INDICATION DES THORACOTOMIES

DANS LES TRAUMATISMES

THORACIQUES

Elie Fadel
Hpital Marie Lannelongue, 133 avenue de la Rsistance - 92350 Le
Plessis Robinson. Email : fadel@ccml.com

INTRODUCTION

Les thoracotomies sont effectues en urgence dans 12 15 % des trauma-

tismes thoraciques [1].
On distingue 3 types de thoracotomies : celles effectues en extrme
urgence, celles effectues en urgence relative, aprs ranimation premire et
donc dans un bloc spcialis et celles effectues en urgence diffre chez un
patient sous surveillance arme quelques heures aprs la prise en charge.
Pour une meilleure prise en charge des traumatismes thoraciques il importe
de les classer en deux catgories selon le mcanisme lsionnel :
1- Les traumatismes ferms.
2- Les plaies pntrantes.

1. LES TRAUMATISMES FERMS DU THORAX

Dans 60 70 % des cas, les traumatismes ferms du thorax rentrent dans
le cadre dun polytraumatisme, sassociant un traumatisme des membres,
du crne et de labdomen dans respectivement 50, 40 et 25 % des cas. Ceci
tmoigne de la gravit du traumatisme qui engage le pronostic vital dans 25 %
des cas. Lorigine la plus frquente est de loin laccident de la voie publique. Il
sagit de patients jeunes dont lge est compris entre 20 et 50 ans dans 70 %
des cas.
Dans ce contexte, les signes cliniques de gravit qui orientent vers une
prise en charge chirurgicale spcialise urgente sont la dtresse respiratoire et
le choc hmodynamique.
1.1. LA DTRESSE RESPIRATOIRE
Elle est lie une altration de la mcanique ventilatoire et/ou une contusion
pulmonaire qui aboutit une diminution de la capacit vitale.
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1.1.1. LA MCANIQUE VENTILATOIRE

La mcanique ventilatoire peut tre altre par une atteinte des nerfs (nerf
phrnique) ou des muscles de la respiration (rupture de la coupole diaphragma-
tique ou atteinte des muscles intercostaux). Cependant, les deux principales
causes datteinte de la mcanique ventilatoire sont les panchements pleuraux
(pneumothorax et/ou hmothorax) et les contusions de la paroi thoracique
ostoarticulaire (fractures et volets costaux).
1.1.2. LA CONTUSION PULMONAIRE
Elle est responsable dun dme hmorragique dune partie plus ou moins
tendue du parenchyme pulmonaire qui volue vers latlectasie congestive et
hmorragique et parfois vers le pneumatocle, vritable trou dans le parenchyme.
Elle est le lit de la surinfection par altration du surfactant et du mcanisme
dpuration et celui de lhypoxmie par effet shunt.
1.2. LE CHOC HMODYNAMIQUE
Il peut tre de 3 natures qui dans ce contexte sont souvent associes :
Hmorragique par rupture dun vaisseau dans une cavit thoracique
Cardiognique par souffrance myocardique soit par la contusion elle mme,
soit par la dissection dune artre coronaire
Gne au retour veineux cardiaque par une tamponnade hmorragique ou gazeuse
(pneumothorax compressif) ou par luxation extra-pricadique du coeur
1.3. DES FACTEURS DAGGRAVATION SECONDAIRE
La douleur et lanxit vont venir sajouter au tableau clinique en entranant
une polypne et une tachycardie pouvant facilement dsquilibrer une situation
prcaire.
La gravit des traumatismes thoraciques est lie lassociation frquente
de ces signes qui vont se potentialiser. En effet, la contusion pulmonaire et
laltration de la mcanique ventilatoire vont avoir pour effet la diminution de
la ventilation pulmonaire et le choc hmodynamique celui de la diminution du
dbit de perfusion pulmonaire. Il en rsulte une diminution du rapport V/Q et
donc une aggravation de lhypoxie.
1.4. PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES FERMS DU THORAX
Sur les lieux de laccident, il importe de rechercher les deux signes de gravit
savoir la dtresse respiratoire et le choc hmodynamique qui vont demble
orienter le parcours du patient :
Signes de gravit absents : le patient peut tre pris en charge pour bilan dans
un centre de proximit
Signes de gravit prsents : le patient doit tre adress un centre mdico-
chirurgical spcialis en chirurgie cardiothoracique.
Si le patient reste instable malgr la prise en charge immdiate il doit tre
demble pris en charge au bloc opratoire o une radiographie thoracique,
une chocardiographie transthoracique et une broscopie bronchique peuvent
tre effectues dans les plus brefs dlais an dorienter le geste chirurgical de
sauvetage
Si le patient est stabilis, un premier bilan en prsence de lquipe mdico-
chirurgicale doit comporter :
 Traumatisme thoracique 187

