UNIVERSIDAD EAN

MAESTRA EN ADMINISTRACIN DE EMPRESAS DE SALUD

PROPUESTA ANTEPROYECTO DE TESIS

DESAFOS EN LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO INTEGRAL DE ATENCIN

EN SALUD, PARA ABORDAR LAS BARRERAS DE ACCESO QUE AFECTAN A
LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 5, EN EL
DEPARTAMENTO DEL TOLIMA - UNA PROPUESTA DE INTERVENCIN

Presentada por:

Ana Milena Cardona Ruiz

Luis Alberto Benavides Landinez

Ibagu, febrero de 2017

1. Ttulo:
 Desafos en la implementacin del Modelo Integral de Atencin en Salud, para
abordar las barreras de acceso que afectan a los pacientes con enfermedad renal
crnica estadio 5, en el departamento del Tolima - Una propuesta de
intervencin..

2. Nombre de los investigadores:

Ana Milena Cardona Ruiz, Luis Alberto Benavides Landinez

3. Resumen del proyecto:

La enfermedad renal crnica representa uno de los principales problemas de
salud pblica que se tienen en la actualidad, debido al incremento en el
envejecimiento de la poblacin. Los datos estadsticos sobre esta patologa
evidencian que la incidencia y la prevalencia van aumentando con el paso de los
aos, en virtud del incremento de las patologas crnicas. Los pacientes con
enfermedad renal crnica en estadio 5 requieren terapia de reemplazo renal en
Unidades Renales para su tratamiento. Estos pacientes viven continuamente
afectados por las barreras de acceso a los servicios de salud, una de las
argumentaciones es la dispersin geogrfica de la poblacin y la concentracin de
las Unidades Renales en las ciudades capitales.
Esta situacin es evidente cuando se conoce la procedencia de los pacientes en
terapia de reemplazo renal, no obstante no se ha realizado un soporte analtico
que permita establecer con claridad cul es la magnitud de la barrera geogrfica y
cmo afecta el tratamiento de los pacientes y el deterioro de su calidad de Vida.
Este estudio es cuantitativo y descriptivo, para aproximarse a profundizar en el
anlisis del proceso de atencin que reciben los pacientes con enfermedad renal
crnica que asisten a las unidades renales ubicadas en la ciudad de Ibagu.
Igualmente con base en el estudio se establecern alternativas y propuestas de
cara a la construccin del Modelo Integral de atencin en salud, la ruta de
atencin integral de la enfermedad renal crnica y la red integrada de servicios de
salud para la atencin de estos pacientes en el departamento del Tolima.
4. Palabras clave: Barreras de acceso, enfermedad renal crnica, calidad de vida,
oportunidad, oferta, demanda.

5. Objetivo general:
Disear una propuesta de intervencin, que contribuya a disminuir las barreras de
acceso que viven los pacientes con enfermedad renal crnica estado 5 en el
departamento del Tolima, en el marco de la consolidacin del Modelo Integral de
Atencin en Salud, mediante la caracterizacin de estas barreras y el aporte de
elementos constitutivos para la aplicacin de la Ruta Integral de Atencin y las
Redes Integradas en el Departamento del Tolima, para este evento en salud.

