17/10/2017 ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Este formulrio privilegia uma abordagem sistemtica para compreender COMO e POR QUAIS
RAZES eventos adversos ocorreram e o que preciso para a preveno.
EVENTO ADVERSO qualquer ocorrncia de natureza indesejvel relacionada direta ou
indiretamente ao trabalho, incluindo: ACIDENTE DO TRABALHO, INCIDENTE e CIRCUNSTNCIA
INDESEJADA
ACIDENTE DO TRABALHO: ocorrncia geralmente no planejada que resulta em dano sade ou
integridade fsica de trabalhadores.
Exemplo: agulha, contaminada ou no, perfura o dedo de um trabalhador
INCIDENTE: ocorrncia que sem ter resultado em danos sade ou integridade fsica de pessoas
tinha potencial para causar tais agravos.
Exemplo: Extintor se desprende do seu suporte e cai prximo a um trabalhador que consegue sair a
tempo e no sofre leso.
CIRCUNSTNCIA INDESEJADA: condio, ou um conjunto de condies, com potencial de gerar
acidentes ou incidentes.
Exemplo: trabalhador realizando procedimento de troca de cateter sem utilizar corretamente o
culos de proteo

*Obrigatrio

ETAPA 1 - COLETA DE DADOS COM O ACIDENTADO

A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contriburam para o
desencadeamento do evento.
Os fatores relacionados com a ocorrncia de eventos adversos podem ser:
IMEDIATOS: razes mais bvias da ocorrncia de um evento adverso, evidenciadas na proximidade
das conseqncias. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razes sistmicas ou organizacionais menos evidentes, porm necessrias para
que ocorra um evento adverso.
LATENTES: condies iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores
relacionados ao evento adverso. Frequentemente so remotas no tempo e no que se refere
hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relao ao evento. Geralmente envolvem
concepo, gesto, planejamento ou organizao.

Exemplo: Trabalhador sofre perfurao percutnea no 4 quirodctilo direito com agulha de seringa.

Fatores imediatos: possibilidade de exposio dos segmentos corporais na realizao de

procedimentos diversos; seringa com inexistncia de dispositivo de segurana; emprego de mtodo
ou procedimento potencialmente perigoso.
Fatores subjacentes: gesto de SST no evidencia risco elevado no procedimento realizado;
exigncia de produo elevada; excesso de jornada; trabalhador com pouca experincia na funo e
sem capacitao.
Fatores latentes: empresa define a aquisio de seringas sem adequados sistemas de proteo;
gerenciamento inadequado nos perodos de elevada demanda; gesto de recursos humanos
acarreta excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistncia de programa de
capacitao continuada.

1. QUANDO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? *

Ser preciso na indicao do dia e hora

Exemplo: 15 de dezembro de 2012, s 11h03

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2. ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? *

Ser preciso na indicao do local. Fotografe sempre que possvel

3. QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O EVENTO? *

Identificar da melhor maneira possvel todos os envolvidos

4. O QUE ACONTECEU? *
importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel. Especificar "O que
aconteceu" basta descrever o evento, como por exemplo: Fulano(a) furou seu dedo em agulha

5. COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? *

Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o que ocorreu imediatamente
depois

6. QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO ACIDENTE? *

Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situaes nos
arredores do local do evento, o nmero de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades,
aforma e local em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que faziam e
como,entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes. O trabalho realizado imediatamente
antes da ocorrncia do evento adverso pode esclarecer as condies e circunstncias que
fizeram algo dar errado.

https://docs.google.com/forms/d/1i1UGhtbPo0ZGFVh8qJHY8qx2ay4X8t19PQgjV9I1EME/edit 2/16
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7. HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE TRABALHO? SE SIM,

DESCREVER O QUE ESTAVA DIFERENTE/NOVO NO CAMPO "OUTRO". *
Descrever o que estava diferente/novo na situao. Verificar o que mudou em relao a como o
trabalho era realizado habitualmente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu durante o
evento adverso com a atividade e no com a tarefa.
Marcar apenas uma oval.