une radiographie thoracique,

une chocardiographie transthoracique,
une broscopie bronchique,
et un scanner inject.
Ce bilan doit permettre dorienter le diagnostic lsionnel qui au besoin pourra
tre afn par des examens plus spciques.
1.5. PLACE DE LA THORACOTOMIE EN FONCTION DES PRINCIPALES
LSIONS TRAUMATIQUES DU THORAX
1.5.1. LSIONS DE LA PAROI THORACIQUE
1.5.1.1. Fracture costale
Il ny a aucune indication chirurgicale dans la fracture costale isole et non
dplace qui ne ncessite quun traitement antalgique et du repos an surtout
dviter le dplacement secondaire. Quand celle ci est dplace avec un risque
dembrocher le parenchyme pulmonaire ou un organe intra-mdiastinal, lindi-
cation de la chirurgie se discute en fonction de ltat gnral du patient: plus il
est jeune et en bon tat gnral, plus la chirurgie est propose pour xer les
deux fragments costaux an dviter une lsion secondaire par embrochage
mais galement la pseudoarthrose costale responsable de douleurs au long
cours extrmement gnantes. Dans ce cas, la chirurgie peut tre effectue
en urgence relative voire diffre. Quand la fracture costale est complique,
cest--dire embrochant le poumon avec parfois un pneumo hmothorax
le patient devient chirurgical. Le degr durgence de la thoracotomie dpend
essentiellement de celui de la tolrance clinique du traumatisme. En prsence de
signes de gravit, le patient doit tre conduit demble dans un centre spcialis
o le bilan peut tre effectu soit au bloc opratoire soit ct de celui-ci en
prsence du chirurgien thoracique. En labsence de signes de gravit, le bilan
peut montrer un panchement pleural abondant ncessitant un drainage initial
de la cavit thoracique si la prise en charge du patient se fait distance du bloc
spcialis. Quoi quil en soit, la quantit de lpanchement, arique ou sanglant
ne doit pas carter lindication opratoire car une aggravation secondaire peut
survenir tout moment. Enn, si la fracture costale, dplace ou non, sassocie
une autre lsion qui ncessite une thoracotomie, elle doit tre rpare durant
la procdure chaque fois que possible.
Une attention particulire doit tre porte sur les fractures de la premire
cte, qui du fait de son paisseur et de sa position profonde protge par la clavi-
cule, tmoigne de la svrit du traumatisme. Sa prsence doit imprativement
faire rechercher une plaie de lartre sous-clavire par une artriographie et un
arrachement du plexus brachial par un examen clinique soigneux. En effet, malgr
la bonne rsolution des scanners actuels, une plaie de lartre sous-clavire na
pas t dtecte chez deux patients que nous avons pris en charge pour fracture
de la premire cte.
1.5.1.2. Volet costal
Sa prsence tmoigne de limportance du traumatisme thoracique et impose
dliminer une lsion associe par un bilan complet. Il est en soi responsable
dune dpression respiratoire par la respiration paradoxale quil induit et souvent
dun hmothorax par plaie des artres intercostales. On distingue 3 types de
volets costaux : les antrieurs par fracture des arcs antrieurs de part et dautre
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du sternum associe une double fracture sternale, les latraux par fracture des
jonctions arcs antrieurs - arcs moyens et arcs moyens - arcs postrieurs et les