6. Objetivos especficos:
1. Caracterizar la demanda de pacientes con diagnstico de enfermedad renal
crnica estado 5 en el departamento del Tolima, mediante revisin histrica
de los usuarios con diagnstico para la construccin de un anlisis de oferta
- demanda del servicio.
2. Revisar la oferta institucional EAPB e IPS para la atencin de pacientes con
enfermedad renal crnica estado 5 en el departamento del Tolima
mediante revisin documental de informacin del Registro especial de
prestadores de servicios de salud para la construccin de un anlisis de
oferta - demanda del servicio.
3. Identificar las barreras de acceso a los servicios de salud de los pacientes
renales crnicos estado 5 mediante encuesta a una muestra aleatoria de
estos pacientes para proponer mecanismos de intervencin a estas
barreras.
4. Describir la percepcin de acceso a los servicios de salud, de los pacientes
con enfermedad renal crnica estado 5 en el departamento del Tolima,
mediante encuesta a una muestra aleatoria de estos pacientes para
proponer elementos para la aplicacin de la RIAS.
5. Describir los obstculos y desafos que tiene el Modelo de atencin Integral
de Atencin en salud para la creacin de la red de atencin y el
mejoramiento de la oportunidad en la atencin del paciente con
enfermedad renal crnica, mediante la consolidacin de informacin de
diferentes fuentes para el ajuste territorial del modelo.
6. Desarrollar una propuesta de intervencin para la RIAS de Enfermedad
Renal Crnica en el departamento del Tolima, para la aplicacin territorial
del MIAS, mediante la consolidacin y anlisis de las barreras de acceso,
oferta - demanda del evento en salud y la percepcin de acceso en
departamento

Planteamiento del problema:

La Enfermedad Renal Crnica (ERC) representa uno de los principales problemas
de salud pblica en la actualidad, tanto por su elevada prevalencia, como por su
importante morbimortalidad cardiovascular, con los costes sociales y econmicos
que esto implica. (fondo colombiano de enfermedades de alto costo, 2015).
En Colombia durante varios aos, la enfermedad renal crnica ha sido relevante
como una de las patologas que mayores costos le generan al sistema. es por esto
que desde la creacin de la cuenta de la Cuenta de Alto Costo (CAC) en el ao
2.008 se ha venido recolectando la informacin a travs del Fondo Colombiano de
Enfermedades de alto costo con el fin de realizar seguimiento al manejo de dicha
enfermedad.
Para el ao 2015 en Colombia se detectaron 979.409 pacientes con enfermedad
renal crnica, la prevalencia de esta enfermedad es de 2 pacientes por cada 100
habitantes, de los cuales 30.844 tenan requerimiento de alguna terapia de
reemplazo renal como tratamiento para sobrevivir. Para el mismo ao el
departamento del Tolima presenta 937 pacientes para una prevalencia de 1,8 por
100 habitantes siendo entonces esta menor a la del promedio nacional.
De acuerdo con los registros de la Cuenta de Alto Costo (CAC), la enfermedad
renal crnica desde el ao 2.010 al 2.015 se increment en el pas un 19,66% al
pasar de 23.597 pacientes a 28.238, pero sorprende que en el departamento del
Tolima el incremento fue del 40. 9% pues pasaron de 665 pacientes a 937. Las
causas de este incremento segn el estudio situacional es debido principalmente
al envejecimiento de la poblacin y el aumento en la tasa de las enfermedades
precursoras como la diabetes y la hipertensin arterial.(fondo colombiano de
enfermedades de alto costo, 2015)
Sin embargo, cabe la hiptesis si tambin puede contribuir a ello el mejoramiento Formatted: Font color: Pink
de la calidad de la informacin suministrada y el subregistro que exista en ese
momento.FUENTE
Actualmente el departamento del Tolima cuenta con cuatro (4) unidades renales
inscritas en el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS), para la atencin
de los pacientes en estadio 5, con necesidad de terapia de restitucin o reemplazo
renal (TRR), las cuales se encuentran concentradas geogrficamente en su
mayora en la ciudad de Ibagu, a excepcin de la Unidad recientemente
inaugurada en el municipio de Honda.
Si se examina la procedencia de los pacientes, se encuentra que de los 937 del Formatted: Font color: Pink
departamento del Tolima, 410 se encuentran registrados como procedentes de los Commented [1]: Ponerle fuente
municipios diferentes de Ibagu, es decir que el 43% corresponden a la provincia Formatted: Font color: Pink
lo cual significa que para poder acceder a su TRR requieren trasladarse a recibirlo
en la capital o en la Unidad del municipio de Honda. Cabe anotar, que es muy
probable que muchos de los que figuran como de Ibagu sean procedentes de los
dems municipios, pero que se han residenciado en la ciudad para no tener que
desplazarse de manera permanente a recibir su tratamiento;, presentndose
entonces un desarraigo de la poblacin producto de una barrera de acceso
geogrfica claramente identificada.
Las barreras Geogrficas son una ms de las variadas barreras que tienen que
afrontar los pacientes con ERC para poder acceder a los servicios en especial
para su tratamiento de terapia de reemplazo renal y que analizaremos en el
desarrollo del presente trabajo. Las otras barreras son el socio cultural, las
Institucionales y las Polticas(Meja et al., 2010). A lo largo de los aos se han
manifestado dificultades en el acceso a los servicios de salud por causa de
mltiples barreras demogrficas, administrativas, econmicas y sociales
conllevando a problemas como prdida de la continuidad de la atencin y falta de
coherencia de los servicios ofrecidos con las necesidades de los usuarios, dando
lugar a la prestacin de servicios de baja calidad, incremento de la
morbimortalidad, uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un
incremento innecesario de los costos, y una baja satisfaccin de los
pacientes.(Organizacin Panamericana de la Salud, 2010)
El gobierno nacional ha hecho un intento por mejorar las condiciones de
accesibilidad de la poblacin colombiana a los servicios de salud. En el ao 2015
a travs de la ley 1751 (ley estatutaria en salud) regula el derecho fundamental a
la salud y menciona en su artculo 6 que los servicios y tecnologas de salud
deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las
especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La
accesibilidad comprende la no discriminacin, la accesibilidad fsica, la
asequibilidad econmica y el acceso a la informacin.(Ministerio de Salud y
Proteccin Social, 2015)
En el ao 2016 con la resolucin 429, se promulg la poltica de Atencin Integral
en Salud que pretende generar mejores condiciones de salud para la poblacin,
dentro de esta poltica se encuentra el Modelo de Atencin Integral en Salud
(MIAS) cuyo objetivo es garantizar una atencin en salud con equidad, centrada
en las personas, con estndares de oportunidad, continuidad, integralidad,
aceptabilidad y calidad, por medio de procesos de priorizacin, intervencin y
arreglos institucionales dirigidos a coordinar las acciones e
intervenciones.(MINSALUD, 2016)
La operacin del MIAS debe adaptarse a las diferentes condiciones de los
territorios, entendidos stosestos como la unidad bsica en la cual se integran el
Sistema de Salud y los agentes del SGSSS e implica una asignacin poblacional
del aseguramiento y la prestacin de los servicios de salud, las cuales incluyen las
caractersticas diferenciales de la demanda (sociales, geogrficas, tnicas, de
gnero) y de la oferta en cuanto a la disponibilidad efectiva de
servicios.(MINSALUD, 2016)
As pues, el pas necesita implementar este Modelo de atencin en salud
reconociendo las diferencias territoriales en la implementacin de una adecuada
red de acceso en el departamento del Tolima y crear iniciativas que pretendan
mejorar la atencin, la calidad de vida de los pacientes y el pronstico de
enfermedades de alto costo como la enfermedad renal crnica mediante planes de
deteccin, coordinacin, colaboracin e integracin.
Es importante realizar un diagnstico de la oferta institucional en el departamento,
as como la capacidad instalada del mismo, de esta manera establecer
estrategias de organizacin sanitaria con la capacidad de atencin oportuna al
total de la poblacin con enfermedad renal crnica con requerimiento de terapia
de reemplazo renal en el departamento del Tolima dentro del marco de la nueva
poltica de atencin en salud, que pretenda abordar de forma general y adecuada
el tratamiento para esta enfermedad, administrando adecuadamente los recursos
disponibles, disminuir la morbimortalidad asociada y mejorar la calidad de vida de
los pacientes.

8. Hiptesis:
Es la concentracin geogrfica de la oferta institucional para el tratamiento de los
pacientes con enfermedad renal crnica, y requerimiento de terapia de reemplazo
renal la causa de barreras de acceso que aumentan la falta de oportunidad,
accesibilidad, integralidad, continuidad y calidad en la prestacin de los servicios
de salud y disminucin de la calidad de vida de estos pacientes.

