mdica. Acta Mdica, 1998.
ce influncia significativa no que diz respci!o aos 8. COUl.EHAN. J . : B!,QCK, M. A enlreuista m dica.
tratamentos de sade. utilizao de siste1na p- Porto Alegre: Artes Mdicas. 1989. p. 2 14.

13 1

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CATALDO NETO. A.: OAUER. O.J .C.: FURTADO. N.R. (Ol'fll'.I Psiquiatria para estudantes de n1edcfna

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18
latroge nia na Re lao M dico-Paciente
Ant o nio Carlos J. Pires

1 Introduo mento, estamos ampllando o conceito usual de


droga - uma substncia mcd1ca.1 nentosa com pro
O termo latrogenla est mais co1nun1entc rela-
priedadcs fisicas e qumicas . composio. efeitos
cionado s "alteraes patolgicas provocadas no
bioquhnlcos e fisiolgicos, inecanJsmo de ao.
pa.clente por tratarnento mdico errneo ou inad-
absoro. distribuio e ell1ninao, bem como
vertido" (Novo Dicionrio Aurlio. p. 736). Cere-
cedo Cortina (1997), a partir da tica mdica, usos teraputicos definidos - de modo a nele ln
amplia este conceito ao dizer que latrogenia todo cluir a tnanelra cotno o mdico se relaciona com
seu paciente. atravs da palavra e da conduta.
dano - lanto na esfera Fsica quanto psquica - de-
corrente de uma palavra. droga ou q ualquer outro Para que possamos alcanar nosso objetivo.
procedhnento que o n1dico realiza. No entanto. ser preciso ter em mente dois conceitos oriundos
quando fala.m os de conduta latrognlca. curiosa- da psican!Jse: transferncia e conlTatransferncia.
mente. lembramos quase que exclusivan1ente de O termo transferncia foi consagrado por Freud e
situaes que causam algum prejuzo ao paciente designa o processo atravs do qual aspectos in-
em funo de procedimentos tcnicos mal con- conscientes do paciente so reencenados. sem que
duzidos ou de prescries inadequadas. como ele se aperceba . na relao com o terapeuta. As-
assinala Alvarado ( 1996). Por alguma razo, no sfzu. por exemplo, o relato de um analisando du-
nos permitimos valorizar dcvldan1ente os efeitos rante unta sesso pode ser visto no apenas a par-
latrognicos decorrentes do uso Inadequado da tir do seu vnculo com a realidade factual - ou da-
medicao mais freqentemente prescrita: a pes - quilo que ele est experienclando nu1n plano cons-
soa do prprio 1nd1co. ciente - mas tambm como expresso do seu es-
Sabemos que nem sempre o n1dico est bem foro inconsciente para co1nunlcar algo ao analis-
preparado para lidar eo1n os aspectos en1oclonais ta. algo que pertence ao seu mundo interno e a que
de seus pacientes. Como lembra Cassorla (1994). ele ainda no pode ter acesso.
a pessoa que busca ajuda mdica vista. com fre- O conceito de contratransferncla ta1nb111 foi
qncia . como "... um conjunto de rgos que cunhado por F'reud, tendo sido, posteriormente.
obedece apenas a le is verificveis atravs das desenvolvido por pensadores de orientao
cincias ernpirico:formats e no um ser huma- kleiniana. como Paula Hetmann e Heinrich Racl<cr.
no" lp. 19). Ainda que o ensino mdico. atravs ela Asslln, cm psicanlise. designa-se contratrans-
disciplina de psiquiatria. enfatize a Importncia ferncla ao conjunto das reaes do analista
dos aspectos emocionais presentes tanto na pes- transferncia do analisando.
soa do mdico quanto na do paciente. comum O fentneno t ransferncla/contratransferncia
que o profissional negligencie e.s ses aspectos pre- no um apangio exclusivo da relao anallsta/
ocupando-se apenas com questes de orde1n bio analisando. Este um acontecllnento tambm
lgtca. sempre presente na relao mdico-paciente - ou
Assim, neste captulo. tentare1nos exruninar um e111 qualquer outro tipo de relao que envolva.
pouco mais ele perto o modo de ao desta droga pelo n1enos, duas pessoas - 1nas que, multas ve-
comumente chamada doutor, dando nfase ma- zes, no recebe a devida ateno por parte do pro-
neira pela qual ela pode produzir efeitos indesej fissional.
veis no paciente. Claro est que. ao conslderannos Isto posto, um breve exe1nplo clnico ser. a
a figura do mdico como uma espcie de medica- sebtufr, apresentado e discutido, buscando 1nostrar

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CATALDO NF.TO. A .: GAUER. G..J (;., t URTAOO. N R tOrgJ.) Pi1q11lt1tr1n paro estudantes de medfclno

co1no a relao md ico-paciente pode gerar latro- - Algum da equi pe Unha algum conhecimen-
gcnl a. to a rcspello da histria pregressa da me daque-
la crlr.ina?
2 Material clinico O 111dico snlor rrios trou ai nda que, se somen
te se 1n 1n1strassc soro tntravcnoso e an tibiticos
Urna menina de quatro meses, a q ue1n chaina- cr iana e se soltcttasse novos cxa1nes. ou se sim
rernos M .. oi Internada pela quinta vez por apre- plesn1ente se optasse por uma alterao da dieta
sentar quadro de desnutrio. diarria. febre. v de M .. cstar-sela apenas repelindo o que j havia
n11tos e recusa alllnentao. A 1ne de M .. uma stdo feito e1n Internaes anteriores. F'rente a Isto,
jovem de 17 anos, a que111 designaremos V.. rela seria de vital ilnporlncla que a equipe como um
touque. desde os primeiros dias de vida. M. "no lodo repensasse sua atuao no caso.
que ria rnon1ar no selo e chorava n1utto''. Etn fu n A partir deste questtonarnento. o 111dtco as
o disso. a me passou a dar lcilc err1 p menl s ts tcntc decidiu conversar com V. e ouvi-la corn
na. togo aps o nascltnento. Quando M. contava t1tcn1io. O que escutou aca bou contribuindo pan1
com cerca de trs semanas de vida. V. le,ou a fiJha 1nudasse s ua postura em relao a ela. A jovcn1
ao posto md ico para fa?.cr uma reviso. tendo sido me con tou que era procedente de uma pequena
constatado que a criana no havta ganhado peso. cidade do 1n1er1or e que engravidara ainda soltei
O mdteo que foz o atendltncnto naquela oportu ra. Sua amlia. ao tornar conhechnento do fato. a
nldade criticou V. por ela no ter a 1nan1entado seu expulsou de casa, e ela. assustada. e sem multas
beb. dizendo que "l\f. estaria mais gordfn/1a se alternativas. velo para Porto Alegre com o compa-
esllues.~e 1narnando no selo". Un1a sen1ana a ps nheiro. co111 q uem acabou se casando. Aps oca
a consu lt a, a menlna apresentou v1nitos, diarria s~ mcnto. r etornou sua cidade natal. L. entrou
e choro Intenso. foi novamente ao posto de sade, cm trabalho de parto prematuro e, sem a assts
onde foi prescrito soro caseiro. Passados dois dias tncta ela famlia, deu luz a M . Por ser um bebe
sem ter melhorado. M. ol levada a um servio de prernaluro. M . teve que lcar no hospital aps a
emergncia. lendo Sido cncarn lnhada a um hospi- rne ter lido alta. Ento. V. procurou novarncnle
tal por apresentar desidratao. A partir da. ocor- sua fa1nlla. rnas foi recebida co1n distante frlcza .
reu unta sucesso de Internaes e r etornos para Assustada com toda esta situao. M. \'Cio para
casa. Porto Alegre. Aps duas semanas, recebeu a nol
Por ocasto da ltt111a batxa, ncou evidenciado ela que a fil ha j podia ter alta do hospital.
que a causa da diarria nunca havia s ido d evida i\ hi stria de V. foi enWo dlscullcla num a nova
mente esclarecida. A equ ipe de cnermagern e os reunio da equipe. Nesta oportunidade. o mdico
mdicos censur avam a nill.c tlc M. por verem a sntor destacou a 1tnporlnc1a dos acontccimen
crt:ina desidratada, desnutrida e por perceberem los passados da vida de V.. relaetonando-os com
que V. no conseguia conter os freqentes choros sua atitude atual e1n rcla.:10 fi lha. Corno um<i
da Olha. Havia um ntido conirastc entre o estado me adolescente poderia prover cuidados rnatcr-
de sade da criana - que parcela vir de u1na fa- nos mais adequados ao seu beb, se ela prpria.
mlia quase miservel - e :-is reais condies arnt- na condio de Olha. vivia uma relao conflttuada
ltarcs: moravan1 ent casa prpria. con1 gua com seus pals? Con10 poderia V. zelar pela filha.
encanada. luz eltrica. rede de esgoto e eletrodo se ela 1ncsma. na condio de filha, no estava rc
mstl cos bs icos. corno fogno a gs. geladeira e etc. ccbe ndo o an1paro dos pais? Onde buscar um
O mdico responsvel pelo atendimento de M. co motlclo n1ater no - de uni nmor desinteressado, de
mcntou. durante urna rcunl10 de equipe, que V. desprcndln1ento e tolcrncta - seno na figura do
respondia s perguntas que lhe eram feitas com prprio md ico e dos d c1na 1s componentes da
monosslabos . daJ1do a Impresso d e estar desin equipe? De posse deste tipo de compreenso. os
tercssada pelo estado da filha: "Para mim, esta membros do grupo ele alcndlrr1cn10 iivcrarn me
criana est nesta situao por relax amento da lhorcs condies para entender o comportamento
me". afirmou o mdico. Havia un1 clln1a de hostl de V. e. progressivamente, pcnntllram-se mudar
ltdadc que dllcultava slgnlflcattvamcnte a relao seu padro de relacionamento com ela. Puderarn
ent re a equipe e V. O nidlco snlor do servio. ao aceit- la melhor. tolerar suas Um ilaes e a1npar
perceber esta s ltua.o, reuniu " equipe e. com se- J;:1 cmoctonahncnte. mos trando uma genuna dls
renidade, levantou as seguint es questes para re- pos io em ajud-la. assi m como filha. Por sua
1lexo do grupo: vez. ao senti r-se aceita e ::unparada pelos lntegran
- Por que ser que V. nilo conseguia cuidar tcs da equipe. V. comeou a cuidar melhor da 1ne
aclcqusda1nente da filha? nina. que permaneceu Internada por cerca de uni

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M t r1.11 com direito. '1utor 1s


CAi ALDO NE'tO. A.: CJ\UER. G.J .C. : FURTADO. N.R. corgs J Psiquiatria pra estudantes ele rnedicina

ms. Aps a alta. M. passou a ser acompanhada mento coni V. de maneir a a permitir que ela falas-
ambulatortahnente e no necessitou novos inter- se sobre as angstias referentes 1naterntdade -
namc11los. ainda mais e1n se tratando de urna rnc adoles-
cente. despreparada para esta funo e sem poder
3 Comentrios acerca do caso clnico contar com o antparo dos seus fanilllares - ele aca-
bou. Inadvertidamente. reproduzindo na consulta
O terino teraputica - na sua raiz grega inicial u1n clfma de 1nco1npreenso sernelhante
Therapeutike - no tern a penas uma conotao de quele que V. viveu com seus prprios pais qua_n
cura. Atitude teraputica tarnbrn significa cuidar do engravtdou e, niats tarde, quando ganhou seu
d e algo. ser obsequios o. servir. Assim. o mdico. beb. Na transferncia. a figura do mdico era
para exer cer sua funo. necessitar ter apreo e vivenciada por V. como um pal/me que rechaava
respeito pela lndiv!d ualldadc do paciente, bern qualquer tipo de abertura para o dilogo e. a par-
con10 precisar ouvi-lo com genuno interesse. tir da. comeou a trat-lo con1 a n1esrna hostilida-
De acordo com Pereira et ai. (2000) , a latro- de que dirigia a seus verdadeiros paJs. adotando.
genta pode ocor rer desde os prlrnclros contatos do por exemplo, uma aUtude de no cooperao corn
mdico com o pac iente. es tendendo-se s fases de toda a equJpe. htcapacttado de perceber este fato.
Investigao. diagnstico. tratamento e pr eveno. o profissional reagia s manifestaes agressivas
No exemplo clnico apresentado, j na fase Inicial d e V. de u1na forma igualmente hostil, acusando -a
de aprox!rnao ao paciente - naquele rnomento de relaxada. Provavehnente. por estar Identificado
em que o 1nd1co recebe a pessoa doente e se dis- corn a criana que estava sendo descuidada pela
pe a ouvi-la atentan1ente - ocorrerarn algumas jovem, assustada e inexper iente me. o mdico
complicaes. O mdico assistente, assustado co1n assistente e os demais me1nbros da ClJUipe acaba
a gravidade do quadro e, ern funo disso. hn pc- ram transmitindo a V.. de wna fonna velada e in
dido de pensa r sobre o que estava ocorrendo na- consciente (via contratransferncla). toda sua
quele momento. limitou-se a pergw11ar sobre as Irritao. Desta maneira. es tabeleceu-se um pa-
condies de sade fsica de M .. negligenctando. dro de relacionamen to vicioso. no construtivo e
de maneira Involuntria. lrnportantes aspectos de pautado pela agresso. Tal situao lembra aque-
ordem ernocionaJ envolvidos no caso. Assim. no la descrlta por Heckert (1 984), na qual pacientes
foram Inves tigadas, por exen1plo. as condies ern com tend~nctas agressivas - principalmente de
que os jovens pais conceber am a criana . A gravi- cunho autodestrul!vo - mobilizam no mdico
dez era por eles desejada? Co1no era o relaciona- desprcparado um comporta1nento Igualmente hos-
mento da dupla entre s i e co1n seus respectivos til. com lrnportanles repercusses iatrognicas.
pais ? Ainda dentro desta linha. fcaran1 pouco Ainda dentro desta ltrtha. Bass e May (2002) assi-
esclarecidas as circw1stncias em que ocorreu o nalam que alguns pacientes de difcil manejo. cro-
nasctmcnLo da menina. E n1a1s: quaJs terlan1 sido nican1ente queixosos. acabam acionando o 1nd1-
as repercusses de todos estes eventos na mente co a puni-los atravs de desnecessrias solicita-
de uma me de 17 anos e de s eu grupo familiar? es de exames e/ou de prescries medicamen-
Ao dirigir um tanto r1g1darnentc a anamnese. e1n tosas Indevidas.
funo da ansiedade que aquele quadro lhe gera- A conduta inicia l equivocada do mdico assis -
va. o mdico se permitiu ton1ar contato apenas coro tente do caso que estarnos discutindo acabou ge-
os problen1as fsicos que vitlrnavam a criana. rando !atrogenia tarnbm nas etapas seguintes da
deixando de lado uma s iluao emocional con- relao ntdtco/pactente. Na fase de Investigao,
liliva do contexto fami liar que contribua para a o profissional. ansioso cm ajudar, acabou sollcl
crontrtcao do quadro clnico. Asslnr proceden- tando exarnes desnecessr!os, aparentemente com
do. o profissional no pde perceber que a pacien Vistas a esclarecer o quadro clnlco da criana. As
te em questo no era apenas a criana doente 1nas repercusses destes proccdtn1entos sobre uni beb
tambm s ua me. unta rne adolescente que tinha doente. assustado e pobrem ente amparado por
toda uma histria de conlttos relacionados a esta uma me conlltuada so fceis d e 1n1ag1nar: au-
criana e a outras pessoas que faz1a1n parte da s ua rnento da a nsiedade e da s ensao de dcsarnparo,
\1da. crises de choro nials freqentes e piora do esta-
Como possvel constatar. ainda no seu pri do geral. Esta situao. por sua vez. acabava
metro nvel de ao. na fase de aproximao. a dro- 1ncre1n entando a ansiedade da me de M .. asstn1
ga ass!n1 chamada doutor J produziu tatrogenla. como de toda equipe de atendimento. o que
Na medida em que o ntdlco assistente, sem se contribua para perpetuar os conlltos entre V. e o
aperceber, no pde criar urn clima de relaciona- grupo.

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M ateria! com direitos autorais


CAT1\LOO NETO. A .; CAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. l rgs.) Pstqutatrla para estudaotes <le snedictno

Na fase de formulao de hipteses diagns- to. inad equadas. Os esclarecimentos mdicos pre-
ticas, a droga assin1 dita doutor tmnbtn gerou cisam ser fonnulados nos termos do prprio pa
danos a paciente. Preocupado apenas com os as- ciente. devendo conter informaes sobre a doen-
pectos orgnicos envolvidos no quadro clnico de a. seu prognstico e plano de tratamenlo. Nesta
M. - o que pcrn1ltla a feitura de u111 diagnstico fase da relao mdico/ paciente. no cabe uma
apenas parcial - o mdico assistente ficou lmpedi- abordagen1 in1provlsada e tan1pouco oum1sta ou
do de chcga.r a um diagnstico da slluao como pessln1!sta em den1asia (fora da reaUdade do caso).
um todo, atrasando. de 1nodo tnvoluntrlo, a re- pois. ao estar sendo esclruecido. o paciente est.
cuperao da criana. recebendo uma rned lcao. E. corno se faz quan-
O ato de fazer diagnsticos parciais lairo do se prescreve qualquer remd io. este. em e.s pc-
gn lco na medida em que acaba postergando a clal. precisa ser ministrado cm doses adequadas.
melhora do paciente ou at mesmo impedindo Quando obcecado por urna fantasia de cura. o
qualquer poss ibilidade de cura. o que pode se pronssional poder precipitar-se e ministrar adro-
constituir num dano Irreparvel. Para Carey e ga assim dita doutor de maneira intempestiva, pre-
Slblnga ( 1972). o diagnstico parcial decorrente judicando seu paciente. Pensando neste tipo de
de unta abordagem superficial do paciente - que. ocorrncia. Heagarty e Hobertson ( 1971) recomen-
por sua vez. est relacionada a aspectos neurti- dam aqu ilo que denorninrun o '1ogo da espera". que
cos do mdico - ou da fal(a ele conhecimento que nada mais do que adoo de tm1a atitude caute-
leva m interpretao dos achados. No raro losa frente a uma s ituao desconhecida. Dlzern
acontecer que o profis sional frente a um paciente ainda estes autores que a deli cada arte de no fa-
corn queixas vagas, con10 nervos ls rno ou Insnia. zer nada at que o quadro se esclarea uma elas
por exen1p lo, busque "eliminar'', atravs da maJs dlflcels tarefas para o prolsslonal obcecado
anamnese dtrlgtda. a possibilidade de doena or- pelas s uas fantasias de ajuda . Em outras palavras,
gntca. diZcndo ao final da entrevlsi.~: "\foc no o mdico revela sens ibilidade e compreenso tan-
tern nada. No se preocupe. Com o ternpo. t udo to pelo que deixa de dizer co1no por aquilo que diz
passar". r ica assim negada a possibilidade de urn ao paciente, " entender que esta relao se esta
quadro emoc ional grave subjacente aos slnlo1nas belcce tambm num nvel afclivo. intelectua l e de
fsicos . como ocorreu no exernplo clnico apresen- comunicao no-verbal. alm da manipulao ati-
tado . va da doena. No caso apresentado. o mdico as-
Um outro nvel cm que pode ocorrer uma ao sistente. provavelroenle identificado contratrans-
indesejvel da droga assim chan1ada doutor o ferenciahnente co1n o sofrimento da pequena M..
do manejo clnico. Esta a etapa em que o mdico agiu mobilizado por urna fantas ia de cura qual
elabora um programa de a teno sade. visando no Unha acesso consciente. Precisava curar rapi-
o paciente con10 um lodo. 'l\unully (1972). ao dls damente a rnenina par a al ivi-la - e a liviar a si
correr sobre esta questo, afirma que a falha em mesrno - da dor psquica que aq uela situao
apreciar a diferena entre tra tamento e manejo gerava .
pode converter triunfos teraputicos ern insucessos Por ltimo . mas no rnenos la1portanle. a eta
de manejo. No caso clnico apresentado. por exem pa da relao md ico/paciente em que o proflsslo
pio. a criana at podia aprcsenlar, evcntu.a lmen- na l se ocupa da preveno tarnbrn pode gerar
te . algwna mcU1ora dos sintoinas, o que poderia latrogenla. Assim. tendo en1 conta o caso a preseu-
ser visto corno um s ucesso teraputico. No entan- tado. por exemplo. no difcil de prcsurn.ir qual
to. como a situao de M. no era compreendida leria sido o tr iste desuno de M.. caso o md ico
na sua totalidade. as reca das agravavam cada vez snior no tivesse Intervindo junto equipe que
rnals o quacli'o clnico. configurando um insucesso dava atendimento criana. No seria esper ado
cio manejo. Em outras palavras . a a plicao de que houvesse a penas uma rnel hora s uperficial do
medidas teraputicas especficas, s en1 a a nlise quadro clnico. seguida de recorrentes episdios
ordenada dos problernas e um adequado pla neja de diarria. febre e vmlros. deter.minando urn
mcnto da soluo. pode causar danos, s vezes aumento do grau de desnutrio? No seria previ
srios. ao paciente. svel a ocorrncia. de novas in ternaes. acompa-
Uma vez elaborada a estratgia d e m anejo cl- nhadas de novas solicitaes de exaines total men-
nico, cabe ao rndlco explic-la ao paciente, de te desnecessrios? No estaria previs to para este
maneira bastante clara e objetiva. Nesta etapa de caso un1 futuro sombrio. com cronificao do qua
comunicao. o risco rnaior o de gerar ansieda- dro clnico que. por sua vez. levaria <l unl maior
de e frustrao no doente atravs do forneclrnenlo sofrimento fsico e mental tanto da menina quan-
de Informaes Imprecisas. superficiais e. portan- to de sua nle?

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CATAI.DO NETO. A., CAUER. Cl.J .C., FURTADO. N.R. (Otg>.I Psfqu(o.Lrla po.ra cstudar1tes tlt? 11u.u:Ucfr1<t

4 Consideraes finais deste ten1a. Acredllarnos que estas etapas no


guardam separao ntida entre si. na medida cm
Cada paciente tem uma linguagem prpria para que a relao mdico/paciente se faz a parUr de
expressar seu sofrimento e. nt\o r aramente. o faz um todo mdico com um todo paciente.
de maneira Indireta. lanando mo de uma lingua- Para nnallzar. entendemos que toda a ao
gem s imblica ne111 sen1prc perceb ida pelo mdl mdica - expressada verbalmente ou no. atravs
co. Assim. cabe ao pronsslonal compreender da de um gesto ou atitude - necessarla1ncnte reper-
melhor forma possvel estes smbolos e agrup-los cute sobre o psiquismo do doente. e seus efc!los
de 01anclra organizada. na tentativa de alcanar sero teraputicos ou antiteraputicos de acordo
uma compreenso do paciente como um todo. co1n as vivncias que despertare1n no paciente.
como algu1n que tcn1 um corpo e u1na n1cntc ln
tegrados que se Influenciam n1uluamentc. Para que Agradecimento
isso ocorra. preciso ou\1r atenta e Interessa- Agradeo ao querido amigo e Ilustre pediatra ga
damente ao doente. criando um clima na consulta cho. Dr. Arlel Comes de Freitas. que gentllmerue cedeu
que. de Cato. possibilite o dilogo. uni d!logo li- o Jnatcrial clinico que ilustra este lrabalho.
vre. na 1ncdlda do possvel. de censuras e precon-
ceitos. Atitude oposta aquela do 1ndlco que. no
equvoco da obsesso dragnsUca. dtrtgc a aten-
o para a rea de seu 111rcrcsse. tolhendo a parti- Referncias
cipao es pon tnea do paclenr e duranre toda a
entrevista. Este tipo de Interrogatrio dirigido faz 1. ALVARADO. J .C. latrogen la contra cl bucn arte d e
Calcno y Hlpocrates. Corta Med. A ./. S.. v. 1O. 11. 1.
com que o proflss tona l deixe de lado o seu pape l p. 44 46. 1996.
de terapeuta para assumir o de Inquisidor, colo- 2. BASS, C.: MAY. S. Chronle multl plc u ncllonal
cando o doente e a si mes 1no ntnn;1 s ituao alta somauc symptoms. BMJ. v. 25. n. 10. p. 323326.
rnentc desfavorvel. Por outro lado. hnportante 2002.
salientar. que as cllflculdadcs que a relao mdi- 3. CAREY, W.B.: SIBINCA. M.S. Avolcllng r cdlat rlc
co -pacien te prope. bc1n co mo os seus desvios pathogenesis ln tbe managemenl or acute mlnor
illness. Pediatrlcs. p. 553562. 1972.
lalrognicos . 11;10 so cxcl uslvlcladc do mdico
4. CASSORLA. R.M.S. Dificuldade no lidar com as
1n1crnntc ou daquele cm formai10. Todos os mcll pectos emociona.Is da prtica mdica : esHtdo com
cos esto expostos a complicaes como as ocor- mdicos no Incio de grupos 8all nt. Reu. ABPAPAL.
ridas no caso descrito. O que faz a diferena - e v. 16. n. 1. p. 18-24. 1994.
Isso no tc1n necessariamente a ver co1n a Idade 5. CERECEDO CORTINA . V.B. latrogenla 'f crror me
ou te1npo de experlnc!a do proftsslonal - o pre- dico. Rev. Med. /losp . Geri.. v. 60. 11 . 2. p. 7583.
paro do mdico para lidar no s corn as manifes- 1997.
6. f'ERREIRA. A.B.H. Novo dicionrio da lngua por-
taes orgnicas do paciente, 1nas la1nb111 com os tuguesa. Rio de Jru1elro: Nova Fronteira. 1982.
aspectos emocionais da dupla (transferenctals e
7. HEAGARTY. M.C.: RODERTSON. M.S. Slave
contratranserenclalsl. Co1110 anrmou Cassorla doctors and free doctors: a parUclpant obscrvcr
( 1994 l. o despreparo para lidar con1 estas cn10- study or lhe pbyslclan-pauent relal.lon ln a low-
cs o prlnc!pal responsvel pelas condutas lncome. N. England J . Aled .. p. 63664 1. 1971 .
latrognlcas na relao mdleo/paclentc. 8. HECKERT. U. latrogenla e relao ml:dlCO/pac!en-
Quando. de Incio. nos propomos a fazer alguns te. H. E. Rev.. " 11. n. 2. p. 111-115. 1984.
comentrios a r espeito dos diversos nveis de ao 9. PEREIRA. A.C. e1 ai. latrogenJa em cardiologia. flrq.
Bras. Cardiol .. v. 75. n. 1. p. 75 i8. 2000.
da droga assim chrunada doutor e das suas poss-
1O. TUMULTY, P.A. el ai . Managemcnt. ln: HARVEY. A.
veis r epercusses lalrognlc:is sobre o doente. o et a i. (Edl. The principies and practlce of medicine.
fizemos em eta pas d!s!lnt<is apenas por questes 18. ed. New York: Appleton-Century-Crofl3. 1972.
didticas. na busca de maior clareza na exposio p. 4253.

137

'VI r co n c.r r IO to
19
Ade so aos Tratamentos M dicos
Alfredo Cataldo Neto
Betina Mariante Cardoso

1van /Utc/1 no consegue fazer como as outras 3 Fatores determinantes


pessoas e segttir o trata,ne11to fJrescrlto pelo m
dlco. Inicialmente. deve-se apontar quais con1porta-
Um dia ele! lo1na os remdios, mantm a dteta e mentos esto lntplicados no contexto da baixa ade-
vai para a catt1a na hora certa. mas no outro. se so ao tratarnento: pode haver relutncia em Ini-
no sott ett a me preocu1Jar. ele esquece os rem ci-lo, incluindo a no realizao de exames. o no
di.o.'i. con1e cauiar - qr1.e o tt~dlco proibiu - e sen
ta-se parajogctr cartas at a u1r1a d.a manh. 1 cumprimento de prescries e a ausncia prhnel-
ra consulta: j Iniciado o tr atan1ento. problemas
relacionados adeso podem Incluir freqncia
1 Introduo Irregular s consultas, abandono pretnaturo ou
dificuldade cm seguir recomendaes: em outra
A baLxa adeso ao tratamento parece ser
etapa. pode-se citar a resistncia quanto s n1od1-
conhecida h muito tempo. pois se atribui a
0caes no estilo de vtda 4
Hipcrates a idia de que os ntdicos devem aten-
As razes para falta de aderncia pode111 in-
tar s falhas de seus pacientes. que fazern com que
cluir desconforto resultante de um tratamento
estes no sigam o que foi prescrito'.
(efeitos colaterais de medicamentos): custo finan-
possvel definir adeso ao tratan1ento como
ceiro implicado; decises baseadas cnt juzos de
o grau de coincidncia entre o comportamento do
valor pessoais ou crenas religiosas ou culturais .
paciente e a prescrio mdica. em ten nos de fre-
acerca da.s vantagens e desvantagens do tratan1en-
qncia s consultas. rnudanas de hbitos de
to proposto; traos de personalidade ou formas
vida. tornada da ntedicao e outras orientaes'.
de manejo ntal adaptativas (negao da doena);
Em virtude da irnportncia do tema na prtica
ainda. a presena de urn transtorno mental pode
mdica atual. o presente captulo apresenta o pro-
tambrn Interferir neste contexto3.
cesso de adeso a tratrunentos 1ndicos. enfocando
O tipo de co1nportamento recomendado. a
aspectos dtagnsucos, fatores determinantes. as-
complexidade do regime e a facilidade corn que o
pectos psicodinmicos. rntodos de avaliao e
paciente incorpora tais reco1ncndaes ern sua
estiatglas de lncren1ento da 1uesn1a.
rotina dtria so aspectos implicados na determi-
nao da adeso ao tratarnento.
2 Aspectos diagnsticos Posteriormente. possvel apontar algtuts dos
O Manual diagnstico e estatstico de trans- fatores relevantes no estabelecimento da adeso:
tornos mentais (DSM) . em sua quaria edio revi-
s ada, publicada recentemente. prev. inserido no 3 . 1 Relao mdico-paciente
captulo "Outras condies que podem ser foco de Na maior parte das vezes. a qualidade da
aten.o clnica", 1ten1V15.81. o diagnstico "Falta interao mdJco-pac1cntc o fator de maior in
de Aderncia ao Tratantento". Es ta categoria pode fluncia. Aspectos mdl.c os como cn1pat1a. tempo
ser usada quando o foco de ateno clnica a fal- adequado de consulta. Informao clara sobre o
ta de aderncia a um aspecto importante do trata- diagnstico, e preenchlntento das expectauvas do
mento de u1n transtorno 1nental ou de unta condi- paciente. promove1n incremento no comportrunen-
o 1nd!ca geral. devendo ser utilizada apenas to de adeso. Cabe salientar tambm a relevn-
quando o problema suflclenten1ente grave a pon- cia de aspectos sutis da autude mdica. como
to de indicar ateno clnica independente'. entonao vocal. l!nguagent corporal e uso do nome

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CAT1\LOO NETO. A.: CAUER. O.J.C.: f URTA.00. N.R. lrgs. Psiqotatrta para estudonll$ de me<lil,ta

do paciente. necessr io que o 1nd1co apresente n. mlcas. psicolgicas e sociais. De acordo com
a este a seriedade de sua condio e a importncia seus par1nctros. a no-adeso pode ser compre-
do tratamento. tendo em \1sta que a pobre adeso endida como uma escolha racional, atravs da qual
surge quando o paciente desconhece estes fatores. o paciente busca reduzir os efeitos desagradveis
No contexto da consulta mdica. Infere-se a das drogas e1n sua rotina diria'. H maior pro-
posslblltdade de o paciente no apresentar ao ni- babilidade de um paciente sentir-se motivado a
dlco assuntos relevantes de seu tratan1ento. co1no seguir as recomendaes mdicas quaodo os ob-
preocupaes concernentes ao diagnstico e prog- jetivos bnpllcados vo ao encontro de seus Inte-
nstico de sua cond io. aspectos de Insatisfao resses e consideraes1.
com a conduta teraputica. e Informaes acer ca Dados apontam que um tero ou mals dos pa-
de seu contexto social e familiar; a 01nlsso de tais cientes ambulatoriais tomam as doses prescrlias
elementos pode afetar. ern graus diversos. o prog- em Intervalos freqi1ente1nentc mais longos do que
nstico de sua condio. Resultados adversos da os orlentados - horas. dias ou semanas. Muitos
01nlssio incluem contrariedade com a prescrio desses pacientes cornprceudem o regtme tcrapu
fornecida . no uso das mcd1.c acs e falha na ade- uco e a necessidade do uso do rnedlcarnento. mas
so ao tratamento. Quanto ao n1dlco. pode haver. falham voluntariamente cm cumpri-lo. fazendo "fe-
de sua parte. dificuldade na abordage1n de situa- riados" do tratan1ento. Os padres de atraso e
es complexas da vida do paciente. alrn da relu- omi.s so de doses parece ser multo shnllar entre
tncia em "cons umir" tempo de consulta cm ques diferentes drogas. doenas. prognsticos e. surpre-
tcs no verbalizadas por este. Cabe ao n1d1co. endcnten1ente, sintomas'. Razes de adeso par-
portanto. incentivar o paciente a expressar ampla- cial ao regime n1edlcamentoso so apresentadas
1nente assuntos relativos tanto ao processo tera- na Tabela 1. So apresenta dos. tambm, fatores
putico quanto ao seu contexto social e familiai'" determinantes de m adeso ao regime teraputico.
no Quadro 2 .
3 .2 Relao p aciente-regime
medicamentoso TABELA 1 - Razes de adeso parcial'
A m adeso teraputica medicamentosa
pode Incluir erros no propsito. nos intervalos ou 1. Percepo de melhora no estado geral
de sade. pelo paciente: 31%
na dosagem dos fr1nacos. omisso total ou par- 2. Desejo de 1nger1r bebidas alcolicas.
cial. ou o uso de comb inaes. inadvertidamente. concomitantemente: 28%
O sucesso da adeso pode ser definido como bo1n 3. Medo de efeitos adversos: 22%
(75- i 00% de uso correto do niedicamento); regu- 4. Percepo de piora no estado geral
lar (25-75% de uso correto); ruln1 (ndice Inferior de sade. pelo paciente: 18%
a 25% de uso correto) . As es timativas a1ner1canas 5. Negao da necessidade de tratamento
apontan1 que 25-50% das prescries mdicas no prolongado: 12%
so seguidas'. As cinco formas n1a1s con1uns de
1n adeso, so apresentadas no Quadro 1.
QUADRO 2 - Fatores determinantes de m adeso ao
QUADRO 1- Formas de m adeso regime medicamentoso
l . No cun1prln1ento da prescrio. c111 mbito 1. Prejuzo na aliana teraputica
geral 2. Alta complexidade do regime terapuuco (uso
2. Tomada da dose Incorreta da medicao do n1esmo medicamento 3 ou mais vc-zes ao dia:
3. Tomada das doses em horrios Incorretos uso de medicamentos diferentes. concomitan-
4. Esquecimento de uma ou mais medicaes temente)
5. Interrupo do uso da medicao 3. Atendimento por diversos mdicos ao longo do
uat.amcnto
4. Confuso sobre as orientaes tndicas (comu
nicadas verbalmente ou por escrito)
Cada um desses cinco compor t:arncntos deve 5 . C'JSl.o d.a$ rncdtcacs
ser considerado na ocasio da form ui ao de es- 6. Longa durao do tratamento
tratgias teraputicas, corno objetivo de melhorar 7. Presena de efeitos ad\rcrsos intoler veis peJos
a adeso do paciente ao tratamento . pacientes
Importante considerar que os pacientes de- 8. Aspectos demogrficos: baixo status socloeco
cidem, por si mes1nos, a melhor conduta em rela- nmico; fal.xa etrla (adultos Jo,ens e Idosos!:
o a sua teraputica. baseados e1n suas crenas e baixo grau de escolaridade; estado civil (dlvr
cio ou viuvez)
Informaes. l.nclulndo consideraes tisicas. eco-

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CAT:\1.00 NETO. A.: OAUf~ R . C.J.C.: F'URTAOO. NJt IOrgs.) Pstqulatr1a para estudantes de 1nedictna

So apontados. no Quadro 3. fatores detern1i- nto. modificao de hbitos alimentares ou ado-


nantes de boa adeso ao regin1e medicamentoso. o de novo reg1rne teraputico). algumas habili-
dades so geralmente requeridas. co1no resoluo
QUADRO 3 - Determinantes de boa adeso ao regime de probletnas, aulomonltorlzao. adoo de "'lem-
m edtcarne11toso4
bretes"". identificao de recldlvas de velhos com -
1. Mdico: comunlca.o clara. questes abertas. porta1nentos. esta belecimento de objetivos rea-
linguagem simples: contato visual: estilo. con listas e satisfao nas 111udanas adoladas e
tcdo e c)areza da informao prescrita . mantidas.
2. Paciente: compreenso do re~lm~ terae~utlco
3. Sl111p11ncao do r egime 111edlcan1entoso (1no.
noteraola; medicao 1 ou 2 vezes ao dia) 4 Aspectos psicodinmicos da
4 . M er1ore.-s ttlter\ralos e11 tre as consL1ltas ade so ao tratamento m dico
"-. J11onitorJzao da
Solicitao peridica de exan1es de controle:
~desflo ao trat~n1ento
A pior coisa para Ivan llitch e ra ver que nirrgu1n
li'111a pena dele. corno p rectsava que Huessem. Em
6. Propriedades de apresentao dos medicamen- algtlns momenros. clepols de um perodo prolon.
tos (caixas com con1primidos em n111cro gado de sofrlmenLO. desejava. mais cto que outra
mltiplo de 7. embalagem co1n calendrio, cotsa - envergonhava .se de confes.5 .10 -. alg1irn
preparaes depot. frmulas liquidas. comprl- que sen tisse pena dele como se te m pena de uma
mldos s ubllnguais) criana doente. Ansiava ser cuidado e beijado
con10 as crianas so cuida.das e confortadas
quando esto doentes. 1
3 .3 Adeso a medidas Na prtica mdica. a negao um artifcio
no:fa rmacolgicas muito co111um e apresenta-se sob vrias formas.
A no adeso s or ientaes de rnod iflcao de indo desde o ad ian1ento da visita ao rndico ne-
hbitos situao bastante comum. Estudos su gao macia de u111a doena grave. Este mecanis-
gerem que apenas un1 tero dos pacientes adere a mo evidencia-se de forma Importante nos pero-
regimes dietticos no perodo de um ano. Alm dis- dos de remisso da doena. pois os pacientes ten-
so. 50% dos pacientes que realizam exerccio tisi- dem a negar a necessidade de permanecerem cm
co. por preveno ou reabil itao, deslste1n da au- tratamento nestes perodos. Dessa forma. Infere-
v1dade dentro de seis rncses aps o Ingresso' . se que es te mecanismo conduz a uma menor ade-
Ainda. ressalta-se que a 1nodificao de com- so ao processo teraputico; por no aceitar os
portamentos relacionados ao estilo de vida tare- fatos da doena. este pode no tomar a 1ned ica-
fa com plicada em pacientes apresen tando condi- o, no s e sub1neter aos exa111es diagnsticos
es ass1nto111t1cas. co1no hipe rtenso e hiper- necessrios ou no retornar s consultas de con-
colesterolemia . devido a dificuldade na manuten- t:role8.
o d e atitudes a longo p r azo. Cabe salientar que, Refere-se tan1bn1 o emprego do mecanis mo de
na ausncia de 1nouvaes e de habilidades ncccs regresso. que representa um retorno aos padres
srJas para a adoo de co111portan1cntos ou regi- infantis de comportatnento e sentimentos. A ex-
rnes tera puticos recon1endados. Improvvel que presso exacerbada deste n1ecanlsmo pode pro-
haja adeso a tais ntedidas. Deve-se. ento. refor- vocar. no paciente. a perda de sua autonom.ia e do
ar con tinuamente a relevncia da mudana no co111promctfmento pessoal com o tratamento. re
estilo de vida de determinados pacientes. Salien- duzindo o ndice de adeso: no entanto. quando
ta-se que o enfoque a problemas especficos a cada h um grau mnimo de dependncia manifesto. o
vez. estabelecendo obj etivos realistas relativos a paciente pode parecer arrogante e assumir uma
s ua resoluo, relevante devido ao fato de que conduta demasiada1nente Independente. Estes pa-
a abordagem conco1n1tantc a d iversas 1nudan- ctentes. ao percebere1n melhora em seu estado ge-
as conduz a urna pobre adeso ao plano de trata- ral de sade. acreditam no precisarem da 1ned1-
mento' cao. decidindo. por s i rnesmos. a melhor con-
Pro111over tncren1ento de 111otJvaes e habtli- duta em relao ao regime terap utico .
dades req uer avaliao criteriosa da capacidade A importncia do processo de transfe rncia
do paciente de estabelecer e manter novos padres baseia-se em que a deciso do paciente ern aderir
co1npor tamentals. Assim. infere-se a necessidade s orientaes do mdico ativa questes Incons-
de ens ina r ao paciente cstratgtas que possibili cientes. relacionadas a seu envolvimento com seus
te111 a adoo des tas mudanas. En1bora tais es- entes mais prximos (pais. irmos. etc.)9 .
tratgias possam variar de acordo con1 as necessi- A contratransferncia pode expressar-se atra-
dades particulares {p. ex .. abandono do tabagis- vs de excessiva prescrio rndlca. reneundo, as

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CATALOO NETO. A.: GAU ER. G.J .C .: FURTADO. N.R. (Orgs.) Pslquatria para estoda1ttes de rnedicina

sim. a reao do profissional frente a pacientes que rem-se os problernas, estratgias de resoluo e
desperta1n In tensos senth11entos de lmpotcncla e educao podem ser iniciadas.
raiva. Atravs do ato de prescrever. pode tambm
estar Inerente o desejo de afastar o paciente ou "li- QUADRO 4' Escala de auto-relato da tomada de me-
vrar-se" dele. no abordando aspectos pessoais de clicao
s ua vida. nlas apenas prescrevendo a medicao". 1. Voc alguma vez se esquece de tomar sua medi-
cao?
4 . 1 Mtodos de avaliao da adeso 2. Voc descuidado, algumas vezes, quanto sua
ao tratamento mecUcao?
Com o propsit.o de avaliar a adeso ao trata- 3. Quando voc se sente melhor. voc deixa de 10-
mar sua medicao?
mento. so apresentados os diversos mtodos dis- 4. Algumas vezes. voc deixa de tomar sua medica-
ponveis: entrevistas co111 o paciente. relatos de o por sentir-se pior ao tom-la?
efeitos colaterais. uso de ma rcadores biolgicos
se riados ao longo do trata1nento (urinrios ou
sricos). adeso s consultas mdicas, prescries 4.2 Estratgias de promoo da adeso
cumpridas constai1temence. contagem de comprl- a tratamentos mdicos
1nldos. e outros. como monitores eletrnicos adap- O assunto de adeso a trata1nentos mdicos
tados s embalagens dos medicamentos". deve ser abordado em mltiplos nveis: por pa
Dos mtodos citados. a con1.age111 de com pri cientes. por profissionais de sade e por organiza-
midos e o relato de efeitos colaterais so os que es de sade. seja o contexto nldico um consul-
apresentam 1naior aplicabilidade na prtica clni trio, clnica ou hospital.
ca dirta. Durante as entrevistas mdicas. o ques- Proble1nas concernentes a esse assunto reque-
tlonaincnto direto e o segu ilnento dos pacientes rem a utilizao de equ.i pes multidisciplinares para
capaz de identificar nlals da metade daqueles no s ua resoluo. assin1 co1110 o estabelecimento de
aderentes ao tTatamento4 estratgias nos lnbttos da educao de pacientes.
Ainda. possvel utilizar queslionrios para da promoo de mudanas comportamentais e da
avaliao da adeso, con10 o apresentado no Qua- comunicao entre mdico e paciente. So ap.re-
dro 4. Esta es cala permite avaliar graus de com- senladas nas Tabelas 2 e 3 estratgias de pron10-
preenso e de adeso ao trata1nento. Ao Identifica o da adeso ao tratainento.

TABELA 2 - Educao do paciente'

Aspecto Estratgia
C<>tlll)ree11so do reg11nc teta1)ulico lr)SlJ't1o \ferl>aJ e escrita: recursos audlovts,Jais: lista
de mcdicaes(doscs. indicaes. horrios): avaliao
ela compreenso: solicitar que paciente repita verbal
mente orientaes recebidas. Evitar uso de lermos tc
nicos. Ateno para esUlo. contedo e clareza da infor-
mao prescrit.a 4 .
- - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - - - - -4 - - - - -
Conhecimento isolado no promove mudanas com- Associar estratgias comportamentais ' !Tabela 31.
por t.-1 mentais
- - -- ------------------------------------
Educao sobre a natureza da doena e a base do tra Orientar sobre o que esperar do tratamento. quando
tamcmo esperar. e o que no esperar do tratamento. Informa-
es claras sobre sintomas. curso e prognstico da
doena. efeitos adversos das medicaes. Orie11tao
clara sobre dura.o do tratamento' .
Abordagem de grupo Promover reunies em grupo de pacientes com orien-
tao de equipe n1ultldtsclpJJnar: c11slnar tarefas para
at1tor11onitorizao do tratamento 4.
Pron1over orientaes gerais f-Or11eccr quantidade exata d e infor111aes 11cccssrlas
a cada etapa do tratamento: enfatizar pontos essen
clals do reglme teraputico: usar terminologla clara.
adequada a cada paciente''.

14 l

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CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.; FURTADO. N.R. tOrgs.> Psiq!ilatrla p<:ira estudo.n(t!s de 111edlcino

TABELA 3 - Estt"atglas col111>orta111cJ1tals .. 1

Aspecto Estratgia
f\1uda11a de 11bJtos Paciente: ler rtulos de a limentos; selecionar alt.mcn
tos apropriados: Incorporar regime teraputico a roll
na diria. Adotar un1a muda11a a cada etapa do trata
mcnto".
Adcso ao regime medicamentos o Adaptar regime viela elo paciente e s ua familia: orien-
tar uso ele dicas e lembretes para tomada das medi
e.aes : realizar co11trato de adeso ao tratrune11to:
fornecer suporte social. contai.os por telefone e visitas
do111tciliares".
Atitude Mclica Comunicao. colaborao e reforo posrttvo por par-
te do mdico lnOuem no grau de satlsfa.'J.o do paciente
com o processo teraputico: reforo posllluo relaclo11a
se a 111er1or Interfer ncia dos sir1torr1as na vida do pa-
ciente : t 11 t.etesse q1i.a r1to a.os efetlos do t ralatnento no
contexl.o do paciente. promoo de sade e reforo
po.<;lttvo. quar1do e111 conju11t.o. determinam 1nell1or
funcionamento do pacl<m tc em termos globais. O grau
de satisfao do pacle11te llrcdfz a adeso ao 1rata1t1e11-
to; a melhora no funcionamento global pode ser lnter-
pret.a da con10 um marcador de 111elhora na qua lid ade
de vida do pnclcntc '
ldentllca.o <le ba rreiras a adeso Escl1tar ql1eL'>.as do paciente: discusso de problentas
con1 o llacicnte: envolvimento da farnlla no pla no
tcrapt1t1co: for11ecer s uporte e<lucaclonal e emocior1aJ
ils cllOculdades do paciente: p1omover grupos ele
apofo4 .
P10111oo ele respo11sabilidade pelo tratan1ento por Estabelecer n1c1as; checar capacidade de a utocuidado
parte <lo paciente do paciente: fracionar tarefas complexas em passos
mcnore::;; prornover refor<) postti\O aos Sl1eessos do
t)Cie11tc: qucs tjonar clirctamentc sol)re adeso ao tra
tamento: s implificar regime terapcutlco: promover ln
tervalos curtos entre consultas'.
Satisfao das expectativas do paciente em cada con Ateno ao paciente: estabelecer conl.a to visual, at.er1~
suita d er sentado. aproximar-se cio pacient; usar con1unt-
cao clara. com q uestes abertas e linguagem sim
pies: o ferecei e 11 co raJ a n1t~1 1t o noverl>a l e verbal; no
permi tir Interrupes da consulta mdica: adequar
__ _____________________ _j~a~~~~st1lta ~ ::._essl c_!!!.d~ ~ .e._a~11te~ _
Dificuldade em manter mudanas comportamema.Js Cor1st.ante questio11ame1,t.o e segt1i1ner1to cio processo
de adeso s rnudar1as adotada.s 4.

5 Concluses Referncias
Tendo em vtsla os aspectos abordados no pre-
1. TOl.STOI. t.. A morte de Juan JIUcll . Porto Alegre:
sente capitulo. cabe s alientar que o processo de
L&PM. 1999. p. 508 7.
adeso a tra tamentos rndlcos pcrrnancce como
um desfio pralica clnica. O mdico "convida 2 . M ION. D.J . : PI ERIN. A.: ORTEGA. K.C. Adeso ao
tratan1e11to: in1portt1cia e pcrspc.-cuvas para o no\10
do" a ultrapassar a abordage1n representada por rn il11io - Jovern Mdico. Lnea 1\1dica. p. 4 8.
a lgoritmos is olados . desenvolvendo a arte n1d ica 2000. (Ed . especial!.
de ens inar ao paciente as habilidades necessrias 3. Ma 11uat d1ag116st.ico e estatstico dos transtornos
adoo de rnudanas cm sua vida . O conceito de mcnt<ls. 4 . ed. rev. Porto Alegre: Artes Mdicas.
adeso no se refere ao ato de obedecer a alguru . 2002. p. 690.
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142

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CA'f;\t.00 Nt-:T, A.: (iAtJER. 0 .J.C.; F'URTAOO, N.R. (Org!I.) Psiquiutrta f>CJra ~studan les d e medfr.it10

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143

M ateria! com direitos autorais


20
Negao na doena
Alfredo Cataldo Neto
C ristine Roca Seffrln D'Avilo
Patrc io Corra Restono

Diego no conhe cia o mar. O pai. Santiago Os autores deste trabalho revisam a literatura
Kowa.dlojf leuou O para que descobrisse o mar. sobre a ut11.1zao do mecanismo de defesa do ego.
Viajarar?1 tJara o sul. a negao, tant.o por parte do paciente co1no do
Ele. o mar. estava do outro lado das dunas altas. mdico. ilustrando com vinhetas clfnlcas.
esperando.
Quando o rnentno e o pai e nfln1 alcanaram aq11e-
las alturas de areia. depois de mutto camtnhar, o 2 Reviso da literatura
mar estaua na fr en te de seus olhos. E foi tanta a
imensido do mar. e tanlo seu fulgor. que o meni- Histortcainente, a negao vem sendo explicada
no f icou mudo de beleza. de vrias maneiras. F'reud. em 1925. fala sobre a
E quando jlnalmenle conseguiu falar. tremendo. negativa como um modo de tomar conhecimento
gaguejando. pediu ao pai: do que est reprimido. A funo Intelectual est
- J\'fe ajl1cla a olha r. J separada do processo afetivo. Com o auxlio da
negativa. apenas tuna conseqlincia do processo
da repre.sso desfeita; ou seja. o fato de o con-
tedo idcaUvo daquilo que est reprimido no atin-
1 Introduo
gir a conscincia. O resultado disso un1a espcie
O desconforto causado pelos sintomas. assin1 de aceitao intelectual do reprirnido. ao passo que
como a preocupao e o desan1paro que surge1n silnultanean1ente persiste o que essencial re-
quando o perigo o ameaa do 1ntcr101 geralmente presso. Negar algo en1 u1n julgaincnto . no fun-
conduzem o paciente at o mdico mais cedo ou do. dizer : "Isso algo que eu preferiria reprimir''.
mais tarde, mas nem sen1pre to rapidamente Quando tlm paciente diz: "No a minha me''.
quanto seria desejvel. O atraso crn consultar o emend amos Isso para: " a me dele'. como se
1ndico pode ter uma ampla variedade de causas". o paciente tivesse dito: " verdade que minha me
Se os sinton1as no parece1n multo alarman- me veio le1nbrana quando pensei nessa pessoa.
tes ao paciente, problemas prticos como a dis- porm no estou lnc.linado a pennltlr que essa as-
tncia e a dun1o da viagenl. o tc1npo necessrio sociao entre em considerao">.
e o custo podem faclln1ente postergar por longo Segundo Fentchel , cm 1953. a tendncia a ne-
perodo a visita ao mdico. Aqueles que susten- gar sensaes doloros as to antiga quanto o pr
tam uma faml ia e as mes de crianas pequenas prlo sentimento de dor. contra cerlas pcrcepes
com freqncia n1antm por longo tempo a espe- Internas singulares de ndole penosa que a nega-
rana de que os sintonias desapaream por si pr o tem rnais xito. Todas as tentativas de nega-
prios. uma vez que un1a doena grave, com possl o. que se produzen1 cn1 fases ulteriores do de-
billdadc de hospitalizao. significa grandes difi- senvolv1mento. te1n adversrias. certo. nas fun-
culdades em termos de renda fa1n1Uar e rotinas es do ego de percepo e a1ernria. O desenvol
dirias . s vezes. uma consulta ao mdico pos vlmento do ego refora a experincia e a memria .
lergada ou al nlesmo evitada por razes rellglo lentamente enfraquecendo a tendncia negao.
sas ou mediante o uso d e curand eiros no profis Na Infncia ulterior. a soluo caracterstica con-
stonais. O adiamento, naturalmente. tan1bm pode siste em negar eficazmente a verdade no jogo e na
ser devido a experincias anteriores desfavorveis fantasia . Algw11a coisa desta negao permanece
corn mdicos e hospitais~ . no adulto norma.! que. conhecendo uma verdade

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CATALOO Ne TO, ;\.: (i;\UER. (i.J .C.: FURTADO. N.R. (Orgs.) P$lqulatrla para estudantes de 1nedictno

desagradvel. capaz de desfrutar as fantasias ou No difcil identificar corr10 negao a reao


"sonhos acordados" que negan1 esta verdade . deste paciente ao ataque cardaco. o fato dele pa-
Moore & Fine , em 1992. mostran1 a diferena recer sadio se torna um problema para trat-lo
entre negao e denegao. Denegao o meca- pois. quando "sadia". a pessoa no se preocupa
nismo de defesa prhnltivo ou Inicial. atravs do corn o corpo. E1n seu comportamento em relao
qual um Indivduo Inconscientemente r epudia al- doena, evidencia-se urna outra rnanlfcstao da
guns ou todos os significados de urn acontecin1en- mesma: a perda da onipotncia. A negao uma
lo. O ego evita, assim, a percepo ele algum as defesa comum para enfrentar a ameaa que a do-
pecto penoso da realidade e por esse modo din11- ena representa para os sen1:in1cnlos de onipotn-
nui a ansiedade e outros afetos desprazerosos. A cia, ou seja, os sentimentos de lndestrutlbllidacle
denegao cornumcnte refere-se realidade exter- que fazern parte do funclnnamento normal do in
na . enquanto que a represso relaciona-se as re- dividuo e que servem como escudo para proteger
presentaes internas. A negao n1an1fcsta aspec- a sua 1ntegr1clade. A negao protege o sentimento
tos ela represso, do isolamento e da denegao. de onipotncia at nlesmo na Unguagern que os
Ela pern11te que o rcprlrnldo chegue conscin- pacientes empregam para descrever seus sintonias
cia. mas sob forrna negativa . ou sua doena.
Costtunan1 usar pronornes Impessoais e fazer
3 Negao na prtica mdica uma despersonalizao dos sintomas; por exern-
Na prlica mdica . a negao um mecanlsrno plo. "Fica-se com manchas na pele", diz uo1 pa-
de defesa muito cornurn e apresenta-se de vrias ciente que est corn leucernla ou a "a dor" ao invs
formas, indo desde o adlarnento da visita ao m- de "a rninha dor". Estas expresses hnpessoais so
dico negao n1acla de un1a doena grave. to comuns que devem ser ouvidas com cuidado a
Entre as causas de adiamento da consulta rn- fim ele serem identificadas como entidades sepa-
radas .
dica, em printelro lugar. est o rnedo. O paciente
acha diflcil enfrentar e aceitar a presena ela doen - Muitas vezes surpreendente o poder de nega-
a e su;Js conseqncias. ou os sentimentos que o frente a sintomas evidentes. Um paciente pode
qua lquer delas pode evocar. Em seguida do medo. deLxar de procurar urn 01cHco e1n prin1elro lugar
a vergonha o motivo rnals freqente para adiar a porque est negando lntensan1ente un1 sintoma
busca de ajuda profissional. Adrnitir a presena bvio.
da doena pode parecer u1na admisso de fraque- Uma mulher de 58 anas de tdade veio consulta
za e inferiorid ade. Preconceitos soclals e Indivi- por causa de dor abdominal episdica. que era
duais podem tornar certas molstias vergonhosas. bastattte ({pica de doena da vescula biliar. No
apresentou OLclJas queixas. Durante o exanteftSi
Se o paciente estiver acentuada1nente deprin1ldo, co. descobrlu-se um g rande carct11orna d a ntarna
pode evitar ver o nldico por sentir que sua doen- esquerda. Elo disse: "para dizer a verdade esqueci
a uma punio rnerccidaZ. t udo a respeito disso". Sua Irm havta morrido de
Independentemente da causa do adlan1cnto. o c rtcer de n1an1a. e
homem o t.orna possvel pela adoo de vrios
n1ecanls111os de defesa. sendo a negao o mais Numa fase final, quando todas as defesas
importante. Ela capacita o paciente a sentir que fraquejam. o paciente forado a reconhecer a fa-
os seus slntornas no so importantes e que visi- lncia do corpo. O proble1na ela negao como de-
tar o ntdico e adot3r o papel de doente desne- fesa contra o reconhecimento da doena que a
ces srio. Por no ser consciente. a negao pennl - sua outra face freqentemente o pnico. que sur-
te ao paciente uma iluso de sade. sem achar que ge no apenas em conseqncia da sbita cons-
est engru1ando a si prprio'. cincia da doena. mas tarnbm por causa da per-
da do principal mecanismo de defesa.
P.B.. 48 anos. br<,nco. gerente d e nioel nldlo de
uma grande empresa veio da ttnidade de trata A negao pode causar problemas l.m portan-
m erltO coronarano h alguns dlas. Foi internado Ies para o mdico. O paciente no aceita os fatos
com l1istria tpica de infarto do miocrdio, con da doena: por isso. pode no tomar a n1edlcao.
firmado pe la evol11do dos e le trocardtogr(ln1a...-; e
pode no se submeter aos exames diagnsticos
ttzimas. A d or torcica desapareceu ra1Jtdanien.
te, sen1 striats de tns1.iflct. ncta ou arrttmla lntpor- necessrios, ou pode no retornar as consultas de
tante. Parece sadio. Funciona e (lge como se n(lda controle 6
llte tiuesse acontecido. mas acontecert: no (:?ntan- Falamos at o momento de doenas como
to, diz 11do te r certeza de ter tido urn ataque car Jnfarto do rnlocrdio ou cncer. Multas vezes,
d(lCO, sente-se bem agora. Nunca se sentiu me-
111or. Diz q1;e a dor lorclca que senl'la ao se r tn- rnals comurn o indlco lidar corn pacientes corn
terrtado e ra u rrta reao exagerada"'. 6 doenas crnicas. Por exemplo. um adolescente

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CATAl.00 NP.TO. A.: 0/i.UER. C ..J, .; FURTAI)(). N.R. ( rgs.) l}slq11tarrta paro esltidantes de ntedltino

com diabete pode. por esta ser uma doena de di pode din1inulr a ansiedade. o que tambm inclui o
fictl nianejo principa lmente para esta etapa do de- estgio tenntnal. Os efeitos negativos da negao
senvolvtmento. neg-la . o que prej udicaria rnullo so: a posslbtlldade de dim inuir a adeso ao tra-
o tratamento e lhe traria danos talvez Irreversveis'. tamento. ro111per o processo de elaborao do
A negao representa urna Importante rea de evento cstressor. afetar adversamente as relaes
estudo em Indivduos com cncer. Ela pode estar Interpessoais e constituir um estressor cumulati-
relacionada com o reconhecimento dos slotomas. vo deprtn1tndo Jncluslve a lmunoeompetncla. O
procura por ajuda rndlca, reao psicolgica uso da negao varia coni a severidade da situa-
ao d iagnstico. e talvez progresso da doena. o. a personalidade do paciente e sua bagagem
O mecanismo psicolgico da negao pode se cultural e familiar''.
tornar operacional cm pacientes confrontados com No estudo de Garay-Sevllla e colaboradores.
u111a doena grave. Uma negao menos pronunci- evidenciou-se que. nos pacientes com diabete
ada das irormaes mdicas pode ser Identificada rneltto tipo 2, a negao aumenta com o tempo
em muitos pactenlcs. A negao pode ser til tem durante os prln1elros cinco anos de evoluo da
porar1amcn1.c cm algumas situaes. 111as quando doena. o que est associado com o pobre contro-
a doena sria , ela pode Interferir nas relaes le metablico el a doena ~ .
interpessoais. segundo Vos e Berendsen. A ne-
gao deve ser diferenciada de um problema org- 4 Negao do mdico
nlco. po1 exemplo, paciente com dano cerebral. ou
co111 deficincia mental. asstn1 como deve ser dife- O mdico. como ser humano. tambm pass-
renciada da Informao mdica d ada de forma Jna vel de negar aspectos de sua realidade e de seus
pacientes. Ele est s ujeito s reaes que se origi-
dequada".
nam de acontecimentos da histria de sua prpria
Reich e colaboradores most.ranun em seu tra
vtda . O problema de compreender e responder
balho que o momento da revelao do diagnstico
apropriadamente ao paciente fortemente lnlluen-
de um cncer para o paciente de funda111ental
ctado por esse fato. Perceber os problemas do pa-
tn1portncla para mtntJnlzar interpretaes err-
c1en te depende no simplesmente da Instruo.
neas e/ou equvocos por parte do paciente'
mas da rnaturldade emocional do mdico e do seu
Gattellart e colaboradores documcntararn em
interesse e preocupao pelos seres humanos 1'.
um trabalho a prevalncia de mal-entendidos em
O mdico. corno dizia Freud . no pode "ver"
pacientes con1 cncer e tnvesttgaran1 se a negao
alm dos seus "pontos cegos". Pontos cegos aqui.
deles est relacionada corn estes mal-entendidos.
entendidos, psicanaltttcan1ente, como pontos cc
Investigaram os nveis de entend imento e negao
gos do ego observador do mdico.
em 244 pacientes ad ultos com cncer recebendo
Acompanhando a negao freqenlcn1cnte le-
tratamento ;.imbu la torial completo. A ma.torta dos
mos a oni potncia. Quando a onipotncia do m-
pacientes entenderan1 a extenso da doena e o dico um tra. o rnulto rnarcantc. este. faL.-tln1ente.
objetivo do tratan1ento. Poucos estimaran1 corre-
trabalha desgastado. pots no supor ta a vergonha
t;unente a probabilidade do tratamento attngtr a
e a culpa por saber, no fundo. que no perfeito.
cura, prolongar a vida ou ser paliativo. A falta de
que erra bastante e que tem n1utto mais Jlrnltaes
clareza das Informaes recebidas tan1bm foi urn
do que gostaria de ter. Acha que no precisa estu-
predttor dos mal-entendldos dos pacientes. Nas
dar, no troca idias com colegas e nem encami-
concluses deste trabalho evidenciou-se que a ne-
nha pacientes a nn1 de se proteger do risco de ser
gao do paciente parc.c e produzir .m al-entendidos;
nagrado en1 sua hnpotncla. Esse tipo de mcUco
no entanto, a habilidade dos mdicos em co111unt-
d<\-se muilo mal co1n pacientes que no melhoram.
car efetivamente est tambm implicada. O desa-
e rapidamente de preferncia. No tolera contes
fio que os oncologistas encaram como comunt-
taes , no tolera a angstia do desconhecido.
car a Informao de urna n1.a netra que leve em con-
o que o leva a necessidade de logo fonnular u.m
siderao a resposta emocional do paciente e que
diagnstico. pedlr unia larga bateria de exames e
tenha Informao suficiente para que se possa dar
medicar. imcdtata e an1plamente 15.
lrtcio ao Lratrunento 11.
Kreltler descreve o papel e as funes da nega-
o no cncer. fala da negao como um fator de
5 Manejo da negao
risco para o cncer. os efeitos dela no curso e Nas situaes nas quais a negao pode atra-
sobrevtda da doena . e sua relao com a imuno- palhar o tratamento dado ao paciente. Interes-
competncla. A negao pode ter u m efeito positi- sante que s e lhe d unia outra alternativa. A
vo quando ocorre logo aps o diagnstico porque tntelectualtiao um substituto que se pode estt-

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CATALOO NETO. A.; CAUER. C.J.C.: PURTADO. N.R. tOrgs.J Psiquiatria para estudan tes de rnedtcna

n1ular co1n discusses tntelcctuaJs en1 torno da Nossa funo assemelha-se a funo do pa i do
doena ou do sintoma . como se ambos. mdico e Diego a ajudar a olhar, algo multo grande e difcil
paciente. est1vcssen1 conversando a respeito do de ser visto: como uina doena e/ou 1norte 16
corpo de tnna outra pessoa. e isso pode tnd icar o
ru m o da ao que se deseja . Referncias
Um mdico. profundo conl>ecedor de neurologia,
por volta dos 40 anos. apresentou cefalias. se- 1. 01\.L EANO, E. EI ltbro de los abra.zos. 9. cd . Mxl
guindo-se fraqueza na sua m.o direita, que du co: Slglo VelnUuno . 1994.
rou v rias se1r1a 11as. Repe11tl1tan1e11te. ele e11tro11 2. THK. V. o ponto d e parUda do paciente. ln: o
em coma, e foi internado no ltosptra l que trai>a relacionamento mdico-paciente. Porto Alegr e:
Urava. onde itma tomografia compLtladorizada rf! Artes MdJcas, 1988. p. 25-38.
velou um tumor. Aps o rratamento exitcJso e le as 3. FREUD. S. (1925). A negativa. f!;dl.o standard
seguraua re petidamente suafantlia e amigos brasllclra das obras psicol6gicas completas de
q ue no tivera "nada ". Era apenas urn "estresse". Slgmund f'reud. Rio de Janeiro: Imago. 1969. v. 19.
4. FENICH~:L. O. Teoria psicanaltica de las neurosls.
No se deve quebrar a negao fora. dlzen Buenos Aires: Editorial Palds. 1966.
do ao paciente con1 palavras bern daras qual a 5. MOOl~E. B. E.: FINE . B.D. Termos e conceitos psi
canallicos . Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
s ituao . A linguagem dura deve ser evitada. pois.
6. CASSEI,, E.J . Reao doena fsica e hospl
s e for usad a. o mdico se transforma num Inimigo tallzao. l n: USOIN. O.: LE\VIS. J. M. Psiquiat ria
do paciente. Mais cedo ou rnals tarde. o s slnto- nA prtica mdica . Rio de Janei ro: Guanabara
rnas foraro o p aciente a reconhecer a doena e. Koogan. 1981. p. 80 I 02.
a. pode haver pnico. rnas o mdico no ser o 7 . GENTIL!. P.: MAL.DONATO, A. : SCALABRINO, A.M.
Influenza dei fattorl pstchl sulrautogestlone dei
seu causador. m as sim urna fonte de segurana . diabete. Rassegna critica dei cont.rlbuti dei modelll
Unia situao diferente nas urgncias. onde a pslcodtnamlci su ll'autogesllone dei d iabete. MI
negao p r ecisa ser quebrada para salvar a vida nerva Pst.chlatr.. v. 3 7 , n. 2 , p. 8390, 1996.
do paciente 16. 8, MOYER, A.: LEVI NE. 8.0 . Clarlflcation of the
conccptualizauon and measurernent of denJal ln
U ma confrontao d ireta da negao pode r e 11sycl1osoc1al O(lCOlogy research. l\nn. Behau. Afed. .
s ultar ern urn aurnento deste mecanlsrno de defe V. 20 . .1\. 3. p. 149 160. 1998.
sa. Un1a alter na tiva seria dar a irormao em pe 9. VOS, M.S.: BERENDSEN. H.H. "Doctor. 1don'l want
quenas partes, observando as reaes do pac len to know that" - cxplorlng denlal ln palienls wllh
te, para que o mesmo v se conformando com a lung canccr. Ned Tijdscltr Gerieeskd, v. 15. p, 2409
2412.200 1.
realidade da sua doena .
1o. REICH. M. ct ai. Disclosurc of a dlagnoses of canccr:
11~radoxes and n1isunder standings. Reu. A1ed . ln

6 Consideraes finais terne. v. 22. n . 6. p. 560-566. 2001.


11. GATTELLARl. M. et ai. MlsundersLndlng in cancer
A negao urn dos primeiros e mais primili palien ls: why shoot the Messenger? Ann Oncol.
V. 10. 11. 1. p. 39-46, 1999.
vos rnecanlsmos de defesa do ego. Constitu i a ln
teno de proteger o Indivduo da percepo d e uni 12. KREITLER. S. Dental ln cancer patl e nt.~ . Cancer
Inuest .. v. 17 , n. 7 , p . 514-534. 1999.
estn1 ulo sensorial, interno ou exicrno. Cabe res
13. OARAYSEVILLA. M.E. ct ai. Denial of discase ln
saltar que. n1esmo sendo tal estmulo bastante ln Typc 2 diabetes mcllitus: ils inOuencc on melabolie
tenso e tendo ultrapassado o ltmile cornum da per control and assoclatcd factors. Diabet Med .. v. 16,
cepo. o indivduo no o reconhecer conscien te n. 3 . p. 238-244, 1999.
nientc. Tend o em vista a ilnportncia deste tema, 14. MART INS, C. Rumos do ilumat1lsmo mdico con
temporneo. Porto Alegre: l'almed. 1997. p. 61 78.
to freqente na prtica mdica. os autores reco
15 . ZIMERMAN, O.E. Aspectos psiquitricos na prtica
mendam ateno por parte de mdico quanto
mdica. O mdico e seus relacionamentos. l?evsta
utilizao deste niecanismo. nos pacientes e cm de Ps(Juiatria do l?S, v. 3. n. 1, p. 36-40. 1981.
especial consigo mesn10. p ois. caso contr rio, o 16. SEFl'RtN: RESTANO: CATALDO. Negao na doen
mdico estar cego . a. Acla Mdica. Porto Alegre: EOIPUCRS, 1998.

