Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
, . ,.
.~.,' " " '..
-,
.... ,,,.
..,, .
. ..........
-
' ' ~~- "
~,,.__._,,...,& -: , ..."t:~H.+~,-,. ~
.. ~ ~~
..
~
". r
.
""'
--
, '
' ~ .- .,
y-
.. '
... ,
. -
~
.- ... ....,._ #"'. .,.... . .
... ~
'
y
.
;
., ..
~
.
. :!>. l
...,.
.-: :' ......
...
, ...,.. .. _,- -.
~
....~-~---
-~
. ..-: ... .,.
.. - ,-
I
,,
I
.. - ...
.-
'
, .._ i ' .- ,.,,,,.
''
' ..... . o} . f ~
... ,
..
-
.- .r.~-~
' .
...)
,
..
e GOIPUCRS. 2ooa
Capa:
t\ CEXPf>.F'AMECOSPUCRS
Prepara<) d e ti~)ir i i.'i:
l;;11rico Satclanllo de Le111os
Reviso:
dos autores
CtlitQrao:
Supcrno\la Editora
l1l1ptesso e? acc.1.ba,-J"1e1rco:
C rOc r::pec
CDD GI G.89
~ EDIPUCHS
"'" lplr:uiga. 668 1 - l'rdlo 33
Cai.\'.a Posta l J4 29
CEP 906 1990-0 Porto Alegr e. RS - BRASIL
Fo11e/Pax: (5 l t 33203523
E 1ttail: edi1)ucts@1) uc rs.br
\\'\\'\V. f)U e t s. b t /e d i p u e ts
Pto lhtdn :l rcprodu,no 1olal o u parcull desta ollra sc-n; a aut011z.ai10 <XJltt".:ssu da Editora
4 Dclerminisn10 psquico ............. ........... ............ ........ ........ ... ... ......... ... ............. ............... ... ....... ...... ... 36
l~dg ar Dle[entl1aeler. Ro1nualdo Ror1ta1tOLosl<.l
5 Mecai1lsn1os de defesa cio eao ............................................................................................................ 40
.JaJr Rodrigues E:sco[)ar. Jaco Zaslavsk11
6 F'or111ao do si1itoma .............. ............ ............ ......... ...... ....... ....... .. .......... .... ........................ ............. 47
l 11iz r.arto s Mabjl<le
7 Bases IJioJgicas dos Lr anstornos psiquitricos ....... ...... ...... .. ...... .......... .............. .. ............. .............. 51
!Jelfna K ruter. F'abla1w Ritter. F'l11ro Kapczcnskl
8 Pstco1JeL1toe1idocr1110Jogia . . . . . . . . .. .... .. .. .... .. .... . . .... . . . ..... . . . .. ..... . .. ... . . . .. ........ ... ...... .. .... .... .. ....... ....... ..... . . 58
Gc1brel Jos ChHl6 Gauer. />"lrlo f)anclsco Juruena. Uqe Neto da Siiveira,
f~du ardo l.npcs Nogueira , Pa 1rcla Careta . Va nessa Braga
9 Pslco 11 et.1rol n1 u11olo~ta ............................ ......... ........ ......... .... .................. .. ... ........ .... ...... ...... .............. 72
Gabriel Jos Cltil! Gcu1er. Vioian M . l~um janek
10 Epid e miologia e p slqula1r la .. ... .......... ...... .. ...... ............... ....... .......... ........ ... ....... .... .. ............... ........... 83
Patrlcta Ptcor1
1 1 BioLica. 1>sic1uiatr i<1 e cs1t1<Ja11 le rJe ntedici11a ........ .... ............ ..... .. ....... .... ..... ... ... .. ...... ........ .. ...... ...... 91
Jussarc1 de A. Loclt. Dlio J . Klpper. Gabriel J ose C hitt Gauc r
12 Psi uiatrla e Gc11tica ............ ....... .... .. .... .... ........ ....... .. ....... ........ ......... .. ........... .... ...... ... ........... .. ... .. .. 98
Ma11r1c:io flrtller fl'1ort.ir1J10 . L<1u1nia Schtiler F'accirti
~1 2 E1lrrevl~ta 11slg t1i Lrtca ....... ............ .... ........ ........ .............. .. ....... .................... .................................... 265
Alfredo Cataldo Neto. Mrcio Jos Dal-B, Renato LCt/ts I3reda . T iago Cresta na
43 Hl scr la ps lgu itrlca .... .. . . . .. .. .. . .. . .. ..... .. .. .. . .. .. .... . . .... .. . ... .. . .. ... .. . . . .. .. .... .. . . . . . . .. ... . .. . . . .. ... .. . . .. .. .. . .... . .... . .. 269
h11rtam Barbosa . Anqclo Balista M lra lha da CLr11ha . Ctla Got1
44 E xaro~ <lo cs1adome-11tal ,, .. ,, " ....... .... ,, ....... ........ ...... ,. .... .. ...................... .... ...... ,, .. ........ .................. ,.. 27 3
Edgar Chagas Dlefertthaeler
45 Sinais e s in to mas tp icos de doena me n tal .. ............. ........ .. ......... ........................ ................ ..... ...... . 282
f ,1c s C[rctlhe r m e S treb
46 S onhos . .. .. . . . . .. .... .. . . . . .. .... .. .. . . .. .... .. . .. .... . . . .. .. . .. ..... .. .... . . . .... . . . ....... .... .... ... .. .. . . . ...... . .. . . . . . ..... . ..... . .. .... .... . . 28 9
Juarez Gtte<les C r'tl Z.
117 ;\va llao (lSlco lglca 11a prtica c l nica . . .. ...... ...... ....... ......... . .......... .............. . .......... ....... . .. ..... . .. ... . .. . 294
Bla11ca G 1..1 e vara \ Ve rlang. lranf /. d e l... fn1a Argimon
48 Avalia o ncu rol~lca do acicnte si ul trico .... ...... ...... .. .. .... ... ............ .... ........ .. ............................ 30 1
l .rrts fPrn n ntlo G a rcjtr s d a .' ) jlpq . lcrdersort C nsto d a Costa
49 A u tilizao de escalas de avaliao em psiq uiatria .......................................................................... 306
i\1nrcel<> Pio de Almeida ffeck
89 T rar1stornos ele personalidade: aspecLos gerais .... .. ..... .. .. .... ......... ... ........... .... ... ...... .. ..... .. ... ...... ..... .. 553
F'e r na ndo Go1"1tes. Solltr1ge Seldl Gon1es. J\larcelo Seidl Gomes
90 Transtorno ele prsona lldadc paranidc .. ...... ...... .. ..... .. ....... .. ...... .... .... ..... .. .. .. ....... .... .... .. ...... .... ... .. . 558
Alfredo Cata/do Neto. Ga/)1'iel .Jos ChfU Gauer. Mrcia Me7.zomo
91 Transtorno esgulzlcle de personalidade ............... .. ....... ........ ...... ...... ........... .. ........ .. ....................... 564
Srqlo Lewkowlcz. Nina Rosa Furtado
92 Transtorno de persona lidade esquizotpica .... ........ .. ................ ........ .. ........... .. .. ......... ....... ............ ... 566
Roberto Gomes. A lfredo Cata/elo Nelo, Ma1eus Motra Ramos
93 rranstor11r1 de J)erso11allclac1e borderlltte .. ..... .. .. .. .... ..... .... ..... .. ....... ......... ..... ....... .... .... ...... ...... .... ..... 57 L
Slclne i $ . SclteSl tsky
94 Transtorno de per sonallrlarl e his trinica .. .. .... .... .... .. ............ .... ....... .. .... .. ........ .. .. ...... .. ...... ..... .. .... .. .. 578
1-;cluardo Lopes Nogueira. Joel Araujo Nogueira
95 Trar1stor110 de personalidade olJse.sSi\ra-compt1lsiva ...... .. ...... ... ........ ......... ....... .. .. ..... .. ..... .. .............. 58:i
Matias S!rassburger
~)6 rranstor110 da J)Crsonaliclade esqu iva ...... ... ....... ...... ... ...... ........ .. .. .. ..... ....... ........ .. ....... .. ........ ........ ... 587
Jos Carlos Calicll. O<tbriel Jos Cllil't Ga uer
97 Trans torno de perso nalidad e anlisocial ...... ..... ......... ..... .. ..... .. .......... ... .... ........ .. ......... ....... ....... ....... 595
Gabriel Jos C/li!l Gauer. A!frecto Cataklo Neto
98 rra11stor110 da J)Crsonalida<le rl flrclslst.a .. ... ..... .. ...... .. ..... .. ........ ... ...... ..... .... ...... .. .. .. ...... .. .... ... .... ...... . 609
Sandra Dolfman. Mauro Gus. Alfredo Catalclo Nelo. ,w arlla Comlssoll 13rust
99 Trans torno da personalidade dependente .. .. ....... ...... .. ....... .. .... .... ....... ...... ...... .. ...... ..... .. ..... .. ...... .... .. 6 13
Alfredo Camldo Neto, Sandra Dolfman. Carolina Monteiro Sampaio
J 00 Prol)Je111as ele relacto11<.1111en to ... ... ....... ... .... .. .. ....... ....... ...... .............. .... ... .... .. ...... ... ... ..... ..... .............. 6 16
J- rriando Lir1e i /(u r1z le r. Lares Pedro lvTeller. Leonard<> Adalberlo 1-Tancische lli
10 1 Problema ocupacio nal ............. ......... .. .. .... .. .. ...... ...... ......... .. ......... .. ......... ... ........... .............. ....... ...... 62 1
Patrcia F'abrici Lago
102 Psicose puerperal ......... ..... .. .......... ....... .. ...... . . ..... . . . .... . . ..... . . . . ..... . . . . . . ........... .... .......... ...... . .. ...... ...... . . . 627
Normn f:..-costequrt
i 03 1\buso s exual e ma us tratos na infncia e a dolescncia .. .. .. ...... ..... ...... .... ........ .. ....... .. ....... ..... .. ......... 63 1
Glbsl Possapp Rocl1<t. Rogria Reconclo
108 S uicdio: epidemiologia e faior~.s de risco... .... ... ............... .... .. ....... ......... ...... ...... ........ ... ........... ........ 665
Alan ind io Serrano
109 Avaliao do r isco de s uicfclio ...... .. ...... ......................... .. .... ....... .... ......... .. .................... .... .... ... ......... 67 1
Rosa11e Hippmarm G<1uer. Alfredo Cata/do Nc lo. Vanessa Braga
110 Manejo do paciente suicida .. .......... ....... ...... ...... ........ ....... ....... .... .... ......... .. .. ........... .................. .. ...... 674
Alfredo Cataldo Neto. Gal>rtel ,Jos C l1iti Gauer. J,,dta Bersar10 Morelli. F'erna 11da J\1e11ezes
J 1l Ter1tali\' de stiicclio e cmergrtcia clnica... ...... .... .... ....... ..... ........ ............ ......... .. ........ ....... ..... ...... ... 678
Roberto Correa de Corro. . Alfredo Cataldo Ne10, Alberto Rt!flno Rosa Rodrigues de Souza.
Patrcia F'orles Garcia
112 Suicdio na adolescncia ...... ..... .. ....... ................... ........ .. ..... ........ .. ........ .......... .. .. ......... ...... ....... ....... 682
Renato Ptllcller. Paulo Berl Sukienni k . Alfredo Cataldo Nelo, Vanessa Braga
113 Tentativa de suicdio cm Idosos.. ......... ...... ..... ....... ........ ....... ........ ......... ......... .. ... ....... ....... ............. ... 685
Denis Carara de Abreu. Alfredo Cata/do Nero
114 O impacto do a to suicida no mdico. ..... ........ ..... ........ .. ..... ......... ..................... ....... .. ....... ....... .... ..... 692
i\lj'redo C ataldo JVe(o. So11ilde K11gel L.<Azzari11
115 O paciente violento ... ... ............. .......... .... .. ..... ...... ........ ........ ...... .. ......... ............. ........ ....... .............. .. 696
Alfredo Cata/do Nelo. Gabriel Jos Chitl Gauer. Marco Antnio Pacheco.
Carros Augusto Krieger. Cludia Ferro Vargas
116 O pacicrHc intoxicado.... .. .... ..... ......... .......... ... ...... ....... ... ..... ..... ... ....... ............... .. ..... ......... ..... ....... .... 700
Alfredo Cataldo Neto. Luciana Bridi
117 Prescrio pslcofarmacolglca ......... ....... .. .... ...... ...... . ...... .. ..... .. ........... ....... ... .. ....... ... .. .... ...... ....... .... 717
Cludio Jos Simes Ribeiro
118 Antipsicticos... ........ .. .. ......... ....... .... ...... ....... .... .. ...... ... .... ... .... .... ................ ...... ...... ... .......... ... ...... .... 719
Bruno M. Cosia. Miguel Abib Adad
119 Anlicleprcss ivo.s .......... ....... ........... ... ........ ...... ...... ....... ........ ........ ......... ............ ........... .................. ..... 725
LtJZ Gus tavo Gutlltermano. J-!ele11a M. T. Barros. 1\ifar(a da Graa Cantarellf.
Juliana Konrad Olszewskl
J 20 A11stolitlcos ..... .. ....... .. ........ .... .. ...... .. ....... ..... . ...... .. ..... ........ .. ... ... .. .... ......... .. . . . . .. ...... .. ...... .... ........ .. .... 739
Edson Machado Cechin
12 1 Estabilizadores do humor ...... ...... .... ............. ...... ....... ........ ....... ....... ... ..................... ....... ....... ...... ..... 744
f lr,tc1 So nsl1js. L trto.Z ano tg
122 l"ctroconvulsoterapia ........... ...... ..... ....... ....... ..... ............... ...... .......... ............. ........... ....... .... .. ....... ... 748
Gabriel Jos Chitt Gauer. Carlos Alberto Pul'per Bandeira. LUiz Antonio Saint Paslous Godoy.
Ana Beatriz f.alazzo Carperra. Luiz Antrito Oliveil'<A Incio Jr.
J 23 ~stln1L1lao magntica transcranta_n a: a estt111ulao 111ag11tlca transcranlana (EMTr) - uso nos
trans tornos mentais . . ......... .......... .. ....... ..... . ...... ....... ........ ....... . ........ ............ ........... . ....... ........... ....... 753
Marco Antonio Marcolin. Rodrigo Machado Vieira, Gabriel J. C. Gauer
J 24 Inter Aes rnedicarn entosas ...... ...... ... .. ........ ...... .... ........ ....... .... .... .... ...... .. ..... ..... ..... ... .... ....... .. .... ... .. 757
Marta da Graa Cantarelll. Marco Antonio Murcolirl
125 Ps1cofarmacolog1a na Infncia e adolescncia ... .. ........ ..... ... ........ ....... ......... ............ .. ........... ............ .. 763
Cristina Conte. Glbsl M. Possapp Rocha
l 26 Prescrl<io. de psicoterapia. .. ..... ... ...... .. .... ... ...... ....... .. .. .. .......... ......... ............................... ....... ........ .. 768
/dei Mondrzak
127 Transfer11cia ........ .. ....... ... ......... ........ .. ..... ... ... ... .... ... ..... ... ......... ...... ....... .. .... ...... ..... ......... .. .... ........ .. 771
Cludio Laks Eizirik. Mariana Elzlrtk, Guilherme \lanoni Polanczyk
148 Psiquiatria e cnfern1agcn1 J)Si C!Lti lriCa ... ..... .... ... .. ..... ........ .. ... ................. ..... ..... .................. ...... ....... . 882
Mculina Cunlla Tosia
149 A ar te e a ps iquiatria . e o espao do consultr io ps iqui Lrico .............. .. .. ........... ......... ..................... 886
Beatr iz Reg i11a Dor/'r11an
150 Psiqulatrn e amropologia: cum plicidade e divergncia ......... .. ..... ............... .. ................ .. ..... ...... ...... .. 892
R11lh M . C hitf Ga1 1<) r. f ,11i z Rtccz r<lq M . C e n 111r fcio
15 1 A co1uribuio da fisioterapia na recuperao do paciente psiqu itrico .... .. ........ ....... ...... .. .............. 897
Sandra Magali Gomboski. Dentzar Alberto da Silva Melo
158 Superviso <:rr1 psiq1.1iatria ......... ................ ..... ...... ..... ... ..... ......... ................. ........ .......... ........ ..... .. .... 938
Csar /, u s de $0117.a 8r!lo, Maria l.ucia Tiellet Nunes. A!fredo Cata/do Ne10
1 5~) Sites de 1Jsic1uiatria r1a Internet .. .. ....... .............. ........... ........ ...... .......... ....... .... ........ .. ....... ............. .... 944
f~odrigo Caclore Cataldo. Vivin. rre Gauer
25
nal e desejos. Dizia que os sintomas fsicos no hereditrios e construiu sua teoria da degene-
eram oriundos somente de a lteraes orgnicas. rescncia, descrevendo . em 1860. a drnence
Dlscordou de Hipcrates. quando atrlbulu etlo prcoce. patologia con1 Incio na adolescncia e que
logla sexual-bioqumica histeria. con1 Breuler (185 7 1939) passou a ser conhecida
A Idade Mdia foi um perodo de retrocesso como esquizofrenia (ciso da a lma). Moreau de
pa ra as cincias. A feitiaria e a ..demonologia. Tours ( 1804 1884 J estudou a influncia de txl
justllcatlvas da Inquisio. passaran1 a dominar cos (haxixe) na dissociao do con1portamcnto.
o pensamento e as aes mdicas no perodo n1e- considerado o percursor da psicofarn1acologia.
d ieval. Muitos clentistas como Paracelsus . Agrlppa Magman ( 1835-19 16) o pioneiro no estudo do
e J . \Vcter dcsaflaran1 esta linha. mas o perodo de alcoolismo. Charco! ( I 825-1893) Inicia os estudos
exorcismo gradualmente bruta.lizou e tornou pu- sobre a histeria e hipnose.
nitivo o tratamento psiquitrico. At o sculo XVII I. Na Alernanha do final do sc ulo XIX, su.rge unia
a Identificao dos doentes mentais era felta atra- nova corrente forten1ente baseada em Neuroana-
vs de critrios scloculturaJs lrnprecisos . Eran1 tornia e Neuropatologia. Surgen1 os "neu ropsi-
excl udos do convvio social pessoas corn cornpor- quiat.ras. que se utilizavam de dados vindos do
tamento perturbado - bruxas. feiticeiros, liberti- plano clnico. ana trnico. lsiolg1co. histolgico e
nos. charlates. errantes. Ind igen tes. mendigos, neurocirrgico. tentando den1onstrar a localizao
ociosos. ladres. den1entes e leprosos eram mor- cerebral de funes sensoriais e motoras. cada vez
tos ou levados recluso. mats apoiadas pela experimentao. O suporte das
doenas mentais deveria ser procurado num trans
3 Antecedentes da psiquiatria moderna torno orgnico ao nvel do slsterna nervoso. mes-
mo que nern sempre fosse possvel provar sua exis
O movimento de ftmdao dos hospitais e ca- tnci.a. Ortes1ngcr (1817- 1868) foi o responsvel
sas de sade psiquitricos e o reconhecimento do pelo ingresso da psiquiatria alem nos ca1ninhos
doente n1ental corno objeto da Psiquiatria. consti- da Medicina. Outro representante alerno foi
tucrn a Primeira Revoluo Psiquitrica. O primei- Kraeplln ( 1856- 1926) que desenvolveu wn siste-
ro hospital psiquitrico europeu foi construdo en1 ma de classificao das doenas n1entais baseada
1409 en1 Valncia. O reconhectmcn!o do doenlc no curso natural da doena. ganhando aceitao
rnental con10 paciente de patologia natural. acima cm outros pases (movimento denominado de Se-
de tudo orgnica. com efeitos psquicos. coincide gunda Revoluo Psiquitrica).
com a Revoluo Francesa. prevalecendo os ideais A tradio gcrmn1ca trouxe substanctats pro-
de defesa dos direitos htunanos (Igualdade. Fra- gressos para a psiquiatria ps-escola francesa.
ternidade e Liberdade). Ressaltou a importncia do aspecto biolgtco
A partir do sculo XVI restabelecido o car- nos transtornos mentais atravs de Crlcsinger.
ter cientffico da psiquiatria. no qual os n1cl1eos Wcstphal e Werntck. ao mes1110 te rrlpo en1 <1ue
reto1narain as observaes clnicas minuciosas contribuiu para o apr imoran1enlo da nosografla e
sobre o comportamento e as verbalizaes dos da clnica. be1n como aprimorou o estudo da
doentes menta is. Surgem as classificaes mais psicopatologia dos transtornos mentais.
prximas do que hoje considera-se correto: Burton
( 15'17-1640) descreve os estados depresivos e
4 A psiquiatria moderna
Sydenharn ( 1624-1 689) descreve preclsatnente a
histeria e reconhece sua ocorrncia em homens. J . M. Charcot ( 1825- 1893) descreveu sintomas
Langermann ( 1768-1832) o pioneiro da rnedl histricos e reconhecia que unJ trauma . em geral
ctna psicossomtica. Com Plnel. ( 1745- 1826) na de natureza sexual. estava relacionado a idias e
chefia dos Hospllais de Bt.c tre e Salptricrc. os senttn1cntos que se tornariam lnconsci.e ntes.
pacientes psiquitricos passaran1 a ser liberados Charcot acreditava na cura pela hipnose. onde era
das sangrias. purgativos e veslcatrios e tarnb1n possvel reproduzir os sintomas neurticos e
das cadeias e dos grilhes a que eram submeti - obter alvio dos sintomas.
dos, passando a receber urn tTatamento humani- Sigrnund Freud ( 1856- 1939) foi o mentor de
trio e psicologicamente orientado. Sua obra tor- uma r evol uo Intelectual na viso do homern pelo
nou-se o centro pstqultrlco por quase um sculo. homern, com o descnvolvtmcnto da teoria psica-
Esquirol ( 1772-1840) foi um Insupervel refor- naltica. Aluno de Charcot. ~'reud. juntamente com
mador de hospitais . cunhou o termo alucinao. Breurer. Iniciou seus estudos observando pacien-
entre outros. atravs d e suas extensas observaes tes neurticos e a hipnose con10 forma de trata-
clnicas. Morei ( 1809-1873) focalizou os fatores 1ncnto para estes pacientes. Nesta poca. surgiu
26
uma classificao para as neuroses em: ansleda 1925). S. Ferenczl (1873-1933), Anna Freud (1895-
des. fobias e obsesses. Em 1895. Freud cria um 1982), Mclanle Klein t 1882- 1960) e \V.R . Bion
110 \'() nitodo q\te se bnsca'' r1a livre associao e ( 1897-1979).
na Interpretao de s onhos - a psicanlise. Atra Do ponto de vista somtico. a utilizao de
vs deste mtodo. Freud era capaz de provar que substncias com efeitos no slste1na nervoso cen-
os pacientes neurticos sofriam com mernrias de tr al remonta1n Antiguidade. Acredita-se que o
eventos traumticos registradas na parte Incons- lcool tenha sido o prln1elro pslcofrmaco. utlll
ciente de suas nlentes. Estas rnemrlas seriam zado no tratamento de males variados. Outras
revividas e trazidas a parte consciente da 1nente substncias como a mandrgora. passllora.
atravs da psicanlise. Este processo proporcio- beladona. r auwolfia so citadas por sua ao psi
naria alvio dos sintonias da neurose. Freud cons- cotrpica.
truiu seus conceitos de Inconsciente e reprcs No sculo XVIII vrias substnclas com ao
S(o nurn ponto de vista em que a ernoo ligada a central passaram a ser sintetizadas e1n laborat
idias reprimidas podia afetar as reaes lndivt r io. Surgiram o Hidrato de Coral. com ao
duais nos eventos do presente. Freud elaborou sedatJva. o Pa.r aldcfdo. o Sulfonal, entre outros.
u.1na concecpo energtica quanutattva do aplll"C Drogas como o pio e a cocana era1n prescritas
lho psquico. regtda por princpios e leis prxltnas para alvio de diversos slnton1as. Pouco se sabia
aos da mecnica e da tcrrnod1nn11ca. As foras dos efeitos colaterais destas substncias. portan-
teriam uma localizao: Inconsciente. pr-cons- to. eram amplamente utilizadas por poetas e ltte-
ciente e consciente. ratos. que descreviam seus efeitos. dentre eles. a
No livro A Interpretao dos sonhos Freud In- excltabllJdade e o au1nento nas capacidades lnte
trod uz uma tcnica para a interpretao do so lectuais.
nhos . Enfatiza o estudo Introspectivo e Inaugura a Em 1917 , se desenvolveu a malarlolerapia. que
concepo de que patologia e nonnalldade fazem consistia na Inoculao do Pla.smodtum cm pa
parte de um Cor1tinuun, abrind o caminho para cientes com paralisia geral progressiva. con1 o
urna atitude mais compreensiva diante do doente objetivo de causar febre . Este experin1ento valeu o
1ncntal. A teoria da ltbido Stll"ge e1n Trs Ensaios Prmio Nobel de Medicina para \Vagner-,Jauregg
sobre a leorta da Sexualldade. de 1905. conten- ( 1857-1 940).
do explicaes sobr e os estgios do desenvolvimen- Surgern a sonoterapia e a insulinoterapia. A
to sexual e as expl icaes ps1colg1cas da chama primeira. conststla na tnduo do sono por longos
da perverso sexual. alterando a viso rnoral e perodos atravs dos barbitricos. j a lnsuli-
cientfica da sexualidade. noterapta. desenvolvida por Sakel ( 1900 l 957).
No desenvoivlrnento da psicanlise como nl- tinha como objetivo o coma hlpoglicn1lco. atravs
todo de anlise e pesquisa. Freud enfatizou a se da administrao de Insulina . Esta tcnica era eles
xualidade Infantil e as relaes fan11ltares - o com- Unada ao tratamento da esqtzofrenla. Ambos pro
plexo de dipo - passou a ser o ncleo das neuro- cedimentos esto en1 desuso atualmente.
ses e da organizao social. Freud diferenciou os Acreditava-se num antagonlsn10 entre a epilep-
instintos do ego dos. da Llbido sexual. Postulou que sia e a esquizofrenia. A partir deste pensamento.
o ld a. matriz comum inconsclcntc de cada pes- pacientes eran1 subntctJdos a crises convulsivas
soa e segue o pr incpio do prazer. O superego, que atravs do eletrochoque ou da Injeo Intravenosa
consiste nas regras sociais e farnlliares. foi relata- rpida de cardlazol (Von Meduna. 1896- 1964 ). para
do como inluenctador do Ego. que obtivessem melhora de s into1nas. principal
Adler ( 1870 1937) e Jung ( 1875-1961) foram mente. os causados pela esquizofrenia. i\ terapia
os principais disst.dentcs da teoria de Freud. As atravs de choques eltricos crtada por Cerletu foi
principais discordncias erarn quanto ao senti- aperfeioada por Soglianl que. mantendo a volta-
mento de Inferioridade e con1 relao a libido. Jung gern da corrente ftxa cm 11O volts, fazia variar o
no acreditava no cornplexo de dipo. via o apego tempo da passagen1 da corrente. provocando a con-
dos filhos aos pais de fonna mais protetora que vulso clesej<ida e a perda do sensrio. n1as com
sexual. Foi responsvel pela psicologia analtica. n1enores risco de complicaes. Ainda hoje. a
cm que introverso e extroverso csta''m asso- eletroconvulsoterap1a. utilizada sob anestesia ge-
ciadas a razo e a lntulo. Pertence a Jung a no- ral. tern indicao precisa no tratamento das de-
o do inconsciente coletivo. onde Informaes de presses severas e da esquizofrenia catatrca.
ancestrais pennaneceriarn no Inconsciente Indivi- As borrascas vasculares pela acct!lcolina t1ve-
dual. Entre os autores que con1plementaratn a ran1 sua fase. bem como tambrn a pslcoclrurgta
obra freudiana . destacam-se !<. Abraham ( 1877- com a lobotomia pr-frontal ou leucotom ia. criada
27
em Portugal pelos neurocirurgies Antnio Egas to a histria deste trabalho caracterizada por
Muniz (prmio Nobel de Medicina) e seu colega A. uma diversidade de tipos.
LI.ma. em 1935. A leucolo1nta s era uttl.izada como
ltimo recurso. quando as outras terapias se ntos - 5 Perspectivas para o futuro da
travan1 lnelcazes. ou em casos de agitao crnt psiquiatria
ca. agressividade. depresses persistentes e refra-
1.rtas. No lnal do sculo XIX e Incio do sculo senso co1num que o futuro da psiquiatria
XX ainda eran1 bastante ulilizadas a ba lneotera- esta cada vez m ais relacionado a proliferao de
pia e as correntes l''ardtcas em sanatrios euro- novos psicofrmacos e teorias biolgicas para o
peus. funclonan1ento do creb ro e da mente. assim como
Em 1949. surge o Ltio co1n seu efeito antl- desenvolvln1ento da psicanlise e a Integrao dos
1nanaco. l'.:m 1952. a clorpron1azina ullllzada conhecimentos clnicos. O advento da biologia
no tratamento da esquizofrenia por sua ao molecular. estudos genticos e protenas especfi-
11ntipslctica e sedativa. Em 1958. Janssen sinte cas proporcionar avanos. Transplantes de ele -
tlza o Haloperldol. polente ant.ipsictico. n1entos cerebrais e 1craplas gntcas so elementos
No ano de 1957. descrito o efci!o anti- possveis no futuro.
depressivo da imipramlna. um trlccltco, e da Por rnais minucios a que seja a compreenso
lpronla zlda. um Inibidor da enzima monoa1ni d.is alteraes biolgicas na doena mental. no
noxidasc. Vrios outras s ubs1. ncias com ao se deve esquecer cio doente e seus con.O.i tos psico-
antidepressiva v1n sendo. desde ento. sintetiza- lgicos e sociais. A abordagem biolgica no
das . a lgun1as com ao inibidora seletiva de exclui a necessidade do conhecimento ela pslCO
recaptao de neurotransmissores. dinmica dos Indivduos. A busca por um modelo
Os benzodlazepnlcos surgern na dcada de 60 . integrado de mente-creb ro um desafio no so-
atravs do d orodiazepxido e mais tarde pelo n1cnte para a Psiquiatria. mas para toda a comu-
dtazepam. Foram as primeiras drogas ansioll as nidade md ica.
e. atua lmente. so a classe mcdlca1nentosa ma.Is
prescrita por mdicos no-psiquiatras.
Os es thnulantes do sistcrna nervoso central, as Referncias
i.lnfet.aminas e o mellljenldato. surgtran1 a partir
da dcada de 80. sendo utilizados en1 crianas e 1. ALEXANDER. F.G. : SELESN ICK. S .T. fllstrta da
psiquiatria. So Paulo: !BRASA. 1980.
ad ullos nos lranslornos de ateno.
A dozaplna. um antagonista serotonlnado- 2. Cl\SSI NELLI. B. Histo r ia ele la loucuro . Barcelona:
lbrla/J oaquln Gii . 19 42 .
pamlna foi desenvolvido em 1970. ntas sua libera-
3. ENCYCLOPAEOIA BRITANNICA. USA . 1961.
o pa ra o consumo s foi possvel em 1994 . Hoje
4. POSTt-:L, J .; QUTEL. C. (Comp.). Historia de la
a cloza.plna. rlspldona e olanzaplna so potentes p.o;lqulatria . l\1 xlco: F'or1d o de C ultL1ra Econ micf.i,
no tratrunento d a esquizofrenia refratria e seus 1987.
sintomas. 5. LOUZA. M .R.N. ct ai. Psiquiatria bsica . Port.o Ale-
Os progressos no terreno da pslcofannacolog1a. gre: Artes Mdicas. 1995. p. 9-23.
a partir do sculo XX. levaran1 ao abandono 6. SOLOMON. P. : PA1'C M. V. Man ual ele psiquiatria.
gradativo de multas terapias utilizadas rotineira S o Paulo: Athencu. 19 75. p. 166- 175.
111ente nos frenocn11os. tornando possvel o tra- 7. SADOCK . B.J . IEd.). Kaplan & Saclock's com -
tamento ambulatoria l. prehenslue l'ex1book of psychlarry. Phlladel phia:
t.lpplncott Williams & Wilktns. 1999. v. 2: p. 3;101-
As pslcol.erapias sempre foram guiadas por 3313 : 3342-3345.
teorias que consta.n temente so adequadas s ne 8. ZIL800RG. G. Hlstrio ele la p s icologia medica .
cesstdades particulares de cada paciente. portan- Buenos Aires: Patds. 1966.
28
29
de, a tenso Interna descarregada e o beb volta cincia. ..As perccpes esto para o ego assim
a se desligar do melo. Aparece aqu i o esboo da como as pulses esto para o ld" (Freud, 1923).
lrnportncia do papel que ser atrlbtdo, por O super-ego. instncia que contm as nonnas
Freud, s relaes objetais !con1 a me. pai e ou- morais, valores e ideais fam iliares e culturais,
tros cuidadores). a transio do princpio de pra- fortnado por tdcnuncaes Inconscientes com os
zer ao princpio de realidade e o desenvolvimento pais e pessoas ln1portantes - o "herdeiro do com-
da Hnguagcm e da co1nunlcao. alm de esboar plexo de dipo" (Freud. 1923).
a origem do ego e el a a prendizagem pela exper in- O ponto de vista d tn rn tco refere-se noo
cia do dcspra7.cr, o que tambm conduz ao desen- de tnterjogo de foras c1n conflito entre o id . o
volvltnento e ao crescim ento do ego {Yan1pley. superego e a realidade. Os desejos do id (regido
1979 ). A necess idade instintiva no satisfeita. cm pelo princpio do prazer). n1uitas vezes cntrain em
funo da ausncia da me como obJeto que nu- oposio ao ego. na rncdida em que este percebe a
tre. foz com que o beb, sentido esta ausncia realidade. e ao super-ego. que contm as proibi-
(princpio de realidade). precise expressar-se. Ini- es e ideais (co1n os imperativos - o que deve ser
cialmente. ele tem ttma al ucinao sillisfat.ria des- e o que no d eve ser). Estas foras contrrias so
1e desejo. Corno a alucinao no suficiente para Intermediadas pelo ego. que busca equilbrio ou
satisfaz-lo (r udimentos do pensan1ento) , ele rela- adaptao. As concepes topogrfica e dinmica
ciona fome com ausnct:i da rne. Con10 diz o di validara m a psicanlise con10 pslcologla profun-
lado popular. "quem no chora. no mama". Af da.
con1eain a comunicao e. consequentemente. o A vida 1nental preclo1nlnantemcnte incons -
desenvolvimento do ego. A satisfao a lucinatria ciente. A diviso mais importante da mente est
de desejo (princpio do prazer ) vincula-se nega- entre o pr-consciente e inconscient e. d iviso esta
o da necessidade. da dependncia e da reali- que obra da represso. Es tes dois s istemas so
dade. regidos por processos ou lei.s con1pletan1cnte d ife-
Ento, partindo da dc.s crio da n1ente do pon- rentes. O inconsciente pode ser visto do ponto de
to de vista energtico. descarga de energia inslin- vista descritivo. sistemtico ou topogrfico e. ain-
ttva. Freud cons tri dois inodelos principais de da. do ponto de vista dinmico. No sentido descri-
organizao de mente. A prlrnelra tpica ou teo- tivo. o Inconsciente denota o que est fora do cam-
ria topogrfica {localizao dos difer entes nveis po atual da consci ncia {Idias latentes ou repr l-
de conscincia) divide a mente en1 trs s ls te1nas: rnldas): no sentido topogrfico. os pensamentos e
consciente, pr-consciente e inconsciente. O cons- sentimentos aqui locallzaclos (tpos) pertcncen1 a
ciente contm sentlrnentos ou idias que esto en1 uni dctertnlnado s istema, so regidos por leis pr-
nossa mente a qualquer momento: o pr-cons- prias e possuem qualidades especficas: no senti-
ciente onde os contedos so faci lmente trazi do dinmico, o inconsciente designa processos re-
dos il conscincia por esforo da ateno e mcm primidos - por Isso inconscientes - que, apesar
ria: o inconsciente onde Jaz linagens. scnt1- da intensidade e eficcia de suas manifestaes
n1entos. pensan1entos e necessidades pulslonals (atos falhos , .s onhos e s intomas), mantmsc lon-
que. por fora da represso. no podem chegar ge da conscincia pela fora contrria da repres-
conscincia pela simples relexo. a no ser crn si- so.
tuaes especiais. como no tratan1ento psicanal- H dois tipos de funcionarnenio da rnente: o
tico. atravs de seus derivados. como sonhos, atos processo prtn1rlo e o processo secuncl rto. O pri-
falhos ou sinton1as (que so observveis e, por meiro regido pela satisfao ltnaginrla ou
Is so. provas ou atestados da existncia do incons- aluclnatrla do desejo i.nsltnllvo ou pulsional. no
ciente). qual no cXistc contrad io nem leis causais. no-
A seg1!nrla tpica ou modelo estrutural (0 Eyo o de tempo. ne1n sentido de realidade externa .
e o ld. J923) concebe a mente for mada por trs O processo secundrio governado pela satisfa.
estruturas ou Instncias: o id, o ego e o super-ego. o real do desejo e se mantm em contato e com-
O ld . Ins t ncia totaln1en te Inconsciente, cont1n pron1etldo con1 a realidade cxter.na. pois a energia
basicamente os instintos ou pulses. O ego in- pulsional. por ser ligada a representaes. no cir-
consciente e, cm parte, consciente - est cm con- cula to livremente.
tato con1 a realidade externa pela sua funo de Do ponto de vista sistemtico. como slsten1a.
percepo. Contm os 1nccantsmos de defesa. que o Inconsciente regido por leis prprias de fun
so inconscienies. e buscam proteo contra a an- cionainento - as do processo primrio. No existe
gstia. que res ulta de Impulsos. sexuais (libido) e nele negao, dvida ou certeza. Os n1ecan1smos
agressivos vindos do id , inaceitveis para a cons- do processo prtn1r io so condensao. des loca-
30
31
da paciente, dominada pelo pensamento mgi- sangue cair a s eus ps. e at poderia jog-la nurna
co - expresso do processo p rimrio. !"rente a lata de lixo, ocorrncia que. co111 alguma freqn-
urgncia da situao. 1>ara eutar confrontao e
aurriento da tntenstdade da artgti:stta. j exacer cia. lemos nos jornais.
bada. respondeu.lhe q11.e ela teria engravidado de Com este exemplo. podemos tentar tambm
alguma outra forma . laluez por ter sentado ilustrar a observao, na prtica. dos trs pllares
em tinta ..cadeira sll}a por un1 h on1ert1... ou atgo da psicanlise: o inconsciente. o complexo de
assi1n. e que, rtaquele 1nomento. ur>1fill10 seu rla
1tascer. Portanto. el(l deuerta ir. com urgncia. a dipo (proibies cdpicas) e a trans ferncia [O
uma malrni(lade. e depois a vallarta o q1ic ho1J.- jovern mdico. visto como urna figura paterna. que
uera. t>ara ler ertgrc1vi(lado '"sem saber", Un1 en a estaria acusando de ter feito algo que no fizera).
fermeiro e um hom en1 que trabalha va para a se- Na vin heta apresentada. a paciente estaria em
guruna a conduziram. q uase fora. at umu
ambulncia .
urna posio doentia. pois este modo de pensar -
Irredutvel. Inflexvel e estereotipado - faz parte do
Se esse caso fosse avaliado por urn psiquiatra functonatnento psictico. O pensamento comum do
clnico clssico. com orientao fenomenolgica. indivduo no acomelldo por doena mental pre-
possivelmente este se !imitaria a aval iar a intcnsi dominante lgico. Nos qu<>dros psicticos. os prin-
dade dos sintonias . para instituir a teraputica e cpios da lgica forrnal so pr"judlcados e tambm
se preocupari a com a evoluo da sintomatologia. no so respeitados os imperativos da realidade -
J um psiquiatra de orientao dinmica procu- o que denominado "pensamen to rngtco" . Nes-
raria compreender a vivncia psictica. Dentro da te, desejos. fantasias, temores do sujeito. consci
rnetapsicologia. esta manifestao psiclica seria entes ou Inconscientes. fazem com que o indiv-
entendida como tendo s ido desencadeada pela in duo t ransforrnc a real idade de acordo com seu
tensidade do desejo sexual Cid). ern conflito com pensarnento. e no o contrrio (ver Exame do Es-
as proib ies de um superego excesslvarncnte r- tado Mental ) (Bion. 1985 ).
gido (Identificaes edplcas inconscientes) que im- A psicanlise. alm de se r uma teoria . uni m-
pediam esta mulher de se responsabilizar por seu todo de lnvesugao cierltfico do inconsciente.
desejo. O ego. rnobilizado por terrvel angstia. que tambm uma tcnica terapu tlca - que institu um
arncaa a Integridade do aparelho niental. pela In- processo ter aputico. Neste ltimo aspecto. a
tensidade desta dor psquica. lana mo de primi- psicoterapia de orientao psicanaltica procu ra-
tivos ou imaturos mecanlsrnos de defesa (negao ria reforar o ego. para que este possa lidar de uma
e projeo). O ego cinde-se. Nessa dissociao. forma mais integradora com os desej os e pensa-
urna pequena par te do ego. que mantm um rcs- 111entos Inconscientes, na medida em que sejam
t111.o contato com a realidade, leva a paciente a con - reconhecidos con10 produzidos pelo mundo inter-
sultar um servio de sade. ainda que a un\ cen- no. Dentro da relao n1ais compreensiva con1 o
tro de atcndlrncnto de urgncia. para tratar de s ua terapeuta. o superego poderia flexibi lizar-se. per-
"dor de ba.rrlga. O ego. em s ua maior pa rle, nega mitindo com q ue o s ujeito possa desenvolver con-
a dolorosa percepo da rea lidade externa , que ceitos 111orais e ideais prprios, desprendendo-se
incl ui um feto que se movimenta e o volume abdo- destes mandatos de seu passado Infantil (edpico)
minal con1patvel co111 nove meses de gra,idez. e, assim . crescer emocionalmente , logrando tnna
Com Isso. evHa perceber os registros. ern sua me- ind ividualidade ou identidade que lhe fosse pr
rnrla, de sua transgresso s proibies Internas pria.
contra o ato sexua l e envolvimento com um ho- A psican lise. como mtodo, segue ern desen-
rnem (alucinao nega uva). A Indignao teria sido volvimento. e leva a novas descobertas de fenme-
causada pela "Inj ria" que partira do estudante de nos relativos a forrr1ao e ftlllcionamento da per-
med ici na que a acusara (proj eo) de ter tido rela- sonalidade que. por sua vez. geram novos mode-
o sc.xual com urn hon1em. e conseqente gravi- los da nientc. modificando o mtodo . Foi o que
dez, a lgo que no existia em seu pensamento cons - ocorreu com as contribuies trazidas por Mclanie
ciente. por predon1nio do processo primrio ln Klein e colaboradores. que fund aran1 a escola in-
consciente (rcprhn ido). Na rnedJda em que foi con- glesa das relaes de objeto. Wllfred Blon (Meltz.c r,
frontada pelo estudante de niedlclna. o abalo da 1989), e autor es da chamada Psicologia do Ego,
represso. e a possibilidade daquilo que deveria entre eles. Hartman n, asshn como muitos ou-
pern1anecer reprimido vir tona. s urge a dor ps- tros. Estes dcsenvolvl mcntos. em d iversas e va-
q uica. Se a negao prornovlda pelo ego fosse ain- riadas direes quanto a mtodo. fenomenologia
da mais Intensa. talvez a criana tivesse nascido e teoria. enriquecem e alimentam um grande
no quarto de dorrnir ou no banheiro da mulher. nrr1ero de reas de conhecimento relaciona-
Esta se s urpreenderia ao ver uma criana suja de das. O que no deixa dvidas sobre a lnluncia -
32
reconhecid a. mas por vezes negada - q ue essa 5. . ( 1915). O Inconsciente. ln : Edio s lanna rd
c i n cia exerce sobre o pensamento e c ullura ocf brasileira das obras psicolgicas com1Jlctns df!
Sigmund Preud. Rio de Janeiro: Imago. 1989.\. 14.
dentais.
6. . (1923). o Ego e o ld. ln : Edltio standard
brasileira das obras pslcolglcns completas de
Referncias Slgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago. 1989. v. 19.
7. . (1924). Neurose e psicose. ln: Edio
1. BION. \VR. Sobre a arrogancla. ln: Volulcndo" f)en- standard brasileira das obras psicolgicas co111-
sar. Buenos Aires: Edlclones llorme. 1985. plelas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
1989. v. 19.
2. f'REIJD. S. 118951. Projeto para uma psicologia
clnliOca. ln: Edio standard brasileira das obras 8. . 11938). Esboo de pslcanlisc. ln: Edio
f)Slcolgtcas comf)letas de St9n11111d Preud. Rio de standard brasrlelra das obras psicolgicas com-
Janeiro: Imago. 1989. v. 1. pletas de SEgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
) 989. V. 23.
3. . 11900). A ln1erprc1:1o dos sonhos. ln: t::dl-
o standard brasileira das obras f)stcolgtcas 9. MELTZER. D. Desenuoluirnento clnico de f'reud.
comf)letas de Slgmund Prcud. Rio de Janeiro: So Paulo: Escu1a. 1989.
Imago. L989. v. 4. LO. ROIJDINESCO. E. Inconsciente. ln: Dicionrio ele
4. . 11910 ). Cinco llcR de pslcanllsc. ln : Edl f)Slcanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. 1998.
o standard brctsllelrn das obras pslcol91cas 11. YAMPEY. N. Psiquismo. ln: VlDAL. G: BLEICHMAR.
completos de S1gm1111d rrcud . ruo de Janeiro : H: ISAND!VARAS. R. J. Enclclopeclla ele Pslqula
I mago. 1989 . v. 1 1. Iria . Buenos Aires: A1eneo. 1979. p. 6 19623.
33
M-.ter e r tos
3
Conflito Psquico
Nina Rosa Furtado
Germano Vollmer Filho
A tn1portncla do conceito de conflito psquico defesa do ego. tais como a represso, negao. des -
reside no fato de que qualquer abordagem pslco locamentos e outros. O resultado do conflito entre
lgica, Isto . pstcoterptca. s enfermidades men- a tendncia sentida como perigosa e a defesa con
tais. s poder ser compreendida e efetuada se for tra ela o que chamamos formao de compro-
levado cm conta que. no mundo Interno. foras. n1isso. Esta. quase sempre 1nanifcsta-sc como
afetos. desejos. pensrunentos. encontram-se em sintoma se1n ansiedade ou co1n uma ansiedade
contradio, ou seja. em conflito. bem menor do que aconteceria se no houvesse a
Ainda que tenha sido descrito en1 1895. por defesa.
Freud. o concctto evoluiu de acordo co1n as novas Resumindo. poderamos descrever os co1npo-
descobertas sobre o aparelho psquico que deter- nentes do conltto conlo sendo:
n1inavan1 o modelo da mente. 1. desejo premente:
De Incio acreditava-se que o conJllto acontecia 2. antecipao de perigo (ansiedade);
entre os desejos dos pacientes e a realidade exter- 3. defesa:
na. Logo aps surg1ra1n os conceitos freudianos 4. formao de con1pron11sso.
de Inconsciente. Pr-consciente e Consciente. Nes- A funo. pois. da defesa prevenir. diminuir
te momento o conceito de conflito era de que este a ansiedade e o sofrimento seguindo o princpio
se estabelecia entre d esejos e ilnpulsos Incons- do prazer.
cientes e a oposio do consciente. Em 1923. com Utilizando os conceitos da teoria estrutural. os
o surgimento da teoria estrutural. o conflito ocor- desejos. Impulsos. so orlgtnrios no ld, a censu-
reria entre hnpulsos e desejos do ld e a oposio ra. as a uto-acusaes, so atributos do super ego.
do ego. quase se1npre acionado pela moral do enquanto o ego utiliza as defesas na economia
superego. Acrescente-se ainda a teoria dos dois mental. Desta fonna podcn1os identificar duas
instintos: de vida e de 1norte. onde o conflito ps- classes de conflitos psquicos : entre o ego e o
quico passou ta1nbm a ser considerado como re- superego e o ego e o id. Em ambas situaes a an
sultante da oposio entre estas duas foras . siedadc ocupa posio central, o gatilho quedes-
A teoria de relaes de objeto de Melante Klein perta o Indivduo quando surge manifestaes pe-
passou a enfatizar o conflito psquico entre partes rigosas do id assln1 como a meaas de punio do
da personalidade. multo regressivas, dominadas superego. A ansiedade ser o afeto responsvel
pela posio esqulzo-paranlde e partes adultas. pelo Jevantan1ento de defesas do ego contra o ld e
corn caractersticas da posio depressiva. o superego.
Seja qual for o n1odelo da mente considerado. Importante destacar que a definio de con-
a ru1sledade sempre o afeto que expressa o con- flito psquico . portanto. mais anlpla e abrruigente.
Oito psquico e esta relao pode ser con1preendl- Quando defesas surgem contra desejos conside-
da da seguinte maneira: sempre que urn derivado rados perigosos ou contra ameaas morais do
de um impulso ou uma 1nanlfestao auto punlti superego. o que aparece clinlca1ncntc na vida rnen-
va, ou auto destrutiva . percebida. consciente ou tal do paciente so as formaes de compromisso
lnconscienten1entc. pelo Indivduo como perigosa. como sintomas e perturbaes na conduta. Estes
surge a ansiedade. Esta ansiedade u1n sinal que sero os fenmenos observveis. o cornpron1is-
visa a proteo de um sofrilnento maior. Prua pro so que Invariavelmente resulta da Interao de de-
teger-se o Indivduo recorre aos mccantsn1os de sejos. culpa e defesas. Exatamente porque o qu
34
observamos e sentimos. crn relao ao paciente. mdica no ter apeuta . Quando, ao contrrio. este
um arnlgarna dos elementos anlerlonnente cita- 1ncsmo paciente, por suas quetxas e lamrias. des-
dos. sendo por isso t11 lncluinnos todos no con- perta irritao e at raiva, dize1nos que sua
ceito de conOito psquico. contrat.ransferncla c01nplementar. Desta forma.
Outro aspecto clnico que cabe ressaltar a a conduta do terapeuta lnOucnclada. e mesmo
distino entre a ansiedade referida ao sintoma !ou d irigida. de acordo com a contra transferncia. Oito
alterao de conduta) e a ansiedade Inconsciente de outra forma: a conduta pode ser d etcrinlnada
ou culpa ativadoras do conflito. Quando. por exem- desde um extremo. pelo afasta1nento e negao cio
plo. um paciente refere uni sintoma neurtico de conlito psquico, at um envolvimento afetivo que
medo a lugares fechados . con10 elevadores. a an distora a objetividade e a compreenso.
guslia racional de n1orrer su.focado deve ser bem Vllnos a d1nn11ca e a estrutura do conltto ps-
lnvesttgada. No suficiente consider-la como a quico em u1na estrutura con1 defesas mais evolu-
ltima causa do sofrin1ento. Esta pode estar liga- das e organizadas. isto . a tvel neurtico. Os sin
da ao desejo inconsciente de retornar ao abrigo da to1nas pslcticos so diferentes. no estabelecen-
me. a t a proteo do seu interior. Podemos en- do formaes de com pro misso mas verdadeiras
tender que o d esejo tenha surgido de alguma cir- "pcrccpes cndopsiqulcas" (Freud). A d efesa. to
cunstncia externa da vida atual: uma perda ln1- presente no conflito neurtico. neste caso frgil
portante. unia decepo ou uma frustrao. Pocte- ou inexistente. fazendo pouca oposio ao desejo
1nos dizer ainda que ao deslocar o desejo c1n rela- ou impulso. hnpulsos suicidas. por exemplo. so
o a me par a lugares fechados. elevadores ou comuns entre pacientes pslctlcos e. que em algu-
salas. a defesa no foi suficiente para preverr a mas situaes. leva o Impulso a ao. So percep-
en1ergnc1a de ansiedade. mas foi eficaz ao deli es d e q ue o conlllo psquico. por deOcincia da
mifla a certos lugares. Estabeleceu-se a fonna- defesa. pode levar a 111orte. Isto causa Intensa an-
o ele compromisso. siedade, exatamente pela percepo conscJcnlc do
E1n outras situaes o entcndin1ento e a apro- perigo cn1inente. A situao ser mais grave quan-
ximao com o paciente mais difcil. No caso de do no houver rnals ansiedade 1nanlfcsta, porlen-
uni paciente com tendncias auto destrutivas que do-se pensar que o ego sucumbiu e submeteu-se
manifesta estar ansioso por ler idias suicidas. aos impulsos do lei conto s auto -a.c usaes do
Importante valoriz-las. 1nas tan1b1n Importan- superego. con10 se o conflito deixasse de existir.
te e necess rio dirigir a ateno para a descoberta Em todas estas situaes in1por tante com-
dos componentes do conlito psquico. os quais preender que tanto as idias suicidas. assim como
sero responsveis pelos s1nto1nas. culpa e ansie a ansiedade n1anifesta, so conseqncias do con
dadc. Com frcq1:ncia considera-se apenas a an- llfo o qual o paciente est lotai ou parcialmente
siedad e manifesta. os sintomas e as racionaliza- Incapaz de perceber e. quru1do percebe. no tem
es , ignorando-se o conflito subjacente incons- condies de medir suas conseqncias. Idias
ciente. suicidas so fantasias. assim como outras idias
Podemos entender tamb1n porque h tuna di- de cunho Irreal ou inadequado, que pod e1n ser
ficuldade cm abordar-se os conflitos internos que mais ou menos elaboradas. Corno todas as fanta-
envolvem senllinentos. afetos penosos. angsllas. sias. so formao de cornpromtsso.
Incapazes de se rc1n tolerados e contidos pelo pa- Levando-se e1n conta todo este conhec11nento,
ciente. A 1na1s llnportante razo que impede o a conduta tcnica que nos parece nials adequada.
terapeuta ele a proximar-se e compreender o con para utilizarmos quando o paciente relata seus sln-
lito psquico a possibilidade do surgimento, e1n ton1as, angustias e pensamen tos. seria facilitar a
si prprio. ele a nsiedade e sofrln1cnto. Este o fe. associao livre e. com u1n relacionamento con-
nmeno da contratransfcrncia. que pode ser con fi vel. dar n co11hcccr o seu conlito.
ceituada como o resultado ela identificao cio
terapeuta com o seu paciente. fazendo-o cxpcrl
mentar Inmeros sentimentos. Neste parllcular
aspecto os sentimentos contratransferencials po-
dc1n ser ele dois tipos: concordantes ou complc Referncias
rnentares. confo nne d escreveu Racker. Ser con-
1. FREUD. S. Edio standard brasiletra das obras
cordante quand o os scntln1e1ltos despertados so compl etas de Slgmund l"reud. n10 de Janeiro:
sen1elhanles. co mo. por exc1nplo. quando urn pa- Imago. 1976.
ciente dcpr11111d o. auto acusando-se de fracassado 2. KJ,EIN. M. Obras complelas. Porto Alegre: Artes
e Incapaz. desperta senthnentos de Incapacidade Mdicas.
35
Determinismo psquico uma das hipteses reprim idos. podendo determinar atos falhos. so-
centrais da psicanlise e da psiquiatria din1nlca. nhos e si ntomas. A ttulo de Ilustrao, tmagi
Por este princpio, nada na 1nente hun1ana seria ne-se u1n pai que, aps a sua jornada de trabalho.
devido excluslvatnente vontade do Indivduo (ar- ainda precisa preparar-se para urna prova tmpor-
bitrrio) ou ao acaso (lndetennlnado): os atos e tai1te no Incio da 111anh seguinte. No entanto. sua
processos psquicos possulrimn significados e cau- filha pequena chora in1neras vezes no exguo tem-
sas internas. Portanto. grande parte dos compor- po que o pai tem para dedicar-se ao estudo e, de-
tamentos humanos . assim como os sonhos e os pois, ao descanso. Quando. finalmente . consegue
sintomas. poderiam ser entendidos como 111anlfes- dormir. ele sonha q ue est estrangu lando uma ga-
tacs externas de processos Internos Inconscien- linha garnis. Acorda com o choro agudo da filha .
tes. Tanto os processos mentais como os sonhos e Freud chamou as falhas nas aes, que ocor-
os s intomas representam adaptaes s deman- rem tanto em indtvduos d itos "normais", corno
das de impulsos. mecanisrnos de defesa. r elaes nos es tados patolgicos. de "atos falhas ou sin to-
objetals e perturbaes do ego so resultantes de mticos'. cm Psicopatologia da vida cotidiana
foras Inconscientes cm conflito. dentro de uma ( 190 1). Utn exen1plo o da garota que. num mo-
relao dinmica. Em resumo. todo con1portamen- mento de Irritao com o na1norado, chama-o -
to tem um scnlldo. sem querer - pelo nome do ex-nrunorado. Atravs
Para F'reud ( 1910). as pequenas fa lhas nas dos atos falhos. "o homem trai. via de regra. os
aes - esquecimento de coisas. lapsos de lingua- mais ntimos segredos". afirma Freud ( 191 O.
ge1n (freqentes na escr ita ou na leitura). atrapa- p. 36). Portanto . .. atos falhas". sonhos e sintomas
lhaes em executar qualquer coisa. perda ou que- so consider ados como passveis de determinao
bra de objetos - . os gestos que as pessoas execu- psquica.
tam sem perceber e sen1 lhes dar qualquer Impor- A pslcanlise cns.i na que todas as aes e deci-
tncia - cantarolar alguma melod ia . brincar con1 ses da vida, desde as mats s imples at as mais
objetos. com partes da roupa ou do prprio cor- complexas (como as escolhas de parceiros se-
po. etc. - , asshn corno os sonhos. so extraordi- xuais, de profisso). podem ter. e1n parte. Infl un-
nariamente significativos e. sendo decifrados. po- cias Inconscientes - que o prprio indivduo pode
dem permHir. quase sempre. um entendimento das ignorar e at negar conscientemente. Diz-se cm
suas motivaes inconscientes. parte .. porque o princpio do determinisn10 ps qui-
embora. vulgarmente. sejam encarados como co no inclui a noo de causalidade. j que estu-
acasos. como atos acidentais. resultados de d is - dos a respei to das causas. em cincias. so extre-
traes ou desatencs comuns a todos os lnd iv mamente complexos - difcil afinnar com segu-
duos. "os atos falhas. con10 os stnto1nticos e for- rana cientfica que certo evento causa de. outro.
tuitos. no so assim to destitudos de valor" So tantas as possveis Influncias. existem tan-
(F'reud , 191 O. p. 36). Falhas na ao podem ex tas vari. vels . que cxlremamente arriscado fazer-
prcssar Impu lsos e intenes que. por estarem li- se uma previso de como ser. por excn1plo. a con-
gados a conflitos inconscientes . se tornados cons- d io psquica de urna criana ou de outra. cria-
cien tes. trariam s ofrilnento. angstia. Portanto. das em u.m nlcsn10 ainbtentc e filhas dos n1esmos
devem ficar ocultos prpria conscincia. Impul- pais. O que poder-se- ta ambicionar. dentro de cer-
sos cm conflito (co1110 a1nor e dio) tenden1 a ser tos limites. seria a co1nprecnso posterior dos fa-
36
tores que terla1n contribudo para este ou aq uele dores na conduta do paciente que reafirmam ou
quadro clnico. ou para certos comportamentos refutam a interpretao. Interpretaes fora de
habituais. O deterrnintsmo psquico torna-se im contexto ou inadequadas for am deno1ninadas por
portante por revelar n1anifcsuics do inconscten Freud "interpretaes selvagens". Mestno dentro do
te. destitudas de causalidade. Para ~'rcud ( 1901 ). contexto. o terapeuta deve considerar que as ln
atos falhos e sonhos so veculos. provas de exis terpretaes so hipteses e con10 lal devem ser
tncia e n1odos de acesso ao inconsciente. tanto encaradas. a fim de que estas no sejarn impostas
nos indivduos ditos "normais", assiln como nos ao paciente como a verdade final e inqucstlo
sintomas das psJcopatologtas. nvei.
O detcrmi nisn10 psquico foi . e1n parte. mal Pa ra Freud. a funo do paciente. na sesso.
compreendido. resultando no inconsistente dila "associar livremente" - dizer tudo que lhe ocorre.
do popular "Freud explica". Nes ta perspectiva . a que lhe vem mente. sem qualquer propsito ou
psicanl ise explicaria todo e qualquer gesto ou censura. J a funo do analista busca r o senti
ao. Por cxe1n plo. algu1nas pessoas pensam da do Inconsciente daquilo que est sendo comunica
seguinte maneira : "L vem o psiquiatra . Se cu cru do. atravs da inter pretao. Corno esta associa
zar os braos. ele va i achar x: se eu no o fizer. ele o deve continuar livre. o determlnis1no psquico
vai pensar y" . Este tipo de julgamento. caricatura produz u1n novo ciclo de indeternlinis1no. Pelas
do. criou um.a certa ~n ti paua pelos psiquiatras palavras de Sandler. tais associaes constituem
dinmicos ou psicana listas que. por vezes. passa- uma "verdadeira e lllrna fcrran1enta de trabalho"
ram a ser vistos conio algum que iria. per manen para o analista e so, sempre, "unta viagem ao des
temenlc. interprelar as 1nenorcs atitudes do ou conhecido" (op. clt .. p. 352). O Inconsciente des
tro. conhecido tainbn1 para o analista duran te a ses
Alm desta viso ca ricaturada. distor cida. o so.
dilado popu l;ir ta1nbrn encerra urna noo de que O conhecln1ento do determinismo psquico
toda e qualquer explicao para u1n co1nportamen relevante. no 1neio mdico. por vrias razes. Uma
to passa pela via da sexualidade (pansexualismo). delas que doenas e seus tratamentos . incluindo
Deve-se esclarecer que Freud. efeliva1ncnte. des- atos etrrgtcos. podem vincular-se a fantasias tn
cobriu a intporlncia da sexualidade - principal conscientes . sendo sentidas, por exen1plo. como
rncnte a da vida Infantil, co1n os seus conlitos castigo por algu111 co1nportan1ento considerado
(edplcos) - . mas isto no reduz todo o funciona n1au. A intensidade dessas fantasias pode compro
1nento da mente huntana a expresses envolvendo meter a relao co1n o 1ndico e o prprio trata
apenas sexualidade. rncnto.
Na vida ou numa sesso de psicanlise - que Por outro lado, tanto doenas conto acidentes
uma runostra represcntaUva desta vida .., todas as podem ser provocados. de maneira inconsciente,
idias tm um obj etivo que Inconsc iente. Estas para tentar "resolver" determinadas circunstn
idias so aleatrias. sendo selecionadas natural elas de angstia. Uma pessoa que esteja em dvl
rnente no inconsciente. Manjfestam-se nos fatos da quanto a participar ou no de um concurso.
corriq ueiros do diaadia e. mesn10 parecendo pode :.idoeccr ou envolver-se en1 um acidente s
meros acasos desprovidos de Importncia e sig vsperas da prova . evilando o enfrcnt<'.lmento da
nificado. contnt Informaes a respeito dos sftu:1o.
objetivos Inconscientes. De acor do con1 Sandler: Ainda, h certas manifestaes sintomato
" neste sentid o que so detern1inadas. O de lgicas que no apresentam qualq uer explicao
terminismo psquico cm Freud diz r espeito fisiolgica. Nestes casos. tal s lntomatologta pode
poss ibilidade de constatao clenHfica de algo estar vinculada a un1 conlllto inconsciente. expres
real - ver os fa los tais como eles so ... " (1 99 7. s ado corporalmente. Por exemplo: urna paciente
p. 3 49). procura atendimento emcrgenclal devido a uma
Freud ( 19371 entendia que a Interpretao - de sbita paralisia em um brao. Realizados cuida
atos. gestos. pa lavras. sonhos - s possvel den dosos e-x amcs. verific(lo qt1e no existe qt1:Jlqucr
tro de condies tcnicas bem especficas. que ln alterao ncuroflstolgica que a justifique. Porm.
cluem "associao livre". cm uma sesso de psica na histria da queixa principa l. a pacie nte comea
nllse ou de psicoterapia. No entanto. afirma que. a chorru e relata que o s into1na s urgiu durante unta
tnes mo e111 condies Ideais. s tnna anlise cul discusso com sua n1e. Inquirida mais profunda-
dadosa de todos os elementos daquilo que o pa mente a respeito do fato. a paciente demonstra que
ciente diz ou faz pode confirmar se sua interpreta teve tnulta vontade de agredir a me. paralelamente
o correta ou no. Is to significa que h indica- a enorrne medo e culpa por tal desejo. Ou seja. o
37
38
39
40
2 Bases tericas do conceito de defesa na anlise do "Homem dos Ratos" ( 1909), F'reud
fala de duas espcies de represso. ulillzaclas, res
A primeira ocorrncia de unia Id ia rela tiva ao pect1van1ente. e1u htsterla e neurose obsessiva. Mas
fenmeno psquico que depois receberia o nome cm 1925 . em seu artigo "Inibio. S intomas e An
de "mccantsrno de defesa" deu-se no trabalho de sledade-. ao abordar os tpicos "represso" e ..de
Breurer e Freud Sobre o n1ecanlsmo p squico dos fesa". corr ige o seu emprego. O ternto "defesa pas
(enrnenos histricos: comunicao preliminar sa. ento. a ser a "designao geral para todas as
( 18931. Nesta ocasio, referindo-se a pacientes que tcnicas das quais o ego faz uso em conOltos que
no reagiam a traumas psquicos. os autores dl possarn conduzir a uma neurose. ao passo que
ziam ... porque a natureza do trauma exclua unta conscrvantos a palavra .. represso" para o mtodo
reao. conto no caso da perda lrre1>arvel de um especial de defesa ..." (p. 188). E. para scdln1c11tar
ente querido. ou porque se tratava de coisa que o esta Idia, acrescenta adiante o seguinte: ..... essas
paciente desejava esquecer e. portan10. lntenclo observaes oferecent fundamentos bastante sll
nalmentc reprimiu. Inibiu e s uprimiu do seu pen- dos para a reintroduo do antigo conceito de de
samento consciente" (p. 50-5 1 ). Nesse momen10. fesa, que pode abranger todos os processos que
referiam-se no tern10 "reprimido.. con1 a acepo tenham a mesma finalidade - a saber. a prote.50
que viria , mais tarde. a ser ullliiada no sentido do ego contra as exigncias Instintivas - . e para
tcnico psicana ltico. O pri mei ro cn1prego da pa nele classtOcar a represso como um caso cspc
lavra represso por prprio F'rcud. ocorreu na se- ela!'" (p. 189).
g unda seo do seu prim eiro artigo sobre "Neuro
se de Angstia". reit erado, depois . cn1 s uas contrl
buies ao estudo da histeria. ln lcla lrnc111 c, o ter 3 Classificao
mo "represso" foi ullllzado co mo equ ival ente de Anna F'reud. em seu traba lho clssico o ego e
"defesa... No entanto. a ull llu110 da palavra "dere- os mecanlsntos de defesa' ( 1936), es boou um c:s
sa'" surgiu pela pr11uclra vez no arttgo de Freud tudo sistemtico dos rnecanJsrnos de defesn. de
sobre "As Neurops tcoscs de Defesa" ( 1894). quan- acordo com a sua posio cronolgica. e acabou
do dividiu as histe rias cm trs tipos: histeria desistindo. pelas dvidas e Incertezas em reln[10
hipnidc. his teria de rete no e histeria de dccsa . a este fato. No entanto. conseguiu analisar e slstc
Neste ltltno tipo. dizia F'reud ...... o ego foi con- mauzar tais processos de acordo com sua ocor
frontado com wna experincia. u1na ldl<t ou um rncia e predominncia nos quadros pslqut trl
sen ti mento que suscitava um afeto lilo alltlvo que cos. A partlr desta Idia . descreveu nove mto
o sujeito decidia csqucclo ..... Cp. 59-601. dos defensivos: r epresso.formao rec11111a , ISO
Etn alguns de seus primeiros aparcc11ncntos, lameno. anulao, projeo. lntrojeo. vol
o tema "rc prln1ldo" acompanhado do advrbio tc1r-se contra si mesmo. regressclo e reverso. A
"lntenclonalr11entc" ou "dellberada1nente". No en- subflmao no era considerada mecanismo de
tanto. F'rcud. no arttgo "Novos Con1entr tos Sobre defesa. pois faria parte da adapta5o nonnal do
as Neuropstcoses de Defesa. onde fala no aspecto ego.
contum destas. dtz: seus slntont:1s cmcrgirun atra Fenichel ( 1966) divide as defesas en1 dois ti
vs do mccanlstno psquico de defesa (lnconsclcn pos: exttosas e Ineficazes. Como exttosa refere-se
te) - isto , c1ncrgtan1 con10 uma tentativa de re- sublhnao: as demais so consideradas por ele
primir uma Idia tnco111patvel que se opunha ineficazes. e. portanto. patolglcas.
alitivamcntc ao ego do paciente" Cp. 1871. Freud Para Vaillant ( 1971, 1977). os mecanismos de
deixa claro que represso e defesa s5o termos usa defesa tambnt so escolhas adapta tivas que o ego
dos como cquhalcntcs e se process:un ao nvel lrt faz e surgem com o objetivo de promover o an1n
consctcntc. d urcctn1e11to na vida. Este autor <:lassllcn os 111c
Na poca de Brcurer. os termos ..defesa e .. ,.e. canlsntos de defesa de acord o com os nvets r1e
presso" eram usados co1no equivalentes. sendo an1adurecimento do aparelho psquico. corno vc
aplicados tndistl rllamc11tc. Aps o perodo Brcurcr remos mais adiante. Conforme se pode observar.
m ais ou menos a par ti r de 1897. houve uma existem pontos de vista diferentes e questionveis
reedio na freqncia do apareci mento do uso do ao verificar-se que os processos defensivos ta rn
termo "'defesa". Mas a .. rcpresso" Jn eslava come bn1 so formas protetoras e adaptativas. Com
ando a r edominar. tendo stclo q uase que cxclu base nestas cons ideraes que se tentar carac
slva1ncnte e1nprcgacla no caso "Dora" ( 1905). ter lzar cada tipo de 1necanls 1no de defesa e sua
Aps 1905, a preclo mtn:'.lucla do uso d e "rcpres i1nportncta no funcionamento mental do lndtv
so" aumentou ainda mais , at que. po r exemplo. duo .
41
'v1ater ~ e, r !OS ID
CATA.LOO NETO. A.: Oi\UF.R. C.J.C.: FURTADO. ~' . R . (Orgs.I Pstqulafrfa paro estudantes de 1nedlcll10
42
outra pessoa ou n1cs1no a algum objeto no pcs defesa. decorre do conflito corn desejos da fase
soai do mundo externo. 8stc 1necanls1no est liga- flica. Por exen1plo: o Individuo poderia abando -
do s fases mais primitivas do dcscnvolvtmcnto. nar esses desejos, de forn1a parcial ou total, e
Para rcnichcl. vincula-se ao prhnclro Juzo do ego. retornar ou regredir s aspiraes ou des ejos das
<Jue estabelece a diferena entre objetos comveis fases prvias. oral e anal. e evitar. assim . a ansie-
e no-comveis . onde no h urna definio cl<1ra dade que seria causada pel;i pcrs!stncia dos de-
entre ego e no-ego. J para Alexander. este me sejos flicos . A regresso. de certa forma, no
canismo surgiria quando "o ego no consegue considerada como um mecflnisrno de defesa. pro-
recalcai un1a tendncia estranha e, portanto, nega. priamente dito, pois constituiu uma caracterstica
lhe a existncia : seu nico recurso atribtla ao fundamental de nossa vida. S passaria a funcio
in undo exterior". Esse 1necanisrno de defesa a nar como mcca.n.t srno de defesa quando o indiv
base dos quad ros paranldes. onde desejos . sen duo apresenta uma determinada debilidade na or
Urnentos e Impulsos insuportveis . como os hos ganizao do ego. Este upo de funcionamento
tis e agress ivos . so atribudos a outras pessoas. caracterstico de quadros pstcopatolgicos mais
O meca nis mo de intrq;eo um a fantasia graves, como as ps icoses, por exemplo.
Incons ciente de unio con1 outra pessoa pela O mecanistno de defesa de deslocarnento o
inges to. Ocorre quando o indivduo tn1agtna que que consiste en1 transferir urna atitude eznoctonal
e.s1 comendo ou s endo comido pela pessoa com de um objeto para outro. Neste caso. a tendncia
que1n se identifica. Ta nto Brenner, con10 F'entchel permanece consciente e somente sua meta orlgJ
e Alexander. consideram a introjeo co1no stn- nal continua Inconsciente. Uma confuso que mLLi
nuno de tdent!Jlcao. No entanto. no existe con tas vezes ocorre considerar a substituio co1no
senso em classificar a tdenti.l1cao co1no meca s tnnltno de desloc<U11ento. S h substituio
nls1no de defesa proprlarnente dito. O mais corre- quando o ato. rnas no nccessa.rlarncnte o objeto,
to seria entender a tdentlncao co1no uma ten tnodtficado. No h dvida de que toda substi
dncia geral do ego que muitas vezes uWtzada tuio e todo deslocamento representam um com
como meio de defesa. Esles mes1nos autores tam promisso: a segunda escolha aceita porque a re
brn do co1no s 1nn1n10 de lntrojeo. " incorpo alidade desejada repudia.da Internamente ou blo
rao . que seria considerada con10 un1a das fina queacla por obstculos externos. Esta manifesta
!idades n1a1s arcaicas dtrtgtdas ao objeto. A o caractcrisUca dos transtornos fbicos.
lntrojeo o protti po da recuperao da ontpo A racionalizao pressupe urn ego mais ela-
tncia prcviatnente projetada nos adultos. Conto borado e significa a escolha cios ntals aceitveis
excntplo. pod emos citar alguns povos pr!mit!vos entre um co1nplexo d e rnottvos mistos para expli
con1 prucas cantbalsllcas. onde os guerreiros car o co111porta1ne11to. Co1no os motivos selccto
Inimigos mais valentes abatidos. erant devorados naclos so 1nats adequados ao ato, os 1nottvos Ina-
pelos demais nu:mbros . co1n a fantasia de que eles ceitveis podllJn ser esquecidos ou negados. A ra-
ta fonna tncorporarla111 seus atributos e poderes. ctonaltzao no unia inveno de motivos
Anna Freud. Bre1u1er e Alexander cttatn um tipo Inexistentes: . habltuahncnte, uma seleo arbl
de mecants 1no, "vo ltar-se contra si mesmo". onde trria. Outro ntecarusmo que pode ser considera
o Individuo libera llnpulsos contra si prprio. que do co1no derivado deste a tntelectu.allzao,
cstarlant relacionados culpa criada pelo senti onde. atravs de conhecimentos, o Indivduo tenta
mento hostil cm relao pessoa amada. Ao vol justificar e explicar sentimentos e impulsos !nde
tar esses s entimentos contra si rnesmo, o indiv- sej veis.
duo reduz os s entimentos de culpa e libera o Im Por lUrno. alguns co1ncntrios sobre a subli
pulso hostil. Tudo Indica que este mecanismo s e mao. o nteean.Jsmo pelo qual um Impulso prl
ria mais um slnnimo de introjeo do que pro- miUvo inaceitvel para o ego modlflcaclo de for
priamente outro rnecanissno de defesa. Um exem rna a tornar-se socialmente aceitvel. Segundo
pio dcs!c mecanismo. pode ser encontrado numa Brcnncr ( 1975). o termo s ublimao expressaria
pessoa que na lntinnc!a de obter algun1 sucesso. um aspecto do funcionamento normal do ego. con
provoca algo que a Impede de obter tal xito. cardando com Anna Freud. que no a cons iderava
A regress o o n1ccanJsmo pelo qual o indlvi corno mecanismo de defesa. A sublimao uma
d uo. diante de si!uaes de frustrao. retorna a atl\1dade substituta que se adapta s exigncias
perodos anteriores. em que suas experincias fo- do ambiente e, a.o m essno tempo, proporciona cer
ram mais prazerosas. e a tipos anteriores de sa- ta gratificao Inconsciente do der ivativo do trn
tisfao. que foram maJs cotnpletos. Para Brenner pulso Infanti l que fora repudiado cm sua forma
( 1975). a importncia da regresso instintiva como original. Pode-se dizer que a subllznao envolve
43
todas as ma nifestaes. e1n diferentes nveis de vocada pela polar idade Inata dos instintos. o con-
idade, do funcionamento norm al do ego que flito hncdlato entre o Instinto de vida e o instinto
atuam no sentido de harrnontzar e satisfazer as de morte. De aco rdo com Barangcr {1971 J. frente
exJgnclas do ld e do ambiente. de natureza to angstia provocada pelo nascimento. o ego rudi -
completa e eficaz quanto possvel. !Jnpor tante mentar pe em movimento quatro mecanismos
salientar que a eficcia da sublim11o se encontra bsicos: ( 1J o desuto para fora do Instinto de mor-
nos impu lsos pr-genitais. pois os hnpulsos te (deflexo}; (2) a lntrojeo; (3) a prqfeo: e
genJtals necessitam de uma descarga completa. (4) a clivagem (splll.tlng). No entanto. em vista das
Deste modo. segundo f'eniche l ( 1966). as caracte- dificuldades para diferenciar a deflexo da proje-
rsticas da s ublimao so: inibio do fl1n, o, llcaran1 os 1necanlsn1os mais arcaicos em tuna
dessexualizao. coo1plcta absoro de un1 instin- trilogia bsica: projeo. lntrojeo e cl ivagem ou
to por s uas seqelas e por u1na a lterao dentro dissociao. Por outro lado. como os processos
do ego. defensivos fazem parte de um conjunto ps qtco
Vaillant ( 197 1, 1977) tarnb1n contribuiu slgnt- que lhes confere um sentido. que so as "posies",
ftcativamentc para a ststen1atlzao dos mecanis- nada mais adequado do que dislrtbu-los e
mos de defesa. Um aspecto Interessante de sua descrev-los, suci ntamente, ern cada uma dessas
proposta de classificao que o seu enfoque se "postcs'". Asstrn corno os processos defensivos
d de acordo com os nveis de rnaturao do apa- descritos na obra de Freud. estes esto a servio
relho psquico. conforme podemos observar na do desenvolvimento normal do tnd lv(duo, sendo
Tabela 1. abaixo. Um dos Inconvenientes desta for- considerados patolgicos a par ti r do uso conti-
n1a de classificao que o a utor parece levar em nuado e exagerado.
conta. quase exclusivainente. o aspecto qualltati Os mecanisrn os d e defesa na "posio esqutzo-
vo dos mecanismos de defesa. em dctr!Jncnto dos paranlde" so os seguintes:
aspectos quan li tativos. A maioria dos lndlvJd uos. 1. Dissociao - consiste na relao do ego
no entanto. pode lanar mo de dtferente.s tipos com dois objetos. o seio Ideal e o seio per-
de mecanlsrnos. variando a intensidade e a rigidez seguidor. onde tudo que gratificante se
com que so uulizados . encontra no primeiro. e tudo que frus tran-
te o u doloroso. no segundo.
4 Mecanismos de defesa na obra 2. lntrojeo e Identificao lrttrojetiua - a
de Melanie Klein pessoa incorpor a um objeto e o assimila.
paulatlnan1ente. Segundo Segai ( 19731. um
Os mecanismos de defesa. de acordo co1n dos motivos da in trojeo a fantasia de que
Melanle Klein. encontram-se presentes desde o o o bjeto amado seja preservado com segu-
nascimento. em decorrncia da ansiedade pro rana dentro de s i prprio. A identificao
Adaptada por Esoobnr e Zas l ~\\'Sk.y. baseado em: \tntllnnt G.E , Adaptatcon lo life . 1977. p. 80.
44
45
t J trtorais
CATALOO NE:TO. A.: CAUF.R. O.J.C.: FURT.i\DO. N.R. (Orgs.J Pslqufalria para estudantes de 1nedlci11a
Klein. introd uzindo acrscimos Importantes s 7. FENICHEI,. O. ( 19451. L-0s mecanismos de defensa.
111: Teoria 1>stcoa11alil tca de Ia neurosls. Buer1os
teor ias de Freud. coloca os mecanismos de defesa
Aires : Palds. 1966. p. 168 l 96.
como parte Inerente ao desenvolvimento psicosse-
8 . FREUD A. ( 1936). Os mecanismos de defesa. O ego
xual ao descrever as posies" que a 1nente adota e os mecanismos de defesa. Rio de Janeiro: Civili-
frente s de1nandas da realidade Interna e exier- zao Brasileira. 1974. p. 36 45 .
na. Contribui. desta fonna. na direo de uma 9. FREUD S. ( 18931. Estudos sobr e a histeria. ln :
melhor compr eenso do functonarnento da mente l::dio slarlclctrd brasileira das o bras completas
e acr escenta conceitos impor t<1ntes que tnfluencia- de S!gmund F'reud. Rio de Janeiro: Imago, 1974.
V. 2 . p. 505 I.
ran1 no aperfetoa1nento da tcnica, e que so de
1O. . ( 1894 ). As neuropslcoses de defesa. ln: Edi-
grande utiltdade no trabalho clinico com pacien- o sta ndard brasileira das obras completas de
tes. Um exemplo desta evoluo foi a ainpllao Slgmund Preud . Rio de Janeiro: Imago. 1974. v. 3 .
do conceito de identificao projetiva que passou p . 59-60 .
tambm a ser entendido como um n1elo de co1nu- 1 l. . {1914). A histria do movimento psicanalti-
n1cao do mundo Interno do paciente. co. ln : Edio standard brasileira das obras com-
pletos de Stgmund F're.uel. Rio de Janeiro: Imago.
Quando rlgtdamcnte estruturados. os n1ecanls- 1974. v. 14.
1nos de defesa poden1 compro1netcr a capacidade 12. . ( 1925). Inibies, sintomas e ansiedade. Jn :
de pensamento. a afellvtdade. a flexibilidade do F-dlo standard brasileira dos obras completos
ego. levando o indivduo a desenvolver processos de $lgmund rreud. Rio de Janeiro: Imago. 1974.
ps1copatolg1cos . V. 20. p. ! 88- 199.
rlnallzando. gostaran1os de lcinbrar ao leitor 13. HOFFER. W. Defenslve process and clefenslve
organizat.1011: their place ln psychoanalyllc technl-
que o estudo dos rnecantsmos de defesa deve ser
que. lrtternottona.l Psychoanolyllc ,fourncd . v. 35 .
In tegrado com outros conceitos 1guahnente lntpor- p. 194 198. 1954 .
tantes. como a estruturao do carter. o desen- 14. K/ITZ, e. ( 1979). Os mecanismos de defesa na obra
volvllnento da personalidade, o conflito e as de Melante Klein. Revisto de Pslqutatrici do RS.
psicopatologias. v. 1. n. 2. p. 25-42. 1981.
15. LAPLANCHE. S.: PONl'ALIS. J.B. Vocabulriodapsi-
canllsc. Santos: Martl11s F'o1ltes. 1967. 11. 356-360.
16. SANl)l,f;1~. J : 1-' RLtU(), A. ( 1972) O!scusslon ln the
Han1pstcad lndex o the ego a 11d tl1e 111ecl1a11ls1ns
Referncias of defense. ln : Bl.UM, H. Defense and reststance:
J1lstortcal perspectfves arlrl curre1lt concepts.
New York : lnternaUonaJ Unlversltles Press. 1985.
1. ALEXA."IDER. r. ( 1948). Pr.mdamentos da psican- p . 19- 146.
lise. Rio de Janeiro: Zahar, 1965. p. 88-12 1.
17. SCHAFER. R. Thc mechanisms of defense. Journal
2. BARANCER. W. (1 97 1). Posio e objeto na obra of Psychoanalysis. p. 49-62. 1968.
de Melante Klein . Por to Alegre: Artes Mdicas.
18. SEGAI .. H . ( 1973 ). Introduo obra de Melante
1981. p. 147-149.
Kleln . Rio d e J311clro: l111ngo. 19 75.
3. BLU1'i1, li. Fore\vord . ln : Defense attcl resistence:
l1is1orical per s~)eCt i ves ar1d curre11r co11cept.s.
19. VAILLANT. GE. Theoretlcal hterarchy of adapta
New York: lnternatlonal Un iversltles Press. 1985. tive ego mechanisms. Arch. Gen. Psycltiatr.. v. 24.
p. 5-17. p. 107118. 1971.
20. . ( 1977). Adapt(ttiOrt to life. London: Harvard
4. BRENNER. C. ( 1966). Noes bsicas ele pslcan Untverstty Press. 2001.
Use. Rio de Janeiro: Imago. 1975. p. 94 I 09.
21. W/ILLERSTEIN. RS. Defenses. defense mecha-
5. . Defense and defense mechanlsms. The nlsms. and lhe structur e of l he mlnd. ln: 6LUM. H.
Psycltoanalytlc Quaterly. p. 557-569. 198 1. Defense and resistense: historlcal pc.rspecttves a11d
6. ESCOBAR, J.R. Mecanismos de defesa. Reutsta ele Cl1rre1ll concept. New York: l111ernatlonal Univer
Psiquiatria doRS, v. 10. n . 2, p. 52-56. 1988. sities Press. i 985. p. 20 ! -225.
46
47
sobre o lenol. mas no no exato lugar cm que a estvel que preexistia. Ao r omper-se o estado di-
mancha viria a calhar. nmico estvel se corre o perigo de que se torne
Como se pode entender. o sentido do s lnton1a consciente o desejo que busca sausfao. o que
era a paciente chamar a empregada e nlos\rar a promove a ameaa de castigo por parte do
ela uma outra mancha (no lugar certo) cm u1na superego.
toa lha sobre a mesa. medida que o conflito se acerca da conscin-
Quer dizer. a paciente ocupava o lugar do ma- cia haverfl uma crescente ans iedade sob a forma
rido. a cama e o lenol eram substitudos pela de angstia. culpa ou vergonha . Se o ego - atravs
1nesa e pela toalha e. assiln. a paciente procurava de suas funes - atua com rapidez e eficcia, res-
corrigir a cena traun1t1ca da impotncia do mari- tabelece-se o equilb rio e desaparece o sinal de
do. negando-a . ansiedade.
Caso Isso no ocorra. entram cm ao os 111e-
3 Formao de compromisso can ismos de defesa secundrios do ego. tratando
de restabelecer uni novo nvel de equilbrio atra-
Por "formao de cornprom isso entende -se vs de um "compromisso".
urna estrutura q ue representa o acordo entre os Os elementos que intervn1 nesse compromis-
integrantes mentais (ego. ldl de aglrcn1 s ln1ultanca- so implican1 en1 urna satisfao parcial do 11npul-
mente en1 nonic de u1n possivel rc-equilibrio ps- so (desejo) e de un1a salisfao parcial e slrnult-
quico. nea das den1andas defensivas do ego. bem conto
A expresso "fonnao de sintoma" designa. das cx1g11cias do superego em relao ao im
portanlo, o fato de o sintoma neurtico ser resul- pulso.
tado de um processo especial , de uma elaborao Como se nota. o s lnto1na neurtico representa
psquica ' . as manifestaes da formao de co1npro1111sso
Este processo leva a '" forrnao substituta. entre as foras bsicas envolvidas no confli to tn-
a qual. alm de ser o prprio sintoma, deve ser consclenle dentro dos props itos de estabelecer
tomada numa dupla acepo: econ111lca (be tn um novo equilbrio dinmico. E por isso que se
conto dinmtca e estrutural) e sitnblica, pois, res- diz que a descoberta do significado do s intoma
pectlvarnente. o slnto1na acarreta un1a satisfao neurtico. por 1ne10 da anlise. envolve o passo
s ubstituta do desejo inconsciente (conform e o decisivo de reconhecer a existncia do Incons-
exetnplo clnico!. bem como o seu contedo Incons- ciente.
ciente (impotenciaJ substitudo por outro !man-
cha no lugar certo) de acordo co1n as linhas
4 A propsito do sintoma histrico
associat1w1s (chama r a empregada).
Como se v. quando falrunos em formao de A co1nprecnso e a eliminao do sintoma his-
sintomas. ns cst,imos considerando un1 estado trico Inaugura o nllodo analtico, pois, pela prl-
no ide11l do funciona1nento 1nental. um estado em 1nelra vez. un1 sintoma at ento concebido como
que no h um equllbr lo dlnmlco. um estado que tendo uma origem fsica e tratado por meios igual-
proporcionado pelos tr ans tornos das foras mente fsicos, encarado de acordo com uma
implicadas no equilbrio Ideal. etiologia psquica e extinguido por uma tcnica to-
Com o desequilbrio, passamos a falar em con- ta lmente psicolgica.
flito ncurllco. como causa da formao do sinto- Disse l"reud ( 19051 que a eliminao dos sln
1na. e no cm conflito psquico. o qual. no neces- tomas histricos pela Psicanlise funda-se na su-
sariamente, leva a formao de urn sintoma. posi.o de que esses s intomas so subsl.itutos -
A seqncia de acontecl1nentos no desenvolvi- transcries. por assim dizer - de diversos pro-
1ncnto de um sintoma neurtico pode ser descrita cessos psquicos. desejos e vontades carregados
assirn : de energia libidinosa que . po r obra de um proces-
Um ind ivdu o possuidor de um cqullbrlo di- so psquico especia l (represso), foram Impedidos
nm!co estvel (Isto . com conflitos psquicos. de obter descarga em atividade psquica admissvel
mas sem s 1nto1nasl. ao se defrontar cotn um con- para a conscincia. Como tal. eles luta1n por obter
flito Inconsciente Intensificado - o que se d por expresso apropriada sua Importncia emocio-
uma intensificao do impulso. ou por uma 1nu- nal e obter descarga.
dana na capacidad e adaptativa do ego. ou por No caso da Histeria. eles cncontsam tal ex-
urna mudana nas foras do superego. ou, ainda, presso. por melo da converso, nos fenmenos
por uma experincla na realidade exterior asso- son1 ttcos, Isto . nos sintomas histricos. Re-
ciada a mn conflito inconsciente - rotnpe o estado transforn1ando slste1nat1camente estes sintomas
48
(com o auxl io de unia tcnica especial ) cm idias tlcos e os pervertidos seja1n estreitamente relacto-
emocionalmente carregadas de energia libidinal - 11ados. Pelo contrrio. nas n eurose.s existe tJma
idias que j se tero tornado conscientes - pos- represso to ror te que a libido rorada a buscar
svel obter o mais exato conhecln1ento da nature- canais colaterais de expresso (os sintomas).
za e origem destas estruturas psquicas antes In- No caso das perverses. a expresso direta.
conscientes. sem r epresso. Apesar disso. neurose e perverso
Do exposto. depreende-se que. enquanto uma podem coexistir no mesmo Indivduo .
inibio pode ser vista como urna simples redu-
o de runo. o sintoma const1.tu1-sc quando uma 5 Coment.rios finais
funo passou por algu1na 1nodlficao Inusitada
ou quando urna nova manJfestao surgiu destas. Pela sua prpria natureza perturbadora e
Nesse sentido. as Inibies - que foram hnpos- espollatlva. multo dlficil encarar o s intoma neu-
tas por medidas de precauo ou por empobreci- rtico corno algo em favor do funclonan1ento men-
mento de energia - so processos que ocorre1n tal total e a servio d.a adaptao do Indivduo con-
dentro do ego. Ao contrrio disso. os sintomas sigo 1nesn10 e corn o s eu an1b!entc (adaptao
mantm a sua existncia rora da organizao do autoplsUca e aloplsUca} .
ego e Independente dele. No entanto, confonne vimos pela definio de
No traba lho l"antaslas llistrtca.s e sua rela- rormao de cornprornlsso, exatamente isso o
o con1 a bissexualidade" , Vrcud ( 1908) enfa- que ocorre. desde que ernpreguemos a concepo
tizou a Importncia bsica das fantasias para a dinmica (e no s descritiva) de entender a ror-
criao dos sintomas histricos. mao do sintoma em questo.
