La Hora Del Juego Lingüística

} mA "HORA DE JUEGO" | LINGUISTICA Disfasias « Afasias Autismo ¢ Evaluacién OrientaciénANA MARIA SOPRANO LA “HORA DE JUEGO” LINGUISTICA Disfasias - Afasias - Autismo Evaluacion - Orientaci6n suey & = = - = Ediciones LumiereDisefo de tapa: “Pincho” Fuentes Composicién y armado: Eduardo San Martin 1 edicién agosto de 1997 (Ed. de Belgrano) 28 edicion enero de 2001. © 2001 Ediciones Lumiere S.A. e-mail: edicioneslumiere@infovia.com.ar Printed and made in Argentina Hecho ¢ impreso en la Republica Argentina 1,S.B.N.: 950-9603-30-9 Queda hecho el depésito que previene la ley 11.723 Prohibida la reproduccién total o parcial de este libro, 0 su almacenamiento en un sistema informatico, su transmisién por cualquier medio electrénico, mecanico, fotocopia, registro u otros medios sin el permiso previo por escrito de los titulares del copyright. ‘Todos los derechos de esta edicién reservados por Ediciones Lumiere, Buenos Aires, Argentina. Indice Prefacio.... oo . 13 Capitulo 1, Introduccién........ . 15 La evaluacién del lenguaje del nifo.. 15 Como evaluar .. = 16 Aportes de la lingiistica clinica 19 Capitulo 2. La “hora de juego” lingiistic: 23 Contexto de observacién .... oe 24 Materiales ... moeen 25 Forma de administracién . 26 Consignas ; 26 Contexto lingtistico .. 27 Tiempo de observacién 29 Métodos de registro .. Métodos de andlisis...... El rol del examinador La “hora de juego” linguisti principales .. 32 Estrategias para {acilitar la comunicacion 33 ‘Como ubicar al nifio 33 La motivacién inicial .. a8 4 Preguntas: uso pero no abuso ..... Cuando interrumpir la sesion... Investigacién del nivel potencial.Soprano, Capitulo 3. Los componentes del sistema lingiifstico.... Fonologia. .. Sistema fonatorio Sonido, fono y fonema ....... Vocales y consonantes Modo de articulacién.. Punto de articulacién El desarrollo fonolégico ... Screening fonolégico en espariol rioplatense Los procesos fonolégicos de simplificacién.. Morfosintaxis .. El desarrollo morfosintactico .... SeMANtica ..ecsssecseseeessee Las variaciones de la extensién ..... El papel de los comtext0s -.....secsessee El desarrollo Semantic ...s.sessessee Nivel preverbal. La primera palabra .. La etapa de dos palabras Desarrollo cuantitativo del léxico Significacién y comunicacién Pragmatica Acto de habla Anilisis de la intencionalidad . Anilisis del discurso Capitulo 4. Los trastornos del lenguaje en el nifio. Trastornos del lenguaje infanti Trastornos de la voz Disfonias ‘Trastornos del habla . Dislalias organicas (disglosias) Dislalias funcionales.....e.sesssessenseeees Disartrias. Disfluencias .. Indice ‘Trastornos del lenguaje Retraso simple. 0 Disfasias 0 trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) .. Clasificacién y subtipos. Sindrome fonolégco-sintactico .. Trastorno de produccién fonologica Disfasia kinésica-eferente Disfasias receptivas i Disfasia mnésica (léxica-sintactica) . Disfasia semantica pragméatica. Clasificacién de Rapin y Allen wee Distribucién de los “marcadores de desviacion” en los diferentes sindromes disfasicos Clasificacién de A. Van Hout Pronéstico.. Afasias Los sindromes afasicos Afasia anémica .. Afasia sensorial ....... Afasia de conduccién Afasia transcortical.. Afasia motriz Capitulo 5. Trastornos del lenguaje y 1a comunicacién asociados a otros sindromes clinicos ne Algunos sindromes clinicos que cursan con trastornos del lenguaje....... Trastornos del lenguaje en la deficiencia mental .. Trastornos del lenguaje asociados a hipoacusia . Sindromes epilépticos Lenguaje y epilepsia Epilepsia parcial compleja...... Estados de mal no convulsives ... = Espasmos infantiles (Sindrome de West .... 93 93 97 98 100 100‘Ana Maria Soprano Sindome de Lennox-Gastaut . Bpilepsias miociénicas progresivas (EMP) - Afasia epiléptica adquirida (AEA) 0 Sindrome de Landau-Kleffner (SLK) .. Sindrome de Landau-Klefiner, caracteristicas principales Aspectos lingitisticos y neuropsicol6gicos de la AEA. Evolucién y pronéstico de la AEA. = Epilepsia con descarga continua de punta-onda durante el sueiio lento . Sindrome frontal opercular adquirido ... Disfasia epiléptica .... Tartamudez y epilepsia .. Autismo y epilepsia . Trastornos cognitivos transitorios (TCT) .. Sindromes autistas.... Etiologia y fisiopatologia Algunas entidades clinicas relacionadas con autismo ... Aspectos cognitivos y conductuales Conducta social Conducta emocional Funciones cognitivas Respuestas sensoriales... Estereotipias y habilidades motoras Lenguaje y comunicacién .. Diagnéstico temprano. Diagnésticos diferenciales.. Capitulo 6. Guia para el anélisis de La “hora de juego” lingiiistica (HJL). Semiologia lingiistica En la vertiente receptiva En la vertiente expresiva Guia de observaciones clinico-evolutivas para el andlisis de la “hora de juego” lingdistica... 10 101 101 101 102 104 105 106 - 107 107 107 107 107 108 109 110 110 1 112 - 113 115 - 115 - 17 - 120 122 125 125 + 125 126 129 Capitulo 7. La consulta neurolingiiistica Indice Aspectos fonolégicos 129 Aspectos morfosintacticos. 130 Aspectos semanticos.... . 131 “Aspectos pragmaticos y conductas no verbales .. 131 La “hora de juego” lingiiistica en el nifio preverbal. 132 La evolucién del proceso comunicativo y su relacién con el juego interactivo ... . Guia de observacién de conductas comunicativas en el nifto preverbal La HJL en el nifo autista.. 133 139 141 . 147 147 147 147 148 148 . 148 153 Encuadre general Admision y contrat La entrevista inicial.... El espacio de la entrevista . Tiempo de la entrevista Desarrollo de la entrevista .. La evaluacién propiamente dicha.. Funciones investigadas en el examen neuropsicolégico 154 Diagnéstico y devolucién 155 Orientacién terapetitica 155 Capitulo 8. La orientacién de los padres. 157 EI rol de la familia .. 157 La participacion de los padres 158 EI discurso del adulto al nifio pequeno 163 Atenuar la frustracién ; 166 La escucha del mundo sonoro 168 Los Juegos motores con la boca. 168 Estrategias interaccionales 168 gCémo trasmitir el mensaje a los padres’ 170 Capitulo 9. Anexo - Tests de lenguaje .. 173 Seleccién de pruebas para la evaluacion del lenguaje infantil en idioma castellano 173 1Tests disponibles en U.S.A. para nifios hispanopariantes . Bibliografia 12 ‘Ana Maria Soprano 180 187 Prefacio La evaluacién del lenguaje en contextos naturales ha tomado recientemente un enorme interés. Constituye una linea de investigacion muy desarrollada en paises de habla inglesa y francesa, pero que en el caso del castellano, y en especial en nuestro medio, se halla todavia poco difundida. Dentro de esta orientacién, y referida a la infancia, consideramos que el anélisis de las producciones espontaneas a través del juego interactivo constituye un excelente instrumento de conocimiento. Con ello no se quiere subestimar la importancia de las técnicas tradicionales: los tests, los cuestionarios, la entrevista personal y familiar continian siendo medios valiosos de diagnéstico. Sin embargo, pensamos que en el momento de evaluar, el estudio del Ienguaje espontaneo es un tema que tampoco puede obviarse. Para ello hemos intentado desarrollar una técnica de aplicacién clinica que estimamos simple, répida y econémica y ala que hemos denominado “hora de juego” lingiiistica. Con unos pocos juguetes y una guia de observaciones, el clinico (fonoaudidlogo, pediaira, psicdlogo, psicopedagogo, docente) puede llegar a obtener suficiente informacion para establecer las hipotesis iniciales acerca de los diversos aspectos: fonologico, sintactico, seméntico, pragmatico del sistema lingiistico y demas caracteristicas, normales, retrasadas o desviadas del lenguaje y de la comunicacién de un nifio en particular. Como complemento, brindamos también un panorama sintético de los principales trastornos del lenguaje en Ja infancia y el encuadre general de la consulta neurolingtiistica. La importan- 13‘Ana Maria Soprano cia que otorgamos a la participacién de la familia en la tarea de estimulactén nos llevé a incluir un capitulo sobre la orien- tacién a los padres. Por ultimo y a modo de actualizacion agregamos un anexo con una breve descripcién de las principales pruebas o tests de lenguaje disponibles en castellano. Deseo destacar que la investigacién sobre “la hora de juego lingaistica” tema central de esta obra, se inicid en el Hospital "Pedro de Elizalde” en la Unidad de Neurologia (jefe Dr. Ratil Martino) con la colaboracion de la Seccién de Foniatria (jefa Lic. Beatriz, Lascano) y se continué en el Servicio de Neurologia del Hospital “Juan P. Garrahan” (Jefe Dr. Natatio Fejerman) merced a un convenio entre dichos hospitales y la Universidad de Belgrano. En la tarea han colaborado muchos profesionales, ya sea ensayando la técnica en nifios normales de escuelas piiblicas y privadas 0 en grupos clinicos de nifios con trastornos del desarrollo, ya sea brindando eriteriosas sugerencias que en- riquecieron el manuscrito, En este sentido, quiero mencionar por orden alfabético) a Lynette Austin, Susana Bampa, Marta Castello, Sara Colombres, Analia De Carlo, Maria Rosa De Paola, Elena Dutari, Claudia Eusebio, Marcela Ferretti, Silvina Landa, Laura Mantero, Lucia Mirabella, Magali Moretta, Isabel Muscart, Teresa Niifez, Isabel Pampliega, Laura Pereira, Gabriela Sabella, Mabel Tapella, Alejandra Tymostchuk y muy espe- sialmente a mi colega y amiga Estela Pertierra por su sostenida y valiosa ayuda, ‘Ademds debo agradecer el asesoramiento de la prof. Ana Maria Manrique en el area de fonologia, y los aportes biblio- araficos y personales de los investigadores de la Universidad de Navarra, doctores Juan Narbona, Felisa Peralta y Gerardo Aguado y del INSERM doctoras Claude Chevrie-Muller y Marie Therése Le Normand. Pero mi mas caluroso agradecimiento va dirigido a los nifios 7 a sus familias, principales protagonistas y destinatarios de este trabajo. 4 Capitulo 1 Introduccién La evaluacién del Ienguaje del nido “No habla ... pero entiende todo”, frase muy escuchada en los consultorios pediatricos, a la vez afirmacién e incompren- sion, constatacién e interrogacién, traduce la perplejidad de los padres ante un fenémeno tan paradojal como enigmatico: la no adquisicion del lenguaje en su hijo, siendo que no es sordo, nt mudo y que, por otra parte, ciertos aspects de su comportamiento dejan entrever que tampoco se trata de un deficiente mental. Esta afirmacién puede corresponder a una variedad de ‘cuadros clinicos, al punto que el mismo nifo, segtin los equips que lo hayan examinado, puede recibir distintas etiquetas que Jo sefalan como “disfasico’, “psicotico", “autista’, "bloqueo emocional’, “inmadurez”, ete., en funcién de argumentos y referencias muy defendibles, pero a menudo parciales. Es verdad que ningin cuadro nosolégico rigido puede abarcar la complejidad de la realidad y menos atin, en el caso de la infancia, donde la patologia del desarrollo determina sindromes mucho menos estructurados que en el adulto. De todas maneras la precision de nuestras evaluaciones clinicas resultan nuestro mejor aliado en el momento de establecer las hipétesis diagnésticas y el pronéstico que orientaran los proyectos terapéuticos (Halim y Khomsi, 1981). Queremos conocer al nifio en su globalidad comunicativa, en ese punto donde se entrelazan los aspectos lingaisticos, 15Ana Maria Soprano cognitivos, afectivos, sociales, mas alla de la initil dicotomia organico-emocional. éCuéles son las vias de abordaje mas adecuadas para lograr tan exigente objetivo? No tenemos ‘la respuesta’, tampoco lo pretendemos. Simplemente intentaremos a lo largo de estas paginas transmitir nuestras experiencias y también la de otros autores cuyos criterios compartimos. En términos generales realizaremos nuestro andlisis desde una 6ptica a la vez clinica y evolutiva. Clinica, porque cada nifio €s un ser distinto que merece ser comprendido en su indivi- dualidad; evolutiva, porque hasta el presente, no tenemos mejor forma de reconocer los retrasos 0 las desviaciones si no es con referencia al modelo de desarrollo normal. Obviamente no es tarea simple. El lenguaje es un fendmeno complejo, multiforme y pluriestratificado (Rondal y Brédart, 1988) y su evaluacién resulta por ende, también compleja. 2Cémo evaluar? Hay tres formas principales de evaluar el lenguaje del nifio (Chevrie-Muller y Le Normand, 1987; Triadé y Forns, 1989; Narbona, 1990; Juarez y Monfort, 1992): 1) utilizar pruebas 0 tests: ITPA, TACL, PPVT etc., por sdlo citar algunos de los mas difundidos. 2) utilizar perfiles evolutivos estandares: REEL, SCID-R, etcétera. 3) analizar un registro de interacciones espontaneas. 1) En cuanto a los tests, no nos vamos a detener en ellos, sus ventajas y limitaciones ya son bien conocidas. Hemos pasado por “modas” de “amores” y “odios” hacia estas técnicas. Creemos que ya ha llegado el momento del equilibrio. Enfatizamos como ventajas, su aplicacién relativamente sencilla, su estabilidad formal, su objetividad, rapidez de co- rreccién y si tienen baremos, su valoracién numérica clara y 16 Introduecion fundamentalmente la posibilidad de comparacién con la pobla- cién normal. Como inconvenientes: plantean situaciones arti- ficiales, s6lo miden aspectos limitados de la funcién lingitistica, resultan escasamente comunicativos y se prestan a generali- zaciones excesivas a la hora de interpretar sus resultados. De todas maneras, bien aplicados son instrumentos suma- mente utiles. Lamentablemente, los tests originales en castellano son pocos, y menos atin originales de nuestro pais, salvo valiosas excepciones (Feldman y Torres, 1992; Feldman y col., 1992). 2) En relacién a los cuestionarios es sabido que se hallan constituidos por una serie de items, correspondientes a conductas observables, ordenadas jerarquicamente en funcién de su aparicion cronolégica. El examinador con la ayuda de la familia, completa las respuestas disefando de esta manera un perfil evolutivo del nifio, pudiendo compararlo con el perfil estandar. Incluyen a menudo aspectos pragmaticos que los hacen especialmente utiles para el diagnéstico de ciertas patologias complejas como el caso del sindrome seméntico- pragmatico. ‘Tienen la ventaja de servir de base para la programacion de objetivos. Como inconvenientes es que se limitan a las pautas iniciales y determinados items carecen con frecuencia de precision, sobre todo a partir de los tres afos. Desde una perspectiva inversa existen escalas de conductas anémalas, concebidas como sefiales de alarma o como indicadores de posibles alteraciones en la adquisicién normal del lenguaje, ej. cuestionario CENNA (Calderén Gonzalez ,1992). 3) Registro de interacciones espontaneas. FI andlisis de las producciones orales en situaciones libres (conversaciones, juegos etc.) corresponde al denominado “paradigma sociolingiiistico”. Sostiene que la competencia comunicativa es situacional, interactiva, funcional y evolutiva. Analiza el lenguaje producido en situaciones naturales, en el propio contexto en que se produce y frente a los propios participantes comprometidos en las tareas reales. Esto es, se analiza el lenguaje expresado por 17‘Ana Maria Soprano el nifio en situaciones de comunicacién espontanea con otros nifios 0 con adultos. Abarca tanto datos verbales, como no verbales y contextuales. Esta estrategia es uttlizada predominantemente en los estudios longitudinales, cuyo objetivo es el andlisis del desarrollo lingiistico, Los progresos tecnolégicos, en especial el video, dieron un gran impulso a estas investigaciones, puesto que el mismo permite el analisis de una gran cantidad de datos de diverso orden (prosédico, fonético, seméntico, formas de didlogo, gestos etc.) Los datos de tales observaciones han sido interpretados de dos formas: a) como producto y b) como proceso. El andlisis centrado en el producto acentia el estudio del lenguaje en términos cuantitativos como el nimero de palabras emitidas, Jongitud media del enunciado (LME), cantidad de ideas expresadas, etc. La preocupacién por el proceso centra el peso del andlisis en la interaccién comunicativa entre nifios o entre el nifio y el adulto. El acento se desplaza hacia la identificacion de las estrategias que desencadenan y posibilitan la adquisicién y/o evolucion de la conducta comunicativa Esta modalidad de trabajo tiene la ventaja de superar las limitaciones de los tests formales en cuanto a la artificialidad y reduccionismo de la situacién pero tampoco estan exentos de inconvenientes debido: 1) al tiempo protongado que exige el analisis (ahora reducido en parte con la informatica). 2)a la imprecision de las condiciones de registro y a la dependencia contextual de las producciones. 3) a la escasez de referencias evolutivas basadas en estudios amplios y profundos de la poblacién normal que permitan situar con exactitud el nivel de un nifio determinado en un eje ‘cronolégico justo. 4) alla exigencia de mayores conocimientos de psicolingaistica que no siempre todos los examinadores poseen. 5}en el plano de diagnéstico tradicional cabe citar su 18 Introducetén aracter ideogréfico como su mayor dificultad por lo que ello plica de inconveniente en el establecimiento de comparaciones urupales, aunque ciertamente este inconveniente es conside- nado como su principal ventaja en los enfoques de matiz conductual y cognitiva en la medida en que permite una mas exaela y extensa aproximacion al lenguaje del nifio, Se ha dlemostrado que en situaciones sociolingdisticas los nifios xeneran un 30% més de estructuras sintacticas que las que xeneran en las situaciones standard de “test”. Aplicada esta metodologia a la clinica de los trastornos del wuaje se trataria, en resumen, de obtener una muestra de cnunelados de un nino en una situacién comunicativa deter- niinada y luego analizar los datos en funcién de los parametros que se fijen. Aportes de la lingiiistica clinica La lingdistica clinica es la aplicacién de la teoria, métodos y logros de la lingaistica (incluyendo la fonética) al estudio de ly situaciones en las cuales se diagnostica y se trata trastornos de lenguaje. Crystal (1986) un pionero en el tema, sefala bri- lnntemente las contribuciones especificas de esta disciplina al fhrea de la patologia del lenguaje y las resume en ocho objetivos: 1) Clarificar areas de confusién en el uso de la nomencia- lura tradicional en patologia del lenguaje. Es verdad que se requiere urgentemente una alternativa a la tradicion del “eliquetaje”. Un 60% de los pacientes o quizis mas no tienen tu dagnéstico preciso. En nuestro medio no resulta infrecuente que algunos médicos hagan la derivacién a “foniatria” con una notita encueta que dice simplemente “dislalias, examen ORL normal” © lal vez. “problemas de lenguaje, examen clinico y neurolégico hormal”, haciendo recaer toda la responsabilidad del caso en ¢1 fonoaudidlogo que se ve presionado a tratar al nifio sin saber exactamente “lo que tiene”. 