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Aspectos Emocionais no
Exame Fsico do Paciente
Alfredo Cataldo Neto
Andria Sandri

O exarne fsico do paciente n1obillza diversos se sentirem vulnerveis. fisicamente ex1>ostos.


tc1nores. conscientes e inconscientes, no mdico e apreensivos acerca de possvel dor e receosos em
no paciente'. Tais temores fazern parte dos senti relao ao que o clnico possa encontrar. Ao 1nes-
mentos relacionados com este contato que cxJste mo tempo. costurnam ler uma preocupao tnlnu-
entre ambos neste rnomcnto e var1am de acordo closa para corn seus problemas e poden1 at gos-
com as particularidades da especialidade mdica tar da ateno que recebe1n. O clnico habllldoso,
procurada e as caractersllcas de personalidade atento a esses sentimentos. faz um exame fsico
das pessoas envolvidas. que podem ou no favo- sen1 perder tempo. siste mtico sen1 ser rgido. de-
recer ao estabelecimento de uma relao 1ndlCO licado pornt sem ter medo de causar algum des-
paciente satisfatria. Questes ticas. conto com- conforto se Isso for necessrio. e com habilidade.
petncia e respeito. esto sempre intenneando este aproveita para exan1inar cada parte do corpo e, ao
contato. O objetivo deste trabalho Instigar ao mesmo tempo. perceber o paciente como um todo,
questionamento sobre esses temores e senllrnen- com s uas ansiedades e incertezas. e. tambm nes-
tos . com o Intuito de orientar para um 1nelhor te n101nento, o esclarece e o tranqiliza". A manei
aproveitamento desta situao no descnvolvltnen- ra conto o paciente se sente co1n o 1ndico durante
to de uma boa relao n1dtco-paclente baseada o exa1ne e de quanto rnetlculoso e cuidadoso expe-
em aspectos ticos benr delineados e de fundamen- rimenta ser esie. tem efeito fundamental e d ura-
tao cientfica 1 douro sobre sua confiana'.
O cxarr1e fsico pode evocar diversos temores
conscientes, vergonha ou ansiedade, de cujas cau-
1 Significado do exame fsico sas mais profundas o paciente no se d conscien-
Susru1a. em 1750 a.e .. descreve as inmeras temente conta. Dos temor es conscientes. o mais
possibilidades que o ntdlco daquela poca tinha usual de que o exame revele alguma doena
para a obteno de In formaes a respeito do pa- Inesperada ou parliculanncnte temida. grave, pe
ciente durante o exa1ne fis1co: rlgosa. Incapacitante ou fatal. Outros medos cons -
cientes tnclucm expectativas de dr e desconforto
"'Pelo sen tido da audio poden1os dizer s e o con. que o paciente possa associar com o exame fsico.
redo de um abcesso espumoso e aerado: pelo Pacientes que nunca foram cxami.Jlados fisicamen-
senlido do talO podemos <lizer se a pele est quen- te por u1n mdico, tn1 mais probab ilidades de
ie ou frui: se lisa ou 6.spera. fina ou espessa: apresentarem apreenses deste tipo, Entretanto.
pelo sentido da viso podemos ava/lar se o pa-
ciente est edemaciado ou se corpulento: p e lo eles tambm podem se achar preocupados por
sentido do gosto podemos dizer se a i1rina <lo pa haverem anteriormente tido experincias desagra-
clente doce: pelo sentido do olfato podemos re- dveis con1 os proced irnentos do exarnc mdico'.
conhecer os odores peculiares a niulta.s doenas"' . Para 1nultos pacJentes. os sent.in1entos de ver-
gonha e humilhao neles evocados por um exame
Decorridos alguns s culos. o exan1e fsico con- fsico so as principais razes para o n1al-estar. O
tinua a despertar algun1a ansiedade em mdicos e s hnples pensamento de expor seu corpo nu a uma
pacientes. A ma.torta dos pacientes enfoca o exa- pessoa estranha sentido. por certos pacientes,
me fsico co1n pelo menos alguma ansiedade, por como muito desagradvel. O paciente que ten1 t.cn-

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CAT/, LOO KETO. A.: C:\ Uf.R . G.J.C.: FURTADO. N.R. (Org.s.l Psiquialrla paro estudantes de 1nedici11a

dncla a sentir-se envergonhado pode. cm geral. assim ouutr os sons cardacos multo melhor do que
ser reconhecido por sua preocupao exagerada se tivesse aplica.do dtreta1nente o otivido cio
trax. "2 (Descrio feita pelo Inventor do es-
com a impresso que causa ao rndlco. Tende a 1e1oscpio, Thophilc -Hyacinthe 1.eannec. l 78 l-
ter vergonha de s ua doena. da maneira como se 1826.)
sente a respeito dela. da perda de capacidade fun-
cional que ela provocou. da deteriorao de sua O exan1e fsico nos permite obter n1ais dados
aparnciil. e assim por diante'. para completar e suplementar a anamnese. Ele for-
Diversas fantasias e expectativas sexuais e nece outro tipo de dado. s inais ao invs de s into-
agressivas tambm podem ser mobilizadas pela mas. fatos consistentes e lrrefutvels. Os sinais
anleviso da exposio do prprio corpo aos olhos serven1 para conflrn1ar hipteses que comeamos
e rnunipulaes concretas do md ico. Estas fanta- a desenvolver a par tir da hJstria. ou pa ra con-
sias e expectativas nonnalmente no ingressam na flrn1-las; ou talvez para sugerir hipteses lntelra-
inentc consciente do pacien te co1no tais . mas con- rnente diferentes. Unt estudo realfzado na rngla
figuram -se por um a umento de ansJedade que, terra, demons tTou que uma anamnese completa.
ao adicionar-se aos medos conscientes. fornecem criteriosa e a realizao do exarne fsico. em que
quelas uma Intensidade aparentemente exagera- possvel obter sinais que podem ser a nica evl
da. Sempre que o paciente apresenta um medo dncla da doena. entbasado pelos dados obtidos
exager ado do exame fsico e tnostra-se difcil de durante a coleta da histria do paciente. so capa-
tranqilizar. tais 1notlvos Inconscientes ativados zes de fornecer ao rndico dados s uficientes para
acharn-se geralrnentc envolvidos nisso e podem. s a definio do diagnstico em mais de 70% dos
vezes. m ultipUcar seus temores realistas e cons- atendimentos''-' .
cientes . Importante que o mdico observe cul- O exame fsico tambm serve como um Instru-
dadosainente se o paciente est cotn medo, enver- mento de triagern atravs do qual se pode obter
gonhado ou ansioso antes de iniciar o exame fsi- informaes sobre doenas asslntomticas ou so-
co. Este no deve tornar-se u1n estresse adicional. bre problemas no mencionados pelo paciente
mais ou tnenos difcil para urna pessoa que j est durante a entrevista. Neste sentido, ele como uma
doente'. verso fsica da reviso de sistemas e ve1n sendo
No incio de sua experincia, os estudantes. valorizado e repensado nos ltlntos anos. nu1na
corno os pacientes, flcarn apreensivos . incertos em demonstrao de que a tecnologia, os exames com-
seus papis arnbguos como estudante - profissio - plementares no o substlhtem, mas so. sinl. au-
nais e receosos acerca de s uas competncias re- xiliares na definio do d lagnstlco 58 .
c1n adquiridas. Este estgio de ansiedade lneV1- Esse procedunento tambm d a oportunida-
1vel. Corn mais estudo. co1n a repetio da pr ti- de de se continuar a enlreV1sta sob circunstnclas
ca e com o passar do tem po, porm, tanto a com- novas . Permite -nos perguntar especificamente so -
petncia quanto a confiana auntentarn. Impor- bre aquilo que observamos em determinada parte
tante eV1!ar expresses de desgosto. a larme. desa- do corpo. Embora para muitos psiquiatras seja
grado ou outras reaes negativas frente aos acha- difcil a realiza o do exame fsico. sabe-se que na
dos durante o exame fsico. rnon1ento in1 prprio interconsulta. por exemplo. este procedirnento
para tais reaes . E tambnt born lembrar que. pode se r fundamental para que se estabelea o
para alguns pacientes. fundamental que se Infor- diagnstico e s e inicie as condutas necessrias.
me cada passo dado durante a realizao do exa- pois nluitas vezes no se pode aguardar at que as
rne ITs ico'. alteraes aparerun nos exan1es complementares.
o que pode levar alguns dias .
2 Finalidades do exame fs ico Finalmente, o prpr io exame fsico tetn uni
papel teraputico. O fato de tocar o paciente pode
..Constlllotl1ne tlTtla .iovern mL1llter que apresen faz-lo senti r-se melhor e mais tranqilo. A comu-
taua sinton1as de doe rto cardiaca. A percusso e
a palJ.lOt;o sc r iom de /JOt ( CO seri,entfa. da(/a a sr.ta nicao ttil abre um canal de r esposta inter-
obesiclade. Lembrei-m e ento de Ltm s tmples e pessoal que pode ser multo Importante para a
IJem co11ltecido f enmeno ctctlstico: aplica ndo ~ se cura. E m particular. a a teno especfica s reas
o ouvido a u rrta extre rrri(lade de uma p ea de doloridas do corpo den1onstra que o mdico ou
madeira ouue -se distiruamente um a!Jlnete arra- viu. con1preendeu e se preocupa com o sofrimento
ntrando a outra extremiclade. Tiue ttma idia: en
rolei uma fo llta de papel numa espcie d e ctltn- do paciente5. Os pacientes tendetn a sentir-se mais
dro . apli</ttei uma extrern.idade regido do cora~ sa tisfeitos e tranqilos quando percebern que fo-
o e. s urpreso e satisfeit o. cor1statei que poderict ram escutados e exantlnados cotn ateno pelo

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CATALDO NETO. A.: GJIUER. C.J .C.: fURTAl)O. N.R. lO'gS.) Psic/uiatria para esludantes de medtclna

mdico . de quem tanibn1 esperam csclarecln1en- qi'Iilldade e delicadeza. Dos gestos suaves do exa
tos a respeito dos sintomas que v1n apresentan- mi.n ador durante a Inspeo e palpao dagenltlla
do' externa depende o relaxainento da 1nusculatura da
Quando o paciente unia criana, examin-la paciente. permitindo que o exame seja feilo da for-
pela primeira vez. sem desagrad-la. urna verda- 1na n1enos desconfortvel. mais rpida e com re-
deira arte. cujo exerccio requer certas condies sultados 111clhores. Como no restante do exame f.
de natureza pessoal e conhecimentos prticos de sico. neste o mdico tambm deve Ir esclarecendo
psicologia in fantil. A questo . complexa . relacio- paciente os achados. explicando o passo seguin-
na-se com rn lttplo fatores. alguns bem claros. te e respondendo, sempre que possvel. s dvi-
outros mais obscuros. outros. enfln1 . sutis ou das da paciente. sempre com segurana e tranqi'Il-
imponderveis. No se pode traar regras fixas a lidade12. Sabe-se que. devido a ansiedade que a
esse respeito. Entretanto. a experincia dos pedia- consulta ao ginecologista pod e desencadear. mui
tras tem -lhes ditado algun>as formas de ulllidade$. tas mulheres. adolescentes ou no. preferem que
Antes de tudo preciso no assustai a criana um acon1pa11hante estc;;a com elas na consulta .
com voz alta. gestos bruscos . coloc-la subltainente durante a r eaJizao do exame g1necolg1co'" Unia
na mesa c despi-la con1 rapidez. toc-la com mos situao similar o exa1ne de loque retal e da
frias. Para facilitar o cxanie pode-se pedir ajuda genltlia externa para os homens.
da me ou acompanhante da criana para despi- Como parte de u1n exame fsico regular e com-
la. colocla na mesa de exarne e auxiliar sempre pleto de um paciente idoso. certas caractersticas
que for possvel. f1111da1nental para que se obte devem receber ateno especial. dependendo em
nha xJJo no exame ffs ico. que o aco111panhantc da parte de Indicaes da histria. Essas caracters-
criana transmita a ela caln1a e segurana e que o ticas lncluetn a avaliao da rnobilidade, do esta-
n1d1co no perca a pacJncia. seja firme quando do mental e do es!ado de n imo. a viso. audJ;:io
necessrio. sorridente sempre que a situao per - e realizao das ntlvid<tdcs usuais de vida cotidia-
mitir, solcito sempre que prec iso e. principalmen- na. Nos ltimos anos, tem s ido dada considervel
te, que transmita ao paciente e seu acon1panhante ateno ao descnvolvlniento de Instrumentos e pro-
calma e segurana: que evite quaJquer forma de cedimentos objetivos. confiveis e shnplcs para
conteno (quando possvel firmar cabea. perna. aferir estas caracterslicas as quais poden1 ser uti-
braos). porque isso provoca hostilidade. evitan- lizadas na prtica mdica".
do. na med ida do possvel , sem prejudicar a qua-
lidade do exame. situaes desagradveis e dolo- 3 Comunicao durante o
1osas!lo . exame fsico
Quando o paciente um adolescente. o exame
fsico um momento crtico da consulta do mcs Febre. hemoptiSe. dispnia e sttores noturnos.
1110. Muitos mdicos refere111 dificuldades cm exa A v ida inrelrcl q 11e 1>oda 1.er sldo e que no foi.
minar pacientes desta faixa e.tr ia por acreditarem Tosse. tosse. tosse.
que eles no gostarn nc111 de sere111 examinados e /litandou clianta r o nldico;
nem da sala de consulta. Na maioria das vezes. o - Diga trtnta e trs.
- Trirt ta e trs... trinta e tr&s ... irlrtla e !rs ...
constrangimento que ocorre na realizao do exa- - Respire.
me rsico de um adolescente tem nials a ver com a fsllncto!J
atitude do mdico do que do paciente" . - O senhor te m un1a csca1Jao 1101Juf1no esquer-
Algumas recorr1endaes poden1 ser feitas a Oni do e o pulmo direito irifillrado.
de facilitar esse mo111ento: ltnportante garantir
condies privativas de enncvlsta e exame. evitan- Neste trecho de Manuel Bancletra denominado
do Inter rupes e exposio do adolescente. Deve- .. Pnetm1otrax.. ele fala de uma experincia pessoal
se lembrar que alguns jovens tiveram poucos con- quando aos 18 anos adoeceu de tuberculose'.
tatos cOJn mdicos anteriormente e se nlostram Conversar durante o exame rslco pennlte. ao
temerosos quanto aos proced11nentos de exame, mesmo tempo. conunu<ir a obteno de dados e
sendo necessrio expl icar aos pacientes todas as realizar outras funes essenciais . O mdico pode
etapas e manipulaes nele contidas. A exposio usar suas habilidades de cornunlcao para colo-
gradual do corpo do adolescente. usando lenis. car o paciente vontade. encoraj-lo a sentir-se
faci lita o exame. que deve ser complelo. como urn participante ativo do seu prprio trata-
O exame g1necolg1co . para a grande maioria 1nento e dlntlnulr o desnvel de poder entre o m-
das mulheres. ,a parle n1ais ansiognlca de todo o dico e o paciente. fat.o que pode se tornar mals evi-
exame ffsico. E tuna etapa que requer tato. tran- dente durante o exame fsico'.

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CnTALOO NETO. A.: GAUER. G.J.c., f'URTADO. N.R. (Orgs.1 Psiquiatria para estudarrtcs tte rnfdiinu

Uma das fonnas de tranqilizar o paciente afirmao: em primeiro lugar, um exan1e cuidado-
durante o exa1ne fsico con1entar que partes do so conOnna ao mdico que no existe. verdadetra-
exame esto nor mais. Gera lmente no ajuda n1ut- n1ente, causa so1ntlca ou que improvvel que
io falar sobre cada coisa que se fai. m:,is se o m- ela explique as queixas. a afinnao do pacien te.
dico sabe que o paciente est preocupado com urna E1n s egundo lugar. d maior conflabllidade s pa-
detennlnada parte do corpo. seria Ul dizer logo o lavras do mdico quando, mals tard e. explicar ao
que achou naquela parte5 paciente dos resultados do seu exa1ne. Se o pa-
Tanto antes como durante o exan1e fsico. o ciente achar que sua qucL-.:a no foi adequadamente
1nd tco deve t.01nar cutd:,ido para favor ecer condi- considerada, raran1ente estar preparado para
es de co1orto ao paciente. oa 1nedtda do poss- confiar numa aflrmao de que nada de somtico
vel. O exao1e corporal envolve uma proximidade foi encontrado ou que o que se encontrou era tno-
fsica ao paciente, de n1odo que exigncias espc- fensivo41s.
Ci<llS se aplicam higiene pessoal do 1ndlc0''. O t recho que segue u1n exemplo de cornuni
~rente ao fato de que. via de regra. os pacien- cao confusa e iln precisa entre md lco e paclcn -
tes tem medo do exame fsico e ficam alJtos con1 te:
ele. faz parte da tarefa do 1ndico, ao cxa1nln-los,
"O doutor di.Zla: isto e mais aquilo indicam que o
tentar reduzir essas reaes e1noclonats a um m- senhor te m 110 seu Interior Isto e mais aquilo: nias
nimo. Medo e tenso tendem a ser acompanhados se isto no se conflrtnar peta pesquisa d isto e de
por fen1nenos son1ttcos tats con10 tenso mus aqutlo. te re mos que supor no senhor isto e
1rt<tiS
cu.l11r. tremor. s uor. alteraes da cor da pele, pal- mais aquilo. E. supondo se que tenlia isto e mais
pitaes e au1nento da presso arteri al sistlica'. aquilo. ento .. : " 16 (Tolstoi . 1997).
En1bora o pacie nte possa estar te1neroso do
mdico que lhe examina o corpo por razes cons-
clentes e Inconscientes, ao mesmo tempo nada aju 4 Cuidados com a auto-estima
da nlais a diminuir sua ansiedade que o contato do paciente
est.abclccldo no exame fsico aplicado de maneira
correta pelo n1dtco. Isso ocorre porque o desam- Os senthncntos de vergonha e humilhao ex
paro, a ansiedade de ser cuidado que so n1oblll- perhnentados e1n relao ao exame flslco reduze1n
zados pela regress o da doena tornam o indiv a auto-estin1a do paciente. podendo provocar difi-
duo mais inclinado a perceber o contato da pes - culdades de desenvolvin1ento de un1a relao
soa que lhe presta cu.i dadas co1no tranqllizadora satisfatria com o mdico. O fato de o 1ndico le-
e benfica. se o exrune for be1n conduzido'. var em considerao a tendncia de a lguns pa-
Entn:lanto, parece bvio que nem todas as for- cientes de se sentJre1n envergonhados ou humi-
mas de contato fsico aj udaro a aliviar a ansieda- lhados no significa que ele tambm no se stnc::i
de do paciente. A 1nanipulao insegura, descul embaraado con1 a situao, em alguns 1nomen-
dada ou desconsiderada do corpo do paciente ten- tos".
de a aumentar-lhe a ansiedade e desa1nparo. en- Muitos pacientes acham o exame de seus r-
quanto que o manuseio calmo. segur o e acolhedor gos genitais particularmente vergonhoso. O m-
do mdico pode, com freqncia, ocasionar um dico deve ento. tentar realizar estes exa1ncs de
a lvio da ansiedade'. maneira especialmente amistosa e gentil. se1n de-
Qualquer r eao do 1ndtco que se afaste do 1norar-se desnecessariamente cm reas sensveis.
hab itual tender a ser vista corno precursora de Ocasiorn:iln1ente, ::iparnctas ou odores associados
rns notcias e. por isso. aumentar granden1ente con1 a condio do paciente podem evocar repug
a ansiedade do paciente. H boas razes para que nncia ou nojo. A freqncia de tats acontecimen-
os mdicos aperfeioem esta habilidade. No tos baixa, mas. preocupaes de pa.c ientes a
demais le1nbrar que um mdico balanando a ca- respeito de evocar tais reaes em seus md i-
bea e1n meio a um exa1ne, erguendo as sobrance- cos achain -se presentes nun1a 1nulttplicidade de
lhas ou deixando escapa r un1a reao de surpresa casos.
tc11da a assustar o p acte11tell. Cabe aqui lernbrar que um dos artlt1c1os utU I
Se a er1trt \ 1i sta dei.xou claro q 11al o rgo ou a zados por alguns ntdlcos para evitar o contato f.
parte do corpo com a qual o paciente est preocu- s ico e emocional com o paciente a solicitao ex-
pado. o mdico deve exan1inar ess e rgiio ou parle cessiva. sem critrtos, desnecessria, de exames
con1 especial meticulosidade, ainda que. por di complementares. Mas ao contrrio do que possa
versas razes . ache improvvel encontrar alguma parecer. os pacientes percebem tal recurso, con-
alterao slgnlflcatlva. H dois 1notlvos para tal fonnc Cyro Martins:

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CATAI.DO NETO. A.: GAUER. G.J.C.: Ft;nTAf)O. r't R. lOtgs.) Pstqulo(rfo 1>ara estudanres de n1cdiclna

"Semelhru1le tipo ele assistncia mclica. r econhec-las. em si e no paciente. para tentar pro-
que J vem d e longe e ganha incre1nento dia-a- por cionar o maior conforto possvel a cada situa-
d ia. induziu os pacientes a se idenUficare1n com o especfica . sem perder sua capacidade tcnica
esse procedi mento. d e tal forn1a que eles no de reallzru u1n bo1n exa1ne fsico e sempr e levan-
estran ham mais q ue os seus 1ndlcos no os
do em conta seus pr in cpios ticos d e boa prtica
oua1n, d esd e que !he pc a1n exa1nes" 17 .
profissional.

5 Aspectos ticos
Par a o d esenvo lvimento e a consolid ao da Referncias
r elao p rofissional. importante que o paciente
esteja nas 1t1os de uma pessoa proflsslonalment.e 1. SANDHI. A.; CATAI.DO Nl':TO. A. Aspectos emocio-
nais do e.xame llsico. Acca Mdica. PUCRS. p. 204
com petente e meticu losa . C ontudo. no m enos 2 13 . 1998.
importante que ele sinta que o mdico est levan- 2. SCLIAR. M. A paL<iiO rransformada. So Paulo:
do os seus senti mentos em con siderao e tr atM- Schwarcz. 1996. p. 2 1. 122.
<l o -o. e a seu corpo. con1 res peito dura nte o exame 3 . BATES. B. Propedulica mdica . Rio de Janeiro :
fsico'. Guanabara Koogan. 1990. p. 107-108.
Em termos ticos. o exam e fsico um momen- 4 . THKA. V. O relacionamento m dlco-paclen te .
to de particular lrnportncta. No demais voltar Porto Alegre: Artes Mdicas. 1988 . p . 118-126.
a Jen1brar o conceito d e respeito: (do !atiro 5. COULl;:HAN J.: 8LOCK M. A entreulsta mdica .
Porto Alegre: Artes Md icas. 1988 . p . 109-124.
respectum) signi fica valorl7.ar as peculiaridades e
6. ~L>\RRISON . Medicina in ter na: a prtica da medi
as crenas do 1.n d.lvduo a desp eito de nossos pr-
cina. Parte l. (s.1. 1, 1998. p. 1-7.
prios scntlmentos pessoais sobre elas. encarar os
7. SANTOS, J.B. Ouvir o paciente: a anamncsc no
hbitos ou os sentimentos dos pacientes conto a diagnstico clnico. Braslia Mdica. v. 36 . n. :i/4,
ntelhor forma que conseguira m par a se adaptare1n p . 90-95 . 1999.
a sua doena ot1 as circunstncias de vjdas. 8 . PORTO. CC. Ot1v1r o i)acie11te: a a1'lan111ese no cliag
O Conselho Federal d e Medicina, atravs do seu n6suco cln ico. Brasflla Mdica. v. 36. n. 3/4.
cdigo d e tica 1ndia detcrrnina . no seu ar tigo 63 p. 67-68 . 1999.
que ved ado ao m d ico: ..Desrespeitar o pudor de 9. BOTE:GA. N.J .: 001,GOt ARRANDO. Avaliao do
paciente. ln : Prtica psiqu r t.r tca no liospilat ge-
qualquer pessoa s ob seus cuidados profisstonaJs" . ral: ln terconsulta e emergncia. 2002. ca i). 11.
1O. ROBBI NS, ,l.A. et a i. The intluence of physician
6 Consideraes finais f)f3Clicc bchaviors on (J3licnt satJsfection. Jornlfy
Medicine. v. 25. n. J . p. 17-20. 1993 .
A reviso da literatura salienta que o d escon- 11 . ALMEI DA. A.D. Relacionamento mdico-paciente
for to gerado pelo exame fsico acon tece, talvez, em termos de ginecologia. l n: MARTINS. C. Pers
prtnclpalr11c1 1te r1 paccntc . rr1as t~\rr1b111 r10 m - p ectlva ela r elao mcl fco ~1'cle n te . Porto Alegre:
Artes Mdicas. 1979. p. 39-48.
d ico, e es te sentimento est r elacionado co1n a ln-
12. COLLI. A.S. l\ consulta do adolescente. ln :
Umidadc que o contai.o fisico predispe. O paclen MARCONDES. E. Pediatria bsica. Siio Paulo:
te, n1uJtas vezes angustiado e te1neroso cont o fato Sarvier. 1992 . p. 542-543.
d e estar doente. sente o exame fsico como uma 13. DERNET. R. : BUDDEBERG. C. Physictan-patlcnt
punio por algo que no d evia ter feito. Algumas r elallons in gynccology: cxpec tations and expe-
vezes. tambm pode se r essentir de no ter sido r iences of patients. Gynacol G , v. 34. n. 1, p. 4'.~-49.
1994.
extensivamente manipulado por seu mdico duran-
14. Wll.l.IJ\MS, r. Tratamento de problemas comuns.
te a r ealizao do exantc . con10 se este tivesse que ln: CECIL: tratado de me(llclna imerna. Rio de Ja-
vasculhar seu corpo para achar sua doena. Sa- neir o: Guanabara Koogan. 1993. J). 27.
b e-se que as peculiar idades de cada esp ecialidade 15. OENETT. G. A Medicina como vocao e profisso.
devem ser consider adas quMdo se r eflete sobr e ln: CECIL: tratado de medicina interna. Rio de Ja.
este assunto, pois so evidentes as diferenas de neiro: Guanabara Koogan. 2001 . p. ! 4.
senthnentos d espertados. no paciente e no m d i- 16. TOL STOI. L. A morte de luan llitch . Rio de Janet
co. em cada urna d elas. ro: Ediouro. 1997. p. 53.
E:m virt ude d as diferentes nuances sobre as 17. MARTINS. C. Introd uo. Incidncias contempor-
neas na relao mdico-paciente. ln: MARTINS. C.
percepes e fantasias ern r el ao ao contato du- Perspectivas da refao rndfco-11acie1lte. Porto
r ante o exame fsico. o n1d ico d eve estar apto para Alegre: Ar tes Mdicas. 1979. cap. 12.

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O M dico e o Paciente Crnico
Alfredo Calaldo Neto
Ana Carolina Gaspar Segonfredo
Belina Moriante Cardoso

l Introduo dia <1ue se repele uma e outra vez: masjustamc11-


te 1>or se tratar sempre do 1nes1no dia JJarece 110
O dlagnsllco de urna doena crnica pode ser [Londo pouco adequado o termo repetio'. Melhor
considerado u1na 1mpor111n1c crise na vida do pa- serln falar de lnvorfabl/fdade. de um presente
ciente. alm de uma situao traun1tlca para a fa- parado ou de eternlda.de. Trazem-te a sopa hora
dt> almoo. assln1 como a trouxeram onte111 e a
mlia. As reaes emocionais decorrentes do diag- trard.o amanh. E ao rrtesmo tentpo que te sentes
ns llco de uma enfermidad e crnica pod em con- presa ele uma senS<lO singi~lctr q11e uerr1 ndo Sa
s istir em um ntaior desafio do que a necessidade IJt:S rlc or1de nctl'l por c1u: s ll'1uadtdo 11or urtl(J
de lidar com as manifestaes fislcas da doena '. espcie de vertigem. c11qua 11 to n sopa se aproxi-
ma de tt. os tempos confundem-se. misturam-se
Ser informado de que padece de un1a doena 110 teu esplrfto. e o que se ce revelo con10 verda
desse tipo constitui notcia chocante e provocadora dclraforma de existncia um presente sem ex-
ele ansiedade, no apenas cm relao Viso do tenso. rio qual eternamente te trazern a s.opa.
futuro que o paciente pressagia. rnas tainbm por- Scrlct. entrelanl(J, }Jaracloxalfnlar <ieft1stlo c1uctr1
do se trata de otcr11ldade. (.. .}~
<JuC a carga do 1ucsmo vc-sc: aumentada pelos ju-
zos e preconccllos negativos que a com w11dadc onde
"ive associa a sua doena. Os diversos s1gn1flcados 2 Caractersticas do pacie.nte crnico
simblicos e Inconscientes da enfcrn1ldade crni-
ca tan1bm s,\o pontos relevantes nesse contcx102 . O paciente crnico um Indivduo portador de
Ressalta-se o necessidade de que o mdico uma doena de longa durao. na ni:tlorla das ve-
com prccnda o slgnJOcado da clocna para o seu zes para o resto de seus dias. mas <Jue no o inca-
pac1cn1c. considerando as atitudes pessoais e o pacita. desde que submetido a tratamenlo adequa -
estilo de vida do 1ncs1no. Unia vez que cada Indiv- do'' O paciente crnico est presente nas diversas
duo reage de forma rca ao fenmeno da doena. o especialidades mdicas. Al m disso. Infere-se que
proflsslorutl deve estar atento a essas variveis. adc- um n(rmcro considervel de pacientes da clnica
qu<1ndo o processo lerapuffco a c:ada p~cicn1.c'. mdica apresenta importantes co1norbtdndcs ps1-
O presente captulo tem por objetivo descrever qu1111cas: depresso. ansiedade, abuso de subs-
o paciente crnico. abordando suas carac1crstJ- tncias c doenas mentais orgnicas. A presena
cas. seu funclona.inento pstcodlntnico e a relevn- de co1norbidades ps iquitricas pode reduzir ain-
cia de um bom vnculo n1dlco-paciente para a da mais a capacidade funcional. ampllflcar os sln-
efellvao do ntanejo e tratnrnento ;:i longo prazo. tornas somticos. restringir a adeso e n1ot1vao
Alm disso. tambm so abordadas as reaes do ao lratamcnto. promover co111por1amenlos 1nal
mdico frente a tais pacientes. adaptivos . retardar a busca por tra1amento mdi-
Para Ilus trar como essa sftuao pode ser vh~da co e. nnalmente. dlflcullar a relao mdico pa-
cte111eu.
pelo pac.lente. ser aprescnrada wna ~1nhera extra-
da do livro A i'vfontanha J\1glca . de Thomas Mann: E1n relao adaptao cio paciente doena.
deve-se considerar a relevncia ela nova Imagem
VINHET,1 1 corporal. psquica e social a que o paciente preci-
( ... ) Por enquanto basta que lodos se lembrem da sar se ajustar. O Indivduo deve aprender a con
rapidez com que decorre t11na 'lortga s~rle de d tas '~ver corn u1na doena diria. que lulua em uma
para o doe11te que passa acamado. E o 1ncsmo base hnprcvtsvcl'. Aceitar o papel de um paciente

153
CATAtOO NETO. A.: GAUER. G.J .C.: F URTADO. N.R. !Otg>.I Pstqufatrla para estudantes de 1nedlct11a

crnico. que necessita lutar contra un1a Incapaci- A depresso compreende o estgio a seguir. O
dade cada vez pior. multo 111als difcil do que se paciente sente-se entristecido, ansioso, apresen-
adaptar a uma doena aguda, que s exige uma tando perda de Interesse nas atividades dirias e
aceitao temporria da passividade e necessida- isolando-se do convvio com outras pessoas. Alm
de de ajuda externa2 Nesse contexto, salienta-se a disso, outros sintornas de depresso podern estar
Importncia de u.m a personalidade bem integra- presentes. Alguns pacientes podem alternar os es-
da. previamente enferinidadc. para uma adequa- tgios de negao e depresso, permanentem ente.
da adaptao. Um indivduo com essa qualidade, Aceitar as man.i festaes depress ivas expressas
no s suportar com mais rnatur1dade o Jmpacto pelo paciente permite que este cons iga atravessar
de uma enfernlidade crnica, como poder, inclu- esta fase diffcll ' .
sive, desenvolver aptides at ento latentes que Finalmente, ocorre o estgio de aceitao, um
promovarn u.m a superao ern sua condio de processo mais difcil para o paciente crnico do
paciente crruco5 . que para o paciente tern11nal, uma vct, que o pri-
Algun1as doenas crnicas promovem aliera- meiro deve lidar perrnanenten1entc com as "peque-
es fsicas evidentes . Assim. o paciente poder nas rnortcs" que o acometem. Assim. um paciente
apresentar sinais clnicos que iro alterar sua per- crnico vivencia constantemente as fases referidas,
cepo a res peito d a prpria !rnagcm corporal. aJcana.n do o estgio de aceitao apenas tempo-
Ao longo do curso da doena. o paciente deve- rariamente. Cabe salienta r que a passagem atra-
r continuamente reformular essa percepo. bus- vs dos estgios um processo natural no curso
cando adaptar-se aos novos fenmenos e lntcgr- da doena crnica: entretanto. a estagnao em um
los a sua personalidade. As mudanas corporais estgio ao longo do ternpo pode ser cons iderada
devidas ao processo. a depresso e o luto em rela patolgica e prejudicial para a adapta{10 do pa-
o sua Ide ntidade an terior doena tm poten- ciente doena '
cial de produzir respostas emocionais que perpe- Tendo cm vista a participao da familia do
tuam-se dentro de un1 ciclo crnico . paciente no conjunto de caractersticas apresenta-
Ainda no 1 1\~o de Thomas Mann , encontramos das por este. rn enclona-se a cxis !ncla de 1un ciclo
a seguinte vinheta: viial famiUar, que envolve transies estressantes
para a.m bas as partes. desencadeadas pela parti-
VINHETA 2 cipao da doena crnica ent seu contexto. As-
/ ... ) Verdade que o jato de eu esLar um pouco sim, as identidades. papis e regras dentro da fa-
doenLe constitui para mim uma s urpresa. Ainda mlia devem ser restabelecidas. conforn1e as no-
preciso famlliar[z.arm e com a idia de ser pa-
ciente e pertencer roda de vocs, em uez de me vas exigncias de cada fase da doena. Em 1un pe-
sentir apenas coma visitante. ( .. .) 4 rodo de exacerbao da enfermidade. h necessl
d ade de coeso e aproximao famlliar em relao
A adapta.o psquica doena crnica envolve ao paciente. caracterizando um processo ccn.Lr-
um processo de luto na vida do paciente. A respei- peto; em um perodo ctc ren1isso da doena,
to das fases de luto ern um paciente crnico, pode- faz-se neces srio protnover rnalor autonomia ao
se identificar, lnlclalrnente. a negao . que se evi- paciente. caracterizando um 111ov!rnento centrfu-
dencia nos perodos de remisso. Es se mecarlis- go. Nessa fase de rcrnlsso da enfermidade. a au-
n10 ten1 importante trnplicao no curso da doen- tonomia prornove a expresso de uma Identidade
a, levando a urna menor adeso ao tratamento. pessoal desvinculada do papel de doente ' .
Segue-se a essa fase o perodo de raiva, preci- AJnda, alguns papis so passveis de serern
pitada pela frustrao do paciente d iante das re- assurnldos pelo paciente durante o curso da doeu
percusses da doena em sua vida. O mdico a er njca. apresentando tendncias regressivas .
geralrnenLe o alvo dessa raiva. mas deve compre- O paciente pode assurntr os papis de dependen-
ender que. nessa situao, apenas objeto de te . exigente, rnetdico, controlado. dramatizador,
transferncia por parte do paciente' . nlanipulador, sofredor. n1asoqu1sta. cauteloso.
O estgio de barganha. que vem a segutr, ca- paranico e superior 7
racterizado pela busca Incessante por urn d1agns-
Uco diverso daquele j atribudo ao paciente. Alm 3 Funcionamento psicodinmico
disso, busca-se un1 novo ntdico. novo tratamento Toda doena desencadeia ansiedade cm qual-
e novos exames. Nesse contexto, podern estar sen- quer pessoa. A ansiedade, por sua vez. aciona 1ne
do manifestas as dificuldades do paciente em ade- canlsmos de defesa que sustentarn a estrutura da
rir ao trata.rncnto ou em relacionar-se com a figu- personalidade. No contexto de unta doena crni-
ra de autoridade representada pelo rndlco '. ca, estes mecanis1nos podern assurnlr 1ur1 efeito

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CATAt.E)O Nl~TO. A.: CAUf:R . O.J.C.: FURTADO. N.R. iorgs.1 Psiquiatria para estudantes de medlcir:a

de grave ameaa ao princpio de realidade que rege Con1 relao contratransfcrncla. salienta-se
a adaptao fan11Uar e social. a possvel necessidade de o mdico sentir-se ln
dispensvel e de ter outras pessoas dependendo
VINHETA 3 dele: a necessidade de ser onlsclente: o desejo de
( ... } eu t.ambm. pelo que parece. sou um doente. controlas as pessoas e suas vidas: ou a idenUftca
eu tambm . na continuao do meu caso. voti ul o pessoal cotn conflitos do paciente. levando
rar criana. dependente. obediente. Vou apaixo .. negao de problen1as relevantes. podetn ser des-
nar-me pelo meu caso ... ( ... }
critas corno algumas das reaes de contratrans
ferncla envolvidas na relao tndlco-paclente cr
Os mecanismos de defesa do ego so predoml nico'
nantemen te a negao e a projeo. na maioria das Ainda no que diz respeito ao fw1clonamento
vezes cm torno do prprio rgo enfermo". Alm pslcodlnmlco desses pacientes. infere-se que
destes. pod e-se citar a regresso . sendo um rctor concomitantemente com o sofr!Jnento que o mal
no a padres infanus de comportamento e senti acarreta. o paciente exper!Jnenta um desejo incons
mentos. O paciente deseja ser confortado. cuida- ciente de tirar algu111 beneficio da situao. carac-
do e isento das responsabilidades da vida adulta. terizando o ganho secundrio. A conduta do mdi
esse urn 1necan.i smo adaptlvo. pois o pacient.e co dever visar o amparo do paciente alcanando
dever aceitar que algum grau de dependncia em estgio regressivo que este estiver: ao contrrio.
relao a outros seja natural durante o curso da suas tentativas de aproxJmao e de estmu lo para
doena. Os graus extremos de dependncia so a sade sero Infrutferas. Alnt disso. o mdico
prejudiciais. uma vez que. quando e1n excesso. precisa estar prevenido contra a tendncia do pa
provocam a perda de sua autonomia e do compor ciente crnico a usufruir os benefkios secund
tamento pessoal com o tratamento. Quando h um rios da doena~ .
grau mnimo de dependncia. o paciente pode pa-
recer arrogante e assumir uma conduta demasia
4 Manejo do paciente crnico
dan1ente independente. o que caracteriza o meca
nlsrno de formao reativa. A slgntflcncla da relao mdico-paciente para
Alm dos 1necanls1nos prprios da doena cr o curso de uma doena crnica , en1 geral. excep
nica . ress alta-se que o uso de mecanis mos de de- clonalmente ilnportante. e a prlu1elra experincia
fesa est .i ntimamente relacionado a rnanelra corno que o paciente ten1 da 1nanelra pela qual o mdico
o paciente lana mo desses recursos adaptativos a ele re.age. como padecente de tal doena. pod e
ern sua vida. Assim. adaptar-se-ta111 com maior deterntinar toda a evoluo futura desse relacio
dificuldad e os Indivduos cuja personalidade pr na1nentoi .
mrbida revelasse traos de 1nalor dependncia e No contexto prvio prlrnelra consulta 1ndlca
ansiedade que . em situaes crticas. regredissem de u1n paciente, ressalta-se o surgimento de rea-
a etapas bastante prin11t1vas de seu descnvolvlmcn- es emocionais fortes. que so manifestadas
como medos, esperanas e planos. Os medos so
to. lanando mo de mecanismos de defesa mais
Imaturos . relativos ao niorrer. piora da doena. progres-
siva piora de funo e aos custos excessivos do
A respeito dos processos d e transferncia e
tratamento. alm de te1ner desaprovao do m
contra transferncias Inerentes relao mdtco-
dico ou negligncia ern relao a proble111as ltn
pacientc crnico, ressalta-se que o longo in!ercrn- portantes. As esperanas referem-se ao alvio dos
blo entre o 1ndico e o paciente reflete um cntrcla problemas. retardo ou Interrupo da progresso
a rnenlo d e en1oes profundas . originadas de da doena. ou. at mesmo. cornplcta cura. Opa-
an1bas ns partes em resposta no apenas rela ciente tambn1 !em esper anas direcionadas ao
o desses. como tambm aos padres incons- mdico. no sentido de querer. para cuidai de sua
cientes psquicos e familiares . j estabelecidos em doena, algu1n continente e que respeite a sua dlg
um contexto pr-mrbido~ . nidade pessoal. Os planos do paciente refletem
No que diz respeito a transferncia, percebe padres de comportamento desenvolvidos duran-
se que os pacientes utilizam-se de padres de com te as experincias passadas no contexto mdico.
portan1ento e de crenas j exJstentes em seu fun- O paciente pode procurar ser colaborativo e obe-
clonan1ento intrapsqulco. promovendo a estagna diente. ou. aHer natlvamente. recusar-se a coope-
o en1 um dos estgios do luto. Assim. esle fato rar com o 1ndlco. Alguns pacientes podem corn
poder resu li ar cin dificuldades na relao mdi portar-se de modo nla111pulauvo. jocoso, sedutor.
co -pac1entc 1 ou 111csn10 ameaador " .

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CATAI.DO Nf;ro. 1\ .: CA1Jf;N . C.J.C.; F'URTAOO. N.R. f!'g.11.) Psiquio!rici pora csludMlcs de n1cd1ctna

O n1dico ta1nbm ten1 rnedos e expectativas tivos a resoluo desse problen1a e desenvolvndo
e1n relao primeira consulta. Pode-se citar. as- um plano de ao para a tingirem tais objetivos' ''.
sim, o desejo de que o paciente expresse aprecl<1 Na terceira etapa . procura-se habilitar o pa-
o ao mesmo. a lrn do anseio de que seus cole ciente a assun1ir a responsabilidade por seu uata-
gas o admirem 11 mento . Nessa etapa. orienta-se o paciente quanlo
Havendo diagnosticado urna doena crnica a ta refas relativas aos cuidados mdicos e quanto
que leva. com o tempo. a uma Incapacidade ou <)s mudanas comportamenta is e de esttlo de vida.
mais ou menos grave. o n1dlco tem de apresentar promovendo su porte crnocional. Finalmente. cabe
ao paciente falos muito aba ladores a sua vida. a salientar a necessidade de ada ptar as n1ed ldas Ine-
ponto de exJg1rem un1a mudana bastante radical rentes a essa eta pu cada paciente. tendo em vis
no conceito que o paciente te m de si prprio. As ta s ua rnotlvao e as prioridades d iscutidas pre
s im. informar o paciente da exis tncia de uma do- vtarnente com o nidlco 13 .
ena crnica requer. naturalrnente. <1uc o 1ndico A quarta e lUma etapa te1n por obj etivo es ta
esteja ceno de seu diagnstico. Previamente oca- belcccr um segu imento a livo e sustentado do pa-
sio do diagnstico. poder haver u1n prolongado ciente. A determinao de um intervalo de tempo
pe r odo de Investigao durante o qual. multas entre as consultas de acordo com as cond ies do
vezes. o paciente percebe a. possibilidade de uma paciente visa manuteno do vnculo do pacien-
doena crnica. aproveitando o tc1npo para acos- te ao tratamento e dos progressos j alcanados '".
tumar-se idia. O mdico d eve ficar aler ta s rc Salienta-se. nessa etapa. a necessidade de r ea-
aes do paciente. oferecendo-lhe apolo e auxlio liza r-se exan1es adicionais. se a condio do pa-
caso haja aun1ento de ansiedade. desespera na. ciente assim o exigir. Os resultados dos cxan1es
1cnd nclas suicidas ou outros si ntomas pslcopa- refletiro no apenas as condies de sade do
to lg1cos2. Nesse con texto. o ln1portante fazer paciente na ocasio. mas sero tambm uni
com que aquela v1gsln1a quinta consulta seja parn1etro da ad eso do paciente ao tratamento e.
co1no prilnelra. en1 que o rndico dedica toda a sua por conseguinte. un1 pa r metro da relao mdl
ateno anarnne.s e . co -paclcnte. Esse proced tn1ento melhora a adeso
Ainda cn1 relao ao manejo do paciente crni ao tratamento a longo prazo. A vtslta mdica de un1
co durante a consul!a. ressalta-se a nec<:ssidade paciente crnico parcialmente determin;ida pelas
de o mdico esta r atento ao mesmo. utilizando-se visitas prv1as e 1nO uenc1a as visitas a seguir. Essa
de contato vtsu<I; atendendo sentado. ao invs de continuidade pron1ove uma base teraputica perma
fi car cm p; aproxtn1a ndo-se do paciente; esclare- nente. abrangendo a compreenso do paciente e a
cendo suas dvidas em relao condio crnl slstcn1a t1 zao dos cu idados ao mesmo 15 .
ca: buscando aliviar seus 1ncdos . O uso de comu- A respeito do nutnejo do paciente crnico. res-
nicao clara. co1n questes abertas e linguagem salta-se a hnportncia de o mdico lidar com sua
s tr11plcs u11dan1e1ttal para a com1>r"eenso cio contratransferncia. Nesse contexto. o primeiro
paciente em relao s orientaes do n1dlco. con- dcsafJo o reconhecln1cnto. pelo profissiona l, da
duzindo ao estabelecin1enlo de um bom vnculo ele existncia desse processo. seguida pel< tentativa
ambos e adeso cio pacien te ao seu tratamento. de idcntillcao. to especfica quanto possl'Cl. Isto
Tam bm so teis ana logias para explicar concel Impl ica um contnuo pr ocesso de auto-avaliao e
tos Importantes; encorajamento no-verbal e ver- Introspeco por parte do mdico. medida que
bal. cumprimentando o paciente quando este no Interage con1 o paciente.
adota as estra tgias corretas no manejo de s ua
docna 11 . 5 Tratamento do paciente crnico
Algumas medidas so essenciais para que o
rnanejo da doena crnica ocorra de nlodo cola \lfNtlET.~ 4

boratlvo. envolvendo o mdico e o paciente. Esse ( .. .) Abro o mosquit'e lro. Dellada. numa esteira.
processo deve ocorrer em etapas; lniclahnente. o Camlla tem o rosto trrgldo. wn ar de cansao.
Seus lbtos esto Inchados. a boca ressecada e
mdico deve abordar a defi nio de problemas em cln.zcnta. En-1 sv as rttos e em ~tia f ace h mc1n
termos de diagns ticos. a dificuldade de adern- citas roxas escuras. quase negras. O tra vesseiro
cia ao tratamento ou a Ins is tncia do paciente em no qual se recosLa est respingado de sangtte .
manter compor!arnentos prej udiciais sade ( ... ) Tento fa lar com Camila, mas ela no respon-
con10 vida scdentr1.a e tabag1s1no 13 . de mais. parece dl5tante. separada do mundo por
11ma nvoa qite 1\o a deL'(a enxergar ne rn ou1Jtr.
Em etapa posterior. refere-s e a necessidade de Ela contorce o ros (O e afirtal consegt1e balbuciar o
o mdico e o paciente enfocaren1 e1n um problema meu nome. Em seguida cal nur1i sor10 prq,ft111do.
especfico. estabelecendo objetivos r ealistas rela- atiracla ctli pelo <:ansao do enor,11e esforo ern

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CATALOO NETO. A.; C AUER. G .J.C.: FURTJ\00. N .R . (Orgs.) PstquiQtria para estudantes de 111editiaa

dizer uma palaura . Noras se passam , enquanto suas prprias llrnltaes e s do paciente. o que
perrnaneo Stta cal1ece ira. observan<to seu ros- posslbfllta a ldenuficao de obstculos e o a lcan-
10 im6uel. cc1da uez mais plido. Tiro sua 1empe
ratttra diversas uezes e anoto num papel. seco a ce do sucesso teraputico. Cabe salientar a neces-
s uafronle. dO<Lllle g<La em colheradas. ( .. .) sidade de uma boa relao mdico-paciente crni-
co desde o primeiro encontro. estabelecendo urna
H necessidade de estln1ular o paciente a par- base consistente para o xito do tratan1cn!o. Nesse
ticipar mais atlvan1cnte nas tned ldas Increntes contexto, o paciente deve acetta.r, adaptar e Inte-
ao seu plano teraputico. Isto requer adequada grar a enfermidade crnica ao seu estilo de vida.
orientao quanto aos possveis efeitos da medi aprendendo a conviver con1 a doena; ao mdico. ca-
cao. tanto os desejados quantos os adversos. ber aceitar suas prprias limitaes teraputicas.
bt'tn como a abordagem de p roblemas relativos
dosagem rcco1ncndada e durao do tratamen-
to. f'rcqentcnientc. o paciente regula a adminis- Referncias
trao de sua inedlcao de forn1a Independente 1. LEWIS. K.S. Emolional adjustment to a chronic
da prescrio. din11nu1ndo as dose.s para a red u lilncss. Lippincott.s Prim. Gare Praci .. v. 2. p. 38-5 1.
o de possveis efeitos colaterais. Atravs dessa 1998.
ati tude. visa p rotnoo de tuna qualldade de vida 2. TAHKA . V. Informao cio paciente sobre doena
q ue cons idera superior quela adquirida com a crnica e incapacttanie. ln: TAHKA.V. O relaciona
menco mdico-paciente. Porto Alegre: Artes Mdi
dose prescrita ' 2 '~. cas. 1988. p. 137-238.
Devese salientar a necessidade d e adequar o 3. GOODMAN. M. lllness as llfestyle. Can. Fam.
rcg11nc teraputico ao estilo de vida do paciente e Physlclan, v. 41 , p. 267-270 , 1995.
de sua famlia, diminuindo a co1nplexldadc dos 4. MANN. T. A rnon tanlla mgica. Rio de Janeiro:
regimes e ulllizando estratgias para melhorar a Nova ~rontelra. 1995.
comunicao q uanto ao plano teraputico i . 5. MARTINS. C. mdico e o paciente crn ico. ln:
Finalmente. percebe-se a existncia de um ob- MARTINS. C. R<Lmos do humanismo m dico con
temporneo. Porto Alegre: Famed. 1977. p. 61 . 78.
jetivo essencial. que a base do sucesso tera-
6 . f,EVENSON. ,J.L.: STOUDEMI RE . A. Psychialrlc
putico: o resgate da relao 111dico-paclente como aspects of medical practlce. ln: STOUDEM IRE. A.
trata1nento. partindo do pressuposto de que um Cllnfcal psychtatry fo r medical studenls . 3. ed.
bon1 vnculo pod e pro1nover u1na melhor comuni- Ph liadelphia: l.ipplncott-Raven. 1998. p. 727763.
cao entre am.bos . com conscqiicnte melhora da 7. COULEHAN. J.L.: BLOCK. M.R. A anamnese difi
adeso ao trata mento por parle do paciente". cil. parte 2: tipos de personalidade e problemas de
scntJmentos. ln: COULEHAN J .L.: BLOCK. M.R. A
entrevista rndlca. Porto Alegre: Artes Mdicas.
6 Consideraes finais 1989. p. 159- 181.
Tendo cm vista que a prtnclpal a rneaa ao pa- 8. CORO. G. 1,1.es de a/)ismo. 4. ecl. Rio de Ja-
neiro: Agir. 1952. p. 303 I.
ciente crnico a incapacidade progressiva, e no
9. PfHES. A.J .C. Aspectos cmocl.o nats relacionados
a 111orte. o mdico deve cons iderar este pacie nte com a adapt;,io situao atual em pacientes re-
en1 seus aspect os Individuais. familiares , sociais e nais-crnicos em hemodlllsc. ln: ZIMMl':RMANN,
hospitalares, e nvolvidos no contexto da doena. D. Temas de psiquiat ria. Porto Alegre: Artes Mdi-
Para tanto. r essalta-se a necessidade de compre- cas. 1980. p. 51 74.
ender o sentido que a incapacidade assume para 1O. DE\VALD. P. Con tratransfcrncla. ln: DEWA.LD. P.
Psicoterapia: urna abordagem pstcodlnmtca. 5 .
este paciente: trata-se de prejufzos ln1portantes no ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1989. p. 269-277.
funcionamento global e. principalmente. de perda 11. SLEDGE. W.H ; F'EINSTEIN. A.R. A cllnlmetrlc
da capac1dade do paciente e1n d esen1penhar seu approach to Lhe components of lhe patient. physl
papel na sua vida de relao 15. AsslJn, para cada cian relallonship. JAMA. v. 278. p. 2043-2048. l 997.
paciente a doena ter um significado seu. prprio. 12. CLARK N.M.: et ai. Physician-patient partncrshlp
que o mdico dever detectar. para assim poder iJJ managtng chronie tllness. Acad. Med .. v. 70,
p. 957-959. 1995.
tnelhor atend-lo.
13. VON-KORFF. M. et ai. CollaboratJve management of
Se este paciente conseguir superar as limlta- chronic lllness. Ann. lntern. Med.. v. 127. p. 1097-
es Impostas pela doena crnica. tais como pas - 1102. 1997.
s ividade e dependncia, perceber que novamente 14. CASSELL . E.J. Thc future of thc doctorpayer
faz parte de algo maior que o Indivduo e mais pauent relallonshlp. J . Am. Gerlatr. Soe .. v. 46,
importante que o estado d e doente, sobr e o qual p. 318-321. 1998.
concentrara o seu narcisismo5 15. MILLER. N.H. Compllance with treatmcnt rcgimcnL~
ln chronlc asymptomattc dtseases. Arn. J. Med..
Em lermos gerais. a abordage n1 do paciente V. 102, n. 2A. 1997.
crn ico requer do n1dlco no s habilidades tc 16 . MIRANDA . '' A ltima q<Ltmera. So Paulo: Com-
nicas, mas tan1bm capacidade crtica quanto as pan hia das Letras. 1995. p. 266267.

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O Mdico e a Comunicao
Nino Rosa Furtado

Existem. pelo menos . duas noes bsicas Pactc11te: Acho qLre eu tenho isto que o senhor estd
fala11do. n1as melhor chamar a minha esposa
quando falase em cornunicao: a existncia de p<tra ela lhe explicar.
um emissor, um receptor e un1a mensagern a ser
lransm ttlda e, a outra noo a de que no cxJs1e Este un1 exen1plo real e simples de uma si-
a no comunicao. ou seja. ns. seres htunanos. tuao em que o rndico no conseguiu comuni-
estamos sempre, por algum a forma de linguagem, car-se con1 o seu paciente. Multas vezes Isto ocor-
cornunlcando algo. re por ansiedade frente dvida e confuso de
Inicio este captulo salientado esses aspectos. sinto1nas do paciente. as quais provocam tun r -
pora que ns mdicos j fonnados e estudantes. pido desejo de "traduz ir" o que est sendo dito
en1 forn1ao. fiquernos urn pouco mais atentos aos para uma llnguage1n cientfica, na qual o 1ndlco
fenrnenos cornunicacionais que ocorrern todo o se sentir mais seguro e estabelecer rapidamente
ternpo em nosso trabalho d i rio com pacientes e uma condio de hierarquia. onde dever ficar ela
seus familiares. ro quem tem o con trole da sHuao. Junta-se a
Para melhor estudannos estes fcnrnenos. va- isto a dificuld ade <1ue ns rr1d icos ternos de reco-
rnos d ividir este captulo em dois enfoques dife nhecer a dvida. a Incerteza e o no saber tudo.
rentes: a con1unlcao do paciente e a com unica- Claro que ta1nbn1 ficamos ansiosos pelo desejo
o do estudante de rnedicin<t . ou do mdico com genuno de, rapidamente, a liviannos o sofrimento
o seu paciente. de quem nos procura. Somos treinados para isso
e esquecemos, que. dentro do n1cU1or uclnamento
A linguagem do paciente tcnico. um lten1 fundamental dever ser s aber ou-
vir, tentar entender e poder transm ilir o conheci-
Sempre que um.11 pessoa procura uni 1ndtco mento que ir <tjudar o pacien te. No existe outra
apresentar algum grau 1naior de ansiedade. Mes- forma de tratar.
mo sendo uma sin1ples reviso de rotina. a expec- Nem sempre a ling uagen1 do nosso paciente
tativa de urna 1n notcia estar presente. neste ser verbal, porque ele poder no saber colocar
mo1nento que esta "pessoa" tor na-se paciente. ou e111 palavras o que est senti ndo, por medo. ansie-
seja. a Identidade de paciente ocorre na relao dade e Inmeras dvidas. Cabe a ns. mdicos. Lra
com o mdico. O fato de ser paciente no elimina duzir outras forrnas d e linguagem e entender a fala
a condio de pessoa. co1n s uas caractersticas do corpo. q uandc> a pessoa apresenta-se contra
nicas. co1n um a histria Individu al e o riginal e da. co1n vergonha de ttrar a roupa. chorando ou
que o aco1npanha na sade e na doena. Quando corn uni a aparncia rnuilo descuidada . So alguns
ns md icos esquecen1os este aspecl:o. corremos
exemplos que. qua ndo perceb idos. estreitam are-
vr ios riscos. entre eles o de no conseguinnos nos
lao mdico -pac1entc. revelan1 empatia e respei-
co1nunicar con1 o nosso paciente.
to pelo paciente. Poden1os perguntar sobre os si-
Exemplo l nais que estamos percebendo. oferecer uma a lter-
Paciente: l)otitor. eu uim cortSttftar porc/u ten.ho nativa para que ele s inta-se 111als tranqilo e con
tido muit.a dor de cabea. dor no corpo. principal- fortvcl, ou cha1na.r um fan1 illar que seja impor-
mente nasJuntas. Fico enjoado pela manh e no
tante na situao ou lomar qualq uer atitude que a
d11rmo antes das 3 da madrugada.
Mdico: De que tipo a sua cefalia ? Latejante
criatividade e o bo1n senso permitam. O que no
ou aguda? 1\.s dores arttcutares ocorrent con. poden1os desconsiderar esta linguagem corpo-
con1ita1tlemenle cortt a .sua Insnia ? ral . sob pena de no "tratarmos" o paciente. ou

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CATA!.00 NETO. A.: CAUER. (i.~1.c. : FURTADO. N.R. (Org~.) Psiquiatria pata ~tudanles de niedlclna

pior, t ratannos "esquartejando", atendendo um ciente. como a famlia. esto ansiosos, con1 dlfl
cstn1ago. um corao ou uni pulmo. culdades de enfrentar a situao ele doena. tor
Outro aspecto a ser salientado a respeito do na-se fundamental um canal de comun icao tam -
que dizer ao paciente. e1n situaes difceis, co1110 bm com esta famlia . Prlmetro poder ouvi-los.
na realizao de u1n exame mais desconfor tvel. com todas as quei.xas e projees que so feitas
como na hora de um resultado de exame que est no mdico, geradas por este mon1ento, e ir pesso-
sendo esperado com ansiedade ou quando se con- ahnente esclarecendo cada dvida colocada. Em
firma um diagnstico de prognstico ruim. Nes- um segundo momento. falar elo que for impor tante
sas e cm outras inmeras .s ituaes. percebe-se para que o paciente e a fantlla salba1n a respeito
que os estudantes e os 1nd1cos, como todos os da doena e do tratan1ento. Uma linguagen1 aces-
profissionais de sade envolvidos con1 o paciente. svel e clara, se1n a necessidade de defender-se ou
ficam muitos ansiosos a respeito do qu dizer ao manter urna hnage1n de infalvel. tornar o md i-
paciente. co nials confivel e um verdadeiro companheiro
para horas difceis.
Exemp lo 2
01.s cusses mdicas na presena do paciente
estildantc: Sr. Carlos. como o senl1or esta JJO.SS(1n
do ltoj e? (0 paciente portador de doena ma.-
devem ser evitadas ou. sen1pre. multo cuidadosas.
ligna grave e em estgio avanado. O estudante A comunicao nestas horas torna-se confusa e
se rrte ,se desconfortvel em L'er que ver o r>aclente r epleta de rnal entendidos, deixando o paciente
arlSioso com a gravidade da doeria. a pro.~lmt ansioso e co1n fantasias prejudiciais a sua recupe
dade da prouuel morte cm poucos dias efr ust ra- rao. alm de sentir-se freqenten1ente desrespei-
do com a impossibllidade de cura).
tado. O que for falado beira do Jeito, ou em uma
Pacle11te: Eu estou bem ... 1to senti dor. dotrtti
toda a noite ... este ar no nariz incomoda um pou - consulta com rnats de urn 1nd1co e estudan
co ... m as acho que amanh j estarei melhor. Sei tes, deve ser con1un1cado e esclarcctdo para opa-
qL1e bom r1o uouficcir. O qu o senhor est a chan- ciente.
do do n1eu caso. doutor?
Para ftnal17.ar. no podcn1os esquecer do poder
EstLtda11te: Ns estamos fazendo tudo tJara q11e o da palavra. especlalmente se ela for contextualt-
senltor si111a- se nlelhor. apesar de que o sc11l1or
tem razo que no estan1os enfrentando un1a si- zada. Estamos falando de uma comunicao que
tuao fcil. O qu o se11hor tem /Jen.*;ado sobre ocorre entre duas pessoas. 1ndico e paciente. que
isio ludo? tem medos . ansiedades. dvidas. alegrias. lden-
Pacie rtle: Estou 11m pouco assustado. s 6 no q ue- Uficaes. tristezas. frustraes e tantos outros
ro sentir dor e r1cn1 preocupar multo a nllnha nlu sentimentos ben1 hun1anos e e1n u1n momento
lher. ela multo nervosa. Ainda /Jem que tem os
filhos para a calm-la. (0 pacientefala por algum que a mensagem a ser transmitida , de un1 para
tempo de suas ansiedades e planos. O esti1dante o outro. poder ser repleta de ms notcias, de
escula alenta mente/. Obrigado por me ouvir. dou pouca esperana e de Incertezas. Todas as pala-
tor. eu at estou me sentindo m elhor. vras dilas sero importantes e o que o paciente
Esta a tpJca situao que foi 1nulto mais im- realmente quer ouvir do mdico : .. pode contar
portante poder ouvir do que falar, saber confortar con11go ...
e da r esperana do que pedir exames desnecess-
rios ou receitar caras 1nedlcaes. Alm de curar
Referencia
temos que saber confortar e ficar junto com o pa-
ciente nesses momentos em que a cornuntcao
FURTADO. NR. Psicanlise e semitica. Dlsseriao
envolve dor e trtsteza. (Mestrado) - Faculdade de Comunicao Social.
Quando a con1u n1cao com o paciente est Pontillcla Universidade Catlica do Rlo Grande do Sul.
1nu1to prejudicada ou os aco111panhantes do pa- Porto Alegre. 2000.

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CATALOO ~ETO. A.: CAUE-R. C .J.C .: f'U RT.>\00. N .R. (Orgs.t Pslqulalrfa paro estudantes de 1nedici11a

24
Prescrio de Substncias Psicoativas
Jorge Seadi

(d.C.) 500 - Venha at aqui e coma esta ratz.


1000 - Esta raiz coisa de ateu.
faa esta orao ao Deus que esta no cu.
1792 - O Deus no esta no cu. quem retna a
razo. Venha ate aqut e beba esta poo.
1917 - Esta p oo para enganar o oprimido/
sugiro que uoc tome um comprimido.
1960 - Este comprlrnldo antigo e extico.
Chegou o momento de tomar antibttlco.
1998 - Antibitico te delxafraco e trifeliz.
E is t11n nouo tratamento: corna esta rai?..

Desde as mais remotas pocas. a falta de A prescrio de um med icamento. aps o en


orientao na prescrio de cncdicamentos pslcoa contro do medico com o paciente. diretan1ente ou
tlvos. tem gerado prejuzos para o paciente e para aps tn n processo de avaliao, exames procedi-
os profissionais da rea 111edica. mentos e diagnstico, reOete a esperana do pro-
O conhecimento da legislao vigente que ver fissional e a confiana do paciente na magia do
sa sobre a matria. somado aos recursos tcnico- medica.mcnto.
clenttficos. consolida no estudo da teraputica. a Para melhor entend!rncnto. faz-se necessrio
arte de prescrever con10 nexo-causal. interligando caracterizar. diferenciando. os diversos tipos de
o mdico psiquiatra com seu paciente. na busca medicarnento:
incessante do alivio. da restaurao e da cura.
a)Frm ulas Oficia is
1 Os m edicamentos So frmulas encontradas nas farmacopias e
nos formulrios oficiais. com quantidades e quall
Os Medicamentos. ta1nbm denominados de dades definidas dos componentes.
Especialidad es Farmacuticas. so os recursos
para prevenir. aliviar e curar o fenmeno da doen- b) Frmulas Magistrais
a. A Lei 5 .991. de 17/ 12/73. ar!. 4. iten1 li . esta- So frn1ulas preparadas nas farmcias. de
belece o conceito legal de medicamentos: conformidade com receita mdica que estabelea
as quantidades e os componentes.
"Medlcan1ento- Produto Faro1acutico. tecr-
can1enle elaborado. com finalidade profiltica. e ) Es pecialidades Farmacut icas
curativa. paUattva ou para fins d1agns!icos". So os 1nedican1entos industrializados, de
O arsenal teraputico o instru1nento das dis- composio qualitativa e quanlltativa unjforrne. e1n
ciplinas mdicas. cm todos os nveis de atendimen embalagem padronizada. corn registro na Agncia
to e assistncia a con1unldade. Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da
"Assim em suas diversas funes o medica- Sade.
mento aparece verdadeirarnentc como um ob Os mcdican1entos (especialidades) podem ser
jeto 1ngico. A rnagla consiste na realidade. em registrados no Ministrio da Sade coxno medica
aglr sobre alguma coisa, exercer um domnio rnentos de linha popular. no apresentando tarja
sobre ela .. : e sem exigncia de apresentao de receita para

160

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CATAl,00 NETO. A.; GAUER. (l.J .C.: FURTADO. N.R. IOrg>.J Psiqula1rra para estuda11tes de ntc.dlclna

s ua con1erctalizao. Alm destes, h, lambrn. Uma receita comuo1 deve acompanhar sempre
ourros. registrados con10 de linha ctentOca - que a Notificao de Receita. porque esta nca relida na
se s ubdividem em controlados e no-controlados . fanncla na hora da dispensao, sendo a receita.
Medlcarnentos de linha cientifica nci.o contro carimbada e devolvida ao paciente. como compro-
lados , req uerem para sua con1erclallzao a apre- vante e para orlentao de uso.
sentao de receita n1d!ca. por exen1plo. antibi A Nourtcao de Receita personalizada c
ttcos, antlinOamarrtos, que nas suas en1balagcns intransfervel. devendo conter somente urna suhs
apresentam tarja vermelha com os dizeres "VENDA tncla psicoativa ou u1n medlcan1ento que a con
son PRESCRIO M DICA" tenha.
Os J\1edicomentos de lfnha cientifico contro No ser exigida a Nottrtcao de Receita para
lados. re lacionados a tualrnentc na Portaria 344/ pacientes Internados, porrn a dispensao se far
98 do Ministrio da Sade. pode1n apresentar dois 1nedlante receita ou outro documento eq uiva lente
tipos de tarja. assim distribudas: tarja vermelha, (prescrio clirta , pronturio) subscrita em papel
para os controlados no causadores de dependn privativo do estabelecimento.
ela. requerc1n para su;i coo1erctal!zao. apresen Para pacientes ern tratamento a111bu latorlal
tao e reteno de receitu rio con1u1n, com dize ser extgtda a NotJOcao de Receita.
res na ta rja vermelha "VENDA SOl3 PRESCRIAO M No prin1elro pedido ele Notificao de Receita
DICA. S PODE SE:R VENDIDO COM RETENAO DA RE "!\'ou solicitao da numerao para confeco cio
CEITA". O outro tipo de larja dos controlados a talonrio de Notificao "B", o proftss1onal deve
tarja preta. para mcdicarnent.os causadores de de- comparecer pessoaln1ente. para cadastrar-se. Para
pendncia fsica e/ou psquica. reposio do talonrio ou a soUc!tao da nume
As substncias ps icoauvas. de uso mdico. rao subseqente para o talon rJo "B". ser feito
esto relacionadas nas l!st."LS ela Portaria 344/98, mediante requisio, devidamente preenchida e
asstn1 distribudas : assinada pelo profissional (neste cas o, no prcct
sando Ir pessoalmente).
Lista '/\ J (n1orflna . pelldlna. pio). "A2" (co
O profissional que subscreve a Notificao ele
dcna, et1 ln1orflna), "A3" (anfetamina).
Receita deve estar ben1 Identificado. com seu no1ne
Estes medicamentos requere111 para s ua pres completo. endereo (restdncla ou consultrio), e
cr io a Not ificao de Rece11a "t\' (ele cor ama re principalmente. quando o receiturio de uso co
la). que a autor idade sanitria fornece ao profis 1num (hospitais. clinicas. servio pblico). no
sional. constando lrnpresso o nome do proflsslona.I. deve
Sobre a tarja preta desses medlcan1entos (lis o mesmo assinar e ldcntlficarse com carimbo.
tas "AI ", "A2" e "A3 "). na cmbalagen1. deve constar O telefone do mdico hnpresclndvel. para
" VENDA SO IJ PRESCRIAO M (,DJCI\" - "ATE:NO: PODE urna l!ned tala loca.llzao pelo fannacutlco. na
CAU$.~R l)f;Pf.NDt NCIA FSICA O U PSQUICA". dispensao, ou para o prprio paciente.
Lista "B I" (barbttal. dtazcpan. trtazolan), Ta mbm o paciente deve estar Identificado na
"62" (n1az lndol. a n1tu! rex. dtetllproplona). Notificao. com nome e endereo completos.
Qualquer roubo. furto ou extravio de parte ou
Es tes 1ned!camentos requcrcn1 para s ua prcs
de todo talonrio de Notificao de Receita, o pro
crlo a Notificao ele Receita "B" (de cor aiul),
fisslonal est obr igado a notificar. irnedtalamente.
rnandada fazer pelo prprio proftss tonal, com se Autoridade S anitria local, apr esentando ores
qncta numr ica fornecida pela untclaclc sanil pectlvo boletin1 de ocorrncia policial.
ria. Cada talonrio de Notificao de Receita "A"
S obre a tarja preta desses n1ed!ca1nentos (lls contem 20 (vinte) folhas. fornecido gratuttan1ente
tas "B I" e "B2") , na en1balagem. deve constar "VEN pela Autoridade San.t.trta compelente do Estado.
DA SOl3 PRE.SCJl lO M :DICA" - "0 ABUSO DESTE ME Municpio ou Distrito f"ccleral. aos proflsslonals.
DICAMENT O PODf; CAUSAR DEPENONCl1\ ". Na primeira vez o proOsstonal deve compare
ccr com seu cartmbo tclenttOcador. pois dever ca-
2 Cuidados bsicos na arte de rimbar todas as folhas do talonrio na presena
prescrever ela Autor idade Sanitria , na reposio. por j es
tar cadastrado, pode se representar.
A Notificao de Receita dever eSl<lr preenchi A Noilflcao de Receita "/'i' ser vlida por 30
ela de fonna legfvel. sendo a quantidade en1 a lga ( trint.a) d tas a contar da da ta de sua emisso em
rls1nos arbicos e por extenso, se111 emenda ou todo territrio nacional. sendo necessrio que seja
rasura. acompanhada da receita mdica co111 justificativa

16 J

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CATAl.0 0 NETO. A.: OAUER. G.J.C .: F'URTAOO. N.R , corgs.1 Psiq1,1 1a1rla 1>ara estudantes de rnedtclna

do uso, quando par a aquisio cm outra Unidade rece ita a base de subst ncias constante das lis tas
Federativa . J mencionadas {psicoa tivas ) em papel no oficial.
A Notificao de Receita "B", t<unbm tern vali devendo conter obrigatoriamente: o diagnstico ou
dade por 30 (trinta) dias. porm. somente dentro CID. a Justificativa do carter emergencial do aten-
da Unidade ~'ederaliva que concedeu a numera d imento. data . tnscrio no Conselho Regional e
o. assinatura devida mente Identificada.
A NotJftcao de Receita /'i poder conter ape ltnportante destacar. que o con1prador do rne-
nas tuna especial idade . e se a fonna de apresenta dicamento ser identificado. e a referida receita.
o for ampolas, no n\xltno 5 (cinco) ampolas. e encam inhada no prazo de 72 (setenta e dua.s J ho-
para as den1aJs fonnas fannacutlcas de apresen- ras, Autoridade Sanitria local. para "Visto...
tao, poder conter quantidade correspondente
no mximo a 30 (tr inta) dias de tratan1ento. 4 Prescries proibidas
A Notificao de Receita ..B" nlante m a unida-
de 1ned1can1cntosa, tambm 5 (cinco) ampolas . Esto proibidas as prescries contendo asso-
mudando apenas, o perodo de tratarnento que ciao medlcan1entosa das subs tncias anorexge-
pode ser de 60 (sessenta) dias. nas. quando associadas entre si ou com ansiol
Quando necessrio prescrever quantidades ttcos, diurticos, hormnios ou extratos hormonai.s
tnaJores, o prescritor dever fornecer. juntamente e laxantes . bctn con10 quaisquer outras s ubstn-
com a nottflcao. a justtflcauva crn forma de CID cias con1 ao med lcarnentosa.
ou diagnstico e posologia. datando e assinando a Esto proibidas a prescrio conter1do asso-
mesrn a. A noti ficao recebera "Vl5to Prvio" da ciao medicamentosa de substncias ansloltJcas.
Autoridade Sanitria da localidade do prescritor. associadas a substncias simpatolticas ou paras
para depois ser aviad a na farmcia . O paciente sirnpatoliticas.
pode. nesses casos. ser Infor mado pelo profissio-
nal , que deve prin1etro dirigir-se Autoridade de 5 Maleta de emergncia
Vigilncia local. para colher o "Visto Prvio", d irl
gJndo-se aps. para farmcia. Os profissionais podero possuir. na nialeta de
O prolsslonal deve orientar o paciente (e os en1ergncla. at 3 (tr s) ampolas de medicanlen-
fan1tllares. quando ocorrer bito) quanto ao dcsli tos entorpecentes Cps1coat1vos) , listas ..A 1 e ..A2" e
no de saldos de medicamentos no consumidos at 5 (cinco) arnpolas de medlcarnentos psicotr-
por qualquer Interrupo. A Autoridade SanitJta picos (psicoativos). listas "A3". "B I " e "B2". para
local. inforrna sobre a desUnao de 1ncd1camento aplicao em casos de emergncia, ficando sob s ua
rernanesccnte. guarda e responsabilidade.
A reposio das ampolas se far corn a Notifi-
3 Caso de emergncia m dica cao de Receifa devidamente preenchida com o
non1e e ender eo cotnplelo do paciente ao qua l te
Em casos de emergncia . poder ser aviada a nha sido ad1nlnlsi.rado o medicamento.
receita de medlcan1entos sujeitos a notificao de O quadro a seguir. r esu me a rnatrla:

No apresenta Tarja
Linha popular
{ Venda sem Receita

Medlca.mentos f! TarJa vermelha


No-cor1trolada
, Apresentao de Receita
Llnlla cleutflca
No causadora de dependncia
(Tarja vermelha, Reteno de Receita)
Controlada
[ Causadora de dependncia
(T'drja preta. Notificao de Receita)

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CAT..\LDO NETO. A.: CAUER. G.J .C.: FURTADO. N.R. fOrgsJ Psiquiatria JXtra est.udanles de 1nediclr1a

Considerando o quadro anterior, poden1os resu- O art. 12 da Lei 6 .368/76, enumera as condu-
mir os tipos de documentos precollizados na Porta- tas do trfico ilcito de enlorpecentes. com agra-
ria 344/98. para adequada prescrio de substn- vante da Let 8.072/90. que caracteriza os crimes
cias psicoativas. no nos preocupando pelo fato tipificados no art. 12 como Crimes Hediondos.
de pecannos pelo excesso. Principalmente quan- com penas multo aumentadas.
do a repetio funciona como filtro clarcador. no
que se refere ao tema central do presente captulo. 6 Prescrio de medicamentos genricos
Todos os ntedicamentos que causam depen-
reduztdo o arsenal teraputico dos med1ca-
dncia. de cooformtdadc con1 legislao vigente,
n1entos genricos psicoativos no Brasil.
apresentam Ta rja preta. A referida Portaria. apre-
senta listas que relacionam entorpecentes e psico- A prescrio a nvel de consultrio parttcular,
acompanha o 1nesn10 procedimento dos demais
trpicos. genericamente chamados de psi.coativos.
medicamentos. devendo o proOssJonal prescrever
A prescrio dos psicoativos realizada utilizan-
o nome de marca da especialidade farmacutica
do-se o documento chamado de Notificao de Re-
(nornc de fantasia), colocando tantbm, obrigato-
ceita. que pode ser -p(' ou "B'", asstm dlstrJhu.da:
riamente, o nome da substancia (principio ativo)
Notificao de Receita "N' que competn o referido medicamento. Como exem-
- Fornecida gratuitan1ente pela Autoridade plo = Lexotan (Bromazepan). lmovane (Zoplico-
Sanitria Local. na). estes rnedlcamentos esto relacionados na lis-
- Para prescrio de med icamentos das lis- ta "B!" da Portaria 344/98, portanto. tarja preta.
tas "A l " ."A2" e "A3". Prescrio etn Notificao de Receita B. de cor azul.
- Exemplos: rnorflna. pepidlna. pio. co- Ainda no consultrio partlcular. caso seja in-
dena, etilmorOna. anfctamtna. teno do proflsslonal, pode prescrever apenas a
- Irregularidades co1nprovadas. podern carac- substancia. por exemplo. bromazcpan.
terizar tipificao co1110 cr in1e hediondo. O farmacutico. cumprindo legislao vigente.
Notificao de Receita "B" pode orientar o paciente sobre genr icos. e se hou
ver concordncia do paciente, lntercambiar o ntedi-
- Autoridade Sarutrta Local fornece a nu-
ca1nento de marca pelo seu genrico. desde que o
merao para que o profissional mande
profissional no tenha proibido. de prprio punho.
confeccionar o talonrio.
a lntercmnblalldade; "proibido a Intercambialidade".
- Para prescrio de mcdica111cntos das lis-
O prof1sslonal ao atender na rede pblica. e
tas "BI" e "82".
obrigado a prescrever o medicamento pelo no1ne
- Exemplos: barbital. dlazepan. triazolan.
genrico. por exemplo, bron1azepan.
mazindol. an1inlrex. dietllpropriona.
- Irregularidades con1provadas. podem carac-
terizar tipificao corno crime hed iondo. Referncias
A Lei que estabelece aspectos criminais. nos
1. CARTANA. A.P. Processo adminL~tratluo santlrto.
casos de prescrio de substanctas psicoativas de Porro Alegre: Alcance. 2000.
forma irregular. e a Lei federal 6368. de 21 de ou- 2. FRANCO. A.S. Crimes hediondos. So P-<1ulo: Re-
tubro de 1976. preconizando no artigo 15: vista dos Tribunais. 2000.
"Prescrever ou 1nintstrar culposamente, m- 3 . GRECO FILHO. V. Txicos, preveno-represso.
dico. dentista . farn1acut1co ou proftsstonal de So Paulo: Saraiva, 1996.
enfermagem. substncia entorpecente ou que 4 . ISSY. J.: PERILLO, l.. .A. Drogas- causas e efeitos -
preveno . Goinia: Grfica Nacional . 1997.
detennlne d ependncia fsica ou psquica. em
dose evidentemente maior que a necessria ou 5. LIMA. L.F.M. et ai. Vlgtlncia sanitria de medica-
meritos. Rio de Janeiro: Qualttymark. 1994.
en1 desaco rdo com determinao legal ou re-
6. LUCIO. V.C. Crimes hediondos. So Paulo: EDIPRO.
gula1nentar. 1998.
Pena - Deteno, de 6 (seis) meses a
7. MONTEIRO. A. L. Crimes hediondos. So Paulo:
2 (dots) anos . e paga1nento de 30 (trinta) a Saraiva. 1999.
100 (cem) dias multa". 8. PAULO. L.G.: ZANINI. A.C. Compllance: sobre o
O sujeito ativo do delito e o profissional. e encontro paciente-mdico. So Paulo: lpex. 1997.
de acordo com \liceote Greco Filho. "Se o mdico 9 . SEADI. J .A. Crimes hediondos e a falsificao de
medicamentos. Porto Alegre: ~~OIPUCRS. 2002.
ou dentiSta usar de outro meto para fornece r a J O. SEQUIN. E- Btorltrelto. Rio de Janeiro: Lmen J-
droga. o delito no ser o do art. 15. mas o do ris. 2001.
art. 12, en1jorma de execuo direta ou partici- J J. ZANINI. A.C. Guta de produtosjarmacutcos. So
pao por co-autorta". Paulo: Jpex. 1997.