Tais fantasias podern ser devaneios ntimos que claro que, na verdade. trata-se de uma
soft'erarn represso ou podem nunca ter sido cons- re-adaptao (e no adaptao) do sujeito com os
cientes. Sorncnte fantasias inconscientes podem ob.Jetos e corn a realidade . bern eon10 so necess-
produzir sinton1as. Os sintomas histricos so fan- rios recursos extras e secundrios do ego para
tasias 1nconsc1entcs que chegaran1 a expresso obt-la. o que dcrnanda um gasto constante de
atravs da converso. energia e llntltaes em sua estrutur a.
Por fantasia inconsciente pode-se entender a Porm. con10 se poderia dizer de u.rn modo pro-
rorma pela qual o hnpuls o ganha representao saico. para o ego "a vida continua", ainda que ago-
rnental . r a s eja obrigado a convive r co1n urn vizinho estra-
Sobre as concluses de Frcud. nesse trabalho, nho a ele. Multo pior seria se o ego no pudesse
Interessa aqui destacar duas: raz-Jo. Isto , se no pudesse manejar com Impo-
A primeira delas a que . de forma mais exaus- sies cxt raordinr.i as mediante modificaes em
tiva. apresenta a essncia de um sintoma histri- sua prpria estrutura. Via formao de compro-
co, qual s eja. a de que o s intoma su rge de un1a rnls so. e que tivesse . como ocorre nas psicoses. de
conciliao ent re tendncias afetivas opostas. ern recorrer a drstica soluo de se apartear lOtal-
que urna das quais se esfora por encontrar ex- rnente do n1undo externo e c.rlar novo e delirante
presso para un1 componente pruclal da consUtul- mundo Interno.
o s exual (Impulso). enquanto a outra se incum- Ass1n1. ainda que o ideal seja. claro. a ausn-
be de tentar suprimi-lo. cia de sintomas psico-neurticos. tal adoo deve
A segunda a que declara que urn sintoma his- ser considerada um esforo adaptativo do ego par a
trico pode vir a representar vrios lnl.pulsos no 111anter o equll brto possfvel.
sexuais inconscientes. 1nas no pode prescindir de Nesse sentido. o 1nelhor tratmnento da neuro-
alguma significao sexual. se no a simples reduo de seu slntom.a . por
Uma descoberta Inesperada. por outro lado. exemplo. por meio de um ansioltlco que ellrnlne a
relacionada com os slntornas histricos. foi a de angstia do paciente. O tratarnento Ideal - corno o
que os lrnpu lsos sexuais que crlarn e rnantrn os faz a Psicanlise - aquele que busca a or1gen1 do
sintomas so apenas em pequena pa rte do tipo sintoma, que decodifica os elementos 1n1plicados
"norn1al". Com n1a1s freqncia. eles so impul- na rormao de con1prornisso e. a partir da. alte-
sos perversos" e a maioria das perverses podem ra a estrutura do slntorna, desde a sua causa, at
ser encontradas por trs dos slnton1as neurticos. elimin-lo.
Isso levou Freud a forn1ular a sua conhecida Para o analista. a ansiedade do paciente (ou
proposio: "As neuroses so o negativo das per- qualquer outro slntorna) no vista corno um
verses". Tal assertiva. porrn. no significa - corno lltnlgo a ser combatido e ellrnlnado a qualquer
se poderia supor apressada1nente - que os neur- custo e o mais rpido possvel. tal como se rora
49
um Invasor lnco1npatvcl com a vida mental e sem O primeiro a vantagem que o ego tem em sua
a menor utilidade. No. pa ra o analista. a ansieda- fuga para a doena em vez de suportar a dor de
d e encarada como um sinal de que est havendo uma situao. O ganho secundrio a vantagem
u1n desequilbrio mental por fora de desco1nunal que a personalidade pode doravante ob ter por
presso representada por um conlito lntraps melo da explorao da doena neurtica. Este as-
quico. E ela (a ansiedade) que vai ajudar o ana- pecto , por vezes, to bvio que pode ser conside-
lista a encontr-lo, desvend-lo e . atravs de seu rado equlvocadamente como o nico ganho.
entendimento. elim inar o sintoma. A Psicanlise causou multo espanto e incredu-
Como fcil de observar, essa forrna d e tratar lidad e ao pro por 111na outra via para entende r e
o sintoma Implica em conside rar o "iodo" do pa- explicar a foro1ao do sintoma neurtico. Passa-
ciente. o seu funcionamento total. a s ua personali- dos cem anos. a hurnanld ade tornou-se conscien-
d ade e constituintes. o seu carter e traos predo- te da eficcia do m todo analtico para trat-lo.
mJnantes .
Assim cons iderado, o slnto1na apenas a con-
seqncia final d e um longo processo de descon-
trole (e busca de un1 novo tipo de controle) do fun- Referncias
cionamento n1ental regular.
1. DEWAt,0. P.A. ( 1972). Pslco1erapia: un enfoque
Como tal, ele (o s!ntcnnaJ no deve ser consi- dtnmlco. Barcelona: Toray. 1973.
derado uma "marca" da pessoa e nem u.m diag- 2. rREUD. S. ( 19051. Trs ensaios sobre a teoria da
nstico d cflnlttvo, d esprezando-se todo o res to. sexualidade. ln: Edio standard brasileira das
e1n razo disso que o rntodo a naltico no trata obras complet.as de srgmund Frettd. Rio de Janet
Isoladamente o s intoma e s im a personalidade. ro: Imago. 1974. v. 7.
De fato. Freud tratou longa1nente dos proble- 3. . ( 1908). rantasias histricas e sua relao com
1nas de cttologta e Insistia na necessidade d e que a bissexualidade. ln : Edio standard brasileira
das obras completas de Sigmund Freud . Rio de
v.rios fatores convergissem antes que um slnto- J a neiro: Imago. 19?4. v. 8 .
rna neurtico pudesse se formar. Os elcn1cntos 4. . t 19 16). Conferncias Introdutrias sobre a
dessa soma d e fatores so recprocos: se um fator psicanlise. ht: Edio standard brasileira das
forte. os outros no preclsani ser e vice-versa . obras completas de Sigmund Freud. Rio de Jancl
Havia . para cornear. a pred isposio heredi- ro: Imago. 1974. v. 16.
5. . ( 1926 ). Inibies. sintomas e ansiedade. ln:
tria. Havia. ainda. as experi ncias reais dos pr1-
Edio standard brasllelra das obras completas
1nelros anos de vida - tdadcs nas quais a persona- de Stgmu nd Freud . Rio de Janeiro: Imago. 1974.
lidade est sendo forrnada - e que Freud chan1ou V. 20.
de "fixao... Esses pontos de flXao pern1a neccrn 6. JONES. E. ( 1953). A v ida e a obra de S. Preud . Rio
por toda a vida como focos d e atrao especial. de Janeiro: Imago. 1989.
pontos a que a energia llbtdlnal pode faclllnente 7. LAPLANCHE. J. 11980). A angstia . So Paulo:
"regredir" quando o correm dificuldades ou obst- Martin s ~ontes . 1987.
culos. 8. MABILDE . L.C. er ai. Consideraes sobre o trata
mento far maeolgtco e pslcodlnmlco dos transtor-
Outro fator que e ntra na fonnao e 1nanuten- nos de a nsied ade. ReuiSta de Psiquiatria do RS.
o dos sintomas neurticos a vantagem que a V. 21. 1999.
pessoa ganha com eles. Deve-se fazer a d1sttnso 9. VALLS. J.L. Dicclonario freud iano . Buenos Aires :
entr "ganho pr1n1 rlo" e "ganho secundrio". Julian Ycbenes. 1995.
50
51
'vi ! r IOS lo ,
CATAJ..DO N~TO. A., CAUER. C .J .C. , FURTADO. N.R. IOrg.) Psiquiatria para estudantes de nledlclna
52
53
Primeiros mensageiros
Neurotransmissores e cotros mensageiros extracelulares
Segundos mensageiros
A!>.Pc GMPc Clcio PI
ATIVAM PROTENAS 1-0NASES
Terc-eiros mensageiros
Fostorilao de procefnas
..
Processos 1ntermed1oos raplds:
Ativao ou 1nib1o de e.mais de ions
Processos moruladores a cuno rsazo
MfJtabolismo geral Processos rnoctJla<>res a lrogo prazo
Sintese e hbera<;o de NT (Regulao ce expressao de genes)
S&nsibi11dade de receprores Sintes.e de canais. receptores.
P01encial de membrana mensageiros 1ntracef1Aares
Memria a cuno prazo Sinapiognese
Arsendiiado e memria
figura 1 - Modlflcao do nmero e do tipo de r eceptores e canais d e fons nos neu rnios
54
do por intpulsos nervosos e certos neurotrans- xllasc. Na adrcnal e em alguns neurnios cerebrais
missores. O IP3 e o OAG at.1van1 tipos especficos a noreplnefrlna convertida em eptncfrina pela
de cinases de protenas dependentes do clcio. A fentolamina N-metiltransferase.
fosforllao de protenas substrato ou terceiros A noreplnefrlna e a dopamtna so inalivadas
mensageiros por essas vrias clnases de protenas por transportadores (protenas transmembrana).
dependentes do clcio 111od1flca a atividade flstol- Esses transportadores so os locais principais de
gica de modo a levar as respostas biolgicas aos ao dos pslcofrmacos e dr ogas. Existe a possi-
mensageiros extracelulares . btlidadc de que componentes genticos estejan1
relacionados na regulao dos genes dos transpor-
3 .3 Mo n oam inas tadores. Alm dos transportadores h outro siste -
As monoa.in inas, apesar de estarem presentes ma de lnauvao das catecolamtnas: " via enzi-
em u1na pequena porcentagen1 de neurnios loca- mtica. A MAO. uma enzima que se locallza na
lizados em pequenos ncleos no crebro. tem gran- 1ncn1brana externa da mttocndrta, metaboltza a
de Impacto no funclona1nento cerebral cn1 funo catecolan1ina livre no citoplasma. A catecol-o-
das projees axonals que esses neurnios en- 1nctiltransfcrase (COMT) inatlva as catecolarnlnas
viam para praticamente todo o crebro. Ao con- que se dlfundiran1 para alm da fenda sinptica.
trrio das monoamlnas, os aminocidos esto am- A or igem da via noradrenrgica no locus
plamente dts1rtbudos no crebro. tanto executan- ceruleus na ponte e esta se projeta para o
do funo excitatria !glutamato) quanto Inibit- prosencfalo e para o hipotlamo. Por sua vez. a
ria (GABA). via dopamlnrglca ten1 sua origem na subst ncia
O sistema tn onoaminrgtco de transmisso te1n negra e na rea teginental ventral e tem projees
stdo estudado como alvo da ao da maioria dos para o estriado. para o sistema lrnbtco e crtex
pstcofrmacos. A n1aiorla das teorias biolgicas pr-frontal. O bloqueto dos receptores de dopa-
dos transtornos pstquttrtcos tem como base al- 111lna pelos antfpstctlcos no estriado causa efei-
teraes ern neurotransmiss ores, receptores. tos colaterais extraptramldals e sua ao antl-
cnzhn1,1s, ou seja . qualquer clapa que esteja envol- pstcllca se d no crtex pr-frontal. Extstc1n ta.in-
vida na tra.n smisso nervosa. b111 neurnios dopa111111rgtcos nos ncleos arque-
Os transportadores das ntonoamlnas so al- ado e paraventrlcular do hipotlamo. que se pro-
vos das drogas pstcot.rpicas bem como das dro- jetam para a hipfise e inibem a liberao de
gas de abuso. Os antidepressivos tricclicos con10 prolactlna. Existem dois tipos de receptores
a amllrlptllina ou a tmtpramina. bloqueiant o adrenrg1cos que so o CJ. e o p e estes tem subtipos
transportador de serotontna e noradrenallna. Ou- (a. la. P e e. J)la. b e c). Tem un1a distribuio am-
tros bloqueadores dos receptores de serotonlna pla. cada subtipo concentrado em uni determina-
so os ISRS (inibidores seletivos da recaptao da do local. exercendo funo especfica.
serotoni.na) como o citalopram. a Ouoxetina, a Atua lmente so conhecidos 5 tipos de recepto-
scrtralina, a paroxclina e a Ouvoxamina e so uli- res dopamlnrglcos. A potncia das drogas antt-
llzados para o t rata1ncnto de transtornos ansio- pslcttcas est relacionada a sua afinidade pelo
sos. depressivos e outros. Entre as drogas de abu- r eceptor D2. A ligao de dopamlna em recepto-
so a cocana se liga com alta afinidade aos trs re- res 02 localizados na substncia negra est asso-
ceptores 1nonoa1nlnrg1cos n1as as propriedades ciada aos efeitos adversos extraplran1ldats. Os
estinnrlantes e de recontpensa esto associadas a novos antispicticos, con10 a clozaplna. ten1 afini-
seu efeito no receptor de dopamlna. dade por outros subtipos de receptores. como o
A sntese das catecolamtnas Inicia com a 04, levando a uma baixa incidncia de efeitos ad-
L-ttrostna que convertida pela tlroslna hidro- versos.
xtlasc em dopa que. por sua vez convertida em
dopamJna pela dopadcscarboxilase. A velocidade Serotonina (IShidroxitriptamina ou ISHTJ
da sntese controlada pela tlrosina htdroxilase e slnteuzada a partir do triptofano. A quanti-
esta Inibida pelo excesso de catecolamlnas dis- dade de trtptofano disponlvel afeta os nveis de
ponveis ou esumulada quando a catecolam1na serotonina, asshn. a Ingesto de alimentos ricos
liberada. O aurn ento do clcto Intracelular fosforila em trlptofano awnenta rapldan1ente a sntese de
a tlroslna hldroxtlase e aumenta sua velocidade. SHT. A Jnattvao da serotonlna se d pela
Nos neurnios dopamlnrglcos o passo final da via recaptao na renda sinptica. Os anudepresslvos
a converso de 1,. -dopa cm dopamtna. J nos tricclicos. os Inibidores seletivos da recaptao da
neurnios noradrenrgicos a doparnlna conver- scrotonina (ISRSJ. entre outros. Inibem essa
tida cn1 norep1nefr111a pela dopanllna betahtdro- r ecaptao. A serotonlna livre no cltoplas111a tam-
55
56
noproplnlco (LAP4). No receptor NMDA h 5 s- tema nervoso central e perifrico. Estas aes tm
tios de ligao: dois agontstas lgliclna e glutarnato). esun1ulado interesse no estudo da contribuio
dois antagonistas para magnsio e zinco e um para dos peptdeos nos sintomas e cornportamentos
poliaminas. Para a ativao necessria a ligao exibidos nas doenas psiquitricas.
s trnultnea de glicina e glutan1alo. Os neuropeptdeos tm sido Implicados na
A exposio excessiva a glutan1ato pode cau- eUopatogenia da demncia de Alzhein1cr. dos trans-
sar i1 morte da clula por excess o de clcio tornos de humor e da esquizofrenla. Os pacientes
Intracelular. possivelmente se1nelhante ao que com Alzhein1cr apresentam importante diminuio
ocorre no c rebro na vigncia d e hipxin ou da concentrao de somatostatlna no crtex cere
hipoxem ia. situaes nas quais h tan1bm ativa- bral e no lquor. Observa-se que a reduo da con-
o rnacia de receptores glu.tamatrglcos. centrao da sornatostatina no lquor destes pa-
cien tes est correlacionada co1n a magnitud e do
3.5 Peptideos prej uzo cognitivo. Por outro lado. a hlperativldade
Por definio um pept:deo uma cadeia de dois do elXo hlpotlan10-hipflse-adrenal na depresso
o u mais aminocidos unidos atravs de ligaes 1naJor continua sendo um dos ma.is consistentes
peptdicas. Pcptdcos nlaiorcs que 90 aminocidos achados da psiquiatria blolgtca. O CRF' o
J so considerados protenas. Os pcptidcos de secretagogo hlpotal mlco do ACiH e coordenares-
n1alor relevncia no estudo da ncuroqumlca so postas globais ao estresse. Uma srie de estudos
o neuropctdeo Y. a gala1ntna. a colectstoquinlna. t m den1onstrado concentraes elevadas de CRF'
a somatostatina. os peptdeos opiides. a neuro- no lquor de pacientes com depresso maior ou
tcnsina. a neurornedina N. o hormnio liberador naquele coleta do togo aps o suicdio. J<. no estu
de tlreotrofina tTRH). e o CRF' (ator IJberador de do de pacientes com esquizofrenia. o peptdco com
corticotrofina) . Eles diferem em muilos aspect.os maior evidencia de alt"eracs cspecflc11s a
dos transmisso res clssicos. 1nas principa lmente neurotenslna. Sabe-se que a neu.rotensina Interage
em rdao aos processos de sn 1.c se e inativao. farmacologtcamcnte com a doparnina e que ta.m
Estas s ubs t ncias so encontradas en1 todo o s is- bm possui propriedades serne lhantes s dos
tema nervoso central e em vrios rgos perifri- antipsicticos.
cos, como o trato gastrointcstinal. o pncreas e as
glndulas adrcnais.
No sisterna nervoso so encontrados cn1 altas
concentraes no hipotlamo. mas esto an1pla- Referncias
1ncnte distribudos em muitas outras regies ce-
rebrais. Tem sido demonstrado q ue 1nultos l. MACHADO. A . Neuroanatomlajuncfonal. So Pau-
neuropeptdeos locallzan1-se e111 neurnios que lo: A1heneu. 1993 .
tambm contm neurotransmissores clssicos. 2. NETTER. F.1-1. Atlas de ana tomia humana. Pano
outros ncuropeptdeos, ou a mbos. Parece111 fun- Alegre: Artes Mdicas. t 995.
cionar como 1nedladores quhnlcos e1n vias que 3 . KAPCZI NSKl. F.: QUEVEDO. J.: IZQUJERDO. 1. Ba
regula m un1a variedade de comporlamentos e efei 5es biolgicas d os transtornos psiqultrlcos. l'o rto
Alegre: Artes Mdicas. 2000.
tos fisiolgicos. corno termoregulao. consu1no de
4 . KllPLAN. li.: SADOCI<. B. Tra.taclo de pstqulotrta .
gua e comida. sexo, sono. locon1oo. memria. 6 . cd. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1999.
apren dizado. repostas ao estresse e dor e emo- !5. . c.:ornpre hensive texlbook o] psychlatry. 7 . cd.
o. Os neuropeptdeos poden1 atuar como neuro- Philadelphia: Llppincotl \Villiams & Wilklns. 2000.
Lransnlissores ou como neuroniodula<lorcs no s ls- {CDROMf.
57
58
M co < r to
CAT1\LDO 1\ 1E TO. A.: GAUER. C .J .C.: F'URTAOO. N .~ . frgs.) f'siqulalrJa para es ludan{~s de 1ned{cl11a
O tern10 psiquiatria endocrinolgica foi cunha- siste1na endcrino . Da mesma forma. o crebro
do por Latgnel-Lavastinc. que prlrnclro usou o ter- alvo de diversos hor mnios que podem alterar o
mo em um congresso 1>siquitrico en1 Dijon. cm humor e o comporta1nento. Estudos que integram
1908. quando ele foi encorajando seus colegas a r eas conlo psiquiatr ia. neurologia e endocrt-
intensificar pesquisas sobre a Interao cnlrc per nologta. t1n contribudo para melhora r o manejo
sonalldadc e o sisten1a endcrino. e o cnl.endimento da patognese dos transtornos
Mais tarde. atravs de Manfred Bleuler, na psiquitricos. devido impor tante relao entre o
Sua, as alteraes psicopatolglcas presentes nas co1nporta1nento e o slste1na ncurossecretor. O SNC
doenas endcrinas tais co1no a acrornegalia. controla a secreo hormonal atravs do hipo-
Doena de Graves. Cushlng e Addlson foram pela tlamo. Os horn1nios . por sua vci. atunm em v
prln1clra vez documentadas como secundrias a rios tecidos e clulas. Incluindo o crebro. para
cndocrinopaUas. Destes pri1nelros estudos chegou- promover respostas adequadas s 1nudanas do
sc s concluses : o crebro um alvo endcrino e ambiente. Os exemplos mais evidentes inclue1n:
cornposlos como horn1nlos e frmacos que atra- a) reao ao estresse. 1nedlada principa lr11cn-
vessa1n a barreira hen1ato-cncefllca podem Indu- te pela adrenalina e pelos gllcocortlcldes:
zi r rnudanas no humor e no con1portan1ento. b) comportrunento sexual. que varia du rante o
Estes signi ficados se1nnt1cos so ainda vll ciclo. infl uenciado pelas gonadotroflnas:
dos e conti11uan1 a fer ti lizar pesquisas pstqulLr i- e) a petite ligado ao n1etabollsn10 energtico.
cas ainda hoje . Dos primeiros estudos ns apren- sendo influenciado por hormnios tlret-
demos que o crebro um a lvo endcrino. onde deos e cslcridcs d<'.l ndr enal.
horn1nios e agentes farmacuticos. ao entrarem
no crebro. podern induzir mudanas no hun1or e 4 Alteraes hormonais e
co1nportamcnto. Assim. o conceito de psiquiatria comportamento agressivo
endocrinolgica prepara o ca1nlnho para tentar
ente nder a tnl u. nci.a na funo do sistema nervo- Algun1as pesquisas em seres hurna.n os . be111
so central por s ubstncias neurotrptcas. embora como estudos ern animais. tn1 sugerido que os
tratan1entos prvios com horn1nlos cm transtor- andrgenos podem ter um papel na agresso. En-
nos psiquitricos no tiveram sucesso lnlclalmcn iret<into. a natureza desta modulao no clara.
te. O rpido progresso em biotecnologia tem aber- Mesmo sen1 co1nprccndcr co1no a testosterona in
to a posstbt lldadcs de traduzir estas observaes fluencla o comportamento agressivo, os estudos
cm questes que podem ser facilmente prosse- so claros em apontar sua Importncia cm pro-
guidas e111 laboratrios de pesquisa bsica. Assim. cessos flsiopatolgJcos . Delinqentes violentos
pesqu isas experimentais ncuroendcrlnas c1n parecem ter nveis mats altos de testosterona do
transtornos psiqui tricos abrangem tanto cstrat- que aqueles que cometeram crimes no-violentos
g;as en.1 pesquisas bsica como cln.ica. as quais. (roubo, furto. trfico de drogas) e os com altos n-
uma aps a outra. prometem dln1lnu1r a lacuna veis de testosterona tambm tm uma conduta
entre a compreenso etiopatognlca e a prtica mais agressiva na priso. Ern deltnqcntes violen-
diagnstica e teraputica . tos alcoollstas. a alta concentrao de testosterona
Desta relao enue alteraes nos harmnios livre no lquido cefalorraqu!cUano (LCRl est as-
e alteraes psiquitricas que passainos a abor- sociada ao aumento da agressividade. Embora os
dar agora. nveis de testosterona possa111 estar elevados ein
delinqentes agressivos. o uso de antiandrgenos
3 Aspectos psiconeuroendocrinolgicos tem t:tdo benefcio !11nitado. talvez porque hajam
outras influncias horinonats que Intervm no de-
O fato de que nas populaes de pacientes senvolvhnento da agressividade. No entanto . o
psiquitr icos. Independente do dJagnstlco e.spe- acetato de mcdroxjpr ogeslerona e o acetato de
cflco. as disfunes tlrcoldeanas so 1nals con1uns clprotcrona parecem diminuir tanto a atividade
do que na populao en1 geral associado s '1ltera- como o hnpulso sexual desviante e no-dcsvtru1tc
es encontradas no eixo htpot lamo-hlpflse- ern ho1nens com para.filias. e esta rnelhora com-
adrenal (H PAJ no estresse e depresso, e a impor porta1nental est associada aos nveis de tes-
1 ncia dos hormntos sexuais para o estado ps- tosterona.
quico dos Indivduos. fez con1 que se originasse Pouco e sabe sobre a r elao entre a tes-
u1n novo campo de estudo denon1inado de tosterona e o con1porta1ncnto crhn tnoso cm mu-
ps !coneuroendocrlnologia. O siste1na nervoso cen- lheres. Atravs do exaine de 87 prisioneiras de un1
tral (SNC) tem papel fundamental na regulao do presdio de segurana 1nxhna (as quais havlant
59
60
61
hipotlatno de uma maneira "dose-dependente". A no-invasivo in1portaJlte que indica os nveis cir-
serotonlna tambn1 tem o seu papel no controle culantes de corusol.
do eixo HPA. j que a depleo de scrotontna cere-
bral en1 ratos produz a n. o supresso no t.estc corn 5.3 Hormnio do crescimento (GHJ
dcxametasona.
O hormnio do crescimento (GHJ produzido
5.2.1 Avaliao do eixo HPA pelas clulas somatotrflcas da hJpfise anterior.
Essas clulas representam rnals de um tero da
Teste de Supresso da Dexametasona glndula total; portanto, ela contm quantidades
(TSD] s igni ficativas do hormnio. Assim con10 foi des-
em Indivduos normais, a administrao de crilo anteriormente para os outros ctxos. o
dexametasona anu la a secreo de cortlsol. Nos hipotlamo controla a libera.o e a produo do
pacientes deprllnld os. en1 45% dos casos, a horn1nlo atravs da secreo do CHRH. que
dexainetasona no suprime a secreo do cort1sol. estlmulatrlo. e da secreo de somatostauna, que
O teste considerado norn1al quando o nvel de Inibitria. A secreo de OH segue un1 r1t1no
cortlsol plasmtico batxa para 1nenos de 5 mgtdl clrcadlano. sendo nlals ativo noite. espec1a ln1en
depois de 8 a 24 horas da. adn1inistrao da dose te durante o estgio 3 e 4 de sono. Enquanto o
de 1 mg de dexamctasona. o teste de rnelhor sen- sono REM responsvel pela Inibio da secreo
sibilidade para diagnstico de depresso n1aJor cm de OH. H aurncnto na secreo de OH lnluencia-
Idosos. crianas e adolescentes. O teste tam.b m do por estresse, exerccio, hlpoglicemia e hor-
pode estar alterado em outros 1rans1ornos psiqui- mnios sexuais. Vrios neurotransn1lssores tam-
tricos. como anorexia nervosa. transtorno ob- brn cst11nulam a liberao de OH, corno dopa-
sessivo-compulsivo. demncia. rna.nia e esquizo- n11na. noreplncfrlna e acetilcolina. Existem exten-
frenia. Assim . o TSD no includo nos exa.n1es sas Investigaes neste eixo em pacientes com de-
de rotina devido a sua baixa especificidade. Con- presso. A alterao mais consistente relatada
tudo, o teste alterado pode Indicar que o paciente na liberao do CH 1nedlada via noradrcnrgtca.
responder 1na1s lcnta1nentc ao tratan1cn!o e indi Existem vrios estudos sugerindo que pacientes
car u1na recada mats breve. com depresso maior apresentain resposta aumcn
Teste de Estimulao do ACTH tada aos fatores de liberao do hormnio do cres
c1n1ento. dtfcil a Interpretao de tais estudos.
A administrao exgena de ACTH pode ava- j que concentraes basais de hormnio do cres
liar a responslvldade adrenocortlcal ao honnnio. chnento podem ser alteradas por inlimeros fato-
A b1pcr-rcspons1v1dade est presente na sndrome res. tais corno peso. dieta. atividade fsica. estresse.
de Cushtng e na depresso. A resposta exacerba- sexo. estado pr e ps-menopausa e etapa do ciclo
cla dC\esc. pro\ aveln1 e1lte. fl fperJ)ltlSia das
1
111enstrual.
adrenais. relacionada aos rveis elevados de ACTH
por mui to tempo. 5.4 Hormnios sexuais
Teste de Estimulao do CRH Estudos sugere1n que o hormnio lutelnlzante
A administrao exgena de CRH dlforencla os (LHJ e o hormnio folcu lo-estimulante (VSHJ apre
pacientes con1 depresso dos pacientes com doen- sentan1 u1na secreo aumentada ao est1nulo pelo
a de Cushtng. No primeiro caso. h resposta di- TRH nurna populailo de pacientes deprimidos e
minuda adn1lnlstrao de CRH, pois os nveis em alguns parentes de primeiro grau dos 1ncsmos.
de CRH j so elevados na depresso. J na doen- Os resultados de manipulaes farmacolgicas
a de Cushing, h hipcr-responslvidadc ao CRH. sugerem que tanto a clomipramina como a de-
pois seus nveis so bal.x os. resultando no aumcn sipramtna tendem a norn1allzar tais alteraes,
to de ACTH e cort.isol. sendo isso. porn1. secundrio n1elhora clnica.
Esterides adrenais e gonndais regulain a trans-
Medida da A t ivid a de Basal do Eixo HPA crio de serotonina (5HT I e 2). dopamlna (02).
O corttso! plas1ntlco aun1enra quando h qual- adrenalina (J}ADRJ.GABA (GABA-A). Glutamato
quer aumento na atividade do et.xo HPA, crn qual- (NMDAJ. sistema Arginlna Vasopress lna (AVP), sls-
quer nve l. O cortlsol 11rtr1rto livre mede a poro ten1a opllde (receptores sigma) a nvel genm ica.
no-ligada do cor lisol plasmtico; relete a produ- Suas 1nlunc1as en1 neurotransrnissores apre-
o de corllsol. O cortlsol salluar um n1todo sentada na Tabela 1.
62
63
64
65
Mater
CA7ALOO NETO. A.: C AUER. (i,,J.C.: FURTADO. N.R. t O;~ . t Pstqulatrta para estuclaotes de 1nedit T1u
66
trau1nUco ; podem ser conceituados conto exage- H 1nu1to se sabe q ue os nietablitos dos
rada e desregulada resposta ao estresse. horn1n1os esterides possuem ao depressora do
O progresso no ent.endltnento da neurobiolo- SNC. Hoje est bem docu1nentado que os nte
g;a do estresse tem possibilitado lnslghts na tablltos da progcstcrona e da desoxicortlsona so
flslopatologla da ansiedade e da depresso. En1 moduladores do receptor GABA" ond e atuam de
bora tuna grande variedade de neurotransmissores 111odo s e1nclhante aos barbitricos. Ta lvez essa
e neuromoduladores sejam ativados em resposta seja a explicao, entre outras. do fato de haver
ao estresse , o CRH. vasopresslna e s lste1na remisso dos sintomas do transtorno do pnJco
noradrenrgtco so considerados os principais durante a gravidez, 1nomento em que os nveis des-
efetores da resposta ao estresse. estando hipera- ses honnnlos esto muito aumentados.
tivados nestas situaes. Co1no os neuroesterides. d iferentemente de
Alm disso. o trata1nento crnico co1n anti outros agonlslas GABA. no causam dficits
depressivos. clararnente efe tivo pa ra transtornos cognitivos. foi proposto que eles atuari.an1 prefe
afetivos e ansiedade, red uz a allvidade do sistema rencialmente nos receptores GABA . niodulando
de resposta ao estresse e1n mltiplos stios. redu aes Ct\.BArgicas e glutamatrgicas. Entretan to.
zindo o CRH e a atividade da tlrosina hldroxllase . pennanece a dvida se o crebro poderia sintcll
e aumen ta ndo a atividade dos receptores de z- Ios diretamente a partir do colesterol. O mais
glicocortlcides . provvel que os precursores dos neuroesterides
O sistema serotonrglco (5hldroxllriptamina, sejam hormnios sintetl.zados na per iferia (pregne-
5HTJ tan1bm ten1 un1 papel Importante tanto na nolona, progestcrona e glicocortlcides). podendo
resposta ao estresse quanto na ansiedade. Os cor- a rcgttlao do nvel e durao da ao desses po-
pos celulares dos neurnios scrolonrgicos. que lentes moduladores neuronais ser real izada por
se projetam para o mesencfalo e prosenefalo. mecanismos do SNC.
siluarn-se, prl ncipahnenle. no ncleo dorsal da
rafe (NDR) e no ncleo med .i ano da rafe (NMR) do 6.2 Efeitos hormonais na ansiedade
111esencfalo. Inmeras llnhas de pesquisa bsica e clnica
Pelo n1enos J 5 subtipos de receptores sero evidenciam que os estrgenos tm efeitos ansio
lonrglcos j foran1 clonados e divididos e1n 8 .. fa. lticos. Sintomas subelnicos de ansiedade esto
nilias". A ativao de receptor ps-sinptl.co 5-HT3 reduzidos en1 tnulheres na ps-menopausa que
produz efeitos ans iognicos. enquanto a ativao esto recebendo terapia de repos io hormonal.
de receptores 5MT,., e posslvehnente 5MT2< ps- bloqueando assim a resposta ao estresse auto-
sinpticos prosenceflicos. parece ser crtica na n1nica. hormonal e comportan1ental. Estudos en1
regulao da ansiedade e con1 m ais efeitos anslo- humanos tambm indican1 urna melhora na flun-
lticos. cia verbal, memria de evocao, reduzlndo a in
Co111 respeito s drogas que lnterfcre1n no sls cldncla de doena de Alzhelmer em niulhercs que
tema serotonrglco. ten1 sido proposto que o efci receberan1 estr geno.
to ansioltico dos antidepressivos. dos agonis Exlsten1 poucos estudos espec.flcos da adntl
tas 5H1".., e antagont.s tas 5HT2,,,,c d.e vese sub- nistrao de progesterona en1 transtornos de an-
regulao dos receptores 5HT:!N'lc no prosencfalo. siedade em seres humanos. Ernbora efeitos de
causada pela s ua administrao a longo prazo. alvio nos s lnton1as pr -1nenstruals. Incluindo
Alrn de sua conhecida par ticipao ncuroen os sintomas de ansiedade. tenham sido descritos
dcrlna. no eixo HPA. o CRH tan1bn1 funciona en1 alguns est udos. a progesterona te1n exacer-
como neurotrans1nlssor no S NC. Enquanto os bado os slntomas pr-menstruais em mulheres,
neurnios que contm CRH endcrino concenlJ"am no tendo efeito benfico no hu1nor dcs1as pacien-
se no ncleo paravenucular do hipotlamo, neu tes.
rnlos no endcrtnos distribuem-se difusamente Os efeitos dos esterides andrognlcos so,
em reas lmbicas e neocortlcals relacionadas com freqente1nente. mediados por receptores de estr
as emoes. A injeo intracerebral de CRH causa gcnos; aps. a testosterona convertida por en-
numerosos efeitos comportamentais e fisiolgicos zimas loca.is. Os receptores andrognicos esto
semelhantes aos do estresse agudo, que no so presentes no crebro e tin 1nostrado efeitos
afetados pela remoo da hipfise e das adrenais . comportamentais. A administrao de testosterona
Parece que o CRH no endcrino participa da 1nc cm honicns. cm doses supraflsiolgicas (600 mg
d lao das reaes co1nportan1entals e fisiolgicas por setnana), tern desenvolvido agressividade e
causadas pelo estresse agudo de modo comple compor tamento manaco so1nente nos indivduos
mentar ao CRH endcrino. vulnerveis.
67
6. JU!lUENA. M . f'. : PIRES . M. I.,. : CALl l.,. H.M. Mo 8. PRADO UMA . P. c t a i. Lithlum reduces mater-
clobemidc effecL~ on prolact.ln plasma leveis ln nal child abuse behaviour: a preliminary report.
healthy individuais: the hormonal lncrease lnduced Journal of Clinicai Pharmacy and T herapeutics.
by a slngle dose Is malntalned durlng a 4-week v. 26. p. 2 79-28 2 . 200 l.
period of d r ug lntak e. lnLernallonal Clinicai 9. RODRIGUES. K.P. et ai. Alteraes neuroendcrlnas
Psychopharrnacology . v. 12. p. 31 7 -321. 1997. r1os transtornos do t1un1or : foco r10 eixo hipot
7. MAflTINS, C.M .: ,JURUENA. M.F. Aspect os pslqul lamo-hlpflse-tlreoldeo. Jornal B rasileiro de Psi
trlcos em endocrinologia. ln: Tra tado de endo qulatrla. v. 4 9. n. 6. p . 2 15-223 . 2000.
crlnologla e clnugla endcrina. Rio de J aneiro: 1O. . Aspectos biolgicos na eUologla d a depres-
Guanabara Koogan. 2001. p . 61 -78. so maior. Acta Mdica PUCRS, p. 571 -585. 1995.
71
72
o Imunidade. cotn foco na relevncia clnica. mlnuio da capacidade cogn1uva e depresso. Tais
est cn1 consonncia con1 o Interesse nas Intera alteraes con1portamentais - descritas na litera-
es entre o corpo e a mente e se constituem no tura como "sickness behavior" - se sobrepem aos
fundamento da medicina psicossomtica . sintomas encontrados nos quadros de depresso.
U1na segunda rea de invcsttgao. cuja via de Interessante o fato de que os frmacos anti
compreenso se d de fonna Inversa anterior. depressivos apresentam resultado positivo no tra-
pane do fato de que distrbios orgnicos ou rne- tan1ento de sintomas de depresso que ocorre en1
dlcan1entos podem causar quadros clnicos psiqui pacientes que r ecebem altas doses de citocinas
trlcos. So exetnplos clssicos o hipotireoidlsmo. para imunoterapla.
a hipcrcorusolemia e o uso de medicaes antl- Tem sido sugeridas vrias n1anelras pelas
hipcrtcnsivas. como a reserplna e a clonldlna. po quais as citocinas poderiam atingir o crebro: unia
derc1n deterinlnar quadros secundrios de trans passagen1 ativa atravs da barreira hernato-ence
tornos do humor. Ern relao as alteraes f lica: uma passagem no nvel c1rcumventricu.lar.
ln1unolgtcas. sabemos. por exemplo. que certas e tuna passagem neuronal pelo nervo vago. Acre
doenas auto -imunes como o lpus erilematoso dita-se que essas mesn1as citoclnas produzidas ern
s1st1nico (LESJ e a sndron1c de anticorpos anli condies fisiolgicas contribuam para a regulao
fosfolipdlos com freqncia so aco1npanhadas de do slsten1a nervoso central, por outro lado. quan-
quadros depressivos secu.ndrJos. Hoje sabemos do produzidas de forma excessiva, poclen1 levar a
que as clulas gllals esto envolvidas na atividade doenas j tendo sido descrito um aumento dos
neuronal e alteraes nestas clulas ten1 sido en- nveis de IL-1 p em pacientes con1 depresso e de
contradas cm transtornos mentais como a Esqui IL-6 em pacientes com transtorno de es tresse ps-
zofrcnla e nos Transtornos do Humor. traun1tico. De forma semelhante. o possvel efei-
Utna terceira ln1portante rea de Interesse nas to produzido pelo uso de cltoclnas c1n certos tra-
Interaes entre o crebro e o SI se refere ao cn- tamentos deve ser considerado. ,J foram descri
tendln1enlo bsico dos mecanisrnos envolvidos na las alteraes emocionais e psicolgicas associa-
Integrao neuro-imune. Esta rea est diretamcn das a tratamento co.m cltocinas. Por exen1plo. pa-
te relacionada neuroimunoblologla bsica e utl cientes con1 cncer recebendo IL-2 co1no terapia
liza 1nodclos experimentais que avaltam os fcn a presentaram distrbios cognitivos e pacientes
menos imunes e neuronais . Um exemplo hipottt com hepatite C tratados com IFN-1 apresentaram
co de es tudo nesta rea poderia ser 1nensurar o slnto1nas associados ao transtorno de estresse
efeito da produo de lnt.crlcucina na reciclagem ps-traumtico.
(turnouer) de norcplnefr1na no hipotlamo. Estu- Uma quarta rea de estudos trata da Integrao
dos nesta rea foram iniciados pelos trabalhos de neuro-imune atravs da utilizao das alteraes
Bcsedovsky. na dcada de 70. seguidos mais tarde no funcionamento imunolgico. durante dlstrbi
por estudos do grupo de Dun.n . do grupo de Felten os psiquJtrtcos, con10 urn modelo do funciona-
e pelo prprio Bcscdovsky. Esses estudos cm con mento do SNC a nvel perifrico. Pelo fato de os
Junto 1nostraran1 que a ativao do s lslen1a hnune linfcitos e os neurnios con1partllharem recepto-
por antgenos. n11tgenos ou cltoclnas rnocllflca os re.s de superfcie para mltiplas molculas, Inclu-
nveis cerebrais ele noradrenalina e serotonina. sive neurotransmissores. peptdeos e honnnios.
con1 as maiores respostas sendo observadas no em algumas situaes a funo llnfocitrla pode
hipotlamo. Contrastando esse fato. as modifica ser um espelho da funo neuronal . Aln1 disto.
es relacionadas con1 os nveis de dopamlna so as clulas do crebro hu1nano so relativamente
n1enores ou inexistentes. Algumas das citocinas Inacessveis antes do post-morten . enquanto os
produzidas como IL-1 e IL-6 parecem ser os me linfcitos so prontamente disponveis no sangue
diadores r esponsveis por essas respostas e a ln perifrico e crescem con1 relativa facilidade em
jco sist1nlca ou local das 1nesn1as capaz de 1nelo de cultura. ao contrrio do neurnio. O prln
aumentar a concenuao extracelular de noradre- clpal tnteresse nesta linha de lnvesugao ades
nalina sugerindo um aumento da liberao SI coberta da possvel patognese dos distrbios psi-
npttca. Portanto. quando adrninlstradas de for- quitricos atr avs de fenmenos 1munol6g1cos. Es-
n1a exgena. as citoclnas afetam a atividade neural ta se torna mais Importante com as recentes desco-
do SNC. modulam o metabolismo de u111a srie de bertas a propsito do envolvhnento dos neurotrans-
neurotransmiss ores. alrn de produzirem urna 1n1ssores e. em especial, do funcionamento dos
gruna de respos tas autonrnlcas e comportan1en- receptores ps-sinpticos. nas doenas mentais.
ta1s tais con10 interesse dflnlnudo. libido reduzi A quinta e ltima rea de Investigao de Inte-
do. anorexia. perda de peso. sonolncia. fadiga dl resse diz respeito Influncia dos psicofrmacos
73
no SI. Na s ua atividade diria o clinico pode se temas corporais ou que. inclus ive. podem colocar
deparar com pacientes acon1et1dos por neoplastas. a vida do indivduo em risco.
ou Infeces bacterianas ou virais. como a Sn- No ncleo paravcntrlcular do hipotlamo pro
drome de ltnunodeflclncla Adquirida (SIDA) . e duzido o horrnnio de liberao da corticotrofina
para as quais necessita utilizar psicofrmacos. (CRHJ. tanto e1n r11mo basal como circadiano. cnt
Nessas situaes surge a questo de qual a influn- resposta a situaes de estresse. Este hormnio
cia dos pslcofrrnacos. co1no antidepressivos e liberado no sistema porta hipotlan10-hipofisirio
anttpsicUcos. para o j fragilizado sistema de de- onde, atravs da ligao a receptores especficos.
fesn do organismo daquele pacien te. Diversos es- pron1ovc a sntese e liberao do honnnlo
tudos exa1nlnara1n a Influncia ln vitro direta dos adrenocorlicotrfico. Esle llin10. atravs da cir-
antidepressivos (ADJ e. em geral. foi observado um culao slstmtca, atinge as glndulas adrenais.
efeito inibitrio, o mesmo ocorrendo com os onde estimula a produo ele glicocorttcides. O
anUpsicticos. E um dos trabalhos revisados slstc1na de retroali1nentao negativa se completa
demostrou que o n1nero de clulas NK estava ne- pela existncia de receptores especficos para
gativan1ente relacionado ao nmero de meses de glicocortlcides nas tns1nctas s uperiores do eixo.
tratamento com AD. Corri o que pode1nos pensar O CRM ta1nb1n pro1nove a sntese e liberao
que o prejuzo no funclonan1ento hnunc no se d da P-cndorflna. pois esta origina-se do 1nesn10
pelo uso de antidepressivos por uni curto prazo peptdeo precursor do hormnio aclrenocortico -
de ten1po. mas sim a longo prazo. Enlret::into o trfico (ACTH). a propiomelanocorttna (POMCJ.
surgimento de nov::is drogas e novos estudos te1n Conto veremos adiante. este opllde endgeno ta1n-
den1onstrado resultados diferentes dos realizados bm lnOucncta a funo imune. O principal gli-
co1n os frmacos mais tradicionais. Estudos re- cocorlicide nos homens e nos macacos o cor-
centes sugerem que o prejuzo na atividade Natu lisol. e nos ratos a corttcostcrona. Estes honnnios
ral Killer esteja relacionada a disfunes e1n vias dcscinpenham funo essencial na regulao dos
serotonrgtcas e que os an lidepressivos inibidores sistemas 1nctablicos relacionados utilizao de
da recaptao de serotonlna (ISRSJ. ao contrrio protenas. carboidratos e gorduras. principalmente
do antidepressivos tricclicos. atuariam melhoran- cm situao el e estresse. durante as quais s ua fal
do a atividade destas clulas. ta pode levar o indivduo morte. Situaes de
Para que possamos ler uma Idia mais aproxi- estresse agudo podem aun1cntar e1n at 20 vezes
mada de todas estas inter-relaes irnportante a sntese e secreo de gllcocorUcides e no
revisarmos as vias de con1unicao entre os dife- estresse crnico pode ocorrer aumento de at 50%
rentes sistemas. no volume das gl.nclulas supra-renais. Neste caso.
as lnOunclas cortlcolmbtcas ativadoras do eixo
hipotlamo-pltultrio-adrenal (MPA) supera1n a
2 Sistema neuroendcrino e atividade
imune no estresse e na depresso retroalimenlao negativa.
O sistema lmbico cada vez mais tem sido con-
O hJpotlamo considerado co1no um brao s1dcraclo co1no tendo uma importante relao com
eferente do crebro. Ele Integra Informaes cor- o eixo HPA. Sabe-se. por exemplo, que ele pode
ticais. do sistema lmbico. da formao reticular e no s esumular o eixo HPA. como o principal
de receptores perifricos. respondendo con1 ajus- ntedlador de s ua Inibio. altn de tnOuenclar na
tes em Importantes funes como a ailvidade sim regulao cio ritmo circadi<1no. O sistema lmbico
pttca e endcrina. com o objetivo de regular o o principal promotor da adaptao do organis-
melo corporal Interno. Por definio. o estresse fi- 010 ao atnbiente externo. na medida em. que mo-
slco ou psquico diz respeito s r espostas a esti- dula as rcspos1as aos esthnulos de acordo con1
mulos externos que venham a alterar este equil- expertnclas passadas e adequao situao
brio Interno. seja um estn1ulo tnnlco, ttil. el- atual. avaliando seu significado emocional. Devi-
trico . entoclonal. ou de qualquer outra natureza. do funo do sistema lmbico na regulao da
Na realidade. nosso organisnto est.1 constantemen- sntese do CRH j foi proposta a denominao de
te exposto a vrios estressares. devido enorn1e eixo LHPA. Isto . ln1bico-hipotlamo-p1tultrio -
variao de cst1nulos que esta.nos sujeitos a todo adrenal.
o Instante. Ele trabalha constanten1ente para man- En1 relao ao eixo MPA. Importante salien-
ter a sua homeostase. que . por tanto. dinmica. tar que descobertas recentes demonstram que v-
E. na prtica. denominamos estr esse somente as rias substncias produzidas nos rgos e clulas
respostas do organlsn10 aos estmulos ou situa- llnfldes podem estintular a produo de glicocor-
es que requerem maiores mobilizaes dos s is- llcidcs. Entre elas. esto a IL- 1. a tltnoslna fra-
74
75
honnnio do crescl1nento). Tanto a sntese de xi- elxo HPA so produzidos pelo prprio SI e. at o
do ntrico con10 a produo de OHRH so estimu- momento. n1als de 20 pepldeos neurocndcrlnos
lados por IL-1, e provvel que. pelo nienos de e seus respectivos RNA mensageiros foram Identi-
fonna parcial. o efeito de IL-1 no sono seja media- ficados nas clu las do SI. confonne demonstra-
do por essas substncias. Existem vrias evldn- do na Tabela J .
cias que sugerem que a IL-1 esteja cnvoh1da na
flsfologla do sono norrnal: existem receptores para TAOELA 1 - Origem celular Imune de alguns peptideos
IL-1 no sistema nervoso central: IL-1 afeta a ativi- horn1onais e neurolrru.1sn1issores
dade neural do crebro: o sono espontneo Ini- Clulas d e Origem Pcptdcos ou p rotc{nu
bido por anticorpos antl-IL-1 e, e<>1no dito ante-
Lbtfcito.s T 1\CTll. cndorll11as, TSH. gonaclo
riormente. por IL-1 RA: os nveis de IL-1 no lqui- troflna e:ort11ica. GH. PRL. 111cta
do cercbrosp111al varia co1n o ciclo do sono estan- cncefalioa. protena rel3ck>n3do ao
do mais alto no seu fnicto. Os efei tos produzidos t1oru11io da par:..titth.1c. IOF' I
por T Nr no sono em 1nut10 se assen1clhan1 aos de Llnfcllos B ACTH. cndorllnas. GH. IGF l
~1acragos ACfH. cndorOnas. OH. substtincta P.
IL-1. Os INra tamb111 so capazes de Induzir
IGF- l
sono. sendo considerados os responsveis pela so-
Esplcncitos LH. FSH. CRll
nolncia de pacientes sofrendo de Infeco vlral. Tiu1cltos CRH. LPRH. AVP. OT
1nas seu niodo de ao est menos bem estudado
~iastcitos e VlP. SOll)l.OSl<:\lin
que IL- 1 ou TNF. Por outro lado. nem o INrf} nem po1imorfou\1cleares
a IL-2. so capazes de Induzir sono. "1.1cgnc.arici ros
Devido ao efe ito de clloclnas. como IL- 1. afela-
A brevtaturai ACTH: horn16n10 :idrenocorU<:otrnro: 1\Vr: :lrglnl1111 va
re1n os padres do sono e serem produzld11s em soprc-.ss-lu3: CRJ'f: honnui(> Ulx:rndor d1 coruc:otronu1.1 : f"SI 1: hor1n ulo
grande quantidade cn1 Infeces bacterianas, pro- folfcnlo esUntulantc: Cll: hornlnlo do crcsc:Jrucul4Y. IOPI : fntur d e
rc.:$c:l ncnto sc1oell1ance 1'I htsulh>ti. 1; l..li: horu16ul l ulc:lol:et_111tc::
curou.se lrtduzlr essa cltoclna cm pacientes com Lf ll f-i: falar Ltbcrador d o hor 1nn10 lulc:lnlzantc: 01'; ocl l(IClllfl:
translornos depressivos Inj etando-se cnd ot.oxlna. Pr{L: prol:'t<:lhl: TSH : ho~inolo t~ 1 1nu_il a.1u t fia urelele; VI P pc:JJtfdto
n11cstln a1 \ 'a50.'Uvo.
Os pacientes ll verain febre. mas foi possvel Indu-
zir uni a umento de lL.-1, TNr e IL-6 por v rias
horas nesses Indivduos e. nas prxllnas 24h hou- Aps duas a cinco horas de cultura. os
ve uma allerai.\o nos padres do sono e todos os linfcitos sintetizam espontaneamente OH. Este
pacientes Uver arn uma mclhor:i no seu humor. tem s ido apontado como 1un fator de crescimento
As cltoctnas IL- 1, IL -6. TNF e IFN so capazes para o linfcito. De fonna similar. os ltncltos sin-
de Lnduzlr cbre afetando reas cerebrais . tetizam. liberam e sofrein ao da PRL exgena.
2 . 1 Alteraes do eixo hpa no es tresse e atravs de receptores por o PRL. O complexo for-
mado entre a PRL e o receptor Lranslocado para
na depresso
o nl1clco. Se ocorre a deplco de PRL c/Ol a
Vrios pcptldeos do eLxo HPA so produzidos translocao nuclear bloqueada. o estmulo
pelo prprio SI. e a demonstrao original de proliferao lhocttrla pela IL-2 Inibido. Tal fato
Blalock e colaboradores. da produo. por clulas sugere que a PRL serve con10 uni segundo n1ensa-
do sistema 1n1unc. de ncuropcotdcos pertencen- getro para a IL-2.
tes a fa1nlla de pr-plo-melanocorllna (POMCl A associao entre o h.ipercorllsoltsmo e a
tem sido confl rn1ada e ampliada por vrios outros tn1unossupresso durante o estresse. luto e a de
autores. A hipfise anterior aprcscnia no mnlrno presso conslluiu-sc. durante mullo tempo. num
cinco tipos diferentes de clulas secretoras. cada dogma central na pesquisa pslconeurotmunol-
uma produtora de um honnnlo particular cuja gtca. A desregulao do eixo HPA u1na das m:ils
ltberao coordenad:i por u1n ou 1nats pcptldcos es tudadas anormalidades ncuroendcrlnas na de-
hlpotalmlcos. E:nlre os hormnios produzidos presso. De acordo con1 alguns estudos. o hl-
pela hipllsc. tc1nos o honnnlo adrenocor- percortlsolis1110 observado nos Indivduos dcprl-
tlcotrflco. hormnio do cresciment o (GHJ. 111idos pode ser an logo quele visto nos portado-
hormnio estln111l<u1le da tlrcldc !TSli), hormnio res da S ndrome de Cushtng, j que forarn
lutelnlzante (LH J, horrnnlo folcu lo-cslln1ulante verificadas neutrofilia e llnfocitopenla cm an1bas
(FSHJ e a prolacllna (PR l. ). Aps s ua ltberao. o situaes. Dentre os llnfcllos. coustderasc que
hormnJo pllullrlo es t11nul:.i u111 rgo a lvo parti- h un1a predon1111ncla das a nonnalldadcs de
cular, cujos produtos d clcrinlnam um a retroall- linfcitos T sobre ltnfcitos B. Sendo que os
1nentao negallv:i para o horinnlo pltuitrlo glicocortlcides lnlbe1n vtrtualn1ente todas as fun -
e/ou peptdeo ltlpotalmlco. Vrios pcptdeos do es dos moncltos e macrfagos (e.g. qulmlotaxla,
76
'Ili e dr 10 1 s
CATALOO NETO. A.: CAUER. O.J .C .: f'URTADO. N.R. IOrgs.; PsiqulalriCJ po.ra estuda11tes de rnedicir1a
77
estimulada pelo CRH. O que leva a se pensar que opl lcles exgenos (por exemplo herona) j foi
as clulas do S I produtoras de substncias simi- observado possurem uni nrn ero reduzido de c
lares ao ACTH e P-cndodlnas so capazes de trans - lulas T, uma resposta diminuda a mltgcnos.
crever o gene da POMC de forn1a si milar as clu- e neutrfilos com uma capacidade agoclica pe-
las da hipfise. quena.
A maior parte desses estudos esteve confinado Os pepldcos opllcles produzidos pdas clu
aos aspectos bsicos do cnrr1cno. sem cstender- las do siste1na i1nune no caem na circulao. mas
se a extrapolaes clfnlcas. mas as Implicaes do s im so produzidos loca hncnte sendo sua ao
interc.Jnbio entre os sistemas nervoso e imune fica basicamente parcrlna. No e111anto corno o s istc
clara. No entanto. a propsito das evid ncias que ma lrnune no um rgo ft.xo. mas formado por
as clulas do SI produtoras de substncias s imi- clulas que es to constantemente em trnsito cn
lares ao ACTH e 1)-cndornnas so capazes de trans- tre a circu lao. seu rgi'.io de origen1 e outros r-
crever o gene da POMC de fonna si milar as clu- gos, o seu campo ele ao pode ser 01uilo exten
las da hipfise. rcaln1ente. j foi identiicada. ein so. produzindo respostas loca.Is llrnttaclas quando
clulas do s lslen1a im une. a expresso do gen para necessrio . Esse parece ser o caso da analgesia
POMC. Esse gen d origem a molcula de POMC produzida por estes peptcleos cm stios tnlan1a
que sofre vrios processamentos ps tr ad ucio- lrios.
nals all'avs da ao de uma srie de enz1n1as Receptores para outros ncuropeptcleos. neste
dando origem ao y-MSH . ao ACTH. a fl-LPH e caso no opilcles. j foram evidenciados em clu
1)-endorflnas. las do sistema 11nu11c, entre eles substncia P (SPJ.
irs tipos de estn111los so capazes de Induzir peptcleo relacionado ao gen ela calcilon lna (CGRP)
a s ntese de peptcleos da a1nlia POMC nas clu e o peplideo intestinal vasoativo (VIP).
las cio s istema i111unc: aqueles relacionados ati
vao de clulas llnfldcs corr10 os estmulos 2.2. l Substncia P
antignlcos. mitognicos e as citocinas IL- l . IL-2 e A produo no sistema imune de subs tncia P.
IL6: aqueles de origem hlpotalm ica co1110 o CRH um unclecapeptdeo que pertence a famlia das
e a vasopressina: ou aqueles procluziclos por taqulclnlnas (assim com.o a neurocinina A. a
catecolam lnas. O falo ele en1 leuccitos a produ- neuroclnlna B e o neuropepttcleo Y). j foi derecta-
o de AC:TH e endorfnas poder ser estllnulada da no li1110 e nas Placas de Peyer no intestino, no
pelo CRH. sugere que as clu las cio S I tcnha.m a entanto no est rnulto claro que clulas produ
transcrio do gen ela POMC regulada de forrna zen1 essa substncia nesses locais . Existem. no
semelhante s clulas da hipfise. entanto. cvlclnctas ele que tanto eost nflos quan-
Alm elas cnclorflnas. as cnccfall nas tambn1 to macrfagos sejam capazes ele sintetizar essa
so produztclas por clulas do s lsten1a Imune. Es- s ubstncia. Alrn ela sntese local . a !nervao de
tas clulas podcrn expressar o gen para Proen- rgos lin6ides por fibras nervosas peptldrgicas
cefalina A (PEAl. que d origem molcula do contendo SP uma Importante fonte desse
mesn10 nome. no entanto existem evidncias que. peptcleo no sistema llnune.
no sistema imune, apenas os rnoncltos possucrn Existe uma associao multo clara entre esse
a maqu inar ia proteoltica capaz de processar peptdeo e o aumento do processo Inflamatrio. A
enzlmatlcamente a proencefalina produzindo as SP capaz de ind uzir vasodilatao em um efeito
melaencefalinas. J foi observado que mit6genos direto na musculatura vascular. a lm d isso, as n.
induzem ou au1nentarr1 a expresso de PEA em bras peptidrgtcas r icas em SP fonnam Interaes.
linfcitos, mas ao contrJio das endorflnas a que se asscmelhan1 a sin::ipses, com os mastcitos.
cttoctna IL-1 suprhne a expresso de PEA en1 e ao serem excitadas att\am a degranulao dos
linfcitos. n1astcitos levando a liberao de histarnlna.
Rcceplores opiidcs cio tipo mu e delta j fo. lcucotrleno a.. e outros med iadores farmaco
ram caracter izados em clulas do slsterna Imune. lgicos. /\ SP tambn1 un1a potente substncia
Tanto para endorflnas corno para encefalinas o quilnlollica para neulrfllos . alm de esUmular
efeito verificado c1n clulas cio s1stcn1a imune tem en1 nloncltos a liberao de IL l , IL6 e T NFa .
s tclo dual. com supresso e estn1ulo sendo obser- Por outro lado peptdeos opiides produztclos pelo
vados dependendo da clula estudada. cio estado sistema imune em stios tnlan1ados pode1n Inibir
ele ativao em que esta clula j se encontra e da a liberao ele SP elas terminaes nervosas.
dose utilizada (com a sugesto de que doses bai A SP pode agtr via receptores ela famlia dos
xas tendem a ser csttrnu latrlas e doses altas receptores de neurocininas. e alguns desses recep
suprcssoras). No caso de ind ivduos viciados em tores j for am evidenciados em clulas do sisterna
78
imune. Alternativamente, podem atuar via recep- 2 .2 .3 Peptideo intestinal vasoatvo (VIP)
tores ainda no muilo bem caracterizados que se
O peptdeo intestinal vasoatlvo (VIPJ. um
riam diferentes daqueles de neuroclninas, mas que
neuropeptideo co1nposto por 28 amino cidos e
pareccrn existir e1n clulas do sangue perifrico
com estrutura homloga secrcuna e ao g lucagon.
assim como e1n cl ulas d<l microglia. Apesar de
encontrado nos neurnJos do sistema nervoso
ainda no estar claro con10 ocorre a interao en-
central e perifrico. e ern grandes quantidades nas
tre SP e clulas do sistema in1une, existem dtvcr
sas evidncias de que a SP tenha tun efeito pro- fibras nervosas entricas. Fora do sistema nervo-
fundo cm linfcitos B aumentando a produo de so. a produo do VIP por mastcitos. plaquetas e
lmunoglobullnas por essas clulas; os efeitos des- polimorfonucleares j foi demonstrada. Alm d iS
critos cm linfcitos T. por outro lado so meuos so. tanto linfcitos corno rnoncitos humanos
111arcantcs 111as, 1nais um<:\ \rez. so estin1ul1trtos e murinos poss uem receptores para VIP. Este
e no supressores: em macrfagos a SP tambm peptdeo tern ao no sistema Imune Inibindo a
foi capaz de aumentar s ua capacidade fagocttca e proliferao de llnfcltos T. tanto por mttgenos
ltica . Por fim . as caractersticas da molcttla da como por antgenos. provavelrnentc vta a inibio
SP permitem con1 que, cnt n1c1nbranas celu lares da sntese de 11,-2. Ern linfcitos B es te peptcleo
ncgat1van1cnte carregadas. a SP seja capaz de In- tambm tem funo supr essora Inibindo a sntese
serir-se dlrctan1entc na men1brana e intctar urna de ln1unogtobullnas, e esse efeito parece ser tnats
sinalizao celular independente de receptor, ten- rna.r cantc com relao a sntese de lgA . O efeito
do sido sugerido que este seja seu 1nccanJsmo de nas clulas NK tempo e dose depend en te, suge-
ao cm mastcltos. rindo princlpahnente tuna supresso da resposta
mas lendo sido descrito estimulao quando clu
2.2.2 Pepl.id eo r elacionado ao gen d a las NK so pr-expostas por pouco ten1po a este
calcitonina peptdeo. Em alguns tipos de 1nastc1tos VIP leva
O peptdeo relacio nado ao gcn da calcitonina essas clulas degranulao e liberao de
t1istarn tr1a.
(CGRP) est amplamente distribudo en1 neurnios
A injeo de VIP ln vivo, en1 animais experi-
centrais e perifricos . CGRP um dos rnais poten-
mentais. modifica o trfego cios linfcitos entre
tes vasodilatores conhecidos a l111 de aurnentar a
permeabilidade vascular induz.ida por vrios me- o sangue e rgos linfides como llnfonodos
diadores lnlamatrios incluindo lL l, fator ativa- mesentricos e placas de Peyer. Indo a favor dessa
dor de plaquetas (PAF), hisiamlna, brad icinina e a evidncia est o fato que tennlnaes nervosas
SP. No exisiem evidncias. no e n tanto. de que esse contendo VIP foram detectadas nas placas de Peyer
peptdio seja prod uzido por clulas do slste111a e nos linonodos mescntricos prximas das
imune.
vnulas ps-capilares onde ocorre o trnsito san-
gue-tecido.
J foram identificados receptores para CGRP
em linfcitos T e B. Nas clulas B a presena de
2.2.4 Sornatostatina
CORP inibe a diferenciao celular. Em linfcitos
T. a proliferao Induzida por mltgcnos Inibida A sornatostatlna assiln como o VIP larnbrn
por CGRP. e esse efeito parece ser resultado da Ini- podem se originar de granu lcltos. podendo ser
bio da sntese de IL-2 que essencial para q ue li berada durante um processo lnflarnatrto.
as clulas prosstgarn no ciclo celular. Em ma- Existem receptores para somatostatlna tan to ern
crfagos e nloncltos. receptores para CORP ro - linfcitos T quanto em llnfcltos B. Ern cl ulas
ram identificados e nessas clttlas. sen1elhana T a son1atostatlna 1nlbc tanto a p.r oliferao
de linfcitos B, o processo de diferenciao Ini- induz1da por mltgenos quanto a secreo de
bido por CGRP. Alm da inibio de diferenciao. fatores de crescimento. J cm li nfcitos B. su-
rnacrfagos expostos ao CGRP perdem sua habili- prhnc a produo de anticorpos. Como a som-
dade de apresentar antgeno s e tem sua capacida- atostatina exerce efeito antagonista ao do hor-
de citollica diminuda como r esultado da inibio 1nnio do crescltnento (GH J e como esse hor-
de "burst" oxJda Uvo. 1nnlo lrnportante para o d esenvolvimento
A procluo de IL l leva a u1n aumento da linfocitrlo. possvel que os efeitos observados
liberao de CGRP dos tcrnlioaJs nervosos que sejant resultados do antagonismo ao OH endgeno.
pode funcionar como urn s istema de (eedback A favor dessa possibilidade est o fato de
negativo importante durante uni processo inla rna- somatostatlna Inibir a resposta qu.lmiottlca de
trio. n1onc1tos ao GH.
79
80
M co < r to
CAT1\ l.O NETO. A.; Ci\ U ER. C .J .C.: PURTAfJO, N.R. fOrgs.) PslqtLtatria para esrudaotcs de 0 1edicina
81
cinas mantm os s istemas em equilbrio. promo- blentais, estes ltimos dependen tes. dentre outros
vendo a Integridade do organismo. Os sistemas aspectos. da magntlude. qualidade e cronicidade
compartilham a propriedade de produzirem gran- dos estmulos.
de parte destas substncias e ta1nbm de seren1 O CRl-1 ve111 despontando corno um tmportan
modulados por elas. Mesmo em cond ies am - te mediador das r espostas fis iolgicas e compor-
bientais desfavorveis. cm um arnblcntc cstrcssor. tamentais ao estresse. Em nvel perifrico. pron10-
o organlsn10 possui recursos fisiolgicos de adap- ve modtflcaes metablicas essenciais atravs dos
tao. Este o caso da ativao do eLxo HPA corn glicocorlicides. via eixo HPA. e das caiecolamlnas.
conseqente liberao de glfcocortlcldes, bern via LC e cadela nervosa slmpitca. Em nvel cen
cotno da ativao do SNA e liberao de cateco - trai. promove modificaes no com portamento.
Jantlnas. ambas Jndutlndo modificaes rnetab atravs de sUos cxtra-hipotalmicos situados em
llcas essenciais ao organ1sn10 nestas situaes. Um dt.v crsas regies do SNC.
sistema pode potencializar os efeitos do outro: os As descobertas recentes sobre a f1s 10Jog1a dos
glicocorlicldes possucn1 efei to facilitador na sn- transtornos psiquJtrlcos propiciam novas pcrs
tese e ao da ad renalina. e as catecolaminas po- pecUvas teraputicas. Alguns estudos preltmlna-
dem estim ular a secreo de CRH htpota lm tco, res dernonstram que a mctirapona {inibidor da sn-
alrn de facl lltarern a liberao de ACTH. Para tese de glicocorticides) e o RU486 (antagonista
rnanter o equilbrio fisiolgico. existem substn- dos gUcocor Ucides} so eficazes em melhorar as
cias. tanto no eixo HPA con10 no SNA. que so li- mudanas afetivas associadas s ndrome de
beradas s imultaneamente e que contrabalanam Cushlng. Seria interessante testar es tas drogas em
os efeitos lmunossupressorcs dos gll.cocort1cides pacientes deprimidos corn hiperativldade do elxo
e catecolamlnas. No primeiro. temos prlnclpaln1cn- HPA. Tan1bn1 pro1nlssor o desenvolvimento de
te a b -endorflna e talvez o ACTH e CRH e. no se- un1a nova farmacologia que utilize agonlstas e
gundo. as encefallnas. Possive lmente. os efeitos antagonistas do CRH. Os agonistas poderlrun ser
ln1unossuprcssores dos glicocoructdes e catcco- utilizados en1 transtornos associados desinibi-
la rntnas tenharn o papel fis iolgico de frear a o exagerada e ern doenas neurodegeneratlvas,
hlperatlvidade Imunolgica que ocorre em deter ambas s ituaes provavelmente associadas di-
minadas ocasies. con10 situaes estressantes. minuio da funo do slsten1a CRM. Os antago-
Em muitos indivduos. a despeito da Intensa nistas poderiam ser uti lizados em transtornos as-
mobilizao metablica. o equilbrio rornptdo. sociados lim idez e tend neta ao isola.rnento.
Isto se rclcte. a) na queda da atividade imuno- como depresso. ansiedade e anorexia nervosa. os
l6g1ca encontrada em grande parte dos casos de quais apresentam. possiveltncntc, hlperfuno do
estr esse e depresso; b} nas alteraes do eL~o HPA s is tema.
e dos sistemas serotonlnrgico e colinrgico tam-
brn enco11tr adas na depresso: e e) crrt OL1tras ai
teraes encontradas cn1 diversas doenas psi-
Referncias
quitricas e no prprio estado crnico depressivo
ou de ans iedade. que denotam disfuno no s lste- 1. OAUER . O.J .C. Aliuidade natur<1l kl!le r e m p<tclen
n1a psquico. Ern relao reduo da imunidade. tes corn de presso mair. Tese IDou toradol - Fa
o SNA tem sido apontado corno tendo maior res- culdadc d e Medicina. Pontifcia Universidade Cat-
lica do Rio Grande cio S ul. Porto Alegre. 1995.
ponsabil idade que o eixo HPA. de acordo con1 al-
guns estudos. Porrn. o conhecimenlo das In ter 2. GAUER. 0 .J .C. et ai. Atividade natural killer : Impli-
caes 11a sat~de e 11 a doe1la huma11as. Re ulsta
relaes entr e sistema neuroendcrtno e sistema M1RJGS. V, 39. p. 75-8 1. 1995.
Imune ainda um can1po para novas investigaes 3. GAUER. G.J .C. : RUMJANECK. V.: LAZZARI , A .
e por este motivo no podernos ser categricos em F' rn1acos a ntidepressivos e in1ltnlcladc. Revista de
nenhuma afirmao. Tambm no esto bern defi- />slCjulalrta do RS. v. 20. p. 49.54 . i 9 98.
nidos os fatores determinantes das alteraes fisi- 4. GLASE R. R.: K iECOLTOLASE R. J .K. /-landbookof
olgicas encontradas cm d iversas doenas pstqut human s!ress and lmmLcnlL~J. S a 11 Diego: 1\ cade1111c;
Press. i 994.
tr tcas. is to . por que alguns Indivduos so s us-
5. RODRIG UEZ. L. Esludos da mod<1la<io da attvl-
cetveis a apresentaresn alteraes como a hlper dade natural kille r. Dissenao !Mestrado) - U111-
cortlsolcmia e outros no. Sabe-se que esto vers tdacle Estadual do Rio de Janeiro. Rio de J a.
envolvidos tanto fatores genticos quanto a m- nelro . 1987.
82
85
sintomas em um nmero de diferentes reas. Isto nstica. pois no h outros lnstrwnentos vlidos
r equer ou uma entrevista clnica ou o uso de tns - para comparao e o pad ro OlffO o d iagnstico
tnnncntos diagnsticos vlidos e coriflvets. A fal- do psiquiatra clnico e,xperlente. baseado em In-
ta de acurcia diagnstica de escalas de autopre- formaes, observaes e cri!rios diagnsticos.
enchtmento tem sido bern docurnentado na lltera Existem. trs categorias pri ncipais ele validade:
tura cm a mostras clnicas e populacionais. Nveis validade relacionada ao contedo. validade rela-
de severidade podcrn ser comparados entre ind i- cionada ao critrio e va lidade relacionada ao
vduos ou grupos cm um mes mo ten1po ou entre constructo (ver glossrio de epidemiologia). A ve-
1nomentos diferentes. rificao de validade de urn instrumento ou ind i-
cador emprico ern ps iquiatria comea na seleo
de Itens que comporo o instrurnento e vai at a
7 Fidedignidade e validade
aplicao d este crn diversas amostras popu la-
A teoria que especifica a relao entre os con- ciona is e cln icas. Va lid ade urna caracter stica
ceitos abstratos (constr uctos) a serem aferidos e relativa e exis te em diferentes gr aus. complexa e
seus indicadores em pricos f11ndan1ental para a no existe de forn1a is olada. O aperfeioamento da
pesquisa em psiquiatria. Corno podernos verificar validade de tun lnstrurnento pode ser obtido atra-
en1 que extenso urn deternrlnado ind icador vs da esta ndardizao do mtodo de aferio, tret-
emprico representa um determ inado conceito abs - narnento dos a valiadores ou ccga1nento dos rnes
trato ou terico? Quais scrlarn as qualidades de- mos. U1n instru1ncnto diagnstico ou escala de
sejveis para um procedhnento ou Instrumento de r astreamento cm psiquiatria devem ser vlidos,
aferio ou medida e1n pstqu tatrta? H duas pro- fided ignos e livre de erros aleatrios ou sistemti-
pried ades bsicas dos medidores ernprlcos asa- cos para terem utilidade clnJca e de pesquisa. En1
ber: fidedignidade. tan1bm conhecida como relao aos instrumenlos diagnsticos caracters -
conflabllidade. e validade. O prirr1eir o se refere a ticas como sensib ilidade. especificid ade e valores
preciso do proced irnento ou instrumento de me- predttivos positivo e negativo (ver glossrio de
dida . A flded ign1dade se refere a extenso em que epid emiologia) dcvern ser aval iados antes de sua
uni experimento . teste, instrum ento. escala ou a plicao ern amostras clinicas ou populacionais .
questionrio produza o mesmo resultado em su-
cessivas medies 011 afer ies. Pode ser avaliada 8 Validao de instrumentos em
por estudos de consist ncia interna . fidedignida- diferentes culturas
de teste-reteste e fided ignidade inter e intra-obser-
vadores (ver glossr io no final deste captulo). Em - Q1.mndo desejamos aplicar Instrumentos fide-
bora r epelidas aferies contenham sempre algum dignos e vlidos na trabalho clnico ou em pes qui-
grau de erro aleatrio. o que se deseja atingir sa no suficiente a niera traduo e adaptao
um grau de consistncia enire as nicdidas que nos deste instrumento para uma lngua que no a orl-
perm ita tnibalhar de forma a quantificar com o gtnalmentc utilizada para a s ua criao. M de se
mximo de preciso os fen1nenos psquicos. En- considerar as diferenas cultura is entre diversas
to a fidedignidade pode ser melhor definida como populaes de lnguas cl ifcrenres e novo processo
a tendncia consistente de reprodutibilidade entre de validao faz-se necessrio. Nem sempre as
as aferies de um mesmo fenmeno medido atra- publicaes que se utilizam de instrun1enios e es-
vs de um dado instrurae1110. esca la, question calas desenvolvidas em outros pases explicitam
r io, etc. Quanto mais consistentes forem os resul- corno elas forarn traduzidas e se foram validadas
tados em medies repetidas maior a fidedignida- para a nova cultura na qual est sendo aplicada.
de ou connabilidade do medidor ou ind icador Dcvernos ter cuidado na utilizao de 1nstrun1en-
emprico do fenrn eno abstr aio que desejamos tos e escalas desenvolvidas para outras cu lturas
medir. A fided ignidade de urn n1edidor condio antes de utili z-las crer nosso rneio.
necessria porm no s unclcnte para garantlrrnos
a validade de nossas nred tdas. 9 Estudos epidemiolgicos de
Validade ou acurcta a capacidade de urn ins - morbidade psiquitrica
trumento medir o que se prope a medir. deno-
populacionais
ta ndo que o conceito ou entidade existe e pode ser
quantificado. A valid ade sem dvida uma das Nas dcadas de 80 e 90 o desenvolvtrnento de
questes nlais cornplexas en1 epidem iologia psiqui- entrevistas altamente estruturadas com validade
trica. especia hnente quando o Instrumento a ser e ndedign tdadcs asseguradas e a utilizao de cri-
testado baseia-se em urna nova classificao diag- trios diagnsticos pad ronizados e de uso inter-
86
nacional permitiram o avano dos estudos epi avauados 6.470 indivduos na fase de rastreamento
demlolgtcos popu lacionais. Os resultados destes e 836 na fase conf1rrnatrla de diagnstico ps iqui
estudos passam a. ser comparveis e majs rccen trico. Os diagnsticos psiq1trlcos fora111 realiza-
temente estudos transnaclonaJs de prevalncia de dos por psiclogos e psiquiatras utilizando o In-
lranstornos mentais so factveis. ventrio de Sintomas do OSM-111. 1nstru1nento de
entre 1980 e 1985 foi conduzido crn cinco ci pesquisa baseado no DIS. para uso por profissio
dades an1erlcanas o Eptdern tological Cacc/11nent nals corn experincia clnica. O estudo levantou os
Area Prog ram {ECA). Este estudo Inclui uma seguintes dados de prevalncia estln1ada ao longo
a rnostra represenl'aliva de 20.000 Ind ivduos que cta vida: Braslia 51 %, Porto Alegre 43% e So Paulo
forain avallados por leigos treinados para aplica- 30%. As prevalncias de transtorno rnentais espec-
o do DIS. Os principais resultados do ECA fo ficos nas diferentes cidades forarn inconsistentes.
rarn os dados de prevalncia de rnorb tdade psi rnas os resultados foran1 alarmantes no que se re-
quitrica e111 rea urbana nos Estados Unidos. A fere a dernanda por servios de sade mental.
prevalncia em um ano para qualquer transtorno Estudos de prevalncia de morbidade pslqui
mental incluindo uso de substncias (lcool e dro- trica lcn1 sido realizados em vrios paiscs. com
gas) na fatxa etria de 18 a 54 anos foi de 29.6%. metodologias diferentes e resultados discrepantes.
Os mais prevalentes foran1 os transtornos de an Em 1998 a OMS estabeleceu um projeto arnbi
siedade ( 13.3%). transtornos por uso de substn- cioso para estudo transnacional de prevalncia
cias l l l ,7%1 e transl.ornos de humor. ern especial de tra nstornos mentais o \VHO - lnternational
depresses ( 10 .4%1. O ECA cvldcnctou serem os Consortium tn Psyclllatric Epidemtology (\VHO-
trai1stornos depresslvos n1als co1nuns entre as ICPEl. O \VHO ICPE utiliza o CIDI. o qual tem sido
mu lheres e o alcoolismo entre os homens e que largan1cnie tesl.ado cn1 estudos populaciona is de
havia alto nvel de co-n1orbldade entre alcoolismo diferentes lnguas. E1n 2000 foram d ivulgados os
e uso de drogas e dc1nais transtornos mentais. resultados da prtrneira fase do WHOICPE com
Entre 1990 e 1992 o Natonal Co1norbdlty dados de prevalncia para toda a vida de sete pa-
Suruey {NCSJ realizado ern an1ostra probabllstrca ses, Incluindo o Brasil. em ainostra probabllstrcas
da populao a1ncricana, de J 5 a 54 anos de Ida- populaclonaJs . num total de 29644 ind ivduos es -
de. com taxa de resposta de 82,6%. avaliou diag- tudados . As prevalncias vari;un de 12 a 40% co111
nstico psiqui trico e co-n1orbidade em 8098 in- presena de pelo menos urn dtagnslico co-mrb l-
divduos. O NCS utilizou os cri trios d iagnsticos do entre 26. 7 e 43, 7%. A prevalncia em um ano
da DSM-111-R. DSM-lV e CID-! O. A prevalncia crn va.ria de 7,4 a 29. 1% e cm um nls de 6,7 a 17.2%.
um ;;ino para qualquer transtorno mental incluin- Nos sete pases os transtorno ruentaJs so de Ini-
do uso de substncias !lcool e drogas) na faixa cio precoce com idade md ia de surgimento de 15
etria de 18 a 54 anos foi de 30.2%. Os ma is anos para os transtornos de ansiedade. 26 anos
prevalenles fora m novam.cnte os transtornos de para os t ranstornos de hun1or e 21 anos para os
ansiedade ( lS .7%1. transtornos por uso de subs- de abuso de substncias. Os transtornos de an
tncias ( 1 1.5%) e transtornos de hun1or. en1 espe- s icdade e de humor so 1na1s freqentes entre as
cial depresses ( 11. 1%). A prevalncia para toda a rnulheres. Os homens apresentam nials transtor-
vida foi de 17. J % para depresso, 14, 1% para al- nos de uso de substncias. Apesar do Inicio pre-
coolismo e 13,3% para fobia social. A prevalncia coce. alta co-rnorbtdade e cronicidade dos trans
de co-morbldade foi muito elevada com apenas tornos mentais em todos os palscs a busca por
2 1% da amosl.ra apresentando sorncnte um dtag- tratarnento entre os casos nlenos graves foi baixa.
nsuco psiquitrico e 14% da an1ostra com 3 ou A maioria dos casos recentes no busca atendi
mais diagnsticos ao longo da vida. Os fatores de mento. o que aun1enta o risco de desenvolver eo-
risco para quaisquer transtornos rnentals em um 1norbidades e cronificao.
ano forarn: ser do gnero fen1inino (OR = I .76: No WHO-ICPE o Brasil apresenta prevalncias
IC 95% 1,43-2.18). C<JTJ1 idade entre 15 e 24 anos ele t ranstornos mentais ao longo da Vida (36.3%).
(OR = 1.67: IC 95% 1. 14-2.44). com baixa renda em urn ano (22,4%1 e cn1 urn ms { 17.2%1 eleva-
(OR = l .73: IC 95% 1.29-2.321. e baJxo nvel de das. O estudo foi realizado em ainoslra pro
escolaridade {OR = 1.79; IC 95% 1.3 1-2.43). babilslica de 1464 indivd uos adultos de So Pau-
No incio da dcada de 90 foi realizado o pri- lo. cstr allficada por rea. As prevalncias ao longo
meiro Estudo Mul!lcntrico de Morbidadc Ps iqui- da vida, em u1n ano e e1n un1 1ns foram respectl-
trica Brasileiro. em !rs grandes ares urbanas. So vainente de 17 .4; 10.9 e 7 . 7% para iransl.ornos de
Paulo. Braslia e Porto Alegre. Atravs de arnos- nnsledadc: 15,5; 7 , I e 4,9% para transtornos de
tragem por conglornerados en1 dois estgios foran1 hun1or e l 6, l: 10.5 e 8.0% para uso de substncias.
87
88
2speci6cidade: <l 1>ro1>oro de indivduos se111 a doe11a SensibllJdade : JJroporo de .indivduos c;o111 a <.toe11a que
que tC111 o teste 11egativo: tJroporo de \'erdadeiros oegati tc111 001 teste (X>Sitlvo 1>ara a 111es1na: ptopof'. o <le te.st!s
\'OS e ntre todos os t\o doetltes. vcr dnd etra111ente posluvos entre todos os doe11tes.
Fator d e confuso : ltlll fa to r q ltC c~ f al:i1'0<:ind o ao cfelt.o Validade: reerese ao gruu e1r1 q u e 11t1a 111e<llcla reprcscnn
c linico e ao fator enl estudo e q ue po r estar distrlbttido Rq11ilo a que se 1>r ope 1ucdi r e reflete a realidade do e feito
d e .siglta h nen tc e11tr<' clois g n1J)OS ern con1parao conf11nde 01edido (conceito ou eo1tstrueto J.
a \'("rdadeirn assocl~o do fator e111 estudo con1 o efeito
Validade de contedo: no dete rn1111acta CS(atistican1e 11te
eli nico.
t11ns sl111 pelo j ulga111e11to de d lfcre11tes juizes de t econhec:I
Flltor em esttado, exposio (pode eer um fator de risco, do snlJ r na r ea do conccjfo q 11c C$l scncl<> 11:cli<lo. Os
de proteo, prognstico ou de tratamento): o ra1or lJl j uzes avttlilm a. rcpr cseutativCdadc d os fte 11s eni re lao
lt,vcsttga.o que se s t11>e cau$ar o ccito cl nico. aos co11cettos a s er e111 nt edldos e televtlCia d os objctio;os
Inc idncia: 11111cro de casos llO\'OS eli\idido pelo 1111ncro a lttcclir e analisam se as <. fcrc11tcs reas do co11ccito en1
total <te pessoa,& en1 o bs.ervao livr e$ da docntt . I!: J>r o q11es to fot a 111 rept escntativar11e11te a11ostradas. alrvs elos
1>oro de pessoas q11e desertvolve o efeito clitlco Ctlt u111 clifcrcntcs itens do in~tru1ncnto o t1 escal~1 .
gr11po d e pessoas. lnicial1i1e1tte l i vre d o 1nes1110. a o lo11go Validade de critrio: avalia o capacidade el a escal 0 11 itt:-li
de u111 deter 111illado 1>crodo de teo1po . tr11nlcoto de fttoctonar co1110 t1u1 prcdltor 1>rese nte o u fu
Fidedignidade: t t'fttc -sc ao erro d a 111edida. se coofiv l: turo de 011tra \'ftf'ive l. c.l1a111atta operacio11al111e11te c!c c ri
conto se co1n1.,orti'J a 111edfrta qt1a11rlodlfereates 1-,css0Rs en1 t rio. t=,:.xcn11>lo: instr11111cr1to par a dtagns;tico J>siquit rico
dtfe re11tes ocasies n1eden1 o n1es11to eve11to. se elas obtn1 testado si1nulta11ea111e11te co111 o dlagt1stlco feito pol'
os 111csn10 rcsuthtdos ou 11o: Q cpc idade tto i11s trttnLe 11- J>Siq11ia tras cl11ito.s co111 experi.11cja Or11 a 11u!Stt1a cJa.s-
to 0 11 c:scnlA, reprod11zir s e 11S acJaados t;i.n d iferen tes afe r i slflcao diagJ1stlctt tttllizada pelo tnstr11111e nto a ser
es. avaliado.
Fidedign1dade t e.st eret este: 111ede a capacida de do f1tstr1t Validade de con tructo: n.o \'Alidadc e111 prica e sii:n uu1e
111e1110 011 escala de re 1-,rod11zir .sc11s ac l 1~1dos c 1n d l1as f:>li vo.lldactc terica e requer a acumt1la:o gradual de l11for
ea:es d ifc re 11tes no ntcs1110 i11divdt10. u1anttctas con dies 111tt('> a f.>1tr li r c1e \' r j3s fontes: vallda1lc c:o11ver ge n t:r c:. vtt
COtlStalltCS. lldade dlscrhn111a tJ\a e validade fator jaJ.
Fidedignidade inter-observado res: 111t;(lc a copacidatJc e.lo Validade convergente: ava lia a cor relao eotre o i1ovo ins-
111str\11ucnto 011 escala de reproduzir seus achados quando tTu111e11to e i1.1 str11111c11to similar j cxi~tcute . cvidcncianclo
.-.,)fico.dos por do is 0\1 111ais a\aliadol'es ao 11tesu10 te n1po.
c1ue o 1tO\'O tnstru1ne11to 111ede aproxlmada 111c11te o 111es1110
Fidcdigoidad<:: intra-o bservador: 1 n cdc~ n capacictadc do i11S- conceito o u eonstruc:to q u_<~ o J existen te estava des igi1t1do
tr\1111ento Oll escaJa reprodttiir se11s ~ch<tdos q11a11cl<:> a1>Ji 1>nra 1uedlr.
CllO J)<:lo 111esillO avaliador e o l d ois 1t1011\entos d iferentes.
Validade discriminativa: verifica se a 1Jtedida. i11s1r11111c11to
ndice ota taxa d e mortalidade: <> i11tlice d i11ti<locia elo 0 ~ 1 sc;a la cr11 questo nto est re 1i;icio11ad.n indcvic.l ar11c11tc
clesfecho 111orte. co1n ind icadores de conceitos oi1 coust.ructos dlstln tos. A
Padro-ouro: o teste ou par111etro q t1e se SU J)C re1>rese11- caac idade de u111a escola o u 11stru111e11to d isti1lg11it e11tte
tc ll)t lhor (1 rtl'lliclade <lo cvct1L de i11(eresse. Utilizado co1110 casos e Jto e.aso.!), J>Or cxcinplo.
rccrCncia p ~<l ro para c-0111parao da eo1n pe t11cia de Ot1 VaJJdade exteroa: capacidad e dos ucbados de un1 estudo J)O
tr as fo r111as de avaliao do n1cs,1no cvc 11to fp. ex .. i11slr\t dcrcn1 $t:r gcr1crali za<Jos y>ara 011t..as populaes. a l111 da-
11lt:11tos o u escalas) e 111 estudos de teste diagnstlco. q-.1ela q ue o r tglnot1 a amostra.
