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COMERCIO DE MEDICAMENTOS PREO JUSTO LTDA

RUA NOVO HORIZONTE, N 182 CENTRO CNPJ: 333333333333333


E-MAIL: JEFARMACIALTDA@GMAIL.COM TELEFONE: 9 9863-6013

DECLARAO DE SERVIOS FARMACEUTICOS


DATA:
PACIENTE:
DATA NASCIMENTO: IDADE: SEXO:

VIA DE ADMINISTRAO:

TIPO DE BRINCO:

MARCA DO BRINCO:

VALIDADE DO BRINCO

LOTE DO BRINCO:

EQUIPAMENTO:

FORMULRIO DE AUTORIZAO

Declaro que recebi, li, entendi e estou ciente do formulrio padro de autorizao e de cuidados
aps a aplicao de brincos em orelha, comprometendo-me a segu-los, sendo essencial seguir
este tratamento para evitar inchaos e infeces posteriores que podem se rcausados pela
higiene inadequada aps a perfurao das orelhas. A no observao das regras descritas
podem acarretar infeco ou inflamao no local da aplicao

Conforme a rdc 44 de 17/08/2009 da ANVISA. Esse procedimento no possui finalidade de


diagnostico e no substitui consulta mdica ou realizao de exames laboratoriais

____________________________________ ______________________________

Assinatura do paciente ou responsvel Legal Janaina Neves CRF:10025


COMERCIO DE MEDICAMENTOS PREO JUSTO LTDA

RUA NOVO HORIZONTE, N 182 CENTRO CNPJ: 333333333333333

E-MAIL: JEFARMACIALTDA@GMAIL.COM TELEFONE: 9 9863-6013

DECLARAO DE SERVIOS FARMACEUTICOS


DATA:
PACIENTE:
DATA NASCIMENTO: IDADE: SEXO:

TTIPO DE BRINCO MARCA DO BRINCO:

VALIDADE DO BRINCO LOTE DO BRINCO:

EQUIPAMENTO:

Os brincos so todos feitos em ao inox e esterilizados por gs xido de etileno, seguindo assim rigorosos
padres de qualidade internacionais (FDA) e nacionais (ANVISA).Entretanto, a falta de cuidados adequados
aps a aplicao podem resultar em problemas aos quais a fabricante de brincos e a farmcia no tem
como manter o devido controle.

Consequentemente, ao assinar este formulrio, eu declaro que tenho conhecimento que existe o risco de
reao alrgica, infeco e inflamao, devido a falta de higiene adequada.

Entendo que ao aplicar brincos em reas de cartilagem, os riscos de inchao ou infeco se tornam ainda
maiores, e por causa disso o procedimento de cicatrizao poder ser ainda mais demorado.

Por tanto, eu aqui certifico que conseti voluntariamente que minha orelha seja perfurada, e assumo todos
os riscos pertinentes e que podem ser associados ao processo de perfurao da orelha.

Ao assinar este Formulrio Padro de Autorizao, confesso reconhecer que:


a) Li, entendi e estou ciente que me foi explicado ao assinar este formulrio;
b) Que sou maior de 18 anos de idade, ou, no caso de maioridade legal no atingida, a assinatura dos pais
ou guardies legais;
c) Entendo que se estiver tomando alguma medicao para afinar o sangue, tendo diabetes ou algum outro
problema ou histrico de sade, por
cautela devo consultar um mdico;

Concordo em seguir os passos abaixo:


- Os brincos no devem ser retirados por 4 a 6 semanas, pois isto acarretar uma infeco ou inflamao
da orelha furada;
- A rea de aplicao dever ser limpa com soluo anti-sptica ou alcool, 3 vezes ao dia nas primeiras 4
semanas;
- Os brincos devem ser girados em sentido horrio, duas ou trs vezes ao dia;

Conforme a rdc 44de 17/08/2009 da ANVISA. Esse procedimento no possui finalidade de


diagnostico e no substitui consulta mdica ou realizao de exames laboratoriais

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Assinatura do paciente ou responsvel Legal Janaina Neves CRF:10025