Se requiere una adecuacin territorial de la RIAS para ERC estado 5, en el

departamento del Tolima, que contemple las barreras de acceso propias de este
departamento, para garantizar la implementacin del MIAS propuesto por el
MSPS.

9. Justificacin:
Esta investigacin surge como respuesta ante la necesidad que tiene el
departamento del Tolima de caracterizar entre la oferta de Unidades de atencin y
la demanda de pacientes con enfermedad renal crnica que requieren algn tipo
terapia de reemplazo renal, con el fin de proponer los lineamientos que permitan a
modo de Nodo mitigar o disminuir los efectos generados por la dispersin
geogrfica de la poblacin y la concentracin de la oferta por las otras barreras
que percibe el paciente para recibir una atencin con la calidad, oportunidad y
accesibilidad que requiere una patologa compleja y de alto costo, con el fin que
en proceso de elaboracin de la ruta y las redes integradas en el marco del nuevo
modelo integral de atencin en salud (MIAS) mejore las condiciones de atencin.
Con estos Lineamientos o Nodo quienes disean la ruta de atencin al paciente
con enfermedad renal crnica del Tolima podrn en lo que respecta a los
determinantes del acceso, identificar las dificultades o barreras para obtener los
servicios y lograr la satisfaccin de los usuarios y el mejoramiento o conservacin
de su calidad de vida.
Este estudio es oportuno en virtud que an no se ha elaborado la Ruta de atencin
por parte del Ministerio de salud y proteccin social y la Gobernacin del Tolima,
as mismo tampoco se ha constituido la red de atencin, as se espera aportar de
manera significativa al mejoramiento de la administracin de servicios de salud y
al mejoramiento de la calidad en la prestacin de servicios.
10. Metodologa:
La metodologa de investigacin que intervendr en el proyecto comprende:
a. Tipo de estudio: El presente es un estudio descriptivo cuantitativo y
explicativo de la relacin oferta - demanda y las barreras de acceso para la
garanta de la atencin de pacientes con Enfermedad renal crnica en
estadio 5, en el marco del MAS en el departamento del Tolima.
 b. Para alcanzar los objetivos se desarrollarn las siguientes actividades:
1. Recoleccin de informacin en el cubo del SISPRO sobre el nmero de
pacientes con diagnstico de enfermedad renal crnica estadio 5 en el
departamento del Tolima.

2. Revisar la oferta institucional mediante el REPS para identificar las

unidades renales existentes en el departamento para la atencin de
pacientes con enfermedad renal crnica estado 5 en el departamento para
la construccin de un anlisis de oferta - demanda del servicio.

3. Recoleccin de informacin mediante encuesta a una muestra aleatoria de

usuarios para identificar percepcin e Identificacin de las barreras de
acceso a los servicios de salud de los pacientes renales crnicos estado 5 ,
cuando la informacin aportadapor los usuarios sea insuficiente se
complementar la recoleccind e informacin con los profesionales de las
Unidades donde son atentidos-

4. Consolidacin de la informacin recogida mediante fuentes secundarias y

tabulacin de encuestas para describir los obstculos y desafos que tiene
el modelo de atencin integral en salud para la creacin de la red de
atencin.

5. Planteamiento de una propuesta para la creacin de la red de atencin y el

mejoramiento de la oportunidad en la atencin del paciente con
enfermedad renal crnica, mediante la consolidacin de informacin de
diferentes fuentes para el ajuste territorial del modelo.
c. Elaborar el documento final.
d. Difundir los resultados.
Poblacin (universo): Pacientes con diagnstico de enfermedad renal crnica de
departamento del Tolima que se encuentran en el estadio 5 de la enfermedad.
Informacin tomada del cubo del SISPRO
Muestra:
Se realizar una encuesta con pacientes renales en tratamiento en las diferentes
Unidades renales con un tamao de 305 encuestas con un Nivel de Confiabilidad
del 95% y un 5% de margen de error y una heterogeneidad del Cincuenta por
Ciento de una Poblacin aproximada de 1.500 pacientes renales del departamento
del Tolima.