Poptalao-alvo: R pOJJ11la o d <)rige1n da a 111ostra. ara
Valida de Jnt erna: q11a11do 11 aus11c1a de erros slstenttlcos
qt1en1 s e pretende ln ferir e ge11craUzar os achados <lo cstt1cto.
ot1 aleatrios cu1 ttm estttdo dlz.se q ue h validade inter
Populao cm csh 1do: o gru J) d e i11divid11os selec io11aclo un. 1-,or<111e os res11ltados represe11ta111 a verdade na a111os
J'a ra a luvestlgao. tra en1 estudo. logo re1>rcscntam a \'Cr<tadc 11a 1>01>ulao
Prevalncia: a proporo c111 u111 ctetr111i11a clo g r u J)O ~ 1 n nlvo . se1i1pre <1t1e a a.111ostra for represe11tlU\'a .
estuclo q11e j ttt\l o efeito clhtlco . eJll 11111 de tcr11111t3do Jn Validade fatori al : 11tlliia tc11icas cstat.5ticas n1ultivariadas
CeJ'va lo de tentJ)O. pata icleotlficar traos psfcolgtcos co11111ns c111 u1na bate
Preciso: c::apttcidad e de ''' 1c.stc:. i 11s1ru rne11to o u esca la re r ia d 1esles ou ite11s de urn i11stt111ne11to o u escala. verifi
1>roduztr seus a chados cn1 dlfcrc11tes u1on1cntos de a feri- ca11do se t.l 1>reseua de todas as clin1cnses q 11e o conccit_o
o: Q\ta n10 ntator for o erro randn1ico no processo de a. ser n1edido a presenro esto de\ lda1ueute co1\te1u1>lados
1
afcr iii.o 111c 110!t r>rCCiS:O ser o teste . i11st.tu111ento o u esca i10 tns1Tun1nto 011 es cala.
la. E111 c.:;Lats1h;;a defi11i<1a co1110 o i11verso da vari11c ia Valor preditivo negativo: probabilidade ele o i11dlvld uo 11o
de u1na n1edlda ou esthuatlva. ter a doe11a quando o setl teste 11egativo.
Randomii a o o u designao aJeatrie: alocao ao acaso Valor prcdjtlvo positivo: proba.l>ilida.d c <.IO it1di\'<l110 ter a
de 111dtvid uos e111 difere ntes gr t1pos de c.-;t,uJo. Neste r>r O
c.loe11a 1i1ando o seu teste postuvo.
C<:$S ofs) fator (!'s e 111 estttdo e de couf,1so so d ls tril)lt
dos a lcatori111ente CtJtrc: os itLdivduos 11os diferentes gru Vcio: processo q u e s iste111auca111ente desvie os valo res
pos ou a111ostras. verdadeiros do cstttdo. prod t17.i11do 1cs11ltados distorc i
Razo de ch ances (odds rat.Jo) : 111cdtda de asso<::ia.dio no
dos.
estudo de caso-co r.1trolc . l\'l edida elo efeito do fato r e 111 es Vicio de aferio: ocorre q uando as var i ~veis s~o 111ediftas
tttdo no dcscovolvi1nct1to da cloe11a. a razo das c l1ances de tnodo s iste111atica111e1lte diferente e11tre os i11dl\d11os es
<Je t l Ocu a e ni.rt oi:: (:X J)Ol'l1<)$ (c:i.sos) ao fato r cru cst.t1do e tutlndos.
as cha nces d e doe11a e t1tre os 11o ex1>osto.5 (co111rols) ao Vcio de conlusio: ocotre q ua tido do is fato res ot1 processos
fa tor ern est11(l. esto assochlclos e(>efeito de 111)1 eon.f1111dido ou d is torcido
R.i&eo: a 1>rob~ h il icJ t;td (; (Jtte 11rr 1 eve11to ve11l1a ~ocorrer. pelo outro.
Ri&co relativo: ntecllda de aS$OCiao. ~1 td i d a elo risco de Vicio de seleo: ocorre q t1ando os grt1llOS de co1n1>ara.o
Jtcldncia clR doena 11os indivdttos expostos ao fator c111 11o for arn s cleeionnclos acle<111a da 111e111e e os indivld t1os 11o
cstttdo. calculado pela razo da i11cidncja do efeito cl- so se111ellia11tes e1u relao s variveis que detcr111lnao1
nico entre os i11d ivcluos expostos pela lncld11ela do efeito o rcsttltado <11':1 a ssociao, exceto 11aqueJa e1t1 estudo Cfator
clhtico entre os 11o expostos (10 fRtor en' estudo. em csttu"lo).
89
90
pode causar hematomas no local da puno. o uso es. de poss uir um projeto de vida e felicidade
de um frmaco ten1 efeitos colaterais . un1 ato cl- baseado en1 escolhas prprias.
rirgico pod(, :icon1panhar-sc de uma complicao No relacionamento da equipe de sade com o
ancstsrca ou operatria. doente. o respeito ao princpio de autono111ia favo-
Do ponto de vista tico. estes danos podem rece o dilogo, o entendimento e a contana m-
estar justrncados se o benelTcio esperado com o tua que permiten1 ao paciente dar seu consenti
resultado destas intervenes for 1nalor q ue o ris - mcnto para a realizao de intervenes sob re seu
co dos efeitos negativos. A lnten.o do procedimen- corpo. propostas pelo mdico com a inteno de
to deve ser a de beneficiar o pac iente e no a de melhor-lo ou cur-lo. obrigao do profissio-
causar tais intcrcorrnctas. Quanto maior o risco nal dar ao paciente a mais completa Informao
de dano. 1nais justificado deve s er o objeHvo do possve l. a fim de promover urna compreenso
procedimento para que este possa ser considera- adequada do proble1na. d iscuti.Jldo com ele as op-
do um ato eticamente correto. es diagnsticas e terapullcas cabveis . ajudan-
do -o a escolher aquela que lhe maJs benfica.
2 .2 O principio da beneficncia Es te processo conhecido co1no consentimento
Aparece no Juran1ento de Hipcrates: "Usarei Informado. consentimento livre e esclarecido ou
o tratamento para ajudar os doentes. de acordo consentimento ps-Informao. Pode ser definido
com minha habilidade e .Ju lgamento e nunca o como "uma deciso voluntria. verbal ou escri-
utilizarei para prejudic-los". Portanto. tambm ta, p rotagonizada por uma pessoa au.t'norna e
a bene ficncia est tradlcionaln1ente associada capaz. tomada aps um processo tnjormatluo,
excelncia profissional. De acordo com este prin- para a aceitao de um tratamento especffico ou
cpio. ns. protlsslonals da rea biomdica, somos experimentao. consciente de seus riscos, bene -
obrigados a emprega r todo nosso conhecimento e fcios e possuets conseqncias''.
htJbilidades a servio do paciente. no s do ponto O significado tico do conscntt.m ento informa-
de vista tcnico-assistencial. m:'ls tamb1n do pon- do e seu 1nrito como uma salvaguarda do res pei-
to de vista tico. A bencflcncla obriga o profissio - to pessoa - seja paciente ou pa r ticipante de pes-
nal de sade a agir de forn1a que, aln1 de no cau- quisa - deriva da maneira pela qual os valores e
sar danos (no maleficncia). contribua para o bem escolhas da pessoa possam ser reconhecidos. ex-
estar biopstcossocial do paciente. A beneficncia pressos e respeitados at ravs de uma autonomia
requer aes positivas, sendo necessrio que o autntica.
profissional avalie a utilidade de cada um dos seus As crianas e adolescentes. ben1 conto aqueles
atos. pesando os benefcios esperados contra os adultos com problemas neurolgicos ou psiqui-
riscos a que est s ubmetendo o doente. tricos graves. so considerados Incapazes para
decidir sobre si prprios. devendo ser representa-
2 .3 O principio de respeito autonomia d os por ttm f:tmilia r ou r espons\reJ legal.
Autonomia reere-se ca1>acldadc que pessoa Existem outras clrcunstnctas espcclaJs que
possui para decidir sobre aquilo que ela julga ser limitam ou impedem a obteno do consentimen
o 1nelhor para si mes1na. Para considerar uma pes to Informado: ( 1l nas situaes de urgncia, quan
soa autno1na, so necessrias duas condies . do se necessita Intervir e no se pode obt-lo por-
Primei ra mente. ela deve possuir a capacidade para que o doente est Inconsciente ou em rlsco de vida.
cornpreender. analisar Jog1ca1nente uma si.tu.ao (2) na obrigao legal de nollficao de algumas
(racionalizao) e habilid ade para escolher entre doenas Infecciosas s autoridades sanitrias.
vrias hipteses (deliberao) co1n o objetivo de (3 ) nos casos em que a patologia ou Informaes
decidir-se intenciona lmente por uma das a lterna- reveladas pelo paciente possam afetar gravemente
tivas que lhe so apresentad as . Em segundo lugar. a sade ou a V1da d e outras pessoas. cuja identi-
esta escolha s poder ser considerada autnoma. dade conhecida - situao que obriga o mdico a
prpria. se a pessoa estiver livre de qualquer ln- revelar dados confidenciais mesmo que o paciente
luncla para ton1ar esta deciso (voluntariedade). no autorize. (4) e quando o prprio paciente se
O princpio de respei to a utonomia baseia-se recusa a receber esclarecimentos ou participar das
na dignidade da pessoa hu111ana e. em conseqn- decises sobre se u tratatnento.
cia. h um dever mora l de tratar as pessoas como Em psiquiatria. rnuitas vezes. visando os me-
um t1n cm s l mesmas e nunca utiliz-las apenas lhores Interesses do doente, da sua familia e da
como um meio para aungir dctennlnado objetivo. sociedade. o tratamento r ealizado contra a von-
o reconhccltnento do direito da pessoa de ter tade do paciente. co1no na Internao co1npuls-
oplnies e de agir segundo seus valores e convie- rla . Nestas situaes o doente hospitalizado. ou
92
obrigado a Ir consu lla psiquitri ca contra a s ua nletodologia biotlca para d ecidir qual a rnclhor
vontade. Is to geralmente se aplica cm s ituaes mru1e1ra de agir. UUllzarcmos o mod elo ele
extrem:is corno no caso de um s11r10 manaco onde. Tho1nas1na. sintetizado no Quadro 1
devido :ios gastos excessivos. o paciente pode co-
locar seu patrlnlnlo enl risco. ou no caso de um QUADRO 1 - Mtodo de Thomasma
surto pslcttco cn1 paciente csqulzofr6cn lco. quan- 1. Descrever todos 0.1 fatos do caso. lo,cs1.lga.r cnda rato
do este pode !ornar-se dcsconOado e violento. U1n rn:lico no presente no caso 1n.as que: scjn impor1.11n1c
cnjuge conl um 1tanstorno Dellran1e do Tipo Clu para sua resoluo.
menta pode eonsll tulr-sc numa grave ameaa para 2. Oescrew:t os valores releva11te.s dos 1ndlcos. fJos (WI
clc-otcs. dos membros do ran1ilJa e da equlJ~. da lns ti
seu par e ass1n1 por dlan1e. Nestas c1rcuns1nclas.
mcsrno que cstejanlOS agiud o contra o principio - 111io e da soc:fedadc.
3. lktc.noina.r o princiJXlJ ,alor an1ca('ado. P. ex.: Es te
de autonomia. a hierarquia de valores. tais como ur:ll: caso c 1n que o 11\dico dc:\'e d ccidirs~ JM>T 11n1n
alternativa que contrarie a tonrode do p.'\c~nre?
o direito h vida e sade. a ln1cgr1dade do prprio
Ind ivduo e dos oulros. 1orr1an1-sc prioritrias. 4. Determinar os poss\.'!'iS ct.1rsos de nt'lo que poc1c1n
proteger o n1aJor 11\1ruero possvel de valores Ul!SI C
caso concreto.
2.4 O princpio de justia 5. E l~er un1 curso de ao entre a.!i alternntlv;i_, 1)(')58i
-
Est assocl:ido com os rclaclo1rnrncntos cnlrc vets para o caso.
grupos s ociais . mais do que com as relaes 6. Occnder es1c C\lrso de ao n pilr tlr dos V'"..tlores que o
fu11da111cu1a1J1. Por que. n este r;. lso, se elegeu llln ''nlor
in terpessoais entre md ico e paciente. Nos atua is sobre o outro? Por QLle o curso de ao X 1nelhor
s lstcrn as de asslstncl;) s;:id c (previdncia so <tllC- Y?
93
M-.ter e r los
CATAL.00 NETO. A,: OAUER. C .J.C. : FURTADO. N.R . (Orgs.J Psiquiulria poro e.stiidontes de n1ediclna
Como considerar a presso da famlia? cos de recada so muito maiores do que os bene
Qual conduta tomar pelo fato da paciente fclos de Ir para casa.
ser enfermeiJa e exercer sua profisso sob Analisadas estas ctrcunstnclas. e ul:Jltzando
efeito de drogas? como fundamentos os princpios btottcos. pode
Deveria a equipe tomar alguma atitude no ramos sugerir que o curso ele ao cucamente
sentido de proteger a prpria paciente, bem mais adequado. que respeita e protege o 111aior
como as pessoas que estaro sob os seus nniero de valores presentes no caso. seria:
culdados profissionais? 1. informar reinteradamente a fa1nlia te a pa
Conhecidos os fatos, analisemos agora os va ciente. na medida do possvel) e conven
lorcs envolvidos no presente conllto. O primeiro clos dos riscos da alta hospitalar nesta
valor importante , sem. dvida, a Indicao tera fase do tratamento de desintoxicao e de
putica para a hospitalizao: a equipe est abstinncia;
convencida que o trata1nento deve ser realizado em 2. Insistir na indicao mdica e na necesst
regtmc hospitalar para que a paciente possa en dade de tratamento em regime hospitalar
frcntar a dependncia qurr11ca co1n sucesso. Os durante esta fase teraputica:
profissionais avaltara1n a utlltdade. os rtscos e os 3. tentar envolver a fantlla e usar de todo o
benefcios desta opo teraputica. julgando-a potencial existente na instituio !Servio de
mais adequada para a paciente. neste mo1nento. A Psicologia, Servio Social. etc. ) na tentativa
equipe est agindo posltlvarnente para ajud-la e de esclarec-los sobre seu conflito de inte
rcsscs para que possam agir como reais re
alicerando sua posio no princpio de bencflcn
presentantes de un1 paciente teniporarta
cta.
1nentc incapaz:
Por outro lado. no entender dos mdicos. libe
4. somente se todos os esforos para este en-
rara paciente do hospital seria u1n ato nialcflcente
tendimento forem infrutferos, buscar jun
e Injusto, porque poderia acarretar danos a pr to ao Judicirio medidas que possam pro-
pria paciente. como a volta ao uso de drogas. alm teger os melhores Interesses desta paciente
de haver um rtsco para terceiras pessoas (os do ( no1near outro representante legal para res-
entes a quem esta enfermeira presta servios) no ponder pelos seus melhores interesses):
rr1omento cn1 que ela volte a trabalhar na UTI. 5. Na eventualidade de alta hospitalar. nas con
A segunda questo a ser anal1sada o respeito d les atuais, dever ser consider ada uma
autonomia. As nianffestaes da paciente sobre comunJcao ao rgo representante da
deixar o hospital podem ser consideradas como classe, no sentido de Informar sobre a Inca-
un1 ato autnomo (e. portanto. merecedor de ser pacidade temporria da en fermeira en1
respeitado)? A paciente. nesta fase do tratamento . questo. visando a proteo de seus cven
encontra-se numa condio de incapacidade ps- tuals pacientes.
quica temporria no possuindo a habilidade de Poderamos justificar que este curso de ao
entender, comunicar e trabalhar com a informa o rnais indicado para o caso acima descr tto, por
o de maneira lgica e reconhecer o slgnU'icado que, ao 111antern1os a paciente hospitalizada. esta
desta deciso - e suas repercusses - para sua vida ramos agindo com beneficncia e justia para corn
futura. Ou seja. o seu quadro psiq1~itrico a tmpe a paciente. pois estaramos tratando sua doena:
de de realiz;ar uma avali ao cornpleta e fidedigna para com os pacientes da UTI. por que no seriam
da sua situao. e de que faa urna escolha real atendidos por u1na pessoa compro1netJda; e para
mente volun tria. H evidncias. tambm. de que corn a faniilia que. a tnda que ficassem 1en1pora
o ped ido da paciente para delxar o hospital est riamente privados do retorno financeiro do seu tra
parclalniente condtclonado pela presso e insis- balho, no final seriam beneficiados pela s ua recu-
tncia da fa1nlia para que seja IJberada da inter perao. pelo a umento da sua expectativa de vida
nao. fato que lhnita sua voluntariedade. e pern1anncia no emprego.
Pode-se reconhecer um claro conllito de lnte Nesta apresentao, utilizan1os os princpios
resses por parte dos mcoibros da fa1nilia . cuja re biottcos para justificar nossa escolha. Existem
percusso pode resultar numa alta hospitalar que outros mtodos para analisar casos. como por
no representa os melhores interesses para a sa exemplo. basear-se em casos anteriores (casos
de e proteo da paciente. j que lhes favorece, do paradlgrnttcos). com conlttos semelhantes e
ponto de vista ffnaoceiro. que ela volte a trabalhar. triangular a discusso entre o caso presente. os
Do ponto de vista tico, esta atitude Injusta. in- anteriores e os valores e princpios envolvidos na
correta e s causar danos doente. pois os ris atual situao.
94
95
96
anonimato. de 1naneira que os esforos sejam 5 . ___ . Por que biollca. Btotica. v. 1, n. 1. p. 15 16,
centrados no doente e em mais ningum. Assltn . 1993.
todas as frases que constituam un1a r evelao pes- 6. COLLEG~: OF PHYSICl.ANS AND SURGEONS OF'
BRITISH COLUMB IA . Crossing lhe boundarles: the
soal do md ico dcven1 ser ponderadas no sentido report of the committee on physlclan sexual
de avaliar se vo produzir, un1 efeito positivo ou mlsconduct. Vancouver. British Columbla. i 992.
negalivo no doente. Na dvida. melhor no con1- 7. FRANCISCONI. C.F.: GOLDIM. J.R. Aspectos
parlilhar aquele assunto corn o paciente. biotieos da confidencialidade e privacidade. ln :
COSTA, S.i.F.: OSELKA . O.: OARRAf'A . V. (Coord.J
Iniciao biotlca. Braslia : Conselho f'ederal de
5 Consideraes finais Medicina, 1998.
97
98
com u111 T e o O con1 o C. Sabendo tnna cadela por exemplo variaes ambientais. ten1 pouca re-
sempre teren1os a cadela co1nplen1entar. Estaca- levncia par a seu funcionrunento. Para ouros
racterstica que permite. a separao e replicao genes. por111. variaes no nvel de expresso lc
da seqncia de etn outras cadeias idnticas nos vam. a conseqncias cUntcas. refletindo a impor-
processos de replicao. bem corno facilita o fun- tncia deste gene para o funcionamenro de deter-
cronamento dos sistemas de correo de danos no n1inado 1netabolismo. O estudo destas variaes
DNA. na estrutura e funcionamento dos genes e cro-
n1ossomos. e a inJluncia destas na expresso de
2 .2 Genes e cromossomos caractersticas especficas . en1 essncia. do que
O gene um scg1ncnto da molcula de DNA se ocupa a gentica psiquitrica.
contendo o cdigo para uma seqncia de u1na
2.4 Hereditrio x adquirido
cadeia pollpeplidlca e as seqncias regulatrlas
para a expresso deste. No genon1a humano exts- A completa con1preenso da gentica das do-
ten1 poucos genes que se organizan1 como uma enas psiquitricas extremamente difcil. Elas
seqncia codlfican te continua . A maioria dos resultam da ao de vrios genes. Porm. no de-
genes so interron1pidos por wua ou n1ais seqn- vemos perder de vista que os genes so apenas
cias no codificantes (no forrnam protenas). Es- parte da equao. O fentipo apenas o ponto fi-
tas so chamadas de introns e se alternam com nal de uma longa cadeia de eventos. A epide-
reas do codlllcantcs. os exons. Estes ltimos so rniolog1a gentica j demonstrou a onportncia dos
as seqncias que cod tftcan1 as seqncias de genes. calculando a herdablltdade' de doenas
aminocidos das protenas. Em muHos casos. a co1no esquizofrenia (80%), autismo (90%). depres-
1naior parte dos genes conslituda de introns. so maior (40%) e outras. Mas a n1esrna prova ser-
Esta propriedade permite que . atravs de u1n pro- ve para nos lndJcar que o ambiente tambm tem
cesso charnado de "splictng allerna!ivo". um mcs- seu lugar nesta receita. U111a dos achados relevan-
n10 gene expres se vrtas formas alternativas de tes da pesquisa gentica das patologias psiquitri-
uma protena. possibllilando que um gcno1na cas a confirmao de que a etiologia das doen-
as psiquitricas usualmente envolve, tanto fato-
r elativamente pequeno como o nosso. gere o nu-
res hereditrios quanto o ambientais. rarainente
mero necessrio de protenas par a possibilitar a
apenas u1n ou outro. Ou seja. a presso ambiental,
vida.
seja por m ecanls1nos pslcolgtcos ou biolgtcos.
Os genes hwnanos. e os detenninantes de s ua
pode afetar a expresso dos genes . Os estudos con1
expresso. esto contidos nos 46 cromossomos
gmeos fornece1n algun1as das evidencias que api-
que esto nos ncleos das clulas. Cada cro-
a111 a Idia da lnterao gene/an1biente. Por exem-
1nossomo hu111ano consiste de urna dupla hlice
plo. g111eos ntonozlgticos. que compartilham de
de DNA contnua e linear. Os cromossomos por-
100% do seu n1aterlal gentico, apresentam apro -
tanto so as unidades mais co1npactas do n1ate-
xi1nadamcnte 7 0% de risco de apresentar esqui-
rial gentico. Existe ta1nb1n u111 pequeno, 111as itn-
zofrenia. Se os farores genticos fossem a ulca
portantc grupo de genes que se encontram no
regra a ser seguida para a expresso fcnotfptca.
citoplasma mitocondrial. Estes so transmJUdos
deveriam ter J 00% de concordncia ao apresentar
excluslvan1ente por herana materna . ou seja. re-
a doena.
cebemos apenas da nossa 1ne estes genes . Estes
O desafio sobre o qual se debruam hoje os
cron1ossomos n1itocondriaJs tm sido a lvo de In-
eptdernlologlstas a determinao da extenso da
tensa pesquisa a respeito de seu papel como cau-
sobreposio entre genes e ambiente a relao en-
sador de algumas doenas pstqultrlcas.
tre susceptibllidade genUca s doenas e os su
postos fatores de risco ambientais.
2.3 Variao na e;icpresso gnica
Para tornar a tarefa atnda mais complexa, ou-
A regulao da expresso dos genes humanos. tros 1necanls111os. tais como a Interao entre genes
se deve a uma complexa rede de Inter-relaes en- (epfstasiaJ e 1nesmo a complexidade nosolglca dos
tre vrios nveis de regulao. Indo d esde a dosa- fentipos das molstias psiquitricas, tambm
gem adequada dos genes. passando pela estr utu- detenntnan1 o resultado final.
ra do gene, transcrio. estabilidade do mRNA. at
o processatnento e degradao da protena. Para
alguns genes, lutuaes no nvel de seu produto
Hcrdabllidadc tama. cs1j1na ti\'a e5tatstica da contrlbulo
funcional. devido variao herdada na estrutura da hereditariedade 11a apresenta-o de determinada carac-
do mesmo. ou devido a fatores no genticos como terisuca do indivduo.
99
100
JOJ
102
t J trtorais
li
PARTE
- ,
RELAAO MEDICO-PACIENTE
105
106
107
proteo exagerada. d esuma niznndo os paclen personagem satirizado por Ed gar Allan Poe no
tes. teve.
U1n a questo relevante. portru1to, re fc1e-se s possvel que u1n estm ulo para a onipotncia
atit.udes do rndico. desejveis e indesejve is. dos md icos seja a exposio precoce aos cadve-
eron , citado por Batenburg e cols . ( 1999!, teria res na anatornla e o utros tecidos mortos na
sido dos primeiros a assina lar que o mdico po hlstolog1a. L o corpo e seus tecidos podem ser
derla tornar-se "cnico" pela formao/trei nam en- manipulados vontade, sem qualquer resposta .
to: j em 1958 ele a po ntava para a "eroso de ali- quc L~a ou conseq ncia nlaiS sria. O estudante
tudes" 011 "desumanizao", que viria a ser tam pode reforar dentro de s i a crena mgica de que.
bm observada em outros traba lhos. lncluJndo re- como mdico, tudo pode .
cente tese de Palrcio Vilas Boas. O corpo d(: profissionais mdicos. a "corpo-
Como no caso de oulras profisses . alm dis - rao mdica" . por vezes chamada de "mfia
so. a medici na possui s ua pr pria cultura nor- branca". Por qu? H quem pense que o a pelido se
mativa : "um corpo de idias co mpartilhadas e deveria nossa faceta corporativista. pela qual os
lransmilidas. valor<os e pad res para os q uais se erros mdicos seriam acobertados . em traba lho
espera que os membros da profisso orientem seu sobre a id entlclacle 1nd!ca. um cios autores deste
com portamento" (Merton, 195 7/ 1979. p. 9 1). Se- captulo lembrou q ue mfia expresso do dialeto
gundo Merton. as normas . as idias compartilha- s tciliano. posstvelmcntc derivada de uma palavra
das. os va lo res e os pad res indic<'lm ao estudante rabe. Mahy, ufanlsrno ou ufania (vaidade des
e profssonal quais so os comportarnentos espe- cabida. jactncia. soberba. al ti vez e arrogncia).
rados. recomendados. prefe rJdos. permitidos o u Quem sabe o pblico nos j ulgue mafiosos mais por
proibJdos . Em ou tras palavras a educao ou for- nossa eventual arrogncia e orgulho cio que
rnao mdicn se faz atravs ela socializao/ pelo nosso corporat!ulsrno acobertador de erros
profiss io nalizao. que inclu i a t nlesmo um novo (Osrio. J 992/ 2002). Arrogncia e orgulho alimen-
vocabulr io (detalhes da linguagen1. o jargo m- tam o dogmal.ismo e a ideal izao. an1bos fortes
dico) e uma nova identidade (Merton. 1957/1 979). nas ins l'i luies mdica. mas. natura lmente , no
A medic ina alvo de prcstfglo socia l multo exclusivos da med icina . Parece. de fato, haver uma
grande. multo valorizada em prallcarnente todos cltflcu ldacle da medicina cm lidar com os concei -
os contextos socia is . Para len1brar. os xarns . os tos de risco. incerteza. ocaso e ambigidade.
cura ndeiros , aqueles que conhecem os mtodos de Quando comea1nos a nos tornar md icos?
cura . gozam tgua lmcntc de g rande prestgio s o- Quando paramos de nos tornar md icos? No nos
cial. entreta nto. corno um corolrio das Idea liza torn amos md icos quando recebemos d iplomas,
es. os md icos so tarn bm a lvos de Intensos inscries nos CRMs o u certificados . Es tamos
tenrorcs e de depreciaes por parte da comuni- sempre em transformao. Paradoxalmente ou no
dade. Pertencer a um gr upo profissiona l implica para preser,rar a ;der1tidade precisar11<>S ser capa
em benefcios e custos ou riscos. Entre estes, o zcs de n1 udanas. Sendo a Identidade pessoal a
risco de submete r excessivan1ente a identidade base da identidade profissional. esta colabora na
pessoal identidade compartilhada com um gru formao e rna nuteno daquela, mas a scgu.n da
po profissional. Os trabalhos mais Im portantes na no garante a primeira . No ttulo deste cap-
rea da sociologia da rned icina tratam. atual men- tulo. como j fo1 dito. est a Idia de um processo
te. de como os md icos lidam e reagem s inceri:e- dinmico de formao mdica e no de algo aca-
zas no seu trabalho . bado.
Quem so os 1ndlcos? s vezes cons iderados Precisamos de individuaes e rc-tnd!vidua-
pessoas e proOsslona1s sensveis, outras tantas es. em 11 111 processo de criao e re-cr1ao. Va
vistos con10 su perficiais. inca pazes de compreen- 1nos bri11car t11n pot1co con1 as paJa,1 ras criar. crer
der que pessoas so ma is cio que corpos. tecidos. ou acred ita r. recrar e recra r. acred itar e re
cl ulas e subs tncJas qurnlcas. No poucas vezes creado .... Segundo o Dicionrio Houalss. acre-
consi.d erados on ipotentes, os mdicos deveriam clttado s 1gn1fca conl veracillade e existncia acei
cuidar-se para no ficarem no papel daquele per- tas . Se. existncia tem a ver co1n Identidade e se a
sonagem do conto "Carta roubada'', que cons ide- Iden tidade for verdadeira. h mesn10 razes pa ra
rava "es tranho o u esqu is it<1 tudo aquilo que esla pensar em um processo circula r identidade pes-
va a lm da s ua prpria comp1ccnso ...", e que, por soal-identidade proflss lonal. Ein urr1 p rimei ro mo-
i.s so. por causa de sua o nipotncia, no encontrou vimento, um s uj eito/ ind ivduo verdadeiro um
a carta. Sendo impossvel con1preender tudo. ser profissio nal de verdade. E1n uin segundo movimen-
ben1 1nelhor q ue lenhamos a humildade q ue o to, o profissJonal que se faz acred itar e reconhe-
1 1o
cer, v reforada a s ua Identidade pessoal . A rela- Se os mclicos. por um lado so alvos de rea-
o com o ld ico se vincula ao prazer das desco- es ambivalentcs dos seus pacientes e da comu-
bertas e das redescobertas no outro e ern si mes- nidade. eles prprios esto s ujeitos a mbiva-
mo: recreao ten1 a ve r com espontaneidade e lncias. amblgidades. incertezas e r iscos. En1 um
livre vontade. Uni 1ndico rnd lco se o for por clssico ensa.io. Robert Merton ( 1957/ 1976) a pon-
livre vontade e no por con1pu lso. Mas recrea- ta. entre outras. as seguintes ambiva lncias a que
o significa tan1b111 restabelecimento. restaura- esto s ujeitos os rnd icos: dedicar tempo educa-
o. recuperacio. Outro crcu lo de movi1ncntos: o continuada versus dedicar tempo aos pacien-
recuperando os outros , recuperamo-nos, recria- tes . autocrtica e disciplina uersus decises mes-
mo -nos . portanto. So estes movimentos que per- mo com dados i.n adequados. conhccin1entos espe-
mitem a um 111dico envelhecer s em se d esu cficos versus conhecimen tos amplos. cllstancla-
manlzar. sem se tornar cnico e Indiferente ao so- rnento e frieza versus aproximao e coinpaLxo.
frimento. sem perder a identidade. autonomia versus humildade.
111
112
14. . Por que no ensir1ru11os dinmica ela psi- 19 . SOARES -LUCHIARI. D.H. Os desejos familia-
coterapia de grupo aos futuros mdicos? O prohle- res e a escolha pr otlssinal de)$ n1t1os. Re vista
n1a ela iclentidadc do mdico e do dogmatisn10 n a de Cincias Hu manas . v. 14 , n . 20 . p. 8 l-92 .
medicina. Curso tpicos em medicina (ago. 1992). 1996.
(no prelo - sct.. 20021.
20. TiiHK. V . O relacionam ento mdico-paciente.
15 . . Oyonello . um medico. lr1' BARBOSA . M.C.; Porto Alegre: Artes Mdicas . 1986.
CRAWUNDER. M .Z. (Org.). Dyonlio Machado. Por-
to Alegre: EU/P1\ . 1995. p. 61 -66. (Cadernos Ponto 2 1. Vll,AS BOAS. P.V. Tentando superar a eroso
& Vrgula). moral do estudante de n1edtcina . Dissertao
(Mestrado) - Instituto de Filosofia e Cincias Mu-
16 . l'APAl,,IA. D.E.; OLDS. S.W. Desenvolvimento fsico
e cogn.ltivo do jovem adul to. ln: Desenoololmento manas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
/1umano . 7. cd . Porto Alegre: Arunccl. 2000. cap. l 2. Porto Alegr e, 200 1.
p. 369397 22. WERNER. l>.R.; KORSCJ-1, 0. M. A vulncr abilid<lcle
17. SCOTT. J .N.; MAHKERT. R.J.: DUNN. M.M. Crit icai do est11da11te de n1edicina: apresentao pstu1na
th inking: change dmtng medical school and das idias de L.l.. Stephens. Pedtatrlcs, v. 57 . n. 3.
rclalionship to performance in clinicai clerkshlps. p. 321-327 .
Medical r:ducalion' V. 32. P- 14 18. 1998. 23. ZIMERMAN. O.E . A formao psicolgico do mdi-
18 . SO/\f{ FILHO. E.J. A interao m d ico-cliente. Re- co. ln : MELLO FILHO. J . (org.) Psicossom!ica
vista <Ja /\ssoclao Mdica. Brasileira. v. 44. n. 1. hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
p. 35 -42, 1998.
1'5
116
tido de perntitlr. ou estimular que o paciente tant- duas pessoas . Freud 6 , ao falar sobre transfcrn
bnt o seja. Ger almente espera-se que a pessoa. ela. chama a ateno para a batalha que o mdico
ao buscar aj uda. possa adaptar-se nossa manei- precisa travar, tanto em sua mente. corno com as
ra de oferec-la. sem levar em conta que os indiv- foras que atuan1 dentro do paciente, ntostrando
d uos so diferentes. sentem de forma diferente e o car ter altamente explosivo destas. e a necessi-
reagem de mmteir a diferente . de acor do corn sua dade de cautela por parte do n1dico. So estas
cultura. fonnao, religio e personalidade'. Para foras, que poden1 tanto minar como permitir o
que o mdico possa contar com a to contentada des envolvlntento de uma boa relao mdico-
"cooperao" do seu paciente necessrio que ele paciente. sendo. as sim. seus principais fatores
possa, antes de mais nada. se perguntar se ele pr- deterrninantes .
prio est sendo cooperativo com a aquela pessoa necessrio que o mdico tenha conhecimen-
que o procura cm busca de auxlio. to e rnaturldade para perm itir que seu paciente
Segundo Tahka". a atitude profissional do regrida sern que ele prprio o faa e nen1 tire pro-
1ndico Inclui ser prtico. amistoso, paciente edis- veito da situao (vangloriando-se, contando Jnti-
creto. ntas no lhe deve faltar flnneza. quando esta nttdades dos doentes, submetendo-os a situaes
for exigida ... s ignifica que o mdico se acha no con- cons trangedoras ou n1esmo agressivas. divulgan-
trole de seus prprios sentimentos e interesses em do Identidade de pacientes famosos). To hnpor-
relao ao paciente''. Parece q ue esta ser ia a ma- tante quanto a ateno, a pacincia e o conheci
neira ideal do 1ndico buscar 111na satisfatria re- ntento terico/tcnico. a convico de que o aces-
lao com seu paciente, q ue englobaria todos os so s informaes e o poder que da decorre. no
fatores necessrios . citados achna. ou no. Entre- d direito ao n1d!co de us-las ent benefcio pr-
tanto o ideal nem sempre o possvel e o possvel. prio em hiptese nenhuma . seja divulgando. ou ti-
multas vezes. o que se pode fazer de me lhor. Des- rando vantagens de urna relao que por si s se
ta forn1a. dentre todos os fatores acirna menciona esta belece de cima para baixo. Sabe-se q ue esta
dos . aqueles q ue mais podern variar e fugtr ao nos- envolve vnculos afetivos tntensos. que esto pre
so controle (e fa lhar). so aqueles que cnvolve1n a sentes seja numa simples consulta. at e1n gran
relao de duas pessoas. ou seja. os fatores hu- des pesquisas clnlcas2 e corno tal deve ser valor l
manos que incluem a figura do mdico e seu pa- zada e respeitada. A seguir, tentaremos abordar
ciente. Estes podern, multas vezes. no s lnlluen- alg uns aspectos ltgados a este tpico (fatores hu-
clar. rnas detenn lnar dtretantente a orientao de manos) mais especlfica111ente. sob o ponto de vis-
outros fatore.s que poderiarn parecer externos e ta dos senti mentos experimentados pelo paciente
independentes (con10 o an1b1entc fsico. o ten1po e a rnanclra co mo eles podem ser recebidos. tn-
de espera e de consu lta. as Interrupes, a priva- fluenclar o comport antento do rndtco, ou rnesmo
cidade. etc ... ). Pr ocurarernos neste captulo. abor- ser esthnulado por este.
dar os principais fatores que poden1 influenciar.
ou 1nesmo determ inar a relao ntd ico-paciente,
3 Transferncia
levando em conta principalmente o vrtice huma-
no como principal fator. ou seja as peculiaridades Transferncia a reedio de experincias ps-
do paciente e a maneira conto o rndtco pode quicas prvias que se apresentam con10 sendo atu-
lidar com elas no Intuito de otilnizar as condies ais e so revividas com a pessoa do mdtco3. lt
de sucesso na com preenso. d tagnstt co e tera fato bastante conhecido que a presena de elenten-
putica. tos infantis 1nconsc1entes Interfere na autude do
paciente (adulto) para co m o seu ntdico: a pr-
2 Consideraes Gerais pria condio de fragi.Udade que acompanha a do-
ena e as expectativas de cura que o mdico pode
Vrios a uto res falarn da regresso e depcnd n- trazer, predispe a isto27 9 . Assl.m, as possibilida-
cta to comuns quando uma pessoa adoece2 " ' '. Isto des de repello de clichs estereotipados, estabe-
determina o cstabelechnento de unia relao. que lecidos na infncia (seja por influncias s ofridas
na sua origern j desigual. Asstm . considera-se no Incio da vida. seja por disposio inata ). so
q ue o vnculo n1dtco-paciente se inicia j com ca- Imensamente presentes na relao rndico-paclcn-
ractersticas q ue podem gerar unta relao de po- te<. Segundo ~reud. " perfeitant ente norm al e In-
der. urna vez q ue wn dos dois tem o d ireito de co- teligvel que a catexia libidinal de algum que se
nhecer a intimidade do out.ro. tanto fsica como acha parcialmente tnsatisfci!o ... d irija-se tarnbm
psquicamente. provvel que esteja ai o grande para a figura do 111dtco". E:sta transferncia tem
vis que vai permear o relaclonarnento entre estas peculiaridades que podent beneficiar ou prejudl-
117
ccssrlo que o mdico se pergunte constantemen- tendlclo. e o mdico ten1 dificuldade em lidar com
te sobre possveis razes transfcrcnclaJs ou no o que no tem u1na causa orgnica que pode ser
para aquele con1por tan1ento no seu paclentc. e es demonstrada claramente. Classlicar algum sinto-
tcja atento ao seu prprio con1portamento e res- 1na co.m o slntulao. "somallzao", ou simples-
ponsabilidades na situao geradora. A seguir ten- mente co1no sendo "psqutc.o", tan1bn1 no encer-
tarei abordai utu pouco mals estas questes liga r a o caso. necessrio que o mdico possa dar
das s atitudes do 1ndico como fatores deter um dtrcctonamento ao caso, no apenas receitan-
minantes da relao md ico-paciente. do um anslolttco. mas valorizando o quadro.
acompanhando a sua resoluo e fazendo os devi
4 O mdico como fator determinante dos encamlnhamentos, quando necessrio. Como
na relao com seu paciente diz Ballnt1 o prpr io mdico. con1 sua personali-
dade e atitude tambtn parte do tratrunento.
Como j foi dito untcrlorntentc. tanto a perso- Multo se fala sobre a capacldadc de escutar e
nalidade do paciente que procura o mdico. como de falar do mdico. e o tempo da consulta"" En-
a do prprio mdico. Interferem de 1nanclra slgnl tretanto. torna-se necessrio acrescentar aqui um
flcauva no padro de functonan1ento da dupla e111 quarto fator que precisa estar presente. acompa-
questo. A capacidade de sucesso no trabalho di- nhando os outros trs. para que se possa obter do
rio de um nld ico envolve habilidade e eficincia paciente as Informaes necessrias. seja direta
para lidar com questes dificels con10 frustrao, ou Indiretamente. Este fator o Interesse do nt-
dor. tri.steza. medo. raiva, cansao, etc: e. ainda por dico pelo que se passa co1n a pessoa que o procu-
chna. estabelecer com os pacientes um relaclona- ra. U1n razovel tempo de consulta. sem interrup-
mento construtivo. Apenas dizer o que se pode ou o, necessr io par a que este ltimo fator se de-
no fazer. apesar de ajudar. no o suficiente. Os senvolva e a disposio para ouvir est lnt1ma1nen-
nidicos prcclsan1 . tan1bnl. estar atentos e bus - te ligada a Isto, j que no se pode estar interessa
car uma co111preenso de si mesmos. para com isto do cm compreender. ou aJudar algum sem ouvi-lo
sentirem-se 1nals seguros e assln1 con1preenderem e assim saber o que se passa co111 a pessoa. Mes-
e lidarem melhor con1 seus pacientes'. Urna falta n10 que esta no possa l'ransmltir com clareza
de empalla pode ser desastrosa. Para se permitir o que sente. ainda assim precisa ser ouvida corn
colocar no papel do paciente. no sentido de imagi interesse genuno. porque ningum melhor do que
nar o que ele possa estar sentindo. o mdico pre- ela sabe sobre as sensaes que experimenta. Va
cisa . consiantcmenle. exarnina.r seus prprios sen- 1n11iares ou acompanhantes podem fornecer 1nfor-
timentos . para no correr o risco de conundlr-se 1nacs prcclosas. no entai1to. sen1pre que poss-
com o doente e ncn1 de se afastar demais dele tor- vel. prccisan1os. antes de mals nada ouvir de ma-
nando-se Indiferente. essencial que se possa ter neira interessada (sem interrupes. ou presses
algum contato com o sofrimento e outros afetos de te1npo) os pacientes.
dos nossos pacientes. mas tanibn1 hnportante Tratar o paciente com respeito parece um a
tern1os clareza de que estes pertencem a eles e no lor um Lar1to amplo e genrico que, assim sendo.
a ns. e para is to prccisainos conhecer os nossos pode ser bastante subjetivo. Entretanto. seria bom
prprlos sentimentos . Muitas vezes a rigid ez e utiliz -lo para abrir um leque que permita abor-
dls tanclarnento que observamos na postura de ai dar alguns outros fatores lnt1tnan1 ente ligados a
guns mdicos pode ser conseqncia do desejo de este. No tplco anterior falou-se sobre a regresso
defender-se de sentllnentos que o assustan1 por que to freqcnte1nente se observa quando uina
no estarem ben1 esclarecldos. pessoa ftca doente e dos aspectos lnfaillls que ela
Outra questo que incomoda e afugenta n1ul envolve . Multas vezes, n1otlvado por esta regres
tos profissionais. contribuindo con1 d istancia- so, o mdico sente-se estlmulado a trat-lo desta
mento dos pacientes. a das Incertezas e dvid as forma. ou seja. como criana. Mes mo rcgredldo. o
Increntes a medlclna e ao exerccio dcsta7 . To pacien te no precisa e nc1n deve ser tratado como
in1portante para a relao md ico-paciente quan- cr1ru1a. e o md tco precisa dos elementos adult.o s
to acompanha lc perto. fsica e afct1van1entc. um da personalidade deste para formar uma aUana
diagnstico ~ .ratainento de sucesso. tolerar a teraputica que contribua e amplie a obteno de
angl1stia de t1n1a incerteza. ou mesmo t11na fr t1s- s ucesso. Al1n disto. seria tun desrespeito a um
trao em uma situao no resolvida. antes de ser hu1nano adulto. ser tratado como criana numa
salrinos responsabilizando nossos pacientes por situao de fragilidade.
coisas Increntes profisso. ou mesmo falhas nos- A.ntes de encerrar, ainda algumas palavras a
sas. Nem tudo en1 medicina pode s er visto. ou en- respeito de sentlmentos contratransferenclals. que
119
Anamnese o conj unto de inforn1aes reco darmos co1n nos sos proble1nas de sade. Quando
lhldas pelo mdico a respeito de um doente. Slgni isto funciona. tudo bem. mas quando no funcio
ica ta111b1n. de acordo com Aurlio Buarque de na teinos que procurar um mdico e nos s ub1nc
Holanda, rcm rnisccncla . recordao. Entrevista tennos a uma anamnese. ainda a principal ferra
um encontro c01nbinado para se obterem escla menta diagnstica de que os mdicos dispem.
rccimcntos. Comn reminiscncia ou encontro. a Desde 1855 quando Wllha1n rarr elaborou a
anamnese ou entrevista mdica Inicia e d o rumo pr imeira classificao de doenas e causas da
do at.endim<:nto mdico. I~ o ponto de partida da Jnortc. esta lista, com o progresso da mcdtcJna.
relao rndicop<1cicnte. um encontro que visa o no pra de crescer e de se modlf1car. J estamos
entend imento dos niales do paciente, a base do na dchna classiicao. a farnosa CID I O. com
diagnstico clfnlco. do encan1lnhainento a exam es seus inmeros cd igos da doena. Podemos . no en-
ou Investigaes mais elaboradas. tanto, classificar son1ente as doenas . 1nas nunca
Susam Sonrag d!z que cada pessoa tem uma o doente. Assim como todos temos um corpo, um
dupla cidadania. uma no reino da sade e outra rosto e um conjunto de Impresses digitais que
no reino da doena, e por que mais que queira contm basicamente os mesmos con1ponentes.
rnos usar s a cidadania da sade. cedo ou tarde cada um de ns nico . r esultado de um plano
ta n1bm teremos que usar a da doena . O ideal genmico que interage com o ambiente no qual nos
que estejan1os llvres de doenas, que nosso corpo descnvolvc1nos e q ue resulta na Individualidade de
funcione bem . que resista s agresses do a m cada um de ns . Cada doente ir desenvolver. en-
blenle e que no se desgaste com o te111po. Infeliz tender e buscar auxlio mdico para sua doena
mente as coisas no ar1da1n sen1pre assim. Nosso ind ividual. O 1ndico tem a uma tripla ta refa:
an1biente cheio de si tuaes potencialmente da diagnosticar a doena . entender e tratar o doente.
nosas. seja s ob a forma de microorganismos hos Adoecer a ponto de ter que procurar um rn
tis. seja pela adoo de hbitos nocivos. seja pelas dico. coloca o paciente numa s ituao de crise.
frustraes, eventualmente excessivas, que a vida Diz-se que a pessoa vtve uma crise quando enfren
nos Impe. Nosso corpo un1 sistema altamente ta uma stiuao que no consegue resolver com
d in1nico. que consome energia. se desgasta e se seus 1nelos habituais de lidar com problen1as.
renova conth1uan1ente, nun1 processo altamente Todos ns tentamos Integrar os sinais e s into
complexo e cheio de posstbtltdades de erros e fa mas que percebemos dentro de um 1nodelo de
lhas . que, dlretatnente ou pelo acmulo. nos le compreenso do inundo e de nossos corpos. de-
vam a adoecer. senvolvido para vivermos e adaptarn10-nos rea
Desde pequenos aprendemos a conviver com lldadc. Cada u1n a1nplla suas per cepes Vincula
pequenos males. O desconforto da fon1e. res fria das sua personalidade nica e individual. que
dos . pequenos machucados e algumas frustraes Interage constan1e111ente coa1 o melo e1n que vive.
fazem parle da histria de cada uni de ns . Apren Deste modo, scnlir um a dor no peito pode ser en
demos com pais . avs. tios e conhecidos, medidas tendido como estar con1 um proble111a cardaco,
simples. s vezes caseiras. de lidar con1 estes pro estar con1 o corao n1achucado afetivamente. es-
ble1nas. numa verso alternativa da 1ned icina. que tar ai1sloso. estar sentindo o efeito de uni
cada pessoa Incorpora sua cultura e sua pcrso traumatismo que sofreu onte1n . estar con1 a nlUS
naltdadc e que constitui a primeira forrna de li culat ura dolorida por exerccios fellos na vspera,
J2 1
estar sentindo o efeito de uma refeio lauta e preclso lembrar que os 1ud1cos tan1bm so hu
multas outras coisas, dependendo de que1n a est manos.
sentindo. Como disse Gilberto F'rclrc 1>arafrascan-
"No pensem que os estudantes de mediei
do Ortega Y. Gasset: -eu sou eu. minha doena e na no tm cora.'io. Eles no so melhores
minhas clrcunsidnctas-. nem piores do que vocs. Superam seus hor
Isto slgnlflca que quando se faz un1a anamnese rores proflsslonaJs e aze1n seu trabalho. e ne-
com um paciente. no basta Identificar os slnaJs e les a piedade - como emoo. tern1tnando nela
sintomas e. a partir da d iagnosticar unia doena mesma. ou. na melhor das hipteses, e1n lgtl
que os n1anuals ensinam co1no tratar. Um diagns mas e num longo e profundo suspiro - empall
uco positivo que possa nos ren1cter histria na cleec. enquanto a piedade. como molluo.
tural da doena cm questo e que nos permita uU fortalecida e ganha fora e objetivo. bom para
a natureza humana que seja asslnl'' (John
llzar um consenso sobre aquela patologia, basea Brow-1810-82. e1n Gordon 1993).
do nas evidncias disponveis. extremamente til
para podermos tratar a doena. nias para resultar Os sentimentos d espertados pelo convvio dl
nu1n atendimento ntdlco ele boa qualidade. prccl rio com as mazelas htunanas so mt1tto tritensos.
samos Inser ir as caractersllcas tncl tvtcluals ele A capacidade do md ico de colocar-se no lugar cio
cada doente. paciente. chamada e1npatla. to necessria a unia
Como enfatl zmnos. cada doente urn ser nt boa entrevista. faz com que o md ico conviva e se
co. resultado da Interao de tuna doena com uma exponha aos sofrtnientos e dores cio paciente e s
personalidade especfica. nu1n determinado mo pr prias s ensaes de impotncia dlanle ele t:tn
mento. Cad11 pessoa se entend e corno pode co1n tas situaes Incurveis. crnicas ern seu di a a dlrt,
seus prob lemas. Inclusive com os ele sade. De e ela morte como destino Inexorvel de todos ns.
acordo como cada um , Ir perceber e entender Assim co1no cada doente um ser nico. cada
seus s inais e sintomas. Alguns vo clcsvalorl zar 1nd tco tem suas caraclel'slicas Individuais, liga-
o que sentem. alguns vo s upervalo ri zar seus ma das sua personalidade e formao . Como qua l
les e a maiori a vai "escolher"" desvaloriza r ou quer ser humano o mdico tem um n1odo de se
s upervalorizar clctcrinlnad os r,1 spectos do que scn relacionar. seu grau de toler ncia, s uas dl tculda
tem e vem. de acordo con1 o que acreditam ser des. assim como suas facilidades e habil idades.
mais ou 1ncnos perigoso e ele acordo com o shn No exJste uma situao Idea l. Quanto n1als o 1n
bollsn10 que aquele achado tcn1 para aquela pes dtco puder libertar-se de preconcctl.o s. manelrl s
soa. E1n funo cio medo. algu1nas coisas Impor- n1os . e utilizar-se da empatia. mais poder aci
tantes podem a t mesmo no ser referidas ou IH.a r a entrevista mdica. conseguindo urna com
ser apenas citadas de 1nodo passageiro pelo pa preenso emptica dos aspectos regressivos e
ciente. transferenelais de seu paciente. Isto particular
O paciente adoece. mas nilo faz curso para ser mente Importante porque s atravs da empatia e
unt bo1n paciente an1es ele procurar uni mdico. e11tcr1dir11cnto da tra11 sfernc1a., o mdtco vnt po-
o mdico qucn1 estuda para poder atender bem e der entender o paciente e Jclenuncar fatos que ro.
captar a dhncnso hurnana do rclacionan1cnto ra1n trazidos/transferidos de situaes anlerlorcs
mdtcopactente. Se bastasse o relato ele uma Its vividas pelo paciente.
ta de sinais e sintonias. poderamos substituir o A seguinte Vinheta perece-nos exemplificar uma
mdico por um questionrio ele computador, ntas situao em que a n1cllca foi capaz disso:
as Inmeras nuances de unia vtda, no t1n co1no Uma mdica de 28 anos vai atender urna jovem
caber nwn formulrio ele pesquisa. O rncllco tem de l 9. hospitalizada por complicaes de Jns1ifl
que ouvtr sem pressa o relato esponiflneo do pa ctncia Renal Crnica depois de i'm aborto csport
ciente, com o ouvido treinado para captar o que tneo. A princpio a mdica sente-se reoollada por
pense'ir (ttie a paciente. sendo to jove1ta. fl<"io ela
falado. a1entar para corno alnclo, desconfiar cio via ler erlgrauidado. Ela prr1rla, apcsat de clcse
que no falado e depois. atravs de pergun tas, ;ar fill1os. <Jtte r primeiran1entc ter unta sltt1ao
transformar u1n relato. seguidamente confuso ele
s inais e s lnio1nas. numa anan1nese que traduza um F'olau)OS t1qui de urna C$COlhr1 i11consclcntc, que. 1>nrfau10.
entendlmenio do que cs l havendo, de modo a Ie no est Jtg;ida JgJca e no obedece AO!:J pad rc~ rnclo
vanlar uma hiptese dt agnsuca e poss lbtlitar que 11nls do que seria n1eJhor o t1 pior.
E11(en<lcmos como 111anel.rlsn10 ntd tco aqttehls n11t11tles n.
outro protsslonal ao l<!r aquele relato, Oque co1n xas e esfereotif>a<las que so tttlllzttdas n fi111 (te cx1rr1ir o
un1a idia razovel daque le doente. afeto da r elao r1u:d icor>acicnte. Ta nto J)odCll\ ser os brhl
No enlanto esta 11>10 tuna tarefa fc il para nl.n cadeiras e pi a.das constar1 tes, tspeci~ hu c n tc crn locnls ele
111ulta tenso. con10 a sJs udez daquele que se J')C nu1n pc
gum. Algumas vezes. por estranho que parea. destiil, 0 11 int'1(11cras outras forn1as.
122
CATALOO ~ero. A ..: C.~UE:R. C.J.C.: F'URTAOO. N-R- Ctgs,J Pstqulotrta poro esludotttes de medicina
cstducl. rica mais espanlada ainda quando sabe rapidamente. sem que na verdade tenha sido dlvl
<Jtie o 1>aclente j tento1J, scn1 sucesso. ter umfi- no ou demonaco.
llto lt 3 anos! No e n(a_rt(O, medida que uai con
versando com a paclerite. vai purcebendo que essa lniportante o 1ndlco perceber que os pacten
moa. dla/)lfca desde os 6 anos. sempre sonhou tes. apesar de sabere1n que h lln11tes para o que
tr111llo e ,n ser me. ao n1es1no re1npo e nt que scrr1- se pode azer. desejam que lhes forneam uma p
pre percebett suas e11ormes limitaes fsicas. A lula nigica capaz ele garantir a cu ra rpida.
pactcnlc chora e lamer1ta a 11crda dofllho. dtze ,.1-
do que a primeira vez que consegue manifes1ar Indolor e quase sempre milagrosa. Isto influencia
esses sentimentos pois sernpre os mdicos j os 1nd1cos e pode expressar-se nas entrevlslas
comeauam crfllcandoa 1a1110 que nem manifes 1ndlcas. Apesar de saber que o desejo n1gtco do
taua 111do que se11tta . ..Parece. diz a mdica quan- paciente trrcallzvel, os 1ndtcos podem assu1ntr
dofa la aos cotegas. que ela cerre contra o tempo.
S 1;<1S 1)reoc1Jpaes r1o so ,.,cm parecidas com
estas cobranas e se verem obrigados a dar res
n . 1lossas. s quer rea lizar seu sorilto de ser me ... postas. ncando multas vezes desconfortveis fren-
No outro dia, na visita. parei surpresa da mdica, te aos pacientes.
a paciente diz que foi muHo l>oa a conversa do E1n rnultas situaes o 1ndtco responde a este
dia antcrinr. sentiu.se muU<> aliviada. ai. pa.ssou
o (tperto no pello que estava scnll(tdo. scnu111cnto. pretendendo uma segurana nem sen
pre possvel. s vezes fala pouco e sente desagn:t
A 1nedtclna u1na cincia vasta. Nenhu1n 1n- do com as perguntas dos pacientes, cujas respos-
d ico pode conhec-la por co1nplcto e niantcr-se tas poderiam desapontar as expectativas mgicas:
co1nplct:unente atualizado. Lida com wn corpo que s "czes se refugia no bermetlsmo do jargo mdl
se desgasta e morre. A posslblltdade de reaes co: s vezes fica to ameaado. que encurta o m
adversas aos trata1ncntos propostos e de compli- xtmo possvel suas cntrcvlslas. sacrtncand.o a qua-
caes uma constante espreita. Apesar de se lIdade . A expresso "visita de mdico" ven1 da.
poderem 1ratar todos os pac1e111cs. muitas vezes Seguidamente se v obrigado a dar respostas nas
Impossve l tuna cura con1plela. ,J foi dito que o quais procura disfarar sua Insegurana e tenta
treinamento do 1ndlco. tun tretnan1ento para a ufastar o surgimento ele sentimentos no paciente
Incerteza. Em todo atendtrnento h uma margem corno a tristeza. a desesperana e o choro. sempre
de Insegurana que o rudleo deve suponar e en que achar que no poder dar uma soluo defl11l
rcntar c1n cada nova cntreV1sta. uva para essas situaes. Outras vezes. o que
Quando o paciente procura u1n 1ndtco ele traz pior. na nsia de dar respostas. resolver. toma ali
um problema. seu entcndllnc1110, sua incapacid a tudes precipitadas. o que pode levar a situaes
de de resolv-lo e a crena na ca pacidade do n1dl- ta1rognlcas, como no seguinte exe1nplo:
co de poder ajud-lo. Isto o lcv1111 assumi r wn con
1rato tmplctto . que perm ite ao n1d1co fazer as tlr1t p(1clente de ,10 '1os. l1orr1en1 strn1>les e tro.IJCI
pcrgunws que julgar pertinente. olhar e manipu /lr ador rural trazido ao llospllal com grave ln
feco rw mo d/relia.. llaucrido grande posslblll
lar corno julgar necessrio qualquer parte do cor- dade de que necessllc jazer uma amputao. o
po. ta nto no exanie fsico con10 atravs de exao1cs que est preocupando niutto Ioda a equl/)e e ctr1
complcn1entares e prescrever tratan1entos que po- especial ao paciente j que seu trabalho depende
den1 Incluir alni de medicamentos con1 ou sem essencialmente das n1os. O paciente chora e diz
<11Je a culpa sua pols se ass11stou por nada e
efeitos colaterais. mudanc;as de hbitos. dietas. a cabou assim. Conta que sempre leve as mos
c.xercc1os e at rnes1no cirurgias 1nutiladoras. calejadas em juno da profisso. mas h duas
O poder do mdico no lllmltado. mas bem ,5cn1anas executou_uni trnl>atl10 n11Jfto Intenso 00111
1nacleira o C/Lte detxo1J <t indo 111ulto dotda . lnclia
grande.
da e vermell1a. For ao ,r1dlc e reclarnot( larjt_o
O mdico recebe toda esta conlana. As pes- <1ite ele "abriu para ver o q1tc era"'. Depois o 1116
soas coloca1n s uas vidas e a vici a etc seus entes d!CC> repreendeuO pois no llnha nada. era s6
queridos cm suas mos. T~m c.xpectatlvas de cura. dc:uldo ao esforo, trla tJassar . S que acabou.
sendo esta possvel ou no: Inmeras vezes atrl- com aferida aberta. tendo a Infeco.
bucrn ao n1dtco poderes 1ng1cos e achan1 que a
cura uma deciso pessoal do nidico e no algo O estudante de n1ed lclna tan1bm tem dlflcul
definido pelo alcance da n1cdlctna. Visto como 1n- dades de lidar con1 este tipo etc expectativa. Quan-
tcrn1cdtr10 entre a sade e o bem estar. entre a do traba lhamos com alunos que esto aprendcn
doena e a morte sen1pre te1ntda. o rndlco r ecebe cio a fazer suas prl1nelras entrevistas mdicas. ve
projccs que o 1deallzan1 e geram cxtgnctas. Se nios que a maioria deles luta co111 11 Idia de que o
a td e<rllzao pode ser confortvcl nun1 prln1elro que fazem no tein 1nu1ta ulllldaclc para o pacien-
momento. ela pode factlntcnlc evoluir para o plo te. J que outros alunos mais adiantados ou os
oposto e o mdico semideus. pode \1rar bandtdo professores que vo tomar decises sobre o tra
123
ta1nento e a alta. Pensam que sentarern com o pa- 1nulto mais tranquila para outra. cuja irmj teve
ciente e escutarem seus problemas no uma coi- o problema e melhorou. Uma dor aitlcular na mo.
sa de valor. Corno notou Rodolpho Rocco. o estu- pode ser con1pletamente diferente para um pianis-
dante diz: "No hospital t'odos servem o pacien te. ta e para urn jogador de futebol. Maior maturida-
mas ns nos servimos d e le". Coulehan descreve de se associa a 1nenos temores irreais c mais
este sentlmento con10 "a saga da quinta roda", em racionalidade no enfrentatnento do problcn1a.
que o estudante se sente to til quanto uma quinta O paciente Ideal seria mais maduro e no esta-
roda em uro carro. Neste momento ficam se sen- ria contaminado por preocupaes assustadoras
tindo piores que os mdicos e a corrern o risco de e1n relao sua doena. o que se traduziria por
estabelecer un1 modelo de relao mdico-pacien- um relato lgico e coerente e pelo estabelecimento
te baseado no medo do paciente e na fuga do con- de um bo1n vnculo com seu n1dico. que facilita-
tato. No raro estudantes 1n1c.1ando a atender ria a com unicao e a adeso aos irata.m entos pro-
pacientes. coisa que iro fazer por toda sua vida postos. O paciente real raramente to fcil . To-
profissional. dlzerc1n que esto cansados de fazer dos tm uma biografia prvia que Inclui conrato
anamneses. Se esto no hos pital universitrio e vo com outros doentes. com outros 1ndtcos. e com
procurar un1 paciente para entrevistar. procuram conhecidos que j fizeram tratamentos que podem
um que seja falante e que no tenha un1 d1agnst1 ter sido difceis e mal sucedidos .
co 1nulto grave. Se o paciente tern "cara de sono". Todas essas coisas podetn contan1inar. por as-
quem sabe ser deixado para amanh. ou depois. siln dizer, a forma como o paciente encara a sua
ou depois ... doena. procura u1n mdico e conta sua histria .
Muitos mdicos e estudantes de medicina so Normalmente a entrevista comea com o mdico
parctahnente cegados pela preocupao excessiva pergun tando ao paclcnl.e qual o seu problema.
como as expectativas dos pacientes. Certamente o Perguntas do tipo: O que est havendo? O que h
fato do mdico lidar co111 o sofrhnento. a dor e a de errado? Por que velo consultar? So perguntas
a1ncaa da morte ou das con1plfcaes duradou- que se deve fazer na a bertura ela entr evista e que
ras. so motivos que traze1n Insegurana e vonta- ensejam uma respos ta que con hecida como a
de de encontrar uma soluo o mais rpido poss- quciXa pr incipal do pacien te. Teoricamente esta
vel. Se multo pressionados pela cobrana Interna se ria sua ntalor preocupao o nlotlvo que o trou-
e pela cobrana que atribuen1 aos pacientes, os xe cons ulta. Na 1naioria das vezes assim, 1nas
1ndicos no conseguir o ver e usufruir os benef- nc1n sempre. s vezes o que relatado como quei-
cios de uma relao nlccopaciente bem exercida. xa principal se revela apenas a queixa Inicial da
No dispor de uma plula mgtca e no poder consulfa aparecendo preocupaes maiores no
oferecer a cura. no tira a qualidade de nenhunt decorrer da consulta.
atendimento. Mesmo sem isto. os pacientes fica- Muitos pacJente.s no sabem identificai corre-
ro gratos pelo fa to do rnd lco se dis por a ouvi-los tamente seus slnto1nas e relatam o que pensam
e por lhes oferecer os remdios que a medicina ser o in1portante. ou que vai lnleressar o mdico.
dispe. Ainda que no seja o que era desejado, Outras vezes tcrn vergonha do que possam ter e se
podem entender que o poss vel e quando se sentem culpados por condutas que real ou lmag1-
sentem acolhidos e considerados. ficam extrc1na- 11ar1a1ncntc os fizeram adoecer e no conseguern
1nente gratos. fala r sobre Isso ao rndlco nun1 primeiro momen-
Qua ndo uma pessoa sente-se doente e resolve to. optando por se queLxarem de algo pouco ligado
procurar um mdico. pode-seestar certo que est ao seu proble1na rea l. clssica a situao do ho-
preocupada. O grau de preocupao vai depender mem que . assustado. sofrendo de disfunes
basicamente de dois fatores. Pri1ne1ro da fonna erteis, ven1 consulta e queixa-se de cansao e
con10 ela encara, ou seja. do grau de gravidade que fraqueza.
atribui ao que sente: e a o valor simblico do sin- Quando atendemos algum devemos ouvir com
toma. ou do local afetado e a Intensidade. durao cuidado e sem pressa o relato de seus problemas
e grau de incapacitao resultantes .s o multo Im- e a fortna corno essa pessoa os conta. o que se
portantes. O outro aspecto a maior ou menor chama de anarnnese es pontnea. Durante essa fase
1na1urldadc do paciente. Os nlals Imaturos ficam ~a consulta pouco devernos inter ferir, falando o
nlals assustados. por sua insegurana. mnimo. s para estimular o paciente a seguir fa-
O simbolismo do sintoma ou do loca l afetado. lando. Dizer coisas como: E a? M-r .. . F'ale-me
uma construo Individual de cada pessoa. Uma mais disso. Corno que foi Isso? Entendo ... shn ...
dls plasla mamria pode ser assustadora para uma al1n de gestos a flnnativos de cabea. so 1nuilo
mulher que perdeu a 1ne por cncer de selo e teis . j que aln1 de estimul-lo a falar. slnallzam
124
que estamos atenlos e aco111panha ndo o que Depois que se ouviu o relato espontneo
ele fa la. desde que es tejtunos legJurnamen1e co do paciente. passamos para a fase seguinte da
nectados com o paciente em Iodas as suas expres anamnese que chamada de dirigida. o momen-
ses. to em que s e Intervm mais atJvarnente. tentando
O relato s vezes claro. mas mais freqiicn esclarecer as falhas do r elato e Investigar outros
temente 1ut1 pouco confuso. Temos que organl dados da histria do paciente que nos facilitem
zlo e 1cmos que entender a forma corno feito. uma orientao diagnstica e nos subsidiem o exa-
Tomando-se apenas o aspecto verbal. ten1os que me fsico. o momento de se Integrar o que se
estar atentos cadncia da fala. o ritmo. as ouviu num todo coerente. atravs de perguntas e
inlcxcs. o to1n e at a msica das palavras. dos esclarecimentos que se fizerem necessrios.
Obtemos inforn1acs valiosas desse modo. mas No comeo. na par te esponlfmea da anamnesc.
isso ni10 tudo. devemos cuidar para evitarmos fazer pergun1as
Quando son1os 1:x:quenos. antes de sabermos cujas respostas lln1ltcn1 o relato. devcn1os usar as
falar. j utilizamos uma llnguagcn1 no verbal. que chan1adas perguntas aber tas. co1no: Me fale mais
as 1n es costun1a1n captar e responder. Con1 a Ida- sobre essa dor... O que mais voc senti u? Tem ou-
de vamos privilegiando o relato oral. Quando ado- tro problema? .... J na fase dJrlglda da anan1nese.
ecemos e esta1nos assustados como se voll.<\ssc- as perguntas costu1na m ser d iferentes e multo
n1os um pouco no tempo. Pnssainos cn1 parle a mais espcdflcas , como: Aonde q ue di? Quando
funcionar como crianas pequenas. No tr abalh a- Isso comeou? Voo dormiu bem?
1nos. outros cuJda1n rt e ns. nt de nossa alfm en- Neste momento. quando dirigimos a entrevls
tao. Volta1nos no tempo e a. como crianas. no ta para pontos es pecficos e va1nos r evtsMclo os
somos mais m ulto lgicos e queremos a magta do aparelhos e slsten1as, segue a necessidad e de
faz-de-conta . Como a In fncia era povoada d e m- ernpatta e ateno do mdico a detalhes que pos-
gicos. s uper-heris e perigos a ntcaadorcs. teme- sam servir de pistas, de pequenos clc1ncntos a sc-
mos a doena de modo freqentement e Irracional. retn somados. na busca da compreenso d es ta
queremos curas mgicas e cx1g1rnos Is to dos m- pessoa e dos slntornas que apresenta. Do contr
dicos. rio. como enfa tizamos . a ananinesc se restringiria
Esse processo clcscrllo com o nome ele re- a um questionr io forn1al e objetivo. sern as
gresso e o equivalente hu1nano cios processos nuances que caracter12arr1 o ser humano. por tanto
apaziguadores uti li zados por v rios mamferos Incapaz de s uprir s uas necessidades.
para iriibir a agressividade e despertar o desejo de Relataremos unia pequena vlnhelit onde nca
ajudar. costumando aparecer nos doentes. cm cviden1e a tod os. con1 exceo d o mdico. a sua
graus vart:tclos. Quanto mai s regressiva estiver dificuldade de utilizar recursos empticos e a
unia pessoa. maior a posstblllcladc de que ela dificuldade de comunicao surgida com a pa-
tainbrn volte ao passado na forn1a de se comunl ciente:
car. utilizando mais lntensan1cnte a linguagem pr-
verbal de sua Infncia. O mdico tem que atentar Un1 mdico resldente 1.:al avalia r u.1na paciente.
para Isso. Pacientes encolhidos. de braos e acompa.rihado por um peqtieno gr11.po de alu11os
pernas cruzados so diferentes de pacientes re- ln.experientes. A paciente uma senliora de 62
laxados. que adotain pos turas confortveis . Se- anos que n o cos tun1ava co1tSultar. nem 1ncsmo o
guidrunente n:t llnguagc111 no-verbal que est g1nee-0loglsta. Ela comenta: porque e-0nsuftar? cu
r1ur1ca senti nada ! .. Esta sua prln1elra l11tl!r
a chave para se entender o paciente. Desde o nao. far uma cirurgia dentro de algumas ho
pr11n elro n1orn ento. at na fonna do nperto de ra s . O mdico. d ep ois d e breve a11an1nese cspo11-
1no Inicial. pode1nos captar preciosas Informa- tneo. /)asso J>ar a a reulso de aparelhos e slstc
es. n1as. A pacien te repete a ca.ct a p ergun ta: '"11do slrt
10 nada ". Mesmo assim o mdle-0 segue rlSco
Como salienta Velkko Ttlhkl\:
todo o quesuonrto. Embora os alunos na uolta
"A regresso da doena faz os pac ientes vc- fossem f icando Inquie tos. d m edido que perce-
biam o tom da uoz d a paCit>11te CO(IO vez n1a ts
r c111 sc t1 111Cd ic-o n o sor-11cn1c co1110 1.11n peri to.
lrrl!ado e tambem o fa to de q ue ela. medi
mas tambm co1no uma figu ra transfcrenclal a d a que respondia: r1o sl11to r1ad<1. ttdo sfttto
quem Investem de poderes mf.igicos. O rcm nado .... fosse ulra ndo o rosto para " p'1rcdc,
cllo dado pelo 1ndlco obtm o seu efeito de o md.tco seguia impas s vel. c1in1r1rl11do set.' ro-
placebo pr lncl palmcn tc do fato de o paciente teiro.
lhe tn1n sfcrlr pa1cc das propriedades mgicas
e onipotentes lnveslld:.is no 1ndlco corno figu- Es ta no deve ter sido urna boa experincia nllo
ra transfcrcnclal". apenas para a paciente e pa.ra os alunos. como
125
'VI r co n e.. r IO lo
CAiALl)O N'i;:10 . A.: CAlJER. C .J.C.: PUR'TADO. l\1.R. (Orgs.I Pstquiatrta para estudantes d n1ediclnu
126
127
clonam melhor e deles so necessrias menores uma fora de entrave : paci.entes com transtornos
doses quando o relaclona1nento 1ndlco-paclente afetivos bipolares podcrn gostar tanto de seus epi-
firme. confiante e positivo. do que quando frou sdios maracos a ponto de suspender o ltio. Pa-
xo. indiferente ou negattvo. cientes paranidcs podem recusar a 1nedicao
Alguns pacientes com caractersticas do1nlna- devido aos efeitos colaterals desagradveis. sob a
doras vero a medicao conto uma an1eaa sua fantasia de estaJen1 sendo envenenados. A nega-
posio contradependente; tomar um comprimi- o da doena tambm uma causa destacada de
do significa submeter-se a u1na poderosa figura resistncia medlca:io. Para alguns pacientes
parental. Esses pacientes devem receber a lgu1na psiquitricos. o uso de agentes psicotrpicos traz
participao no controle relativo da sua ntedlca- consigo o estigma da doena n1ental.
o. Os pstcofer apeutas devem estar atentos para o
O contrrio ocorre co111 pacientes excessiva- chan1ado preconceito antlfarrnacolgtco, segundo
mente submissos. que sentido-se cuidados e au- o qua l o trata.rncnto por drogas visto como tuna
1nentados pela medicao, podem decidir por no forma de tratamento psiqui:trico de segunda clas-
deix-la e que no n1aJs necessitam responder a se. Pacientes no-pslcllcos em processo pslcote-
quaisquer aspectos de cuJdado com a sua doena. rptco podero empacar ante a sugesto de tomar
Apegam-se ao rnedicamento prescrito como forma medicao por essa sugerir, inconsclenlernenle.
de evitar o conflito con1 outros fatores que lnflul- que esto n1als doentes do que se consideravam.
rlarn dlrcta1ncnte e1n sua doena f111aus hbitos Quando 11111 episdio agudo remlte, alguns pactcn
alimentares, conflitos pessoais. tabagismo. etc.). tes podero s uspender a medicao pelo fato
Esses pacientes. em geral. esto mais Interessa- do tratamento de 1nanuteno conotar doena cr
dos na prescrio no ftnal da consulta do que pro nica.
pria1nentc nas orientaes do mdrco. deixando
este com uma sensao contratransferenclal de ter 4 Aspectos emocionais do mdico na
ficado o '"dito pe lo no dito... corno se o paciente prescrio mdica
dissesse: '"est be1n. j ouvi o que achas sobre o
meu caso. mas agora roe d uma receita que ela A prescrio de medicao. como qualquer
quem vai me ajudar". outra interveno teraputica. pode ser contam i-
Neste caso. a interrupo da 1ncdlcao mobi- nada pela cont.ratransfcrncla. a qual pode se ma-
li za sentrmcntos at ento negados pelo paciente e nifestar pela quantidade de n1edlcao, refletindo
percebrdos ou no pelo mdico. It hnportante que o desespero contratransfcrenclal dos rndtcos fren-
o este saiba detectar esta situao. a ftrn de sair te a pacientes que despertam intensos sentimen-
do papel de s imples .. rccettador" e ajudar o paci- tos de Impotncia e ratva.
ente a fdenttflcar os motivos da sua resistncia ao AJgurnas vezes. insJstlr apenas no tratan1ento
t r ;lta111e11to e 111 no1ne dos benefcios trazid os pc.Ja farmacolgico de unia dnena pode ser uma deci-
rnedicao. Os pacientes tarnbm podc1n apegar- so derivada de u1n problema contratransferencial
se ao 1nedica1nento prescrito pelo ltlrno n1dlco. do mdico. 'Afastar .. o paciente ou .. livrar-se" do
no caso de progra1nas de trel namento onde os pro- mes1no, no abordando aspectos pessoais da sua
fissionais rotrun dentro do servio. co1no forma de vida, simplesmente prescrevendo a med icao. ou
enfrentar a perda e elaborar a mudana do mdi- onllllndo a prescrio como forn1a de puni-lo. so
co. Esses tipos de transferncia so poderosos e atitudes comu1nente envolvidas neste processo.
podem levar no-aderncia. recusa suspenso Algumas vezes. os mdicos, levados por um sen-
e/ou mudana de mcd ican1cnto. A aderncia ao tra- tJ1nento de onipotncia. tende1n a considerar
tamento dlretan1ente determinada pela aliana seu medica1nento escolhido como Infalvel. pas-
teraputica. As estimativas americanas apontam sando-lhe despercebido outras questes do trata-
que 25 a 50% das prescr ies mdicas no so 1nento.
seguidas. A prtica do desperdcio con1 os cuida- O mdico tambm pod e deixar de prescrever
dos mdicos bsicos soma-se aos altos custos dos o frmaco necessrio por acreditar que. ao pres-
mesmos. crever. reconl1eccrla que suas outras habilidades
Aspectos da relao ntdlco-paclen!e, con10 teraputicas seriam ineficazes. Ao mesmo tempo.
comporlarnento do mdico. empatia. Itnguagen1 haveria malor aceitao. por parle do mdico. cm
corporal. entonao de voz e uso do nome do paci- Iniciar a prescrio de psicotrpicos. para pacien-
ente, diferenciam proflss1onals com baixas taxas tes com nmero reduzido de consultas prvias,
de resistcncla daqueles com altas taxas de atri to. quando comparados a outros com nmero eleva
A resistncia ao trata1nento tambm representa do de consultas. A medicao tambm pode ser
128
vista como n1odo de lidar con1 a ansiedade con- Os familiares freqentemente projetam expcc
tratransfere nclal. tatlvas Irrealistas sobre o 1nedicamcnto desejando
A raiva contratransferencial pode adquirir v- uma cura detlnltlva para transtornos insidiosos e
rias formas: mdicos com dificuldades em contro- crnicos. Esse fato cornumente observado quan-
lar sua raiva podero recusar-se a colocar limites do um novo produto lanado ao mercado. Uma
nos pacientes que pedem quantidades cada vez boa prtica constitui em no a.Jardear os efe!los
maiores de rncdlcao, esperando que a graufica- da propaganda que geralmente ten1 fins comer-
o das demandas destes rnantenha a agresso e ciais , explicando objetivamente o que esperar do
hos tilidade fora da relao teraputica. Infelizmen- novo produto .
te. as exigncias do paciente e a r aiva em gera l au- As expectativas socioculturais en1 relao ao
mentam progressivamente. desempenho do paciente pode1n criar uma situa -
Quando os pacientes se recusam a ton1ar rne- o de dificuldade para o adequado tratan1ento do
dican1cnto conforme a prescrio. os mdicos mesn10 e para a obteno dos resultados do medl-
freqenten1ente reage1n tornando-se 1nals autor! can1ento. Por vezes o mes1no frmaco que em 011
trlos. Insistindo que suas ordens sejam cumpri- tra oportunidade no proporcionou resultados es-
das sem questionamentos. Essa abordagem tem perados volta a flu1ctonar quando as extgencias
efeito contrrio, porque 1nerarncntc exacerba adis- sobre o paciente se atenuam. Em algumas si tua-
tncia lransfercncial de ver o mdico como u1na es possvel reduzir a dose do rerndio quando
lgura parental exJgente. Uma abordagem roais pro- a lguma modificao externa s e apresenta na vida
du liv:.i seria ob ter a cola borao do paciente, ex- do paciente.
plorando as suas preocupaes. Com r elao a bula, alguns pacientes dclXa.m
No caso de pacientes psiquitricos, prefer de tomar o ren1dio acreditando que todos os cfet
vel ad icionai a medtcac;o no Infeto do tratarnen tos adversos descritos Jro de fato ocorrer. O pa-
lo. pois a Introduo desta durante o processo ciente mais sugestionvel tem uma relao de
te rapu ti co pode ser conscqcncta de questes m;;itor diftculdade co1.n o medicamento ao ler a
contralransfcrenciais do 1nd lco. bula.
H dois e>..'tremos de conduta md ica que de
vem ser observados no ato de prescrever. O pri-
6 Efeito placebo
meiro ext ren10 so os profiss ionais ditos "cal-
vinis tas", que no acred!ta1n cn1 "solues fceis" O efeito placebo o resultado de un1a lista corn-
podendo ser representadas por aJgun1 medlca1nen- plexa de Influncias maiores ou menores , prejudi-
to s lnlomttco. Esles s valorizrun o "trabalho pe- ciais ou benficas, e no d e um efeito Isolado. es-
sado". ou seja. con1 sacrlfcto e cornprometilnento tando presente en1 toda a intcrao, co1n todos os
pesso;;il. No outro extremo esto os "hedonistas", pacientes e em todo o tratamento prescrito pelos
para os quais o Importante que o paciente '"se mdicos.
s in ta bem", sem considerar a cttolog1a do trans- Mu!tos profissionais da sade pensam que o
torno e sen1 levar em conta os efeitos a longo pra- a lvio da dor ou de outro sintoma. causado pelo
zo da droga. placebo. s ugere que o sintoma no real. Paci.c n
tes freqentemente contam que a dor ou outro s tn-
5 Outros fatores inespecficos do to1na 1nelhoram pouco antes de vir ao md ico.
tratamento farmacolgico Outros voltam depois de un1a radiografia para
diagnstico, e antes que o tenha sJdo prescrito
Os psicofrrnacos agem por nteeanisrnos far- qualquer t ratamento. explicam que esto se sen-
macolgicos e n1oleculares atravs da rnodificao tindo nlelhor.
de neurotransmissorc.s e de mensageiros citoplas- O efeito placebo dos medicamentos baseia-se
mticos e nuclea res. Al1n d isso. produzem aes nos significados 1rrac1onals . emocionais e mgicos
nos receptores sinpticos que no dependen1 para o paciente. Enquanto se acredHa que a droga
exclusivamente dos efeitos farrnacolgtcos. pois ftu1clone. ela tan1bn1 ocasiona mudanas na sua
estes tambcm s o Influenciados por fatores emo- experincia s ubjetiva. hem co1no em seus sinto-
cionais. afetivos e con1portamen tais, os qua.is po rnas.
dem atuar sobre urn nlesrno receptor. Os fatores Uma das or1gcns da cficci.a do efeito placebo
err1octonaJs ainda pode1n se vincular as expectativas pode ser encontrada na histria da primeira in-
fa1ntliares e soctoculturals. JnOuncias da propagan- fncia do indivduo. onde tanto a doena quanto o
da. da apresentao do medica1nento, vla de admi nledican1ento ou o mdico eram vistos de forrna
nistrao. do preo. da bula. entre n1u.itos outros. idealizada e poderosa pela criana. A necessidade
129
regressiva ainda existe. em gra us variados entre jam as concentraes plasmucas compatveis com
os adultos. Desta forma. a regresso que a doena o efeito farmacolgico esperado. Algumas vezes. o
causa faz os pacientes verem seu mdico corno paciente antes de obter o benefcio esperado do
uma figura transferencial. a quem investem seus pslcofrmaco enfren ta efeitos adversos, freqcn
poderes ru{igicos. O remdio prescrito obtm o seu ten1ente Indesejveis. o caso dos antidepressivos
efeito de placebo princlpahnente pelo fato do pa- tricclicos que apesar de sua reconhecida eficcia
ciente lhe transferir parte das propriedades mgi- podem causar efeJlos anllcolinrgicos diversos e
cas e onipotentes Investidas no mdico corno figu- desagradveis. E mais. en1 alguns tratarncntos o
ra transferencial . Ncsle caso. a transferncia recai ternpo de utilizao do medtcan1ento deve ser con-
sobre a prpria medicao. tnuo. durante anos, para manter o resultado al-
A relao transferencial ao n1edlearnento pode canado. A Interrupo do tratamento pode impli-
ser bvia em situaes onde o cornprimtdo assu- car em recada. portanto da maior Importncia
me o lugar do mdico ausente. Tocar ou olhar o obler a colaborao do paciente para que ele siga
con1prim ido pode ter efeito calmante sobre o 1>a- utilizando a rncdlcao sob pena de perder os efci
clcnte. Quand(l a relao positiva, o remdio ser- tos farmacolgicos esperados. Ento. como con-
ve como um elo con1 o rndlco e a proteo que ele seguir a colaborao do paciente para que ele pros
representa. sendo algumas vezes. o simples fato siga no cumpr imento estrito da prescrio. no
de ter o remdio rno. suficiente para Impedir o sornente em relao ao uso dos medlcan1entos.
surgimento dos s intonias. Se a transferncia se mas de todas as den1ais reco1nendaes? Com efei-
torna negativa. o paciente fica inclinado a sentir to. um certo nmero de pacientes sequer compra
o n1edicamento prescrito como errado ou preju- os rned icamentos. outros nem usam todos os re
dicial. ceitados. ou ainda interrompem o tratamento.
Se por um lado. o efeito placebo til por Mttos so os fatores que levam o paciente a
potencializar a eficcia dos remdios en1 casos agu- manter ou no o lratamcnto prescrito. Conforme
dos e ajudai a m<lnter moderadas as doses em cstarnos apresentando nesse capitulo. esses fato
casos crnicos, seus perigos esto associados a ele rcs dependen1 do paciente. do md ico e tern as-
esl<lr baseado em rnodalidades de experlnclas pectos realsticos e/ou mgicos que se relaclonan1
Infantis, regressivas e niglcas. Desta forma. tanto tanto com a histria presente como a do passado
o efeito farmacolgico quarllo o efeito de placebo dos mesmos. Aqui o entendimento dos aspectos
do medicamento podem oferecer ao paciente a transfcrcneials e contratransfereneiais adquirem
oportunidade de evitar problcrnas e connttos. lniportncla decisiva.
Pacientes neurticos corn dificuldades ern seus Quanto ao paciente . o diagnstico correto.
relacionarnentos hun1anos. facilmente se acostu- o entend i mcnto da psicopatologia e dos traos
mam a tomar o atalho r egressivo por drogas que marcantes de seu carter so indispensveis para
forneccn1 urna iluso transitria de paz e equil- a adequada prescrio. Cada paciente dever ser
brio 1nterlor. compreendido como urna pessoa nica, diferen-
Em alguns casos. a rncd icao pela promessa ciada e Individualizada. Apostar na evidncia es-
rnais ou menos realstica de unia rnelhora rpida. tatstica como o nico critrio pod e levar a decep-
pode mobilizar Intensa a nsiedade em pessoas que es. Deste n1odo um paciente com caractersticas
tcmen1 mudanas (medo de m.udar e piora pela orais de personalidade que se apresenta dependen-
, -
pers pectiva de cura). E uma rnanlfestaao do cha- te poder necessita r de mats reforos e con nrma-
mado efeito placcbo negativo. que p(ldc estar es sobre o tratamento do que um pacicn re in-
associado a ganhos secund.rios do paciente crn dependente e confiante que poder Inclusive
relao a sua doena . Este efeito tambm pode rejeit-las .
se expressar pelo lncren1ento cio aspecto autorlt Sabemos que dependendo do trao de carter
rio do terapeuta. Independentemente do efeito o pacicnle poder apres entar um perfil trans-
farmaeolgteo da droga. o paciente torna-se depen- fcrcnclal prprio. que poder ser tanto positivo. e
dente, assum indo un1 papel rnals passivo do que Isso resultm na facilitao do tratamento. quan-
seria desejado. to negativo devendo en to ser abordado pelo psi
qulatra. sabido que quando o paciente no se-
7 A adeso e o seguimento do gue a prescrio algo ocorreu na relao que de-
manda investigao e rcpara[10 apropr iada. AI
tratamento
guns fatores da real1dadc pode1n estar interferin-
Um certo nmero de medicanientos cm psiqui- do tais como conforto e privacidade e ateno ao
atria necessita de vrios dias de uso at que at ln- paciente em termos de tempo suficiente para con-
130
sulla. Assegurado que os fatores de realidade fo- blico de sade e Inclusive dos custos envolvidos
rain atendidos. as distores transfercncials de- neste processo. ConstderaSC que o manejo da
vem ser devidamente tratadas . medicao e de seus resultados podern ser melho-
Quanto ao ntdico, os fatores de realidade po- res se estiverem adaptados a urn modelo centrado
dem se relacionar con1 o nvel de preparo terico e na maior aproximao com o paciente. suas cren-
tcnico . em clnica psiquitrica e teraputica. a as . sua personalidade, estilo de vida e priorida-
quantidade cxcesslva de pacientes a serern atendi- des. Isto lrt1pltca numa tntcra. o que tenha corno
dos. a falta de condies apropriadas de trabalho, resull.ado um trata1nento individualizado.
prob lemas de ordem pessoal entre outros. Urn Con1pete ao proftssional discriminar <lS reaes
dado que chama ateno que quando as consul do pacteoc:c prescrio de 1nc<lica1ncntos. as
tas so rpidas rnals psicofrrnacos so ofereci- quais podem aparecer de diversas maneiras: com
dos ao paciente. sentin1entos de rejeio. manipulao ou injria
Todavia so as caractersticas pessoais rela- narcisista, pois elas incluem tanto precaues
cionadas aos aspectos do carter do mdico que realsticas. quanto distores tr ansfcrenclais. Tam-
Influem de modo n1arcanle. Psiquiatras devc1n pos- bm cabe ao mdico estar consciente da possibili-
suir a capacidade de ernpatla e de escutar seu pa dade de que suas prprias necessidades incons
ciente com o ternpo suficiente para o estabeleci- cientes venham a Influir na deciso de prescrever
mento de uma relao de confiana baseada na ou no drogas.
verd ade e inspirada no desejo de ajud -lo dentro Vrias situaes. alm da Indicao mdica.
dos par!netros da tica. Alrn disso, o proflssio devem .s er avaliadas no mon1cnto de prescrever
nal deve ter capacidade reflexiva para avaliar e cri- uma 1nedicao: a exper-incla prvia como o uso
ticar o seu prprio 1rabalho de. rnodo a corrig.t r os cio frmaco. fantasias com o uso de remdios. es-
rumos de rnodo construtivo. Md icos eon1 carac- peranas, concepes errneas, o diagnstico da
tersticas mul to narcisistas e de funcionamento situao atual e do carter do paciente, bem como
onipotente so os que tern n1alor possibilidade de as condies fsicas do rnesn10.
cometerem equvocos. porque nesses casos mais O conhecimento, a atitude tica e a habilidade
dtfctl aceitar o erro sern o que no possvel cor- nas diretrizes gerais ajudarn os mdicos nas suas
rigir o rumo do tratamento. Quanto mais experi- decises quanto prescrio de mcdtcan1entos
ente e niacluro o psiquiatra. o que significa mais para cada um de seus pacientes.
confiana no trabalho. ele tende oferecer psicofr-
macos com menor quantidade.