volets postrieurs par fracture des jonctions arcs moyens - arcs postrieurs et
cols des ctes en arrire. Les volets antrieurs et latraux sont extrmement
gnants pour la respiration et reprsentent une indication chirurgicale pour
xation. Les volets postrieurs ne sont chirurgicaux que lorsquils sont associs
des lsions pleuro-parenchymateuses. Lintrt majeur de la chirurgie dans
les volets costaux est de prserver la fonction respiratoire en permettant une
rexpansion parenchymateuse en regard de lenfoncement thoracique. Le degr
durgence de la thoracotomie est globalement identique celui des fractures
costales. Cependant, cette chirurgie est contre-indique sil existe une importante
contusion pulmonaire ncessitant une ventilation mcanique car dans ce cas
celle-ci permet la rexpansion parenchymateuse, et sil existe une effraction
cutane ou un hmatome parital tendu du fait du risque infectieux du matriel
de xation.
1.5.1.3. Rupture de coupole diaphragmatique
Son diagnostic est parfois difcile car elle sassocie souvent dautres
lsions qui attirent plus lattention, la faisant passer pour une atlectasie des
lobes infrieurs. Son diagnostic repose sur le scanner qui actuellement dans
la majorit des cas est sufsant. Cependant, le principal diagnostic diffrentiel
est la paralysie phrnique surtout quand la rupture nest pas diagnostique
prcocement aprs le traumatisme. Cette rupture est en soit une indication
chirurgicale car elle expose aux risques dtranglement des organes abdominaux
gauche (estomac, piploon, etc.) et la compression parenchymateuse par ces
mmes organes et donc aux infections et linsufsance respiratoire. Le degr
durgence de la rparation diaphragmatique dpend de sa tolrance et des lsions
associes. Mme isole, cette rupture peut tre extrmement mal tolre car le
diaphragme est trs vascularis et donc peut saigner dans le thorax et surtout
la compression dun poumon chez des malades fragiliss par laccident peut
entraner un shunt majeur. Dans tous les cas, cette chirurgie doit tre effectue
par une quipe spcialise et donc entraner le transfert du malade sil na pas
t demble pris en charge dans un centre spcialis.
1.5.2. EPANCHEMENTS PLEURAUX
Dans les suites dun traumatisme, ces panchements peuvent tre isols,
mais ils doivent faire liminer une autre cause de fuite dair, par une broscopie
systmatique ou de saignement par un scanner thoracique inject voire dautres
examens plus spciques, orients par le bilan initial :
1.5.2.1. Pneumothorax
Quand il est isol, il peut tre d une rupture de bulle parenchymateuse par
hyperpression. Son traitement est un simple drainage pleural sauf sil est minime
(< 2 cm de hauteur) et bien tolr et peut donc tre surveill par des radiographies
quotidiennes. La chirurgie est indique si aprs 3 jours de drainage pleural, on
observe un bullage continu ou un dcollement pleural au clampage du drain ou si
le pneumothorax rcidive aprs ablation du drain. Dans le cas de pneumothorax
compressif rvl par un signe de gravit, respiratoire ou hmodynamique, le
diagnostic doit tre fait le plus rapidement possible, au mieux sur les lieux de
laccident par lexamen clinique. Dans ce cas, nous prconisons une exsufation
laiguille. Nous pensons que le drainage pleural ne doit tre effectu que par
 Traumatisme thoracique 189