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Ili
PARTE
-
RELAAO ESTUDANTE
DE MEDICINA-PACIENTE

M ateria! com direitos autorais


CATAI.DO NF.TO. A.: CA.UeR. O.J .C.; F'URTADO. N.R. fOrgs.I Pstqulatrla paro ('.Studantes de 1t1ed(cl11a

25
O Estudante de Medicina
He leno Cata ldo Schorlou
Alfredo Cata ldo Neto

Mui las vezes . o es1udante de Medicina inicia o dente. com problen1as de 1nanejo da auto-estima
curso sem a noo exata da escolha que fez. Esta e ela agressividade. Entre as fantasias inconscien-
pode corres ponder a uma Idealizao feita por ele tes detcrrntnantes da escolha da profisso mdi
ou pela famlia, envo lvendo: tentativa de perpe- ca. destacou que o exerccio prtico da Medici na
tuar a tradio 1nd1ca. quando co1n parentes 1n- propiciava u1na adaptao d.o princpio do prazer
dicos: vocao para fazer o bem e servir o prxi- ao da realidade , ou seja, o nldlco podla satisfazer
mo e comunidade: e sens ibilidade especial para O$ seus impulsos primJtos: ver e palpar gente;
o sofrimento alheio. Alm d isso. h todo um pres- ter acesso ao illterior do corpo e aos mistr ios do
tgio que o status de n1dlco a inda confere. a par- naschnento, sexualidade e morte : desvendar os
tir da magta e do poder de curar e de um domn io segredos mais nti mos d as pessoas: tudo Isso sen-
sobre as pessoas. do conscgutdo de forma s util e com o aval de ad-
Entn' os motivos conscientes que levan1 o a lu- n11rao da sociedade . Outras motivaes Incons-
no a escolher a profisso prcvalcc<:m o interesse cientes podem s er citadas como. por exemplo. o
pela biologia e a Influncia de terceiros , princl pal- fato de que ser n1dico permite-lhe reforar a ne-
1ncnte de pais n1dicos. MuHos buscan1 poder aju- gao da doena e, portanto, da s ua Inexorvel
dar. tratar. curar. salvar. ser til ou atua r no cam- n1orte. j que. por dissociao. o paciente o que
po social. freqllenten1ente esses objetivos so re- vai 1norrcr". Ainda pode ser citada como 1notiva-
vestidos de tuna gra nde idealizao. que pode se o Inconsciente o poder fazer "reparaes" (ne-
desfazer quando o a luno entra e1n contato com a cessidade de qualquer pessoa tem de consertar os
realidade e os JiTn ltes da profisso. A busca de uma danos. reais ou fantasiados. que ela imagina ler
boa rem unerao financei ra , de sta tus, ou atua- inl igido s pessoas importantes de sua vida).
o t1n se tornado expectativas menos freqen- Os anos de formao 1ndlca podem ser consl
tes . o que mostra que os a lunos esto consct.e ntes dcrados um pe rodo crtico. pelas variadas situa-
das mudanas ocorridas na rea mdica nos ltl- es que proporcionam ao estudante. Os seguin-
rnos anos . quanto a esses aspectos . tes problemas so apontados pelos alunos: ( l ) ln-
A escolha feita multas vezes ::intes da 1naturl- segurana e Instabilidade no que concerne op-
dade traz consigo u1n lin11tado conhecimento do o pela carreira mdica: (21 dificuldades pesso-
mundo e de experincia de vida . A deciso torna ais e acadmicas de adaptao ao curso mdico:
da. portanto. con1 base em experincias Infantis e (3) crises evolutivas decorrentes do curso mdico
no cons<~lho. dis cusso. reflexo ou insplrao en- Identificadas nos segui ntes mo111entos: (a) primei
volvendo outras pessoas. Estes fatores externos ro ano = contato co1n o cadver. (b) terceiro ano =
so acrescidos de fortes n1ot1vaes Inconscientes. contato com o paciente. (e) quinto ano = ansieda
Necessidade de ser a1nado. Insegurana quanto a de pelo falo de se tornar responsvel clinicamente
seus valores. necessidade d e controlar doenas e pelo paciente, (d) sei,,.to ano = 1nedo decorrente da
a n1orte e o desejo de cuidar ele outras pessoas responsal>Uidade advinda da perda de vnculo com
so mo ti\1aes tnco.n scjentcs tnutto con1uns en tre a Jnstttuto e da situao profissional solitria
os 1ndicos. Dvida. sentimentos de cu lpa e um frente ao paciente: (4 ) dvidas quanto vocao
exagerado senso de responsabilidade fo1main u1na e Identidade n1dlca. prlncipahncnle a pari.Ir do
trade de co1npul stvldadc. comum entre alguns terceiro ano at a formatura: (5 ) dificuldades na
1ndlcos . profiss ionais esses. que n1als do que consolidao da identidade sexual e profissional:
quaisquer outros. tm uma personalidade depen- (6) proble1nas existenciais decorrentes da contr a

167

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CATALOO NETO. A.: GAUER. G,J .C .: FURTADO. N,R. lOrgs.) Pstqufatrln para estuda1ttes de rnedfcna

dlo cm sentir-se entre os limites da dcpendn do os autores. rnuJtos alunos relataram lerem sido
ela fa1nl11ar a das necessidades de realizao pes- os primeiros da classe no colgio e que essa era
soal e produtividade como adulto jovem; (7) pro- uma forma de sentlren1 valorizados . Na faculda
blemas decorrentes da vivncia do confronto en de. devido Intensidade da competio. vrios
trc os valores incorporados e a realidade social "primeiros" passam a l.er rendimento acadn1ico
vigente; (8) crises e1nocionats diversas: (9) proble- menor e r eagem a Jsso apresenta ndo um desni
1nas de sade com interferncla na vida pessoal e mo ou at quadros depressivos. Outros passam a
acadmica do aluno: (10 ) problemas pessoaJs mal lutar obstinadamente na tentativa de obter desta
rc.solvidos. reai.ivados no ciclo cln ico. pelo conta que atravs das notas ou do "currculo paralelo"
to do aluno com paclcntc.s co111 problemas seme- {cursos. plantes. pal'tlclpao cm trabalhos clcn
lh antes: ! 1 l l envolvln1cnto emocional do aluno tflcos). A perspectiva de um exame para entrar na
con1 o paciente e/ou fan1Jliar do mesmo. Interfe- residncia e as dificuldades cada vez maiores em
rindo no treinamento pruco -profiss ional do es - relao ao merendo de trabalho acirraa1 a con1-
tudante. Um considervel n1nero d e es tudantes pctltivldaclc.
de med icina afirma estar ou j ter estado cm crise Alguns alunos chcga1n a pr ivilegiar o "currcu-
(entendida co1no u.rn estado temporrio de dvi lo para lelo". o que pode prejudicar a formao.
das e Incer tezas). Num estudo realizando em Porto Alegre. na Uni
O estudante. durante o faculdade. encontra versidade Federal do Rio Grande do Su l, quanto
muitos tabus e s ituaes potencJalmcntc traun1- s a llvidad es extra-curriculares, foi possvel cons-
licas e acaba desenvolvendo. por vezes. defesas, tatar que a maioria dos estudantes realiza uma ou
na tentativa de lidar s ozlnho co1n seus senti1nen- mais a tividades; cursos. estgios . assisti r a pro-
tos . fissionais, pesquisa. congressos e seminrios. es-
H muitas s ituaes crticas pelas quaJs pas tudo crn grupos. encontros estudantis. trabalho rc
s am os estudantes. como a percepo de sua munerado e n1onltorla . Essas atividades so
vulnerabilidade. os encontros com a morte, com o incrementada5 frente perspectiva de seleo para
Inconsciente e com os fatores pstcossoctals. O au- a residnc ia, desencadeando um q uadro dcnomt
n1enlo da percepo de vulnera bilidade visto no nado de "currJcullte" !denominao dada a uma
fenmeno bem conhecido e comu1n. a hipocond r ia preocupao excessiva com o currculo. em vista
transitria do estuda nte de Medicina . quando este da seleo res idncia ).
desenvolve s intonias de doenas que es i estudan- Apesar d isso. n1uitos estudantes de Medicina
do. Pesquisas apontam que 70% dos estuda ntes a firma1n ter cn1 colegas os seus :lrn igos. A pre
t1n preocupaes h.ipocondracas durante seu lrei valncia don1ina ntemente positiva (9 7%) . com li
namento. E. destes. 8.3% preencheram critrios gelro decrscln10 no 6 ano. ta lvez pela Influncia
para hipocondria. da prox imidade cio concu rso para a residncia.
Por 0 1.1t ro Indo. ot1 tros estudantes reagem s1Ja; A es l.im aliva que urn estudante de Medicina
prpria Vlll nerab llldade con1 unia a titude irraclo na Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande
nal. pensi1ndo "Isso no pode acontecer comigo". do S ul tem 2 .200 d ias de faculdade, 100 provas,
Quando o estudante identifica o paciente cons igo 5 5 d iscipl inas. 1.440 aulas: atende em md ia 800
mesmo ou com seus fa1nillares prximos. ele se pacientes: faz 8 0 plantes; estuda 4 .000 horas e
sente vu lnervel. Portanto. j que todos os pacien- aprende 13.000 novas palavras. A sobrecarga de
tes tm algo cn1 comum com o estudante. uma vez estudos e atividades trn sid o relatada na literah1
que so humanos. urn a defesa extrc1namente co- ra con10 causa do desencadeamento de ca nsao.
1nu.m para no partilhar desta vulnerabi lidade do fadiga e d l1nlnuio na qualidade do estudo e do
doente desuma niza r a relao ou afastar-se do a tendim ento clnico.
paciente. Excn1plos dessa s ituao podcrn ser vis O medo da responsabilidade nas escolas m
tos no dia-a-dia, quando pacientes so identlflea- dicas, culmina con1 o 'terror" que os estuda ntes
dos pelo nmero de seu leilo. pela s ua doena ou podem sentir. qua ndo subitamente "eles" so o
parte do corpo ou , ainda, por denominaes pejo "mdico". H nianlfestaes de Intensa ans iedade
rativas. dos estudantes frente aos seus p ri1ncin)S conta-
A ma101 pal'te dos es tudantes de Medicina da tos: mal-estar generalizado. tremores. enrubesci
Universidade de S o Paulo refere gostar do am- mcnto. taquicardia . s udoresc. palpitao. dcs
bien te acad1nlco. As queixas mais freqentes fo- nhno. Insnia. gagueira e depresso. Em um
ra1n relal'lvas competio. excesso de "panelas" estudo. realizado em Porto Alegre. 28, 2% dos
- grupos fechados . lndtvtcl uallsrno , desunio e po- estudantes se fazla1n acon1panhar de colega para
ltica instih1cional existentes na faculdade. Scgun- entrevistar os pacientes. apesar das relteradas re-

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Material com direitos autorais


CAT1\LDO 1~ETO. A.: G1\ UER. G.J .C.! FU~TADO. N,R, (Otgs.1 Psiquiatria p<trQ e$C.11da11tes de rnedlcina

comendaes em contrrio feitas em seminrios. bem. por se dar conta do prazer que o ertfern10
Pode-se c 11tender esta atitude pelo medo de enca .. lem em falar de si, da sua histria. e de como
rar a doena e os prprios aspectos doentes, Importante ouvi-lo. Sobre a atiVidade no ambula-
visualizados no enfermo. Eslar a ss com o doen- trio. alguns alunos afirmam ficar to aflitos cm
te implica em condio preliminar para o envol- ter que pensar nu1na teraputica certa que mal
vimento com o 1nesn10. ouvem o que o doente diz. E-sta situao ilustra a
Os al unos, durante o primeiro ano clinico, cn- ansiedade multo co1nu1n, princ1paln1enle entre es-
contran1 e procura1n resolver trs principais pro- tudantes no final do curso. diante do que acrcdi
blemas: como acornodar a discrepncia entre a tam ser a necessidade de conhecer toda a medica-
realidade e as suas expectativas co1n o sistema de o para tratar de todos os inales. pois este o
funcionan1ento e o currculo da escola 1ndica; Ideal almejado para ser mdico. Quanto prepa-
como tolerai a perda da "vel ha" aulo-ilnagem e rao prvia para o encontro com os pacientes.
aprender a construlr uni<t nova e como manejar pode-se consider-la freqentemente Ineficaz.
suas prpr las reaes ernoclonals s presses de Com relao aos aspectos afetivos. a faculdade
contct1dos emocionajs intensos. tais como sexo e vista pelo aluno como o continente Idealizado,
morte. preciso aprender a lidar con1 as grandes onde no haver 111a1s ru1gst1a, Insegurana ou
diferenas entre expectativa e realidade. M uma exigncias: pelo contrrio, ser o lugar onde suas
prevalncia de aproxtmadan1cntc 15% de abando- expectativas sero satisfeitas e aquele desejo de ser
no do curso. Segundo dados apurados 111ais ho- mdico. muitas vezes presente desde a Infncia,
mens do que mulheres abandonam o curso de ser finahnente realizado. Essa fantasia tem u1na
Medicina. ou so incentivados a fa.z.-lo. contraparte n.a realidade externa. De urn lado, a
A educao mdica urna experincia estrcs- recepo dada pelos veteranos conta con1 um cli-
sante que pode ter um ln1pacto adverso em 11n1a ma festivo e de diversos tipos de comemoraes, e
populao jovem, Impressionvel e vulnervel. de outro. o entusiasmo da fa111l1a. que se apraz de
En1bora se espere que os mdicos sejanr atencio- ter urn de seus me1nbros con10 estudante de Me-
sos, dedicados e tenhan1 cornpatxo para os seus dicina, lhe concede um novo status na hierarquJa
pacientes. a experincia profissionalizante pode fainlllar. O aluno sente-se socialmente mais valo-
levar a multas caractersticas opostas quelas pre- rizado e orgulha-se de seu desempenho.
tendidas. Toda essa inflao cgica atlva crenas de ca-
Medindo-s e nveis de estresse em estudantes rter onipotente. segundo as quais. a partir do in-
de Medicina brl!nlcos de trs universidades. en- gresso na fac uldade, todos os problemas termlna-
controu-se uma prevalncia csumada de 31,2% ran1 e vir a ser mdico shnples1ncnte urna qucs
utilizando o General Health Questlonnalre (GHC). to de ten1po. No possvel. nesse 111omento. le
No ocorrerrun diferenas estatsticas quanto ao var ern conta que durante os seis anos de curso
sexo. multas dificuldades e obstculos surgiro e que
Foram aplicados o General Health Ques tornar-se um profissional da rea mdica ape-
tlonnalre. Stress lncldent Report e Investigado nas u111a possibilidade. que depender da supera-
consumo de lcool em estudantes do 1 ano de o, ainda que parcial, desses obstculos. Alguns
Medicina de Manchester (Inglaterra). Positivamen- al unos acred1trun, Inclusive, que ncnt ser neces-
te o GHQ. 36% dos estudru1tes. Indicando distr- srio aguardar a passagen1 dos seis airos e que,
bio psicolgico. No houve diferena significativa por terem passado no vestibular j so mdicos.
entre homens e mulheres. Aproximadamente n1e- A famlia pode reforar essa fanlasia. pedindo
tade dos estudantes relataram pelo menos um in- orientao ao aluno quando algum adoece. o
cidente de estresse, relacionado com a educao que confere ao estudante o ttulo de "1nd1co da
mdica . famlia
Ntun estudo realizado e1n Pclotas, utilizando o Tcr1111nadas as con1c1uoraes, o aluno passa
Seif-Reporting Questtonnatre foi detectada uma de fato a ter contato com o curso de Medicina. atra-
prevalncia de 19% de problemas psiquitricos vs da~ aulas, n1atr1as e professores. Surge, en
n1enores. Utilizando o mesmo Instrumento cm to. uma lnfi.nJdade de queixas relativas 111 dl
Santa Maria. detectaram 31 % de problemas psi <ltica, longa durao das aulas. ao excessivo
qultricos nlenores e1n estudantes de 1ned1c1na. volurne de estudo e pouca ulllldadc dos cursos,
Muitos alunos de1nonstrara111 n1al-estar senti Vistos por ele como tericos e afastados da Medi
do no exame de pacientes. Segundo eles cle,~do clna em sl. Alm do aspecto citado. h ainda o rc
sensao de que apenas usam o paciente. sem lhe ferente Integrao do aluno no novo 111elo socla.l,
dar nada em troca. Poucos relatam que se sente1n ou seja. a necessidade de entrosamento com seus

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M ateria! com direitos autorais


CATA!,00 Nf:TO. 1\.: CAUER. G.J .C. : F'URTADO. N.R. {Orgs.) Pslqulatrfa para estudantes de nie<llt:ln

novos colegas. O que vem do Interior tem que con 11. rlRTH, J. Leveis and Sources of Stress ln Medical
tar con1 a adaptao e tm1a nova vida de .. cidade Students . BMJ, v. 292. p. 1177-1180. 1986.
grande... passando a assumir responsab ilidades 12. GABBARD. O.O. The role of compulsives ln tlte nor-
mal physiclan. JAMA. v. 254. n. 20. p. 2926-2929.
que antes eram exercidas pelos familiares (cuida- 1985.
dos com a casa. alimentao. pagamento de con- 13. GONALVES. E.L. : CABRAi., R.H. Voc e sua vida
tas, etc.). pessoal. ln: CABRAL, R.C. ct ai. Perfil do aluno da
Mur phy ( 1989) conta-nos co1no foi seu prilnei Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo em 1991 . So Paulo: USP. 1992. p. 3843.
ro dia nun1a enfennarla:
14. GUTHRIE. E .A. et ai. Embarking Uon a medicai
... minha preparao comeou no dia an carrer: psycholog1cal morbidlty ln flrst year medicai
tertor. preparei o avental cheio de coisas que studenls. Med. Educ., v. 29. n . 5 . p. 337-341 , 1995.
poderia precisar quando estivesse cuidando 15. HUNTER . R.C.A. : LOHRENZ, J.0.: SCHWARTZ
dos pacientes. Nos bolsos estavam o Manual MAN. A.E. Nosophobla and Hypochondriasls
de Washington. lanterna . estetoscpio. abaixa- ln Medical StudcnL~. J. Neru. Ment. Dts.. v. 139.
p. 147 152. 1964.
dores de lngua. vrias agulhas, torniquete e
instrues sobre ECO. No dia seguinte. l es- 16. f(AY, J. Traumatlc desldcailzatlon and the fulure of
m edicine. JAJ\1A v. 263. n. 4 . p. 572-573 . 1990.
tava eu na enfennaria, surpreso con1 tudo o que
17. KELLNER. R. : WIOOJNS. R.G.: PATHAK. D. Hypo-
via (...) abrevtaes. rotinas. exa1nes. rounds. condrlacal dears and bellefs ln medical and law
residentes. n1dicos . enfern1eiras e awdllares. students. Arch. Gen. Psychlatry. v. 43, p. 487-489.
Alm disso vrias perguntas que me vinham 1986.
cabea. Nu1n determinado momento fuJ esca- 18. KRAKOWSKI . A.J. Stres.s and the practJce of
lado para coletar sangue de um paciente. Eu medicine. li - Stressors. stresses and strains.
s tinha feito Isso en1 colega. Mas . tinha de l'sychomr Psychosom. v. 38. p. 1123. 1982.
Ir... era meu prunelro dia!" (p. 1509) 19. LEWiTTES. R.L. : MARSHALL. W. Fatigue and
concerns about quality of carc among ontario
interns and resiclents. Can. Med. i\Ssoc. J .. v. 140,
n. t. p. 2 i 24. 1989.
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26
O Estudante de Medicina
Frente aos Seus Pacientes
Alfredo Cotoldo Neto
Gilberto Schwortsmonn
Cario Cuenco Schwortsmonn

1 Uma histria complictrcla. Fica preocupada conto diagnsti-


co. Podem lhe perguntar. Tem um colega tido como
O pacllmla Joa, 46 anos. pedreiro de obras. "'crente " que olha atar1ta111a11re. Parece dizer "ela
casado. pai de :JfW1os. de instruo primeiro gra u r1do sabe 1tada". Qttettt sabe no serra o rnorrlento
Incompleto. lnl<:rrrado por complica es cleulclo ao de se despedir. p egar o a.uai do professor e pron
rJS e:<ccsslvo ele bebidas alcolccis. Dest.<J. uez. li lo, a ftiSlria daua para calar rr1esr,>o elo pron tu-
sllLrao 11~c:1is complicada p ela cirrose l1c1Jtt,c1 rio t io hospital. Tlnlta cori utrlado 1rfr1a colega par<i
e risco de utda. lO:sta a terceira ir1terr1a<1o do Sr. lremjurrtas entrevistarem Joiio. li colega no quiS.
,Joa. sar1do qtlC rias duas ltlmasfol lttc acorisc Pensou cm sair de 'flnt11l10 .. scrr1se (les11ecllr para
//)(relo lnrgar a bebida . Numa dessas Internaes evitar maiores senllmentos. No. ndo podia ...
prul<ts. um <los componen<es da ec1utpe que o Segtilu conversando e t!SCt1tanclo o paciente. Sen-
atertclct1 corr1eoti ct debocltar do paciente. clia tiu-se satisfeita. a projlssdo rido to ruim assim
mando-o de pudim de lcool etlico". o que ele a quanto diziam .... Dom. tudo bem. /tora de cair
principio no eniendeu o que era. Oostaua mullo fora ... mas els que o p<1clcntc percebendo uolla a
de unta auxiliar de enfermagem. mals velho. qt1e carga ... puxa-a pela manga cio auental e diz... me
o tratava con1 carinho. len1braua.lhc sua tio que aju<la. pelo amor de DC!us. csto11 n1orrcndo'"... An-
file cuidou na Infncia devido morte da macem gustia-se.... Lembro-se das aulas. precisa ser con
acidente de carro. Nas tnterr1aes prulCls ocor tinen te. empci.t tca. no dlrctlua, pcrgt,r1tas aber..
rerorn m1tlta -s coisas com o pacie11te e a eq,1tpe tas. sem precortceilos. atertta as associaes li
qt1e o atc11r.lc1 1. U1na vez rectamott ao mdico C:/tte vres e 11o deve se envolver... Var ucr r1o nasceL1
eslctvcl odr11f,.1tsr.rc1,1clo <t 111edtcao tr1corrq1arn-::r1 parr1 essa proftsso .. . A '''<-'
(f(:la. <Jtzlci r:111c. c io
ta e o m<'dlco no acredilou nessa ilJ{ormac:lo. o ndo gostava de ver gulfnlra ser clcgolcula e linha.
C/t.te dclxt.t o pacien te muito i11co1nodado. Ter11- cer t c~ repuls a por sa r1g1Je ... mas segue a.lt. firme
pos dapocs. foi con.tatado que o pa"clente t111/1a cscuta11do o JJOcle11tc . .. Pcirl'CC ot qt1e o rnedo
rcrzc1o .... A ona11111ese e realizada por t1111a estt.t dela e dele diminuram. Sal11do dnll. suspira ali
dar1tc t/llC lltc fJCrgunla. ll1e examiria e o ttatl</t'.l f ulltClct. "'ptt.1<a c/ue a itsteclacle'". No lrtlcto do curso
Ilia. Cfem diferente da estudante anterior. que erifrenlou muitas cliftculclades de adaptao cf.
nerrt lltc ct1111prln1e11tot1 dlre(to. JJa...-;sa11do afazer daclc. dvidas quanto vocado e chegou a ter
pergur1tas dtrews num tom acusatrio. segundo uma crise no primeiro ano dcfllculdacle.
o pacfc11te .. .
3 O estudante de medicina e a
2 A estudante
faculdade de medicina
... que cl1an1aremos i\faria, 19 anos. esrutlanle da
drea da sade.jaz parte de uma equipe mdica Transcorrido os prhnclros semestres com
que ClSSislc o paciente. ~:ta estd no hosptal-esco cadva res. longas aulas tericas. laboratrios e
Ia e encreufSl<t Joo. El.e est nlu,lto ansfoso. A cs
provas o estudante chega ao hospital de ensino.
tudante tcntn assimilar" ansiedade tranqtlfllza n
do o paciente. m ecJ.ida que uai conversando com Traz consigo ansiedades. expectat ivas e ntulta von
seu paclerue e escutando sua histria comea a tade de ajudar os pacientes. O primeiro encontro
{lc(rr' um pouco triste tambm ... Esse paciente tem tc1nldo e desejado . ~-01 pesquisado como estu
1rrr1lt l<Jtl[/a l1tst.ritl triste de perdas efrt1.strtr't::s ...
dante que findava o curso Mccllcrria da PUCRS. en1
a rne dele: 1l'torre1.1 cn1 um acldertte de carro a o
pai ele 1a1110 beber... Logo. lhe vem a idia ele qua 1995. o que ele lernbrava desse primeiro encon -
no cleueria mexer multo nesta situao. jd leio tro. quatro anos depois. Do total. 85.3% lctnbra-

172

M e (
CAT1\LDO NETO. .A,: CAUER. C .J.C.: FURTAOO. N.R. (rgs.J f,sfquiarria para estudantes de rnediclna

vam-se de seu primeiro paciente' e 14. 7% no. de vida determinain a natureza de sua personali-
Desta lem brana. destacam-se os aspectos: diag- dade e. assun. a maneira pel:i qual reage doena
nstico. 79 .4%; gnero. 75.9%: Idade. 63 .7%: e fi- e ao mdico que o trata. A parle mais importante
nalmente nome, 24. 1%. O que ficava 1nais guarda- de sua experincia de vida, do ponto de \~Sta da
do er a o diagns tico. pela preocupao investida fonnao da personalidade . deriva de diversos re-
neste quesito. O est udante v en1 seus primeiros lacionamentos interativos com outras pessoas
pacientes tun teste capaz de reprov-lo (Cataldo e t (Thk. l 988).
a i. . 1995). A atitude do hon1e111 para com a doena . en-
A pal'llr da proposto de Menninger & Holz to. em grande parte. determinada pela idade. pelo
man ( 1982). foi elaborada uma adaptao de ma- ambiente social e por s ua persona lidade exclusi-
nifestaes mais conluns no estudante de Med iei va. As reaes individuais aos estresses da doen-
na frente aos seus pacientes !Quadro l ). a dcpendcrn lntensan1ente da natureza especfica
dos 1necanJsmos de adaptao e defesa do pacien
QUAl)RO 1 - Aliludes e senlimc111os slnalizadores te e. entre indivduos. variam dentro de limites
de dllcu ldadcs do estudante na relao cstudantcpa-
amplos. tanto err1 tipo quanto e111 grau. Um bo1n
cieJlte
exe1nplo disso oferecido pelas incontveis ma-
Fazer passar-se por mdico(a) neiras indJvtduaJs de os pacientes e>:perhncntaren1
Fugir cios J)Cie11tes. (Witando c11tre,1stas e exai1'les dor e o 1nodo como diferc1u en1 sua capacidade de
Persistente sonol11cia dt1ra.11te o atendln1e11to c11'l
CSJJCCia1 <:om aciuelc J)<ICie11te. se1n l1aver 11ecessl
suport-la (Thka. 1988).
dade fisiolgica correspondente Uma pesquisa realir.ada na Faculdade de Me-
Sll!) ito a l_l1ne1110 '' dec;Jinlo (le 111,teresse num c;cr dicina. Universidade de Newcastle. na J\ustrlia .
to <-aso ntos trou alta satisfao entre os pacientes atendi
Repetidos impulsos para solicitar ou prestar favo-
r es ao paciente dos por estudantes - 56 dos 61 pacientes entre-
D iscutir com o pacie11tc vistados estavan1 satisfeitos (F'clcttl & Cainey.
Provocar elogios. demonstraes de apreo e pro- 1984 ). Richa rdson et ai. ( 1986) descnvolveran1
vas de afeio do paciente uma escala para medir grau de satisfao dos pa-
ScnUr que o pacie11t<:. deve ficar l)Otl\ por ca1..tsa <la
rept1ta_o e prestgio do e_stu da nte d e Medicin a cientes ate ndidos por estudantes e a aplicara m a
Desnecessria aspereza sil<lica 11a forn1ulao <1c pacientes na Inglaterra, encontrando os seguintes
orlentae.o:; ot1 condutas resultados: pacientes eran1 altamente favorveis
l mpulsos para entregar-se a "mexericos" presena do estudante, pacientes de classe econo-
Busca ele segurana. estratagcn1as narcisistas.
tais corJ10 te11tar t1npresstonar colegas com a im 1ntcamente mais baixa apresentavam 1na1s satls
portncia <lo sc1..1 pacier1te fai10 e os estudantes de Medicina masculinos re-
l)eslelXo no tocante a providncias com cletermi ccbian1 urna pontuao melhor por parle das pa-
nado J)cle11ce cientes fen1ininas.
Es<1uecer a llora 111;tr aJta co111 o pacfe11tc. chegar
atrasado. deixar as horas excederem o tempo. No hospital-escola da PUCRS foi desenvolvido
sem <1ualqt1er razo es1)eclal para Isso um estudo semelhante. utilizando o 1nesmo Ins-
Senti111entos de de1)resso ot1 inquietao, ante$, trumento. devidamente traduzido. F'ora1n entrevis-
dura11tc ou aps o aten<li1nento d e cc::rto pacie11tc
\ Tonlade de l evar o 1>ac1e11te J)ara a casa
tados 71 pacientes. sendo 3 2 hon1ens e 39 mulhe-
Perda dos limites e da hierarquia (fazer negcio. res, co1n a rndia de idade de 49 anos. A 1nalorla
ficar amigo soclal. etc.) deles leve contato co1n mais de u1n estudante no
Exagero ou falta de soltc.ita.o de cxa.11\CS Ott Jlres Hospital da PUCRS e u1na mdia de balx:ls em
crlo n1edlca 111entosa
hospital-escola d e 2.34 inter naes. Os resultados
J\d ap l<ido de ~te 1.1n h1gc r & llo ltnt;:iu J);1r::1 :l ft l :l~ -o t'Slud:uttep!'lelc.111e
tN oS$b:l11ntcr CI ai., .J 995>.
apontaram que os pacientes gostam da presena
dos estudantes no hospital, 98.6% e sentem sua
H duas p>n les envolvidas no relacionamento presena como tranquilizadora . 93% (Cata.Ido et
1nd1co-paetcnte (ou niesmo estudante-paciente) e ai .. 1994).
cada uma delas tem o seu prprio ponto de pa rti Foi realizada 1arnbn1, no hospita l-escola da
da. Os muitos fatores subjacentes a esses pontos PUCRS. uma pesquisa para detenninar o 1vel de
ele paruda 'progra1nanf ambas as partes e. por ioforrnao retida pelo pac iente. As entrevistas
diversas maneiras. dctermlna1n o tipo de relacio- ating1ran1 72.5% dos pacientes Internados . Destes.
namento entre elas. U1n paciente u1n ser huma- 80.8% sabem qual a parte do corpo afetada pela
no pertencente a um dos dois gneros. de uma cer- doena: 66.9% o nom e da doena: 48,7% o nome
ta idade. co1n uma histria Individual e uma perso- do 1ndico que o assiste - considerado aqui o pro-
nalidade exclusiva. O equipamento genUco e con- fessor. o residente ou mesmo o aluno da gradua-
gnito do paciente e a som:i de suas experincias o: 45 .2% a finalidade dos medicamentos, 34.7%

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CATALOO N"E:TO. A.: CAUE:R. C.J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.l PsfqttCot1ta para estuda.otes de 1nedlcina

o norne destes; e 20.8%. a causa da doena. Reali- Referncias


zou-se ainda uma verificao q uanto ao atendimen-
to que os pacientes classificaram como timo. 1. CATALDO NETO. A. Estudanres de medicina: per
50.4%: bon1. 43,5%; razovel, 4 ,3%; e ruim, 1.7% OI. atitudes e tendncias c1npticas. Tese (Doutor a
(Cataldo et ai .. 1996). cio) - Faculdade de Medicina. Ponuficla llniversi
dadc Catlica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre.
O lipo de atendimento prestado aos pacientes 1998.
em uma estrutura assistencial. shnultanean1ente
2. CATAI.DO NETO. A. ct ai. O estudante de medicina
tmiversttria e previdenciria, envolve. segundo e o seu primeiro paciente. ln: SALO DE fNICIA
Robde ct ai. (] 990), aspectos positivos e negatt- O CIENTFICA DA UFRGS. 7 . Anais ... Porto Ale
vos. Por um lado, pern1tte que se amplie e assis gre. l 995a.
tncta n1dica to necessitada en1 nosso pas a seg 3. CATALDO NETO. A. et ai. Ensino mdico: uma
rnentos nlenos favorecidos da populao e co- viso do paciente. CONGRESSO BRASILEIRO
munidade acadmica, tornando o ensino mdico OE: E:)UCAO MOICA, '.~2. Anais ... Niteri .
rnals dinmico e real. De outro rnodo. o grande 1994.
nmero de profissionais - acadmicos. residentes 4 . CATAI.DO NETO. A. ct ai. A informao relida pelo
pacle11te: es tudo em un1 hospital-escola. ReulSta
e professores - em contato com o pacience. e a
Brasileira de Educa o Mdica. v. 20. n. 2/3.
rotatividade nas diferentes equipes e reas de aten- p. J9-25 , 1996.
din1ento muitas vezes trnpossibilita o estabeleci 5. CHAVES. M.M . Educao ds profisses da sade:
mento de relaes estveis e contnuas corn o pa- perspectivas para o sculo XXJ. ReulS<a Bro.st
ciente. despersonalizando o convvio. o que pode- leira de Educao Mdica.. v. 20. n. l. p. 21-27.
r se refletlr negativamente na vida profissional 1996.
futura do mdico cm formao . H n1ultos anos 6. FELETII. G.I.; CARN EY. S .L. Evaluating palients
tem sido preocupao da Organizao Mundial de satlsfaction "'j tt1 1necJtcal students' lntcr vie\vlng
Sade buscar mccanlsrnos de coordenao entre skills. Med. Educ .. v. 8. p. 15 20. 1984.
a formao de pessoal de sade e servios de sa 7. RICHARDSON. P.H.; CURZEN. P. : F'ONAGY. P. Pa-
de, que por sua vez respondern s necessidades tlenrs attltudes to student doct.o rs . Med. Educ..
v. 20, p. 3 143 17. 1986.
da populao em especial a lattno-an1ertcana (Vtdal
8. ROMDE:. L.E.P. et ai. Avaliao num hospital uni
& Qulftones. 1986).
vcr sitrio do n,el de informao que os pacle11tcs
O paciente Internado via previdenciria no possuem sobre sua Internao e a doena. Rev.
escolhe mdico e baixa na tnslitto, inJctando o nosp. Cli11. Fnc. Med .. Porto Alegre. v. to. p. J 34.
vnculo com a 111esma e no con1 o estudante de l 40. 1990.
Medicina ou o md ico. Frases do tipo "eu me trato 9 . TNK. V. O relacionamento mdico-paciente.
no Hospital da PUC" so nluito freqen tes. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1988.
10. VlDAL. C.A.; QIJINONES. J . Lntegraclo docente
4 Um pouco mais de histria asislcncial. f:duc. Med. Salud. v .20. n. 1. p . 1-25.
1986.
Joo .foi para casa e voltou a trabalhar como 1 1. NUSSBAUMl1R. et ai. O estudante de medicina e o
pedreiro levando boas lembranas da doutorzi- paciente. Acla N!dlC<l. Porra Alegre: EDIPUCRS.
nha.. e Maria segutt' o seu curso de medictna ... 1995.

174

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27
Estudantes de Medicina e o
Uso de Drogas
Fernanda Lia d e Paula Ramos
Gustavo Felip e Luersen
Srgio de Paulo Ramos
Alfredo C otoldo Neto

,
1 Introduo versos estudos. E fundarr1cntal descrevermos esse
padro a fim de elaborar estratgias eficazes de
O consun10 de substncias psicoativas tern ge- preveno para evitar que o uso experln1ental da
rado. cm todas as partes do n1undo. problemas droga se direcione para o abuso e a dependncia.
sociais e de sade de grande relevncia . especial- e para desesUmular a pr imeira exper incia daque-
mente por causa de s ua crescente prevalncia . ge- les que atnda no iniciaram o uso de drogas. A
rando grande preocupao pela comunidade rnun- Identificao desse padro tambrn Importante
dlal. Alrn de ser um grave problema de sade para se desenvolver programas especficos de tra-
pblica, o uso e abuso de lcool e drogas gera urna tar11ento3"1.5o.7..s.9.
elevada despesa para o governo ' . No perodo de Diversas pesquisas den1onstran1 que. com ex-
1995 a 2000 . o Brasll gastou mais de 550 milhes ceo do lcool. o uso de drogas . na maJoria das
de reais no traiamcnto de dependentes de lcool. vezes. experln1entaJ e espordico entre estudantes
cigarro e drogas ilcitas>. de medicina assim como entre alunos de 1 e 2
No Brasil. o consumo de drogas por alunos da graus e demais estudantes unlversttrios'5 . No
escola nldica parece ser Inferior ao da populao entanto. os alunos de medicina. exceo do l-
geral3. Comparando-se o consumo de substncias cool. usam menos d rogas (tabaco. maconha. sol-
ps icoa tivas entre universitrios de diversos cursos. ventes, inalantes e cocana) do que outros estudan-
tem-se que a prevalncia de uso de tais substn- tes univers itrlosG.
cias . de um modo gera l. Inferior entre os estu- Conforme u.rn estudo realizado em So Paulo
dantes de rnedlclna3.15 6 No entanto. de vital ln1- na F'aculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). o
portncia a descrio e a anlise do uso de drogas lcool e o tabaco apresentam as maio res preva-
por esses acadmicos. no s pelas conseqncias lncias de uso na vida (consumo de pelo menos
desse uso. rnas ta111b1n pela responsabU!dade do urna vez na vida ), seguidos de s olventes. maconha
md ico como agente de sade' .., e benzodiazepnlcos (Tabela 1). A tendncia de uso
Neste captulo. abordaremos o uso de drogas no ltt1no ano e no ltimo m s que precederan1 a
em estudantes de medicina. ar1a1Jsando o pad ro pcsquJsa no d iferente do padro de uso na v ida,
de uso de lcool e outras drogas considerando-se apresentando o lcool e o tabaco as maiores pre-
as diversas faixas etrias. o estilo de vida desses valncias. Impressiona o fato de que os s olven tes
estudantes. o motivo para este uso. as caracters- tm sido to ou 1nais utilizados que a maconha
ticas do curso md ico bem corno as conseqn- pelos estudantes de medicina. o que difere da lite-
cias do consumo de drogas por essa populao. ratura rnundlal e nacional para outros un iversit-
r ios. Tal fato pode ser explicado pela facilidade de
2 Padro de uso de lcool e acesso gratuilo a ter e clorofnnio dentro dos
hospitais. Algumas pesquisas realizadas com es-
outras drogas tudantes de medicina nos Estados Unidos e na
O padro de uso de substncias psicoativas nos 1nglaterra n1ostran1 u111 n1alor consun10 na vida de
estudantes de nledlcina te1n sido analisado en1 d!- maconha (57 a 7 2% ), de cocana (20 a 39%) e de

175

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C1\TALOO NE"TO. A.: OAUER. G.J.C.: FURT1\00. N .R. trgs-.J Pstqutatrla para estudarttes de ntedlclna

anfetaminas (2 2%) compa ratlva n1ente co1n estu- tre os estudantes de medicina usurios de drogas
dantes de medici na brasilelrosG.10.11 d urante a faculdade. a grande malorla Iniciou o
uso antes de Ingressar na escola mdica3 1 (mais
TABELA 1 - Prevalncia de uso de lcool e drogas por de 90% segundo um estudo realizado nos Estados
alu11os de rnecllcl11a ele 9 escolas 111cllcas de So Pau- Unidos"). No entanto. u1n estudo nacional mos-
lo: na vicia. nos ltlrnos 30 dias . uso semanal para
.lcool e di rio l)ara_'fl1)aco trou que 2/3 dos estudantes de 1ncd1c1na furnaran1
tabaco pela primeira vez aps o incio do curso.
Droga Na vid a Noms Em relao ao gnero. os ;icad1nicos de medicina
lcool 80-92% 42-50% do sexo masculino consomem. em todas as faixas
Tabaco 33-46% 7-1 3% etr ias. mais drogas cm comparao con1 o sexo
Solventes 25-38% 7- 12% fem inino. com c,xcco das anfotamlnasu.
Macortfla 17-31% 6- 16%
Be11zod lazep 11 lcos 8- 16% 2-9 %
Cocar1a 3-7% 0.2-4% 3 Es tilo de vida do estudante de
Anfetamina 4- 16% 0- 1% medicina
(KcrrC<irrt :a. ('I nl. l 999J. O uso de drogas depende de uma Interao de
trs fatore.s : a droga, o ambiente e o Indivduo.
Diver sas caractersUcas do estilo de \1da do aca-
Estudos demonstrarn que h urna tendncia ao d111lco de rnedlclna o predispem ao consumo de
aumento da prevalncia de uso de drogas tais como substncias ps icoativas.
lcool. ta baco. 1naconha, tranqilizantes. anfetami- Observa-se que os estudantes de medicina re-
nas e cocana no decorrer dos seis anos do curso ligiosos so menos propensos a ser usurios de
de medictna 59 . No entanto. algu111as pesquisas se- drogas p<lra fins recreativo ou auto1nedtcao6 . Uni
melhantes encontraram resultados divergentes'. estudo real izado em So Paulo na USP verificou
Dentre essas drogas. observa-se um uso nialor de que a prevalncia de uso de lcool entre os ateus
tabaco e de n1aconha a par llr do 3 ano do curso. (94,5%) slgntflcat1van1ente malor do que a dos
enquanto que os tranqiliZ<lntcs apresentam um protestantes (50 %). catlicos (75 .2%1 e espri tas
uso maior a partir do 5 ano5 . (75%)7.
O consu1110 de tabaco uma prtica soc ialmen - Outra caracterstica relevante para o uso de
te aceita. inclusive no meto mdico. atingindo tuna drogas parece ser a maior disponibilidade de tem-
prevalncia de uso de 11 .6% por estudantes de po nos flnats-de-sen1ana. Atividades fora de casa
nicdlclna cn1 1996 segundo urn estudo de Pelotas/ tais con10 sair ou viaj ar com a1111gos e freqentar
RS. No entanto. observa-se urna reduo do taba- atividades culturals e festas so mais referidas por
gis mo por essa populao quando comparado con1 usurios de drogas en1 comparao com no-usu-
os anos de 1986 e 1991 cujas prevalncias eram rios. Uma ativid ade de lazer comumentc rei.a tada
de 21 ,6% e 14.9 %. rcspccliva111cnte. No h dife- pelos estudantes de med icina freqentar bares.
rena significaliva do uso de tabaco entre os sexos hbito esse que predispe ao uso de d rogas. J
masculino e fe1ninino. e a r eduo do consurno a prtica de espori es. como atividade de Jazer.
durante os anos c.tados antcrlonnente ocorreu no difere entre os consu1nldores de drogas e os
igualmente entre os gneros. Embora se saiba dos no-consumidores3.
malefcios que o vcio de fumar causa sade, esse Em relao ao uso de bebidas alcolicas per-
hbito persiste entre os estudantes de n1edlclna. cebe- se unia maior prevalncia entre os estudan-
ainda que com uma prevalncia rnenor do que a tes que moram em "repblic;:is" (83.6%) ou sozi-
observada na populao cm ger al. Alm disso. esse nhos (83,9%) em comparao aos que moran1 con1
ten1a pouco valorlz.ado no currculo mdlco 12. a famUa (7 7 ,3%) ou cm hotis ou penses 17 1.9%).
Em rclao idade de primeiro uso de cada mas sem diferenas significativas. Outro fator que
substncia. observa-se que, entre 1O e 14 anos de tnlucncla ao consun10 de lcool a presena de
Idade. o lcool e o tabaco apresentam malor ndi- unia histria fam iliar positiva. Cerca de 52% dos
ce de experllncntao. Na faixa etrta dos 15 aos usurios de bebidas alcolicas tem pais usurios.
J9 anos de idade. as substncias mais experimen- enquanto que cerca de 26% dos no-usurios tem
tadas so a maconJ1a e os Inalantes, seguidos do pais us urios7 importante ressa.Jtar. ainda, que
tabaco e das a1etaminas. Acllna dos 20 anos de o uso do lcool uma prtica socialmente aceita e
Idade, as drogas mats experilnentadas so os trall Incentivada no Br;:islJ9
qiilllzantes e as a.tlfetam tnas . faixa etria essa pre- Um estudo demonstrou que os indivduos que
don1inante no curso de mediclna9. Portanto. den- no possue1n algum que lhes auxllic na resolu

176

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CATALOO Nf.TO. A.; CA\JSR. C .J.C.; FURTADO. N.R. (Orgs.)

o de problc1nas pessoais a presentam menor pro- dos0 Assim. os acadmicos de medicina termi
babil idade de consunto de substncias psicoativas. nam o curso com poucas informaes sobre dro-
Bsse fato ta lvez possa ser explicado por esses ln- gas e con1 preconceitos quanto aos proble111as li
cllviduos terem uma rede social pequena e. por- gados ao uso dessas substnclas. E1nbora esse
tanto. meno r acesso s substncias e menor pres- assunto seja pouco abordado, os estuda nles de
so de grupo para utiliz-las . ou so Indivduos senvolvem un1a convico de que so capazes de
com recursos internos mais aprl1norados para controlar os problernas que eventual mente possam
enfren tar s ituaes conflitantes que poderiam ser s urgir do uso indevido de d rogas. Desse modo. os
de risco para o uso de drogas . alunos sentem-se protegidos da depend ncia ou
Quando q ues li o n:idos sobre os motivos para o dos proble1nas decorren tes desse uso.
consu mo de s ubs t ncias psicoativas. os estudan-
tes de med ici na relatam ma is comumentc: cu rio 5 Conseqncias do uso de drogas
s ldade. prazer o u divcrtlme.nto, tens o pslcolgl por estudantes de medicina
ca. presso social. ansiedade (por exemplo. com
provas). es tresse, desinibio e hbito39 11 Essas Entbora o uso de drogas por csluclan lcs ele
razes citadas va r1a1n conforme a droga a nalisa- medicina seja. na maioria das vezes. recreaclonal.
da, no entanto, as mais refer idas so prazer e cu- esse fato adquire outra din1enso se considerar
r iosidade. r11os que esses sero os mdicos que. no futuro,
sero os responsveis tanto pelo atendimento de
pacientes usurios de drogas, como tambm en-
4 Caractersticas do curso m dico
volvidos em prognunas de preveno d irecionados
Os anos ele formao mdica podcn1 ser cons! a adolescentes e adultos jovens,
derados um perodo crtico. pelas variadas silua Percebe -se que estudantes usur ios d e d rogas
es q ue proporcionam ao estudante. F'alores re apresentam u1na maior dificuldade c1n dl~gnosl.i
!acionados co m a educao mdica associados con1 car e trata r pacientes co1n problenias llgaclos ao
fa ro res pessoa is pod e1n pred ispor os estudantes consumo de lcool e outras drogas~. Oulro foto r
ele med icina ao uso de drogas9, relevante que esses estudantes podem vir a se
O curso de n1ed icina. ass im como a profiss o tornar mdicos que tambm utilizam drogas e Isso
mdica. expe os Ind ivduos a condies e.slressan- interfer ir na capacidade desses prolsslonals de
tes. especial men te nos anos mais avanados quan - reconhecer precoce1nentc s inais de abuso e depen
do .ingressam nas al.ivldadcs prticas . So fatores cincia nos pacientes e de encamlJ1h-!os e/ou de
estressas tes: ca rga horr ia intensa d e traba ll10. rratlos adequadamente . Al m dtsso , parte-se
incluindo pla ntes, a necessidade de lida r com s! do pressup(lsto que o md ico s irva de modelo para
tuacs decisrias que i1nplicain vida e nlorte, a seus pacientes e outros profissionais de s ade
p~ssage m abrupta das atividades tericas para as q ue co1n ele convivem . Dados de um estudo
pr ticas. acompanhadas de u1na sensao de fa lta mu ltlcntrlco sobre tabagis mo en1 estudantes de
de a polo inslilucional que os auxilie a org<iniza- medicina niostram que. na maioria dos pases es-
re111se salisfal.or iam cnle frente a essas n1udar1as, tudados . a penas 30 a 49% dos acadlmicos disse
falta d e confiana dos alunos cm relao aos seus ra1n q ue aconselharla1n o paciente a abandonar o
conhecimentos e a co1npetltlvidade entre os pr- fumo. Os percentuais encontrados foram s em-
prios estudantes. Analisando o curso mdico. pre menores quando os estudantes eram fuman-
id enl.ific:i111-se a lguns n10111entos crticos, tais o tes1~ .
co1no contato co1n o cad,,er tl O prl111ciro a110. o Em um estudo r ealizado em Marl ia (SP). veri-
contato com o pacien te no tercei ro ano, a anslecla ficou-se que os acadmicos que no usavam l-
de pelo fato de se tornar responsvel clinicamente cool. clec!icavarn mais horas do dia para os estu-
pelo pac.iente no qu into ano e o medo decorrenl e dos extracurriculares do que os que usavam. J
dil perda de vnculo com a lnsutv io e da s l1.ua- em relao ao ndice ele r eprovaes, demonstrou
o profiss ional solitria frente ao paciente no sex- se que no ocorreram diferen as entre os aca
t_o ano 13. t\l rn d ls.so. ;,'tS co1}cltes <lc tre 1r1a 1n e nto dmicos que faz1an1 uso espordteo de beb idas
nas atividades prl.icas oferecem ao a lu no acesso alcolicas (9 .7%) e os que no aziarn uso (6.5%).
faci litado a s ubstncias ps icoativas, falo esse No entanto. o ndice de reprovao foi signifi-
facilitado r de uma n1aior prevalncia de uso de cativamente maior entre aq ueles que faziam
d rogas nos lUmos a nos do curso de med icina . uso regular e freqente de bebidas alcolicas
Dura nte a g raduao. te1nas relacionados ao ( 15,9%) compara1"l vamente com os que no be-
uso de subs lnclas psicoativas so pouco aborda- biain (7.4%)1.

L77

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CA.TALOO NETO. A .: CAUER . O.J.C.: FURTADO. N .R. corgs.} Psiqutotrfa para esludru1tes rle 111edictr1a

6 Consideraes
, finais cos sai.b am q ue o s ucesso p r ofiss io na l est tntl
mamente r elacionado com a con fiana q u e o m
O uso d e d rogas po r estudan1 cs d e rn ed iclna dico capaz d e desp ertar em seu s pacien tes'.
prej udicial para o prpr io a lu n o, par a o paciente e
para a p r ofisso m d lca 7 As s im . d everia ser
Jrn plem entad o no cu rrc ulo de gr ad uao md ica
abordagen s mais ap r o fundadas s obre o uso dro Referncias
gas e s uas Implicaes. de modo q u e o estu da nte
d e n1ed icina conc lu sse o c urso capacitado p ara 1. KAPLAN . M. el ai. Tra tado de pslqulat.r io . Por10
enfrentar esse g r ave problen1a d e sade pb lica. Alegre: Artes Mdicas. 1999.
Essas per s istentes lacu nas no en s ino m dico j 2. SANTA CATARINA. Brasil. Assocl<1o Ca ta1'inense
forarn Iden tificadas em u n1 estud o realizado em de Med icina. Os custos das drogas. Dls1>onivel cm :
< lt tt p ://\V\V\v.ac1n . org. b r / saude/cl r ogas_c~1st os.
1978. que evidenciou n o haver a lter ao notria hlml> . Acesso cm: 1 i ou t. 2002.
no conhec imen to d os alun os de medicina s obre 3. 8ARRiA . A.C.L. et " I. Comportamento do univcrsi
o alcoolis m o duran te os d i fer en tes an os da facnl tr !o da ;'\rea ele biolgicas da Univers idade de So
dade ". Pau lo. em relao ao uso de drogas. Reu. Pslq . Clln ..
V. 27. O . 4, Jl. 2 15 224. 2000,
Alm d o d esconheci m ento sobre o tem a, ou tro
asp ecto r elevante o cons un10 d e lcool e d r ogas 4. ANDRADE . A.G. et ai. Fatores de risco associados
ao \.ISO ele lcool e ((rogas 11a vida. e11r c estucla 11tes
pelos prprios estu d an tes de rned iclnn . Embora ele med ici na do Esrndo de So Pau lo. Uevlsla ABP
esse cons umo seja. d e urn m odo ger al . infer ior ao APAL ,v.19.n.4,p. 1! 7-126. l997.
dos d em ais estudantes unlversttrlos 34 5 6 ass ume 5. ANDRADE . A.O. et a i. Prevalncia do uso de dro
m aior es propo r es se con sider a r mos as r espon gas entre alun os da faculdade de medicina da Uni
sab llidadcs d e q u e esses estud an tes so I ncu m b i versldadc d e So Paulo t 1991 -931. Revista ABP
APAl-. v. 17 . n. 2 . p. 4 146. l995.
d os '. En tretanto . o q ue se percebe que. confor
6 . MCAUL ll"FI':. IV.E. et ai. Psychoacuve dr ug use
me o curs o m <11co avana e au rnen tam as r es pon -
ar11or1g J)J'nctici1lg 1>h,Y"Si<:ians and meclicat stude nL~.
sabi lid ades e o n vel de estresse. aum ent a o con N. Eng!. ,J, Med .. V. 3 15 . 11. 13 . p. 805 -8 10, 1986 .
s umo d e s ubs1nc las pstcoathas pelos alunos d e 1. BO RINI. I~ et a.L Padro de uso de beb idas alcoli
n1ed lclna9 . cas de csiud ante.s de medicina tMarilia. So PauioJ
O fato de usa r droga na vida n o est r elaciO Parle 1. J . /Jras. Psiq .. v. -13 . n. 2 . p. 93 103. l 994.
nado apenas com a Inform ao o u com o acesso 8. J<E-RR-CORR1\. f. e1a i. Uso de lcool e d rogas por
estutlantes de medici na d a UNESP. l?ev. firas. Pslq ..
s drogas. mas ta mbm com o estilo d e vid a e atl
V. 2 1. n. 2 . p. 95 100. 1999.
tud es desses alunos frent<! ao uso de lcoo l e d ro
9 . MESQUITA. A.M.C. Cl ai. Estudantes da facu ldade
gas. A con1preenso d e tais fat os fund amental <lc n1ed!cina da U niverslclade de So Paulo: t1so ele
n a elaborao d e program as preventivos para essa suhstnc las r slcoallvas em 199 J. Revista ABP
popu lao especfica. Assifn . as facu ld ad es de me- APAt. v. 17 . n. 2. p. 47 54. 1995.
d ic111a d cveria1n d e$Cnvl\;Cr p r ogr a m as de pr eve11 10. M ADD UX. J .R : HOPPE. S.J<. : CASTEl, LO. R .M .
Psychoactivc substa11ce t1sc a.111ot1g mr.dical s tude11ts.
o, incluindo a par tici pao d e professores, a fhn
Am ..J. Psychla try . v. 14 3 . n . 2 , p. l 8 7 19L 1986 .
d e rcd u.z lr o consurno de d r ogas entre os estud an
1 J. BALDWIN. D.C. et ai. Subs1ance use among senio1
tes de m ed ic i na s. Nesse sen tido u ma i nic iati va m ed ical sti1clents. a s ur,1ey of 23 1ncdlcal scl1ools .
a tual tem s ido d esenvol vid a n a Po n tlflcla Unlver ,Jf\MA , v. 265. n . 16, p. 2074 2078 .199 1.
s ldad e Cat lica d o Rio Gra nde do S u l com alunos 12 . Ml!:NEZ ES. A. et ai. Evoluo temporal do tabagis
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fundarnental . tambm . que o acadmico de Reu. Sa de P blica. v. 35. n. 2. p. 165 J 69, 200 1.
m edicina este.ia c iente de q ue o con1po rtam ento 13. CATJ\1,00 NETO. A. E:stuclantes de medicirw : per
fll. atitudes e ternelnclas empticas. Tese (Ooulo
social do m dico q uan t o aos cuidados con1 s u a radoJ - Pontifcia Un lverslelade Ca16lica elo Rio
prpria sade. b en1 como a exist ncia d e uma cor Orru1dc do Sul. Porto Aicgre. 1998.
respo ndencia entre as s uas c ond utas preven tivas 14. MASU R. J .: Z\\~CKE: R. A.P. Concepes do estudan
e convices c ientficas co1n r elao s doen as. te de med icina sobre a clio!ogia do alcoolismo: in
apr esentam exea1plos d e co1npor1arnen ro para a fluncias r egionais. Cincia e C ultura. v. 3 1. n. 4 ,
p . 382-388. 197 8.
coletividade em q ue vi ve'. A tu alrnen te, a conduta
15 . NEWBURYBIRCH . D.: WH ITE. M.: l<AMAl.-1. F'.
d e q ue o md ico ap enas Indicar o caminho a ser
factors inluencing alcohol and illicll drugs use
seguido, sem necessar ian1en te seguJr. p ouco acel amongst med ical s tudc11ts. Drug Alcohol Depend ..
ta. 1gualn1en te necessrio q ue esses acadmi- V. 59. p. 125 ! 30. 2000.

178

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PARTE IV
O
-
CICLO VITAL E A RELAAO
,
MEDICO-PACIENTE

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28
O Ciclo Vital e a Relao Mdico-Paciente:
Um Panorama Geral
David E. Zimerman

lnlclahnente. tll esclarecer que as expres que eles pretendem conceber - , Jnluncias essas
ses "md ico" e "paciente" tanto podem ser toma- que prosseguem na vida uterina. pr-natal. Na
das no seu sentido restrito . con10 tarnbn1 com atualidade, estudos feitos com rigorosa rnetodo-
urna slgnlfieao rn:liS ampla. Neste llirno caso. logta cientfica comprovam a existncia de urn psi
o termo "mdico" nern sernpre a brange unicamen- quts mo fetal que, s egundo alguns autores. J se faz
te a uma nica pessoa. rnas . si m. pode referir toda atuante desde a condio do embrio primitivo.
urna equipe de atendimento. hospita la r, por cxem Estes aspectos. acima referidos, s o impon.an
pio. que circunstanclahnente inclua 1ndlcos e pes- tes. no s porque sublinham a arcaica influncia
soal para-mdico. como o pessoal de enfermagen1. da emocionalidade dos pais no desenvolvi mento
de ser vios au.xJli:ircs. fisioterapeuta. assistente emocional prfmitJvo do Olho, conto tatnbrn podern
social. psiclogos. etc. Por sua vez, o s1gn1ncado contribuir para uma abertura de portas para a
de "paciente", muitas vezes. deve englobar os res- 1nedlclna. no que diz respeito a un1a cornpreens o
pectivos familiares e dcmai$ pessoas que estejam das "nrarcas que. desde os primrdios. flcaratn
envolvidas no tratamento da pessoa que est scn lrnprcssas no prllntttvo self do paciente. e que,
do assistida pelo "1nd1co". futuramente. podem ocasionar 1nanlfest.aes psi
O ttu lo deste captulo - O ciclo uital e a rela cossomUcas. Essas ltimas. ainda so lncompre
o rn dico-pa clente - . por si s, j per mite uma ensvels para o raclocnJo clnJco que baseado na
primeira Importante observao: a de que, no alo lgica convencJonal da prtica da 1nedlcina atual.
mdico existe uma lexlbllidadc e mobilidade no Da 1nesn1a fonna. cada uma das outras etapas
tipo de unculo que se forma entre o mdico e o evolutivas que seguem ao nascimento. apresentam
paciente. Na verdade. cada n1dtco estabelece com caractersticas singulares. de sorte que. corno pro-
cada paciente urna relao nica e singular. a qua l psito de conectar Isso com a configurao de uma
varia de acordo com a participao de 1nlttplos futura relao mdico-paciente. convido o leitor
fatores co1no so. de forma separada. o perfil emo- para . juntos, percorr ermos alguns dos aspect.os
cional do paciente. o do nldtco e o tipo da confi mais marcantes na trajetria das m(olllplas faces
gurao vincular est.abelcclda entre arnhos; o tipo das difcrcntc.s etapas que caracterizam o c1Clo de
e grau da pa tolog1.a do paciente; os aspectos scio vida de toda e qualquer pessoa. desde a condio
econmicos-culh!J"<lis : as circunstncias que pcr- de recrn nascido. at o da velhice, ou de uma con
1nela1n o atendimento mdico; etc. No entanto, dio de mor te.
Indispensvel acrescentar a rclevncla do papel da Assirn. levando em conta a afirmativa anterior
respectiva etapa evolutiva. do ciclo de v1da, que es- de que os pais - 1nals especialmente a me - exer-
teja vigente no paciente. cem uma significativa lmportncla no desenvolvi
Na verdade. o ctclo de vida de cada paciente merno psquico do filho antes dele ser concebido,
no comea exatamente no dia de seu nascimento, ou de ler nascido, cabe propor a possibilidade de
como habltuahncntc enca rado pelos mdicos e que a 1nedlcina possa utilizar con1 mais consis-
as pessoas em geral. Antes dlsso, ele est sendo tncia o recurs o de wn acompanha1nento psicol
construdo desde antes de sua concepo - atra- gtco dos futuros pais. ou a prtica de um "grupo
vs das fantasias . expect.attvas e projetos ante de reflexo.. con1 1nulheres ges tantes. principal
cipatrlos que os pais vo traando para o filho mente (rnas no excluslvan1ente) com pr lmparas.

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CATALDO N ETO. A.: CAUER. C..J.C.: f'URTJ\00. N.R. (Orgs.J Pslquf(rlrn para estudantes de> 1ncdlcilla

Vou exemplificar: na poca e1n que cu traba- a forma de vrnitos. d iarr ia. clicas. etc .. tudo
lhava no Centro Comunitrio da Vila So Jos do Isto podendo estar expressando que a relao
Murlaldo - com uma concepo d e atendimento me-beb no esteja sendo suficlentc1nente sans-
mdico cllfcren!e do cos!untclro. porque. junta .)tria, que a me possa estar sendo por demais
rnente com o exerccio de uma medicina secund- ausente. ou rcJeitadora . ou bastante presente fisi
ria , curauva e de tuna 1nedicina terci ria , rea camente. porn1 com um excesso de angstia, Essa
bllltadora. se privilegiava u1na ateno prim ria. a ngstia da 1ne projetada e captada pelo beb.
prevcnttva - 1is mantnhamos um grupo de rcle que reage s ua 1nocla. dentro de s uas possibilida-
xo com gestantes . Este grupo tinha como prlnCi des de ima tltridade neuro-biolgica. E1n resumo,
pai finalidade propiciar um espao onde as futu- cabe rcprls ilr que "o corpo fala!" . Nesta fase do cl
ras mrunes pudessem. livremente, expor e discu- cio de vida. o mdico no pode dissociar o beb
tir as dvidas. crendices. tc1nores e expectativas da me: o "paciente" a unidade deles dois.
de cada uma e ele todas elas . Cons id ero ter sido Nos primeiros anos de vida. uma srie de fa.
uma experincia fascinante poder acontpanhar CS tores de rnaturao anat.rnlca , fisiolgtca e neu-
sas mes. antes e algum ten1po depois do parto. rolgica , juntamente com um desenuolvimenl.o do
de modo a pod er leste1nunhar o quanto a maioria psiquis n10. vo cons truindo a formao da pers o-
delas. libertas de multas cr endices a ten1or1zante.s nalidade da criancinltii . O pediatra pode observar
de muitos tipos (me recordo de unia que. por ter com 1nalor clareza a na tureza do vnculo - ma.Is.
visto uma b:ir:ita no perodo dit gesiaiio. ficou com ou menos. sadio - que a criana vai estruturando
ltma idia fixa de que seu filho nasceria com cara com o pequeno filho. Assim. bastante lntportan-
de ral.o ...J e. conJ1eccndo mel hor o que aconteceria te se o Inevitvel. e necessr io, distanciamento fi.
no parto. nn amamentao e nos cuidados prim sico que a me deve realizar no curs o do primeiro
r ios do beb- exultavain de felicidade. J,embro que e segundo a no. nonnaln1cnte gradativo, ou se ele
algun1as delas . que j tinham fi lhos . tinham a con patognico. co1npromel.endo o indispensvel pro-
vieo de que "este beb que nasceu agora. o cesso de "diferenciao. separao e 1ndlv1cluao"
mais bonito de todos. o que relcl'la um estado da criancinha !Mahlcr, 1982). d iante de uma des-
mental de uma melhor maternage1n. que foi pro- sas duas possibilidades: excessivamente prema tu
piciada pelo referido grupo de reflexo. ro, ou, cxage radarnente retardado. E:sse ltlnlo
Em relao criana recm-nascida. til caso indica que a me esteja contrai ndo uni vincu-
assinalar que ela modifica a dinn1lca do grupo lo de natureza sCmblttca que, quando se torna por
familiar. no somente corno agente passivo que demais prolongado e persistente - principalmente
sofre a 1nlunc1a dos demais. mas tambm como quando vem acompanhado de uma excluso do pai
um agente ailvo. que mobiliza prazeres e angs- do ca1npo afetivo - , pode causar srios prejuzos,
t.las. modificao ele hbitos e costtun es. sentimen- que vo se releti r no futuro adulto. como alguma
tos ~Lmbi va l er11 c s rios 1>a is. cvcr1tua 1s 1rn1o$ e dc- forrna. entre as var iadas possibilidades clinicas.
n1als familia res prxllnos. de un1 "lranslorno do narcis ismo".
Cabe ao 1nd1co pediatra, a l1n dos bvios cui- Nessa etapa evolutiva tan1b111 bastante frc-
dados orgnicos (alimentao. cuidados higinicos. qenl.e q ue a criana. por rneio de mecantsm.o s
vacinao. controle do peso. etc.) Indispensveis inconscientes. utilize o seu corpo para expressar
ao beb. tamb1n nianter un1a ateno especial no possveis conlltos com os pais. Isso pode ser
que se refere ao seu estado pstcolgtco. Deste exemplificado com as verdadeiras "guerras" que
1nodo. necessrio que observe a relao que a podem ser travadas ent torno dos atos ela alimen-
1ne m:intm com o recnt nato. notadamente du- tao. do controle dos esfncteres. do r itual de por
rante os primeiros n1eses de vida. no que diz res- a criana para dormir. a aceitao do banho. a to-
peito s particularidades da a1na1ncntao. atltu mada de remdios. etc. Os cxernplos so abundan-
de diante do choro do beb. cuidados higtnJcos e tes. no entanto. unlcrunente a ttulo de tuna breve
corporais: atitude diante cio ato d e dornlir da Ilustrao. cabe mencionar aquelas situaes q ue
criancinha. etc. a criana rapidamente aprende quais so os dese-
bastante relevante que o pediatra tenha enl jos que os pais qucrent lhe hnpor. e conseguem
mente o fato de que o beb no sabe falar com pa- control-los por m eio de uma atitude de fazer o
lavras. no entanto, ele usa unut llnguitgem primiti contr rio <lo que esperam dele.
va no verbal , como pode ser atravs da rejeio Recordo a situao de unt meni no de aproxl
de n1;:imar no selo da 1ue. uma irrlqulctude e ex maciamente trs anos que .se recusava a comer na
presses de sofrimento que cstcja1n Indo aJm de hora das refeies (embora estivesse bem nutrida.
causas orgnicas: o mesmo podendo acontecer sob a 1ne , extreman1ente ansiosa. Imaginava que ela

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C1\ TAl.DO NETO. A .. C AUER. C .J.C.: f URT1\DO. ~1 . R , (Orgs.> Pstquio1ri para estudantes d<' 111ed lr.(na

estava 1nagrrlrna e poderia vtr a n1orrer pordes nitude genital. ou com uma predon1tnncla pr
nutrio), de sorte que a farnlia inteira fazia um genital.
verdadeiro "show artstico para d istrair a crtan No Incomum que na consulta com as crian
a. er1quanto a me aproveitava o momento que o as o pediatra dirija a palavra exclus ivarnen ie para
ftlho se punha a rir. para enfiar na sua boca urna a 111e e s se dirige ao pequeno paciente quando
colher com o alilnento. Esse fato 111e foi relatado va i proceder ao exame ffsico: entendo que isso re -
por um paciente adulto. que evocou essa recorda presenta tuna falha tcnica. porquanto a criana.
o acontecida con1 ele na Infncia. no curso de desde cedo. deve tntcragtr com quem cu ida ele seu
urna s esso em que eu lhe assinalava o quanto ele corpo. tem direito a enlllir as s uas opinies e fa
relutava em aceitar o que eu dizia . con10 se eu cs zcr sugestes. e no ficar unican1ente numa condt
tivesse querendo -lhe soca r goela abaixo". o de pessoa dependente. passiva. condio essa
lguahHcntc. caberia exemplificar com situaes que multas mes. super ansiosas ou stmbtott-
de crianas com cnu rese. reteno prolonga.da de zantcs. estllnula1n.
fezes. a ponto de fonnar fecalon1as. ou outros Vou exemplificar: na poca que eu fazia res i
transtornos de evacuao: ass im corno tambm dncta de pediatria, len1bro de un1a criancinha com
podcra1nos alud ir quelas crianas que podem dois anos. que estava todo te1npo no colo da m e ,
apresenta r fobias exageradas (de escuro, ani.ma is. e era justa1nente essa a maior razo da consulta:
"b icho pap<>", gente estranha. 1nanuseto mdico. a criana no aprendia a can1tnhar. quetxou-sc a
etc.). compulso a dormir na cama dos pais. l'rans rne. Pedi que ela pusesse a criana no cho. ela
tornos na articulao das palavras. podendo che- me alertou que a n1enlna cairia e se 1nachucarta;
gar gagueira: r ituais obsess ivos exagerados, difi insisti com an1abilidadc e quando ela colocou no
culdade de aprendizado. etc .. etc. Irnpe-se deixar cho. diante do prtmctro movimcnt.o cambalci!nte
bem claro que. 1nuitas vezes. as causas de algu- da criana, a 1ne precipitou-se. reps a criana
m as dessas Si tuaes se devem a causas orgn t no colo e exclamou u1n "uiu doutor. eu no lhe dls
cas (cnurese, por exemplo). e fazer um alerta de se?". Diante de uma nova insistncia de minha
que freqente a possibilidade de que pediatras parte. acompanhada do argun1cnto que. para cres
ou psiquiatras con1etam u1na. Injustia diagnstica cer. necessrio levar alguns ton1bos na vida e que
atribuindo unicamente a causas en1ociona is - s no 11:;1\ria o menor risco de uma machucadt1ra
vezes com explicaes psicanalticas que ralam ao ma ior. tlzcrnos uma nova tentativa, e aos poucos.
absurdo - quadros clnicos co1no os de as1na a 1nenina estava caminhando. embora a lgo trpe
brnquica. eczema. etc .. que renham nudas ill ga. porm com urn sorriso feliz. de quem es t al-
ltl1 1cias org nicas. canando u111 expressivo xito.
Um as pecto que comumente mal coroprecn- Embora o exe1nplo aci1na seja exagerado. ereto
did<> pela 1111\e, a lude "teimosia" e a prtica de que ele permite enfatizar<> fato d e que "o discurso
"~rtes" de seu filho por volta dos dois aos quatro e os desejos dos pais. se tnftltran1 na mente das
anos. que ela s ignifica negatt varnenre. porm um crianas. onde flca1n impressas ( o fenmeno de
esclarecimento do pediatra pode faz-la eon1pre ln1prlntt11g), e detcnntnarn a formao de crenas.
ender que, na maiori a das vezes. a leirnosia dessa valores. rnoclclos. mandamentos Internos e, sobre-
criana um rnecanisn10 estruturante para a defi. tudo, de "representaes", de como a criana es t
ni o do seu sentimento de diferenciao. lndl formando a maneira de corno ela v.i sualiza a s ua
vidtlar10 e incio da constrt1o do sentimento de tn1agem corporal e a o senll1nento de Identidade.
a uto-estima e de Identidade. Da n1cs1na forma. Neste particular, adquire urna extraord inria itn
quando essa criana comete "artes", co1num que portncta no pstqutsmo da criana. o fen1neno
a 1nc slgntftque ncgatrvarncnte, como sendo pr- das identificaes que o filho faz cou1 os seus mais
prio de um filho destrutivo: no lugar disso. bem Importantes n1odclos ldenttftcatrtos. os paJs, e
provvel que a aludida "1\fle"possa estar signiftcan educadores en1 geral.
do. postt!varnentc, que a criana esteja demons Um lrnportante critrio d a qualidade de desen
Irando um esprito criativo, un1a curios idade sa volvtmento das crianas o que se refere ao com
cltct, e coisas eqlt lva lcntc~ . portamcnto e rendimento na escola. Uma exagera
A resoluo da fase ed ptca que transcorre mais da apatia. desllgan1cnto ou atitude fugidia cm rc
marcantemcnte dos trs aos cinco anos . merece lao s tarefas e colegas. assim como. pelo con
tuna valorao especial. porque ela contribui cm trrlo. um.a excessiva agressividade ou hiperati
g'randc pari.e para a definio do gnero sexual vidade motora da criana, ou uma evidente clift
t diferente de sexo btolgtco) da criana e do fu culdade de aprendizado poden1 estar sendo um
turo comportamento de s ua vida sexual. com pie indicativo de que algo no est Indo bern com ela.