No

Outro:

EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO TRABALHO

E ELES FORAM SEGUIDOS?

Eventos adversos podem ocorrer quando no h procedimentos de segurana ou quando esses

procedimentos so inadequados. Fazer as seguintes perguntas:

8. HAVIA PROCEDIMENTOS PARA O TRABALHO SER DESENVOLVIDO COM SEGURANA?

SE NO, EXPLIQUE POR QUAIS RAZES NO EXISTE? JUSTIFIQUE NO CAMPO
"OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim

Outro:

9. HAVIA TRABALHADORES BEM INFORMADOS A RESPEITO DESSES PROCEDIMENTOS

PARA O TRABALHO SER DESENVOLVIDO COM SEGURANA? SE NO, EXPLIQUE POR
QUAIS RAZES OS TRABALHADORES NO SO INFORMADOS A RESPEITO DOS
PROCEDIMENTOS? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim

Outro:

10. OS PROCEDIMENTOS PARA O TRABALHO SER DESENVOLVIDO COM SEGURANA

ERAM ADEQUADOS, ATUALIZADOS E REGULARMENTE SEGUIDOS? SE NO, EXPLIQUE
POR QUAIS RAZES OS PROCEDIMENTOS NO SOFRERAM ADEQUAO,
ATUALIZAO E NEM SO SEGUIDOS? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim

Outro:

11. HAVIA PARTICIPAO DOS TRABALHADORES QUE DESENVOLVEM AS ATIVIDADES NA

ELABORAO E REVISO DOS PROCEDIMENTOS PARA TRABALHO SEGURO? SE NO,
EXPLIQUE POR QUAIS RAZES NO H? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro atividade

Sim

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1i1UGhtbPo0ZGFVh8qJHY8qx2ay4X8t19PQgjV9I1EME/edit 3/16
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12. AS MUDANAS/ALTERAES VERIFICADAS NOS PROCEDIMENTOS PARA A

REALIZAO DE TRABALHO SEGURO INTRODUZIRAM PERIGOS ANTERIORMENTE NO
CONSIDERADOS? *
Marcar apenas uma oval.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim
No

13. OS TRABALHADORES E SUPERVISORES SABIAM QUE AS COISAS ESTAVAM

DIFERENTES NOS PROCEDIMENTOS PARA TRABALHO SEGURO? *
Marcar apenas uma oval.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim
No

14. OS TRABALHADORES E SUPERVISORES FORAM CAPACITADOS PARA RECONHECER E

SE ADAPTAR S MUDANAS DOS PROCEDIMENTOS PARA TRABALHO SEGURO? *
Marcar apenas uma oval.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim
No

15. QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM CAUSADOS PELO EVENTO

ADVERSO? *
Usar a seguinte codificao: AT - amputao traumtica | C - contuso | CO - corpo estranho no
olho | E - escoriao | F - ferida | FRE - fratura exposta | FRN - fratura no exposta | HI -
hemorragia interna | IR - intoxicao por via respiratria | ID - intoxicao por via digestiva | IC -
intoxicao por via cutnea | L - luxao | PF - perda de funo | Q - queimadura | T - toro |
Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das leses (contuso,
fratura,queimadura, ferimentos cortantes, amputao etc.). Por exemplo: F. superclio d., em vez
de,ferida no superclio direito. | C. muscular antebrao e. | Q. 3 grau mo e. inclusive
3quirodctilo. Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao, entre o punho e
o cotovelo, apontar esse fato

16. O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI CONTROLADO? JUSTIFIQUE NO
CAMPO "OUTRO". *
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os
perigos possam ser identificadas e solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as
origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente avaliadas ou compreendidas.
A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual
ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados
ao evento.
Marque todas que se aplicam.

No

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1i1UGhtbPo0ZGFVh8qJHY8qx2ay4X8t19PQgjV9I1EME/edit 4/16
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17. O RISCO ERA CONHECIDO? SE NO, POR QU? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os
perigos possam ser identificadas e solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as
origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente avaliadas ou compreendidas.
A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual
ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados
ao evento.
Marque todas que se aplicam.