19‘Ana Maria Soprano 2) Proporeionar una deseripcién sistematica del comportamiento lingtistico del paciente, del comportamiento lingaistico del terapeuta y de la interaccién entre ambos. El déficit de lenguaje es, esencialmente un fendmeno interactivo, no tiene ningin tipo de existencia independiente. La tinica manera para saber si una persona tiene un trastorno ingaiistico es hablar con la misma. Entonces ya se trate de un problema de produccién, comprensién, voz, fhuidez, u otro, éste empezara a aflorar. Sin esa interaccién nunca hubiera sido posible detectario. 3) Analizar las descripciones con el fin de demostrar en qué medida los pacientes estan utilizando sistematicamente su Jenguaje. 4) Clasificar los comportamientos lingtiisticos de los pa- lentes, como parte del proceso de diagnéstico diferencial. 5) Evaluar estos comportamientos de acuerdo a su ajuste a las normas lingdisticas usuales. En el caso de los adultos, los pacientes son comparados con las normas descriptivas que son validas para el lenguaje adulto, En el caso de los nifios, la comparacién se efecttia en base al desarrollo del lenguaje normal. En relacién con ello debemos admitir que las investigaciones sobre el idioma castellano son muy limitadas comparadas con el inglés y en menor grado con el francés. Sin informacién detallada de las normas de adquisicién resulta casi imposible hacer los tipos de evaluacion sistematica que se necesitan. El uso convencional de tests de articulacién, gramatica 0 voca~ bulario es, por supuesto, un punto de partida (por la referencia estadistica normal) pero un test no puede sustituir una completa evaluacién del lenguaje. En este sentido los perfiles (perfil neurolingdistico) pretenden ser mas globales, su papel es el de dar una Impresién cualitativa del comportamiento lingiistico del paciente, aunque sin informacion acerca de la adquisicién evolutiva normal tampoco tienen fundamento 6) Formular hipétesis para la correccién del comportamien- to linguistico anormal del paciente. 20 Introduceén 7) Evaluar los resultados de estas hipétesis. 8) Evaluar las estrategias correctivas utilizadas en la in- tervencién. En sintesis, la correcelén supone evaluactén, que presupone anilisis, que presupone descripcién, que presupone ‘observacién. Y sin una observacién y descripcién adecuadas los terapeutas no pueden garantizar ios objetivos basicos de su trabajo. Por supuesto no se desea subestimar el valor del enfoque intuitivo del profesional experimentado, pero si este enfoque en alguna ocasion no funciona 0 si los terapeutas quieren ser capaces de explicar las razones de sus éxitos o fracasos, la necesidad de una descripcion sistematica y de un anélists exhaustivo se tora imperiosa. 2122 Capitulo 2 La “hora de juego” lingiiistica Desde una perspectiva sociolingiiistica que considera la competencia comunicativa como situacional, interactiva, funcional y evolutiva intentamos desarrollar una técnica de explo- racién que hemos denominado “hora de juego” lingiiistica (HJL). La misma consiste en obtener una muestra de lenguaje a través de una sesién de juego interactivo. Su objetivo es lograr tuna primera aproximacién global al trastorno del nifto permi- tendo de esta forma establecer las hipotesis iniciales que seran luego corroboradas por los tests especificos y demas recursos implementados a lo largo de todo el proceso diagnéstico. La situacion de juego le permite al nifio crear escenarios diversos en torno al material provisto (escenas de la vida cotidiana relacionadas con las comidas, el despertar, el acos- tarse, paseos ete.). Ello prove a su vez la base para la creacién de distintos contextos lingisticos: comentar los actos (discurso de accién), dialogar con el interlocutor adulto (discurso de situacién) 0 contar acontecimientos vividos 0 imaginarios {discurso narrativo). Jugando, el nifio es el principal autor y actor de sus gestos, acciones, sentimientos, intereses, ideas y acontecimientos que puede evocar incluso si lo desea, en forma de relato (Le Normand y Chevrie-Muller, 1989). De manera tal, esta técnica nos brinda un abordaje exploratorio, interactivo, generador de respuestas verbales, aunque su utilidad no se limita al estudio de las producciones del nifio que habla, sino que también hace posible la evaluacion 23‘Ana Maria Soprano Je las habilidades lingaisticas en el nifio con escaso vocabu- ario, reducido quizas a algunas pocas palabras y ain mas, permite analizar las conductas comuntcativas en el nifilo que do habla {nivel pre-lingiiistico). Pero para poder extraer verdadero provecho de esta po- encialmente rica fuente de informactén es necesario cierta sreparacion previa, Ello implica la consideracién de varios ‘actores incluyendo: contexto de observacin contexto lingtistico tiempo de observacion métodos de registro métodos de analisis Dontexto de observacién Cuanto mas variados sean los contextos en los cuales el aio es observado, mas representativa serd la informacién sbtenida del conocimiento lingiistico del nifio. En este sentido a condueta lingtistica puede observarse en el aula de clase, on la casa, en la plaza, jugando con un amiguito, discutiendo con el hermano, conversando con la mama, ete. Sin embargo considerando el tiempo limitado de que se jispone en la consulta clinica el juego interactivo con el svaluador, nos ha resultado la forma més practica y adecuada Je observacién y eventualmente en casos especiales (nifios excesivamente timidos por ¢}.) utilizamos la interaccién con los padres 0 un hermanito (hora de Juego lingiistica familiar). Otros autores corroboran esta apreciacién. Aguado (1995) afirma que “las muestras de lenguaje obtenidas a través de un uego semiestructurado en el que el nifio interactiia con un adulto con la intermediacién de juguetes constityen un ins- sTumento eficaz para la investigacién lingdfstica. Esta eficacia se fundamenta en primer lugar, en que la situacion en la que se toman las muestras de lenguaje pueden ser considerada 24 La-hora de juego” lngatstlea ‘como una situacién habitual y cotidiana: el nifio pequefio, en. general se pasa buena parte de su tiempo jugando 0 colabo- rando en alguna tareas con un adulto. En segundo lugar, la interaceién con el adulto puede ser tenida como Ia manera normal en que el lenguaje del nifio se desarrolla, por lo que resulta un banco de datos ideal para su estudio”. Materiales Los materiales mas frecuentemente sugeridos por los autores son las laminas para describir 0 juguetes para hablar sobre ellos. En general se obtiene una muestra mas completa cuando la conversacién gira alrededor de una actividad concreta, ya sea juguetes para los mas pequefios 0 un tema especifico coms podria ser el fitbol, los autos 0 la computadora para los mayorcitos. Habitualmente los nifios mas pequefios hablan mas y mas espontaneamente con juguetes que con laminas o libros de cuentos, mientras que en los nifios mayores sucede a la inversa. Considerando la edad promedio de nuestras consultas, entre 3 y 5 afios, nos decidimos por juguetes comunes, eco- némicos, que pueden adquirirse en cualquier negocio del ramo, lo cual garantiza una facil reposicién, ventaja nada desdefable cuando se trabaja en centros hospitalarios de bajos recursos. El material esta constituiido por tres conjuntos de juguetes en miniatura: Grupo |: personajes de una familia tipo, integrada por el papa, la mama, el hijo y la hija y mobiliario basico de una casa (mesa, cuatro sillas, un armario, dos camas, un ropero). Grupo Il: vajilla de cocina (tazas, platos, cubiertos, y tam- bién dos mates, dos bombillas y wna pava). Grupo III: algunos animales (gato, perro, caballo) y medios de transporte (auto, camién, helicéptero, tren) La incorporacién del mate fue un hecho casual, cuando comprobamos que nuestra poblacion hospitalaria se encontraba 25‘Anu Maria Soprano cullurilmente mucho mas cerca del “mate” que del “té". Es- peetalincnte en la interaccién con los padres, la preparacion del inate es una actividad cotidiana y mas natural que la del “té” (Soprano y col., 1996) Forma de administracién Se comienza presentando el primer grupo de objetos, el resto de los abjetos deben permanecer ocultos pues los nifios Pequefios se desorganizan facilmente si se encuentran sibi- tamente ante una gran cantidad de juguetes. Luego incorpo- ramos el grupo Il, en tanto que al grupo Ill lo mantenemos en reserva y no lo incluimos a no ser que sea necesario. Por ejemplo en nifios poco creativos en los que decae rapidamente el interés o en los hiperactivos que requieren el cambio constante de actividad para mantener un minimo de atencién, ete. No se debe perder nunca de vista el objetivo principal de la técnica de poner de manifiesto las habilidades lingaisticas y comunicativas del nifio, para lo cual los juguetes son sélo un medio. Consignas Habitualmente colocamos el primer grupo de juguetes sobre Ja mesa con Ia siguiente consigna: {Mira qué lindo! Vamos a jugar con todas estas cosas... Si por alguna razén el nifio no inicla espontaneamente el juego, se puede sugerir el siguiente argumento: “Podriamos jugar a la familia. Mira éste es el papa, ésta la mama, el nene y la nena” (presentando simultaneamente a cada personaje). “Vamos a armar juntos la casa...” Estimulamos la accién y animamos Ja continuidad de la misma con expresiones del tipo: “gy ahora qué vamos a hacer?. eY ahora qué va a pasar?... Si vemos que decae el interés podemos hacer otras pro- 26 La “hora de juego” lingiistica puestas, por ejemplo, “Me parece que ya es hora de comer. Podriamos preparar la comida. A ver qué cosas necesitamos para cocinar. A mi me gusta la pizza, gy a vos?". La situacién de juego y los objetos (juguetes) sirven de base a la creacién de los distintos contextos lingdiisticos (discurso de accién, didlogo, narracién) que pueden ir variando segiin las posibilidades del nifio y el desarrollo natural de la relacion interactiva, que al ser espontanea nunca puede ser prevista por el examinador (lo cual no significa que este pierda en ningtin momento el manejo de la situacién). Contexto lingiistico A partir de la situacién de juego interactivo pueden desarrollarse tres tipos diferentes de discursos enunciativos que constituyen a su vez contextos linghisticos distintos: 1) discurso de accién: es el discurso con objetos, llamado también discurso activo 0 egocéntrico. 2) discurso de situacion: se refiere al didlogo como conjunto de producciones ligadas o en relacion directa con una situacién de enunciacién y que se organizan por referencia a esa situacion, existiendo dependencia de la situacién, interlocutores identificables y un lugar y un momento de enunciacién pre- cisos. 3) discurso narrativo: implica una relacién indirecta con la situacién de enunciacién y relaciones espaciales y temporales respecto al acto de hablar. Es muy importante poder diferenciar los contextos lingaisticos cuando se trata de evaluar el lenguaje patolégico. Ciertas variaciones en los resultados pueden estar vinculados no solamente a responsabilidades propias de la patologia causante, sino también a los contextos enunciativos Provocadores. Asi por ejemplo, el uso del gerundio puede considerarse eventualmente una forma verbal inmadura pero no lo es si se da en respuesta a un interlocutor, frases cortas 27na Marla Soprano con bajo LME (longitud media del enunciado) no son sélo inherentes al lenguaje poco desarrolado, sino que también forman parte normal de algunos contextos enunciativos. No tener en cuenta esta cuestién puede conducir a falsas apre- ciaciones en el momento de analizar los datos. ‘Siempre comenzamos por el discurso de accion y solamente si las caracteristicas del nifio lo permite, en un segundo momento, se puede intentar inducir conductas no aparecidas en primera instancia, mediante el uso de laminas, narracién de cuentos, etc. Si queremos conocer cémo realmente el nifio usa el lenguaje debemos cuidar que las intervenciones del adulto sean lo mas naturales posibles, no intentar provocar términos especificos 0 determinadas estructuras lingdisticas, evitar que el nifto se sienta evaluado. A pesar que las preguntas constituyen una parte importante en cualquier interaccién adulto-nifio no se debe abusar de ellas, particularmente en los niitos inhibidos. En lo posible tratar de que sean preguntas ablertas y no que admitan exclusivamente la respuesta si o no. El tipo de pregunta también debe estar de acuerdo al nivel del nifto. No se puede usar el “dénde” o “por qué” st el concepto de locacién 0 de causalidad no esta incorporado ain a su Ienguaje espontaneo. Se puede intentar pero enseguida modificar la estructura a fin de que el contenido y la intencién sean transparentes para el nifo. Preguntas introducidas por “contame.., decime..", pueden inducir a una mayor riqueza productiva. El evaluador debe aparecer siempre como un oyente in- teresado, usar gestos, mimica, expresiones faciales ain exage- radas para estimular al nif. Interjecciones, onomatopeyas, incluso cargadas de afectividad: {Qué susto!, Qué lindo!, {Uh y ahora qué va a pasar! ‘Algunos investigadores sugieren, especialmente en el caso de los nifios mayores averiguar con los padres o la maestra cuales son los temas de mayor interés y que suscitan mas conversacién para incluirlo en la evaluacton. 28 La *hora de Juego" lingaistica En el niito pre-lingdistico se pueden manipular los objetos, de manera tal que obliguen al nino a pedirlo, por ¢j...colocandolo lejos de su aleance o dandole en forma deliberadamente equi- vocada otro juguete para observar la conducta de negacién o rechazo (Clemente 1984). Tiempo de observacién No todos los autores estin de acuerdo sobre cual seria el minimo de duraci6n de la sesién y el minimo de enunciados a obtener para que la muestra sea valida. En general se acepta entre 15 y 45 minutos con un minimo de 50 (entre 50 y 200) expresiones diferentes. Si las expresiones son demasiado pocas, resulta imposible conocer la capacidad linghistica del nifio en términos completos de contenido, forma y uso (Lahey 1988) En cuanto al tiempo, a veces depende del tiempo disponible en la consulta hospitalaria, normalmente escaso, y de las dificultades para la evaluacion que presentan algunos nifios, especialmente aquellos con déficit de atencién, hiperactividad, ‘oposicionismo etc. Segin nuestra experiencia, salvo casos excepcionales, se puede llegar a trabajar hasta 45’ sin que el nifio se canse y siempre que se respeten las condiciones de la (técnica. La distribuci6n del tiempo depende del desarrollo natural de la interaccién. A los fines diddcticos podria hacerse una divisién arbitraria en tres médulos de 15’ cada uno: 1) 15° de diseurso de accién, hablando sobre los juguetes, 2) 15° de conversacién -didlogo. 3) 15° complementarios, eventualmente con el apoyo de laminas (dibujos, fotografias, etc.) 0 libros de cuentos, para elicitar el discurso narrativo en caso posible 0 corroborar aspectos puntuales que no hayan aparecido espontaneamente hasta ese momento y que resulte importante conocer. Un punto que merece un tratamiento aparte es el uso de 29‘Ana Maria Soprano esta técnica en el nifio que no habla, es decir el estudio de las conductas comunicativas en el nifio pre-lingitistico (ver cap. 6). Métodos de registro Los tres recursos habitualmente usados son: video filmacién, Ja grabacién con un grabador de audio comin o simplemente tomando notas a mano. Obviamente el video resulta en la actualidad el mejor método, pues combina el registro del habla con el contexto, expresiones faciales, movimtentos del cuerpo ete. y permite el posterior andlisis por otros profesionales. El 2° en preferencia seria grabar el habla en un cassette comin, ofrece la ventaja de ser mas econémico, menos intrusivo, de facil transporte. En dltima instancia, un profesional con experiencia se puede “arreglar” tomando nota por escrito de los aspectos mas signifieativos de la interaccién completando los comentarios al finalizar la misma. Incluso atin con el video 0 el audio, muchas veces puede ser necesario hacer algunas anotaciones escritas para aclarar expresiones poco inteligibles 0 dichas en voz muy baja. Algunos examinadores suelen repetir las expresiones poco audibles, pero no conviene abusar de este recurso por el riesgo de alterar la interaccion natural Métodos de anélisis El estudio de los datos recogidos permite una infinidad de analisis cuya mayor 0 menor profundidad denendera de los conocimientos tedricos del evaluador. En términos generales, las emisiones consideradas como producto admiten un andlisis fonolégico, morfolégico, sintactico y semantico que podré efectuarse desde distintos Angulos ‘segin el marco tedrico al que adhiera el examinador. 