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CA'ALOO NE1'0. A.: CAUER. G.J .C.: FURTADO. N .R. (Org.f) Pslq11ialrCa po:ra estudanrcs de tnedlctno

Mais especlflcamente. nas ltimas condies atrs s ituaes essas que. a ntes d o recurs o n ico de
apontadas . necessr io que o pedia tra. en1 con punio ou aineaa de. merece ser entend ida do
junto como neurologista. lnves uguem a posslblli ponto de vis ta de uma certa per turbao do
dade de que esleja se tratando de "trans torno de ps iquismo e1n trans fonnao. na qual a angstia
dficit de a teno". que n1erece um atendimento la tente se escoa atravs daq ueles s lnlornas . os
especfico. bas tante a lentador. Tarnbn1 cabe ass i- quais. se be m d ecod ificados e entend idos . podem
nalar que as crianas tamb1n poden1 apresentar servi r como uma irnportanle fonna de comunjca-
quadros depress ivos. que preci.sarn ser multo be1n o no verba l.
avaliados e tratados. A adolescncia se conslllul como u1n a etapa
A puberdade (ou pr-adolescncia) um pero- especialmente importante 110 ciclo vita l de toda
do do ciclo vital que se es tende mais manifesta pessoa, no s pela razo que representa um pe
mente do perodo dos onze. d oze a nos . a t aos rodo de profundas trans formaes fsicas e ps
qua torze. s e caracteriza pelas prltnelras modifica- qulcas. de uma transio da condio de criana
es no corpo {a lis. o termo "p be re" deriva da pa ra a de ad11JlC), con10 tambm pelo rato de que
presena dos primeiros pe los na regio pubiana). freq entemente costuma vir acornpan hada por
e por unia reauvao das s ensaes e fantasias uma expressiva t urbulncia e1noclonal. Os a uto-
sexuais. t bas tante freqen te a prtica da 1nas- res no so unnimes na classificao nosogrfica
tur bao. fato este que represen(a un1a impor da adolescncia. no enlan 1.o. de modo ge ral. consi-
tncia signi ficativa. conforme for a s ignificao dera -se que a adolescncia abrange trs perodos
que os pais atrlburc1n a este a to. comum que de maturao e desenvolvimento: a puberdade (ou
os pa is . padres. frei ras e professores em gera l. pradolesc11cra) dos J 2 aos 14 anos: a adoles-
se cscaudal tze m d iante d a descoberta de q ue cncia propr1a1nentedtla . dos 15 aos 17: e a ado
se u filho (a) se masturba. ou que secr eta e avida- lescncla tardia . d os 18 aos 2 1 a nos. Cada um a
mente ele{a) devora as revistas e assiste a filmes delas apresen ta caracter sUcas es pecficas, que
pornC)gr ficos. Atit ud es como essa. por parte dos t.a1nbn1 configura rn urna r elao mdico-paciente
educadores. que. embora com u1n a In teno amo - diferenciada de uma pa ra a outra.
rosa . so baseaclas 11t1111a falsa rnoral . costt11n a No obstan te as a ludidas d iferenas. existem
promover culpas !ndcvidas no pbere. e cabe su caracters ticas con1 t~ns q t1e n1erece111 ser clestaca
bli nhar o fato de que as culpas. por sua vez. de das. como so as que seguem: ( 1J sempre existe
1nodo gera l, sempre promovem u1n estado mental algun1 grau de sensao ele confuso cm relao
de "necessidade ele castigo". o que pode ser feito ao seu sentimento de identidade, tanto de nvel
atravs de aes autopunitlvas, ou por meio de Individ ual. como grupal, social e sexual : (2) ne-
induzir a que outros o(a) casuguem. cessrio levar cm <:onta as evidentes transforma-
A conduta n1dica 1nals adequada consis te em es fsicas e hormonais que se apoderam do seu
propiciar ao pacie nre pbere nessas conclies. a corpo blo l6g1co. Eslc fato determ ina uma <:e rta
abert ura de un1 es pao de confiana recproca. de confuso pela perda daquilo que lhe to conheci-
sorte a possibil itar que ele "desabafe" aquilo q ue do e a1nl liar; unH ttngstia devida ao s ttrglmcnto
es t pesando no seu psiquismo como se fosse um do desconhecido; a a1nblgidadc na passagem da
desejo abjeto. ou um alentado 111oral religiosa. Identidade de crJana para a de adulto: a s ua auto-
Ao 1n csmo tempo. bas tante v~n tajoso q ue o m~ lmagem. corporal e pslcolglca. sofre novas rcpre
dico possa fazer tuna "re -signiflcao" des ta mcs scntaes e s ignificaes: (3) paralelamente a mui
n1a conduta 1nasturbatria. ou seja. s ignific-la a tos ganhos. ta1n bm existe o luto pelas lnevllvels
par tir de um outro vrtice de entcndl1ner1to. corno perdas. co1no as d as mudanas do corpo: o di rel
seria o fato de. com sinceridade, considerar a to aos pr ivilgios que a condio de cria na per
masturbao como um alo non nal . de certa for- mllc, a perda dos pais q ue eram extrema mente
ma bas ta 11te saudvel nesta idade. porque o pbere ldeal!zados, e a de suas prprias iluses narclsls
est descobrindo o seu corpo e as s uas sensaes tas etc.: {4) o adolescente ainda est com um p
ergenas, no luga r de ele sentir-se obrigado a nu condio de criana clepcndc tc dos pais e com
recalcar os seus desejos e a cur ios id ade das tra ns p na condio ele u1n quase a dulto. Na maioria
formaes turbulentas q ue es to se passando das vezes. exis te a!gurn lipo de conllto com <lS pais
cons igo. (os quais. in ulto freq entemente j esto divorcia-
Alguns problemas. ern cer(as vezes, comean1 dos ou c111 vias de). es pecialmente d iante do pro -
a se desenhar na cond uta do paciente pbere, blema de colocao de limites; (5) a a uto-estima
como o c1n prego de menti ras . furtos. provocao cio adolescente sen1pre est num equilbrio inst-
de in trigas e brigas. desaforos. s oma tliaes. etc. vel. entre plos de extren1os opostos de reaes

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CATAtOO NETO. A.; GAUER, C .J.C.: FURTADO, N.R. (0rg$.l Ps(qulatrla para esh1da11te-s de rnedicino

Nesses casos. o vnculo mdico - paciente ad- capacidades que ele atr ofiou. mas que so prprl
quire caracterisUcas especiais (Gulte Zlmcrinan- as dele. podern revelar surpresas muito an.i mado
2000): indispensvel que o mdico no se con- ras e. s vezes, con1ovedoras.
forme com o provvel estado de apat'la e dcsistn Particularmente multo difcll para o idoso e
eia do idoso. pelo contrrio, que ele acredite nas seus familiares 1nats prxtmos, a possibilidade
suas cap~ctdades labora tivas. afetivas. intelectivas dele ser vtitna de alguma doena degenerativa. tipo
e de seu direito curtio de prazeres e lazeres. A arlerloesclerose cerebral. demncia senil. ou Mal
metfora que me ocorre e que seguidamente utlli de Alzhctrner. No obstante o falo de que essas
zo cont pessoas Idosas a aquela de que "quando doenas sejan1 irreversveis e progressivas, espe-
se anda de bicicleta. quando se para de pedalar. Ci<lltnente a lttma delas. pode apresentru respos
se ca i no cho". importante deixar bem esclare- tas positivas. quando se puder contar com um
cido que a condio de "Jdoso" est longe de slgnl atendimento num local adequado e co1n a parllcl
ficar uma espcie de fase terminal da vida. e que a pao de unt pessoal especialmente treinado para
idade por si s. no um indicador seguro para este fim.
considerar algunt velho (no sentido de "impres - Antes de concluir qu ero depor que ao longo de
tvel"), tanto que todos conhecemos pessoas que minha experincia de 1naJs de quarenta anos como
por volta dos 60 anos j se posicionam como sen mdico, partlcJpel de n1ultos progr;unas de "Edu
do idosos. enquanto n1ultas outras pessoas com cao Mdica Continuada'" (PEC). promovido pela
idade prxima dos 90 anos. esto em pleno vigor AMRIGS. que era composto por mdicos de d ife
fisico. afetivo, emocional e com continuidade do rentes especialidades bsicas. inclusive psJquJatra.
exe rccio intelectual e de trabalho. viajando para comun idades mdicas do Interior do
Um aspecto particularmente importante no tra- estado, onde. s obretudo, enfatizvamos as vtcissl
tamento de pessoas quando j bastante mais Ido- tudes da relao mdico-paciente. com um enfoque
sas e que estejrun dependentes de seus familiares. especial nas condies prprias de cada uma das
econmica ou afetivamente. consiste em dedicar etapas do ciclo vital de cada um dos pacientes que
uma ateno especial ao tipo de relacionamento os colegas do interior cxam1nava1n, j untamente
que exJsle entre esse idoso e os seus facniliares con1 a observao de nossa equipe.
ruais prximos . O risco o de u1na provvel for- Tambnt rea!Jzel, e1n muitos locats, a atividade
niaiio do problema de unt "1nal-entend1do da co- de "Grupos de Reflexo". com .rndlcos residentes.
niunlcao", e modo que o velho sente que no e com grupos de estudantes de 1nedlclna. com os
esteja sendo entendido nos seus valores e queLxu objetivos precpuos de: ( 1) todos participantes
1nes. adota uma atilude calada e ressentida, ou exercerem uma conjunta e continuada reflexo so-
tenta se impor por melo de atitudes consideradas bre o ato mdico e a n1edlclna. ern si; (2) contri-
corno Intrusivas pelos dentais da famlia . o que vai buir pa1a a construo de uma "Identidade Mdi
gerando um crescente "crculo vicioso 1naligno". ca" n1a1s solidamente definida: (3) desenvolver e
que cm caos mais extrernos pode desembocar num aprimorar. na pessoa do mdico. desde a condl
tota l abandono do velho. com todas as consc- o de estudante. urn conjunto de capacidades que
qncias previsveis. so minimamente necessrias para um adequado
uma lstima que diante de pacientes Idosos exerccio da ntedlcina, como so os atributos de
corn doena tcrntlnal, a ma ioria dos mdicos. in empatia; de ser "continente" das necessidades e
cltdos os competentes. srios e afelivos. tendern angstias do paciente; de comunicao (saber di
a abandonar esse paciente com o argumento de zere escutar); de respeito e considerao: a aqui
que "no h nada ma.is que possa ser feito". Penso sio de um "sensibilmetro"; de unt a1nor s ver-
que ntuito pode ser feito, s i1n, quanto mais no dades. com atitudes firmes. sem deixar. no entan-
seja. o simples fato de colabora r que a proximida- to. de ter ternura e carinho por qualquer que seja
de da morte pode ser \tvtda co1n muita dignidade. o seu paciente.
com um senllmento de aceuao da flnltude da
vida e a contprovao de que o velho se sinta am-
Referncias
parado pelo car inho e r espeito dos que lhe cercan1.
A experincia de geronllogos e dentais profis-
1. MAHLER. M. Nascimento psicolgico da criana:
sionais dessa rea demonstra que a conjuno de simbiose e individuao. Rio ele Janeiro: Zahar, 1975.
um acompanha 1nento dos fa1nlllarcs n1als slgnifl 2. ZrMERMAN. D.E. Fund.amcnl'os psicanalticos: teo-
cativos. juntamente cont u1n atendimento do ve- ria. tcnica e clinica. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1999.
lho . no que diz respeito a unt estmulo de exercci 3. ZIMERMAN. G. l'el/Hce: aspecos blopslcosociais.
os !'iscos e mentais. com vistas a um resgate de Porto Alegre: Artmecl, 2000.

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CAT;\LOO NETO. A.: GAUER. O.J.C .: FURTADO. N.R. (Orgs.) Psiqulalri(l poro P.sludonfcs de niedlctna

da1n fora da sua cidade natal. Muitos destes jo- exige n1ats a presena do ina rido nas lides doms-
vens apreclan1 sua nova independncia enquanto ticas e na educao dos filhos. Por outro lado, ain-
outros. para quem a separao dos pais foi preco - da encontramos con1 freqncia o casal funcionan-
ce, podem sofrer com a solido e o isolamento. do de form11 con1plementar. com o homem geral-
A consolidao desta etapa de vida de adu lto mente sendo "a cabea" do casal. e con1 a forte pre-
jovem . que comea a construir sua autonomia se- dominncia de um ou outro cm reas diferentes.
xual. emocional e financeira, itnporta.nte para que por cxe1nplo, as finanas sendo cio marido e a casa
as etapas posteriores possa1n desenvolver-se bem. e as crianas da n1ulher.
Quando a mulher trabalha fora, os problemas
2 .2 Casamento da sua "dupla Jornada de trabalho" so mais In-
Na escolha do cnj uge entram ra1ores cult.urais tensos nas famlias de batxa renda. que no tn1
e emociona is. De modo geral. os casais com afini- acesso a estruturas de apolo, co1no creches. ma-
dad es culturais. religiosas e polticas e que pro- ternais . escolas de turno integral ou auxlio don1s -
vm de classes socia is no muito diferentes enfren- tlco.
tmn 1nenos d ificuldades de adaptao. A escolha Encontramos outras possibilidades tambm.
tan1bn1 dirigida por motivaes inconscien1es. cada urna coro s uas vantagens e dificuldades es-
Todos ns procuramos nos parceiros aspectos pecficas. Alguns casais moram Juntos sem o vn-
psicolgicos fortemente tnluenclados por nossas culo formal do casamento. Isso possibilita conhe-
relaes nas fan1lias de orige111. Quanto menos cerem-se melhor antes de uma deciso rnals sria.
contrad itrias cn1re s i forem estas rnol'ivaes . mas comu1n que urn dos parceiros comece a fi-
1nals chances ter a unio de ser harmoniosa. car ansioso que o outro pa rece nunca se decidir.
nesta fosc inici.a l que se estabelecem as prilnelras Outros casaJs, en1 funo de dificuldades econmi-
regras de convivncia. por exemplo. os ain igos se- cas. necessitam seguir recebendo mesada dos pals.
r o sempre con1uns ou h espao para as am iza- o que os rnantm vinculados i famlia de origem
des individua is? O manejo conjunto ou no do di- numa etapa onde Idealmente precisa riam de mais
nhei ro, a diviso do trabalho dornslico, as visitas independncia. No mcsrno d ilema est o jovem
familiares, a organizao da rotina diria so 10- profissional que vai trabalhar na empresa fami
das ques tes desta etapa. A 1nalor parte das sepa- Har. onde o pai o seu chefe.
raes d-se nesse perodo porque muitos casa is. Neste perodo. muitas vezes um dos cnjuges
ainda se1n filhos. logo deixan1 de idealizar o cn- procura atendin1ento mdico com queixas orgni-
juge e se do conta de que n<io vo conseguir su- cas que podcn1 ser expresso das dificuldades de
perar s uas incompatibilidades. O humor popular adaptao. Com rr.1 ~1 i or freqncia . nesta fase. so
brinca tambm com esta fase. d izendo que "o amor as mu lheres que procuran1 com sintomas urin-
cego. mas depois com o casamento se recupera rios , vaginitcs . dispaurenia. cefallas ou problemas
;;t .
V1$ O.I" . com anllconcepo.
Como at o perodo do casainento as pessoas
mais importantes esto nas fa mlias de origen1. 2.3 Famlia com filhos pequenos
nessa primeira etapa o casal procura estabelecer O perodo da gravidez inaugura um momento
uma distncia emocional das mesmas, buscando de profundas transformaes na vida do casal. A
se u prprio espao. Com o passar do tempo. mulher lca mals sensvel e tntrospccttva, nccessi-
na tural que o cnjuge precise sentir que ele tor- t;,indo de mais apoio, ateno e carinho do mari-
nou-se a pessoa mais Importante afetivamente. do. A me geralrnentc desfruta de cuidar do beb
Quando Isso no ocorre corn um encontrarmos mas. ao mesmo tempo, sente-se sobrecarregada.
conlltos de lealdade severos. com un1 dos cnju- O pai costuma preocupar-se com sua capacidade de
ges sentindo-se desprestigiado en1 relao Inten- prover o sustento da farr1lia que agora est aumen-
s idade do vnculo que o outro conlinua a manter tando. Ele pode r esponder favoravelmente s ne-
com os membros de s ua prpria fmn lla. O exem- cessidades da esposa. forl:lflcando a relao do
plo tpico d isto seriam as d iscusses c1n torno do casal ou pode sentir-se abandonado e ficar distan-
papel da sogra. j que culturaln1ente ela que est te. sem saber corno se aproximar. Quando se afas-
mais envolvida com o novo casal. ta so freqentes os casos e.xtraconjugats.
Muitos problemas enfrentados por casais rela- O nascimento do pr11nclro llho exige uma re-
cionam-se com as recentes transfonnacs no pa- organizao do casal. Marido e mulher passam
pel ela rnulher. Na nossa sociedade torna-se neces- agora a ser pai e me. desenvolvendo novas identi-
srio que a famlia conviva com uma esposa pro- dades. Este novo papel freqentemente reacende
fissional e autnoma. situao esta que cada vez conlitos que estavan1 latentes envolvendo a rela-

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CA'rAt.00 Nl1'0 , A.; CAUf: lt C .J.C.; FtJRTAOO. N.1<. (Orgs.I l'stqulatrla poro es111dnntcs de n1cdlclna

i\o dos pais com os avs. Como esse um mo- exemplo. a regresso de habilidades j adquiridas
mento de celebr ao familiar, os avs eslo mais (fala. controle esflncteriano), agressividade contra
perto e podem desempenhar uma funo hnpor- os pais e ao beb, dificuldades na escola e rnani
lantc. pois auxiliain os pals, dividindo tarefas e festaes de cimes. O mdlco deve auxiliar os pais
promovendo a s ua compctncia. No entanto, quan- a entender e manejar esla situao como um a rca
do h desar1nonla. encontramos ou 1nulta Interfe- o ao naschnento do lrmo. Esses sintomas.
rncia dos avs, com competio pelos netos. ou quando bem manejados pela famlia, tcnden1 a ser
um d isiancia mento excessivo e privao de ajuda. leves. no afet.ando o funcionamento global da
~ nesse momento que o 1ndlco pode ajudar. cha- criana.
mando a famlia para u1na relU1lo e111 conjunto e Com a chegada dos novos membros as exign-
escla recendo os desafios desta nova etapa. Pode cias se mulUpllcam de forma geon1tr1ca. Nos ca-
aproveit.ar a consulta para pro1nover o dilogo e a sos graves as Incapacidades dos pais. de atender
coeso do casal. abrindo um espao onde possam todas as clen1andas, pode111 acabar pesai1do sobre
discutir s uas dlftculdades, fatiando dos niedos e os fl lhos maior es, por exe1nplo: dcsnntr to do
<Jlegrias dos papts de pai e m. e. Pode tambm maior devido amarnentao ficar para o beb.
envolver os avs. ajuda11do a fainlla a encontrar negligncia relativa dos outros Irmos, e violcncta
seu ponto de equilbrio. clomsti.ca como expr esso de depresso. droga-
Recomenda-se que o mdico possa j no pr- dlo ou outras dificuldades.
natal antecipar estes problemas, fortalecendo a medida que os filhos crescem os pais enfren-
famli:i para enfrent-los no 1non1ento adequado. tarn o desafio de criar filhos saudveis e ca pazes
Deve-se enfatizar a tmportncla da paitfclpao do de enfrentar as eidgnclas da vida. A fainlia vai
pai no parto e cuidados ao beb. alm da Impor- gradatlvan1ente abr indo-se para o exterlor. fazen-
tncia do apoio do pai ammnentao para que do contato cada vez ruais ntimo com a sociedade.
esta cvol t1a ben16. por meio de creches, rnatcrnals e da escola de prt
As dificuldades das famlias jovens. via de re- n1elro grau . Estas funcionam como verdadeiras
gra. decorrcn1 das mltiplas exJgencias que afe1am janelas pelas quats a sociedade enxerga e monitora
os pais . Po1 u1n la. esta11do no Incio de s uas a fainlla, sendo que a escola freqentemente a
carreiras proflssionals. so estt1nulados a ded tcar- instilu to que prtn1etro alerta os pais para que
se bastai1te ao trabalho. j que ainda o nlomento busquem auxlio para os problemas apresentados
de batalhar um lugar ao sol no difcil mercado de pelos fllhos.
trabalho. Ao mesmo tempo. so encorajados a en
!rega rem-se aos fllh.os, sabendo que multo Im- 2.4 Famlia comfllhos adolescentes
portante que as crlai1as receba111 basta11tc aten- Qua ndo os filhos chegam adolescncia, os
o e carinho quando pequenas. Por ltl1110. esies p<liS esto chegando meia-idade e os avs apo-
n1esrnos paJs s abem que dcvc111 cuidar de si pr- sentadoria e velhice. A crise normal do adoles-
prios e que Imprescindvel "aproveitar a vida". cente signiflca basicamente a necessidade do jo-
Conseguir cquUtbrar todas estas necessidades des vem sentir que comanda aspectos in1portantcs de
ta etapa de Vida u1na tarefa nada fcil. sua vida. Aparncia. arnlgos . horrio para voltar
Os problemas que nloUvrun consultas com maior para casa, mesada, so as reas onde a tndepcn
freqncia so: d ificuldades na an1an1entao, o cincia dos adolescentes normalmente se expres-
choro Intenso. as clicas e os transtornos do sono sa. A Idia de que a adolescncla normal seria u1n
do beb. O profissional deve estar atento e ava.llar perodo de conlttos graves no con1provada por
mais uma vez se as consultas freqentes do casal estudos epidemiolgicos'.
por estes problc111as no so u1na 111anelra de Portanto, o adolescente que est bem, desen-
externarem os conflitos comuns desse perodo. volve reas de Independncia, ao mesmo tempo
Nesta fase tan1bn1 apaiece1n pela prilnelra vez que nlant1n co111 os pais unta relao de respeito
vrios transtornos psicolgicos dos adultos, sen- e relativa harmonia . Quando ocorre fracasso cs
do o rnals freqente a depresso na rnulher. que colar e problemas psiquitricos. gerahnente por-
freqentemente est assoctada co111 depresso do que os problernas do adolescente j existiam ante-
cnjuge. , tambm. nesse perodo que podernos rlonnente. e adqulre111 nova ex-presso na adoles-
prevenir o risco de abuso de lcool, especialmente cncia, geralmente associados a conrutos fan1Uia-
no homem6. res. Para o n1dlco Intervir. in1portante ter em
O nascimento de outros filhos apresenta caiac- mente que no s o adolescente. mas toda a fam
terstJcas dlstlntas. Os pais devem antecipar as lia. vive nesta fase unia crise de desenvolvtmento.
dificuldades que podem surgir entre os irmos. por Numa situao 1nals favorvel os pals podem dar

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CATAI.DO NETO. A.: OAUEI~. (; .~l.C . : FURTADO. N,k . (0rgs .) Psiquiatria para estuda11tcs de nledicina

ria r ecente do pai. e o seu sentimento de confuso pertencitnento. de segurana e de apolo n1tuo ao
frente {1 nova fase de vtda. Revelaram-se tambm crescimento de cada um dos companheiros. Estes
problemas de ordent sexual e outros sintomas tero. entretanto, que enfrentar a tarefo de estabe
dcprcssl\'os e ansiosos. Ao longo do tempo ftcou Jecerent "regras" consens uais para o novo ncleo
clara a necessidade de tratamento psiquitrico familiar. e l.idar em com os diferentes n1odelos de
do pai. que no momento encontra-se ntedicado e relacionamento. resultantes das respectivas cultu-
ainda tentando controlar suas crises de agressi r as familiares.
vtdade, embora esteja ern abstinncia alcollca. bJ Nascimento dos filhos
Apesar dos problemas fam iliares e das manifes-
O nascimento do primeiro filho um momcn
taes tpicas da adolescncia. Clara apresentou
to particularmente difcil, pois altera dramatica-
melhora completa da anorexia nervosa e encon- mente a relao entJe os parceiros. que deixam de
tra-se bem.
ser apenas um sistema conjugal. passando agora
importante frisar que . ao se afirmar que a
a constituir um sistcrua parental. A existncia de
famlia pode ser um contexto de construo da
um terceiro elemento no grupo. com quem cada
doena (assltn con10 pode ser de cura). no se est
u1n dos pais tentar fazer alianas. Implica em
afirmando que a fan1lia (e especialmente os pais)
mudana nos n1ecanismos de resoluo de conli
s eja a causadora da doena. e que o paciente seja
tos. Com o nascin1ento de outros filhos, os desa-
uma utln1a passiva. O que se est assinalando
fios passam a existir tambm no interior do siste-
que. coino nos dentais sistemas humanos, existem
ma fraterno, tornando ainda mais complexas as
dinn1icas geradas a partir de mltiplos fatores
relaes. O nascitnento de um beb freqen-
(cultun.1is . econn11cos. emocionais. biolgicos.
temente o desencadeante de Intensas reaes re-
genticos, etc.). que se reforain reciprocamente,
gressivas . quando no de uma doena ou um trans-
se consolidam. e 1nultas vezes se crlstallzrun, no
torno cornportamental num (ou cni vrtos) dos
interior da famlla, a partir de sua cultura particu-
ir1nos.
lar. dos modos como esta est organl.z ada e das
suas dinrnlcas de funcionamento. e) Cr es cim ento dos filhos
Cada fase do desenvolvin1ento dos filhos. cada
2 As crise s do ciclo d e vida familiar movimento de lndependlzao, pode representar
Assim corno os Indivduos passan1 por crises uni desafio adicional ao slste1na familiar como um
vitais ao longo da existncia (nascllnento. adoles- todo. Isto vale tanto para a separao necessria
cncia. casantento. etc.). asshn ta1nbn1 as fam- entre a me e o beb e a progress.iva enirada do
lias atravessam processos ao longo de sua exis- pai na \1da dos filhos. quanto para os processos
tncia que so ntorucntos part1culannente crticos. de escolarizao e de crescente socializao, quan
1nuilas vezes as sinalados por adoec!Jnento de seus do as crianas entram e1n contato com outros
1nembros. Os eventos vitais estressantes na hist- modelos familiares atravs dos coleguinhas. Se o
ria de uma famlia so geralmente aqueles que en- casal faz dos filhos seu nico elo de ligao, ter
volvem a chegada (nascin1enios . adoes, namo- dificuldades em lidar com estas mudanas e. por
ros) ou a perda (separaes , n1orte . VlagentJ de exemplo, pode vir a manter infantilizado pelo me
seus mernbros. pois impl.icam na necessidade do nos un1 dos filhos. S e a famlia muito fechada a
s istema adaptar-se a estas mudanas. o que. de influncias externas, ter diflculdades em lidar
pendendo do grau de rigidez co1n que funcione. com os crescentes desafios aos prprios rnodelos
pode r esu ltar uma ta refa rnuito difcil (Carter & e autoridade parental.
McGoldrlck. 1995). Entre as crtses normais do d) Adolescncia
ciclo d.e uidafa 1niliar podemos mencionar. de for-
Esta unia fase crtica no apenas para o Indi-
1na bastante sinttica. as seguintes:
vduo, como para toda a famlia, e, por Isso. rnere-
a) Formao d o casal ce uma meno especial. No de se estranhru que.
Para que um novo casal se forme con1 sucesso. e1n associao co1no os fatores genticos e hor
necessrio que os 1nd1viduos que o compe1n te monals envolvidos. nesse perodo que eclodem
nharn realizado os respectivos processos de vrios tipos de trar1stornos mentais. entre os quais
individuao. ou seja. sejam relatfvarnente aut- n1ais tipicamente a esquizofrenia e os transtornos
nomos cmocionaln1ente crn relao s famlias de ali1nentares (corno no caso de Clara). Os filhos
origem. A formao do casal implica en1 alguma adolescentes tendem a romper com os lin1ites da
perda da lndlvtdualldade, crnbora, por outro lado. fan1lia. a confrontar a autoridade dos paJs, a apre-
possa proporcionar um novo sentln1ento de sentar alteraes temporrias (e multas vezes nor-

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Cl!.TALOO NETO. A.: CAUER. C .J.C .: FURTADO. N .R. (Orgs.J Psrquial rla para es1.1.1<lantes df: n1edlct11a

rias. Fa lar para pessoas slrnplcs de edema... em mdico, ou a equipe, fornea um adequado supor-
vez de .. Inchao... ou de .. cefalia", em vez de "dor te emocional.
de cabea". pode apenas contribuir para o desen- Por fln1. voltan1os a enfatizar a com plexidade
volvimento ainda rnaJor das reaes regressi vas do Indivduo, como um ser que lnluencla e ln-
que j so prprias s situaes de doena. e para luenciado pela fanlla . sendo esta o prirnelro e
um .m aior dlstanclarnento. mas no para UJn con nlals Importante grupo sociaJ ao qual est vincu-
texto de colaborao recproca. lado. Vale a pena lernbrar o caso r elatado pelo pro-
Ao contrrio. urna fonna de cons truir um con- fessor Cyro Maruns (formador de vrias geraes
texto de cura buscar saber do pacien te e de s eus de psiquiatras no Rio Grande do Sul), sobre um
fan11liares com quais recursos eles contarn . de que jovem de 18 anos. que matou urn motorista de
lanaram mo ern situaes semelbantes . o que j taxJ. O crhne foi praticado quando. aps sair da
sabem e o que desejam saber para melhor contri- sesso do Olrne Chamo-me rr1n1tt, "senuu vonta-
buir no tratamento. Perguntas simples includas de de matar algum". Perguntado se no sentia rc-
na entrevista podem contrlbulr dccistvamente para rnorso pelo assassinato cometido, o jovern respon-
a aliana teraputica: deu que "no tinha famlia, por Isso no sentia
como vocs tm feilo para lidar com o pro- nada ... ".
blerna at o mornento?
que medidas. ou remdios. funcionaram
bem ou pioraram o problema?
Referncias
quem tern ajudado mais. entre as vrias - - - - - - - - - - - - - - -
pessoas do seu convvio. e de que forma?
1. ANDOL~'I. M. A linguagem do encont ro tera-
que idias vocs tm a respeito dos trata- Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
putico.
mentos ou dos exa mes necessrios neste
2. CARTER. B.: MCOOLDRICK. M . As muda nas no
caso? ciclo de ulda famil iar: u1na cstrttlura para a tera
Que o 1ndlco faa eslas perguntas no signifi- pia familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1995.
ca que ele deva acatar todas as respostas. ou dei 3. CATALDO NETO. A. et ai. O mdico e a famlia do
xar d e se guiar por seu conhecimento e experln- paciente. ENCONTRO DO S~;RVIO DE PSIQUIA-
THlA 00 liSL/PUCRS. 4 .. [ 199?1. Porto Alegre.
cl;). Mas. sim. que est efctlvarnente inte ressado
4. FALCETO. O. er ai. O mdico. o paciente e s ua fa-
ern conhecer os recursos do sistema farnlliar. cn1 mlia. ln: DUNCAN. B .B. et ai. Medtctna ambula
aproveit-los no que trn de melhor. e em corr igi r lorial. 2 . ed . Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
eventuais crcn-..is errneas ou Inadequadas. 5. tEWIS. J. A fa1nlla do paciente. ln: USDIN. C.:
Multas vezes o paciente ou os familiares trn l,EWIS, J .M. (Eds.l. A psiquiatria 11a pr11ca m-
expectativas irreais quanto ao benefcio de deter- dica . Rio d e Janeiro: Guanabara-Koogan. 198 1.
minados tratamentos. O sucesso no manejo requer 6. MELMAN. J . F'amlla e doena men tal: repensan-
do a relao entre prollsslonals de sade e fam ilia
o conhecimento das crenas e ernoes do grupo res. So Paulo: Escrituras. 200 1.
familiar. assegu rando -lhe que suas reaes so 7 . OSRIO. L.C. F'amlia hoje. Porto Alegre: Artes
normais e fornecendo-lhes novas perspectivas atra- Mdicas. 1996.
vs de informaes honestas. Estudos revelam que 8. PAPP. P. O processo de mudana: uma abordagem
as famlias que1.xan1-se freqenternente da falta de prtica terapia s lstmica da famlia. Porto Alegre:
informaes sobre o d1agost1co e prognstico. e Artes Mdicas. 1992.
que esperan1 que tais Informaes sejam transmi- 9. SOAR FILHO , E.J . A Interao mdlco-cllente. Re
vista da Associao Mdica Brasileira , v. 44 . n. 1.
tidas com compal.xo e sensibilidade. sobretudo p. 35-42. 1998.
nos casos de mor te ln1 lnente (como na vinheta
1O. ZIMERMAN. D.E. A formao psicolg ica do medi-
apresentada). quando necessrio que pelo me- co. ln: M ELLO FIL.liO. J.J. (Org.) Pslcossomttca
nos urn farniUar prxhno seja ln.formado. e que o hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.

199

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C1\ TALOO NETO. A.: OAUER. O,J .C. : FURTADO. N.R. (Orgt>.J Psiquiatria para esrudantes de medicino

exige u1na preparao e uma capacJdade especial. prprias e lndtvtduals. ritmo. temperamento pr-
Nessa preparao. est a Importncia do pr-na prios; s vezes, outros filhos para se ocupar; mui-
tal, perodo de mtuo conhecimento entre ages- tas vezes. a casa para administrar e a. falta da "pro-
tanie e seu obstetra. teo" hos pitalar. E. por ltimo. mas no menos
Na hora desse desprendimento Inevitvel. importante, unia vivncia de perda para elaborar:
Inexorvel. a nlltlher necessita ser aconchegada. a perda do beb dentro do ventre. a perda do esta-
envolvida, co1npreendlda. Nesse momento. a dlfl tuto de mulher em "estado interessante" alvo de
culdade do desenvolvttnento de un1 vnculo nldl nluitas atenes. a perda do beb in1aglnr10. a
co-paclcnte. durante o pr-natal - atend.ln1ento de perda de seu estatuto de Olha. Com certeza. tem
grandes nlassas. SUS. por exetnplo. onde cada muitas aquisies para Igualmente assimilar: a
consulta com um proflsslonal diferente. cabe lem condio de me de un1 beb. o Incio de utna ver-
brar o "acornpanhante qualificado" (douta}. Esse dadeira famlia que ela est construindo. Os prl
uma pessoa no treinada. que tem vnculo afetivo metros tempos, cm casa, esto longe de ser a Ima-
com a parturiente - amiga, vizinha e tambm urn gem da "Natlvtdade" - pode haver dificuldades par a
estudante de Medicina presente e disponvel a par- amamentar, a dimenso do tetnpo flca completa
tir do trabalho de parto. Essa presena pode dei mente modlflcada, s eno perturbada. deve haver
x-la mais calma. tranqila e conflante. dlrnlnuln uma reestruturao da dinmica familiar que ln
do a Incidncia de problemas de trabalho de parto clua o recm-chegado.
e do nascln1ento e Influir positJvrunente na relao O pai tambm vive um mou1enlo dificU . de
me-beb que se desenvolver depois. reestruturao. Perde sua condio de filho ao tor-
Nesse momento. ocorre. Inevitavelmente. o coo nar-se pal. busca novas identificaes cou1 seu pr
fronto entre o beb imaginrio e o beb rea.1. o beb prlo pai, precisa tolera.r o 1ncv1tvcl escanteio. a
real estando s empre a dever para o beb tmagln- excluso natural unia vez que a mulher est viven
r10 pela simples razo de ser real. no ser o Mes- do a condio da "preocupao materna primria"
sias. No pode111os deixar de letnbrar os casos de referida anteriormente. Ganha um novo papel. o
malformaes em que o beb r eal a anttese do de provedor das condies necessrias para que
beb ln1aglnrio devendo ser acolhido e lnvestldo sua co111panhelra exera com tranqilidade seu
apesar de tudo. papel de me. Por outro lado, o papel do pai lrn
O temor de troca e roubo do beb que. s ve- portante porque ajuda a me a ver o feto separado
zes ocorre. expresso do desejO de engendrar dela e diferenciado de suas fantasias. con10 uma
uma criana que possa realizar os Ideais dos pais. produo a dois e no Independente.
Importante levru-se em conta a vivncia de Durante a gravidez da companheira, n1ultos
morte. maior ou menor, por ocasio do parto e a pais engordam. sentem enjo. O pai tambm re
questo da Impossibilidade de controle do proces- grlde. tambm precisa reestruturar-se. A conheci
so de parto que. uma vez Iniciado, no pode ser da 'sndrome da couvade" uma bela Ilustra-
lnterrotnpido nem retrocedido. A perda do dom o desse es1ado. Encont ramos. portanto, o pai
nio diante das foras da Natureza, transforma a "grvido''. O desejo de filho tambm masculino e
gestante em utn ser passivo o que a remete s suas representa a possibilidade de sua continuidade. a
angstias de criana Imatura e sem domnio fren- rcaliz.ao de suas ambies e Ideais. a confirma-
te aos pais-obstetras-hospital todos-poderosos. o de s ua masculinidade.
Por exemplo, sempre que duas ou n1ats 1nulheres Portanto, so tantas as rupturas e rearranjos ne-
se encontram. falrun de suas experincias de par cessrios que as separaes do casal e episdios de
to como se fosse u.1na grande aventura da qual cs- adultrio so freqentes nesse perodo conturbado.
caparrun com vida por acaso ou por milagre. "So- A estrutura hospitalar (md icos. enfermagem}.
bre\~vt!" " dor esquecida". influencia. de maneira direta ou IJJdlreta. a qual!
Durante a gestao, a 01e desenvolve urna con- dade da relao que est se estabelecendo entre a
dio especial charnada de "preocupao mater- 111e e o beb, ravorecendo ou entravando o desen-
na primria". quase uma doena, um estado de volvt.m ento das potencialidades de interao de
hipersensibilidade que fundamental para que ela cada um dos membros da dupla. Por um lado, o
se adapte s pr imeiras necessidades de s eu beb rccrnnascldo possui um potencial relacional e.
com delicadeza e sensibilidade, no puerprio. por outro. a me e o pai atravessam uma crise de
A volta para casa. outro momento da maior identldade-de filha( o} para tne(pall. de casal sem
importncia para o desenvolvimento de uma rela filho para a Incluso de um terceiro no casal Inicial.
o 1ne-bcb satisfatria. momento em que a me O hospital e a equipe hospitalar pode repre
tem diante de si um beb real, com necessidades sentar uma estrutura que cuida. apoia e responde

203

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33
O Segundo Ano de Vida
Morlene Silveira Aroujo
Maria Lcia Porto da Silveira

Quando estudarnos o desenvolvhnento infantil Segundo Mahler ( 1977). a criana neste segun-
torna-se necessrio relacion-lo com as diversas do ano. atra,cssa a sub-fase de reaproximao. Ela
fases que a criana atravessa durante o processo treina o afastanrcnto da me. mas ainda precisa
de crescimento. que devero ser atend idos pelos retornar. pedir colo. buscar a provao para que
cuidadores e que. naturalmente. sofrero altera- volte a se afastar. Portanto, so normais as crises
es qualitativas e quantitativas lendo influncia de choro e fiirla quando frustradas. Quem no pre-
no processo de desenvolvimento. Para que urna senciou ou ouviu um relato preocupado de uma
criana desenvolva-se fsica e psiquicrunente exts- me que no sabe o que fazer quando seu filho. de
tcm necessidades bsicas as quais sofrern trans- aproxin1adarnente dois anos. chora desconsolada-
forn1aes qualitativas e quantitativas durante este mente por ter que devolver o brinquedo ao anrl
processo. O conhecln1ento do desenvolvhnento gu1nho no parque? Ou do seu filho, que se atirou
normal pr-requisito para a deteco e o enten- no cho se batendo e/ou esperneando quando lhe
dimento de um slntorna, o qual pode corresponder dito que est na hora de sair da brincadeira?
a uma reao adaptada da criana frente a lun necessrio que os pais fiquem tranqii ilos e dern
acontecirnen10. que se no bem entendido, poder lhnltes. os quais a criana esta pedindo. Tal atitu-
induzir ao aparecimento de um quadro emocio- de auxilia a criana a tolerar a frustrao e lidar
nal. Assim. mais do que nunca. os agentes de sa- melhor com situaes posteriores que a vida lhe
de devem preocupar-se com a difuso dos con11c- oferece.
cimentos sobre a criana de hoje. para que possa- Urna rne pern1lssiva desorganiza a criana.
mos ter adultos rnals sadios no amanh. que ainda est se desenvolvendo e a l)sorvendo
Cesel apud Solfer ( 1992) descreve a criana de modelos de convivncia com suas necessidades
dois anos como "um rebelde". Tal "rebeldia" se versus realidade.
expressa sobretudo. pela lntolerncia aos limites. Durante o descnvolvin1ento da criana. so evo-
Nesta fase ela ainda bastante IJgada aos pais e cados nos pais sentlnrcntos relativos a vivncias
deles depende. muito embora no aceite s uas im passadas, que nllsturani-se com sentimentos
posies. comeando a exercitar sua autonornla. atuais. contaminando a tarefa de. como pais. co-
Experimenta sen tim entos opostos eni relao aos locar limites. ldenUflc=do seus aspectos infantis
pais. predominanten1ente em relao me. Em na criana. dificu ltam o descnvolvirncnto do filho
algumas situaes controla a mesma grudando -se no permitindo sua autonomia.
nela mostr ando sua dependncia enquanto cm Segundo Raquel Soifer ( 19921. a criana de
outras se afasta corn segurana e detern1inao dois a trs anos. desenvolve nesta fase maior ca-
buscando novas experincias com o ambiente. pacidade mental e rnaior organizao da cons
Quando a criana charnada ateno ou solicita- cincia. Entre as situaes psquicas mais 1nar-
da. sua primeira r esposta no. fazendo-a pare c3J1tes esto a passagem da relao narcisista
cer niui!o negativista. Inicia-se a fase do "no". de objet.o objetal; a diferenciao sexual entre
Nesta, preciso que os pais. medida que perce- rnenlno e menina; curiosidade sexual e cena prl
bern a independlzao da criana. consigam dar rnria.
limites e disciplina. com un1a certa dose de tran A cr iana que era centrada em si mesma passa
qilidade e carinho. a tomar conhecimento do outro. As outras cri=

212

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C1\TA1.00 NETO. A.: GAUER. C .J.C.; FURTADO. ;'Y.R. (Org::i;.1 Psiquir,ilria pora estudantes de niedtclna

pr ecndam com o conhechnento de1nonstrado por mente para amenizar o sofrimento da doena. ga-
crianas que relatam ern detalhes, suas doenas, rantindo 1.n on1entos de prazer e consolo.
procedimentos e expectativas. expressando, mul- A humanizao dos hospitais peditrlcos inclui
tas vezes, cuidados (at invertidos) com o sofri- justamente o cuidado con1 a oferta de estinnrlos
mento dos pais. que no s mantcnhan1, corno a.mpllem e enrique-
As caraci-erfsttcas cgicas da criana escolar arn as experincias destes pacientes.
perrnHern. e at exJgem, q ue a eq uipe lhe fornea
informaes claras, cornprcensvets e verdadeiras, Referncias
para que ela possa desenvolver os mecanlsrnos de
defesa adaptai-tvos de que for capaz diante das 1. &IZIRIK. C.L. : KAPZINSKI. F.: BASSOLS, l\..M.S.
situaes propostas. (Orgs.1. O ciclo da vtdo flurnano : uma perspectiva
dlnmtca. Porto Alegre: Art1ned. 200 L
Tambm para os pa.i s vllda a mesma pos-
2. ERIKSON, r::. O ciclo vital: ep1gnese da ident.iclacle.
tura por parte das equipes. de esclareclrnento ln: Identidade. j uvent ude e crise. Rio de Janeiro:
verdadeiro. evitando situaes de insegurana e Zahar. 19 72.
ansiedade. 3. ESCOSTEGUY, N. Harry Potter: fenmeno editorial
sernpre ltnporlante evitar queixas que so do momento. BoleHrn lnformaHvo CEAPTA. v. 8.
p. 8. 2000.
ortundas de conflitos de relacionamento entre a 4. LAPLANCME:. J.: PONTALlS, .J.B. Voc(1bul<irto de
equipe e os pais, que poden1 se refletir nas rea- pstcanllse. Rio de J aneiro: Martins Fontes. 1988.
es da criana. 5 . SENA. M.T. EI perodo de latncia: conccptos actua-
Durante a hospitalizao. essencial preser les y cuesttones patotgtcas. Publicao CEAPIA ,
v. 4. p. 3 12.199 1.
varo fu.n ctonamcnto psquico da criana, seja cui-
6. MELLO, C.O.: MIL"'L\N, L.C.: ROSSI , S. Latncia
dando das Informaes necessrias . seja oferecen- e111 cen tro de ateJ1din1e11to psJcoter putico l11fat1tll .
do-lhe um ambiente que no Interrompa os est- Publicao CEAPIA, v. 4, p. 4 7-56. 199 t.
mulos habHuaJs q ue fazem parte do seu cotidiano 7. PINE. F. Drtue. ego. o/Jject e self. New York : Baste
(br inquedos preteridos. jogos. material grfico. Books. 1990 .
8. SOIBELMAN. L.R.A. Harry Potter e a pedra f ilo -
revistas. livros. filmes, TV ). Atividades corno dra- sofal: a funo da fantasia e da literatura lnfan tU
mattzacs. recreao, hora do conto. mustcote na preservao da latncia. Porto Alegre. 200 1. (no
rapta . terapia ocupacional. contrtbuern decisiva- publicado)

226

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CAT.l\l.00 Nl~TO, A.: CAUER. (.J .C .: FlJR'Al>O. N .R. (0 1'g:I.) Psiquiatria para estudantes de n1edfri11a

corpo pruece inabalvel. "fechado" e os riscos sa o adulto jovem. Alm da primeira tarefa, a "ter
Integridade fTslca so Invisveis. celra Individuao", tambm so exploradas as
Os falsos comeos" esto lnt1man1entc vtncu opes de profisso (segunda tarefa do adulto}O
lados ao que Colarrusso (2000) chan1ou de "ter uem ), e casamento ou outros relaclona1nentos n-
ceira Individuao''. Essa pode ser entendida conto timos. (terceira tarefa do adulto jovem) . Para a
a fornta com que o adulto jovem realiza a ruptura 111alorta dos adultos jovens. selecionar um compa
da dependncia emocional com os pais, tendo em nhelro. iniciar unta famlta e ser pai e me (quarta
vista alcanc;ar uma identidade prpria e reconhe tarefa do adulto joue1n) so as prioridades 1nx.i
cer a individualidade das pessoas que o cercam. mas. A quinta tarefa. o brincar adulto e a sexta . o
Segundo o autor. tais ntovilnentos possibilitam ela- dcsenvolv11ncnto de am1iade.s adultas, sero exa
borar C()nl itos no resolvidos na Infncia e na ado- nt1nados adiante. A stima tarefa . que a tomada
lescnc ia e. por esse 111ottvo, facilita u111 melhor da conscincia da passagem do tempo e da morte
relaclona1nento com os pais. O valor prtico o ser cxantlnada no prximo captulo.
de que, sendo u1na ruptura emocional Interna. Portanto, o objetivo principal do adulto jovem
possibilita que os Olhos se mantenha1n com pou- tornar-se maJs autnon10 e menos dependente
cos atritos na casa dos pais, enquanto passan1 das pessoas. Instituies e. ern especial, da fa1n-
pelos momentos experimentais na escolha de uma lia nuclear. o que Daniel Levison ( 1986). citado
relao amorosa e profissional. Na adolescncia. por Papalla & Olds (2000). denomina de "Cons-
os conflitos so mais ruidosas co111 discusses e truo de uma Estrutura Experintental de Vida
brigas. que podetn acarretar ruptwas ent unt pla- para a Idade Adulta Inicial" (2228 anos). Este au
no externo. corno o abandono do lar. tor criou uma teoria de dcscnvolvirnento da per
No obsta nte. existe a possibilidade de que sonalldade da vida adulta, a qual chrunou de "pa-
perma neam Infantilizados. o que Incentivado dro ou estrutu1a de vida de u111a pessoa segundo
pelas facilidades da vida 1noderna (ao safrem de um dado momento". Cada rnom.c nto ligado a pe-
casa. em um primeiro momento. provavchnente rodos de transio, quando as pes.soas reavaliam
no tero o mesn10 padro de vida que tinham em e pensam ent reestruturar suas vidas. construdas
suas casas de or1ge1n l e u1n relaclonam.ento 1nals em torno da famlia e do trabalho. O irnportante
abcno cornos pais (o que no estimula a sada de nessa concepo a idia de reavaliao que ln
casa). O 11sco que eles se torncnt. de forma lm clul os "falsos co111eos", a busca de uma Identida-
plclta ou explicita, dependentes dos pais como, de 1nals prxima do que o indivduo realntente ,
por exemplo. quando "faze1n tudo certo.. , no pas- e todas as mudanas que acompanham o adulto
sando de meras extenses dos desejos dos geru jove1n. A partir dessa pers pccttva, o autor susten-
1ores. Nesses casos, os conflitos perntancccm cn ta que. por volta dos 30 anos . os adultos jovens
cobertos. Asslnt conto cxlste1n as presses dos tendem a sentir necessidade de ter 1nalorcs res-
pa is Internos e externos. h as exJgncias do meio ponsabilidades e. assiro, gradativamente. se preo
e1n que '~ve111. Quando se submelem s exigncias cupam cou1 a aqujslo de maior autoridade. in
do meio. acabam tornando-se "adultos bent s uce- . dependncia e a uto-suficincia. Muitos se pergun
didos". ou. con10 ctenornlnou Chuster (2000). os tam. nesse montento, se a vida que t1n levado
"na rclslsias de hoje", cuJa caracter stica principa l realntentc aquilo que desejam. quem realmente so
unta ciso da personalidade em uma parte adul e, se por acaso, no representaran1 um papel atrl
ta. que desenvolve atividades 1nteJec1uaJs de for budo Interna ou externan1ente a algum ou a unt
ma ntadura e responsvel. enquanto a outra par- grupo. Eles se descobrem percebendo ta lentos.
te. a afeU\ a. revelase Instvel e emocionalme nte
1
dcse,1os. tendncias e Interesses no apreciados ou
infantilizada. So como "defletentes emocionais" no reconhecidos anteriormente. Levlnson chama
que se protegem drogando-se co111 o trabalho. esse perodo de reavaliao de "Trans1iio dos Trln
ta". que costuma ocorrer entre os 28 e os 33 anos.
3 Tarefas evolutivas Alguns jovens que sentem que sua vida est indo
bem. reafinnam seus co1nprom lssos. passam por
Cola russo ( 1999, 2000) sustenta que os con uma transio se1n problemas e se encaminham
ceilos de fases ou de estgios presentes nos traba- para o que o autor denomina de "Construo Es-
lhos clssicos de Freud ( 1905 ) e Erl.kson ( J 963) tvel de Vida para a Idade Adulta Jovem". que cul-
ou de processos evolutivos (Bee. 1994. Papalla & tnlna na. assim chamada. "crise dos 40" ou "Crise
Olds. 2000) deveriam ser subslitudos por proces- da metade da vida" (E. Jaques, 1965). Outros po-
sos e tarefas euolut"luas . porque refletent cont 1nals dem experimentar hnportantes crises manifesta-
exatido as experincias internas pelas quais pas das por problenias conjugais e mudana de em

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CATALOO Nt:TO. A.: C1\Ul:~R. (i.J .C.; FURTAOO. N.R. 10 1'g$.) Psiqol(ltrta pa.ro_estudantes de n1edici11a

tas vezes. esto casando e tendo filhos . pela pri A menopausa anteced ida por tun perodo de
melra vez. trocando de trabalho ou comeando um 2 a 5 anos. crn que o luxo n1enstrual vai dimi-
novo casamento. no raro . con1 filhos que sero nuindo. gradualmente. at desaparecer. chamado
mais jovens do que os netos existentes. O Impor- climatrto. do grego <clin1ater > . que significa des-
tante passou a ser conservar a sade. no ser aco- cida ou o cxtr en10 de uma escada. indicando o
tnetido de unta doena grave, porque no faltar carter derradeiro concedido pela tradio a esta
tempo para cumprir essas novas tarefas. O que se etapa do ciclo vital feminino.
observa, em alguns casos, a ansiedade que re- As manifes taes do cltmat rto e, posterior-
s ulia do receio de no conseguir ultrapassar a ida mente, de forina mats acentuada. da m enopausa.
de cm que os pais morreran1, por se encontraren1. so de duas ordens: o rgnicas e psicolgicas. atrl
naturalmente. identificados com os mesmos. ou budas ao declnio hormonal. Entre as primeiras .
co1no decorrncia de sentimentos de culpa por rea- encontra-se a perda da capacidade reprodutiva.
li zarem a fantasia de ultrapass-los. aliada a alteraes trftcas vagina is. produzindo
Contudo. o adulto Intermedi r io pode enfren- menos lubrificao durante o ato sexual. aun1ento
tar unia crise de ld enlidade. semelhante vivida de peso. osteoporose e fogachos. que so epis-
na adolescncia. com maiores ou menores reper dios de elevao da ten1peratura . Ao mesmo tern
cusses. tanto nos sentimentos co1no na conduta. po. os selos tornam-se mais flcidos e o n1nero
relacionada co1n as 1nuda11as observadas no cor de plos se eleva bastante. Os s intomas pslcol
po. com a diminuio de funes e capacidades e, g1cos mais co1nuns so ansiedade. depresso.
tambm, com as perdas de pes soas que se encon- lrrltabllldade e insnia.
tram na mesma faixa etria. s vezes, o indivduo A r eposio hormonal. assunto controvertido
se nte-se desvalorizado e dcprlrnido pela consla- cnlre especialistas . apresenta urna resposta bas-
1.ao de ter levado. at ento, nrna vida falsa . ten- tante favorvel para os sinto1nas somticos. mas
do aberto mo de seus princpios o u de seus pro- pouco expressiva para as mani festaes emociO
jetos . concluindo que, se quiser voltar a se sentir nals, Indicando que. e1nbora elas possan1 s er
ele n1esmo, verdadeiro. ter que comear tudo de desencadeadas pela rnenopausa. na verdade de-
novo. Eventualmente. ele se casou con1 o objetivo correm dos senti1nentos mobilizados por u1na s-
de encobrir sentimentos homossexuais no acei- rie de perdas. reais e fantasiadas. experimentadas
tos ou no fez. reahnente. uma escolha proflsslO nessa etapa da vida .
nal prpria. mas se submeteu a um pai autorlt J untamente con1 a perda da capacidade re-
rio. ou. ainda. a sua n1aneira de ser. de se corn por- produtiva . co1nu1n que. na mesma idade. a mu-
tar constitui uma forma de agrad ar ou, contraria- lher se defro nte com a vivncia conhecida pelo
rnente, opo r-se aos pais. E:xlsten1 situaes e1n que nome "ninho vazio", r elacionada con1 a sada dos
o adulto intermedirio evoluiu fsica e 1nteleetual- filhos de casa. A conseqncia que a mulher per-
n1ente desde a adolescncia. mas se 1nantevc pa- de suas funes de rne e. na dependncia de ou-
rado do ponto de vista psicolgico. caracterizando tras fontes de gratificao, ela poder sentir-se In-
unta pseudomaturldade. fonte inmer as frustra- til e desvalorizada . Este sent11nento, detennlnado
es e fracassos afetivos. exigindo do Indivduo pela concom itncia da menopausa com a sada
uma retomada do dcscnvolvlntento emocional na dos filhos de casa, nicnos Importante entre as
m e ia idade. mulheres que trabalha1n e. prlnclpahnente. que
mantm um relaclonam enlo conjugal prazeroso.
4 Menopausa Nas s ituaes em que se observa a centraltzao
do papel de n1e e que o sentimento de Identidade
Denominam-se menopausa as manifestaes das mulheres encontra-se altan1ente Investido na
fsicas e ps lcolgtcas da mulher. em decorrncia mate rnidade. mais facilmente esta dupla perd a
da diminuio stgnillcauva do estrognio, resultan- acarretar o surgttnento de quadros depressivos
do na parada definitiva da menstruao. Tirando e/ou manacos. dando incio. em muitos casos. ao
as doenas graves 1nals comuns. depois dos 40 uso exager ado de bebidas alcolicas.
anos. provavelmente o evento mais importante do Os sintomas. manifestaes e d ificuldades re-
adulto tnterrneclirto. do sexo fem inino, a me- latados. no acornetem a totalidade das 1nulheres
nopausa. en1bora se observem diferenas lrnpor- (consta que a penas 10% desenvolvem uni quadro
tante$ quando se comparan1 as reaes das mu depressivo quando entran1 na menopa usa). Um
lhcrcs de hoje con1 as de h alguns anos. como nmero significativo delas usufrui de u1n ganho en1
resultado de mudanas culturais e avanos da seus relac1ona1nentos afetivos e em sua vida se-
Medicina. preventiva e curativa. xual aps a parada deflllillva da menstruao. Para

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CATALOO NETO. A.: CAUER. C .J.C .: FURT,,DO. N .R . (Orgs.) Psiquiatria p r<i estudanles de n1edrc1r1a

dieta. nun1 paciente deprltnldo que esquece de to- 5 Tempo e local destinados
mar seus antidepressivos ou nun1 paciente e111 entrevista
ps icoterapia que comea a faltar suas sesses ao
serem tratados aspectos de sua vida que lhe cau- A durao de uma entrevis ta psiquitrica ge-
ralmente em torno de 45 a 50 minutos, devendo
sam rnutta angstia. O cntcndirnento dos motivos
o horrio previsto s er respeitado tanto en1 relao
da resis tncia pode fazer o pactente aderir ao tra-
ao incio quanto ao seu trmino. Eventualmente
ta1nento.
um te1npo 1nator necessrio. especlahncntc em
4.4 Aliana teraputica situaes de ernergnclas.
Se1npre que possvel. deve-se conduzir a en-
: a unio dos as pectos sadios de um paciente trevista em ambiente adequado. O local deve ser
com seu rnd lco. con1 o firn1e propsito de com - s ilencioso. confortvel. sem exageros de decora-
bater a "doena". Pode-se dizer que o oposto da es e com espao suficiente par a as duas pesso
resistncia. as. No aconselhvel a presena de mesa entre o
U111 exe1nplo clnico servir para nielhor enten- ps iquiatra e o paciente. As poltronas so de prefe-
din1ento da Importncia do conhcchnento destes rncia da 1nesma altura. O entrevistador deve cer-
conceHos: tificar-se de que no haver inter rupes durante
Un1 psiquia tra jol chamado para prestar con a consulta.
sultorla na a la ele lVefrologicL c:le ttm hosptta l ge.. No entanto, nem sempre ser possvel que se
ral. Deparou-se com o seguinte caso: tenha tais condies . Dessa nlac1e!ra, necessrio
f\ paciente e rct uma m1tll1e r de 35 ar1os e havia que o psiquiatra esteja apto a fazer a ava liao ern
recebido um rirtt ele Slta trrn. Apesar (/as orienta - locais no multo adequados, co1no sentado bei-
es mclicas. resistia em seguir o tralarrtento e
corric1 srios r iscos cortt esta condtLta. \trios cl- ra de um leito.
nicos a tinham atendido mas. um aps o ou tro,
{oran1 deststlndo da pacte1tlc. 6 Pr-entrevista
O comeo da r elao com o psiquiatra foi difcil.
despertando nele forte irritao (concraucuisfe- : a etapa que con1ea com a primeira notcia
rncia) . Ela se mostrc1uct rrdiferente e. s vezes . que o paclcrne tem do mdico ou que o mdico
arrog<trlte. zor1ta rtdo-se provocativa.
ten1 de se u futuro paciente e vai terminar quando
Q tiando comeot1 se lt relato. clisse que no ligctua
se 1norresse e iriforn1ou qtLe ttrtlta recel)ido o r irn se cncontrar crn para entrevista.
d e sua irm ci m ctiS noua e. nesse rr1omer1to. bctixou Nesta etapa podem ocorrer vrias fantas ias. O
os o lhos. Ao ser investigadct essa Silt1ao, clisse paciente que procura ajuda j comea a Imaginar
que ela e a Irm tinham srios corifltlos e brlga- corno ser a consulta. con10 o 1ndico, o que vai
varn m1(lto desde pequena.">. A 11aclenie era ntulto
1Jrovocatfva com todos e n1 Stta casa e. err1IJora qut. falar e o que lhe ser perguntado. Se o 111dlco teve
scsse jlcar p e rto dos irn1os e pais. p ortava .. se a lgun1a Informao sobre o paciente nntes da con-
como se no precisasse de ni11gLtm. Agora esla sulta. ele mes1no comea a imaginar coisas a reS
va se sentindo muito ctt(pada pois a irrrt. mesrno peito de seu futuro paciente. O psiquiatra, quando
com todas estas dificuldades. no se negou a doa r
ttm r irtt. (Vemos c1ue a pacter1te repetia. co111 os compreende essas fantasias. contribui para o al-
mdicos o mesmo padro de comportamento que vio das angstias que um paciente tem ao Iniciar
tl11l1a com afamilla e a isto chan1amos de tranS esta nova relao. co1no ta1nbn1 ajuda no alvio
ferncla). li p ercep o por p a r te do mdico de seu de suas prprias angstias .
se11r!1ne11 to con t.ra-trans)'ere11cial ajudou-o a no
re agir a gres sivamen te com a paciente. A cons
c1e111.1za.o por parte da paciente de sua diftcul 7 Iniciando a entrevista
dade e1n adn1lttr que 1>assava a precisar da irm
e de 011 iras pessoas e larnbm de seu sentimento O mdico deve completar as Impresses que
d e cttlpa por estar viva deuido ao rim da irm at teve do paciente no perodo da pr-entre\1sta con1
ento odiada . pertnilitl a paciente passar a se- as que tem no conta to pessoal com o paciente.
gitir fl.'9 orlentaes mdlca s e n1ais tarde procu
f(Jr a lrtlt f)G.ra se desculpa r e agradecer. A
Notar como o paciente cumpr hnenta, como se ves-
co11sclenti zao desta 1nesma pro blen1tica JJOr te. o seu con1portamento e atitudes durante a en
parle do m d ico. fez dissipa r sua trrltao com !revista. tudo Isto contribui para o entendimento
<l p (1,Cier1tc. descnuol ue11dose assln1 uma forte d a pessoa que est sendo atend ida.
aliana teraputica".
Ao comear a consulta. a pri.m etra cotsa a fa-
Obs.: Os conceitos acima so oriundos da psi zer estabelecer uni vnculo de confiana, desen-
e.anlise e esto sendo usados de fonna aplicada volvendo urna atrnosfera agradvel par a que o
psiquia tria . De posse destes conceitos sero paciente s e ani me a falar $Obre seus problen1as,
estudados os passos de um a entrevista. desde a mesmo os mais ntimos. Para que Isso ocorra, tam-
pr-entrevisl.a at o encerr an1ento. bm Importante ressaltar a questo do stgflo.

267

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CAi ALDO NE':rO. A.: CAUER. C .J.C .: f URTAOO. N.R. lOrgs.) PstqufClirlo para estudantes <le- rnedicirta

soa velo consultar agora?" ou "Que rnotlvos a leva As perguntas a esse respeito so feitas de for
ratn busca de ajudajustan1ente agora?". Atravs rua franca e direta. Por exemplo: "Quanto tens usa
da cronologia dos fatos . muitas vezes, o mdico do de lcool?", "Me falas de tua vida sexual.". "Usas
percebe u1na relao entre fatores emocionais preservativos?". "Tens pensado ern morrer?''. "Pen
e sintomas. Mesmo que o paciente desconhea saste em te matar?".
conscicnlcrner1te essa relao . deve-se fazer o re Dependendo de cada paciente e de suas quei-
gistro da Inferncia conto tuna hiptese a ser tes xas . exploram-se. com maior ou menor nase, as
lacta . situaes que nos parecem de relevncia.
Devemos anotar, nessa etapa, todo tratamcn O mdico descreve detalhad;:unente as causas.
to que o paciente j tenha feito, esteja fazendo ou os sintomas. as medidas tomadas, a adeso do
tenha interrompido. A no-adeso a trata1nento e paciente ao tratarnento e a cornpreenso que de
as razes mais con1uns desse procedin1ento, co1110 te111 dessas vivncias. Registram-se, Inclusive. m
efeitos colaterais, dificuldades econmicas. precon dicos que o atenderam, niedicaes. doses e lo
ceito quanto ao uso de med.i cao, no-entendi cais de tratamento.
mento da necessidade, devem ser abordadas c:o1n
o paciente. 6 Histria fami liar
O mdico deve lernbrar que HDA se refere ao
episdio en1 questo, no momento atual. Por exern Devernos obter, tanto quanto possvel, a dcs
pio. se um paciente tem esquizofrenia h 1O anos. crlo dos problen1as en1octonals dos 1ne1nbros da
estava assintom!lco h 1 ano e Intel.o u um surto famlia. seus diagnsticos. hospitalizaes pslqui
pslctlco h 2 sen1anas. a HDA abarcar o pero trlcas. uso de n1edlcan1entos, comportamentos ou
do das duas ltimas sernanas. mortes por suicd io. Por vezes, esse tipo de lnfor
sempre recomendvel que o mdico descre mao obtido com amigos e/ou familiares.
va os sintornas ao invs de apenas conceitu-los. Transtornos nientais na famlia so cada vez
Por exemplo. o homem negro que chegou clescon mais irnportantes devido s crescentes descaber-
fiado no setor de emcrgcncia poder ser descrito ias das implicaes genticas nas doenas men
nesse tpico. assim: apresenta idias delirantes tais. Por isso. essas infonnaes podem ser lm
paranidcs h 2 semanas (acredita que a mfia ita portantes para o diagnstico do paciente. Por
llana e os japoneses o esto seguindo e pretendem exe111plo, em se tratando de un1 paciente num prl
rnat-lo). meiro episdio pslctico onde a dvida diagnstica
ficasse entre esquizofrenia e transtorno afetivo
bipolar, caso esse paciente tivesse como anteceden
5 Histria de doenas passadas
tes fmniliares avs e tios maternos com transtor
Saber das patologias anteriores objetiva conhe- nos afetivos, estaria com rnals elerncntos favor
cer as vulnerabllldadcs btolglcas e psicolgicas veis hiptese de tambm sofrer de transtorno
do paciente. seus recursos pessoais e relacionais afetivo.
para enfrentar a doena. suas forn1as de reagir O a111biente geral da fa111lia, como origem cu!
frente a ela, suas expcrinctas corn 1ndicos e tra Lura!. costumes. relacl.o namento entre os n1en1
tarnentos. Visa a esclarecer se exlste ou no rela bros. descrio dos pais. do cnjuge, dos filhos e,
es entre as molstias passadas e a atual. s eja particularmente, das relaes mais significativas
por seqelas dcLxadas seja por continuidade da do mornento, deve ser registrado.
mesma doena. A cornpreenso do sisten1a fan1lliar e dos pa-
O n1dico convida o paciente a falar. questlo pis ocupados pelos seus Integrantes 1mportan
nando-o: "Que doenas tiveste?". "Corno comea te. porque ajuda a entender a precipitao da
ram os sintornas?", "Como crarn e corno evolu doena. a rnotlvao e, nlesmo. o potencial de re
ram?", "O que estava acontecendo ern tua vida na cuperao do paciente. de acordo corn os vnculos
quela poca?". "Como foi o tratamento?", "Quem e mantidos com pessoas significativas da famlia.
o que te ajudou?", "Co1no te sentias em relao a
estar doente?". "Qual a Interferncia dessa condi 7 Histria p essoal
o en1 tua vida?".
importante entender o estilo de vida do pa O objetivo principal dessa parte da avaliao
ciente. ou seja. seus hbitos de higiene e de ali conhecer evolutivamente o paciente corno um todo.
1nentao, dependncia ou no de drogas. coni por A avaliao psiquitrica cornplcta focallza a
tamentos de risco. Deve-se investigar tarnb.rn a doena atual em detalhe e busca explicao. com-
exJstncla de r isco de suicdio. preenso desta na histria pregressa do doente.

271

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CAT(\LC>O Nr.TO. A.: CAUER. C ..tC.; FU'R'TAOO. N.R. tOrgs. P$iquiotrto JXtra estudantes de t}tedlctua

maior eficcia da fixao est e1n relao direta fensiva, Isto , diminuir a ansiedade e evitar a con-
con1 o nmero de rgos sensoriais envolvidos na frontao com aspectos emocionais confiitlvos, sua
captao dos estmulos. Por exc1nplo, n1todos recuperao abrupta (por exem plo. esquecer um
audiovisuais so 1nais eficientes. Alm dessa, a norne de uma pessoa prxima). Enquanto que a
reteno dos registros m nen1icos depende da re- amnsia orgnica arnpla. incspecOca. gera ansie-
petio e de associao com outros elementos. dade e a recuperao. se houver. lenta. Para Ilus-
E;uocar significa recuperar e atualizar o con- trar este aspecto. o paciente que apresentava de-
tedo mntnico. O esquecimento refere-se hn sorientao no tentpo. do exemplo anterior. ficou
possibllidade de evocar e recordar. Este pode de- extremarnente ansioso quando o entrevistador lhe
correr de desinteresse do Indivduo ou por desuso perguntou quantos filhos tinha: este idoso come-
- trata-se do esquecimento normal ou fisiolgico. ou a contar nos dedos. lernbrava-se apenas do
O esquectrnento tambm pode ocorrer por razes no1nc dos dois niais velhos. mas. para seu deses-
ernoclonaJs. Segundo freud, fatos que, ao serem pero crescente, dava-se conta que no estava con-
recordados. trazern ansiedade, podem ser "esque- seguindo dizer como se chamavam seus outros fi.
cidos" - trata-se do esquecln1ento por represso. lhos e filhas. tendo que ser acalmado para no
Tais fatos. armazenados no pr-consciente. podetn entrar em agitao. que poderia leva-lo a agredir o
voltar conscincia por esforo da ateno. entrevistador. se este fosse Insistente, corno ha
O esquecimento por recalque, para Freud, de- via acontecido com sua mulher atual. O quadro
ve-se ao fato de os registros a serem evocados pro demencial. como sndrome cerebral orgnica, com-
vocarern profundo sofrtrnento rnental. por estarem promete as funes orientao e memria. alm
ligados a Intensos conflitos. Conto esto relacio da ateno, linguagem e sensopercepo.
nados com contedos inconscientes. estes regis- As pararnrrsias so deformaes do proces-
tros s podem ser recuperados em situaes es so de evocao. Entre as mais freqentes encon-
peciats . corno. por exemplo. em um tratamento tram-se as iluses mnmlcas - acrscirno de ele-
pstcolgtco. mentos falsos a UJn ncleo verdadeiro de mem-
Reconhecln1ento. por sua vez, expressa a ca- r ia; as fabulaes - onde o Indivduo procura pre-
pacidade de identificar os dados regtstrados corno encher dflcits na mentria recente corn falsas res-
le1nbrana. dtfcrenctando-os da 1rnaginao e de postas. podem ocorrer na Sndrome de Korsakoff.
representaes atuais. O que no ocorre nas alu decorrente de alcoolismo: e a lembrana obsessl
cinaes. va - que urna idia fixa ou "representao
A memria pode ser classificada em duas ca- prevalente". pode ser um refro rnusical, que. ern-
tegorias, baslcantente. considerando-se o proces bora indesejvel. permanece de forma constante e
so ternporal de aquisio e evocao elos registros inc1noda. no campo consciente do indivduo.
rnnrnlcos: memria r ecente ou antergrada e freqente cm transtornos obsessivos-compulsivos
rnemria remota ou de euocao . No Incio de um e alguns quadros depressivos.
quadro demencial, mals freqente haver o cont Transtornos do reconhecimento. associados a
pro111etimento da prlrneln1. preservando-se a 1ne quadros pslquitrlcos e sndromes pslcorg.nlcas.
mria para fatos passados. que podem ser relata- como psicoses txicas e epllepslas. tncluent o fe-
dos com grande riqueza de registros. O que com- nmeno do ') visto", "j ouvido". "j pensado" ou
prova a "lel da regresso 1nnnJca de RJbot" ( 1882). "J vivido" (dj-u. -enlendu . -pens. -uec. etc.).
pela qual os indivduos con1 dano cerebral tendem Nestas situaes. o indivduo tcrn a ntida impres
a perder a mernria em orden1 e sentido inverso so de experlrnentar. no 1no1nento ai.uai . o que j
aquJsto dos seus registros. foi ex-perln1entado por ele no passado. E o oposto
As alteraes patolgicas da memria podem tambm pode acontecer - o fenn1eno do "jarnais
ser quantitativas (hlpermtnstas ou amnsias) e visto" (/arnats -vl -. onde o paciente tem a clara
qualitativas (paramnslas). Hlpermnslas - afluxo sensao de que jamais viu. ouviu. pensou ou vi
rpido de grande nmero de representaes. ern veu uma experincia. apesar desta J lhe ter sido,
detrimento de clareza e preciso - ocorrcrn em urn em algum n1on1ento, familiar.
quadro geral de acelerao do ritmo psquico.
Arnrrsias . tambnt chamadas hipo1nnsias. cons- 6 Intelig ncia
tituem perda de memria. podendo ser psicog-
nicas ou orgnicas (antergrada e retrgrada. Pela dificuldade de se atribuir urn concel!o de-
seguindo a lei de Ribot(. finitivo. a Inteligncia possui vrias definies. tals
Como regra geral. as arnnsias psicognicas como "totalidade das habllidades cogntuvas do
so especficas, temticas. e trn unta funo de indivduo". "capacidade de Identificar e resolver

276

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CATAt.00 NETO. ;\.: GAU1':R. C .J.C.: FURTADO. N.R. ( ~ . ) Psquiatria pata estudantes de rne<licina

neurolgica (sensibilidade. fora. tnus e coorde- dem tomar forma de caretas. gestos repetidos. pe-
nao) e da Integridade e funcionalidade osteoartl- culiaridades na forma de andar. etc .. que so co-
cular e muscular. e psicomotrlctdade. que depen- muns na esquizofrenia. O negattvlsrno que u1na
de da vontade, alm. naturalmente. da Integridade reao psicolgica de defesa. que se caracteriza por
funcional. oposio ou resistncia do paciente a tudo que se
Com relao clnesla. trata-se de aspecto b- lhe sugere. co111 freqncia se expressa em formas
sico e neurolgtco. destitudo de contedo psico- como muttsrno. As compulses. necessidade mr-
lgico. Os movln1entos podetn ser classificados. bida e premente de se executar um ato aparente-
relativrunente s ua organizao. em silnples ou mente Irracional de maneira repetida, em geral
complexos . e em vol untrios ou Involuntrios. de- acompanhada de ansiedade (p. ex .. necessidade de
pendendo do grau da sua Intencionalidade (refle- tocar um objeto. can1lnhar sent pisar nas emen-
xos. tnsllntivos e automatizados). Sua avaliao das do piso, ou atos que constituem tun ritual).
semlolgtca faz parte do exa1ne neurolgico. podem resultar de uma obsesso, freqentes
As praxlas so o con1ponente superior da nos transtornos obsess1vos-co111puls lvos. Suicdio,
1notrlcidade. So dotadas de Intencionalidade. sen- preocupao excessiva ou obsessiva com pensa-
do subordinadas conscincia e vontade. So 1nentos ou idias suicidas. acompanhadas ou no
fundamentais para avaliaes pslcolg1cas ou psl- de tentativas ou aes suicidas. so consideradas
copatolgicas. porque. junta1ncntc com a sociabi- sinais de patologia. Insnia. relutncia do !ndiv
lidade. o pensa111ento. a inteligncia e os afetos. duo a conciliar o sono. mesmo estando cansado e
integram elementos essenciais da personalidade. dentro de uni hor rio adequado (transtornos de
As patologias relativas motricidade envolvem ansiedade. depressivos ou manacos). quando no
trs reas diferentes: quando Implicam e111 ques- existe uma causa orgntca, cons.t dera-se como
tes como vontade. energia que inove as aes ou alterao da conduta.
atos voluntrios, intensidade do l!npulso volitivo
ou conauvo. trazetn o radical "bulia" ent sua deno- 11 Linguagem
n1inao: referindo-se aos movt111entos em geral.
voluntrios ou involuntrios, traze1n o radical A linguagem verbal atividade espcclflcamen-
"ctncsla": dizendo rcspclfo a todas as aes te hun1ana. configurando-se o principal Instrumen-
ou atividades voluntariamente determinadas. aos to de comunicao do home1n . i\ Unguage1n per-
atos conscientes e voluntrios. tncluern o radical 111ite elaborar e expressar o pensamento. Portan-
"praxta". to. alteraes nesta rea. muitas vezes determina-
Os transtornos dos aspectos motores da con- das por leses neurolgicas. so Importantes e1n
duta. ou da conao. en1 psiquiatria ou pslcolo- diagnsticos psicopatolgicos.
gta. se refere tendncta do impulso ao. Inclui As alteraes da linguagem secundrias a
afeto e desejo. assiin cor110 vor1taclc. Re1>rcsenta a uma leso neuronal podem ser; afas ia (en1 que o
aUvJdade dirigida da personalidade. rnas carece do paciente sabe o que deseja expressar pela fala. mas
grau de conscincia que habitualmente se consig- no pode pronunciar as palavras pela incapacida-
na idia de vontade ou volio. Ainda que. como de de coordenar os mscu.Jos); agrafia {perda da
todo o isolrunen10 de qualquer aspecto da mente llnguage111 escrita): alexia (perda da leitura): dis -
puran1ente artificial , classlficrun-se as alteraes lexia !dlsftmo leve da leitura): dlsartria (incapa-
da atividade quanto Intensidade ou quantidade cidade de articular corretan1ente as palavras) e
em: excesso ou atividade aumentada (que se ob- disfonia (alterao da fala produzida por modlfl-
serva tipicamente na manta). d1n1t11uto da ativi- cao da sonoridade d as palavras).
dade psicomotora ou retardo pslcornotor (nos Algun1as alteraes da linguagen1 podem ocor-
quadros depressivos) . rer sen1 que tenha havido qualquer leso ou
Quanto s alteraes qualitativas da atividade, disfuno n.e uronal. podendo ser detenninadas por
cncontran1os as condutas repetitivas ou estereo- conflitos e fatores psicolgicos. assim como por
tipias {na defi'cincia mental c autismo). A iJnobi- alteraes orgnicas ou mecnicas da fonao:
lidadc constante e prolongada. na n1esma posio, disfenla (gagueira) e dlslalla (deformao. omisso
que se denomina catalepsia. que na forma cata- ou substituio de fonemas).
tntca da esquizofrenia se chama de fl exibilidade Associadas a transtornos psiquitricos prim-
crea (quando as articulaes e as extremidades rios. ocorren1 alteraes de linguagen1 como a
do paciente so flexionadas ou estendidas com ri- logorria e taquifasla (produo aumentada e ace
gidez se111elhante da cera). Os movltnentos este- lerada da linguage1n verbal. cspecJalmcnte en1 qua-
reotipados. denominados manelrlsrnos. que po- dros manacos). a bradtfasia (lenttflcao da !ln-

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CATALOO N1::ro. A .: CAVE I~ . C .J.C.: Fl,JRTAOO. N.R. tOrgs.I PsiqurJtria fJora csltldantes de n1edlti11a

Cada u111a das grandes funes A a H tem o co para definir uma sndrome 1nanaca grande.
seu modus operandi funcional-adaptativo. dentro Ataques de pnico. por outro lado. so 111 ulto n1a1s
de uma faixa que pode ser considerada "normal", freqentes. mas sua tipicidade (peso especfico)
tanto para observadores externos, quanto para o multo menor. pois pod crn ocorrer em qualquer
prprio paciente/pessoa. O ponto a partir do qua.l distrbio psiquitrico. d esde psicoses e quadros
dctennlnada vivncia psqu ica ou comportamento orgnicos. at depresses e transtorno de pnico
pode ou deve ser considerada sintoma. l., indi propr lan1ente dito.
cativo de algum processo pslcopatolglco. difcil 5 dica: o exame psicopatolgico deve ser
de determinar. n1as h certos critrios que podern o mais completo possvel, ou seja, cada
nos ajudar: funo deve ser bem avaliada.
- sofrimento subjetivo: Viso geral e descrio dos sintomas (baseado
- Intensidade do slntorna; no AMDP. 1995: Dalgala rrondo. 2000: Berrios
- durao do sintoma; 1996: Akiskal 1994 l:
- comprometimento de outras funes (perva
slvldadel: Sintomat ologia cognitiva
- risco trazido ao paciente ou a outros. a) Conscincia:
Quanto maiores forem os indicativos acima. - al teraes quantitativas: sonolncia. estupor
n1alor ser a chance de estar mos lidando com pro- e coma;
cesso drsfunclonal (enfennldade) Importante. A - alteraes qualitativas: estados crepuscula
r igor. se no ava liamos a presena ou ausncia de res. dissociados. m11t1sn10 acintico.
cada sintonia c1n cada funo. no podemos aflr bl Senso-percepo:
mar se ele faz parte ou no do quadro clnico (no - Iluses. pseudo-alucinaes e alucinaes
descrito no significa ausentei ). [acsticas. pucas. corporais. olfativas e
gustativas).
5 dica: o mdico avalia as funes men-
tais e suas relaes ; s assim que pro- c) ;\teno. concenlrao e ortenfrio:
cura os sintomas - hlpoprosexia. hlperprosexla. distrao. dls-
Rumo ao nosso objetivo de identificar slnto1nas lraibilidade: dJminulo ou aumento de con-
tpicos. vamos considerar que os s1nto111as (eufo- centrao: desorlentao quanto a tempo.
lugar. situao, sobre a prpria pessoa.
ria. p. ex.) possuem dois atributos epldemlol-
glcos: sua freqncia geral en1 pacientes pstqut d l rnemria:
tr lcos (prevalncia). e sua frcqiicncra e1n quadros - amnsias. hipermnsias . paramnslas.
clnicos definidos !mania. p. ex. ). l .. seu "peso es- e) pensamento (avaliado quanlo aforma e ao
pecfico" na definio de cada quad ro clrco. Os contedo):
s intomas. e os eventuais quadros clnicos que os - forma: inibido. lento. ctrcunstancia.l. restri-
acompa11h;im. s.o l)erccb idos em 111 ator 01J m .e nor to tpobre). perseverao. ru minao. pres-
grau pelo paciente: esta a capacidade de instghl, sionado, fuga de idias . para-respostas
l., de verificar e aceitar a presena de contedos (tangenciai). bloqueado. Incoerente. neologis
psiqulcos es tranhos ou desagradveis . Esta capa- 1nos:
cidade tuna dlrnenso paralela e praticamente - contedo (delrios): humor delirante. percep-
Independente da presena da enfern1Jdade: depen- o delirante. Idia deli rante, delrio siste-
de. s ini. de 111ecanlsn1os neurobiolgicos e pslCO matizado. delrio corn dinot1ca. delrios de
dtnJnlcos especficos de cada paciente. Por exem- referncia. de Influncia. de perseguio. de
plo: un1 paciente pstcttco pode saber-se doente e cime. de cul pa. de ernpobreclmento. de
aceitar sua situao e tratamento sem problemas; grandeza. outros tipos.
un1 paciente com algum transtorno de personali- S intomatologia afetiva
dade pode viver sem dar-se conta de processos Perplexo. perda de sentimento. medo. deprimi
disfuncionais rnaladaptativos e. por isto. nunca do. desesperanado, ans ioso. eufrico. dlsfrlco.
buscar tratamento. De u1na fonna geral no entan Irritado. Inquieto Internamente. queixoso. senti-
to. quanto 1nais grave a disfuno cognitiva (trans- mentos de inadequao. autoeslirna elevada. scn
tornos 1n1portantcs do pensamento. ou alucina thnentos de culpa. an1bivalncia. pan'llimla (hun1or
es. p.ex.). tanto menor ser o lnstght. inadequado). lbll. Incontinente. rgido.
4 dica: um sintoma apenas um sintoma Sintomatologia volitiva-psicomotora
No nosso exemplo da euforia. uni sintoma Abulia. t111pulsiv1dade. compulsividade. negati-
pouco prevalcnte en1 geral. n1as seu peso especfl vidade. fenmenos cm eco. lcnttflcao. agttao,

284

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;\Tt\LOO NETO. A.: OAVER. (;.J.C.: i''Ufl.TAI)(). N.R.. (Org!l.) f'siQu ilru pr estudantes <le 1ne<llcJna

10 (e ltima) dica: para passar dos sinto- 5. BERRIOS. G. : CHEN. Y.H. Recognislng psychtatric
mas ao diagnstico, tente conhecer BEM o symptoms. BriL J . Psychialry. v. 163, p. 308 3 14.
seu paciente. 1993.
6. BLEULER. E. Psiquiatria . Rio de Janeiro: O ua
nabara Koogan . 1985.
7. CUTTINO. J. Prtnctplcs of psychopa lhology.
Oxford : Oxford Unlverslty Press. 1997.
Refer ncias
8. DALGALARRONDO. P. Psicopatologia e semiologia
dos transtornos mentats. l)orto Alegre: Artes M'dt..
1. AKISKAL. H . The m ental statu s examination. ln: cas. 2000.
WINOKUR. G.: CLAYTON, P. (eds). T he medical 9 . JASPERS. K. Psicopatologia geral. Rio de Janei-
l>asls qf psychlatry. New York: Saunders. 1994. ro: Atheneu. 1979.
2. AMDP (Arbeitsgemeinscllaft fr Methodik und 1O. SCNARl'ETTER. C. Allgemelne psyclt0pal/1ologle
Dokumenlation ln der Psychiatrle - ;\ssoclao (Psicopatolog1a geral). Stuitgart: Thleme. 1985.
par a Mctodologta e Documentao em Psiquiatria). 1 1. SIMS. A. Sintoma s d<t mente. Porto Alegre: Arltned.
Berlln : S prlnger Verlag. 1995. 2000.
3. BASli. K.W. A!lgemeine psychopatlwlogie (Psico 12 . S JMS. A. et a i. Descriplive phenomenolog\'. ln'
patologia gera l). Stuttgart: Thieme. 1955. GEl-DER, M.0.: LOPEZll.lR. J .J.: ANDREASEN,
4. BERRIOS. O. T l1e /Hstory of mental symptoms. N.C. New O.'(ford textbook of psychialry. Oxford:
Cambridge: Cam bridge Universlty Prcss. 1996. Oxford Univers ity Press. 2000.