Sim

Outro:

COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA

O EVENTO ADVERSO?

Verificar de que maneira questes relativas organizao do trabalho esto relacionadas com a
ocorrncia de eventos adversos, tais como:

18. A SUPERVISO E O MONITORAMENTO DAS PRTICAS DE TRABALHO EXISTEM? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

19. FALTOU PLANEJAMENTO PARA EXECUTAR A ATIVIDADE? SE SIM, PORQUE NO

HOUVE PLANEJAMENTO ANTES? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

No

Outro:

20. ADEQUADA A SUA REMUNERAO E FORMA DE SER RECOMPENSADO? SE NO,

POR QUAIS RAZES VOC NO SE CONSIDERA ADEQUADAMENTE REMUNERADO OU
RECOMPENSADO? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

Sim

Outro:

21. J FOI PUNIDO(A)? SE SIM, VOC CONSIDERA QUE FOI ADEQUADA A FORMA DE
PUNIO? JUSTIFIQUE NO CAMPO "OUTRO". *
Marque todas que se aplicam.

No

Outro:

22. SO SUPERDIMENSIONADAS SUA META DE PRODUO? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

https://docs.google.com/forms/d/1i1UGhtbPo0ZGFVh8qJHY8qx2ay4X8t19PQgjV9I1EME/edit 5/16
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23. H EXCESSO DE: *

Marque todas que se aplicam.

JORNADA DE TRABALHO
FALTA DE DESCANSO
PAUSAS NO TRABALHO
NO H EXCESSO DE JORNADA DE TRABALHO, FALTA DE DESCANSO E PAUSAS
NO TRABALHO
Outro:

24. O EFETIVO DE TRABALHADORES E DIMENSIONAMENTO DE EQUIPE, SO

INSUFICIENTES? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

25. O SEU TRABALHO ISOLADO? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

26. A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO, PONTUE AS RAZES PELAS

QUAIS A MANUTENO E LIMPEZA NO ERAM SUFICIENTES. JUSTIFIQUE NO CAMPO
"OUTRO" *
Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois devem ter uma boa ideia sobre o
que aceitvel e se as condies se deterioraram com o tempo.
Marcar apenas uma oval.

Sim

Outro:

27. AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS PARA EXECUTAR O TRABALHO COM

EFICINCIA E SEGURANA ATRAVS DE PROCEDIMENTOS DE TRABALHO SEGURO? *
Marcar apenas uma oval.

No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro nesta atividade
Sim
No

O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O

EVENTO ADVERSO?

O layout e os arredores do local de trabalho podem afetar a segurana e sade das pessoas. Alguns
exemplos:

28. DESIGN E LOCALIZAO DOS POSTOS DE TRABALHO, CONTRIBURAM PARA O

EVENTO ADVERSO ACONTECER? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

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29. VAPORES ALTAMENTE INFLAMVEIS OU PERIGOSOS QUE SO PRODUZIDOS OU

MANIPULADOS NO LOCAL DE TRABALHO ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU,
CONTRIBURAM PARA ACONTECER? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

30. O LOCAL DE TRABALHO ONDE ACONTECEU O EVENTO ADVERSO FOI ORGANIZADO

SEM ESPAOS ADEQUADOS PARA CIRCULAO? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

31. H RUDO NO LOCAL DE TRABALHO ONDE ACONTECEU O EVENTO ADVERSO? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

32. H DIFICULDADES DE VISUALIZAO NO LOCAL DE TRABALHO ONDE O EVENTO

ADVERSO ACONTECEU? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

33. A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO? *

Materiais podem apresentar perigos pela sua natureza ou em virtude de seu design,
peso,qualidade ou embalagem, tais como: materiais pesados ou de manuseio difcil; materiais
com quinas vivas; substncias qumicas txicas, inflamveis, corrosivas, etc. Os materiais
podem ser fatores imediatos em eventos adversos e a escolha do produto a ser utilizado pode
constituir fator latente, como por exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente
utilizadona empresa quando h outros menos perigosos disponveis. Baixa qualidade dos
insumos e materiais pode resultar em falhas durante o processo de trabalho, causando
disfunes ou acidentes.
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

34. DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU EQUIPAMENTOS

CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO? *
Instalaes e equipamentos incluem o layout, maquinrio, reas e ferramentas usadas para
executar o trabalho. Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que
iro utiliz-los. Se o equipamento atende s necessidades e caractersticas do usurio, mais
provvel que seja usado corretamente.
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?