30 La “hora de juego" lingaistica Otro nivel de analisis lo constituye el enfoque de la conducta lingdistica como proceso, subrayando la importancia de la interaccién comunicativa: actos del habla, relaciones semanticas (existencia, agente-accién, agente-paciente, etc.), inten cién comunicativa, capacidad del nifo para “negociar los significados de las palabras ete. En los tltimos afos ha tomado gran auge el anélisis asistido por ordenador aunque estos “software” todavia no estén disponibles en castellano para su uso rutinario, excepto en investigaciones (Aguado, 1995). En inglés existen varios de estos programas informaiticos entre los que se destacan el SALT (Systematic Analysis of Language Transcripts) de Miller y ‘Chapman (1985) y el CLAN (Child Language Analysts Program) de Me Whinney (1988), desarrollado originalmente como parte del CHILDES (Child Language Data Exchange System). El programa CLAN, ha sido también adaptado al francés por Le Normand (1986-1991), para estudiar las producciones verbales de los nifios de 2a 4 anos. De todas maneras sea cual fuere el tipo de andlisis que se realice, tratandose de nifios es impreseindible conocer las pautas normales de adquisicion del lenguaje, aspectos que desarrollaremos en los préximos capitulos, haciendo referencia en cuanto nos haya sido posible a estudios evolutivos efectuados en idioma castellano, muy especialmente en temas de fonologia y morfosintaxis. En forma esquemiditica las caracteristicas principales de la “hora de juego” lingitistica se resumen en el cuadro I. El rol del examinador B] objetivo principal del examinador consiste en animar al nino a que se comunique oralmente, es decir que hable st fuera posible, 0 que ponga en prictica sus otras habilidades comunicativas (gests, mirada, sonrisa, ete.) en el caso del nifto pre-lingdiistico. 31‘Ana Maria Soprano (Cundro 1 La “hora de juego” lingiifstica Caracteristicas principales Objetivo lograr una primera aproximacién global al diagnéstico de los trastornos linguisticos y ‘comunicativos del nino Contexto de observacién juego interactivo Contexto Ungitistico variable segun las posibilidades de cada nifo: discurso de accién, didlogo-conversacion, narracién, Niveles de anilisis fonolégico morfosintactico léxico-semantico pragmatico Materiales —_juguetes pequenios ‘Tiempo de ad- ministracién de 15 a 45 minutos ‘Métodos de registro video, grabador comin 0 notas manuscritas seguin las posibilidades Aplicacién —_ninos de 2a6m. a Sa6m. (0 mayores con retrasos) Tipificacion prueba clinica, no estandarizada, sistematizada en base a la experiencia de su uso en la prictica hospitalaria (Consultorio de Neurolingaistica Pediatric) La “hora de juego” linghistiea El establecimiento de una adecuada interaceién nifio-adul- to constituye la situacién optima que permite elieitar la fhayor variedad léxica y la mayor complejidad sintactica en los enunciados infantiles. Para ello el evaluador debe hablar menos (y el nino mas), cediendo de esta forma a la tentacién de ocupar el protagonismo principal no dejando hablar al otro. Tampoco debe situarse en el extremo opuesto, de observador no parti- cipante con un silencio pertinaz que desanime cualquier intento de habia. E| adulto estimula la produceién a través de preguntas y otros recursos tratando de crear un elima intermedi que no sea ni excesivamente dirigido ni excesivamente incontrolado a punto tal que tmpida al nifo recibir el feedback de sus propios enuneiados y desplegar su capacidad comunicativa. Espontaneidad, flexibilidad y adaptacion deben caracterizar siempre la interaccién. No siempre resulta facil establecer una buena comunicacién, incluso para el profesional mejor en- trenado. No existen las recetas infalibles, pero si hay algunos recursos, surgidos de la practica cotidiana, que merecen ser tenidos en cuenta pues pueden Negar a ser muy utiles. Bstrategias para facilitar la comunicacion Cémo ubicar al nifto En el suelo, sobre ta alfombra, en el caso de los mas Pequefios; en mesitas y sillas bajas si se cuenta con el mobiliario adecuado 0 simplemente tratando de encontrar la ubicacién mas cOmoda para el nifio dentro de las limitaciones de los consultorios tradicionales, La motivacién iniciat Se establece en base al material de juego. En principio 33‘Ana Maria Soprano cualquier tema es valido para desarrollar la comuntcacién y el Ienguaje si despierta el interés del nifto. La edad y el nivel mental logicamente inciden en la eleccién. Las acciones simples relacionadas con la vida cotidiana como la comida, constituyen un nivel elemental que siempre puede sugerirse. Pero es necesario ademas descubrir en qué estadio de juego se encuentra el pequefto para ubicarse en él (Aimard y Abadie, 1991). No podemos compartir sus actividades st no nos introducimos en Jos modelos liidicos que le son familiares. Partir de lo que hace el nifio, recordando que con frecuencia los esquemas lidicos del nifio que no habla suelen estar retrasados al igual que su Tenguaje. Preguntas: uso pero no abuso Los adultos utilizamos mucho el recurso de las preguntas para hacer hablar a los nifios, pero es un recurso que tiene sus Iimitaciones. A veces las preguntas no son la mejor manera de propiciar una expresion mas rica y estructurada por parte de los nifios, pues tienden a favorecer las respuestas cortas o de oraciones parciales. Con frecuencia conviene usar expresiones menos directas, mas desdibujadas: “Me parece que..., No me acuerdo si... Pienso que...” porque llevan a los nifios a formular enunciados més complejos que las preguntas directas. Es conveniente partir de la propia expresién espontanea del nifio, evitando los modelos fijos. Aprender a dejar fuir la conversacién en la direcci6n que desea el nifio, saber escuchar y adaptarse, reprimir la inclinacién natural a introdueir in- Tormactén adulta y ordenar las intervenciones, no adelantarse a lo que el nifio intenta decir. El niiio debe sentir que el adulto tiene un deseo sincero de comuntcarse con él. Por eso la importancia de las preguntas abiertas cuyas respuestas no sean conocidas por el examinador. Si yo le pregunto gde qué color es este autito? El nino podria contestar: “Para qué me lo preguntas si vos lo sabés?” 34 La “hora de juego" lingaistica (se siente légicamente evaluado). En cambio, si frente a dos autitos, rojo y verde, el Ex. pregunta: “2Con’ qué color vas a correr vos?" El Ex. no conoce la respuesta que va a dar el niio, pero si éste contesta: “con el verde” e inmediatamente lo hace correr, tenemos la comprobacién indirecta, a través de una situacién natural, del conocimiento del nifto. ‘Si notamos alguna dificultad en la comunicacién se puede intentar lograr un mejor ajuste basdndose en las caracteristicas del llamado “baby talk” caracterizado por un ritmo del habla més pausado, una mayor expresividad en la entonacién y en la mimica natural, una intensidad vocal algo mas alta, mayor referencia al contexto, mayor repeticién de los enunciados y eventual simplificacién del lenguaje cotidiano. Estrategias para superar la no-comprensién. Si el nifo no entiende lo que le decimos 0 nosotros no le entendemos a él, una conducta inadecuada puede llegar a inhibir sus intentos de relacionarse con el adulto. .Qué hace el Ex, cuando no entiende lo que dice el nifio?: 1) El pedido de aclaracién puede ser inespecifico: “2Qué?, no te entendi. A ver, decime otra vez que no escuché*. 2) Puede solicitar una confirmacién: nene —'se comié los lelo” Ex— “los caramelos? 8) Repeticién de un contenido especifico Ex: "gse comié los que? De estas tres formas, habitualmente es la segunda la que genera un mayor ajuste de la produccién inicial del nifio, pues las otras dos indican mas bien un deseo de repeticién, mientras que la segunda informa al nifio que se ha recibido ¢! mensaje Pero que no resulta comprensible. Sin duda traduce también lun mayor interés por parte del interlocutor, lo cual alienta al hablante a continuar el didlogo. En cuanto a la eficacia de las distintas estrategias usadas tanto por el nino como por el adulto para contestar a las 35‘Ana Maria Soprano peticiones de aclaracién, se ha observado que pueden variar segiin el contexto, pero que en general son mas eficaces las que consisten en repetir (con 0 sin cambio ilocutorio) la misma secuencia 0 en producirla de nuevo con una modificacién parcial, que las que utilizan modificaciones completas (Monfort y Juarez, 1992). Una de las principales dificultades del nifto con trastornos de lenguaje esta precisamente en su escasa capacidad para pedir informacién cuando la necesita o para completar y modificar sus enunciados cuando resultan ineficaces. La actitud del adulto en esos momentos, es importante porque permite al nifio seguir hablando (no se interrumpe la interaccién) y porque también le proporciona modelos de conducta que él puede aplicar en situacién inversa o sea cuando es el nifio el que no entiende al adulto. Cudindo interrumpir la sesién Cuando el interés decae significativamente, cuando aumenta Ja dispersion o la hiperactividad, se pueden intentar algunos recursos como sacar el tercer grupo de juguetes (animales y transportes) para organizar una carrera de autos 0 un paseo al zoologico, introducir algtin elemento humoristico, contar alguna anécdota divertida, cambiar de postura (por ej. trasladar los juguetes de la mesa al piso, etc.) y en dltima instancia suspender si ‘no va més”, antes de forzar la interaccion y deteriorar el buen vinculo establecido. Investigacion del nivel potencial La recolecetén y andlists del lenguaje espontaneo tal cual Jo acabamos de presentar, nos puede dar informacién sobre lo que el sujeto hace en un determinado momento en el plano lingdistico, sobre las estructuras que utiliza, pero no sobre lo 36 La “hora de juego” lingaistica que puede hacer y sobre las estrucuras que puede o que podria utilizar st se viera necesitado de hacerlo. Para que el examen sea mAs completo, dentro de este mismo encuadre de la “hora de juego” lingaistica se puede afadir si se desea y si la oportunidad lo permite, otro aspecto mas directivo que consiste en colocar al sujeto en una situacion tal en la que se vea animado a produeir lenguaje en base a un estimulo determinado. Este tipo de evaluacién puede hacerse como complemento del analisis del lenguaje espontaneo, para dar respuestas a clertas cuestiones planteadas en la primera parte del examen y antes de pasar a los tests propiamente dichos. Ello implica que el examen dirigido debe seguir al examen. del lenguaje espontaneo y debe construirse a medida res- pondiendo a cuestiones precisas surgidas del primer examen. De esta manera es posible también determinar la zona potencial de desarrollo, segin el concepto de Vigotzky. Acontinuacién citaremos algunas estrategias utilizadas por diferentes autores (Triadé y Forns, 1989; Rondal ,1988; Monfort y Juarez, 1992) que pueden servir de base a tal objetivo, * Ciertos recursos pueden tomarse de los tests formales por ¢).: completar enunciados usando el material de juego. e).: "De este lado pongo una silla y de éste pongo dos ... (sillas). para elicitar el uso de plurales. Pueden plantearse pequefios problemas de comunicacién para que el sujeto se vea “forzado” a superar su nivel: * Puesta en duda: consiste en poner en duda lo que acaba de decir el nif, e}. "ZDe verdad se dice asi? y se repite el enunciado del nifio con el objeto de estimulario para que realice un autoesfuerzo de autocorreccién. * Respuesta falsa: si el nifio no contesta una pregunta, el Ex. le propone una respuesta deliberadamente falsa, casi siempre absurda y con un tono exagerado, ej: “zQué estd haciendo el caballo?, —jAh, ya sé, esta volando! Los chicos, tras una expresion de sorpresa, unos rien, otros niegan con enojo, después de lo cual a veces son capaces de dar la respuesta 37‘Ana Marfa Soprano correcta. En el fondo es una ayuda que al proporcionar un posible modelo (aunque sea por contraste) se dirige mas a la ‘comprensién de la pregunta que a la propia respuesta. Se utiliza también cuando el nifio se queda parado en medio de tun enunciado porque no encuentra una palabra 0 no sabe como seguir. * Feedback correctivo: el Ex. recoge en sus respuestas el enunciado del nifio aplicandole algunas correcciones y/o amplia~ ciones de naturaleza fonolégica, morfosintactica o semantica y ve cémo reacciona el nifio. No se trata de corregir en el sentido habitual de la palabra seftalando explicitamente los errores y solicitandole una repeticién inmediata, sino de proporcionarie tun posible modelo mas evolucionado y comprobar si comprende la diferencia y st eventualmente la incorpora y la aplica en algtin otro momento del dialogo. En sintesis se trata de: a) Expansion: reformulacién del enunciado del nifio, corri- glendo o ampliando las formas sintacticas. b) Extensién: se afiaden conceptos y palabras que completan Jo que ha dicho el nif. ‘) Incorporacién: cuando el adulto incorpora un enunciado infantil elemental a un enunciado mas completo, traduce de alguna manera lo que dice el nifio al modelo adulto (Juarez y Monfort, 1992). * Correccién explicita: se sefialan explicitamente los errores y se solicita su repeticion inmediata. Recurso muy usado por todos los padres a partir de los 4-5 afios. * Time-delay: esta estrategia se reflere a las conductas que utilizan la espera, el silencio, la sugestiOn, la duda, la manipulacion de los objetos del entorno (por ej. colocar algo fuera del alcance sin decir nada o esperar a que el nifio pida ayuda antes de prestarsela), como instrumento para la estimulacién de la interaccién desde el propio nifo hacia el adulto. * Estrategia complementarias para investigar el nivel de comprensiéi 1) Pedir un objeto (sin alternativas, no hay otro similar a la vista). 38 La “hora de juego” Unghistica 2) Pedir un objeto entre distintas alternativas.e). el auto rojo entre otros autos. 3) Pedir un objeto a partir de su descripeion. 4) Cumplir 6rdenes con apoyos expresivos muy claros (voz, estos, poca ambigdedad). 5) Cumplir érdenes dentro de un contexto limitado (sin apoyo extraverbal) 6) Cumplir érdenes sin apoyo del contexto. * Acting out: especialmente para evaluar la comprensién de la dimension morfosintactica. Se trata de que el Ex. pronuncie claramente un enunciado dado, pidiéndole al nifio que lo traduzea en actos utilizando el material de juego por ej. evaluar la comprensién de frases pasivas “el camién empuja al auto”, “el nene es empujado por la nena”. Se puede aplicar a la evaluacion receptiva de un amplio abanico de estructuras morfosintacticas. * Incitacin al didlogo: se induce a usar enunciados interrogativos y a solicitar las posibles respuestas. Permite elicitar el uso correcto de las estructuras interrogativas. Desde la perspectiva de los estudios sobre el proceso de comunicacién se considera que la capacidad de responder a la “ineitacién a la demanda” implica importantes habilidades metalingdiisticas, tales como el reconocimiento de la ambigtiedad de los mensajes dado por el interlocutor o el solicitar informacién ausente en los esquemas del emisor. Ej: “el nene tiene hambre y no encuentra las galletitas, ,qué te parece que le va a preguntar a la mama? gy qué le va a contestar la mama?". Este item implica un excelente ejercicio de role taking que supone sttuarse en el lugar del otro. * Verbalizar la propia actividad o la del otro: “Adivina lo que stoy haciendo...” * Evocacion del nombre de los objetos (juguetes). * Evocacién del nombre por categoria (primero vamos a antar los muebles, ahora las cosas de cocinar...) Insistimos en que esta parte de la evaluacién debe hacerse 1 un segundo momento e incluso no siempre es conveniente 39‘Ana Maria Soprano levaria a cabo pues se corre el riesgo de perjudicar la relacién espontanea y natural que se pretende conseguir. Si no se hace ‘con mucho iacto, la situacién se toma artificial, remeda al clima de examen y se puede legar a perder todos los esfuerzos anteriormenie realizados para lograr que el nino hable y se exprese libremente. Algunos chiquitos apenas descubren que estan siendo evaluados se callan, se “empacan’ y de ahi en mas ya nada es posible. No obsiante ello, si el caso lo permite, la implementacién de las estrategias mencionadas puede contribuir a profundizar el conocimiento del espectro lingiistico de nuestro pequefio paciente. 