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CAiALOO NE-iO. A.: CAUEA:. C .J .C .: f Ul<Al)O. N.ft. (0 rg$.) Pslqulair1a para estuda ntes- d e rnedici1t

2 A reorganizao classificatria: 3 Captulo V (F) da CID-10


a CID-10 e a DSM-IV
A CID I O a cuhninncla de esforos de espe-
Multo tempo antes. en1 1952. j numa tentati- cialistas de diversas partes do mundo, tendo a sua
va de organizar o pensan1ento 1ndlco no plano primeira verso circulado em 1984 e a lU111a a
internacional. a Organizao Mundial da Sade partir de 1992. Ela constltuJ-sc ern u1na famlia
criou a CID-6 (Classificao Internacional das de docu mentos cujo rnais usado pelos psiquiatras
Doenas. 6 reviso) na quJ I estava Incluso um tem a deno1ntnao de Classificao d os Tra.ns
glossrio dos transtornos 1nentais. Quase que ao tornos A1entals e de Comportam ento da CID-10-
mesmo tempo, a Associao Psiquitrica Ameri Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas.
cana criou a DSMl (Diagnoslic and Stattsttcal Esta classificao constitui-se por cdigos que s e
Manual of iWental Dlsorders. 1 ed.). Inicia pela letra f' que corresponde ao Captulo V
Estas classilcacs levara1n a lgun1 ternpo para da CJD l O (Transto rnos iWentaiS e d e Comporta-
seren1 aceitas. engolfadas que foram pela luta Idco m ento). e os demais por nn1eros. que corres-
lgica que se travou prlnc1paln1cnte nas dcadas de pondem s categorias diagnsticas. No Quadro 1,
60 e 70. como descrito ant.eriormeni.e. Porm. elas a seguir. esto relacionadas as 10 classes diag
serviram de bero para que outr as re,1ses postcrlo nsticas e as 100 categorias diagnsticas desta
rcs se consolidassem. como a CID-9 e o DSM-111'. classificao.

QUADRO 1 - Principais categorias di agnsticas do captulo V (F) da CID-1 O

F0(t.f09 Tra.ntiltomos rul'!ntals ocgi.nJcos , ln F24 Transtorne dc!1rnnte lndui1do F63 ir.1nstorno$ <;!e hlillos e l:'1\p~1l$O~
cluindo umtico F25 Tr<111stornos csqulzoafc11vos f'64 Tran.stor11os de idc-nl!cl:id c scxu31
F'OO Dcn1ncl.O na dOC'n~it de Alz!lcJtne FUI Ou11os lt'.u1s1ornos J>SloUe<is no orgttt F65 Tnnsloroos de prctc-rncla scxuals
f-0 1 l'.>emnci;l \ ':'i$Cu):l!' cos F66 T ronstct11o!S pstcolglcos e de ('(ln>por ta
FO~ Ot-11)!nci:i eoi autras <.tocn:is cln.s..s1flca F2'9 Psicose no org!'lnlt'!l nllo espec1lcndn n\tJ>to ns$0Clti.dos ao d est1\vOl\huento e
dns en1 oinroo 1oc:ils or1c1uav?io scxu:i1s
f03 DcmCnt1o no t'spcdncado f30 F39 TranstOJ'OOS d~ hu.mor tfet.ivo:tJ f 68 OttlrOS t r anslornos de- personalidade e de
F04 Sindro:ue .\lro1\su~ 01'g.!n!c.1. no 111(111 f30 E1>1sd10 1n.ar1aeo cotnportamc-uto e-ru OOuJtos
~ld3 por lcool e outras subst!incl:is F3l T ranstorno afcuvo b!pola.r FG9 rt:i.n.<>totno 1L'\o es1>ec1ne11do de pe1'$(n1aJ1 .
psiC03U\as f32 Ep!s.<llo depressh'(.) dade e d e cotuportarnento cm adultos
F(l$ J)litto n, 1lil;O h1duil<lo per :'il~ool e o u F33 Transtorno depressivo recorrcntc-
1.rns sub $lnc1-0.s 1:is1c:ix11h -:1.s f3<l 1"1'IU\$l~'l) O!I (?C-I S ISICllle!S (li) !n11nor t70-F79 Re.ta.rdo mcntI
F\'16 Ou1ros tr!'ln9lornos n1cntals decorrentes (nf<:U\!OSI F10 Reto.rdo nienl.1.l leve
de le$1\0 e <llsfun:a.o C('rtbrnls d e doeoa F'38 Ou1ros rranstorn0$ do h u11101 1nfeu vos) f7 1 Re1;J;rdo :n cnt~ I nlodcrado
fis1ca F39 Transtornos do humor tafcU\ ot n-o cspc f'72 Retardo n1cntal grave
F07 TronstO:'r)O$ de pcrso1ialh,1:l<lc e de <:01.n c1flc::u:to f73 Rc 1~rdo 1nentoJ J)ro(undo
por taiue1lto d ccorrc-n1cs de doena. leso f'78 Outro retardo n1ental
e disfu n~o -rtln-a!.s. F40F49 Transtornos neurticot. Telaeion F79 Retardo n1en1a! llo espectlc3do
F09 Tran:ston10 incrual orgnico oo s111toinl'itl do.s eom o r:Sl.rie"se e om111tofortne$
co n:\o t1'peciflCJ.do f40 iNutstornos f6b1co-ans1osos F80 ..89 Tt&tl!tornois do duenvotvia:iento
F4 1 Outros transtornos ansiosos psicol;.ico
f1 0F19 Tranatom0$ ment~itl e de con;ipor f.;2 Traw;lorn o ob.,CSSIVOC01npulslvo f'SO Trnnstornos especiflcos do descno,'Ot.1
ta.me.ato decorrentes do u&o de subtt' n f'43 Re<1~o a t$tttsse grove e t1a.1"tornos dt Jlltnto da (aJ<I e llnguageu1
ci psi coatlva ajustamento rs1 Tr:;11s1on1' t..speeifl(.'(ISc do dt.se1t\"Ol\1
V! O 1"r:in-1<1orno.o; nlent~I.$ e de c:nni 1><:1n.a1r.e n lo f''l4 Tr-an !t-!orno."I dl&$0C:fi.Uv()!I 1011 ~nn wr.i;t . lJl~fHO cl.:1-!1- h.'"lb1l!dl\de.c tl'IXll.nr-c.<:.
d(!(:Ct'1'tnles d n uso de lcool \'OSl f82 1'ra11stornoa esptcffloo$ do dtsenvoh'l
F 1t 'i"1':\n.'llcr11Q.S nlcnt:1Js e de con1porta1uento F~S Trnnstornos s omatoforme.s n1ento
decorrentes di:> uso d e oplldt.$ f48 Outros tr:ins1ornos neurticos rS.3 Tr~1~1t1or nos ~l)ecifl c0$ i:nl$lCS do descn
F 12 Tra11.Stai-11os 1nt 1ua1s e de co111port.3Jncnl0 voi vtmento
dcc:orrc:nte$. do u~o de <::,.11nblnldcs r 50F59 Snrtr-ome:i t..-omponamentais euo f84 Tt :-.1.nSl<Jr no.'I hl\'\l:Sh 'OS CIO tlC$CJ1\'0lvl.nlCll
F 13 Tr1t::st01'11o.s rnc11lnls e de con1portamcnto cJds perturbse~ fisfolglcas e f to
decorrentes do uso de s.tc:!'1UVOS ou hfJ>nO toreis rfieos F68 Oli!r0$ 1~::i11 storno:s <lo de:ic:n\v l\1n1ento
l1CQO F'50 Transtornos alimentares psk'016glco
F 14 T r ari.sl orn Ql:I. u1c:n1uls e <te co1.1:1f>(ll'!h111e11to rs 1 r n:in:itotnos nt.o org~1,1 cos (lo tKino f61.l Tr::instorno nOo e~pei !.l cndc. d-0 dC3-Cn~--ol
deeo1'f ('!ntes do uso ele coc:iin:i F52 Disfuno sexual. n:'.io causada por trans \1mcnto ps1cotg\co
F 15 Transtornos mcntat.:s e d e coro port.ru:ueuto torl'.lo ou doen~<i orgulco.
~1e<:orrer11 ts cJo uso de ouuos c.st1111ulnn F53 'l'rnnstornos u1cnta1s e de coinporta1ncn10 j t"90f98 1'TanJtomo& ernoc:Jonats e de c:om
t cs . lnclutndo cafena assoc:la<los ao puerptrio, 1lio C'la.:s.sllca portAme.nto com inicio usu almente
F 16 Tra::i.s1oruos ~11e1} U1.I-$ e (le ((11npo1'1!\n1e11to <10.."' CJn ou:f0$ locais ocorrcn.do na lnfinci ~ "dolcl-dncia
ctecof rcnte.s do uso de a !uclngcnos f'54 F'3tores psicolgicos e de cornporlamento FOO T rons1ornos hlpcrc1nueos
r 17 Trans ton1os nicn tat.s e de com porllin1cnlo (\SS()Clndos <i trnrus1ornos ou <loenns el'1s f9J Trvnsiornoo de oondu la
dcto(r~ n1 ~$ do uso de t.'lb-Oco s1l ~ dnsc1n outros l ocn1s F92 Tr:i1~ s 1 ornos cnlslos de co1Klu1a ~ en)OCS
f 18 rraJlstornos n1ent:ils e de com pon:uncnto f'55 Abuso de .substncias que no prodi1zc--m f'93 Tralis tornos cmoo1ona1s com inicio espc
d ecorrente& do uso de SOll'Cntt-S voltt\$ (! CpClld.~nChl ci!tco nt\ h3Jltl3
PJ9 Tr<111$tot11o!l 1nent:i1s e de con1port amcnto F59 Sndromes rompor 1ao1cn1als associadas f94 Trons1omos de funcJonan1tnto social com
d ecorr entes do :.1so de mlllplns drQgl\s e u pcr111.rl)a0f.$ l"ts!ol(..glc:;.'ls e f:1tut cs nr,io h1ielC> especiOc:o nQ !.n.lilne1a e ;1clolcsenc1-a
uso d e outras s-ubsti\u-ci:J.s pslC0.1.li\':lS tspeelflcado.s f9S Trnnstornos <te tique
P98 Oulros ~ran.s lo rnos t motlon;iJs e de com
F20--F29 Esql.lU:ofrenit . t-r.dtomo11 esqui f 60.F69 Tr-a.iuton1.os de pen onalld.ade e de. port:i1ncn10 eo1n !n!tio usualn)?1:c OQOr
~otpfco
e dclirantca OJDJ)Ott.am.c.to em adoltoa n:ndo nn tnlnchi e 3do1escncla
F'20 Esquizofrenia rGO i(a.nslOl't\06: espeefOc.os de per$0onJld" c!e
F21 Trtuistorno l"M}olt0t.plco F'GI Transtornos de pcrsonahdadc mistos e F99 Transtorno mental no c.spe<"-ificado
F22 Tr:u1s1oi11os delirantes persistentes outros F'99 Tronstorno mental. sem outra esptclfi
F'23 Transtornos pslcticos agudos e trans it- F'62 AUero~es J)(:.l'll)t'IOCntes de )(;tSOOOUMdc. ca-o
r ios no attlblvei.s. a leso ou dot"oa <:el'ebrol
Font e: O rganizao ~tun ttCoJ da Sa\1de t t 993J. Cl(l$S!/lcot'io de 'ro11.storno$ mcntni.s e de com1>orrr.merr10 da CID 10 : d cscrl cs clinicas <:
tJlr.:l l'tzcs (11:.1gnosucas, p. 2: 99. Porto Alegre: Arles Mdicas. 19931

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CATALOO NETO. A. OAUF.R. C ..J e. r UR'TADO. N,R. IOrg.\.} P$iquialno 1x11ti c.-.1ud<1ntes de medlcitta

QUADRO 1 - Olrclrlzes diagnsticas (baseadas nns oerebrovascular e outras doenas do SNC parecen1
CI0-1 0) aumentar a permeabilidade \'<lScular.
No existe nenhu1na evidncia aceitvel at o
Para um dlagnslico definitivo. sln1omas leves ou presente mo1nento. de que uma "loxlna especfica"
gr aves d evem estar presentes cm cada uma t1as se
esteja associada ao desenvolvimento do delirium .
gulntes reas:
e111bora esta possibilidad e ainda no possa ser
C(>1111>rlltl1etl111cn 10 da conscincia e ate11o (t1n
um co11tlrt1u4111 de obnltllllao co111a: r.:a11acl<'lri descartada .
rle redl17.lcl n pnr;i cilrtgir. focar. sustentar e 11'll1Clar Questes bsicas alndH preci sam ser rcspon
a a teno): <lidas. Representa o dellrtum uma v111 final eomurn
pcrturba{10 global ela cogn io (cllstorcs per- da d isfuno cerebral? So as formas hipo e
ccpllva.s. tlt1scs e aluc111aes 111als freqf1e11tcs vt hipcratlvas de dcliriun1 cnlldadcs vcrdadelrainen-
s1J:::ils: co1l1pron1etln1cnto do pensamc11to abstr ato tc diferentes ou o d elirtum s imilar 110 transtor-
e algt1rn gr;_au de incoerncia; compror11ctimerito no bipolar, com suas apre.senl<les dlcot111Jcas?
d as 11iern6rt os ln1cdiata e recente. mas con r11e111;
ria remota relatlvaznente Intacta: desorientao Quais so os fatores predisponentes fisiolgicos.
temporal assim como. em casos mal.s grmcs. de personalidade. en1oclonals. genucos e am-
espacial e pc.ssoall: bientais ao desenvolvln1cnlo do dellrlum? O
perturbaes psicomotoras (hlpo ou hlperatl\~ maior Interesse e constante progresso da neuro
c1ade ~ mt1d:tn1;"as l111pre\rlS\reis d e uma para e1ne1as. neuropslqulatrla e ps iquiatria genllca
ol1tra: tenipo <lc reao aumt.1ltado: au111c11to OtJ poder c1n breve fornecer respostas a estas impor
dllnlnullo do luxo da fala: 1.ntensllcao da reo tantcs questes.
o de s usto) :
perLttrlJao elo clclo sono-viglia (l11snl a ou c1t 1
cnsos gl'avcs. 1:>crd:1 total do sono ou re\1erso do 5 Diagnstico diferencial
clc1o so11c)\'l~ilJa; sonolncia <ljurna: piora 110t\1r
n:J dos sl1i10~11as: sor1 l1os pertu rbadores ou J>e.S<l " Dellriun1" deve ser dlsllnguld o de outras
tlc.;IOS. os QllAIS poder11 co11 tJnua r con10 ;:1luC'ln:1 sndrom es orgnicas. especialmente demncia. de
es aps o de.perr~r J: trans tornos psicticos agudos e transi trios e de
perturbaes emocionais. por c.xcmplo: depres- estados agudos na esquizofrenia ou trans1ornos do
so. ansiedade ou medo. Irritabilidade, euforlo. humor. nos qua is aspectos confuslonals podc1n
ap:111a ou perplexldade abismada. estar presentes. A posslbilldadc de dellrlu1n indu-
O tr1icto l.1s11nl1ne11te rpido. o curso lutun11tc ao zido por lcool e outras subslnclas pslcoauvas
correr do dia e a durao total da condio 1t1c11or
do que 6 m~cs (cm geral dias ou semanas). scntpre deve ser considerada:
- Demncia - o curso e a Instalao das de-
mncias geralntentc Insidioso. Alteraes
do nvel de conscincia so n1a1s raras nas
4 Fis iopatologia demncias (ocorrem apenas nos estgios
avanados). rluh1aes do quad ro e altera-
Embora conhecido h cer ca de 2500 anos. ou es do c1clo-v1gH1a e alucinaes s;\o infrc-
seja. desde a poca de Hipcrates. e n1es n10 sendo qi'lenles na demncia :
de observao freqente ao longo dos sculos por - Esqui zojr e nla - no h{1 comprometimento
mdicos cm geral o deltrtuni pern1anece um fcn da consclncla. co1n atcni10 e orientao
n1eno no esclarecido e mesmo pouco pesq uisado: preservadas. O Incio pode ser mais Insidio-
os mcca111s1nos neuroflslolgicos que servem de s o. havendo na gra nde n1a lorla. ele paclen-
base para o seu desenvolvimento ainda no so 1cs esquizofrnicos u1n comprornetlmento
bem con1precndldos. pr-mrbido. As alucinaes so geralrnen-
H evidncias <1ue os pacientes co1n dellrtum te auditivas. mantendo um lema 1nats ou
apresentain "hlpon1etabolismo cerebrar e dficit 1ncnos constante (p. c.x .. -acusntrlas- ou de
nos sistemas que utilizam a acetilcolina. con10 ta1n "perseguio");
bn1 existem Indicativos de que a atividade - Transtornos de humor - mania aguda, so-
anlloollnrg1c;1 no soro de pacientes dellrosos seja bretudo nas fases lnJclals e cn1 pacientes ido-
signiOcatlvamcnl e 1na1or que en1 indivd uos nor- sos. Sintonias de euforia. Irritabilidade e
ma is ou no-dellrosos. agitao psleomotora, sem alterao do n
Especula-se ainda que o dcscnvolvlmento do vel de conscincia. Depresso grave, parti-
delfrlum cst cj:~1 associado a "alteraes da barrei cu larmente no paclcnle Idoso pode aprescn
ra hematocnccf llca" j que Indivduos 1nu1to tar-se na fonna de un1 quadro confuslonal
jovens c multo velhos possuc1n u1na barreira sen- agudo, sem a slnton1atolog1a depressiva ca
sivelmente mais permevel que adultos: doena racterstica:

318

M e tllS rtora s
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CATALOO NETO. A.: GAUER. C ,1 C , fU llTADO. N.R. COcp.1 Pslqulatrta para estudantes de rnedlclnn

52
Demncia
Alfredo Coto ldo Neto
Eduardo Hostyn Sobbi
Mrcio Acevedo Coutinho

A demncia a 111ats conuan das s indro1nes 2 Diagnstico


neurocomporta.mentats e a que produz maior de
A anamnesc : o component e-cbavc da ;:ivalt::i-
tertorao da sade e da qualidade de v1da. Seu
o. devendo ser obttda con1 o paciente e fan1llla-
estudo cada vez mais l1nportant c frente ao cnve-
rcs. Deve-se enfatt zar o mod o de Incio, durao
lhecllnento populacional. Cada vci ma is . as pes ela doena e alteraes es pec Ocas cognttt vas, de
soas es li:\o aunglnd o um per odo de vida crn que rn e1nr1a e co1nporta1nentals.
problemas cl rcululr los e cn1tras doenas dcgcnc O Incio do quad ro nem sempre pode ser bem
ratlvas se tornam ma nJfcstos. dclhu ttado e h poucas queixas por parte cio pa
Nos Estados Unidos . por cxcrnplo, aproxima ciente. Geralmente um am ilJar busca <1Jud u <10 per
da111ente 4 m li hes de pcsso;is aprcsentarn a do- ceber a lguma inca pacidade de :ldapta;io a un1
ena de Alzhelmer. com custos associados cs ttn1a- evento cstrcssor. perda ou mudana. a lgu111 co111-
dos ern 100 bilhes de dlares ao ano. A expecta- portan1ento ou afeto Inadequado e at mesmo fuga.
tiva que esta populao aumen te para 14 milhes O dficit de memria necessrio para o cltag-
de pessoas na metade do sculo 2 1. nsllco e geralmente aparece prccoccmc11tc. prl11
A pr evalncia de clcn1ncla aurncnta bastante clpa lrnente com relao ao registro ele Informaes
com a Idade. dobrando a cada cinco anos a parur novas. O ind ivd uo passa a extraviar pertences.
dos 65 anos. As taxas crescem exponencialmente esquecer o rogo ligado. repci lr perguntas e hlsl
de 2% entre pessoas com 65 anos de Idade para ria$ e rncsmo perder-se e1n locats no an1tllarcs.
20 a 40% naqueles con1 80 anos ou mais. Com a progresso da doena. fica mais evidente a
perda da memria rcn1ota e o paciente pode cs
1 Conceito quecer ele dados pessoais tais conto: profisso.
datas e nomes tmport::intcs. por vezes no reco-
A palavra demncia tem sua ortgcn1 do lattm nhecendo familiares ou n1csn10 a si prprio.
(demcntla = falta de rati!ol. tendo s ido uultzada O conjunto das perdas cognitivas vai reduzindo
por un1 longo tempo na ltnguagc1n no-n1d1ca a capacidade da pessoa realJzar suas atl,1dades de
como slnnl1no de loucura. Idiotice e estupidez. vida dtrla. perdendo progresslvainenle a habilida-
Tec111camcnlc. o tcnno hoje ctcnon1tna no uma de para gerenciar suas medtcaes. ltdar com suas
doena. 1nas a expresso clintca de vrias patolo- finanas. retornar ao lar sem se perder, vesllr-sc.
gias que cursa1n coro a detcr loraAo de 1nltt plas cozi nhar e cuidar da sua higiene pessoal. T:m1-
habilidades cogn1uvas resu lta ntes de efeitos ftslo- bm podem aparecer dificuldades 11a ltnguagctn,
lglcos diretos de urna co nd io mdica geral com repetio de s ons ou lnabtllclade de nomear
(lclentlf\cvel ou no), aos efeitos pers istentes de objetos.
uma s ubstncia ou a 1nlllplas cllologtas. As alteraes d o cornportamen lo esto presen-
Os sintonias ul trapassmn as modlflcaes es- tes cn1 at 80% dos cas os e so uma fonte trnpor
peradas no cnvelhecl rn ento norina l. t111 gravlcla lante de estresse para o paciente e :;cus amlltares
de s uficiente para comprometer a capacidade fun- e podem Incluir menor entus iasmo. falta de cuid a
cional d iria cio Ind ividuo e n<\O devc1n-se a um do com o pr pr io corpo. rnalor Impulsividade.
quadro ele Deltrtu nt . trrltablltdade, tnlexlblltdade e apaUa.

322

'Ili e dr to 1 s
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CATALOO NETO. A., GAUER. C .J.C fURTAOO. N.R. \ 0'11'.I PsJquloirla para estuc!ClJ1 rcs de 111edtct110

Os arttlcollnestcrslcos ( tacrlna. doncpczll. rl- n1aior qualid ade de vida para o paciente. cuida-
vast1gn1tna e galantamlna). so atualmente as dro- dores. famUiares e mesmo da prpria equipe
gas mais bem desenvolvidas para o tratarnento ela Interdisciplinar. So exemplos diss o as medidas
doena ele Alzhcln1er e. n1ulto provaveln1ente. na de reestruturao do a mbiente que envolvem:
demncia corn corpsculos de Lcwy. Melhoran1 o Psicoterapia com a farn lla;
desempenho elas atividades de vida diria. redu- Prornoo da 1dent1ncao:
zem a sintomatologia cornportarncnlal e cogntttva. Educao bsica a respeito da clcn1ncla:
preservam tcmporarlmnente ( 12 a 24 meses) as Avaliao das atitudes das pessoas que cul-
funes Intactas. diminuindo seu declnio. dan1 do paciente:
Excetuando-se a tacrl na. que apresenta diver- Terapia tisica.
sas lllnttacs qua nto adntlntstrao. pernl de A terapia ocupacional trabalha na preveno.
efeitos colaterais (toxicidade heptica) e necessf estimulao e 01anuteno da autonon11a atravs
dade de monitorizao laboralorlal. os dernals das atividades de vida diria. que envolvem o
agentes desta classe a presentam s imilar eficcia. autocuidado. atividades pronsstonals e de lazer.
variando um pouco os efellos colaterais que so Outra abordagen1 lnteressanle o papel d as
dose dependentes Cgeraln1ente gastro lntestlnals. e 1\ssoclaes de f'an11liares e Culdadores de Poria-
musculares). dores de Doena de Alzllclrner. No Brasil, conta-
Outros frm acos que tm dernonstrado 0Jgu- n1os com a ABRAz (Associao Brasileira de Alzhcl -
01a efic<cla mas pcrmanccc1n cn1 estudo so os rner). o rtc1al1zada em 199 1. A ABRAz u111a lnsu-
neurotrans missores (lnonoainlnas. receptores glu- tulo sen1 fins lucrativos que rene fatnlll;1rcs e
tarnatrglcos). drogo.s neuroprotc1oras (ncurotro cuidadores na prornoo de relaes de auxl io e
nnas. propentonllna). hormnios (es trognio. tes- Informao rntua (grupos de suporte, Incentivo
tosterona) . 3J1Uoxlda 11tcs (vltmntn a E. sclegJllna) , pesquisa cientfica. cursos e debates. etc.).
an titnlamatrlos e as chainadas drogas '"ativado-
ras'" (rnestlatos crgolldcs. nootrplcos. ativadores
de membrana. Glnkgo biloba). Referncias
Os antlpslcttcos lnt sido uttllzaclos no trata-
n1ento para agressividade associada flSlcose cm 1. ED\VARD. G .; ZURAO. M.0. Ncw Lrcntmcnts for
pacientes corn de1nncla primria ou para o trata- Alzheimer's OiSease: a revlew. "'9
Be11 ej11 'f)"ends.
n1ento agudo e a cur to prazo d e agressividad e e 13. n. 7. p. 2 7-40. 200 ).
V.

vtolncta. geralmente cm dose baixa pelo maior ris- 2. CAMBIER. J .: MASSON. M.: DElll::N. 11. Manual de
neurologia. 9. ed. MEDSI. 1999. p. 487503.
co de efeitos colaterals. tntoxtcao e Interaes
3. LACE. J .111.M.: KJL>\CHATURIAl'<l. Z.S. Alzhclmcr
medicamentosas. J os benzodlazcpnlcos. embo XXJ: clencla y soctedad. Barcelona: Mas.on . 200 t .
ra teis no n1anejo da Insnia e ansiedade. devcn1 4 . MANUAL DIAGNSTICO E ESTATSTICO DE
ser e1tados em funo cios riscos de sedao. con- TRANSTORNOS MENTAIS. DSM-N-TRTM. 4 . cd
fuso, quedas, excitao paradoxa l e piora no fun- re'. Porto Alegre: Arles Mdicas.
c1onan1ento cognitivo. Outras 1ncdtcaes ullllza- 5 . MlCHAEL. S.: MECA. M.0. Dlfferenllal dlagnosls of
dementla : cUnlcal examlnallon and laboratory assess.-
das para o controle da ansiedade. tn1pulslvfdade e menL Clfn. Cornerstone. v. 4. n. 6. p . 53-65. 2002.
agresstv1dacle lncluern: buspl rona. ltio. valproa-to. 6 . BOTEGA. N.J. Prtica pstqulLrlca no hospital ge-
carbrunazeplna e bloqueadores p-aclrcnrglcos. ral: interconsulta e em crgencta. Pono Alegre:
Artmed. 2002. p. 176-19 1.
6_2 Estratgias no:farmacolgicas 7. PORLENZA. O.V.: CARAMELLI. P. Neuropslqulatrla
geritrica . So Paulo: Atheneu . 2002.
A cornblnao de esforos no-farmacolgtcos
8 . RAVMONO. O.: ADAMS. M. V. Principies oj neurology
aos farmacolg1cos t1n sido foco lrnportante da companion handbook. 1994.
ateno dos pronsslonaJs envolvidos com as de- 9. SALZMAN. C. Clinicai gerlat rlc psycliopharntet-
1nncias. vtsando aliviar o est resse e trazer uma cology. 3. cd. Philadelphia: Willams & Wllklns. 1998.

326

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CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.: FURTADO. N.R. t Orgs.I Pslqulatrla para <>studantes de rnedltioa

Amnsticos . As alteraes que os cxa.m cs podem sd ios podem dura r de algu1nas horas a vrios
apresentar so relativas aos fatores causais, como. dias.
por exe1nplo. uma ton1ografia cerebral 1nostrando Os transtornos a mnslicos devido a ITauma-
um tumor no crebro ou um exan1e laboratorial tisn10 crru1lano pode111 durar por perodos vari
com presena de alguma substncia no sangue ou veis de tempo. com um padro caracterstico de
na urina!". maior dficit irnediatamente aps a leso e melho-
ra durante os dois anos segutntes (wna melhora
3.5 Diagnstico diferencial adiciona! a lnt de 24 meses j foi observad a. mas
No d ellriun1 tambrn existe compron1eUmento n1cnos com um).
da men1rta. No en tanto. a disfuno de memria A destruio das estruturas do lobo temporal
ocorre cm associao co1n prejuzo da conscincia mdio (p. ex .. por infarto, ablao cirrgica ou des-
e com capacidade reduzida de focalizar. manter ou nutrio ocorrida no contexto de dependncia de
deslocai a ateno .. . lcool) podem causar prejuzos persistentes na
Na demncia, o dficit da mc1nrla deve ser memria.
acon1panhado por mltiplas dificuldades cogniti-
vas (isto . afasia . apraxJa. agnosia ou uma perl.ur 3.7 Tratamento
ba.o no funcionamento executivo) que levam a urn O tratrunento dos t ranstornos a.mnstlcos deve
prejulio cllnlcamente slgnlflcativo'5 7 levar c1n conta o tipo de causa tais conJo tumor
Na A.m ns la Dissociattva tlpica1nente no h cerebral ou droga de abuso. por exe1nplo. Medi-
dflclts na a prendizagem e record ao de novas das de apoio como a mbiente estruturado e far-
lnfonnaes. Ao Invs disso, os ind ivd uos aprc- macoterapta par a ansiedade e agitao geralmen
senta.111 u.rna Incapacidade circunscrita de recor- te so teis.
dar lembranas prvias. em gera ! de natu.r cza trau
mtica ou estrcssante5 .
Na Sln1ula.o e Transtorno Factcio no h Referncias
tuna condiiio mdica geral nem um uso de subs-
tncia que possa1n ser relacionados etiologtca- l. YAOER. J. : OITL!N. M.J . Clinica! manlfcstatlons of
mente. Alm disso. pessoas com am ns1.a que psychlatric disorders. ln: SADOCK. 13.: SADOCK. V.
tEds.). Kaplan & Sadock's comprehensiue Lexi-
afirmam ter esquecido toda sua hlst rJa pessoal book of psychtatry. 7 . ed. Philaclelpha: Lippincott
usual.rnente apresentam uni quadro de S11nulao'. W!l!lams & Wl!klns. 2000. v. 1. p. 789-823.
As perturbaes da 1nem rla {p. ex .. blackouts) 2. BOLOCNANI. S.A.P. et a i. Memria Implcita e
que ocorrem apenas durante Intoxicao ou absti- sua contribuio reabili tao de um paciente
nncia de uma droga de abuso. ou ainda sob efel am rlStico: relato de caso. Arq. 1\1ei1ropsq1Jia t r .,
v. 58. n. 38 . p. 924930. 2000.
tos adversos de 1ncdlcan1entos no so considera- 3. TOMAZ. C. Amnsia . ln: GRAEF'F. F.G.: BRANDO.
das con10 Transtor nos A.mnsttcos. M.L. tEds.). Neurol>iologla das doenas m ental.<.
A menor eficcia da 1nemr1a. caracterstica do 4 . ed. So Paulo: Lemos. l 997. p. 1753-1 784
Declnio Cogn1t1vo Relacionado Idade. que se si- 4 . AMERICAN PSYCHLATRIC ASSOCLAT!ON. Delirium.
tua dentro da faixa nor mal esperada para a Idade demncia. transtor 1io att111slico e outros transtor
nos cognitivos. ln: DSM-IV-TR '" Manual dlagnstt-
do indivduo outra situao que deve ser dife- co e estatistico de transtornos mentais. 4 . ed. rev.
renciada dos T ranstor nos Amnstlcos'. Porto Alegre: Artmed. 2002. p. 157- 196.
5 . CA!NE. E.D.: LYHESS. J .M. Dc!l rlum. demenua and
3.6 Curso amnestJc and oiller cognltlve cllsorders. ln: SADOCK.
8 .: SADOCK. V. (Ed s.). l(aplan & Sadock".s com-
A idade de Inicio e o curso subseqente dos preltensloe Lextbook oj psychlaLry . ?. cd . f'hlla-
t ranstornos amnsticos pode1n ser bastante vari- de!phia: Lipplncott Williams & Wilkl ns. 2000. v. 1.
veis. dependendo do fator etlolgtco. p . 8 54923.
Trauntatismo craniano. actclent.e vascular en- 6. REINVANG. 1. Amnestic disorders and lhcr role ln
ceflico e outros eventos cerebrovasculares. ou tl cognlllve thcory. Scancliriautan Journal of Psyclto
/ogy. V. 39, p. 141! 43, !998.
pos especficos de exposio neurotxlca podem
7. Ol!)IC. M. e t a i. A permanent purc amnestic
leva r ao aparechnentos agudo de lraJ!storno am- sy11dro n1e of lnsid ious onsel rclated to Alzheimcrs
nstlco. descase. 1\nn. Neuro/ .. v. 43. p. 526530. 1998.
Abuso prolongado de substncias. exposio 8. CHOW, T.W.; ClJMMINCS. J .L. Ncuropsychlatry:
neurotx.1ca crnJca ou deficincia nutricional pro- clin ica i assessment and approach lo d!agnosls.
longada. pode111 levar a um ircto tnstdtoso. ln: SADOCK. B.: SADOCK. V. (l':ds.). Kaplan &.
Sadock 's comprehensive Lexibook of psycltia try . 7.
A a111 nsia transitria devido a unia ctlolo- ed. Phlladelphla: Llpplncotl Williams & \Vllkins,
gta cerebrovascuJar pode s er recorrente. e os ept- 2000. V. 1, p. 22 t -242.

330

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CATALDO ~ETO. A.: GAUER. G.J.C.: FURT1\DO. ~'.R . (Orgs.1 Psiquiacrio para cstu<lru-11es de rnedtr.no

Eleme ntos da Snd rome d e Dependncia 1.4.2 Intoxicao alcolica idiossincrsica


do lcool (Edwar ds e Gross, 1976) : (intoxicao patolgica)
I. Empobrecimento do repertrio: a variabill Este urn d tagnsttco controverso. mas afir
dade quanto ao tipo e a quantidade de bebi ma que a lguns 111dlvduos, 1nesmo corri doses pe-
da de acordo com a ocasio ou estado de quenas de etanol. poclen1 desenvolver reaes anor-
humor diminui con1 o avano da dependn mais de extre1na violncia, agitao psicomotora e
ela. sentimentos de desconfiana ou cimes exagera-
2. Relcv:i ncia da bebida: o individuo passa a dos. que devem ser manejados de acordo con1 os
dar prioridade bebida e ao ato de beber s into mas . O cl1agnst1co diferencial deve ser feito
e1n detrimento do trabalho. do lazer. ela vida corri epilepsia, d elirium tre1nens. transtornos do
conjugal e fainiUa r. con1portan1ento aps traun1allsmo cran iano e
3. Aun1ento da tolerncia: necessidade de in transtornos dlssoclatlvos.
gerir uma ma ior quantidade de lcool para
obter o mesmo efeito. 1.4.3 Sindro111e de abstinuc!a do lcool
(SAA)
4 . Sintomas de abstinncia repetidos depois de
determinado perodo se111 beber. Alguns fatores inJl uenclain o a parecimento e a
5. Al vio ou evitaio dos sintonias de abstinn evoluo dessa sndrome. entre eles: a vul nera-
eia atravs da ingesto de bebi.das. bilidade ge ntica. o gnero. o padro de consumo
6. Percepo s ubjetiva d a co111pulso para
de lcool. as caractersticas Ind ividuais biolgicas
beber: dificuldade em controlar a ingesto e psicolgicas e os fatores socioculturais . E m
aps o Incio do cons 111n o, rnesmo tendo 2000. foi publicado o Consenso brasilei ro sobre a
sndror11e de abst lnncla do lcool e seu trala
cincia dos malefcios associados.
n1enror. Os critrios que seguem sobre dtagns-
7. Reinstalao da s ndron1e de dependncia
Uco. avaliao e Iratarr1ent.o so baseados nesse
aps abstinnc ia: aps um a tentativa de
artigo.
abstinncia, o Indivd uo recai e retoma o
padro de cons u1no prvio. 11) Diagnstico
Os primeiros sinais e sinto1nas en1 geral a pa
1.4 Per turbaes mentais induzidas recem cerca de 6 horas aps a diminuio ou in
pelo lcool terrupo do uso de lcool.
1 .4 .1 Intoxicao alcolica b) Avalia o
O S is tema Nervoso Central lSNCJ o rgo Deve incluir unia h.Jstria completa ela gravi
mais rapidamente afetado pelo lcool. Sua lntoxl dade da dependncia. bem como aspectos psico-
cao produz sedao. dhnlnulo da a nsiedade. lglcos e sociais visando ao tratamento mais ade-
fala pastosa. ataxia. prej uzo da capacidade de jul quado. So quatro os Itens pr incipais a sere1n
gainento e ckslnibio do comportan1cnto. Estas abordados:
;1Jteracs dependem de vrios fatores . corno a i . llistria do t1so de lcool e avaliao ela
dose Ingerida . a velocidade de absoro, o peso. a gr avidade da SAA - especificar o padro do
gentica do 111dlvfduo e o dcsenvolvllnento de tole- uso de lcool nos ltin1os anos, estimando
rncla. Existe un1a relao entre os nveis san a quantidad e e a freqncia do beber: res-
gneos de etanol e efeitos clnicos. A recuperao saltar. em especia l, o ltimo consumo ou a
da Intoxicao aguda tende a ser co1nplet11. exceto sua diminuio. Investigando o aparecimen-
quando s urgem leses teciduais ou complicaes . to de s intomas de SAA. A gravidade ava-
Entretanto. alguns Indivduos pode111 tornar-se liada atravs da presena e intensidade de
agressivos e nesses casos pode-s e utilizar neuro- seus si.na.Is e sinto111as. co1no lnsnia, agi
lptJcos cuidadosamente e evitar o uso de benzo tao psico1notora. tremores de extre1111da
diazepnicos pe la potencializao cios efeitos de- eles, sudorese facial, cefalia, nuseas e v-
pressores do lcool. Os pacientes confusos ou co- mitos, sensibilidade visua l. presena de de
n1atosos devem receber tratan1ento de supor te e lrios ou alucinaes. Si ntomas 1nals graves
correo cios dis trbios hidroelclrolticos. com ocorr em em aproximadamente 10% dos ln
avaliao freqente dos sinais vitais pelo r isco de dtvduos e incluem febre. taquJpnta . tremo
depressflO respiratria. A reposio de gl1cose deve res Intensos e sudorese profusa . As convul-
ser reservada aos casos que apresentam hipogll ses desenvolvem-se entre 12 e 24 horas ern
cemla. constatada por 111eio de hemogllcoteste. cerca de 5% cios pacientes no tratados.

3 38

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CATAI.DO NETO. A.: CAUER. C J.C.: fURTAOO. N.R. !Org;.J Psiqutaltta partJ csi udontes <le nredicfna

por ser tncflcaz no conlrole d e crises convulsivas do cortlsol. prolacllna. e hormnio do crescimen-
daSAA. to). So teratogntcos. A sua administrao crni-
2. Dclirium t rernens (DT): doses elevadas de ca est associada a urn es tado de apat.ia. agressi-
BZDs so necessrias e o uso associado de vidade e a um rnaior nmero de acidentes auto
neurolpUcos Indicado. O tratamento farn1aco- mobilsllcos"-
Ig1co inclui principalmente dlazepam e halope-
ridol. E:st contra-tnd tcado o uso de clorprornazi.na 2 .1 Intoxicao
e outros neurolptlcos sedativos de baixa potn-
cia para controle de agitao. uma vez que podem As reaes txicas so caracterizadas por v-
induzir convulses. rios nveis de sedao e depresso do SNC. dtnli
nulndo as funes cardacas e respiratr ias. No
3. Aluclnose alcolica: tratada com neuro-
tratan1ento. al1n do supor te clnico adequado, ma-
lptlcos (haloperldol 5 1ng ao dia. por seu menor
potencial de Induzir convulses). nuteno dos siuais vitais. avaliaes cardlorres-
plratrtas e neurolgicas cuidadosas. utilizam-se
flumazenll l 1ng rv en1 l a 3 mln ou 1 a 5 mg IV em
2 Benzodiazepnicos 2 a 1O mln. A sedao reverte rapidamente. exceto
O primeiro benzodlazcpnlco slntetlzado foi o quando b Intoxicao por oplldes Isoladamente
clordlazepxldo (Llbrlum). en1 1960. Desde ento, ou cm conjunto co1n bcnzod iazepnlcos, j que pro-
j estiveram dlsporuveis para comercializao mais duze1n quadros se1nelhan tes . Os benzodlazcpni
de uma centena. Os benzodiazepnicos se flxam a cos possuem tuna a1npla 111argem de segurana na
glfcoprotenas da me1nbrana neuronal (receptores superdosagem. Entretanto. quando associados a
GABA). que funcionarn como stios de ligao es- outros dcpre.s sores como o lcool . podem levar
pecficos no SNC. Todos esses frmacos compar- morte.
uU1am dos mesmos efeitos (anslolitlco, hipntico.
mtorrelaxante. anttconvulslvantc e amnstlco) . va- 2 .2 Abstinncia
riando apenas a potncia de acordo con1 cada 1nc- Stntornas de retlrada podem aparecer mes1no
d1camento 11 . em doses usualmente prescritas pelos nldlcos.
Possuem um potencial de abuso e de tolern- quando utilizados por mais de 2 a 3 semanas dla-
cia aos seus efeitos. pr111clpahnente naqueles Indi- rtament.e. Os sintomas 1ncluc111 cefalia e ansieda-
vduos com predisposio gentica. As drogas de de (80%), insnia (70%). tremor e fadiga (60%),
nleia-vida curt.a e de maior potncia tendem a cau bem como sintomas rebote. a lteraes da percep-
sar n1ais dependncia. O tempo de uso tambm o, tinido. sudor ese e dlminu;o da habll1dade
deve ser restrito ao menor perodo possvel e dc- de concentrao e del!rlurn. a lgumas vezes con1
ve1n ser utll l?.ados apenas quando h Indicao slnto1nas pslcttcos e convulses. Recomenda-se
formal. gerahnente en1 transtornos agudos (sono. que a retirada seja gradual. substituindo um BZD
ansiedade e outros). Indivduos com abuso de l de meia-vida curta por outro de rne1a-v1cla longa
coo! apresentaro tambn1 maior tolerncia aos (dtazcpam). podendo levar de 4 a 8 semanas e
benzodlazepnlcos (tolerncia cruzada). util1zando-se tcnicas cognJtlvo-con1portamentais
Todos os BZD podem ser admi1tJstrados oral para controlar a ansiedade.
1nente e esta via preferencial lntrrunuscular
(IM ), com exceo do lorazepam que rnais bcrn
3 Barbitricos
absorvido IM e do dtazepam, que pode ser admi-
nistrado por via endovenosa. Os barbitr icos so capazes de potencializar
O mecanismo de ao dos BZDs atravs da os efeitos do GABA (cido gan1a-a1111nobutrlcoJ.
estimulao do receptor do GABA, prtnclpal principal ncurotransn1lssor Inibitrio do SNC. de
neurotransrnlssor Inibitrio do sJste1na nervoso for ma se1nelhante aos benzodlazepnlcos. Depr i-
central. Alm disso. j fo rarn descobertos pelo mem quase todas as funes corticais: a ateno.
menos 3 receptores benzodlazepnicos no crebro os reflexos e. produztndo relaxamento e sonoln
que atuam e1n conjunto com o GABA. O receptor cta. Em doses 1.x1cas. ocorre Incoordenao moto-
Bz 1 (ou ornega 1) con tribui para os efeitos indu- ra. aumento da sonolncia. podendo chegar ao
tores do sono e os Bz2 e Bz3 (omega 2 e 3) pare- corna e morte por depresso respiratria. So dro-
cem ser maJs ativos como relaxantes 111 usculares gas que causrun tolerncia e s ndro111e de abstl-
e ansioltlcos . nncla ( InsnJa. ansiedade. Irritabilidade e convul-
Os riscos do uso dos benzodiazepntcos in so). Geralmente so utilizados na prttca clnica
cluen1 al teraes das funes endcrinas (elevao como antlconvulsJvantes e Indutores anestsicos.

342

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56
Cocana, Ecstasy e Outros
Psicoestimulantes
Pedro Eugnio Mozzucchi Santana Ferreiro
Brulio Trclus Escobar
Andrlo Sondr

Nas ltimas trs dcadas. o uso abusivo de nornlnao de crack. devtdo ao sorn que se escuta
cocana e. maJs recente1nen te. do crack, do ecstasy quando essa rnlstura fumada. O seu uso se
e de outros psicoestirnu lantcs. tcn1 se tornado um incre.rnentou nos lt'lmos tempos por ser mais ba-
proble1na de sade pbUca. con1 suas implicaes rata e por atingir o c rebro duas vezes ruais rpl
ps1cossoc1a1s e assln1 devem ser tratadas. do do que a cocana injetada, a ln1 de proporcio-
nar o dobro d e euforia . Isso se deve ao fato de no
1 Cocana ser metabollzada por enzimas p resentes na cor-
rente sangnea, como ocorre com a cocana usa-
H duas apresentaes qu1nlcas de cocana: da por via e ndovenosa7
em forma de clorJdrato e de crJstals de cocana
base (freebase) que. ao sere1n metabolizados . se 1.3 Formas de uso
transfonnrun en1 benzotlecgonina e metablitos A cocana absorV1da por todas as V1as: oral,
Inativos. que so elim inad os na urina e podem ser pulmonar. nasal. retal ou genital. e parenteral. O
detectados at tr inta e seis ho ras aps o consu1no. clorid rato do sa l pode ser usado na forma
lntranasal (aspirada) ou. se dissolvido na gua.
1.1 Cloridrato de cocana
pela via intravenosa. atingindo o crebro em trinta
Possui aspecto de cristais bra.n cos. c.s camosos. segundos. Quando fumada. leva somente ci nco se
sabor amargo e provoca anestesia gustativas. Os gundos para exercer seus efeitos no s istema ner-
traficantes geralmente a 1nlsturan1 com outras voso central. O uso pode ser casual. repetitivo ou
subst ncias tais como talco. acar. procana con1puls 1vo. com uma grande variedade de estilos
(anestsico local de composio parecida). ou es- entre estes extremos. No existe unla forma segu-
timulantes como as anfetaminas. ra para seu uso e qualquer via pode levai a absor-
ver quantidades txicas. com riscos de causar
1.2 Cocana base e1nergnclas \sculo-ccrebrals, q ue podem rcsul-
A forma base. ou freebase . ou PBC. se r efer e a iar cm urna rnorte sbita. O uso contin uo . em qual-
um con1posto que no foi neutralizado por cido quer forrna, pode causar dependncia e conse-
para prod uzir cloridrato de cocana. pouco so- qlinclas negativas sade.
lvel e1n gua . mas se volaU liza a uma temperatu-
ra relativamente baixa (95CI. Por outro lado. o 1.4 Mecanismo de ao
cloridrato de cocana para se volatlzar. necessita A mela-vida da cocana entre 60 e 90 1nlnu-
de altas temperaturas ( J95C). o q ue, ao contr- tos. com efeito cuforlzante de 15 a 30 minu tos. A
rio do PBC. a hnpede de ser "fun1ada"S. A apresen- rnalor parte desta substncia llidrolizada crn
tao freebase n1uJto txica devido ad io de benzollegontna.
cido sulrico. qtteroscnc ou gasolina e d e amo- Os efeitos farmacolgicos mais relevantes da
naco soluo aquosa de cloridrato de cocana cocana situam -se no sistema nervoso central. uma
na presena de bicarbonato de sdio. Depois de vez que pro1nove aes estimulantes responsveis
seca. 1cm a aparncia de porcelana e recebe a de- pela Instalao da dependncia. Isto decorre da

346

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CATAI.DO l\'ETO. A.: CA!JER. C.J .C.; f'URTAlJO. N.R !Org") Psiqufotrfa para estudantes rll' 1~1rd(Cfna

substncia. Impedindo que alcance seu stio de 2 Anfetaminas


ao (receptor dopaminc!rg1co). Para tan to. est
sendo 1es1ada uma protena conjugada anloga So drogas psicotrpicas e for:irr1 sfntcllzadas
cocana. capaz de csthnular o sistema Imunolgico cm 1887. mas sorncnte na li Guerra Mundial hou-
a produzir anticorpos anttcocana. O complexo ve uso cm larga escala para diminuir o cansao
anticorpococafna hnpcdtrla que a substncia se dos combatentes. So agrupadas nesta categoria
ligasse ao transportador dopamlnrglco " . Uma a clcxtro-aofetarnina e substncias slmllarcs:
alternallva seria Incrementar o catabollsmo desta fenproporex. 01elilfenjdato. manzldol. dtctilpro-
droga. aumentando a atlvldndc da collnesterase. piona e metanfetamina.
j exJs1en1c no organlsn10. que a transonnarla cm
2 . 1 Epidemiologia
me1abli1os Jnallvos (ergontna-mclllcster e acido
benzico) an1es que :ittnglsse o SNC. O consu1110 destas d rogas no Brasil chega a ser
alarmante c a Organizao das Naes Unidas vem
1 . 7.4 Intervenes con1porla1nenlals alertando o governo brasileiro a esse rcspcllo. En
tre estudantes brasileiros do ensino fundamental
Muitos trata1ncntos de rnodtflcao do con1-
e rndio das 1O n1a1or cs capilais cio pas. 4,4% re-
portamento so cflcnzes pnra tratar a dependn
velaran1 j te r experimentado pelo menos uma vez
ela de cocana. con1 011 sem ltospltnlt zacs. As
tcraptas cornportanicntals so um dos recursos na v.lda uma droga anfctarnnlca. O u so frcqiiente
disponveis para tratar os problcm:is rclc1c1onados (6 ou mais vezes no ms) foi rcla1ado por O. 7%
co1n a d ependncta. Contudo o enfoque ruais cl dos mesmos. sendo tnats comum entre as m cnl
caz aquele que consegu e Integrar diferentes li nas. Outro dado preocupan te dl?. respeito ao vol u-
pos de tratamentos: um progrania de preveno me total consumido no Brnsil: cm 1995 nllng111
r ecada cm assoclafto a urn tratainento forma roais ele 20 toneladas, o que s1g111nca milhes de
colglco p ar a sua cornorbidade. A administrao doses. segundo ln forrnacs cio Ccn uo Brasileiro
das conll ngnclo~ usa u m slsh~ 1na baseado ern de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas -
eon1provantcs. atravs do qual se oi1torgam prc CIJ:BRID3. mais usada por m ulh eres de ahil es-
tnlos ao paciente por n1antcr- sc 110 trata mento e colaridade para en1agrecer. Os nlotorlst.as de ca-
continuar livre da cocana. Can ha pontos se pro minho a usam na forn1a do popular "rebllc" para
var por meio de an ltses de urina. que est abst diminuir o cansao e o sono direo do veculo.
mio. A entreulsla 1nollvaclonal tem se 1nostrado Segundo dados de base popu lacional l % da popu
eficaz. prlnclpa lmente naqueles casos de pouca lao usou alguma anfetamina nas duas 11!1111ns
adernc1:1 ao 1rata111cnio. J\ terapia cognttlvo semanas.
comportamental eonslsic no conhecimento do
con1portamcnto para enfren1ar proble1nas de de- 2 .2 Mecanismo de ao
pendncia e 1en1 corno objetivo ajudar o dcpcndcn Os efeJlos das anfctru111nas se devem ao aumen
te a ficar cm absllnncla a qualquer substncia. A 10 da liberao e tempo de atuao de ncurotrans
base desta teoria que os processos de npreodt n1lssores co1110 a dopa1111na e a noradrcnallna.
zagen1 desernpenhan1 um pnpcl multo ln1portante similar cocana.
no desenvolvimento e 1nanu1eno do abuso e da
dependncia da cocana. Es1cs mesmos processos 2.3 Efeito agudo
podc1n ser utilizados na busca da abstinncia ou
As anfeta1nlnas agem de uma 111anclra antpla
diminuio do uso ela droga. Pcrm ltcn1 ao pacien-
afetando o co111portarnento do ser humano. podcn
te poder reconhecer e desen volver estratgias no
cio causar: anore.xia. sensao de aumento de ener-
sentido de evllar as si tuaes que o levariam re-
gia e d iminuio do cansao, aumento da conccn
cada.
trao d a ateno. diminuio da sensao de
sono. mldri ase. taquicardia e elevao ela presso
1.7.5 O alend!tncnto grupal
arterial. De qualquer maneira. as anfetaminas fa.
;\s indicaes so: ps1co1erapla grupal. pslco zen1 com que um organismo reaja acima de suas
terapia d e fornO la e grupos ele auto-ajuda. Deve capacidades exercendo esforos excessivos. com
mos sempr e levar crr1 constclcrao as caractcrfs evidentes p rejuzos para a sade. Na abstinncia.
Ucas blopstcossoclals do lncllvfcluo na hora de ocorr e uma intensa astenia, alm de deprcss~o
dectdlrrnos. cm conr.orcliincla corn o m esm o. psanfetarrrnica . Em dose$ 16x1cas, ;iccntuam -sc
por quais d esses recursos lcrnpullcos Iremos todos esses sintom as. podendo ocorr er quadro
optar. paranlde cotn alucinaes, similar esc1u1zofrcnla

350
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CATALDO NETO. A .: OAUf:R. O.J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs.) Pslquiatrta pora estudantes de ruedicioo

droga anslolfttca pode estar Indicada para alvio TABELA 1 - Classificao pela estrutura qulmtca
rpldo dos slntomas da pr ivao. Para outros pa-
cientes. com sintomas depressivos associados ao NaturaJs Solanceas (Estramnto. Man
drgora. Beladona), lbogana.
uso da substncia. o emprego de antidepressivos Kat, loimbina. Pemoll na. Pelote.
pode ser benfico. Os neurolpticos podetn ser uti- Ergot. Oormldeira. Ayahuasca
lizados en1 casos de psicose prolongada. (Santo Daln'le). Kava-Kava. Co
Qualquer abordagem empregada dever levar gumelos (Amanita muscarla e
Ama r~ tta pantera). Noz f\1o..o;.
em conta os problemas tpicos da adolescncia.
Um outro fator que costuma estar presente se re- cada. Alface Selvagem
fere ao uso conco1nitante de outras drogas de abu- Semi Sintticos LSD
so. O objetivo globa.1 a abstinncia de todas as Sintticos Oletlltriptamlna (Df-TJ. Fenlle-
substncias psicoativas. tilan1lnas (MDMA ou cestas)'.
O nl.onttorarncnto dev<~ ser realizado pelos tes- 4l>rorno -2 .5-dimetoxl anfeta-
tes peridicos de triagem de urina para a droga. mina ou DOBJ. Anticollnrgl-
cos (Trlcxifnidil). Arilciclol
que podem detectar a canabts entre trs e vinte e qullaminas (Feoctclldlna ou
un1 dias aps a abstinncia e1n fu1nantes crnicos. PCP ou "p de anjo")
devldo redistribuio no tecido adiposo: mas de
Adaptado de Afra e Hcrnd.ndez.
um a ctnco dtas o perodo normal de a urina per-
roanecer positiva. O prtnctpal m.t.odo para deteco
o hnunoensaio enzimtico ou radlohnunoensalo5 .
Estas intervenes precisam ser feitas preco- TA.BELA 2 - Classificao por similaridade
cemente no adolescente. uma vez que ocorrem rup- Relacionadas com as f\.1escalir1a (Fe.nilctilatnin a do
turas severas nos marcos do desenvolvimento. A Catecolamlllas Pelote). Elemlclna e Mlrlstl
anamnesc completa inclui u1na avaliao clnica e cina !Noz Moscacla), Meto
psicolgica do paciente e suas dificuldades esco.la- xlanetamlnas. Antlcollnr-
gtcas (Atroplna e Escopo-
res. familiares e sociais. A negao de riscos psico- lamJoa da Mandragora e
lgtcos e de sade frcqcnten1cnte necessita de con- BelladonaJ
frontao. especialmente en1 pacientes forados ao
tratamento. Deve1n ser encorajadas as mudanas no Relacionadas com a Pslloclblna e Psiloclna (Co
Serotonlna gumelos). Butofentna {Sapo
estilo de \1da taiS conto: a cvJtao de pessoas e luga- Bufo), Alcalldes da Har-
res relacionados ao uso de drogas, n1elhorar a auto- mala (Ayahusca). lbogana.
eslima. a depresso. e os problemas famll iarcs. lbotnico e Musclmol [do
Cogun1elo Amariila musca.
As fa111lias precisam ton1ar conscincia de
ria(. Dlmetillrlplamlna (plan-
corno podem ajudar ou prejud icar o processo de tas Mlmosceas) e Dletil-
trata.rnento. O aconselhamento parental pode ser triptamtna
muito eficaz na resoluo de transtornos nas
Ad;:tptndo de H<:rnndei e de Alt::i.
Interaes familiares e de problen1as con1 Un1iles .
Cerahncnte o monltorarnento por parte dos pais
ou responsveis deve ser realizado atravs de uma
abordagem afetiva, acolhedora. no-crtica. hones- O descobrltnento do LSD em l 943 por Hof-
ta. estvel e firme. mann e sua divulgao nos anos 60 por Timothy
f'reqente1nente os grupos de auto-ajuda (como Leary. tornou o "cido uma da 1naJs populares
dos 12 passos dos AAs) tornam-se fortes aliados drogas aluclngenas. F\tnctona baslcan1ente como
na recuperao destes pacientes. antagonista scrotoninrgtco cm slsten1as perifri-
Em adolescentes. estas vivncias familiares cos e como agonlsta parcial de 5-HT2. pr e ps-
expressando proteo e lltnltes. podem resultar sinpttco. no SNC5 e ativa tambrn receptores
cnt uma forte Influncia na preveno ao abuso de dopamnlcos. A situao esperada pelo usurto
drogas. um estado alucJnatrJo e de euforia. que se deno-
rn lna "viage111" . muito vivida. podendo ou no ser
prazerosa, afetando sensopercepo, organizao
2 Alucingenos do pensatnento e controle ernoclonal. Muitos efei-
Os Alucingenos tm conto substncia protli tos crnicos tm Sido descr itos: alteraes psic-
po a dletilrunida do cido lisrgtco (LSD-25. LSD). ticas pern1anentes. s11dro1ne runotlvaclonal. rea-
e podem ser classificados ou por sua estrutura es de ansiedade e de depresso e. ainda.
qumica (Tabela 1) ou por sua similaridade com /1ashbacks, que s recor rncia espontnea dos
neurotra11s1111ssores do SNC (Tabela 2). efeitos. sem o uso atual da droga(;.

357

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CATAI.DO NETO. A.; AU&N. C.J.C.; f' OR'tAOO. ~'.R . (Orgs.) Pslqulatrla para estudantes de n1ediclna

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366

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CATALDO NETO. A.: GAUER. C.J.C.: FURTADO. N.R. IOrgs.> Pslqolotrfa para estudantes d<.> n1ed(clna

Atualmente. acredita-se que a esquizofrenia nos dos 1nov1.Jnentos relacionados ao antagonis-


compreenda um grupo de transtornos que s o mo 021.1.
agrupados conforme suas 1nanlfcslaes clnicas.
A idia de uma eliologla rlica no encontra apoio 4.2 Neuroimagem
nos fatos clnicos e nem nas pesquisas. sendo, En1bora estudos de Imagem cerebral (resso-
ponanto, apesar de chamada de doena. um gru- nncta magntica. PET e SPECT) no revelem a l-
po de transtornos com causas hererogcneas. teraes neuroanat1nicas e funcionals especficas
O rnodelo cstresse-dltese o que 1nelhor In- na esquizofrenia, alguns achados ocor rem com
tegra os mltiplos fatores etlolgtcos da esquizo- maior freqncia. Estes incluem alargan1ento de
frenia . onde um indivduo predisposto genetica- ventrculos e de sulcos corticais, h.ipofrontalidade
1nente. quando Influenciado por fatores ambientais (observada pela 1nenor perfuso regional e nlenor
estrcssantes (epigentJcos). tais com.o d rogas. trau- utilizao regtonal da gllcose) e r eduo de volu-
ma e infeco. desenvolve o fentipo caracterstico me da suhstncia ctnzenta (mais marcado no lobo
desta sndrorne. A busca da identificao dos ten1poral esquerdo)'.
fatores etiolgicos Integra o estudo das bases
biolgicas. pesquisas genticas e de neurohnage1n 4 .3 Gentica
e o conhecimento dos fatores de r isco psicosso-
Apesar de ainda se registren1 algtunas contro-
ciais 1"' .
vrsias, os fator es de risco mais bem deflnidos na
4.1 Bases b iolgicas et1olog1a da esquizofrenia so os genticos. Fami-
Apesar da base biolgica da esq uizofrenia ain- liares consangneos de um paciente co.m esq uizo-
da permanecer desconhecida, a hiptese dopa1ni- frenia tn1 o risco de 1no rb1dade a u1nentado de
nrglca afirma que nesta condio. o neurotrans- 5 a 50 vezes . O risco de niorbtdade na populao
m issor dopamtna apresenta atlvtdade aumentada. geral de 1%, enquanto nos pais de 5% e, nos
A hiptese doparn inrgica evoluiu. em primeiro irmos e filhos. de 10%. Ern g1neos dt ztgtlcos. o
lugar. da observao de que drogas que elevam os rtsco de 1o a l9% e, em gemeos mono~tgticos .
nveis de dopamlna . por exemplo, anfetamina e de 35 a 48% . Os estudos de gentica ta1nb111
cocana, poden1 ocasionar ps icose paranide qua- inclue1n a investigao das bases moleculares da
se Indistinta da esquizofrenia: e. em segundo, todo esq uizofrenia . A identificao de marcadores ge-
os antipsicttcos conhecidos capazes de tratar os nticos feita alravs de es tudos que buscan1 por
sinlom<Js pstclicos positivos so b loqueadores s eqncias que possam estar ligadas a genes mui-
dopaminrgtcos. part1cularn1ente dos receptores to Influentes na doena (estudos de ligao) ou por
02 localizados na via dopaminrgtca 1nesolmbtca. genes que esi.ejarn dtretamcnt:c associados com a
que se projeta da rea tegtnental ventral do 1ne- esquizofren ia (estudos de associao). Os crornos-
sencfalo para o 11ucleus accu n1bet1$. e cuja teoria somos rna.i s esludados so os 6p. 6q, 8p. 13q. 1Op.
s ugere uma designao mais precisa. ou seja. h i- l 8p, 22q e X. Apesar das diOculdades de demons-
p tese n1esolrnbtca dos sintomas psicticos p o -
trar resultados consistentes e 111uitas vezes con-
slttvos. A via dopamtnrgica mesocortical desem- tradtlrios, acreditase que a esquizofrenla ap1e-
penha um papel irnportante na 1ncd tao dos s in- sente um modelo de herana poltgn tco. com pelo
tomas negativos e cognitivos da esquizofrenia e as menos 6 genes de efeito principal, cada um con-
vias nJgroesi.riatal e tuberotnundibuJar so impor- tando com cerca de 10% de participao. o que
tantes para o entendimento dos 111ecan1 smos dos estabelece um limiar para expresso da doen-
a4.1.s.11.
efeitos colaterais dos anttpstcttcos. Etnbora a
dopamina seja o ncurotrans 1nlsor mais estudado.
outros neurotransm..tssores tm sido investiga- 4.4 Fatores de risco psicossociais
dos e relacionados csqu1zofre111a. dentre eles a Processos socia..ts potencialmente desorgani-
serotonina. a noradrenalina e o cido y-amlno- zadores. ta is como rpida urban izao e indus-
butrico (GABA). A serotonina despertou grande trializao e nludanas econmicas e sociais pro-
interesse desde que observou-se que os antipsl- fundas . parecem est.a.r ligados ao maio r risco de
cticos atpicos (por ex .. clozapina e r isper idona) desenvolvimento de csqu tzofrenta, principalmen
tn1 potentes atividades serotoninrgtcas. Es pecl- te no que diz respeito ao morncnro de incio e se-
ficamen!e . um antagonismo no receptor de sero- veridade da doena. Outros possveis fatores de
tontna do tipo 2 te.111 sido relacionado reduo r isco so os rnicrossoclais, tais con10 processos
de sinton1as psictlcos. principalmente negativos, fa1nlllarcs. A crnoo expressada um estilo de
e preveno contra o desenvolvtrnento de transtor- comunicao e relao lntrafamlltar definida como

370

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CA1'AL00 NETO. A.: C.l\UER. C .J,C.: PUR'rAOO. N.R, (Or,gs.) Psfqu!nlrfn pnro P.-$t.udnntes de n1edlcina

1n1pede que a grande maioria dos pacientes faa !cs csqutzofrntcos. No entanto, a prtica exige.
uso e se beneficie destes medicamentos. Contudo. multas vezes. que outros agentes farn1acolg1cos
em alguns casos pode ser possvel a obteno da sejam associados terapia antipsictica, devendo.
ntcdlcao atravs do Fluxograma de Tratamento claro, que leve -se em considerao os riscos e
da Esquizofrenia Refratria do Ministrio da Sa- bcneflc1os de cada associao.
d e (Anexo 1). o qual utiliza a Escala Breve de Ava- O uso concon1itante de anUpslcticos co1n
liao Psiquitrica Ancorada {BPRS -AJ como par- benzodlazepnlcos pode ser til ao tratar-se u1n
metro para definir se a resposta teraputica a uma paciente agitado e ansioso no incio, quando ainda
rned1cao foi satisfa tria ou no 13 no respondeu ao anllpsictico. O uso de benzo-
O aripiprazol um arHipslctico agonls ta do d1azepn1cos deve ser breve devido ao risco de
auto-receptor 02 pr-sinptico. Com previso para desenvolvimento de dependncia.
lanamento no Brasil em 2003, postula-se que esse Multas vezes observa-se a associao de anu-
composto exera suas aes antlpslctlcas de psicticos com anlidepressivos com o objetivo de
modo multo diferente do antagonisn10 seroto- "aUvar um esq uizofrnico aptico", entretanto. tal
nrglco -dopaminrgico. ou seja, pode "desligar" o associao representa, n1ultas vezes , a expectativa
terminal pr-sinptico e lnlcrro1nper a liberao do terapeuta de tratar-se de sintomas depressivos
de doparnina na via dopamtnrg1ca 111esolnb1ca quando, na realidade. so s intomas negativos que
por estimulao cios receptores pr-sinpticos 020. no responderam ao antipsictlco. Diante da pos-
A Tabela 6 demonstra os principais antipsl- sibilidade d e usar-se um antidepressivo prefer-
ctlcos atpicos comercializados no Brasil. a ln1 vel revisar o diagnstico. avaliando a posslblllda-
d a sulplrida e amisulprlda . com as doses terapu- de de trata-se de uma doena afetiva mal diag-
ucas usuats e efeitos colaterais mais comuns. nosticada. Confirmado o d iagnstico e a presena
de um quadro depressivo Importante. os anti-
TABE LA 6 - Antlpsicucos atpicos, Amlssulprlda e depressivos podem ser utilizados, cuidando pru-a
Sulpirtda a possibilidade de aun1ento de nveis sangneos
ele clozaplna na associao com fluoxettna devido
Classe e-nome
h.ixa de dose Efeitos colaterais
da droga mais comuna a Inibio heptica.
Antlpslctioos Outra associao utilizada a de ant1ps1cticos
atpicos com estabilizadores de htunor (carbamazeplna.
Clozap1t1a l 00 a 900 mg/dla Sialorri, utneJ'Jlo do
apetite. cor1Slip.ao. coll
cido valprico e carbonato de ltio). estando
vulses. ganho de peso. indicada para pacientes que apresentem resposta
fadl<(a. hlpoclnesta. hlpo
parcial aos antlpsictlcos ou com quadro de
teras1o postural. hiperter
n11a leve. leucopeula. se agressividade. i1npulsividade e excitao proem.i -
dao
t\11f11<:11to de peso. seda-
nentcs. Os anUconvulslvantcs ta1nb1n so teis
Olanzaph1a 5 a 20 ntg.'dla
o. tontura con10 tratamento e profilaxia de convulses cau-
Quctiapina 100 a SOO mgldla Aun1ento de peso. boca sadas por antips icticos. p. ex .. clozapina. H pou-
seca. constipao, hipo
tenso. sonolncia, 1011 cos estudos sobre a associao ele oxcarbazeplna.
tura lamotr1g1na e top1ra1nato con1 antlpslctlcos.
RlsperldonA 2 a 8 rngtdia Acatisfa. agitao. ansie
Pode-se associar o psicoestimulante metllfe-
dadc. aun1cnto fie peso.
c:c falia. int1uietao. st nidato com o objetivo ele reduzir os sintomas ne-
da.o. parlct11sonls1no.
sonolncia . 1aquic3rdia, gativos da esqutzofrenJa resistentes ao uso ele
tre1nores antipsicUcos. alrn de nlin.1m1zar efeitos colaterais
Ziprasidona 80 a 160 mg/dla Prolo1tgamcnto do lnter causados pelos mes1nos. co1no por exemplo seda-
valo g1. bradicardia. agi
tailo. cefalJa, sonoln o. dficit de ateno e hlpoclnesla.
ela. tontura
Para alvio dos efeitos colaterais distoala agu-
Amltulprld 200 a 1200 mgldia Slao. sonol1\cia. ga. da e extrapiramidaLis1no. causados principalmen-
nho de pe.so
Sul piTida 400 a 1800 mg/dia Boca seca. constipao.
te pelos ant1ps1cucos convenclonaJs de alta po-
hipcrprolacttnen1ia. seda tncia, deve-se associar agentes antiparkinsonia-
iJo nos. por exen1plo biperideno e tri-hexifenJclil . O
- -..- - - - - - - - ---'-- - - - - - - -
momento ele incio de tais agentes controverso.
Em nosso meto, a orientao tem sido prescrever
9.4 Associao de antipsicticos com os antlparkinsonianos somente quando aqueles
outras medicaes efeitos surgirem e por tempo limitado. Para o ali-
A prescrio anupsictica 1nonoterptca deve vio rpido dos sintoni.as {ou como prova terapu-
ser sempre o objetivo cio 1ndtco que trata pacien- tica de valor no diagnstico diferencial) , prefer-

378

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CATALOO NETO. A.; CAUF.R. G.J.c ., FURTAOO. N.R. IOrgs.) Psiquiatria para estudantes de JttedCc-h1a

tanclal. metarico ou csterloUpado. Idias para- idias delir antes . falo que coloca estes pacientes
ntdcs ou b11.arras sem que se apresentem Idias entre os de mais difcil abordagem e tratamento
delirantes autnticas. n1n11naes tipo obsessivas (Manschrcck. 2000 ).
(sem urna resistncia interna) e alteraes do cur E:xiste un1a zona cinza entre uma suspeita. que
so do pensamento. Ocorrem tambm perturbaes pode ser adaptativa . na medida que prepara uma
das percepes. co1n perodos transitrios oca- pessoa para unia s ituao de perigo real ou. uma
sionais quase psicucos com iluses intensas. demancl;;i justa e o lransbordar de wna "verdade"
despersonalizao e desrealtzao. al ucinaes 1nco1nprccnsvcl. Inferida erronean1entc da reali
auditivas ou outras. E:stas n1anlfcstacs surgem dade externa. Incorr igvel e Irrefutvel pela lgica
e1n geral sem fator desencadeante exterior. Afeto (delrio). Somente un1a avaliao clnica criteriosa
frio. constrito ou inapropriado. anedonJa. compor de um conj unto de sinais e sintomas que poder
lamento estranho. distante ou excntrico com ten aj udar a diferenciar tais situaes. Alguns outros
d ncla ao r ctrairncnto social (scrn nunca haver sintomas indicadores de um quadro paranide so
co1npletado critrios diagnsticos para csqulzo hostilidade. demandas e comportamento acusat
frenia ) so freqcnte1nente observados (Klrrane e rio. atitude defensiva. ressenti mento. grandiosl
Sievcr. 2000). dade e isolamento.
O Incio do transtorno difcil de determinar. So fatores de risco associados ao descn
e sua evoluo corresponde em geral quela de um volvimento de transtornos delirantes o isolamen-
transtorno da personalidade. Sua prevalncia em to social e as deficincias sensoriais, sendo que os
torno de 3% da populao geral. sintomas surgem em ger al entre os 35 e 55 anos
de idade. A prevalncia de 24 a 30 casos por
2.2 Transtornos delirantes persistentes 100.000 habl.tantes . um pouco mais comum em
(F22) nlulhercs.
Sob este ttulo se eucontrain diversos transtor-
nos que se car acterizarn essencialmente pela pre 2.3 Transtornos psicticos agudos e
sena de un1 delrio (uma idia ou de um grupo de transitrios (F23)
idias delirantes relacionadas entre si. slstcmatl E:ste um grupo heterogneo. polimrfico e
zadas ou sem grandes contradies internas) , cr pouco freqente de transtornos caracterizados pela
nico (mais de 3 meses) e no classificvel entre os ocorrncia de sintomas pstctlcos agudos (menos
transtornos orgnicos. os d e uso de substncias de 2 se1nanas): delrios , alucinaes, discurso ln
psicoativas. ou ainda os esquizofr1cos ou afe con1preensveVlncoerente. ocasionalmente preced i-
tivas. Os delrios no so bizarros e. em geral. es- dos por um perodo transitrio de perplexidade,
to relacionados com situaes da vida real e seu falsos reconhecilnentos ou "confuso" (no de orl
contedo costurna ser de prejuzo (persecutrios, gem orgnica ou por substncias psicoativas). dis-
ele cimes e h.lpocondracasl ou grandiosos (ero- trbios emocionais (sentjmenl.os i ntensos e tran
tomanacos, rnst.icos e hnaglnatlvos). As alucina- sltrios de felicidade ou de xtase. ou de ansieda
es. quando presentes. so lransltrias e no so de) e Irritabilidade (Mezzlch et ai. 2000).
as vozes na terceira pessoa, que ordcna1n ou co Multas vezes esto associados a um estressor
mcntam sobre as atividades do paciente. como externo e, em geral. os sintomas desaparecem
ocorre na esquizofrenia. Embora possam ser viS rapidarnente e no ocorrere1n rectdlvas . Alguns
tos con10 pessoas reclusas. excntricas, fanticas casos pode1n cursar con1 sinton1as tpicos de es-
ou de "gnio difcil". na grande maioria destes pa quizofrenia ou essenciahnente delirante/alucina
cientes. a alividade psicossocial e laboral (que no trios e se estes sintomas pcrsislircm. o diagns
estiver sob "influncia" direta do ncleo delirante) tlco dever ento ser 1nodificado para esqulzofre
costuma estar preservada, Tais caractersticas fa. nia !F20.-) ou de transtor no delirante persistente
ic1n co1n que estes pacientes raramente sejam exa (F22 -).
nlinados. pois, unta vez que efetivamente no se
percebe1n doentes, no costuma1n procurar ajuda 2.4 Transtorno delirante induzido (F24J
e qualquer pessoa que insinue esta necessidade Sltuailo no m ulto freqente. tamb1n conhe-
estar. sob o ponto de vista do paciente. contra cida con10 folie deux, em que as Idias deltran
ele. E:xcees ocorrem quando as dcn1anclas litl tes de um portador so Induzidas em outra(s)
glosas terminarn por chegar s cortes (ou quando pessoa(s) afetivamente multo ligada (esquizofr-
familiar es levam o paciente a un1 servio de e1ner- nico, paranicos ou personalidade dependente) e
gncla). ocasio em que estes sujeitos utilizaro que so habltuahncnte abandonadas em caso de
lodos os recursos para ocultar e dissimular suas separao.