des mdecins rods ce geste en salle de dchocage du fait de la gravit des

accidents lis ce drainage pleural en urgence dans de mauvaises conditions.
Quand il est associ un hmothorax ou toute autre lsion pleurale
ou mdiastinale, le drainage pleural est guid par la tolrance clinique et ne
doit pas faire retarder le traitement de la lsion en cause. Si le patient le tolre
bien et quil a besoin dune thoracotomie pour traiter la cause, le drainage sera
fait seulement si le patient doit tre transfr dans un autre tablissement
pour sa chirurgie. Lurgence de la thoracotomie est donc guide par la cause du
pneumothorax.
1.5.2.2. Hmothorax
Il sagit en soi dun signe de gravit car il traduit jusqu preuve du contraire
une effraction dun organe de voisinage.
En cas de signes de gravit sur les lieux de laccident, la disparition dun
murmure vsiculaire dun hmithorax fait discuter la ponction de celui-ci. Si un
hmothorax est diagnostiqu nous prconisons galement le transfert urgent
vers un centre spcialis avec chirurgie thoracique et dviter le drainage sur les
lieux de laccident. En milieu spcialis, la radiographie thoracique est lexamen
cl pour montrer cet panchement. Cependant, comme frquemment les clichs
sont pris patient en dcubitus dorsal, la radiographie sous estime limportance de
lpanchement en montrant une simple grisaille dun hmi-champs par rapport
lautre. En effet, il faut plusieurs litres de sang pour remplir une cavit pleurale
et entraner un hmi-champs blanc. Si lhmothorax est modr, le scanner
permet de mieux le quantier.
Quand lhmothorax est isol ou li des lsions qui ne ncessitent pas
en soi une thoracotomie comme un volet costal postrieur, se pose lindication
de la chirurgie. Des tudes nord-amricaines sont rgulirement menes pour
dterminer le temps de la chirurgie par rapport la quantit de lhmothorax
obtenue au drainage et son dbit horaire. Il est classique mais sans aucun
consensus de proposer la chirurgie pour 1 litre de drainage ou plus de 50 ml.h-1
[2]. Or, le drainage pleural narrive pas dans la majorit des cas rcuprer
lensemble du sang panch car celui-ci est coagul. Il en rsulte un hmothorax
rsiduel qui expose 3 risques : son infection, latlectasie des bases compri-
mes et donc la pneumopathie et distance latlectasie par enroulement avec
son aspect pseudotumoral, lie lorganisation breuse du caillot qui senroule
littralement autour du parenchyme pulmonaire posant des problmes diagnos-
tiques et infectieux. Le traitement de ces complications devient autrement plus
compliqu et ncessite une chirurgie lourde de dcortication pleurale. De ce
fait nous prconisons un traitement chirurgical plus agressif des hmothorax.
Pour les hmothorax importants suprieurs 500 mL nous prconisons une
mini thoracotomie chez un patient stabilis en urgence relative pour extraire le
caillot, laver la cavit pleurale qui sera soigneusement explore an de ne pas
passer ct dune lsion non vue au scanner et rexpandre le parenchyme
sous-jacent. Pour les hmothorax plus modrs qui sont habituellement drains
simplement, nous proposons un drainage au bloc opratoire en dehors de toute
urgence, avec exploration premire puis lavage abondant de la cavit thoracique
par thoracoscopie, introduite par le mme orice qui servira au drainage pleural.
Cette technique a lavantage de ne pas laisser de caillot pleural et de ne pas
passer ct dune lsion qui peut se compliquer secondairement.
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1.5.2.3. Hmopneumothorax
Il traduit une brche pulmonaire dans la majorit des cas et sa gestion est
identique celle de lhmothorax.
1.5.3. LSIONS MDIASTINALES
Ces lsions sont souvent la consquence dun traumatisme violent et sont
donc trs souvent associes des lsions distance. Si elles sont associes
des signes de gravit, le rsultat du traitement dpend essentiellement de la
rapidit de leur prise en charge en milieu chirurgical spcialis :
1.5.3.1. Pneumomdiastin
En soi le pneumomdiastin na aucun signe de gravit, mais il peut traduire
une rupture de laxe trachobronchique. Il doit imprativement faire liminer
une telle lsion en effectuant une broscopie trachobronchique. Si celle-ci est
normale, il est donc d la rupture dune bronchiole distale ou une bulle paren-
chymateuse proximale et doit seulement tre surveille par une radiographie
24 h pour rechercher un pneumothorax dapparition secondaire et une autre
broscopie une semaine pour vrier lintgrit de larbre trachobronchi-
que.
1.5.3.2. Rupture de listhme aortique
Actuellement sa prise en charge est bien codie en fonction de son carac-
tre isol ou associ dautres lsions.
Rupture isole :
Si elle est intimale, elle doit tre surveille par chographie trans-oesophagienne
et scanner. Si par contre elle est tendue la mdia ou plus, une chirurgie dans
les plus brefs dlais simpose du fait du risque imminent dhmorragie.
Rupture associe :
Si elle est associe des lsions rparables (rate, fracture...) et si cest une
lsion intimale, elle est surveille et les lsions associes sont traites. Si
par contre, elle est tendue ou instable il faudra effectuer simultanment la
chirurgie de laorte et des lsions associes chaque fois que possible. Les
fractures peuvent tre rpares immdiatement au dcours.
Si elle est associe un traumatisme crnien, une contusion pulmonaire ou
myocardique svres ou des fractures complexes du bassin ou du rachis :
cette lsion est actuellement traite par voie endovasculaire en milieu chirur-
gical.
1.5.3.3. Autre rupture artrielle mdiastinale
Il s'agit des troncs supra-aortiques, des artres pulmonaires. Dans ces cas,
la conduite thrapeutique est sensiblement la mme que dans la rupture de
listhme aortique.
1.5.3.4. Rupture dun axe veineux
Il est rare que la lsion dun tronc veineux mdiastinal entrane une instabilit
hmodynamique moins quelle ne soit associe une brche pleurale comme
typiquement la plaie veineuse par un fragment costal. En effet, la pression
veineuse basse est contre par la pression quexercent les autres organes
mdiastinaux et lhmostase dune brche veineuse se fait spontanment sans
geste chirurgical. En revanche, quand cette brche communique avec la plvre
qui est en dpression, lhmorragie est rapidement incontrlable et il importe
 Traumatisme thoracique 191