40 Capitulo 3 Los componentes del sistema lingiiistico “Bs verdad que cada ciencia construye su cédigo, que la matematica, la logica sim- bélica, la quimica, la musica, tienen sus cédigos especiales, pero ninguna puede prescindir del lenguaje ordinario, el cual es el Ginico cédigo capaz de hablar de todos los saberes y de si mismo” ‘Ana Maria Barrenechea * Es justamente ese lenguaje ordinario, tan basico y necesario, el que intentamos evaluar a través de la “hora de juego” lingdiistica (HJL) Aunque resulte arbitrario, a los fines didacticos, vamos a analizar por separado los aspectos fonol6gicos, morfosintacticos, seménticos y pragmaticos del sistema lingUistico. Siempre que nos ha sido posible hacemos referencia a estudios originales efectuados directamente en lengua castellana, Fonologia Bl estudio del sistema fonol6gico infantil ha cobrado notable interés en estos iltimos aitos y los distintos abordajes teéricos acerca de los procesos normiales de desarrollo han influido légieamente también sobre el campo de la patologia del lengua- * En Rossetti, M.: Mac, M.: Martinez, E., La pragméitea. Por qué interesa hoy, Edielones la Obra S.A., Buenos Aires, 1991 al‘Ana Marfa Soprano Je. Pero para poder efectuar un anilisis basico de los aspectos fonol6gicos, siguiendo a tres importantes investigadoras argen- Unas (Manrique, 1980; Manrique y Gramigna, 1985; Massone y Manrique, 1985) consideramos conveniente aclarar algunos ‘conceptos poco habituales fuera del ambito de los especialistas en el tema. Sistema fonatorio Para hablar, el hombre usa un conjunto de érganos que conforman el sistema o aparato fonatorio: pulmones, traquea, bronquios, laringe, cavidades oral, nasal y faringea, lengua y labios etc. El aparato fonatorio constituye asi un sistema bioactistico que transforma la energia muscular en energia aciistica. Este proceso implica la accion de una o mas fuentes generadoras de sonido sobre las cavidades del tracto vocal, entendiendo por tal al canal comprendido entre la glotis y los labios. Sonido, fono y fonema El habla como sonido es un continuo fisico en el que se pueden deslindar segmentos aciisticos que no coineiden ne- cesariamente con los segments que percibimos como vocales y consonantes. En efecto, si cortamos la silaba (pa) no en- Contramos ningin segmento que se pereiba como (p), 0 percibimos un ruido o la silaba (pa). Este fendmeno se debe al hecho de que no hablamos articulando segmentos diseretos sucesivos, sino que los gestos articulatorios para fonos sucesivos se superponen en el continuo del habla. Tanto los fonos como ios fonemas son unidades discretas de diferente grado de abstraccién. El fono se describe como la suma de todos los rasgos articulatorios y/o acusticos que le dan su cualidad fonética propia. Asi, por ejemplo, en la palabra 42 Los componentes del sistema lingtiistico (beo) descubrimos al fono (b) como oral, sonoro, (b) oclusivo, bilabial y al fono (B) como oral, sonoro, (8) fricativo, bilabial. EI fonema, por su parte, se identifica s6lo mediante aquellos rasgos que lo diferencian de los demas fonemas de una lengua. El fonema es una unidad distintiva abstracta que se reconoce porque la sustitucién de un fonema por otro produce un cambio de significado. Si cambio (b) por (6) en el ejemplo dado, el significado no varia. Podemos agrupar a (b) y (8) en una misma categoria, el fonema (b). Pero si sustituimos (b) por (s): (seo), el significado ha cambiado, (s) pertenece entonces a otra categoria, se trata de otro fonema. Cada lengua selecciona un repertorio de fonemas para su uso distintivo. El nifio en las primeras etapas de su desarrollo emite un ampli rango de sonidos que incluyen sonidos correspondientes 0 no a su lengua, de los cuales, posteriormente, por imitacién y refuerzo, selecciona los concernientes al lenguaje de su grupo. Vocales y consonantes Todas las lenguas del mundo poseen vocales y consonantes, division que se sustenta tanto en caracteristicas articulatorias como aciisticas. Los sonidos vocalicos se producen sin obs- truccién oral, pues ningiin articulador se aproxima lo suficiente como para formar un estrechamiento o un cierre en el tracto vocal. Los sonidos consonanticos en cambio, se producen mediante un cierre total 0 parcial del tracto vocal, La cualidad del sonido resultante depende del modo de articulacién (clerre o estrechamiento) y del punto de articulacion (ugar donde se produce el cierre o estrechamiento). Modo de articulacion ‘Segiin la participacién 0 no del tono glotal o voz, las 43‘Ana Maria Soprano consonantes pueden clasificarse en: sonoras (con voz} y sordas (sin vor). Segiin la naturaleza del estrechamiento del canal fonatorio pueden agruparse en: Oclusivas: se producen por clerre completo del canal oral, existiendo dos clases, orales y nasales. Las oclusivas orales se producen por cterre del canal seguido por un ruido de explosion (B-D-G-P-T-K). Las oclusivas nasales se producen como las orales por cierre del canal oral pero con el velo del paladar bajo, de manera que el aire sale por la nariz. generando un murmullo nasal (M-N-N). Africadas: se produce, como las oclusivas con cierre firme en algin punto del canal fonatorio durante un breve periodo pero la diferencia reside en el hecho que el despegue de los ‘Srganos que ocasiona el cierre no es siibito sino lento, por lo que el paso del aire a través de esa abertura genera un ruido turbulento (CH). Fricativas: en este caso la corriente del aire no es bloqueada como en las oclusivas, sino forzada a pasar a través de una zona de estrechamtento del tracto (F-S-J-Y). Se debe hacer notar que en el espafiol rioplatense hay una tendeneia en los nifios de hasta aproximadamente los 5 afios, a ensordecer la Y asemejandola a CH. Liquidas: se articulan con obstruceién parcial de la corriente de aire en la cavidad oral, pero sin generar ninguna fuente de ruido. Se dividen en laterales y vibrantes. Las laterales (L) se articulan mediante un clerre a lo largo de la linea media del paladar, de manera tal que el flujo de aire sale por los costados de la lengua. En el caso de las vibrantes, el articulador se mantiene sin tensi6n cerca de otro, de modo que el flujo de aire entre ambos los pone en movimiento, juntandolos y separandolos alternativamente. Este movimiento vibratorio se repite en general tres veces en RR (vibrante multiple) y una vez en R (vibrante simple). Ademas las consonantes liquidas poseen rasgos vocalicos lo que les permiten fusionarse con otras consonantes constituyendo los llamados 44 Los componentes del sistema lingaistico grupos consondnticos (BR-KR-DR-FR-GR-PR-TR-BL-KL-FL-GL- PL-TL. Punto de articulacién Se describe indicando el nombre del articulador (lengua 0 labios) que provoca el cierre o estrechamiento y la zona (dientes, alvéolos o encias, paladar, etc.) donde se produce. De acuerdo a ello se clasifican en: bilabiales P-B-M labiodentales F-V linguodentales T-D linguoalveolares L-N-R-RR-S linguopalatales CH-Y-N linguovelares K-J-G De acuerdo a los lineamientos expuestos hemos disefado un protocolo para la confeccién del perfil fonolégico basico. Dicho perfil se establece en virtud a los datos recogidos a través de una prueba tipo screening adaptada por nosotros para el espaftol rioplatense (cuadro IN. El desarrollo fonolégico Existen muy escasos datos normativos en lengua castellana con respecto al desarrollo fonolégico infantil. Al respecto caben citarse los trabajos de Serra (1984); Bosch (1984); Melgar de Gonzalez (1986); Monfort y Juarez. (1989). En nuestro medio Massone y Manrique (1985b) se han ocupado de estudiar las emisiones del primer afio de vida, etapa fundamental en la que el nifo desarrolla el sustrato fonético para su capacidad fonolégica. EI desarrollo fonético se va realizando a través de la consecucién de diversos logros que pueden considerarse como estadios. Cada estadio se earacteriza por un tipo particular de 45‘Ana Maria Soprano Suadro 1 ‘Screening fonolégico en espafiol rioplatense (SFER) (adapt. Soprano-Pertierra) Nombre: me: Edad: PUNTO Hi Los componentes del sistema lingiiistico emisién, aunque también ocurren otros tipos por Io que no existe un corte neto entre sucesivos logros y habilidades. Cada logro particular se va estableciendo en forma progresiva y predomina en un estadio determinado, pero surgen en cada uno de estos, nuevas habilidades que se afianzan en el estadio posterior. Se superponen asi emistones que podriamos llamar regresivas y progresivas, Entre cero y cuatro meses las emisiones mas frecuentes son. realizaciones que oscilan entre una consonante nasal y una vocal nasalizada (nicleos cuasi-resonantes). Alrededor de los 2 y 3 meses aparece un principio de distincién entre abertura y estrechamiento o cierre velar en emisiones del tipo “axo". Hacia los 5 meses, emisiones vocalicas tipo (a) y (e) y a los 6 meses, sonidos consonanticos labiales fricativa y oclusiva so- nora (f) y (b). Hacia los 7 meses aparece el balbuceo reduplicado que se afianza a partir de los 9. La duracién de estas reduplicaciones silabieas, entre 200 y 400 mseg, muestran ya valores cercanos a la duracién normal de una silaba en el habla adulta: papapapa - cecece - mama. Entre 9 y 12 meses, si bien continua el balbuceo reduplicado con variantes a modo de jerga, se emite la primera palabra (habitualmente “mama’) en situacién comunteativa (concretamente el nto llama a su madre). ‘Al principio, cuando el nifio comienza a decir palabras, tiene un repertorio muy limitado de formas. Ingram (1983) llama a estas formas canénicas y generalmente son del tipo: C.V - GV.CV. - C.V.C. Si una palabra adulta contiene un sonido o secuencia de sonidos que el nifio no puede atin reproducir, 0 bien evitard decir esa palabra, 0 producira alguna forma imperfecta de ella. En este tltimo caso, seleccionara aquellos segmentos que pueda producir y suprimira 0 cambiara los restantes. Asi a los dos aftos y medio podra decir palén por pantalén 0 ecoba por escoba. Sin embargo estas simplificacio- nes no ocurren al azar, sino que obedecen a un sistema innato de procesos fonolégicos de simplificacién, intervinientes prin- ipalmente entre las edades de 1.6 y 4.0 con progresiva a7‘Ana Maria Soprano desaparicién a medida que el nifio avanza en su desarrollo hasta la emisin de la palabra segin el modelo adulto. Los procesos fonol6gicos de simplificacién (*) Resumiendo podemos distinguir tres grandes categorias de rocesos fonolégicos de simplificacién: 1) Procesos sustitutorios: una clase de fonema es sustituldo por miembros de otra clase para simplificar la emisién de la palabra: oclusivizacién: sustitucién de un fonema por otro oclusivo co x ojo tupar x chupar frontaltzacion (adelantamiento) sustitucion de un fonema con zona de articulacién posterior por otro anterior. fala x jauta fanchito x chanchito lateralizacion: escape de aire lateral similar a L. vele x verde lelo x dedo 2) Procesos asimilatorios: se refleren a las contaminaciones entre segmentos de silabas distintas pero préximas, pudiendo se regresivos o progresivos en funcién de la direccin que tome Ja asimilacién. Asimilaciones nasales: los fonemas B y L se asimilan al nasal N presente en las palabras. menga x venga nuna x luna Asimilaciones velares: el fonema N se asimila al velar K en muqueca x mufeca. () Los ejemplos mencionados pertenecen al espafiol rioplatense y fueron seleceionados en base a un estudio de campo reallzado por la Lic. Pertierra en jardines de infantes de la cludad de Buenos Aires. 48, ‘Los componentes del sistema lingiistieo Asimilaciones Jabiales: el fonema RR se asimila al fonema Ben: abiba x arriba 3) Procesos relativos a la estructura silabica: representan la tendencia al esquema basico inicial de C.V. (consonante- vocal) y a la reduccién de palabras polisilébicas mediante la pérdida de sitabas atonas o la duplicacién de algunas de ellas. Omision de consonantes finales sefto x senor tota x torta Omisién de silabas atonas iniciales pato x zapato. lado x helado Omision de consonantes iniciales oca x boca’ apiz x lapiz Omisién de S ante oclusiva ete x este pecado x pescado Duplicacién de silaba tite x chiche Reduccién de grupos consonanticos: omistén del primer fono en grupo consonantico con L lobo x globo omision de liquida vibrante buja x bruja omisién de liquida lateral baneo x blanco Reduccién de grupos vocalicos (diptongo) peta x puerta‘Ana Maria Soprano De acuerdo con los estudios de Bosch (1984) entre los 3 y 4 afos el 80-90% de la poblacién de nifios normales logra emitir correctamente todos los fonemas de! espafiol con Ia sola excepeion de los fonemas (@) y (RR) que pueden lograrse mas tardiamente. Es notable observar que los trabajos de investi- gacién nos indican edades cada vez mas tempranas para el dominio de la produccién de los sonidos, confirmando la ‘enorme influencia del ambiente, si bien, en términos generales, se mantiene la misma relacién entre los que aparecen primero y los que aparecen mas tardiamente. Por ej. los fricativos mas tardios que los oclusivos sordos. Se sabe que los fonemas no se adquieren en forma repen- tina sino gradualmente, con periodos largos en los que el sonido €s producido tanto correcta como incorrectamente. Por otra parle tampoco se puede separar totalmente esta gradual ad- quisietén de los sonidos especificos de una lengua de la de los elementos léxicos, ya que los primeros sirven para construtr los segundos. La frecuencia con la que ciertas palabras y por lo tanto cierto tipo de fonemas aparecen en el habla del entorno del nifio tienen ciertamente una ineidencia sobre la adquisicion mas 0 menos precoz 0 mas 0 menos tardia de ciertos fonemas, sobre la posicién de su produccién articulatoria y sobre la facilidad y exactitud con la que son discriminados (Rondal, 1988). ‘Ademas es importante destacar que si bien el nifio usa sonidos en palabras desde aproximadamente el afio de vida, sera totalmente conciente de ello recién hacia Jos 5- 6 afios cuando empieza a aprender a leer (nivel metalingtiistico). La segmentacion silébica puede lograrse ya a los 3 afos pero la segmentacion de palabras en fonemas dificilmente se alcance antes de los 6 afios (conciencia fonologica). Entrando ya en el campo de la patologia, encontramos que l nifto con trastornos de lenguaje puede mostrar en ocasiones patrones similares a los de los nifos normales pero también puede utilizar procesos que habitualmente no usa el nifo normal. A veces un proceso que un nifio normal utilizaria por 50 ‘Los componentes del sistema lingdistico poco tiempo y aplicado a pocas palabras, el nifio con trastornos Jo usa durante mucho tiempo y en un gran numero de palabras. En particular los nifios mas severamente afectados emplean procesos de simplificacién a los que el nifio normal con frecuencia no necesita recurrir por ej. la oclusivizacion de las liquidas, tampoco la desaparicion de dichos procesos se produce en el mismo orden normal, determinados procesos tienden a persistir, legando finalmente a coexistir con otras formas tipicas de nifios mayores. En el momento de evaluar las aptitudes lingtiisticas del nifto, el andlisis de lenguaje espontaneo suele ser el reflejo mas fiel de su capacidad fonologica, en especial en el caso de los mas pequefios. Es asi que la obtencién de una muestra de Ienguaje a través de una sesién de juego interactivo constituye un valiosisimo recurso para el diagnéstico del desarrollo tanto normal como patolégico. La evaluacién fonolégica se ha hecho tradicionalmente a través de los lamados “tests de articulacion”. La mayoria consiste en hacer pronunciar al nifio los diferentes fonemas en el comfenzo, mitad y final de las palabras a fin de detectar si Jo logra o no correctamente. Este enfoque tradicional atin sigue siendo valido pero debe ser complementado, dado que los nifios suelen tener muchas mas dificultades que las reveladas en los tests especificos de articulacién Un abordaje mas amplio incluyendo ¢l andlisis de los procesos fonolégicos y la influencia del contexto (andlisis contextual) y el estudio de estrategias y estructuras fonolégicas particulares de ciertos nifos (andlisis idiosincrasico) permite acercarnos mejor a la realidad de cada sujeto. Morfosintaxis Para algunos autores el desarrollo sintactico se inicia cuando el nifio es capaz de juntar dos morfemas 0 palabras dando origen a una frase 0 enunciado, entendiendo por 51‘Ana Maria Soprano enunciado una unidad ling@istica significativa y autosuficiente del lenguaje hablado precedida y seguida por una pausa 0 silencio. Sin embargo para otros autores la génesis de la sintaxis se sitiia mucho antes. Para Oleron (1985) las actividades preverbales son ya, al menos en parte actividades de comuntcacién que ponen en Juego procesos que se encuentran en el nivel verbal, y en eierta medida prefiguran, en su contenido y en sus formas la actividad verbal. ‘Tomemos como ejemplo el caso de la entonacién. Se trata de una caracteristica de las producciones verbales que contribuye a su interpretacion aportando asi un elemento de tipo sermantico relativo a las disposiciones o intenciones del hablante pero también la linea tonal se articula con la organizacion sintdctica ya que por ¢}. las formas interrogativas o imperativas se asoclan con entonaciones distintas a las de la simple nunclacién, Esta entonacién a la que podriamos Hamar ‘sintaclica” aparece como una variacion a la altura de tal o cual parte del enunciado (ascenso tonal final para la interrogacién) argumentando en favor de la existencia de una gramatica propia de los primeros enunciados. ‘Otros investigadores en cambio consideran que es imposible hablar de sintaxis hasta que no aparezca su manifestacion clara ¢ indiscutible, alrededor de los 18-20 meses. De cualquter forma resulta de indudable importancia, tanto para el diagnéstico como para la planificacién de la terapia, el conocimiento de la secuencia normal del desarrollo morfosintactico. El desarrollo morfosintactico Si bien son bastante escasas las investigaciones sobre el tema especificamente referidas al castellano, los interesantes trabajos de Aguado (1989-1995) y Lecuona (1989) pueden 52 Los componentes del sistema lingdistico tenerse como guia para el analisis gramatical de la muestra de Tenguaje. Dichos estudios permitieron comprobar que la competencia morfosintactica del nifio de 2a. 6m. (edad en la que puede ‘comenzar a aplicarse la hora de juego “lingdistica’) es ya muy amplia. Puede emplear interrogaciones basadas en la entonacién € infeiadas con particulas interrogativas (sobre todo el pronombre que) y emitir frases negativas. Los modelos oracionales més frecuentemente utilizados son SV, SVPr., SVCd, SVCa. El Ca suele ser un adverbio de lugar (ahi, aqui) En cuanto a los tiempos de verbos, ademas de la forma atencional imperativa, usa el presente y pretérito perfecto de indicative. La mayor frecuencia de morfemas verbales, segiin tun estudio realizado en la Universidad de las Américas (Jackson, 1988) corresponde al tiempo presente, seguido por el pasado y/o imperativo, después el futuro perifrastico y por ultimo el gerundio sin auxiliar. Las concordancias relativas al género, nuimero y a la persona en los verbos estan generalmente bien realizadas. Los articulos determinados e indeterminados no plantean dificultades. A continuacién resumimos de manera més detallada las principales adquisiciones de este periodo: Interrogacion: la pregunta en esta edad es el sistema habitual para solicitar informacion. Se hace empleando frases afirmativas o negativas con la entonacion apropiada e inieténdola con pronombres y adverbios interrogativos. El mas empleado es el pronombre Qué, en preguntas del tipo ,Qué es esto? Con menor frecuencia dénde, como, cuando. Negacion: el 100 % niegan con el adverbio “no” y el 79% ‘con oraciones negativas completas. “Tampoco” se usa escasamente (al contrario de “también” que se usa mucho més). Modelos oracionales: el modelo mas simple es el compuesto por sujeto (S) y el verbo (V), luego S.V.Pr (sujeto, verbo, predicado), verbo “ser” y también “lamarse”. Los ejemplos de este modelo son numerosos: $.V.Cd., S.V.Ca., S.V.Cd.Ca. 53‘Ana Maria Soprano Coordinacién: oraciones compuestas coordinadas emplean la conjuncién copulativa “y” y la adversativa “pero”. Subordinacién: la mas comin de las oraciones subordinadas es la del relativo Genero y numero: dominado por todos los nifios de esta edad. Articulos: el 87.5% utilizan bien los articulos. Predominan las formas singulares. Adjetivos presentadores. Aparecen cuatro clases: a) demostrativos: este, ese. b) posesivos: mas frecuente 1* persona del singular. Formas posesivas que funcionan como atributo: mio, tuyo. ©) indefinidos: otro, mucho, poco, todo, alguno, ninguno. d) numerales: muy’ poco frecuentes. Pronombres: a) personales: con funcién de niicleo (sujeto) 1°, 2° y 3° persona del singular, con funcién de complemento (sobre todo me). b) demostrativos: este-a, ese-a, esto, eso. ¢} indefinido: otro, mucho, todo, poco. Verbos. Los mas frecuentes: presente de indicativo, pretérito perfecto de indicativo, gerundio, “ir a° mas infinitive. Con menor frecuencia: imperfecto de indicativo, presente de subjuntivo, Pretérito indefinido, futuro simple indicativo y potencial simple. Adverbios. Los mas utilizados: “si" y “no”. Otros adverbios de afirmacién: también y tampoco. De lugar: ahi, aqui (acd) alli (allé) abajo, arriba, detras (atras), lejos, adentro, afuera, De tiempo: ahora, ya, entonces, mafana, luego (después) y con menor frecuencia: siempre, hoy, ayer, pronto, de noche, tarde, antes, De modo: asi, bien, mal. De intensidad: muy (mucho), nada, mas. Relativos: donde, cuando, Interrogativos: cémo. Preposiciones: en, con, a, de, para, por, sin, hasta. 