382

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62
Transtornos do Humor
Gabriel Jos Chitt Gauer
Letcia Furlanetto
Mario Francisco Juruena
Rodrigo Machado Vieira

1 Introduo mente devido sua alta prevalncia ( J 5 a 35% da


popu.lao geral) e tambm por apresentarem ele
As definies de depresso e 1nanla ex1stetn h vada rnorbtdade. especlalmente quando no diag-
sculos. sendo que os sintomas de melancolia fo- nosticados e tratados adequadamente. Exls1e1n
ra1n lnlclal1nente descritos na Grcia antiga. Os projees ele que em 2020 a depresso n1ator ser
slnton1as de mania. tais como etoria . Insnia. fala a segunda causa de Incapacidade e morte em nvel
rpida e hlperaUvidade motora tambm fora1n eles mundial. Sintomas depressivos vm sendo asso-
crltos por Hipcrates na antiguidade. e no sculo ciados ma.i or 1nctdnc1a de vrias doenas fsi-
19 redefmdas por KracplJn. dcno1nlnando este cas, menor aderncia ao trata1nento da doena
quadro de "lajolle c lrculalre" . ou seja. depresso fsica de base. a tnalores custos e maior mortalt-
e mania representando j untos dois estgios de uma dade na populao. Devemos tambm consider ar
mesma doena. Durante este perodo, Kracplln o sofrln1ento para o paciente e a famlia. a dlml
denominou este quadro de psicose manaco- nuio de produtividade devido s faltas ao traba
depressiva (PMDJ, termo que foi utilizado at o lho e o alto custo de determinados tratamentos.
incio dos anos oitenta. quando passou a ser utili- Apesar disso. observa-se que h muita confuso
zado o termo transtorno de htunor bipolar. j que na compreenso destes transtornos . a comear
a palavra psicose denotava gravidade multas ve- pelos diferentes usos da palavra "depresso". Esta
i cs desproporcional aos slnto111as apresentados. pode ser usada na linguagem comum prua signifi-
alm do estig1na que o termo psicose representa car "tristeza" (p. ex .. estou deprimido porque no
at os dias atuais. tenho dinheiro para realizar unta viajem). Na me-
Apesar dos transtornos de humor (depresso dicina. usada para designar um slntoma, uma
e transtorno bipolar), sere1n descritos h cente- sndrome e u1n conjunto de doenas (os transtor-
nas de anos. somente no sculo XX surgtram tra nos depressivos) . O sintoma "humor depressivo"
lamentos farrnacolgicos especficos para estes apresenta un1a qualidade que o dlferencta da tris-
quadros. O uso do tlo como o primeiro estabi teza "normal". Os pacientes com humor depressivo
lizaclor de humor ullllzado no transtorno bipolar sentem um "pesadume" (sentimento de tnsuflcin
(evitando graves alteraes no humor) e a desco- ela. conto se tudo estivesse ficado mais "pesado",
berta ela imipran1tna como medicao corn i1npor- "difcll", "arrastado" e como se o "tempo no pas-
tan1c efeito antidepressivo na n1etade do sculo XX sasse") , Este tipo de humor pode vir acompanha
passararn a revolucionar o tratan1ento dos trans- do ele outros sintomas depressivos, passando a ser
tornos de hu1nor e trouxeram novas perspectivas deno1ninado "sndrome depressiva". A sndro1ne
para 1nelhorar a qualidade de vida destes pacien- depressiva. por definio. pode ter causas diver-
tes. Posteriorn1ente. o aprimoramento nas defin1 sas. Destas. podemos citar o uso de mediean1en-
es cltagnsl.icas e a descoberta de novos medica- tos que causa1n depresso. determinadas doenas
mentos hnpulsionaran1 ainda mais o estudo dos fsicas, reaes de ajustamento e. principalmente.
transtornos do humor (TH) na psiquiatria. depresso enquanto doena. Trata-se dos trans-
Depresso e transtorno bipolar so considera- tornos depressivos (que faz.e m parte dos TH) cujo
dos graves problemas de sade pblica, especial- diagnstico essenciabnente clnico e baseia-se na

386

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CATALOO NETO. A., GAUER. O.J.C.: FURTADO. N.R. IOrgs .; Pstqutatria p<J.ra estudantes de n1edlct11a

QlJA0{Q 4 - Especillcadores para os episdios depressivos malon~s (DSMIV) '


Qravldade/psicose/rem.isso 1111un1or depre-s s i\'0 de quali<,lttdc:: diferente do apresentada no
A grav-idade Julgada ser leve, moderrida. ou grave depe11dendo luto: 2) depresso regu1arn1ente pior de n1anl1: 31 Insnia ter
do 111tlero de s1nto111as dos c ritrios que preenche. da gravida n1lnal (acorda pelo menos 2 horas 1nais cedo do qoe seu habl
de destes sin101nas. e tlo gr a11 de <llsfutto e de desconforto tual): 4) 1narcar1tc retardo ou agitao psicofnotora: 5) a norexia
causados. Os episdios graves poden1 ser c lass ificados de acor ou perda de peso s lgnlflcattvo: 6t t ulpa excessiva ou fnaproprtad:l.
do com a presena ou a\lsncla de cara ctersticas pslcticas. Com caracterstleas atpicas
Ainda pode-se espec ificar se o episdio est e111 rernisso par-
A apresentao cli11Jca l11clul reatividade do hun1or (alegra.se
cial C!:ie atncla te111 sinton1as. rnas 11o preencl1e co111pletame11te
en1 resposta a eventos positivos) e dois ou 111ais dos scgult11es:
os critrios ou se j est sern sb1ton1as h menos de dois
1) ganho de peso ou aun1cnto de apetite slgJ1IOcatlvo;
meses). Caso o paciente esteja dura nte os ltin1os d ois meses
2) hipcrsonia; 3) sentimento e <111c os braos e pernas esto
s en1 s 1oton1as s1gi1ficadvos. dc01l ido con10 e n1 rcn1isso com
lentos e ~sa<Jos con10 $C fo$Sc:n1 fe i to~ de c humbo~ 4> padro
pletn.
ci11rado11ro ele se11sit1i1idade rcjei<> i n tcrpe~ soa1 que resulta
Crnico en1 prejuzo s ocial e ocupa.cio11ai.
Pree r1c.he co1nple1.an1e nte os crit rios pa ra episdio depressivo De incio no ps-parto
1naJor por pelo ntenos 2 a 11os. Utllfz.a-se e-ste especificador se o episdio teve incio a t 4 senta-
Com caractersticas catatoJcaa na.s aps o parto.
A apresentao cUntca domh1ada por pelo menos dois d os se- Especificadores longitudinais de evoluo
guintes: 1) lnlobtlldade rnotora evidenciada por catalepsia ou Dependendo se r cmis~o completa. obtida entre os dofs cpts
estt1por: 2) a tividade n1otora.. s en1 propsito e excessl\ta; dios 11-iats recentes , os especfficaclo, es "e-0111 ren1isso cornpleta
3) 11egativis1110 extremo ou n1utisn10: 4> peculiaridades dos 010\1 erltre os epis dios ou seot re o-1isso 00111pleta entre os epis-
n1er1tos volu11trlos evidenciadas rx>r manute no de posturas d ios~ poden1 ser usados.
lnaproprllldas ou blz.arras. n1ovimcr1tos cstereoliJ'*1<10$, proe-
ntlne ntes n1anctrismos ''
ci'.lretas: 5) ecotalin ou ecopraxla. Padro Sazonal
O padro saional a presenta : 1) uma re lao tenlporal regular
Com caractersticas melanclicas entre o 11pa,eci1l1ertlQ do t J)iSdio e u1na poca par(icular (lo
Oizse que o cpls6dio depressivo 01afor a presenta caracterfst1 ano: 2) rieo1isses co11>pletas ocorren1 en1 uma poca parUcutar
e.as rllelanclicas se apresentar pelo n1enos perda de prazer do ano: 31dentro dos (1ltlmos dois anos. dois episdios ooorre-
e111 todas ou quase todas as atlvldadc:S ou perda eia rcat.l\idad.c raa1 dcmonstrnndo \10la relao te1nporal sazonal: e 4J epis-
a estl1nulos anles prazerosos. Estes $h\to1t1as de\ie1n esta' dios sazonai!> so rnais freqe11tes que os episdios se1n padro
acompanhados de pelo n1enos trs dos segub1tes sinton1as: sazo11al ao longo da vida do paciente.
OS~t.Jv. 1\1t1r1uof dlog116srl ro e csra tstro da Assocla v1o Pslquttrlca l\mer!ctina . 4" cdto. 1994 .

5.2 Transtornos bipolares apresentar stntomas pstcucosJ. considerado o


diagnstico de transtorno bipolar li.
Transtorno de humor bipolar 1
feito o diagnstico de transtorno bipolar 1 Ciclotimia
quando o paciente apresenta histria de episdio Na clclotln1la, h a necessidade de que o Indi-
1nanaco, que se caracteriza pela presena de hu vduo nunca tenha tido transtorno bipolar 1 ou li.
mor exaltado por pelo menos u1na semana asso- que nunca tenha a presentado episdio depressivo
ciado a no mnimo trs dos s eguintes sintomas: maior. mas que venha h pelo menos dols anos
ldeao de grande7.a. diminuio da necess1dade apresentando episd ios hipo1na11facos e numero
do sono, presso da fala (fala nlals rpida que o sos perodos con1 sintomas depressivos leves.
habitual). fuga de Idias ou scntlrncn to de que os
pensamentos esto acelerados. dlstrabilidade. au Transtorno bipolar sem outra
n1ento da atividade, aumento do envolv11nento em espec!flcao
atlv!dades prazerosas com alto potencial para con- Esta categor ia Inclui transtornos com caracte-
seqncias dolorosas (ex .: con1pras excessivas. In- rsllcas bipolares que no preenchem critrtos
discries sexuais. ou 111vestin1entos em negcios para nenhun1 outro transtorno bipolar.
tolos). Pacientes com transtornos bipolares 1 po-
dem apresentar episdios nllstos (preenchem cri
5 .3 Outros transtornos do humor
trlos durante pelo menos unia semana. tanto para
depresso maior quanto para episdio manaco). Transtorno do humor decorrente de
condio mdica geral e transtorno
Transtorno de humor bipolar li do humor Induzido por substncias
Caso o paciente j tenha tido urn episdio Em relao s doenas fsicas e ao uso de subs-
depressivo maior, nunca tenha tido um episdio tncias. o DSM-IV inclui ern "Outros trans tornos
1nanaco. e apresente ao menos um episdio do humor" duas categorias : o transtorno do hu-
hlpomanaco (sintomas semelhantes mania. 1nas mor decorrente de u111a condio mdica geral e o
setn gravidade s uficiente para levar a prejuzo so- transtorno do hutnor Induzido por substncias,
cial. ocupacional, para necessitar Internao e se1n caso haja evidncias de que a sndro1ne depressiva

390

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C,fl:TALOO NETO. A.: OAUER. C .J.C .: FU~TAOO. l\'.R. COrgs.I Psiquiatria pcua estuda11tes de rr1edlcina

H que se diferenciar o luto da depresso lam preocupaes com doenas graves ou slnto-
enquanto doen<i . No DSM IV. para que se faa o rnas fsicos scn1 achados nos exames que os justi-
diagnstico de episdio depressivo rnaJor reque- fJquen1, rnes1no na ausncia de sintomas depres-
rido que este no seja rnaJs bern explicado por luto. sivos proc1n1nentes (embora slntornas depressivos
O Quadro 7 apresenta sintomas sugestivos de de- leves sejam freqentes nestas condies).
presso n1alor e1n pacientes que tiveram perdas O simples diagnstico de sndrome depressiva
recentes. no hospital geral j causa confuso. O sofrimento
gerado pela dor, anicaa de morte (real ou perce-
bida). 1ncapac1dade funcional. ou strnples1nente
QUADRO 7 - Caracterfstlcas sugestivas de depresso pela internao j so suficientes para 'gerar" rea-
malor e no sorncntc lu to
es que se assemelham uos quadros depressivos .
~-------------------~
Os si.rlto111as petsisteot co111 a 1llesn1a Intensidade por Sinto1uas tais como choro. tristeza, Insnia .
n1ais de dois r11eses lrrltabilldade, inapetncia e anedonla de Intensi-
Cult>a excessiva
ldeao suicida
dade leve so freqentes e autolimitados. mcUlO
Preocupao n16rbtda co1u inutilidade (sente-se mal cm rando espontanean1ente 1nedida que o Indivduo
relac;.o a si n1es1110. no situao) se adapta e/ou a condio fsica melhora. Isto para
Desesperana no mencionar os s inais e slntornas son1Ucos/
Retardo })SiC0111to r 111arcat11e
vegetativos (Insnia, perda de peso, fadiga) que.
Prejuzo fu11cio11al q11e no apl'eseota 111elhora COJll o ten1
po en1bora faarn parte dos critrios para depresso.
Experluclas aJuclnatrlas (no somente ter a impresso podem ser causados unicamente pela doena fsi-
de Ottvir oti ver o falecido) ca e seu tratamento. Existe ainda a "desmoraliza-
o" que um conceito elaborado para se referir
ao sentimento de baixa auto-est1n1a em indiv-
Existe.m ainda outros transtornos mentais que duos sem depTesso. decorrente de condio de
cursan1 freqente1nente con1 slnto1nas depressivos vida adversa crnica (marginalidade social, doen-
(so os de ajustamento. de ansiedade, alin1en!a a fsica. etc.).
res. somatoformcs. etc. ). Por outro lado, os trans- Na avaliao dos sintomas depressivos mul-
tornos depressivos poden1 apresentar sintonias de to ln1portante o conhecilnento da doena fsica de
ansiedade. sintomas rclaci.o nados alJmcntao base. j que algumas condies podem apresentar
e/ou preocupaes con1 o funclonan1cnto fsico. 1na1s frcqenternente sintomas que se assen1clham
Nos transtornos de ajustantento, por deflnlo. o aos da depresso. Por exemplo, pacientes com HIV
dtagnstJco s feito se o paciente no preencher (vrus da ilnunodefJclncla adqulrtda) positivo po-
critrios para o transtorno depressivo. J nos ou- dem apresentar esquecimento e dil1culdade de con-
tros transtornos citados possvel a existncia dos centrao decorrentes da ao direta do vrus no
doJs transtornos concomitantemente. A co-morbl- Slsterna Nervoso Central Neste sentido. a altera-
dade de transtornos depressivos con1 os transtor- o da concentrao ou da memria menos es
nos de ansiedade a rnats freqente. Contudo, se pcc(fica no paciente cln.lco. mas o s intoma "lndc
o transtorno depressivo explicar co1npleta1nente os ciso" consegue dlscrilnlnar depresses mais gra-
sintonias ansiosos. a alterao na alimentao ou ves. Sintomas tais como. baixa energia. alterao
as queixas e preocupaes fsicas, somente o diag- do sono e preocupaes so freqentes e1n pacien-
nstico do transtorno depressivo realizado. Os tes com dor e sem depresso. mas culpa e isola-
pacientes com transtorno de ansiedade generali- mento no. F'adga (queixa de cansao) um s in-
zada geralmente apresentam h pelo 1nenos seis toma ex1re1namente freqente em pacientes com
meses medos e outros sintomas de ansiedade. sem cncer. diabetes. doena renal terminal. artrite
preencher crft11os para depresso. Os pacientes rcurnatidc e esclerose n1lt1pla. J o retardo
com transtorno do pntco apresentain ansiedade psicomotor (lentlflcao dos rnovlmentos) Inco-
antecipalria (rnedo persistente de ter ataques de mum no paciente clnico. exceto nos pacientes com
pnico) e freqente1nente tm agorafobia (medo de htpotlreoldls1no e doena de Parkinson. Duas pes-
estar cm situaes nas quaiS no podcrlarn ser aju qisas realizadas no Brasil buscaram avaliar quais
dados). Os pacientes co1n transtornos alln1entares sintonias depressivos tinham slgnlflcado clinico
t1n alterao da 11nage1n corporal e, por Isso. evi- e1n pacientes Internados devido a doenas fsicas:
ta1n a alhnentao ou tentarn elimin-la "para no urna revelou que o slntoma "perda do Interesse nas
engordar". enquanto os deprimidos "no t1n von- pessoas" foi capaz de d.i scrlmlnar os pacientes com
tade" ou no sentem "o gosto da comida". Os pa- episdios depressivos n1oderados e graves: e a
cientes con1 transtorn.o s so1natoformes apresen- outra mostrou que pacientes com Indeciso. lns-

394

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CATALDO NETO. A.: CAUER. C .J .C.; FURTADO. N.R. fOrgs.) Pstqulotrta para estudantes de 111edicl11a

pessoal. Atitudes ton1adas durante a (htpo)111anta deve ser planejado para atender necessida-
pode111 resultar em rornphnentos conj ugais. com des a curto. a mdio e longo prazo. Na orien-
familiares e com amigos ou e1n runa financeira e tao acerca d a doena. tan1bm deve ser
endividamentos. H risco de adultrio e de gravi- abordado o preconceito. Resolver dvidas
dez Indesejada. de contrair doenas sexualmente a juda a diminu-lo. mas s o tcrnpo poder
transmissveis. Os pacientes podem perder o em- clin1in-lo de vez. lnfellzn1ente. pacientes e
prego. arruinar sua reputao . passar a abusar de familiares sofr em durante anos. acu1nulan-
lcool e/ou d rogas. A combinao como lcool do ressentimentos. queda do poder aquisiti-
desastrosa . pelo risco de acidentes . de violncia vo e atraso na fonnao antes da aceitao
ou de problemas com a polcia e a lei. do diagnstico e do tratamento.
O aparecimento dos TH deve-se a uma combi-
nao de fatores. en1 que aspectos biopsicossociais 9.1 Tratamentos biolgicos
desempenhani papel Importante no descncadca- 9.1.1 Depresso
1nento da doena. Asstni sendo. tratamentos me-
O tratamento se d basicamente atravs do uso
dicmnentosos. orientaes sobre a doena e orien-
tao psicolgica esto Indicados. O segredo est de frmacos antidepressivos. mtodos eltricos
no encontro da combinao Ideal para cada pa- como a eletroconvulsoterapla (ECT). eletromagn-
ciente. H vrios tipos de tratamento dtsponvets ticos co1no a Esttnn1lao Magntica Transcra-
para os TH. Podem ser usados lsoladarnente ou niana (EMT) e d rogas adjuva11tes. Existem rnats
associados. dependendo da gravidade da doena: de 20 antidepressivos de distintas classes sendo
con1ercial izados no Brasll, e alguns outros que
Hospitalizao - Indicada quando a gravi -
so1nente so encontrados no exterior. A maioria
dade dos sintom as dwa11te as crises mnea-
deles tem sua eficcia con1provada cm ensaios
a o bem estar do paciente. Nestes casos. o
duplo-cegos. rando1nlzados co1n um grande nme-
paciente receber cuidados 1nais constantes
ro de pacientes. Apesar de ainda no ter sido pro-
por urna equipe especialtzada. Multas vezes.
vada a super iorid ade d e uma droga sobre a outra.
porn1. nas crises menos severas. o paciente
pode ser tratado no ambulatrio. detcnntnados grupos de slnto1nas e caractersti-
cas clnicas parece responder 1nelhor a frmacos
.l\1edlcan1enlos - so usados tanto para con-
especficos. Por exemplo. se tive rmos a co-111orbl-
trolar a crise con10 para prevenir recada. No
dade de uni Transtorno Obsessivo Compulsivo o
TH Bipolar. os medicamento mais utUizados
uso de um Inibidor Seletivo de Recaptao de
so o carbonato de ltio e os establllzadores
Serotonina (ISRS) deve ser indicado. Outros fato-
do humor (valproato de sdio e carbmna-
res como os efeitos colaterais e sensibilidade do
zeplnaJ.
paciente a determinadas drogas Inlucnctam na
Psicoteraplas - a associao de psicoterapia
deciso . Por exernplo. para u1n paciente com
melhora eficcia. aderncia ao medicamen-
arritmia cardaca o uso de antidepressivos trt-
to e diminui as recadas. Dentre estas for-
ccltcos deve ser evitado. devido ao efeito dos mes-
mas de psicoterapia. vamos nos ater mais
mos em receptores collnrglcos. J o efeito sedati-
detalhadaniente a psicoterapia cognlttvo-
vo de drogas co.m o a 1ntrtazap1na e a m1anser1na
comportrunental (PCC). Tanto pacientes com
pode ser benfico para u1n paciente co1n uma ln
Depresso Maior (DMl como com disttmia
snla severa. AbaLxo so descritos os principais
responden1 be1n a esta abordagcn1.
grupos de drogas e suas principais indicaes e
Orientao psicoeducaclon(Jl - Se o mcdl
efeitos colaterais mais comuns .
carnento no for tomado. de nada adianta
receit-lo. O objetivo aun1entar o sucesso A - Principais grupos de antidepressivos
do tratamento. O paciente precisa saber a 1. Trtccllcos e Heteroccllcos .
doena que tem. quais sintonias Intctals, 2. Inibidores da Monomninoxldase (IMAO).
qual o benefcio da medicao. como lidar 3. Inibidores da Recap1ao de Serotonlna
coni a doena no ambiente social e tdenliO- (ISRSJ.
cao de fatores de risco tndlvlduats para 4. Inibidores da Recaptao de S erotonlna e
novos episdios. No TH Bipolar alguns as- Noradrenallna (IRSNJ.
pectos so fundanientats. Ern primeiro lu- 5. Noradrenrgtco e Serotonrgico Especfico
gar. ser tratado o diagnstico de transtor- (NaSSAJ.
no bipolar. no apenas sintomas depressivos 6. lnlbldor de Recaptao de 5-HT e antago-
ou eufricos. Levando e1n considerao que nlsnio de receptores 5-HT2.
a doena para a vida toda. o tratamento 7. Outros.

398

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C.Al 'AJ.00 NF::ro. 1\.; C AU eR. C.J.C.: FURTADO. N.R. (Org:;,1 Psiquiatria para estudantes de me(Jic.inCJ

pacientes co1n clclagem rpida ou episdios mis- A Carbamazepina foi considerada 01edlcao
tos de 1nanla/hlpomanla e d epresso . De modo de primeira linha no tratamento da fase n1anaca
geral, o Ltio efetivo em somente 40 a 50% dos do transtor no Bipolar. Sua eficcia atualmente
pacientes. Alm disso. muitos pacientes no tole- menos docurnentada e seus efeitos colaterais ln-
rmn os Inmeros efeitos colaterais, Incl uindo sin- cluern sedao e anorrnalicladcs hematolgJcas.
tomas gastrtntestlnals como dispepsia, nusea, A Lamotrlgtna te1n em Inmeros relatos de efi-
vomito e diarria assim con10 ganho de peso. per- ccia. no s en1 estabilizar a fase 1nanaca, mas
da de cabelo. acne. tre1nor. sedao. diminuio como principal indicao o tratmnento da depres-
da cognio e incoordenao motora. Existem ta1n- so Bipolar.
bm efeitos adversos a rndio e longo prazo na A Gabapentlna no tern den1onstrado eficcia
ttretde e nos rins e a necess idade de monitora- ao contrrio do Topiramato que alm de ser um
n1cnto plasrntlco devido estreita janela terapu- eficaz estabilizador do humor ern doses mais bai-
tica. xas que o efeito anttconvulslvante tem demonstra-
do que des encadeia perda de peso cm pacientes
B - Anticonvulsivantes como
Btpolares. Uni resu1no dos principais antlconvul-
estabilizadores do humor
slvantes que vem sendo usado nos TH visto na
Vrios antlconvulsivantes tm demonstrado Tabela 7 . Mais detalhes sohre es tes pslcofrmacos
indicaes e eficcia no tratamento da fase n1anfa- so apresentados no captulo especfico do livro.
ca do transtorno Bipolar. Os estudos niais recen-
tes tm demonstrado utna eficcia super ior em e- Antipsicticos no transtorno de
estudos controlados entre os Anticonvulsivantes do humor bipolar
cido Valprlco e de sua formulao Valproato de Os antlpsictlcos clssicos como o halopcrldol
sdio (que reduz os efeitos adversos gastrin- e clorpromazina tm demonstrado que alm de
testinais). eficcia na agitao e psicose manaca desenca-
O cido Valprico e o Valproato de Sdio so deiam virada depressiva. Mais recentemente os
aprovados para a fase aguda do TH Bipolar e so Antipsicticos Atpicos como Olanzapina e Ris-
ta1nbm ind icados no tratamento a mdio e longo peridona vn1 subs tituindo os n1als antigos e as -
prazo. O cido valprico at ualmente util izado sumindo lrnportante papel no tratamento dos
como tratarnento de primeira linha nos Bipolares. transtornos bipolares. Atuahnente. os antlpsl-
asshn con10 en1 combinao com o Ltio para pa- ct!cos atpicos vm sendo utilizados no 1nanejo
cientes refratrios a rnonoterapla con1 Ltio. espe- da fase aguda do episdio manaco do transtorno
cialmente cm pacientes corn ciclagen1 rpida e epi- bipolar.
sdios nilstos. A administr ao oral leva rpida
estabilizao e nveis teraputicos devem ser D - Tratamento de manuteno
monitorizados. Efeitos colater ais con10: perda de Os efeitos benficos so observados aps 6 se-
cabelo, ganho de peso e s edao so freqentes. 01anas de tratamento. Os pacientes que no res-
Sendo contra-Indicado em gestantes e sendo res- pondem aps 6 se1nanas no parecem se beneficl
ponsvel por alter aes neuroendcrlnas, prlncl ar da niesn1a rnedicao se na mes1na dose. Cerca
paln1ente cn1 rnulheres. de 35% dos que s uspendem a medicao recaen1

TABELA 7 - Anliconvulslvantcs utilizados corno estabilizadores do humor


Nome Dou Principais efeitos colaterais
Carba?nazeplna 300 l 600mgldia 'J'o 11turas. sollolncia. ataxfa . v-Jso borrada. diplopia. eefal6ia. trc
rnorcs. boca seca. nuseas. co1lStlpao. febre e parcstcsias
O.xacarbru11;lt.cpi0;-i 900-2.400 mgdto Cansao. cefalia. sonolncia e vertigens.
Cl011azcp;in 484 1ngtd1a Do.se dependente: ataxia. tontura. sooolncfa. f;-iclega. stalorrfa,
Lan1otrigf11ti 150-250 mgtdl< Ataxta. ccfalia, diptop!a, distrbios g:tSITOhll'f'..SllO~ls. r nsh ~u l ftneo
(n1acopapular). .son ol~ ncl a . tootura.
abapenuoa 900 J 600 mgidla Atruda. fadiga. sedao. tontura.
VaJ1>toa10 7503000 mgid1a Ocsconfo1to do TCI. 11uscas. g.; uho O\I perdn de p<'.SO. clev~t;o das
trans::imlnases. <list\1r bios 111enslzua1s e agrauulocftosc.
Topll'an1ato 50600 mgldia Ataxfa, dOcit oo~ll l1 vo. sonolncta, to11tura . diarria. paresteslas.
nu.scttS cn1agrcclr:1cnlo.

402

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CATALDO N'E TO. A.; CAlJER, O.J.C.: FURTADO. N.R. corgs.1 Psi<1uta1rl 1>ara esludontes de medicina

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o de transtornos n1enlais e de comportame nto depresso : r eviso de estudos epldemlol glcos com
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406

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CATALDO ~'ETO. 1\.: G/l.UER. G.J.C.: FURTADO. 1'-'.R. C0g$.I Psiq uiatria pra estudantes de med icino

rada. Rapid<.trnente seus st11torrtasjstcos se agra- necessrio estar atento para a presena de um
va ram multo e a idia ele rrtorte tomou conta de desses trans tornos fisicos que produzem sintomas
s ua cabea. 1\ paciente comeou a ter r.ontt,ras.
nuseas e por tem er desmaiar. sait.t do sa lo com ele ansiedade e poclcrn exacerbai o transtorno de
o marido ejot consultar o cardiologista dajam pnico. Por outro lado. os pacientes que apresen-
lia. O mdico avs exame cui.dadoso uerificou que tam esses transtornos fsicos e no apresentam
a pacie nte no apreserllava qt.Ladro clinico qa1e transtorno de pnico raramente v.o apresentar as
/ustljkasse suas queixas e llte recomendou repou-
so. Alguns dias nJals tarde. ao d lrlgtr sozinha. sensaes subjetivas de ansiedade presentes no
voltou a ter crise de ansiedade intensa com os pnico. finalmente, se un1 destes quadros clnl
mesmos sin tomas fistcos relatados. Novamente cos for adequadamente diagnosticado e tratado.
bttscou auxlio mdico e rnaiS ttrn<.t vez fo i descar- e o paciente no Uvcr mais sintomas de pnico.
tado um problen1a clnico. As crises de ansieclade
tornaram-se freqentes. chegando a ter 2 crises o diagnstico ele transtorno de pntco descar
por semana. em diferentes situaes. A paciente tado.
no conseguia re lacionar sua.s crises a. ne11ltu111
fato r externo. mas pc1.ssou a eultar os locats e si-
tuaes em que as crises fla utam ocorrido por te- 7 Curso e prognstico
mer que nouos a taqtleS de ansied<tde ocorresser12.
O Incio do transtorno de pnico geralmente
Aps 6 meses, j no f icava em casa ou saia sozi-
rttta. no dirigi.a. e detxot1 d.e trabalhar. ocorre entre 20 e 30 anos de idade. Os estudos
epidemiolgicos ateslarn ter um curso crnlco e
recorrente. Os pacicnte.s raramente melhoram sem
6 Diagnstico diferencial tratamento e apenas 20 a 30% flcan1 completamen-
Vrios transtornos fislcos podem produzir sio te livre de slnto1nas aps tratainento agudo.
to1nas que imitam ataques de pnico. co1no: Em relao ao prognstico. existem variveis
Hipertlreotdlsrno - transtorno endcrino que que clcvern ser levadas en1 considerao. co1no
causa sl nton1as de ansiedade sirrlllarcs ao dados demogrficos. sociais e variveis da doen-
pnico. como fa lta de ar. palpitaes, trcn10- a. Ento. idade de lnicto precoce. sexo feminino.
res . taquicardia e sudorese. ser solteiro. divorciado ou vivo. sintomas irri
Hlpog llcernla - u1n dos quadros clnicos clals severos ou de longa durao. transr.orno de
1nais co1nuns as sociados ao pnico. com sln- personalidade pr-mrbida e pobre ajustamento
ton1as de s udoresc, fraqueza .des1na1os. pai social assirn corno a presena de evltao fbica
pitaes e tremores. ou corr1orbiclade com outras patologias pslqutlri
Hipoparattreotdtsrno - a deficincia do hor- cas so preclitores de mau prognstico.
mnio paratireoideo provoca sintomas seme A comorbldade deve ser valorizada para o pia
lhantes ao pnico, podendo desencadear at nejameuto teraputico e para avaliar o prognsti
ntesmo ataques de pnico iniciais . co. A comorbldade no transtorno de pnico com
Peocromocltoma - um tutnor de glndulas outras doenas ps tquitrlcas mais comurn que o
supra-renais com secreo elevada de cate trans torno de pnico isolado. Depresso a doen-
cola1nlnas. Os sintomas so idnticos ao p- a mais freqentemente associada.
nico Os pacientes com transtorno de pnico e de-
Sndrom e de Cuslltng - pelo au1nento de presso tem maiores ndices de abandono pren1a-
cortlsol circulante pode provocar sintomas turo do tratamento farmacolgico e psicoter plco.
ele crises el e ansiedade con10 ocorrc1n no A presena de comorb tdade resulta em ntaior gra-
pnico. \<ldade nos sintornas ansiosos e depressivos e
Epilepsia do lobo temporal - pode ter sln maior taxa ele suicdio.
tomas sen1elhantes ao pnico e deve ser rca Ourante o perodo de remisso o surgimento
llzado urn EEG. ele ataques de pnico Isolados u.111 preclitor de
Prolapso ele vlvula n11tral - es ta condio recidtva do transtorno de pnico e estas rectdtvas
clnica se apresenta con1 dor torcica. cefa- podem no ser acompanhadas de agorafobia. Po-
lia. palpilaes. vcrugem e na ausculta car r n1. a ausncia de ataques de pnico Isolados no
daca sopro sistlico. A prevalncia de trans- Indicador de que no haver recidivas.
tornos de ansiedade em portadores de
prolapso de vlvula mitral apresenta taxas
contraditrias na literatura.
8 Tratamento
Os vrios transtornos citados acin1a podem O tratan1ento do transtorno de pnico deve ser
produzir sintonias que imitam o pnico e estas longo, uma vez que as recadas e recidivas contri-
condies podem existir de forma concomitante. buem para a cronicidade. O tratan1ento te1n conto

410

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CATALOO NETO, A.: C1\lJEI(. C.J.C. : 1-"Ul<l'AOO . N.R. 10rgs.) Psiquiatria pora t>sludonrcs de 1ncdiclna

anstosos exc.l uindo transtornos fbicos e transtor- perigo. com superestlmao de riscos e subesli
no obsessivo compu lsivo. inao de recursos ou habilidades para lidar com
A ansiedade generalizada afeta ambos os se- as situaes ansiogn icas. Um sistema de crenas
xos. sendo 1na1s freqente en1 n1ulheres, com uma distorcidas leva o Indivduo a trs pressupostos
proporo de 2: 1 em relao aos homens. O Lnclo cotnuns: ( 1) vulnerabilidade diante d.os riscos a
dos sintomas difer e dos demais transtornos de enfrenta.r : (2) perda do controle sobre a ansiedade
ansiedade que gera lmente Iniciam na adolescn- e (3) insegur ana por subestimar seus recursos.
cia. Na ansiedade generalizada. a prevalncia ten- No modelo integrado cognitivo comporta-
de a aumentar com a idade. rclaUvamente inco- rnental. a regra a presena de um estado de apre-
n1um cm n1enores de 25 anos e aumenta stgnlfica- enso ansiosa e de humor orientado para o futu-
!ivamente aps os 35 anos para mulheres e 45aoos ro. onde o indivduo antev eventos negativos hnl
para homens. Outros fatores de risco associado nentcs . O quadro se: caracteriza por um estado
ansiedade generalizada so: ser separado, divor- afetivo negativo elevado. com preocupaes persis-
ciado ou vivo. no trabalhar ou ser dona de casa. tentes e Incontrolveis. htperexcltabtlidade crnf
ca e foco de ateno do paciente sobre os estmu-
3 Etiologia los vivenciados co1no a meaadores. A antecipao
No existe uma teoria rcn que contemple to- do perigo. caracterizada pela preocupao exces-
dos os aspectos envolvidos no Lrnnstorno de an - s iva, uma tenta llva d e soluo mental dos pro
siedade generalizada. A resposta de ansiedade en- blen1as, corno se as preocupaes pudessem pre.
volve processos psicolgicos e fisiolgicos e pode venlr resultados negativos .
ser entendida dentro das teorias psicanaltica. 3.3 Teorias biolgicas
cogniUvo-con1portarnental. biolgica ou gentica,
con1 etiologia multlfatorial. Como o tralan1ento farmacolgico no transtor
no de ansiedade generalizada con1 benzodizep
3.1 Teoria psicanaltica nicos se mostra eficaz. lern se sugerido anormali
Inicialmente . Freud en.tendi.a a ansiedade como dades no s lsten1a de receptores benzod!azepnicos
manifestao de u1n estado de tenso fisiologica- no crebro como um possvel mecanismo btoJgt-
mente induzido. Ern 1909 . com a publicao do co da ansiedade. Os s tios de ligao de alta aflnl
caso do Pequeno Hans. passou a adolar a teoria dade para os bcnzodiazcpnicos (BDZl fazern par-
psicolgica da ansiedade. E1n lnibto, sintoma e te do con1plexo que consiste de um receptor de
anstedade ( 1926) deu forma Idia de ansiedade cido y-aminobutrlco (0ABAJ e um cloreto lontofo
como siniorna de u1n conflito inconsciente. A ex- rtlco. Os 8DZ Hgarn se ao coniplexo receptor
perincia de ansiedade. nesse sentido. resulta da potencializando o efeito do GABA.
luta interna entre pulses que no podem ser ex- Embor a no testado ern pacientes com lrans
pressas e as foras rcstrjtivas do S\J.pcrcgo. torno d e ansiedade generalizada. outros sistemas
Dentre os seguidores de F'reud. destaca-se o de neurotransn1issorcs trn-se mostrado promis-
trabalho de Mela.nie KleJn. fundadora da Escola sores para o enlendirnenlo da biologia do trans-
Inglesa de Psicanlise. Para ela. a ansiedade a torno de pnico, do transtorno obsesslvo-compul
expresso do Instinto de morte dentro do ego e est stvo e da ansiedade relacionada ao estresse ps
presente desde o incio da vida. A angstia de anl traumtico. Pesquisas adicionais dos slsternas
quilan1ento . nessa teoria. a rnaior das angstias. serolonrgtco. noradrenrgico. de cido Lglut
o medo bsico do ser humano, anterior palavra m ico e de colectstocinina (CCK) err1 pacientes com
e simbolizao. Bion cunhou a expresso Terror transtorno de ansiedade generalizada so clara
Sem Nome para Identific-la. 1nente justificadas.
Para \Vinnicou.. as ansiedades bsicas nccessl
Iam de cuidados maternos para sere1n elaboradas. 3.4 Teorias genticas
Quando o ambiente fracassa, o resultado uma Os poucos estudos de gmeos com transtorno
falha cgica c1ue se manifestar na forma de ansle de ansiedade sugerem que a base gentica do
dade . tr anstorno de ansiedade gener alizada modera-
da. No entanto. de acordo cotn esse modelo. os
3.2 Teoria cognitivo comportamental fatores genucos que tornan1 o indivduo vulner
A teoria cognitiva da ansiedade. desenvolvida vel ao transtorno de ansiedade generalizada sobre-
por Beck e Emery ( 1985). entende que a ansieda- pem -se aos fatores que o tornam susceptvets
de uma resposta percepo de um perigo. Esse depresso maior. Um indivduo com essa prcd ts-
modelo enfauza a ava liao errnea de risco ou posto gentica pode desenvolver transtorno de

414

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65
Fobias Especficas
Moro Teixeira

1 Introduo indivduo exclusivamente ao que se refere ao obje-


to/situao especfico.
No sentido mals comum. a fobia associada Ter medo de tempestades. devido a impossibi-
ao medo de alguma coisa ou de uma situao. sen- lidade de controlar a Imprevisibilidade melcorol-
do. por vezes. dlficil detern1lnar uma ntida llnJ1a gtca faz corn que a pessoa esteja se1nprc "ligada"
divisria entre um 1nedo razovel e unta fobia. nas condies climticas. Unta fobia de cachorro.
Algumas das queLxas mals comuns so as de por exemplo. lin1tta algu1nas atividades. mas quan-
medo provocado por algum anJmal. allura, tem do c1n casa ou s e deslocando de carro. o perigo
pestades. escurido. co1ner ern pblico. utilizar estar afastado.
banheiros pblicos. andar de avio. estar cm Tendo corno referncia a Classljlcao Internacio-
algu1n lugar muilo pequeno e fechado, medo de nal de Doenas. cm sua dcima verso, o dlagns elco
sangue ou de alguma doena especfica. queixas de Fobia Especfica corresponde ao cdigo F 40.2,
usuais no cotidiano dos consultrios. assim conto no Critrio de Diagnstico do DSM-
Como nas situaes descritas nos quadros de IV. aqui denom inada como Fobia Simples. corn
Agorafobia (medo de estar e1n espaos abertos. em cdigo 300.29. temos q ue trs so as diretrizes
111elo a uma mullldo ou referente a dificuldade de dtagnstlcas para configurar este diagnstico:
sair com facilidade e rapidez de u1n detennlnado 1. a evitao da situao ou do objeto fbico
lugar) ou de Fobia Social (medo de ficar exposto deve estar presente:
ao julgamento e/ou avaliao de un1 grupo relati- 2. a ansiedade expressa conto manifestao de
vamente pequeno). na fobia especfica, a pessoa rnedo s deve apresentar-se na presena da
com "medo de ..... pode ter rnanifcstaes ansiosas. sttuao ou do objeto:
associadas ou no ao ataque de pnico. 3. os sintomas psicolgJcos ou autonmicos
As crianas so. via de regra, "medrosas" em devem sempre ser prbnrtos. ou seja. no
alguns perodos de s eu desenvolvimento. Nestas tere1n corno origem outra manifestao de
situaes, salvo excepcionahnente. no se costu- tipo delirante ou obsessiva, por exemplo.
ma pensar en1 diagnstico psicopatolgtco e sim A pessoa q ue ten1 este "medo", no aprcscnla
en1 marfestaes pertinentes ao prprio proces- nenhun1 outro sintoma psiquitrico. ao contrrio
so evolutivo. do que usualmente se veri fica nas Fobias Soclals
As llmt1aes decorrentes destas 1narfestaes ou Agorafobia.
fbicas deter mlnan1 um prejuzo e un1a restrio Quando a ansiedade gerada pelo temor de
conforme a especificidade do objeto ou situao contrair urna doena. ternos de descrever m1nucto-
fobgena. san1ente as manifestaes. pela Intensidade e con-
Ter medo de andar de avio. certamente slgnt- texto. para diferenci-la de transtorno hipocon-
flca uma limitao importante para um executivo draco ou transtorno deliran te .
que necessita deslocar-se multo para exercer s uas Nem sempre necessrio que a pessoa esteja
allvidades e menos s ignificativo ser. caso a pes na situao temida ou e111 contato corn o objeto
soa possa evitar estas viagens. "perigoso" para que os slnto1nas se manifcstc1n . A
A euitao a marca regis trada dos transtor- possibilidade de vir a acon tecer a Situao ou. de
nos fbicos. aproximao do objeto suficiente para desenca-
Nas Fobias Especficas. dada a sua unJctdadc. dear as manifestaes ca ractersticas. o que deno
o cornportarnento cv1tatlvo caracteriza a atitude do rntnan1os de a nsiedade a11tecipatria.

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66
Fobia Social
Patrcio Picon
Gabriel Jos C hitt Gouer

1 Introduo O pico de incidncia ocorre aos 15 anos. Em po


pulacs clnicas de ambulatrios de ps iquiatria a
Ansiedade socia l aquela experimentada quan-
prevalncia tratada menor entre as mulheres cn1
do a pessoa est cm companhia de outras e au-
1nenta co1n o nvel de forrna ildade da s ituao so- relao aos homens t J :2). O s ubtipo generali zado
cial e o grau em que o lncllvduo sente -se exposto representa 80% cios casos e fobia soclal represen-
ao escrutnio. acompanhando-se por cleseJo de ev1- ta de 1O a 20% dos transtornos de anslcclndc. A
l<ir ou fugir d a situao. prevalncia para toda a vicia dos quadros de fobia
O trans torno de ans iedade: ~ocial, mais conhe- social estimada cnlre 2.4% e 13.3% cn1 estudos
cido como fobia social uma ca tegori(I diagnstica populacionais americanos. Na Europa, cstlmallvas
recente e anter1orm c111 c 11cg11gcnciadn. rnullo pre- de prevalncia para toda a vida variam de 1.7 a
valente. de curso cr nico. lncapacuante e co1n al- 16%. As d iferenas nos dados tem sido explicada
tas taxas de co-morblclade. Es tudos epldemlo- pelo uso de di(ercntes classificaes diagnsticas
lg1cos populacionais te m clernonstrado ser a fo- e Instrumentos para ld cnl!Ocao dos casos com
bia social o tra ns torno ele ansiedade 1nals prcva- diferentes n1nero de s ituaes sociai s levanta-
Jente. o terceiro trans torno rnental mais con1un1 das e limiares de prejuzos (DSM-111. DSM 111-R
na cornunidade. perdendo apenas para depresso e DSM-1\ll. Em estudo da OMS na F'rana. nos
e alcoolismo. Suas causas silo mltiplas e o mo- sen~os de atendin1ento prln1rio a preva lnela
delo etiolgico ainda no est co1nplctamenle es- em um ms foi de 4.9% e para toda a vida de
clarecido. 14,4%.
A fobta social nco1n e1c l 11cl1vcl1os 1111t 110 jovens.
Os portadores ten1 alta n1orbldade. e deve1n ser 3 Diagnstico
iratados de forn1a Jnclsha uma vez que o dtagos-
llco seja estabelecido. O potencial de n1uclanas Somente em 1980 com a publicao do DSM
na trajetria de vida de seus portadores. ln- Ili. o quadro passou a constar como categoria
cluindose vicia familiar. educacional. social. ocu diagnstica. E1n 1987 na DS MlllR os quadros
paclonal e afcllvoscxual j ust1flca1u esta abor- de fobia social foram lncllvlduallzados cm dois
dagem. s ubtipos: ( l l fobia social clrcunserlla ou restrita.
llmltada a uma s ituao social especfica como nos
2 Epidemiologia casos de: falar. co1ner. ou assinar cheques cm p-
blico; e ( 2 ) fobia social generalizada . em que apa-
Es tudos eplclcrnlolg1cos populaclonals reve- recem temor. ansiedade e evitao maior ia das
lam que o transtorno mais co1nu1n cm rnulhcres s ituaes socia is . corno por cxcrnplo iniciar e mRn
em relao aos homens ( 1.5: 1). Acomete 1nals In- ter conversaes. 1nantc.r-se prximo de algum.
divduos de baixo pod er aqntslllvo . com rnenor falar com pessoas ele a utoridade e participar de
nvel educacional , com dificuldades ele desempe- festas, com diferentes graus de diclt ele hablllda
nho escolar e prob lemas de conduta no a mbiente eles sociais. Os quadros de fob ia socia l rcs trlla
acaclrntco e aprescntair1 a ltas taxas de co- esto mais relacionados ao desempenho social
1norbldadc. Te1n lnc:lo precoce com 50% dos ca- enquanto que na fobia social generalizada a
sos Iniciando na aclolcscncla e 50% en1 torno dos s 1nto1natologia se r elaciona na ma ior parte das
20 a nos de idade. sendo lncon1um nps os 25 anos. vezes com as situaes de Inter ao verbal.

422
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CATALOO NETO, A., OAUER. G.J .c ., FURTADO. N.R. (Orgs.l Psiquiatria pata estuda1ttes de ntedfclna

QtJA.DHO 2 - Diagnstico diferencial da Fobia Social balho. famlia e demais situaes sociais. Indica
Ttn1tde2 11ortn a i: apresenta Interferncia m11lma ou inexis- dores de bom prognstico Incluem: nvel educa-
tente no funciona.1ner1to socfal. ocupacio11al ou o.1111liar. cional alto. idade de apresentao aps os 11 anos
1)-ansrorno de ansiedade de sepcuao: as crfa11as evttanl e ausncia de co-1norbidade. A maioria dos estu-
situaes SO<::fals porque lhe privam da c,'Ompanhia de seu res-
porlS\el prhnrio e se preocupan1 co11\ eveJttuais dificuldades
dos revelam que os sintomas rendem a perder se-
de retorno para casa e sentc111-sc vontade cm situaes so veridade com o passar dos anos.
clals en1 suas ca.sa.s. Menos de 25% dos pacientes recebem trata
'fronstorno glcbol do desenuotvlr)teoto: as situaes soc::laJs 1
so evitadas por falta de htteresse da criana cn1 rclaclonarsc
mente e a maioria recebe tratan1ento Inadequado.
con\ outras crianas. Em estudo prospectivo realizado en1 Zurlch. 21 %
Agorafobia : ocorre u1cdo e cvltao de sl t.1.1acs nas quais u1n dos portadores de fobia social procuraram trata
ataque de pnico possa ocorrer. no se lbui1a a situaes so.
cfals e o paclente scntcise n1cnos an~.:; i oso na conl~>anh ia de mento. A presena de co-morbtdade aumenta a
ot1tras pessoas. procura por tratamento psiquitrico com razo de
Transtorno de pnico: ataques it1esperados de pnico. n.o chances de 2.27 en1 relao a fobia social isolada.
exclusrvos srtuaes soclals.
rr-a,1stor110 de ansledade generaflzarln: prcoc11paes exagc
hem como uso de medicao psiquitrica com ra-
radas e incontrolveis t1o se Ji111itan1 a sit11aes sociais e zo de chances de 7.84. segundo dados da Pcsqui
evitao social no prepor1dera11te. sa Nacional de Co-morbidade An1erlcana (NCS.
Depresso 1nolor 011 depresso atpica: isolamento social
ten1por.rio e rclactonA(Jo ao CJJiSOdio depressivo e o te111or a
1994). Os pacientes que apresentam co-morbidade
rejeio esla a:ssoctado a hlperso11la. anergla. huntor reativo e so 111als expostos a dependncia ao lcool e subs-
hiperragta. tncias quhnicas. mais prejudicados em seu fun-
Tra1tston10 dlSrnt;ffco cor1Jornl: evit11o de atividade soc:ial
focada na crena de inadequao corporal.
cionamento social e ocupacional. buscam mais
Transtorno de estresse p6stra u1ntic<>: ansiedade est rela atendimento mdico e mais freqentemente ten-
clonada a situAc:s que relernbran1 o evento trauntttco. e no tam o suicdio. O dtagnsUco precoce e .I nter
exctusivan1ente a Situaes sociais. venes efetivas podem prevenir o surglrnento de
n-a11Stroo de petso11alldade esqttlztde e esqulzotiptca: o
isolan\t nto social desejado pelo lndlv[duo e no .se deve ao transtornos co -n1rbidos con1 melhora da qual!
tcn1or de ser erobRraarlo ou hu1'11ilhado. dade de vida e economia em recursos de sade.
Entre os pacientes con1 obia socia l restrita o
prognsllco ten1 sido muito bom. Na fobia social
7 Co-morbidade generalizada a rna ioria dos pacientes respondem
aos tratamentos atualmente disponveis mas uma
A co-morbtdade corn outros transtornos men
frao considervel no apresenta remisso com-
tais de 80%. especialmente no subtipo generall
pleta. Estima-se que 70% dos pacientes com fobia
zado. Em 70% dos casos o diagnostico de fobia
social generalizada apresentam quadros de sinto
social precede em anos o segundo ou n1als diag-
rnatologta n1oderada ou severa. e mais empenho
nsticos. Os diagnsticos co-mrbidos mais fre
qentes so: fobia sirnples (59%). agorafobia deve ser alocado para melhorar os resultados
(44. 9%), a l coolismo ( 18.8%). depresso maior
teraputicos nestes indivduos.
( 16.6%) e abuso de drogas ( 13%).
A co-n1orbidade com depresso de at 70% 9 Trata.mento
nos casos de fobia socia.l de Incio precoce (abaixo Corn ln)lamenlos adequados as taxas de res-
de 15 anos de Idade), con1 maior risco de suicdio.
posta flcarn entre 50 a 80%. Os tratamentos mais
Adolescentes por tadores de fobia socia l alm do efetivos at ualnrente disponveis so a farma-
risco de depresso niaior tern maior probabilida- coterapia e a terapia cognitivo comportamental.
de de apresentar dificuldades escolares devido Comparada a farmacoterapia a terapia cognitivo
a dificuldades de ateno relacionadas a ru1s1cda- comportamental tem sido menos cUcaz no ps alta
de social e problenras de conduta, uso de lcool e Imediato. A terapia cognitivo comportamental em
drogas. grupo rnostrou-se ruais eficaz no longo prazo para
evitar recidlvas (Helmberg. 20021. At o n1omento
8 Curso e prognstico no existem estudos controlados que avallen1 a
O transtorno de ansiedade social tem curso efetividade das psicoteraplas de orienlao psica-
crnico com per odos de exacerbao e ern rndia naltica no tratamento da fobia social.
20 anos de durao. Cerca d e 25% dos Indivduos
remltem espontaneamen te e estes raramente re- 9.1 Terapia cognitivo comportamental
caem. Os pacientes esto mais propensos a ausn- Estudos controlados de efetividade da terapia
cias no trabalho. 11 % so desel)lpregados e suas comportamental e terapta cognitiva Isoladas reve-
relaes interpessoais esto prejudicadas no tra- lam pouca diferena entre estas duas abordagens.

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67
Transtorno Obse ssivo-Compulsivo
Lourdes Maraschin Haggs1rm
Zanir Bohre r
Anneliese Cosner
Vera Pere ira Limo

1 Introduo Os sintomas obsessivos podem aparecer en1 si-


tuaes especiais de pessoas sadias. ern determina-
Algumas Idias obsessivas e a lguns rituais ou das doenas neurolgicas (encefalltes). en1 doenas
atos compulsivos poden1 fazer parte do nosso co- psiquitricas (esquizofrenia. depresso) e o princi-
tidiano. Podemos retor nar para verificar se real- pal s intoma do Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
tnentc des ligamos o compu tador ou se realmente
trancamos a s portas e as j anelas. Podernos ficar 2.1 Prevalncia
pensando cn1 urn evento cstrcssante durante dias
At meados dos anos 80. o Transtorno Obses-
ou sernanas. Poden1os evitar Ingerir alimentos que
s ivo - Compuls ivo (TOC) era considerado uma
estejan1 expostos ou que tenhain cado no cho de
desordem relaUvamcntc r ar a. Entretanto. o aper-
nossa casa. mcs1no que saibamos que as chances
feioamento dos instrumentos de avaliao diag-
de containinao sejam mnitnas. Estas preocupa -
nstica e o rnator conhecimento dos n1d1cos e dos
es e cornporlarnentos fazc1n parte da vida nor-
prprios pacientes acerca do TOC. resu ltar am em
mal das pessoas. Soniente existe o dlagnsuco de
transtorno obsessivo-compuls ivo quando as idias um aumento do d iagnstico deste nas ltimas duas
dcadas Estudos recentes csl.in1aram. na popula-
obsessivas e os rituais cornpu lslvos tornain-se fre-
qentes e Intensos e lnterferen1 no dia a dia dos lndl- o em geral. un1a pr evalncia ao longo da vida
de 2,5% e uma prevalncia anual de 1.5 a 2. 1%
'~duos. consu.rnindo tempo e causando sofrimento.
(\l/eissman ct ai. , 1994). a quarta patologia psi-
quitrica nlaJS freqente. depois de fobias. abuso
2 Histric o de lcool e depresso. sendo tambm mais comtun
O TOC tem uma longa histria , j tendo s idas do que doenas como a asma e diabetes.
descritas obsesses e coinpulses. con10 as de Os estudos transculturals dc1nonstrarn que o
lavar as mos na literatura do sculo XVII ca- ncleo da doena no mod ifica. mesmo em cultu-
racterizadas pela personagem Lady Macbeth de ras mais d spares. da mesrna forrn a que no h
Shakespeare. Na idade 1ndia. os Indivduos con1 diferenas quanto sintomatologia apresentada
pensamentos obsessivos de blasfmia ou de natu- nas diferentes classes socioeconmicas e tnicas
r eza sexu<:i l foran1 acusados de estarcrn possudos (Dei Porto. 1996).
pelo demnio. Em 1838. Esqulrol descreveu. pela por tanto. um d istr bio con1 um. alm de cr-
pr lmelra vez na literatura psiquitrica. as obses - nlco e freqenten1entc Incapacitante (Skoog e
ses e as corn pulscs, as quais forarn considera- Skoog. 1999: Goodman. 19991 .
das como manifestaes de depresso ou mela.n-
colia. E;m 1909. Freud publJcou a psicanlise da 2 .2 Idad e d e in c io
neurose obsessiva-compulsiva em O Homem dos A Idade de Incio do TOC se revela em torno
Ratos, descrevendo os sintomas obsesstvos-com- dos 20 anos, entretanto. muitos pacientes recor-
pulsivos deste paciente. A descrio clnica des- dain de. j por volta dos 13 anos de Idade, ter sin-
tes autorc.s e de outros co1no Janet, Bleuler e tomas obsessivos fracos e que no Interferiam en1
Kraepelin so s uperpostas con1 a apresentao cl s ua vida cotidiana . A n1dla de idade de incio
nica dos pacientes atuais. mostrando que os sin- menor entre os hon1ens (entre 6 e 15 anos). se
tomas permancceran1 estveis atravs das cu ltu- compar ados corri as mulheres. (entre 20 e 29 anos)
ras e do ternpo (Jenike, Baer e Mlnichlello, 1998). (Rapopport. 1989).

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CATALOO NETO, A : OAUf.ll. C J.C : >"URTAOO. N.R. (Org, ,J Pslc111inttia para estudantes dr rnPdlrlno

Urna aas rnalorcs 1rnport1 nclas da presena de 6.2 Estudos defamUiares


sin too1as depressivos no TOC a piora do prog
Os esiudos de segregao aceltarn a posslblll
nsttco (Lotufo. 19931.
dadc d e transmisso aulossn1lca dom!nanlc e
Os transtornos de personalidade encontrados recessiva. mais possivelmente a existncia ele urn
nos pacientes portadores de TOC so: Evlt.ador
modelo miSto de rranso1isso. apenas dcscar1arn
(52,5%). Dependente (40%) e apresentam Trans
a possibilidade de no exlslir uma transmisso
torno de Personalidade Obscsslva-Co1npulstva so-
gentica. Possivelmente pacientes com forma prc
mente 17.5%(Torrcsc Dei Porto. 1995).
coce de surgimento do TOC ienham uma carga ge
Alguns paclcnlcs com TOC apresentam alguns
nUca rnaior. pois bem mais freqente que entre
traos de TPOC (perfeccionismo. preocupao com
seus familiares ocorra a doena (Alsobrook li .
detalhes. Indeciso, excessiva devoo ao trabalho. 1999). Nestadt et ai. (2000) exanllnaram 343 fa.
rigidez. obstinao, lnlcxlbllldade. etc.
miliares de pacientes ele prhnelro grau ele paclcn
tes com TOC e comparara1n com 300 familiares
5 Espectro do transtorno de conrroles. A prevalncia ele TOC foi s1gi110cat1-
obsessivo-compulsivo vamente maior entre fan1ilia res ele probandos
( 11.7%) compar ados aos controles (2 .7%). Numa
Nas lumas dcadas. v rios translornos t1n elas Unhas ele pesquisa do Arnb ulat110 ele Tra ns-
sido relacionados ao Transtorno Obscss1vo-Con1- tornos de Ansiedade do Servio ele Ps iquiatria cio
pulslvo, Integrando o "espectro do TOC". l';sto Hospital So Lucas ela PUCRS. foram ava liados
dentro cio conceito ele espec tro do transton10 ob 37 familiares de primet.ro grau de 13 paclcnr es por
sessivo-compulsivo: a sfndro1nc de Tourcttc. t.rans tadorcs de transtorno obsessivo compulsivo e foi
lornos soma1oformcs . tra ns lornos a lim entares,
encontrado que 27% destes fa1n 11iarcs fechava m
compriir compulsivo. cleptomania, Joga r co1npul-
critrios c11agn6st1cos para TOC.
s lvo, condutas de auto1nulllao. trlcolllom::inla e
on1cofog1a (Hollan<lcr e Wong. 1995 ). 6.3 Estudos de neuroimagem
Com as tcnicas a tuais ele neu rolmagem fun
6 Modelo biolgico do TOC clonai de alta resoluo. tais como tomograna por
Diferen ies trabalhos mos tram a Importncia en1isso de psltrons (PETJ. lon1ografla compu
dos fa tores biolgicos n11 cllopatogcnla do TOC. tadorlzada por emisso de ton linlco (SPECTJ,
desde alteraes funcionais. fisiolgicas a t possf e a ressonncia n1agnuca funcional (MRll. existe
veis causas gcnllcas e Imunolgicas. a oportunidade de estudar a neuroanatomla do
TOC.
6.1 Estudos com gmeos Os estudos de neuroimagem tem demonstra
do padres a 11orn1a1s da aclvtdacle cc rcl>rnl 11os
Estudos com gmeos e fa1nlllares de pacientes
com TOC dcn1ons1ram a hnportncla de fatores pacientes com TOC. A disfuno em algumas cs
genticos na ctlopatogenla desta doena. Estes cs truluras. compreendendo as zonas orbitais do lbo
tudos apontam para unia lntegra~o entre fatores frontal. crtex cingulado e gngllos da base. em
ambientais e genticos como or1gcn1 desta doen especial o ncleo caudado. parecem ser respons
a. Rasrnussen e Tsuang. e1n trabalho ele J 986. J veis por tals anoma!Jas. geralmente associadas :.io
apontava1n para a concordncia ele 63% para TOC aum ento da atividade metablica nestas estrutu-
entre gmeos monozlgtlcos. Outros estudos de- ras (Baxter et ai .. 19921. De forma geral as ano
monstra1n taxas no s 1gnlfleauvamente diferentes malias observadas em neurolmage1n cs1f10 locali-
entre TOC en1 gmeos monozlgllcos e dlzlgtlcos. zadas em zonas orbitais cio lobo frontal. pr-fron-
En tretan to. quando ad icionadas. na anlise carac tal. corpo caloso e estrlato. crtex cl ngulado e
tcrfstlcas obscsslvo-cornpuls lvas subcHnlcas, a gnglios da base. prlnclpalinentc ncleo caudado.
concordncia entre 1nonoz1gttcos atingi u 87% con- Estudos con1 ressonncia n1agntica e1n pacientes
tra 4 7% enire os dlzlgtlcos (Ca rey e Gottcsman. con1 TOC. sugeren1 u1na reduzida clenslcladc
cita dos por Rasn1 usscn. 1994). neuronal no cor po estriado esquerdo. A rnalorla
Estudos recentes de Jonna l e cols. (2000). exa- dos trabalhos apontam para un1a hlperatlvldadc
minando urna grande populao de mu lheres g das zona or bltofronta ls. A.~ a lleracs rend em a
111 eas monozigucas e cllzlgllcas (tola llza ndo 1054 regredir para norm alidade aps tra1ame 11to
mulheres). enconlrarn hcrdabilldadc de 33% para med icamentoso e compor lamcnlol (Yaryura-Tobfas
obsesses e 26% para con1pu lses. e Nezlroglu. 1997: Szeszko ei a i.. t 999).

434

M'' e rio
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68
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
Gabriel Jos C hitt Gouer
Edgar Chagas Diefenthoele r
Lcio Heleno Fre itas Ceitl in

l Introduo tlco, so: depresso. ideao suicida, retraltnento nas


relaes Interpessoais, como descrito a seguir.
O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
(TEPTJ t.ern. por definio diagnstica, como fator 2 Caractersticas clinicas
etiolgico um estressor trau1nuco. O TEPT te1n
sido reconhecido h mais de 100 anos. por1n sua A caracterstica essencial do TEP'T o dcsen-
categorizao coa10 entidade d iagnstica ocorreu volvlrnento de uma s into1natologia caracterstica.
somente em 1980 na 3" edio da DSM. O entcn- subseqentes a exposio a um estressor traum-
dtn1ento do TEPT aumentou decisivamente atra- tico extren10 que decorrente de urna experincia
vs do atendinienlo dos sobreviventes de guerras. pessoal direta a um evento no qual ocorreu rnorte
ou ameaa de morte, feri n1entos importantes. ou
O evento traumtico. desencadeante da doena re-
runeaa integridade ffsica de outros. ou testemu-
su lta em. uma srie varivel de sinto1nas e pertur-
nhar um evento em que ocorre 1norte ou dano
baes de natureza psicolgtcas. sociais e biolgi-
outra pessoa. ou ter notcias destes eventos quan-
cas. O TEPT classificado dentro dos Transtor-
do estes ocorrcran1 com urn membro da faml ia
nos de Ans iedade e tc1n como caracterstica essen-
ou pessoa da qual o Indivduo prximo. Os even-
cial o su rgimento de sintonias caractersticos aps
tos traumticos incluem. mas no se limltan1, a
a exposio a um cxtr e1no estressor tra.u muco .
cornbate 1nl1Har, agresso pesso;;i l violenta (ataque
Os sr11tomas result.at1tcs i11clue111 rc\rlv11cla pcrsls ~
sexual. fisico , roubo . assalto), seqestro. tortura.
tente do evento traun1tico. evitao persistente desastres naturais. ou receber notcia de doena
dos est1nulos associados ao trauma, embotamento que traz risco para a vida. entre outros. A respos-
da responslvldade geral e excitao aumentada. ta ao evento deve necessarlainente consistir de um
necessrio que o quadro sintmntico esteja pre- medo in tenso, in1potncia ()ti horror (em crianas
sente por 1nals de u1n ms e cause sofrlmento bem pode ocorrer tnn comportamento desorganizado
como prejuzo no funcionamento de reas impor- ou agitado ). Outra caracterstica a persistente
tantes da vida da pessoa acometida. revivncia do evento traumtico, esquiva persisten-
Os sl nton1as de revivncia referem-se a uma te a estn1ulos associados ao trauma. embotan1ento
sensao de rcexperienclar novan1ente o evento da responsividade geral e s intomas persistentes de
acompanhada de 1nedo ou pnico associados a hiperexcllabilidade. O quadro clinico co1npleto
respostas fislca co1110 taquicardia. sudor ese e ou- deve estar presente por um perodo s uperior a 111n
tros. A revivncia junta-se a evltao dos estmu- ms e a perturbao deve causar sofrimento ou pre-
los relativos ao traurna. 1ncsn10 aqueles que antes juZo clinicamente s ignificativo no funcionan1ento
do trama eram consid erados prazerosos. A exci social, ocupacional e/ou outras rea ilnportantcs da
!ao pode manifestar-se com insnia., revolta. di \1da do indivduo. ainda possvel, pelos critrios
fculdades de concentrao e hipervigilncla. No do DSM-IV. se especificar se o transtorno agudo
entanto , os s intomas rnais comuns apresentados (durao Inferior a trs nleses) ou crnico (trs me-
pelos indivduos con1 TEPT, que dcve111 alertar ao ses ou ma.is). Os cr itrios diagnsticos pelo DSM-fV
111dico ou profissional de $<1de para este diagns para este transtorno so apresentados no Quadro 1.

438

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69
Transtorno do Stre ss Agudo
Alberto Machado Hexsel
Camile Lulza Hexsel

1 Introduo Multas pessoas sobrevivem aos desasbes na-


turais ou provocados pelo hon1em sen1 stnto1nas
Os estudos nlodernos sobre o trauma inicia- psicolgicos maiores . Outros. entretanto. tm d l
ram na Primeira Guerra Mundial, quando solda- ficuldades em "dar a volta por cima... Sobreviven-
dos e civis foram expostos morte e devastao tes relata111 unia variedade de problemas pstqui
numa escalada scn1 precedentes. Os termos "neu- tricos. tais co1no depresso. abuso de lcool e dro-
rose traumtica. choque de granada. fadiga da ba- gas. niedo e ansiedade generalizada que dificulta
talha" foram usados para descrever o quadro da- ir trabalhar ou escola. stress fa1nlltar e conflitos
queles soldados que reagtan1 aos co1nbatcs com no casal. O Transtorno de Stress Agudo (TSA) e o
claros sintomas psiquitricos. Transtorno de Stress Ps-Traumtico (TSPTJ so
Alm de m ilhes de 1nortos. a Segunda Guerra os distrbios psiquitricos 1nats conhecidos corno
Mundial trouxe o Hol.o causto Europeu e o bom- conseqncia ao stress trawntlco.
bardeio atmico HtroshJma. deixando evidentes As pessoas que sofrem de TSA ou TSPT tm
as seqcl<Js psiquitricas de trauma. Prisioneiros pesadelos freqentes ou memrias Intrusivas diur-
de guerra e sobreviventes de can1pos de concen- nas do traun1a, chamados "f1ashbacks ''. Ta1nbm
trao freqcnten1ente sofriam de graves sndromes e'1tam situaes que possam recordar o evento. Po-
ps-traumticas. que perslstla1n ou at pioravam dcn1 se sentir "por u.rn fio", ter brotes de Irritao.
com os ru1os. apesar de tratan1ento Intensivo. insnia e outros sintomas que sero descritos.
O interesse retomado co.m os estudos reali- Os efeitos do trauma no so exclusivos que-
zados nos veteranos da Guerra do Vietn. n1as s les expostos e afetados dlretau1ente ao evento.
niais recentc1nente houve Interesse na descrio e Outros podem sofrer efeitos indiretos do trauma.
estudo das sndromes do estresse de pessoal no un1a traun1atizao secundria ou ..de segunda-
militar. cm suas comunJdades. em seu Lrablliho'. mo". Fazem parte desse grupo as pessoas 1naJs
As experincias traumticas so muito freqen- ntimas das vtlcnas e s pessoas que tentam ajud-
tes. Todos podc1n estar expostos eventualmente a los . corno pollclals. bombeiros. profissionais da
e.stressorcs graves. como assalio, estupro. aciden- rea mdica que tratrun as vtJmas do trauma. ben1
tes com veculo. violncia urbana. desastres natu- co1no jornalistas3.
rais. crime violento. queimad uras extensas. etc. O tenno Transtorno de Str ess Agudo (TSA) faz
Para ilustrar a possibilidade de exposio. exan1i- referncia aos sinais e s intomas que acontecem
nen1os dados de crime e de acidentes com vecu- desde o mo1nento do estressor traun1Uco at os
los: entre os anos de 1991 e 2000. a morte por pr1n1e1ros 30 dias. Constituem uma adaptao
causas \1olentas aun1entou no Brasil, sendo que o pslcolgtca e fisiolgica ao evento, lln11t.ando os
homicdio teve um aumento de 50.2%. bem supe- pensamentos e sentin1entos dolorosos associados
rior ao incremento populacional. Considerando a ele. e dando condies mnimas de funcionamen-
que a morte representa o grau extremo de vloln- to pessoa. Mas. se os s tnto1nas pers1sure1n, po-
c.1a. e que nem sequer a grande rnatorla das vio- den1 prejudicar graven1ente o funcionamento so-
lncias cotidianas termina em morte. estes nme- cial e a qualldade de vida do Indivduo. Se a
ros so a ponta do iceberg da violncia geral. Por sintomatologia persiste aps o prhnelro ms do
outro lado, com o novo Cdigo de Trnstto, houve evento. passa a ser descrita como Transtor no de
u1na queda considervel de l 0.1 % nas 1nortes por Stress PsTraun1ttco (TSPTJ. que pode persistlr
acidentes de transporte no mes1no perodo2 por meses ou anos 56 .

445

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CATAl.00 NETO. A.: OAUF.:R, O.J .C .: VU l~T'Al)O, N.R. IOrg!I.) Pslq11intrin J)(tra estudanrcs de n1cdlcl11a

Referncias 6. DSM-IV'". Manual diagnstico e estatstico de


transtornos menla.ts. 4. ed. Porto Alegre: Art111ecJ.
2002.
1. LENGRUBER.V. lntervcncs pslco1crptcas cm si-
tuaes de estresse agudo e estresse ps-ttaun1u- 7. HAR\IEY. A.C .: BRYANT. H.A. Acutc stress dlsordcr
co. J. 8ras. Pslq .. v. 46. n. 11. p. 575582. 1997. across trauma populaUons. J . Neru. Ment. Dls ..
v. 187. n . 7. p. 443-446. 1999.
2. \VAISELFISZ. J.J. Ma/)a da ufoll!ncla Ili: os jo-
vens do Brasil. Braslia: UNESCO/lnsUtuto Aynon 8. ETH. S. IEd.). PTSD ln chtldren and adolcscents.
Senna/ J\1lnts1rlo da Juslla/SEOH. 2002. \Vashtngton: Amertca11 Psychlatrlc Publlshtng.
2001. IReuiew oj Psychtatry Series , v. 20. n . 1).
3. ERJKSSON. N.G.: LUNOIN, T. Early traumauc
stress r eactlons among Swcdlsh survlvors of lhe mi 9. LUNDIN. T. Thc treatment o ocuie traumn : post
s Estonla dlsas1cr. British Journal of Psychtatry. traumauc stress disordcr prcvcnllon. Psyc/1latrtc
' ' 169, p. 712-716. 1996. Clinlcs oj North Amerlca. v, 17. n . 2 , p. 38!>-391.
4. KEELING, M .J . Transtorno de estresse ps-trau 1994.
mtico. ln: JACOOSON, J .L .: JACOBSON. A.M. 10. BRYANT. R.A.; HARVEY. A.G. Acute stress dfsor-
IEds.) . Segredos em /JSl(/utauta . Porto Alegre: Ar- dcr: a crillcal C\1CW or dtagnost1c lssucs. Cll
te.. Mdicas. 1997. nicai Psychology Reulew. v. 17. n . 7. p. 757-773.
5. CLASSIFICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS E 1997.
OE COMPORTAMENTO DA CID- 10: descries cl- 11. BISSON. J . Post-craurnauc s tress dtsorder. Cli11 .
nicas e diretrizes dlagnsllcas. Porto Alegre: Artes Euld . v. 6. p. 769-775. 2001.
Mdicas. 1993.