Duracin del proyecto en meses: El proyecto se tiene programado para

ejecutarlo en un periodo de 6 meses. Anexo cronograma de actividades.

Descripcin de variables:

ANLISIS DE VARIABLES ENFERMEDAD RENAL CRNICA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Barreras de acceso de los pacientes con
enfermedad renal crnica estado 5 en el departamento del Tolima, en el marco
de una red integrada de atencin del MIAS mediante la propuesta de elementos
constitutivos para la Ruta Integral de Atencin y las Redes Integradas del
Departamento.
INDEPENDIENTE: oferta institucional para la atencin oportuna
del paciente.
VARIABLES
DEPENDIENTE: demanda ( paciente con ERC con requerimiento
de TRR
VARIABLES DE DEMANDA
INSTRUMENTO INDICADO NIVEL DE NATURALE
MEDICION R MEDICION ZA VARIABLES
Grupos CUANTITA
Fuente Secundaria etarios RAZN TIVO EDAD
PCTES
CUANTITA
Fuente Secundaria CON ERC RAZN SEXO
TIVO
POR SEXO
No. de RGIMEN DE
CUANTITA
pacientes RAZN ASEGURAMI
TIVO
Fuente Secundaria por EAPB ENTO
CUANTITA ASEGURADO
Fuente Secundaria RAZN
TIVO R
No. de
pacientes CUANTITA
Mapa con distancias RAZN
por TIVO LUGAR DE
Municipio RESIDENCIA
ESTADIO DE
No. de CUANTITA LA
RAZN
pacientes TIVO ENFERMEDA
Fuente Secundaria por Estadio D
No. de
paciente por CUANTITA
RAZN
tipo de TIVO TIPO DE
Fuente Secundaria Terapia TERAPIA
LUGAR DE
Mapa con Ubicacin y Ubicacin CUANTITA
RAZN TRATAMIENT
No. de pacientes IPS TIVO
O
 VARIABLES DE OFERTA
INSTRUMENTO INDICADO NIVEL DE NATURALE
MEDICION R MEDICION ZA VARIABLES
No. de
sillas por CUANTITAT SILLAS DE
RAZN
FUENTE paciente IVO HEMODILIS
SECUNDARIA en Terapia IS
No. de
Especialist
a por CUANTITAT PROFESION
RAZN
paciente IVO ALES
FUENTE en
SECUNDARIA tratamiento
TIEMPO DE
Oportunida ESPERA
d en CUANTITAT PARA EL
RAZN
Numero de IVO INGRESO A
FUENTE das TRATAMIEN
SECUNDARIA TO
CRITERIOS
CUANTITAT DE INGRESO
Descriptiva RAZN
IVO EN LISTA DE
ENTREVISTA ESPERA
No. de
Pacientes CUANTITAT MAGNITUD
RAZN
FUENTE en Lista de IVO DE LISTA DE
SECUNDARIA Espera ESPERA
No. de
pacientes
no
CUANTITAT
atendidos RAZN DEMANDA
IVO
sobre No. NO
FUENTE total de ATENDIDA
SECUNDARIA pacientes REPORTADA

Diseo e instrumentos para la recoleccin de la informacin:

Se realizar una encuesta personal de percepcin a los usuarios de las unidades
renales con diagnstico de enfermedad renal crnica estadio 5, utilizando el
mtodo de consistencia interna basado en el alfa de CRONBACH , se realizar la
validacin del instrumento, Cron Bach para estimar la fiabilidad del instrumento de
medida de nuestro proyecto.
Para la recoleccin de la informacin y tabulacin de datos se utilizarn hojas de
clculo de Microsoft Excel. Para el anlisis estadstico simple epidat 4.2 u otro
software estadstico.