Al1n desses fatores existe1n outros que in- Referncias
fluem na adeso ao tratarnento que poderarr1os
denominar de fatores externos que dependem, por 1. Ai3UCHAIN. C. Importncia das concepes de psi-
exernplo. do prprio medtcan1ento (posologia: quiatras de diferentes orlenlae.s terica_~ sobre
dose. modo de administrao. facilidade de uso. a conibtnao de tratamentos pstcodlnmlcos e
{arrnacol6gtcos. Dissertao (Mestrado) - Pontifcia
ap;u-ecin1ento dos efeitos esperados e dos cfcilos Universidade Catlica do RJo Grande do Sul. Porto
adversos. tempo de uso. entre outros). da dispo- Alegre. 2000.
nibilidade e do preo. Esses fatores externos se- 2. ASSIS. M. Memrias pstumas de Brs Cubas. So
ro apreciados cm outros captulos desse livro. Paulo: f'ormar. 1982. p. 13.
O rnodo mais slrnples de avaliar o cornpl!ance 3 . BRODY. D.S. f'cedback from paticnts a mcans of
do paciente consiste crn observar o resultado tcaching non tcchnological aspects of medicine carc.
J. Med. Educ.. v. 55. p. 34-4 1. 1980.
clinico do tra1arnento e a ocorrncia dos efeitos
colaterais esperados. O acon1panl1amento do 4. BUENTON. A.S. et ai. Prevalence of potentlally
lnappropriate long term prescrlblng ln general
paciente fundan1cn1.al. sendo uma boa med ida pracllce ln the Unlted Ktngdom, 1980-95:
niarcar a data de retorno deste para a consulta systematic ltterature revlew. BMJ. v. 313. p. 137
seguin te. 134. 1996.
5 . CECIL. R. Te.>:tbook qf mecllclne . 20. ed. Phila
dcl1>l1ta : W. B. Saun<.lcrs. 1996.
8 Consideraes finais G. CHE:WINC. B. : SLEATH. B. Mcdicatlon dccision
mak1ng and management a clicntcentercd modcl.
Embora o rnodclo rndico tradicional determi- Soe. Sct. Med . v. 42. p. 389398. 1996.
ne con10 o paciente deve ser manejado. o compor- 7. CORSETTI. ~~ et ai. Aspectos emocionais envolvi-
tarnento do mesmo en1 relao medicao exer- dos na prescrio mdica. Acta Mdica, 1998.
ce influncia significativa no que diz respci!o aos 8. COUl.EHAN. J . : B!,QCK, M. A enlreuista m dica.
tratamentos de sade. utilizao de siste1na p- Porto Alegre: Artes Mdicas. 1989. p. 2 14.
13 1
9. CRUZ. J .G. : OSRIO. C. M.S.: CATALDO NETO. A. 16. MOIZESZOWICZ. J . Pslcofarmacologla pslcodl
Psicoterapia e pslcofarmacoterapla. ln: EIZIRIK . C. nmlca N . Estratgias teraputicas y ps lconeuro-
A.R .: SCHESTASKY. S . (Orgs.). Psicoterapia de biolg1cas . Buenos Aires: Paids , 1998.
orientao analtica. Porto Alegre: Artes Mdicas. 17. SAlTON. J .A.0 trmino da primeira entrevista.
1989. p . 433-445. Revista de Pslqulntrta do RS . v. 3. n. l. 1981.
J O. CUNHA. G.A. Dicionrio ettmolglco da lngua 18. SARAIVA. F.R. Novssimo dicionr io latino-portu-
porluguesa. 2. ed. RJo de J aneiro: Nova Fronteira. gus . 1O. ed. Rio de Janeiro: Garnler. 1993. p. 721.
1992. 1020.
l l. FERREIRA. H.B.A. Pequeno clicionrio da lngua 19. SCHEIBER. S.C. Entrevista pslqu(trlca: hist
por1uguesa. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira. ria psiquitrica. e exame do estado mental. ln:
1978. TALBOT. J . : HALES. R.: YUDOFSl(Y, S. Tratado
12. FREUD. S. Esboo de pslca11llse. ln: Edlo de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
standard brasileira das obras psicolgicas com p. 129.
pletas de Slgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago. 20. SCLlAR. M. Paixo transformada: histria da me-
1975. V. 23. dicina na literatura . So Paulo: Compan hia das
13. OABBARD. O. Farmacoterapla dinmica . ln: letras. 1996 . p. 165 .
OABBARD. G. Psiquiatr ia dinrnlca. Porto Alegre: 21. SLEATH . B.: SVARSTAD. B.: ROTER. D. Physlcian
Arles Mdicas. 1992. p. 869 I. vs paucnt lnilaUon of psycitrlpl c prcscrlb lng
14. GALL! SILVA. E.P. et ai. Encucsta Latino Amrica in primary car e scttings : a content a na lysts
sobre a atitude dos pr ofss1nais de la salud hacta a of audiotapcs. Soe. Sei. Med .. v. 44. p. 541 548.
prescrlpo de los pslcofrmacos . Rev. Med. 1997.
Hered .. set. 2000. 22. SOUZA. C.R. (Org.) Medicina Inte rna. Porto Ale-
15. KAPl,AN. H .I. ; SADOCK. B.J. Compret1ens(ue gre: Artes Mdicas. 1995.
textbook of psychlatry . 6. ed. Baltimore: Wiiiiams 23. THl{A, V. O relacionamento mdico paciente. Por-
& Wllklns . 1995. to Alegre : Artes Mdicas. 1988. p. 164 169.
132
133
co1no a relao md ico-paciente pode gerar latro- - Algum da equi pe Unha algum conhecimen-
gcnl a. to a rcspello da histria pregressa da me daque-
la crlr.ina?
2 Material clinico O 111dico snlor rrios trou ai nda que, se somen
te se 1n 1n1strassc soro tntravcnoso e an tibiticos
Urna menina de quatro meses, a q ue1n chaina- cr iana e se soltcttasse novos cxa1nes. ou se sim
rernos M .. oi Internada pela quinta vez por apre- plesn1ente se optasse por uma alterao da dieta
sentar quadro de desnutrio. diarria. febre. v de M .. cstar-sela apenas repelindo o que j havia
n11tos e recusa alllnentao. A 1ne de M .. uma stdo feito e1n Internaes anteriores. F'rente a Isto,
jovem de 17 anos, a que111 designaremos V.. rela seria de vital ilnporlncla que a equipe como um
touque. desde os primeiros dias de vida. M. "no lodo repensasse sua atuao no caso.
que ria rnon1ar no selo e chorava n1utto''. Etn fu n A partir deste questtonarnento. o 111dtco as
o disso. a me passou a dar lcilc err1 p menl s ts tcntc decidiu conversar com V. e ouvi-la corn
na. togo aps o nascltnento. Quando M. contava t1tcn1io. O que escutou aca bou contribuindo pan1
com cerca de trs semanas de vida. V. le,ou a fiJha 1nudasse s ua postura em relao a ela. A jovcn1
ao posto md ico para fa?.cr uma reviso. tendo sido me con tou que era procedente de uma pequena
constatado que a criana no havta ganhado peso. cidade do 1n1er1or e que engravidara ainda soltei
O mdteo que foz o atendltncnto naquela oportu ra. Sua amlia. ao tornar conhechnento do fato. a
nldade criticou V. por ela no ter a 1nan1entado seu expulsou de casa, e ela. assustada. e sem multas
beb. dizendo que "l\f. estaria mais gordfn/1a se alternativas. velo para Porto Alegre com o compa-
esllues.~e 1narnando no selo". Un1a sen1ana a ps nheiro. co111 q uem acabou se casando. Aps oca
a consu lt a, a menlna apresentou v1nitos, diarria s~ mcnto. r etornou sua cidade natal. L. entrou
e choro Intenso. foi novamente ao posto de sade, cm trabalho de parto prematuro e, sem a assts
onde foi prescrito soro caseiro. Passados dois dias tncta ela famlia, deu luz a M . Por ser um bebe
sem ter melhorado. M. ol levada a um servio de prernaluro. M . teve que lcar no hospital aps a
emergncia. lendo Sido cncarn lnhada a um hospi- rne ter lido alta. Ento. V. procurou novarncnle
tal por apresentar desidratao. A partir da. ocor- sua fa1nlla. rnas foi recebida co1n distante frlcza .
reu unta sucesso de Internaes e r etornos para Assustada com toda esta situao. M. \'Cio para
casa. Porto Alegre. Aps duas semanas, recebeu a nol
Por ocasto da ltt111a batxa, ncou evidenciado ela que a fil ha j podia ter alta do hospital.
que a causa da diarria nunca havia s ido d evida i\ hi stria de V. foi enWo dlscullcla num a nova
mente esclarecida. A equ ipe de cnermagern e os reunio da equipe. Nesta oportunidade. o mdico
mdicos censur avam a nill.c tlc M. por verem a sntor destacou a 1tnporlnc1a dos acontccimen
crt:ina desidratada, desnutrida e por perceberem los passados da vida de V.. relaetonando-os com
que V. no conseguia conter os freqentes choros sua atitude atual e1n rcla.:10 fi lha. Corno um<i
da Olha. Havia um ntido conirastc entre o estado me adolescente poderia prover cuidados rnatcr-
de sade da criana - que parcela vir de u1na fa- nos mais adequados ao seu beb, se ela prpria.
mlia quase miservel - e :-is reais condies arnt- na condio de Olha. vivia uma relao conflttuada
ltarcs: moravan1 ent casa prpria. con1 gua com seus pals? Con10 poderia V. zelar pela filha.
encanada. luz eltrica. rede de esgoto e eletrodo se ela 1ncsma. na condio de filha, no estava rc
mstl cos bs icos. corno fogno a gs. geladeira e etc. ccbe ndo o an1paro dos pais? Onde buscar um
O mdico responsvel pelo atendimento de M. co motlclo n1ater no - de uni nmor desinteressado, de
mcntou. durante urna rcunl10 de equipe, que V. desprcndln1ento e tolcrncta - seno na figura do
respondia s perguntas que lhe eram feitas com prprio md ico e dos d c1na 1s componentes da
monosslabos . daJ1do a Impresso d e estar desin equipe? De posse deste tipo de compreenso. os
tercssada pelo estado da filha: "Para mim, esta membros do grupo ele alcndlrr1cn10 iivcrarn me
criana est nesta situao por relax amento da lhorcs condies para entender o comportamento
me". afirmou o mdico. Havia un1 clln1a de hostl de V. e. progressivamente, pcnntllram-se mudar
ltdadc que dllcultava slgnlflcattvamcnte a relao seu padro de relacionamento com ela. Puderarn
ent re a equipe e V. O nidlco snlor do servio. ao aceit- la melhor. tolerar suas Um ilaes e a1npar
perceber esta s ltua.o, reuniu " equipe e. com se- J;:1 cmoctonahncnte. mos trando uma genuna dls
renidade, levantou as seguint es questes para re- pos io em ajud-la. assi m como filha. Por sua
1lexo do grupo: vez. ao senti r-se aceita e ::unparada pelos lntegran
- Por que ser que V. nilo conseguia cuidar tcs da equipe. V. comeou a cuidar melhor da 1ne
aclcqusda1nente da filha? nina. que permaneceu Internada por cerca de uni
t34
ms. Aps a alta. M. passou a ser acompanhada mento coni V. de maneir a a permitir que ela falas-
ambulatortahnente e no necessitou novos inter- se sobre as angstias referentes 1naterntdade -
namc11los. ainda mais e1n se tratando de urna rnc adoles-
cente. despreparada para esta funo e sem poder
3 Comentrios acerca do caso clnico contar com o antparo dos seus fanilllares - ele aca-
bou. Inadvertidamente. reproduzindo na consulta
O terino teraputica - na sua raiz grega inicial u1n clfma de 1nco1npreenso sernelhante
Therapeutike - no tern a penas uma conotao de quele que V. viveu com seus prprios pais qua_n
cura. Atitude teraputica tarnbrn significa cuidar do engravtdou e, niats tarde, quando ganhou seu
d e algo. ser obsequios o. servir. Assim. o mdico. beb. Na transferncia. a figura do mdico era
para exer cer sua funo. necessitar ter apreo e vivenciada por V. como um pal/me que rechaava
respeito pela lndiv!d ualldadc do paciente, bern qualquer tipo de abertura para o dilogo e. a par-
con10 precisar ouvi-lo com genuno interesse. tir da. comeou a trat-lo con1 a n1esrna hostilida-
De acordo com Pereira et ai. (2000) , a latro- de que dirigia a seus verdadeiros paJs. adotando.
genta pode ocor rer desde os prlrnclros contatos do por exemplo, uma aUtude de no cooperao corn
mdico com o pac iente. es tendendo-se s fases de toda a equJpe. htcapacttado de perceber este fato.
Investigao. diagnstico. tratamento e pr eveno. o profissional reagia s manifestaes agressivas
No exemplo clnico apresentado, j na fase Inicial d e V. de u1na forma igualmente hostil, acusando -a
de aprox!rnao ao paciente - naquele rnomento de relaxada. Provavehnente. por estar Identificado
em que o 1nd1co recebe a pessoa doente e se dis- corn a criana que estava sendo descuidada pela
pe a ouvi-la atentan1ente - ocorrerarn algumas jovem, assustada e inexper iente me. o mdico
complicaes. O mdico assistente, assustado co1n assistente e os demais me1nbros da ClJUipe acaba
a gravidade do quadro e, ern funo disso. hn pc- ram transmitindo a V.. de wna fonna velada e in
dido de pensa r sobre o que estava ocorrendo na- consciente (via contratransferncla). toda sua
quele momento. limitou-se a pergw11ar sobre as Irritao. Desta maneira. es tabeleceu-se um pa-
condies de sade fsica de M .. negligenctando. dro de relacionamen to vicioso. no construtivo e
de maneira Involuntria. lrnportantes aspectos de pautado pela agresso. Tal situao lembra aque-
ordem ernocionaJ envolvidos no caso. Assim. no la descrlta por Heckert (1 984), na qual pacientes
foram Inves tigadas, por exen1plo. as condies ern com tend~nctas agressivas - principalmente de
que os jovens pais conceber am a criana . A gravi- cunho autodestrul!vo - mobilizam no mdico
dez era por eles desejada? Co1no era o relaciona- desprcparado um comporta1nento Igualmente hos-
mento da dupla entre s i e co1n seus respectivos til. com lrnportanles repercusses iatrognicas.
pais ? Ainda dentro desta linha. fcaran1 pouco Ainda dentro desta ltrtha. Bass e May (2002) assi-
esclarecidas as circw1stncias em que ocorreu o nalam que alguns pacientes de difcil manejo. cro-
nasctmcnLo da menina. E n1a1s: quaJs terlan1 sido nican1ente queixosos. acabam acionando o 1nd1-
as repercusses de todos estes eventos na mente co a puni-los atravs de desnecessrias solicita-
de uma me de 17 anos e de s eu grupo familiar? es de exames e/ou de prescries medicamen-
Ao dirigir um tanto r1g1darnentc a anamnese. e1n tosas Indevidas.
funo da ansiedade que aquele quadro lhe gera- A conduta inicia l equivocada do mdico assis -
va. o mdico se permitiu ton1ar contato apenas coro tente do caso que estarnos discutindo acabou ge-
os problen1as fsicos que vitlrnavam a criana. rando !atrogenia tarnbm nas etapas seguintes da
deixando de lado uma s iluao emocional con- relao ntdtco/pactente. Na fase de Investigao,
liliva do contexto fami liar que contribua para a o profissional. ansioso cm ajudar, acabou sollcl
crontrtcao do quadro clnico. Asslnr proceden- tando exarnes desnecessr!os, aparentemente com
do. o profissional no pde perceber que a pacien Vistas a esclarecer o quadro clnlco da criana. As
te em questo no era apenas a criana doente 1nas repercusses destes proccdtn1entos sobre uni beb
tambm s ua me. unta rne adolescente que tinha doente. assustado e pobrem ente amparado por
toda uma histria de conlttos relacionados a esta uma me conlltuada so fceis d e 1n1ag1nar: au-
criana e a outras pessoas que faz1a1n parte da s ua rnento da a nsiedade e da s ensao de dcsarnparo,
\1da. crises de choro nials freqentes e piora do esta-
Como possvel constatar. ainda no seu pri do geral. Esta situao. por sua vez. acabava
metro nvel de ao. na fase de aproximao. a dro- 1ncre1n entando a ansiedade da me de M .. asstn1
ga ass!n1 chamada doutor J produziu tatrogenla. como de toda equipe de atendimento. o que
Na medida em que o ntdlco assistente, sem se contribua para perpetuar os conlltos entre V. e o
aperceber, no pde criar urn clima de relaciona- grupo.
135
Na fase de formulao de hipteses diagns- to. inad equadas. Os esclarecimentos mdicos pre-
ticas, a droga assin1 dita doutor tmnbtn gerou cisam ser fonnulados nos termos do prprio pa
danos a paciente. Preocupado apenas com os as- ciente. devendo conter informaes sobre a doen-
pectos orgnicos envolvidos no quadro clnico de a. seu prognstico e plano de tratamenlo. Nesta
M. - o que pcrn1ltla a feitura de u111 diagnstico fase da relao mdico/ paciente. no cabe uma
apenas parcial - o mdico assistente ficou lmpedi- abordagen1 in1provlsada e tan1pouco oum1sta ou
do de chcga.r a um diagnstico da slluao como pessln1!sta em den1asia (fora da reaUdade do caso).
um todo, atrasando. de 1nodo tnvoluntrlo, a re- pois. ao estar sendo esclruecido. o paciente est.
cuperao da criana. recebendo uma rned lcao. E. corno se faz quan-
O ato de fazer diagnsticos parciais lairo do se prescreve qualquer remd io. este. em e.s pc-
gn lco na medida em que acaba postergando a clal. precisa ser ministrado cm doses adequadas.
melhora do paciente ou at mesmo impedindo Quando obcecado por urna fantasia de cura. o
qualquer poss ibilidade de cura. o que pode se pronssional poder precipitar-se e ministrar adro-
constituir num dano Irreparvel. Para Carey e ga assim dita doutor de maneira intempestiva, pre-
Slblnga ( 1972). o diagnstico parcial decorrente judicando seu paciente. Pensando neste tipo de
de unta abordagem superficial do paciente - que. ocorrncia. Heagarty e Hobertson ( 1971) recomen-
por sua vez. est relacionada a aspectos neurti- dam aqu ilo que denorninrun o '1ogo da espera". que
cos do mdico - ou da fal(a ele conhecimento que nada mais do que adoo de tm1a atitude caute-
leva m interpretao dos achados. No raro losa frente a uma s ituao desconhecida. Dlzern
acontecer que o profis sional frente a um paciente ainda estes autores que a deli cada arte de no fa-
corn queixas vagas, con10 nervos ls rno ou Insnia. zer nada at que o quadro se esclarea uma elas
por exen1p lo, busque "eliminar'', atravs da maJs dlflcels tarefas para o prolsslonal obcecado
anamnese dtrlgtda. a possibilidade de doena or- pelas s uas fantasias de ajuda . Em outras palavras,
gntca. diZcndo ao final da entrevlsi.~: "\foc no o mdico revela sens ibilidade e compreenso tan-
tern nada. No se preocupe. Com o ternpo. t udo to pelo que deixa de dizer co1no por aquilo que diz
passar". r ica assim negada a possibilidade de urn ao paciente, " entender que esta relao se esta
quadro emoc ional grave subjacente aos slnlo1nas belcce tambm num nvel afclivo. intelectua l e de
fsicos . como ocorreu no exernplo clnico apresen- comunicao no-verbal. alm da manipulao ati-
tado . va da doena. No caso apresentado. o mdico as-
Um outro nvel cm que pode ocorrer uma ao sistente. provavelroenle identificado contratrans-
indesejvel da droga assim chan1ada doutor o ferenciahnente co1n o sofrimento da pequena M..
do manejo clnico. Esta a etapa em que o mdico agiu mobilizado por urna fantas ia de cura qual
elabora um programa de a teno sade. visando no Unha acesso consciente. Precisava curar rapi-
o paciente con10 um lodo. 'l\unully (1972). ao dls damente a rnenina par a al ivi-la - e a liviar a si
correr sobre esta questo, afirma que a falha em mesrno - da dor psquica que aq uela situao
apreciar a diferena entre tra tamento e manejo gerava .
pode converter triunfos teraputicos ern insucessos Por ltimo . mas no rnenos la1portanle. a eta
de manejo. No caso clnico apresentado. por exem pa da relao md ico/paciente em que o proflsslo
pio. a criana at podia aprcsenlar, evcntu.a lmen- na l se ocupa da preveno tarnbrn pode gerar
te . algwna mcU1ora dos sintoinas, o que poderia latrogenla. Assim. tendo en1 conta o caso a preseu-
ser visto corno um s ucesso teraputico. No entan- tado. por exemplo. no difcil de prcsurn.ir qual
to. como a situao de M. no era compreendida leria sido o tr iste desuno de M.. caso o md ico
na sua totalidade. as reca das agravavam cada vez snior no tivesse Intervindo junto equipe que
rnals o quacli'o clnico. configurando um insucesso dava atendimento criana. No seria esper ado
cio manejo. Em outras palavras . a a plicao de que houvesse a penas uma rnel hora s uperficial do
medidas teraputicas especficas, s en1 a a nlise quadro clnico. seguida de recorrentes episdios
ordenada dos problernas e um adequado pla neja de diarria. febre e vmlros. deter.minando urn
mcnto da soluo. pode causar danos, s vezes aumento do grau de desnutrio? No seria previ
srios. ao paciente. svel a ocorrncia. de novas in ternaes. acompa-
Uma vez elaborada a estratgia d e m anejo cl- nhadas de novas solicitaes de exaines total men-
nico, cabe ao rndlco explic-la ao paciente, de te desnecessrios? No estaria previs to para este
maneira bastante clara e objetiva. Nesta etapa de caso un1 futuro sombrio. com cronificao do qua
comunicao. o risco rnaior o de gerar ansieda- dro clnico que. por sua vez. levaria <l unl maior
de e frustrao no doente atravs do forneclrnenlo sofrimento fsico e mental tanto da menina quan-
de Informaes Imprecisas. superficiais e. portan- to de sua nle?
136
137
'VI r co n c.r r IO to
19
Ade so aos Tratamentos M dicos
Alfredo Cataldo Neto
Betina Mariante Cardoso
138
do paciente. necessr io que o 1nd1co apresente n. mlcas. psicolgicas e sociais. De acordo com
a este a seriedade de sua condio e a importncia seus par1nctros. a no-adeso pode ser compre-
do tratamento. tendo em \1sta que a pobre adeso endida como uma escolha racional, atravs da qual
surge quando o paciente desconhece estes fatores. o paciente busca reduzir os efeitos desagradveis
No contexto da consulta mdica. Infere-se a das drogas e1n sua rotina diria'. H maior pro-
posslblltdade de o paciente no apresentar ao ni- babilidade de um paciente sentir-se motivado a
dlco assuntos relevantes de seu tratan1ento. co1no seguir as recomendaes mdicas quaodo os ob-
preocupaes concernentes ao diagnstico e prog- jetivos bnpllcados vo ao encontro de seus Inte-
nstico de sua cond io. aspectos de Insatisfao resses e consideraes1.
com a conduta teraputica. e Informaes acer ca Dados apontam que um tero ou mals dos pa-
de seu contexto social e familiar; a 01nlsso de tais cientes ambulatoriais tomam as doses prescrlias
elementos pode afetar. ern graus diversos. o prog- em Intervalos freqi1ente1nentc mais longos do que
nstico de sua condio. Resultados adversos da os orlentados - horas. dias ou semanas. Muitos
01nlssio incluem contrariedade com a prescrio desses pacientes cornprceudem o regtme tcrapu
fornecida . no uso das mcd1.c acs e falha na ade- uco e a necessidade do uso do rnedlcarnento. mas
so ao tratamento. Quanto ao n1dlco. pode haver. falham voluntariamente cm cumpri-lo. fazendo "fe-
de sua parte. dificuldade na abordage1n de situa- riados" do tratan1ento. Os padres de atraso e
es complexas da vida do paciente. alrn da relu- omi.s so de doses parece ser multo shnllar entre
tncia em "cons umir" tempo de consulta cm ques diferentes drogas. doenas. prognsticos e. surpre-
tcs no verbalizadas por este. Cabe ao n1d1co. endcnten1ente, sintomas'. Razes de adeso par-
portanto. incentivar o paciente a expressar ampla- cial ao regime n1edlcamentoso so apresentadas
1nente assuntos relativos tanto ao processo tera- na Tabela 1. So apresenta dos. tambm, fatores
putico quanto ao seu contexto social e familiai'" determinantes de m adeso ao regime teraputico.
no Quadro 2 .
3 .2 Relao p aciente-regime
medicamentoso TABELA 1 - Razes de adeso parcial'
A m adeso teraputica medicamentosa
pode Incluir erros no propsito. nos intervalos ou 1. Percepo de melhora no estado geral
de sade. pelo paciente: 31%
na dosagem dos fr1nacos. omisso total ou par- 2. Desejo de 1nger1r bebidas alcolicas.
cial. ou o uso de comb inaes. inadvertidamente. concomitantemente: 28%
O sucesso da adeso pode ser definido como bo1n 3. Medo de efeitos adversos: 22%
(75- i 00% de uso correto do niedicamento); regu- 4. Percepo de piora no estado geral
lar (25-75% de uso correto); ruln1 (ndice Inferior de sade. pelo paciente: 18%
a 25% de uso correto) . As es timativas a1ner1canas 5. Negao da necessidade de tratamento
apontan1 que 25-50% das prescries mdicas no prolongado: 12%
so seguidas'. As cinco formas n1a1s con1uns de
1n adeso, so apresentadas no Quadro 1.
QUADRO 2 - Fatores determinantes de m adeso ao
QUADRO 1- Formas de m adeso regime medicamentoso
l . No cun1prln1ento da prescrio. c111 mbito 1. Prejuzo na aliana teraputica
geral 2. Alta complexidade do regime terapuuco (uso
2. Tomada da dose Incorreta da medicao do n1esmo medicamento 3 ou mais vc-zes ao dia:
3. Tomada das doses em horrios Incorretos uso de medicamentos diferentes. concomitan-
4. Esquecimento de uma ou mais medicaes temente)
5. Interrupo do uso da medicao 3. Atendimento por diversos mdicos ao longo do
uat.amcnto
4. Confuso sobre as orientaes tndicas (comu
nicadas verbalmente ou por escrito)
Cada um desses cinco compor t:arncntos deve 5 . C'JSl.o d.a$ rncdtcacs
ser considerado na ocasio da form ui ao de es- 6. Longa durao do tratamento
tratgias teraputicas, corno objetivo de melhorar 7. Presena de efeitos ad\rcrsos intoler veis peJos
a adeso do paciente ao tratamento . pacientes
Importante considerar que os pacientes de- 8. Aspectos demogrficos: baixo status socloeco
cidem, por si mes1nos, a melhor conduta em rela- nmico; fal.xa etrla (adultos Jo,ens e Idosos!:
o a sua teraputica. baseados e1n suas crenas e baixo grau de escolaridade; estado civil (dlvr
cio ou viuvez)
Informaes. l.nclulndo consideraes tisicas. eco-
139
140
sim. a reao do profissional frente a pacientes que rem-se os problernas, estratgias de resoluo e
desperta1n In tensos senth11entos de lmpotcncla e educao podem ser iniciadas.
raiva. Atravs do ato de prescrever. pode tambm
estar Inerente o desejo de afastar o paciente ou "li- QUADRO 4' Escala de auto-relato da tomada de me-
vrar-se" dele. no abordando aspectos pessoais de clicao
s ua vida. nlas apenas prescrevendo a medicao". 1. Voc alguma vez se esquece de tomar sua medi-
cao?
4 . 1 Mtodos de avaliao da adeso 2. Voc descuidado, algumas vezes, quanto sua
ao tratamento mecUcao?
Com o propsit.o de avaliar a adeso ao trata- 3. Quando voc se sente melhor. voc deixa de 10-
mar sua medicao?
mento. so apresentados os diversos mtodos dis- 4. Algumas vezes. voc deixa de tomar sua medica-
ponveis: entrevistas co111 o paciente. relatos de o por sentir-se pior ao tom-la?
efeitos colaterais. uso de ma rcadores biolgicos
se riados ao longo do trata1nento (urinrios ou
sricos). adeso s consultas mdicas, prescries 4.2 Estratgias de promoo da adeso
cumpridas constai1temence. contagem de comprl- a tratamentos mdicos
1nldos. e outros. como monitores eletrnicos adap- O assunto de adeso a trata1nentos mdicos
tados s embalagens dos medicamentos". deve ser abordado em mltiplos nveis: por pa
Dos mtodos citados. a con1.age111 de com pri cientes. por profissionais de sade e por organiza-
midos e o relato de efeitos colaterais so os que es de sade. seja o contexto nldico um consul-
apresentam 1naior aplicabilidade na prtica clni trio, clnica ou hospital.
ca dirta. Durante as entrevistas mdicas. o ques- Proble1nas concernentes a esse assunto reque-
tlonaincnto direto e o segu ilnento dos pacientes rem a utilizao de equ.i pes multidisciplinares para
capaz de identificar nlals da metade daqueles no s ua resoluo. assin1 co1110 o estabelecimento de
aderentes ao tTatamento4 estratgias nos lnbttos da educao de pacientes.
Ainda. possvel utilizar queslionrios para da promoo de mudanas comportamentais e da
avaliao da adeso, con10 o apresentado no Qua- comunicao entre mdico e paciente. So ap.re-
dro 4. Esta es cala permite avaliar graus de com- senladas nas Tabelas 2 e 3 estratgias de pron10-
preenso e de adeso ao trata1nento. Ao Identifica o da adeso ao tratainento.
Aspecto Estratgia
C<>tlll)ree11so do reg11nc teta1)ulico lr)SlJ't1o \ferl>aJ e escrita: recursos audlovts,Jais: lista
de mcdicaes(doscs. indicaes. horrios): avaliao
ela compreenso: solicitar que paciente repita verbal
mente orientaes recebidas. Evitar uso de lermos tc
nicos. Ateno para esUlo. contedo e clareza da infor-
mao prescrit.a 4 .
- - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - - - - -4 - - - - -
Conhecimento isolado no promove mudanas com- Associar estratgias comportamentais ' !Tabela 31.
por t.-1 mentais
- - -- ------------------------------------
Educao sobre a natureza da doena e a base do tra Orientar sobre o que esperar do tratamento. quando
tamcmo esperar. e o que no esperar do tratamento. Informa-
es claras sobre sintomas. curso e prognstico da
doena. efeitos adversos das medicaes. Orie11tao
clara sobre dura.o do tratamento' .
Abordagem de grupo Promover reunies em grupo de pacientes com orien-
tao de equipe n1ultldtsclpJJnar: c11slnar tarefas para
at1tor11onitorizao do tratamento 4.
Pron1over orientaes gerais f-Or11eccr quantidade exata d e infor111aes 11cccssrlas
a cada etapa do tratamento: enfatizar pontos essen
clals do reglme teraputico: usar terminologla clara.
adequada a cada paciente''.
14 l
Aspecto Estratgia
f\1uda11a de 11bJtos Paciente: ler rtulos de a limentos; selecionar alt.mcn
tos apropriados: Incorporar regime teraputico a roll
na diria. Adotar un1a muda11a a cada etapa do trata
mcnto".
Adcso ao regime medicamentos o Adaptar regime viela elo paciente e s ua familia: orien-
tar uso ele dicas e lembretes para tomada das medi
e.aes : realizar co11trato de adeso ao tratrune11to:
fornecer suporte social. contai.os por telefone e visitas
do111tciliares".
Atitude Mclica Comunicao. colaborao e reforo posrttvo por par-
te do mdico lnOuem no grau de satlsfa.'J.o do paciente
com o processo teraputico: reforo posllluo relaclo11a
se a 111er1or Interfer ncia dos sir1torr1as na vida do pa-
ciente : t 11 t.etesse q1i.a r1to a.os efetlos do t ralatnento no
contexl.o do paciente. promoo de sade e reforo
po.<;lttvo. quar1do e111 conju11t.o. determinam 1nell1or
funcionamento do pacl<m tc em termos globais. O grau
de satisfao do pacle11te llrcdfz a adeso ao 1rata1t1e11-
to; a melhora no funcionamento global pode ser lnter-
pret.a da con10 um marcador de 111elhora na qua lid ade
de vida do pnclcntc '
ldentllca.o <le ba rreiras a adeso Escl1tar ql1eL'>.as do paciente: discusso de problentas
con1 o llacicnte: envolvimento da farnlla no pla no
tcrapt1t1co: for11ecer s uporte e<lucaclonal e emocior1aJ
ils cllOculdades do paciente: p1omover grupos ele
apofo4 .
P10111oo ele respo11sabilidade pelo tratan1ento por Estabelecer n1c1as; checar capacidade de a utocuidado
parte <lo paciente do paciente: fracionar tarefas complexas em passos
mcnore::;; prornover refor<) postti\O aos Sl1eessos do
t)Cie11tc: qucs tjonar clirctamentc sol)re adeso ao tra
tamento: s implificar regime terapcutlco: promover ln
tervalos curtos entre consultas'.
Satisfao das expectativas do paciente em cada con Ateno ao paciente: estabelecer conl.a to visual, at.er1~
suita d er sentado. aproximar-se cio pacient; usar con1unt-
cao clara. com q uestes abertas e linguagem sim
pies: o ferecei e 11 co raJ a n1t~1 1t o noverl>a l e verbal; no
permi tir Interrupes da consulta mdica: adequar
__ _____________________ _j~a~~~~st1lta ~ ::._essl c_!!!.d~ ~ .e._a~11te~ _
Dificuldade em manter mudanas comportamema.Js Cor1st.ante questio11ame1,t.o e segt1i1ner1to cio processo
de adeso s rnudar1as adotada.s 4.
5 Concluses Referncias
Tendo em vtsla os aspectos abordados no pre-
1. TOl.STOI. t.. A morte de Juan JIUcll . Porto Alegre:
sente capitulo. cabe s alientar que o processo de
L&PM. 1999. p. 508 7.
adeso a tra tamentos rndlcos pcrrnancce como
um desfio pralica clnica. O mdico "convida 2 . M ION. D.J . : PI ERIN. A.: ORTEGA. K.C. Adeso ao
tratan1e11to: in1portt1cia e pcrspc.-cuvas para o no\10
do" a ultrapassar a abordage1n representada por rn il11io - Jovern Mdico. Lnea 1\1dica. p. 4 8.
a lgoritmos is olados . desenvolvendo a arte n1d ica 2000. (Ed . especial!.
de ens inar ao paciente as habilidades necessrias 3. Ma 11uat d1ag116st.ico e estatstico dos transtornos
adoo de rnudanas cm sua vida . O conceito de mcnt<ls. 4 . ed. rev. Porto Alegre: Artes Mdicas.
adeso no se refere ao ato de obedecer a alguru . 2002. p. 690.
tnas s im de con1preender a validade cientfica 4 . CAT1'1, DO NETO. A.: CARDOSO. B.M. A adeso
subjacente ao tratamento. mantendo a confiana ao tratamento mdico. Acta Mdca . p. 373-388.
no processo que trad u;; terapia cm sad e. 2001.
142
5. BARRY, C.A.; BRADL.EY. C.P.: BRITTEN, N. Pa- 8. RESTANO, P.C.: SEFFRJN, C.R.: C1\TALDO NETO.
lienl'S0t1nvoiccd agendas in gc11er al practlcc cOn A. Negao na doena. Acta Mdica, p. 373-380.
su ltalions: qualitativc study. BMJ. v. 320. p. 1246 1998.
1250. 2000. 9. CORSETTI . F et ai. Aspectos emocionais envolvi
6. CATALDO NETO. A. : SEOANFREDO. A.C. : CARDO- dos na prescrio mdica. Acta Mdica . p. 214 223.
SO. B.M. O m dtco e o paciente crnico. Rev. Med. 1998.
PUCRS. v. 1O. p. 2032 l 1. 2000. 10. LITTLE. P. : EVERJTT. H.: WILLIAMSON. !. Obser-
7. CLARK. N.M.: ON. M. Management of chrontc vatlonal study of effect of patlent centredness and
discasc by practltlo ncrs and patlents: are we teachtng positive approach 011 0 11tcomcs o( general practlce
the wrong thtngs? BMJ. v. 3 20. p. 572-575. 2000. consultalions. BMJ, v. 323 . p. 908-9 t 1 . 200 1.
143
Diego no conhe cia o mar. O pai. Santiago Os autores deste trabalho revisam a literatura
Kowa.dlojf leuou O para que descobrisse o mar. sobre a ut11.1zao do mecanismo de defesa do ego.
Viajarar?1 tJara o sul. a negao, tant.o por parte do paciente co1no do
Ele. o mar. estava do outro lado das dunas altas. mdico. ilustrando com vinhetas clfnlcas.
esperando.
Quando o rnentno e o pai e nfln1 alcanaram aq11e-
las alturas de areia. depois de mutto camtnhar, o 2 Reviso da literatura
mar estaua na fr en te de seus olhos. E foi tanta a
imensido do mar. e tanlo seu fulgor. que o meni- Histortcainente, a negao vem sendo explicada
no f icou mudo de beleza. de vrias maneiras. F'reud. em 1925. fala sobre a
E quando jlnalmenle conseguiu falar. tremendo. negativa como um modo de tomar conhecimento
gaguejando. pediu ao pai: do que est reprimido. A funo Intelectual est
- J\'fe ajl1cla a olha r. J separada do processo afetivo. Com o auxlio da
negativa. apenas tuna conseqlincia do processo
da repre.sso desfeita; ou seja. o fato de o con-
tedo idcaUvo daquilo que est reprimido no atin-
1 Introduo
gir a conscincia. O resultado disso un1a espcie
O desconforto causado pelos sintomas. assin1 de aceitao intelectual do reprirnido. ao passo que
como a preocupao e o desan1paro que surge1n silnultanean1ente persiste o que essencial re-
quando o perigo o ameaa do 1ntcr101 geralmente presso. Negar algo en1 u1n julgaincnto . no fun-
conduzem o paciente at o mdico mais cedo ou do. dizer : "Isso algo que eu preferiria reprimir''.
mais tarde, mas nem sen1pre to rapidamente Quando tlm paciente diz: "No a minha me''.
quanto seria desejvel. O atraso crn consultar o emend amos Isso para: " a me dele'. como se
1ndico pode ter uma ampla variedade de causas". o paciente tivesse dito: " verdade que minha me
Se os sinton1as no parece1n multo alarman- me veio le1nbrana quando pensei nessa pessoa.
tes ao paciente, problemas prticos como a dis- porm no estou lnc.linado a pennltlr que essa as-
tncia e a dun1o da viagenl. o tc1npo necessrio sociao entre em considerao">.
e o custo podem faclln1ente postergar por longo Segundo Fentchel , cm 1953. a tendncia a ne-
perodo a visita ao mdico. Aqueles que susten- gar sensaes doloros as to antiga quanto o pr
tam uma faml ia e as mes de crianas pequenas prlo sentimento de dor. contra cerlas pcrcepes
com freqncia n1antm por longo tempo a espe- Internas singulares de ndole penosa que a nega-
rana de que os sintonias desapaream por si pr o tem rnais xito. Todas as tentativas de nega-
prios. uma vez que un1a doena grave, com possl o. que se produzen1 cn1 fases ulteriores do de-
billdadc de hospitalizao. significa grandes difi- senvolv1mento. te1n adversrias. certo. nas fun-
culdades em termos de renda fa1n1Uar e rotinas es do ego de percepo e a1ernria. O desenvol
dirias . s vezes. uma consulta ao mdico pos vlmento do ego refora a experincia e a memria .
lergada ou al nlesmo evitada por razes rellglo lentamente enfraquecendo a tendncia negao.
sas ou mediante o uso d e curand eiros no profis Na Infncia ulterior. a soluo caracterstica con-
stonais. O adiamento, naturalmente. tan1bm pode siste em negar eficazmente a verdade no jogo e na
ser devido a experincias anteriores desfavorveis fantasia . Algw11a coisa desta negao permanece
corn mdicos e hospitais~ . no adulto norma.! que. conhecendo uma verdade
144
145
com diabete pode. por esta ser uma doena de di pode din1inulr a ansiedade. o que tambm inclui o
fictl nianejo principa lmente para esta etapa do de- estgio tenntnal. Os efeitos negativos da negao
senvolvtmento. neg-la . o que prej udicaria rnullo so: a posslbtlldade de dim inuir a adeso ao tra-
o tratamento e lhe traria danos talvez Irreversveis'. tamento. ro111per o processo de elaborao do
A negao representa urna Importante rea de evento cstressor. afetar adversamente as relaes
estudo em Indivduos com cncer. Ela pode estar Interpessoais e constituir um estressor cumulati-
relacionada com o reconhecimento dos slotomas. vo deprtn1tndo Jncluslve a lmunoeompetncla. O
procura por ajuda rndlca, reao psicolgica uso da negao varia coni a severidade da situa-
ao d iagnstico. e talvez progresso da doena. o. a personalidade do paciente e sua bagagem
O mecanismo psicolgico da negao pode se cultural e familiar''.
tornar operacional cm pacientes confrontados com No estudo de Garay-Sevllla e colaboradores.
u111a doena grave. Uma negao menos pronunci- evidenciou-se que. nos pacientes com diabete
ada das irormaes mdicas pode ser Identificada rneltto tipo 2, a negao aumenta com o tempo
em muitos pactenlcs. A negao pode ser til tem durante os prln1elros cinco anos de evoluo da
porar1amcn1.c cm algumas situaes. 111as quando doena. o que est associado com o pobre contro-
a doena sria , ela pode Interferir nas relaes le metablico el a doena ~ .
interpessoais. segundo Vos e Berendsen. A ne-
gao deve ser diferenciada de um problema org- 4 Negao do mdico
nlco. po1 exemplo, paciente com dano cerebral. ou
co111 deficincia mental. asstn1 como deve ser dife- O mdico. como ser humano. tambm pass-
renciada da Informao mdica d ada de forma Jna vel de negar aspectos de sua realidade e de seus
pacientes. Ele est s ujeito s reaes que se origi-
dequada".
nam de acontecimentos da histria de sua prpria
Reich e colaboradores most.ranun em seu tra
vtda . O problema de compreender e responder
balho que o momento da revelao do diagnstico
apropriadamente ao paciente fortemente lnlluen-
de um cncer para o paciente de funda111ental
ctado por esse fato. Perceber os problemas do pa-
tn1portncla para mtntJnlzar interpretaes err-
c1en te depende no simplesmente da Instruo.
neas e/ou equvocos por parte do paciente'
mas da rnaturldade emocional do mdico e do seu
Gattellart e colaboradores documcntararn em
interesse e preocupao pelos seres humanos 1'.
um trabalho a prevalncia de mal-entendidos em
O mdico. corno dizia Freud . no pode "ver"
pacientes con1 cncer e tnvesttgaran1 se a negao
alm dos seus "pontos cegos". Pontos cegos aqui.
deles est relacionada corn estes mal-entendidos.
entendidos, psicanaltttcan1ente, como pontos cc
Investigaram os nveis de entend imento e negao
gos do ego observador do mdico.
em 244 pacientes ad ultos com cncer recebendo
Acompanhando a negao freqenlcn1cnte le-
tratamento ;.imbu la torial completo. A ma.torta dos
mos a oni potncia. Quando a onipotncia do m-
pacientes entenderan1 a extenso da doena e o dico um tra. o rnulto rnarcantc. este. faL.-tln1ente.
objetivo do tratan1ento. Poucos estimaran1 corre-
trabalha desgastado. pots no supor ta a vergonha
t;unente a probabilidade do tratamento attngtr a
e a culpa por saber, no fundo. que no perfeito.
cura, prolongar a vida ou ser paliativo. A falta de
que erra bastante e que tem n1utto mais Jlrnltaes
clareza das Informaes recebidas tan1bm foi urn
do que gostaria de ter. Acha que no precisa estu-
predttor dos mal-entendldos dos pacientes. Nas
dar, no troca idias com colegas e nem encami-
concluses deste trabalho evidenciou-se que a ne-
nha pacientes a nn1 de se proteger do risco de ser
gao do paciente parc.c e produzir .m al-entendidos;
nagrado en1 sua hnpotncla. Esse tipo de mcUco
no entanto, a habilidade dos mdicos em co111unt-
d<\-se muilo mal co1n pacientes que no melhoram.
car efetivamente est tambm implicada. O desa-
e rapidamente de preferncia. No tolera contes
fio que os oncologistas encaram como comunt-
taes , no tolera a angstia do desconhecido.
car a Informao de urna n1.a netra que leve em con-
o que o leva a necessidade de logo fonnular u.m
siderao a resposta emocional do paciente e que
diagnstico. pedlr unia larga bateria de exames e
tenha Informao suficiente para que se possa dar
medicar. imcdtata e an1plamente 15.
lrtcio ao Lratrunento 11.
Kreltler descreve o papel e as funes da nega-
o no cncer. fala da negao como um fator de
5 Manejo da negao
risco para o cncer. os efeitos dela no curso e Nas situaes nas quais a negao pode atra-
sobrevtda da doena . e sua relao com a imuno- palhar o tratamento dado ao paciente. Interes-
competncla. A negao pode ter u m efeito positi- sante que s e lhe d unia outra alternativa. A
vo quando ocorre logo aps o diagnstico porque tntelectualtiao um substituto que se pode estt-
146
n1ular co1n discusses tntelcctuaJs en1 torno da Nossa funo assemelha-se a funo do pa i do
doena ou do sintoma . como se ambos. mdico e Diego a ajudar a olhar, algo multo grande e difcil
paciente. est1vcssen1 conversando a respeito do de ser visto: como uina doena e/ou 1norte 16
corpo de tnna outra pessoa. e isso pode tnd icar o
ru m o da ao que se deseja . Referncias
Um mdico. profundo conl>ecedor de neurologia,
por volta dos 40 anos. apresentou cefalias. se- 1. 01\.L EANO, E. EI ltbro de los abra.zos. 9. cd . Mxl
guindo-se fraqueza na sua m.o direita, que du co: Slglo VelnUuno . 1994.
rou v rias se1r1a 11as. Repe11tl1tan1e11te. ele e11tro11 2. THK. V. o ponto d e parUda do paciente. ln: o
em coma, e foi internado no ltosptra l que trai>a relacionamento mdico-paciente. Porto Alegr e:
Urava. onde itma tomografia compLtladorizada rf! Artes MdJcas, 1988. p. 25-38.
velou um tumor. Aps o rratamento exitcJso e le as 3. FREUD. S. (1925). A negativa. f!;dl.o standard
seguraua re petidamente suafantlia e amigos brasllclra das obras psicol6gicas completas de
q ue no tivera "nada ". Era apenas urn "estresse". Slgmund f'reud. Rio de Janeiro: Imago. 1969. v. 19.
4. FENICH~:L. O. Teoria psicanaltica de las neurosls.
No se deve quebrar a negao fora. dlzen Buenos Aires: Editorial Palds. 1966.
do ao paciente con1 palavras bern daras qual a 5. MOOl~E. B. E.: FINE . B.D. Termos e conceitos psi
canallicos . Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
s ituao . A linguagem dura deve ser evitada. pois.
6. CASSEI,, E.J . Reao doena fsica e hospl
s e for usad a. o mdico se transforma num Inimigo tallzao. l n: USOIN. O.: LE\VIS. J. M. Psiquiat ria
do paciente. Mais cedo ou rnals tarde. o s slnto- nA prtica mdica . Rio de Janei ro: Guanabara
rnas foraro o p aciente a reconhecer a doena e. Koogan. 1981. p. 80 I 02.
a. pode haver pnico. rnas o mdico no ser o 7 . GENTIL!. P.: MAL.DONATO, A. : SCALABRINO, A.M.
Influenza dei fattorl pstchl sulrautogestlone dei
seu causador. m as sim urna fonte de segurana . diabete. Rassegna critica dei cont.rlbuti dei modelll
Unia situao diferente nas urgncias. onde a pslcodtnamlci su ll'autogesllone dei d iabete. MI
negao p r ecisa ser quebrada para salvar a vida nerva Pst.chlatr.. v. 3 7 , n. 2 , p. 8390, 1996.
do paciente 16. 8, MOYER, A.: LEVI NE. 8.0 . Clarlflcation of the
conccptualizauon and measurernent of denJal ln
U ma confrontao d ireta da negao pode r e 11sycl1osoc1al O(lCOlogy research. l\nn. Behau. Afed. .
s ultar ern urn aurnento deste mecanlsrno de defe V. 20 . .1\. 3. p. 149 160. 1998.
sa. Un1a alter na tiva seria dar a irormao em pe 9. VOS, M.S.: BERENDSEN. H.H. "Doctor. 1don'l want
quenas partes, observando as reaes do pac len to know that" - cxplorlng denlal ln palienls wllh
te, para que o mesmo v se conformando com a lung canccr. Ned Tijdscltr Gerieeskd, v. 15. p, 2409
2412.200 1.
realidade da sua doena .
1o. REICH. M. ct ai. Disclosurc of a dlagnoses of canccr:
11~radoxes and n1isunder standings. Reu. A1ed . ln
147
148
dncla a sentir-se envergonhado pode. cm geral. assim ouutr os sons cardacos multo melhor do que
ser reconhecido por sua preocupao exagerada se tivesse aplica.do dtreta1nente o otivido cio
trax. "2 (Descrio feita pelo Inventor do es-
com a impresso que causa ao rndlco. Tende a 1e1oscpio, Thophilc -Hyacinthe 1.eannec. l 78 l-
ter vergonha de s ua doena. da maneira como se 1826.)
sente a respeito dela. da perda de capacidade fun-
cional que ela provocou. da deteriorao de sua O exan1e fsico nos permite obter n1ais dados
aparnciil. e assim por diante'. para completar e suplementar a anamnese. Ele for-
Diversas fantasias e expectativas sexuais e nece outro tipo de dado. s inais ao invs de s into-
agressivas tambm podem ser mobilizadas pela mas. fatos consistentes e lrrefutvels. Os sinais
anleviso da exposio do prprio corpo aos olhos serven1 para conflrn1ar hipteses que comeamos
e rnunipulaes concretas do md ico. Estas fanta- a desenvolver a par tir da hJstria. ou pa ra con-
sias e expectativas nonnalmente no ingressam na flrn1-las; ou talvez para sugerir hipteses lntelra-
inentc consciente do pacien te co1no tais . mas con- rnente diferentes. Unt estudo realfzado na rngla
figuram -se por um a umento de ansJedade que, terra, demons tTou que uma anamnese completa.
ao adicionar-se aos medos conscientes. fornecem criteriosa e a realizao do exarne fsico. em que
quelas uma Intensidade aparentemente exagera- possvel obter sinais que podem ser a nica evl
da. Sempre que o paciente apresenta um medo dncla da doena. entbasado pelos dados obtidos
exager ado do exame fsico e tnostra-se difcil de durante a coleta da histria do paciente. so capa-
tranqilizar. tais 1notlvos Inconscientes ativados zes de fornecer ao rndico dados s uficientes para
acharn-se geralrnentc envolvidos nisso e podem. s a definio do diagnstico em mais de 70% dos
vezes. m ultipUcar seus temores realistas e cons- atendimentos''-' .
cientes . Importante que o mdico observe cul- O exame fsico tambm serve como um Instru-
dadosainente se o paciente est cotn medo, enver- mento de triagern atravs do qual se pode obter
gonhado ou ansioso antes de iniciar o exame fsi- informaes sobre doenas asslntomticas ou so-
co. Este no deve tornar-se u1n estresse adicional. bre problemas no mencionados pelo paciente
mais ou tnenos difcil para urna pessoa que j est durante a entrevista. Neste sentido, ele como uma
doente'. verso fsica da reviso de sistemas e ve1n sendo
No incio de sua experincia, os estudantes. valorizado e repensado nos ltlntos anos. nu1na
corno os pacientes, flcarn apreensivos . incertos em demonstrao de que a tecnologia, os exames com-
seus papis arnbguos como estudante - profissio - plementares no o substlhtem, mas so. sinl. au-
nais e receosos acerca de s uas competncias re- xiliares na definio do d lagnstlco 58 .
c1n adquiridas. Este estgio de ansiedade lneV1- Esse procedunento tambm d a oportunida-
1vel. Corn mais estudo. co1n a repetio da pr ti- de de se continuar a enlreV1sta sob circunstnclas
ca e com o passar do tem po, porm, tanto a com- novas . Permite -nos perguntar especificamente so -
petncia quanto a confiana auntentarn. Impor- bre aquilo que observamos em determinada parte
tante eV1!ar expresses de desgosto. a larme. desa- do corpo. Embora para muitos psiquiatras seja
grado ou outras reaes negativas frente aos acha- difcil a realiza o do exame fsico. sabe-se que na
dos durante o exame fsico. rnon1ento in1 prprio interconsulta. por exemplo. este procedirnento
para tais reaes . E tambnt born lembrar que. pode se r fundamental para que se estabelea o
para alguns pacientes. fundamental que se Infor- diagnstico e s e inicie as condutas necessrias.
me cada passo dado durante a realizao do exa- pois nluitas vezes no se pode aguardar at que as
rne ITs ico'. alteraes aparerun nos exan1es complementares.
o que pode levar alguns dias .
2 Finalidades do exame fs ico Finalmente, o prpr io exame fsico tetn uni
papel teraputico. O fato de tocar o paciente pode
..Constlllotl1ne tlTtla .iovern mL1llter que apresen faz-lo senti r-se melhor e mais tranqilo. A comu-
taua sinton1as de doe rto cardiaca. A percusso e
a palJ.lOt;o sc r iom de /JOt ( CO seri,entfa. da(/a a sr.ta nicao ttil abre um canal de r esposta inter-
obesiclade. Lembrei-m e ento de Ltm s tmples e pessoal que pode ser multo Importante para a
IJem co11ltecido f enmeno ctctlstico: aplica ndo ~ se cura. E m particular. a a teno especfica s reas
o ouvido a u rrta extre rrri(lade de uma p ea de doloridas do corpo den1onstra que o mdico ou
madeira ouue -se distiruamente um a!Jlnete arra- viu. con1preendeu e se preocupa com o sofrimento
ntrando a outra extremiclade. Tiue ttma idia: en
rolei uma fo llta de papel numa espcie d e ctltn- do paciente5. Os pacientes tendetn a sentir-se mais
dro . apli</ttei uma extrern.idade regido do cora~ sa tisfeitos e tranqilos quando percebern que fo-
o e. s urpreso e satisfeit o. cor1statei que poderict ram escutados e exantlnados cotn ateno pelo
149
mdico . de quem tanibn1 esperam csclarecln1en- qi'Iilldade e delicadeza. Dos gestos suaves do exa
tos a respeito dos sintomas que v1n apresentan- mi.n ador durante a Inspeo e palpao dagenltlla
do' externa depende o relaxainento da 1nusculatura da
Quando o paciente unia criana, examin-la paciente. permitindo que o exame seja feilo da for-
pela primeira vez. sem desagrad-la. urna verda- 1na n1enos desconfortvel. mais rpida e com re-
deira arte. cujo exerccio requer certas condies sultados 111clhores. Como no restante do exame f.
de natureza pessoal e conhecimentos prticos de sico. neste o mdico tambm deve Ir esclarecendo
psicologia in fantil. A questo . complexa . relacio- paciente os achados. explicando o passo seguin-
na-se com rn lttplo fatores. alguns bem claros. te e respondendo, sempre que possvel. s dvi-
outros mais obscuros. outros. enfln1 . sutis ou das da paciente. sempre com segurana e tranqi'Il-
imponderveis. No se pode traar regras fixas a lidade12. Sabe-se que. devido a ansiedade que a
esse respeito. Entretanto. a experincia dos pedia- consulta ao ginecologista pod e desencadear. mui
tras tem -lhes ditado algun>as formas de ulllidade$. tas mulheres. adolescentes ou no. preferem que
Antes de tudo preciso no assustai a criana um acon1pa11hante estc;;a com elas na consulta .
com voz alta. gestos bruscos . coloc-la subltainente durante a r eaJizao do exame g1necolg1co'" Unia
na mesa c despi-la con1 rapidez. toc-la com mos situao similar o exa1ne de loque retal e da
frias. Para facilitar o cxanie pode-se pedir ajuda genltlia externa para os homens.
da me ou acompanhante da criana para despi- Como parte de u1n exame fsico regular e com-
la. colocla na mesa de exarne e auxiliar sempre pleto de um paciente idoso. certas caractersticas
que for possvel. f1111da1nental para que se obte devem receber ateno especial. dependendo em
nha xJJo no exame ffs ico. que o aco111panhantc da parte de Indicaes da histria. Essas caracters-
criana transmita a ela caln1a e segurana e que o ticas lncluetn a avaliao da rnobilidade, do esta-
n1d1co no perca a pacJncia. seja firme quando do mental e do es!ado de n imo. a viso. audJ;:io
necessrio. sorridente sempre que a situao per - e realizao das ntlvid<tdcs usuais de vida cotidia-
mitir, solcito sempre que prec iso e. principalmen- na. Nos ltimos anos, tem s ido dada considervel
te, que transmita ao paciente e seu acon1panhante ateno ao descnvolvlniento de Instrumentos e pro-
calma e segurana: que evite quaJquer forma de cedimentos objetivos. confiveis e shnplcs para
conteno (quando possvel firmar cabea. perna. aferir estas caracterslicas as quais poden1 ser uti-
braos). porque isso provoca hostilidade. evitan- lizadas na prtica mdica".
do. na med ida do possvel , sem prejudicar a qua-
lidade do exame. situaes desagradveis e dolo- 3 Comunicao durante o
1osas!lo . exame fsico
Quando o paciente um adolescente. o exame
fsico um momento crtico da consulta do mcs Febre. hemoptiSe. dispnia e sttores noturnos.
1110. Muitos mdicos refere111 dificuldades cm exa A v ida inrelrcl q 11e 1>oda 1.er sldo e que no foi.
minar pacientes desta faixa e.tr ia por acreditarem Tosse. tosse. tosse.
que eles no gostarn nc111 de sere111 examinados e /litandou clianta r o nldico;
nem da sala de consulta. Na maioria das vezes. o - Diga trtnta e trs.
- Trirt ta e trs... trinta e tr&s ... irlrtla e !rs ...
constrangimento que ocorre na realizao do exa- - Respire.
me rsico de um adolescente tem nials a ver com a fsllncto!J
atitude do mdico do que do paciente" . - O senhor te m un1a csca1Jao 1101Juf1no esquer-
Algumas recorr1endaes poden1 ser feitas a Oni do e o pulmo direito irifillrado.
de facilitar esse mo111ento: ltnportante garantir
condies privativas de enncvlsta e exame. evitan- Neste trecho de Manuel Bancletra denominado
do Inter rupes e exposio do adolescente. Deve- .. Pnetm1otrax.. ele fala de uma experincia pessoal
se lembrar que alguns jovens tiveram poucos con- quando aos 18 anos adoeceu de tuberculose'.
tatos cOJn mdicos anteriormente e se nlostram Conversar durante o exame rslco pennlte. ao
temerosos quanto aos proced11nentos de exame, mesmo tempo. conunu<ir a obteno de dados e
sendo necessrio expl icar aos pacientes todas as realizar outras funes essenciais . O mdico pode
etapas e manipulaes nele contidas. A exposio usar suas habilidades de cornunlcao para colo-
gradual do corpo do adolescente. usando lenis. car o paciente vontade. encoraj-lo a sentir-se
faci lita o exame. que deve ser complelo. como urn participante ativo do seu prprio trata-
O exame g1necolg1co . para a grande maioria 1nento e dlntlnulr o desnvel de poder entre o m-
das mulheres. ,a parle n1ais ansiognlca de todo o dico e o paciente. fat.o que pode se tornar mals evi-
exame ffsico. E tuna etapa que requer tato. tran- dente durante o exame fsico'.
150
Uma das fonnas de tranqilizar o paciente afirmao: em primeiro lugar, um exan1e cuidado-
durante o exa1ne fsico con1entar que partes do so conOnna ao mdico que no existe. verdadetra-
exame esto nor mais. Gera lmente no ajuda n1ut- n1ente, causa so1ntlca ou que improvvel que
io falar sobre cada coisa que se fai. m:,is se o m- ela explique as queixas. a afinnao do pacien te.
dico sabe que o paciente est preocupado com urna E1n s egundo lugar. d maior conflabllidade s pa-
detennlnada parte do corpo. seria Ul dizer logo o lavras do mdico quando, mals tard e. explicar ao
que achou naquela parte5 paciente dos resultados do seu exa1ne. Se o pa-
Tanto antes como durante o exan1e fsico. o ciente achar que sua qucL-.:a no foi adequadamente
1nd tco deve t.01nar cutd:,ido para favor ecer condi- considerada, raran1ente estar preparado para
es de co1orto ao paciente. oa 1nedtda do poss- confiar numa aflrmao de que nada de somtico
vel. O exao1e corporal envolve uma proximidade foi encontrado ou que o que se encontrou era tno-
fsica ao paciente, de n1odo que exigncias espc- fensivo41s.
Ci<llS se aplicam higiene pessoal do 1ndlc0''. O t recho que segue u1n exemplo de cornuni
~rente ao fato de que. via de regra. os pacien- cao confusa e iln precisa entre md lco e paclcn -
tes tem medo do exame fsico e ficam alJtos con1 te:
ele. faz parte da tarefa do 1ndico, ao cxa1nln-los,
"O doutor di.Zla: isto e mais aquilo indicam que o
tentar reduzir essas reaes e1noclonats a um m- senhor te m 110 seu Interior Isto e mais aquilo: nias
nimo. Medo e tenso tendem a ser acompanhados se isto no se conflrtnar peta pesquisa d isto e de
por fen1nenos son1ttcos tats con10 tenso mus aqutlo. te re mos que supor no senhor isto e
1rt<tiS
cu.l11r. tremor. s uor. alteraes da cor da pele, pal- mais aquilo. E. supondo se que tenlia isto e mais
pitaes e au1nento da presso arteri al sistlica'. aquilo. ento .. : " 16 (Tolstoi . 1997).
En1bora o pacie nte possa estar te1neroso do
mdico que lhe examina o corpo por razes cons-
clentes e Inconscientes, ao mesmo tempo nada aju 4 Cuidados com a auto-estima
da nlais a diminuir sua ansiedade que o contato do paciente
est.abclccldo no exame fsico aplicado de maneira
correta pelo n1dtco. Isso ocorre porque o desam- Os senthncntos de vergonha e humilhao ex
paro, a ansiedade de ser cuidado que so n1oblll- perhnentados e1n relao ao exame flslco reduze1n
zados pela regress o da doena tornam o indiv a auto-estin1a do paciente. podendo provocar difi-
duo mais inclinado a perceber o contato da pes - culdades de desenvolvin1ento de un1a relao
soa que lhe presta cu.i dadas co1no tranqllizadora satisfatria com o mdico. O fato de o 1ndico le-
e benfica. se o exrune for be1n conduzido'. var em considerao a tendncia de a lguns pa-
Entn:lanto, parece bvio que nem todas as for- cientes de se sentJre1n envergonhados ou humi-
mas de contato fsico aj udaro a aliviar a ansieda- lhados no significa que ele tambm no se stnc::i
de do paciente. A 1nanipulao insegura, descul embaraado con1 a situao, em alguns 1nomen-
dada ou desconsiderada do corpo do paciente ten- tos".
de a aumentar-lhe a ansiedade e desa1nparo. en- Muitos pacientes acham o exame de seus r-
quanto que o manuseio calmo. segur o e acolhedor gos genitais particularmente vergonhoso. O m-
do mdico pode, com freqncia, ocasionar um dico deve ento. tentar realizar estes exa1ncs de
a lvio da ansiedade'. maneira especialmente amistosa e gentil. se1n de-
Qualquer r eao do 1ndtco que se afaste do 1norar-se desnecessariamente cm reas sensveis.
hab itual tender a ser vista corno precursora de Ocasiorn:iln1ente, ::iparnctas ou odores associados
rns notcias e. por isso. aumentar granden1ente con1 a condio do paciente podem evocar repug
a ansiedade do paciente. H boas razes para que nncia ou nojo. A freqncia de tats acontecimen-
os mdicos aperfeioem esta habilidade. No tos baixa, mas. preocupaes de pa.c ientes a
demais le1nbrar que um mdico balanando a ca- respeito de evocar tais reaes em seus md i-
bea e1n meio a um exa1ne, erguendo as sobrance- cos achain -se presentes nun1a 1nulttplicidade de
lhas ou deixando escapa r un1a reao de surpresa casos.
tc11da a assustar o p acte11tell. Cabe aqui lernbrar que um dos artlt1c1os utU I
Se a er1trt \ 1i sta dei.xou claro q 11al o rgo ou a zados por alguns ntdlcos para evitar o contato f.
parte do corpo com a qual o paciente est preocu- s ico e emocional com o paciente a solicitao ex-
pado. o mdico deve exan1inar ess e rgiio ou parle cessiva. sem critrtos, desnecessria, de exames
con1 especial meticulosidade, ainda que. por di complementares. Mas ao contrrio do que possa
versas razes . ache improvvel encontrar alguma parecer. os pacientes percebem tal recurso, con-
alterao slgnlflcatlva. H dois 1notlvos para tal fonnc Cyro Martins:
151
"Semelhru1le tipo ele assistncia mclica. r econhec-las. em si e no paciente. para tentar pro-
que J vem d e longe e ganha incre1nento dia-a- por cionar o maior conforto possvel a cada situa-
d ia. induziu os pacientes a se idenUficare1n com o especfica . sem perder sua capacidade tcnica
esse procedi mento. d e tal forn1a que eles no de reallzru u1n bo1n exa1ne fsico e sempr e levan-
estran ham mais q ue os seus 1ndlcos no os
do em conta seus pr in cpios ticos d e boa prtica
oua1n, d esd e que !he pc a1n exa1nes" 17 .
profissional.
5 Aspectos ticos
Par a o d esenvo lvimento e a consolid ao da Referncias
r elao p rofissional. importante que o paciente
esteja nas 1t1os de uma pessoa proflsslonalment.e 1. SANDHI. A.; CATAI.DO Nl':TO. A. Aspectos emocio-
nais do e.xame llsico. Acca Mdica. PUCRS. p. 204
com petente e meticu losa . C ontudo. no m enos 2 13 . 1998.
importante que ele sinta que o mdico est levan- 2. SCLIAR. M. A paL<iiO rransformada. So Paulo:
do os seus senti mentos em con siderao e tr atM- Schwarcz. 1996. p. 2 1. 122.
<l o -o. e a seu corpo. con1 res peito dura nte o exame 3 . BATES. B. Propedulica mdica . Rio de Janeiro :
fsico'. Guanabara Koogan. 1990. p. 107-108.
Em termos ticos. o exam e fsico um momen- 4 . THKA. V. O relacionamento m dlco-paclen te .
to de particular lrnportncta. No demais voltar Porto Alegre: Artes Mdicas. 1988 . p . 118-126.
a Jen1brar o conceito d e respeito: (do !atiro 5. COULl;:HAN J.: 8LOCK M. A entreulsta mdica .
Porto Alegre: Artes Md icas. 1988 . p . 109-124.
respectum) signi fica valorl7.ar as peculiaridades e
6. ~L>\RRISON . Medicina in ter na: a prtica da medi
as crenas do 1.n d.lvduo a desp eito de nossos pr-
cina. Parte l. (s.1. 1, 1998. p. 1-7.
prios scntlmentos pessoais sobre elas. encarar os
7. SANTOS, J.B. Ouvir o paciente: a anamncsc no
hbitos ou os sentimentos dos pacientes conto a diagnstico clnico. Braslia Mdica. v. 36 . n. :i/4,
ntelhor forma que conseguira m par a se adaptare1n p . 90-95 . 1999.
a sua doena ot1 as circunstncias de vjdas. 8 . PORTO. CC. Ot1v1r o i)acie11te: a a1'lan111ese no cliag
O Conselho Federal d e Medicina, atravs do seu n6suco cln ico. Brasflla Mdica. v. 36. n. 3/4.
cdigo d e tica 1ndia detcrrnina . no seu ar tigo 63 p. 67-68 . 1999.
que ved ado ao m d ico: ..Desrespeitar o pudor de 9. BOTE:GA. N.J .: 001,GOt ARRANDO. Avaliao do
paciente. ln : Prtica psiqu r t.r tca no liospilat ge-
qualquer pessoa s ob seus cuidados profisstonaJs" . ral: ln terconsulta e emergncia. 2002. ca i). 11.
1O. ROBBI NS, ,l.A. et a i. The intluence of physician
6 Consideraes finais f)f3Clicc bchaviors on (J3licnt satJsfection. Jornlfy
Medicine. v. 25. n. J . p. 17-20. 1993 .
A reviso da literatura salienta que o d escon- 11 . ALMEI DA. A.D. Relacionamento mdico-paciente
for to gerado pelo exame fsico acon tece, talvez, em termos de ginecologia. l n: MARTINS. C. Pers
prtnclpalr11c1 1te r1 paccntc . rr1as t~\rr1b111 r10 m - p ectlva ela r elao mcl fco ~1'cle n te . Porto Alegre:
Artes Mdicas. 1979. p. 39-48.
d ico, e es te sentimento est r elacionado co1n a ln-
12. COLLI. A.S. l\ consulta do adolescente. ln :
Umidadc que o contai.o fisico predispe. O paclen MARCONDES. E. Pediatria bsica. Siio Paulo:
te, n1uJtas vezes angustiado e te1neroso cont o fato Sarvier. 1992 . p. 542-543.
d e estar doente. sente o exame fsico como uma 13. DERNET. R. : BUDDEBERG. C. Physictan-patlcnt
punio por algo que no d evia ter feito. Algumas r elallons in gynccology: cxpec tations and expe-
vezes. tambm pode se r essentir de no ter sido r iences of patients. Gynacol G , v. 34. n. 1, p. 4'.~-49.
1994.
extensivamente manipulado por seu mdico duran-
14. Wll.l.IJ\MS, r. Tratamento de problemas comuns.
te a r ealizao do exantc . con10 se este tivesse que ln: CECIL: tratado de me(llclna imerna. Rio de Ja-
vasculhar seu corpo para achar sua doena. Sa- neir o: Guanabara Koogan. 1993. J). 27.
b e-se que as peculiar idades de cada esp ecialidade 15. OENETT. G. A Medicina como vocao e profisso.
devem ser consider adas quMdo se r eflete sobr e ln: CECIL: tratado de medicina interna. Rio de Ja.
este assunto, pois so evidentes as diferenas de neiro: Guanabara Koogan. 2001 . p. ! 4.
senthnentos d espertados. no paciente e no m d i- 16. TOL STOI. L. A morte de luan llitch . Rio de Janet
co. em cada urna d elas. ro: Ediouro. 1997. p. 53.
E:m virt ude d as diferentes nuances sobre as 17. MARTINS. C. Introd uo. Incidncias contempor-
neas na relao mdico-paciente. ln: MARTINS. C.
percepes e fantasias ern r el ao ao contato du- Perspectivas da refao rndfco-11acie1lte. Porto
r ante o exame fsico. o n1d ico d eve estar apto para Alegre: Ar tes Mdicas. 1979. cap. 12.
152
153
CATAtOO NETO. A.: GAUER. G.J .C.: F URTADO. N.R. !Otg>.I Pstqufatrla para estudantes de 1nedlct11a
crnico. que necessita lutar contra un1a Incapaci- A depresso compreende o estgio a seguir. O
dade cada vez pior. multo 111als difcil do que se paciente sente-se entristecido, ansioso, apresen-
adaptar a uma doena aguda, que s exige uma tando perda de Interesse nas atividades dirias e
aceitao temporria da passividade e necessida- isolando-se do convvio com outras pessoas. Alm
de de ajuda externa2 Nesse contexto, salienta-se a disso, outros sintornas de depresso podern estar
Importncia de u.m a personalidade bem integra- presentes. Alguns pacientes podem alternar os es-
da. previamente enferinidadc. para uma adequa- tgios de negao e depresso, permanentem ente.
da adaptao. Um indivduo com essa qualidade, Aceitar as man.i festaes depress ivas expressas
no s suportar com mais rnatur1dade o Jmpacto pelo paciente permite que este cons iga atravessar
de uma enfernlidade crnica, como poder, inclu- esta fase diffcll ' .
sive, desenvolver aptides at ento latentes que Finalmente, ocorre o estgio de aceitao, um
promovarn u.m a superao ern sua condio de processo mais difcil para o paciente crnico do
paciente crruco5 . que para o paciente tern11nal, uma vct, que o pri-
Algun1as doenas crnicas promovem aliera- meiro deve lidar perrnanenten1entc com as "peque-
es fsicas evidentes . Assim. o paciente poder nas rnortcs" que o acometem. Assim. um paciente
apresentar sinais clnicos que iro alterar sua per- crnico vivencia constantemente as fases referidas,
cepo a res peito d a prpria !rnagcm corporal. aJcana.n do o estgio de aceitao apenas tempo-
Ao longo do curso da doena. o paciente deve- rariamente. Cabe salienta r que a passagem atra-
r continuamente reformular essa percepo. bus- vs dos estgios um processo natural no curso
cando adaptar-se aos novos fenmenos e lntcgr- da doena crnica: entretanto. a estagnao em um
los a sua personalidade. As mudanas corporais estgio ao longo do ternpo pode ser cons iderada
devidas ao processo. a depresso e o luto em rela patolgica e prejudicial para a adapta{10 do pa-
o sua Ide ntidade an terior doena tm poten- ciente doena '
cial de produzir respostas emocionais que perpe- Tendo cm vista a participao da familia do
tuam-se dentro de un1 ciclo crnico . paciente no conjunto de caractersticas apresenta-
Ainda no 1 1\~o de Thomas Mann , encontramos das por este. rn enclona-se a cxis !ncla de 1un ciclo
a seguinte vinheta: viial famiUar, que envolve transies estressantes
para a.m bas as partes. desencadeadas pela parti-
VINHETA 2 cipao da doena crnica ent seu contexto. As-
/ ... ) Verdade que o jato de eu esLar um pouco sim, as identidades. papis e regras dentro da fa-
doenLe constitui para mim uma s urpresa. Ainda mlia devem ser restabelecidas. conforn1e as no-
preciso famlliar[z.arm e com a idia de ser pa-
ciente e pertencer roda de vocs, em uez de me vas exigncias de cada fase da doena. Em 1un pe-
sentir apenas coma visitante. ( .. .) 4 rodo de exacerbao da enfermidade. h necessl
d ade de coeso e aproximao famlliar em relao
A adapta.o psquica doena crnica envolve ao paciente. caracterizando um processo ccn.Lr-
um processo de luto na vida do paciente. A respei- peto; em um perodo ctc ren1isso da doena,
to das fases de luto ern um paciente crnico, pode- faz-se neces srio protnover rnalor autonomia ao
se identificar, lnlclalrnente. a negao . que se evi- paciente. caracterizando um 111ov!rnento centrfu-
dencia nos perodos de remisso. Es se mecarlis- go. Nessa fase de rcrnlsso da enfermidade. a au-
n10 ten1 importante trnplicao no curso da doen- tonomia prornove a expresso de uma Identidade
a, levando a urna menor adeso ao tratamento. pessoal desvinculada do papel de doente ' .
Segue-se a essa fase o perodo de raiva, preci- AJnda, alguns papis so passveis de serern
pitada pela frustrao do paciente d iante das re- assurnldos pelo paciente durante o curso da doeu
percusses da doena em sua vida. O mdico a er njca. apresentando tendncias regressivas .
geralrnenLe o alvo dessa raiva. mas deve compre- O paciente pode assurntr os papis de dependen-
ender que. nessa situao, apenas objeto de te . exigente, rnetdico, controlado. dramatizador,
transferncia por parte do paciente' . nlanipulador, sofredor. n1asoqu1sta. cauteloso.
O estgio de barganha. que vem a segutr, ca- paranico e superior 7
racterizado pela busca Incessante por urn d1agns-
Uco diverso daquele j atribudo ao paciente. Alm 3 Funcionamento psicodinmico
disso, busca-se un1 novo ntdico. novo tratamento Toda doena desencadeia ansiedade cm qual-
e novos exames. Nesse contexto, podern estar sen- quer pessoa. A ansiedade, por sua vez. aciona 1ne
do manifestas as dificuldades do paciente em ade- canlsmos de defesa que sustentarn a estrutura da
rir ao trata.rncnto ou em relacionar-se com a figu- personalidade. No contexto de unta doena crni-
ra de autoridade representada pelo rndlco '. ca, estes mecanis1nos podern assurnlr 1ur1 efeito
154
de grave ameaa ao princpio de realidade que rege Con1 relao contratransfcrncla. salienta-se
a adaptao fan11Uar e social. a possvel necessidade de o mdico sentir-se ln
dispensvel e de ter outras pessoas dependendo
VINHETA 3 dele: a necessidade de ser onlsclente: o desejo de
( ... } eu t.ambm. pelo que parece. sou um doente. controlas as pessoas e suas vidas: ou a idenUftca
eu tambm . na continuao do meu caso. voti ul o pessoal cotn conflitos do paciente. levando
rar criana. dependente. obediente. Vou apaixo .. negao de problen1as relevantes. podetn ser des-
nar-me pelo meu caso ... ( ... }
critas corno algumas das reaes de contratrans
ferncla envolvidas na relao tndlco-paclente cr
Os mecanismos de defesa do ego so predoml nico'
nantemen te a negao e a projeo. na maioria das Ainda no que diz respeito ao fw1clonamento
vezes cm torno do prprio rgo enfermo". Alm pslcodlnmlco desses pacientes. infere-se que
destes. pod e-se citar a regresso . sendo um rctor concomitantemente com o sofr!Jnento que o mal
no a padres infanus de comportamento e senti acarreta. o paciente exper!Jnenta um desejo incons
mentos. O paciente deseja ser confortado. cuida- ciente de tirar algu111 beneficio da situao. carac-
do e isento das responsabilidades da vida adulta. terizando o ganho secundrio. A conduta do mdi
esse urn 1necan.i smo adaptlvo. pois o pacient.e co dever visar o amparo do paciente alcanando
dever aceitar que algum grau de dependncia em estgio regressivo que este estiver: ao contrrio.
relao a outros seja natural durante o curso da suas tentativas de aproxJmao e de estmu lo para
doena. Os graus extremos de dependncia so a sade sero Infrutferas. Alnt disso. o mdico
prejudiciais. uma vez que. quando e1n excesso. precisa estar prevenido contra a tendncia do pa
provocam a perda de sua autonomia e do compor ciente crnico a usufruir os benefkios secund
tamento pessoal com o tratamento. Quando h um rios da doena~ .
grau mnimo de dependncia. o paciente pode pa-
recer arrogante e assumir uma conduta demasia
4 Manejo do paciente crnico
dan1ente independente. o que caracteriza o meca
nlsrno de formao reativa. A slgntflcncla da relao mdico-paciente para
Alm dos 1necanls1nos prprios da doena cr o curso de uma doena crnica , en1 geral. excep
nica . ress alta-se que o uso de mecanis mos de de- clonalmente ilnportante. e a prlu1elra experincia
fesa est .i ntimamente relacionado a rnanelra corno que o paciente ten1 da 1nanelra pela qual o mdico
o paciente lana mo desses recursos adaptativos a ele re.age. como padecente de tal doena. pod e
ern sua vida. Assim. adaptar-se-ta111 com maior deterntinar toda a evoluo futura desse relacio
dificuldad e os Indivduos cuja personalidade pr na1nentoi .
mrbida revelasse traos de 1nalor dependncia e No contexto prvio prlrnelra consulta 1ndlca
ansiedade que . em situaes crticas. regredissem de u1n paciente, ressalta-se o surgimento de rea-
a etapas bastante prin11t1vas de seu descnvolvlmcn- es emocionais fortes. que so manifestadas
como medos, esperanas e planos. Os medos so
to. lanando mo de mecanismos de defesa mais
Imaturos . relativos ao niorrer. piora da doena. progres-
siva piora de funo e aos custos excessivos do
A respeito dos processos d e transferncia e
tratamento. alm de te1ner desaprovao do m
contra transferncias Inerentes relao mdtco-
dico ou negligncia ern relao a proble111as ltn
pacientc crnico, ressalta-se que o longo in!ercrn- portantes. As esperanas referem-se ao alvio dos
blo entre o 1ndico e o paciente reflete um cntrcla problemas. retardo ou Interrupo da progresso
a rnenlo d e en1oes profundas . originadas de da doena. ou. at mesmo. cornplcta cura. Opa-
an1bas ns partes em resposta no apenas rela ciente tambn1 !em esper anas direcionadas ao
o desses. como tambm aos padres incons- mdico. no sentido de querer. para cuidai de sua
cientes psquicos e familiares . j estabelecidos em doena, algu1n continente e que respeite a sua dlg
um contexto pr-mrbido~ . nidade pessoal. Os planos do paciente refletem
No que diz respeito a transferncia, percebe padres de comportamento desenvolvidos duran-
se que os pacientes utilizam-se de padres de com te as experincias passadas no contexto mdico.
portan1ento e de crenas j exJstentes em seu fun- O paciente pode procurar ser colaborativo e obe-
clonan1ento intrapsqulco. promovendo a estagna diente. ou. aHer natlvamente. recusar-se a coope-
o en1 um dos estgios do luto. Assim. esle fato rar com o 1ndlco. Alguns pacientes podem corn
poder resu li ar cin dificuldades na relao mdi portar-se de modo nla111pulauvo. jocoso, sedutor.
co -pac1entc 1 ou 111csn10 ameaador " .
155
O n1dico ta1nbm ten1 rnedos e expectativas tivos a resoluo desse problen1a e desenvolvndo
e1n relao primeira consulta. Pode-se citar. as- um plano de ao para a tingirem tais objetivos' ''.
sim, o desejo de que o paciente expresse aprecl<1 Na terceira etapa . procura-se habilitar o pa-
o ao mesmo. a lrn do anseio de que seus cole ciente a assun1ir a responsabilidade por seu uata-
gas o admirem 11 mento . Nessa etapa. orienta-se o paciente quanlo
Havendo diagnosticado urna doena crnica a ta refas relativas aos cuidados mdicos e quanto
que leva. com o tempo. a uma Incapacidade ou <)s mudanas comportamenta is e de esttlo de vida.
mais ou menos grave. o n1dlco tem de apresentar promovendo su porte crnocional. Finalmente. cabe
ao paciente falos muito aba ladores a sua vida. a salientar a necessidade de ada ptar as n1ed ldas Ine-
ponto de exJg1rem un1a mudana bastante radical rentes a essa eta pu cada paciente. tendo em vis
no conceito que o paciente te m de si prprio. As ta s ua rnotlvao e as prioridades d iscutidas pre
s im. informar o paciente da exis tncia de uma do- vtarnente com o nidlco 13 .
ena crnica requer. naturalrnente. <1uc o 1ndico A quarta e lUma etapa te1n por obj etivo es ta
esteja ceno de seu diagnstico. Previamente oca- belcccr um segu imento a livo e sustentado do pa-
sio do diagnstico. poder haver u1n prolongado ciente. A determinao de um intervalo de tempo
pe r odo de Investigao durante o qual. multas entre as consultas de acordo com as cond ies do
vezes. o paciente percebe a. possibilidade de uma paciente visa manuteno do vnculo do pacien-
doena crnica. aproveitando o tc1npo para acos- te ao tratamento e dos progressos j alcanados '".
tumar-se idia. O mdico d eve ficar aler ta s rc Salienta-se. nessa etapa. a necessidade de r ea-
aes do paciente. oferecendo-lhe apolo e auxlio liza r-se exan1es adicionais. se a condio do pa-
caso haja aun1ento de ansiedade. desespera na. ciente assim o exigir. Os resultados dos cxan1es
1cnd nclas suicidas ou outros si ntomas pslcopa- refletiro no apenas as condies de sade do
to lg1cos2. Nesse con texto. o ln1portante fazer paciente na ocasio. mas sero tambm uni
com que aquela v1gsln1a quinta consulta seja parn1etro da ad eso do paciente ao tratamento e.
co1no prilnelra. en1 que o rndico dedica toda a sua por conseguinte. un1 pa r metro da relao mdl
ateno anarnne.s e . co -paclcnte. Esse proced tn1ento melhora a adeso
Ainda cn1 relao ao manejo do paciente crni ao tratamento a longo prazo. A vtslta mdica de un1
co durante a consul!a. ressalta-se a nec<:ssidade paciente crnico parcialmente determin;ida pelas
de o mdico esta r atento ao mesmo. utilizando-se visitas prv1as e 1nO uenc1a as visitas a seguir. Essa
de contato vtsu<I; atendendo sentado. ao invs de continuidade pron1ove uma base teraputica perma
fi car cm p; aproxtn1a ndo-se do paciente; esclare- nente. abrangendo a compreenso do paciente e a
cendo suas dvidas em relao condio crnl slstcn1a t1 zao dos cu idados ao mesmo 15 .
ca: buscando aliviar seus 1ncdos . O uso de comu- A respeito do nutnejo do paciente crnico. res-
nicao clara. co1n questes abertas e linguagem salta-se a hnportncia de o mdico lidar com sua
s tr11plcs u11dan1e1ttal para a com1>r"eenso cio contratransferncia. Nesse contexto. o primeiro
paciente em relao s orientaes do n1dlco. con- dcsafJo o reconhecln1cnto. pelo profissiona l, da
duzindo ao estabelecin1enlo de um bom vnculo ele existncia desse processo. seguida pel< tentativa
ambos e adeso cio pacien te ao seu tratamento. de idcntillcao. to especfica quanto possl'Cl. Isto
Tam bm so teis ana logias para explicar concel Impl ica um contnuo pr ocesso de auto-avaliao e
tos Importantes; encorajamento no-verbal e ver- Introspeco por parte do mdico. medida que
bal. cumprimentando o paciente quando este no Interage con1 o paciente.
adota as estra tgias corretas no manejo de s ua
docna 11 . 5 Tratamento do paciente crnico
Algumas medidas so essenciais para que o
rnanejo da doena crnica ocorra de nlodo cola \lfNtlET.~ 4
boratlvo. envolvendo o mdico e o paciente. Esse ( .. .) Abro o mosquit'e lro. Dellada. numa esteira.
processo deve ocorrer em etapas; lniclahnente. o Camlla tem o rosto trrgldo. wn ar de cansao.
Seus lbtos esto Inchados. a boca ressecada e
mdico deve abordar a defi nio de problemas em cln.zcnta. En-1 sv as rttos e em ~tia f ace h mc1n
termos de diagns ticos. a dificuldade de adern- citas roxas escuras. quase negras. O tra vesseiro
cia ao tratamento ou a Ins is tncia do paciente em no qual se recosLa est respingado de sangtte .
manter compor!arnentos prej udiciais sade ( ... ) Tento fa lar com Camila, mas ela no respon-
con10 vida scdentr1.a e tabag1s1no 13 . de mais. parece dl5tante. separada do mundo por
11ma nvoa qite 1\o a deL'(a enxergar ne rn ou1Jtr.
Em etapa posterior. refere-s e a necessidade de Ela contorce o ros (O e afirtal consegt1e balbuciar o
o mdico e o paciente enfocaren1 e1n um problema meu nome. Em seguida cal nur1i sor10 prq,ft111do.
especfico. estabelecendo objetivos r ealistas rela- atiracla ctli pelo <:ansao do enor,11e esforo ern
156
dizer uma palaura . Noras se passam , enquanto suas prprias llrnltaes e s do paciente. o que
perrnaneo Stta cal1ece ira. observan<to seu ros- posslbfllta a ldenuficao de obstculos e o a lcan-
10 im6uel. cc1da uez mais plido. Tiro sua 1empe
ratttra diversas uezes e anoto num papel. seco a ce do sucesso teraputico. Cabe salientar a neces-
s uafronle. dO<Lllle g<La em colheradas. ( .. .) sidade de uma boa relao mdico-paciente crni-
co desde o primeiro encontro. estabelecendo urna
H necessidade de estln1ular o paciente a par- base consistente para o xito do tratan1cn!o. Nesse
ticipar mais atlvan1cnte nas tned ldas Increntes contexto, o paciente deve acetta.r, adaptar e Inte-
ao seu plano teraputico. Isto requer adequada grar a enfermidade crnica ao seu estilo de vida.
orientao quanto aos possveis efeitos da medi aprendendo a conviver con1 a doena; ao mdico. ca-
cao. tanto os desejados quantos os adversos. ber aceitar suas prprias limitaes teraputicas.
bt'tn como a abordagem de p roblemas relativos
dosagem rcco1ncndada e durao do tratamen-
to. f'rcqentcnientc. o paciente regula a adminis- Referncias
trao de sua inedlcao de forn1a Independente 1. LEWIS. K.S. Emolional adjustment to a chronic
da prescrio. din11nu1ndo as dose.s para a red u lilncss. Lippincott.s Prim. Gare Praci .. v. 2. p. 38-5 1.
o de possveis efeitos colaterais. Atravs dessa 1998.
ati tude. visa p rotnoo de tuna qualldade de vida 2. TAHKA . V. Informao cio paciente sobre doena
q ue cons idera superior quela adquirida com a crnica e incapacttanie. ln: TAHKA.V. O relaciona
menco mdico-paciente. Porto Alegre: Artes Mdi
dose prescrita ' 2 '~. cas. 1988. p. 137-238.