450
70
Transtorno de Somatizao
Marco Antonio Brasil

1 Introduo dis funo autonmica somatomorfa. transtorno de


converso. transtorno doloroso somatomorfo per-
O cs!udanlc de medicina deve dar tuna aten-
o especial para esse grupo de transtornos dcno- sistente, transtorno htpocondriaco e transtorno
1ntnado de '"transtornos son1ato1norfos". pois, pro- somatomorfo Indiferenciado.
vavehnente. em vrias oportw11dades de sua pr- Neste captulo abordaren1os o transtorno de
Uca clnica. ele ter de Udar com pacientes com somatlzao. Antes, no entanto, de entrar especi-
esses transtornos. lndcpcndenten1ente da cspecla- ficamente no terna, unia distino deve ser feita
lldadc que escolher. Tais pacientes freqentan1 os entre "somatlzao", para se referir a uma tendn-
n1als diversos consultrios n1dicos. sendo que, na cia ou processo. e somatlzao como un1 transtor-
maioria das vezes , o psiquiatra o Jttmo especia- no especrtco.
lista a ser procurado. No seu signtficado n:iaJs genrico. somatlzao
i\ caracter stica principal dos pacientes com refere-se a urna tendncia praticamente universal
transtornos somatomorfos u1na preocupao fre- de vivenciar e expressar tenses psicolgtcas e
qente com sintomas fsicos jw1tamente com soli sociais atravs de u1n desconforto e sintomas
citaes persts tcnt.cs de cxa1nes mdicos, apesar somticos. bem como est freqenternente presen-
dos repetidos resultados negativos desses exa.1nes te cm muitos transtornos ps1qu1trtcos. sobretu-
e dos reasscgwamentos por parte dos mdicos de do nos transtornos de ansiedade. depressivos e
que os sintomas no tm base fsica. Se quaisquer somaton1orfos.
transtornos fsicos estiverem presentes. eles no As queixas fsicas podern ser "formas de apre-
explicam a natureza e a extenso dos sintomas ou sentao" de transtornos psiquitricos e/ou es-
a angstia e a preocupao do paciente. Mesmo tresse pstcossoclal. Sua ocorrncia universal. A
quando o 1nc10 e a continuao dos sintomas guar- sornattiao uma forma de expresso das ten-
dam UJna relao nttn1a corn eventos da \1da de- ses emoctonals muito n1aJs comum do que aque-
sagradveis ou com dificuldades ou conflitos. o la feita atravs de sintomas emocionais. e. portan-
paciente usualmente resiste s tentativas de dis- to . no pode ser vista como a.lgo anormal Os
cutir a possibilidade de u1na causa psicolgica: problemas psicossoclais so freqcnten1cnte ex-
n1es1no com a presena de sintomas depressivos e pressados em tern1os son1tlcos. Na real.I dade o
ansiosos bvios . O grau de compreenso, tanto f- que no con1um o fenmeno da "psfcologlzao"
sica quanto psicolgica. que pod.e ser alcanado que ocorre entre faixa nllnorttria da populao
sobre a causa dos sintomas freqentemente ocidental maJs Intelectualizada. Podemos dtzer,
desapontador e frustrante para an1bos - paciente portanto. que o corpo o porta-voz natural das
e 1ndlco. tenses da utda.
Nesses transtornos h. rnultas vezes. um grau Por outro lado. h detennlnados sintomas em
de con1portaruento de "chamar a ateno", pruu- que a classificao e1n son1tlco ou psquico se faz
cu.l armente em pacientes que esto ressentidos por difcil ou forada. por exemplo. "mal-estar", "febre
sua incapacidade de persuadir os n1dlcos da na- por dentro" . "gastura por dentro". "trernedetra",
tureza cssenclalmcntc fsica de sua doena e da "csquentan1ento do Juzo", "insnia", entre outros.
necessidade de 1nals lnvesugaes ou cxa.m es. Um grande nn1ero de pacientes procura de
Os transtornos que compem esse grupo so. nomilla.r seus padccunentos de unia forma genri-
segundo a Classificao Internacional de Doen- ca. de '"nervosismo" ou equivalente. utilizando uma
as - CID-1O, transtorno de somaUzao. extensa slnonn1la. Esta . n1uitas vezes, a queixa

451

M atenal com direitos autorais


CATA.LOO N&r o . A.; OAUER. (i,J.C .: f.'ORTAOO, N . ~ . (Orgs.) Psfquatria para estudantes d<' medlclna

principal ou o sintoma de apresentao ruais fre- especfflco - o "transtorno de somalizao". carac-


qente dos pacientes que procuram os postos de terizado por sintomas somticos mltiplos de lon-
sade. Geralmente segue-se a essa primeira quei- ga durao. sern uma explicao m dica. acom-
xa o relato de um ou dois sintomas somticos panhados por unia tendncia a uni comporta-
especficos. A dor o 1na1s comum sl.n toma n1c11to de fr eqente procura de cutdados rndt-
"somtico". uma experincia subjetiva sobre a cos ("doctor shopptng "J. Esse transtorno est.
qual no possvel unta 1nensurao objetiva e s co1no j referhnos, entre as categorias que formam
pode ser comunicada a outra pessoa de 1nanelra o grupo dos transtornos somato1norfos.
Incompleta. No entanto. alguns mdicos ainda in-
s istem em disiinguir entre dor "imaginria" e dor 2 Etiologia
"real". Isto no s Incorreto. como no traz ne-
nhum entendimento sobre o paciente que pade- Os aspectos principais so stn101nas Jistcos
ce da dor. As dores relatadas so as mais varia- n1ltlplos. reco rrentes ejreqenternente mutueiS
das. Indo desde dores especficas. corno dor de os quais e m geral tm estado p resentes por u-
cabea. dor nas costas. entre outras. at dores rtos anos antes que o paciente seja encan1tnha-
difusas e gerais. como. por exemplo. "dor no cor- do para um psiquiatra. 1\ matorla dos pacientes
po todo". "dor que muda de lugar" etc. Muitos pa- ten1 uma longa histria de contato co1n servios
cientes t1n como caracterstica. a presena de v- mdicos tanto prilnrios quanto cspccJalizados.
rias dores ao rnesmo tempo. e uma delas eleita durante a qual nlultas Investigaes sem resulta-
como a principal. pelo menos temporarlarncnte. e dos positivos ou operaes desnecessrias poden1
inlcialmcnlc apresentada a seus ntdlcos. ter sido realtzadas.
Por trs das queixas so1nt1cas que os pacien- As queixas fsicas podem estar relacionadas a
tes apresentam e. multas vezes . privileg1a1n, esto qualquer parte ou slsten1a do corpo. mas sensa-
outras que cx.prcssa1n dificuldades reais e concre- es gastrolntcstlnais (dor. eructao. regurgitao.
tas. tais como: insegurana (rnedo ele tiro. medo vmito. nusea. etc. l e sensaes cutneas anor-
de atropelamento, etc.). lnsaUsfao conjugal (rai mais (coceiras. queln1ao. formigamento, dor-
va do marido. vontade de "largar rudo". etc.). difl n1ncla. sensib ilidade. etc.) e erupes ou rnanchas
culdade de exercer controle sobre a ed ucao dos esto entre as rnals comuns. Queixas sexuais e
filhos (medo. preocupao. de acontecer "alguma menstruais so ta1nb1n cornuns. A depresso e
coisa ruim" corri os filhos) . entre outras. ansiedade mar cantes so freqentes e podem jus-
Dentro desse conceito genrico. "sornatlzao tificar tratamento especfico. O cu rso do transtor-
te1n sido definida como tuna exprcssilo de tenso no crnico e Outuante e. com freqncia. est
(distrcss) pessoal e social, ctn un1 Idioma de quei- associado a romp.i mcnto duradouro do comporta-
xas corpreas que leva procura de cuidados m- mento social. interpessoal e familiar.
dicos. O transtorno nluito mais cornum em mulhe-
Por outro lado. a nosologia psiquitrica se1n- res do que en1 homens e usualn1ente con1ea no
pre teve dificuldade de acomodar dentro das clas- incio da idade adulta. DependcncJa ou abuso de
sificaes diagnsticas. os pacientes com sintomas 1nedicao lgeraln1ente sedativos e analgsicos) re-
fisicos em que falta tuna explicao orgnica e nos sulta multas vezes do uso freqent.e da medicao.
quais os fatores psicolgicos so vistos como
etiologtcarnente r elevantes. Os termos como histe- 3 Diretrizes diagnsticas
ria. hiponcondrta e "funcional" tm sido usados
para nomear esse tipo de padecimento desde o fl. Um diagnstico definitivo requer a presena de
nal cio s culo XVIII. No final do sculo passado, o tudo o que se segue:
termo neurastenia esteve en1 voga . O termo histe- a) pelo n1enos 2 anos de sintomas fislcos ml-
ria . pelas diferentes e variadas forinas onde vinha tiplos e variveis para os quais nenhuma ex
sendo usado: cn1 quadros sornticos acompanhan- plicao adequada foi encontrada:
do a ansiedade e a depresso. traos de personali- bl recusa persistente de aceitar a ilormao
dade. quadros de converso e quadros dtsso- ou o reasseguramcnto por parte de diver-
ciattvos. tem stdo evitado. Al1n disto. a histeria sos rndicos de que no b explicao fsica
tem sido associada a Lermos co1no "piuausmo" . para os sintomas:
"pi ti". "peripaquc". onde adquire u1na conotao c) certo grau de compro1netimento do funcio-
de 1nenosprezo ao sofrhnento do paciente. namento social e familiar atribuvel natu-
No seu sentido mais restrito. o ter mo so- r eza cios s in tomas e ao con1portamento re-
mattzao significa um transtorno pslquJtrlco sultante.

452

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CATALOO N'ETO. A.: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N .R. (Orgs.) Psiquiatria para cstuda11tes de n1edici11a

4 Epidemiologia diferentes espcciaUstas e a submeter-se a ln1ne-


ros exames complementares. mu.i tas vezes Invasi-
O transtorno muito mais comum em nlulhe- vos, dispendiosos e desnecessrios.
res do que em ho1nens ( 10/9: 1). A prevalncia na
populao geral varia de 0 .2% a 2% entre rnulhe- QUADRO l - t\s conseqncias da somattzao
rcs e menos de 0.2% entre homens. A prevalncia
Testes 1aboratorials desr~ ecessrtos e dtspe11d1osos
em servios 1ndlcos naturalmente ben1 mais Hospitalt.zne-s tepeudas
alta. Em torno de 5% em alguns servios de aten- Doenas iatrog1licas - r>0r ex .. miLltlplas ctrtttgL.'\S
o primria. Vinte por cento dos familiares de Uso abusivo e lo3dequado de 1ued1ca1ne11tos
R.clacionamc11to mdic:opacfente conflttuado
primeiro grau de niulheres co1n transtorno de J1t1pacto secundrio ria familia e na rede social
somatlzao tarnbrn trn este transtorno, e os lncapacJta-.o e reduo de renda
familiares de sexo masculino apresentam uma Depend.11cia do sisterna de sade. geraln1e11tc para
prevalncia 1nalor do que a esperada de abuso de obte11o de licenas 111dtcas.

lcool e transtorno de personalidade anti-social


(DSM. 1994). !Rundell & Wise. 2000) . QUADRO 2 - CID 10 Transtor.n o de sornatlzao
Diretrizes dtagnstlcu:
4.1 Inic io
Utlt dtagnstJco detln1tlvo requer a pre.seu.a de tudo o que
Con1ea tlpJcarnenle na adolescncia. com o se segtte:
quadro clnico pleno aparecendo, em geral. no in- a) 1x:lo 1_nenos 2 anos de si_1lto1na.s fs icos 1111ltiplos e \latt
veis para os quais ne11l1u1na expllc.-1-ilo adequada 101
cio da ierceira dcada. cncootrAda:
bl f(~tr s~ pcr slstcot: de accjtar a l.r.1(0.rn1ao 011 o reas
4. 2 Curso segurao1e11to de diversos 111dtcos de que no h explica
o tisica para os st.nto111as;
Crnico. con1 perodos de exacerbao rela- e) certo grau de con1promcti1ncuto do funcionaruc::nto so
ctaJ e fa1nUJar atribtvel natu.rcza dos sjnto1nas e ao
cionados a s ituaes estrcssantes e. com freqn- co111portaJt.1cnto resultante.
cia. est associado a u1n comprorneumenlo dura-
douro do co1npor tan1ento social, Interpessoal e
familiar. rnuito raro haver uma ren11sso corn-
pleta dos sintomas. Dificilmente um paciente con1 6 Diagnstico diferencial
transtorno de s omatizao passa um ano sem pro- 6 . 1 Transtornos f sicos
curar atcnclln1ento nldlco para sintonias som-
licos sem s ubs trato orgnico. Alguns quadros c!Jnicos sistmicos podern ser
confundidos corn o transtorno de somatlzao.
sobretudo em sua fase inicial. Entre as doenas
5 Quadro clnic o clnicas ern que tsto pode ocorrer mats freqcn-
O paciente tpico co1n transtorno de sonla- ternente esto: o lupus erttematoso sistmico. a
tizao uma mulher que se sente "sernpre doen- esclerose mltipla. a siftlis terciria. tumor cere-
te". Ela comea a queixar-se de sintomas sem uma bral. o htperparatiroldiSmo. o htpertirotdlsmo. a
explicao mdica desde o incio da adolescncia porjtria aguda Intermitente, a mlastenla gravts
e. ao longo dos anos. continua a ler vrias queixas e a sarcotdose.
somticas sem. un1a explicao clnica envolvendo
1nltlplos sistemas orgnicos . Tem wna histria ATENAO
longa e compltcada de atendimentos mdtcos. du- Pacientes com transtor110 de somat-tzao podem
rante a qual muitas lnvestJgaes sem resultados ta1nbm desenvolver doenasjstcas como qtialquer
outra pessoa. e investigaes ou consultas poste-
positivos ou operaes infrutfferas podcrn aconte- riores deve m ser consld.e ra.das se hottuer urna
cer. Os sintomas apresentados podem estar. como modificlldo "" nfase ou estabilidade das quei-
J assinalado. rclactonados a qualquer parte ou xas flsicas.
sistema do corpo. sendo. no entanto. os mats fre-
qentes: slnton1as gerais (fadiga. mal-estar geral.
cansao). cefaltas. dores torcicas. lombares, 6 .2 Transto rno de con uerso
difusas e mutantes. sensaes gastrintestlnals (dor. um transtor no monossintomtico. en1 con-
eructao. regurgitao, vn1tto. nusea, etc.). sen- traste com a natureza polisslntomuca do trans-
saes cutneas anormais (coceiras. queilnao, torno de somattzao. Os slntornas converslvos
formigamento. dormncia. scnslbtlldade. etc.). c so apenas sugestivos de doena neurolgica. en1
queixas sexuais e menstruais. Essas queixas. mul contraste com a variedade de ststemas Jmpltcados
tas vezes. levam a paciente a freqentar vrios e no transtorno de son1atizao.

453

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CATALOO r..'EO. A.: OAUe:R. (;.J.C.; Ft;RTAOO. N.R. (Orgs.J PsiquiQrria JJCJra estuclwte.s de ntedfcina

de Munchausen (s vezes inadequadan1ente usada paciente. confrontado com seu stress pos-traum-
como slnnlu10 de Transtor no Factclo), caracte- Uco factcio. comeou a apresentar queLxas de dor
rizada pela trade: ( 1} curso severo e crnico. incapacitante associada a cncer nletasttlco o
(2) peregrinao "de hospital e1n hospital" (Ashcr. qual provou ser tamb1n factcio.
1951 ), e (3) pseudologia fantstica. e so respon-
Transtorno Factc io sem outra
d}
sveis por 10% dos casos de Tf. especificao
QUADRO 2 -Apresentaes comuns de TF com predo- Esta categoria reservada queles pacientes
mfnlo de sinais e sintomas pslcolgtcos que no preenchem todos os critrios para os ou-
tros subgrupos. O pr1nclpal exemplo o chamado
An111sta Hlpersonfa
Lt1to i>atolgico TraJtstor1to d3 dor Transtorno F'actcio por Procurao. cuja caracte-
1'ra11s1-0r110 t>iJ>Olar r~trfil.ias rstica essencial a intencional produ.o ou falsi-
E11rl."<)ll tCin1er1to cogt1itivo rranstorne) de strCS!':I ficao de stnais e stntornas fsicos ou psicolgi-
Depresso pstrau1nt1co
1'ranstor110 dissoctatfvo Tra11storno relacionado cos ern outra pessoa que esteja sob os cuidados
rrai1storuos alf1ueotarcs ao uso de drogas do Indivduo. A rnotivao do comportamento do
Afttclnaes e U11scs Tra11s.scxt1ali.smo
perpetrador assumir o papel de doente por pro
curao e benefcios externos para tal comporta-
b } Transtorno Factcio com sina is e rnento esto ausentes. Em 95-98% dos casos pu
sintomas p redomln antementefisicos b!lcados so mes produzindo ou falsificando do-
enas nos filhos. A idade das cr ianas varian1 des-
A caracterstica essencial a intencional pro-
de meses at a adolescncia. sendo mais comum
duo ou falsificao de sintomas e sinais fsicos. na prhneira Infncia. A produo de sintomas
motivado s1nente pela necessidade pslcolglca de geralmente fsica e o perpetrador cria a dissimula-
assumir o papel de paciente. As possibilidades so o atravs de comportan1entos tais como o relato
muHo amplas podendo apresentar-se como: exagerado ou esprio de sintomas, 111anipulao
( l} fabricao total da doena (p. ex .. afirmando de amostras para exan1es laboratorlals. ou real-
falsamente que portador do HfVJ . (2) agravamen- mente induzl.ndo doena atravs de adrninlstrao
to de doena preexistente (p. ex., manipulao sub-reptcia de drogas para o filho.
de ferimentos preexistentes Impedindo a cura).
(3) shnulao (p. ex .. 1nhnetlzando u1t1a crise QUADRO 4 - Apresentaes comun s de TF por procu
convulsiva tipo grande mal) . (4 ) induo de doen- rao
a (p. ex., Injetando-se material fecal produzindo E11veo(~11a n1c1110 (":Qnv1tlsc-.s 011 vo1ltos
bacteremJa e sepslsJ. Os exemplos na literatura so Ap11ia Diarr ia
to variados e contplexos como a imaginao hu- Perda <la cousc1nc1a f"cbrc
Leta.rgta. Oesi<lratao 011 ben1ato1csc
mana pode ser e s podem ser limitados pela Ata.xia 1(e1na.1ria
criatividade Individual. Pode1n ser rclauvamente
comuns como infeco do trato urinrio ou to
esotricas que a ntalorla dos clnicos quase no No caso tpico. a criana trazida para o hos-
te1n fan1iliaridade con1 ela (p. ex .. febre intermi- pital com sintomas drrunucos. Caracter1sucamen-
tente do Mediterrneo e fasclfte necrotl:iante). ie a me acompanha a equipe e concorda com qual-
quer procedimento diagnstico Invasivo proposto
QUADRO 3 - Apresentaes comuns de TF com predo- para a criana. parecendo estar mais interessada
1nin11cla de sinais e sintomas fsicos
em obter testes adicionais do que no estado en10-
A11emia fc rropri\'l Rusb c11t\11eo clonal do filho. A descoberta do seu papel na pro-
Dtat-rla crr1lca Crises COO\rtllSi\'8.S
i--cbrc de ortge1n d csconl1etid'1 Lita:sc rer1l
duo de sintomas no filho pode ser acidental.
llipogttce1nia C11cer (p. ex .. sendo surpreendida no ato de sufocar a
Sa11gran1ento intesttual Envenenamc11to criana com travesseiro para Induzir convulso por
hlpxJa) . Em outros casos mes tern sido surpre-
c) Trans torno Factcio com s inais e endidas administrando drogas para causar vmi-
sintomas fs icos e psicolgic os tos ou Injetando lntravenosa1ncnte material con-
combinados trunlnado (p. ex .. fezes) para criar sepsls. Um n-
Diagnstico atribuvel quando exJsten1 sinais e mero s1gn1flcat1vo destas nics. lrabalhain ou es-
sintonias fsicos e psicolgicos sem predomnJo de to n1uito ligadas rea da sade e a grande maio-
nenhum. Em um representativo relato. o paciente ria delas nega sua participao na dissimulao,
alternava entre falstflca.o de den1ncia. luto pa- o que dificulta muito o diagnstico e o manejo
tolgico. vtirna de estupro e convu lses. Outro teraputico.

468

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CATALOO NETO. A., GAUeR. G..1.c., f'UR TAI)(), N.R. {0fg>.) Psiqutatrl.a para estudru1tes de n1edrcLna

aplicao de maquiage1n ou manipulaes da pele. latn i.rnedlalarnenle o suposto defeito e Iro falar
s vezes at provocar escarificao. O dispndio sobre ele ou iro rid iculariz-lo com a lgum comen-
excessivo de tempo em atividades frente ao espe trio. Urna rnulher com o transtorno acreditava
1.ho pode alternar-se co1n a evltao de espelhos que poderia provocar aciden tes de automvel ao
ou de superficies refletoras a fim de evitar o inten- assustar os 1notorls tas co1n sua aparncia 13 .
so mal-estar frente percepo da prpria lma- A seguinte vinheta clnica, apresentada por F i-
ge1n visual. Decorre disso tudo un1 prejuzo s1gn1- guei ra et al. 1 uti ltzada para Ilustrar urna apre-
flcalivo cm muitas reas do seu funcionamento. sentao tpica de TDC:
pois o Intenso desconforto na presena de outras
VlNHf;TA Cl.NICI\
pessoas tende a lev-los a evitar o trabalho. a es-
Carlos. 22 anos. solteiro, dentiSla. Na adolascn-
cola e as situaes pblicas. A evltao de ativlda- cta. passou a achar que sett pnls era. ntenor que
des costumei ras pode levar a um extremo Isola o de outros rapazes. Envergo11hado. eultcwa qual-
rnento socia l. com inC<'lpacidade para o trabalho. quer contato sexual com 1ttul/1eres apesar de no
para a manuteno de amizades ou Interaes so- apresentar alteraes na libido. Temia que as
n1!1lheres rissem do seu pnis. Quo:.ndo ta pisci-
ciais ou para a manuteno de u1n relacionamen- na. p unha papel higinico dentro do seu calo
to conjugal. O sofrimento e as disfw1es associa de /)anho para jazer volume junto ao pnis. as-
das a este lranst.on10 tendem a levar o Individuo a stm no uo caoar de m im '. Ev11aua banheiros
sucess ivos tratamentos mdicos. de ntrios ou ci- pblicos poiS o m era tdela de <1.re poderiam uer o
seu pnis int/)la a salda da urina.. As uspero.s dos
rrgicos para o seu "defeito". os quais tendem a
18 anos. entrou em apreenso permanente pois
no allvlar slgnificativamen te o s ofrimento psq ui terla c1ue apresentar-se para o rec ruta1nertlo m i
co. o que pode resultar em hospitalizaes, tenta- lttar. Oisserantlhe que Jiauerla um e~xame mdi
tivas de suJcdio ou s uicdio consuinado2 co con1 todos os jouens nus. No conseguiu dor-
m ir di..reilo por un-ia seitlana e no dia a1~tertor ao
Os pacientes com quadros 1nats graves, alm exan1e tentou s1.ttccto cortando 0$ pulsos. Foi sO
de tentallvas planejadas de suicdio. podem pro- corrido a cempo. se11do encaminho.do para trata-
duzir situaes extremas, como a de un1a paciente mento psiq uitrico o C/ttal recusou. Posteriormen-
que escavou a pele do seu pescoo com as unhas te. procurou diversos urologistas que lhe assegu
raran1 qu.e o tan1anho do se1.t pnts era normal.
e. a ps. com uma tesoura, durante trs horas . a Inconformado. passava !toras na lnlernec tentan -
ponto de chegar ao atendimento nldico com uma clo aCtlar informa~es sof>re Cirurgias <Jtte pudes-
ferida profunda que expunha a cartida' Outra sen1 aiim entar o lamartfto do se1.t pnts. Aos 21
paciente e>.ig!u do rndtco que atnputasse -lhe a anos. sojrelt atropetame r1to.ficando com uma pe
quena ctcat'riz na /Jerna d ireita. Todas as .SLLS
perna hnaglnarlan1ente defeituosa . an1eaando prcocu1Jaes vottara.rnse para a clcatrlz. /\tltnca
faz-lo "acidentalmente" sobre un1a linha frrea rnais tlSOt.1 roupas <1ue tnostrassen1 as pe rnas. eul-
caso ele no o fizesse 11 . tando praias. piscinas e clubes. A1edicado com
Estes casos extremos mostram que o transtor- 40 rng/dla dejluoxellna. apresentou melhora mo -
clerad<i. dimir11tindo o nmero de horas por dia
no pode a tingir nvel delirante. con1 perda severa qlie pas$aoa penSClr1d r;a cicatri z.. FIC Lt n1ots so-
do Juizo crtico da realidacle. Como dlsse1nos an- civel. aceitou colocar bertn,tdas 1Jorn1 conttn 1,1or1
teriormente. o DSMllIR ex1g1a que isso no ocor- recusa neto a ir (t JJraia ou ptsci1la ."
resse para q ue o diagnstico fosse feito. remeten
do estes casos com ideao cm nvel delirante para 5 Caracte rsticas especficas de
classlflcao como transtorno delirante . A classl- c ultura e gnero
ncao atual, de acordo com o DSM IVTR. sugere
que o diagnstico de TDC seja mantldo nestes ca- O koro uma sfndrmne ligada cultura . ocor-
sos. recebendo o paciente un1 dlagnstlco adicio- rendo c1n certa regies da sia. que se assenlelha,
nal de "Transtorno Dell rante. Tipo Somtico" 2 em algut1s dos seus aspectos fenomenolgicos. ao
Embora quase se1npre a preocupao do pa- TDC. Caracteriza-se pela preocupao de que os
ciente envolva o aspecto visual d e alguma parte do rgos sexuais (pnJs: lbios vaginais. seios ou
corpo. outros rgos ou funes podem estar en n1an1llos nas mu lheres) esto se retraindo e vo
volvidas. como os pacientes preocupados excessi- entrar para dentro do cor po, o que poder deter
vamente com sua transpirao ou com a idia de mlnar a morte do ind tvduo. Este trans torno dife-
que exalain um cheiro desagradvel. preocupaes re do TDC por sua d urao geralmente breve. pela
que podem tanlbrn atingir nveis delirantes . como. ansiedade geralmente aguda e associada a medo
por exemplo, un1 delrio olfatrlo de referncla 17 de morte. respondendo positivamente a garantias
A maioria dos portadores de T DC tm idias verbais e ocorrendo ocasionalm ente como epide-
ele referncia, que podern a llngtr ou no nveis de- mia . O koro includo na segunda edio da clas -
li ra otes. E:les pensan1 que as outras pessoas no- sllcao chinesa de doenas menta.ts. Embora tra-

474

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C1\T1\t..OO N'.TO. A.: CAUER. G.J .C. : FURTADO. N.R. (Orgs.) Ps1q11lt;tlrio par(l estuctanles de nh:<licitta

12. l.) IC KE:NSON. D.: WJDDE:RSHOVEN. G . E thlcal mor phic dJsorder. Comp. Psycltlary . v. 4 J .
issues !11 lin1b tra nspla nts. Btoethlcs. v. 15 . n. 2 . n. 4 . p.229-236. 2000 .
p. l 1o. 124. 200 l. J 7. MIGUEL. E.C. (Ed. l. Transtor nos rlo espectro
13. PH! l.l,I PS . !{ .A .: DUF'RESNE J r. R.G. Body obssessivo-compulslvo: d iagnstico e trata1ne1lto .
dysmorphlc dlsor der : a guldc for prlmary care Rio de Janeiro: Guanabara Koogan . 1996.
physicians. Prim . Gare. v. 29. n. J . p. 9911 1. 2002. 18. PETRJf.l. K .C.L.: OLIVEI RA. l. R. Dlsmorna lllUS
14. COTT!',RJLL . J .A .: CUNLIF FE. W.J. Suicide in cular: uma nova manifestao do t ranstorno
<ler1l1atolog1cal 1>atlenfs. Br. J. Der rnaiol., v. 13 7, ollss~.sslvo - comp u lsivo? J. Bras. Psiq .. v. 48 . n . 10.
p . 246-250, 1997. p. 465 -469. 1999.
15. P Hll.U PS . K .A. et a i. S u rgtcal a.nd nonpsych iatric 19. SAVOIA. M .G. Diagnstico dlfcr encl"l entre fobi a
medical 1reatn1c11t of patients w iUl body dysmorphic social e transtorno dlsmrflco corporal. Rev. Psiq.
<il sorder. Psychosoma.!lcs . v. 42 . n. 6. p. 50 4-5 10: Cln .. v. 27, n . 6 . p. 3 16318. 2000.
200 1. 20. PHlLLIPS. K.A. Quallty ol ife for paticnts wit.h borly
16. PH !LLIPS, !<.A. : MCE i,ROY. S.L. Per sonality dysmor ph!c dlsordcr. J. Neru. Men(. Dts.. v. 188 .
d i sorders anel t r a!L in palients 1vith body clys- n . 3. p . 17 0 - 175, 2000.

479

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CA'rALOO NltTO A ; CAUE:R. O.J.C.: fURTi\00. N.R. tOrp.t PS1qu1a1rla paro t!Jfudo11ter de rrtedicina

plbloko (rlfcoJ. ataque de nervlos {i\rnrlca Lati- n1e e l1 um ms lnlciata a rer relaes sexuais.
na) e possesso (ndia). Foi comttnicado a paciente qt1e no apresentaua
alterao frslca que jusllflcasse seu f?stado. que
O 11111(/U<! de nervlos corno descrito na lllera- parecia ser emocional. O pstqt1falta salientou a
1ura americana. nosso ataque d e nervos. carac- import nela de esculat o q'' estava se passando
terizado por slnto1nas somlicos diversos como con1 e ra. Foi sotlcltada a salda dos acotttpa11l1an-
tren1ores. palpitaes. '"urn calor que sobe para o lcs. la gradallvamcnre for salri do do estaclo
clLsoclatruo. poucofalando. t::m urna consulla pos-
pelln e cabea'". fraqueza. paresteslas e vls<> terior. relata que cerca de 6 anos antes sofrera
escurecida. O p:1clenle pode ter dificuldade de se assdio sexual de um companl1efro da me.
rnovcr ou apresentar moV!rncntos convu lslfonncs.
pode cnlr 110 cho ou ficar como mnrto. Tambrn 4 Tratamento
pod e a presentar crises ern que chora. grit a. geme
ou xinga lncontrolavelrnente. pode inclusive tentar A confron tao do paciente co1n os seus sinto
se machucar. bater em ourros ou jogar objetos. n1as no resoluuva e1n tcrn1os teraputicos e
o que se ch:una habitualmente de "ataque histri- pode ter como consequncia 111na Intensificao da
co". Essa patologia o transtorno dlssoc1anvo mais stntomatologia dissociaUva. Um passo ln1portante
comum no nosso melo. O episdio pode tcrn1tnar o esclarecimento do carter emocional do qua-
de forma sbita ou gradual. algumas vezes com a ln- dro apresentado. Tn1 sido descrito um variado
tcrvcnl\o de terceiros que tentain acalmar o Indiv- leque de tcnicas teraputicas para estes transtor-
duo. O tndh1duo apresenta tuna amnsia p:irclal ou nos que Incluem a psicoterapia pslcodlnln1ca com
total do ocorrido. corn un1 perodo de recuperao o objetivo de perrnilir que o paciente Integre
da conscincia que pode durar rnlnutos a horas. suas rncmrJas num self 1na ls coeso. Identifique
O episdio pode ser nico. durando rntnut os a e explore estressares prec1pt10n tcs. tratamento
horas. 0 11 recorrente. ao longo de anos e causando fannacolgico s1n1.on1t1co e das cornorblclades.
s1gn1ftcat1vo compr<>melln1ento da vida da pessoa. O tratam ento geralrncn tc pode ser realizado em
O ataque prcctpilado por estressorcs tr::iu- regi me an1bu lator lal. mas quadros co m grave
mllcos agudos. como perdas. medos. perigos. co111promeli rnento da vida de relao e sltu<tes
vulnerabilidades. comum ser conseqente a dcsn- de risco para si ou ou1ros podero c.x1g1r l1osp1-
ven<;.as conju~~ls e familiares. mor1c de uni familiar tal1zao.
prximo. nmcaas Integridade tisica das pessoas.
Os estudos epidemiolgicos apontan1 para sua Referncias
rnator frequncia em 1nulhercs. com idade rndta
de 45 anos. baixo nvel soclocconn11co (baixa es- 1. URENNER. 1. Upper-ex1re11111y self omputatlon ln a
colaridade e dcscn1prcgoJ . d ivorciadas. separadas case of dissociaUvc cllsordcr. J. Clln. Psycllialry.
ou vivas. v. 60. p. 10. 1999.
O rll Df]tic de r1er"vos <leve $>Cr dtfcrcr1clado 2. OMS. Clc1ssifit::tto de tro11stor1tos 1rtct.1l(tlS e de
de Ataque de P nlco. Transtornos Depressivos. comportamento da CIDIO: Oesc11cs clnicas e
Tra nstorno de Ansiedade General izada . Agorafobia diretrizes diagnsUcas. Parlo Alegre: Artes Mdl
cas. 1993.
e Transtorno de Estresse Ps-TraumUl'o. A co-
3. DSMIV-TR. Manual dtog11st1co e estatstico de
morbldadc com estes quadros tambm bastante transtornos 1nen1.a1s. 4. ed . rev. Porto Alegre:
freqente e necessita ser identificada para uma i\rtmed. 2002.
deciso teraputica adequada. 4 . FURNISS. T. Abuso sexual ciCI criana . Porto Ale
gre: Aruned. 1993.
EXE:MPl.0 CLINICO
5. PESSOA. F: L ivro do desassossego. So Paulo:
C. IG anos. chegou a um ambulatrio pibllco de Schwarcz. 2002.
cuidados bdslcos "desmaiada ". carregada pelo 6. STEINBERC. M. Dlssoclnllvc dlsordcrs. ln:
11a111orado a dttas amigas. O mdco-clinlco c.l 'n SADOCK BJ: SADOCK \IA. Kaplan & Sadock"s
111l11ot1a. rto encontrando sinal de at1eraoflsl comprehensive lexrbook of psychlatry. Phtladcl-
ca t. crtc''"'lnhou-a 1>ara avaltao pstqi1ltrtca. phla: Llppincou \Villlarns and Wllklns. 2000.
1'\ paciente estava cletcadci nun1a niaca. cercacla p. 1544-1576.
por $Ct1s trs aco1npc1rthantes. t'\o terltOr' levantar
7. Hanclbook for 11te asscssmen1 of dtsso -
as pll'cbras para examinar as pupilas. o pslqul
aira e r1cor1trOLt resist ncia (a paciente Ler1Lavc1 ctatton : a cllnlcal gulde. Washi ngton: Arncrlcan
man llas .fechada.<). /\ paclenle no resp<Jndeu
Psychlalrlc Press. 1995.
s pcrguntasfet!as e a anamnese.fol ol>tld<J com 8. ZAVASCHI. M .L . c1 ai. ;\ssoclaAo cnlrc trauma por
lnforma6es coll1ldas dos acompcH1hcrntcs que perda na Infncia e dcpresso "" vtda ad ulta. Reu.
d11ra111C! wao o tempo .falauam Juntos, tentando Bras. Psiquiatr.. v. 24. n. 4. p. 189 l 95. 2002.
cxptrcnr o c1t1e aco11tecera. 1-Jouue o re~ato d e (/tte (). ZIM(;;RMAN. O.E. Vocabulrio cor1temporclneo de
C esrau<l namorando um rapaz no aceito pela psicanlise. Porto Alegre: Arrmed. 1093.

484

tos toras
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82
Anorexia Ne rvosa
Carlos Gomes Rtter
Antonio Bonolume

Alhncntar-se um ato necessrio ao desenvol- 2 Epidemiologia


vln1en10 fsico e mental das pessoas. A atividade
Tem havido um aumento da prevalncia da
de comer significa estar saciando a fon1e ou algum
anorexi a nervosa nas lttn1as dcadas. Nada ve-
desejo de detennfnado a limento. Alm disso. o
n1os uma maior !nctdncla deste transtorno en1
co1ner pode servir para mascarar crises previs -
1nulhcrcs adolescentes. porm observa-se um au-
veis e lrnprevls ive!s de nosso ciclo vital. A socfa-
1nento bastante slgaJflcatlvo c1n menlnas pr-
l!zao atravs da co1nlda ao redor da mesa
pubercs e ern homens . Ela ocorre de 1O a 20 vezes
usual. e muitas vezes a refeio fam iliar o nico
mais nas n1ulheres e estima-se que aco111ete 0 .5 a
lugar que os familiares trocam as Informaes do
1 % das meninas adolescentes. O transtorno pare-
dia a dia. r estas de casa1nento. aniver srio. janta-
ce ocorrer mais en1 pases desenvolvidos. mas no
r es co1ne1norativos fazen1 a alegria do ser huma-
observado co1n n1alor freqncia nas classes
no. Inmeras regies de un1 pas so conhecidas
mais abastadas. As mulheres que nccessitarn de
1>or sua comida tipica e festas alusivas a ela. que
u111 corpo magro para o exercfcto profissional ,
movhncn1am milhares de pessoas. Por Isso que
con10 1nodelos. artistas e baJlartnas. apresenta1n
ca usa cspan1 0 que algum:1s pcssons tenham dlfi-
anorexia co1n rnais freqncia .
culd::tdcs cm relao a coir1er. ni10 raro chegando a
nveis de privao alimentar que pode lev-las
morte. A anorcJCla nervosa um transtorno alhnen- 3 Etiologia
1ar ondr Isso ocorre. A cUologia da anorexia nervosa permanece obs-
Este transtorno alimentar no tem ainda cura. Mllitos fatores ellolgieos tem sido conside-
ellologta conhecida nem 1ra1amen10 comprova- rados para esclarecer este transtorno allmentar
damcnle eficaz. Trata-se de um transtorno crni- mas ainda estamos colcctonando apenas indcios .
co que oferece Inmeros problcn1as para seu con- Os fatores b!olgtcos considerados no so
trol e. longa evoluo e prognsHco. muitas vezes. conclusivos. pois a maioria das alteraes fsicas
reservado. s10 tainbm cxpUcadas pela Inanio. A arnenor-
rla. lrnportan te critrio dtagnstlco, por exemplo.
1 Definio pod e ser expl1ca da por nveis hormonais dimlnll
dos. mas 1an1bm pode ser conseqncia da
A anorexia nervosa uni transtorno alimentar deplco protica. to caracterstica do quadro de
onde h perda de peso auto-Induzida. seja por anorexia . Portanto. a discusso ettolglca de fato-
meto ele rcslrio alimentar ou uso de laxantes e res blolgtcos sempre esbarra no si nton1a de Ina-
diurticos. provocao ele v1nttos e excesso de nio. que acarreta grandes e Importantes modifl
ativtd:ide fs ica H um 1nedo da gordura, do '"ser caoes de funcionamento corporal. sem podern1os
gordo"". amenorrla cm 1nulhcrcs. e nos homens. d etectar onde comea a causa e a conseqncia
perda do Interesse sexual. destas alteraes.
Baseia-se nu1na perturbao ela Imagem cor- J quanto aos fatores sociais . ternos encon-
poral com busca da magreza. quase se1npre com trado 1nullas leorlas para explicar o comportamen-
r esultado ele Inanio. to e o pensan1ento do adolescente co1n anorexia. A

511

M le1 il com direito atilor Is


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CATALOO SETO. A.: CAUER. C..J C.: f\IRTADO. N.R i()rg>.I Pslqula1rfa poro esludanles de n1edlc111a

denclas que a dieta seja u1n fator chave no TCC, Wllfley e cols. (2002) 11 concluram em seus es
con10 p~rcce ser na bulhnla nervosa. Pessoas con1 tudos que tanto a tera pia Individual quanto a tera
TCC fozc1n dieta porque co111c1n excessivamente. pia cogn1t1vo-comporta1nental sllo alternativas vi
no corncm compulsivament e porque fazen1 dieta. vels para o t rata1ncnto de pacientes com
sobrepeso e TCC, demostrando eficcia In icial e a
4 Caractersticas clnicas longo termo nos slntomas relacionados a TCC.
Obesos con1 TCC cujo tratan1ento enfoca ape
Pacientes com TCC tem csttrna baixa e maior nas a perda de peso corporal. sem abordagern dos
str11omaiologia depressiva que os obesos sem TCC. comer compulsl\'O e problentas subjacentes. oco
Tambm 1n1 n1als co-morbldadcs psiquitricas. rncr com pulstvo permanece ou piora. Programas
e1n parllcu lar transtornos afetivos e transtornos de perda de peso par ecem ter pouco efei to sobre a
de personalidade. Pacientes com TCC esto n1ats reduo dos episdios de conter con1pulslvo cm
propensos a apresentarem desinibio diettica. obesos con1 TCC.
prcocupHo excessiva corn o corpo e magreza e Trata1nento psicolgico geralmente parece ca11
d ll'lcu ldaclc em interpretar sensaes viscerais de sar uma dtrnlnuio estat1st1ca.n1entc s 1gn1flcat1va
fome e saciedade. Tamb1n esto mais propensos no comer compulsivo comparado com a popula
que as pessoas obesas sem TCC a apresentarem o no tratada (reduo do numero de episdios:
sobrepeso desde a Idade joven1. Iniciar dietas em 68-77%. abstinncia dos episdios: 40-87%) 7
Idade precoce e perder n1u1to 1e1npo e1n tentativas Ainda hoje, o nmero de estudos farn1aco-
para perder peso. Pessoas acima do peso com TCC lg1cos c'o ntrolados duplo-cego rnutto pequeno.
constdcramsc 1na1s gordos que as pessoas co1n As drogas mais estudadas con1preende1n luoxe-
peso comparvel e se1n TCC'. Una. luvoxam tne e scr1raltr1a .
Sujcl los com TCC e obesidade Ingerem mais Fluoxet.tna pruece reduzir 11 tngesta calri ca.
ca lorias que os s uj eitos apenas co111 obesidade. A n111s no afeta a freqncias dos episdios . Os
111gcs1ilo calrica nos dias em que no apresentam achados sugerem que a luoxctlna afeta a sacie
compul so alimentar n1 ator que a Ingerid a pelas dadc, no :i fonte.
pessoas sem este transtorno. Consomem mais SO Fluvoxamina demonstrou ser efetiva em rcdu
bren1esas e salgadlnhos (1nats gordura e n1enos zlr a freqiincla dos episdios de compulso ali-
prolcna). que a amostra obesa controle. O decrs- mentar.
cllno de ps1copatolog1as parece estar relacionado Sertrallna parece ser efcllva e bem 1olerada.
com o dccrsctJno do comer co1npulstvo e no co1n embora o nun1cro de participantes no estudo seja
o dcc:rsclm o da obesidade. Obesos sem TCC pa- pequeno .
rcccrn sobreviver mais tempo que pacientes com Uma s urpreendente descoberta nos estudos
peso 11or111al e TCC. s ugerindo que comer compul farmacolgicos o alto efeito plaeebo. Todos eslu
s lvaincntepodc representar um fator de risco para dos ti nham uma amostra cega no perodo de uma
ganho de peso e obesidade'. a quatro semanas. Aps es1e perodo. 42 a 44%
Pacientes com TCC pareccrn apresentar menos dos participantes no precnchtan1 n1als critrios
cornorbldade com sintoo1as psiquitricos que pa- do DSMlV para TCC.
cientes com bulln11a Upo purgattva ou no purga En1 todos e.studos as drogas em Investigao
tiva. Estudos con1parando TCC. bulln1ta nervosa parecen1 ser mals efeUvas que o efei to placcbo com
e obesidade indicam que Indivduos com TCC ex! considerao aos primeiros resultados. Contudo.
bcn1 nveis de pstcopatologla que cncontrarnsc efoltos a longo prazo nilo forarn es tudados. Al1n
enl re os altos nveis apresentados pelos bulmlcos disso. drogas no parece1n cont11bulr para a re
e ba ixos nveis apresentados por lndiv1duos obe duo do peso corporal. As desvantagens destes
sos sem TCC'. estudos residem no pequeno nurnero de parttcl
pantc e na curta durao dos estudos.
5 Tratamento
6 Curso e progn stico
Co1nprcende terapia Individual. tera pia cognt
Uvo-cornportamental e 01edtcao antidepressiva. Dois estudos 1nvest1gara1n o curso natural do
A terapia cognltivo-comportan1ental le1n sido m ui trans lorno do comer compul sivo na populao em
to estudada nos 1rata1nen tos para os transtornos geral. F'airburn e cot. (2000 )12 observarmo 102
all111cn1arcs. assltn tornaram-se o tratamento de Indivduos co1n TCC por 5 anos. Aps 5 anos apc
escolha e padro ouro para a comparao de ou- nas 10% destes Indivduos a inda preenchiam to
tras tcnicas pstcoterapullcas' dos os crflrios para TCC. No total 18% tinha ai

517

M1ler1C1l com direitos autor 1s


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CAT/\LOO NETO. A.: GAUER. C .J.C.: FURTADO. N .R . (Orgs.J Pslqufalrla para Ntuda.ttles de 1neflicl11a

uma avaliao cl(nlca, psicolgica. psiquitrica. panhamento clnfco. psicolgico. nutricional e ci-
nulrlclonal e orgntca-laboratortal n1et1culosa. Es- rrgico e te1n o potencial de dlmi.n uir e 1nanter o
tando apto nessa complexa avaliao pr-cirrgi- peso baixo.
ca. o procedimento clrrgtco poder ser realizado Os proble1nas que ocorre111 so per feitatnente
e trazer como benefcio a reduo e manuteno solucionados quando o individuo est ader ido e
do peso normal e melhorar a condio de vida do participando de urn prograrna de acompanhamen-
paciente com riscos e complicaes aceitveis. to que de longo pr azo (!O anos no mnimo) e
Esta etapa da deflnlo da doena e tratan1en- permite ao paciente manter-se com o peso contro-
10 pcrtlnente crtica . pois nela que se elabora a lado e saudvel. Do contrrio o obeso poder at
equao de r isco-benefcio onde se projeta a pos- emagrecer. mas os riscos. ao longo do tempo. de
s 1bll.1dadc de o indivduo sair da doena e rnanter- ficar doente e at morrer so maiores.
se saudvel a longo prazo co.m u1n custo acenvel. Por isso a adeso consciente aos programas de
rnanuteno e acon1panhamento que necessarla-
9 ,7 .1 Os proceditnentos teraputicos n1ente deve1n estar acoplados aos procedimentos
cirrgicos cir rgicos fundamental para que qualquer inter-
Moje te1nos wna gan1a de alternativa.s de trata- veno d certo.
mentos cirrgicos. desde as menos invasivas at
as que modificam o organlsrno de forma Impor-
tante. Tarnbn1 temos as que menos diminuem Referncias
peso e so m ais recidivantes e as que alcanam
reduo completa e sustentadas a longo prazo. 111 l . WORLD HEALTH ORGAN!ZAT!ON - WHO. Obeslly:
Os fundamentos bsicos das opes teraputi- prcvcnttng and manag1ng lhe global epidemie.
Repor! of a 11/HO consultalion on obesity. Gencva:
cas so dois: World Hcalth Organization. 1998. p 1-4.
a) Imped ir que as pessoas co1na111 quantida- 2. COUTINHO. W. et ai. Documento do Consenso La
des grandes de ali1nentos; tcnicas restriti- tino-Americano em Obesidade. Disponvel em:
vas ; http://'w\vw.abeso.org.br/doC/consenso.doc. Captu-
bl hnpcdlr que o alimento. n1es1no Ingerido. rado em : 2003.
3 . DOBROW. J.J.; KAMENETZ. C.: DEVLIN. M.J. As-
seja absorvido;
pectos psiquitricos da obesidade. Rev. Bras.
Estes dois p rincpios unidos geram a terceira Pstquialr .. v. 24 . supl 3. p. 63-67. 2002.
alternativa que so as tcnicas que lhnitarn a 4. Bl.ACK. A.E. et ai. Measurements of total energy
Ingesto e absoro alimentar. expendlture provlde tnstghts ln to the validliy of
As opes tcrcas e procedimentos conheci- dletary measurements of energy !ntake. .J. Ani. Dtet.
Assoe .. v. 93, p. 572-579 . 1993.
dos que expressam os fundamentos descritos s o:
5 . APPOLINARIO. J .C. Transtorno do comer compul-
1. Procedimento restritivo: sivo. ln: NUNES. M.A. et ai. Tl'anstornos alimenta-
a) Balo int ragstrtco. res e obesidade. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1998.
2. Operaes restritivas: 6 . AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic
a) Banda gstrica; gastroplastias verticais . and statistical manual of mental disorders. 4. ed.
Washington: American Psychiatrlc AssoclaUon,
3. Operaes Mistas (restrtttvo -desabsorttva) : 1994.
a ) Tr ansposio gstr ica com Y de Roux 7. GORGATI. S.B.: HOLCBERG. A.S.: OLIVEIRA, M .O.
(TCYR): Abordagem pslcodlnmica no tratamento dos trans-
bl Trans pos io gstrica vertical con1 ban- tornos alimentares . Rev. Bras. Pslqu iatr .. v. 24 .
da gs tr1ca e Y de Roux (TCVBYR): supl. 3. p. 44-48. 2002.
e) Transposio gstrica estendida en1 Yde 8. ALVARENGA. M .: LARINO. M.A . Terapia nutricio-
Roux (TGEYR). nal na a11ore.xta e bt1limla nervosas. Reu. Bras.
Psiqutatr .. v. 24 , supl. 3 . p. 3 9 -43 . 2002.
4. Operaes desabsortlvas: 9 . Appollnrio. Jos C. : Bacaltchuk . ..Josl1. Tratamen
a) Desvio blleopancretlco; t.o far111acolg1co dos trans t or 11os alln1e11tares. Rev.
bl Desvto btleopancretico com derivao Oras. PslqulCJtr.. v. 24 . supl. 3, p. 54-59, 2002.
duodenal; 10. DEITEL. M .; CO\VAN. C .$ .M. Upda le: surgery for
e) Desvio blleopancretlco co111 preservao lhe morbldly obese pallent. 2000.
gstrica. 11. GARRIDO. A.B.J. Cirurgia da obesidade. So Pau-
lo: Alheneu. 2002.
Todas estas alternativas tem riscos e compli
12. DOMENE. C.E. Tudo que voc precisa saber so-
cacs denn!das . Elas representan1 ferramentas bre cirurgia da obesidade e no sabe como p er-
eficazes que. ass ociadas a um progran1a de acon1- guntar. 2002.

525

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86
Transtornos do Controle dos Impulsos
Jorge O. Felino
Gabriel Jos Chitt Gauer
Alfredo Cataldo Neto
Lisieux Elaine de Borba Telles
Ruben de Souza Menezes

1 Introduo nos rnentais devidos a uma condio mdica. Para


outros. esta seria u1na categoria de tipo residual.
Os Transtornos de Controle dos Impulsos tem
apartada de outros transtornos dos hnpulsos
como carad.e rsuca principal uma falha ou Inca- como os transtornos associados ao uso de subs-
pacidade da pessoa em resistir a un1 ln1pulso ou
tncias. a bu lhnia ou as paralHias.
tentao de realizar un1 ato perigoso ou prejucU- Estudos epiclemiolg1cos indicam que os por-
cial para si ou para outios. Antes da ao. ocorre
tadores de transtornos do controle dos Impulsos
tenso ou excitao: durante sua realizao. tende tm alto risco para desenvolver outros transtor-
a haver sensao de gratificao ou alvio. e poste-
nos. como dependncias. TOC. transtornos de an-
riormente pode (ou no) acontecer arrependimen-
siedade. transtor nos de humor e transtornos ali-
to ou culpa.
mentares.
So caracterizados por atos repetidos, sen1
O fator etiolgico prhnrlo nos transtornos do
motivao racional clara. lncontrolvels. e que vo controle dos impulsos desconhecido.
em geral contra os Interesses do prprio sujel!o e
aqueles de outras pessoas.
Esta categoria diagnstica con1preende os
2 Transtorno explosivo intermitente
transtornos do controle dos hnpulsos no classl- O tr anstorno explosivo intermitente a uma
flcados e1n outro local. fonnada pela Clcptoma- categoria dlagnsuca na qual a violncia explosiva
nla. Jogo Patolgico. Piromania, Trtco1ilomallla. a ca.r acterstica principal. considerado como
Transtorno Explosivo lnterrnltente e. finahnente. um diagnstico de excluso. somente realizado na
Transtorno de Controle de Impulsos sem Outra ausncia de outros transtornos mentais.
Especificao. A idia de que a Violncia possa ser considera-
Os transtornos do controle dos Impulsos t1n da como uma patologia um conceito controver-
s ido reconhecidos h 1nulto ternpo. Em 1838 Jean so. De certa forma. toda a conduta violenta pode
EsquJrol props o termo "monomanLas tristtntl- ser encarada como desviante das normas sociais.
uas" para descrever comportarnentos caracteriza- Entretanto, a classificao cios comportamentos
dos por Impulsos Irresistveis e sem motivo apa- agressivos conto transtornos mentais objeto de
rente. Com relao classificao do DSM. estes importante discusso na literatura. no havendo
transtornos foram classificados a prirnelra vez na a inda um consenso entre os espcclalls1as.
terceira edio - o DSM-111. O transtorno explosivo Intermitente est pre-
H controvrsias quanto natureza destes sente apenas nas classificaes da Associao
transtornos. e quanto adequao de coloc-los Americana de Psiquiatria (DSMsJ. no sendo en-
em uma categoria distinta. Para alguns. poderiam contrado nas Classlftcacs Internacionais (CIDs).
ser subgrupos de outros transtornos n1entals ou Sua primeira apario foi na DSM-111. est carac-
mdicos. pela sen1elhana com TOC. dependncia terizado no DSM-IV por hnpulsos agressivos des-
de substncias. transtornos de humor e transtor- proporcionais a qualquer estressor psicossocial

532

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CAT1\LDO .SETO, A.: CAUE:R. C.J.C.: f'URTADO. N.R. IOrgsJ Pslqulatrla para estudaotes de rnetllcina

4.3 Caractersticas clinicas e anu-soctal. A Cleptomania deve ser distinguida do


diagnsticas furto Intencional ou Inadvertido que pode ocorrer
O paciente geraltnente chega ao rndico aps durante um Episdio Manaco. em resposta a de-
anos de evoluo da doena, vindo por um enca- lrios ou alucinaes (p. ex., na Es qui zofrenia) ou
minhamento legal. Ou durante o tratarnento para como resultado de uma demncia.
outro transtorno pstqut:it r tco, verbaliza uma his-
4 .6 Tratamento
1.rla de furto impulsivo.
Os cleptomanacos sorern de urn<'.l incapacida- A psicoterapia co1n porta1nental Incluindo sen-
de de res lsllr ao Impulso de furtar objetos inteis . stbUtdade velada e tratamento comportan1ental
de pouco valor monetrio. Em geral. esta conduta avers tvo tem s ido usado . bcn1 corno a psicoterapia
. para aliviar unta tenso Interior sen1 o objetivo de orientao anaHtica.
de enriquecimen to. Aps o ato sentem -se alivia Pslcofrmacos como Inib idores da recaptao
dos ou corn prazer. O furto geralmente ocorre ern de serotonlna e ltio vem sendo tentados. com re
lojas. no local de trabalho ou de n1en1bros da fa- m isso parcial ou cornpleta ern alguns casos. So
mlia. Aps o furto. muitos sentem-se culpados necessrios estudos mats rigorosos. com acompa-
doando. devolvendo ou pagando pelos objetos fur- nha1nento a longo prazo.
tados. O Quadro 3 apresenta os critrios dtagnstt-
O curso da doena varia desde sintomas bre-
cos de cleptomania conforme as classificaes
ves e episdicos at o cornportarnento de furto cr- diagnosticas mais utilizadas.
nico.
QUADRO 3 - C!'ilrios diagnsticos para Roubo Pato
CASO CLNICO lgico - Cleptomania tDSM-IV e CID- 1OI'"'
$tlvla. 28 anos. eriferm e irci. casada. Apresenra DSMIV
desde a adolescncia condutas compatveis com
pequellOS furtos. Tnicialmert/e comeou pegando 3 12 .32 Roubo Patolgico (CleptomanJa)
}\ , ~Tacasso recorrc11te enl resfstir aos Impulsos de furtar ob
objetos se m valor, d(~ familia res e antigos ela es ~
l eto~ que oo so n<..-cessrlos para o uso pessoa] ou p(
cola . Diz q1Je tia rt1ator f)arte das uez.es no ne-
SCll valor monet.rlo.
cessitava do produto do furto , porm rto cortSe
g1da conter seu Impulso. S se aliulando aps CO B. Sentln1cnto auncntado de tenso 101edlatan1ente aotes da
ret1llzao do forto.
m eter o ato. M1<11as uezes aps se apoderar dos
objetos acal)aua colocando-o.sjora ou deuolucndo e. Prazer. satisfao ou aJi\'O no n101nento de con1etet o furto.
(/iscreta1nenre. D. O ftJrto no coruettdo para expresSlr raiva ou v ir1ga o ~a.
ncrn ocorre em resposta a um delirio ou aluclnac;-o.
E. O furto no melhor explicado por urn Transtorno da Con ~
4.4 Co-morbidade duta. un\ Episdio Ma1laco ou uitl Tra1tstor1\0 <.13 Persona
lj(lcle Anti-Social.
Estudos sugcrern que os pacientes com clepto- B. O comportan1cnto de jogo no 01elhor explicado por um
nHulia tm uma taxa aumentada de transtornos do Episd io ~1allfaco
humor. transtornos de ansiedade e transtornos CIDI O
aliJ11entares.
F63.2 Roubo Pato l6glco (Cleptomania)
Transtorno caracte.riz.ado pela lmpo.sslbilidadc repetida de
4 .5 Diagnstico diferencial resistir aos impulsos de roubar obj etos. Os objetos no
so roubados por sua utlltdade hnedlata ou seu \'t'llor
A Cleptomania deve ser diferenciada de atos n1onetrlo: o sujelto pode. ao contrrio. quer descatt-!os.
com uns de roubo ou furtos em loJas. O furto co- d-los ou acuotullos. Este co1t1portan1ei1to se aconl()
n1um !quer planejado ou Impulsivo) deliberado nha hal)it11atn1e1\te de um es1ado de tenso crescente anies
' do ato e de un1 scntin1ento de ~llsfao dt1rante e lm ed i~
e n1ollvado pela utilidade do objeto ou por seu va 1
tame11tc aps Slla re.1.llzao.
lor rnonctrio. Alguns indivduos. cspcclahnentc Excl ui:
adolescentes, ta1nbm podern furtar como un1 ato - roubo de loja 001)\0 razo pata obsei-vao por suspei
de rebe ldia. ou como um r ito de passagem. O ta de transtorno mental em segtlida CZ03.2)
- roubo no cu_rso de um transtorno depressivo tr~3 JF33J
diagnstico no fcilo, a menos que outros aspec-
- transtornos n1e11tafs orgnlcos (FOOF09)
tos caractersucos da Clcpton1anla tarnbm este-
jatn presentes. A Cleptornanta extrernarnente
rara. ao passo que os furtos ern loJas so cornuns.
Na Sin1ulao. o indivduo pode fingir os slntornas 5 Piromania
de Cleptomania par a evitar processos crimtnaJs.
O Transtor no ..da Personalidade Anti-Socla.I e o A piromania consiste na provocao recorren-
Transtorno de Conduta distinguem -se da Clepto- te de Incndios de maneira deliberada e proposl-
manJa por un1 padro geral de comportamento tal.

537

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CATALDO NETO. A , OAUER. Q.J .c ., fURTAD0. 11. R. l~I Psiqufafrfa para e.studa_ntes de medicino

maior. transtorno bipolar. transtorno de anslcda no preenchem os critrios para algum Transtor
de. 1rnnstorno de dficit de atcno/htperauvtdadc, no do Controle dos lntpulsos especfico nem para
outro transtorno de controle do ilnpulso. trans- outros transtornos rnenlals <111e apresente aspcc
torno ele personalidade narcisista. anti-social. tos envolvendo o controle dos Impulsos (p. ex ..
obsessivo-com pulsivo. e evttattva ou esqulzlde. Dependncia de Substnclo. Parafilla).
tBlack e Moyer. 1998). Este d1agnsuco exJste tanto na DSM-IV-R
Estudos rcla1an1 tent:lllva de suicdio em 20% como na CIO l O. Nesta ltima. h unta subdlvl
dos jogadores patolgicos tratados. so cnt duas categorias: "Outros transtornos de
A presena de mltiplas adies coloca o joga hbitos e lrnpulsos" (1"63.8) e ''Transtorno de ha
dor patolgico ern alto risco de priso. bitos e Impulsos, no espccttcado" (1"63.9). J\ prl
mclr;1 descrita como destinada para outros 11
6.5 Diagnstico diferenc ial pos de comportantento n1 al adaptativos perslsten
O .Jogo Patolgico deve ser diferenciado cio jogo temente repetidos que no so secundrios a u111a
social e do Jogo profissional. O jogo social tlplca sndrome psiquitrica reconhecida e nos quaJs
rncnl e ocorre cont antigos ou colegas e tern 111nt1 parece haver fracassos repetidos de resistir aos
duratio limitada. estipulando conl antecedncia Impulsos de realizar taJs cornportamentos. Corno
uni llmlle accltvel de perdas. No jogo profisslo nos outros transtornos por descontrole dos lm
nal . os riscos so lin11tados e a disciplina cen- pulsos. ocorr e tenso antes do ato e alvio pos
tral. Alguns Indivduos podcnl cxpertntentar pro terlor.
blcmas associados corn o jogo (p. ex .. comporta Exemplos Includos neste grupo so o compor
nicnto de recuperao de prejuzos a curto prazo tamen to sexual compulsivo. a auto-mutilao e o
e perda do controle) que no sallsfazcm todos os (ace-pckfng (beliscar a face) . Tem sido sugerida a
critrios para J ogo Patolgico. 111cluso do comprar patolgico nesta categoria.
O jogo excessivo pode ocorrer durante urn epl
sdio rnanaco . quando a C:lpacldadc de julgmnen-
to est prejudicada. porrn estes casos no exibem Rc.f crnclas
o curso insidioso e dcrnoraclo do jogo palolgico.
Problemas com o jogo podem ocorrer em lndivi 1. AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnosrtc
duos com transtorno de personalidade anti-social. and s1a1islical manual of mental dlsorders. 3. ed.
Washington: Amertcan Psychlatrtc Assoctallon.
6 .6 Tra tamento 1980.
2. ASSOCIAO PSIQUITRICA Al\fERICANA. Trans
\/;\rias 1nodalidades teraputicas tnl sido ofe torr1os de controle cios 1111r>ulsos r1o classificados
recldns. A parllclpao em grupos de Jogadores cm outro local. Manual diagnstico e estatlsUco
annimos benfica por combater a negao e pro- de transtornos nLen tats - DSM-IV. 4. ed . Porto Ale-
jees to comu ns nesta patologia. gre: Artes Mdicas. 2002. p. 6?.3635.
A psicoterapia pslcodlnn1lca busca confron- 3. BLACK. D.W: MOVER. T. Clinicai features and
tar a sensao de onipotncia e auloiluso. psychlalrlc comorbldlty o subjects wlth patho
toglcal gambling beha,1or. Psyctatrlc Services. ' ' 49.
A terapia familiar auxilia na reestruturao ln p. 1434-1 439. 1998.
dlvldual e adeso de todos envolvidos. 4. OURT. VK.: KATZMAN. J.W. : lmpulse-control
Abordagens comportan1enta1s corno dessens! dlsordcrs nol clsewcrc clnsstlerl. ln: KJ\Pl.AN. H.I.:
blllzao por imagens tm sido relatadas corn ai SADOCK. B.J. lEds.). Comprellensiue textbook of
g tl11'l S \ICCSSO. psyc/latry. 7. ed . [lallJmorc, Williams & Wtlklns.
Pslcofrmacos conto cnrbainazcplna. lftto. vai 2000. v. 2 . p. 1701- 171 !!.
proato e Inibidores selcllvos da recaptao de 5. GELLER. J .L. Pathologlcal llresc1t111g ln adults. l11t.
serotonlna tem sido propos tos para t ratamento J. l.atu Psyclliatry . v. 15. p. 263-302. 1992.
desta patologia. Os resultados so benficos. po 6. CEl.LER. J .l..: MCDERMEIT. M.: BROWN.l.M.
Pyromanla: what does lt mcan? Journal of Forerislc
rn1 tratarn-se de estudos Iniciais. Sclences. v. 42 . n . 6. p . 1052-1057. 1997.
A Internao psiquitrica considerada nos
7. KIM S.W. et ai. A doublebltnd placebo-con1rollcd
casos de depresso severa. risco de suicdio ou st,1dy of lhe efOcacy and s nfe(y of p::.toxeLine 111 11\C
tmlnncla de corneter urn delito. ire;itmen t of pathologlcal gambllng. J . Cln.
Psyc/Hatry. v. 63. p. 501 -507. 2002.
6 . 7 Transtorno do cont role dos 8. 1.1;;0NC. C.B.: Sl!,VA. J .A. Rcvlslllngarson from ;u1
impulsos s e m outra especificao 0111pHtient forenslc perspecllve. J . Forenslc. Sei ..
(F6 3 .93 1 2.30) v. 44, n. 3. p. 558-563. 1999.
9. PAl.LANTI. S. cl ai. LILhlum oncl valproare treatmcnt
Estn uma categoria reservada para abarcar of pathologtcal gambllng: a rnndomlzed slngle-bllnd
aqueles transtornos do controle dos Impulsos que s ludy. J. Clin. Psychlalry . v. 63. p. 7. July 2002.

541

M le1 il com direito atilor Is


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CATALDO NEiO. A.: C.>\UER. C .J.C.: FUJ.tT:\00. N.R. tOrgs,J Pstquiatria para estudarttes de rnedfclna

depresso e ansiedade) quanto uma da incidncia in1portante desta patologia, h pou-


perturbao da conduta (ver subtipo ca pesquisa s obre ela. Este estudo 111ostra que os
anterior ). pacientes com Transtornos da Adaptao internani
309.9 lncspcclficado: reaes mal adaptati- s1gnlficattvamente menos em relao a outras pa-
vas (p. ex .. queixas somticas. retrai- tologias. como Transtorno Depressivo. de Ansfc
mento social. Inibio profissional ou dade. Distln1ia.
acadrnlca) a estressares pslcosso- Destaca o DSM-IV-TR Tm que "os Jranstornos
clals, no classificveis corno um dos da Adaptao podem ocorrer em qualquer faixa
s ubtipos especficos de Transtorno da etria. Em amostras clfnlcas de adultos. as rnu-
Adaptao. lheres recebern o diagnstico dua s ueies m ais do
A durao dos slntornas de um Transtorno da que os homens. Em contraste, em amostras cl-
nica:; de crianas e adolescentes. meninos e me-
Adaptao pode ser indicada mediante a escolha
de um dos seguintes especificadores: ninas trn a n1esma probabilidade de receber
este d iagnstico.
Agudo: persistncia dos sintonias 1nferlor a
6 meses.
Crnico: persistncia dos sintomas supe- 5 Curso e prognstico
rior a 6 meses. Por deflnlo. os sintomas O curso do Transtorno ela Adaptao muito
no podcrn persistir por mais de 6 meses varivel. Como aponta o DSM-IV-TR tm . "por defi-
aps o trmino do estressor ou de suas con- nio. a perturbao no Transtor no da Adap tao
seqncias. O especificador de durao Cr- comea dentro de 3 meses aps o Incio do
nico. por tanto. aplica-se quando a durao estressar e no dura mais de 6 meses aps a ces-
da per turbao superior a 6 meses. ern sao do estressor e de suas conseqncias". Se o
resposta a um estressor crnico ou a um estressor for um evento agudo. conto por exern-
eslressor de conseqncias persistentes. plo, u1na reprovao acadrn.Jca. o Incio da per-
O eslressor (es) especfico podc(rnJ ser especi- turbao ocorre ern geral imediatamente ou clen-
ficado no Eixo IV. ou seja referente a Problernas lro de alguns dias e sua durao no maior do
Ps icossoclals e Ambientais . que 6 meses. H casos onde o estrcssor crnico,
corno o de permanecer desempregado por longo
4 Prevalncia tempo. o que pode fa.z er com que o Transtorno
dure mais de 6 meses. Nestas situaes c.Iassifica-
Os Transtornos da Ada ptao parecem ser fre- sc conto curso crnico. Os indivduos poclen1 tan-
qentes. ernbora as estatsticas epidemiolgi - to apresentar uma resoluo dos sintornas ou uma
cas var iem am plamenle em funo da populao progresso para uma patologia mais severa.
estudada e rntodos de avaliao utilizados. O Poucos estudos avaliaram o tipo e a durao
DSM-IV-TR T m refere que a prevalncia do Trans- do estressor no Transtorno da Adaptao. Ka plan
torno da Adaptao. segundo relatos, fica entre 2 cita um estudo sobre a diferena da natureza e
a 8% cm amostras com unitrias de crianas. ado- durao do estressor entre adolescentes e adultos.
lescentes e idosos. Tambm refere: "o Transtorno O agen te estressante mais provvel de ser crnl
foi diagnosticad o em at J 2% dos pacientes inter- co en1 adolescentes do que em adultos. Problen1as
nados em hospitais gerais que so encan1 tnhados escolares s o os pr incipais desencadeadores dos
para consultas de sade rnental . em 1O a 30% da- sintomas do Transtorno da Adaptao entre os
queles atendidos em contextos de sade mental adolescentes. alm desses, problcrnas relaciona-
ambulatorial e em at 50% de populaes espe- dos com a famil ia. namorado-a e uso de drogas
ciais que cxpcri.m entaram um estressor especifico ta1nbn1 so corn uns. Nos adultos os estressores
(por exemplo aps cirurgias cardacas). Os indtv rnals freqentes so problernas matrimonias. se-
duos mais desfavorecidos en1 suas circunstancias parao e d ivrcio.
ele vida experimentam uni< alta taxa de estrcs- O curso clnico dos Transtornos da Adaptao
sores. podendo estar em rnaior risco para o Trans- tem pad ro diferente para crianas e adolescentes
torno". versus adultos. A recuperao costu1na ser sign i-
Segundo o es tudo de J ones. Yates e Zhou. pu- fi cativamente melhor em adultos do que eni crian-
blicado em 2002, a Incidncia estimada de Trans- a s. Os adolescentes. por sua vez.. tm maior pro-
torno da Ada ptao de 5 a 21 ')(, nos servios psi babilidade de desenvolver urn transtorno psiqui-
quitricos de adultos e de 7. 1% das adrn isscs de lrico mais severo a ps un1 Transtorno da Adapta-
pacientes cm hosptla is . Refe re o autor que. a pesar o. Urna hiptese que pode s er pensada que o

545

Material com direitos autorais


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CATALOO NETO, A.: CAURA. .J.C .: l'Ul{lAOO. N 1~ . (Orgi. J Pstqulairla pam es111rlontes <lc 01Mtcrna

cm relao aos seus slnronms. Alguinas tcnicas de 6 Prognstico


rclaxamcn!o tamb111 so ullllzadas co1n xito. Es-
tudos comprovarn que esta resposta 1>0S1Uva se man- Como foi dito antes o TDPM cessa, do ponto
tn1 m es1no aps 4 1nescs do trn1lno da terapia ' ele vista fenomenolg1co. con1 a In terrupo dos
Quando no se ohtm uma 1nelhora slgnlficatJ- ciclos menstruais (menopausa). Pornt alguns es-
va dos sinto1n as pr-1ncnsrruals con1 o tratamcn tudos ele seguimento demonstram que a sndrome
to conscrl'ador. algu1na abordagem farmacolgica pode ser un1 fator de rtsco para outras perturba-
faz- se necessria. As possibilidades so vrias e es emocionais. part1cula1nentc do espectro
deve1n ser escolhidas com base nas queixas lndl aelivo'S. Num estudo. das ntulheres a quem ol
vldualizadas de casa paclcnrc. Mulheres que aprc- prcscrllo um tratamento com Indicao para o
senram mufla rercnfto urinria podem beneficiar- TDPM co1n ISRS ou antidepressivos lrlccltcos.
se de pequenas doses de dlurlleos. prefcrene1al- 15% no o iniclarant . 35% desconllnuara1n o tra-
n1ente a es plronolactona'-. A teoria de que os tamento e 55% obtiveram melhorias durante os
con1r:1ecpllvos orais favorecertain o tratan1ento seis 1ncses cio estuclo 17 Igualmente. ullltzando a
dos sintomas pr-menstruais por lnlbire1n a ovu- scrtralina. u1n ISRS. forarn encontr adas taxas de
lao no ten1 sido comprovad a na prUca'. Da sucesso em cerca de 60% das pacientes 17
m esm a forma. r ac1oe111 ando etn termos horrno-
nals. outras eslratg)as cnmo n uso de anlogos 7 Comentrios finais
do CnRM. clana?.ol. e progcsterona lm slclo uillt-
Uma predisposio ntetabl tca parece existir
zadas. Port11. cm virtude do m elhor conhcc1mcn
em algu1nas 1nulheres que apresenta1n slnt.omas
to dos an ll depn~sslvos Inibidores se letivos de
prmenstruaJs. Nossa compreenso d esta comple-
recap tao de serotonlna (ISRS) no trat..unento d os
xa sndrome ainda nccesslla de estudos prom ls
sint.omas pr-menstruais . est:1s estratgias hor-
sares, em andarnento. As modifi caes dos hbi-
monais tm sido 1ncnos utlllr.ad as.
tos de vida, ben1 con10 outras abordagens tcrapu
Atualmente os ISRS silo consid er ados os fr
Ucas, tambm .m crccern 1nalor comprovao cien-
macos de pr1 metr<l linha no lra larn ent.o do Trans
tfica. Ainda assim. esla uma cond io que,
torno Dtsfrlco Pr-1ncnstrual (TOPM) , por oncllto-
comu rncnte e cxllosamenle. pode ser avali ada.
rarcm no somcntc os slnt o1nas e111oclona.Js. co1110
d iagnosticada e tratada por um clnlco geral atcn
tan1bm os fsicos. A n1cl hora cios sintomas
lo e disponvel.
ocorre j nos p rimeiros dias de tralamcnto e usu
a hnentc as doses ullltzadas so menores do que
aquelas preconizadas para os transtornos d epres-
sivos. A d i ferena no padro de resposta ao trata- Referncias
mento entre o TDPM e os translornos depressivos
1. AMERJCAN PSYCHl>\THICASSOCIATION. Dlagnos/fc
(que usualmente cle1nor:11n semanas para evoluir rutd statisttcal nlanual of me11tal dtsorders - OS ~t
depois do incio da nledlcao) Indicam un1 dife- IV-TR. 4. ecl. Washington CDCl: Amerlcan Psychlatrle
rente 1necan1smo de ao fisiolgico entre as duas Associa!lon: 2000.
patolog1as 110. A fiuoxellna tetn demonstrado ser o 2. JOHNSON. S.R. : McCl-IESNEY. C.: BEAN. J..
frmaco mais cfellvo sendo o seu uso aconselhado EpidCJnlology or premenstrual symptoms ln a non
clhtical sample. J. Prcvalcncc. natural hls1ory and
somente durante a fase ltea. Urna cl:is rmulas help-seeking behavlour. J. Reprod. Med. v. 33.
eficazes de tratamento. mais recente1nente estuda- p. 240246. 1988.
das, consiste na adnllnlstrao de nuoxcttna nos 3. CRONJE. W.H.: STUDD. J.W.IV. Pr cmcnstrual
dias 14 e 7 antes do Incio do perodo mens- syndrome and prcmenstrual dysphorlc dlsordcr.
truaJ3 58 '14 . Preconi za-se utilizar desta forrrta por Prim. Care, v. 29. n. 1. p. 1- 12. 2002 .
ter s ido comprovada a mesma cficcla cm relao 4. ORGANIZAO MUNDIA L DE SADE. Class!{rca-
o in ternacional de doenas - CI0-10. 10. c<I .
ao uso contnuo. Alm disso. o uso por 1nenos tem- Genebra: WHO: 1992.
po viabiliza o tratamento cm ter111os de custo e
5. PRJYA. 13.: HARPER. O.M. Recogotlzlng and treaung
dcsenc11dca1ncn to ele cfcl los colaterals. ulgwnas prerncns trual dysphor ic d lsorcler. J . Con1 .. v. 9.
vezes lt1tlcscj vcts. Os sluto1nas r cd uzcir1 slgn tfl n. :.!, p. 8798 . 2002 .
cativam en te e o bcn1 -es tar descr ito pelas pacien- 6 . STE:INER. "'t. Preme11~t1'\l :.tl S)'1,clro1ne a 11cl
tes 11111 fato en con.1Jaclor 8 Nol a-se portanto que preonensl.rual dysphorlc dlsorder: gulclcllncs for
management. J. Psych iatry Neurose!. v. 25, n. 5 .
esta snd ro1ne po r rn ats vart ;id<l que possa pa-
p. 459468. 2000.
r ecer. e mesmo por necessitar ele maiores cslu
7. JOFFE, H.; COHE:N. 1,.$. Estrogen. serotonln And
dos. j pode ser Irai.ad a cotn xllo na maioria elas mood dlsturbance: where Is the lherapeuuc hrlgde~
vezes. Biol. Psychialry. v. 44. p. 7988 I 1, 1998.