de conduire le patient aprs remplissage vasculaire au bloc opratoire spcialis

en urgence extrme ds que le diagnostic est pos ou suspect.
1.5.4. LSIONS DE LAXE TRACHO-BRONCHIQUE
Ces lsions doivent tre suspectes devant un pneumothorax, un
pneumomdiastin, un emphysme sous-cutan ou une hmoptysie aprs un
traumatisme. Une broscopie doit tre effectue dans les plus brefs dlais an
de conrmer le diagnostic et destimer ltendue des lsions. Il est fondamental
de se souvenir quen cas de suspicion dune telle lsion, une intubation trachale
laveugle peut tre fatale soit en intubant le mdiastin soit en compltant une
rupture incomplte laryngo-trachale. Sil faut ventiler ces patients, il faut les
intuber avec un broscope pour guider la sonde. Le traitement de ces lsions
dpend de leur tendue et de la tolrance clinique.
1.5.4.1. Rupture de la membraneuse trachale par hyperpression glotte ferme
Quand cette lsion est isole, elle est le plus souvent bien tolre et ne
ncessite quune surveillance par radiographie et broscopie. Si elle est asso-
cie dautres lsions qui imposent une ventilation mcanique soit pour une
procdure chirurgicale soit pour la prise en charge de ltat gnral du patient, il
est impratif de traiter chirurgicalement cette lsion et de positionner le ballon
de la sonde dintubation en dessous de la suture an dviter la mdiastinite.
1.5.4.2. Rupture-dsinsertion du cartilage et de la membrane trachale, dsin-
sertion laryngo-trachale et dsinsertion dune bronche
Ce sont par contre des indications chirurgicales.
Le degr durgence est dtermin par ltendue de la circonfrence de
rupture la broscopie. En effet, lurgence extrme est la dsinsertion laryngo-
trachale avec lenfouissement de la trache distale dans le mdiastin. Dans
ce cas, il est impratif deffectuer en urgence, avant le transfert au bloc, une
trachotomie pour ventiler le patient.
1.5.5. LSIONS DU PARENCHYME PULMONAIRE
Ces lsions sont lies principalement soit un phnomne de dclration
pour les contusions soit une brche parenchymateuse par un foyer de fracture
costale.
1.5.5.1. Plaie parenchymateuse
Les brches pulmonaires, outre la lsion paritale qui en est la cause,
exposent deux types de complications secondaires pouvant compromettre
le pronostic vital :
Lhmopneumothorax qui peut entraner une dtresse respiratoire et un choc
hmorragique en cas de plaie dun gros vaisseaux intra-parenchymateux.
Syndrome dembolie gazeuse systmique li lentre dair dans la circulation
systmique via une brche dans les veines pulmonaires. Il doit tre suspect
devant des hmoptysies ou des troubles neurologiques ou hmodynamiques
apparaissant aprs le dbut de la ventilation. Ce syndrome est favoris par
laugmentation du gradient entre P alvolaire / P oreillette gauche. La premire
est augmente par la ventilation forte pression et la seconde est diminue
en cas dhypovolmie.
La suspicion dune plaie parenchymateuse impose donc une thoracotomie
dans les plus brefs dlais pour viter ces deux complications. En prsence de
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ces complications, il est impratif de comprendre que la ranimation prolonge,