6.6 Responsabilidades do empregador. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de

2010)

https://docs.google.com/forms/d/1i1UGhtbPo0ZGFVh8qJHY8qx2ay4X8t19PQgjV9I1EME/edit 7/16
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6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:
a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso;
c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo rgo nacional competente em matria de
segurana e sade no
trabalho;
d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservao;
e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado;
f) responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica; e,
g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada.
h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros, fichas ou sistema
eletrnico.
(Inserida pela Portaria SIT n. 107, de 25 de agosto de 2009)
6.7 Responsabilidades do trabalhador. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de
2010)
6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservao;
c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; e,
d) cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.

35. OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM APROPRIADOS PARA TODAS AS

CONDIES NAS QUAIS O TRABALHO EXECUTADO? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

36. H REPOSIO E USO DE EQUIPAMENTOS EXTRAS, NECESSRIOS PARA A

SEGURANA DOS TRABALHADORES? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

37. H ISOLAMENTO DE EQUIPAMENTOS ELTRICOS? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

38. H EQUIPAMENTOS DE PROTEO COLETIVA COMO SISTEMAS DE VENTILAO OU

EXAUSTO, EXTINTORES, HIDRANTES, ETC.? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

39. OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA FORAM UTILIZADOS? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

40. OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA FORAM USADOS CORRETAMENTE? *

Marcar apenas uma oval.

No
Sim

https://docs.google.com/forms/d/1i1UGhtbPo0ZGFVh8qJHY8qx2ay4X8t19PQgjV9I1EME/edit 8/16
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41. OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ESTAVAM EM BOAS CONDIES E FUNCIONANDO

ADEQUADAMENTE? *
Marcar apenas uma oval.

No
Sim

42. QUAIS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO? *

A expresso outras condies abrange qualquer outro fato ainda no reportado, mas que pode
ter influenciado o evento adverso, tais como:
Marque todas que se aplicam.

Condies climticas
Interferncias no autorizadas durante a execuo de uma tarefa
Interrupes inesperadas
Atos deliberados, como agresso, etc.
No Identificado ou Classificado - NIC

Outro:

43. POR QUAIS RAZES O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? *

Relacione uma sequncia de respostas se perguntando por qual razo repetidas vezes, at
que a resposta no seja mais significativa. Por exemplo, se o que aconteceu foi que voc furou o
seu dedo com uma agulha, se pergunte por que isso aconteceu? Obtendo a primeira resposta,
se pergunte de novo, por que? Obtendo mais uma resposta, se pergunte novamente, por qu? E
assim at que a resposta no seja mais significativa.

ETAPA 2 - ANLISE DAS INFORMAES

OBS.: Aps a coleta de dados com o acidentado, o SESMT ir analisar as informaes e identificar
os fatores imediatos, subjacentes e latentes.
Uma anlise envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os seus motivos.
Todos os dados coletados devem ser reunidos e examinados para identificar quais informaes so
relevantes e o que est faltando. Na realidade, a coleta de informaes e sua anlise so realizadas
paralelamente. Com a progresso da anlise, outros achados ou hipteses podero ensejar a
necessidade de busca de informaes adicionais.

44. O QUE ACONTECEU? *

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45. POR QUAIS RAZES? *

46. QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS? *

Razes mais bvias da ocorrncia de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das
conseqncias. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
Marque todas que se aplicam.