551

M co < r 1
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CATALDO .NETO. A..: CAUE:R. C .J .C .: f'URTAOO. N.R. (Orgs.) Psiquiatria para estr1da11tes de rnedfclna

n1alor Intensidade em sua mente e o bebe inicia outros: o que se deno1nlna de Medo de Castra-
seu Ingresso crn outra fase do desenvolvimento, o.
ou seja. a fase flica ou genital. Cabe ressaltar. que existem diferenas entre
con10 o nlenlno e a melllna eonvi\em com esta In-
2.3 Faseflica tensidade de sentimentos. levando a fantasias es-
Nesta fase o predomnio so sentimentos rela- pecficas. Baslcarnente, ocorre que a 1nenJna ir
cionados a genitalidade. Os genitais. pnis/falus. e estabelecer estes sentimentos de rJvalldade con1 a
a vagina passam a ter s ensibilidade rnats especfi- pessoa que mais depende e que estabeleceu um
ca e tnlctan1 os primeiros ensaios da sexualidade vnculo de confiana mais primitivo e Intenso. Os
genital. A criana passa ento a perceber seus sentimentos de culpa por querer substituir a me,
genitais como fonte de sentimentos. que podem ser so multo fortes e so tnals un1 fator complicador
prazerosos ou ameaador es. Alem dos sentimen- nesta situao. ao passo que o menino rivaliza com
tos. passam a ser definidas as caractersticas da o pai que no foi o seu vnculo prtn1ttlvo. Alen1 dt.s-
identificao de gnero. ou seja. rnascullno e femi- to. CX!stem outras situaes envoh1das. como a que
nino. na 1nen1na a genttlJa Interna ao passo que no
Co1n o aprtn1oran1ento da capacidade de per- menino externa. A visualizao e a ntanipulao
cepo. a criana apreende que existe uma relao dos genitais. de certa 1nane1ra. auxiliam o menino
de trocas de prazeres entre pai e me na qual ela a tranqilizar-se quanto a sua integridade.
espectadora. e deLxada de fora desta relao. Como no existe a soluo desejada e idealtt.a-
um momento que a criana sente-se an1eaada de da pela criana. ou seja, a de desbanca,- o progeni-
ser abandonada pois os pais necessitam de priva- tor do rnesrno s exo assumindo seu lugar e con-
cidade para trocarem sentimentos de prazer. prtn- quistar o progenitor do sexo oposto. a "soluo".
ctpalmente ern sua sexualidade. un1a fase em que no uma soluo. reprhnlr estes desejos .
que a criana no tolera v-los juntos. tentando Nesta fase os sentimentos de moralidade e juzo
sen1pre colocar-se entre os mes1nos. dia e noite, so inelhor definidos para auxiliar e1n retirar da
por no suportar sentir-se excluda desta r ela- conscincia tal tipo de desejos. a represso; tor-
o. na-se roais definido o estabelectrnento de urna Ins-
Comea a estabelecer-se uma rivalidade corn o tncia psquica que denominamos de superego.
progenitor do mesmo sexo. na disputa do proge- Os senun1entos e fantasias at ento conscien-
nitor do sexo oposto. En1 outras palavras. estan1os tes na criana so reprimidos, sendo o maior
comeando a vivenciar o que dcnomtnan1os de exen1plo o de que nossas lernbranas mais ntidas
Complexo de dipo. uma situao triangular. que iniciam no perodo da escolaridade. em torno de
envolve a criana. o pai e a me. A disputa torna- seis ou sete anos . Anteriores a esta fase nossas
se acirrada. a seduo com o progenitor do sexo recordaes so precrias. geralmente ;.flashes", ou
oposto intensificada. assim co1no o rechao ao lembranas distorcidas por nosso 1.n consctcnte. Ao
progenitor do mesmo sexo. A curiosidade com os nos ''libertarmos" dos sentl1nentos dirigidos qua-
genitais intensa . os de st prprios como os dos se que exclustvrunente aos nossos progenitores.
01uros. As diferenas torna1n-se evidentes da 1nes- cr iamos condies de nos ligar mos de maneira
1na maneira que as definies de gnero. rnats intensa ao inundo que nos rodeta . comea-
Ao 1nesmo tempo em que estes sentunentos n1os urn outro perodo que denominado Fase de
prcdomtnarn nesta etapa do desenvolvimento. sur- Latncia.
gem outros de medo. receto. de punio ou casti-
go, cm funo do desejo de eliminar o concorren- 2.4 Fase de latncia
te. Corno o "campo" da disputa so as fantasias Nesta fase de nossa vida a caracterstica
da superioridade genital. os temores so dirigidos marcante a expanso de nossos r elacionamen-
no mcsn10 sentido. ou seja. que a retaliao possa tos extrafamillares. Outras pessoas e cxpcrtnctas
vir acontecer na rnesma rea. A criana Inveja e passam a ser incorporadas en1 nossa vida, a vtda
deseja apossar-se das capacidades genitais do pro- escolar passa a ter prJmazia. As primeiras amiza-
genitor do mesmo sexo, com o objetivo que atra- des comeam a ser definidas. existe uma amplia-
vs destas possa vir a conquistar o progenitor do o do nosso crculo d e relacionamentos e de nos-
sexo oposto. nlas estes sentimentos de posse e de sos conhecimentos. No que nossa vtda Intra-
ocupao do papel do rival levam ao temor que psquica seja menos lntensa. pois a complernen-
possa ser punido e atacado no 1nes1no sentido. O tao e as definies da estrutur ao Interna con-
medo que se estabelece o de que possa ser ata- tinuam. principalmente as de gnero. Mas tudo que
cado co1 seus genitais, corno deseja fazer com os foi vivenciado em relaes fa.milla.r es. passa agora

556

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C'AiALf)() NETO, A .: CAUER. G.J .C.; FURTA.DO. N.R. tOrgs.) Psiquiatria para estudantes de rtteditina

interrupo do dilogo entre o mundo dos objetos Cuidar de pacientes com problernas en1oclo-
Internos e o inundo das experincias com objetos na1s ou mentais Impe sofrimentos para o nldico
da realidade. J a amblualncia e.tn relaes en- por no lhe poupar a Viso dos ncleos de con
tre objetos Internos Inconscientes envolve no s n1tos de sua prpria personalidade. Isto pode
o conn110 de amor e dio. n1as tarnbn1 o conflito lev-lo a Interessar-se por outras patologias me
entre o desejo de continuar vivo. portanto en1 con- nos severas ou menos anslogntcas que no o obri-
tato com o mundo. e o desejo de estar unido a ob- guem ao confronto com si mesmo, a prejudicar seu
jetos internos, portanto dando a Impr esso de es- senso clin.lco - constituindo-se os pontos cegos -
tar morto para o n1undo. e a negligenciar o atendimento.
A chave para compreender esta fLxao aos
objetos internos est no conceito de narcisismo. 7 Curso e prognstico
refgio da frustrao: a fuga para dentro. A crian-
a normal. ao nascer. apresenta um estado de Dlferenternente do que ocorre com a esqwzo-
narcisisn10 primrio. Este estado decorrente do frenla, o curso do transtorno de personalidade
fato de a energia e1nocional da criana {libido) 10- esqwzotpica parece ser relaUvamente estvel. com
1nar a si mesma como seu .nlco objeto. Na sua sintomas severos e contnuos. nlas no incapacita
evoluo. se estabelece um nuxo e renuxo. desta funcionalmente o paciente. As cstlmauvas de pa-
energi<l psquica (ilbldo narcstca J. entre o ego da cientes com tr anstorno de personalidade esqwzo
criana e os objetos do seu mundo real. desenvol- tpica que evolue1n para esqwzofrenia so vari-
vendo-se assim a sua capacidade de an1ar e o seu veis. A proporo geralmente baixa. en1bora em
Interesse pelos outros. alguns estudos elas atinjam de 20% <l 25%. A
Um distrbio no descnvolvhnento da libido em 1deao paranide. o Isolamento social e o pensa-
direo relao com objetos. tanto pela sua fixa- n1ento mgico parecem ser os sintomas mais pre-
o quanto pela sua regresso ao estado de dltlvos para o posterior desenvolvimento da esqw-
narclsls1110 primrio. precondio para forma- zofrenla franca .
o de u1n transtorno esquizotpico. Tal distrbio
envolve uma evaso do contato co.m a real!dade
B Tratamento
do mundo e a criao, slmultnea. de uma relao
eterna e segura . com um objeto lmagtnrlo. que A niaiorla das pessoas com transtorno de per
parece ser superior e 1nais seguro. Dito de outra sonalldadc esqulzotplca no procura tratamento
fonna. un1 mundo psquico de objetos fantasiados psiquitrico. As que o fazem freqente1nente so-
e 1nconsc1entcs substitui u1n inundo real de obj e frem de sintomas associados . tais co1no depres-
tos reais. Este mundo de relaes Internas visto so. tTanstorno dlstmlco e ansiedade. Medlcamen
como regresso defensiva a fonnas pr11111t1vas de tos neurolpticos e1n baixas doses so teis no tra-
funciona1nento mental em resposta dor pslcol tan1ento das peculiaridades cognitivas. depresso.
g1ca. discurso estranho. ansiedade e lmpulslvtdade.
Portanto. cabe reiterar que constt.tuio herda- Esses medlcainentos so particularmente teis etn
da e fatores constitucion<s. associados com o fa pacientes co1n sintomas moderados e episdios
torda experincia Infantil. conformam uma "srie psictlcos leves e transitrios. Os pacientes tam-
complementar .. e const1tue1n pontos responsveis bm podem responder medicao anupsictica.
pela inibio de descnvolvtn1ento. O conhcchnen- como tioxeno e baloperldol. tendo melhora dos sill-
to e nlanejo adequado desses fatos adqu1ren1 lm ton1as do tipo pslcticos e ansiosos. como del-
portncla no planejamento da educao para a rios. Idias de referncia e ansiedade fbica. A te-
sade. que deve contemplar a preveno das do- rapia de grupo pode ajudar os pacientes a cnfren
enas mentais intervtndo nun1 estdio Inicial do tar a ansiedade social: ela tambm pode fornecer
desenvoh11nento das cr ianas. apoio. por mostrar que outras pessoas tambn1
Cabe alnda ressaltar que, quando o n1dJco tm suas inscgu.r anas. n1as pode gerar perturba-
resolve invcsugar a vtda psqu tca do paciente, este es se o paciente for multo desconnado. Alm dis-
trabalho leva-o a enfrentar o n1edo de ncar ou j so. pacientes mais excntricos poden1 gerar des-
ser tguaJ pessoa doente que ele est tratando . conforto no grupo . tornando-se bode expiatrio.
Neste confronto. nlobillzam-se a ansiedade e as Tratamentos psicanalticos t radicionais no sur-
d efesas contra ela. que poden1 se materializar tem grande efeito sobre estes pacientes. haja Vista
numa srie de barreiras ao bon1 atend hnento do sua propenso a descompensar em contextos pou-
paciente. cos estruturados. Uma terapia de apoio, com n-

569

Material com direitos autorais


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CATALDO NETO. A ., OAUER. C.J.C ' FURTADO. N.R. 40rg>i.t Pstqula:rla pata <tstudantel tle 11terlfc:f11a

12.4 Dano cerebral as famfllas com divrcio. separao ou ausncia


de um dos pais . Os pais hostis e rejeltadores . A
Tomograna por emisso de psitrons - os anti discipli na inconsistente e crrllca e uso 1na1s fre
sociais apresentam muitos dos s intomas que os qente da punio fsica. Outros autores encon
pacientes com l.s quentla ou leso cm rea prfron traram tambm ausncia de um ou ambos os pais.
tal tan1b111 apresentam. pais que s upen1s iona1n pouco os Olhos, ausncia
Homens mais agressivos - > prejuzo na capa de uma ligao emocional s1gn1ncalh<a o que dani
cidade do lobo tc1nporal direito processar a nca a habilidade de formar relacionamentos lltl
glicose. Tambn1 diminuio do nuxo sanguneo no mos e de confiana no futuro. ou de sentir-se cul
lobo frontal - e outros achados. pado por pr ejudicar outra pessoa. Entretanto os
htdlvduos com TPAS quando crianas apre estudos demonstraram que lares Infelizes produ
sentan1 problemas de leitura. e tan1bn1 para so- zem 1na1s dcllnqncla do que lares desfeitos. A
luo de problemas. escrita e fala . O Escore m dlsclplina Inconsistente rapldan1cnle se torna lne
dlo do C-OcOclentc de lnteltgncla Inferior e mais ficaz e os pais aumentan1 a Intensidade das puni
freqcntc111entc so diagnosticados co1no hlpcr a- es para ter o controle. Allcrna111 entre permlssl
tlvos. vtdade e severidade at a disciplina torna r-se
Estes dados lonwdos lsolad:imcnic no tc1n irrelevante. Se a cr iana verbalmente abusada ou
um stgnH'icado maior. mas Junlos s ugc1c1n um de- espa ncada independente do seu com porta mento.
senvolvimento alterado do SNC. Umn an1pla va- a punio perde s ua fora e a criana no vc ne
riedade de fator es. corn o cl cs11u1r1:' abuso de nhuma vantagem cm ser boa. Scrn ter dc1>cnvolvl
drogas. tabagl~1no e compllellc;.cs obsl trlC8S podem do relacionamentos consistentes voltado para s i
causar dano ao SNC d ura11 le a geslaF.to, ou prlrncl- prprio e indiferente aos outros. Sem ter cxperlen
ros anos, e produzi rem efeitos deletr ios resulta n- clado un1a dlsclpllna co nsistente tem pouca cons l
do cm trans tornos menta is. entre eles o TPAS. derao co1n as r egras e pouca habil idade de pos
tergar a gratificao.
12.5 Particularidades do SNC
S istema nervoso centrnl (SNC) nr10 responsivo 12.7 Outrosfatores
- pouco a lerta. Uni paclri\o de ondas cerebrais Os estudos evldenclrun que 98% dos deUnquen
freqen tc1nenlc encontradas e m cria nas e aclolcs tes tem amigos delinqlienles (reforo de allludes) .
centes sugerlndo lnialurldodc cerebral. T<.lmbm Sendo q ue crianas agressivas so as mais rejeita
uni padro de frequncia cardaca de repouso bal das e acabam se relacionando com as sernelhantes.
xa em contr aste ao pulso rpido da ansiedade e As gangs podern se tornar s ubstitutos d a famlia pa
estados de a lerta. No experimentam ansiedade ra quem se sente ignorado pelos colegas e famlta.
quando mentem. corneiem um crime ou se envol-
vem cm comportan1entos de alto rtsco. Tan1bn1 12.8 Violnciafisica e sexual
unia diminuio da condulncla da pele. Estes tn
dtvfduos co1n uni nvel de conscincia cronlcamcn uma das n1als plausvels contribuies do
te baLxo buscam situaes de risco corno o crln1e a1nblente. No surpreendente J que muitos cres
e a vlolncla como forma de aumentar seu estado cem corn pais TP1'\S negligentes e violentos. Um
de alerta. O comportan1cnto antlsoclal seria um estudo de RAINE com 4 .269 mernos que forain
esforo para cstlrnular u111 SNC cronlcamcntc no criados por mes abusivas e alguns com complt
responsivo. caes no nasci1nento. encontrou que aqueles com
os 2 fa tores Unhrun 3 vezes n1als chance de sercrn
12.6 Rela es familiares detidos por u1n cr itne violento ao redor dos 18
anos. Segundo este estudo. a vlolncla precoce, tal
Ruben Deases. um jovcrn assassi no cresceu
como chacoalha; a cria na especialm en te dano
num lar perturbado e violen to. Seus 5 lrmAos cran1
delinqcnlcs. Seu pai alcoolls la con1 frcql'incla sa pois pode danlOcar as lbras nervosas que li
gam o crtex pr-frontal com es tru turas cerebrais
es pancava s ua me. Seu avo paterno espancou uni
profundas. A agresso Impuls iva usualmente con
filho at a n1orte. A explicao para esta repetio
trolada pelos lobos pr-frontais. A violncia pode
gerao aps gerato seria a gen ti ca para algu ns
alterar a fisiologia e anaton11a cerebrais.
e para oul'OS seria o ambiente. Num estudo real!
zado por C luccks que acompr.u1hou 500 tnd tv
duos . comparando delinqen tes e no dcllnqcn 12.9 Concluindo
tcs. encontrou q ue os pais dos delinqentes mais Talvez. aqueles corn uma herana ge11t1c::t mais
freqentemente eram alcool lstas ou criminosos e forte clesenvolvrun o transtorno lnclcpcnclcntc das

606

'vi !.r com dr to to s


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CATALDO NETO. A.: GAUER. C.J .C.: FURTAOO. N.R. rOrgs.) Psiquiatria para esliido_ntes de m<!dlct11a

so das matrias fecais. Tarnbrn h. nessa fase. relato de uma situao clnica corn esses conte-
maior controle voluntrio da rnusculatura. A dos.
criana pode ento. por seus prprios rnelos. ob- Trata-se de um paciente. corJvalcscente de uma
ter prazer. controlando seu esfncter. retendo e ex- isquemia cerebral. que comprometeu o lobo pa-
pulsando as fezes a seu bel prazer . AquJ. tambm. rietal e parte do occlpital. provocada pelo despren-
o prazer auto-ertico. obtido sen1 recorrer a um dilnento de tun trombo. ela a rtria cartida. A
objeto extertor. Mas a defecao passa ser o foco desohslruo da 1nesma deve ser feita cir urgtca
de ateno. prlnclpalrnente. da rne, que se alegra mente. assim que as corJdles clnicas gerais per-
que seu beb esteja aprendendo a don1inar essa mltlrern. Dois meses aps o acidente cerebral e
necessidade fisiolgica. e fica aborrecida se no uma semana antes da cirurgia. o paciente ten1 uma
correspondida. A nre ilnpe. de certa maneira. a recada de seus sinton1as confuslonals aparentan-
primeira disciplina criana. que con1ea a perce- do ter tido outra isquemia. Oc.s perla pela 1nanb.
ber e registrar que necessita renunciar a essa e a vai ao banheiro e de l no consegue sair. diz que
outras modalidades de obteno do prazer. para est s ujo e que tem que defecar. sempre um pouco
ento ser apreciada e amada pela rne. A criana mais. anle$ de sair para a rua . Terne que Ir s ujar
no pode sujar. grilar. morder, atirar objetos, etc. as calas s e no esvaziar todo o intes tino. Com
Inicia assim a tentativa de domesticao dos im- multo sofrimento, v-se submetido a um ritual
pulsos. Nesse perodo. a criana toma contato corn infindvel. do vaso sarutrio ao chuveiro. horas a
as ex:fgnclas e opresses da civilizao/cultura. fio. Os farnillares ficaram apreensivos e 1rnagina-
Porrn. antes de concluir essa fase e passar para a rar11 que. devido a Isso, a cirurgia deveria ser pos-
seguinte, a criana cxperhnenta urna srie de lrn- tergada e urn antl-pslctlco ministrado. pois seu
pulsos e desejos agressivos . destrutivos. sdicos, pensamento era confuso. pa recendo delirante. Por
dirigidos n1e. a principal porta-voz das extgn telefone. o 1ndlco pslcanallsta foi Informado do
elas cu.l turais. Ela atribui ao processo intestinal e quadro. Ao ouvir a histria. na hnposslbilldade de
defecao fantasias de destruio e elhnlnao v-lo naquele n1omento. recomendou que os farnl-
do oh.teto. con10 se esse sofresse o mesmo destino llarcs tenlassen1 falar com ele a respeito da ci rur-
que o alimento suportou: foi d estruido. virou res- gia e. especialmente. abordassem a questo finan-
duo. dejeto. ceira. Honorrios d o cirurgio. anesteslologista,
Em su1na. os excren1entos. principal objeto hospital etc. Por qu?. Indagaram corn certa dose
dessa fase. tm urn valor positivo na medida cm de razo os fam iliares. Porm, fizeram o que foi
que grat1flcain a me e constttuern-sc no elo de li- sugerido, e o paciente corneou a falar de seu te-
gao - um presente que dado a ela. e tm urn mor - infundado - de no ter o dlnheiro suficiente
valor negallvo. agressivo. destruidor. sdico na e de ficar sem ncnhun1n reserva financeira ... Na
medida em que scrve1n corno rncio de expressar medida cn1 que ta falando e os farntllarcs o Iam
sua Indignao me, poderosa e educadora. tranqilizando, pode sair do banheiro, foi para a
atravs do processo alhnenlar. da ingesto sala e. para surpr esa de todos. disse que aquelas
(fase oral) e da elln1lnao (fase anal) do objeto- idias estavam desaparecendo. serenou. seus pen
alimento que a criana faz suas primeiras expe- samentos angustiosos dcsaparecerarn e, cm 1ne-
rincias de aquisio. conservao e rejeio e. nos de duas horas. estava saindo de casa. foi ao
com Isso. a reao que seu entorno fa1nlllar expe- seu comprornlsso - consultrio do ancsteslolo-
rln1enta. As posteriores experincias da vida guar- gista. e a cirurgia foi realizada na data prevista.
daro a le1nbr ana de suas origens. pelo menos. Interessante ressaltar o fato de que o paciente no
no Inconsciente. n1a$, nessas primeiras experin- tinha conscincia de sua preocupao corn o di-
cias. esto as referncias Imaginrias a serem nheir o naquelas horas de angstia. Preocupava-se
adotadas com relao aos objetos do mundo exte- com fezes . esva,,1ar os Intestinos. llrnpar-se .... no
rior. Expresses con10 "devorar corn os olhos", en- ficar nada sujo.
golir urna frase", "comer" con10 equivalente do ato Aps esse exernplo . vamos retornar ao nosso
sexual, so resqucios da atividade oral e que toda ponto inicial. o desenvolv11nento Infantil. A partir
a acumulao. especialmcnl.e. a de dinheiro. tem do terceiro ano de vida, a criar1a vai entrar numa
conJo modelo a reteno anal. A limpeza. a ordem. nova fase - chamada de flica. A zona ergena a
a obstinao esto relacionados: os Insultos ver- genital. A denon1tnao vlida para ambos os
bais (boca suja} so ricos en1 expresses escalo sexos. pois. na rnenina. o clitris o equivalente
lgicas. No Inconsciente, termos como fez.e s. di- anatn1ico do pnis. sede de e..xcl!aes c sensa-
nheiro. ouro trn a n1es1na equivalncia simblica. es agradveis. Certamente, o estgio mais im-
Significam a mesn1a coisa. F'aremos um pequeno portante e cheio de contedos de toda existncia

618

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102
Psic ose Puerperal
Norma Escosteguy

1 Introduo rnanifestaes de nvel psictlco, denornlnadas de


psicose puerperal (cerca de 1/1000 pucrprlos).
Eventos ela vlcla, 1ncs1no desejados e planeja-
dos. como a gestao e o pano. poden1 se mostrar todas hoje conhecidas como "transtornos mentais
excepcionalmente cstrcssant es . produzindo uma associados ao puerpr to".
reado aguda de estresse. ou u1na 111uclana de O acesso "n1alerna.l!dade", funo <Jue se cll-
vtda s1g111flcat1va. leva ndo a c1rcu11s t 11clas desa- crencla do prprio fato concreto ela 1naternldadc.
gradveis conunuadns . que rcsultnn1 em urn trans- provoca na me processos psquicos de lclcntlflca-
torno de cljustar11e1110. o que refletem aqueles que se passam com o
A vulncrab!lldadc Individual e capacidade de beb, o que levou Wtnntcott a definir a "preocu-
adaptao de cada 111ulhcr desempenham papel pao ma terna pr tmrla" como uma espcie de
dccls ivo na ocorrncia e grnvldt1de elas r eaes a "doena normal".
estresse. no pucrprlo. A psicose puer peral. neste contexto. seria
Mltiplas s lluacs relacionadas gestao. (como a depresso puerpcral) uma pa tologia seve-
cons 11 tuc1n elc1nentos especficos d e estresse. ra da "preocupao 1naterna primria".
con10 a gestao na adolescncla. a gestao no Tal entendimento determlna repercusses hn-
desejada. abortos espontneos. tnfcrllildade. fer- portantes na conduta tera putica a ser adotada
Ullzao assistlda. crlan~.a rnal-formada. luto perl- nestes casos.
natal. gestao ps-lu to (l'tlho de subslltulo), ges- A literatura psiquitrica atual. por outro lado.
tao gemelar. ten1 a presentado controvrsias ent re esta valori-
Embora a gravidez e o parto scjarn eventos zao do puerprlo. em seus aspectos compreen-
normais na vtda da 1nulhcr. o acesso funo ma- sivos e funcionais , e a postura de que a psicose
terna to mobilizador que len1 sido conside- puerperal nada mais seria do que a ernergncla de
rado. do ponto de Vista psicanaltico. como uma um transtorno de humor. reativo ou pslcllco. con-
noua tptca . especialmente pela escola rran siderado con10 a doena de base.
cesa IRacamter. 196 1) e atuahncnte pelos estudio- Na DSM-IV, a condio de pucrprto vista
sos ela relao precoce mc-beb (Cran1er. 1993. como cspectfleador apenas nos quadros pslcucos
20021 . breves. Na CID-! O. os quadros puerperats so di-
Encontram-se no pucrprlo ma11 lfcs1acs de agnsticos ele excluso.
nvel neurti co, transllrlas , corno a tristeza ps- A especificidade dessas manifestaes segue,
paro (puerperal blues ou dtsforta do ps-parto} . no entanto. sendo debatida. e a discusso no pa-
ou manifcstaes <JUC podem perdurar por todo o rece prxima ele um final '
prhnelro ano de vlda da criana. corno a depres- Neste captulo. pretendemos abordar. tanto os
so malerna. cujos mccanls1nos e efeitos tem sido aspectos controversos relativos d efinio e clas-
obJc Lo ele 1r1l1111er as csqt1tsas fttuats. r1s5 tr11 co1T10 s ificao da psicose p uerp eral. quanto s uas reper -
cusses relativas indicao de conclutn terapu-
tica.
Seg11do Laplache & Pont:t11s. fol:1 sc: de dua.s tplcus rreu
cllanas. a printcirn rcfcrlnclo$c !I t'f13tinflo entre lnconsclen
te: P.r fconS<:lc11te e Co!1sc:Jenic, e u segundo. d1fere11cla11do
tr.?s 1nstncfas: o ld . o C.go e o SuJlcrcso. Cada t61, 1ca 1>ressu 2 Epidemiologia
poc tLn1a <llfcrenctac;o de slsrenlos no aparell10 >Sfqtdco. 111e
taforlcan1ente coi1sldernclos corno lugorcs 1>squlcos. dos qu:JLs As mes apresenta1n slgn1flcattvo risco para
se pode dar u111<1 reprcscn1af'lo Ogurndo cs1>nc1allne111t. doenas psiquitricas durante o prtn1clro ano de

627
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104
Tra nsto rno d e D fic it d e
Aten o/Hipe ratividade
Rogrio Recondo
Marcelo Schm itz

1 Introduo Conforme a combinao dos sintomas o pa-


ciente pode ser enquadrado em um cios 3 subtipos
Este transtorno car acteriza-se por um padro do TOAH:
persistente. mais freqente e severo de desateno
a) Subtipo Co1nbtnad o - quando os critrios
e/ou hiperatividade do que o esperado para o de-
de desateno e os de hlperatlvidade/in1-
senvolvimento. Os slnton1as necesslta1n estar pre-
pu ls1v1dade so preenchJdos nos ltimos
sentes antes dos 7 anos. e causar prejuzo signifi-
6 meses;
cativo em dois contextos. con10 casa e escola. Exis-
b) Subtipo Predominantemente Desatento -
te1n 9 critr ios que avaliam desateno e 9 que
avalian1 hlperalividade e impuls ividade. Para o di- quando somente os critrios de desateno
agnstico ser positivo. so necessrios 6 critrios so preenchidos nos lti mos 6 ineses:
de um grupo e/ou de outro. conforrne critrios e) Subtipo Predominantemente Hlperativo-
cio Manual Diaynstico e Estatstico da Associa - ImpuL~ivo - quando somente os critrios ele
o Americana d e Psiquiatria -- DSM-lV (APA, hlperatividade/lmpulsividade so preenchJ-
1994). dos nos ltimos 6 meses.
Segundo o DSM-IV. os critrios de desateno O trans torno de Dficit de At.eno/H iperatl-
so as segu intes dificuldades apresentadas fre - vidade (TDAH) alta1n ente prevalente. perfazendo
qente1nente: deixan1 ele prestar ateno a deta- 50% dos pacientes que buscam atendhnento psJ-
lhes ou con1etem erros por desateno em tarefas: quilrlco (Cantwell. l 996 ) e sua prevalncia na
problen1as de concentrao: clJflculdade para es- popu lao geral de escolares e de 3 a 5%. no le-
cutar quando chamados: para seguir instrues e vando em considerao as de1nals faixas etrias
para terminar tarefas: para organizar tarefas e ati- (Cantwell. 1996). Estes percentuais tambm foram
vidades: envolver-se em atividades que exijam es- ldentl flcados em estudos be1n desenhados nletodo-
foro mental contnuo (dever de casa por ex.): per- logJcarnente em nosso meio (p. ex., Rohde et ai. .
dem objetos; faciln1ente distrados por outros es- Hl99). E' multo 1na1s con1u111 e1n meninos. e111
tmulos: esquecimentos cm atividades dirias . Os an1ostras clnicas 9: l , e ern amostras epidemiol-
critrios de hipcrattvidade e in1pulsivJdade so as g;cas 4: 1. Isto talvez se deva ao fato de as meninas
seguintes d ificuldades apresentadas {reqente- lcren1 n1ais desateno e problemas cognitivos, e
n1ente : agitam ps e nl os e se rcrnexem na ca- os nlen1nos mais s 1nto1nas na conduta. como
deira : tem dificu ldades de permanecer sentados : agresslvtdade e tn1pulsivldade. o que os farta se-
correm ou escalan1 em demasia (em adolescentes ren1 encaminhados maJs precocetnente (Cantvell.
e adultos: sensao d e Inquietude) : dificuldades 1994. apud Cantwcl l. 1996).
de brincar ou ter lazer de forma silenciosa: esto Estas crianas apresentain desen1pen ho esco-
"a mil. a todo vapor": falam cle1nas1adainente; do lar abaixo do esperado. em funo da desateno:
respostas precipitadas antes do trmino das per- pelo fato de ocorrerem lacunas na aprendizagem,
guntas; dificuldades para esperar sua vez; Inter- o que dificulta o aprend izado em anos subseqen-
rompem ou se metem cn1 assuntos alheios (APA, tes; devido a s ua desorgaruzao e dificuldades em
1994 ). realizar os deveres de casa. Elas costumam ser

636

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CAT:\LOO NETO. A.: CAUER, C .J .C .: r URTADO. l\LR. (0.tgs.) Psiquiatria par<i estu<lantes de rnedici no

lina. as quais ocorrem naturalmente no crebro e a cada au1ncnto significativo de dose, pois um dos
se encontra1n bastante concentradas nos lobos efeitos colaterais alterao da conduo carda
frontnis . ca. Outros efeitos colaterais so fadiga. sedao.
A dose inicial deve ser de 5 mg uma ou duas nuseas. xerostomia. constipao. viso borrada
vezes ao dia. com aun1cntos graduais de 5 a 1O mg e alteraes do sono, sendo que estes tende1n a
por semana . A dose diria mxin1a geralmente d esaparecer ern algun1as se111anas. Os tr1cclicos
60 mg. Un1a dose adequada nonnalrnente esi cn no devem ser lnterro111pidos abrup!amente. po-
tre 0 ,3 e O. 7 rng/l<g'dta. O efeito da medicao dura. dendo ocor rer dores de cabea. dor es de cs !ma
en1 mdia. 3 a 4 horas. Recomenda-se adminis- go. nuseas ou dores musculares.
trar o metilfcnidato aps as refeies. antes do Ainda outro antidepressivo. a bupropiona.
horrio escolar. O uso da 1nedlcao no JlnaJ de pode ser usado no tratamento do TOAH. Estudos
semana vai depender da Intensidade dos sintomas r ecentes apontam para un1 benefcio no controle
apresentados e111 casa. Quando no h um preju- dos Sinton1as de desateno e htperatividad e/
zo acentuado no funclonan1ento e111 casa fica mais trnpulsivtdade en1 crianas e adultos . Como para
clara a Indicao de uso so1nente nos d ias letivos. outros antidepressivos, so necessrios vrios dias
Os efeitos adversos mais comuns so dlmlnul- para a obteno de um nvel sr ico plasrnUco es
o do apetite e insnia Inicial. Algurnas crianas t.'lvel e assim ser possvel a anlise dos efeitos da
apresentam cefalia ou dores abdomlnals. Normal- 1neclicao. As doses variam de 3 a 6 1ng11<.g por
mente estes efeitos adversos rcsponden1 favoravel- dia . E:fettos colaterais Incluem Insnia, ir rila bi
mente a urna reduo na dose e costu111a111 ser pas- lidade. erupes cutneas e diminuio do apeti-
sageiros. No existen1 estudos nlostrando que te. O uso de altas doses (acima de 450 mgl pode
crianas ou adolescentes recebendo me!llfentdato desencadear convulses.
estejam expostos a un1 r isco aumentado de abuso A clonidina outra alternativa no tratamento
desta substncia ou de outras. Tem-se demons- do TOAJ-1 . Este frmaco um antagonista alfa-
trado que o paciente com TDAJ-1. quando associa- adrenrglco usado no tratarncnto de hiper tenso
do a t ranstorno de conduta. apresenta prevalnc ia arterial slstmlca etu adultos. Alguns estudos re
au1ncntada de uso abusivo ou de d epcndcncla a !a taram evidncia de eficcia no trata111ento dos
drogas. dando a idia de uma relao mais estrel- slnto1nas hlperatlvtdade e hnpulslvtdadc em cria.n
ta con1 este lti1no transtorno e no com o T DAH. as e adolescentes com TDAH . Visto que urna
Estimulantes eram relatados con10 d!Jntnuindo a medicao com grande potencial sedativo man-
velocidade de crescimento dos pacientes. Viu-se datrto Iniciar-se co111 doses pequenas e aumen
que con1 paradas da .m edicao um crescimento tos graduais de dose. Nonnahnente se tntcia com
rebote ocorre. A alterao era relatada como dose- O.OS mgtdla co1n aumentos de dose equivalentes
dependcnl.e e menos evidente com rnetilfenidato. a cada 3 a 5 dias, at un1a dose aproxi mada de
O clnico deve acornpanhar a curva de cresclmen 0.2 mg para crianas e 0.3 1ng para adolescentes.
to do paciente. Se houver urna queda no percentil Normalrncntc deve se esperar at um ms para ob-
de crcscirnento. deve-se parar a medicao. Alguns teno do beneficio clnico mxllno. O 1nedtca1nen-
estudos indican1 que os estlrnulantcs no devc111 to no deve ser descontinuado abruptan1ente. pois
ser dados para pacientes co1n tiques ou histrla pode desencadear urna c.r1se hJpertensiva, wn qua
fa111tltar de tiques . Assim . recomenda -se uso de dro de agitao e/ ou ansiedade . E:fettos colaterais
out ra medicao ou o uso cauteloso dos cstlmu incluem sedao, sensao de cansao e cefalia.
lantes (baixas doses Iniciais) ern pacientes con1 Alguns pacientes descnvolvcrn depresso. espe
estas caraclers uca.s . ctalrnente aqueles com histria farnillar. A pres-
As medicaes de segunda escolha so os a.nl.i- so sangnea deve ser monitorada durante o uso
deprcsslvos tricclicos (ADT). usados ento quan- da clontd lna.
do os estimulantes ou so Ineficazes ou aprescn-
tan1 efeitos colaterais intolerveis . Desipramina. 7.2 Tratamento no:farmacolgico ou
nor!riplillna e an1ltriptillna so r epresentantes intervenes psicossoc iais
deste grupo far1nacolgico. mas a imipramina o A prin1etra medida deve ser o esclarecimento
ADT mais usado no tratan1ento do TDAH. As do- familiar sobre o TDAH . Deve ser dada a posstblll
ses teraputicas para a hniprarnlna varlarn entre dade famlia de tirar dvidas s obre o tra.n storno
1 e 5 mglkgtdla en1 doses divididas . A nledicao e o trata1nento deste. permitindo wna maior acet.-
pode le\'ar at 2 semanas para comear a apr esen- tao da dtflculdade apresentada pelo paciente.
tar seus efeitos. in1portantc que se faa um des1nanchando-se alguns rtulos (p. ex.. burro ou
eletrocardiograma antes do Incio do tratamento e preguioso) que podem ter sido dados ao pacien

64 1

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CATALOO NETO. A.: GAUER. G.J. C. ~ FURTADO, N .R, (Orgs. I Pstql.Llatrfa para estudantes de 1nedltina

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CATALDO SETO. :\ .: C.~UER. C.J.C.; FURTADO. N.R. IOrgs.l PSlqulotrta para rstud0J1tes de medicina

menla ndo cm freqncia devido ao seu perfi l de e adolescncia. segue111 -sc algumas consideraes
cfcllos cola terais n1als seguro, pr1nc1pahnen1c os n respeito de seu uso.
riscos reduzidos de cardlotoxlcldade e menor ris - Irnlpramlna: o seu representante mais
co de Ictallclade corn ouerdosc. Estes n1cdica111ct1 conhecido. Vrios estudos abertos clernonstranun
tos tmnllm tm sido aprovado para uso em ou sua eficcia no tratrunento de depresso maior em
tros transtornos corno pnico e ansiedade. crianas. rnas nenhu111 estudo duplo-cego conflr
Seguem algurnas consideraes sobre os ISRS mou esses achados. Os estudos com adolescentes
rnals utilizados. tan1bm demonstraran1 uma resposta pobre a cs
- Clortdra10 de Fluoxetlna: as doses Iniciais ses tratamentos. Outras tndlcaes para o trata
sugeridas para crianas so de 5 a 1O rng, utlll mcnto con1 os trlcc!Jcos so cnurese, transtorno
zandose a forma lquida para rnelhor dosagem. A ele dflcll de a teno e hlpcratlvldadc e a.11gst10
dose terapulic."l tende a ser en tre 1O e 20 mg ad de separao. As doses Iniciais sugeridas para o
m1111s1racla pela manh para cvllar Insnia. Nos tratamento de transtorno depressivo n1alor so de
adolescentes, Inicia-se corn uma dose nlattnal de 25 mg noHe. aurncntando-se 25 rng a cada trs
1O rng. aumentando para 20 rng em uma a duas dias. de acordo com a resposta clnica ou at aUn
sernanas. As doses para tratamento de transtorno glr uma dose mxhna de 5 mg/kg/dia. prefervel
obsessivo compulsivo em adolescentes podem ser que se administre a medicao noite devido ao
aumentadas at 80 rng d ivididas cm 2 tomadas se efeito sedativo. A resposta teraputica pode ser
n~o houver resposta teraputica em mais de cinco dcrnorada e no se aconselha troca de 111eclicao
scrnanas. As doses recomendadas para bulim la an tes de completar seis semanas de tratamento
so de 60 mg ao dia. corn urn nvel srico adequado: 125 a 250 ngtn1l.
Os pri ncipais efeitos colatera is Incluem lnape O nvel srico dos tricclicos multo varivel. O
111cla. perda de peso. 11(1uscn. au rncnto de ar1siC nico lrlccl.ico que tcn1 Hrna Janelaterapullca
clad c. insnia e agitao. A luoxcttna metabo a nortr lplillna. com urn nvel srico entre 50 e
llzada no sistema enztmtlco P450 206 e por isto 180 nglml. Os efeitos adversos mais freqentes so
h o potencial para Interao con1 outras drogas sedao. constipao. viso turva, hipotenso or-
rnetabollzadas por este sistema. podendo causar tosltlca. taquicardia. reteno urinria. excitao.
aurncnto de nveis plasrnucos de antidepressivos trrltabllldadc. Inapetncia. aurnento de sudorese
tricclicos. carba1nazeplna. d1azcpa111 e fcnltolna e aurnento do apetite. Podern diminuir o limiar
enlrc outras. convu lsivo e em doses acima de 3 mg por kg po
- C lortdrato de Serlrallna: as doses Iniciais dem causar alteraes de conduo cardaca. scn
stio de 25 mg pela m:Jnht1 ou i'l noite con1 aumen do sugerido que se faa urn ECO.
tos de 25 rng sen1anals ele acord o con1 a resposla A clom lprarnlna 1ndlcacla no tratamento de
cln ica. As doses teraputicas relatadas na !Itera transtorno obsessivo cornpt1ls1vo cn1 doses lnl
lura lcnclcm a variar entre 25 e 200 mg ao dia. clats de 25 1ngtkg con1 aumentos se111ana1s, de
Essas mesmas doses so recomendadas para tra acordo com a resposta clntca. at chegar a dose
tarncnto de transtorno obsessivo compulsivo. mxln1a de 3 nigtkg. A dose n1xlma cm adotes
transtorno de pnico e transtorno de stress pos ccntes de 250 mg ao dia. O risco maior deste
traumtico. Os paracfcitos ruais comuns incluem rnedlcamento a dltnlnul o cio llrnlar convulsivo.
nusea. Insnia. diarria, sonolncla e arasos na sendo este efeito curnulatlvo.
ejacu lao. Os 1ntbtdores da Monoam1no Oxldase (1MAO J
- C loridrato de paroxet111ci: uma dose Inicial silo antidepressivos pouco usados na Infncia e
ele 20 mg pela ma11 h rccomcnclacla e parece ser adolescncia porque requerem urna dieta especial
a dose teraputica na maioria dos casos de depres sem tlran1lna. Eles trn efeitos adversos graves e
so e fobia social. As doses tcrapullcas para o Interagem co111 outros n1cdlcamentos . podendo
trata1nento de TOC e trans torno de pnico parc- causar crises hipertenslvas e convulses. Entre os
ccrn ser cm torno de 40 rng. alimentos e drogas que clcvcrn ser evitados esto
Os efeitos colaterais lnclucnr cansao. aurncn queijos. chocolates. cornldas defumadas. passas.
\o de sudorese. nusea. lnnpclnela. sonolncia. rcn1dlos para resfriados e para asma, estlmulan
boca seca. 1ontu ra. trcrnor, aun1cnto de ansiccla tcs. cafcina, trtcicllcos. etc. Alguns autores relatam
de. d ls unes s exuais e Insnia. bons resultados con1 1MAO no tra1an1cnto de de
Os JSRS podem dilnlnulr o lhnlar convulsivo e presso cm adolescentes que no mclhoraranr com
causar perda de libido. tricclicos .
Os antidepressivos tricclicos. por muitos anos. Tempo de tratruncnto de depresso corn anti
foram os antidepressivos n1aJs usados na infncia depressivos: recomenda-se ciuc todos os paclcn

765

M le1 il com direito atilor Is


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CATAL()O Nf..TO. ;\ .: CAUER. <; ,J.C. ~ r:u R rAO~) . N.R. (0rgs.) Psiquiatria para estudantes de mecticina

achar-se feto. desajellaclo. pouco atraente e con- cessarlamente, uma modalidade de tratamento
siderando-se "laluez homossexual" pois linha uon- breve, ten1 se mostrado eficaz. nesta forma, tanto
tacle de comparar o tamanho cio seu penis. que
achaua pequeno . cont o de outros home11s. nos ambulatrJos de sade publica quanto nos
cons ultrios pr ivados . Trata-se de un1 conheci-
Comentrios: mento til para o mdico de qualquer especialida-
Quando o paciente associava sua ansiedade de. pois a pessoa que procura o au..xilio do profis-
cotn o Inicio da sua vida acadrnica, evidentemen- sional traz consigo ansiedades e preocupaes. A
te. estava se referindo a temores relacionados autude deste, tanto no ouvir como naquilo que diz,
s ua vida ad ulta. Na rcalldade . tratava-se de unta e na tnanelra con10 o diz, tern un1 peso s lgntflcall-
ansiedade mais profunda. vinculada sexualida- vo na evoluo do tr atan1ento.
de e que o paciente resistia ern abordar. A con- Utna postura apoiadora ou s uporttva . como s e
frontao ajudou-o a centralizar o problema que, diz en1 lngua inglesa. fundamental na qualidade
verdadeiramente, o estava perturbando. Ao esti- da relao mdlco-pactente. "Tudo que efetivo
tnul-lo a falar n1als francan1ente acerca das suas ten1 que ser afetivo" diz o conhecido adgio.
dvidas e preocupaes sexuais. o terapeuta pde
ajud-lo a tomar contato cotn este material "proi-
bido" e a meaador. O fato de ser verbalizado e Referncias
conscienl'izado. tornou-se menos proibido e me-
nos ameaador. Por outro lado. atravs de clarlfl- 1. CORDIOLI. A.V.; WAGNER. C.J .P.; CECHIN. E.J\I.
caes, aconselhan1enlo e ed ucao. o paciente Psicoterapia de apoio ln: CORDIOLI. A. V. Pstcotero -
pde esclarecer m uitos aspectos. que ignorava em plas: abordagens atu ais. Porto Alegre: Artes Mdi-
cas, 1998. p. 159 -170.
funo da sua resistncia. cm pensar ou se infor-
rnar s obre o ass unto tabu. 2. DE JONGM.I);, F:: RIJ NIERSE. P.: JANSSBN. R.
Psychoanalytlc supportlve psychotherapy. J . Am.
Psycltoonal. Assoe .. v. 42. p. 4 21-446, 1994.
6 Concluses '.J. DEWALD, P. Psicoterapia: un enfoque di nmico.
Barcelona: Toray, 1973. p. 26.
A incluso deste captulo etn livro didtico pa- 4 . ETCHECOYEN. H.R. FUndamentos do tcnica
rece-nos espccialn1ente oportuna. nossa inten- psicanaltico. Porto Alegre: Artes Mclicas. i987.
o que estudantes de medicina, ou mesmo. m p. 345.
d tcos de vrias especialidades, possan1 encontrar, 5 . FERREIRA. A.B.H. Nouo Aurlio sculo XXI: o di-
neste sucinto captulo. a.lgumas diretrizes bsicas cionrio da lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova
fronteira. 1999. p. 168.
para lidar con1 seus pacientes. No nos Iludamos.
6. FREUD. S. ( 19 19 ) Linhas de progresso na terapia
contudo. pois no uma tcnica slmples nem f- psicanaltica. ln: Edio brasileira das obras com-
cil. Gabbard. unt destacado pesquisador do assun- pletos de Stgmund Fre ud. Rio de Janeiro: Iniago.
to, en1 sua ltima estada co1 nosso meio. referiu a 1969. v. 17,p.211.
necessidade de estudar e pesquisar, cada vez roais. 7. l lELLERSTEJN, D.J. et ai. Supportlve therapy as the
esta modalidade de tratamento. treatment model of cholce. J . Psycliother. Pract.
Res .. v. 3. n. 5 . p. 300-306. 1994.
Para os interessados cm aprofundar a questo,
8. f~OORIGUES. V.; HUTZ. M. O apoio como fator de
rnullos trabalhos e pesquisas podern ser encon- mudana nas pslcoteraplas. ln: CORDIOLI A.V.
t:rados na IJteratura especializada . prtnclpalrnentc Pslcoteraplas: abordagens atuais. f'orto Alegre~ Ar
de orlgcrn norte-runcricana. Embora no seja. ne- te..< Mdicas. J 998. p. 47-54.

785

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140
lnterconsulta na Infncia e
na Adolescncia
Maria Lucrcia Schere r Zavaschi
Regina Beatriz Palma
Rogrio Recondo
Norma Escosteguy

1 Introduo Esthna-se que 2/3 dos pacientes ad1nltldos


e1n servios de pedia tria seriam beneficiados pela
A consultoria psiquitrica dirigida ao atendi- consultoria pslquttrlca. Entretanto. a solicllao
mento de crianas e adolescentes. assitn con10 a de consultoria pelos pediatras situa-se na faixa de
'"llason'" com outros profis sionais de sade. tem 1 1%2.
sido longamente recomendada como parte inte- Dados quanto d11n1nu1o do tempo de recu-
grante e essencia l do trabalho do psiquiatra da perao e de hospitalizao, bc1n corno 1na1or ade-
Infncia e adolescncia inserido no contexto do rncia ao tratainento em pacientes beneficiados
hospital geral. pelo servio de intercons ulta, confi rmam a rele-
O modelo de desenvolvln1ento blopsicossocial vncia deste trabalho".
fornece as bases para o entendimento do ln1pacto
d as doenas sobre as crianas'.
2 Abrangncia da interconsulta
No Brasil emprega -se atualmente o lermo
tnterconsulta pstqut lrica. de for ma genrica. em psiquitrica na pediatria
lugar de "consullation-llason psychlatry ... para de- A lntcrconsulta ps1qu1tr1ca dirigida pedia
signar o conjunto das aes desempenhadas pe- tria abrange a assistncia criana e ao adoles-
los protlsslonaJs de sade 1nental junto a outros cente. assim como a seus paJs. fan1iliares e equi-
proflsslonaJs ou equipes no hos pital geral. pes envolvidos no cuidado destes pacientes. A
A definio tradicional considera que consul humanizao dos cuidados no atendimento hos -
torta se refere atuao do psiquiatra Infantil na pitalar de cria nas e adolescentes tambm consti-
avaliao do paciente. na formao de hipteses e tui capt ulo Importante das atividades habituais
recomendaes ocr ecidas s equipes solicitantes, dos interconsul torcs. Corno e.xcmplo. referimos a
que atendem pacientes ped1tr1eos. No trabalho de necessidade de projcl:os de organitao de salas
llason . o psiquiatra de crianas e adolescentes en- de recreao destinadas aos pacientes, alrn ela
volve-se mais diretarnente coin o atendimento dopa- contratao de profissionais capacitados. em funo
ciente. 1.ncluslve atuando co.m.o n1cmbro da equipe. de un1a rnalor compreenso do brincar con10 uni
A lnterconsulta en1 pediatria iniciou-se 00111 Lo recurs o teraputico valioso na recuperao dos pa-
Kanner na dcada de 30 no John Hopkins Hospi- cientes. sendo wna atividade que propicia lidar com
tal. Atualmente. a maioria dos hospitais de mdio as ansiedades suscitadas pela doena. suas con-
e grande pone nos 8UA conta con1 servios de seqncias e o novo ambiente. Num destes projetos
lnterconsulta". (HSL/ PUCRS), fora1n Introduzidas a musicotcrapia
No Brasil, censo nacional. rcallzado na dcada e "a Hora do Conto", atravs de prof1Ssionals treina-
de I 990, revelou que servios de interconsulta en- dos no s e1n msica e llteratura lnfanlll. 1nas na
contra1n-se disporveis em 86% de 63 hospitais utillzao teraputica destes recursos. desenvolvi-
gerais estudados, que contam co1n servio de psi- dos conto tentativa de mitigar o s ofrln1ento dopa-
quiatria . ciente e a ux.i liar na s ua recuperao. T rata-se de

841

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CA'fAl.00 NETO. A.: OAUER. C .J.C-.: f'UR TADO. ~1 .R . (Orgs.l Psiquintria JJara t:sludo.nres de nied lct/'la

O nltodo de ens ino desenvolvido com os pa- cluir nesse conceito a arquitetura e o desenho de
cientes. na referida escola. no diferente dos n1- objetos. coir10 forn1as de representao. O espao
todos empregados nas dcn1ais escolas de arte . que arquitetnic~o possui um a carga s imblica, q ue
baseia-se no estmulo cxperhnentao relextva expressa na configurao de cad a um dos seus ele
aliado ao ensino das tcnic<is. A r eflexo sobre a mentes. A arte con tempornea trabalha sobre con-
produo e o contato corn obras dos outros pa- cei tos de espno e o concei to de espao arqui-
cientes e de ar tistas rcfora1n o carter da co1nu- tetnico se desn1ater lalizou e tornou-se abstrato.
ntcao na criao artstica e ampliam os horiion- na arquitetura moderna. E a questo da arnbien
tcs do ln1ag1nrio individua l dos participantes. O tao e da decorao dos espaos Internos das
d esenvolvimento de al ividades a rtsticas co1n pa- edificaes no u.m a questo secundria para a
cierites psiquitricos tem un1 senlldo teraputico. arquitetura.
na nledida em que favorece a con1w1icao e a Os arquitetos modernos buscarrun tm1a untela-
sociabtlizao dessas pessoas. Essas atividades. cle. uma coerncia entre o interior e o exterior. pen
ao 1nesmo tempo que auxilia m o trnla1nento. pro - sando o edifcio como um objeto total e p laneja n-
piciam a integrao dos doenl.es ment ais na socie do wn1brn peas de 1nobi lirlo. de ilum.Jnao
dade. e at mcs1no os pequenos objetos que par ticipam
O trabalho do arq uiteto. nas suas origens e da configurao do espao construdo. A arqu i
prlnclpaln1ente no perodo do Renascilnenlo. tinha tetu ra co1no obra de arte total procura eliminar
um carter artstico multo ni ais acentuado do que as contrad ies e manifestar a verdade de sua con-
compreendid o atua l1ncnte. A partir do sculo cepo.
XVIII . as s ucess ivas Inovaes tecnolgicas rea-
lizadas pela cultura ocidental provoca ram um O consultrio do psiquiatra
distanciamento entre as reas do conhecimento
relacionadas arte e cincia. O conheci1nento A ulllizao adequada da carga s imblica do
cientfico. aquele que pod e ser cotn provado. pas - espao construdo de gra nde importncia em to
sou a ser valorizado em detrln1ento do trabalho dos os projetos de arquitetura. en1 projetos de edi-
artstico. Outro fator que contribuiu para a n1odi- ficios. de in teriores ou de espaos urbanos. Apli-
fcao da co111preenso da a rquitetura como a rte cando esses conceilos para a prl.ica ela psiquia
foi o crescimento violento da den1anda de habita- Ir ia. podemos a fi rnia r que a cstUca cio espao f.
es e de insta laes urbanas. ocorrido no decor- s lco no qual se desenvolve es te trabalho. o consul-
rer do sculo XX. O grande volun1e de construes trio do psiqu iatra, deve possuJ r caractersticas
realizado nesse sculo foi responsvel pelo csv<1tia que propiciem o seu livre desenvolvimento e
rnen10 das qualidades estticas da grande maioria potencializem os seus efeitos teraputicos.
das edtacaes. Essas caracters ticas so a privacidade e a neu-
Fernando F'uo5 no artigo "Arquiteturas fan- tra lidade, aliadas a padres tcnicos de isolamen
tsllcas", aborda o significado da homogeneidade to acsllco e conforto trn1lco. O conforto acstico
do padro das construes. como un1 fundo neu- propiciado pelo cuidado com o isolan1ento cio som
tro, contra o qua l se destacam os edifcios espe- fundan1cntal para a nlanuteno do sigilo. indis
ciais. dentro da palsagern urbana. Esses edifcios . pensvel ao tri1tarnen1.o psiquitrico. A neutralida
de forn1as e dimenses d iferenciadas. por sua uti de da decorao deve ser dosada. de maneira a
llzao ou por s ua esttica. constituen1 as arquite- produzir t11.n an.1 bi.e nte sir11ul taoea mente tranqf..
turas chamadas fantsticas. lo e acolhedor. Adornos e objetos de arte podem
Ao longo do sculo XX . a arquitetura passou ser utilizados nesses a1nbientes con1 moderao e
pelas mesmas cr ises e rupturas que as demais de acordo con1 o es ti lo de trabalho de cada profis-
modalidades das art.es visuais. Com a am pliao sional .
dos conceitos de espao e co1n o s urgl rnento de O uso de cores quentes e neutras. de uma Ilu-
novas tecnologias e mate riais de cons truo. o es- minao s uave e de n1atcrla ls de r evestimento com
pao construdo tcrn pos sibil idade de representar. texturas delicadas t.orna o arnbicnte agradvel e
con1 maior s utileza, significados cada vez mais adequado ao t rabalho psiquitrico. O ambiente
profundos e os an1bientes podcn1 ser rnoldados ele deve ser neutTo o s uficiente para no interferir no
acordo com as necessidades de maneira 1nals ade- dcsenvolvirncnt.o do t ra bal ho tcraputico. A deco-
quada. rao deve ser discreta. sem ser fria . cores vivas e
Se o j citado 1Wuseu imaginrio definido por detalhes marcru1tes devem ser evitados . de manei
Maulraux abrange toda a histria da arte e todas ra que as fantasias inconscientes dos pactenl.es
as mani festaes da cultura visual. podemos in possa111 expressar-se livre111ente. As earacterst1 -

890

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X
PARTE
PSIQUIATRIA FORENSE

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CAT,\ t..00 NETO. 1\ .: CA IJl~R. G ..J.C.: f'URTt\()0. N .J~ . (O:gs.J

3 Avaliao da cessao ou no b1n da entrevista psiqui trica comum . O perito.


da periculosidade ao investigar seu periciando. fica s ujeito ao surg1-
mento de uma srie de sensaes, fantas ias e sen-
A ,wal iao da pe1jculosidadc deve. cm princ- ti mentos nesta relao. com os quais deve es tar
pio. levar em considerao as seguintes partlcula- apto a lidar. Podem s urgtr sentimentos persecu
rldades. A partir do ngulo q uantitativo. poder ia lrlos. depressivos. de pena. ele repulsa . de rai va .
ser classificada com in lcnsa. a tenuada ou cessa- de conliserao. entre tantos outros que. s e no
da . A par tir do ngu lo qual ita tivo. poderia serdes - elaborados emocionalmente pelo perito. podem
crita como ampla . para atos Ilcitos em geral. ou conduzi-lo a uma identificao exagerada com a
especfica p1.1ra 1.1r11a clc1.cnninada ao dcliluosa. sociedade lesada pelo ato delituos o, adotando
e. a pa rtir do ngulo 1en1 poral poderia ser vista modelo pun itivo. ou. ao con1rrio. um a iclcnlific<J -
con10 pcrrri anente ou trans itria . ilo exagerada com o periciando. adotando um
Na avaliao destas particu la rid ades que. 1nodelo falsan1ente libertador. E m ambos os ca-
como j foi dilo. o diagnstico pslqultrico nosol- sos estaria perd ida a neutralidade necessri<1 e.
gtco ass ume a lguma iln portncta . Por exe mplo. a consequentemente. a qualidade tcnica pe ricial.
perlculoslcladc pode ser especfica. con10 nos ca- Tais identi ficaes podem levar o pcril'o a elabo-
sos de cr imes sexuais como pedofilia onde o des - rar laudos que orientem renovaes de med idas
vio da sexualidade determina a compulso a repe- ele segurana pcrpctua1nente ou o Inverso. que
tio para determinada e somente q uela alllude orientem a liberao quando o periciando a inda
perversa. Pode s er uma pcr iculosidade genera liza- no est e1n condies de usufrui-la. representan-
da pa ra quolquer atitude dcliluosa como frcql'lcn do u111 r isco social.
1e1ncntc encontrado nas persona lidades anll- No incio da dcada de Oitenta , uma pesquisa
s ocla ls. Pode ser trans it ria q uanto es t es1reila- ln ternaclona l da Organizao M1u1dtal da Sade,
men1.e vinculada aos perodos de surto ps icti cos coordenada no nosso meio pelo Dr. Roberto Pinto
ele pacle n1cs csqulzofrnlcos ou a determi nados Ribeiro. revelou que no exis tem critr ios unifor-
si nto111i1s con10 a lucini1es ou d elrios. desapa re- 111cs )Jara a ''a liao de periculosidadc, \1a ria11do
cendo com o esbali lll<~nto dos s intomas ps lctlcos. tnc lus lvc ele 1n d1co para mdico com a mesma
Nes tes casos a pericu lo$iclade fica condicionada i1 orientao terica. dentro de uin 1n csmo hos pital
probabi li dade de novos s urtos . Pode ser pcrina- pa ra u111 rr1esrno paciente. lsto de certa forma cor-
oentc como nos casos de reta rdo 1nental. em al- 1obora a Importncia e a Influncia dos as pectos
guns transtor nos de persona lid ade e lrans tornos emoclonals subjetivos da relao perito/periciando
delirantes crnicos. entre outros quadros de pcr- no resultado final da ava liao. Trabalhos mais
n1anncfa tamb1n duradoura . Nos tempos atuais . recentes continuam apontando que no existem
cada \'CZ 1n a is de n1uilc\ irn 1,ort r1c ia a a\ aliao 1 modelos exatos que possa m pred izer o r isco de
das co-morbldadcs. espcclahncntc aquelas relacio- incidncia c1n delitos .
nadas aos tra21stori10-s decorre ntes do tJ SO de Erllretanto. ao lado destas dificuldades tem-se
Mcool e outras substncias psicoalivas. uma vez b uscado critrios obj etivos para :.ivalia{10 da pe-
que estas, por inibirem as funes reguladoras e rieulosidadc. resultando en1 variados mtodos e
integradoras da personalid:Jde. de.ixam o indivduo tabelas . De um modo ge ral os mtodos abra ngem
mais sujeito a ir rupo das pu lses agressivas sob aqueles fatores clclerminantcs. biolgicos. soc ia is
fonna de conduta . t necessrio. portanto q ue o e ps lcolgteos anteriormente descritos. Acred lla -
perito leve em conta o diagns tico descritivo. mas mos que o perigo que representa um indivduo
tan1bm quais as caracter sticas que a patologia tanto maior quanto niator fot o concurso de fato-
assume. pa 1t1cula nnentc na quele Indivduo que res cmoc1011a ts J)ara a ao crlml11osa. ot1 seja. a
cst sendo avaliado. expresso de seus conlttos psicolgtcos at ravs da
A ava liao da cessao ou no da periculo- dclinqt1ne1a. e qua nto menor for a Import ncia
s id adc. entretan to. no uma tarefa fcil poi s im- ele fa tores ex ternos a sua o!'gan1zao psquica.
1:111ca 11 ::l r1cccss ldadc de t 1111 a 111 plo c01l llcci 1ncnto Para os Indivd uos que esto cm tra1a mento s ob
do mdico a respeito do funcionamento n1ental do forma de medida ele segurana acr escenta-se al-
seu periciando. a l1n de envolver aspectos cmocio guns outros Itens. con10 por exemplo. a relao
na ls Importantes na relao perito/ periciando. O entre as caracterslica.s ela personalidade do Indi-
contato pessoa l co1n o criminoso. a investigao vduo anterior ao deltto e sua conduta posterior
cio seu mundo 1n1rapsquico na busca das mollva- ao crime: as prprias ca rac tersticas do crime pra-
cs conscien tes e inconscientes para o crime di- ticado. com maior ou menor gra u de violncia: a
fere do conta to forma l dos inquri tos e d ifere tao1- qual idade dos motivos que levaram o ind ivduo a

9 11

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156
As Medidas de Segurana
luis Carlos lllofont Coronel
Vivian Peres Doy

incontesiuel a superposio desses princpios


cientffrcos corn o fenmeno jurdico-penal: a Medicina-
Legal. a Psiquiatria Forense. a Psicologia Forense. etc.
Todas essas questes se e ntrosa1n har moniosan1ente.
co1npletando-se entre si, corno coisas ltarmnlcas. corno
parcelas que se adlcioncun na operao d e somar. repre
sentadas simbolicamen te nas cuicias corno urn todo.
intl1namente relacionado: da o carter uno e universal
da c i11cia".
Orl1ld<-"> Sc>ares 1

l Introduco

lc en tre posturas apa ixonad<>S de rct<iliao ou
vilimtzao cio agente.
A vida Cll'I SOCi(;da d c estabelece norll'las de o r lnlclare1nos deflnlado conceitos de pena e 1ne-
gan lzao e d e cond uta. O Direito Criminal dcdl d ida de segurana, faremos um breve his trico e.
ca-sc ao estudo e apl icaes das sanes aos com a ps. daremos uma viso da realidade a tual.
portamentos desviantes. recor rendo Psiquiatria A noo de pena. ulili7.anclo a defini~:o do pro
sem pre que houver dvidas nesla matria . A com fcssor argent1no Sebastlan Soler 2 :
plexidade do assunto, abarca ndo dua$ reas do
"Pena unta sano aflitiva imposta pelo
conhecimen to. cz s urgir a Ps iquiatria F'on~nse . As Es tado atl'avs da ao penal, no au tor de urna
funes norm almente exercidas pelo md ico psi in frao (penal) corno retribu.io de seu ato
q uiatra tanto s e referen1 s reas pericial corno ilcilo consistente na dirninuin de um bem
assis tencial. O presente captulo ded icar ateno jurdico e cujo fim e\1tar novos delitos".
especial assistncia. ao tl'atamento destinado aos
Piedade Jnlor 2 prope que a pena privativa
doentes menta is crim inosos .
de liberdade objetive trs fina lidades bsicas: re-
A histr ia do Direito Penal ren1onta hi st.-
tribuir ao delinqente o mal causado. a preveno
ria do homem. Eberhard t Schlrnidt2 reconhece o
da prtica por inllm.idao e a regencran do prc
quanto tem s ido difcil a trajetria do desti no a so. Embora reconhea que a "reallclade bem
ser dado ao desvian te, "sorr1en!e aquele que co-
outra", principalmente, no tocante a recuperao .
nh ece o hislria cio Dir eito Penal. que a /11st-
Anlntl Bruno' define as med idas de scgu
ria dolorosa da hun1artldacl e. sabe que o homem
rOfl!
nunca n1ergutha 1nais profundam enie no erro e
na Injustia do que quando deue julgar e agir "So n1eios jur dico-penais ele que serve o
imediatanien te em nome das rnaiS altas lclias e Estado para rc1nover ou lnoculzar o potencial
dos rnais a /los valores. Entre esse a ltos e inlan - do homem perigoso. Seu fltn no punir. mas
guets valores e idias esto a justia e a expia
corrigir ou segregar".
o." MoneyKyrlc' prope que se tenha tuna ali clara a dicotomia entre os princpios que d i
lucle racional sobre o cr ime. norma ln1ente oscilan- ferem as penas das nled idas de segu rana. o caJ'

923

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157
Psiquiatria Baseada na Narrativa
- -- - -- -- -------
Alicia Navarro d e Souza

Sorne oj 1nedic ir1e works extrem ely well


p reciSely beca use it treats people as being all the san1e:
and so1ne oj n1edlclne worlcs uery well
because il t reats people as ali belng different.
HO\varcJ Brody

Dois argumcn1os centr~is nos nzeram aceitar O segundo argumento d iz respeito ao julgamen-
o desafio de escrever sobre este tema. O pr imeiro to clnico. ao processo de tornada de decises que
o va lor teraputico das palavras. cujo reconheci - no se rest11nge. como habitualmente se pensa.
n1ento por es111dan lcs ou rnd icos r esultar em apenas ao conhecin1ento sobre a doena. O valor
efeitos relevan tes para o paciente.. No necess- dado s palavras. ao particular. ao con t~..xtual em
r io ser f)Sic::t11a lista pura a1)reciar o \r~ Jor das JJa l<:l associao ao con hechncnto no trabalho mdico
vras na relao cnlre as pessoas e. parncularmcn- engendrou a expresso rnerlictna baseada nanar-
te. na relao mdico-paciente. Esta rcla<\o que rativa recentemente na literatura 1ndlca. Nu1na
se d a partir do encontro entre a lgum que expe- alt1sfio clara rnedicirta bascac1a e rr1 C\ridr1c ias.
rimenta 11rn sofr iinento. e que no pode dar conta Trisha rcenhalgh postula a medicina baseada na
dele apenas com seus prprios recursos. mesmo narra tiva corno sendo complenienlar primeira e
que ele no saiba disso. e um outr o que detm um no s ua oponente. Neste importante trabalho pu-
saber. que o coloca em posio de poder ajud<lr blicado. inlcialrnente sob fonna de capt ulo de li-
a quc111 est sofrendo . portanto. um:) relao vro ( reenh3lgh &. Hurwilz, 1998) e. poster iormen -
marcada por urna ass imetria Intr nseca. Do encon- te, con10 a rugo nun1 destacado peridico mdico -
tro cio clesan1paro com o saber nasce a possibi li- British r.tedical Journal ( 1999) - a autora desen-
dade ele relao en!Je dois sujeitos com mltiplas vol"e sua compreenso sobre o que seja o racioc-
determinaes. Da parte do paciente ele detm 11 111 nio clnico e suas mltiplas determinaes.
saber sobre sua exper incia ele doena que sofre A valorizao atual da na rrativa na medicina
determ inaes de s ua histria de vida singu lar e vem se dando na cliscussflo de aspectos ticos e
de sua posio como sujeito social. Da parte do cplstemolglcos do mtodo clnico e s ua transm is -
mdico ou estudante ele det1n um sab<~r sobre a so na formao rndica. Sob a denominao de
doena . u1n11 expericncia de tratar de pessoas do- 111edlcina baseada na narrativa. reenhaJgh enfa-
entes . uma biografia e unia Insero na cultura ti za como o 111todo clnico no caso individual re-
como proflss ion31 e. de forma mais ampla. como fere-se Interpretao contextualizada de uma
sujeito social. Esta relao portanto urr1 carnpo histria e evidncias pertinentes. Enfatiza a autora:
Intersubjetivo que poss ibilitar a construo de "as 'verdades estabelecidas pela observao em-
narral.ivas sobre o sofrimento. a doena em ques- prica ele populaes em ensaios controlados ran-
to. dornrzados e estudos de coo rte no podem ser
1necanicarnente aplicados a pacientes individua.Is
BROO\'. 11.o,vnr<t. Forc\vo r<I la: Cl'{EltN.-11\ l~C l'i . 'f r-isl1a &
lIUl~ \.Vl"fZ . f:Sr!a1). Nf1rtc1tiue IJased 1llCdclr1e. l~o1 1do n . BM..f
cujo co1nportan1ent.o irren1cd iavehnente contex-
1>ut~ti.s hi11g Group. 1998. p.xJl l . tual e idiossincrtico" (Q rccnhalgh, 1999. p. 324J.

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CATALDO NETO, A .: CAUER. G.J.C:.; 1UHT1\00 . N .J~ COrg.s.) /)siquitria 1>uru estudnnles th~ 111edici 11u

multo difcil receber ateno dos profissionais que Freud. na sua conferncia para a associao
os ouvian1 sem dar ateno. Nenhu1n profissio mdica ele Viena. e111 1904. defendendo a causa ela
nal da equipe percebeu a farsa. (Rosenhan apud psicoterapia, "a majs antiga forma de teraputica
Colclenstetn. p. ~ Este fato extraordinrio ajuda cm rnccl tclna". 111enclona os efeitos da sugesto
que 11'10 nos esquearnos que a possibilidade de detenninados pela "transfcrnc1a na relao m -
construo do caso clnico e do raciocnio dlagns dico-paciente e valoriza a "palavra de conforto" que
tico no pode dispensar um trabalho intersubjetivo os mdicos podem trazer aos doentes.
que se d no contexto da relao mdico-paciente, A funo psicolcrpica na relao n1dico-pa-
no mo111e1110 da anamnese. Os casos ou histrias clcntc ou o poder teraputico das palavras reco-
clnicas extraordinrias so nlulto mais faclhnen- nhecido por Freud que. apenas na dcada de 50,
Le lembrveis do que as ordinrias. Mdicos e es com o trabalho pioneiro de Baltnt ganhou maior
tudanles ele 1necllclna cotlcllanamente narra1n en- difuso entre os mdicos. retorna atualmente na
tre s i casos clnicos marcantes ele sua prtica, mais literatura 111dica internacional com a valorizao
freqente111ente quando esto diante de outros ca da narrativa na prtica mdica.
sos que. por alguma razo. os faz recordar os prl No s para a psicanlise. mais recentemente
melros. considera-se que "atravs da narratividade que
Na clnica psiquitrica, diferentemente do que ns conhecemos. entendemos e damos sentido ao
ocorre na med icina de um modo geral, a constru- inundo social"' (Somers apud Hydn) tendo a nar-
o do caso clinico dissociado da experincia do rativa deixado de ser uma forn1a de representao
doente em relao ao seu adoeeltnento nem sequer de un1a r ealidade que eXistiria "por trs" dela. As
possibilita uma eficcia ela ao sobre a doena. o s im o interesse no estudo da narrativa no se
que na clinica no psiquitrica ainda pode se rea centra apenas no que dito mas no como dilo.
llzar. com maior ou nlenor nus. quando a dimen pois algo do narrador asshn se revela. A llngua-
so simblica Incrente ao ato mdico simples gen1 uma prtica social que constitui e revela os
111cnte negada . recursos que os sujeitos usan1 para elaborar. eons
A psiquiatria a nica especialidade mdica tru lr o seu conhecimento. a sua viso de nnmdo.
onde falar e escutar explicitatnentc considerado A linguage1n se arucula experincia viv ida de
tc1aputtco. Isto se deve Influncia da psicanli- 1nodo essencial e no con10 un1a estrutura acess-
se. que nos fala ela cura pela palavra". Con10 nos ria vivncia.
disse Freud: Para estudiosos da narrativa. fatores contcx
tuais tem wn papel decisivo na construo das
os clestnforn1ados parentes de nossos pa- 11arrativas, e1T1 espec ial, a interao entre n~rrador
cicratcs. qtle se irllJ)rcsstonarn a1)c11as cor11 coi- e ouvinte. Corno nos diz Bakhlin ( 198 1). a fala
sas visveis e tangveis - prcfcrtvehnente por "o produto da interao do locutor e do ouvinte"
aes La.is como aquelas vistas no cinema - . e. nesse sentido. ainda que ela no pertena total-
jamais delxam de expressar suas dvidas n1ente ao locutor. "cabe-lhe contudo urna h oa me
quanto a s aber se 'algo ao pode ser feito pela tade" ( p. 1 12 - 1 13 1.
doena. que no seja simplesmente falar'. Essa. A lmportncla da narrati va na literatura rndi
naturalmente. uma linha ele pensamento ao
ca atual faz-se possvel em funo da tenso es
mesmo tempo insensata e incoerente. Essas
truturante doeatc/doena inerente prtica rndi
so as 1nes 1nas pessoas que se n1ostra1n as-
shn to seguras de que os pacientes esto 'sinl- ca. A narrativa a arena em que mdicos e pacien-
plesmente Imaginando' seus sintomas. As pa- tes discutem os significados da doena e seu tra-
lavras . orlgtnalmcntc. era111 1ngicas e at os ta1nento na vida do doente. portanto o dlagnstl
citas atuais conservaram nlulto do seu antigo co, o prognstico e a teraputica com llnplicaes
poder mgico. Por melo de palavras uma pes- na to atual problemtica ele adeso a tratarnento.
soa pode tornar outra jubllosamente feliz ou Como nos dizem Clark e Mishler (2001 ).
lev-la ao desespero. por palavras o professor "contar a histria no llnportante somente
veicula seu conhcci1T1ento aos alunos. por pa- para o paciente; essencial para a eficcia com
lavras o orador conquista seus ouvintes para que os n1dicos pode1n realizar suas tarefas cl
si e Influencia o julgamento e as decises de nicas. A rnanetra pela qual a atividade ele eon-
les. Palavras suscitam afetos e so. de 111odo tar histrias efetivada pode levar a finaliza
geral. o meio de mtua influncia entre os ho- es alternativas do encontro" (p. !...1
111ens. Assim. no depreciaremos o uso das
palavras na psicoterapia. e nos agradar ouvir As palavras dos pacientes tcn1 um estatuto
as palavras trocadas entre o analista e seu pa atnbguo na prtica mdica. As amblgllldades so
ciente" (Freud , J 1916 ( 191511 1976. p. 29-30) . reproduzidas na fonnao. Ao 1nesmo tempo que

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