surtout dans le but dobtenir une saturation correcte, ne pourra que faire empirer
la situation en retardant la chirurgie. Cette ranimation a pour but essentiellement
daugmenter la volmie par le remplissage vasculaire et dexsufer voire de
drainer un ventuel pneumothorax compressif. Si le patient a besoin dtre
ventil, il faut privilgier la ventilation non invasive et en cas dintubation, une
ventilation faible pression pour viter les embolies gazeuses.
1.5.5.2. Contusion pulmonaire
Dans la majorit des cas, il ny a pas de place pour la chirurgie dans la
contusion pulmonaire. Cette lsion peut se compliquer par des hmoptysies,
un hmopneumatocle, une surinfection voire labcdation ou lvolution vers
le syndrome de dtresse respiratoire. Aucune de ces complications nest chi-
rurgicale car lvolution est le plus souvent favorable sous traitement mdical.
1.5.6. LSIONS CARDIAQUES
Ces lsions sont quasiment toujours associes une instabilit hmody-
namique soit par un mcanisme de tamponnade soit par une incomptence du
myocarde.
1.5.6.1. Hmopricarde-tamponnade
Il sagit dune urgence une thoracotomie et non pas un drainage pricar-
dique qui ne sera que nfaste en levant la compression qui a permis lhmostase
de la plaie. La prsence dun panchement pricardique suite un traumatisme
doit immdiatement faire diriger le patient vers un centre disposant de la chirurgie
cardiaque pour tre capable de rparer des lsions cardiaques de complexit
variable. Lurgence dpend de la tolrance du syndrome de tamponnade et de la
quantit de lpanchement. Un quilibre prcaire sinstalle souvent entre cette
quantit et lhypovolmie permettant dobtenir par la compression des cavits
cardiaques lhmostase. Cet quilibre est rompu par un remplissage vasculaire
excessif qui augmente la volmie et de ce fait le saignement intrapricardique
crant un cercle vicieux et par le drainage pricardique. Dans notre opinion, la
meilleure chance de survie de ces malades est de les conduire rapidement au
bloc opratoire o lchographie sera faite avant le geste chirurgical. Mme si la
quantit dpanchement est modre (< 100 mL) et bien tolre, lintervention
doit tre effectue car ces malades peuvent se dgrader rapidement secondai-
rement par ractivation du saignement.
1.5.6.2. Dissection coronaire
Cette lsion de dclration doit tre recherche en cas daugmentation
de la troponine. Elle volue le plus souvent favorablement vers la cicatrisation
sous traitement anticoagulant. Cependant, quand elle sige sur un gros tronc
coronaire se discute une angioplastie avec mise en place d'un stent pour viter
linfarcissement du myocarde voire sa rupture. La chirurgie doit tre vite la
phase aigue du traumatisme et ne se discute que pour traiter les complications
secondaires de cette dissection.
1.5.6.3. Rupture dune cavit cardiaque et dsinsertion de veine pulmonaire
Leur prise en charge est semblable celle des lsions des ruptures aortiques.
Si ltat du patient permet une chirurgie complexe sous circulation extracorporelle,
et donc hparinisation gnrale, celle-ci doit tre effectue dans les plus brefs
dlais. Cependant, il arrive que dans les traumatismes extrmement violents
 Traumatisme thoracique 193

que ces lsions soient associes des contusions pulmonaires ou crniennes

svres qui seront aggraves par une telle chirurgie. Mieux vaut dans ces cas
prendre un risque en surveillant le patient en ranimation par des chographies
quotidiennes jusqu la stabilisation des lsions associes. Naturellement,
cette chirurgie risque ne se discute pas si les lsions cardiaques continuent
saggraver [3].