11. Estudio piloto:

Se llevar a cabo con un 10% de la muestra de los pacientes a encuestar que
sern la muestra de percepcin sobre el servicio recibido por parte de los
pacientes en las Unidades renales y se medir fundamentalmente la percepcin
de oportunidad y satisfaccin del servicio.

12. Criterios de inclusin y exclusin:

Se encuentran incluidos los pacientes con diagnstico de enfermedad renal
crnica (ERC) y que est recibiendo tratamiento de terapia de reemplazo TTR en
Estadio 5 por edad, Sexo, lugar de residencia, rgimen, asegurador, estadio,
tratamiento, lugar de recibo de atencin.
Se encuentran excluidos los pacientes en estadios 1 a 4 y los de estadio 5 con
tratamiento farmacolgico.
13. Anlisis estadstico:
Se utilizara epidat 4.2Microsoft Excel para el anlisis de los datos donde se
mostrar los resultados en una tabla de resultados. Algunas de las tablas con
anexo de grficos para la interpretacin de resultados.
14. Consideraciones ticas: De acuerdo con la resolucin 8430 de 1993 donde
se establecen las normas para la investigacin en salud, el presente proyecto de
investigacin comprende el desarrollo de acciones que contribuyen al
conocimiento de los vnculos entre las causas de enfermedad, la prctica mdica y
la estructura social, y la prevencin y control de los problemas de salud.
Por lo tanto se solicitar a los participantes diligenciar un consentimiento
informado sobre la utilizacin de la informacin de las encuestas, la inclusin en
la investigacin y el uso privado de los datos.
15. Sesgos y resultados esperados: La Informacin se encuentra afectada por
la percepcin de los pacientes cuyo grado de escolaridad es bajo y por tanto
pueden no entender los significados de los conceptos que encierran las preguntas.
Igualmente por el sub registro de la informacin por parte de las entidades
encargadas de suministrar.
Sin embargo los objetivos se lograrn en virtud de que no se requiere precisin
ciento por ciento por cuanto son lineamientos que pueden ser tenidos en cuenta o
no por parte de quienes elaboren en su momento la Ruta de atencin y la red
Integrada para los pacientes crnicos en el departamento del Tolima.
16. Impactos relacionados con la generacin de conocimiento: El estudio se
presentar a los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, es decir a Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) en
especial a Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPS), a la Direccin
Territorial del Departamento en especial a la Secretara de Salud, al Ministerio de
Salud y se propondr en un diario de amplia circulacin en la regin.
17. Cronograma de actividades: comprende Once (11) meses de enero a
noviembre del 2.017