Possibilidade de ingresso ou contato dos segmentos corporais com o agente do acidente;

Inexistncia de dispositivo de segurana;
Dispositivo de segurana permite ao involuntria;
Fator imediato, NIC

Outro:

47. QUAIS FORAM OS FATORES SUBJACENTES? *

Razes sistmicas ou organizacionais menos evidentes, porm necessrias para que ocorra um
evento adverso
Marque todas que se aplicam.

Risco no evidenciado anteriormente pelo SESMT;

Exigncia de produo elevada;
Excesso de jornada de trabalho;
Trabalhador com pouca experincia na funo;
Trabalhador recm contratado;
Trabalhador no recebeu capacitao continuada
Fator subjacente, NIC

Outro:

48. QUAIS FORAM OS FATORES LATENTES? *

Tm-se as condies iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores
relacionados ao evento adverso. Frequentemente so remotas no tempo e no que se refere
hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relao ao evento. Geralmente envolvem
concepo, gesto,planejamento ou organizao.
Marque todas que se aplicam.

Empresa define a aquisio de instrumento/ferramenta de trabalho sem adequados

sistemas de proteo;
Empresa define a aquisio de equipamento sem adequados sistemas de proteo;
Empresa define a aquisio de mquina sem adequados sistemas de proteo;
Gerenciamento da produo inadequado nos perodos de elevada demanda;
Gesto do setor acarreta excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados;
Inexistncia de programa de capacitao continuada;
Fator latente, NIC

Outro:

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49. FOI IDENTIFICADO FALHA HUMANA COMO FATOR CONTRIBUINTE PARA O EVENTO
ADVERSO? *
Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importncia da sua anlise. Se a investigao
conclui que erros ou violaes contriburam para o evento adverso, considere cuidadosamente
como lidar com esta informao. preciso convidar os envolvidos, a explicar o porque eles
fizeram o que fizeram.
Marcar apenas uma oval.

Sim
No

50. SE "SIM" COMO VOC CARACTERIZA A FALHA HUMANA? *

Falhas humanas podem ser divididas em trs tipos. So elas: I - Erros baseados em
habilidades:deslizes e esquecimentos. Deslizes - acontecem quando uma pessoa est
executando tarefas familiares automaticamente. A ao da pessoa no ocorre conforme o
planejado, como por exemplo acionar o interruptor errado em um painel de controle.
Esquecimentos (lapsos) -acontecem quando uma ao feita fora da ordem habitual ou um
passo da sequncia perdido. Por exemplo, um frentista encheu o tanque de um caminho
completamente e estava prestes a desconectar a mangueira quando foi chamado para atender o
telefone. Na volta,esqueceu-se de que no havia desconectado a mangueira e o motorista
partiu; II - Enganos:erros de julgamento (baseados em regras ou em conhecimento). Enganos
baseados em regras -ocorrem quando uma pessoa tem uma srie de regras sobre o que fazer
em certas situaes e aplica a regra errada em um determinado momento. Enganos baseados
em conhecimento -acontecem quando uma pessoa est diante de uma situao no familiar
para a qual no tem regras. Nesse caso o trabalhador, utilizando seu conhecimento e
experincia, chega a concluses erradas. Por exemplo: quando a luz de alerta aparece
indicando que o sistema de ventilao de uma bomba est superaquecido, e no h uma regra
definida do que se deve fazer. Ele deixa a bomba ligada, desliga apenas a bomba ou desliga
toda a unidade?; III -Violaes (quebra de regras). Violaes - falhas deliberadas ao seguir
regras, tomando-se atalhos para poupar tempo e esforo, para aumentar a produtividade ou para
melhorar o resultado. Muitas vezes as violaes so impostas por constrangimentos ou por
falhas dos sistemas e aceitas tacitamente na empresa. Por exemplo, anular sistema de proteo
de mquina para aumentar o nmero de peas produzidas.
Marque todas que se aplicam.

Erros baseados em deslizes

Erros baseados em esquecimentos (lapsos)
Enganos baseados em regras
Enganos baseados em conhecimento
Violaes (quebra de regras)
No houve falha humana

FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E S FALHAS

HUMANAS

Se foi identificado falha humana, importante considerar fatores relacionados ao trabalho que
puderam influenciar no comportamento humano.