2. LES PLAIES PNTRANTES

Le principe stipulant que toute plaie pntrante du thorax doit tre explore
en milieu chirurgical spcialis est toujours valable. En effet, on peut distinguer
2 types de plaies pntrantes du thorax :
Les plaies pntrantes franches o il ny a pas de doute sur la prsence dune
lsion intrathoracique. Dans ce cas, les patients sont adresss directement
au service de chirurgie spcialise qui, au cas par cas peut demander des
examens complmentaires pour orienter le geste chirurgical. Dans ces lsions
se discutent les indications de thoracotomie aux urgences en cas dinstabilit
hmodynamique. Ces thoracotomies sont surtout faites en Amrique du Nord
aux urgences ou dans un bloc opratoire situ aux urgences [4]. Les rsultats de
ces thoracotomies sont controverss et plutt mdiocres quand effectues aux
urgences. En France, il faut privilgier une ranimation la plus courte possible
sur les lieux de laccident et le transfert direct vers un bloc spcialis.
Les plaies thoraciques supercielles qui vont poser le problme dorientation
du patient ce dautant quelles peuvent tre associes dautres plaies ou
dautres traumatismes (abdomen, membres...). Un premier bilan comprenant
une radiographie thoracique et une chographie trans-thoracique quand la plaie
sige en regard de laire cardiaque, permet de retrouver un panchement pleural
ou pricardique. La prsence de cet panchement tmoigne de leffraction de
la face interne de la paroi thoracique et impose une exploration chirurgicale
spcialise dont lurgence dpend de la tolrance clinique. Si ces examens ne
montrent pas de signes deffraction, la plaie doit tre explore aux urgences
pour vrier son caractre non pntrant par un chirurgien. Le patient est
renvoy son domicile seulement sil nexiste aucun argument deffraction pour
le chirurgien , ni sur lexamen clinique, ni sur la radiographie ou lchographie
et ni sur lexploration chirurgicale.
Introduction
La prise en charge des traumatismes thoraciques impose une excellente
coopration avec une quipe de chirurgie thoracique disponibe et disposant
de la circulation extracorporelle et des nouvelles technologies de chirurgie
endovasculaire. Cette troite collaboration permettra de ne pas passer ct
des signes de gravit qui doivent conduire le patient au bloc opratoire dans les
meilleurs dlais. L'attitude que nous prconisons dans ce chapitre et qui peut
paratre agressive dans la prise en charge des traumastismes thoraciques est
le fruit d'une longue exprience dans la chirurgie de ces traumatismes en aigu
et de leurs squelles. Dans notre dcision opratoire, nous tenons compte la
fois du risque vital immdiat et du rsultat fonctionnel long terme chez des
patients jeunes.
194 MAPAR 2007

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Mattox KL. Indications for thoracotomy : deciding to operate. Surg Clin North Am. 1989
Feb;69:47-58
[2] Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency
department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000
Mar;190:288-98
[3] Seguin A, Fadel E, Mussot S, Martin L, Nottin R and Dartevelle P. Blunt rupture of the heart:
Surgical treatment of three different clinical presentations. J Trauma in press.
[4] Karmy-Jones R, Nathens A, Jurkovich GJ, Shatz DV, Brundage S, Wall MJ Jr, Engelhardt S,
Hoyt DB, Holcroft J, Knudson MM, Michaels A, Long W. Urgent and emergent thoracotomy for
penetrating chest trauma. J Trauma. 2004 Mar;56:664-8;668-9