54 Los componentes del sistema lingtiistico Conjunciones: y, pero, como, que, porque, si, para que. En cuanto al periodo preescolar (4-6 afios) las categorias gramaticales mas frecuentes en esta edad la constituyen los verbos y los sustantivos, seguidas por los articulos, pronombres, conjunciones, preposiciones, adverbios, y en ultimo lugar los adjetivos. Al respecto cabria pensar que este orden no es fortuito, sino que tiene que responder a estrategias evolutivas, tanto de organizacion sintactica como pragmatica: Verbos. Los mas empleados son tener, ser. ir. El tiempo futuro se sustituye por la perifrasis verbal (voy a ir al parque, me van a llevar a...) por lo que el verbo ir toma también el caracter de auxiliar. Otros verbos muy frecuentes son: estar, haber, jugar, hacer. En menor grado: ver. dar, poner, comer. En definitiva los verbos que pueden ser usados como auxiliares y los que se refleren a una actividad externa muy relacionada con sus vivencias. En algunos niftos de esta edad puede todavia observarse la persistencia del fenémeno de regularidad verbal, sfendo “apretar, querer, tener, poder, dar, romper, morir, volar ete como los mas afeciados. ‘Sustantivos. Las primeras formas que el nifio utiliza son la denominacién de personas y objetos, de ahi que el sustantivo sea una de las categorias gramaticales mas frecuentes y consolidadas en la expresién infantil. Sustantivos comunes: casa, nifo (nene), hermano, mama, abuelo, padre, sefior, primo, amigo, coche, mufteco, dibujo, colegio etc. Las palabras mas usuales son las que se hallan mas préximas a las actividades y experiencias cotidianas. Nombres propios: relativos a programas y personajes televisivos. Articulos, Se usan ambos tipos, determinados e indeterminados, con predominio de los primeros (al igual que en el adulto} ‘Términos deicticos. Se entiende por palabras deicticas aquellas voces que eneierran aspectos designativos, relacionados con el momento 55‘Ana Maria Soprano y lugar de la produccién verbal. Aparecen con bastante preco- cidad en el lenguaje infantil. Se incluyen en este grupo pronombres personales, adjetivos demostrativos y adverbios de lugar. Dado que las formas que designan a las personas cambian de manera correlativa, los nifios muy pequefios es- quivan al comienzo la dificultad empleando el nombre propio © un equivalente para designarse a si mismo. Luego y en forma rapida el nino normal aprende a hacer la permutacién de los pronombres y demas formas verbales de manera adecuada. Sin embargo los nifios con trastornos de lenguaje 0 los que acceden a él a través de la enseftanza escolar como los sordos pueden tener grandes dificultades para efectuar tales permutaciones. Pronombres personales. Los primeros pronombres personales suelen aparecer a partir de los 2 afios, comenzando con los de primera y segunda persona del singular (yo, tu, te, ti). Mas tardiamente, hacia los 3 afios, emplean los de 3° persona (é1, le, ellas, ellos, se, me) siendo entre los 3a. y los 4 aios cuando emergen los de 1° y 2° persona en plural. En definitiva se considera que aproximadamente a los 5 afos, el nifio ha aprendido todos los pronombres personales, pero utiliza con mayor frecuencia los aprendidos mas tempranamente en especial 1° y 3° del singular. Pronombres demostrativos: este, esta, estos. Pronombres relativos. Gran uso de la palabra “que” debido al incremento de las oraciones de relativo. Estas posiciones son muy habituales dado que sustituyen a las estructuras yuxtapuestas y coordinadas de la etapa linghistica anterior. En muchas ocasiones estas proposiciones de relativo no son tales y se las denomina “falso relativo”. En este sentido es frecuente oir a los nifios decir “el nene que duerme’, “el perro que ladra’, sobre todo cuando estan deseribiendo situaciones. Pronombres interrogativos y posesivos. Se usan poco. Para indicar posesién o pertenencia el nifio usa mas el adjetivo que el pronombre. 56 Los componentes del sistema lingiistico Adverbios, Se adquieren a partir de los 3 afos, primero los de lugar y luego los de tiempo (4 aftos). Predominan los adverbios de negacion, Iuego temporales. afirmativos, de lugar, cantidad y por tiltimo los de modo. Para indicacién de tiempo: luego, ya, cuando, ahora, des- pués, Para lugar: aqui, ahi, alli, arriba-abajo, adentro-afuera, delante-detras, enfrente, cerca-lejos, donde, junto. En cuanto a la cantidad, los primeros conceptos de esta categoria que el nifio adquiere son los contrastes: nada-algo, unos-muchos, pocos-muchos, mas-menos, oposicién que se va logrando entre los 2 y los 4 aftos. Las voces mas empleadas son las que indican adicién: mas, muy, mucho y con frecuencia muy inferior sus contrarios menos, poco. Conjunciones. La conjuncién es una adquisicién precoz a partir de los 2,6 afos. La mayor parte de las proposiciones complejas expresadas por los preescolares son coordinadas, funcionando como nexos entre oraciones los términos *y” y “que”. La palabra “y" concretamente se usa como enlace én enumeraciones, relatos y descripciones. El “que” también se usa como elemento de subordinacién, sirviendo para unir una frase y su consecuencia. Preposiciones. Las preposiciones que ya aparecen totalmente consolidadas alos 4 afios son: a, con, de, en, para, por. También se observan: hasta, sin, hacia, contra. Adjetivos. Adjetivos calificativos: con valoracién estética: bonito, feo: Juicio moral: bueno, malo; cardcter descriptivo: colores (blanco, ‘aul, rojo, negro etc), tamafios (grande, chico, largo, alto, mediano, corto). Otros: nuevo, gordo, fuerte, facil, dificil, viejo, feliz, sucio, ete.) ‘Adjetivos posesivos: desde los 2a. 6m. los niftos ya integran a su expresién oral formas referidas a 1°, 2°, 3° persona (mi, tu, su, y sus plurales) y a los 3a, 6m.: nuestro, vuestro (suyo) 387‘Ana Marla Soprano Los preescolares utilizan todas las formas de posesién pero las ‘més comunes son mi-mis y su-sus, Adjetivos indefinidos: mucho-muchos, otro-otros, algtin- algunos. Adjetivos numerales: dos, cuatro, ete. Seméntica La organizacién semantica se va logrando paulatinamente a través de una serie de adaptaciones entre e! nifio y el mundo que lo rodea. La percepeién de la realidad se va enriqueciendo gracias al desarrollo cognitive, a las experiencias y a los modelos transmitidos por el ambiente socfal, prineipalmente en el lenguaje. Esa unién referente-significado y significante establecida por la convencién social puede establecerse de dos formas: en la primera el lenguaje llega después de un primer contacto con cl referente (la realidad) a través de una experiencia sensorial motriz (Yagua” viene después del acto de beber, “zapatillas* después de habérselas puesto centenares de veces, etc.). En la segunda el Ienguaje se adelanta a las experiencias 0, por lo menos, a la integracién completa del significado (manana, ayer, lunes, sabado, tres, nueve, mil...) aparecen en el lenguaje infantil bastante antes de su dominio definitivo, a veces con un contenido globalizado, a veces sin contenido’ propio, entran dentro de una {rmula verbal hecha). Mecanismos de oposicién (sucesivamente mas sutiles) y reajustes progresivos marcan las Pautas evolutivas. Es comin observar por ¢}., que los niftos de tres afios utilizan con mucha frecuencia y exactitud binomios como feo- lindo, chico-grande, ete., pero st fuera de todo contexto, les Preguntamos “un nifto que no es feo es..., una casa que no es chica es..” veremos que al principio son muy escasas las Fespuestas rapidas y correctas que vamos a recibir. Al separar 58 Los componentes del sistema lingdiistleo Jas palabras de su contexto activo, utilizandolas en una estruc- (ura aparentemente facil pero no empleada habitualmente por cl nif, lo desorfentamos porque su lenguaje todavia no esta separado de la accién y de la percepcién directa. Las variaciones de Ia extensién Bxisten diferencias en cuanto al significado exacto de las palabras que usan el nino y el adulto y el acercamiento de ambos léxicos es un proceso gradual. Las principales diferencias pueden ser: * ausencia de correspondencia, el nifo puede atribuir a un referente una palabra totalmente diferente de la que suelen emplear los adultos. * uso parcial (subextensi6n) es cuando el nino utiliza una palabra con un niimero de referentes inferior a los que cubre el léxico adulto ej. caballo s6lo al caballo de juguete. * sobregeneralizacién (sobreextensién) es cuando el niio utiliza una misma palabra para referentes para los cuales los adultos utilizan varias palabras, por e. buau, buau para todos los animales de cuatro patas (Monfort, 1992). Bs algo aceptado que los primeros sos que el nifio hace de las palabras estin marcados principalmente por la sobre extension. Esas palabras, en efecto, son aplicadas no solamente a los objetos que designan en la lengua adulta, sino también a otros que poseen alguna relacion con ellos. La evolucién tiene lugar en el sentido de una restriecién progresiva de la extensién que la devuelve a los limites del uso “normal” La adquisicion de palabras nuevas depende finalmente de contingencias, algunas de las cuales se vinculan con las capacidades del nifio y otras con los comportamtentos del entomno. De ahi la dificultad de reducirlo todo a modelos interpretativos generales. En cuanto a las capacidades del nino hay que mencionar las cognoscitivas, pero también las posibilidades de percepcién 59‘Ana Maria Soprano y memorizacion de las palabras y el dominio de las dificultades de articulactén. También hay que referirse a los factores accidentales: el hecho de que la palabra pronunciada en un determinado contexto se vea asociada al mismo, lo cual a la vez puede generar una restriceién y una sobre extension, aunque ésta sea de tipo asociativo mas que propiamente generalizante (Oleron, 1985). El papel de los contextos Por lo general el cardcter incompleto y la ambigtiedad de Jos enunciados no constituyen un obstaculo para la comuni- cacién ya que hay clertos recursos que permiten superarlos. Unos son de orden lingdiistico: se trata de la integracion de los elementos en conjuntos mas amplios (la palabra en una frase, la frase en un parrafo). Los otros son de orden cognoscitivo: incumben a la conexién establecida entre el elemento, y el conjunto lingitistico y los datos perceptivos que conciernen a la situactén en la cual tiene lugar la produccién verbal 0 a los saberes relativos no s6lo a dicha situacién, sino a cualquier otra mas 0 menos semejante y a los conocimientos que pueden aplicarse a ellas y ponerlas en claro. ‘Tales recursos dependen de algo que, en un sentido amplio podemos llamar contexto. El contexto —Iiteralmente: lo que va ‘con el texto— representa aquello que rodea al enunciado actual, aquello dentro de lo cual se encuentra inserto, es decir los elementos lingiisticos y situacionales que se encuentran asociados a su produccién y recepeién. Lo que caracteriza los primeros momentos, tanto de la produccién como de la comprensién es que el significado depende estrechamente de la situacién y de los objetos dentro de cuyo marco tienen lugar las emisiones. Todas las observaciones comunicadas acerca de los comienzos del lenguaje lo confirman. EI nifio pequefio cuyas producciones estan mal articuladas, Los componentes del sistema lingiistico mal estructuradas sintcticamente ¢ incluyen un léxico aproxi- mativo emite palabras en relacién directa con la vivencia inmediata, es comprendido por el entorno. Pero las tentativas que se apartan de esto (relato de sucesos pasados —para quienes no los vivieron con el nifio— comentarios. proyectos que suponen una innovacién o una distancia en relacién a la situaci6n actual) se tornan oscuros y necesitan precisiones (idem en los deficientes mentales mayores). La exigencia de dichas precisiones ya sea explicita 0 resultante de la incom- prensién del medio, induce al nifio a expresiones mas claras y enunclados mas completos, que dejan de presuponer demasiado estrechamente lo que al comienzo no le parecia necesario decir. La evolucién del nifio con respecto al contexto se caracteriza de una manera global por una creciente posibilidad de despren- derse del contexto situacional mas inmediato en provecho de contextos mas directamente lingdisticos por un lado, y mas indirectos ¢ intelectualizados por el otro. El desarrollo seméntico ‘Nivel preverbal La primera forma que implica la necesidad para quien se halla frente a una produccién de interpretarla sin poder apo- yarse en su contenido esta representada por las producciones preverbales y en particular por los gritos del nifto. El grito es significativo en la medida en que el medio lo interpreta, lee en él la expresién de un estado de suftimiento del organtsmo y Teacciona de una manera que cree apropiada. El mismo tipo de lectura se elerce sobre otras manifestaciones emocionales © afectivas, no siempre tinicamente vocales, que seran tratadas como expresivas de la alegria, la satisfaccién, el enojo. el afecto, el malestar... 61‘Ana Marla Soprano Estas manifestaciones se prolongan a todo lo largo de la vida (aunque controladas con el progreso de la edad) y siguen siendo interpretadas y sirviendo como indicios para descifrar informacion que el sujeto produce, a veces sin saberlo ni quererio. Atribuir intencién a una produccién requiere interpretar y decidir. Los padres creen distinguir muy pronto las manifestaciones , como los gritos y llantos que son “sinceros” y resultan de un estado al que conviene poner remedio, de aquellos que corresponden a una intencién de manejarlos y de obtener su atencién y solicitud. No obstante esta distincién no es sencilla ¥ los juictos del entorno no siempre concuerdan (Oleron, 1985). La primera palabra: La aparicion del lenguaje oral, entre 18 y 24 meses, se sitia fal mismo tiempo en que la inteligencia sensoriomotriz Mega a un clerto punto culminante y en que el desarrollo de la imitacién llega a la funcion semidtica o simbélica (alrededor de los 18 meses). Lo que llamamos primera palabra es la primera emision fonética de caracter constante ligada a una situacién especifica y en relacién con una secuencia del lenguaje adulto, sin tener én cuenta las deformaciones mas 0 menos importantes. Una vez condicionada esta primera relacion actiia la repeticion reciproca (el hijo imitando a su madre y la madre al hijo) modelando la produceion primitiva hasta llegar a la palabra exacta, El condicionamiento se basa en las relaciones palabras- comportamiento, de ahi que las primeras palabras del nifo tengan siempre un valor de accién y no de referencia. Se puede decir que las primeras palabras expresan fundamentalmente deseos y necesidades, ademas del placer de usar una capacidad nueva. En general el uso de una palabra se decide principalmente or una sola funeién situacional, el nifto la aprende dentro de su contexto de realizacién y sélo después Mega a disociarla. La etapa de sincretismo perceptivo-motor es la que favorece la 62 Los componentes del elstema lingiistico adquisicién del lenguaje, sensibilizando al nifo prectsamente a las formas globales antes de que capte analiticamente su sentido, No obstante, la segunda tendencia, la analitica, apa- recera ya desde el afio y medio, primero a nivel de la comprension (entiende una orden sin acompafamiento de gesto) y después de la expresion, complementandose asi los caminos sineréticos y analiticos (Monfort y Juarez, 1992). La etapa de dos palabras: La caracteristica de esta etapa es que las producciones lingdisticas de dos elementos expresan una idea completa dentro del contexto en el cual se producen. El rango de relaciones semanticas o significados demostrados por el nino en esta etapa es bastante amplio (cuadro Ill, Silva, 1989). Cuadro OT Relaciones semanticas en las producciones de dos y tres palabras, identificacion ata papa ahi est4 papa locacion tutti etd ahi af esta el auto repeticion ma uche mas dulce no-existencia ind papa se terminé la papa negacion no uche no quiero dulce posesién. mi muquita mi munequita atribucion. ica coca la Coca esta rica agente-accion mami tbo el libro de mama. accién-locacion ——_poné ahi ponelo ahi accién-recipiente che pa Pochi este dulce es para Pocht accién-instrumento cato pega palo pegale al gato con el palo interrogacién onde ta mama donde esta mama Estudios realizados en distintos idiomas permiten sostener Ja existencia de una uniformidad 0 caracteristica universal en los tipos de significados expresados por medio de las construc- 63‘Ana Maria Soprano ciones de dos palabras, sugiriendo que el desarrollo sintactico y el semantico estan estrechamente relacionados y estos a su vez, al desarrollo cognitivo. Desarrollo cuantitativo del léxico Se suele decir que el nino de doce meses entiende mas 0 menos 3 palabras distintas que aumentan hasta 20 a los 18 meses, de ahi en més el ritmo de progreso aumenta en forma extraordinaria, a los dos afos suele entender 250 palabras diferentes, a los tres alrededor de 900, aumentando luego a 1.500, 2.000, y 2.500 a los cuatro, cinco y seis afos respectivamente. El vocabulario comprensivo de un adulto oscila entre 20.000 y 40.000 palabras. Aunque sea muy difietl establecer cifras exactas, en general, se estima