Devese salientar a necessidade d e adequar o 3. GOODMAN. M. lllness as llfestyle. Can. Fam.
rcg11nc teraputico ao estilo de vida do paciente e Physlclan, v. 41 , p. 267-270 , 1995.
de sua famlia, diminuindo a co1nplexldadc dos 4. MANN. T. A rnon tanlla mgica. Rio de Janeiro:
regimes e ulllizando estratgias para melhorar a Nova ~rontelra. 1995.
comunicao q uanto ao plano teraputico i . 5. MARTINS. C. mdico e o paciente crn ico. ln:
Finalmente. percebe-se a existncia de um ob- MARTINS. C. R<Lmos do humanismo m dico con
temporneo. Porto Alegre: Famed. 1977. p. 61 . 78.
jetivo essencial. que a base do sucesso tera-
6 . f,EVENSON. ,J.L.: STOUDEMI RE . A. Psychialrlc
putico: o resgate da relao 111dico-paclente como aspects of medical practlce. ln: STOUDEM IRE. A.
trata1nento. partindo do pressuposto de que um Cllnfcal psychtatry fo r medical studenls . 3. ed.
bon1 vnculo pod e pro1nover u1na melhor comuni- Ph liadelphia: l.ipplncott-Raven. 1998. p. 727763.
cao entre am.bos . com conscqiicnte melhora da 7. COULEHAN. J.L.: BLOCK. M.R. A anamnese difi
adeso ao trata mento por parle do paciente". cil. parte 2: tipos de personalidade e problemas de
scntJmentos. ln: COULEHAN J .L.: BLOCK. M.R. A
entrevista rndlca. Porto Alegre: Artes Mdicas.
6 Consideraes finais 1989. p. 159- 181.
Tendo cm vista que a prtnclpal a rneaa ao pa- 8. CORO. G. 1,1.es de a/)ismo. 4. ecl. Rio de Ja-
neiro: Agir. 1952. p. 303 I.
ciente crnico a incapacidade progressiva, e no
9. PfHES. A.J .C. Aspectos cmocl.o nats relacionados
a 111orte. o mdico deve cons iderar este pacie nte com a adapt;,io situao atual em pacientes re-
en1 seus aspect os Individuais. familiares , sociais e nais-crnicos em hemodlllsc. ln: ZIMMl':RMANN,
hospitalares, e nvolvidos no contexto da doena. D. Temas de psiquiat ria. Porto Alegre: Artes Mdi-
Para tanto. r essalta-se a necessidade de compre- cas. 1980. p. 51 74.
ender o sentido que a incapacidade assume para 1O. DE\VALD. P. Con tratransfcrncla. ln: DEWA.LD. P.
Psicoterapia: urna abordagem pstcodlnmtca. 5 .
este paciente: trata-se de prejufzos ln1portantes no ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1989. p. 269-277.
funcionamento global e. principalmente. de perda 11. SLEDGE. W.H ; F'EINSTEIN. A.R. A cllnlmetrlc
da capac1dade do paciente e1n d esen1penhar seu approach to Lhe components of lhe patient. physl
papel na sua vida de relao 15. AsslJn, para cada cian relallonship. JAMA. v. 278. p. 2043-2048. l 997.
paciente a doena ter um significado seu. prprio. 12. CLARK N.M.: et ai. Physician-patient partncrshlp
que o mdico dever detectar. para assim poder iJJ managtng chronie tllness. Acad. Med .. v. 70,
p. 957-959. 1995.
tnelhor atend-lo.
13. VON-KORFF. M. et ai. CollaboratJve management of
Se este paciente conseguir superar as limlta- chronic lllness. Ann. lntern. Med.. v. 127. p. 1097-
es Impostas pela doena crnica. tais como pas - 1102. 1997.
s ividade e dependncia, perceber que novamente 14. CASSELL . E.J. Thc future of thc doctorpayer
faz parte de algo maior que o Indivduo e mais pauent relallonshlp. J . Am. Gerlatr. Soe .. v. 46,
importante que o estado d e doente, sobr e o qual p. 318-321. 1998.
concentrara o seu narcisismo5 15. MILLER. N.H. Compllance with treatmcnt rcgimcnL~
ln chronlc asymptomattc dtseases. Arn. J. Med..
Em lermos gerais. a abordage n1 do paciente V. 102, n. 2A. 1997.
crn ico requer do n1dlco no s habilidades tc 16 . MIRANDA . '' A ltima q<Ltmera. So Paulo: Com-
nicas, mas tan1bm capacidade crtica quanto as pan hia das Letras. 1995. p. 266267.
157
Existem. pelo menos . duas noes bsicas Pactc11te: Acho qLre eu tenho isto que o senhor estd
fala11do. n1as melhor chamar a minha esposa
quando falase em cornunicao: a existncia de p<tra ela lhe explicar.
um emissor, um receptor e un1a mensagern a ser
lransm ttlda e, a outra noo a de que no cxJs1e Este un1 exen1plo real e simples de uma si-
a no comunicao. ou seja. ns. seres htunanos. tuao em que o rndico no conseguiu comuni-
estamos sempre, por algum a forma de linguagem, car-se con1 o seu paciente. Multas vezes Isto ocor-
cornunlcando algo. re por ansiedade frente dvida e confuso de
Inicio este captulo salientado esses aspectos. sinto1nas do paciente. as quais provocam tun r -
pora que ns mdicos j fonnados e estudantes. pido desejo de "traduz ir" o que est sendo dito
en1 forn1ao. fiquernos urn pouco mais atentos aos para uma llnguage1n cientfica, na qual o 1ndlco
fenrnenos cornunicacionais que ocorrern todo o se sentir mais seguro e estabelecer rapidamente
ternpo em nosso trabalho d i rio com pacientes e uma condio de hierarquia. onde dever ficar ela
seus familiares. ro quem tem o con trole da sHuao. Junta-se a
Para melhor estudannos estes fcnrnenos. va- isto a dificuld ade <1ue ns rr1d icos ternos de reco-
rnos d ividir este captulo em dois enfoques dife nhecer a dvida. a Incerteza e o no saber tudo.
rentes: a con1unlcao do paciente e a com unica- Claro que ta1nbn1 ficamos ansiosos pelo desejo
o do estudante de rnedicin<t . ou do mdico com genuno de, rapidamente, a liviannos o sofrimento
o seu paciente. de quem nos procura. Somos treinados para isso
e esquecemos, que. dentro do n1cU1or uclnamento
A linguagem do paciente tcnico. um lten1 fundamental dever ser s aber ou-
vir, tentar entender e poder transm ilir o conheci-
Sempre que um.11 pessoa procura uni 1ndtco mento que ir <tjudar o pacien te. No existe outra
apresentar algum grau 1naior de ansiedade. Mes- forma de tratar.
mo sendo uma sin1ples reviso de rotina. a expec- Nem sempre a ling uagen1 do nosso paciente
tativa de urna 1n notcia estar presente. neste ser verbal, porque ele poder no saber colocar
mo1nento que esta "pessoa" tor na-se paciente. ou e111 palavras o que est senti ndo, por medo. ansie-
seja. a Identidade de paciente ocorre na relao dade e Inmeras dvidas. Cabe a ns. mdicos. Lra
com o mdico. O fato de ser paciente no elimina duzir outras forrnas d e linguagem e entender a fala
a condio de pessoa. co1n s uas caractersticas do corpo. q uandc> a pessoa apresenta-se contra
nicas. co1n um a histria Individu al e o riginal e da. co1n vergonha de ttrar a roupa. chorando ou
que o aco1npanha na sade e na doena. Quando corn uni a aparncia rnuilo descuidada . So alguns
ns md icos esquecen1os este aspecl:o. corremos
exemplos que. qua ndo perceb idos. estreitam are-
vr ios riscos. entre eles o de no conseguinnos nos
lao mdico -pac1entc. revelan1 empatia e respei-
co1nunicar con1 o nosso paciente.
to pelo paciente. Poden1os perguntar sobre os si-
Exemplo l nais que estamos percebendo. oferecer uma a lter-
Paciente: l)otitor. eu uim cortSttftar porc/u ten.ho nativa para que ele s inta-se 111als tranqilo e con
tido muit.a dor de cabea. dor no corpo. principal- fortvcl, ou cha1na.r um fan1 illar que seja impor-
mente nasJuntas. Fico enjoado pela manh e no
tante na situao ou lomar qualq uer atitude que a
d11rmo antes das 3 da madrugada.
Mdico: De que tipo a sua cefalia ? Latejante
criatividade e o bo1n senso permitam. O que no
ou aguda? 1\.s dores arttcutares ocorrent con. poden1os desconsiderar esta linguagem corpo-
con1ita1tlemenle cortt a .sua Insnia ? ral . sob pena de no "tratarmos" o paciente. ou
158
pior, t ratannos "esquartejando", atendendo um ciente. como a famlia. esto ansiosos, con1 dlfl
cstn1ago. um corao ou uni pulmo. culdades de enfrentar a situao ele doena. tor
Outro aspecto a ser salientado a respeito do na-se fundamental um canal de comun icao tam -
que dizer ao paciente. e1n situaes difceis, co1110 bm com esta famlia . Prlmetro poder ouvi-los.
na realizao de u1n exame mais desconfor tvel. com todas as quei.xas e projees que so feitas
como na hora de um resultado de exame que est no mdico, geradas por este mon1ento, e ir pesso-
sendo esperado com ansiedade ou quando se con- ahnente esclarecendo cada dvida colocada. Em
firma um diagnstico de prognstico ruim. Nes- um segundo momento. falar elo que for impor tante
sas e cm outras inmeras .s ituaes. percebe-se para que o paciente e a fantlla salba1n a respeito
que os estudantes e os 1nd1cos, como todos os da doena e do tratan1ento. Uma linguagen1 aces-
profissionais de sade envolvidos con1 o paciente. svel e clara, se1n a necessidade de defender-se ou
ficam muitos ansiosos a respeito do qu dizer ao manter urna hnage1n de infalvel. tornar o md i-
paciente. co nials confivel e um verdadeiro companheiro
para horas difceis.
Exemp lo 2
01.s cusses mdicas na presena do paciente
estildantc: Sr. Carlos. como o senl1or esta JJO.SS(1n
do ltoj e? (0 paciente portador de doena ma.-
devem ser evitadas ou. sen1pre. multo cuidadosas.
ligna grave e em estgio avanado. O estudante A comunicao nestas horas torna-se confusa e
se rrte ,se desconfortvel em L'er que ver o r>aclente r epleta de rnal entendidos, deixando o paciente
arlSioso com a gravidade da doeria. a pro.~lmt ansioso e co1n fantasias prejudiciais a sua recupe
dade da prouuel morte cm poucos dias efr ust ra- rao. alm de sentir-se freqenten1ente desrespei-
do com a impossibllidade de cura).
tado. O que for falado beira do Jeito, ou em uma
Pacle11te: Eu estou bem ... 1to senti dor. dotrtti
toda a noite ... este ar no nariz incomoda um pou - consulta com rnats de urn 1nd1co e estudan
co ... m as acho que amanh j estarei melhor. Sei tes, deve ser con1un1cado e esclarcctdo para opa-
qL1e bom r1o uouficcir. O qu o senhor est a chan- ciente.
do do n1eu caso. doutor?
Para ftnal17.ar. no podcn1os esquecer do poder
EstLtda11te: Ns estamos fazendo tudo tJara q11e o da palavra. especlalmente se ela for contextualt-
senltor si111a- se nlelhor. apesar de que o sc11l1or
tem razo que no estan1os enfrentando un1a si- zada. Estamos falando de uma comunicao que
tuao fcil. O qu o se11hor tem /Jen.*;ado sobre ocorre entre duas pessoas. 1ndico e paciente. que
isio ludo? tem medos . ansiedades. dvidas. alegrias. lden-
Pacie rtle: Estou 11m pouco assustado. s 6 no q ue- Uficaes. tristezas. frustraes e tantos outros
ro sentir dor e r1cn1 preocupar multo a nllnha nlu sentimentos ben1 hun1anos e e1n u1n momento
lher. ela multo nervosa. Ainda /Jem que tem os
filhos para a calm-la. (0 pacientefala por algum que a mensagem a ser transmitida , de un1 para
tempo de suas ansiedades e planos. O esti1dante o outro. poder ser repleta de ms notcias, de
escula alenta mente/. Obrigado por me ouvir. dou pouca esperana e de Incertezas. Todas as pala-
tor. eu at estou me sentindo m elhor. vras dilas sero importantes e o que o paciente
Esta a tpJca situao que foi 1nulto mais im- realmente quer ouvir do mdico : .. pode contar
portante poder ouvir do que falar, saber confortar con11go ...
e da r esperana do que pedir exames desnecess-
rios ou receitar caras 1nedlcaes. Alm de curar
Referencia
temos que saber confortar e ficar junto com o pa-
ciente nesses momentos em que a cornuntcao
FURTADO. NR. Psicanlise e semitica. Dlsseriao
envolve dor e trtsteza. (Mestrado) - Faculdade de Comunicao Social.
Quando a con1u n1cao com o paciente est Pontillcla Universidade Catlica do Rlo Grande do Sul.
1nu1to prejudicada ou os aco111panhantes do pa- Porto Alegre. 2000.
159
24
Prescrio de Substncias Psicoativas
Jorge Seadi
160
s ua con1erctalizao. Alm destes, h, lambrn. Uma receita comuo1 deve acompanhar sempre
ourros. registrados con10 de linha ctentOca - que a Notificao de Receita. porque esta nca relida na
se s ubdividem em controlados e no-controlados . fanncla na hora da dispensao, sendo a receita.
Medlcarnentos de linha cientifica nci.o contro carimbada e devolvida ao paciente. como compro-
lados , req uerem para sua con1erclallzao a apre- vante e para orlentao de uso.
sentao de receita n1d!ca. por exen1plo. antibi A Nourtcao de Receita personalizada c
ttcos, antlinOamarrtos, que nas suas en1balagcns intransfervel. devendo conter somente urna suhs
apresentam tarja vermelha com os dizeres "VENDA tncla psicoativa ou u1n medlcan1ento que a con
son PRESCRIO M DICA" tenha.
Os J\1edicomentos de lfnha cientifico contro No ser exigida a Nottrtcao de Receita para
lados. re lacionados a tualrnentc na Portaria 344/ pacientes Internados, porrn a dispensao se far
98 do Ministrio da Sade. pode1n apresentar dois 1nedlante receita ou outro documento eq uiva lente
tipos de tarja. assim distribudas: tarja vermelha, (prescrio clirta , pronturio) subscrita em papel
para os controlados no causadores de dependn privativo do estabelecimento.
ela. requerc1n para su;i coo1erctal!zao. apresen Para pacientes ern tratamento a111bu latorlal
tao e reteno de receitu rio con1u1n, com dize ser extgtda a NotJOcao de Receita.
res na ta rja vermelha "VENDA SOl3 PRESCRIAO M No prin1elro pedido ele Notificao de Receita
DICA. S PODE SE:R VENDIDO COM RETENAO DA RE "!\'ou solicitao da numerao para confeco cio
CEITA". O outro tipo de larja dos controlados a talonrio de Notificao "B", o proftss1onal deve
tarja preta. para mcdicarnent.os causadores de de- comparecer pessoaln1ente. para cadastrar-se. Para
pendncia fsica e/ou psquica. reposio do talonrio ou a soUc!tao da nume
As substncias ps icoauvas. de uso mdico. rao subseqente para o talon rJo "B". ser feito
esto relacionadas nas l!st."LS ela Portaria 344/98, mediante requisio, devidamente preenchida e
asstn1 distribudas : assinada pelo profissional (neste cas o, no prcct
sando Ir pessoalmente).
Lista '/\ J (n1orflna . pelldlna. pio). "A2" (co
O profissional que subscreve a Notificao ele
dcna, et1 ln1orflna), "A3" (anfetamina).
Receita deve estar ben1 Identificado. com seu no1ne
Estes medicamentos requere111 para s ua pres completo. endereo (restdncla ou consultrio), e
cr io a Not ificao de Rece11a "t\' (ele cor ama re principalmente. quando o receiturio de uso co
la). que a autor idade sanitria fornece ao profis 1num (hospitais. clinicas. servio pblico). no
sional. constando lrnpresso o nome do proflsslona.I. deve
Sobre a tarja preta desses medlcan1entos (lis o mesmo assinar e ldcntlficarse com carimbo.
tas "AI ", "A2" e "A3 "). na cmbalagen1. deve constar O telefone do mdico hnpresclndvel. para
" VENDA SO IJ PRESCRIAO M (,DJCI\" - "ATE:NO: PODE urna l!ned tala loca.llzao pelo fannacutlco. na
CAU$.~R l)f;Pf.NDt NCIA FSICA O U PSQUICA". dispensao, ou para o prprio paciente.
Lista "B I" (barbttal. dtazcpan. trtazolan), Ta mbm o paciente deve estar Identificado na
"62" (n1az lndol. a n1tu! rex. dtetllproplona). Notificao. com nome e endereo completos.
Qualquer roubo. furto ou extravio de parte ou
Es tes 1ned!camentos requcrcn1 para s ua prcs
de todo talonrio de Notificao de Receita, o pro
crlo a Notificao ele Receita "B" (de cor aiul),
fisslonal est obr igado a notificar. irnedtalamente.
rnandada fazer pelo prprio proftss tonal, com se Autoridade S anitria local, apr esentando ores
qncta numr ica fornecida pela untclaclc sanil pectlvo boletin1 de ocorrncia policial.
ria. Cada talonrio de Notificao de Receita "A"
S obre a tarja preta desses n1ed!ca1nentos (lls contem 20 (vinte) folhas. fornecido gratuttan1ente
tas "B I" e "B2") , na en1balagem. deve constar "VEN pela Autoridade San.t.trta compelente do Estado.
DA SOl3 PRE.SCJl lO M :DICA" - "0 ABUSO DESTE ME Municpio ou Distrito f"ccleral. aos proflsslonals.
DICAMENT O PODf; CAUSAR DEPENONCl1\ ". Na primeira vez o proOsstonal deve compare
ccr com seu cartmbo tclenttOcador. pois dever ca-
2 Cuidados bsicos na arte de rimbar todas as folhas do talonrio na presena
prescrever ela Autor idade Sanitria , na reposio. por j es
tar cadastrado, pode se representar.
A Notificao de Receita dever eSl<lr preenchi A Noilflcao de Receita "/'i' ser vlida por 30
ela de fonna legfvel. sendo a quantidade en1 a lga ( trint.a) d tas a contar da da ta de sua emisso em
rls1nos arbicos e por extenso, se111 emenda ou todo territrio nacional. sendo necessrio que seja
rasura. acompanhada da receita mdica co111 justificativa
16 J
do uso, quando par a aquisio cm outra Unidade rece ita a base de subst ncias constante das lis tas
Federativa . J mencionadas {psicoa tivas ) em papel no oficial.
A Notificao de Receita "B", t<unbm tern vali devendo conter obrigatoriamente: o diagnstico ou
dade por 30 (trinta) dias. porm. somente dentro CID. a Justificativa do carter emergencial do aten-
da Unidade ~'ederaliva que concedeu a numera d imento. data . tnscrio no Conselho Regional e
o. assinatura devida mente Identificada.
A NotJftcao de Receita /'i poder conter ape ltnportante destacar. que o con1prador do rne-
nas tuna especial idade . e se a fonna de apresenta dicamento ser identificado. e a referida receita.
o for ampolas, no n\xltno 5 (cinco) ampolas. e encam inhada no prazo de 72 (setenta e dua.s J ho-
para as den1aJs fonnas fannacutlcas de apresen- ras, Autoridade Sanitria local. para "Visto...
tao, poder conter quantidade correspondente
no mximo a 30 (tr inta) dias de tratan1ento. 4 Prescries proibidas
A Notificao de Receita ..B" nlante m a unida-
de 1ned1can1cntosa, tambm 5 (cinco) ampolas . Esto proibidas as prescries contendo asso-
mudando apenas, o perodo de tratarnento que ciao medlcan1entosa das subs tncias anorexge-
pode ser de 60 (sessenta) dias. nas. quando associadas entre si ou com ansiol
Quando necessrio prescrever quantidades ttcos, diurticos, hormnios ou extratos hormonai.s
tnaJores, o prescritor dever fornecer. juntamente e laxantes . bctn con10 quaisquer outras s ubstn-
com a nottflcao. a justtflcauva crn forma de CID cias con1 ao med lcarnentosa.
ou diagnstico e posologia. datando e assinando a Esto proibidas a prescrio conter1do asso-
mesrn a. A noti ficao recebera "Vl5to Prvio" da ciao medicamentosa de substncias ansloltJcas.
Autoridade Sanitria da localidade do prescritor. associadas a substncias simpatolticas ou paras
para depois ser aviad a na farmcia . O paciente sirnpatoliticas.
pode. nesses casos. ser Infor mado pelo profissio-
nal , que deve prin1etro dirigir-se Autoridade de 5 Maleta de emergncia
Vigilncia local. para colher o "Visto Prvio", d irl
gJndo-se aps. para farmcia. Os profissionais podero possuir. na nialeta de
O prolsslonal deve orientar o paciente (e os en1ergncla. at 3 (tr s) ampolas de medicanlen-
fan1tllares. quando ocorrer bito) quanto ao dcsli tos entorpecentes Cps1coat1vos) , listas ..A 1 e ..A2" e
no de saldos de medicamentos no consumidos at 5 (cinco) arnpolas de medlcarnentos psicotr-
por qualquer Interrupo. A Autoridade SanitJta picos (psicoativos). listas "A3". "B I " e "B2". para
local. inforrna sobre a desUnao de 1ncd1camento aplicao em casos de emergncia, ficando sob s ua
rernanesccnte. guarda e responsabilidade.
A reposio das ampolas se far corn a Notifi-
3 Caso de emergncia m dica cao de Receifa devidamente preenchida com o
non1e e ender eo cotnplelo do paciente ao qua l te
Em casos de emergncia . poder ser aviada a nha sido ad1nlnlsi.rado o medicamento.
receita de medlcan1entos sujeitos a notificao de O quadro a seguir. r esu me a rnatrla:
No apresenta Tarja
Linha popular
{ Venda sem Receita
162
Considerando o quadro anterior, poden1os resu- O art. 12 da Lei 6 .368/76, enumera as condu-
mir os tipos de documentos precollizados na Porta- tas do trfico ilcito de enlorpecentes. com agra-
ria 344/98. para adequada prescrio de substn- vante da Let 8.072/90. que caracteriza os crimes
cias psicoativas. no nos preocupando pelo fato tipificados no art. 12 como Crimes Hediondos.
de pecannos pelo excesso. Principalmente quan- com penas multo aumentadas.
do a repetio funciona como filtro clarcador. no
que se refere ao tema central do presente captulo. 6 Prescrio de medicamentos genricos
Todos os ntedicamentos que causam depen-
reduztdo o arsenal teraputico dos med1ca-
dncia. de cooformtdadc con1 legislao vigente,
n1entos genricos psicoativos no Brasil.
apresentam Ta rja preta. A referida Portaria. apre-
senta listas que relacionam entorpecentes e psico- A prescrio a nvel de consultrio parttcular,
acompanha o 1nesn10 procedimento dos demais
trpicos. genericamente chamados de psi.coativos.
medicamentos. devendo o proOssJonal prescrever
A prescrio dos psicoativos realizada utilizan-
o nome de marca da especialidade farmacutica
do-se o documento chamado de Notificao de Re-
(nornc de fantasia), colocando tantbm, obrigato-
ceita. que pode ser -p(' ou "B'", asstm dlstrJhu.da:
riamente, o nome da substancia (principio ativo)
Notificao de Receita "N' que competn o referido medicamento. Como exem-
- Fornecida gratuitan1ente pela Autoridade plo = Lexotan (Bromazepan). lmovane (Zoplico-
Sanitria Local. na). estes rnedlcamentos esto relacionados na lis-
- Para prescrio de med icamentos das lis- ta "B!" da Portaria 344/98, portanto. tarja preta.
tas "A l " ."A2" e "A3". Prescrio etn Notificao de Receita B. de cor azul.
- Exemplos: rnorflna. pepidlna. pio. co- Ainda no consultrio partlcular. caso seja in-
dena, etilmorOna. anfctamtna. teno do proflsslonal, pode prescrever apenas a
- Irregularidades co1nprovadas. podern carac- substancia. por exemplo. bromazcpan.
terizar tipificao co1110 cr in1e hediondo. O farmacutico. cumprindo legislao vigente.
Notificao de Receita "B" pode orientar o paciente sobre genr icos. e se hou
ver concordncia do paciente, lntercambiar o ntedi-
- Autoridade Sarutrta Local fornece a nu-
ca1nento de marca pelo seu genrico. desde que o
merao para que o profissional mande
profissional no tenha proibido. de prprio punho.
confeccionar o talonrio.
a lntercmnblalldade; "proibido a Intercambialidade".
- Para prescrio de mcdica111cntos das lis-
O prof1sslonal ao atender na rede pblica. e
tas "BI" e "82".
obrigado a prescrever o medicamento pelo no1ne
- Exemplos: barbital. dlazepan. triazolan.
genrico. por exemplo, bron1azepan.
mazindol. an1inlrex. dietllpropriona.
- Irregularidades con1provadas. podem carac-
terizar tipificao corno crime hed iondo. Referncias
A Lei que estabelece aspectos criminais. nos
1. CARTANA. A.P. Processo adminL~tratluo santlrto.
casos de prescrio de substanctas psicoativas de Porro Alegre: Alcance. 2000.
forma irregular. e a Lei federal 6368. de 21 de ou- 2. FRANCO. A.S. Crimes hediondos. So P-<1ulo: Re-
tubro de 1976. preconizando no artigo 15: vista dos Tribunais. 2000.
"Prescrever ou 1nintstrar culposamente, m- 3 . GRECO FILHO. V. Txicos, preveno-represso.
dico. dentista . farn1acut1co ou proftsstonal de So Paulo: Saraiva, 1996.
enfermagem. substncia entorpecente ou que 4 . ISSY. J.: PERILLO, l.. .A. Drogas- causas e efeitos -
preveno . Goinia: Grfica Nacional . 1997.
detennlne d ependncia fsica ou psquica. em
dose evidentemente maior que a necessria ou 5. LIMA. L.F.M. et ai. Vlgtlncia sanitria de medica-
meritos. Rio de Janeiro: Qualttymark. 1994.
en1 desaco rdo com determinao legal ou re-
6. LUCIO. V.C. Crimes hediondos. So Paulo: EDIPRO.
gula1nentar. 1998.
Pena - Deteno, de 6 (seis) meses a
7. MONTEIRO. A. L. Crimes hediondos. So Paulo:
2 (dots) anos . e paga1nento de 30 (trinta) a Saraiva. 1999.
100 (cem) dias multa". 8. PAULO. L.G.: ZANINI. A.C. Compllance: sobre o
O sujeito ativo do delito e o profissional. e encontro paciente-mdico. So Paulo: lpex. 1997.
de acordo com \liceote Greco Filho. "Se o mdico 9 . SEADI. J .A. Crimes hediondos e a falsificao de
medicamentos. Porto Alegre: ~~OIPUCRS. 2002.
ou dentiSta usar de outro meto para fornece r a J O. SEQUIN. E- Btorltrelto. Rio de Janeiro: Lmen J-
droga. o delito no ser o do art. 15. mas o do ris. 2001.
art. 12, en1jorma de execuo direta ou partici- J J. ZANINI. A.C. Guta de produtosjarmacutcos. So
pao por co-autorta". Paulo: Jpex. 1997.
163
25
O Estudante de Medicina
He leno Cata ldo Schorlou
Alfredo Cata ldo Neto
Mui las vezes . o es1udante de Medicina inicia o dente. com problen1as de 1nanejo da auto-estima
curso sem a noo exata da escolha que fez. Esta e ela agressividade. Entre as fantasias inconscien-
pode corres ponder a uma Idealizao feita por ele tes detcrrntnantes da escolha da profisso mdi
ou pela famlia, envo lvendo: tentativa de perpe- ca. destacou que o exerccio prtico da Medici na
tuar a tradio 1nd1ca. quando co1n parentes 1n- propiciava u1na adaptao d.o princpio do prazer
dicos: vocao para fazer o bem e servir o prxi- ao da realidade , ou seja, o nldlco podla satisfazer
mo e comunidade: e sens ibilidade especial para O$ seus impulsos primJtos: ver e palpar gente;
o sofrimento alheio. Alm d isso. h todo um pres- ter acesso ao illterior do corpo e aos mistr ios do
tgio que o status de n1dlco a inda confere. a par- naschnento, sexualidade e morte : desvendar os
tir da magta e do poder de curar e de um domn io segredos mais nti mos d as pessoas: tudo Isso sen-
sobre as pessoas. do conscgutdo de forma s util e com o aval de ad-
Entn' os motivos conscientes que levan1 o a lu- n11rao da sociedade . Outras motivaes Incons-
no a escolher a profisso prcvalcc<:m o interesse cientes podem s er citadas como. por exemplo. o
pela biologia e a Influncia de terceiros , princl pal- fato de que ser n1dico permite-lhe reforar a ne-
1ncnte de pais n1dicos. MuHos buscan1 poder aju- gao da doena e, portanto, da s ua Inexorvel
dar. tratar. curar. salvar. ser til ou atua r no cam- n1orte. j que. por dissociao. o paciente o que
po social. freqllenten1ente esses objetivos so re- vai 1norrcr". Ainda pode ser citada como 1notiva-
vestidos de tuna gra nde idealizao. que pode se o Inconsciente o poder fazer "reparaes" (ne-
desfazer quando o a luno entra e1n contato com a cessidade de qualquer pessoa tem de consertar os
realidade e os JiTn ltes da profisso. A busca de uma danos. reais ou fantasiados. que ela imagina ler
boa rem unerao financei ra , de sta tus, ou atua- inl igido s pessoas importantes de sua vida).
o t1n se tornado expectativas menos freqen- Os anos de formao 1ndlca podem ser consl
tes . o que mostra que os a lunos esto consct.e ntes dcrados um pe rodo crtico. pelas variadas situa-
das mudanas ocorridas na rea mdica nos ltl- es que proporcionam ao estudante. Os seguin-
rnos anos . quanto a esses aspectos . tes problemas so apontados pelos alunos: ( l ) ln-
A escolha feita multas vezes ::intes da 1naturl- segurana e Instabilidade no que concerne op-
dade traz consigo u1n lin11tado conhecimento do o pela carreira mdica: (21 dificuldades pesso-
mundo e de experincia de vida . A deciso torna ais e acadmicas de adaptao ao curso mdico:
da. portanto. con1 base em experincias Infantis e (3) crises evolutivas decorrentes do curso mdico
no cons<~lho. dis cusso. reflexo ou insplrao en- Identificadas nos segui ntes mo111entos: (a) primei
volvendo outras pessoas. Estes fatores externos ro ano = contato co1n o cadver. (b) terceiro ano =
so acrescidos de fortes n1ot1vaes Inconscientes. contato com o paciente. (e) quinto ano = ansieda
Necessidade de ser a1nado. Insegurana quanto a de pelo falo de se tornar responsvel clinicamente
seus valores. necessidade d e controlar doenas e pelo paciente, (d) sei,,.to ano = 1nedo decorrente da
a n1orte e o desejo de cuidar ele outras pessoas responsal>Uidade advinda da perda de vnculo com
so mo ti\1aes tnco.n scjentcs tnutto con1uns en tre a Jnstttuto e da situao profissional solitria
os 1ndicos. Dvida. sentimentos de cu lpa e um frente ao paciente: (4 ) dvidas quanto vocao
exagerado senso de responsabilidade fo1main u1na e Identidade n1dlca. prlncipahncnle a pari.Ir do
trade de co1npul stvldadc. comum entre alguns terceiro ano at a formatura: (5 ) dificuldades na
1ndlcos . profiss ionais esses. que n1als do que consolidao da identidade sexual e profissional:
quaisquer outros. tm uma personalidade depen- (6) proble1nas existenciais decorrentes da contr a
167
dlo cm sentir-se entre os limites da dcpendn do os autores. rnuJtos alunos relataram lerem sido
ela fa1nl11ar a das necessidades de realizao pes- os primeiros da classe no colgio e que essa era
soal e produtividade como adulto jovem; (7) pro- uma forma de sentlren1 valorizados . Na faculda
blemas decorrentes da vivncia do confronto en de. devido Intensidade da competio. vrios
trc os valores incorporados e a realidade social "primeiros" passam a l.er rendimento acadn1ico
vigente; (8) crises e1nocionats diversas: (9) proble- menor e r eagem a Jsso apresenta ndo um desni
1nas de sade com interferncla na vida pessoal e mo ou at quadros depressivos. Outros passam a
acadmica do aluno: (10 ) problemas pessoaJs mal lutar obstinadamente na tentativa de obter desta
rc.solvidos. reai.ivados no ciclo cln ico. pelo conta que atravs das notas ou do "currculo paralelo"
to do aluno com paclcntc.s co111 problemas seme- {cursos. plantes. pal'tlclpao cm trabalhos clcn
lh antes: ! 1 l l envolvln1cnto emocional do aluno tflcos). A perspectiva de um exame para entrar na
con1 o paciente e/ou fan1Jliar do mesmo. Interfe- residncia e as dificuldades cada vez maiores em
rindo no treinamento pruco -profiss ional do es - relao ao merendo de trabalho acirraa1 a con1-
tudante. Um considervel n1nero d e es tudantes pctltivldaclc.
de med icina afirma estar ou j ter estado cm crise Alguns alunos chcga1n a pr ivilegiar o "currcu-
(entendida co1no u.rn estado temporrio de dvi lo para lelo". o que pode prejudicar a formao.
das e Incer tezas). Num estudo realizando em Porto Alegre. na Uni
O estudante. durante o faculdade. encontra versidade Federal do Rio Grande do Su l, quanto
muitos tabus e s ituaes potencJalmcntc traun1- s a llvidad es extra-curriculares, foi possvel cons-
licas e acaba desenvolvendo. por vezes. defesas, tatar que a maioria dos estudantes realiza uma ou
na tentativa de lidar s ozlnho co1n seus senti1nen- mais a tividades; cursos. estgios . assisti r a pro-
tos . fissionais, pesquisa. congressos e seminrios. es-
H muitas s ituaes crticas pelas quaJs pas tudo crn grupos. encontros estudantis. trabalho rc
s am os estudantes. como a percepo de sua munerado e n1onltorla . Essas atividades so
vulnerabilidade. os encontros com a morte, com o incrementada5 frente perspectiva de seleo para
Inconsciente e com os fatores pstcossoctals. O au- a residnc ia, desencadeando um q uadro dcnomt
n1enlo da percepo de vulnera bilidade visto no nado de "currJcullte" !denominao dada a uma
fenmeno bem conhecido e comu1n. a hipocond r ia preocupao excessiva com o currculo. em vista
transitria do estuda nte de Medicina . quando este da seleo res idncia ).
desenvolve s intonias de doenas que es i estudan- Apesar d isso. n1uitos estudantes de Medicina
do. Pesquisas apontam que 70% dos estuda ntes a firma1n ter cn1 colegas os seus :lrn igos. A pre
t1n preocupaes h.ipocondracas durante seu lrei valncia don1ina ntemente positiva (9 7%) . com li
namento. E. destes. 8.3% preencheram critrios gelro decrscln10 no 6 ano. ta lvez pela Influncia
para hipocondria. da prox imidade cio concu rso para a residncia.
Por 0 1.1t ro Indo. ot1 tros estudantes reagem s1Ja; A es l.im aliva que urn estudante de Medicina
prpria Vlll nerab llldade con1 unia a titude irraclo na Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande
nal. pensi1ndo "Isso no pode acontecer comigo". do S ul tem 2 .200 d ias de faculdade, 100 provas,
Quando o estudante identifica o paciente cons igo 5 5 d iscipl inas. 1.440 aulas: atende em md ia 800
mesmo ou com seus fa1nillares prximos. ele se pacientes: faz 8 0 plantes; estuda 4 .000 horas e
sente vu lnervel. Portanto. j que todos os pacien- aprende 13.000 novas palavras. A sobrecarga de
tes tm algo cn1 comum com o estudante. uma vez estudos e atividades trn sid o relatada na literah1
que so humanos. urn a defesa extrc1namente co- ra con10 causa do desencadeamento de ca nsao.
1nu.m para no partilhar desta vulnerabi lidade do fadiga e d l1nlnuio na qualidade do estudo e do
doente desuma niza r a relao ou afastar-se do a tendim ento clnico.
paciente. Excn1plos dessa s ituao podcrn ser vis O medo da responsabilidade nas escolas m
tos no dia-a-dia, quando pacientes so identlflea- dicas, culmina con1 o 'terror" que os estuda ntes
dos pelo nmero de seu leilo. pela s ua doena ou podem sentir. qua ndo subitamente "eles" so o
parte do corpo ou , ainda, por denominaes pejo "mdico". H nianlfestaes de Intensa ans iedade
rativas. dos estudantes frente aos seus p ri1ncin)S conta-
A ma101 pal'te dos es tudantes de Medicina da tos: mal-estar generalizado. tremores. enrubesci
Universidade de S o Paulo refere gostar do am- mcnto. taquicardia . s udoresc. palpitao. dcs
bien te acad1nlco. As queixas mais freqentes fo- nhno. Insnia. gagueira e depresso. Em um
ra1n relal'lvas competio. excesso de "panelas" estudo. realizado em Porto Alegre. 28, 2% dos
- grupos fechados . lndtvtcl uallsrno , desunio e po- estudantes se fazla1n acon1panhar de colega para
ltica instih1cional existentes na faculdade. Scgun- entrevistar os pacientes. apesar das relteradas re-
168
comendaes em contrrio feitas em seminrios. bem. por se dar conta do prazer que o ertfern10
Pode-se c 11tender esta atitude pelo medo de enca .. lem em falar de si, da sua histria. e de como
rar a doena e os prprios aspectos doentes, Importante ouvi-lo. Sobre a atiVidade no ambula-
visualizados no enfermo. Eslar a ss com o doen- trio. alguns alunos afirmam ficar to aflitos cm
te implica em condio preliminar para o envol- ter que pensar nu1na teraputica certa que mal
vimento com o 1nesn10. ouvem o que o doente diz. E-sta situao ilustra a
Os al unos, durante o primeiro ano clinico, cn- ansiedade multo co1nu1n, princ1paln1enle entre es-
contran1 e procura1n resolver trs principais pro- tudantes no final do curso. diante do que acrcdi
blemas: como acornodar a discrepncia entre a tam ser a necessidade de conhecer toda a medica-
realidade e as suas expectativas co1n o sistema de o para tratar de todos os inales. pois este o
funcionan1ento e o currculo da escola 1ndica; Ideal almejado para ser mdico. Quanto prepa-
como tolerai a perda da "vel ha" aulo-ilnagem e rao prvia para o encontro com os pacientes.
aprender a construlr uni<t nova e como manejar pode-se consider-la freqentemente Ineficaz.
suas prpr las reaes ernoclonals s presses de Com relao aos aspectos afetivos. a faculdade
contct1dos emocionajs intensos. tais como sexo e vista pelo aluno como o continente Idealizado,
morte. preciso aprender a lidar con1 as grandes onde no haver 111a1s ru1gst1a, Insegurana ou
diferenas entre expectativa e realidade. M uma exigncias: pelo contrrio, ser o lugar onde suas
prevalncia de aproxtmadan1cntc 15% de abando- expectativas sero satisfeitas e aquele desejo de ser
no do curso. Segundo dados apurados 111ais ho- mdico. muitas vezes presente desde a Infncia,
mens do que mulheres abandonam o curso de ser finahnente realizado. Essa fantasia tem u1na
Medicina. ou so incentivados a fa.z.-lo. contraparte n.a realidade externa. De urn lado, a
A educao mdica urna experincia estrcs- recepo dada pelos veteranos conta con1 um cli-
sante que pode ter um ln1pacto adverso em 11n1a ma festivo e de diversos tipos de comemoraes, e
populao jovem, Impressionvel e vulnervel. de outro. o entusiasmo da fa111l1a. que se apraz de
En1bora se espere que os mdicos sejanr atencio- ter urn de seus me1nbros con10 estudante de Me-
sos, dedicados e tenhan1 cornpatxo para os seus dicina, lhe concede um novo status na hierarquJa
pacientes. a experincia profissionalizante pode fainlllar. O aluno sente-se socialmente mais valo-
levar a multas caractersticas opostas quelas pre- rizado e orgulha-se de seu desempenho.
tendidas. Toda essa inflao cgica atlva crenas de ca-
Medindo-s e nveis de estresse em estudantes rter onipotente. segundo as quais. a partir do in-
de Medicina brl!nlcos de trs universidades. en- gresso na fac uldade, todos os problemas termlna-
controu-se uma prevalncia csumada de 31,2% ran1 e vir a ser mdico shnples1ncnte urna qucs
utilizando o General Health Questlonnalre (GHC). to de ten1po. No possvel. nesse 111omento. le
No ocorrerrun diferenas estatsticas quanto ao var ern conta que durante os seis anos de curso
sexo. multas dificuldades e obstculos surgiro e que
Foram aplicados o General Health Ques tornar-se um profissional da rea mdica ape-
tlonnalre. Stress lncldent Report e Investigado nas u111a possibilidade. que depender da supera-
consumo de lcool em estudantes do 1 ano de o, ainda que parcial, desses obstculos. Alguns
Medicina de Manchester (Inglaterra). Positivamen- al unos acred1trun, Inclusive, que ncnt ser neces-
te o GHQ. 36% dos estudru1tes. Indicando distr- srio aguardar a passagen1 dos seis airos e que,
bio psicolgico. No houve diferena significativa por terem passado no vestibular j so mdicos.
entre homens e mulheres. Aproximadamente n1e- A famlia pode reforar essa fanlasia. pedindo
tade dos estudantes relataram pelo menos um in- orientao ao aluno quando algum adoece. o
cidente de estresse, relacionado com a educao que confere ao estudante o ttulo de "1nd1co da
mdica . famlia
Ntun estudo realizado e1n Pclotas, utilizando o Tcr1111nadas as con1c1uoraes, o aluno passa
Seif-Reporting Questtonnatre foi detectada uma de fato a ter contato com o curso de Medicina. atra-
prevalncia de 19% de problemas psiquitricos vs da~ aulas, n1atr1as e professores. Surge, en
n1enores. Utilizando o mesmo Instrumento cm to. uma lnfi.nJdade de queixas relativas 111 dl
Santa Maria. detectaram 31 % de problemas psi <ltica, longa durao das aulas. ao excessivo
qultricos nlenores e1n estudantes de 1ned1c1na. volurne de estudo e pouca ulllldadc dos cursos,
Muitos alunos de1nonstrara111 n1al-estar senti Vistos por ele como tericos e afastados da Medi
do no exame de pacientes. Segundo eles cle,~do clna em sl. Alm do aspecto citado. h ainda o rc
sensao de que apenas usam o paciente. sem lhe ferente Integrao do aluno no novo 111elo socla.l,
dar nada em troca. Poucos relatam que se sente1n ou seja. a necessidade de entrosamento com seus
169
novos colegas. O que vem do Interior tem que con 11. rlRTH, J. Leveis and Sources of Stress ln Medical
tar con1 a adaptao e tm1a nova vida de .. cidade Students . BMJ, v. 292. p. 1177-1180. 1986.
grande... passando a assumir responsab ilidades 12. GABBARD. O.O. The role of compulsives ln tlte nor-
mal physiclan. JAMA. v. 254. n. 20. p. 2926-2929.
que antes eram exercidas pelos familiares (cuida- 1985.
dos com a casa. alimentao. pagamento de con- 13. GONALVES. E.L. : CABRAi., R.H. Voc e sua vida
tas, etc.). pessoal. ln: CABRAL, R.C. ct ai. Perfil do aluno da
Mur phy ( 1989) conta-nos co1no foi seu prilnei Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo em 1991 . So Paulo: USP. 1992. p. 3843.
ro dia nun1a enfennarla:
14. GUTHRIE. E .A. et ai. Embarking Uon a medicai
... minha preparao comeou no dia an carrer: psycholog1cal morbidlty ln flrst year medicai
tertor. preparei o avental cheio de coisas que studenls. Med. Educ., v. 29. n . 5 . p. 337-341 , 1995.
poderia precisar quando estivesse cuidando 15. HUNTER . R.C.A. : LOHRENZ, J.0.: SCHWARTZ
dos pacientes. Nos bolsos estavam o Manual MAN. A.E. Nosophobla and Hypochondriasls
de Washington. lanterna . estetoscpio. abaixa- ln Medical StudcnL~. J. Neru. Ment. Dts.. v. 139.
p. 147 152. 1964.
dores de lngua. vrias agulhas, torniquete e
instrues sobre ECO. No dia seguinte. l es- 16. f(AY, J. Traumatlc desldcailzatlon and the fulure of
m edicine. JAJ\1A v. 263. n. 4 . p. 572-573 . 1990.
tava eu na enfennaria, surpreso con1 tudo o que
17. KELLNER. R. : WIOOJNS. R.G.: PATHAK. D. Hypo-
via (...) abrevtaes. rotinas. exa1nes. rounds. condrlacal dears and bellefs ln medical and law
residentes. n1dicos . enfern1eiras e awdllares. students. Arch. Gen. Psychlatry. v. 43, p. 487-489.
Alm disso vrias perguntas que me vinham 1986.
cabea. Nu1n determinado momento fuJ esca- 18. KRAKOWSKI . A.J. Stres.s and the practJce of
lado para coletar sangue de um paciente. Eu medicine. li - Stressors. stresses and strains.
s tinha feito Isso en1 colega. Mas . tinha de l'sychomr Psychosom. v. 38. p. 1123. 1982.
Ir... era meu prunelro dia!" (p. 1509) 19. LEWiTTES. R.L. : MARSHALL. W. Fatigue and
concerns about quality of carc among ontario
interns and resiclents. Can. Med. i\Ssoc. J .. v. 140,
n. t. p. 2 i 24. 1989.
Referncias 20. MENNING ER. K. Psycholog;cal factors ln the cholce
of medicine as a professlon. Buli. Menntnger Clln.
t . BENVEGN. L.A.: DEITOS. f.: COPETTE. F.R. Pro- v. 21. p. 5 i-58. 1957.
blemas psiquitricos menores em estudantes de 21. MILLAN. L .R.: BARBEDO. M.F. Assistncia pslCO
Medicina da Universidade r edera! de Santa Maria. lgtca ao aluno de medicina: o incio de uma cxpc
RS - BrasU. Revista de Psiquiatria do RS. v. 18. rlncla. Revista Brastletra de Educao Mdica .
n. 2. p. 229-233. 1996. v. 12. n. l,p.2 1-23. 1988.
2. BLACKWELI,. B. Medical cducation and modcst 22. MILLAN. L.R. : DE MARCO. 0.L.N.: ROSSI. E:
expectaUons. Gen. Hosp. Psyclllatry, v. 7. p . 1-3. Mll.l.AN. M .P.B.; ARRUDA. P.V. Alguns aspectos psi
1985. colgicos ligados formao mdica. Reutsta ABP-
3 . BRAGA. F.A. Distrbios Psiquitricos em Estudan APAL , v. 13.p. 137-142, 1991.
tes de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. 23. MURPHY. R.E. Flrst day. JAMA. v. 26 1. n . 10.
RS. Reu. Sade CttlCia Soe., V. L, p. 47-55. 1992. p. 1509. J 989.
4 . CATALDO NETO. A. estudantes de medicina: per 24. RIBEIRO. K. H.M. et ai. A vida extracurricular do
OI. atitudes e tendncias empticas. Tese (Doutora acadmico de m eclicina/UFRN. CONGRESSO BRA
dol - Pontifcia Universidade Catlica do Rio Gran SILEIRO DE EDUCAO MEDICA. 34 .. 14 a 19
de do Sul. Porto Alegre. 1998. out. 1996. Sal vador. Ana.Is ... Salvador: UrRN.
5. . Discurso do paraninfo para a 22 Turma 1996. p. 29.
Md ica ela Fculdade de Medicina da PUCRS. Porto 25. RICHMAN. J.A. ec ai. Mental heaith consequences
Alegre. 1996. and correlates of reported medical st.udent abuse.
JAi\f.A. v. 267. p. 692-694. 1992.
6. COOK. RL: NOECKER . RJ: SUITS. OW. Time
allocatlon of students ln baste cllolcal clcrshlps in 26. ROCCO. P.P. Relao estudante de m edicina-pa-
a traditlonal curriculum. Acnd. Med .. v. 67. n. 4. ciente. ln: Ml';Ll,Q Fll.HO. J. (Ed.). Psicossomtica
p. 279281. 1992. hoje. Porto Alegre: 1\rtes Mdicas. 1992. p. 45-56.
7. COOM BS. R. H .. ST. JOHN. J. Making il ln medical 27. ROSEMBEnG. P. Students perceptlons an coocerns
school. Ncw York . 1979. durlng thelr first year ln medical sc.hool. J. Med.
Educ., v. 46, n. 3 . p . 21 1 21 8. 1971.
8. CURTONI. E. S. La nueva formazlone nell' Uni
28. SILVA. R.M.N.; ARAJO. J.G.C.: VALENA. O.A.A.
verslt Italiana. Recent Progr. Med., v. 84. n. 4.
Currculo paralelo na Faculdade de Cincias Mdi
p. 244-247, 1993.
cas de Pernambuco: uma abordagem p~ellmi_nar.
9. D.ANDREA . F.F.: ALMEIDA. O.M.L. Crise em estu- CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAAO MEDI
dantes de rnerllclna. Jornal B rasileiro d.e Pstquia CA. 34., 14 a 19 out 1996. Salvador. Anars ... Sal-
trio. v. 37. n. 6. p. 3 13 -315. 1988. vador: UrRN. 1996. p. 51.
10. BI ZIR.IK. C.1.-. et ai. Estudantes de medicina e seu 29. SI MMEL. E. The 'Doctor-Oame-. lllness and the
primeiro contato com o p<1clente. Reulsta AMRJGS. professlon of medicine. lnl. J. l'sycho011al. v. 7. p.
V. 20. n. 5. p. 224-228. J 976. 470-483. 1926.
170
30. SIMPSON. KH .: BUDD. K. M edical s tudent attrl tion 35. VAILLANT, G .; SOBOWAL,E. N.; McARTHlJR. C.
a 1O - year s urvcy in onc m edi cal school. Med. Some psychologlc vulnerabllllles of psyslclans. N.
Educ.. v. 30. p. 172-1 78. 1996. engl.J. Med .. v. 287, n. 8. p. 372-375 . 1972.
31. SOtJZA. IS.: BARl{OS. D.l.M.: HOIRISCH. A. Pro- 36. WERNER. E.R.: KORSCH. 6.M. The vulnerabillty
grama de Orientao Psi copcdaggica e Prolssio- of tbe m edical student : phosthumous prescntatlon
nal (POPPEJ. F'acul dadc de Medicina da UFRJ. Re- of L. L,. Slepben's ldeas. Pedlatrlcs . v. 57. p. 32 1
uista Brasileira de Educao Mdica . v. 11. n. 1. 328. 1976.
p. i -36. 1987. 37. WOLl': T.M.: RANOAL,L,, H.M. : VON ALMEN. !\.:
32. STRAYHORN, O. Expectations ver sus r cali ty. social TYNES . L.L. Percelved mlstreatmenl anel altitude
s uppol'l. anel lhe well-belng of medical stud ents . changr. by graduaung medical students: a retros-
Behau. Med .. v. 15. n . 3 , p. 139. 1989. pectlve study. Med. F;d.uc.. v. 25 . p. 182- 190. 1991.
33 . TI BERllJS. R. 0 .: $1\CKIN. D.: McLEAN. A. McclicaJ 38. WOODS. S.M.: NATTERSON. ,/. ; SIL,VERMAN. J .
students' early expectatlons and later opinions of Medi cal students' dlsease: bypochondrtasls ln medi-
aspects of thelr flrst year medicina. Acad. Med.. cal cducauon. J. Med. Educ .. v. 41. p. 785-790. 1966.
V. 64. Jl , 9. p. 538-542, 1989. 39. ZlM.MER. l .. P.: HIDALOO. M .P.L,.; RODRI GUES.
34. TOUYZ. R.M .: KELL,Y. A: TOLLMAN. S.: MILNE. f.J. R.O.: MA RTINS, e.o.: MACHADO. S.R.: ZIMMER.
As assessmcnt of intership at the teaclng hospitais P.M. Currculo oficial paral el o na Faculdade de Me-
af thc Unlver sity of thc Wttwatcrscancl. S . Afr. Med. dicina da U~"RGS. Revista Brasileira de Educao
J ., V. 74. p. 173 177. 1988. Mdica. v. 17, n. 3. p. 25-27 . 1993.
171
172
M e (
CAT1\LDO NETO. .A,: CAUER. C .J.C.: FURTAOO. N.R. (rgs.J f,sfquiarria para estudantes de rnediclna
vam-se de seu primeiro paciente' e 14. 7% no. de vida determinain a natureza de sua personali-
Desta lem brana. destacam-se os aspectos: diag- dade e. assun. a maneira pel:i qual reage doena
nstico. 79 .4%; gnero. 75.9%: Idade. 63 .7%: e fi- e ao mdico que o trata. A parle mais importante
nalmente nome, 24. 1%. O que ficava 1nais guarda- de sua experincia de vida, do ponto de \~Sta da
do er a o diagns tico. pela preocupao investida fonnao da personalidade . deriva de diversos re-
neste quesito. O est udante v en1 seus primeiros lacionamentos interativos com outras pessoas
pacientes tun teste capaz de reprov-lo (Cataldo e t (Thk. l 988).
a i. . 1995). A atitude do hon1e111 para com a doena . en-
A pal'llr da proposto de Menninger & Holz to. em grande parte. determinada pela idade. pelo
man ( 1982). foi elaborada uma adaptao de ma- ambiente social e por s ua persona lidade exclusi-
nifestaes mais conluns no estudante de Med iei va. As reaes individuais aos estresses da doen-
na frente aos seus pacientes !Quadro l ). a dcpendcrn lntensan1ente da natureza especfica
dos 1necanJsmos de adaptao e defesa do pacien
QUAl)RO 1 - Aliludes e senlimc111os slnalizadores te e. entre indivduos. variam dentro de limites
de dllcu ldadcs do estudante na relao cstudantcpa-
amplos. tanto err1 tipo quanto e111 grau. Um bo1n
cieJlte
exe1nplo disso oferecido pelas incontveis ma-
Fazer passar-se por mdico(a) neiras indJvtduaJs de os pacientes e>:perhncntaren1
Fugir cios J)Cie11tes. (Witando c11tre,1stas e exai1'les dor e o 1nodo como diferc1u en1 sua capacidade de
Persistente sonol11cia dt1ra.11te o atendln1e11to c11'l
CSJJCCia1 <:om aciuelc J)<ICie11te. se1n l1aver 11ecessl
suport-la (Thka. 1988).
dade fisiolgica correspondente Uma pesquisa realir.ada na Faculdade de Me-
Sll!) ito a l_l1ne1110 '' dec;Jinlo (le 111,teresse num c;cr dicina. Universidade de Newcastle. na J\ustrlia .
to <-aso ntos trou alta satisfao entre os pacientes atendi
Repetidos impulsos para solicitar ou prestar favo-
r es ao paciente dos por estudantes - 56 dos 61 pacientes entre-
D iscutir com o pacie11tc vistados estavan1 satisfeitos (F'clcttl & Cainey.
Provocar elogios. demonstraes de apreo e pro- 1984 ). Richa rdson et ai. ( 1986) descnvolveran1
vas de afeio do paciente uma escala para medir grau de satisfao dos pa-
ScnUr que o pacie11t<:. deve ficar l)Otl\ por ca1..tsa <la
rept1ta_o e prestgio do e_stu da nte d e Medicin a cientes ate ndidos por estudantes e a aplicara m a
Desnecessria aspereza sil<lica 11a forn1ulao <1c pacientes na Inglaterra, encontrando os seguintes
orlentae.o:; ot1 condutas resultados: pacientes eran1 altamente favorveis
l mpulsos para entregar-se a "mexericos" presena do estudante, pacientes de classe econo-
Busca ele segurana. estratagcn1as narcisistas.
tais corJ10 te11tar t1npresstonar colegas com a im 1ntcamente mais baixa apresentavam 1na1s satls
portncia <lo sc1..1 pacier1te fai10 e os estudantes de Medicina masculinos re-
l)eslelXo no tocante a providncias com cletermi ccbian1 urna pontuao melhor por parle das pa-
nado J)cle11ce cientes fen1ininas.
Es<1uecer a llora 111;tr aJta co111 o pacfe11tc. chegar
atrasado. deixar as horas excederem o tempo. No hospital-escola da PUCRS foi desenvolvido
sem <1ualqt1er razo es1)eclal para Isso um estudo semelhante. utilizando o 1nesmo Ins-
Senti111entos de de1)resso ot1 inquietao, ante$, trumento. devidamente traduzido. F'ora1n entrevis-
dura11tc ou aps o aten<li1nento d e cc::rto pacie11tc
\ Tonlade de l evar o 1>ac1e11te J)ara a casa
tados 71 pacientes. sendo 3 2 hon1ens e 39 mulhe-
Perda dos limites e da hierarquia (fazer negcio. res, co1n a rndia de idade de 49 anos. A 1nalorla
ficar amigo soclal. etc.) deles leve contato co1n mais de u1n estudante no
Exagero ou falta de soltc.ita.o de cxa.11\CS Ott Jlres Hospital da PUCRS e u1na mdia de balx:ls em
crlo n1edlca 111entosa
hospital-escola d e 2.34 inter naes. Os resultados
J\d ap l<ido de ~te 1.1n h1gc r & llo ltnt;:iu J);1r::1 :l ft l :l~ -o t'Slud:uttep!'lelc.111e
tN oS$b:l11ntcr CI ai., .J 995>.
apontaram que os pacientes gostam da presena
dos estudantes no hospital, 98.6% e sentem sua
H duas p>n les envolvidas no relacionamento presena como tranquilizadora . 93% (Cata.Ido et
1nd1co-paetcnte (ou niesmo estudante-paciente) e ai .. 1994).
cada uma delas tem o seu prprio ponto de pa rti Foi realizada 1arnbn1, no hospita l-escola da
da. Os muitos fatores subjacentes a esses pontos PUCRS. uma pesquisa para detenninar o 1vel de
ele paruda 'progra1nanf ambas as partes e. por ioforrnao retida pelo pac iente. As entrevistas
diversas maneiras. dctermlna1n o tipo de relacio- ating1ran1 72.5% dos pacientes Internados . Destes.
namento entre elas. U1n paciente u1n ser huma- 80.8% sabem qual a parte do corpo afetada pela
no pertencente a um dos dois gneros. de uma cer- doena: 66.9% o nom e da doena: 48,7% o nome
ta idade. co1n uma histria Individual e uma perso- do 1ndico que o assiste - considerado aqui o pro-
nalidade exclusiva. O equipamento genUco e con- fessor. o residente ou mesmo o aluno da gradua-
gnito do paciente e a som:i de suas experincias o: 45 .2% a finalidade dos medicamentos, 34.7%
173
174
,
1 Introduo versos estudos. E fundarr1cntal descrevermos esse
padro a fim de elaborar estratgias eficazes de
O consun10 de substncias psicoativas tern ge- preveno para evitar que o uso experln1ental da
rado. cm todas as partes do n1undo. problemas droga se direcione para o abuso e a dependncia.
sociais e de sade de grande relevncia . especial- e para desesUmular a pr imeira exper incia daque-
mente por causa de s ua crescente prevalncia . ge- les que atnda no iniciaram o uso de drogas. A
rando grande preocupao pela comunidade rnun- Identificao desse padro tambrn Importante
dlal. Alrn de ser um grave problema de sade para se desenvolver programas especficos de tra-
pblica, o uso e abuso de lcool e drogas gera urna tar11ento3"1.5o.7..s.9.
elevada despesa para o governo ' . No perodo de Diversas pesquisas den1onstran1 que. com ex-
1995 a 2000 . o Brasll gastou mais de 550 milhes ceo do lcool. o uso de drogas . na maJoria das
de reais no traiamcnto de dependentes de lcool. vezes. experln1entaJ e espordico entre estudantes
cigarro e drogas ilcitas>. de medicina assim como entre alunos de 1 e 2
No Brasil. o consumo de drogas por alunos da graus e demais estudantes unlversttrios'5 . No
escola nldica parece ser Inferior ao da populao entanto. os alunos de medicina. exceo do l-
geral3. Comparando-se o consumo de substncias cool. usam menos d rogas (tabaco. maconha. sol-
ps icoa tivas entre universitrios de diversos cursos. ventes, inalantes e cocana) do que outros estudan-
tem-se que a prevalncia de uso de tais substn- tes univers itrlosG.
cias . de um modo gera l. Inferior entre os estu- Conforme u.rn estudo realizado em So Paulo
dantes de rnedlclna3.15 6 No entanto. de vital ln1- na F'aculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). o
portncia a descrio e a anlise do uso de drogas lcool e o tabaco apresentam as maio res preva-
por esses acadmicos. no s pelas conseqncias lncias de uso na vida (consumo de pelo menos
desse uso. rnas ta111b1n pela responsabU!dade do urna vez na vida ), seguidos de s olventes. maconha
md ico como agente de sade' .., e benzodiazepnlcos (Tabela 1). A tendncia de uso
Neste captulo. abordaremos o uso de drogas no ltt1no ano e no ltimo m s que precederan1 a
em estudantes de medicina. ar1a1Jsando o pad ro pcsquJsa no d iferente do padro de uso na v ida,
de uso de lcool e outras drogas considerando-se apresentando o lcool e o tabaco as maiores pre-
as diversas faixas etrias. o estilo de vida desses valncias. Impressiona o fato de que os s olven tes
estudantes. o motivo para este uso. as caracters- tm sido to ou 1nais utilizados que a maconha
ticas do curso md ico bem corno as conseqn- pelos estudantes de medicina. o que difere da lite-
cias do consumo de drogas por essa populao. ratura rnundlal e nacional para outros un iversit-
r ios. Tal fato pode ser explicado pela facilidade de
2 Padro de uso de lcool e acesso gratuilo a ter e clorofnnio dentro dos
hospitais. Algumas pesquisas realizadas com es-
outras drogas tudantes de medicina nos Estados Unidos e na
O padro de uso de substncias psicoativas nos 1nglaterra n1ostran1 u111 n1alor consun10 na vida de
estudantes de nledlcina te1n sido analisado en1 d!- maconha (57 a 7 2% ), de cocana (20 a 39%) e de
175
anfetaminas (2 2%) compa ratlva n1ente co1n estu- tre os estudantes de medicina usurios de drogas
dantes de medici na brasilelrosG.10.11 d urante a faculdade. a grande malorla Iniciou o
uso antes de Ingressar na escola mdica3 1 (mais
TABELA 1 - Prevalncia de uso de lcool e drogas por de 90% segundo um estudo realizado nos Estados
alu11os de rnecllcl11a ele 9 escolas 111cllcas de So Pau- Unidos"). No entanto. u1n estudo nacional mos-
lo: na vicia. nos ltlrnos 30 dias . uso semanal para
.lcool e di rio l)ara_'fl1)aco trou que 2/3 dos estudantes de 1ncd1c1na furnaran1
tabaco pela primeira vez aps o incio do curso.
Droga Na vid a Noms Em relao ao gnero. os ;icad1nicos de medicina
lcool 80-92% 42-50% do sexo masculino consomem. em todas as faixas
Tabaco 33-46% 7-1 3% etr ias. mais drogas cm comparao con1 o sexo
Solventes 25-38% 7- 12% fem inino. com c,xcco das anfotamlnasu.
Macortfla 17-31% 6- 16%
Be11zod lazep 11 lcos 8- 16% 2-9 %
Cocar1a 3-7% 0.2-4% 3 Es tilo de vida do estudante de
Anfetamina 4- 16% 0- 1% medicina
(KcrrC<irrt :a. ('I nl. l 999J. O uso de drogas depende de uma Interao de
trs fatore.s : a droga, o ambiente e o Indivduo.
Diver sas caractersUcas do estilo de \1da do aca-
Estudos demonstrarn que h urna tendncia ao d111lco de rnedlclna o predispem ao consumo de
aumento da prevalncia de uso de drogas tais como substncias ps icoativas.
lcool. ta baco. 1naconha, tranqilizantes. anfetami- Observa-se que os estudantes de medicina re-
nas e cocana no decorrer dos seis anos do curso ligiosos so menos propensos a ser usurios de
de medictna 59 . No entanto. algu111as pesquisas se- drogas p<lra fins recreativo ou auto1nedtcao6 . Uni
melhantes encontraram resultados divergentes'. estudo real izado em So Paulo na USP verificou
Dentre essas drogas. observa-se um uso nialor de que a prevalncia de uso de lcool entre os ateus
tabaco e de n1aconha a par llr do 3 ano do curso. (94,5%) slgntflcat1van1ente malor do que a dos
enquanto que os tranqiliZ<lntcs apresentam um protestantes (50 %). catlicos (75 .2%1 e espri tas
uso maior a partir do 5 ano5 . (75%)7.
O consu1110 de tabaco uma prtica soc ialmen - Outra caracterstica relevante para o uso de
te aceita. inclusive no meto mdico. atingindo tuna drogas parece ser a maior disponibilidade de tem-
prevalncia de uso de 11 .6% por estudantes de po nos flnats-de-sen1ana. Atividades fora de casa
nicdlclna cn1 1996 segundo urn estudo de Pelotas/ tais con10 sair ou viaj ar com a1111gos e freqentar
RS. No entanto. observa-se urna reduo do taba- atividades culturals e festas so mais referidas por
gis mo por essa populao quando comparado con1 usurios de drogas en1 comparao com no-usu-
os anos de 1986 e 1991 cujas prevalncias eram rios. Uma ativid ade de lazer comumentc rei.a tada
de 21 ,6% e 14.9 %. rcspccliva111cnte. No h dife- pelos estudantes de med icina freqentar bares.
rena significaliva do uso de tabaco entre os sexos hbito esse que predispe ao uso de d rogas. J
masculino e fe1ninino. e a r eduo do consurno a prtica de espori es. como atividade de Jazer.
durante os anos c.tados antcrlonnente ocorreu no difere entre os consu1nldores de drogas e os
igualmente entre os gneros. Embora se saiba dos no-consumidores3.
malefcios que o vcio de fumar causa sade, esse Em relao ao uso de bebidas alcolicas per-
hbito persiste entre os estudantes de n1edlclna. cebe- se unia maior prevalncia entre os estudan-
ainda que com uma prevalncia rnenor do que a tes que moram em "repblic;:is" (83.6%) ou sozi-
observada na populao cm ger al. Alm disso. esse nhos (83,9%) em comparao aos que moran1 con1
ten1a pouco valorlz.ado no currculo mdlco 12. a famUa (7 7 ,3%) ou cm hotis ou penses 17 1.9%).
Em rclao idade de primeiro uso de cada mas sem diferenas significativas. Outro fator que
substncia. observa-se que, entre 1O e 14 anos de tnlucncla ao consun10 de lcool a presena de
Idade. o lcool e o tabaco apresentam malor ndi- unia histria fam iliar positiva. Cerca de 52% dos
ce de experllncntao. Na faixa etrta dos 15 aos usurios de bebidas alcolicas tem pais usurios.
J9 anos de idade. as substncias mais experimen- enquanto que cerca de 26% dos no-usurios tem
tadas so a maconJ1a e os Inalantes, seguidos do pais us urios7 importante ressa.Jtar. ainda, que
tabaco e das a1etaminas. Acllna dos 20 anos de o uso do lcool uma prtica socialmente aceita e
Idade, as drogas mats experilnentadas so os trall Incentivada no Br;:islJ9
qiilllzantes e as a.tlfetam tnas . faixa etria essa pre- Um estudo demonstrou que os indivduos que
don1inante no curso de mediclna9. Portanto. den- no possue1n algum que lhes auxllic na resolu
176
o de problc1nas pessoais a presentam menor pro- dos0 Assim. os acadmicos de medicina termi
babil idade de consunto de substncias psicoativas. nam o curso com poucas informaes sobre dro-
Bsse fato ta lvez possa ser explicado por esses ln- gas e con1 preconceitos quanto aos proble111as li
cllviduos terem uma rede social pequena e. por- gados ao uso dessas substnclas. E1nbora esse
tanto. meno r acesso s substncias e menor pres- assunto seja pouco abordado, os estuda nles de
so de grupo para utiliz-las . ou so Indivduos senvolvem un1a convico de que so capazes de
com recursos internos mais aprl1norados para controlar os problernas que eventual mente possam
enfren tar s ituaes conflitantes que poderiam ser s urgir do uso indevido de d rogas. Desse modo. os
de risco para o uso de drogas . alunos sentem-se protegidos da depend ncia ou
Quando q ues li o n:idos sobre os motivos para o dos proble1nas decorren tes desse uso.
consu mo de s ubs t ncias psicoativas. os estudan-
tes de med ici na relatam ma is comumentc: cu rio 5 Conseqncias do uso de drogas
s ldade. prazer o u divcrtlme.nto, tens o pslcolgl por estudantes de medicina
ca. presso social. ansiedade (por exemplo. com
provas). es tresse, desinibio e hbito39 11 Essas Entbora o uso de drogas por csluclan lcs ele
razes citadas va r1a1n conforme a droga a nalisa- medicina seja. na maioria das vezes. recreaclonal.
da, no entanto, as mais refer idas so prazer e cu- esse fato adquire outra din1enso se considerar
r iosidade. r11os que esses sero os mdicos que. no futuro,
sero os responsveis tanto pelo atendimento de
pacientes usurios de drogas, como tambm en-
4 Caractersticas do curso m dico
volvidos em prognunas de preveno d irecionados
Os anos ele formao mdica podcn1 ser cons! a adolescentes e adultos jovens,
derados um perodo crtico. pelas variadas silua Percebe -se que estudantes usur ios d e d rogas
es q ue proporcionam ao estudante. F'alores re apresentam u1na maior dificuldade c1n dl~gnosl.i
!acionados co m a educao mdica associados con1 car e trata r pacientes co1n problenias llgaclos ao
fa ro res pessoa is pod e1n pred ispor os estudantes consumo de lcool e outras drogas~. Oulro foto r
ele med icina ao uso de drogas9, relevante que esses estudantes podem vir a se
O curso de n1ed icina. ass im como a profiss o tornar mdicos que tambm utilizam drogas e Isso
mdica. expe os Ind ivduos a condies e.slressan- interfer ir na capacidade desses prolsslonals de
tes. especial men te nos anos mais avanados quan - reconhecer precoce1nentc s inais de abuso e depen
do .ingressam nas al.ivldadcs prticas . So fatores cincia nos pacientes e de encamlJ1h-!os e/ou de
estressas tes: ca rga horr ia intensa d e traba ll10. rratlos adequadamente . Al m dtsso , parte-se
incluindo pla ntes, a necessidade de lida r com s! do pressup(lsto que o md ico s irva de modelo para
tuacs decisrias que i1nplicain vida e nlorte, a seus pacientes e outros profissionais de s ade
p~ssage m abrupta das atividades tericas para as q ue co1n ele convivem . Dados de um estudo
pr ticas. acompanhadas de u1na sensao de fa lta mu ltlcntrlco sobre tabagis mo en1 estudantes de
de a polo inslilucional que os auxilie a org<iniza- medicina niostram que. na maioria dos pases es-
re111se salisfal.or iam cnle frente a essas n1udar1as, tudados . a penas 30 a 49% dos acadlmicos disse
falta d e confiana dos alunos cm relao aos seus ra1n q ue aconselharla1n o paciente a abandonar o
conhecimentos e a co1npetltlvidade entre os pr- fumo. Os percentuais encontrados foram s em-
prios estudantes. Analisando o curso mdico. pre menores quando os estudantes eram fuman-
id enl.ific:i111-se a lguns n10111entos crticos, tais o tes1~ .
co1no contato co1n o cad,,er tl O prl111ciro a110. o Em um estudo r ealizado em Marl ia (SP). veri-
contato com o pacien te no tercei ro ano, a anslecla ficou-se que os acadmicos que no usavam l-
de pelo fato de se tornar responsvel clinicamente cool. clec!icavarn mais horas do dia para os estu-
pelo pac.iente no qu into ano e o medo decorrenl e dos extracurriculares do que os que usavam. J
dil perda de vnculo com a lnsutv io e da s l1.ua- em relao ao ndice ele r eprovaes, demonstrou
o profiss ional solitria frente ao paciente no sex- se que no ocorreram diferen as entre os aca
t_o ano 13. t\l rn d ls.so. ;,'tS co1}cltes <lc tre 1r1a 1n e nto dmicos que faz1an1 uso espordteo de beb idas
nas atividades prl.icas oferecem ao a lu no acesso alcolicas (9 .7%) e os que no aziarn uso (6.5%).
faci litado a s ubstncias ps icoativas, falo esse No entanto. o ndice de reprovao foi signifi-
facilitado r de uma n1aior prevalncia de uso de cativamente maior entre aq ueles que faziam
d rogas nos lUmos a nos do curso de med icina . uso regular e freqente de bebidas alcolicas
Dura nte a g raduao. te1nas relacionados ao ( 15,9%) compara1"l vamente com os que no be-
uso de subs lnclas psicoativas so pouco aborda- biain (7.4%)1.
L77
6 Consideraes
, finais cos sai.b am q ue o s ucesso p r ofiss io na l est tntl
mamente r elacionado com a con fiana q u e o m
O uso d e d rogas po r estudan1 cs d e rn ed iclna dico capaz d e desp ertar em seu s pacien tes'.
prej udicial para o prpr io a lu n o, par a o paciente e
para a p r ofisso m d lca 7 As s im . d everia ser
Jrn plem entad o no cu rrc ulo de gr ad uao md ica
abordagen s mais ap r o fundadas s obre o uso dro Referncias
gas e s uas Implicaes. de modo q u e o estu da nte
d e n1ed icina conc lu sse o c urso capacitado p ara 1. KAPLAN . M. el ai. Tra tado de pslqulat.r io . Por10
enfrentar esse g r ave problen1a d e sade pb lica. Alegre: Artes Mdicas. 1999.
Essas per s istentes lacu nas no en s ino m dico j 2. SANTA CATARINA. Brasil. Assocl<1o Ca ta1'inense
forarn Iden tificadas em u n1 estud o realizado em de Med icina. Os custos das drogas. Dls1>onivel cm :
< lt tt p ://\V\V\v.ac1n . org. b r / saude/cl r ogas_c~1st os.
1978. que evidenciou n o haver a lter ao notria hlml> . Acesso cm: 1 i ou t. 2002.
no conhec imen to d os alun os de medicina s obre 3. 8ARRiA . A.C.L. et " I. Comportamento do univcrsi
o alcoolis m o duran te os d i fer en tes an os da facnl tr !o da ;'\rea ele biolgicas da Univers idade de So
dade ". Pau lo. em relao ao uso de drogas. Reu. Pslq . Clln ..
V. 27. O . 4, Jl. 2 15 224. 2000,
Alm d o d esconheci m ento sobre o tem a, ou tro
asp ecto r elevante o cons un10 d e lcool e d r ogas 4. ANDRADE . A.G. et ai. Fatores de risco associados
ao \.ISO ele lcool e ((rogas 11a vida. e11r c estucla 11tes
pelos prprios estu d an tes de rned iclnn . Embora ele med ici na do Esrndo de So Pau lo. Uevlsla ABP
esse cons umo seja. d e urn m odo ger al . infer ior ao APAL ,v.19.n.4,p. 1! 7-126. l997.
dos d em ais estudantes unlversttrlos 34 5 6 ass ume 5. ANDRADE . A.O. et a i. Prevalncia do uso de dro
m aior es propo r es se con sider a r mos as r espon gas entre alun os da faculdade de medicina da Uni
sab llidadcs d e q u e esses estud an tes so I ncu m b i versldadc d e So Paulo t 1991 -931. Revista ABP
APAl-. v. 17 . n. 2 . p. 4 146. l995.
d os '. En tretanto . o q ue se percebe que. confor
6 . MCAUL ll"FI':. IV.E. et ai. Psychoacuve dr ug use
me o curs o m <11co avana e au rnen tam as r es pon -
ar11or1g J)J'nctici1lg 1>h,Y"Si<:ians and meclicat stude nL~.
sabi lid ades e o n vel de estresse. aum ent a o con N. Eng!. ,J, Med .. V. 3 15 . 11. 13 . p. 805 -8 10, 1986 .
s umo d e s ubs1nc las pstcoathas pelos alunos d e 1. BO RINI. I~ et a.L Padro de uso de beb idas alcoli
n1ed lclna9 . cas de csiud ante.s de medicina tMarilia. So PauioJ
O fato de usa r droga na vida n o est r elaciO Parle 1. J . /Jras. Psiq .. v. -13 . n. 2 . p. 93 103. l 994.
nado apenas com a Inform ao o u com o acesso 8. J<E-RR-CORR1\. f. e1a i. Uso de lcool e d rogas por
estutlantes de medici na d a UNESP. l?ev. firas. Pslq ..
s drogas. mas ta mbm com o estilo d e vid a e atl
V. 2 1. n. 2 . p. 95 100. 1999.
tud es desses alunos frent<! ao uso de lcoo l e d ro
9 . MESQUITA. A.M.C. Cl ai. Estudantes da facu ldade
gas. A con1preenso d e tais fat os fund amental <lc n1ed!cina da U niverslclade de So Paulo: t1so ele
n a elaborao d e program as preventivos para essa suhstnc las r slcoallvas em 199 J. Revista ABP
popu lao especfica. Assifn . as facu ld ad es de me- APAt. v. 17 . n. 2. p. 47 54. 1995.
d ic111a d cveria1n d e$Cnvl\;Cr p r ogr a m as de pr eve11 10. M ADD UX. J .R : HOPPE. S.J<. : CASTEl, LO. R .M .
Psychoactivc substa11ce t1sc a.111ot1g mr.dical s tude11ts.
o, incluindo a par tici pao d e professores, a fhn
Am ..J. Psychla try . v. 14 3 . n . 2 , p. l 8 7 19L 1986 .
d e rcd u.z lr o consurno de d r ogas entre os estud an
1 J. BALDWIN. D.C. et ai. Subs1ance use among senio1
tes de m ed ic i na s. Nesse sen tido u ma i nic iati va m ed ical sti1clents. a s ur,1ey of 23 1ncdlcal scl1ools .
a tual tem s ido d esenvol vid a n a Po n tlflcla Unlver ,Jf\MA , v. 265. n . 16, p. 2074 2078 .199 1.
s ldad e Cat lica d o Rio Gra nde do S u l com alunos 12 . Ml!:NEZ ES. A. et ai. Evoluo temporal do tabagis
e professores. rno em estud antes de medicina. 1986. 1.99 t , 1996.
fundarnental . tambm . que o acadmico de Reu. Sa de P blica. v. 35. n. 2. p. 165 J 69, 200 1.
m edicina este.ia c iente de q ue o con1po rtam ento 13. CATJ\1,00 NETO. A. E:stuclantes de medicirw : per
fll. atitudes e ternelnclas empticas. Tese (Ooulo
social do m dico q uan t o aos cuidados con1 s u a radoJ - Pontifcia Un lverslelade Ca16lica elo Rio
prpria sade. b en1 como a exist ncia d e uma cor Orru1dc do Sul. Porto Aicgre. 1998.
respo ndencia entre as s uas c ond utas preven tivas 14. MASU R. J .: Z\\~CKE: R. A.P. Concepes do estudan
e convices c ientficas co1n r elao s doen as. te de med icina sobre a clio!ogia do alcoolismo: in
apr esentam exea1plos d e co1npor1arnen ro para a fluncias r egionais. Cincia e C ultura. v. 3 1. n. 4 ,
p . 382-388. 197 8.
coletividade em q ue vi ve'. A tu alrnen te, a conduta
15 . NEWBURYBIRCH . D.: WH ITE. M.: l<AMAl.-1. F'.
d e q ue o md ico ap enas Indicar o caminho a ser
factors inluencing alcohol and illicll drugs use
seguido, sem necessar ian1en te seguJr. p ouco acel amongst med ical s tudc11ts. Drug Alcohol Depend ..
ta. 1gualn1en te necessrio q ue esses acadmi- V. 59. p. 125 ! 30. 2000.
178
lnlclahnente. tll esclarecer que as expres que eles pretendem conceber - , Jnluncias essas
ses "md ico" e "paciente" tanto podem ser toma- que prosseguem na vida uterina. pr-natal. Na
das no seu sentido restrito . con10 tarnbn1 com atualidade, estudos feitos com rigorosa rnetodo-
urna slgnlfieao rn:liS ampla. Neste llirno caso. logta cientfica comprovam a existncia de urn psi
o termo "mdico" nern sernpre a brange unicamen- quts mo fetal que, s egundo alguns autores. J se faz
te a uma nica pessoa. rnas . si m. pode referir toda atuante desde a condio do embrio primitivo.
urna equipe de atendimento. hospita la r, por cxem Estes aspectos. acima referidos, s o impon.an
pio. que circunstanclahnente inclua 1ndlcos e pes- tes. no s porque sublinham a arcaica influncia
soal para-mdico. como o pessoal de enfermagen1. da emocionalidade dos pais no desenvolvi mento
de ser vios au.xJli:ircs. fisioterapeuta. assistente emocional prfmitJvo do Olho, conto tatnbrn podern
social. psiclogos. etc. Por sua vez, o s1gn1ncado contribuir para uma abertura de portas para a
de "paciente", muitas vezes. deve englobar os res- 1nedlclna. no que diz respeito a un1a cornpreens o
pectivos familiares e dcmai$ pessoas que estejam das "nrarcas que. desde os primrdios. flcaratn
envolvidas no tratamento da pessoa que est scn lrnprcssas no prllntttvo self do paciente. e que,
do assistida pelo "1nd1co". futuramente. podem ocasionar 1nanlfest.aes psi
O ttu lo deste captulo - O ciclo uital e a rela cossomUcas. Essas ltimas. ainda so lncompre
o rn dico-pa clente - . por si s, j per mite uma ensvels para o raclocnJo clnJco que baseado na
primeira Importante observao: a de que, no alo lgica convencJonal da prtica da 1nedlcina atual.
mdico existe uma lexlbllidadc e mobilidade no Da 1nesn1a fonna. cada uma das outras etapas
tipo de unculo que se forma entre o mdico e o evolutivas que seguem ao nascimento. apresentam
paciente. Na verdade. cada n1dtco estabelece com caractersticas singulares. de sorte que. corno pro-
cada paciente urna relao nica e singular. a qua l psito de conectar Isso com a configurao de uma
varia de acordo com a participao de 1nlttplos futura relao mdico-paciente. convido o leitor
fatores co1no so. de forma separada. o perfil emo- para . juntos, percorr ermos alguns dos aspect.os
cional do paciente. o do nldtco e o tipo da confi mais marcantes na trajetria das m(olllplas faces
gurao vincular est.abelcclda entre arnhos; o tipo das difcrcntc.s etapas que caracterizam o c1Clo de
e grau da pa tolog1.a do paciente; os aspectos scio vida de toda e qualquer pessoa. desde a condio
econmicos-culh!J"<lis : as circunstncias que pcr- de recrn nascido. at o da velhice, ou de uma con
1nela1n o atendimento mdico; etc. No entanto, dio de mor te.
Indispensvel acrescentar a rclevncla do papel da Assirn. levando em conta a afirmativa anterior
respectiva etapa evolutiva. do ciclo de v1da, que es- de que os pais - 1nals especialmente a me - exer-
teja vigente no paciente. cem uma significativa lmportncla no desenvolvi
Na verdade. o ctclo de vida de cada paciente merno psquico do filho antes dele ser concebido,
no comea exatamente no dia de seu nascimento, ou de ler nascido, cabe propor a possibilidade de
como habltuahncntc enca rado pelos mdicos e que a 1nedlcina possa utilizar con1 mais consis-
as pessoas em geral. Antes dlsso, ele est sendo tncia o recurs o de wn acompanha1nento psicol
construdo desde antes de sua concepo - atra- gtco dos futuros pais. ou a prtica de um "grupo
vs das fantasias . expect.attvas e projetos ante de reflexo.. con1 1nulheres ges tantes. principal
cipatrlos que os pais vo traando para o filho mente (rnas no excluslvan1ente) com pr lmparas.
181
Vou exemplificar: na poca e1n que cu traba- a forma de vrnitos. d iarr ia. clicas. etc .. tudo
lhava no Centro Comunitrio da Vila So Jos do Isto podendo estar expressando que a relao
Murlaldo - com uma concepo d e atendimento me-beb no esteja sendo suficlentc1nente sans-
mdico cllfcren!e do cos!untclro. porque. junta .)tria, que a me possa estar sendo por demais
rnente com o exerccio de uma medicina secund- ausente. ou rcJeitadora . ou bastante presente fisi
ria , curauva e de tuna 1nedicina terci ria , rea camente. porn1 com um excesso de angstia, Essa
bllltadora. se privilegiava u1na ateno prim ria. a ngstia da 1ne projetada e captada pelo beb.
prevcnttva - 1is mantnhamos um grupo de rcle que reage s ua 1nocla. dentro de s uas possibilida-
xo com gestantes . Este grupo tinha como prlnCi des de ima tltridade neuro-biolgica. E1n resumo,
pai finalidade propiciar um espao onde as futu- cabe rcprls ilr que "o corpo fala!" . Nesta fase do cl
ras mrunes pudessem. livremente, expor e discu- cio de vida. o mdico no pode dissociar o beb
tir as dvidas. crendices. tc1nores e expectativas da me: o "paciente" a unidade deles dois.
de cada uma e ele todas elas . Cons id ero ter sido Nos primeiros anos de vida. uma srie de fa.
uma experincia fascinante poder acontpanhar CS tores de rnaturao anat.rnlca , fisiolgtca e neu-
sas mes. antes e algum ten1po depois do parto. rolgica , juntamente com um desenuolvimenl.o do
de modo a pod er leste1nunhar o quanto a maioria psiquis n10. vo cons truindo a formao da pers o-
delas. libertas de multas cr endices a ten1or1zante.s nalidade da criancinltii . O pediatra pode observar
de muitos tipos (me recordo de unia que. por ter com 1nalor clareza a na tureza do vnculo - ma.Is.
visto uma b:ir:ita no perodo dit gesiaiio. ficou com ou menos. sadio - que a criana vai estruturando
ltma idia fixa de que seu filho nasceria com cara com o pequeno filho. Assim. bastante lntportan-
de ral.o ...J e. conJ1eccndo mel hor o que aconteceria te se o Inevitvel. e necessr io, distanciamento fi.
no parto. nn amamentao e nos cuidados prim sico que a me deve realizar no curs o do primeiro
r ios do beb- exultavain de felicidade. J,embro que e segundo a no. nonnaln1cnte gradativo, ou se ele
algun1as delas . que j tinham fi lhos . tinham a con patognico. co1npromel.endo o indispensvel pro-
vieo de que "este beb que nasceu agora. o cesso de "diferenciao. separao e 1ndlv1cluao"
mais bonito de todos. o que relcl'la um estado da criancinha !Mahlcr, 1982). d iante de uma des-
mental de uma melhor maternage1n. que foi pro- sas duas possibilidades: excessivamente prema tu
piciada pelo referido grupo de reflexo. ro, ou, cxage radarnente retardado. E:sse ltlnlo
Em relao criana recm-nascida. til caso indica que a me esteja contrai ndo uni vincu-
assinalar que ela modifica a dinn1lca do grupo lo de natureza sCmblttca que, quando se torna por
familiar. no somente corno agente passivo que demais prolongado e persistente - principalmente
sofre a 1nlunc1a dos demais. mas tambm como quando vem acompanhado de uma excluso do pai
um agente ailvo. que mobiliza prazeres e angs- do ca1npo afetivo - , pode causar srios prejuzos,
t.las. modificao ele hbitos e costtun es. sentimen- que vo se releti r no futuro adulto. como alguma
tos ~Lmbi va l er11 c s rios 1>a is. cvcr1tua 1s 1rn1o$ e dc- forrna. entre as var iadas possibilidades clinicas.
n1als familia res prxllnos. de un1 "lranslorno do narcis ismo".