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51. Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa? *

Marcar apenas uma oval.

Muita ateno
Bastante ateno
Razovel ateno
Pouca ateno
Nada de ateno
No houve falha humana

Outro:

52. H que se manter a ateno em dois processos contnuos distintos? *

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana

53. Os procedimentos para trabalho seguro so inadequados ou desatualizados? *

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana
No sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro para a atividade

54. As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das tarefas
com eficincia e segurana? *
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana

55. Quais fatores humanos contriburam para a ocorrncia do evento adverso? *

Marque todas que se aplicam.

Estatura
Fora
Conhecimento
Habilidade
Experincia
Fadiga
Stress
No houve falha humana
No Identificado ou Classificado - NIC
Outro:

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56. Quais fatores organizacionais contriburam para a ocorrncia do evento adverso? *

Marque todas que se aplicam.

Presso de trabalho
Jornadas de trabalho prolongadas
Ausncia de pausas e descanso
Insuficincia de recursos
Qualidade da superviso
Formas de remunerao
Intercorrncias no processo de produo ou de trabalho
Urgncias de vrias naturezas e origens
Alteraes no processo de produo ou de trabalho
Alteraes em equipes/turnos/chefias
No houve falha humana
No Identificado ou Classificado - NIC
Outro:

OS FATORES DAS INSTALAES E EQUIPAMENTOS

CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA DO EVENTO
ADVERSO?

Veja abaixo os fatores das instalaes e equipamentos que contriburam para o evento ocorrer

57. simples e claro ler e entender os controles, ou seja, suas ferramentas e/ou mquinas de
trabalho? *
Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No se aplica a ocorrncia
No houve falha humana

58. O equipamento projetado para detectar ou prevenir erros? *

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana
No se aplica a ocorrncia

59. O layout do local de trabalho apropriado? *

Marcar apenas uma oval.

Sim
No
No houve falha humana

ETAPA 3 IDENTIFICAO DE MEDIDAS DE CONTROLE

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A abordagem adotada na etapa de anlise possibilitar a identificao de falhas e a indicao de

possveis solues.
preciso atribuir responsabilidades para assegurar que o cronograma de implementao possa ser
monitorado.
Identificar as medidas de controle de risco inexistentes, inadequadas ou no usadas.
Comparar se as condies e as prticas de trabalho eram habitualmente realizadas conforme os
requisitos das Normas Regulamentadoras do MTE e de outros instrumentos tcnicos e legais.
Relacionar as medidas a serem adotadas e verificar se podem ser implementadas.
Recomendaes inconsistentes, como dizer que os operadores devem tomar cuidado para no tocar
as partes cortantes de mquinas desprotegidas durante seu funcionamento, mostra que a anlise
no foi adequada no que se refere identificao dos fatores subjacentes e dos fatores latentes.
Adotar as medidas de controle em todos os nveis de fatores evidenciados, inclusive para os fatores
subjacentes e latentes ligados ao gerenciamento, organizao do trabalho e gesto de SST.

60. QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SO NECESSRIAS/RECOMENDADAS? *

Ao decidir quais medidas de controle de risco recomendar e qual seriamas prioridades, devem
ser escolhidas medidas na seguinte ordem: medidas que eliminam o perigo, como utilizar
produtos seguros, como um solvente base de gua ao invs de solventes base de
hidrocarbonetos; medidas que controlam o risco na fonte, como enclausurar a zona de
prensagem de uma mquina; medidas que interferem na propagao do risco, como por
exemplo um sistema de exausto; medidas que reduzem os riscos, como procedimentos
seguros de trabalho.

EXISTEM RISCOS SIMILARES EM OUTROS LOCAIS? QUAIS?