que el vocabulario de produceién representa aproximadamente la mitad del de com- Prensién (Monfort y Juarez, 1992) Para concluir, resumiremos brevemente las competencias morfosintacticas y semanticas del nifo de 2 afios y medio, etapa en que comienza la aplicacién de la HJL. Como se ha visto, el nifo a esta edad, ya posee la mayoria de los elementos de todas las categorias de palabras de la lengua: sustantivos, verbos en distintos tiempos y con diversos aspectos, adjetivos, determinantes, pronombres, adverblos deicticos, cuantitativos, oracionales y calificativos, preposiciones, conjunciones con funcién pragmética y sintactica: es capaz asimismo de producir oraciones coordinadas, copulalivas y subordinadas, marcando varios tipos de relacién entre proposiciones y sabe expresar eficazmente y de multiples formas, aprovecharido los medios formales que le proporciona la lengua, sus inteneiones, sus deseos, sus juicios; finalmente se muestra con capacidad para integrarse en las conversaciones empleando Jos medios discursivos apropiados. Los tiempos verbales mas empleados son el presente, el pretérito perfecto compuesto y la perifrasis con valor de futuro 64 Los componentes del sistema lingastico Cir a” mas infinitivo}. Constituyen la expresion de los momentos psicolégicos mas cercanos al “aqui y ahora’: el primero como forma de referirse al momento actual y el segundo y tercero como salidas, respectivamente a un pasado y a un futuro ligados atin al presente. El naimero de palabras (nombre, verbos y adjetivos) distintas en los primeros 50 enunciados (Pd50) es una medida de diversidad léxica que ademas muestra una relacién significativa con los valores relativos de nombres y verbos, con la longitud media de enunciado y con el indice de complejidad sintactica La longitud media del enunciado (LME), en morfemas y palabras, teniendo en cuenta sdlo los enunciados diferentes, 0 en palabras, teniendo en cuenta todos los enunciados, se muestra como una medida valida del lenguaje en general. ‘A esta edad el tiempo de escolarizacion no tiene relacién con el desarrollo del lenguaje y los nios ya producen abundantes autocorrecciones lo cual implicaria, en algunos casos, la posesion de una cierta conciencia lingiistica (Aguado, 1995). Significacion y comunicacién La definicién de significacién segin la cual se establece un vinculo entre la palabra y el referente, descuida la dimension fundamental del lenguaje que es la comunicacién. En efecto la comunicacién implica no sélo que se hable de algo, sino también que, en sus palabras locutor y oyente se tengan en cuenta respectivamente el uno al otro. Las palabras emitidas no estén construidas de una manera estrictamente objetiva (es decir, en funcién de la sola naturaleza del objeto, el contenido del discurso como, en parte su forma, estén determinados en funcién del oyente). Todos los autores que han estudiado las primeras producciones del nif incluidas ciertas producciones preverbales, reconocieron la importancia de los aspectos comunicativos. El habla desempefia el papel de instrumento que permite la satisfaccién de una necesidad mas 65‘Ana Maria Soprano ©, menos forzosa. Incluso aquellos que no corresponden a una necesidad biolégica —y en principio son los més numerosos— aseguran intereambios y contactos con el medio del cual ni el nifto ni el adulto, pues el hombre es un animal social, pueden prescindir. El interés hacia los aspectos comunicativos del lenguaje complica en cierta medida la manera de tratar la significacion y lleva a considerar otros aspectos del desarrollo semantico y no s6lo los que se abordan cuando se trata nada mas que las relaciones con el referente. En el anilisis de las comunicaciones esta muy claro que descifrar la significacién de un enunciado equivale, en muchos casos, a determinar aquello que incita al locutor a hablar y a emitir ese enunciado particular. Ala inversa, para aquel que habla y se dirige a un oyente, definir la naturaleza de su discurso esta en funcién de una accion que debe ejercer sobre el oyente y el discurso cobra formas y modalidades que estén determinadas por esa inten- cién. Estos juegos a menudo sutiles del adulto, no se ejercen al capricho de la iniciativa individual. Las comunicaciones, como de una manera general, las relaciones entre los hombres, estan definidas por reglas y cédigos sociales que el nifio aprende Y progresivamente va poniendo en practica (Oleron, 1985) Todos estos aspectos son tratados por la pragmatica. Pragmitica En la actualidad contamos con una gran profusién de teorias sobre el lenguaje, no obstante ello puede admitirse que son tres Jas corrientes que centralizan la mayor cantidad de investigaciones: el estructuralismo (Saussure), la gramética generativa transformacional (Chomsky) y la gramética textual directamente vineulada a la pragmatica (Austin, Searle, Van Djick). En términos generales se puede definir la pragmatica como el estudio de los usos del Ienguaje y de la comunicacién lingaistica. 66 Los componentes del sistema lingaistico La pragmatica considera el lenguaje en forma dinémica, en el uso, es decir en el manejo de los usuarios. E} andlisis lingaistico ya no se ocupa sOlo del sistema de la lengua sino {que se interesa principalmente por el habla y el hecho palpable de la comunicacién en el sentido de la interaccién. El lenguaje es parte integrante de nuestra actividad como seres humanos y mediante él, efectuamos acciones que dan origen a cambios de actitudes en los demas y en nosotros mismos. Hablar una lengua es “hacer cosas con palabras”. Dar érdenes, cumplirias 0 desobedecerias, dar cuenta de un acontecimiento, dar las gracias, rezar, protestar, saludar, etc., son algunos de los miiltiples juegos de lenguaje que realizamos cotidianamente. Conocer una lengua es mucho mas complejo de lo que, como hablantes naturales, parece ser. La capacidad para hablar una lengua no consiste solamente en la habilidad para emitir frases gramaticales. Conocer una lengua implica saber decir el concepto apropiado en el estilo adecuado, en el tiempo lugar correctos. YNSigulendo a Rosetti y col. (1991) intentaremos definir al unos términos que resultan esenciales para una comprensién basica de la teoria pragmatica: Enunciacién: es un acto real en el que un locutor 0 emisor real produce una sucesion de palabras en determinado tempo y lugar, dirigidos a un receptor real, que respondera con un ‘acto provocado por la fuerza ilocucionaria del hablante. Se trata pues de la situacién de produccién en la cual se construye el enunciado y que se constituye en una interaccién Ej. nifio —> “dame ese autito” —> examinador —> “bueno” (locutor real) (receptor real) (acto del receptor aceptacién) Enunciado: es la sucestén de palabras que produce el locutor, puede ser tanto una oracién como un discurso. Antes y después del enunciado hay un silencio. 67‘Ana Maria Soprano Transparencia: es la manera como el lenguaje deja ver a través del él, el referente a que apunta. Bj. “aqui esta el autito". Su opuesto seria la opacidad que dificulta el reconocimiento del referente directo del texto, Las metaforas por ej. en Ja lengua Iiteraria oscurecen el referente, lo vuelven indeseifrable. Distancia: es la ubicacion relativa del emisor con respecto al discurso. Puede ser un observador distante, independiente del mundo creador o estar intimamente conectado, comprome- tido con él. Ej. a) las vitaminas son elementos que influyen en la nutricién (distancia maxima) . b) estoy seguro de que las vitaminas te hardn bien (distancia minima, el interlocutor interviene en el enunciado).. Tensién: es la presion del emisor sobre el receptor. En los ejemplos anteriores, el primero ofrece una tensién minima, en el segundo la tensién es maxima. .Los operadores ofrecen una fuerte presién sobre el receptor para que siga el consejo. Actos indirectos: no siempre el emisor habla directa y literalmente. Una expreston como “vendré mafana”, como forma lingdistica es una asercin, una aseveracién pero en diversas circunstancias sera considerada una promesa 0 una amenaza. Hay una gran cantidad de actos indirectos implicados en los discursos, el sentido global depende de la situacion de produceién. Ademas el reconocimtento del tono irénico favorece la agudeza para la comprensién textual. Tépico: es cl tema que interesa al emisor, aquello de lo que quiere hablar. Coherencia: para que un texto sea tal, las oraciones que los componen deben apuntar directa o indirectamente al t6pico del discurso, es decir ser coherente. 68 Los componentes del sistema lingdistico La coherencia se define por: a) relaciones semanticas entre oraciones. b) t6pico que caracteriza al texto como tal. ©) un acto de lenguaje determinado en un contexto adecuado. d) un esquema de contenido identificable con una planif- cacién conceptual que no contenga contradicciones, incompa- Ubilidades 0 incongruencias. Condiciones para un discurso coherente: 1) el emisor tiene una intencién comunieativa. 2) el emisor desarrolla un plan que le permitira, de acuerdo con el contexto y la situacién comunicativa, tener éxito. 8) el emisor realiza las operaciones necesarias para expre- sarse verbalmente y para que el receptor reconstruya su mensaje. La coherencia del texto se manifesta en todos sus niveles. Desde esta perspectiva resulta importante vincular: * cl nivel superficial: lo que la gente dice y cémo lo dice. * 1a semantica: el significado que se desprende de ello. * Ja pragmatica: lo que la gente trata de hacer hablando de una manera determinada en un contexto determinado. Operadores: son sefiales léxicas, morfosintacticas, con- ceptuales, seménticas, gréficas, fonicas que marean en el discurso la relacién: hablante-texto-oyente, clasificando él tipo de acto 0 matizéndolo (enfatizandolo o atenuéndolo). Los operadores actiian eficazmente para expresar o destacar la fuerza ilocucionaria (qué quiere hacer e! hablante con el oyente cuando le dice algo. Ej.: “Por favor, no fumes” (por favor, indica pedido}. “Por tu bien, no fumes” (por tu bien, indica consejo). Entre los operadores pueden distinguirse: * operadores fonicos: entonacién, acentos de intensidad, pronunciacién enfatica de silabas, palabras y oraciones, pausas, silencios. 6‘Ana Maria Soprano * operadores visuales: el cédigo gestual, movimiento de manos, expresividad en el rostro, sonrisas, frunces del entrecejo, rubor ete, la mirada: fija, distraida, indiferente ete. la proxemia: distancia entre los interlocutores. Acto de habla Es un enunciado mediante el cual un emisor 0 hablante ‘se dirige a un oyente o receptor en determinadas circunstancias para expresar lo que quiere decir y a través de él comunicarse con el oyente o receptor para impulsarlo a actuar de un modo determinado. Si “hablar es hacer", el uso del lenguaje implica una actividad que incluye el acto de decir algo, el que tiene lugar al decir algo y el que acaece al decir algo. Austin los denomina acto locucionario, ilocucionario y perlocucionario, si bien no constituyen propiamente actos distintos sino tres subactividades en una misma ejecucién lingtiistica 0 acto de habla. Desde esta propuesta podemos distinguir entonces: * El] acto locutivo o de emisién: el acto de decir algo. que consiste en emitir ciertos ruidos con cierta entonacién o acentuacién, ruidos que pertenecen a un vocabulario, que se emiten siguiendo cierta construccién y que ademas, tienen asignado cierto sentido y referencia. * El acto ilocutivo: el acto que llevamos a cabo al decir algo (prometer, preguntar, felicitar ete.) que tiene reglas convencionales. * El acto perlocutivo: el acto que levamos a cabo porque decimos algo (intimidar. asombrar, alegrar. etc.) que no tiene reglas convencionales. Bajo esta perspectiva es obvio que la pragmatica no puede dejar de interesarse por la relacién texto-contexto abarcando el conjunto de: 1) emisor 0 hablante real o sujeto parlante. 2) el receptor, oyente real o destinatario. 70 Los componentes del sistema lingiistico 3) 1a situacién de producci6n: lugar, época, costumbres, tipo de sociedad, cultura, ete. La nocién de “acto de habla” también se aplica a las producciones del nifio pequefio permitiéndonos adjudicar esas producciones a una base ya situada en las conductas preverbales. La interpretacién de los gritos y otras manifestaciones ‘emocionales por parte del medio implica que dichas manifestaciones pueden ser tratadas como actos (Oleron, 1985). Dore utiliza la nocién de “actos de habla primitivos” (primitive speech acts) para describir y clasificar las primeras producciones verbales del nifio en el estadio de la palabra unica. En nuestro medio D’Angiola y Grippo (1985) aplican este enfoque pragmatic al estudio del lenguaje en nifios con trastornos neurolégicos. De acuerdo a Dore investigan las siguientes funciones: * Denominacién: toda expresién con la intencién de nom- brar un objeto 0 accién, * Respuesta: toda expresién con la intencién de responder a la expresién anterior del nifo. * Pedido (de respuestal: expresion con la intencién de dirigirse al adulto y esperar su respuesta. * Pedido (de accién) expresién con la intencién de dirigirse al adulto y pedir ayuda. * Saludo: expresion con Ia intencién de convenir un saludo convencional. * Protesta: expresion con la intencién de objetar, resistir 0 rechazar una accién o la expresiOn de la otra persona. * Repeticion: expresién con la intencién de imitar la accién © el habla de la otra persona * Practica: expresién con la intencién de ejercitar juego vocal sin dirigirse expresamente a ninguna persona. Los autores observan variaciones entre grupos con y sin trastornos neurologicos y/o de desarrollo. Dentro de la misma etapa de la palabra tinica, los nifios normales usan con mayor frecuencia las funciones de denominacién y respuesta que el grupo con patologia concluyendo que este tipo de enfoque mn‘Ana Maria Soprano permite una discriminacién mas fina del caudal comunicativo del infante. Aguado (1995) basandose en otra taxonomia clasifiea los enunciados y actos ilocucionarios de acuerdo a cuatro categorias funcionales. Los datos recogides por este autor propor- cionan una valiosa ayuda para el andlisis pragmatico del lenguaje del nifio de 2 afos y medio, edad base para la admi- nistracién de la HJL. Brevemente resumiremos sus hallazgos. En las categorias reguladoras aparecen: llamadas de aten- ién con el imperativo “mira”, demanda de una accién con el nombre de esa accin 0 con un comentario sobre ella y expresiones de prohibicién con oraciones negativas. En las categorias declarativas se observan enunciados declarativos acerea de un objeto 0 acontecimiento, deseribiendo la acei6n, el lugar o algin atributo. Oraciones negativas para egar juicios 0 pensamientos del otro. Enuneiados para comentar la accién que se esta llevando a cabo, el lugar donde se desarrolla o el final de la accién. En categorias personales: expresién de la determinacién de hacer algo por medio de comentarios sobre la accion a realizar. En categorias conversacionales: respuestas a preguntas y “no” con enunciados declarativos. Utilizacion de formulas dialégicas para confirmar sus comentarios, para mostrar su acuerdo o para lamar la atencién. Mantenimiento de la comunicacién por medio de “si” y “no” con enunciados declarativos. Preguntas para solicitar informacion que no posee para confirmar anteriores aseveraciones 0 acciones en curso. Sobre esta base es facil llegar a comprender que un nifio pueda tener “problemas pragmaticos” independientemente de otras habilidades lingGisticas. El juego interactivo resulta una téenica adecuada para comprobar si el nifio posee las competencias para funcionar efectivamente y de acuerdo a las convenciones requeridas en toda relacién interpersonal. Si es capaz de identificar cada situacion, darle sentido y lograr sus intenciones. Si puede ajustar lo que dice y hace, dependiendo de lo que piensa que el interlocutor sabe y quiere. En los nifios 2 Los componentes del istema lingaistico mas pequefios, la conducta anticipatoria suele ser una buena evidencia de la comprensién de un evento, por ¢}. st durante el juego, el nifio acerca su taza cuando el compaiero le dice que le va a servir el té. Anélisis de la intencionalidad Es un aspecto muy interesante a tener en cuenta. La intencién no se detecta solamente por indicadores verbales, sino también por la direccién de la mirada, cambios de la entonacién y del volumen de la voz, naturaleza del acto precedente y subsecuente. Las reacciones del nifio si logra o falla en aleanzar un objetivo, expresiones de alegria o desilusion dan la pauta de un acto intencional. Se trata de esclarecer el qué, cémo y cuando el nifio expresa sus intenciones. Posee diferentes formas de expresién para diferentes. intenciones (vartados vocablos para variados deseos). Usa expresiones no convencionales (autoestimulacién, ecolalia, metalalia, movimtentos anormales, etc.). Cémo comunica los afectos: gimiendo, llorando, etc. Anélisis del discurso Los nifios con trastornos de lenguaje tienen en general dificultades para organizar y participar en el discurso cotidiano, mas alld de los problemas de comprensién o expresién que también presenten. ‘Ademas de la observacién en contextos naturales como el hogar o Ia escuela, existen distintos recursos clinicos que se pueden implementar y que incluyen diferentes niveles de dificultad. Desde pedirle un relato basado en un cuento familiar para alentarlo a entrar en confianza al contarnos algo que sabe casi de memoria para luego continuar con otras actividades més complejas como deseribir una lamina no conocida, contar 73‘Ana Maria Soprano algo divertido que le haya pasado, describir un acontecimiento infrecuente 0 un programa de TV, explicar los pasos a seguir para la realizaci6n de una determinada tarea, jugar a la maestra explicando un tema, etc. Ciertas técnicas de “manipulacion del discurso” para veri- ficar si el nino descubre el error. también son titiles. Por ejemplo, contar una historia colocando el final en la mitad y pedirle luego que la relate de nuevo para comprobar si es capaz de reorganizarla poniendo el final en ta posicion correcta. Bs sabido que cada género de discurso tiene sus caracteristicas y requerimientos particulares que deben investigarse. Asi, en una conversacién se puede observar la cooperacién que brindan los participantes para el mantenimiento del tema, el respeto de los turnos, la reparacién de los malentendidos, la forma de introducir los cambios y de superar las superposiciones © Jas interrupeiones. Deben analizarse todos los aspectos ya comentados como la deixis. las referencias, la continuidad y discontinuidad, la coherencia y la cohesién, etc. En cuanto a la evaluacién formal de los aspectos pragma- cos, su inclusion en los tests de lenguaje es relativamente reciente, contemplada todavia en muy pocas de las pruebas existentes en castellano, carencia que felizmente comienza a revertirse (Aguinaga y col., 1989). 