Cabe ao 1nd1co pediatra, a l1n dos bvios cui- Nessa etapa evolutiva tan1b111 bastante frc-
dados orgnicos (alimentao. cuidados higinicos. qenl.e q ue a criana. por rneio de mecantsm.o s
vacinao. controle do peso. etc.) Indispensveis inconscientes. utilize o seu corpo para expressar
ao beb. tamb1n nianter un1a ateno especial no possveis conlltos com os pais. Isso pode ser
que se refere ao seu estado pstcolgtco. Deste exemplificado com as verdadeiras "guerras" que
1nodo. necessrio que observe a relao que a podem ser travadas ent torno dos atos ela alimen-
1ne m:intm com o recnt nato. notadamente du- tao. do controle dos esfncteres. do r itual de por
rante os primeiros n1eses de vida. no que diz res- a criana para dormir. a aceitao do banho. a to-
peito s particularidades da a1na1ncntao. atltu mada de remdios. etc. Os cxernplos so abundan-
de diante do choro do beb. cuidados higtnJcos e tes. no entanto. unlcrunente a ttulo de tuna breve
corporais: atitude diante cio ato d e dornlir da Ilustrao. cabe mencionar aquelas situaes q ue
criancinha. etc. a criana rapidamente aprende quais so os dese-
bastante relevante que o pediatra tenha enl jos que os pais qucrent lhe hnpor. e conseguem
mente o fato de que o beb no sabe falar com pa- control-los por m eio de uma atitude de fazer o
lavras. no entanto, ele usa unut llnguitgem primiti contr rio <lo que esperam dele.
va no verbal , como pode ser atravs da rejeio Recordo a situao de unt meni no de aproxl
de n1;:imar no selo da 1ue. uma irrlqulctude e ex maciamente trs anos que .se recusava a comer na
presses de sofrimento que cstcja1n Indo aJm de hora das refeies (embora estivesse bem nutrida.
causas orgnicas: o mesmo podendo acontecer sob a 1ne , extreman1ente ansiosa. Imaginava que ela
182
estava 1nagrrlrna e poderia vtr a n1orrer pordes nitude genital. ou com uma predon1tnncla pr
nutrio), de sorte que a farnlia inteira fazia um genital.
verdadeiro "show artstico para d istrair a crtan No Incomum que na consulta com as crian
a. er1quanto a me aproveitava o momento que o as o pediatra dirija a palavra exclus ivarnen ie para
ftlho se punha a rir. para enfiar na sua boca urna a 111e e s se dirige ao pequeno paciente quando
colher com o alilnento. Esse fato 111e foi relatado va i proceder ao exame ffsico: entendo que isso re -
por um paciente adulto. que evocou essa recorda presenta tuna falha tcnica. porquanto a criana.
o acontecida con1 ele na Infncia. no curso de desde cedo. deve tntcragtr com quem cu ida ele seu
urna s esso em que eu lhe assinalava o quanto ele corpo. tem direito a enlllir as s uas opinies e fa
relutava em aceitar o que eu dizia . con10 se eu cs zcr sugestes. e no ficar unican1ente numa condt
tivesse querendo -lhe soca r goela abaixo". o de pessoa dependente. passiva. condio essa
lguahHcntc. caberia exemplificar com situaes que multas mes. super ansiosas ou stmbtott-
de crianas com cnu rese. reteno prolonga.da de zantcs. estllnula1n.
fezes. a ponto de fonnar fecalon1as. ou outros Vou exemplificar: na poca que eu fazia res i
transtornos de evacuao: ass im corno tambm dncta de pediatria, len1bro de un1a criancinha com
podcra1nos alud ir quelas crianas que podem dois anos. que estava todo te1npo no colo da m e ,
apresenta r fobias exageradas (de escuro, ani.ma is. e era justa1nente essa a maior razo da consulta:
"b icho pap<>", gente estranha. 1nanuseto mdico. a criana no aprendia a can1tnhar. quetxou-sc a
etc.). compulso a dormir na cama dos pais. l'rans rne. Pedi que ela pusesse a criana no cho. ela
tornos na articulao das palavras. podendo che- me alertou que a n1enlna cairia e se 1nachucarta;
gar gagueira: r ituais obsess ivos exagerados, difi insisti com an1abilidadc e quando ela colocou no
culdade de aprendizado. etc .. etc. Irnpe-se deixar cho. diante do prtmctro movimcnt.o cambalci!nte
bem claro que. 1nuitas vezes. as causas de algu- da criana, a 1ne precipitou-se. reps a criana
m as dessas Si tuaes se devem a causas orgn t no colo e exclamou u1n "uiu doutor. eu no lhe dls
cas (cnurese, por exemplo). e fazer um alerta de se?". Diante de uma nova insistncia de minha
que freqente a possibilidade de que pediatras parte. acompanhada do argun1cnto que. para cres
ou psiquiatras con1etam u1na. Injustia diagnstica cer. necessrio levar alguns ton1bos na vida e que
atribuindo unicamente a causas en1ociona is - s no 11:;1\ria o menor risco de uma machucadt1ra
vezes com explicaes psicanalticas que ralam ao ma ior. tlzcrnos uma nova tentativa, e aos poucos.
absurdo - quadros clnicos co1no os de as1na a 1nenina estava caminhando. embora a lgo trpe
brnquica. eczema. etc .. que renham nudas ill ga. porm com urn sorriso feliz. de quem es t al-
ltl1 1cias org nicas. canando u111 expressivo xito.
Um as pecto que comumente mal coroprecn- Embora o exe1nplo aci1na seja exagerado. ereto
did<> pela 1111\e, a lude "teimosia" e a prtica de que ele permite enfatizar<> fato d e que "o discurso
"~rtes" de seu filho por volta dos dois aos quatro e os desejos dos pais. se tnftltran1 na mente das
anos. que ela s ignifica negatt varnenre. porm um crianas. onde flca1n impressas ( o fenmeno de
esclarecimento do pediatra pode faz-la eon1pre ln1prlntt11g), e detcnntnarn a formao de crenas.
ender que, na maiori a das vezes. a leirnosia dessa valores. rnoclclos. mandamentos Internos e, sobre-
criana um rnecanisn10 estruturante para a defi. tudo, de "representaes", de como a criana es t
ni o do seu sentimento de diferenciao. lndl formando a maneira de corno ela v.i sualiza a s ua
vidtlar10 e incio da constrt1o do sentimento de tn1agem corporal e a o senll1nento de Identidade.
a uto-estima e de Identidade. Da n1cs1na forma. Neste particular, adquire urna extraord inria itn
quando essa criana comete "artes", co1num que portncta no pstqutsmo da criana. o fen1neno
a 1nc slgntftque ncgatrvarncnte, como sendo pr- das identificaes que o filho faz cou1 os seus mais
prio de um filho destrutivo: no lugar disso. bem Importantes n1odclos ldenttftcatrtos. os paJs, e
provvel que a aludida "1\fle"possa estar signiftcan educadores en1 geral.
do. postt!varnentc, que a criana esteja demons Um lrnportante critrio d a qualidade de desen
Irando um esprito criativo, un1a curios idade sa volvtmento das crianas o que se refere ao com
cltct, e coisas eqlt lva lcntc~ . portamcnto e rendimento na escola. Uma exagera
A resoluo da fase ed ptca que transcorre mais da apatia. desllgan1cnto ou atitude fugidia cm rc
marcantemcnte dos trs aos cinco anos . merece lao s tarefas e colegas. assim como. pelo con
tuna valorao especial. porque ela contribui cm trrlo. um.a excessiva agressividade ou hiperati
g'randc pari.e para a definio do gnero sexual vidade motora da criana, ou uma evidente clift
t diferente de sexo btolgtco) da criana e do fu culdade de aprendizado poden1 estar sendo um
turo comportamento de s ua vida sexual. com pie indicativo de que algo no est Indo bern com ela.
183
Mais especlflcamente. nas ltimas condies atrs s ituaes essas que. a ntes d o recurs o n ico de
apontadas . necessr io que o pedia tra. en1 con punio ou aineaa de. merece ser entend ida do
junto como neurologista. lnves uguem a posslblli ponto de vis ta de uma certa per turbao do
dade de que esleja se tratando de "trans torno de ps iquismo e1n trans fonnao. na qual a angstia
dficit de a teno". que n1erece um atendimento la tente se escoa atravs daq ueles s lnlornas . os
especfico. bas tante a lentador. Tarnbn1 cabe ass i- quais. se be m d ecod ificados e entend idos . podem
nalar que as crianas tamb1n poden1 apresentar servi r como uma irnportanle fonna de comunjca-
quadros depress ivos. que preci.sarn ser multo be1n o no verba l.
avaliados e tratados. A adolescncia se conslllul como u1n a etapa
A puberdade (ou pr-adolescncia) um pero- especialmente importante 110 ciclo vita l de toda
do do ciclo vital que se es tende mais manifesta pessoa, no s pela razo que representa um pe
mente do perodo dos onze. d oze a nos . a t aos rodo de profundas trans formaes fsicas e ps
qua torze. s e caracteriza pelas prltnelras modifica- qulcas. de uma transio da condio de criana
es no corpo {a lis. o termo "p be re" deriva da pa ra a de ad11JlC), con10 tambm pelo rato de que
presena dos primeiros pe los na regio pubiana). freq entemente costuma vir acornpan hada por
e por unia reauvao das s ensaes e fantasias uma expressiva t urbulncia e1noclonal. Os a uto-
sexuais. t bas tante freqen te a prtica da 1nas- res no so unnimes na classificao nosogrfica
tur bao. fato este que represen(a un1a impor da adolescncia. no enlan 1.o. de modo ge ral. consi-
tncia signi ficativa. conforme for a s ignificao dera -se que a adolescncia abrange trs perodos
que os pais atrlburc1n a este a to. comum que de maturao e desenvolvimento: a puberdade (ou
os pa is . padres. frei ras e professores em gera l. pradolesc11cra) dos J 2 aos 14 anos: a adoles-
se cscaudal tze m d iante d a descoberta de q ue cncia propr1a1nentedtla . dos 15 aos 17: e a ado
se u filho (a) se masturba. ou que secr eta e avida- lescncla tardia . d os 18 aos 2 1 a nos. Cada um a
mente ele{a) devora as revistas e assiste a filmes delas apresen ta caracter sUcas es pecficas, que
pornC)gr ficos. Atit ud es como essa. por parte dos t.a1nbn1 configura rn urna r elao mdico-paciente
educadores. que. embora com u1n a In teno amo - diferenciada de uma pa ra a outra.
rosa . so baseaclas 11t1111a falsa rnoral . costt11n a No obstan te as a ludidas d iferenas. existem
promover culpas !ndcvidas no pbere. e cabe su caracters ticas con1 t~ns q t1e n1erece111 ser clestaca
bli nhar o fato de que as culpas. por sua vez. de das. como so as que seguem: ( 1J sempre existe
1nodo gera l, sempre promovem u1n estado mental algun1 grau de sensao ele confuso cm relao
de "necessidade ele castigo". o que pode ser feito ao seu sentimento de identidade, tanto de nvel
atravs de aes autopunitlvas, ou por meio de Individ ual. como grupal, social e sexual : (2) ne-
induzir a que outros o(a) casuguem. cessrio levar cm <:onta as evidentes transforma-
A conduta n1dica 1nals adequada consis te em es fsicas e hormonais que se apoderam do seu
propiciar ao pacie nre pbere nessas conclies. a corpo blo l6g1co. Eslc fato determ ina uma <:e rta
abert ura de un1 es pao de confiana recproca. de confuso pela perda daquilo que lhe to conheci-
sorte a possibil itar que ele "desabafe" aquilo q ue do e a1nl liar; unH ttngstia devida ao s ttrglmcnto
es t pesando no seu psiquismo como se fosse um do desconhecido; a a1nblgidadc na passagem da
desejo abjeto. ou um alentado 111oral religiosa. Identidade de crJana para a de adulto: a s ua auto-
Ao 1n csmo tempo. bas tante v~n tajoso q ue o m~ lmagem. corporal e pslcolglca. sofre novas rcpre
dico possa fazer tuna "re -signiflcao" des ta mcs scntaes e s ignificaes: (3) paralelamente a mui
n1a conduta 1nasturbatria. ou seja. s ignific-la a tos ganhos. ta1n bm existe o luto pelas lnevllvels
par tir de um outro vrtice de entcndl1ner1to. corno perdas. co1no as d as mudanas do corpo: o di rel
seria o fato de. com sinceridade, considerar a to aos pr ivilgios que a condio de cria na per
masturbao como um alo non nal . de certa for- mllc, a perda dos pais q ue eram extrema mente
ma bas ta 11te saudvel nesta idade. porque o pbere ldeal!zados, e a de suas prprias iluses narclsls
est descobrindo o seu corpo e as s uas sensaes tas etc.: {4) o adolescente ainda est com um p
ergenas, no luga r de ele sentir-se obrigado a nu condio de criana clepcndc tc dos pais e com
recalcar os seus desejos e a cur ios id ade das tra ns p na condio ele u1n quase a dulto. Na maioria
formaes turbulentas q ue es to se passando das vezes. exis te a!gurn lipo de conllto com <lS pais
cons igo. (os quais. in ulto freq entemente j esto divorcia-
Alguns problemas. ern cer(as vezes, comean1 dos ou c111 vias de). es pecialmente d iante do pro -
a se desenhar na cond uta do paciente pbere, blema de colocao de limites; (5) a a uto-estima
como o c1n prego de menti ras . furtos. provocao cio adolescente sen1pre est num equilbrio inst-
de in trigas e brigas. desaforos. s oma tliaes. etc. vel. entre plos de extren1os opostos de reaes
18 4
Nesses casos. o vnculo mdico - paciente ad- capacidades que ele atr ofiou. mas que so prprl
quire caracterisUcas especiais (Gulte Zlmcrinan- as dele. podern revelar surpresas muito an.i mado
2000): indispensvel que o mdico no se con- ras e. s vezes, con1ovedoras.
forme com o provvel estado de apat'la e dcsistn Particularmente multo difcll para o idoso e
eia do idoso. pelo contrrio, que ele acredite nas seus familiares 1nats prxtmos, a possibilidade
suas cap~ctdades labora tivas. afetivas. intelectivas dele ser vtitna de alguma doena degenerativa. tipo
e de seu direito curtio de prazeres e lazeres. A arlerloesclerose cerebral. demncia senil. ou Mal
metfora que me ocorre e que seguidamente utlli de Alzhctrner. No obstante o falo de que essas
zo cont pessoas Idosas a aquela de que "quando doenas sejan1 irreversveis e progressivas, espe-
se anda de bicicleta. quando se para de pedalar. Ci<lltnente a lttma delas. pode apresentru respos
se ca i no cho". importante deixar bem esclare- tas positivas. quando se puder contar com um
cido que a condio de "Jdoso" est longe de slgnl atendimento num local adequado e co1n a parllcl
ficar uma espcie de fase terminal da vida. e que a pao de unt pessoal especialmente treinado para
idade por si s. no um indicador seguro para este fim.
considerar algunt velho (no sentido de "impres - Antes de concluir qu ero depor que ao longo de
tvel"), tanto que todos conhecemos pessoas que minha experincia de 1naJs de quarenta anos como
por volta dos 60 anos j se posicionam como sen mdico, partlcJpel de n1ultos progr;unas de "Edu
do idosos. enquanto n1ultas outras pessoas com cao Mdica Continuada'" (PEC). promovido pela
idade prxima dos 90 anos. esto em pleno vigor AMRIGS. que era composto por mdicos de d ife
fisico. afetivo, emocional e com continuidade do rentes especialidades bsicas. inclusive psJquJatra.
exe rccio intelectual e de trabalho. viajando para comun idades mdicas do Interior do
Um aspecto particularmente importante no tra- estado, onde. s obretudo, enfatizvamos as vtcissl
tamento de pessoas quando j bastante mais Ido- tudes da relao mdico-paciente. com um enfoque
sas e que estejrun dependentes de seus familiares. especial nas condies prprias de cada uma das
econmica ou afetivamente. consiste em dedicar etapas do ciclo vital de cada um dos pacientes que
uma ateno especial ao tipo de relacionamento os colegas do interior cxam1nava1n, j untamente
que exJsle entre esse idoso e os seus facniliares con1 a observao de nossa equipe.
ruais prximos . O risco o de u1na provvel for- Tambnt rea!Jzel, e1n muitos locats, a atividade
niaiio do problema de unt "1nal-entend1do da co- de "Grupos de Reflexo". com .rndlcos residentes.
niunlcao", e modo que o velho sente que no e com grupos de estudantes de 1nedlclna. com os
esteja sendo entendido nos seus valores e queLxu objetivos precpuos de: ( 1) todos participantes
1nes. adota uma atilude calada e ressentida, ou exercerem uma conjunta e continuada reflexo so-
tenta se impor por melo de atitudes consideradas bre o ato mdico e a n1edlclna. ern si; (2) contri-
corno Intrusivas pelos dentais da famlia . o que vai buir pa1a a construo de uma "Identidade Mdi
gerando um crescente "crculo vicioso 1naligno". ca" n1a1s solidamente definida: (3) desenvolver e
que cm caos mais extrernos pode desembocar num aprimorar. na pessoa do mdico. desde a condl
tota l abandono do velho. com todas as consc- o de estudante. urn conjunto de capacidades que
qncias previsveis. so minimamente necessrias para um adequado
uma lstima que diante de pacientes Idosos exerccio da ntedlcina, como so os atributos de
corn doena tcrntlnal, a ma ioria dos mdicos. in empatia; de ser "continente" das necessidades e
cltdos os competentes. srios e afelivos. tendern angstias do paciente; de comunicao (saber di
a abandonar esse paciente com o argumento de zere escutar); de respeito e considerao: a aqui
que "no h nada ma.is que possa ser feito". Penso sio de um "sensibilmetro"; de unt a1nor s ver-
que ntuito pode ser feito, s i1n, quanto mais no dades. com atitudes firmes. sem deixar. no entan-
seja. o simples fato de colabora r que a proximida- to. de ter ternura e carinho por qualquer que seja
de da morte pode ser \tvtda co1n muita dignidade. o seu paciente.
com um senllmento de aceuao da flnltude da
vida e a contprovao de que o velho se sinta am-
Referncias
parado pelo car inho e r espeito dos que lhe cercan1.
A experincia de geronllogos e dentais profis-
1. MAHLER. M. Nascimento psicolgico da criana:
sionais dessa rea demonstra que a conjuno de simbiose e individuao. Rio ele Janeiro: Zahar, 1975.
um acompanha 1nento dos fa1nlllarcs n1als slgnifl 2. ZrMERMAN. D.E. Fund.amcnl'os psicanalticos: teo-
cativos. juntamente cont u1n atendimento do ve- ria. tcnica e clinica. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1999.
lho . no que diz respeito a unt estmulo de exercci 3. ZIMERMAN. G. l'el/Hce: aspecos blopslcosociais.
os !'iscos e mentais. com vistas a um resgate de Porto Alegre: Artmecl, 2000.
187
da1n fora da sua cidade natal. Muitos destes jo- exige n1ats a presena do ina rido nas lides doms-
vens apreclan1 sua nova independncia enquanto ticas e na educao dos filhos. Por outro lado, ain-
outros. para quem a separao dos pais foi preco - da encontramos con1 freqncia o casal funcionan-
ce, podem sofrer com a solido e o isolamento. do de form11 con1plementar. com o homem geral-
A consolidao desta etapa de vida de adu lto mente sendo "a cabea" do casal. e con1 a forte pre-
jovem . que comea a construir sua autonomia se- dominncia de um ou outro cm reas diferentes.
xual. emocional e financeira, itnporta.nte para que por cxe1nplo, as finanas sendo cio marido e a casa
as etapas posteriores possa1n desenvolver-se bem. e as crianas da n1ulher.
Quando a mulher trabalha fora, os problemas
2 .2 Casamento da sua "dupla Jornada de trabalho" so mais In-
Na escolha do cnj uge entram ra1ores cult.urais tensos nas famlias de batxa renda. que no tn1
e emociona is. De modo geral. os casais com afini- acesso a estruturas de apolo, co1no creches. ma-
dad es culturais. religiosas e polticas e que pro- ternais . escolas de turno integral ou auxlio don1s -
vm de classes socia is no muito diferentes enfren- tlco.
tmn 1nenos d ificuldades de adaptao. A escolha Encontramos outras possibilidades tambm.
tan1bn1 dirigida por motivaes inconscien1es. cada urna coro s uas vantagens e dificuldades es-
Todos ns procuramos nos parceiros aspectos pecficas. Alguns casais moram Juntos sem o vn-
psicolgicos fortemente tnluenclados por nossas culo formal do casamento. Isso possibilita conhe-
relaes nas fan1lias de orige111. Quanto menos cerem-se melhor antes de uma deciso rnals sria.
contrad itrias cn1re s i forem estas rnol'ivaes . mas comu1n que urn dos parceiros comece a fi-
1nals chances ter a unio de ser harmoniosa. car ansioso que o outro pa rece nunca se decidir.
nesta fosc inici.a l que se estabelecem as prilnelras Outros casaJs, en1 funo de dificuldades econmi-
regras de convivncia. por exemplo. os ain igos se- cas. necessitam seguir recebendo mesada dos pals.
r o sempre con1uns ou h espao para as am iza- o que os rnantm vinculados i famlia de origem
des individua is? O manejo conjunto ou no do di- numa etapa onde Idealmente precisa riam de mais
nhei ro, a diviso do trabalho dornslico, as visitas independncia. No mcsrno d ilema est o jovem
familiares, a organizao da rotina diria so 10- profissional que vai trabalhar na empresa fami
das ques tes desta etapa. A 1nalor parte das sepa- Har. onde o pai o seu chefe.
raes d-se nesse perodo porque muitos casa is. Neste perodo. muitas vezes um dos cnjuges
ainda se1n filhos. logo deixan1 de idealizar o cn- procura atendin1ento mdico com queixas orgni-
juge e se do conta de que n<io vo conseguir su- cas que podcn1 ser expresso das dificuldades de
perar s uas incompatibilidades. O humor popular adaptao. Com rr.1 ~1 i or freqncia . nesta fase. so
brinca tambm com esta fase. d izendo que "o amor as mu lheres que procuran1 com sintomas urin-
cego. mas depois com o casamento se recupera rios , vaginitcs . dispaurenia. cefallas ou problemas
;;t .
V1$ O.I" . com anllconcepo.
Como at o perodo do casainento as pessoas
mais importantes esto nas fa mlias de origen1. 2.3 Famlia com filhos pequenos
nessa primeira etapa o casal procura estabelecer O perodo da gravidez inaugura um momento
uma distncia emocional das mesmas, buscando de profundas transformaes na vida do casal. A
se u prprio espao. Com o passar do tempo. mulher lca mals sensvel e tntrospccttva, nccessi-
na tural que o cnjuge precise sentir que ele tor- t;,indo de mais apoio, ateno e carinho do mari-
nou-se a pessoa mais Importante afetivamente. do. A me geralrnentc desfruta de cuidar do beb
Quando Isso no ocorre corn um encontrarmos mas. ao mesmo tempo, sente-se sobrecarregada.
conlltos de lealdade severos. com un1 dos cnju- O pai costuma preocupar-se com sua capacidade de
ges sentindo-se desprestigiado en1 relao Inten- prover o sustento da farr1lia que agora est aumen-
s idade do vnculo que o outro conlinua a manter tando. Ele pode r esponder favoravelmente s ne-
com os membros de s ua prpria fmn lla. O exem- cessidades da esposa. forl:lflcando a relao do
plo tpico d isto seriam as d iscusses c1n torno do casal ou pode sentir-se abandonado e ficar distan-
papel da sogra. j que culturaln1ente ela que est te. sem saber corno se aproximar. Quando se afas-
mais envolvida com o novo casal. ta so freqentes os casos e.xtraconjugats.
Muitos problemas enfrentados por casais rela- O nascimento do pr11nclro llho exige uma re-
cionam-se com as recentes transfonnacs no pa- organizao do casal. Marido e mulher passam
pel ela rnulher. Na nossa sociedade torna-se neces- agora a ser pai e me. desenvolvendo novas identi-
srio que a famlia conviva com uma esposa pro- dades. Este novo papel freqentemente reacende
fissional e autnoma. situao esta que cada vez conlitos que estavan1 latentes envolvendo a rela-
190
i\o dos pais com os avs. Como esse um mo- exemplo. a regresso de habilidades j adquiridas
mento de celebr ao familiar, os avs eslo mais (fala. controle esflncteriano), agressividade contra
perto e podem desempenhar uma funo hnpor- os pais e ao beb, dificuldades na escola e rnani
lantc. pois auxiliain os pals, dividindo tarefas e festaes de cimes. O mdlco deve auxiliar os pais
promovendo a s ua compctncia. No entanto, quan- a entender e manejar esla situao como um a rca
do h desar1nonla. encontramos ou 1nulta Interfe- o ao naschnento do lrmo. Esses sintomas.
rncia dos avs, com competio pelos netos. ou quando bem manejados pela famlia, tcnden1 a ser
um d isiancia mento excessivo e privao de ajuda. leves. no afet.ando o funcionamento global da
~ nesse momento que o 1ndlco pode ajudar. cha- criana.
mando a famlia para u1na relU1lo e111 conjunto e Com a chegada dos novos membros as exign-
escla recendo os desafios desta nova etapa. Pode cias se mulUpllcam de forma geon1tr1ca. Nos ca-
aproveit.ar a consulta para pro1nover o dilogo e a sos graves as Incapacidades dos pais. de atender
coeso do casal. abrindo um espao onde possam todas as clen1andas, pode111 acabar pesai1do sobre
discutir s uas dlftculdades, fatiando dos niedos e os fl lhos maior es, por exe1nplo: dcsnntr to do
<Jlegrias dos papts de pai e m. e. Pode tambm maior devido amarnentao ficar para o beb.
envolver os avs. ajuda11do a fainlla a encontrar negligncia relativa dos outros Irmos, e violcncta
seu ponto de equilbrio. clomsti.ca como expr esso de depresso. droga-
Recomenda-se que o mdico possa j no pr- dlo ou outras dificuldades.
natal antecipar estes problemas, fortalecendo a medida que os filhos crescem os pais enfren-
famli:i para enfrent-los no 1non1ento adequado. tarn o desafio de criar filhos saudveis e ca pazes
Deve-se enfatizar a tmportncla da paitfclpao do de enfrentar as eidgnclas da vida. A fainlia vai
pai no parto e cuidados ao beb. alm da Impor- gradatlvan1ente abr indo-se para o exterlor. fazen-
tncia do apoio do pai ammnentao para que do contato cada vez ruais ntimo com a sociedade.
esta cvol t1a ben16. por meio de creches, rnatcrnals e da escola de prt
As dificuldades das famlias jovens. via de re- n1elro grau . Estas funcionam como verdadeiras
gra. decorrcn1 das mltiplas exJgencias que afe1am janelas pelas quats a sociedade enxerga e monitora
os pais . Po1 u1n la. esta11do no Incio de s uas a fainlla, sendo que a escola freqentemente a
carreiras proflssionals. so estt1nulados a ded tcar- instilu to que prtn1etro alerta os pais para que
se bastai1te ao trabalho. j que ainda o nlomento busquem auxlio para os problemas apresentados
de batalhar um lugar ao sol no difcil mercado de pelos fllhos.
trabalho. Ao mesmo tempo. so encorajados a en
!rega rem-se aos fllh.os, sabendo que multo Im- 2.4 Famlia comfllhos adolescentes
portante que as crlai1as receba111 basta11tc aten- Qua ndo os filhos chegam adolescncia, os
o e carinho quando pequenas. Por ltl1110. esies p<liS esto chegando meia-idade e os avs apo-
n1esrnos paJs s abem que dcvc111 cuidar de si pr- sentadoria e velhice. A crise normal do adoles-
prios e que Imprescindvel "aproveitar a vida". cente signiflca basicamente a necessidade do jo-
Conseguir cquUtbrar todas estas necessidades des vem sentir que comanda aspectos in1portantcs de
ta etapa de Vida u1na tarefa nada fcil. sua vida. Aparncia. arnlgos . horrio para voltar
Os problemas que nloUvrun consultas com maior para casa, mesada, so as reas onde a tndepcn
freqncia so: d ificuldades na an1an1entao, o cincia dos adolescentes normalmente se expres-
choro Intenso. as clicas e os transtornos do sono sa. A Idia de que a adolescncla normal seria u1n
do beb. O profissional deve estar atento e ava.llar perodo de conlttos graves no con1provada por
mais uma vez se as consultas freqentes do casal estudos epidemiolgicos'.
por estes problc111as no so u1na 111anelra de Portanto, o adolescente que est bem, desen-
externarem os conflitos comuns desse perodo. volve reas de Independncia, ao mesmo tempo
Nesta fase tan1bn1 apaiece1n pela prilnelra vez que nlant1n co111 os pais unta relao de respeito
vrios transtornos psicolgicos dos adultos, sen- e relativa harmonia . Quando ocorre fracasso cs
do o rnals freqente a depresso na rnulher. que colar e problemas psiquitricos. gerahnente por-
freqentemente est assoctada co111 depresso do que os problernas do adolescente j existiam ante-
cnjuge. , tambm. nesse perodo que podernos rlonnente. e adqulre111 nova ex-presso na adoles-
prevenir o risco de abuso de lcool, especialmente cncia, geralmente associados a conrutos fan1Uia-
no homem6. res. Para o n1dlco Intervir. in1portante ter em
O nascimento de outros filhos apresenta caiac- mente que no s o adolescente. mas toda a fam
terstJcas dlstlntas. Os pais devem antecipar as lia. vive nesta fase unia crise de desenvolvtmento.
dificuldades que podem surgir entre os irmos. por Numa situao 1nals favorvel os pals podem dar
191
ria r ecente do pai. e o seu sentimento de confuso pertencitnento. de segurana e de apolo n1tuo ao
frente {1 nova fase de vtda. Revelaram-se tambm crescimento de cada um dos companheiros. Estes
problemas de ordent sexual e outros sintomas tero. entretanto, que enfrentar a tarefo de estabe
dcprcssl\'os e ansiosos. Ao longo do tempo ftcou Jecerent "regras" consens uais para o novo ncleo
clara a necessidade de tratamento psiquitrico familiar. e l.idar em com os diferentes n1odelos de
do pai. que no momento encontra-se ntedicado e relacionamento. resultantes das respectivas cultu-
ainda tentando controlar suas crises de agressi r as familiares.
vtdade, embora esteja ern abstinncia alcollca. bJ Nascimento dos filhos
Apesar dos problemas fam iliares e das manifes-
O nascimento do primeiro filho um momcn
taes tpicas da adolescncia. Clara apresentou
to particularmente difcil, pois altera dramatica-
melhora completa da anorexia nervosa e encon- mente a relao entJe os parceiros. que deixam de
tra-se bem.
ser apenas um sistema conjugal. passando agora
importante frisar que . ao se afirmar que a
a constituir um sistcrua parental. A existncia de
famlia pode ser um contexto de construo da
um terceiro elemento no grupo. com quem cada
doena (assltn con10 pode ser de cura). no se est
u1n dos pais tentar fazer alianas. Implica em
afirmando que a fan1lia (e especialmente os pais)
mudana nos n1ecanismos de resoluo de conli
s eja a causadora da doena. e que o paciente seja
tos. Com o nascin1ento de outros filhos, os desa-
uma utln1a passiva. O que se est assinalando
fios passam a existir tambm no interior do siste-
que. coino nos dentais sistemas humanos, existem
ma fraterno, tornando ainda mais complexas as
dinn1icas geradas a partir de mltiplos fatores
relaes. O nascitnento de um beb freqen-
(cultun.1is . econn11cos. emocionais. biolgicos.
temente o desencadeante de Intensas reaes re-
genticos, etc.). que se reforain reciprocamente,
gressivas . quando no de uma doena ou um trans-
se consolidam. e 1nultas vezes se crlstallzrun, no
torno cornportamental num (ou cni vrtos) dos
interior da famlla, a partir de sua cultura particu-
ir1nos.
lar. dos modos como esta est organl.z ada e das
suas dinrnlcas de funcionamento. e) Cr es cim ento dos filhos
Cada fase do desenvolvin1ento dos filhos. cada
2 As crise s do ciclo d e vida familiar movimento de lndependlzao, pode representar
Assim corno os Indivduos passan1 por crises uni desafio adicional ao slste1na familiar como um
vitais ao longo da existncia (nascllnento. adoles- todo. Isto vale tanto para a separao necessria
cncia. casantento. etc.). asshn ta1nbn1 as fam- entre a me e o beb e a progress.iva enirada do
lias atravessam processos ao longo de sua exis- pai na \1da dos filhos. quanto para os processos
tncia que so ntorucntos part1culannente crticos. de escolarizao e de crescente socializao, quan
1nuilas vezes as sinalados por adoec!Jnento de seus do as crianas entram e1n contato com outros
1nembros. Os eventos vitais estressantes na hist- modelos familiares atravs dos coleguinhas. Se o
ria de uma famlia so geralmente aqueles que en- casal faz dos filhos seu nico elo de ligao, ter
volvem a chegada (nascin1enios . adoes, namo- dificuldades em lidar com estas mudanas e. por
ros) ou a perda (separaes , n1orte . VlagentJ de exemplo, pode vir a manter infantilizado pelo me
seus mernbros. pois impl.icam na necessidade do nos un1 dos filhos. S e a famlia muito fechada a
s istema adaptar-se a estas mudanas. o que. de influncias externas, ter diflculdades em lidar
pendendo do grau de rigidez co1n que funcione. com os crescentes desafios aos prprios rnodelos
pode r esu ltar uma ta refa rnuito difcil (Carter & e autoridade parental.
McGoldrlck. 1995). Entre as crtses normais do d) Adolescncia
ciclo d.e uidafa 1niliar podemos mencionar. de for-
Esta unia fase crtica no apenas para o Indi-
1na bastante sinttica. as seguintes:
vduo, como para toda a famlia, e, por Isso. rnere-
a) Formao d o casal ce uma meno especial. No de se estranhru que.
Para que um novo casal se forme con1 sucesso. e1n associao co1no os fatores genticos e hor
necessrio que os 1nd1viduos que o compe1n te monals envolvidos. nesse perodo que eclodem
nharn realizado os respectivos processos de vrios tipos de trar1stornos mentais. entre os quais
individuao. ou seja. sejam relatfvarnente aut- n1ais tipicamente a esquizofrenia e os transtornos
nomos cmocionaln1ente crn relao s famlias de ali1nentares (corno no caso de Clara). Os filhos
origem. A formao do casal implica en1 alguma adolescentes tendem a romper com os lin1ites da
perda da lndlvtdualldade, crnbora, por outro lado. fan1lia. a confrontar a autoridade dos paJs, a apre-
possa proporcionar um novo sentln1ento de sentar alteraes temporrias (e multas vezes nor-
195
rias. Fa lar para pessoas slrnplcs de edema... em mdico, ou a equipe, fornea um adequado supor-
vez de .. Inchao... ou de .. cefalia", em vez de "dor te emocional.
de cabea". pode apenas contribuir para o desen- Por fln1. voltan1os a enfatizar a com plexidade
volvimento ainda rnaJor das reaes regressi vas do Indivduo, como um ser que lnluencla e ln-
que j so prprias s situaes de doena. e para luenciado pela fanlla . sendo esta o prirnelro e
um .m aior dlstanclarnento. mas no para UJn con nlals Importante grupo sociaJ ao qual est vincu-
texto de colaborao recproca. lado. Vale a pena lernbrar o caso r elatado pelo pro-
Ao contrrio. urna fonna de cons truir um con- fessor Cyro Maruns (formador de vrias geraes
texto de cura buscar saber do pacien te e de s eus de psiquiatras no Rio Grande do Sul), sobre um
fan11liares com quais recursos eles contarn . de que jovem de 18 anos. que matou urn motorista de
lanaram mo ern situaes semelbantes . o que j taxJ. O crhne foi praticado quando. aps sair da
sabem e o que desejam saber para melhor contri- sesso do Olrne Chamo-me rr1n1tt, "senuu vonta-
buir no tratamento. Perguntas simples includas de de matar algum". Perguntado se no sentia rc-
na entrevista podem contrlbulr dccistvamente para rnorso pelo assassinato cometido, o jovern respon-
a aliana teraputica: deu que "no tinha famlia, por Isso no sentia
como vocs tm feilo para lidar com o pro- nada ... ".
blerna at o mornento?
que medidas. ou remdios. funcionaram
bem ou pioraram o problema?
Referncias
quem tern ajudado mais. entre as vrias - - - - - - - - - - - - - - -
pessoas do seu convvio. e de que forma?
1. ANDOL~'I. M. A linguagem do encont ro tera-
que idias vocs tm a respeito dos trata- Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
putico.
mentos ou dos exa mes necessrios neste
2. CARTER. B.: MCOOLDRICK. M . As muda nas no
caso? ciclo de ulda famil iar: u1na cstrttlura para a tera
Que o 1ndlco faa eslas perguntas no signifi- pia familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1995.
ca que ele deva acatar todas as respostas. ou dei 3. CATALDO NETO. A. et ai. O mdico e a famlia do
xar d e se guiar por seu conhecimento e experln- paciente. ENCONTRO DO S~;RVIO DE PSIQUIA-
THlA 00 liSL/PUCRS. 4 .. [ 199?1. Porto Alegre.
cl;). Mas. sim. que est efctlvarnente inte ressado
4. FALCETO. O. er ai. O mdico. o paciente e s ua fa-
ern conhecer os recursos do sistema farnlliar. cn1 mlia. ln: DUNCAN. B .B. et ai. Medtctna ambula
aproveit-los no que trn de melhor. e em corr igi r lorial. 2 . ed . Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
eventuais crcn-..is errneas ou Inadequadas. 5. tEWIS. J. A fa1nlla do paciente. ln: USDIN. C.:
Multas vezes o paciente ou os familiares trn l,EWIS, J .M. (Eds.l. A psiquiatria 11a pr11ca m-
expectativas irreais quanto ao benefcio de deter- dica . Rio d e Janeiro: Guanabara-Koogan. 198 1.
minados tratamentos. O sucesso no manejo requer 6. MELMAN. J . F'amlla e doena men tal: repensan-
do a relao entre prollsslonals de sade e fam ilia
o conhecimento das crenas e ernoes do grupo res. So Paulo: Escrituras. 200 1.
familiar. assegu rando -lhe que suas reaes so 7 . OSRIO. L.C. F'amlia hoje. Porto Alegre: Artes
normais e fornecendo-lhes novas perspectivas atra- Mdicas. 1996.
vs de informaes honestas. Estudos revelam que 8. PAPP. P. O processo de mudana: uma abordagem
as famlias que1.xan1-se freqenternente da falta de prtica terapia s lstmica da famlia. Porto Alegre:
informaes sobre o d1agost1co e prognstico. e Artes Mdicas. 1992.
que esperan1 que tais Informaes sejam transmi- 9. SOAR FILHO , E.J . A Interao mdlco-cllente. Re
vista da Associao Mdica Brasileira , v. 44 . n. 1.
tidas com compal.xo e sensibilidade. sobretudo p. 35-42. 1998.
nos casos de mor te ln1 lnente (como na vinheta
1O. ZIMERMAN. D.E. A formao psicolg ica do medi-
apresentada). quando necessrio que pelo me- co. ln: M ELLO FIL.liO. J.J. (Org.) Pslcossomttca
nos urn farniUar prxhno seja ln.formado. e que o hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
199
exige u1na preparao e uma capacJdade especial. prprias e lndtvtduals. ritmo. temperamento pr-
Nessa preparao. est a Importncia do pr-na prios; s vezes, outros filhos para se ocupar; mui-
tal, perodo de mtuo conhecimento entre ages- tas vezes. a casa para administrar e a. falta da "pro-
tanie e seu obstetra. teo" hos pitalar. E. por ltimo. mas no menos
Na hora desse desprendimento Inevitvel. importante, unia vivncia de perda para elaborar:
Inexorvel. a nlltlher necessita ser aconchegada. a perda do beb dentro do ventre. a perda do esta-
envolvida, co1npreendlda. Nesse momento. a dlfl tuto de mulher em "estado interessante" alvo de
culdade do desenvolvttnento de un1 vnculo nldl nluitas atenes. a perda do beb in1aglnr10. a
co-paclcnte. durante o pr-natal - atend.ln1ento de perda de seu estatuto de Olha. Com certeza. tem
grandes nlassas. SUS. por exetnplo. onde cada muitas aquisies para Igualmente assimilar: a
consulta com um proflsslonal diferente. cabe lem condio de me de un1 beb. o Incio de utna ver-
brar o "acornpanhante qualificado" (douta}. Esse dadeira famlia que ela est construindo. Os prl
uma pessoa no treinada. que tem vnculo afetivo metros tempos, cm casa, esto longe de ser a Ima-
com a parturiente - amiga, vizinha e tambm urn gem da "Natlvtdade" - pode haver dificuldades par a
estudante de Medicina presente e disponvel a par- amamentar, a dimenso do tetnpo flca completa
tir do trabalho de parto. Essa presena pode dei mente modlflcada, s eno perturbada. deve haver
x-la mais calma. tranqila e conflante. dlrnlnuln uma reestruturao da dinmica familiar que ln
do a Incidncia de problemas de trabalho de parto clua o recm-chegado.
e do nascln1ento e Influir positJvrunente na relao O pai tambm vive um mou1enlo dificU . de
me-beb que se desenvolver depois. reestruturao. Perde sua condio de filho ao tor-
Nesse momento. ocorre. Inevitavelmente. o coo nar-se pal. busca novas identificaes cou1 seu pr
fronto entre o beb imaginrio e o beb rea.1. o beb prlo pai, precisa tolera.r o 1ncv1tvcl escanteio. a
real estando s empre a dever para o beb tmagln- excluso natural unia vez que a mulher est viven
r10 pela simples razo de ser real. no ser o Mes- do a condio da "preocupao materna primria"
sias. No pode111os deixar de letnbrar os casos de referida anteriormente. Ganha um novo papel. o
malformaes em que o beb r eal a anttese do de provedor das condies necessrias para que
beb ln1aglnrio devendo ser acolhido e lnvestldo sua co111panhelra exera com tranqilidade seu
apesar de tudo. papel de me. Por outro lado, o papel do pai lrn
O temor de troca e roubo do beb que. s ve- portante porque ajuda a me a ver o feto separado
zes ocorre. expresso do desejO de engendrar dela e diferenciado de suas fantasias. con10 uma
uma criana que possa realizar os Ideais dos pais. produo a dois e no Independente.
Importante levru-se em conta a vivncia de Durante a gravidez da companheira, n1ultos
morte. maior ou menor, por ocasio do parto e a pais engordam. sentem enjo. O pai tambm re
questo da Impossibilidade de controle do proces- grlde. tambm precisa reestruturar-se. A conheci
so de parto que. uma vez Iniciado, no pode ser da 'sndrome da couvade" uma bela Ilustra-
lnterrotnpido nem retrocedido. A perda do dom o desse es1ado. Encont ramos. portanto, o pai
nio diante das foras da Natureza, transforma a "grvido''. O desejo de filho tambm masculino e
gestante em utn ser passivo o que a remete s suas representa a possibilidade de sua continuidade. a
angstias de criana Imatura e sem domnio fren- rcaliz.ao de suas ambies e Ideais. a confirma-
te aos pais-obstetras-hospital todos-poderosos. o de s ua masculinidade.
Por exemplo, sempre que duas ou n1ats 1nulheres Portanto, so tantas as rupturas e rearranjos ne-
se encontram. falrun de suas experincias de par cessrios que as separaes do casal e episdios de
to como se fosse u.1na grande aventura da qual cs- adultrio so freqentes nesse perodo conturbado.
caparrun com vida por acaso ou por milagre. "So- A estrutura hospitalar (md icos. enfermagem}.
bre\~vt!" " dor esquecida". influencia. de maneira direta ou IJJdlreta. a qual!
Durante a gestao, a 01e desenvolve urna con- dade da relao que est se estabelecendo entre a
dio especial charnada de "preocupao mater- 111e e o beb, ravorecendo ou entravando o desen-
na primria". quase uma doena, um estado de volvt.m ento das potencialidades de interao de
hipersensibilidade que fundamental para que ela cada um dos membros da dupla. Por um lado, o
se adapte s pr imeiras necessidades de s eu beb rccrnnascldo possui um potencial relacional e.
com delicadeza e sensibilidade, no puerprio. por outro. a me e o pai atravessam uma crise de
A volta para casa. outro momento da maior identldade-de filha( o} para tne(pall. de casal sem
importncia para o desenvolvimento de uma rela filho para a Incluso de um terceiro no casal Inicial.
o 1ne-bcb satisfatria. momento em que a me O hospital e a equipe hospitalar pode repre
tem diante de si um beb real, com necessidades sentar uma estrutura que cuida. apoia e responde
203
Quando estudarnos o desenvolvhnento infantil Segundo Mahler ( 1977). a criana neste segun-
torna-se necessrio relacion-lo com as diversas do ano. atra,cssa a sub-fase de reaproximao. Ela
fases que a criana atravessa durante o processo treina o afastanrcnto da me. mas ainda precisa
de crescimento. que devero ser atend idos pelos retornar. pedir colo. buscar a provao para que
cuidadores e que. naturalmente. sofrero altera- volte a se afastar. Portanto, so normais as crises
es qualitativas e quantitativas lendo influncia de choro e fiirla quando frustradas. Quem no pre-
no processo de desenvolvimento. Para que urna senciou ou ouviu um relato preocupado de uma
criana desenvolva-se fsica e psiquicrunente exts- me que no sabe o que fazer quando seu filho. de
tcm necessidades bsicas as quais sofrern trans- aproxin1adarnente dois anos. chora desconsolada-
forn1aes qualitativas e quantitativas durante este mente por ter que devolver o brinquedo ao anrl
processo. O conhecln1ento do desenvolvhnento gu1nho no parque? Ou do seu filho, que se atirou
normal pr-requisito para a deteco e o enten- no cho se batendo e/ou esperneando quando lhe
dimento de um slntorna, o qual pode corresponder dito que est na hora de sair da brincadeira?
a uma reao adaptada da criana frente a lun necessrio que os pais fiquem tranqii ilos e dern
acontecirnen10. que se no bem entendido, poder lhnltes. os quais a criana esta pedindo. Tal atitu-
induzir ao aparecimento de um quadro emocio- de auxilia a criana a tolerar a frustrao e lidar
nal. Assim. mais do que nunca. os agentes de sa- melhor com situaes posteriores que a vida lhe
de devem preocupar-se com a difuso dos con11c- oferece.
cimentos sobre a criana de hoje. para que possa- Urna rne pern1lssiva desorganiza a criana.
mos ter adultos rnals sadios no amanh. que ainda est se desenvolvendo e a l)sorvendo
Cesel apud Solfer ( 1992) descreve a criana de modelos de convivncia com suas necessidades
dois anos como "um rebelde". Tal "rebeldia" se versus realidade.
expressa sobretudo. pela lntolerncia aos limites. Durante o descnvolvin1ento da criana. so evo-
Nesta fase ela ainda bastante IJgada aos pais e cados nos pais sentlnrcntos relativos a vivncias
deles depende. muito embora no aceite s uas im passadas, que nllsturani-se com sentimentos
posies. comeando a exercitar sua autonornla. atuais. contaminando a tarefa de. como pais. co-
Experimenta sen tim entos opostos eni relao aos locar limites. ldenUflc=do seus aspectos infantis
pais. predominanten1ente em relao me. Em na criana. dificu ltam o descnvolvirncnto do filho
algumas situaes controla a mesma grudando -se no permitindo sua autonomia.
nela mostr ando sua dependncia enquanto cm Segundo Raquel Soifer ( 19921. a criana de
outras se afasta corn segurana e detern1inao dois a trs anos. desenvolve nesta fase maior ca-
buscando novas experincias com o ambiente. pacidade mental e rnaior organizao da cons
Quando a criana charnada ateno ou solicita- cincia. Entre as situaes psquicas mais 1nar-
da. sua primeira r esposta no. fazendo-a pare c3J1tes esto a passagem da relao narcisista
cer niui!o negativista. Inicia-se a fase do "no". de objet.o objetal; a diferenciao sexual entre
Nesta, preciso que os pais. medida que perce- rnenlno e menina; curiosidade sexual e cena prl
bern a independlzao da criana. consigam dar rnria.
limites e disciplina. com un1a certa dose de tran A cr iana que era centrada em si mesma passa
qilidade e carinho. a tomar conhecimento do outro. As outras cri=
212
pr ecndam com o conhechnento de1nonstrado por mente para amenizar o sofrimento da doena. ga-
crianas que relatam ern detalhes, suas doenas, rantindo 1.n on1entos de prazer e consolo.
procedimentos e expectativas. expressando, mul- A humanizao dos hospitais peditrlcos inclui
tas vezes, cuidados (at invertidos) com o sofri- justamente o cuidado con1 a oferta de estinnrlos
mento dos pais. que no s mantcnhan1, corno a.mpllem e enrique-
As caraci-erfsttcas cgicas da criana escolar arn as experincias destes pacientes.
perrnHern. e at exJgem, q ue a eq uipe lhe fornea
informaes claras, cornprcensvets e verdadeiras, Referncias
para que ela possa desenvolver os mecanlsrnos de
defesa adaptai-tvos de que for capaz diante das 1. &IZIRIK. C.L. : KAPZINSKI. F.: BASSOLS, l\..M.S.
situaes propostas. (Orgs.1. O ciclo da vtdo flurnano : uma perspectiva
dlnmtca. Porto Alegre: Art1ned. 200 L
Tambm para os pa.i s vllda a mesma pos-
2. ERIKSON, r::. O ciclo vital: ep1gnese da ident.iclacle.
tura por parte das equipes. de esclareclrnento ln: Identidade. j uvent ude e crise. Rio de Janeiro:
verdadeiro. evitando situaes de insegurana e Zahar. 19 72.
ansiedade. 3. ESCOSTEGUY, N. Harry Potter: fenmeno editorial
sernpre ltnporlante evitar queixas que so do momento. BoleHrn lnformaHvo CEAPTA. v. 8.
p. 8. 2000.
ortundas de conflitos de relacionamento entre a 4. LAPLANCME:. J.: PONTALlS, .J.B. Voc(1bul<irto de
equipe e os pais, que poden1 se refletir nas rea- pstcanllse. Rio de J aneiro: Martins Fontes. 1988.
es da criana. 5 . SENA. M.T. EI perodo de latncia: conccptos actua-
Durante a hospitalizao. essencial preser les y cuesttones patotgtcas. Publicao CEAPIA ,
v. 4. p. 3 12.199 1.
varo fu.n ctonamcnto psquico da criana, seja cui-
6. MELLO, C.O.: MIL"'L\N, L.C.: ROSSI , S. Latncia
dando das Informaes necessrias . seja oferecen- e111 cen tro de ateJ1din1e11to psJcoter putico l11fat1tll .
do-lhe um ambiente que no Interrompa os est- Publicao CEAPIA, v. 4, p. 4 7-56. 199 t.
mulos habHuaJs q ue fazem parte do seu cotidiano 7. PINE. F. Drtue. ego. o/Jject e self. New York : Baste
(br inquedos preteridos. jogos. material grfico. Books. 1990 .
8. SOIBELMAN. L.R.A. Harry Potter e a pedra f ilo -
revistas. livros. filmes, TV ). Atividades corno dra- sofal: a funo da fantasia e da literatura lnfan tU
mattzacs. recreao, hora do conto. mustcote na preservao da latncia. Porto Alegre. 200 1. (no
rapta . terapia ocupacional. contrtbuern decisiva- publicado)
226
corpo pruece inabalvel. "fechado" e os riscos sa o adulto jovem. Alm da primeira tarefa, a "ter
Integridade fTslca so Invisveis. celra Individuao", tambm so exploradas as
Os falsos comeos" esto lnt1man1entc vtncu opes de profisso (segunda tarefa do adulto}O
lados ao que Colarrusso (2000) chan1ou de "ter uem ), e casamento ou outros relaclona1nentos n-
ceira Individuao''. Essa pode ser entendida conto timos. (terceira tarefa do adulto jovem) . Para a
a fornta com que o adulto jovem realiza a ruptura 111alorta dos adultos jovens. selecionar um compa
da dependncia emocional com os pais, tendo em nhelro. iniciar unta famlta e ser pai e me (quarta
vista alcanc;ar uma identidade prpria e reconhe tarefa do adulto joue1n) so as prioridades 1nx.i
cer a individualidade das pessoas que o cercam. mas. A quinta tarefa. o brincar adulto e a sexta . o
Segundo o autor. tais ntovilnentos possibilitam ela- dcsenvolv11ncnto de am1iade.s adultas, sero exa
borar C()nl itos no resolvidos na Infncia e na ado- nt1nados adiante. A stima tarefa . que a tomada
lescnc ia e. por esse 111ottvo, facilita u111 melhor da conscincia da passagem do tempo e da morte
relaclona1nento com os pais. O valor prtico o ser cxantlnada no prximo captulo.
de que, sendo u1na ruptura emocional Interna. Portanto, o objetivo principal do adulto jovem
possibilita que os Olhos se mantenha1n com pou- tornar-se maJs autnon10 e menos dependente
cos atritos na casa dos pais, enquanto passan1 das pessoas. Instituies e. ern especial, da fa1n-
pelos momentos experimentais na escolha de uma lia nuclear. o que Daniel Levison ( 1986). citado
relao amorosa e profissional. Na adolescncia. por Papalla & Olds (2000). denomina de "Cons-
os conflitos so mais ruidosas co111 discusses e truo de uma Estrutura Experintental de Vida
brigas. que podetn acarretar ruptwas ent unt pla- para a Idade Adulta Inicial" (2228 anos). Este au
no externo. corno o abandono do lar. tor criou uma teoria de dcscnvolvirnento da per
No obsta nte. existe a possibilidade de que sonalldade da vida adulta, a qual chrunou de "pa-
perma neam Infantilizados. o que Incentivado dro ou estrutu1a de vida de u111a pessoa segundo
pelas facilidades da vida 1noderna (ao safrem de um dado momento". Cada rnom.c nto ligado a pe-
casa. em um primeiro momento. provavchnente rodos de transio, quando as pes.soas reavaliam
no tero o mesn10 padro de vida que tinham em e pensam ent reestruturar suas vidas. construdas
suas casas de or1ge1n l e u1n relaclonam.ento 1nals em torno da famlia e do trabalho. O irnportante
abcno cornos pais (o que no estimula a sada de nessa concepo a idia de reavaliao que ln
casa). O 11sco que eles se torncnt. de forma lm clul os "falsos co111eos", a busca de uma Identida-
plclta ou explicita, dependentes dos pais como, de 1nals prxima do que o indivduo realntente ,
por exemplo. quando "faze1n tudo certo.. , no pas- e todas as mudanas que acompanham o adulto
sando de meras extenses dos desejos dos geru jove1n. A partir dessa pers pccttva, o autor susten-
1ores. Nesses casos, os conflitos perntancccm cn ta que. por volta dos 30 anos . os adultos jovens
cobertos. Asslnt conto cxlste1n as presses dos tendem a sentir necessidade de ter 1nalorcs res-
pa is Internos e externos. h as exJgncias do meio ponsabilidades e. assiro, gradativamente. se preo
e1n que '~ve111. Quando se submelem s exigncias cupam cou1 a aqujslo de maior autoridade. in
do meio. acabam tornando-se "adultos bent s uce- . dependncia e a uto-suficincia. Muitos se pergun
didos". ou. con10 ctenornlnou Chuster (2000). os tam. nesse montento, se a vida que t1n levado
"na rclslsias de hoje", cuJa caracter stica principa l realntentc aquilo que desejam. quem realmente so
unta ciso da personalidade em uma parte adul e, se por acaso, no representaran1 um papel atrl
ta. que desenvolve atividades 1nteJec1uaJs de for budo Interna ou externan1ente a algum ou a unt
ma ntadura e responsvel. enquanto a outra par- grupo. Eles se descobrem percebendo ta lentos.
te. a afeU\ a. revelase Instvel e emocionalme nte
1
dcse,1os. tendncias e Interesses no apreciados ou
infantilizada. So como "defletentes emocionais" no reconhecidos anteriormente. Levlnson chama
que se protegem drogando-se co111 o trabalho. esse perodo de reavaliao de "Trans1iio dos Trln
ta". que costuma ocorrer entre os 28 e os 33 anos.
3 Tarefas evolutivas Alguns jovens que sentem que sua vida est indo
bem. reafinnam seus co1nprom lssos. passam por
Cola russo ( 1999, 2000) sustenta que os con uma transio se1n problemas e se encaminham
ceilos de fases ou de estgios presentes nos traba- para o que o autor denomina de "Construo Es-
lhos clssicos de Freud ( 1905 ) e Erl.kson ( J 963) tvel de Vida para a Idade Adulta Jovem". que cul-
ou de processos evolutivos (Bee. 1994. Papalla & tnlna na. assim chamada. "crise dos 40" ou "Crise
Olds. 2000) deveriam ser subslitudos por proces- da metade da vida" (E. Jaques, 1965). Outros po-
sos e tarefas euolut"luas . porque refletent cont 1nals dem experimentar hnportantes crises manifesta-
exatido as experincias internas pelas quais pas das por problenias conjugais e mudana de em
235
tas vezes. esto casando e tendo filhos . pela pri A menopausa anteced ida por tun perodo de
melra vez. trocando de trabalho ou comeando um 2 a 5 anos. crn que o luxo n1enstrual vai dimi-
novo casamento. no raro . con1 filhos que sero nuindo. gradualmente. at desaparecer. chamado
mais jovens do que os netos existentes. O Impor- climatrto. do grego <clin1ater > . que significa des-
tante passou a ser conservar a sade. no ser aco- cida ou o cxtr en10 de uma escada. indicando o
tnetido de unta doena grave, porque no faltar carter derradeiro concedido pela tradio a esta
tempo para cumprir essas novas tarefas. O que se etapa do ciclo vital feminino.
observa, em alguns casos, a ansiedade que re- As manifes taes do cltmat rto e, posterior-
s ulia do receio de no conseguir ultrapassar a ida mente, de forina mats acentuada. da m enopausa.
de cm que os pais morreran1, por se encontraren1. so de duas ordens: o rgnicas e psicolgicas. atrl
naturalmente. identificados com os mesmos. ou budas ao declnio hormonal. Entre as primeiras .
co1no decorrncia de sentimentos de culpa por rea- encontra-se a perda da capacidade reprodutiva.
li zarem a fantasia de ultrapass-los. aliada a alteraes trftcas vagina is. produzindo
Contudo. o adulto Intermedi r io pode enfren- menos lubrificao durante o ato sexual. aun1ento
tar unia crise de ld enlidade. semelhante vivida de peso. osteoporose e fogachos. que so epis-
na adolescncia. com maiores ou menores reper dios de elevao da ten1peratura . Ao mesmo tern
cusses. tanto nos sentimentos co1no na conduta. po. os selos tornam-se mais flcidos e o n1nero
relacionada co1n as 1nuda11as observadas no cor de plos se eleva bastante. Os s intomas pslcol
po. com a diminuio de funes e capacidades e, g1cos mais co1nuns so ansiedade. depresso.
tambm, com as perdas de pes soas que se encon- lrrltabllldade e insnia.
tram na mesma faixa etria. s vezes, o indivduo A r eposio hormonal. assunto controvertido
se nte-se desvalorizado e dcprlrnido pela consla- cnlre especialistas . apresenta urna resposta bas-
1.ao de ter levado. at ento, nrna vida falsa . ten- tante favorvel para os sinto1nas somticos. mas
do aberto mo de seus princpios o u de seus pro- pouco expressiva para as mani festaes emociO
jetos . concluindo que, se quiser voltar a se sentir nals, Indicando que. e1nbora elas possan1 s er
ele n1esmo, verdadeiro. ter que comear tudo de desencadeadas pela rnenopausa. na verdade de-
novo. Eventualmente. ele se casou con1 o objetivo correm dos senti1nentos mobilizados por u1na s-
de encobrir sentimentos homossexuais no acei- rie de perdas. reais e fantasiadas. experimentadas
tos ou no fez. reahnente. uma escolha proflsslO nessa etapa da vida .
nal prpria. mas se submeteu a um pai autorlt J untamente con1 a perda da capacidade re-
rio. ou. ainda. a sua n1aneira de ser. de se corn por- produtiva . co1nu1n que. na mesma idade. a mu-
tar constitui uma forma de agrad ar ou, contraria- lher se defro nte com a vivncia conhecida pelo
rnente, opo r-se aos pais. E:xlsten1 situaes e1n que nome "ninho vazio", r elacionada con1 a sada dos
o adulto intermedirio evoluiu fsica e 1nteleetual- filhos de casa. A conseqncia que a mulher per-
n1ente desde a adolescncia. mas se 1nantevc pa- de suas funes de rne e. na dependncia de ou-
rado do ponto de vista psicolgico. caracterizando tras fontes de gratificao, ela poder sentir-se In-
unta pseudomaturldade. fonte inmer as frustra- til e desvalorizada . Este sent11nento, detennlnado
es e fracassos afetivos. exigindo do Indivduo pela concom itncia da menopausa com a sada
uma retomada do dcscnvolvlntento emocional na dos filhos de casa, nicnos Importante entre as
m e ia idade. mulheres que trabalha1n e. prlnclpahnente. que
mantm um relaclonam enlo conjugal prazeroso.
4 Menopausa Nas s ituaes em que se observa a centraltzao
do papel de n1e e que o sentimento de Identidade
Denominam-se menopausa as manifestaes das mulheres encontra-se altan1ente Investido na
fsicas e ps lcolgtcas da mulher. em decorrncia mate rnidade. mais facilmente esta dupla perd a
da diminuio stgnillcauva do estrognio, resultan- acarretar o surgttnento de quadros depressivos
do na parada definitiva da menstruao. Tirando e/ou manacos. dando incio. em muitos casos. ao
as doenas graves 1nals comuns. depois dos 40 uso exager ado de bebidas alcolicas.
anos. provavelmente o evento mais importante do Os sintomas. manifestaes e d ificuldades re-
adulto tnterrneclirto. do sexo fem inino, a me- latados. no acornetem a totalidade das 1nulheres
nopausa. en1bora se observem diferenas lrnpor- (consta que a penas 10% desenvolvem uni quadro
tante$ quando se comparan1 as reaes das mu depressivo quando entran1 na menopa usa). Um
lhcrcs de hoje con1 as de h alguns anos. como nmero significativo delas usufrui de u1n ganho en1
resultado de mudanas culturais e avanos da seus relac1ona1nentos afetivos e em sua vida se-
Medicina. preventiva e curativa. xual aps a parada deflllillva da menstruao. Para
250
dieta. nun1 paciente deprltnldo que esquece de to- 5 Tempo e local destinados
mar seus antidepressivos ou nun1 paciente e111 entrevista
ps icoterapia que comea a faltar suas sesses ao
serem tratados aspectos de sua vida que lhe cau- A durao de uma entrevis ta psiquitrica ge-
ralmente em torno de 45 a 50 minutos, devendo
sam rnutta angstia. O cntcndirnento dos motivos
o horrio previsto s er respeitado tanto en1 relao
da resis tncia pode fazer o pactente aderir ao tra-
ao incio quanto ao seu trmino. Eventualmente
ta1nento.
um te1npo 1nator necessrio. especlahncntc em
4.4 Aliana teraputica situaes de ernergnclas.
Se1npre que possvel. deve-se conduzir a en-
: a unio dos as pectos sadios de um paciente trevista em ambiente adequado. O local deve ser
com seu rnd lco. con1 o firn1e propsito de com - s ilencioso. confortvel. sem exageros de decora-
bater a "doena". Pode-se dizer que o oposto da es e com espao suficiente par a as duas pesso
resistncia. as. No aconselhvel a presena de mesa entre o
U111 exe1nplo clnico servir para nielhor enten- ps iquiatra e o paciente. As poltronas so de prefe-
din1ento da Importncia do conhcchnento destes rncia da 1nesma altura. O entrevistador deve cer-
conceHos: tificar-se de que no haver inter rupes durante
Un1 psiquia tra jol chamado para prestar con a consulta.
sultorla na a la ele lVefrologicL c:le ttm hosptta l ge.. No entanto, nem sempre ser possvel que se
ral. Deparou-se com o seguinte caso: tenha tais condies . Dessa nlac1e!ra, necessrio
f\ paciente e rct uma m1tll1e r de 35 ar1os e havia que o psiquiatra esteja apto a fazer a ava liao ern
recebido um rirtt ele Slta trrn. Apesar (/as orienta - locais no multo adequados, co1no sentado bei-
es mclicas. resistia em seguir o tralarrtento e
corric1 srios r iscos cortt esta condtLta. \trios cl- ra de um leito.
nicos a tinham atendido mas. um aps o ou tro,
{oran1 deststlndo da pacte1tlc. 6 Pr-entrevista
O comeo da r elao com o psiquiatra foi difcil.
despertando nele forte irritao (concraucuisfe- : a etapa que con1ea com a primeira notcia
rncia) . Ela se mostrc1uct rrdiferente e. s vezes . que o paclcrne tem do mdico ou que o mdico
arrog<trlte. zor1ta rtdo-se provocativa.
ten1 de se u futuro paciente e vai terminar quando
Q tiando comeot1 se lt relato. clisse que no ligctua
se 1norresse e iriforn1ou qtLe ttrtlta recel)ido o r irn se cncontrar crn para entrevista.
d e sua irm ci m ctiS noua e. nesse rr1omer1to. bctixou Nesta etapa podem ocorrer vrias fantas ias. O
os o lhos. Ao ser investigadct essa Silt1ao, clisse paciente que procura ajuda j comea a Imaginar
que ela e a Irm tinham srios corifltlos e brlga- corno ser a consulta. con10 o 1ndico, o que vai
varn m1(lto desde pequena.">. A 11aclenie era ntulto
1Jrovocatfva com todos e n1 Stta casa e. err1IJora qut. falar e o que lhe ser perguntado. Se o 111dlco teve
scsse jlcar p e rto dos irn1os e pais. p ortava .. se a lgun1a Informao sobre o paciente nntes da con-
como se no precisasse de ni11gLtm. Agora esla sulta. ele mes1no comea a imaginar coisas a reS
va se sentindo muito ctt(pada pois a irrrt. mesrno peito de seu futuro paciente. O psiquiatra, quando
com todas estas dificuldades. no se negou a doa r
ttm r irtt. (Vemos c1ue a pacter1te repetia. co111 os compreende essas fantasias. contribui para o al-
mdicos o mesmo padro de comportamento que vio das angstias que um paciente tem ao Iniciar
tl11l1a com afamilla e a isto chan1amos de tranS esta nova relao. co1no ta1nbn1 ajuda no alvio
ferncla). li p ercep o por p a r te do mdico de seu de suas prprias angstias .
se11r!1ne11 to con t.ra-trans)'ere11cial ajudou-o a no
re agir a gres sivamen te com a paciente. A cons
c1e111.1za.o por parte da paciente de sua diftcul 7 Iniciando a entrevista
dade e1n adn1lttr que 1>assava a precisar da irm
e de 011 iras pessoas e larnbm de seu sentimento O mdico deve completar as Impresses que
d e cttlpa por estar viva deuido ao rim da irm at teve do paciente no perodo da pr-entre\1sta con1
ento odiada . pertnilitl a paciente passar a se- as que tem no conta to pessoal com o paciente.
gitir fl.'9 orlentaes mdlca s e n1ais tarde procu
f(Jr a lrtlt f)G.ra se desculpa r e agradecer. A
Notar como o paciente cumpr hnenta, como se ves-
co11sclenti zao desta 1nesma pro blen1tica JJOr te. o seu con1portamento e atitudes durante a en
parle do m d ico. fez dissipa r sua trrltao com !revista. tudo Isto contribui para o entendimento
<l p (1,Cier1tc. descnuol ue11dose assln1 uma forte d a pessoa que est sendo atend ida.
aliana teraputica".
Ao comear a consulta. a pri.m etra cotsa a fa-
Obs.: Os conceitos acima so oriundos da psi zer estabelecer uni vnculo de confiana, desen-
e.anlise e esto sendo usados de fonna aplicada volvendo urna atrnosfera agradvel par a que o
psiquia tria . De posse destes conceitos sero paciente s e ani me a falar $Obre seus problen1as,
estudados os passos de um a entrevista. desde a mesmo os mais ntimos. Para que Isso ocorra, tam-
pr-entrevisl.a at o encerr an1ento. bm Importante ressaltar a questo do stgflo.
267
soa velo consultar agora?" ou "Que rnotlvos a leva As perguntas a esse respeito so feitas de for
ratn busca de ajudajustan1ente agora?". Atravs rua franca e direta. Por exemplo: "Quanto tens usa
da cronologia dos fatos . muitas vezes, o mdico do de lcool?", "Me falas de tua vida sexual.". "Usas
percebe u1na relao entre fatores emocionais preservativos?". "Tens pensado ern morrer?''. "Pen
e sintomas. Mesmo que o paciente desconhea saste em te matar?".
conscicnlcrner1te essa relao . deve-se fazer o re Dependendo de cada paciente e de suas quei-
gistro da Inferncia conto tuna hiptese a ser tes xas . exploram-se. com maior ou menor nase, as
lacta . situaes que nos parecem de relevncia.
Devemos anotar, nessa etapa, todo tratamcn O mdico descreve detalhad;:unente as causas.
to que o paciente j tenha feito, esteja fazendo ou os sintomas. as medidas tomadas, a adeso do
tenha interrompido. A no-adeso a trata1nento e paciente ao tratarnento e a cornpreenso que de
as razes mais con1uns desse procedin1ento, co1110 te111 dessas vivncias. Registram-se, Inclusive. m
efeitos colaterais, dificuldades econmicas. precon dicos que o atenderam, niedicaes. doses e lo
ceito quanto ao uso de med.i cao, no-entendi cais de tratamento.
mento da necessidade, devem ser abordadas c:o1n
o paciente. 6 Histria fami liar
O mdico deve lernbrar que HDA se refere ao
episdio en1 questo, no momento atual. Por exern Devernos obter, tanto quanto possvel, a dcs
pio. se um paciente tem esquizofrenia h 1O anos. crlo dos problen1as en1octonals dos 1ne1nbros da
estava assintom!lco h 1 ano e Intel.o u um surto famlia. seus diagnsticos. hospitalizaes pslqui
pslctlco h 2 sen1anas. a HDA abarcar o pero trlcas. uso de n1edlcan1entos, comportamentos ou
do das duas ltimas sernanas. mortes por suicd io. Por vezes, esse tipo de lnfor
sempre recomendvel que o mdico descre mao obtido com amigos e/ou familiares.
va os sintornas ao invs de apenas conceitu-los. Transtornos nientais na famlia so cada vez
Por exemplo. o homem negro que chegou clescon mais irnportantes devido s crescentes descaber-
fiado no setor de emcrgcncia poder ser descrito ias das implicaes genticas nas doenas men
nesse tpico. assim: apresenta idias delirantes tais. Por isso. essas infonnaes podem ser lm
paranidcs h 2 semanas (acredita que a mfia ita portantes para o diagnstico do paciente. Por
llana e os japoneses o esto seguindo e pretendem exe111plo, em se tratando de un1 paciente num prl
rnat-lo). meiro episdio pslctico onde a dvida diagnstica
ficasse entre esquizofrenia e transtorno afetivo
bipolar, caso esse paciente tivesse como anteceden
5 Histria de doenas passadas
tes fmniliares avs e tios maternos com transtor
Saber das patologias anteriores objetiva conhe- nos afetivos, estaria com rnals elerncntos favor
cer as vulnerabllldadcs btolglcas e psicolgicas veis hiptese de tambm sofrer de transtorno
do paciente. seus recursos pessoais e relacionais afetivo.
para enfrentar a doena. suas forn1as de reagir O a111biente geral da fa111lia, como origem cu!
frente a ela, suas expcrinctas corn 1ndicos e tra Lura!. costumes. relacl.o namento entre os n1en1
tarnentos. Visa a esclarecer se exlste ou no rela bros. descrio dos pais. do cnjuge, dos filhos e,
es entre as molstias passadas e a atual. s eja particularmente, das relaes mais significativas
por seqelas dcLxadas seja por continuidade da do mornento, deve ser registrado.
mesma doena. A cornpreenso do sisten1a fan1lliar e dos pa-
O n1dico convida o paciente a falar. questlo pis ocupados pelos seus Integrantes 1mportan
nando-o: "Que doenas tiveste?". "Corno comea te. porque ajuda a entender a precipitao da
ram os sintornas?", "Como crarn e corno evolu doena. a rnotlvao e, nlesmo. o potencial de re
ram?", "O que estava acontecendo ern tua vida na cuperao do paciente. de acordo corn os vnculos
quela poca?". "Como foi o tratamento?", "Quem e mantidos com pessoas significativas da famlia.
o que te ajudou?", "Co1no te sentias em relao a
estar doente?". "Qual a Interferncia dessa condi 7 Histria p essoal
o en1 tua vida?".
importante entender o estilo de vida do pa O objetivo principal dessa parte da avaliao
ciente. ou seja. seus hbitos de higiene e de ali conhecer evolutivamente o paciente corno um todo.
1nentao, dependncia ou no de drogas. coni por A avaliao psiquitrica cornplcta focallza a
tamentos de risco. Deve-se investigar tarnb.rn a doena atual em detalhe e busca explicao. com-
exJstncla de r isco de suicdio. preenso desta na histria pregressa do doente.
271
maior eficcia da fixao est e1n relao direta fensiva, Isto , diminuir a ansiedade e evitar a con-
con1 o nmero de rgos sensoriais envolvidos na frontao com aspectos emocionais confiitlvos, sua
captao dos estmulos. Por exc1nplo, n1todos recuperao abrupta (por exem plo. esquecer um
audiovisuais so 1nais eficientes. Alm dessa, a norne de uma pessoa prxima). Enquanto que a
reteno dos registros m nen1icos depende da re- amnsia orgnica arnpla. incspecOca. gera ansie-
petio e de associao com outros elementos. dade e a recuperao. se houver. lenta. Para Ilus-
E;uocar significa recuperar e atualizar o con- trar este aspecto. o paciente que apresentava de-
tedo mntnico. O esquecimento refere-se hn sorientao no tentpo. do exemplo anterior. ficou
possibllidade de evocar e recordar. Este pode de- extremarnente ansioso quando o entrevistador lhe
correr de desinteresse do Indivduo ou por desuso perguntou quantos filhos tinha: este idoso come-
- trata-se do esquecimento normal ou fisiolgico. ou a contar nos dedos. lernbrava-se apenas do
O esquectrnento tambm pode ocorrer por razes no1nc dos dois niais velhos. mas. para seu deses-
ernoclonaJs. Segundo freud, fatos que, ao serem pero crescente, dava-se conta que no estava con-
recordados. trazern ansiedade, podem ser "esque- seguindo dizer como se chamavam seus outros fi.
cidos" - trata-se do esquecln1ento por represso. lhos e filhas. tendo que ser acalmado para no
Tais fatos. armazenados no pr-consciente. podetn entrar em agitao. que poderia leva-lo a agredir o
voltar conscincia por esforo da ateno. entrevistador. se este fosse Insistente, corno ha
O esquecimento por recalque, para Freud, de- via acontecido com sua mulher atual. O quadro
ve-se ao fato de os registros a serem evocados pro demencial. como sndrome cerebral orgnica, com-
vocarern profundo sofrtrnento rnental. por estarem promete as funes orientao e memria. alm
ligados a Intensos conflitos. Conto esto relacio da ateno, linguagem e sensopercepo.
nados com contedos inconscientes. estes regis- As pararnrrsias so deformaes do proces-
tros s podem ser recuperados em situaes es so de evocao. Entre as mais freqentes encon-
peciats . corno. por exemplo. em um tratamento tram-se as iluses mnmlcas - acrscirno de ele-
pstcolgtco. mentos falsos a UJn ncleo verdadeiro de mem-
Reconhecln1ento. por sua vez, expressa a ca- r ia; as fabulaes - onde o Indivduo procura pre-
pacidade de identificar os dados regtstrados corno encher dflcits na mentria recente corn falsas res-
le1nbrana. dtfcrenctando-os da 1rnaginao e de postas. podem ocorrer na Sndrome de Korsakoff.
representaes atuais. O que no ocorre nas alu decorrente de alcoolismo: e a lembrana obsessl
cinaes. va - que urna idia fixa ou "representao
A memria pode ser classificada em duas ca- prevalente". pode ser um refro rnusical, que. ern-
tegorias, baslcantente. considerando-se o proces bora indesejvel. permanece de forma constante e
so ternporal de aquisio e evocao elos registros inc1noda. no campo consciente do indivduo.
rnnrnlcos: memria r ecente ou antergrada e freqente cm transtornos obsessivos-compulsivos
rnemria remota ou de euocao . No Incio de um e alguns quadros depressivos.
quadro demencial, mals freqente haver o cont Transtornos do reconhecimento. associados a
pro111etimento da prlrneln1. preservando-se a 1ne quadros pslquitrlcos e sndromes pslcorg.nlcas.
mria para fatos passados. que podem ser relata- como psicoses txicas e epllepslas. tncluent o fe-
dos com grande riqueza de registros. O que com- nmeno do ') visto", "j ouvido". "j pensado" ou
prova a "lel da regresso 1nnnJca de RJbot" ( 1882). "J vivido" (dj-u. -enlendu . -pens. -uec. etc.).
pela qual os indivduos con1 dano cerebral tendem Nestas situaes. o indivduo tcrn a ntida impres
a perder a mernria em orden1 e sentido inverso so de experlrnentar. no 1no1nento ai.uai . o que j
aquJsto dos seus registros. foi ex-perln1entado por ele no passado. E o oposto
As alteraes patolgicas da memria podem tambm pode acontecer - o fenn1eno do "jarnais
ser quantitativas (hlpermtnstas ou amnsias) e visto" (/arnats -vl -. onde o paciente tem a clara
qualitativas (paramnslas). Hlpermnslas - afluxo sensao de que jamais viu. ouviu. pensou ou vi
rpido de grande nmero de representaes. ern veu uma experincia. apesar desta J lhe ter sido,
detrimento de clareza e preciso - ocorrcrn em urn em algum n1on1ento, familiar.
quadro geral de acelerao do ritmo psquico.
Arnrrsias . tambnt chamadas hipo1nnsias. cons- 6 Intelig ncia
tituem perda de memria. podendo ser psicog-
nicas ou orgnicas (antergrada e retrgrada. Pela dificuldade de se atribuir urn concel!o de-
seguindo a lei de Ribot(. finitivo. a Inteligncia possui vrias definies. tals
Como regra geral. as arnnsias psicognicas como "totalidade das habllidades cogntuvas do
so especficas, temticas. e trn unta funo de indivduo". "capacidade de Identificar e resolver
276
neurolgica (sensibilidade. fora. tnus e coorde- dem tomar forma de caretas. gestos repetidos. pe-
nao) e da Integridade e funcionalidade osteoartl- culiaridades na forma de andar. etc .. que so co-
cular e muscular. e psicomotrlctdade. que depen- muns na esquizofrenia. O negattvlsrno que u1na
de da vontade, alm. naturalmente. da Integridade reao psicolgica de defesa. que se caracteriza por
funcional. oposio ou resistncia do paciente a tudo que se
Com relao clnesla. trata-se de aspecto b- lhe sugere. co111 freqncia se expressa em formas
sico e neurolgtco. destitudo de contedo psico- como muttsrno. As compulses. necessidade mr-
lgico. Os movln1entos podetn ser classificados. bida e premente de se executar um ato aparente-
relativrunente s ua organizao. em silnples ou mente Irracional de maneira repetida, em geral
complexos . e em vol untrios ou Involuntrios. de- acompanhada de ansiedade (p. ex .. necessidade de
pendendo do grau da sua Intencionalidade (refle- tocar um objeto. can1lnhar sent pisar nas emen-
xos. tnsllntivos e automatizados). Sua avaliao das do piso, ou atos que constituem tun ritual).
semlolgtca faz parte do exa1ne neurolgico. podem resultar de uma obsesso, freqentes
As praxlas so o con1ponente superior da nos transtornos obsess1vos-co111puls lvos. Suicdio,
1notrlcidade. So dotadas de Intencionalidade. sen- preocupao excessiva ou obsessiva com pensa-
do subordinadas conscincia e vontade. So 1nentos ou idias suicidas. acompanhadas ou no
fundamentais para avaliaes pslcolg1cas ou psl- de tentativas ou aes suicidas. so consideradas
copatolgicas. porque. junta1ncntc com a sociabi- sinais de patologia. Insnia. relutncia do !ndiv
lidade. o pensa111ento. a inteligncia e os afetos. duo a conciliar o sono. mesmo estando cansado e
integram elementos essenciais da personalidade. dentro de uni hor rio adequado (transtornos de
As patologias relativas motricidade envolvem ansiedade. depressivos ou manacos). quando no
trs reas diferentes: quando Implicam e111 ques- existe uma causa orgntca, cons.t dera-se como
tes como vontade. energia que inove as aes ou alterao da conduta.
atos voluntrios, intensidade do l!npulso volitivo
ou conauvo. trazetn o radical "bulia" ent sua deno- 11 Linguagem
n1inao: referindo-se aos movt111entos em geral.
voluntrios ou involuntrios, traze1n o radical A linguagem verbal atividade espcclflcamen-
"ctncsla": dizendo rcspclfo a todas as aes te hun1ana. configurando-se o principal Instrumen-
ou atividades voluntariamente determinadas. aos to de comunicao do home1n . i\ Unguage1n per-
atos conscientes e voluntrios. tncluern o radical 111ite elaborar e expressar o pensamento. Portan-
"praxta". to. alteraes nesta rea. muitas vezes determina-
Os transtornos dos aspectos motores da con- das por leses neurolgicas. so Importantes e1n
duta. ou da conao. en1 psiquiatria ou pslcolo- diagnsticos psicopatolgicos.
gta. se refere tendncta do impulso ao. Inclui As alteraes da linguagem secundrias a
afeto e desejo. assiin cor110 vor1taclc. Re1>rcsenta a uma leso neuronal podem ser; afas ia (en1 que o
aUvJdade dirigida da personalidade. rnas carece do paciente sabe o que deseja expressar pela fala. mas
grau de conscincia que habitualmente se consig- no pode pronunciar as palavras pela incapacida-
na idia de vontade ou volio. Ainda que. como de de coordenar os mscu.Jos); agrafia {perda da
todo o isolrunen10 de qualquer aspecto da mente llnguage111 escrita): alexia (perda da leitura): dis -
puran1ente artificial , classlficrun-se as alteraes lexia !dlsftmo leve da leitura): dlsartria (incapa-
da atividade quanto Intensidade ou quantidade cidade de articular corretan1ente as palavras) e
em: excesso ou atividade aumentada (que se ob- disfonia (alterao da fala produzida por modlfl-
serva tipicamente na manta). d1n1t11uto da ativi- cao da sonoridade d as palavras).
dade psicomotora ou retardo pslcornotor (nos Algun1as alteraes da linguagen1 podem ocor-
quadros depressivos) . rer sen1 que tenha havido qualquer leso ou
Quanto s alteraes qualitativas da atividade, disfuno n.e uronal. podendo ser detenninadas por
cncontran1os as condutas repetitivas ou estereo- conflitos e fatores psicolgicos. assim como por
tipias {na defi'cincia mental c autismo). A iJnobi- alteraes orgnicas ou mecnicas da fonao:
lidadc constante e prolongada. na n1esma posio, disfenla (gagueira) e dlslalla (deformao. omisso
que se denomina catalepsia. que na forma cata- ou substituio de fonemas).
tntca da esquizofrenia se chama de fl exibilidade Associadas a transtornos psiquitricos prim-
crea (quando as articulaes e as extremidades rios. ocorren1 alteraes de linguagen1 como a
do paciente so flexionadas ou estendidas com ri- logorria e taquifasla (produo aumentada e ace
gidez se111elhante da cera). Os movltnentos este- lerada da linguage1n verbal. cspecJalmcnte en1 qua-
reotipados. denominados manelrlsrnos. que po- dros manacos). a bradtfasia (lenttflcao da !ln-
280
Cada u111a das grandes funes A a H tem o co para definir uma sndrome 1nanaca grande.
seu modus operandi funcional-adaptativo. dentro Ataques de pnico. por outro lado. so 111 ulto n1a1s
de uma faixa que pode ser considerada "normal", freqentes. mas sua tipicidade (peso especfico)
tanto para observadores externos, quanto para o multo menor. pois pod crn ocorrer em qualquer
prprio paciente/pessoa. O ponto a partir do qua.l distrbio psiquitrico. d esde psicoses e quadros
dctennlnada vivncia psqu ica ou comportamento orgnicos. at depresses e transtorno de pnico
pode ou deve ser considerada sintoma. l., indi propr lan1ente dito.
cativo de algum processo pslcopatolglco. difcil 5 dica: o exame psicopatolgico deve ser
de determinar. n1as h certos critrios que podern o mais completo possvel, ou seja, cada
nos ajudar: funo deve ser bem avaliada.
- sofrimento subjetivo: Viso geral e descrio dos sintomas (baseado
- Intensidade do slntorna; no AMDP. 1995: Dalgala rrondo. 2000: Berrios
- durao do sintoma; 1996: Akiskal 1994 l:
- comprometimento de outras funes (perva
slvldadel: Sintomat ologia cognitiva
- risco trazido ao paciente ou a outros. a) Conscincia:
Quanto maiores forem os indicativos acima. - al teraes quantitativas: sonolncia. estupor
n1alor ser a chance de estar mos lidando com pro- e coma;
cesso drsfunclonal (enfennldade) Importante. A - alteraes qualitativas: estados crepuscula
r igor. se no ava liamos a presena ou ausncia de res. dissociados. m11t1sn10 acintico.
cada sintonia c1n cada funo. no podemos aflr bl Senso-percepo:
mar se ele faz parte ou no do quadro clnico (no - Iluses. pseudo-alucinaes e alucinaes
descrito no significa ausentei ). [acsticas. pucas. corporais. olfativas e
gustativas).
5 dica: o mdico avalia as funes men-
tais e suas relaes ; s assim que pro- c) ;\teno. concenlrao e ortenfrio:
cura os sintomas - hlpoprosexia. hlperprosexla. distrao. dls-
Rumo ao nosso objetivo de identificar slnto1nas lraibilidade: dJminulo ou aumento de con-
tpicos. vamos considerar que os s1nto111as (eufo- centrao: desorlentao quanto a tempo.
lugar. situao, sobre a prpria pessoa.
ria. p. ex.) possuem dois atributos epldemlol-
glcos: sua freqncia geral en1 pacientes pstqut d l rnemria:
tr lcos (prevalncia). e sua frcqiicncra e1n quadros - amnsias. hipermnsias . paramnslas.
clnicos definidos !mania. p. ex. ). l .. seu "peso es- e) pensamento (avaliado quanlo aforma e ao
pecfico" na definio de cada quad ro clrco. Os contedo):
s intomas. e os eventuais quadros clnicos que os - forma: inibido. lento. ctrcunstancia.l. restri-
acompa11h;im. s.o l)erccb idos em 111 ator 01J m .e nor to tpobre). perseverao. ru minao. pres-
grau pelo paciente: esta a capacidade de instghl, sionado, fuga de idias . para-respostas
l., de verificar e aceitar a presena de contedos (tangenciai). bloqueado. Incoerente. neologis
psiqulcos es tranhos ou desagradveis . Esta capa- 1nos:
cidade tuna dlrnenso paralela e praticamente - contedo (delrios): humor delirante. percep-
Independente da presena da enfern1Jdade: depen- o delirante. Idia deli rante, delrio siste-
de. s ini. de 111ecanlsn1os neurobiolgicos e pslCO matizado. delrio corn dinot1ca. delrios de
dtnJnlcos especficos de cada paciente. Por exem- referncia. de Influncia. de perseguio. de
plo: un1 paciente pstcttco pode saber-se doente e cime. de cul pa. de ernpobreclmento. de
aceitar sua situao e tratamento sem problemas; grandeza. outros tipos.
un1 paciente com algum transtorno de personali- S intomatologia afetiva
dade pode viver sem dar-se conta de processos Perplexo. perda de sentimento. medo. deprimi
disfuncionais rnaladaptativos e. por isto. nunca do. desesperanado, ans ioso. eufrico. dlsfrlco.
buscar tratamento. De u1na fonna geral no entan Irritado. Inquieto Internamente. queixoso. senti-
to. quanto 1nais grave a disfuno cognitiva (trans- mentos de inadequao. autoeslirna elevada. scn
tornos 1n1portantcs do pensamento. ou alucina thnentos de culpa. an1bivalncia. pan'llimla (hun1or
es. p.ex.). tanto menor ser o lnstght. inadequado). lbll. Incontinente. rgido.
4 dica: um sintoma apenas um sintoma Sintomatologia volitiva-psicomotora
No nosso exemplo da euforia. uni sintoma Abulia. t111pulsiv1dade. compulsividade. negati-
pouco prevalcnte en1 geral. n1as seu peso especfl vidade. fenmenos cm eco. lcnttflcao. agttao,
284
10 (e ltima) dica: para passar dos sinto- 5. BERRIOS. G. : CHEN. Y.H. Recognislng psychtatric
mas ao diagnstico, tente conhecer BEM o symptoms. BriL J . Psychialry. v. 163, p. 308 3 14.
seu paciente. 1993.
6. BLEULER. E. Psiquiatria . Rio de Janeiro: O ua
nabara Koogan . 1985.
7. CUTTINO. J. Prtnctplcs of psychopa lhology.
Oxford : Oxford Unlverslty Press. 1997.
Refer ncias
8. DALGALARRONDO. P. Psicopatologia e semiologia
dos transtornos mentats. l)orto Alegre: Artes M'dt..
1. AKISKAL. H . The m ental statu s examination. ln: cas. 2000.
WINOKUR. G.: CLAYTON, P. (eds). T he medical 9 . JASPERS. K. Psicopatologia geral. Rio de Janei-
l>asls qf psychlatry. New York: Saunders. 1994. ro: Atheneu. 1979.
2. AMDP (Arbeitsgemeinscllaft fr Methodik und 1O. SCNARl'ETTER. C. Allgemelne psyclt0pal/1ologle
Dokumenlation ln der Psychiatrle - ;\ssoclao (Psicopatolog1a geral). Stuitgart: Thleme. 1985.
par a Mctodologta e Documentao em Psiquiatria). 1 1. SIMS. A. Sintoma s d<t mente. Porto Alegre: Arltned.
Berlln : S prlnger Verlag. 1995. 2000.
3. BASli. K.W. A!lgemeine psychopatlwlogie (Psico 12 . S JMS. A. et a i. Descriplive phenomenolog\'. ln'
patologia gera l). Stuttgart: Thieme. 1955. GEl-DER, M.0.: LOPEZll.lR. J .J.: ANDREASEN,
4. BERRIOS. O. T l1e /Hstory of mental symptoms. N.C. New O.'(ford textbook of psychialry. Oxford:
Cambridge: Cam bridge Universlty Prcss. 1996. Oxford Univers ity Press. 2000.