Os riscos evidenciados no evento analisado devem ser avaliados quanto possibilidade de sua
ocorrncia em outros locais ou circunstncias.
Tendo concludo a investigao do evento adverso, necessrio avaliar:

61. Poderia a mesma coisa acontecer em outra circunstncia? *

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

62. Se sim, em qual(is) local(is) da empresa? *

63. Quais passos podem ser tomados para evitar isso? *

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17/10/2017 ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

64. OUTROS EVENTOS ADVERSOS SIMILARES ACONTECERAM ANTERIORMENTE? *

Marcar apenas uma oval.

Sim
No

65. Se eventos adversos similares ocorreram no passado, porque foi possvel que
ocorressem novamente? *

ETAPA 4 PLANO DE AO
Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de um plano de ao para a
melhoria contnua das condies de trabalho.
Aps a concluso da anlise, deve ser preparado um plano de ao com objetivos especficos,
mensurveis, acordados, realistas e duradouros no tempo.
necessrio assegurar que o plano de ao abranja efetivamente no apenas os fatores imediatos,
mas tambm os subjacentes e, sobretudo, os latentes.
Antes da implementao, os resultados da anlise e o plano de ao devem ser comunicados a
todos os envolvidos e aos que devem conhec-los de forma a garantir que as medidas definidas
sejam as mais indicadas, que tenham impacto nas questes levantadas na anlise e que sejam
factveis.

66. QUO ELEVADO O RISCO PARA OS TRABALHADORES SE A(S) MEDIDA(S) DE

CONTROLE NO FOREM IMPLEMENTADA(S) IMEDIATAMENTE
preciso avaliar quais as consequncias de no se adotar nenhuma medida de controle
imediata: se o risco alto, deve-se agir imediatamente. Para aqueles riscos que no so altos e
imediatos, as medidas de controle devem ser implementadas conforme a ordem de prioridade.
Para cada medida de controle de risco deve ser atribudo um prazo ou cronograma e haver uma
pessoa responsvel pela implementao.

Marcar apenas uma oval por linha.

LEVE MODERADA GRAVE FATAL

RARA
IMPROVVEL
POSSVEL
PROVVEL
CERTA

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67. QUAIS AVALIAES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE TRABALHO PRECISAM SER

REVISADOS E ATUALIZADOS? *
As avaliaes de riscos e procedimentos de trabalho devem ser revisadas aps um evento
adverso. Os resultados da anlise devem indicar reas da avaliao de risco que devem ser
melhoradas. importante perguntar quais resultados da investigao falam sobre as avaliaes
de riscos em geral. Elas so realmente apropriadas e suficientes? Deve-se examinar se as
avaliaes de riscos eram apropriadas e suficientes e se as medidas de controle anteriormente
identificadas como necessrias foram adequadamente colocadas em prtica. A existncia de
uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual ocorreu o evento
adverso, ir ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados ao evento.

68. QUAL(IS) MEDIDA(S) DE CONTROLE DE RISCOS (SO) ESSENCIAL(IS) E DEVE(EM)

SER IMPLEMENTADA(S) PARA ASSEGURAR A SEGURANA E A SADE DO CONJUNTO
DOS TRABALHADORES HOJE QUE NO PODE SER DEIXADO PARA OUTRO DIA? *
Decidir onde intervir requer um bom conhecimento da empresa e da maneira que ela funciona.
Para que as medidas de controle de risco sejam de fato MARCANTES, a gerncia,
profissionais de segurana e sade,trabalhadores e seus representantes devem todos contribuir
em uma discusso construtiva sobre o que deve compor o plano de ao.As medidas acordadas
como de maior prioridade devem ser implementadas imediatamente. Ao decidir as prioridades,
deve-se ser guiado pela magnitude do risco -combinao da probabilidade de ocorrncia do
evento indesejado e da severidade dos danos potenciais.

69. EVIDNCIA DE IMAGENS *

Arquivos enviados:

70. RESPONSVEL PELA MEDIDA DE

CONTROLE A SER IMPLEMENTADA *

71. PRAZO PARA IMPLEMENTAO DA MEDIDA DE CONTROLE *

Exemplo: 15 de dezembro de 2012

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