18. Presupuesto (recurso humano y financiero):

PRESUPUESTO PROYECTO DE INVESTIGACIN
TOTAL HOR
VALOR VALOR VALOR CAN
MESES AS DESCRIPCIN
PARCIAL HORA MENSUAL T
MES
GASTOS DE PERSONAL
$
11 40 $ 26.042 $ 5.000.000 1 Investigador 1
11.458.333
$
11 40 $ 26.042 $ 5.000.000 1 Investigador 2
11.458.333
Asistente para
$ 1.200.000 1 192 $ 6.250 $ 1.200.000 1 recoleccin
Informacin
 Gastos de Viaje y
$
$ 1.000.000 1 5 $ 400.000 2 Viticos (Honda y
200.000
Otros M/cte.)
$
SUBTOTAL COSTOS DIRECTOS
25.116.667
MATERIALES Y SUMINISTROS
$ 220.000 11 1 $ 20.000 $ 20.000 1 Fletes y Correo
Papelera y elementos
$ 330.000 11 1 $ 30.000 $ 30.000 1
de oficina
$ Impresora y otros
$ 500.000 1 1 $ 500.000 1
500.000 equipos
SUBTOTAL COSTOS
$ 1.050.000
INDIRECTOS
$
TOTAL COSTO INVESTIGACION
26.166.667
19. Referencias bibliogrficas:
Fondo Colombiano de Enfermedades de alto costo. (2015). ENFERMEDAD
RENAL CRNICA, HIPERTENSIN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS.
obtenido de
https://cuentadealtocosto.org/site/images/Situacin_de_la_Enfermedad_Renal
_Crnica_en_Colombia_2015.pdf
Meja, M. L., Montoya, P., Blanco, A. J., Mesa, M. L., Moreno, D., & Pacheco, C. I.
(2010). Barreras para el acceso de adolescentes y jvenes a servicios de
salud. Propuesta para su identificacin y superacin.
Ministerio de Salud y Proteccin Social. LEY ESTATUTARIA No. 1751 de 2015.
POR MEDIO DE LA CUAL SE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A
LA SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES (2015). obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley 1751 de 2015.pdf
MINSALUD. POLTICA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD (2016). obtenido
de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/modelo-
pais-2016.pdf
Organizacin Panamericana de la Salud. (2010). SERIE La Renovacin de la
Atencin Primaria de Salud en las Amricas Biblioteca Sede OPS -
Catalogacin en la fuente. In SERIE la renovacin de la atencin primaria de
salud en Americas (5th ed., p. 96). Washington DC. obtenido de
http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid
=145&Itemid=307
MARCO TERICO
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La ERC se define como una disminucin de la funcin renal, expresada por un
filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados < 60
ml/min/1,73 m2 , o como la presencia de dao renal de forma persistente durante
al menos 3 meses. El dao renal se diagnostica habitualmente mediante
marcadores en vez de por una biopsia renal por lo que el diagnstico de ERC, ya
se establezca por un FG disminuido o por marcadores de dao renal, puede
realizarse sin conocimiento de la causa. El principal marcador de dao renal es
una excrecin urinaria de albmina o protenas elevada (NEFROLOGA. Volumen
24. Suplemento N 6 2004 CAPTULO 2)
Estadio 1, dao renal con FG normal o aumentado (FG 90 ml/min/1,73 m2 ), la
ERC se establece por la presencia de alguno de los datos de dao renal
expuestos en la Tabla 7. Situaciones representativas de este estadio son los
casos con microalbuminuria o proteinuria persistente con FG normal o aumentado
o el hallazgo ecogrfico de una enfermedad poliqustica con FG normal o
aumentado.
Estadio 2, corresponde a situaciones de dao renal acompaadas de una
reduccin ligera del FG (FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2 ). La deteccin de un
FG ligeramente disminuido puede ser frecuente en ancianos. En la tercera edicin
de la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) prcticamente
un 75% de los individuos mayores de 70 aos presentaron un FG estimado < 90
ml/min/1,73 m2 92. El hallazgo de un FG levemente reducido debe llevar a
descartar datos de dao renal, fundamentalmente microalbuminuria o proteinuria
mediante la realizacin del cociente albmina/creatinina en una muestra aislada
de orina y alteraciones en el sedimento urinario mediante el anlisis sistemtico
clsico. Tambin se valorar la existencia de situaciones de riesgo de ERC,
fundamentalmente HTA y diabetes. Los casos con ERC estadios 1 y 2 son
subsidiarios de beneficiarse del diagnstico precoz y del inicio de medidas
preventivas de progresin de la ERC y de la patologa cardiovascular.
Estadio 3, de la ERC es una disminucin moderada del FG (FG entre 30-59
ml/min/1,73 m2 ). Los datos de dao renal pueden estar ausentes o presentes
pues ya no se constituyen en parmetros necesarios para el diagnstico de este
estadio. En este estadio se observa un riesgo claramente aumentado de
progresin de la ERC y de complicaciones cardiovasculares y pueden aparecen
las complicaciones clsicas de la insuficiencia renal como la anemia o las
alteraciones del metabolismo fosfo-clcico. Los pacientes con ERC en estadio 3
deben ser evaluados de forma global desde el punto de vista cardiovascular y
renal y deben recibir tratamiento adecuado para la prevencin a ambos niveles y,
en su caso, para las complicaciones que se detecten. Los pacientes con ERC en
estadio 3 deben ser evaluados y tratados conjuntamente con un especialista si el
mdico que ha diagnosticado la enfermedad no puede asumir la evaluacin y el
tratamiento 25,26,96 .
Estadio 4, es una disminucin grave del FG (FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2 ).
Tanto el riesgo de progresin de la insuficiencia renal al estadio 5, como el riesgo
de que aparezcan complicaciones cardiovasculares son muy elevados. El
nefrlogo debe participar en el manejo de los pacientes con ERC en este estadio
pues, adems de la teraputica especfica de cada caso, habr que valorar la
instauracin de una preparacin para el tratamiento renal sustitutivo 25,26 . Como
se comentar en el captulo 7, la remisin tarda del paciente al nefrlogo es un
problema frecuente y con grave repercusin en el pronstico.
Estadio 5 de la ERC es un FG < 15 ml/min/1,73 m2 y se denomina tambin fallo
renal (kidney failure). La valoracin de la indicacin del tratamiento renal
sustitutivo es perentoria, especialmente cuando se presentan sntomas o signos
urmicos.