288
F0(t.f09 Tra.ntiltomos rul'!ntals ocgi.nJcos , ln F24 Transtorne dc!1rnnte lndui1do F63 ir.1nstorno$ <;!e hlillos e l:'1\p~1l$O~
cluindo umtico F25 Tr<111stornos csqulzoafc11vos f'64 Tran.stor11os de idc-nl!cl:id c scxu31
F'OO Dcn1ncl.O na dOC'n~it de Alz!lcJtne FUI Ou11os lt'.u1s1ornos J>SloUe<is no orgttt F65 Tnnsloroos de prctc-rncla scxuals
f-0 1 l'.>emnci;l \ ':'i$Cu):l!' cos F66 T ronstct11o!S pstcolglcos e de ('(ln>por ta
FO~ Ot-11)!nci:i eoi autras <.tocn:is cln.s..s1flca F2'9 Psicose no org!'lnlt'!l nllo espec1lcndn n\tJ>to ns$0Clti.dos ao d est1\vOl\huento e
dns en1 oinroo 1oc:ils or1c1uav?io scxu:i1s
f03 DcmCnt1o no t'spcdncado f30 F39 TranstOJ'OOS d~ hu.mor tfet.ivo:tJ f 68 OttlrOS t r anslornos de- personalidade e de
F04 Sindro:ue .\lro1\su~ 01'g.!n!c.1. no 111(111 f30 E1>1sd10 1n.ar1aeo cotnportamc-uto e-ru OOuJtos
~ld3 por lcool e outras subst!incl:is F3l T ranstorno afcuvo b!pola.r FG9 rt:i.n.<>totno 1L'\o es1>ec1ne11do de pe1'$(n1aJ1 .
psiC03U\as f32 Ep!s.<llo depressh'(.) dade e d e cotuportarnento cm adultos
F(l$ J)litto n, 1lil;O h1duil<lo per :'il~ool e o u F33 Transtorno depressivo recorrcntc-
1.rns sub $lnc1-0.s 1:is1c:ix11h -:1.s f3<l 1"1'IU\$l~'l) O!I (?C-I S ISICllle!S (li) !n11nor t70-F79 Re.ta.rdo mcntI
F\'16 Ou1ros tr!'ln9lornos n1cntals decorrentes (nf<:U\!OSI F10 Reto.rdo nienl.1.l leve
de le$1\0 e <llsfun:a.o C('rtbrnls d e doeoa F'38 Ou1ros rranstorn0$ do h u11101 1nfeu vos) f7 1 Re1;J;rdo :n cnt~ I nlodcrado
fis1ca F39 Transtornos do humor tafcU\ ot n-o cspc f'72 Retardo n1cntal grave
F07 TronstO:'r)O$ de pcrso1ialh,1:l<lc e de <:01.n c1flc::u:to f73 Rc 1~rdo 1nentoJ J)ro(undo
por taiue1lto d ccorrc-n1cs de doena. leso f'78 Outro retardo n1ental
e disfu n~o -rtln-a!.s. F40F49 Transtornos neurticot. Telaeion F79 Retardo n1en1a! llo espectlc3do
F09 Tran:ston10 incrual orgnico oo s111toinl'itl do.s eom o r:Sl.rie"se e om111tofortne$
co n:\o t1'peciflCJ.do f40 iNutstornos f6b1co-ans1osos F80 ..89 Tt&tl!tornois do duenvotvia:iento
F4 1 Outros transtornos ansiosos psicol;.ico
f1 0F19 Tranatom0$ ment~itl e de con;ipor f.;2 Traw;lorn o ob.,CSSIVOC01npulslvo f'SO Trnnstornos especiflcos do descno,'Ot.1
ta.me.ato decorrentes do u&o de subtt' n f'43 Re<1~o a t$tttsse grove e t1a.1"tornos dt Jlltnto da (aJ<I e llnguageu1
ci psi coatlva ajustamento rs1 Tr:;11s1on1' t..speeifl(.'(ISc do dt.se1t\"Ol\1
V! O 1"r:in-1<1orno.o; nlent~I.$ e de c:nni 1><:1n.a1r.e n lo f''l4 Tr-an !t-!orno."I dl&$0C:fi.Uv()!I 1011 ~nn wr.i;t . lJl~fHO cl.:1-!1- h.'"lb1l!dl\de.c tl'IXll.nr-c.<:.
d(!(:Ct'1'tnles d n uso de lcool \'OSl f82 1'ra11stornoa esptcffloo$ do dtsenvoh'l
F 1t 'i"1':\n.'llcr11Q.S nlcnt:1Js e de con1porta1uento F~S Trnnstornos s omatoforme.s n1ento
decorrentes di:> uso d e oplldt.$ f48 Outros tr:ins1ornos neurticos rS.3 Tr~1~1t1or nos ~l)ecifl c0$ i:nl$lCS do descn
F 12 Tra11.Stai-11os 1nt 1ua1s e de co111port.3Jncnl0 voi vtmento
dcc:orrc:nte$. do u~o de <::,.11nblnldcs r 50F59 Snrtr-ome:i t..-omponamentais euo f84 Tt :-.1.nSl<Jr no.'I hl\'\l:Sh 'OS CIO tlC$CJ1\'0lvl.nlCll
F 13 Tr1t::st01'11o.s rnc11lnls e de con1portamcnto cJds perturbse~ fisfolglcas e f to
decorrentes do uso de s.tc:!'1UVOS ou hfJ>nO toreis rfieos F68 Oli!r0$ 1~::i11 storno:s <lo de:ic:n\v l\1n1ento
l1CQO F'50 Transtornos alimentares psk'016glco
F 14 T r ari.sl orn Ql:I. u1c:n1uls e <te co1.1:1f>(ll'!h111e11to rs 1 r n:in:itotnos nt.o org~1,1 cos (lo tKino f61.l Tr::instorno nOo e~pei !.l cndc. d-0 dC3-Cn~--ol
deeo1'f ('!ntes do uso ele coc:iin:i F52 Disfuno sexual. n:'.io causada por trans \1mcnto ps1cotg\co
F 15 Transtornos mcntat.:s e d e coro port.ru:ueuto torl'.lo ou doen~<i orgulco.
~1e<:orrer11 ts cJo uso de ouuos c.st1111ulnn F53 'l'rnnstornos u1cnta1s e de coinporta1ncn10 j t"90f98 1'TanJtomo& ernoc:Jonats e de c:om
t cs . lnclutndo cafena assoc:la<los ao puerptrio, 1lio C'la.:s.sllca portAme.nto com inicio usu almente
F 16 Tra::i.s1oruos ~11e1} U1.I-$ e (le ((11npo1'1!\n1e11to <10.."' CJn ou:f0$ locais ocorrcn.do na lnfinci ~ "dolcl-dncia
ctecof rcnte.s do uso de a !uclngcnos f'54 F'3tores psicolgicos e de cornporlamento FOO T rons1ornos hlpcrc1nueos
r 17 Trans ton1os nicn tat.s e de com porllin1cnlo (\SS()Clndos <i trnrus1ornos ou <loenns el'1s f9J Trvnsiornoo de oondu la
dcto(r~ n1 ~$ do uso de t.'lb-Oco s1l ~ dnsc1n outros l ocn1s F92 Tr:i1~ s 1 ornos cnlslos de co1Klu1a ~ en)OCS
f 18 rraJlstornos n1ent:ils e de com pon:uncnto f'55 Abuso de .substncias que no prodi1zc--m f'93 Tralis tornos cmoo1ona1s com inicio espc
d ecorrente& do uso de SOll'Cntt-S voltt\$ (! CpClld.~nChl ci!tco nt\ h3Jltl3
PJ9 Tr<111$tot11o!l 1nent:i1s e de con1port amcnto F59 Sndromes rompor 1ao1cn1als associadas f94 Trons1omos de funcJonan1tnto social com
d ecorr entes do :.1so de mlllplns drQgl\s e u pcr111.rl)a0f.$ l"ts!ol(..glc:;.'ls e f:1tut cs nr,io h1ielC> especiOc:o nQ !.n.lilne1a e ;1clolcsenc1-a
uso d e outras s-ubsti\u-ci:J.s pslC0.1.li\':lS tspeelflcado.s f9S Trnnstornos <te tique
P98 Oulros ~ran.s lo rnos t motlon;iJs e de com
F20--F29 Esql.lU:ofrenit . t-r.dtomo11 esqui f 60.F69 Tr-a.iuton1.os de pen onalld.ade e de. port:i1ncn10 eo1n !n!tio usualn)?1:c OQOr
~otpfco
e dclirantca OJDJ)Ott.am.c.to em adoltoa n:ndo nn tnlnchi e 3do1escncla
F'20 Esquizofrenia rGO i(a.nslOl't\06: espeefOc.os de per$0onJld" c!e
F21 Trtuistorno l"M}olt0t.plco F'GI Transtornos de pcrsonahdadc mistos e F99 Transtorno mental no c.spe<"-ificado
F22 Tr:u1s1oi11os delirantes persistentes outros F'99 Tronstorno mental. sem outra esptclfi
F'23 Transtornos pslcticos agudos e trans it- F'62 AUero~es J)(:.l'll)t'IOCntes de )(;tSOOOUMdc. ca-o
r ios no attlblvei.s. a leso ou dot"oa <:el'ebrol
Font e: O rganizao ~tun ttCoJ da Sa\1de t t 993J. Cl(l$S!/lcot'io de 'ro11.storno$ mcntni.s e de com1>orrr.merr10 da CID 10 : d cscrl cs clinicas <:
tJlr.:l l'tzcs (11:.1gnosucas, p. 2: 99. Porto Alegre: Arles Mdicas. 19931
3 14
QUADRO 1 - Olrclrlzes diagnsticas (baseadas nns oerebrovascular e outras doenas do SNC parecen1
CI0-1 0) aumentar a permeabilidade \'<lScular.
No existe nenhu1na evidncia aceitvel at o
Para um dlagnslico definitivo. sln1omas leves ou presente mo1nento. de que uma "loxlna especfica"
gr aves d evem estar presentes cm cada uma t1as se
esteja associada ao desenvolvimento do delirium .
gulntes reas:
e111bora esta possibilidad e ainda no possa ser
C(>1111>rlltl1etl111cn 10 da conscincia e ate11o (t1n
um co11tlrt1u4111 de obnltllllao co111a: r.:a11acl<'lri descartada .
rle redl17.lcl n pnr;i cilrtgir. focar. sustentar e 11'll1Clar Questes bsicas alndH preci sam ser rcspon
a a teno): <lidas. Representa o dellrtum uma v111 final eomurn
pcrturba{10 global ela cogn io (cllstorcs per- da d isfuno cerebral? So as formas hipo e
ccpllva.s. tlt1scs e aluc111aes 111als freqf1e11tcs vt hipcratlvas de dcliriun1 cnlldadcs vcrdadelrainen-
s1J:::ils: co1l1pron1etln1cnto do pensamc11to abstr ato tc diferentes ou o d elirtum s imilar 110 transtor-
e algt1rn gr;_au de incoerncia; compror11ctimerito no bipolar, com suas apre.senl<les dlcot111Jcas?
d as 11iern6rt os ln1cdiata e recente. mas con r11e111;
ria remota relatlvaznente Intacta: desorientao Quais so os fatores predisponentes fisiolgicos.
temporal assim como. em casos mal.s grmcs. de personalidade. en1oclonals. genucos e am-
espacial e pc.ssoall: bientais ao desenvolvln1cnlo do dellrlum? O
perturbaes psicomotoras (hlpo ou hlperatl\~ maior Interesse e constante progresso da neuro
c1ade ~ mt1d:tn1;"as l111pre\rlS\reis d e uma para e1ne1as. neuropslqulatrla e ps iquiatria genllca
ol1tra: tenipo <lc reao aumt.1ltado: au111c11to OtJ poder c1n breve fornecer respostas a estas impor
dllnlnullo do luxo da fala: 1.ntensllcao da reo tantcs questes.
o de s usto) :
perLttrlJao elo clclo sono-viglia (l11snl a ou c1t 1
cnsos gl'avcs. 1:>crd:1 total do sono ou re\1erso do 5 Diagnstico diferencial
clc1o so11c)\'l~ilJa; sonolncia <ljurna: piora 110t\1r
n:J dos sl1i10~11as: sor1 l1os pertu rbadores ou J>e.S<l " Dellriun1" deve ser dlsllnguld o de outras
tlc.;IOS. os QllAIS poder11 co11 tJnua r con10 ;:1luC'ln:1 sndrom es orgnicas. especialmente demncia. de
es aps o de.perr~r J: trans tornos psicticos agudos e transi trios e de
perturbaes emocionais. por c.xcmplo: depres- estados agudos na esquizofrenia ou trans1ornos do
so. ansiedade ou medo. Irritabilidade, euforlo. humor. nos qua is aspectos confuslonals podc1n
ap:111a ou perplexldade abismada. estar presentes. A posslbilldadc de dellrlu1n indu-
O tr1icto l.1s11nl1ne11te rpido. o curso lutun11tc ao zido por lcool e outras subslnclas pslcoauvas
correr do dia e a durao total da condio 1t1c11or
do que 6 m~cs (cm geral dias ou semanas). scntpre deve ser considerada:
- Demncia - o curso e a Instalao das de-
mncias geralntentc Insidioso. Alteraes
do nvel de conscincia so n1a1s raras nas
4 Fis iopatologia demncias (ocorrem apenas nos estgios
avanados). rluh1aes do quad ro e altera-
Embora conhecido h cer ca de 2500 anos. ou es do c1clo-v1gH1a e alucinaes s;\o infrc-
seja. desde a poca de Hipcrates. e n1es n10 sendo qi'lenles na demncia :
de observao freqente ao longo dos sculos por - Esqui zojr e nla - no h{1 comprometimento
mdicos cm geral o deltrtuni pern1anece um fcn da consclncla. co1n atcni10 e orientao
n1eno no esclarecido e mesmo pouco pesq uisado: preservadas. O Incio pode ser mais Insidio-
os mcca111s1nos neuroflslolgicos que servem de s o. havendo na gra nde n1a lorla. ele paclen-
base para o seu desenvolvimento ainda no so 1cs esquizofrnicos u1n comprornetlmento
bem con1precndldos. pr-mrbido. As alucinaes so geralrnen-
H evidncias <1ue os pacientes co1n dellrtum te auditivas. mantendo um lema 1nats ou
apresentain "hlpon1etabolismo cerebrar e dficit 1ncnos constante (p. c.x .. -acusntrlas- ou de
nos sistemas que utilizam a acetilcolina. con10 ta1n "perseguio");
bn1 existem Indicativos de que a atividade - Transtornos de humor - mania aguda, so-
anlloollnrg1c;1 no soro de pacientes dellrosos seja bretudo nas fases lnJclals e cn1 pacientes ido-
signiOcatlvamcnl e 1na1or que en1 indivd uos nor- sos. Sintonias de euforia. Irritabilidade e
ma is ou no-dellrosos. agitao psleomotora, sem alterao do n
Especula-se ainda que o dcscnvolvlmento do vel de conscincia. Depresso grave, parti-
delfrlum cst cj:~1 associado a "alteraes da barrei cu larmente no paclcnle Idoso pode aprescn
ra hematocnccf llca" j que Indivduos 1nu1to tar-se na fonna de un1 quadro confuslonal
jovens c multo velhos possuc1n u1na barreira sen- agudo, sem a slnton1atolog1a depressiva ca
sivelmente mais permevel que adultos: doena racterstica:
318
M e tllS rtora s
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
CATALOO NETO. A.: GAUER. C ,1 C , fU llTADO. N.R. COcp.1 Pslqulatrta para estudantes de rnedlclnn
52
Demncia
Alfredo Coto ldo Neto
Eduardo Hostyn Sobbi
Mrcio Acevedo Coutinho
322
'Ili e dr to 1 s
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
CATALOO NETO. A., GAUER. C .J.C fURTAOO. N.R. \ 0'11'.I PsJquloirla para estuc!ClJ1 rcs de 111edtct110
Os arttlcollnestcrslcos ( tacrlna. doncpczll. rl- n1aior qualid ade de vida para o paciente. cuida-
vast1gn1tna e galantamlna). so atualmente as dro- dores. famUiares e mesmo da prpria equipe
gas mais bem desenvolvidas para o tratarnento ela Interdisciplinar. So exemplos diss o as medidas
doena ele Alzhcln1er e. n1ulto provaveln1ente. na de reestruturao do a mbiente que envolvem:
demncia corn corpsculos de Lcwy. Melhoran1 o Psicoterapia com a farn lla;
desempenho elas atividades de vida diria. redu- Prornoo da 1dent1ncao:
zem a sintomatologia cornportarncnlal e cogntttva. Educao bsica a respeito da clcn1ncla:
preservam tcmporarlmnente ( 12 a 24 meses) as Avaliao das atitudes das pessoas que cul-
funes Intactas. diminuindo seu declnio. dan1 do paciente:
Excetuando-se a tacrl na. que apresenta diver- Terapia tisica.
sas lllnttacs qua nto adntlntstrao. pernl de A terapia ocupacional trabalha na preveno.
efeitos colaterais (toxicidade heptica) e necessf estimulao e 01anuteno da autonon11a atravs
dade de monitorizao laboralorlal. os dernals das atividades de vida diria. que envolvem o
agentes desta classe a presentam s imilar eficcia. autocuidado. atividades pronsstonals e de lazer.
variando um pouco os efellos colaterais que so Outra abordagen1 lnteressanle o papel d as
dose dependentes Cgeraln1ente gastro lntestlnals. e 1\ssoclaes de f'an11liares e Culdadores de Poria-
musculares). dores de Doena de Alzllclrner. No Brasil, conta-
Outros frm acos que tm dernonstrado 0Jgu- n1os com a ABRAz (Associao Brasileira de Alzhcl -
01a efic<cla mas pcrmanccc1n cn1 estudo so os rner). o rtc1al1zada em 199 1. A ABRAz u111a lnsu-
neurotrans missores (lnonoainlnas. receptores glu- tulo sen1 fins lucrativos que rene fatnlll;1rcs e
tarnatrglcos). drogo.s neuroprotc1oras (ncurotro cuidadores na prornoo de relaes de auxl io e
nnas. propentonllna). hormnios (es trognio. tes- Informao rntua (grupos de suporte, Incentivo
tosterona) . 3J1Uoxlda 11tcs (vltmntn a E. sclegJllna) , pesquisa cientfica. cursos e debates. etc.).
an titnlamatrlos e as chainadas drogas '"ativado-
ras'" (rnestlatos crgolldcs. nootrplcos. ativadores
de membrana. Glnkgo biloba). Referncias
Os antlpslcttcos lnt sido uttllzaclos no trata-
n1ento para agressividade associada flSlcose cm 1. ED\VARD. G .; ZURAO. M.0. Ncw Lrcntmcnts for
pacientes corn de1nncla primria ou para o trata- Alzheimer's OiSease: a revlew. "'9
Be11 ej11 'f)"ends.
n1ento agudo e a cur to prazo d e agressividad e e 13. n. 7. p. 2 7-40. 200 ).
V.
vtolncta. geralmente cm dose baixa pelo maior ris- 2. CAMBIER. J .: MASSON. M.: DElll::N. 11. Manual de
neurologia. 9. ed. MEDSI. 1999. p. 487503.
co de efeitos colaterals. tntoxtcao e Interaes
3. LACE. J .111.M.: KJL>\CHATURIAl'<l. Z.S. Alzhclmcr
medicamentosas. J os benzodlazcpnlcos. embo XXJ: clencla y soctedad. Barcelona: Mas.on . 200 t .
ra teis no n1anejo da Insnia e ansiedade. devcn1 4 . MANUAL DIAGNSTICO E ESTATSTICO DE
ser e1tados em funo cios riscos de sedao. con- TRANSTORNOS MENTAIS. DSM-N-TRTM. 4 . cd
fuso, quedas, excitao paradoxa l e piora no fun- re'. Porto Alegre: Arles Mdicas.
c1onan1ento cognitivo. Outras 1ncdtcaes ullllza- 5 . MlCHAEL. S.: MECA. M.0. Dlfferenllal dlagnosls of
dementla : cUnlcal examlnallon and laboratory assess.-
das para o controle da ansiedade. tn1pulslvfdade e menL Clfn. Cornerstone. v. 4. n. 6. p . 53-65. 2002.
agresstv1dacle lncluern: buspl rona. ltio. valproa-to. 6 . BOTEGA. N.J. Prtica pstqulLrlca no hospital ge-
carbrunazeplna e bloqueadores p-aclrcnrglcos. ral: interconsulta e em crgencta. Pono Alegre:
Artmed. 2002. p. 176-19 1.
6_2 Estratgias no:farmacolgicas 7. PORLENZA. O.V.: CARAMELLI. P. Neuropslqulatrla
geritrica . So Paulo: Atheneu . 2002.
A cornblnao de esforos no-farmacolgtcos
8 . RAVMONO. O.: ADAMS. M. V. Principies oj neurology
aos farmacolg1cos t1n sido foco lrnportante da companion handbook. 1994.
ateno dos pronsslonaJs envolvidos com as de- 9. SALZMAN. C. Clinicai gerlat rlc psycliopharntet-
1nncias. vtsando aliviar o est resse e trazer uma cology. 3. cd. Philadelphia: Willams & Wllklns. 1998.
326
Amnsticos . As alteraes que os cxa.m cs podem sd ios podem dura r de algu1nas horas a vrios
apresentar so relativas aos fatores causais, como. dias.
por exe1nplo. uma ton1ografia cerebral 1nostrando Os transtornos a mnslicos devido a ITauma-
um tumor no crebro ou um exan1e laboratorial tisn10 crru1lano pode111 durar por perodos vari
com presena de alguma substncia no sangue ou veis de tempo. com um padro caracterstico de
na urina!". maior dficit irnediatamente aps a leso e melho-
ra durante os dois anos segutntes (wna melhora
3.5 Diagnstico diferencial adiciona! a lnt de 24 meses j foi observad a. mas
No d ellriun1 tambrn existe compron1eUmento n1cnos com um).
da men1rta. No en tanto. a disfuno de memria A destruio das estruturas do lobo temporal
ocorre cm associao co1n prejuzo da conscincia mdio (p. ex .. por infarto, ablao cirrgica ou des-
e com capacidade reduzida de focalizar. manter ou nutrio ocorrida no contexto de dependncia de
deslocai a ateno .. . lcool) podem causar prejuzos persistentes na
Na demncia, o dficit da mc1nrla deve ser memria.
acon1panhado por mltiplas dificuldades cogniti-
vas (isto . afasia . apraxJa. agnosia ou uma perl.ur 3.7 Tratamento
ba.o no funcionamento executivo) que levam a urn O tratrunento dos t ranstornos a.mnstlcos deve
prejulio cllnlcamente slgnlflcativo'5 7 levar c1n conta o tipo de causa tais conJo tumor
Na A.m ns la Dissociattva tlpica1nente no h cerebral ou droga de abuso. por exe1nplo. Medi-
dflclts na a prendizagem e record ao de novas das de apoio como a mbiente estruturado e far-
lnfonnaes. Ao Invs disso, os ind ivd uos aprc- macoterapta par a ansiedade e agitao geralmen
senta.111 u.rna Incapacidade circunscrita de recor- te so teis.
dar lembranas prvias. em gera ! de natu.r cza trau
mtica ou estrcssante5 .
Na Sln1ula.o e Transtorno Factcio no h Referncias
tuna condiiio mdica geral nem um uso de subs-
tncia que possa1n ser relacionados etiologtca- l. YAOER. J. : OITL!N. M.J . Clinica! manlfcstatlons of
mente. Alm disso. pessoas com am ns1.a que psychlatric disorders. ln: SADOCK. 13.: SADOCK. V.
tEds.). Kaplan & Sadock's comprehensiue Lexi-
afirmam ter esquecido toda sua hlst rJa pessoal book of psychtatry. 7 . ed. Philaclelpha: Lippincott
usual.rnente apresentam uni quadro de S11nulao'. W!l!lams & Wl!klns. 2000. v. 1. p. 789-823.
As perturbaes da 1nem rla {p. ex .. blackouts) 2. BOLOCNANI. S.A.P. et a i. Memria Implcita e
que ocorrem apenas durante Intoxicao ou absti- sua contribuio reabili tao de um paciente
nncia de uma droga de abuso. ou ainda sob efel am rlStico: relato de caso. Arq. 1\1ei1ropsq1Jia t r .,
v. 58. n. 38 . p. 924930. 2000.
tos adversos de 1ncdlcan1entos no so considera- 3. TOMAZ. C. Amnsia . ln: GRAEF'F. F.G.: BRANDO.
das con10 Transtor nos A.mnsttcos. M.L. tEds.). Neurol>iologla das doenas m ental.<.
A menor eficcia da 1nemr1a. caracterstica do 4 . ed. So Paulo: Lemos. l 997. p. 1753-1 784
Declnio Cogn1t1vo Relacionado Idade. que se si- 4 . AMERICAN PSYCHLATRIC ASSOCLAT!ON. Delirium.
tua dentro da faixa nor mal esperada para a Idade demncia. transtor 1io att111slico e outros transtor
nos cognitivos. ln: DSM-IV-TR '" Manual dlagnstt-
do indivduo outra situao que deve ser dife- co e estatistico de transtornos mentais. 4 . ed. rev.
renciada dos T ranstor nos Amnstlcos'. Porto Alegre: Artmed. 2002. p. 157- 196.
5 . CA!NE. E.D.: LYHESS. J .M. Dc!l rlum. demenua and
3.6 Curso amnestJc and oiller cognltlve cllsorders. ln: SADOCK.
8 .: SADOCK. V. (Ed s.). l(aplan & Sadock".s com-
A idade de Inicio e o curso subseqente dos preltensloe Lextbook oj psychlaLry . ?. cd . f'hlla-
t ranstornos amnsticos pode1n ser bastante vari- de!phia: Lipplncott Williams & Wilkl ns. 2000. v. 1.
veis. dependendo do fator etlolgtco. p . 8 54923.
Trauntatismo craniano. actclent.e vascular en- 6. REINVANG. 1. Amnestic disorders and lhcr role ln
ceflico e outros eventos cerebrovasculares. ou tl cognlllve thcory. Scancliriautan Journal of Psyclto
/ogy. V. 39, p. 141! 43, !998.
pos especficos de exposio neurotxlca podem
7. Ol!)IC. M. e t a i. A permanent purc amnestic
leva r ao aparechnentos agudo de lraJ!storno am- sy11dro n1e of lnsid ious onsel rclated to Alzheimcrs
nstlco. descase. 1\nn. Neuro/ .. v. 43. p. 526530. 1998.
Abuso prolongado de substncias. exposio 8. CHOW, T.W.; ClJMMINCS. J .L. Ncuropsychlatry:
neurotx.1ca crnJca ou deficincia nutricional pro- clin ica i assessment and approach lo d!agnosls.
longada. pode111 levar a um ircto tnstdtoso. ln: SADOCK. B.: SADOCK. V. (l':ds.). Kaplan &.
Sadock 's comprehensive Lexibook of psycltia try . 7.
A a111 nsia transitria devido a unia ctlolo- ed. Phlladelphla: Llpplncotl Williams & \Vllkins,
gta cerebrovascuJar pode s er recorrente. e os ept- 2000. V. 1, p. 22 t -242.
330
3 38
por ser tncflcaz no conlrole d e crises convulsivas do cortlsol. prolacllna. e hormnio do crescimen-
daSAA. to). So teratogntcos. A sua administrao crni-
2. Dclirium t rernens (DT): doses elevadas de ca est associada a urn es tado de apat.ia. agressi-
BZDs so necessrias e o uso associado de vidade e a um rnaior nmero de acidentes auto
neurolpUcos Indicado. O tratamento farn1aco- mobilsllcos"-
Ig1co inclui principalmente dlazepam e halope-
ridol. E:st contra-tnd tcado o uso de clorprornazi.na 2 .1 Intoxicao
e outros neurolptlcos sedativos de baixa potn-
cia para controle de agitao. uma vez que podem As reaes txicas so caracterizadas por v-
induzir convulses. rios nveis de sedao e depresso do SNC. dtnli
nulndo as funes cardacas e respiratr ias. No
3. Aluclnose alcolica: tratada com neuro-
tratan1ento. al1n do supor te clnico adequado, ma-
lptlcos (haloperldol 5 1ng ao dia. por seu menor
potencial de Induzir convulses). nuteno dos siuais vitais. avaliaes cardlorres-
plratrtas e neurolgicas cuidadosas. utilizam-se
flumazenll l 1ng rv en1 l a 3 mln ou 1 a 5 mg IV em
2 Benzodiazepnicos 2 a 1O mln. A sedao reverte rapidamente. exceto
O primeiro benzodlazcpnlco slntetlzado foi o quando b Intoxicao por oplldes Isoladamente
clordlazepxldo (Llbrlum). en1 1960. Desde ento, ou cm conjunto co1n bcnzod iazepnlcos, j que pro-
j estiveram dlsporuveis para comercializao mais duze1n quadros se1nelhan tes . Os benzodlazcpni
de uma centena. Os benzodiazepnicos se flxam a cos possuem tuna a1npla 111argem de segurana na
glfcoprotenas da me1nbrana neuronal (receptores superdosagem. Entretanto. quando associados a
GABA). que funcionarn como stios de ligao es- outros dcpre.s sores como o lcool . podem levar
pecficos no SNC. Todos esses frmacos compar- morte.
uU1am dos mesmos efeitos (anslolitlco, hipntico.
mtorrelaxante. anttconvulslvantc e amnstlco) . va- 2 .2 Abstinncia
riando apenas a potncia de acordo con1 cada 1nc- Stntornas de retlrada podem aparecer mes1no
d1camento 11 . em doses usualmente prescritas pelos nldlcos.
Possuem um potencial de abuso e de tolern- quando utilizados por mais de 2 a 3 semanas dla-
cia aos seus efeitos. pr111clpahnente naqueles Indi- rtament.e. Os sintomas 1ncluc111 cefalia e ansieda-
vduos com predisposio gentica. As drogas de de (80%), insnia (70%). tremor e fadiga (60%),
nleia-vida curt.a e de maior potncia tendem a cau bem como sintomas rebote. a lteraes da percep-
sar n1ais dependncia. O tempo de uso tambm o, tinido. sudor ese e dlminu;o da habll1dade
deve ser restrito ao menor perodo possvel e dc- de concentrao e del!rlurn. a lgumas vezes con1
ve1n ser utll l?.ados apenas quando h Indicao slnto1nas pslcttcos e convulses. Recomenda-se
formal. gerahnente en1 transtornos agudos (sono. que a retirada seja gradual. substituindo um BZD
ansiedade e outros). Indivduos com abuso de l de meia-vida curta por outro de rne1a-v1cla longa
coo! apresentaro tambn1 maior tolerncia aos (dtazcpam). podendo levar de 4 a 8 semanas e
benzodlazepnlcos (tolerncia cruzada). util1zando-se tcnicas cognJtlvo-con1portamentais
Todos os BZD podem ser admi1tJstrados oral para controlar a ansiedade.
1nente e esta via preferencial lntrrunuscular
(IM ), com exceo do lorazepam que rnais bcrn
3 Barbitricos
absorvido IM e do dtazepam, que pode ser admi-
nistrado por via endovenosa. Os barbitr icos so capazes de potencializar
O mecanismo de ao dos BZDs atravs da os efeitos do GABA (cido gan1a-a1111nobutrlcoJ.
estimulao do receptor do GABA, prtnclpal principal ncurotransn1lssor Inibitrio do SNC. de
neurotransrnlssor Inibitrio do sJste1na nervoso for ma se1nelhante aos benzodlazepnlcos. Depr i-
central. Alm disso. j fo rarn descobertos pelo mem quase todas as funes corticais: a ateno.
menos 3 receptores benzodlazepnicos no crebro os reflexos e. produztndo relaxamento e sonoln
que atuam e1n conjunto com o GABA. O receptor cta. Em doses 1.x1cas. ocorre Incoordenao moto-
Bz 1 (ou ornega 1) con tribui para os efeitos indu- ra. aumento da sonolncia. podendo chegar ao
tores do sono e os Bz2 e Bz3 (omega 2 e 3) pare- corna e morte por depresso respiratria. So dro-
cem ser maJs ativos como relaxantes 111 usculares gas que causrun tolerncia e s ndro111e de abstl-
e ansioltlcos . nncla ( InsnJa. ansiedade. Irritabilidade e convul-
Os riscos do uso dos benzodiazepntcos in so). Geralmente so utilizados na prttca clnica
cluen1 al teraes das funes endcrinas (elevao como antlconvulsJvantes e Indutores anestsicos.
342
Nas ltimas trs dcadas. o uso abusivo de nornlnao de crack. devtdo ao sorn que se escuta
cocana e. maJs recente1nen te. do crack, do ecstasy quando essa rnlstura fumada. O seu uso se
e de outros psicoestirnu lantcs. tcn1 se tornado um incre.rnentou nos lt'lmos tempos por ser mais ba-
proble1na de sade pbUca. con1 suas implicaes rata e por atingir o c rebro duas vezes ruais rpl
ps1cossoc1a1s e assln1 devem ser tratadas. do do que a cocana injetada, a ln1 de proporcio-
nar o dobro d e euforia . Isso se deve ao fato de no
1 Cocana ser metabollzada por enzimas p resentes na cor-
rente sangnea, como ocorre com a cocana usa-
H duas apresentaes qu1nlcas de cocana: da por via e ndovenosa7
em forma de clorJdrato e de crJstals de cocana
base (freebase) que. ao sere1n metabolizados . se 1.3 Formas de uso
transfonnrun en1 benzotlecgonina e metablitos A cocana absorV1da por todas as V1as: oral,
Inativos. que so elim inad os na urina e podem ser pulmonar. nasal. retal ou genital. e parenteral. O
detectados at tr inta e seis ho ras aps o consu1no. clorid rato do sa l pode ser usado na forma
lntranasal (aspirada) ou. se dissolvido na gua.
1.1 Cloridrato de cocana
pela via intravenosa. atingindo o crebro em trinta
Possui aspecto de cristais bra.n cos. c.s camosos. segundos. Quando fumada. leva somente ci nco se
sabor amargo e provoca anestesia gustativas. Os gundos para exercer seus efeitos no s istema ner-
traficantes geralmente a 1nlsturan1 com outras voso central. O uso pode ser casual. repetitivo ou
subst ncias tais como talco. acar. procana con1puls 1vo. com uma grande variedade de estilos
(anestsico local de composio parecida). ou es- entre estes extremos. No existe unla forma segu-
timulantes como as anfetaminas. ra para seu uso e qualquer via pode levai a absor-
ver quantidades txicas. com riscos de causar
1.2 Cocana base e1nergnclas \sculo-ccrebrals, q ue podem rcsul-
A forma base. ou freebase . ou PBC. se r efer e a iar cm urna rnorte sbita. O uso contin uo . em qual-
um con1posto que no foi neutralizado por cido quer forrna, pode causar dependncia e conse-
para prod uzir cloridrato de cocana. pouco so- qlinclas negativas sade.
lvel e1n gua . mas se volaU liza a uma temperatu-
ra relativamente baixa (95CI. Por outro lado. o 1.4 Mecanismo de ao
cloridrato de cocana para se volatlzar. necessita A mela-vida da cocana entre 60 e 90 1nlnu-
de altas temperaturas ( J95C). o q ue, ao contr- tos. com efeito cuforlzante de 15 a 30 minu tos. A
rio do PBC. a hnpede de ser "fun1ada"S. A apresen- rnalor parte desta substncia llidrolizada crn
tao freebase n1uJto txica devido ad io de benzollegontna.
cido sulrico. qtteroscnc ou gasolina e d e amo- Os efeitos farmacolgicos mais relevantes da
naco soluo aquosa de cloridrato de cocana cocana situam -se no sistema nervoso central. uma
na presena de bicarbonato de sdio. Depois de vez que pro1nove aes estimulantes responsveis
seca. 1cm a aparncia de porcelana e recebe a de- pela Instalao da dependncia. Isto decorre da
346
350
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
CATALDO NETO. A .: OAUf:R. O.J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs.) Pslquiatrta pora estudantes de ruedicioo
droga anslolfttca pode estar Indicada para alvio TABELA 1 - Classificao pela estrutura qulmtca
rpldo dos slntomas da pr ivao. Para outros pa-
cientes. com sintomas depressivos associados ao NaturaJs Solanceas (Estramnto. Man
drgora. Beladona), lbogana.
uso da substncia. o emprego de antidepressivos Kat, loimbina. Pemoll na. Pelote.
pode ser benfico. Os neurolpticos podetn ser uti- Ergot. Oormldeira. Ayahuasca
lizados en1 casos de psicose prolongada. (Santo Daln'le). Kava-Kava. Co
Qualquer abordagem empregada dever levar gumelos (Amanita muscarla e
Ama r~ tta pantera). Noz f\1o..o;.
em conta os problemas tpicos da adolescncia.
Um outro fator que costuma estar presente se re- cada. Alface Selvagem
fere ao uso conco1nitante de outras drogas de abu- Semi Sintticos LSD
so. O objetivo globa.1 a abstinncia de todas as Sintticos Oletlltriptamlna (Df-TJ. Fenlle-
substncias psicoativas. tilan1lnas (MDMA ou cestas)'.
O nl.onttorarncnto dev<~ ser realizado pelos tes- 4l>rorno -2 .5-dimetoxl anfeta-
tes peridicos de triagem de urina para a droga. mina ou DOBJ. Anticollnrgl-
cos (Trlcxifnidil). Arilciclol
que podem detectar a canabts entre trs e vinte e qullaminas (Feoctclldlna ou
un1 dias aps a abstinncia e1n fu1nantes crnicos. PCP ou "p de anjo")
devldo redistribuio no tecido adiposo: mas de
Adaptado de Afra e Hcrnd.ndez.
um a ctnco dtas o perodo normal de a urina per-
roanecer positiva. O prtnctpal m.t.odo para deteco
o hnunoensaio enzimtico ou radlohnunoensalo5 .
Estas intervenes precisam ser feitas preco- TA.BELA 2 - Classificao por similaridade
cemente no adolescente. uma vez que ocorrem rup- Relacionadas com as f\.1escalir1a (Fe.nilctilatnin a do
turas severas nos marcos do desenvolvimento. A Catecolamlllas Pelote). Elemlclna e Mlrlstl
anamnesc completa inclui u1na avaliao clnica e cina !Noz Moscacla), Meto
psicolgica do paciente e suas dificuldades esco.la- xlanetamlnas. Antlcollnr-
gtcas (Atroplna e Escopo-
res. familiares e sociais. A negao de riscos psico- lamJoa da Mandragora e
lgtcos e de sade frcqcnten1cnte necessita de con- BelladonaJ
frontao. especialmente en1 pacientes forados ao
tratamento. Deve1n ser encorajadas as mudanas no Relacionadas com a Pslloclblna e Psiloclna (Co
Serotonlna gumelos). Butofentna {Sapo
estilo de \1da taiS conto: a cvJtao de pessoas e luga- Bufo), Alcalldes da Har-
res relacionados ao uso de drogas, n1elhorar a auto- mala (Ayahusca). lbogana.
eslima. a depresso. e os problemas famll iarcs. lbotnico e Musclmol [do
Cogun1elo Amariila musca.
As fa111lias precisam ton1ar conscincia de
ria(. Dlmetillrlplamlna (plan-
corno podem ajudar ou prejud icar o processo de tas Mlmosceas) e Dletil-
trata.rnento. O aconselhamento parental pode ser triptamtna
muito eficaz na resoluo de transtornos nas
Ad;:tptndo de H<:rnndei e de Alt::i.
Interaes familiares e de problen1as con1 Un1iles .
Cerahncnte o monltorarnento por parte dos pais
ou responsveis deve ser realizado atravs de uma
abordagem afetiva, acolhedora. no-crtica. hones- O descobrltnento do LSD em l 943 por Hof-
ta. estvel e firme. mann e sua divulgao nos anos 60 por Timothy
f'reqente1nente os grupos de auto-ajuda (como Leary. tornou o "cido uma da 1naJs populares
dos 12 passos dos AAs) tornam-se fortes aliados drogas aluclngenas. F\tnctona baslcan1ente como
na recuperao destes pacientes. antagonista scrotoninrgtco cm slsten1as perifri-
Em adolescentes. estas vivncias familiares cos e como agonlsta parcial de 5-HT2. pr e ps-
expressando proteo e lltnltes. podem resultar sinpttco. no SNC5 e ativa tambrn receptores
cnt uma forte Influncia na preveno ao abuso de dopamnlcos. A situao esperada pelo usurto
drogas. um estado alucJnatrJo e de euforia. que se deno-
rn lna "viage111" . muito vivida. podendo ou no ser
prazerosa, afetando sensopercepo, organizao
2 Alucingenos do pensatnento e controle ernoclonal. Muitos efei-
Os Alucingenos tm conto substncia protli tos crnicos tm Sido descr itos: alteraes psic-
po a dletilrunida do cido lisrgtco (LSD-25. LSD). ticas pern1anentes. s11dro1ne runotlvaclonal. rea-
e podem ser classificados ou por sua estrutura es de ansiedade e de depresso e. ainda.
qumica (Tabela 1) ou por sua similaridade com /1ashbacks, que s recor rncia espontnea dos
neurotra11s1111ssores do SNC (Tabela 2). efeitos. sem o uso atual da droga(;.
357
12. MCO INNIS. J .M.: FOEGE, W.li. Actual causes of 22. f',\GESTRM , K.O. M casuring dcgr ee of phys lcal
dca!h in Lhe Unitcd States. JAMA . v. 270. p. 2207- dependence to tobacco smoklng wit h refer erwe to
22 12 . 199:l. lndividuallzatlon of treatmcnt. Addtct. Behav. v. 3,
13. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de p. 23524). 1978 .
Ass istnci a Sade. It1st1Lu to Naci onal do Cncer. 23. FAGESTHM . K .0.; SCMINEIDER. N.O . Measnring
Pala11do sobre labagL<mo. 3 . cd . Rio de Janeiro: lllCOtine depenclence: a revlew O ll1e Fagestrom
INCA . Contapp. 1998. 'l'olcr ancc Qucstionn11ire. J. Behav. Med.. v. J 2.
14. CARVALHO . J.T. O lal>agtsmo: ulslo sob urlos as p . 159-1 82 . 1989.
pectos. Rio (le Ja11elro: Editora M dica e Cic11tfi 24. PROCHASl{A, J .O. ; DI CLEMENTE . c. Stage..~ aricl
ca. 2000. processes of self-ch ange of smoklng: 1owarcl an
J5. i,ORENZO r;RNANDES . P. Dependcncta tabquica. integrative moclel of char1ge. J. ConsuU 111 Psychol.
V. 51. p. 390-395, 1983 .
ln: 1,0RENZO. P. et a.I. Drogodependenclas. Madrid:
Eclilortal Medica P::inam erlca na. 1999. p. 329 342. 25. AM'ERJCAN THORACIC SOCIETY. Clgarelte smoktng
16. OLAXO WELLCOME. Zyban (bu proplona): mono- and heallh. Am J Respir Crlt Car c Mcd. v. 153.
gr afia. Rio de Janeiro: Olaxo-Welcome. 1999. p. 861 -865 . 1996.
17. LESliNER. A.J, . Undcrstandlng drug addl ction : 26. DALE . L .C. et ai. Treaunent of nl cotlne clependence:
lmpllcalion fo r trcatmen t. Nosp. Pract. . p. 47-59. a consice revie\v for clinicians. i''1fayo Clin. Proc. .
V, 75. j). 1311-1 3 16, 2000.
1996.
18. NJSSEL. M.: NOMI KOS, G.C.; SVENSSON, T.li. 27. FIORE. M.C. Thc agency for heal lh care policy anel
Nicotlne dcpcndencc. midbraln dopamlne systems r ese.arch sr11oklng cessation clinicai practice
and psychlatrlc d l sordcrs. Pltarmacol.. v. 76 . gutdellne. JAMA. V. 275. p. 1270- 1280, 2000.
p . 157-162. 1995. 28. HAGGSTIV\ M. F.M. et ai. Tratam ento do tabagls
19. NAKAJ IMA . M. : YAMAG ISHJ. S .: YAMAMOTO. M.: 1110 corn b upropiona e re posio 11icotnlca. J.
YAMAMOTO. T.: KUROl\VA. Y.: YOKOI. T. Deflclenl Pneum ol .. v. 2 7. p. 255-26 1. 2001.
cotlnl11e formaUon fron1 nicotine is attibuted to tJ1e 2!). DAILLIT::. A. et. ai. Metaanalytic rcvlew of Lhe cfficacy
whole del ctlon of thc CYP2A6 gene in humans. Cln. of sn1okt11g cessatlon lnterve11tlons. Drug a nd
Pharm(lcol. Tl1er., v. 6 7. p. 57-69. 2000. Alcohol. Rev.. v. J3. p. J57- 170, 1994.
20 . WAC:fON, R.: JOHNSTON E. E .: MlJNA~o. M. ; 30. CHATKIN. J .M. ct al. Bu propl on and nlcoune
NEVlLLE. M. ; GRIFFITHS, S. Gcnclic clues l o the replacement therapy for smoktng cessation.
molecular basis of tobacco addiction and pr ogress Am. J. Resptr. Crtt. Gare Med .. v. 163. p. A355.
towards pcrsonalizecl therapy. Trcnds ln Molecular 2001.
Medicine. v. 7. p . 70-76. 200 1. 3 J. MAl~QUES. A.C.P.R. ct ai. Consensus on t he
2 1. HUOHES. J.R.: HATSUKAM1. D.K. Stgns and treatmenl of ni cotine depcnd ence (Consenso sobre
symptom s of lobacco wHhd r awal . Arch. Gen. Psy - o trata111ento de nlcotlna ). J?ev. Bras. Pstqulatr. .
cliiatry. v. 43. p. 289-294. 1986. V. 2:\ , p. 200-2 14, 200 1.
366
370
1n1pede que a grande maioria dos pacientes faa !cs csqutzofrntcos. No entanto, a prtica exige.
uso e se beneficie destes medicamentos. Contudo. multas vezes. que outros agentes farn1acolg1cos
em alguns casos pode ser possvel a obteno da sejam associados terapia antipsictica, devendo.
ntcdlcao atravs do Fluxograma de Tratamento claro, que leve -se em considerao os riscos e
da Esquizofrenia Refratria do Ministrio da Sa- bcneflc1os de cada associao.
d e (Anexo 1). o qual utiliza a Escala Breve de Ava- O uso concon1itante de anUpslcticos co1n
liao Psiquitrica Ancorada {BPRS -AJ como par- benzodlazepnlcos pode ser til ao tratar-se u1n
metro para definir se a resposta teraputica a uma paciente agitado e ansioso no incio, quando ainda
rned1cao foi satisfa tria ou no 13 no respondeu ao anllpsictico. O uso de benzo-
O aripiprazol um arHipslctico agonls ta do d1azepn1cos deve ser breve devido ao risco de
auto-receptor 02 pr-sinptico. Com previso para desenvolvimento de dependncia.
lanamento no Brasil em 2003, postula-se que esse Multas vezes observa-se a associao de anu-
composto exera suas aes antlpslctlcas de psicticos com anlidepressivos com o objetivo de
modo multo diferente do antagonisn10 seroto- "aUvar um esq uizofrnico aptico", entretanto. tal
nrglco -dopaminrgico. ou seja, pode "desligar" o associao representa, n1ultas vezes , a expectativa
terminal pr-sinptico e lnlcrro1nper a liberao do terapeuta de tratar-se de sintomas depressivos
de doparnina na via dopamtnrg1ca 111esolnb1ca quando, na realidade. so s intomas negativos que
por estimulao cios receptores pr-sinpticos 020. no responderam ao antipsictlco. Diante da pos-
A Tabela 6 demonstra os principais antipsl- sibilidade d e usar-se um antidepressivo prefer-
ctlcos atpicos comercializados no Brasil. a ln1 vel revisar o diagnstico. avaliando a posslblllda-
d a sulplrida e amisulprlda . com as doses terapu- de de trata-se de uma doena afetiva mal diag-
ucas usuats e efeitos colaterais mais comuns. nosticada. Confirmado o d iagnstico e a presena
de um quadro depressivo Importante. os anti-
TABE LA 6 - Antlpsicucos atpicos, Amlssulprlda e depressivos podem ser utilizados, cuidando pru-a
Sulpirtda a possibilidade de aun1ento de nveis sangneos
ele clozaplna na associao com fluoxettna devido
Classe e-nome
h.ixa de dose Efeitos colaterais
da droga mais comuna a Inibio heptica.
Antlpslctioos Outra associao utilizada a de ant1ps1cticos
atpicos com estabilizadores de htunor (carbamazeplna.
Clozap1t1a l 00 a 900 mg/dla Sialorri, utneJ'Jlo do
apetite. cor1Slip.ao. coll
cido valprico e carbonato de ltio). estando
vulses. ganho de peso. indicada para pacientes que apresentem resposta
fadl<(a. hlpoclnesta. hlpo
parcial aos antlpsictlcos ou com quadro de
teras1o postural. hiperter
n11a leve. leucopeula. se agressividade. i1npulsividade e excitao proem.i -
dao
t\11f11<:11to de peso. seda-
nentcs. Os anUconvulslvantcs ta1nb1n so teis
Olanzaph1a 5 a 20 ntg.'dla
o. tontura con10 tratamento e profilaxia de convulses cau-
Quctiapina 100 a SOO mgldla Aun1ento de peso. boca sadas por antips icticos. p. ex .. clozapina. H pou-
seca. constipao, hipo
tenso. sonolncia, 1011 cos estudos sobre a associao ele oxcarbazeplna.
tura lamotr1g1na e top1ra1nato con1 antlpslctlcos.
RlsperldonA 2 a 8 rngtdia Acatisfa. agitao. ansie
Pode-se associar o psicoestimulante metllfe-
dadc. aun1cnto fie peso.
c:c falia. int1uietao. st nidato com o objetivo ele reduzir os sintomas ne-
da.o. parlct11sonls1no.
sonolncia . 1aquic3rdia, gativos da esqutzofrenJa resistentes ao uso ele
tre1nores antipsicUcos. alrn de nlin.1m1zar efeitos colaterais
Ziprasidona 80 a 160 mg/dla Prolo1tgamcnto do lnter causados pelos mes1nos. co1no por exemplo seda-
valo g1. bradicardia. agi
tailo. cefalJa, sonoln o. dficit de ateno e hlpoclnesla.
ela. tontura
Para alvio dos efeitos colaterais distoala agu-
Amltulprld 200 a 1200 mgldia Slao. sonol1\cia. ga. da e extrapiramidaLis1no. causados principalmen-
nho de pe.so
Sul piTida 400 a 1800 mg/dia Boca seca. constipao.
te pelos ant1ps1cucos convenclonaJs de alta po-
hipcrprolacttnen1ia. seda tncia, deve-se associar agentes antiparkinsonia-
iJo nos. por exen1plo biperideno e tri-hexifenJclil . O
- -..- - - - - - - - ---'-- - - - - - - -
momento ele incio de tais agentes controverso.
Em nosso meto, a orientao tem sido prescrever
9.4 Associao de antipsicticos com os antlparkinsonianos somente quando aqueles
outras medicaes efeitos surgirem e por tempo limitado. Para o ali-
A prescrio anupsictica 1nonoterptca deve vio rpido dos sintoni.as {ou como prova terapu-
ser sempre o objetivo cio 1ndtco que trata pacien- tica de valor no diagnstico diferencial) , prefer-
378
tanclal. metarico ou csterloUpado. Idias para- idias delir antes . falo que coloca estes pacientes
ntdcs ou b11.arras sem que se apresentem Idias entre os de mais difcil abordagem e tratamento
delirantes autnticas. n1n11naes tipo obsessivas (Manschrcck. 2000 ).
(sem urna resistncia interna) e alteraes do cur E:xiste un1a zona cinza entre uma suspeita. que
so do pensamento. Ocorrem tambm perturbaes pode ser adaptativa . na medida que prepara uma
das percepes. co1n perodos transitrios oca- pessoa para unia s ituao de perigo real ou. uma
sionais quase psicucos com iluses intensas. demancl;;i justa e o lransbordar de wna "verdade"
despersonalizao e desrealtzao. al ucinaes 1nco1nprccnsvcl. Inferida erronean1entc da reali
auditivas ou outras. E:stas n1anlfcstacs surgem dade externa. Incorr igvel e Irrefutvel pela lgica
e1n geral sem fator desencadeante exterior. Afeto (delrio). Somente un1a avaliao clnica criteriosa
frio. constrito ou inapropriado. anedonJa. compor de um conj unto de sinais e sintomas que poder
lamento estranho. distante ou excntrico com ten aj udar a diferenciar tais situaes. Alguns outros
d ncla ao r ctrairncnto social (scrn nunca haver sintomas indicadores de um quadro paranide so
co1npletado critrios diagnsticos para csqulzo hostilidade. demandas e comportamento acusat
frenia ) so freqcnte1nente observados (Klrrane e rio. atitude defensiva. ressenti mento. grandiosl
Sievcr. 2000). dade e isolamento.
O Incio do transtorno difcil de determinar. So fatores de risco associados ao descn
e sua evoluo corresponde em geral quela de um volvimento de transtornos delirantes o isolamen-
transtorno da personalidade. Sua prevalncia em to social e as deficincias sensoriais, sendo que os
torno de 3% da populao geral. sintomas surgem em ger al entre os 35 e 55 anos
de idade. A prevalncia de 24 a 30 casos por
2.2 Transtornos delirantes persistentes 100.000 habl.tantes . um pouco mais comum em
(F22) nlulhercs.
Sob este ttulo se eucontrain diversos transtor-
nos que se car acterizarn essencialmente pela pre 2.3 Transtornos psicticos agudos e
sena de un1 delrio (uma idia ou de um grupo de transitrios (F23)
idias delirantes relacionadas entre si. slstcmatl E:ste um grupo heterogneo. polimrfico e
zadas ou sem grandes contradies internas) , cr pouco freqente de transtornos caracterizados pela
nico (mais de 3 meses) e no classificvel entre os ocorrncia de sintomas pstctlcos agudos (menos
transtornos orgnicos. os d e uso de substncias de 2 se1nanas): delrios , alucinaes, discurso ln
psicoativas. ou ainda os esquizofr1cos ou afe con1preensveVlncoerente. ocasionalmente preced i-
tivas. Os delrios no so bizarros e. em geral. es- dos por um perodo transitrio de perplexidade,
to relacionados com situaes da vida real e seu falsos reconhecilnentos ou "confuso" (no de orl
contedo costurna ser de prejuzo (persecutrios, gem orgnica ou por substncias psicoativas). dis-
ele cimes e h.lpocondracasl ou grandiosos (ero- trbios emocionais (sentjmenl.os i ntensos e tran
tomanacos, rnst.icos e hnaglnatlvos). As alucina- sltrios de felicidade ou de xtase. ou de ansieda
es. quando presentes. so lransltrias e no so de) e Irritabilidade (Mezzlch et ai. 2000).
as vozes na terceira pessoa, que ordcna1n ou co Multas vezes esto associados a um estressor
mcntam sobre as atividades do paciente. como externo e, em geral. os sintomas desaparecem
ocorre na esquizofrenia. Embora possam ser viS rapidarnente e no ocorrere1n rectdlvas . Alguns
tos con10 pessoas reclusas. excntricas, fanticas casos pode1n cursar con1 sinton1as tpicos de es-
ou de "gnio difcil". na grande maioria destes pa quizofrenia ou essenciahnente delirante/alucina
cientes. a alividade psicossocial e laboral (que no trios e se estes sintomas pcrsislircm. o diagns
estiver sob "influncia" direta do ncleo delirante) tlco dever ento ser 1nodificado para esqulzofre
costuma estar preservada, Tais caractersticas fa. nia !F20.-) ou de transtor no delirante persistente
ic1n co1n que estes pacientes raramente sejam exa (F22 -).
nlinados. pois, unta vez que efetivamente no se
percebe1n doentes, no costuma1n procurar ajuda 2.4 Transtorno delirante induzido (F24J
e qualquer pessoa que insinue esta necessidade Sltuailo no m ulto freqente. tamb1n conhe-
estar. sob o ponto de vista do paciente. contra cida con10 folie deux, em que as Idias deltran
ele. E:xcees ocorrem quando as dcn1anclas litl tes de um portador so Induzidas em outra(s)
glosas terminarn por chegar s cortes (ou quando pessoa(s) afetivamente multo ligada (esquizofr-
familiar es levam o paciente a un1 servio de e1ner- nico, paranicos ou personalidade dependente) e
gncla). ocasio em que estes sujeitos utilizaro que so habltuahncnte abandonadas em caso de
lodos os recursos para ocultar e dissimular suas separao.
382
386
390
H que se diferenciar o luto da depresso lam preocupaes com doenas graves ou slnto-
enquanto doen<i . No DSM IV. para que se faa o rnas fsicos scn1 achados nos exames que os justi-
diagnstico de episdio depressivo rnaJor reque- fJquen1, rnes1no na ausncia de sintomas depres-
rido que este no seja rnaJs bern explicado por luto. sivos proc1n1nentes (embora slntornas depressivos
O Quadro 7 apresenta sintomas sugestivos de de- leves sejam freqentes nestas condies).
presso n1alor e1n pacientes que tiveram perdas O simples diagnstico de sndrome depressiva
recentes. no hospital geral j causa confuso. O sofrimento
gerado pela dor, anicaa de morte (real ou perce-
bida). 1ncapac1dade funcional. ou strnples1nente
QUADRO 7 - Caracterfstlcas sugestivas de depresso pela internao j so suficientes para 'gerar" rea-
malor e no sorncntc lu to
es que se assemelham uos quadros depressivos .
~-------------------~
Os si.rlto111as petsisteot co111 a 1llesn1a Intensidade por Sinto1uas tais como choro. tristeza, Insnia .
n1ais de dois r11eses lrrltabilldade, inapetncia e anedonla de Intensi-
Cult>a excessiva
ldeao suicida
dade leve so freqentes e autolimitados. mcUlO
Preocupao n16rbtda co1u inutilidade (sente-se mal cm rando espontanean1ente 1nedida que o Indivduo
relac;.o a si n1es1110. no situao) se adapta e/ou a condio fsica melhora. Isto para
Desesperana no mencionar os s inais e slntornas son1Ucos/
Retardo })SiC0111to r 111arcat11e
vegetativos (Insnia, perda de peso, fadiga) que.
Prejuzo fu11cio11al q11e no apl'eseota 111elhora COJll o ten1
po en1bora faarn parte dos critrios para depresso.
Experluclas aJuclnatrlas (no somente ter a impresso podem ser causados unicamente pela doena fsi-
de Ottvir oti ver o falecido) ca e seu tratamento. Existe ainda a "desmoraliza-
o" que um conceito elaborado para se referir
ao sentimento de baixa auto-est1n1a em indiv-
Existe.m ainda outros transtornos mentais que duos sem depTesso. decorrente de condio de
cursan1 freqente1nente con1 slnto1nas depressivos vida adversa crnica (marginalidade social, doen-
(so os de ajustamento. de ansiedade, alin1en!a a fsica. etc.).
res. somatoformcs. etc. ). Por outro lado, os trans- Na avaliao dos sintomas depressivos mul-
tornos depressivos poden1 apresentar sintonias de to ln1portante o conhecilnento da doena fsica de
ansiedade. sintomas rclaci.o nados alJmcntao base. j que algumas condies podem apresentar
e/ou preocupaes con1 o funclonan1cnto fsico. 1na1s frcqenternente sintomas que se assen1clham
Nos transtornos de ajustantento, por deflnlo. o aos da depresso. Por exemplo, pacientes com HIV
dtagnstJco s feito se o paciente no preencher (vrus da ilnunodefJclncla adqulrtda) positivo po-
critrios para o transtorno depressivo. J nos ou- dem apresentar esquecimento e dil1culdade de con-
tros transtornos citados possvel a existncia dos centrao decorrentes da ao direta do vrus no
doJs transtornos concomitantemente. A co-morbl- Slsterna Nervoso Central Neste sentido. a altera-
dade de transtornos depressivos con1 os transtor- o da concentrao ou da memria menos es
nos de ansiedade a rnats freqente. Contudo, se pcc(fica no paciente cln.lco. mas o s intoma "lndc
o transtorno depressivo explicar co1npleta1nente os ciso" consegue dlscrilnlnar depresses mais gra-
sintonias ansiosos. a alterao na alimentao ou ves. Sintomas tais como. baixa energia. alterao
as queixas e preocupaes fsicas, somente o diag- do sono e preocupaes so freqentes e1n pacien-
nstico do transtorno depressivo realizado. Os tes com dor e sem depresso. mas culpa e isola-
pacientes com transtorno de ansiedade generali- mento no. F'adga (queixa de cansao) um s in-
zada geralmente apresentam h pelo 1nenos seis toma ex1re1namente freqente em pacientes com
meses medos e outros sintomas de ansiedade. sem cncer. diabetes. doena renal terminal. artrite
preencher crft11os para depresso. Os pacientes rcurnatidc e esclerose n1lt1pla. J o retardo
com transtorno do pntco apresentain ansiedade psicomotor (lentlflcao dos rnovlmentos) Inco-
antecipalria (rnedo persistente de ter ataques de mum no paciente clnico. exceto nos pacientes com
pnico) e freqente1nente tm agorafobia (medo de htpotlreoldls1no e doena de Parkinson. Duas pes-
estar cm situaes nas quaiS no podcrlarn ser aju qisas realizadas no Brasil buscaram avaliar quais
dados). Os pacientes co1n transtornos alln1entares sintonias depressivos tinham slgnlflcado clinico
t1n alterao da 11nage1n corporal e, por Isso. evi- e1n pacientes Internados devido a doenas fsicas:
ta1n a alhnentao ou tentarn elimin-la "para no urna revelou que o slntoma "perda do Interesse nas
engordar". enquanto os deprimidos "no t1n von- pessoas" foi capaz de d.i scrlmlnar os pacientes com
tade" ou no sentem "o gosto da comida". Os pa- episdios depressivos n1oderados e graves: e a
cientes con1 transtorn.o s so1natoformes apresen- outra mostrou que pacientes com Indeciso. lns-
394
pessoal. Atitudes ton1adas durante a (htpo)111anta deve ser planejado para atender necessida-
pode111 resultar em rornphnentos conj ugais. com des a curto. a mdio e longo prazo. Na orien-
familiares e com amigos ou e1n runa financeira e tao acerca d a doena. tan1bm deve ser
endividamentos. H risco de adultrio e de gravi- abordado o preconceito. Resolver dvidas
dez Indesejada. de contrair doenas sexualmente a juda a diminu-lo. mas s o tcrnpo poder
transmissveis. Os pacientes podem perder o em- clin1in-lo de vez. lnfellzn1ente. pacientes e
prego. arruinar sua reputao . passar a abusar de familiares sofr em durante anos. acu1nulan-
lcool e/ou d rogas. A combinao como lcool do ressentimentos. queda do poder aquisiti-
desastrosa . pelo risco de acidentes . de violncia vo e atraso na fonnao antes da aceitao
ou de problemas com a polcia e a lei. do diagnstico e do tratamento.
O aparecimento dos TH deve-se a uma combi-
nao de fatores. en1 que aspectos biopsicossociais 9.1 Tratamentos biolgicos
desempenhani papel Importante no descncadca- 9.1.1 Depresso
1nento da doena. Asstni sendo. tratamentos me-
O tratamento se d basicamente atravs do uso
dicmnentosos. orientaes sobre a doena e orien-
tao psicolgica esto Indicados. O segredo est de frmacos antidepressivos. mtodos eltricos
no encontro da combinao Ideal para cada pa- como a eletroconvulsoterapla (ECT). eletromagn-
ciente. H vrios tipos de tratamento dtsponvets ticos co1no a Esttnn1lao Magntica Transcra-
para os TH. Podem ser usados lsoladarnente ou niana (EMT) e d rogas adjuva11tes. Existem rnats
associados. dependendo da gravidade da doena: de 20 antidepressivos de distintas classes sendo
con1ercial izados no Brasll, e alguns outros que
Hospitalizao - Indicada quando a gravi -
so1nente so encontrados no exterior. A maioria
dade dos sintom as dwa11te as crises mnea-
deles tem sua eficcia con1provada cm ensaios
a o bem estar do paciente. Nestes casos. o
duplo-cegos. rando1nlzados co1n um grande nme-
paciente receber cuidados 1nais constantes
ro de pacientes. Apesar de ainda no ter sido pro-
por urna equipe especialtzada. Multas vezes.
vada a super iorid ade d e uma droga sobre a outra.
porn1. nas crises menos severas. o paciente
pode ser tratado no ambulatrio. detcnntnados grupos de slnto1nas e caractersti-
cas clnicas parece responder 1nelhor a frmacos
.l\1edlcan1enlos - so usados tanto para con-
especficos. Por exemplo. se tive rmos a co-111orbl-
trolar a crise con10 para prevenir recada. No
dade de uni Transtorno Obsessivo Compulsivo o
TH Bipolar. os medicamento mais utUizados
uso de um Inibidor Seletivo de Recaptao de
so o carbonato de ltio e os establllzadores
Serotonina (ISRS) deve ser indicado. Outros fato-
do humor (valproato de sdio e carbmna-
res como os efeitos colaterais e sensibilidade do
zeplnaJ.
paciente a determinadas drogas Inlucnctam na
Psicoteraplas - a associao de psicoterapia
deciso . Por exernplo. para u1n paciente com
melhora eficcia. aderncia ao medicamen-
arritmia cardaca o uso de antidepressivos trt-
to e diminui as recadas. Dentre estas for-
ccltcos deve ser evitado. devido ao efeito dos mes-
mas de psicoterapia. vamos nos ater mais
mos em receptores collnrglcos. J o efeito sedati-
detalhadaniente a psicoterapia cognlttvo-
vo de drogas co.m o a 1ntrtazap1na e a m1anser1na
comportrunental (PCC). Tanto pacientes com
pode ser benfico para u1n paciente co1n uma ln
Depresso Maior (DMl como com disttmia
snla severa. AbaLxo so descritos os principais
responden1 be1n a esta abordagcn1.
grupos de drogas e suas principais indicaes e
Orientao psicoeducaclon(Jl - Se o mcdl
efeitos colaterais mais comuns .
carnento no for tomado. de nada adianta
receit-lo. O objetivo aun1entar o sucesso A - Principais grupos de antidepressivos
do tratamento. O paciente precisa saber a 1. Trtccllcos e Heteroccllcos .
doena que tem. quais sintonias Intctals, 2. Inibidores da Monomninoxldase (IMAO).
qual o benefcio da medicao. como lidar 3. Inibidores da Recap1ao de Serotonlna
coni a doena no ambiente social e tdenliO- (ISRSJ.
cao de fatores de risco tndlvlduats para 4. Inibidores da Recaptao de S erotonlna e
novos episdios. No TH Bipolar alguns as- Noradrenallna (IRSNJ.
pectos so fundanientats. Ern primeiro lu- 5. Noradrenrgtco e Serotonrgico Especfico
gar. ser tratado o diagnstico de transtor- (NaSSAJ.
no bipolar. no apenas sintomas depressivos 6. lnlbldor de Recaptao de 5-HT e antago-
ou eufricos. Levando e1n considerao que nlsnio de receptores 5-HT2.
a doena para a vida toda. o tratamento 7. Outros.
398
pacientes co1n clclagem rpida ou episdios mis- A Carbamazepina foi considerada 01edlcao
tos de 1nanla/hlpomanla e d epresso . De modo de primeira linha no tratamento da fase n1anaca
geral, o Ltio efetivo em somente 40 a 50% dos do transtor no Bipolar. Sua eficcia atualmente
pacientes. Alm disso. muitos pacientes no tole- menos docurnentada e seus efeitos colaterais ln-
rmn os Inmeros efeitos colaterais, Incl uindo sin- cluern sedao e anorrnalicladcs hematolgJcas.
tomas gastrtntestlnals como dispepsia, nusea, A Lamotrlgtna te1n em Inmeros relatos de efi-
vomito e diarria assim con10 ganho de peso. per- ccia. no s en1 estabilizar a fase 1nanaca, mas
da de cabelo. acne. tre1nor. sedao. diminuio como principal indicao o tratmnento da depres-
da cognio e incoordenao motora. Existem ta1n- so Bipolar.
bm efeitos adversos a rndio e longo prazo na A Gabapentlna no tern den1onstrado eficcia
ttretde e nos rins e a necess idade de monitora- ao contrrio do Topiramato que alm de ser um
n1cnto plasrntlco devido estreita janela terapu- eficaz estabilizador do humor ern doses mais bai-
tica. xas que o efeito anttconvulslvante tem demonstra-
do que des encadeia perda de peso cm pacientes
B - Anticonvulsivantes como
Btpolares. Uni resu1no dos principais antlconvul-
estabilizadores do humor
slvantes que vem sendo usado nos TH visto na
Vrios antlconvulsivantes tm demonstrado Tabela 7 . Mais detalhes sohre es tes pslcofrmacos
indicaes e eficcia no tratamento da fase n1anfa- so apresentados no captulo especfico do livro.
ca do transtorno Bipolar. Os estudos niais recen-
tes tm demonstrado utna eficcia super ior em e- Antipsicticos no transtorno de
estudos controlados entre os Anticonvulsivantes do humor bipolar
cido Valprlco e de sua formulao Valproato de Os antlpsictlcos clssicos como o halopcrldol
sdio (que reduz os efeitos adversos gastrin- e clorpromazina tm demonstrado que alm de
testinais). eficcia na agitao e psicose manaca desenca-
O cido Valprico e o Valproato de Sdio so deiam virada depressiva. Mais recentemente os
aprovados para a fase aguda do TH Bipolar e so Antipsicticos Atpicos como Olanzapina e Ris-
ta1nbm ind icados no tratamento a mdio e longo peridona vn1 subs tituindo os n1als antigos e as -
prazo. O cido valprico at ualmente util izado sumindo lrnportante papel no tratamento dos
como tratarnento de primeira linha nos Bipolares. transtornos bipolares. Atuahnente. os antlpsl-
asshn con10 en1 combinao com o Ltio para pa- ct!cos atpicos vm sendo utilizados no 1nanejo
cientes refratrios a rnonoterapla con1 Ltio. espe- da fase aguda do episdio manaco do transtorno
cialmente cm pacientes corn ciclagen1 rpida e epi- bipolar.
sdios nilstos. A administr ao oral leva rpida
estabilizao e nveis teraputicos devem ser D - Tratamento de manuteno
monitorizados. Efeitos colater ais con10: perda de Os efeitos benficos so observados aps 6 se-
cabelo, ganho de peso e s edao so freqentes. 01anas de tratamento. Os pacientes que no res-
Sendo contra-Indicado em gestantes e sendo res- pondem aps 6 se1nanas no parecem se beneficl
ponsvel por alter aes neuroendcrlnas, prlncl ar da niesn1a rnedicao se na mes1na dose. Cerca
paln1ente cn1 rnulheres. de 35% dos que s uspendem a medicao recaen1
402
27. l\<IAJ, M. Depresslve syndromes and symptoms ln 32. PAITEN. S.B.; LOVE . E .J. Orug-lnduced depresslon.
subjecrs wl(h human lmmunodeflclency vlrus (HIV) Psychother. Psychosom .. v. 66. n. 2. p. 63-73 , 1997.
infectlon. Br. J . Psych iatry . v. 168. Suppl. 30. 33. PICCOl.OTO. N. et ai. Curso e prognsuco da de-
p. 117122 . 1996 . presso - Revjso co111parativa entre os transtor
28. MANICA, A.L. ct ai. Thc role o f depresslon ln nos do humor. Revista d e Pstq1tlatr1a Clnica.
coronary arte1y d i sease/ o papel da depre.~so na V. 27. ll. 2. p. 93 -1 03. 2000 .
doena coronria. Ar qLtiuos Brasileiros de 34. POST. R.M. TransducUon of psychosocl al stress
Cardiologia. v. 73, 11. 2. 1999. into the neurobiology of recurrent affectlve dtsorder.
l\m . J . Psychlalry , v. 149, n. 8. p. 999-1010.
29. MARTINS. C.M .: J URUENA. M. F. Aspectos psiqui-
tricos em endocrinol ogia. ln: Tratado d e en- 35. SARTORJUS. N. cr ai. Depresslon comorbld wlth
docrinologia e ci rurgia e ndcrina. Rio de Janeiro: anxiety: r csu l t.s from t.he IVHO study on psycho-
Guanabara Koogan . 2001. p. 61 - 78. logl cal d isorders ln prlmary health care. Dr. J.
Psychlatry Suppl .. v. 30. p. 38 -43. 1996.
30. MURRAY, C.J .; LOPEZ. A.O. Allcrnatlvc projccUons 36. VON KORFF. M .: S IMON. O. T hc rdationsh ip
of mortality and disability by cause 1990-2020: bctwccn pai n and depr cssion. Br. J. Psy chlatry
Gl obal Burden of Dlsease Study. Lancei . v. 3 49. Suppl. , v. 30. p. 1O1-l 08, 1996.
n. 9 064. p. 1498-150 4.
37. VORCARO. C.M.R.; tJCHOA . E.; IAMA-COSTA ,
3 1. ORG1\NIZAO M UN DIAL DE SADE. Classifica- M .F.F. Prevalnci a e caractersticas associadas
o de transtornos n1enlais e de comportame nto depresso : r eviso de estudos epldemlol glcos com
da CID-10: descries clinicas e d ir etrizes base popul acional. J. 13ras. Pslqulal.r. . v. 51. n. 3.
dlagnslicas . Porto Alegre: Attes Mdicas. 1993. p. 167 -182. 2002.
406
rada. Rapid<.trnente seus st11torrtasjstcos se agra- necessrio estar atento para a presena de um
va ram multo e a idia ele rrtorte tomou conta de desses trans tornos fisicos que produzem sintomas
s ua cabea. 1\ paciente comeou a ter r.ontt,ras.
nuseas e por tem er desmaiar. sait.t do sa lo com ele ansiedade e poclcrn exacerbai o transtorno de
o marido ejot consultar o cardiologista dajam pnico. Por outro lado. os pacientes que apresen-
lia. O mdico avs exame cui.dadoso uerificou que tam esses transtornos fsicos e no apresentam
a pacie nte no apreserllava qt.Ladro clinico qa1e transtorno de pnico raramente v.o apresentar as
/ustljkasse suas queixas e llte recomendou repou-
so. Alguns dias nJals tarde. ao d lrlgtr sozinha. sensaes subjetivas de ansiedade presentes no
voltou a ter crise de ansiedade intensa com os pnico. finalmente, se un1 destes quadros clnl
mesmos sin tomas fistcos relatados. Novamente cos for adequadamente diagnosticado e tratado.
bttscou auxlio mdico e rnaiS ttrn<.t vez fo i descar- e o paciente no Uvcr mais sintomas de pnico.
tado um problen1a clnico. As crises de ansieclade
tornaram-se freqentes. chegando a ter 2 crises o diagnstico ele transtorno de pntco descar
por semana. em diferentes situaes. A paciente tado.
no conseguia re lacionar sua.s crises a. ne11ltu111
fato r externo. mas pc1.ssou a eultar os locats e si-
tuaes em que as crises fla utam ocorrido por te- 7 Curso e prognstico
mer que nouos a taqtleS de ansied<tde ocorresser12.
O Incio do transtorno de pnico geralmente
Aps 6 meses, j no f icava em casa ou saia sozi-
rttta. no dirigi.a. e detxot1 d.e trabalhar. ocorre entre 20 e 30 anos de idade. Os estudos
epidemiolgicos ateslarn ter um curso crnlco e
recorrente. Os pacicnte.s raramente melhoram sem
6 Diagnstico diferencial tratamento e apenas 20 a 30% flcan1 completamen-
Vrios transtornos fislcos podem produzir sio te livre de slnto1nas aps tratainento agudo.
to1nas que imitam ataques de pnico. co1no: Em relao ao prognstico. existem variveis
Hipertlreotdlsrno - transtorno endcrino que que clcvern ser levadas en1 considerao. co1no
causa sl nton1as de ansiedade sirrlllarcs ao dados demogrficos. sociais e variveis da doen-
pnico. como fa lta de ar. palpitaes, trcn10- a. Ento. idade de lnicto precoce. sexo feminino.
res . taquicardia e sudorese. ser solteiro. divorciado ou vivo. sintomas irri
Hlpog llcernla - u1n dos quadros clnicos clals severos ou de longa durao. transr.orno de
1nais co1nuns as sociados ao pnico. com sln- personalidade pr-mrbida e pobre ajustamento
ton1as de s udoresc, fraqueza .des1na1os. pai social assirn corno a presena de evltao fbica
pitaes e tremores. ou corr1orbiclade com outras patologias pslqutlri
Hipoparattreotdtsrno - a deficincia do hor- cas so preclitores de mau prognstico.
mnio paratireoideo provoca sintomas seme A comorbldade deve ser valorizada para o pia
lhantes ao pnico, podendo desencadear at nejameuto teraputico e para avaliar o prognsti
ntesmo ataques de pnico iniciais . co. A comorbldade no transtorno de pnico com
Peocromocltoma - um tutnor de glndulas outras doenas ps tquitrlcas mais comurn que o
supra-renais com secreo elevada de cate trans torno de pnico isolado. Depresso a doen-
cola1nlnas. Os sintomas so idnticos ao p- a mais freqentemente associada.
nico Os pacientes com transtorno de pnico e de-
Sndrom e de Cuslltng - pelo au1nento de presso tem maiores ndices de abandono pren1a-
cortlsol circulante pode provocar sintomas turo do tratamento farmacolgico e psicoter plco.
ele crises el e ansiedade con10 ocorrc1n no A presena de comorb tdade resulta em ntaior gra-
pnico. \<ldade nos sintornas ansiosos e depressivos e
Epilepsia do lobo temporal - pode ter sln maior taxa ele suicdio.
tomas sen1elhantes ao pnico e deve ser rca Ourante o perodo de remisso o surgimento
llzado urn EEG. ele ataques de pnico Isolados u.111 preclitor de
Prolapso ele vlvula n11tral - es ta condio recidtva do transtorno de pnico e estas rectdtvas
clnica se apresenta con1 dor torcica. cefa- podem no ser acompanhadas de agorafobia. Po-
lia. palpilaes. vcrugem e na ausculta car r n1. a ausncia de ataques de pnico Isolados no
daca sopro sistlico. A prevalncia de trans- Indicador de que no haver recidivas.
tornos de ansiedade em portadores de
prolapso de vlvula mitral apresenta taxas
contraditrias na literatura.
8 Tratamento
Os vrios transtornos citados acin1a podem O tratan1ento do transtorno de pnico deve ser
produzir sintonias que imitam o pnico e estas longo, uma vez que as recadas e recidivas contri-
condies podem existir de forma concomitante. buem para a cronicidade. O tratan1ento te1n conto
410
anstosos exc.l uindo transtornos fbicos e transtor- perigo. com superestlmao de riscos e subesli
no obsessivo compu lsivo. inao de recursos ou habilidades para lidar com
A ansiedade generalizada afeta ambos os se- as situaes ansiogn icas. Um sistema de crenas
xos. sendo 1na1s freqente en1 n1ulheres, com uma distorcidas leva o Indivduo a trs pressupostos
proporo de 2: 1 em relao aos homens. O Lnclo cotnuns: ( 1) vulnerabilidade diante d.os riscos a
dos sintomas difer e dos demais transtornos de enfrenta.r : (2) perda do controle sobre a ansiedade
ansiedade que gera lmente Iniciam na adolescn- e (3) insegur ana por subestimar seus recursos.
cia. Na ansiedade generalizada. a prevalncia ten- No modelo integrado cognitivo comporta-
de a aumentar com a idade. rclaUvamente inco- rnental. a regra a presena de um estado de apre-
n1um cm n1enores de 25 anos e aumenta stgnlfica- enso ansiosa e de humor orientado para o futu-
!ivamente aps os 35 anos para mulheres e 45aoos ro. onde o indivduo antev eventos negativos hnl
para homens. Outros fatores de risco associado nentcs . O quadro se: caracteriza por um estado
ansiedade generalizada so: ser separado, divor- afetivo negativo elevado. com preocupaes persis-
ciado ou vivo. no trabalhar ou ser dona de casa. tentes e Incontrolveis. htperexcltabtlidade crnf
ca e foco de ateno do paciente sobre os estmu-
3 Etiologia los vivenciados co1no a meaadores. A antecipao
No existe uma teoria rcn que contemple to- do perigo. caracterizada pela preocupao exces-
dos os aspectos envolvidos no Lrnnstorno de an - s iva, uma tenta llva d e soluo mental dos pro
siedade generalizada. A resposta de ansiedade en- blen1as, corno se as preocupaes pudessem pre.
volve processos psicolgicos e fisiolgicos e pode venlr resultados negativos .
ser entendida dentro das teorias psicanaltica. 3.3 Teorias biolgicas
cogniUvo-con1portarnental. biolgica ou gentica,
con1 etiologia multlfatorial. Como o tralan1ento farmacolgico no transtor
no de ansiedade generalizada con1 benzodizep
3.1 Teoria psicanaltica nicos se mostra eficaz. lern se sugerido anormali
Inicialmente . Freud en.tendi.a a ansiedade como dades no s lsten1a de receptores benzod!azepnicos
manifestao de u1n estado de tenso fisiologica- no crebro como um possvel mecanismo btoJgt-
mente induzido. Ern 1909 . com a publicao do co da ansiedade. Os s tios de ligao de alta aflnl
caso do Pequeno Hans. passou a adolar a teoria dade para os bcnzodiazcpnicos (BDZl fazern par-
psicolgica da ansiedade. E1n lnibto, sintoma e te do con1plexo que consiste de um receptor de
anstedade ( 1926) deu forma Idia de ansiedade cido y-aminobutrlco (0ABAJ e um cloreto lontofo
como siniorna de u1n conflito inconsciente. A ex- rtlco. Os 8DZ Hgarn se ao coniplexo receptor
perincia de ansiedade. nesse sentido. resulta da potencializando o efeito do GABA.
luta interna entre pulses que no podem ser ex- Embor a no testado ern pacientes com lrans
pressas e as foras rcstrjtivas do S\J.pcrcgo. torno d e ansiedade generalizada. outros sistemas
Dentre os seguidores de F'reud. destaca-se o de neurotransn1issorcs trn-se mostrado promis-
trabalho de Mela.nie KleJn. fundadora da Escola sores para o enlendirnenlo da biologia do trans-
Inglesa de Psicanlise. Para ela. a ansiedade a torno de pnico, do transtorno obsesslvo-compul
expresso do Instinto de morte dentro do ego e est stvo e da ansiedade relacionada ao estresse ps
presente desde o incio da vida. A angstia de anl traumtico. Pesquisas adicionais dos slsternas
quilan1ento . nessa teoria. a rnaior das angstias. serolonrgtco. noradrenrgico. de cido Lglut
o medo bsico do ser humano, anterior palavra m ico e de colectstocinina (CCK) err1 pacientes com
e simbolizao. Bion cunhou a expresso Terror transtorno de ansiedade generalizada so clara
Sem Nome para Identific-la. 1nente justificadas.
Para \Vinnicou.. as ansiedades bsicas nccessl
Iam de cuidados maternos para sere1n elaboradas. 3.4 Teorias genticas
Quando o ambiente fracassa, o resultado uma Os poucos estudos de gmeos com transtorno
falha cgica c1ue se manifestar na forma de ansle de ansiedade sugerem que a base gentica do
dade . tr anstorno de ansiedade gener alizada modera-
da. No entanto. de acordo cotn esse modelo. os
3.2 Teoria cognitivo comportamental fatores genucos que tornan1 o indivduo vulner
A teoria cognitiva da ansiedade. desenvolvida vel ao transtorno de ansiedade generalizada sobre-
por Beck e Emery ( 1985). entende que a ansieda- pem -se aos fatores que o tornam susceptvets
de uma resposta percepo de um perigo. Esse depresso maior. Um indivduo com essa prcd ts-
modelo enfauza a ava liao errnea de risco ou posto gentica pode desenvolver transtorno de
414
418
422
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
CATALOO NETO, A., OAUER. G.J .c ., FURTADO. N.R. (Orgs.l Psiquiatria pata estuda1ttes de ntedfclna
QtJA.DHO 2 - Diagnstico diferencial da Fobia Social balho. famlia e demais situaes sociais. Indica
Ttn1tde2 11ortn a i: apresenta Interferncia m11lma ou inexis- dores de bom prognstico Incluem: nvel educa-
tente no funciona.1ner1to socfal. ocupacio11al ou o.1111liar. cional alto. idade de apresentao aps os 11 anos
1)-ansrorno de ansiedade de sepcuao: as crfa11as evttanl e ausncia de co-1norbidade. A maioria dos estu-
situaes SO<::fals porque lhe privam da c,'Ompanhia de seu res-
porlS\el prhnrio e se preocupan1 co11\ eveJttuais dificuldades
dos revelam que os sintomas rendem a perder se-
de retorno para casa e sentc111-sc vontade cm situaes so veridade com o passar dos anos.
clals en1 suas ca.sa.s. Menos de 25% dos pacientes recebem trata
'fronstorno glcbol do desenuotvlr)teoto: as situaes soc::laJs 1
so evitadas por falta de htteresse da criana cn1 rclaclonarsc
mente e a maioria recebe tratan1ento Inadequado.
con\ outras crianas. Em estudo prospectivo realizado en1 Zurlch. 21 %
Agorafobia : ocorre u1cdo e cvltao de sl t.1.1acs nas quais u1n dos portadores de fobia social procuraram trata
ataque de pnico possa ocorrer. no se lbui1a a situaes so.
cfals e o paclente scntcise n1cnos an~.:; i oso na conl~>anh ia de mento. A presena de co-morbtdade aumenta a
ot1tras pessoas. procura por tratamento psiquitrico com razo de
Transtorno de pnico: ataques it1esperados de pnico. n.o chances de 2.27 en1 relao a fobia social isolada.
exclusrvos srtuaes soclals.
rr-a,1stor110 de ansledade generaflzarln: prcoc11paes exagc
hem como uso de medicao psiquitrica com ra-
radas e incontrolveis t1o se Ji111itan1 a sit11aes sociais e zo de chances de 7.84. segundo dados da Pcsqui
evitao social no prepor1dera11te. sa Nacional de Co-morbidade An1erlcana (NCS.
Depresso 1nolor 011 depresso atpica: isolamento social
ten1por.rio e rclactonA(Jo ao CJJiSOdio depressivo e o te111or a
1994). Os pacientes que apresentam co-morbidade
rejeio esla a:ssoctado a hlperso11la. anergla. huntor reativo e so 111als expostos a dependncia ao lcool e subs-
hiperragta. tncias quhnicas. mais prejudicados em seu fun-
Tra1tston10 dlSrnt;ffco cor1Jornl: evit11o de atividade soc:ial
focada na crena de inadequao corporal.
cionamento social e ocupacional. buscam mais
Transtorno de estresse p6stra u1ntic<>: ansiedade est rela atendimento mdico e mais freqentemente ten-
clonada a situAc:s que relernbran1 o evento trauntttco. e no tam o suicdio. O dtagnsUco precoce e .I nter
exctusivan1ente a Situaes sociais. venes efetivas podem prevenir o surglrnento de
n-a11Stroo de petso11alldade esqttlztde e esqulzotiptca: o
isolan\t nto social desejado pelo lndlv[duo e no .se deve ao transtornos co -n1rbidos con1 melhora da qual!
tcn1or de ser erobRraarlo ou hu1'11ilhado. dade de vida e economia em recursos de sade.
Entre os pacientes con1 obia socia l restrita o
prognsllco ten1 sido muito bom. Na fobia social
7 Co-morbidade generalizada a rna ioria dos pacientes respondem
aos tratamentos atualmente disponveis mas uma
A co-morbtdade corn outros transtornos men
frao considervel no apresenta remisso com-
tais de 80%. especialmente no subtipo generall
pleta. Estima-se que 70% dos pacientes com fobia
zado. Em 70% dos casos o diagnostico de fobia
social generalizada apresentam quadros de sinto
social precede em anos o segundo ou n1als diag-
rnatologta n1oderada ou severa. e mais empenho
nsticos. Os diagnsticos co-mrbidos mais fre
qentes so: fobia sirnples (59%). agorafobia deve ser alocado para melhorar os resultados
(44. 9%), a l coolismo ( 18.8%). depresso maior
teraputicos nestes indivduos.
( 16.6%) e abuso de drogas ( 13%).
A co-n1orbidade com depresso de at 70% 9 Trata.mento
nos casos de fobia socia.l de Incio precoce (abaixo Corn ln)lamenlos adequados as taxas de res-
de 15 anos de Idade), con1 maior risco de suicdio.
posta flcarn entre 50 a 80%. Os tratamentos mais
Adolescentes por tadores de fobia socia l alm do efetivos at ualnrente disponveis so a farma-
risco de depresso niaior tern maior probabilida- coterapia e a terapia cognitivo comportamental.
de de apresentar dificuldades escolares devido Comparada a farmacoterapia a terapia cognitivo
a dificuldades de ateno relacionadas a ru1s1cda- comportamental tem sido menos cUcaz no ps alta
de social e problenras de conduta, uso de lcool e Imediato. A terapia cognitivo comportamental em
drogas. grupo rnostrou-se ruais eficaz no longo prazo para
evitar recidlvas (Helmberg. 20021. At o n1omento
8 Curso e prognstico no existem estudos controlados que avallen1 a
O transtorno de ansiedade social tem curso efetividade das psicoteraplas de orienlao psica-
crnico com per odos de exacerbao e ern rndia naltica no tratamento da fobia social.
20 anos de durao. Cerca d e 25% dos Indivduos
remltem espontaneamen te e estes raramente re- 9.1 Terapia cognitivo comportamental
caem. Os pacientes esto mais propensos a ausn- Estudos controlados de efetividade da terapia
cias no trabalho. 11 % so desel)lpregados e suas comportamental e terapta cognitiva Isoladas reve-
relaes interpessoais esto prejudicadas no tra- lam pouca diferena entre estas duas abordagens.
426
430
434
M'' e rio
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
68
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
Gabriel Jos C hitt Gouer
Edgar Chagas Diefenthoele r
Lcio Heleno Fre itas Ceitl in
438
445
450
70
Transtorno de Somatizao
Marco Antonio Brasil
451
452
453
de Munchausen (s vezes inadequadan1ente usada paciente. confrontado com seu stress pos-traum-
como slnnlu10 de Transtor no Factclo), caracte- Uco factcio. comeou a apresentar queLxas de dor
rizada pela trade: ( 1} curso severo e crnico. incapacitante associada a cncer nletasttlco o
(2) peregrinao "de hospital e1n hospital" (Ashcr. qual provou ser tamb1n factcio.
