LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN POST EKSPLORASI THORACOTOMY

ATAS INDIKASI EFUSI PLEURA DI BANGSAL PICU
RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh:
Irfan fauzi J230170121

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
A. Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam

rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,

proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat

penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat,

eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi

sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya

friksi.4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

 Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

B. Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan

seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig

(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga

pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia

80% karena tuberculosis.4

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh

sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

Penurunan tekanan osmotic koloid darah

Peningkatan tekanan negative intrapleural

Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

 Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal Jantung

Kadar protein yang rendah

Sirosis

Pneumonia

Blastomikosis

Koksidioidomikosis

Tuberkulosis

Histoplasmosis

Kriptokokosis

Abses dibawah diafragma

Artritis rematoid

Pankreatitis

Emboli paru

Tumor

Lupus eritematosus sistemik

Pembedahan jantung

Cedera di dada

Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin,klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin)

Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah

penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang
 berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.

Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai

masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

C. Manifestasi Klinis

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan

sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering

dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka

gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila

penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan

sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas

atau kesulitan bernafas.4,5

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan

nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),

 banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit

dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak

dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah

pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung

(garis Ellis Damoiseu).5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak

karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini

didapati vesikuler melemah dengan ronki.4

D. Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi

seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh

kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya

tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura

viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe

sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila

keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia

akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan

tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena

bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena

tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh

keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan

protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.

Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat

jenisnya rendah.5

Efusi pleura tanpa peradangan menghasilkan cairan serous yang jernih, pucat,

berwarna jerami, dan tidak menggumpal, cairan ini merupakan transudat., biasanya

terjadi pada penyakit yang dapat mengurangi tekanan osmotic darah atau retensi Na,

kebanyakan ditemukan pada pasien yang menderita oedemumum sekunder terhadap

penyakit yang melibatkan jantung, ginjal, atau hati. Bila cairan di ruang pleura terdiri

dari darah, kondisi ini merujuk pada hemothorax. Biasanya hal ini disebabkan oleh

kecelakaan penetrasi traumatik dari dinding dada dan menyobek arteri intercostalis,

tapi bisa juga terjadi secara spontan saat subpleural rupture atau sobeknya adhesi

pleural 9
E. Pathways
Penyakit dasar efusi

- peningkatan tekanan hidrostatik - peningkatan permeabilitas kapiler

- penurunan tekanan koloid osmotik

transudat eksudat

Ketidakseimbangan tekanan pleura

Akumulasi cairan dalam pleura

abdomen tertekan pasang WSD Tidak pasang WSD volume tidal < difusi O2 < darah
kaya CO2

mual Resiko onfeksi Kolaps paru difusi O2 dalam sel <

hipoksia
resiko perubahan Resiko trauma/ Inspirasi tidak maksimal
nutrisi penghentian nafas intoleransi aktifitas metabolisme anaerob

Pola pernafasan tak efektif timbunan asam laktat >

Perubahan kenyamanan : nyeri kurang pengetahuan
Mengenai penyakit derisit perawatan diri fatique
F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan

dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4

Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan

tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan

posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak),

berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa

mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).4

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan

asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi

(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-

sel malignan, dan pH.4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya

penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan

pemeriksaan berikut:

1. CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

2. Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

3. USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

 Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

4. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui

dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh

melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang

dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh

pembiusan lokal).6

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap

pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak

semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi

parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang

tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5

Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage)

dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap,

toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri

pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan

pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera

dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang

dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5

5. Biopsi
 Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya,

maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil

untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan

pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat

ditentukan.5

Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa

dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun

memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan.

Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6

6. Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

7. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul.

G. Penatalaksanaan

Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik

memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak

memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah

mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal
terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan

pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau

torakostomi tertutup.7

Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman

penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya

telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas diperbolehkan/dibenarkan

untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan

dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak

bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak

lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.5,7

Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan

lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit,

pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan

pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas

menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi

dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan

indikasi7 :

1. pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH

arterial

2. glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)

3. LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L

4. Adanya pus yang terus-menerus

5. Terkontaminasi gram positif

6. Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L

dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan.

Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-

anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari

setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7

DAFTAR PUSTAKA
1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev
2014;23:417-425.
2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in
children. J Microbiol Immunol Infect 2012;35:115-120.
3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J
Paediatr 2014;14:16-21.
4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging
infectious Disease 2013;14:1390-1396.
5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med
2011;130:e22-e23.
6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management
of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2013;108:208-
211.
7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion
with intrapleural streptokinase in children. Chest 2012 ;125:566-571.
8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or
surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal
of Pediatric Surgery 2015;39:1638-1642.
9. Sylvia A, Lorraine M, Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses
Penyakit.ECG 2010: 739