La insuficiencia renal crnica es una enfermedad general. Las dos principales

causas son la diabetes mellitus y las nefropatas vasculares crnicas. La edad de
los pacientes aumenta progresivamente y, en la primera dilisis, tienen en
promedio ms de 60 aos. La deteccin precoz, la cuantificacin y el seguimiento
del dficit funcional renal se basan, en la prctica, en una correcta interpretacin
de la creatininemia. Cuando la tasa de filtracin glomerular disminuye ms del
50%, es necesario tratar activamente al paciente: tomar todas las medidas
necesarias para intentar reducir la velocidad de degradacin de la insuficiencia
renal, asegurar un buen control de la homeostasia y proteger los dos principales
rganos amenazados, los sistemas cardiovascular y osteoarticular. Las tcnicas
de tratamiento de la insuficiencia renal terminal son la hemodilisis, la dilisis
peritoneal y el trasplante renal. Si es necesario, estos tratamientos pueden
combinarse, garantizandose supervivencias muy prolongadas, de ms de 30 aos
en la actualidad. Existen factores extrarrenales que determinan la supervivencia: la
edad y, sobre todo, las enfermedades sistmicas asociadas, como la diabetes y
las enfermedades cardiovasculares. Todos los esfuerzos deben converger en una
mejor definicin de los grupos de riesgo de insuficiencia renal, una deteccin ms
precoz de la enfermedad en esos grupos y una mejor prevencin.

DETERMINANTES SOCIALES
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de
las polticas adoptadas.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las

inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables
observadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria.

En respuesta a la creciente preocupacin suscitada por esas inequidades

persistentes y cada vez mayores, la Organizacin Mundial de la Salud
estableci en 2005 la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, para
que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe
final de la Comisin, publicado en agosto de 2008, se proponen tres
recomendaciones generales:

1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas

2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos

3. Medicin y anlisis del problema

BARRERAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

El modelo de Tanahashi considera cinco etapas en el proceso de acceso para

obtener cobertura efectiva: (Barreras y facilitadores de acceso a la atencin de
salud: una revisin sistemtica cualitativa)

i) Disponibilidad, entendida como disponibilidad de servicios del programa o

centro de atencin, recursos humanos, equipos, insumos, infraestructura e
informacin;

ii) Accesibilidad, asociada a accesibilidad fsica como distancia, conectividad,

y existencia y tiempo de transporte; organizacional/administrativa, relacionada
con requisitos administrativos para la atencin, y con la modalidad para obtener
horas y horarios de atencin, y financiera, relacionada con el costo de
transporte, gasto de bolsillo y prdida de ganancia en el trabajo;

iii) Aceptabilidad de los servicios, que depende de la percepcin de las

prestaciones, influenciada por factores sociales, culturales y religiosos,
creencias, normas y valores, trato y privacidad, entre otros;

iv) Contacto con el servicio, entendido como la continuidad de la atencin

dada por la adaptacin de los servicios de salud al paciente y por la calidad de
la atencin;

v) Cobertura efectiva,