1951 ), e (3) pseudologia fantstica. e so respon-
Transtorno Factc io sem outra
d}
sveis por 10% dos casos de Tf. especificao
QUADRO 2 -Apresentaes comuns de TF com predo- Esta categoria reservada queles pacientes
mfnlo de sinais e sintomas pslcolgtcos que no preenchem todos os critrios para os ou-
tros subgrupos. O pr1nclpal exemplo o chamado
An111sta Hlpersonfa
Lt1to i>atolgico TraJtstor1to d3 dor Transtorno F'actcio por Procurao. cuja caracte-
1'ra11s1-0r110 t>iJ>Olar r~trfil.ias rstica essencial a intencional produ.o ou falsi-
E11rl."<)ll tCin1er1to cogt1itivo rranstorne) de strCS!':I ficao de stnais e stntornas fsicos ou psicolgi-
Depresso pstrau1nt1co
1'ranstor110 dissoctatfvo Tra11storno relacionado cos ern outra pessoa que esteja sob os cuidados
rrai1storuos alf1ueotarcs ao uso de drogas do Indivduo. A rnotivao do comportamento do
Afttclnaes e U11scs Tra11s.scxt1ali.smo
perpetrador assumir o papel de doente por pro
curao e benefcios externos para tal comporta-
b } Transtorno Factcio com sina is e rnento esto ausentes. Em 95-98% dos casos pu
sintomas p redomln antementefisicos b!lcados so mes produzindo ou falsificando do-
enas nos filhos. A idade das cr ianas varian1 des-
A caracterstica essencial a intencional pro-
de meses at a adolescncia. sendo mais comum
duo ou falsificao de sintomas e sinais fsicos. na prhneira Infncia. A produo de sintomas
motivado s1nente pela necessidade pslcolglca de geralmente fsica e o perpetrador cria a dissimula-
assumir o papel de paciente. As possibilidades so o atravs de comportan1entos tais como o relato
muHo amplas podendo apresentar-se como: exagerado ou esprio de sintomas, 111anipulao
( l} fabricao total da doena (p. ex .. afirmando de amostras para exan1es laboratorlals. ou real-
falsamente que portador do HfVJ . (2) agravamen- mente induzl.ndo doena atravs de adrninlstrao
to de doena preexistente (p. ex., manipulao sub-reptcia de drogas para o filho.
de ferimentos preexistentes Impedindo a cura).
(3) shnulao (p. ex .. 1nhnetlzando u1t1a crise QUADRO 4 - Apresentaes comun s de TF por procu
convulsiva tipo grande mal) . (4 ) induo de doen- rao
a (p. ex., Injetando-se material fecal produzindo E11veo(~11a n1c1110 (":Qnv1tlsc-.s 011 vo1ltos
bacteremJa e sepslsJ. Os exemplos na literatura so Ap11ia Diarr ia
to variados e contplexos como a imaginao hu- Perda <la cousc1nc1a f"cbrc
Leta.rgta. Oesi<lratao 011 ben1ato1csc
mana pode ser e s podem ser limitados pela Ata.xia 1(e1na.1ria
criatividade Individual. Pode1n ser rclauvamente
comuns como infeco do trato urinrio ou to
esotricas que a ntalorla dos clnicos quase no No caso tpico. a criana trazida para o hos-
te1n fan1iliaridade con1 ela (p. ex .. febre intermi- pital com sintomas drrunucos. Caracter1sucamen-
tente do Mediterrneo e fasclfte necrotl:iante). ie a me acompanha a equipe e concorda com qual-
quer procedimento diagnstico Invasivo proposto
QUADRO 3 - Apresentaes comuns de TF com predo- para a criana. parecendo estar mais interessada
1nin11cla de sinais e sintomas fsicos
em obter testes adicionais do que no estado en10-
A11emia fc rropri\'l Rusb c11t\11eo clonal do filho. A descoberta do seu papel na pro-
Dtat-rla crr1lca Crises COO\rtllSi\'8.S
i--cbrc de ortge1n d csconl1etid'1 Lita:sc rer1l
duo de sintomas no filho pode ser acidental.
llipogttce1nia C11cer (p. ex .. sendo surpreendida no ato de sufocar a
Sa11gran1ento intesttual Envenenamc11to criana com travesseiro para Induzir convulso por
hlpxJa) . Em outros casos mes tern sido surpre-
c) Trans torno Factcio com s inais e endidas administrando drogas para causar vmi-
sintomas fs icos e psicolgic os tos ou Injetando lntravenosa1ncnte material con-
combinados trunlnado (p. ex .. fezes) para criar sepsls. Um n-
Diagnstico atribuvel quando exJsten1 sinais e mero s1gn1flcat1vo destas nics. lrabalhain ou es-
sintonias fsicos e psicolgicos sem predomnJo de to n1uito ligadas rea da sade e a grande maio-
nenhum. Em um representativo relato. o paciente ria delas nega sua participao na dissimulao,
alternava entre falstflca.o de den1ncia. luto pa- o que dificulta muito o diagnstico e o manejo
tolgico. vtirna de estupro e convu lses. Outro teraputico.
468
aplicao de maquiage1n ou manipulaes da pele. latn i.rnedlalarnenle o suposto defeito e Iro falar
s vezes at provocar escarificao. O dispndio sobre ele ou iro rid iculariz-lo com a lgum comen-
excessivo de tempo em atividades frente ao espe trio. Urna rnulher com o transtorno acreditava
1.ho pode alternar-se co1n a evltao de espelhos que poderia provocar aciden tes de automvel ao
ou de superficies refletoras a fim de evitar o inten- assustar os 1notorls tas co1n sua aparncia 13 .
so mal-estar frente percepo da prpria lma- A seguinte vinheta clnica, apresentada por F i-
ge1n visual. Decorre disso tudo un1 prejuzo s1gn1- guei ra et al. 1 uti ltzada para Ilustrar urna apre-
flcalivo cm muitas reas do seu funcionamento. sentao tpica de TDC:
pois o Intenso desconforto na presena de outras
VlNHf;TA Cl.NICI\
pessoas tende a lev-los a evitar o trabalho. a es-
Carlos. 22 anos. solteiro, dentiSla. Na adolascn-
cola e as situaes pblicas. A evltao de ativlda- cta. passou a achar que sett pnls era. ntenor que
des costumei ras pode levar a um extremo Isola o de outros rapazes. Envergo11hado. eultcwa qual-
rnento socia l. com inC<'lpacidade para o trabalho. quer contato sexual com 1ttul/1eres apesar de no
para a manuteno de amizades ou Interaes so- apresentar alteraes na libido. Temia que as
n1!1lheres rissem do seu pnis. Quo:.ndo ta pisci-
ciais ou para a manuteno de u1n relacionamen- na. p unha papel higinico dentro do seu calo
to conjugal. O sofrimento e as disfw1es associa de /)anho para jazer volume junto ao pnis. as-
das a este lranst.on10 tendem a levar o Individuo a stm no uo caoar de m im '. Ev11aua banheiros
sucess ivos tratamentos mdicos. de ntrios ou ci- pblicos poiS o m era tdela de <1.re poderiam uer o
seu pnis int/)la a salda da urina.. As uspero.s dos
rrgicos para o seu "defeito". os quais tendem a
18 anos. entrou em apreenso permanente pois
no allvlar slgnificativamen te o s ofrimento psq ui terla c1ue apresentar-se para o rec ruta1nertlo m i
co. o que pode resultar em hospitalizaes, tenta- lttar. Oisserantlhe que Jiauerla um e~xame mdi
tivas de suJcdio ou s uicdio consuinado2 co con1 todos os jouens nus. No conseguiu dor-
m ir di..reilo por un-ia seitlana e no dia a1~tertor ao
Os pacientes com quadros 1nats graves, alm exan1e tentou s1.ttccto cortando 0$ pulsos. Foi sO
de tentallvas planejadas de suicdio. podem pro- corrido a cempo. se11do encaminho.do para trata-
duzir situaes extremas, como a de un1a paciente mento psiq uitrico o C/ttal recusou. Posteriormen-
que escavou a pele do seu pescoo com as unhas te. procurou diversos urologistas que lhe assegu
raran1 qu.e o tan1anho do se1.t pnts era normal.
e. a ps. com uma tesoura, durante trs horas . a Inconformado. passava !toras na lnlernec tentan -
ponto de chegar ao atendimento nldico com uma clo aCtlar informa~es sof>re Cirurgias <Jtte pudes-
ferida profunda que expunha a cartida' Outra sen1 aiim entar o lamartfto do se1.t pnts. Aos 21
paciente e>.ig!u do rndtco que atnputasse -lhe a anos. sojrelt atropetame r1to.ficando com uma pe
quena ctcat'riz na /Jerna d ireita. Todas as .SLLS
perna hnaglnarlan1ente defeituosa . an1eaando prcocu1Jaes vottara.rnse para a clcatrlz. /\tltnca
faz-lo "acidentalmente" sobre un1a linha frrea rnais tlSOt.1 roupas <1ue tnostrassen1 as pe rnas. eul-
caso ele no o fizesse 11 . tando praias. piscinas e clubes. A1edicado com
Estes casos extremos mostram que o transtor- 40 rng/dla dejluoxellna. apresentou melhora mo -
clerad<i. dimir11tindo o nmero de horas por dia
no pode a tingir nvel delirante. con1 perda severa qlie pas$aoa penSClr1d r;a cicatri z.. FIC Lt n1ots so-
do Juizo crtico da realidacle. Como dlsse1nos an- civel. aceitou colocar bertn,tdas 1Jorn1 conttn 1,1or1
teriormente. o DSMllIR ex1g1a que isso no ocor- recusa neto a ir (t JJraia ou ptsci1la ."
resse para q ue o diagnstico fosse feito. remeten
do estes casos com ideao cm nvel delirante para 5 Caracte rsticas especficas de
classlflcao como transtorno delirante . A classl- c ultura e gnero
ncao atual, de acordo com o DSM IVTR. sugere
que o diagnstico de TDC seja mantldo nestes ca- O koro uma sfndrmne ligada cultura . ocor-
sos. recebendo o paciente un1 dlagnstlco adicio- rendo c1n certa regies da sia. que se assenlelha,
nal de "Transtorno Dell rante. Tipo Somtico" 2 em algut1s dos seus aspectos fenomenolgicos. ao
Embora quase se1npre a preocupao do pa- TDC. Caracteriza-se pela preocupao de que os
ciente envolva o aspecto visual d e alguma parte do rgos sexuais (pnJs: lbios vaginais. seios ou
corpo. outros rgos ou funes podem estar en n1an1llos nas mu lheres) esto se retraindo e vo
volvidas. como os pacientes preocupados excessi- entrar para dentro do cor po, o que poder deter
vamente com sua transpirao ou com a idia de mlnar a morte do ind tvduo. Este trans torno dife-
que exalain um cheiro desagradvel. preocupaes re do TDC por sua d urao geralmente breve. pela
que podem tanlbrn atingir nveis delirantes . como. ansiedade geralmente aguda e associada a medo
por exemplo, un1 delrio olfatrlo de referncla 17 de morte. respondendo positivamente a garantias
A maioria dos portadores de T DC tm idias verbais e ocorrendo ocasionalm ente como epide-
ele referncia, que podern a llngtr ou no nveis de- mia . O koro includo na segunda edio da clas -
li ra otes. E:les pensan1 que as outras pessoas no- sllcao chinesa de doenas menta.ts. Embora tra-
474
12. l.) IC KE:NSON. D.: WJDDE:RSHOVEN. G . E thlcal mor phic dJsorder. Comp. Psycltlary . v. 4 J .
issues !11 lin1b tra nspla nts. Btoethlcs. v. 15 . n. 2 . n. 4 . p.229-236. 2000 .
p. l 1o. 124. 200 l. J 7. MIGUEL. E.C. (Ed. l. Transtor nos rlo espectro
13. PH! l.l,I PS . !{ .A .: DUF'RESNE J r. R.G. Body obssessivo-compulslvo: d iagnstico e trata1ne1lto .
dysmorphlc dlsor der : a guldc for prlmary care Rio de Janeiro: Guanabara Koogan . 1996.
physicians. Prim . Gare. v. 29. n. J . p. 9911 1. 2002. 18. PETRJf.l. K .C.L.: OLIVEI RA. l. R. Dlsmorna lllUS
14. COTT!',RJLL . J .A .: CUNLIF FE. W.J. Suicide in cular: uma nova manifestao do t ranstorno
<ler1l1atolog1cal 1>atlenfs. Br. J. Der rnaiol., v. 13 7, ollss~.sslvo - comp u lsivo? J. Bras. Psiq .. v. 48 . n . 10.
p . 246-250, 1997. p. 465 -469. 1999.
15. P Hll.U PS . K .A. et a i. S u rgtcal a.nd nonpsych iatric 19. SAVOIA. M .G. Diagnstico dlfcr encl"l entre fobi a
medical 1reatn1c11t of patients w iUl body dysmorphic social e transtorno dlsmrflco corporal. Rev. Psiq.
<il sorder. Psychosoma.!lcs . v. 42 . n. 6. p. 50 4-5 10: Cln .. v. 27, n . 6 . p. 3 16318. 2000.
200 1. 20. PHlLLIPS. K.A. Quallty ol ife for paticnts wit.h borly
16. PH !LLIPS, !<.A. : MCE i,ROY. S.L. Per sonality dysmor ph!c dlsordcr. J. Neru. Men(. Dts.. v. 188 .
d i sorders anel t r a!L in palients 1vith body clys- n . 3. p . 17 0 - 175, 2000.
479
plbloko (rlfcoJ. ataque de nervlos {i\rnrlca Lati- n1e e l1 um ms lnlciata a rer relaes sexuais.
na) e possesso (ndia). Foi comttnicado a paciente qt1e no apresentaua
alterao frslca que jusllflcasse seu f?stado. que
O 11111(/U<! de nervlos corno descrito na lllera- parecia ser emocional. O pstqt1falta salientou a
1ura americana. nosso ataque d e nervos. carac- import nela de esculat o q'' estava se passando
terizado por slnto1nas somlicos diversos como con1 e ra. Foi sotlcltada a salda dos acotttpa11l1an-
tren1ores. palpitaes. '"urn calor que sobe para o lcs. la gradallvamcnre for salri do do estaclo
clLsoclatruo. poucofalando. t::m urna consulla pos-
pelln e cabea'". fraqueza. paresteslas e vls<> terior. relata que cerca de 6 anos antes sofrera
escurecida. O p:1clenle pode ter dificuldade de se assdio sexual de um companl1efro da me.
rnovcr ou apresentar moV!rncntos convu lslfonncs.
pode cnlr 110 cho ou ficar como mnrto. Tambrn 4 Tratamento
pod e a presentar crises ern que chora. grit a. geme
ou xinga lncontrolavelrnente. pode inclusive tentar A confron tao do paciente co1n os seus sinto
se machucar. bater em ourros ou jogar objetos. n1as no resoluuva e1n tcrn1os teraputicos e
o que se ch:una habitualmente de "ataque histri- pode ter como consequncia 111na Intensificao da
co". Essa patologia o transtorno dlssoc1anvo mais stntomatologia dissociaUva. Um passo ln1portante
comum no nosso melo. O episdio pode tcrn1tnar o esclarecimento do carter emocional do qua-
de forma sbita ou gradual. algumas vezes com a ln- dro apresentado. Tn1 sido descrito um variado
tcrvcnl\o de terceiros que tentain acalmar o Indiv- leque de tcnicas teraputicas para estes transtor-
duo. O tndh1duo apresenta tuna amnsia p:irclal ou nos que Incluem a psicoterapia pslcodlnln1ca com
total do ocorrido. corn un1 perodo de recuperao o objetivo de perrnilir que o paciente Integre
da conscincia que pode durar rnlnutos a horas. suas rncmrJas num self 1na ls coeso. Identifique
O episdio pode ser nico. durando rntnut os a e explore estressares prec1pt10n tcs. tratamento
horas. 0 11 recorrente. ao longo de anos e causando fannacolgico s1n1.on1t1co e das cornorblclades.
s1gn1ftcat1vo compr<>melln1ento da vida da pessoa. O tratam ento geralrncn tc pode ser realizado em
O ataque prcctpilado por estressorcs tr::iu- regi me an1bu lator lal. mas quadros co m grave
mllcos agudos. como perdas. medos. perigos. co111promeli rnento da vida de relao e sltu<tes
vulnerabilidades. comum ser conseqente a dcsn- de risco para si ou ou1ros podero c.x1g1r l1osp1-
ven<;.as conju~~ls e familiares. mor1c de uni familiar tal1zao.
prximo. nmcaas Integridade tisica das pessoas.
Os estudos epidemiolgicos apontan1 para sua Referncias
rnator frequncia em 1nulhercs. com idade rndta
de 45 anos. baixo nvel soclocconn11co (baixa es- 1. URENNER. 1. Upper-ex1re11111y self omputatlon ln a
colaridade e dcscn1prcgoJ . d ivorciadas. separadas case of dissociaUvc cllsordcr. J. Clln. Psycllialry.
ou vivas. v. 60. p. 10. 1999.
O rll Df]tic de r1er"vos <leve $>Cr dtfcrcr1clado 2. OMS. Clc1ssifit::tto de tro11stor1tos 1rtct.1l(tlS e de
de Ataque de P nlco. Transtornos Depressivos. comportamento da CIDIO: Oesc11cs clnicas e
Tra nstorno de Ansiedade General izada . Agorafobia diretrizes diagnsUcas. Parlo Alegre: Artes Mdl
cas. 1993.
e Transtorno de Estresse Ps-TraumUl'o. A co-
3. DSMIV-TR. Manual dtog11st1co e estatstico de
morbldadc com estes quadros tambm bastante transtornos 1nen1.a1s. 4. ed . rev. Porto Alegre:
freqente e necessita ser identificada para uma i\rtmed. 2002.
deciso teraputica adequada. 4 . FURNISS. T. Abuso sexual ciCI criana . Porto Ale
gre: Aruned. 1993.
EXE:MPl.0 CLINICO
5. PESSOA. F: L ivro do desassossego. So Paulo:
C. IG anos. chegou a um ambulatrio pibllco de Schwarcz. 2002.
cuidados bdslcos "desmaiada ". carregada pelo 6. STEINBERC. M. Dlssoclnllvc dlsordcrs. ln:
11a111orado a dttas amigas. O mdco-clinlco c.l 'n SADOCK BJ: SADOCK \IA. Kaplan & Sadock"s
111l11ot1a. rto encontrando sinal de at1eraoflsl comprehensive lexrbook of psychlatry. Phtladcl-
ca t. crtc''"'lnhou-a 1>ara avaltao pstqi1ltrtca. phla: Llppincou \Villlarns and Wllklns. 2000.
1'\ paciente estava cletcadci nun1a niaca. cercacla p. 1544-1576.
por $Ct1s trs aco1npc1rthantes. t'\o terltOr' levantar
7. Hanclbook for 11te asscssmen1 of dtsso -
as pll'cbras para examinar as pupilas. o pslqul
aira e r1cor1trOLt resist ncia (a paciente Ler1Lavc1 ctatton : a cllnlcal gulde. Washi ngton: Arncrlcan
man llas .fechada.<). /\ paclenle no resp<Jndeu
Psychlalrlc Press. 1995.
s pcrguntasfet!as e a anamnese.fol ol>tld<J com 8. ZAVASCHI. M .L . c1 ai. ;\ssoclaAo cnlrc trauma por
lnforma6es coll1ldas dos acompcH1hcrntcs que perda na Infncia e dcpresso "" vtda ad ulta. Reu.
d11ra111C! wao o tempo .falauam Juntos, tentando Bras. Psiquiatr.. v. 24. n. 4. p. 189 l 95. 2002.
cxptrcnr o c1t1e aco11tecera. 1-Jouue o re~ato d e (/tte (). ZIM(;;RMAN. O.E. Vocabulrio cor1temporclneo de
C esrau<l namorando um rapaz no aceito pela psicanlise. Porto Alegre: Arrmed. 1093.
484
tos toras
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
82
Anorexia Ne rvosa
Carlos Gomes Rtter
Antonio Bonolume
511
denclas que a dieta seja u1n fator chave no TCC, Wllfley e cols. (2002) 11 concluram em seus es
con10 p~rcce ser na bulhnla nervosa. Pessoas con1 tudos que tanto a tera pia Individual quanto a tera
TCC fozc1n dieta porque co111c1n excessivamente. pia cogn1t1vo-comporta1nental sllo alternativas vi
no corncm compulsivament e porque fazen1 dieta. vels para o t rata1ncnto de pacientes com
sobrepeso e TCC, demostrando eficcia In icial e a
4 Caractersticas clnicas longo termo nos slntomas relacionados a TCC.
Obesos con1 TCC cujo tratan1ento enfoca ape
Pacientes com TCC tem csttrna baixa e maior nas a perda de peso corporal. sem abordagern dos
str11omaiologia depressiva que os obesos sem TCC. comer compulsl\'O e problentas subjacentes. oco
Tambm 1n1 n1als co-morbldadcs psiquitricas. rncr com pulstvo permanece ou piora. Programas
e1n parllcu lar transtornos afetivos e transtornos de perda de peso par ecem ter pouco efei to sobre a
de personalidade. Pacientes com TCC esto n1ats reduo dos episdios de conter con1pulslvo cm
propensos a apresentarem desinibio diettica. obesos con1 TCC.
prcocupHo excessiva corn o corpo e magreza e Trata1nento psicolgico geralmente parece ca11
d ll'lcu ldaclc em interpretar sensaes viscerais de sar uma dtrnlnuio estat1st1ca.n1entc s 1gn1flcat1va
fome e saciedade. Tamb1n esto mais propensos no comer compulsivo comparado com a popula
que as pessoas obesas sem TCC a apresentarem o no tratada (reduo do numero de episdios:
sobrepeso desde a Idade joven1. Iniciar dietas em 68-77%. abstinncia dos episdios: 40-87%) 7
Idade precoce e perder n1u1to 1e1npo e1n tentativas Ainda hoje, o nmero de estudos farn1aco-
para perder peso. Pessoas acima do peso com TCC lg1cos c'o ntrolados duplo-cego rnutto pequeno.
constdcramsc 1na1s gordos que as pessoas co1n As drogas mais estudadas con1preende1n luoxe-
peso comparvel e se1n TCC'. Una. luvoxam tne e scr1raltr1a .
Sujcl los com TCC e obesidade Ingerem mais Fluoxet.tna pruece reduzir 11 tngesta calri ca.
ca lorias que os s uj eitos apenas co111 obesidade. A n111s no afeta a freqncias dos episdios . Os
111gcs1ilo calrica nos dias em que no apresentam achados sugerem que a luoxctlna afeta a sacie
compul so alimentar n1 ator que a Ingerid a pelas dadc, no :i fonte.
pessoas sem este transtorno. Consomem mais SO Fluvoxamina demonstrou ser efetiva em rcdu
bren1esas e salgadlnhos (1nats gordura e n1enos zlr a freqiincla dos episdios de compulso ali-
prolcna). que a amostra obesa controle. O decrs- mentar.
cllno de ps1copatolog1as parece estar relacionado Sertrallna parece ser efcllva e bem 1olerada.
com o dccrsctJno do comer co1npulstvo e no co1n embora o nun1cro de participantes no estudo seja
o dcc:rsclm o da obesidade. Obesos sem TCC pa- pequeno .
rcccrn sobreviver mais tempo que pacientes com Uma s urpreendente descoberta nos estudos
peso 11or111al e TCC. s ugerindo que comer compul farmacolgicos o alto efeito plaeebo. Todos eslu
s lvaincntepodc representar um fator de risco para dos ti nham uma amostra cega no perodo de uma
ganho de peso e obesidade'. a quatro semanas. Aps es1e perodo. 42 a 44%
Pacientes com TCC pareccrn apresentar menos dos participantes no precnchtan1 n1als critrios
cornorbldade com sintoo1as psiquitricos que pa- do DSMlV para TCC.
cientes com bulln11a Upo purgattva ou no purga En1 todos e.studos as drogas em Investigao
tiva. Estudos con1parando TCC. bulln1ta nervosa parecen1 ser mals efeUvas que o efei to placcbo com
e obesidade indicam que Indivduos com TCC ex! considerao aos primeiros resultados. Contudo.
bcn1 nveis de pstcopatologla que cncontrarnsc efoltos a longo prazo nilo forarn es tudados. Al1n
enl re os altos nveis apresentados pelos bulmlcos disso. drogas no parece1n cont11bulr para a re
e ba ixos nveis apresentados por lndiv1duos obe duo do peso corporal. As desvantagens destes
sos sem TCC'. estudos residem no pequeno nurnero de parttcl
pantc e na curta durao dos estudos.
5 Tratamento
6 Curso e progn stico
Co1nprcende terapia Individual. tera pia cognt
Uvo-cornportamental e 01edtcao antidepressiva. Dois estudos 1nvest1gara1n o curso natural do
A terapia cognltivo-comportan1ental le1n sido m ui trans lorno do comer compul sivo na populao em
to estudada nos 1rata1nen tos para os transtornos geral. F'airburn e cot. (2000 )12 observarmo 102
all111cn1arcs. assltn tornaram-se o tratamento de Indivduos co1n TCC por 5 anos. Aps 5 anos apc
escolha e padro ouro para a comparao de ou- nas 10% destes Indivduos a inda preenchiam to
tras tcnicas pstcoterapullcas' dos os crflrios para TCC. No total 18% tinha ai
517
uma avaliao cl(nlca, psicolgica. psiquitrica. panhamento clnfco. psicolgico. nutricional e ci-
nulrlclonal e orgntca-laboratortal n1et1culosa. Es- rrgico e te1n o potencial de dlmi.n uir e 1nanter o
tando apto nessa complexa avaliao pr-cirrgi- peso baixo.
ca. o procedimento clrrgtco poder ser realizado Os proble1nas que ocorre111 so per feitatnente
e trazer como benefcio a reduo e manuteno solucionados quando o individuo est ader ido e
do peso normal e melhorar a condio de vida do participando de urn prograrna de acompanhamen-
paciente com riscos e complicaes aceitveis. to que de longo pr azo (!O anos no mnimo) e
Esta etapa da deflnlo da doena e tratan1en- permite ao paciente manter-se com o peso contro-
10 pcrtlnente crtica . pois nela que se elabora a lado e saudvel. Do contrrio o obeso poder at
equao de r isco-benefcio onde se projeta a pos- emagrecer. mas os riscos. ao longo do tempo. de
s 1bll.1dadc de o indivduo sair da doena e rnanter- ficar doente e at morrer so maiores.
se saudvel a longo prazo co.m u1n custo acenvel. Por isso a adeso consciente aos programas de
rnanuteno e acon1panhamento que necessarla-
9 ,7 .1 Os proceditnentos teraputicos n1ente deve1n estar acoplados aos procedimentos
cirrgicos cir rgicos fundamental para que qualquer inter-
Moje te1nos wna gan1a de alternativa.s de trata- veno d certo.
mentos cirrgicos. desde as menos invasivas at
as que modificam o organlsrno de forma Impor-
tante. Tarnbn1 temos as que menos diminuem Referncias
peso e so m ais recidivantes e as que alcanam
reduo completa e sustentadas a longo prazo. 111 l . WORLD HEALTH ORGAN!ZAT!ON - WHO. Obeslly:
Os fundamentos bsicos das opes teraputi- prcvcnttng and manag1ng lhe global epidemie.
Repor! of a 11/HO consultalion on obesity. Gencva:
cas so dois: World Hcalth Organization. 1998. p 1-4.
a) Imped ir que as pessoas co1na111 quantida- 2. COUTINHO. W. et ai. Documento do Consenso La
des grandes de ali1nentos; tcnicas restriti- tino-Americano em Obesidade. Disponvel em:
vas ; http://'w\vw.abeso.org.br/doC/consenso.doc. Captu-
bl hnpcdlr que o alimento. n1es1no Ingerido. rado em : 2003.
3 . DOBROW. J.J.; KAMENETZ. C.: DEVLIN. M.J. As-
seja absorvido;
pectos psiquitricos da obesidade. Rev. Bras.
Estes dois p rincpios unidos geram a terceira Pstquialr .. v. 24 . supl 3. p. 63-67. 2002.
alternativa que so as tcnicas que lhnitarn a 4. Bl.ACK. A.E. et ai. Measurements of total energy
Ingesto e absoro alimentar. expendlture provlde tnstghts ln to the validliy of
As opes tcrcas e procedimentos conheci- dletary measurements of energy !ntake. .J. Ani. Dtet.
Assoe .. v. 93, p. 572-579 . 1993.
dos que expressam os fundamentos descritos s o:
5 . APPOLINARIO. J .C. Transtorno do comer compul-
1. Procedimento restritivo: sivo. ln: NUNES. M.A. et ai. Tl'anstornos alimenta-
a) Balo int ragstrtco. res e obesidade. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1998.
2. Operaes restritivas: 6 . AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic
a) Banda gstrica; gastroplastias verticais . and statistical manual of mental disorders. 4. ed.
Washington: American Psychiatrlc AssoclaUon,
3. Operaes Mistas (restrtttvo -desabsorttva) : 1994.
a ) Tr ansposio gstr ica com Y de Roux 7. GORGATI. S.B.: HOLCBERG. A.S.: OLIVEIRA, M .O.
(TCYR): Abordagem pslcodlnmica no tratamento dos trans-
bl Trans pos io gstrica vertical con1 ban- tornos alimentares . Rev. Bras. Pslqu iatr .. v. 24 .
da gs tr1ca e Y de Roux (TCVBYR): supl. 3. p. 44-48. 2002.
e) Transposio gstrica estendida en1 Yde 8. ALVARENGA. M .: LARINO. M.A . Terapia nutricio-
Roux (TGEYR). nal na a11ore.xta e bt1limla nervosas. Reu. Bras.
Psiqutatr .. v. 24 , supl. 3 . p. 3 9 -43 . 2002.
4. Operaes desabsortlvas: 9 . Appollnrio. Jos C. : Bacaltchuk . ..Josl1. Tratamen
a) Desvio blleopancretlco; t.o far111acolg1co dos trans t or 11os alln1e11tares. Rev.
bl Desvto btleopancretico com derivao Oras. PslqulCJtr.. v. 24 . supl. 3, p. 54-59, 2002.
duodenal; 10. DEITEL. M .; CO\VAN. C .$ .M. Upda le: surgery for
e) Desvio blleopancretlco co111 preservao lhe morbldly obese pallent. 2000.
gstrica. 11. GARRIDO. A.B.J. Cirurgia da obesidade. So Pau-
lo: Alheneu. 2002.
Todas estas alternativas tem riscos e compli
12. DOMENE. C.E. Tudo que voc precisa saber so-
cacs denn!das . Elas representan1 ferramentas bre cirurgia da obesidade e no sabe como p er-
eficazes que. ass ociadas a um progran1a de acon1- guntar. 2002.
525
532
537
maior. transtorno bipolar. transtorno de anslcda no preenchem os critrios para algum Transtor
de. 1rnnstorno de dficit de atcno/htperauvtdadc, no do Controle dos lntpulsos especfico nem para
outro transtorno de controle do ilnpulso. trans- outros transtornos rnenlals <111e apresente aspcc
torno ele personalidade narcisista. anti-social. tos envolvendo o controle dos Impulsos (p. ex ..
obsessivo-com pulsivo. e evttattva ou esqulzlde. Dependncia de Substnclo. Parafilla).
tBlack e Moyer. 1998). Este d1agnsuco exJste tanto na DSM-IV-R
Estudos rcla1an1 tent:lllva de suicdio em 20% como na CIO l O. Nesta ltima. h unta subdlvl
dos jogadores patolgicos tratados. so cnt duas categorias: "Outros transtornos de
A presena de mltiplas adies coloca o joga hbitos e lrnpulsos" (1"63.8) e ''Transtorno de ha
dor patolgico ern alto risco de priso. bitos e Impulsos, no espccttcado" (1"63.9). J\ prl
mclr;1 descrita como destinada para outros 11
6.5 Diagnstico diferenc ial pos de comportantento n1 al adaptativos perslsten
O .Jogo Patolgico deve ser diferenciado cio jogo temente repetidos que no so secundrios a u111a
social e do Jogo profissional. O jogo social tlplca sndrome psiquitrica reconhecida e nos quaJs
rncnl e ocorre cont antigos ou colegas e tern 111nt1 parece haver fracassos repetidos de resistir aos
duratio limitada. estipulando conl antecedncia Impulsos de realizar taJs cornportamentos. Corno
uni llmlle accltvel de perdas. No jogo profisslo nos outros transtornos por descontrole dos lm
nal . os riscos so lin11tados e a disciplina cen- pulsos. ocorr e tenso antes do ato e alvio pos
tral. Alguns Indivduos podcnl cxpertntentar pro terlor.
blcmas associados corn o jogo (p. ex .. comporta Exemplos Includos neste grupo so o compor
nicnto de recuperao de prejuzos a curto prazo tamen to sexual compulsivo. a auto-mutilao e o
e perda do controle) que no sallsfazcm todos os (ace-pckfng (beliscar a face) . Tem sido sugerida a
critrios para J ogo Patolgico. 111cluso do comprar patolgico nesta categoria.
O jogo excessivo pode ocorrer durante urn epl
sdio rnanaco . quando a C:lpacldadc de julgmnen-
to est prejudicada. porrn estes casos no exibem Rc.f crnclas
o curso insidioso e dcrnoraclo do jogo palolgico.
Problemas com o jogo podem ocorrer em lndivi 1. AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnosrtc
duos com transtorno de personalidade anti-social. and s1a1islical manual of mental dlsorders. 3. ed.
Washington: Amertcan Psychlatrtc Assoctallon.
6 .6 Tra tamento 1980.
2. ASSOCIAO PSIQUITRICA Al\fERICANA. Trans
\/;\rias 1nodalidades teraputicas tnl sido ofe torr1os de controle cios 1111r>ulsos r1o classificados
recldns. A parllclpao em grupos de Jogadores cm outro local. Manual diagnstico e estatlsUco
annimos benfica por combater a negao e pro- de transtornos nLen tats - DSM-IV. 4. ed . Porto Ale-
jees to comu ns nesta patologia. gre: Artes Mdicas. 2002. p. 6?.3635.
A psicoterapia pslcodlnn1lca busca confron- 3. BLACK. D.W: MOVER. T. Clinicai features and
tar a sensao de onipotncia e auloiluso. psychlalrlc comorbldlty o subjects wlth patho
toglcal gambling beha,1or. Psyctatrlc Services. ' ' 49.
A terapia familiar auxilia na reestruturao ln p. 1434-1 439. 1998.
dlvldual e adeso de todos envolvidos. 4. OURT. VK.: KATZMAN. J.W. : lmpulse-control
Abordagens comportan1enta1s corno dessens! dlsordcrs nol clsewcrc clnsstlerl. ln: KJ\Pl.AN. H.I.:
blllzao por imagens tm sido relatadas corn ai SADOCK. B.J. lEds.). Comprellensiue textbook of
g tl11'l S \ICCSSO. psyc/latry. 7. ed . [lallJmorc, Williams & Wtlklns.
Pslcofrmacos conto cnrbainazcplna. lftto. vai 2000. v. 2 . p. 1701- 171 !!.
proato e Inibidores selcllvos da recaptao de 5. GELLER. J .L. Pathologlcal llresc1t111g ln adults. l11t.
serotonlna tem sido propos tos para t ratamento J. l.atu Psyclliatry . v. 15. p. 263-302. 1992.
desta patologia. Os resultados so benficos. po 6. CEl.LER. J .l..: MCDERMEIT. M.: BROWN.l.M.
Pyromanla: what does lt mcan? Journal of Forerislc
rn1 tratarn-se de estudos Iniciais. Sclences. v. 42 . n . 6. p . 1052-1057. 1997.
A Internao psiquitrica considerada nos
7. KIM S.W. et ai. A doublebltnd placebo-con1rollcd
casos de depresso severa. risco de suicdio ou st,1dy of lhe efOcacy and s nfe(y of p::.toxeLine 111 11\C
tmlnncla de corneter urn delito. ire;itmen t of pathologlcal gambllng. J . Cln.
Psyc/Hatry. v. 63. p. 501 -507. 2002.
6 . 7 Transtorno do cont role dos 8. 1.1;;0NC. C.B.: Sl!,VA. J .A. Rcvlslllngarson from ;u1
impulsos s e m outra especificao 0111pHtient forenslc perspecllve. J . Forenslc. Sei ..
(F6 3 .93 1 2.30) v. 44, n. 3. p. 558-563. 1999.
9. PAl.LANTI. S. cl ai. LILhlum oncl valproare treatmcnt
Estn uma categoria reservada para abarcar of pathologtcal gambllng: a rnndomlzed slngle-bllnd
aqueles transtornos do controle dos Impulsos que s ludy. J. Clin. Psychlalry . v. 63. p. 7. July 2002.
541
545
551
M co < r 1
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
CATALDO .NETO. A..: CAUE:R. C .J .C .: f'URTAOO. N.R. (Orgs.) Psiquiatria para estr1da11tes de rnedfclna
n1alor Intensidade em sua mente e o bebe inicia outros: o que se deno1nlna de Medo de Castra-
seu Ingresso crn outra fase do desenvolvimento, o.
ou seja. a fase flica ou genital. Cabe ressaltar. que existem diferenas entre
con10 o nlenlno e a melllna eonvi\em com esta In-
2.3 Faseflica tensidade de sentimentos. levando a fantasias es-
Nesta fase o predomnio so sentimentos rela- pecficas. Baslcarnente, ocorre que a 1nenJna ir
cionados a genitalidade. Os genitais. pnis/falus. e estabelecer estes sentimentos de rJvalldade con1 a
a vagina passam a ter s ensibilidade rnats especfi- pessoa que mais depende e que estabeleceu um
ca e tnlctan1 os primeiros ensaios da sexualidade vnculo de confiana mais primitivo e Intenso. Os
genital. A criana passa ento a perceber seus sentimentos de culpa por querer substituir a me,
genitais como fonte de sentimentos. que podem ser so multo fortes e so tnals un1 fator complicador
prazerosos ou ameaador es. Alem dos sentimen- nesta situao. ao passo que o menino rivaliza com
tos. passam a ser definidas as caractersticas da o pai que no foi o seu vnculo prtn1ttlvo. Alen1 dt.s-
identificao de gnero. ou seja. rnascullno e femi- to. CX!stem outras situaes envoh1das. como a que
nino. na 1nen1na a genttlJa Interna ao passo que no
Co1n o aprtn1oran1ento da capacidade de per- menino externa. A visualizao e a ntanipulao
cepo. a criana apreende que existe uma relao dos genitais. de certa 1nane1ra. auxiliam o menino
de trocas de prazeres entre pai e me na qual ela a tranqilizar-se quanto a sua integridade.
espectadora. e deLxada de fora desta relao. Como no existe a soluo desejada e idealtt.a-
um momento que a criana sente-se an1eaada de da pela criana. ou seja, a de desbanca,- o progeni-
ser abandonada pois os pais necessitam de priva- tor do rnesrno s exo assumindo seu lugar e con-
cidade para trocarem sentimentos de prazer. prtn- quistar o progenitor do sexo oposto. a "soluo".
ctpalmente ern sua sexualidade. un1a fase em que no uma soluo. reprhnlr estes desejos .
que a criana no tolera v-los juntos. tentando Nesta fase os sentimentos de moralidade e juzo
sen1pre colocar-se entre os mes1nos. dia e noite, so inelhor definidos para auxiliar e1n retirar da
por no suportar sentir-se excluda desta r ela- conscincia tal tipo de desejos. a represso; tor-
o. na-se roais definido o estabelectrnento de urna Ins-
Comea a estabelecer-se uma rivalidade corn o tncia psquica que denominamos de superego.
progenitor do mesmo sexo. na disputa do proge- Os senun1entos e fantasias at ento conscien-
nitor do sexo oposto. En1 outras palavras. estan1os tes na criana so reprimidos, sendo o maior
comeando a vivenciar o que dcnomtnan1os de exen1plo o de que nossas lernbranas mais ntidas
Complexo de dipo. uma situao triangular. que iniciam no perodo da escolaridade. em torno de
envolve a criana. o pai e a me. A disputa torna- seis ou sete anos . Anteriores a esta fase nossas
se acirrada. a seduo com o progenitor do sexo recordaes so precrias. geralmente ;.flashes", ou
oposto intensificada. assim co1no o rechao ao lembranas distorcidas por nosso 1.n consctcnte. Ao
progenitor do mesmo sexo. A curiosidade com os nos ''libertarmos" dos sentl1nentos dirigidos qua-
genitais intensa . os de st prprios como os dos se que exclustvrunente aos nossos progenitores.
01uros. As diferenas torna1n-se evidentes da 1nes- cr iamos condies de nos ligar mos de maneira
1na maneira que as definies de gnero. rnats intensa ao inundo que nos rodeta . comea-
Ao 1nesmo tempo em que estes sentunentos n1os urn outro perodo que denominado Fase de
prcdomtnarn nesta etapa do desenvolvimento. sur- Latncia.
gem outros de medo. receto. de punio ou casti-
go, cm funo do desejo de eliminar o concorren- 2.4 Fase de latncia
te. Corno o "campo" da disputa so as fantasias Nesta fase de nossa vida a caracterstica
da superioridade genital. os temores so dirigidos marcante a expanso de nossos r elacionamen-
no mcsn10 sentido. ou seja. que a retaliao possa tos extrafamillares. Outras pessoas e cxpcrtnctas
vir acontecer na rnesma rea. A criana Inveja e passam a ser incorporadas en1 nossa vida, a vtda
deseja apossar-se das capacidades genitais do pro- escolar passa a ter prJmazia. As primeiras amiza-
genitor do mesmo sexo, com o objetivo que atra- des comeam a ser definidas. existe uma amplia-
vs destas possa vir a conquistar o progenitor do o do nosso crculo d e relacionamentos e de nos-
sexo oposto. nlas estes sentimentos de posse e de sos conhecimentos. No que nossa vtda Intra-
ocupao do papel do rival levam ao temor que psquica seja menos lntensa. pois a complernen-
possa ser punido e atacado no 1nes1no sentido. O tao e as definies da estrutur ao Interna con-
medo que se estabelece o de que possa ser ata- tinuam. principalmente as de gnero. Mas tudo que
cado co1 seus genitais, corno deseja fazer com os foi vivenciado em relaes fa.milla.r es. passa agora
556
interrupo do dilogo entre o mundo dos objetos Cuidar de pacientes com problernas en1oclo-
Internos e o inundo das experincias com objetos na1s ou mentais Impe sofrimentos para o nldico
da realidade. J a amblualncia e.tn relaes en- por no lhe poupar a Viso dos ncleos de con
tre objetos Internos Inconscientes envolve no s n1tos de sua prpria personalidade. Isto pode
o conn110 de amor e dio. n1as tarnbn1 o conflito lev-lo a Interessar-se por outras patologias me
entre o desejo de continuar vivo. portanto en1 con- nos severas ou menos anslogntcas que no o obri-
tato com o mundo. e o desejo de estar unido a ob- guem ao confronto com si mesmo, a prejudicar seu
jetos internos, portanto dando a Impr esso de es- senso clin.lco - constituindo-se os pontos cegos -
tar morto para o n1undo. e a negligenciar o atendimento.
A chave para compreender esta fLxao aos
objetos internos est no conceito de narcisismo. 7 Curso e prognstico
refgio da frustrao: a fuga para dentro. A crian-
a normal. ao nascer. apresenta um estado de Dlferenternente do que ocorre com a esqwzo-
narcisisn10 primrio. Este estado decorrente do frenla, o curso do transtorno de personalidade
fato de a energia e1nocional da criana {libido) 10- esqwzotpica parece ser relaUvamente estvel. com
1nar a si mesma como seu .nlco objeto. Na sua sintomas severos e contnuos. nlas no incapacita
evoluo. se estabelece um nuxo e renuxo. desta funcionalmente o paciente. As cstlmauvas de pa-
energi<l psquica (ilbldo narcstca J. entre o ego da cientes com tr anstorno de personalidade esqwzo
criana e os objetos do seu mundo real. desenvol- tpica que evolue1n para esqwzofrenia so vari-
vendo-se assim a sua capacidade de an1ar e o seu veis. A proporo geralmente baixa. en1bora em
Interesse pelos outros. alguns estudos elas atinjam de 20% <l 25%. A
Um distrbio no descnvolvhnento da libido em 1deao paranide. o Isolamento social e o pensa-
direo relao com objetos. tanto pela sua fixa- n1ento mgico parecem ser os sintomas mais pre-
o quanto pela sua regresso ao estado de dltlvos para o posterior desenvolvimento da esqw-
narclsls1110 primrio. precondio para forma- zofrenla franca .
o de u1n transtorno esquizotpico. Tal distrbio
envolve uma evaso do contato co.m a real!dade
B Tratamento
do mundo e a criao, slmultnea. de uma relao
eterna e segura . com um objeto lmagtnrlo. que A niaiorla das pessoas com transtorno de per
parece ser superior e 1nais seguro. Dito de outra sonalldadc esqulzotplca no procura tratamento
fonna. un1 mundo psquico de objetos fantasiados psiquitrico. As que o fazem freqente1nente so-
e 1nconsc1entcs substitui u1n inundo real de obj e frem de sintomas associados . tais co1no depres-
tos reais. Este mundo de relaes Internas visto so. tTanstorno dlstmlco e ansiedade. Medlcamen
como regresso defensiva a fonnas pr11111t1vas de tos neurolpticos e1n baixas doses so teis no tra-
funciona1nento mental em resposta dor pslcol tan1ento das peculiaridades cognitivas. depresso.
g1ca. discurso estranho. ansiedade e lmpulslvtdade.
Portanto. cabe reiterar que constt.tuio herda- Esses medlcainentos so particularmente teis etn
da e fatores constitucion<s. associados com o fa pacientes co1n sintomas moderados e episdios
torda experincia Infantil. conformam uma "srie psictlcos leves e transitrios. Os pacientes tam-
complementar .. e const1tue1n pontos responsveis bm podem responder medicao anupsictica.
pela inibio de descnvolvtn1ento. O conhcchnen- como tioxeno e baloperldol. tendo melhora dos sill-
to e nlanejo adequado desses fatos adqu1ren1 lm ton1as do tipo pslcticos e ansiosos. como del-
portncla no planejamento da educao para a rios. Idias de referncia e ansiedade fbica. A te-
sade. que deve contemplar a preveno das do- rapia de grupo pode ajudar os pacientes a cnfren
enas mentais intervtndo nun1 estdio Inicial do tar a ansiedade social: ela tambm pode fornecer
desenvoh11nento das cr ianas. apoio. por mostrar que outras pessoas tambn1
Cabe alnda ressaltar que, quando o n1dJco tm suas inscgu.r anas. n1as pode gerar perturba-
resolve invcsugar a vtda psqu tca do paciente, este es se o paciente for multo desconnado. Alm dis-
trabalho leva-o a enfrentar o n1edo de ncar ou j so. pacientes mais excntricos poden1 gerar des-
ser tguaJ pessoa doente que ele est tratando . conforto no grupo . tornando-se bode expiatrio.
Neste confronto. nlobillzam-se a ansiedade e as Tratamentos psicanalticos t radicionais no sur-
d efesas contra ela. que poden1 se materializar tem grande efeito sobre estes pacientes. haja Vista
numa srie de barreiras ao bon1 atend hnento do sua propenso a descompensar em contextos pou-
paciente. cos estruturados. Uma terapia de apoio, com n-
569
606
so das matrias fecais. Tarnbrn h. nessa fase. relato de uma situao clnica corn esses conte-
maior controle voluntrio da rnusculatura. A dos.
criana pode ento. por seus prprios rnelos. ob- Trata-se de um paciente. corJvalcscente de uma
ter prazer. controlando seu esfncter. retendo e ex- isquemia cerebral. que comprometeu o lobo pa-
pulsando as fezes a seu bel prazer . AquJ. tambm. rietal e parte do occlpital. provocada pelo despren-
o prazer auto-ertico. obtido sen1 recorrer a um dilnento de tun trombo. ela a rtria cartida. A
objeto extertor. Mas a defecao passa ser o foco desohslruo da 1nesma deve ser feita cir urgtca
de ateno. prlnclpalrnente. da rne, que se alegra mente. assim que as corJdles clnicas gerais per-
que seu beb esteja aprendendo a don1inar essa mltlrern. Dois meses aps o acidente cerebral e
necessidade fisiolgica. e fica aborrecida se no uma semana antes da cirurgia. o paciente ten1 uma
correspondida. A nre ilnpe. de certa maneira. a recada de seus sinton1as confuslonals aparentan-
primeira disciplina criana. que con1ea a perce- do ter tido outra isquemia. Oc.s perla pela 1nanb.
ber e registrar que necessita renunciar a essa e a vai ao banheiro e de l no consegue sair. diz que
outras modalidades de obteno do prazer. para est s ujo e que tem que defecar. sempre um pouco
ento ser apreciada e amada pela rne. A criana mais. anle$ de sair para a rua . Terne que Ir s ujar
no pode sujar. grilar. morder, atirar objetos, etc. as calas s e no esvaziar todo o intes tino. Com
Inicia assim a tentativa de domesticao dos im- multo sofrimento, v-se submetido a um ritual
pulsos. Nesse perodo. a criana toma contato corn infindvel. do vaso sarutrio ao chuveiro. horas a
as ex:fgnclas e opresses da civilizao/cultura. fio. Os farnillares ficaram apreensivos e 1rnagina-
Porrn. antes de concluir essa fase e passar para a rar11 que. devido a Isso, a cirurgia deveria ser pos-
seguinte, a criana cxperhnenta urna srie de lrn- tergada e urn antl-pslctlco ministrado. pois seu
pulsos e desejos agressivos . destrutivos. sdicos, pensamento era confuso. pa recendo delirante. Por
dirigidos n1e. a principal porta-voz das extgn telefone. o 1ndlco pslcanallsta foi Informado do
elas cu.l turais. Ela atribui ao processo intestinal e quadro. Ao ouvir a histria. na hnposslbilldade de
defecao fantasias de destruio e elhnlnao v-lo naquele n1omento. recomendou que os farnl-
do oh.teto. con10 se esse sofresse o mesmo destino llarcs tenlassen1 falar com ele a respeito da ci rur-
que o alimento suportou: foi d estruido. virou res- gia e. especialmente. abordassem a questo finan-
duo. dejeto. ceira. Honorrios d o cirurgio. anesteslologista,
Em su1na. os excren1entos. principal objeto hospital etc. Por qu?. Indagaram corn certa dose
dessa fase. tm urn valor positivo na medida cm de razo os fam iliares. Porm, fizeram o que foi
que grat1flcain a me e constttuern-sc no elo de li- sugerido, e o paciente corneou a falar de seu te-
gao - um presente que dado a ela. e tm urn mor - infundado - de no ter o dlnheiro suficiente
valor negallvo. agressivo. destruidor. sdico na e de ficar sem ncnhun1n reserva financeira ... Na
medida em que scrve1n corno rncio de expressar medida cn1 que ta falando e os farntllarcs o Iam
sua Indignao me, poderosa e educadora. tranqilizando, pode sair do banheiro, foi para a
atravs do processo alhnenlar. da ingesto sala e. para surpr esa de todos. disse que aquelas
(fase oral) e da elln1lnao (fase anal) do objeto- idias estavam desaparecendo. serenou. seus pen
alimento que a criana faz suas primeiras expe- samentos angustiosos dcsaparecerarn e, cm 1ne-
rincias de aquisio. conservao e rejeio e. nos de duas horas. estava saindo de casa. foi ao
com Isso. a reao que seu entorno fa1nlllar expe- seu comprornlsso - consultrio do ancsteslolo-
rln1enta. As posteriores experincias da vida guar- gista. e a cirurgia foi realizada na data prevista.
daro a le1nbr ana de suas origens. pelo menos. Interessante ressaltar o fato de que o paciente no
no Inconsciente. n1a$, nessas primeiras experin- tinha conscincia de sua preocupao corn o di-
cias. esto as referncias Imaginrias a serem nheir o naquelas horas de angstia. Preocupava-se
adotadas com relao aos objetos do mundo exte- com fezes . esva,,1ar os Intestinos. llrnpar-se .... no
rior. Expresses con10 "devorar corn os olhos", en- ficar nada sujo.
golir urna frase", "comer" con10 equivalente do ato Aps esse exernplo . vamos retornar ao nosso
sexual, so resqucios da atividade oral e que toda ponto inicial. o desenvolv11nento Infantil. A partir
a acumulao. especialmcnl.e. a de dinheiro. tem do terceiro ano de vida, a criar1a vai entrar numa
conJo modelo a reteno anal. A limpeza. a ordem. nova fase - chamada de flica. A zona ergena a
a obstinao esto relacionados: os Insultos ver- genital. A denon1tnao vlida para ambos os
bais (boca suja} so ricos en1 expresses escalo sexos. pois. na rnenina. o clitris o equivalente
lgicas. No Inconsciente, termos como fez.e s. di- anatn1ico do pnis. sede de e..xcl!aes c sensa-
nheiro. ouro trn a n1es1na equivalncia simblica. es agradveis. Certamente, o estgio mais im-
Significam a mesn1a coisa. F'aremos um pequeno portante e cheio de contedos de toda existncia
618
627
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.
104
Tra nsto rno d e D fic it d e
Aten o/Hipe ratividade
Rogrio Recondo
Marcelo Schm itz
636
lina. as quais ocorrem naturalmente no crebro e a cada au1ncnto significativo de dose, pois um dos
se encontra1n bastante concentradas nos lobos efeitos colaterais alterao da conduo carda
frontnis . ca. Outros efeitos colaterais so fadiga. sedao.
A dose inicial deve ser de 5 mg uma ou duas nuseas. xerostomia. constipao. viso borrada
vezes ao dia. com aun1cntos graduais de 5 a 1O mg e alteraes do sono, sendo que estes tende1n a
por semana . A dose diria mxin1a geralmente d esaparecer ern algun1as se111anas. Os tr1cclicos
60 mg. Un1a dose adequada nonnalrnente esi cn no devem ser lnterro111pidos abrup!amente. po-
tre 0 ,3 e O. 7 rng/l<g'dta. O efeito da medicao dura. dendo ocor rer dores de cabea. dor es de cs !ma
en1 mdia. 3 a 4 horas. Recomenda-se adminis- go. nuseas ou dores musculares.
trar o metilfcnidato aps as refeies. antes do Ainda outro antidepressivo. a bupropiona.
horrio escolar. O uso da 1nedlcao no JlnaJ de pode ser usado no tratamento do TOAH. Estudos
semana vai depender da Intensidade dos sintomas r ecentes apontam para un1 benefcio no controle
apresentados e111 casa. Quando no h um preju- dos Sinton1as de desateno e htperatividad e/
zo acentuado no funclonan1ento e111 casa fica mais trnpulsivtdade en1 crianas e adultos . Como para
clara a Indicao de uso so1nente nos d ias letivos. outros antidepressivos, so necessrios vrios dias
Os efeitos adversos mais comuns so dlmlnul- para a obteno de um nvel sr ico plasrnUco es
o do apetite e insnia Inicial. Algurnas crianas t.'lvel e assim ser possvel a anlise dos efeitos da
apresentam cefalia ou dores abdomlnals. Normal- 1neclicao. As doses variam de 3 a 6 1ng11<.g por
mente estes efeitos adversos rcsponden1 favoravel- dia . E:fettos colaterais Incluem Insnia, ir rila bi
mente a urna reduo na dose e costu111a111 ser pas- lidade. erupes cutneas e diminuio do apeti-
sageiros. No existen1 estudos nlostrando que te. O uso de altas doses (acima de 450 mgl pode
crianas ou adolescentes recebendo me!llfentdato desencadear convulses.
estejam expostos a un1 r isco aumentado de abuso A clonidina outra alternativa no tratamento
desta substncia ou de outras. Tem-se demons- do TOAJ-1 . Este frmaco um antagonista alfa-
trado que o paciente com TDAJ-1. quando associa- adrenrglco usado no tratarncnto de hiper tenso
do a t ranstorno de conduta. apresenta prevalnc ia arterial slstmlca etu adultos. Alguns estudos re
au1ncntada de uso abusivo ou de d epcndcncla a !a taram evidncia de eficcia no trata111ento dos
drogas. dando a idia de uma relao mais estrel- slnto1nas hlperatlvtdade e hnpulslvtdadc em cria.n
ta con1 este lti1no transtorno e no com o T DAH. as e adolescentes com TDAH . Visto que urna
Estimulantes eram relatados con10 d!Jntnuindo a medicao com grande potencial sedativo man-
velocidade de crescimento dos pacientes. Viu-se datrto Iniciar-se co111 doses pequenas e aumen
que con1 paradas da .m edicao um crescimento tos graduais de dose. Nonnahnente se tntcia com
rebote ocorre. A alterao era relatada como dose- O.OS mgtdla co1n aumentos de dose equivalentes
dependcnl.e e menos evidente com rnetilfenidato. a cada 3 a 5 dias, at un1a dose aproxi mada de
O clnico deve acornpanhar a curva de cresclmen 0.2 mg para crianas e 0.3 1ng para adolescentes.
to do paciente. Se houver urna queda no percentil Normalrncntc deve se esperar at um ms para ob-
de crcscirnento. deve-se parar a medicao. Alguns teno do beneficio clnico mxllno. O 1nedtca1nen-
estudos indican1 que os estlrnulantcs no devc111 to no deve ser descontinuado abruptan1ente. pois
ser dados para pacientes co1n tiques ou histrla pode desencadear urna c.r1se hJpertensiva, wn qua
fa111tltar de tiques . Assim . recomenda -se uso de dro de agitao e/ ou ansiedade . E:fettos colaterais
out ra medicao ou o uso cauteloso dos cstlmu incluem sedao, sensao de cansao e cefalia.
lantes (baixas doses Iniciais) ern pacientes con1 Alguns pacientes descnvolvcrn depresso. espe
estas caraclers uca.s . ctalrnente aqueles com histria farnillar. A pres-
As medicaes de segunda escolha so os a.nl.i- so sangnea deve ser monitorada durante o uso
deprcsslvos tricclicos (ADT). usados ento quan- da clontd lna.
do os estimulantes ou so Ineficazes ou aprescn-
tan1 efeitos colaterais intolerveis . Desipramina. 7.2 Tratamento no:farmacolgico ou
nor!riplillna e an1ltriptillna so r epresentantes intervenes psicossoc iais
deste grupo far1nacolgico. mas a imipramina o A prin1etra medida deve ser o esclarecimento
ADT mais usado no tratan1ento do TDAH. As do- familiar sobre o TDAH . Deve ser dada a posstblll
ses teraputicas para a hniprarnlna varlarn entre dade famlia de tirar dvidas s obre o tra.n storno
1 e 5 mglkgtdla en1 doses divididas . A nledicao e o trata1nento deste. permitindo wna maior acet.-
pode le\'ar at 2 semanas para comear a apr esen- tao da dtflculdade apresentada pelo paciente.
tar seus efeitos. in1portantc que se faa um des1nanchando-se alguns rtulos (p. ex.. burro ou
eletrocardiograma antes do Incio do tratamento e preguioso) que podem ter sido dados ao pacien
64 1
68. ROCDE. S.: HOUGEN. H.P.: POULSEN. K. liomlclde 77. STENGEL. E. Suicide and atternpted suicide.
by stla 11;> fo tce tr1 l.\VO Scandtna.vta1l capita is . 5 . ed. Oreat Brltaln: Pcllcan Books. 19 7 1.
Porens ic. Sei. fnl .. v. 109. n. 2. p. 1351 45. 2000. 78. STENGUEL.. E . Suicdio e te ntattva de suicdio.
69. RUYLOBA. J V. {nl'roducci n a ps!copatologta y p si l.isboa: Dom Qul.xote, 1980.
qt1i<ittia . Buenos Aires: Ateneo. 1997. p. 229308. 79 . TERAO. T. et ai. Low seru rn chol esterol leveis anel
70. SANCHEZ. J .J\. Intentos s uicidas en adol escentes. depress lve state ln humaii dock vis ltors. Acta
Boletim de la Asociacion Mdica de Puerto Rico. Psychiatr. Scartd .. v. 1O1. n. 3. p. 231 234 . 2000.
v. 77. 11. 7. p. 2 73277. 1985. 80. THACORE. V.R.: VARMJ\ . S .L . A stucly of suicides
7 1. SANTAMARINJ\. C.: MARINAS. J. M. Historias ln Ballarat. Victoria. Australia. Univer sity of Mel.
d e vi da y histori a or al . ln : DELGADO. J .M .: bourne. Crtsis. v. 21. n . 1. p . 2630. 2000.
CUTI RJIBS. J. Mtodos y tcnicas cu<illlaliuas 81. TILHET COARTET. S. cl ai. lmportance of medi
de i n1Jcst.tgactn en cfcncla.s sociales. Mad rid: colega! data for oatlonal cause of deat11 stausucs.
Snl cs is. 1994. Presse Med .. v. 29 . n. 4. p. 1811 85. 2000.
72. SCHWARTZ. R.C. l nsl ght and sulcidality ln schizo. 82. UNCAPHER. H.: ARf;AN. P.A. Physlci ans ar e less
phrenla: a r epll calion s tudy. J. Neru. ~fent. Ois., wllllng to treat suicidai ldeatlon ln ol der pallents.
V. 188. Jl. 4. p. 235237 . 2000. J . Am. Oerialr. Soe .. v. 48, n. 2 . p. 188 192 . 2000.
73. SCHEIDMAN. E.S .: FARBl::ROW, E. Some essentlals 83 . WHITE. J. i\s ntscaras da melancolia. So Paulo:
of s uicide and som e in1plica tjons for r esponse. ln: ABU. 198 7.
Ri . A . (~~d.). Suici de. Baltimore: Will iams &
Wllklns. 1986 . p. 1 16. 84. VElT, C.A. A tercetra idade e o senllclo ela vida.
Monografia. Pot1Ufic1a Universidade CatUca do Ri o
7 4. SNYDER. L.: CAPLAN. A .L . Asslstecl suicide: Onding Grande do Sul . Porto Alegre. 1992.
cortl111on grotind . Arut. l11terrt. Med .. v. J32. 1\. 6.
85. VENEU. M.O. Ou no ser: uma Introduo a htst
1>. 468 ..169. 2000.
ria do suiccllo no ocidente. Braslia: Universidade
75. SEHRALTA. r.B. Culpa e/ ou uergonha? Um estudo de Braslia . 1994.
sobre corLceito.s-chaue para o e nte r1dtmen.to do ris
e.o de sul.cidio em pacientes d eprirnidos. D i sserta ~
86. VI EIRA. f;.0. Manual <te gerontologia. Rio de Ja.
o {Mestrado) - Ponti fcia Universidade Catlica nelro: Revinter, 1996.
cio Hlo Grande do Sul. Porto Alegre. 1997. 8 7. YIP. P.S.: CALLANAN. C.: YUEN. H.P. Ur ban/rural
76. SOl.Or~~ P.H. et a i. Characterlstlcs of suicide and geoder dU'ferentlals tn suicide rates : easl and
WCSL J. l\{fect. DLo;ord.. V. 5 7. n. 1/3, p. 99 I 06. 2000.
auernpts of pauents with major depressl vc epl sode
aJld borderline personality dlsorcler: a comparauve 88. YUSU~~ H.R. et ai. lnjury r el ated deaths among
study. Am. J . Psychiatry . v. 157. n. 4, p. 6 01 608. women aged 1050 years ln Bangladesh, 199697.
2000. L..ancet . v. 355, n. 921 1. p. 12031204. 2000.
691
menla ndo cm freqncia devido ao seu perfi l de e adolescncia. segue111 -sc algumas consideraes
cfcllos cola terais n1als seguro, pr1nc1pahnen1c os n respeito de seu uso.
riscos reduzidos de cardlotoxlcldade e menor ris - Irnlpramlna: o seu representante mais
co de Ictallclade corn ouerdosc. Estes n1cdica111ct1 conhecido. Vrios estudos abertos clernonstranun
tos tmnllm tm sido aprovado para uso em ou sua eficcia no tratrunento de depresso maior em
tros transtornos corno pnico e ansiedade. crianas. rnas nenhu111 estudo duplo-cego conflr
Seguem algurnas consideraes sobre os ISRS mou esses achados. Os estudos com adolescentes
rnals utilizados. tan1bm demonstraran1 uma resposta pobre a cs
- Clortdra10 de Fluoxetlna: as doses Iniciais ses tratamentos. Outras tndlcaes para o trata
sugeridas para crianas so de 5 a 1O rng, utlll mcnto con1 os trlcc!Jcos so cnurese, transtorno
zandose a forma lquida para rnelhor dosagem. A ele dflcll de a teno e hlpcratlvldadc e a.11gst10
dose terapulic."l tende a ser en tre 1O e 20 mg ad de separao. As doses Iniciais sugeridas para o
m1111s1racla pela manh para cvllar Insnia. Nos tratamento de transtorno depressivo n1alor so de
adolescentes, Inicia-se corn uma dose nlattnal de 25 mg noHe. aurncntando-se 25 rng a cada trs
1O rng. aumentando para 20 rng em uma a duas dias. de acordo com a resposta clnica ou at aUn
sernanas. As doses para tratamento de transtorno glr uma dose mxhna de 5 mg/kg/dia. prefervel
obsessivo compulsivo em adolescentes podem ser que se administre a medicao noite devido ao
aumentadas at 80 rng d ivididas cm 2 tomadas se efeito sedativo. A resposta teraputica pode ser
n~o houver resposta teraputica em mais de cinco dcrnorada e no se aconselha troca de 111eclicao
scrnanas. As doses recomendadas para bulim la an tes de completar seis semanas de tratamento
so de 60 mg ao dia. corn urn nvel srico adequado: 125 a 250 ngtn1l.
Os pri ncipais efeitos colatera is Incluem lnape O nvel srico dos tricclicos multo varivel. O
111cla. perda de peso. 11(1uscn. au rncnto de ar1siC nico lrlccl.ico que tcn1 Hrna Janelaterapullca
clad c. insnia e agitao. A luoxcttna metabo a nortr lplillna. com urn nvel srico entre 50 e
llzada no sistema enztmtlco P450 206 e por isto 180 nglml. Os efeitos adversos mais freqentes so
h o potencial para Interao con1 outras drogas sedao. constipao. viso turva, hipotenso or-
rnetabollzadas por este sistema. podendo causar tosltlca. taquicardia. reteno urinria. excitao.
aurncnto de nveis plasrnucos de antidepressivos trrltabllldadc. Inapetncia. aurnento de sudorese
tricclicos. carba1nazeplna. d1azcpa111 e fcnltolna e aurnento do apetite. Podern diminuir o limiar
enlrc outras. convu lsivo e em doses acima de 3 mg por kg po
- C lortdrato de Serlrallna: as doses Iniciais dem causar alteraes de conduo cardaca. scn
stio de 25 mg pela m:Jnht1 ou i'l noite con1 aumen do sugerido que se faa urn ECO.
tos de 25 rng sen1anals ele acord o con1 a resposla A clom lprarnlna 1ndlcacla no tratamento de
cln ica. As doses teraputicas relatadas na !Itera transtorno obsessivo cornpt1ls1vo cn1 doses lnl
lura lcnclcm a variar entre 25 e 200 mg ao dia. clats de 25 1ngtkg con1 aumentos se111ana1s, de
Essas mesmas doses so recomendadas para tra acordo com a resposta clntca. at chegar a dose
tarncnto de transtorno obsessivo compulsivo. mxln1a de 3 nigtkg. A dose n1xlma cm adotes
transtorno de pnico e transtorno de stress pos ccntes de 250 mg ao dia. O risco maior deste
traumtico. Os paracfcitos ruais comuns incluem rnedlcamento a dltnlnul o cio llrnlar convulsivo.
nusea. Insnia. diarria, sonolncla e arasos na sendo este efeito curnulatlvo.
ejacu lao. Os 1ntbtdores da Monoam1no Oxldase (1MAO J
- C loridrato de paroxet111ci: uma dose Inicial silo antidepressivos pouco usados na Infncia e
ele 20 mg pela ma11 h rccomcnclacla e parece ser adolescncia porque requerem urna dieta especial
a dose teraputica na maioria dos casos de depres sem tlran1lna. Eles trn efeitos adversos graves e
so e fobia social. As doses tcrapullcas para o Interagem co111 outros n1cdlcamentos . podendo
trata1nento de TOC e trans torno de pnico parc- causar crises hipertenslvas e convulses. Entre os
ccrn ser cm torno de 40 rng. alimentos e drogas que clcvcrn ser evitados esto
Os efeitos colaterais lnclucnr cansao. aurncn queijos. chocolates. cornldas defumadas. passas.
\o de sudorese. nusea. lnnpclnela. sonolncia. rcn1dlos para resfriados e para asma, estlmulan
boca seca. 1ontu ra. trcrnor, aun1cnto de ansiccla tcs. cafcina, trtcicllcos. etc. Alguns autores relatam
de. d ls unes s exuais e Insnia. bons resultados con1 1MAO no tra1an1cnto de de
Os JSRS podem dilnlnulr o lhnlar convulsivo e presso cm adolescentes que no mclhoraranr com
causar perda de libido. tricclicos .
Os antidepressivos tricclicos. por muitos anos. Tempo de tratruncnto de depresso corn anti
foram os antidepressivos n1aJs usados na infncia depressivos: recomenda-se ciuc todos os paclcn
765
achar-se feto. desajellaclo. pouco atraente e con- cessarlamente, uma modalidade de tratamento
siderando-se "laluez homossexual" pois linha uon- breve, ten1 se mostrado eficaz. nesta forma, tanto
tacle de comparar o tamanho cio seu penis. que
achaua pequeno . cont o de outros home11s. nos ambulatrJos de sade publica quanto nos
cons ultrios pr ivados . Trata-se de un1 conheci-
Comentrios: mento til para o mdico de qualquer especialida-
Quando o paciente associava sua ansiedade de. pois a pessoa que procura o au..xilio do profis-
cotn o Inicio da sua vida acadrnica, evidentemen- sional traz consigo ansiedades e preocupaes. A
te. estava se referindo a temores relacionados autude deste, tanto no ouvir como naquilo que diz,
s ua vida ad ulta. Na rcalldade . tratava-se de unta e na tnanelra con10 o diz, tern un1 peso s lgntflcall-
ansiedade mais profunda. vinculada sexualida- vo na evoluo do tr atan1ento.
de e que o paciente resistia ern abordar. A con- Utna postura apoiadora ou s uporttva . como s e
frontao ajudou-o a centralizar o problema que, diz en1 lngua inglesa. fundamental na qualidade
verdadeiramente, o estava perturbando. Ao esti- da relao mdlco-pactente. "Tudo que efetivo
tnul-lo a falar n1als francan1ente acerca das suas ten1 que ser afetivo" diz o conhecido adgio.
dvidas e preocupaes sexuais. o terapeuta pde
ajud-lo a tomar contato cotn este material "proi-
bido" e a meaador. O fato de ser verbalizado e Referncias
conscienl'izado. tornou-se menos proibido e me-
nos ameaador. Por outro lado. atravs de clarlfl- 1. CORDIOLI. A.V.; WAGNER. C.J .P.; CECHIN. E.J\I.
caes, aconselhan1enlo e ed ucao. o paciente Psicoterapia de apoio ln: CORDIOLI. A. V. Pstcotero -
pde esclarecer m uitos aspectos. que ignorava em plas: abordagens atu ais. Porto Alegre: Artes Mdi-
cas, 1998. p. 159 -170.
funo da sua resistncia. cm pensar ou se infor-
rnar s obre o ass unto tabu. 2. DE JONGM.I);, F:: RIJ NIERSE. P.: JANSSBN. R.
Psychoanalytlc supportlve psychotherapy. J . Am.
Psycltoonal. Assoe .. v. 42. p. 4 21-446, 1994.
6 Concluses '.J. DEWALD, P. Psicoterapia: un enfoque di nmico.
Barcelona: Toray, 1973. p. 26.
A incluso deste captulo etn livro didtico pa- 4 . ETCHECOYEN. H.R. FUndamentos do tcnica
rece-nos espccialn1ente oportuna. nossa inten- psicanaltico. Porto Alegre: Artes Mclicas. i987.
o que estudantes de medicina, ou mesmo. m p. 345.
d tcos de vrias especialidades, possan1 encontrar, 5 . FERREIRA. A.B.H. Nouo Aurlio sculo XXI: o di-
neste sucinto captulo. a.lgumas diretrizes bsicas cionrio da lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova
fronteira. 1999. p. 168.
para lidar con1 seus pacientes. No nos Iludamos.
6. FREUD. S. ( 19 19 ) Linhas de progresso na terapia
contudo. pois no uma tcnica slmples nem f- psicanaltica. ln: Edio brasileira das obras com-
cil. Gabbard. unt destacado pesquisador do assun- pletos de Stgmund Fre ud. Rio de Janeiro: Iniago.
to, en1 sua ltima estada co1 nosso meio. referiu a 1969. v. 17,p.211.
necessidade de estudar e pesquisar, cada vez roais. 7. l lELLERSTEJN, D.J. et ai. Supportlve therapy as the
esta modalidade de tratamento. treatment model of cholce. J . Psycliother. Pract.
Res .. v. 3. n. 5 . p. 300-306. 1994.
Para os interessados cm aprofundar a questo,
8. f~OORIGUES. V.; HUTZ. M. O apoio como fator de
rnullos trabalhos e pesquisas podern ser encon- mudana nas pslcoteraplas. ln: CORDIOLI A.V.
t:rados na IJteratura especializada . prtnclpalrnentc Pslcoteraplas: abordagens atuais. f'orto Alegre~ Ar
de orlgcrn norte-runcricana. Embora no seja. ne- te..< Mdicas. J 998. p. 47-54.
785
841
O nltodo de ens ino desenvolvido com os pa- cluir nesse conceito a arquitetura e o desenho de
cientes. na referida escola. no diferente dos n1- objetos. coir10 forn1as de representao. O espao
todos empregados nas dcn1ais escolas de arte . que arquitetnic~o possui um a carga s imblica, q ue
baseia-se no estmulo cxperhnentao relextva expressa na configurao de cad a um dos seus ele
aliado ao ensino das tcnic<is. A r eflexo sobre a mentes. A arte con tempornea trabalha sobre con-
produo e o contato corn obras dos outros pa- cei tos de espno e o concei to de espao arqui-
cientes e de ar tistas rcfora1n o carter da co1nu- tetnico se desn1ater lalizou e tornou-se abstrato.
ntcao na criao artstica e ampliam os horiion- na arquitetura moderna. E a questo da arnbien
tcs do ln1ag1nrio individua l dos participantes. O tao e da decorao dos espaos Internos das
d esenvolvimento de al ividades a rtsticas co1n pa- edificaes no u.m a questo secundria para a
cierites psiquitricos tem un1 senlldo teraputico. arquitetura.
na nledida em que favorece a con1w1icao e a Os arquitetos modernos buscarrun tm1a untela-
sociabtlizao dessas pessoas. Essas atividades. cle. uma coerncia entre o interior e o exterior. pen
ao 1nesmo tempo que auxilia m o trnla1nento. pro - sando o edifcio como um objeto total e p laneja n-
piciam a integrao dos doenl.es ment ais na socie do wn1brn peas de 1nobi lirlo. de ilum.Jnao
dade. e at mcs1no os pequenos objetos que par ticipam
O trabalho do arq uiteto. nas suas origens e da configurao do espao construdo. A arqu i
prlnclpaln1ente no perodo do Renascilnenlo. tinha tetu ra co1no obra de arte total procura eliminar
um carter artstico multo ni ais acentuado do que as contrad ies e manifestar a verdade de sua con-
compreendid o atua l1ncnte. A partir do sculo cepo.
XVIII . as s ucess ivas Inovaes tecnolgicas rea-
lizadas pela cultura ocidental provoca ram um O consultrio do psiquiatra
distanciamento entre as reas do conhecimento
relacionadas arte e cincia. O conheci1nento A ulllizao adequada da carga s imblica do
cientfico. aquele que pod e ser cotn provado. pas - espao construdo de gra nde importncia em to
sou a ser valorizado em detrln1ento do trabalho dos os projetos de arquitetura. en1 projetos de edi-
artstico. Outro fator que contribuiu para a n1odi- ficios. de in teriores ou de espaos urbanos. Apli-
fcao da co111preenso da a rquitetura como a rte cando esses conceilos para a prl.ica ela psiquia
foi o crescimento violento da den1anda de habita- Ir ia. podemos a fi rnia r que a cstUca cio espao f.
es e de insta laes urbanas. ocorrido no decor- s lco no qual se desenvolve es te trabalho. o consul-
rer do sculo XX. O grande volun1e de construes trio do psiqu iatra, deve possuJ r caractersticas
realizado nesse sculo foi responsvel pelo csv<1tia que propiciem o seu livre desenvolvimento e
rnen10 das qualidades estticas da grande maioria potencializem os seus efeitos teraputicos.
das edtacaes. Essas caracters ticas so a privacidade e a neu-
Fernando F'uo5 no artigo "Arquiteturas fan- tra lidade, aliadas a padres tcnicos de isolamen
tsllcas", aborda o significado da homogeneidade to acsllco e conforto trn1lco. O conforto acstico
do padro das construes. como un1 fundo neu- propiciado pelo cuidado com o isolan1ento cio som
tro, contra o qua l se destacam os edifcios espe- fundan1cntal para a nlanuteno do sigilo. indis
ciais. dentro da palsagern urbana. Esses edifcios . pensvel ao tri1tarnen1.o psiquitrico. A neutralida
de forn1as e dimenses d iferenciadas. por sua uti de da decorao deve ser dosada. de maneira a
llzao ou por s ua esttica. constituen1 as arquite- produzir t11.n an.1 bi.e nte sir11ul taoea mente tranqf..
turas chamadas fantsticas. lo e acolhedor. Adornos e objetos de arte podem
Ao longo do sculo XX . a arquitetura passou ser utilizados nesses a1nbientes con1 moderao e
pelas mesmas cr ises e rupturas que as demais de acordo con1 o es ti lo de trabalho de cada profis-
modalidades das art.es visuais. Com a am pliao sional .
dos conceitos de espao e co1n o s urgl rnento de O uso de cores quentes e neutras. de uma Ilu-
novas tecnologias e mate riais de cons truo. o es- minao s uave e de n1atcrla ls de r evestimento com
pao construdo tcrn pos sibil idade de representar. texturas delicadas t.orna o arnbicnte agradvel e
con1 maior s utileza, significados cada vez mais adequado ao t rabalho psiquitrico. O ambiente
profundos e os an1bientes podcn1 ser rnoldados ele deve ser neutTo o s uficiente para no interferir no
acordo com as necessidades de maneira 1nals ade- dcsenvolvirncnt.o do t ra bal ho tcraputico. A deco-
quada. rao deve ser discreta. sem ser fria . cores vivas e
Se o j citado 1Wuseu imaginrio definido por detalhes marcru1tes devem ser evitados . de manei
Maulraux abrange toda a histria da arte e todas ra que as fantasias inconscientes dos pactenl.es
as mani festaes da cultura visual. podemos in possa111 expressar-se livre111ente. As earacterst1 -
890
9 11
l Introduco
lc en tre posturas apa ixonad<>S de rct<iliao ou
vilimtzao cio agente.
A vida Cll'I SOCi(;da d c estabelece norll'las de o r lnlclare1nos deflnlado conceitos de pena e 1ne-
gan lzao e d e cond uta. O Direito Criminal dcdl d ida de segurana, faremos um breve his trico e.
ca-sc ao estudo e apl icaes das sanes aos com a ps. daremos uma viso da realidade a tual.
portamentos desviantes. recor rendo Psiquiatria A noo de pena. ulili7.anclo a defini~:o do pro
sem pre que houver dvidas nesla matria . A com fcssor argent1no Sebastlan Soler 2 :
plexidade do assunto, abarca ndo dua$ reas do
"Pena unta sano aflitiva imposta pelo
conhecimen to. cz s urgir a Ps iquiatria F'on~nse . As Es tado atl'avs da ao penal, no au tor de urna
funes norm almente exercidas pelo md ico psi in frao (penal) corno retribu.io de seu ato
q uiatra tanto s e referen1 s reas pericial corno ilcilo consistente na dirninuin de um bem
assis tencial. O presente captulo ded icar ateno jurdico e cujo fim e\1tar novos delitos".
especial assistncia. ao tl'atamento destinado aos
Piedade Jnlor 2 prope que a pena privativa
doentes menta is crim inosos .
de liberdade objetive trs fina lidades bsicas: re-
A histr ia do Direito Penal ren1onta hi st.-
tribuir ao delinqente o mal causado. a preveno
ria do homem. Eberhard t Schlrnidt2 reconhece o
da prtica por inllm.idao e a regencran do prc
quanto tem s ido difcil a trajetria do desti no a so. Embora reconhea que a "reallclade bem
ser dado ao desvian te, "sorr1en!e aquele que co-
outra", principalmente, no tocante a recuperao .
nh ece o hislria cio Dir eito Penal. que a /11st-
Anlntl Bruno' define as med idas de scgu
ria dolorosa da hun1artldacl e. sabe que o homem
rOfl!
nunca n1ergutha 1nais profundam enie no erro e
na Injustia do que quando deue julgar e agir "So n1eios jur dico-penais ele que serve o
imediatanien te em nome das rnaiS altas lclias e Estado para rc1nover ou lnoculzar o potencial
dos rnais a /los valores. Entre esse a ltos e inlan - do homem perigoso. Seu fltn no punir. mas
guets valores e idias esto a justia e a expia
corrigir ou segregar".
o." MoneyKyrlc' prope que se tenha tuna ali clara a dicotomia entre os princpios que d i
lucle racional sobre o cr ime. norma ln1ente oscilan- ferem as penas das nled idas de segu rana. o caJ'
923
Dois argumcn1os centr~is nos nzeram aceitar O segundo argumento d iz respeito ao julgamen-
o desafio de escrever sobre este tema. O pr imeiro to clnico. ao processo de tornada de decises que
o va lor teraputico das palavras. cujo reconheci - no se rest11nge. como habitualmente se pensa.
n1ento por es111dan lcs ou rnd icos r esultar em apenas ao conhecin1ento sobre a doena. O valor
efeitos relevan tes para o paciente.. No necess- dado s palavras. ao particular. ao con t~..xtual em
r io ser f)Sic::t11a lista pura a1)reciar o \r~ Jor das JJa l<:l associao ao con hechncnto no trabalho mdico
vras na relao cnlre as pessoas e. parncularmcn- engendrou a expresso rnerlictna baseada nanar-
te. na relao mdico-paciente. Esta rcla<\o que rativa recentemente na literatura 1ndlca. Nu1na
se d a partir do encontro entre a lgum que expe- alt1sfio clara rnedicirta bascac1a e rr1 C\ridr1c ias.
rimenta 11rn sofr iinento. e que no pode dar conta Trisha rcenhalgh postula a medicina baseada na
dele apenas com seus prprios recursos. mesmo narra tiva corno sendo complenienlar primeira e
que ele no saiba disso. e um outr o que detm um no s ua oponente. Neste importante trabalho pu-
saber. que o coloca em posio de poder ajud<lr blicado. inlcialrnente sob fonna de capt ulo de li-
a quc111 est sofrendo . portanto. um:) relao vro ( reenh3lgh &. Hurwilz, 1998) e. poster iormen -
marcada por urna ass imetria Intr nseca. Do encon- te, con10 a rugo nun1 destacado peridico mdico -
tro cio clesan1paro com o saber nasce a possibi li- British r.tedical Journal ( 1999) - a autora desen-
dade ele relao en!Je dois sujeitos com mltiplas vol"e sua compreenso sobre o que seja o racioc-
determinaes. Da parte do paciente ele detm 11 111 nio clnico e suas mltiplas determinaes.
saber sobre sua exper incia ele doena que sofre A valorizao atual da na rrativa na medicina
determ inaes de s ua histria de vida singu lar e vem se dando na cliscussflo de aspectos ticos e
de sua posio como sujeito social. Da parte do cplstemolglcos do mtodo clnico e s ua transm is -
mdico ou estudante ele det1n um sab<~r sobre a so na formao rndica. Sob a denominao de
doena . u1n11 expericncia de tratar de pessoas do- 111edlcina baseada na narrativa. reenhaJgh enfa-
entes . uma biografia e unia Insero na cultura ti za como o 111todo clnico no caso individual re-
como proflss ion31 e. de forma mais ampla. como fere-se Interpretao contextualizada de uma
sujeito social. Esta relao portanto urr1 carnpo histria e evidncias pertinentes. Enfatiza a autora:
Intersubjetivo que poss ibilitar a construo de "as 'verdades estabelecidas pela observao em-
narral.ivas sobre o sofrimento. a doena em ques- prica ele populaes em ensaios controlados ran-
to. dornrzados e estudos de coo rte no podem ser
1necanicarnente aplicados a pacientes individua.Is
BROO\'. 11.o,vnr<t. Forc\vo r<I la: Cl'{EltN.-11\ l~C l'i . 'f r-isl1a &
lIUl~ \.Vl"fZ . f:Sr!a1). Nf1rtc1tiue IJased 1llCdclr1e. l~o1 1do n . BM..f
cujo co1nportan1ent.o irren1cd iavehnente contex-
1>ut~ti.s hi11g Group. 1998. p.xJl l . tual e idiossincrtico" (Q rccnhalgh, 1999. p. 324J.
933
multo difcil receber ateno dos profissionais que Freud. na sua conferncia para a associao
os ouvian1 sem dar ateno. Nenhu1n profissio mdica ele Viena. e111 1904. defendendo a causa ela
nal da equipe percebeu a farsa. (Rosenhan apud psicoterapia, "a majs antiga forma de teraputica
Colclenstetn. p. ~ Este fato extraordinrio ajuda cm rnccl tclna". 111enclona os efeitos da sugesto
que 11'10 nos esquearnos que a possibilidade de detenninados pela "transfcrnc1a na relao m -
construo do caso clnico e do raciocnio dlagns dico-paciente e valoriza a "palavra de conforto" que
tico no pode dispensar um trabalho intersubjetivo os mdicos podem trazer aos doentes.
que se d no contexto da relao mdico-paciente, A funo psicolcrpica na relao n1dico-pa-
no mo111e1110 da anamnese. Os casos ou histrias clcntc ou o poder teraputico das palavras reco-
clnicas extraordinrias so nlulto mais faclhnen- nhecido por Freud que. apenas na dcada de 50,
Le lembrveis do que as ordinrias. Mdicos e es com o trabalho pioneiro de Baltnt ganhou maior
tudanles ele 1necllclna cotlcllanamente narra1n en- difuso entre os mdicos. retorna atualmente na
tre s i casos clnicos marcantes ele sua prtica, mais literatura 111dica internacional com a valorizao
freqente111ente quando esto diante de outros ca da narrativa na prtica mdica.
sos que. por alguma razo. os faz recordar os prl No s para a psicanlise. mais recentemente
melros. considera-se que "atravs da narratividade que
Na clnica psiquitrica, diferentemente do que ns conhecemos. entendemos e damos sentido ao
ocorre na med icina de um modo geral, a constru- inundo social"' (Somers apud Hydn) tendo a nar-
o do caso clinico dissociado da experincia do rativa deixado de ser uma forn1a de representao
doente em relao ao seu adoeeltnento nem sequer de un1a r ealidade que eXistiria "por trs" dela. As
possibilita uma eficcia ela ao sobre a doena. o s im o interesse no estudo da narrativa no se
que na clinica no psiquitrica ainda pode se rea centra apenas no que dito mas no como dilo.
llzar. com maior ou nlenor nus. quando a dimen pois algo do narrador asshn se revela. A llngua-
so simblica Incrente ao ato mdico simples gen1 uma prtica social que constitui e revela os
111cnte negada . recursos que os sujeitos usan1 para elaborar. eons
A psiquiatria a nica especialidade mdica tru lr o seu conhecimento. a sua viso de nnmdo.
onde falar e escutar explicitatnentc considerado A linguage1n se arucula experincia viv ida de
tc1aputtco. Isto se deve Influncia da psicanli- 1nodo essencial e no con10 un1a estrutura acess-
se. que nos fala ela cura pela palavra". Con10 nos ria vivncia.
disse Freud: Para estudiosos da narrativa. fatores contcx
tuais tem wn papel decisivo na construo das
os clestnforn1ados parentes de nossos pa- 11arrativas, e1T1 espec ial, a interao entre n~rrador
cicratcs. qtle se irllJ)rcsstonarn a1)c11as cor11 coi- e ouvinte. Corno nos diz Bakhlin ( 198 1). a fala
sas visveis e tangveis - prcfcrtvehnente por "o produto da interao do locutor e do ouvinte"
aes La.is como aquelas vistas no cinema - . e. nesse sentido. ainda que ela no pertena total-
jamais delxam de expressar suas dvidas n1ente ao locutor. "cabe-lhe contudo urna h oa me
quanto a s aber se 'algo ao pode ser feito pela tade" ( p. 1 12 - 1 13 1.
doena. que no seja simplesmente falar'. Essa. A lmportncla da narrati va na literatura rndi
naturalmente. uma linha ele pensamento ao
ca atual faz-se possvel em funo da tenso es
mesmo tempo insensata e incoerente. Essas
truturante doeatc/doena inerente prtica rndi
so as 1nes 1nas pessoas que se n1ostra1n as-
shn to seguras de que os pacientes esto 'sinl- ca. A narrativa a arena em que mdicos e pacien-
plesmente Imaginando' seus sintomas. As pa- tes discutem os significados da doena e seu tra-
lavras . orlgtnalmcntc. era111 1ngicas e at os ta1nento na vida do doente. portanto o dlagnstl
citas atuais conservaram nlulto do seu antigo co, o prognstico e a teraputica com llnplicaes
poder mgico. Por melo de palavras uma pes- na to atual problemtica ele adeso a tratarnento.
soa pode tornar outra jubllosamente feliz ou Como nos dizem Clark e Mishler (2001 ).
lev-la ao desespero. por palavras o professor "contar a histria no llnportante somente
veicula seu conhcci1T1ento aos alunos. por pa- para o paciente; essencial para a eficcia com
lavras o orador conquista seus ouvintes para que os n1dicos pode1n realizar suas tarefas cl
si e Influencia o julgamento e as decises de nicas. A rnanetra pela qual a atividade ele eon-
les. Palavras suscitam afetos e so. de 111odo tar histrias efetivada pode levar a finaliza
geral. o meio de mtua influncia entre os ho- es alternativas do encontro" (p. !...1
111ens. Assim. no depreciaremos o uso das
palavras na psicoterapia. e nos agradar ouvir As palavras dos pacientes tcn1 um estatuto
as palavras trocadas entre o analista e seu pa atnbguo na prtica mdica. As amblgllldades so
ciente" (Freud , J 1916 ( 191511 1976. p. 29-30) . reproduzidas na fonnao. Ao 1nesmo tempo que
935
,r_
'
....'
. .......
' '
semest re ,/
'~
-
tra ta m
..,
pe11sarr1ento