4 Capitulo 4 Los trastornos del lenguaje en el nifio Sin pretender hacer una clasificacién exhaustiva de los trastornos del lenguaje infantil, intentaremos brindar un panorama general sobre el tema. A los fines didaclicos propone- ‘mos una version simplificada de la clasificactén de Mendilaharsu (1981) distinguiendo asi los trastornos de la voz, del habla (0 de la palabra) y del lenguaje (Cuadro 1V), Cuadro 1 ‘Trastornos del lenguaje infantil ‘Trastornos de Ia voz Disfonias ‘Trastornos del habla Dislalias | Disartrias Disfluencias ‘Trastornos del lenguaje Retraso simple Disfasias Afasias 3‘Ana Marfa Soprano ‘Trastornos de la voz Disfonias Alteracién de la voz, habitualmente ligada a un uso inco- rrecto de la misma (sea por hipotonia, sea por hipertonia), y una respiracién insuficiente o mal coordinada con la fonacién. La disfonia sucle combinar factores anatémicos y factores fancionales dificiles de separar. Los aspectos ambientales, los modelos familiares, las enfermedades relacionadas con el aparato fonador también deben tenerse en cuenta. Se puede traducir en una voz ronca, grave, con altibajos en el tono, en la tipica voz de falsete hipertonica o en una voz sorda, atonal, de escasa potencia. Otra variante de la disfonia ¢s la rinofonia, que puede ser cerrada (obstruccién del paso del aire en las cavidades nasales, lo que imprime un tono nasal a la voz) 0 abierta (insuficiente clerre del velo del paladar, lo que imprime el clasico tono “gangoso” a la voz del nifio). La rinofonia abierta suele estar acompafiada de rinolalta, pronun- ciacién inadecuada de las fricativas con expulsién nasal en vez de oral y articulacién hipoténica de las oclusivas (Monfort y Juarez, 1992). Trastornos del habla Dislalias orgdnicas (disglosias) Se trata de perturbaciones articulatorias de intensidad variable, desde leves a muy importantes, debidas en su mayoria a malformaciones osteomusculares del aparato bucofonador y en clertas cireunstancias a traumatismos graves ocurridos en etapas tempranas de la nifiez (labio leporino, fisura palatina, brevedad velopalatina, macroglosia, malposiciones dentarias y de los maxilares, etc]. Su estudio y tratamiento corresponde 76 Los trastornos del lenguaje en el nino 1 principio al campo de la ORLy dela ortodoncia, con posterior interveneién del fonoaudidlogo 0 logopeda. Dislalias funcionales Las dislalias funcionales o simplemente dislalias se deben, ‘como su nombre lo indica, a un trastorno funcional permanente (incluso en repeticién de fonemas aislados) de la emision de un fonema sin que existan defectos anat6micos, neurolingtisticos, paralisis, ete., que lo Jjustifiquen, en un nifio mayor de cuatro afios. Desde tna perspectiva externa de los sintomas podemos distinguir: a) dislalias por omision: el nino omite el fonema, a veces se observa alargamiento de la vocal anterior que marca la presencia de la consonante omitida. ’) dislalias por sustitucién: el nifto sustituye el fonema por otro, generalmente por un fonema de adquisicién precoz {-m-) 0 por un fonema perteneciente a la misma familia fonética (aqui entran el ceceo y seseo, la sustitucion de -k- por -t-, de por -f-...) ©) dislalias por distorsién: en lugar del fonema correcto el nifio produce un “ruido” que no pertenece al sistema fonético del idioma, en castellano, las dos distorsiones mas frecuentes son el rolacismo gutural (pronunciacién de la -r- francesa) y el sigmatismo lateral (pronunciacion de -s-z-ch- 0 de uno de ellos, con la lengua pegada al paladar y escape lateral del aire. En los casos en que las alteraciones incluyen gran nimero de fonemas consonanticos y a veces también vocélicos, la produceién verbal resulta casi ininteligible. Esta situacion que recibe el nombre de “dislalias multiples" plantea dificiles problemas de delimitacién con las disfasias expresivas. Como rasgos diferenciales pueden sefialarse la mayor fluidez verbal y la constancia de los errores de pronunciacién del dislAlico 7‘Ana Maria Soprano frente a la escasa fluidez y amplia variabilidad de los errores del disfasico. Ademés, en general, las dislalias responden bien y rapido a los efectos de la terapia fonoaudiolégica. Disartrias Son trastornos en la pronunciacién debidos a una afectacion de las vias centrales, nervios craneales 0 grupos musculares que intervienen en los patrones motores articulatorios, Pueden distinguirse dos grandes grupos: 1) las disartrias de los diferentes upos de paralisis cerebral infantil y 2) las disartrias que no se acompafian de disturbios neuroidgicos graves (alteraciones congénitas, agenesias Ginicas 0 milliples de pares craneales, esiones traumaticas de pares craneales durante el parto o en etapas tempranas del desarrollo del nifio, ete). Los trastornos de la articulacién suelen combinarse de manera variable con alteraciones de la fonacién, la respiracion, la resonancia y la prosodia. Es necesario, en todos los casos, hacer un estudio semiolégico preciso que permita detectar los constituyentes del sindrome disartrico, lo que a su vez permitira un trabajo terapéutico adecuado. Disfluencias Entre los trastornos de la Nuencia y del ritmo se distinguen el farfulleo 0 taquifemia y la tartamudez o espasmofemia Parfullee Es una forma precipitada y excesivamente rapida de hablar (taquilalia), en la cual se observan omisiones de fonemas y silabas, sobre todo en fin de enunciacién (“se come las palabras’), a veces la falta de ritmo llega a una cierta discoordinacién 78 [Los trastornos del Jenguaje en el nino respiratoria que provoca en el taquildlico ligeros bloqueos y repeticiones en ocastones confundidos con los sintomas de la tartamudez. Tartamudez Es la perturbacion del habla y de la comunicacién social caracterizada por una discoordinacién de los movimientos fonoarticulatorios y la presencia de espasmos musculares en distintos puntos de la cadena productiva del habla (diafragma, glotis, lengua, labios..). La intensidad de los sintomas, de distinta gravedad segin los casos, es siempre muy variable dentro de un mismo sujeto, segin el contenido del mensaje, el interlocutor, el contexto del intercambio, y el estado animico del sujeto. Los sintomas suelen aparecer entre los 3 y los 4 afios y van aumentando generalmente hasta la edad adulta con posibles periodos de remisién e incluso, de desaparicién. Es mucho mas frecuente en varones que en mujeres (relacion 4:1). En cuanto a la forma de manifestarse puede distinguirse la forma ténica (bloqueos iniciales, fuertes espasmos), la clonica (iteraciones de silabas iniciales, espasmos leves y repetidos) y la mixta que combina ambas situaciones. Los casos severos pueden acompafarse de sincinesias cefalicas y extracefilicas. Trastornos del lenguaje Retraso simple Se refiere a un concepto cuyas fronteras resultan bastante imprecisas y sobre las cuales existe escaso consenso entre los autores. Para algunos se trata de un retraso en Ia aparicién de los niveles de lenguaje, que afecta sobre todo a la expresion y que no es explicable por déficit intelectual, sensorial, ni 79‘Ana Maria Soprano Conduictual. Se respetan teéricamente los mecanismos y etapas Gvolutivas “del desarrollo normal, pero con un destasaje éronologieo (Juarez y Monfort, 1992). nas paulas cuantitativas de tal retraso podrian ser aparcién de tas primeras palabras despues de loc aes eo {8 vez de los 12-18 meses, primeras combinaciones de dos 6 ies palabras a los tres aftos en vez de a los dos, persistencia de numerosas dificultades fonéticas, sobre todo omisiones de Silabas inictales después de los tres afios, vocabulario limitado & menos de 200 palabras expresadas a los tres anos y medio, simplificacion de la estructuracion sintactica a los cuatro aioe (Monfort y Juarez, 1992). Se observa importante mejoria con la edad, aun sin ine {ervencidn terapetitica, con resolucién total del trastorno antes de los 6 y 7 anos. Para Mendilaharsu (1981), la corrobocaion diagnostica s6lo puede hacerse a posterior, cuando el problema ya ha desaparecido, por to que los limites con una disfesin expresiva leve son muy discutibles. La diferencia podria daree en que, en las disfasias los trastornos son mas persistentes prolongandose en la etapa escolar y aun adolescente y van sapbahados de otros trastornos. neuropsicolégicas. que rometen espectalment o roria yf geamrometen especialmente la atencion, memoria y funcion Disfasias 0 trastornos del desarrollo del lenguaje (TDI) Todavia no hay consenso undnime sobre el delimitacton determing “cisasia™ por lo tue alguiee ee, Prefieren hablar de “trastornos especificos del lenguaje" o ‘simplemente de “trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL). Los nifos con TDL forman un grupo heterogéneo cuyo deno- Iminador comin es que su sistema de lenguaje, por une non ‘azn, no se corresponde con sus eapacidates comms A pesar de las diserepancias entre los autores, es notable ¢ineremento de trabajos sobre el tema que se esta sealing 80 Las trastornos del lenguaje en el ntao en esta tiltima década y que permiten ir logrando cada vez una mejor caraeterizacion de estos sindromes. Van Hout (1989), define a las disfasias como trastornos primarios y especificos del lenguaje oral ligados al desarrolto. Se dice primartos, para distinguirios de los trastomnos se- cundarios del lenguaje debidos a una hipoacusia, causas metabélicas, neuromusculares 0 consecutivos a una lesion cerebral postnatal, mientras que el término especifico se refiere a que las funciones motrices, sensoriales y cognitivas son hormales 0 por lo menos superiores al lenguaje oral. Desde esta perspectiva la evidencia de un retraso mental no elimina el diagndstico eventual de disfasia en el caso de existir una gran discrepancia entre el Ienguaje y el resto de las funciones en detrimento del primero, Frente a una definicién por exclusion, Gerard (1994) propone tun diagnéstico posttivo, a través de lo que denomina “marcadores de desviacion", Se trata de indicadores que si bien no son Patognoménicos de disfasia, han demostrado una alta frecuencia estadistica. Seis son los principales: 1) trastornos en la evocacién léxica, caracterizado por falta de dispontbilidad de la palabra, perseveraciones verbales 0 parafasias. Sélo tenen valor si pertenecen al stock funcional del nif. 2) trastornos en la codificacion sintactica. Incapacidad del nifo para usar las inflexiones verbales y palabras funci6n necesarias para aumentar la carga informativa de las pro- duceiones verbales. Segin el caso, puede traducirse en un agramatismo o en una disintaxia. 3) trastornos de la comprension verbal, no debidas a carenela de vocabulario 0 a problemas de retencién inmediata, 4) hipoespontaneidad: describe un conjunto de comportamientos relacionados con una dificultad en la iniciativa verbal y reduccién de la longitud media de las emistones vocalicas. 5) trastorno de la “informatividad”, ineapacidad para transmitir informacion precisa por el solo canal verbal, independientemente de las dificultades de inteligibilidad. 81‘Ana Maria Soprano 6) disociacion automatico-voluntaria, describe la imposibilidad de algunos disfasicos de producir ciertas unidades verbales a la orden o en situacién dirigida, mientras que en situacién espontanea 0 en otros contextos linguisticos, esas mismas producciones se logran sin ningin problema. Clasificacién y subtipos Todavia no hay una clasificacién universalmente aceptada acerca de las disfasias infantiles, si bien casi todos Jos autores admiten la existencia de diferentes subtipos. La mayoria de los sistemas clasificatorios se basan en el modelo de input/output (recepeién-expresién). Algunos se efec- tan de acuerdo a resultados estadisticos obtenidos a través de pruebas estandarizadas. otros tienen en cuenta principalmente los aspectos lingdisticos y otros los neuropsicologicos. ‘A modo de ejemplo consideramos interesante citar algunas de las clasificaciones mas difundidas en distintos paises: CuadroV Clasificacion de los sindromes disfasicos ‘segén distintos autores C.L. Gérard (1994) Francia Sindrome fonol6gico-sintactico ‘Trastorno de produccién fonolégica Disfasia kinésica-aferente Disfasia receptiva Disfasia mnésica Disfasia semantico-pragmatica 82 Los trastornos del lenguaje en el nino Rapin y Allen (1991) USA Expresivo difluente Expresivo fluente Agnosia auditiva verbal Fonologico-sintactico Léxico-seméntico ‘Seméntico-pragmatico A. Van Hout. (1989) Bélgica | Apraxia verbal | Sordera verbal Fonol6gico-sintactico | Anémico Empobreeimiento léxico global ‘Semantico-pragmatico C. L. Gérard (1994) distingue seis subtipos de sindromes disfastcos. 1) Sindrome fonolégico-sintéctico: es el mas frecuente, atribuible a una falla en la conexién formulacién-programacién. Presenta las siguientes caracteristicas: recepcién superior ala expresién, produccién verbal muy limitada y a menudo ininteligible, alteraciones fonologicas no sistematizadas que se diferencian de los retrasos simples ya que no siempre obedecen a los principios de simplificacién. Agramatismo resistente que contrasta con una buena coneiencia sintactica. No obstante las dificultades en la codificacién, las producciones lingdisticas tienen cierto valor informativo que revela la relativa integridad del sistema de formulacién. Los nifios suelen compensar sus dificultades recurriendo a sefias y gestos muy expresivos que testimonian su deseo de comunicarse. Léxico reducido, pero sin 83‘Ana Maria Sopran perturbaciones en la evocacién. A los trastornos Iingtiisticos suelen sumarse dificultades pstcomotrices y grafomotoras mas generales. 2) Trastorno de produccién fonolégica: en este tipo también predominan las dificultades esencialmente expresivas pero a diferencia del primero, la fluencia es normal. La mayor dificultad estriba en el control, més que en la programacion verbal. Las emisiones pueden ser ininteligibles y no se benefician con la repeticion. Se observan problemas de sintaxis, organizacién cronolégica y evocacién. 3) Disfasia kinésica-eferente: en esta vartante ¢l mayor problema reside en la dificultad para seleccionar los puntos de articulacién dentro de la cadena hablada, por defecto de acceso a la imagen del gesto articulatorio. La expresién de estos nifios es muy reducida y cuando intentan hablar, se observa de manera caracteristica movimientos de busqueda articulatoria que pueden tomar el aspecto de una tartamudez. La fallas de pronunciacién mejoran con Ia imitacién o frente al espejo. Cuando el habla se hace mAs fluida puede comprobarse que ‘no existen mayores problemas a nivel léxico ni sintactico. 4) Disfasias receptivas: alteraciones graves en la com- prensi6n, las operaciones de decodificacién son deficientes y las dificultades expresivas parecen secundarias a las fallas de comprensién. Disintaxia, disnomias, parafasias fonémicas y semanticas, neologismos, son particularmente frecuentes. Pareciera que estos nifios tienen una dificultad extrema para crear y usar imagenes verbales a partir de modalidades auditivas. Hasta incluso puede existir imposibilidad de identificar ruidos familiares no verbales. 5) Disfasia mnésica (léxica-sintactica): se caracteriza por las dificultades de evocacién (“falta de palabra’), poco sensible a las facilitaciones contextuales o fonolégicas. Las parafasias verbales y la disintaxia se manifiestan mas claramente frente fa los enunciados largos, dado que en situaciones de dilogo espontaneo el nifio tlende a reducir sus producciones disimu- lando su dificultad, 84 Los trastornos del lenguafe en el nifio. Se trata de una disfasia mixta, a la vez expresiva y receptiva. La comprensién se afecta por la dificultad del sujeto para hacer uuso de sus capacidades de categorizacién seméntica. Resulta significativa la perfecta conciencia que el nifio tiene de sus inaptitudes. 6) Disfasia semdntica-pragmédtica: no afecta o afecta poco a los aspectos formales de! desarrollo fonolégico y sintactico, pero el valor informativo de los enunciados se haya muy alterado. Parafasias seménticas, discurso incoherente, neologismos, recuerdan los trastornos psicolingaisticos de los sujetos frontales. Perseveraciones, ecolalia, déficit pragmatico, tanto en situaciones expresivas como receptivas, equivalente al llamado “cocktail party syndrome” (Bishop y Rosenbloom. 1987). Contrariamente al caso precedente, estos nifios parecieran no tener coneiencia de su trastorno. Las caracteristicas particularmente desviadas del sistema comunicativo recuerdan las dificultades pragmaticas de los autistas de alto funcionamiento, aunque los nifios disfasicos se diferencian por conservar una capacidad de interaccién no verbal normal. Clasificacion de Rapin y Allen (1991) 1) Expresivo disfluente (dispraxia verbal: el nifio entiende el Ienguaje, tiene cosas para decir ¢ intenta decirlas, pero su habla es ininteligible. Los enunciados se limitan a una o dos palabras y cast no mejoran en tareas de repeticién. En casos extremos el ‘Sujeto es completamente mudo. Déficit motores no lingaisticos (disartria) pueden presentarse, pero no son tan graves como para justificar el défieit expresivo. El pronéstico es reservado aunque Ta mayoria registra significativos progresos. 2) Expresivo fluente (disprogramactén fonolégica): como en elcaso anterior la comprensién es casi normal, pero a diferencia del primero, en este sindrome existe mayor fluidez en la produceién aunque sigue siendo escasamente inteligible. Los errores en la produccién de los sonidos del habla varian en funci6n del contexto. La calidad articulatoria puede mejorar en 85‘Ana Maria Soprane Los trastornos del lenguaje en el nlhio pragmatico tareas de repeticién de elementos aislados (silabas, palabras cortas), pero esto no se observa cuando se trata de repetir palabras largas 0 frases. Si este sindrome se considera una variante menos severa del primero o de un sindrome separado €s un tema atin no bien dilucidado. El pronéstico en general + es bueno. sal ieesseslctpre | ekvach [th hoc 3) Agnosia auditiva verbal (AAV): el sujeto no entiende el lenguaje, aunque puede comunicarse por gestos naturales. La expresion verbal es nula 0 casi nula, incluso en tareas de receptive | mnésico| semantico repeticién. Es un cuadro equivalente a los que también se conocen como sordera verbal 0 afasia congénita mixta. Preva- lece mas en el autismo que en las disfasias. La diferencia estriba ‘en que los nifos disfésicos con AAV pueden llegar a procesar SINDROMES. el lenguaje a través del canal visual y usar gestos, lengua de signos, etc., para comunicarse, en cambio los autistas con AAV. por sus dificultades especificas de comunicacién, son menos proclives a usar el canal visual, a menos que reciban un fonologica | aferente dedicado entrenamiento. . 4) Fonologico-sintéetico: 1a comprensién resulta igual o ae ete ee ed superior a la expresién. El habla puede ser telegrafica con dificultades en la articulacién y en la fluidez, pobreza de vocabulario, fallas gramaticales. Es un sindrome variable en cuanto fonoleg. | produecion| kinésteo sintaetico al grado de severidad, suelen tener problemas de aprendizaje en edad escolar, pero en general el pronéstico es bueno. Distribucién de los “marcadores de desviacion” en los diferentes sindromes disfasicos (Gérard, 1994) ep |g 4 5) Sindrome léxico-sintdctico: el déficit central lo constituye el trastorno en la recuperacién léxica, las fallas en la deno- s| 3 minaci6n (disnomias) y en la formulactén del discurso complejo. 4 ZopSehyps La comprensién de palabras sueltas suele ser normal, no asi £13 8/2 la de frases mas largas. Dificultades inusuales para relatar una ZF gle historia. Se registra una abundancia de “muletillas”, latencias, S}5 | |@ | els interrupeiones, circunloquios y reformulaciones dentro de una 2/3 [2 |2 |8/= gran difteultad para mantener el orden secuencial y utilizar Bi lsige oliSoulerail oli Correctamente los marcadores morfolégicos cuando tienen que i 2 i eg] 2 ele expresar enunciados mas complejos que los simples didlogos ga} 6a] 8.) 6] 8 cotidianos. &| 85 galag 6) Sindrome seméntico-pragméitico: se trata de nifios =} ae be £3 £ hiperverbales con déficit grave en el uso conversacional del 87‘Ana Marfa Soprant Jenguaje, en la comprensién de preguntas ablertas y en la formulacién de un discurso coherente y racional. Al contrario de lo que ocurre en Jos otros cuadros descritos, algunos nifios con este sindrome hablan correctamente con buena fonologia y sintaxis, su fluidez léxica enmascara la pobreza del contenido. La escasa comprensién se traduce, a veces, en expresiones ecolilicas y perseveraciones, repiten insistentemente frases hechas 0 comerciales de'T.V. Es llamativa la disprosodia, ritmo, entonacién y melodia atipica del habla. Es un sindrome frecuente, pero no exclusivo, en cl autismo de alto funcionamien- to. Con el erecimiento y la educacién, aprenden a mejorar su expresion aunque siempre conservan algo de extrafo, raro 0 pedante en su manera de conversar. Existe todavia controversia respecto a este cuadroy algunos autores no estan de acuerdo en incluirlo dentro de los trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) por la aparente correccién de los componentes formales del mismo, tema que también Temite a los limites atin no bien aclarados entre lenguale, ‘cognicion y emocion. Clasificacién de A. Van Hout (1989): no difiere mayormente de las anteriores clasificaciones aunque agrega un sindrome de “empobrecimiento léxico global” que nos parece particularmente interesante. En la practica clinica no es infrecuente encontrar nifios con compromiso lingdistico generalizado y en cierta manera arménico (fallan un poco en todo) y resulta forzado incluirlos en una categoria especifica. Por tanto, esta variante de “empobrecimiento global” pareciera ser la mas adecuada Para describir a este tipo de nifos. En un estudio realizado por nosotros en el Consultorio Docente de Neuropsicologia y Neurolingdistica (Universidad de Belgrano - Unidad de Neuroiogia Hosp. Elizalde} entre los anos 1989-1993, pudimos constatar que los casos mas habituales Que recibiamos en consulta externa correspondian a nifios con trastornos en el desarrollo del lenguaje, leves 0 moderados, Faramente graves, con inteligencia normal o limitrofe, sin evidencia de dano organico cerebral. Los estudios de rutina 88 Los trastornos del lenguaje en el nino (EEG., T.C., potenciales evocados, andlisis cromosémicos, ete.) eran todos normales 0 con alteraciones inespecificas. En referencia a los preescolares encontramos dos grandes grupos. Un grupo constituido por nifios con trastornos predominantemente expresivos (fonolégicos y sintacticos). muchas veces acompanados por desatencién e hiperkinesia, trastornos en memoria verbal inmediata y leve retraso grafomotor. Suelen ser descritos por sus padres como “chico inteligente”, “despier- to”. —"Es muy vivo” dice la mama—, “s6lo que habla mat E| otro gran grupo presenta déficit lingdistico global, a los, trastornos expresivos se suman trastornos comprensivos, léxi- co-seménticos, escasa fluidez, disnomias y trastornos en la recuperacion léxiea, vocabulario reducido, con un C.l. total normal bajo 0 limitrofe o incluso con retraso mental leve. En ambos casos la consulta inicial se hace por los problemas de pronuneiacién. Pronéstico Parece existir un acuerdo general en que la mayoria de los sujetos con retraso temprano del lenguaje tienen un riesgo mas alto, en comparacién con los nifios cuyo desarrollo ha sido normal, de presentar dificultades residuales posteriores. Se puede pensar que los trastornos tempranos del lenguaje son Ja primera mantfestacion de problemas a largo plazo relacionados con déficit verbales, un bajo nivel de inteligencia y dificultades en la lectura. Varios estudios epidemiolégicos, tambien en el Ambito latino (Peralta y Narbona, 1991) corroboran esta presuncion. Desde el punto de vista del riesgo para el aprendizaje, el pronéstico depende obviamente de la interaccién de una gran cantidad de factores que incluyen aspectos familiares, emocionales, escolares, socioeconémicos ete. particularmente entrela- zados en la historia personal de cada nino. Pero a grandes rasgos puede decirse que los sindromes fonolégico-sintacticos con buen nivel de inteligencia tienen mayor riesgo de dislexia, 89‘Ana Maria Soprano mientras que los niflos con deficit lingtistico global y CL. normal bajo o limitrofe tienden a hacer problemas generales dé aprendizaje. Les trastornos fonolégicos selectivos y los de articulacién puros, poseen mejor pronéstico, Afasias La afasia es un deterioro del lenguaje consecutive a una lesion cerebral adquirida. Generalmente se emplea este termine cuando la lesiGn ocurre despues de la adquisicion del lengua, €8 decir después de los dos aftos de edad Las causas son varias ineluyendo infecciones bacterianas ¥ virales, lesiones vasculares, tumores cerebrales y traumatismos, Estos ultimos representan en la actualidad una de més frecuentes (Van Hout, 1997) Clastcamente se citan como sintomas de la afasia del nifo, ¢! mutismo, la hipoespontaneidad verbal, los trastornos artiom, latorios, el agramatismo y los signos négativos. EI mutismo consiste én ta ausencia prolongada de emisio- es verbales 0 incluso vocdlicas. Una vez superada la etapa inicial de mutismo sobreviene un periodo en el que el nino debe ser estimulado para que hable ya que no lo hace espontanes, mente (hipoespontaneidad verbal). Este signo es uno de los mas En cuanto a los signos negativos estan referidos al hecho Que en las afasias adquiridas antes de la pubertad no suclen parecer los signos caracteristicos de las lesiones postrolandicas del adulto: afectacién severa y duradera de la comprensién, parafasias, estereotipias y perseveraciones verbales. Merced 4 !a plasticidad del cerebro infantil se observa un rapido proceso de recuperacién espontanea post-lesional, con reaparicion Progresiva de las distintas funciones lingiiisticas en un periods variable de uno a seis meses, con o sin sccuelas dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad de la lesion, 90 {Los trastornos del lenguaje en el nino Sin embargo, investigaciones posteriores (Van Hout, 1990) han demostrado que las afasias infantiles pueden presentar una semiologia (signos positives) mas parecida a la del adulto de lo que se pensaba y que el pronéstico tampoco es tan optimista como se creia antes, persistiendo con frecuencia trastornos de lenguaje y aprendizae. Los sindromes afésicos Afasia anémica La anomia 0 “falta de palabra” consiste en una dificultad especifica de evocacién, en el momento requerido, de palabras bien conocidas. En diversos grados, se observa en casi todas las formas de afasia, pero puede también manifestarse como sintoma alslado 0 muy predominante caracterzando de esta forma a la llamada afasia anmica. Afasia sensorial Este po de afasia se caracteriza por trastornos severos de la comprensién verbal. dificultades de evocacién con frecuentes neologismos durante el estadio agudo, y una expresién verbal correctamente articulada y a menudo fuida, incluso hiperfluente © logorreica. Afasia de conduceién EI rasgo principal que permite diagnosticar este’ tipo de afasia se refiere a la alteracién en la capacidad de repetir, ya desde el nivel de la palabra. Durante esta tarea ocurren umerosas sustituciones parafésicas (habitualmente parafasias fonémicas) que, a su vez, ocasionan tentativas de autocorreecion, Las fallas disminuyen en la repeticién de nimeros. 91‘Ana Maria Soprano BJ habla suele ser bastante fluente, con buena articulaci6n, sin embargo existen dificultades de evocacién de vocablos, tanto en el lenguaje espontaneo como en tareas de denomina- cién. Esta dificultad, en algunos casos puede ser tan grave y acompaharse de tantos intentos de autocorreccién que llega a dar la falsa impresion de tartamudeo. Afasia transcortical ‘Su perfil clinico es opuesto al de la afasia de conduccién, puesto que la capacidad para repetir mensajes verbales esta selectivamente preservada, incluso en grado exagerado, ecolAlico. ‘Se distinguen dos subgrupos: 1) la afasia transcortical motriz, que cursa con un cast mutismo por dificultades para iniciar la expresién verbal, pero con menos trastornos articulatorios (de programacion fonolégica) que en la afasia motriz y 2) la afasia transcortical sensorial en a que el lenguaje es normal en su expresién espontanea y a la repeticion, pero con alteraciones de la comprension. Estos dos sindromes traducirian un aislamiento de las reas cerebrales motrices y de las reas sensoriales del lenguaje on respecto al resto del cerebro, pero conservandose la mutua conexién entre las dos citadas areas del lenguaje, lo cual permite la repeticién. Afasia motriz Se caracteriza por una expresién verbal no fuente, emitida con lentitud y esfuerzo, y con exceso de pausas. Los movimientos articulatorios son diaténicos, exagerados € imprecisos y los fonemas se producen deformados (disartria cortical). Mas que en otros trastornos articulatorios de origen periférico 0 sub- cortical, en este caso existe gran variabilidad de sustituciones fonémicas, pero la produccién mejora en la repeticién, 92 Capitulo 5 Trastornos del lenguaje y la comunicacion asociados a otros sindromes clinicos Existen una serie de sindromes donde el trastorno de Jenguaje ocupa un lugar importante dentro de la sintomatologia general. Algunos de ellos tienen una etiologia conocida (frégil X, rubeola congénita), otros todavia no. Sin embargo, resulta necesario poder reconocerlos a fin de obtener cada vez mejores indicios que contribuyan con el tiempo a aclarar su etiologia y pronéstico. Por otra parte, también es cierto, que en ocasiones el problema de lenguaje constituye la primera pista conducente al diagnéstico de estos cuadros. Brevemente repasaremos algunos de estos sindromes (cuadro VI). Cuadro Vin ‘Algunos sindromes clinicos que cursan con trastornos del lenguaje Sindrome de X frégil Sindrome de Down Sindrome de Klinefelter \drome de Prader-Wil drome de Angelman Sindrome de Langer-Giedon Fenilcetonuria Sindrome de Williams Esclerosis tuberosa Rubeola congénita Retraso mental Hipoacusia Sindromes epilépticos Sindrome autista 93,‘Ana Maria Soprano Sindrome de X fagil: se trata de una enfermedad Iigada al cromosoma X, que muestra un patrén de herencia singular y que afecta a ambos sexos, pero con predominio de varones. s Ia causa de retraso mental monogénica mas frecuente, y se estima que uno de cada 900 individuos es portador del ‘gen anémalo (Arberas y Labonia, 1994; Ramos, 1989). Comparado 20n otros sindromes génicos 0 cromosémicos, posee un fenotipo poco manifiesto, sobre todo en las mujeres. Esto explicaria el hecho que sea a menudo subdiagnosticado y que sélo recientemente haya sido correctamente reconocido. Las manifestaciones clinicas son variables y pueden incluir: 1) dismorfias faciales, cara alargada y estrecha, boca grande con labios gruesos, orejas prominentes; 2) macroorquidismo: puede estar presente ya en el momento del nacimiento, pero por lo general no se observa hasta después de la pubertad; 3) displasias del tejido conjuntivo: hiperextensibilidad de las articulaciones de los dedos de la mano, paladar ojival, pie plano; 4) manifestactones neurolégicas y conductuales: hipotonia, zonvulsiones, aleteo, tendencia a morderse las manos, escaso contacto ocular, hiperactividad y trastornos de atencién. También se ha descrito una clerta asociacién con el autismo (8-10%). 81 déficit mental es variable, teniendo la mayoria un cociente intelectual (CI) entre 30 y 60; '5) trastorno de lenguaje: constituye uno de los principales motivos de consulta. Pareciera que el retraso del lenguaje, especialmente en cuanto a la expresion seria particularmente mas importante que lo que podria esperarse de acuerdo al grado de déficit mental (Aguado y Narbona, 1997). Tambien se men- piona compromiso selectivo de la sintaxis, perseveraciones verbales y habla taquilalica, farfulleo y tartamudeo. Sindrome de Down: la trisomia 21 0 sindrome de Down 2s una de las anomalias cromos6micas mas comunes y mejor conocidas. Cursa con fasele caracteristica, hipotonia muscular, a4 ‘Trastornos del lenguaje y 1a comunteacién... retraso mental y un nivel de socializacion superior a sus capacidades cognitivas. En muchos de estos nitios el trastorno de lenguaje (en particular errores fonolégicos) es mayor al esperado para su edad mental, comparado con otros sujetos retrasados de similar nivel de habilidades no verbales. Todavia no esta claro st existe un factor genético especifico responsable de este desfasaje. Sindrome de Klinefelter: clinicamente se caracteriza por presentar hipogonadismo y ginecomastia, asociado a trastornos de lenguaje y nivel intelectual limitrofe. ‘Sindrome de Prader-Willi: en general cursa con talla baja, hipotonia muscular, hipogonadismo y un aspecto facial tipico. Resulta muy Ilamativo la existencia de un apetito voraz (hiperfagia), de inicio a los dos afos de edad, seguido de una mareada obesidad. Los trastornos de lenguaje, en especial errores fonologicos son variables de un suleto a otro y el nivel intelectual en su mayoria limitrofe. ‘Sindrome de Angelman: se trata de nifios que se sonrien casi permanentemente (“happy puppet syndrome’) y presentan retraso mental grave, convulsiones y ausencia casi total del lenguaje. Sindrome de Langer-Giedon: presentan dismorflas faciales, nariz grande, cejas poco pobladas lateralmente, cabello fino y escaso, manos con dedos deformados, talla baja. Retraso del ienguaje y en ocasiones hipoacusia. Fenilcetonuria: es una enfermedad metabélica congénita con una incidencia de 1:10,000 nacimientos. EI nifio tipico es rubio, de ojos azules y rasgos faciales normales. No tratada a tiempo provoca retraso mental y con frecuencia trastorno autista. 95‘Ana Maria Soprano Sindrome de Williams: es un sindrome genético raro (1: 50.000). Fisicamente presentan una fascte pecullar de duende, dierites separados, iris en estrella, amplia sonrisa. El fenotipo conductual (Dilts y col., 1990) se caracteriza por: Trastorno de desarrollo motor Hiperreactividad emocional Disfuncion cognitiva variable Retraso de lenguaje expresivo/receptivo Mejor nivel de gramatica y articulacion Lectura mejor que matematicas EI perfil linghistico se asemeja en parte a un sindrome semantico-pragmatico. En situaciones naturales la produceién verbal es considerable, son locuaces, se involucran en el tema, imprimiendo gran expresividad y dramatismo a sus relatos. Emplean un vocabulario inusual, no ecoico y estructuras gramaticales complejas con abundantes indices prosédicos, ‘onomatopeyas y referencias a estados mentales (Reilly y col., 1990). En los tests formales manifiestan un nivel de vocabulario superior a su edad mental, ofrecen definiciones largas y deseriptivas con buena organizacion morfesintactica y poseen habilidades metalingGisticas suficientes para permitiries 1a deteceion de errores. En el Area perceptivo-motora muestran deficit severos en praxias constructivas y grafomotoras con normal reconocimiento de caras (Bellugi y col, 1990; Wang y Bellugi. 1993). Desde el punto de vista social son amigables, a veces de ‘manera indiseriminada, habladores, prefieren la compania de adultos mas que la de sus propios pares, a menudo impulsivos, con trastornos de atencidn y baja tolerancia a la frustraeién. Esclerosis tuberosa: es una enfermedad neurocutanea, de herencia autosémica dominante, con una prevalencia de 1: 14,000. Clinicamente es una entidad heterogénea que suele cursar con epilepsia, retraso mental, trastorno de lenguaje y en ocasiones conducta autista. 96 ‘Trastomos del lenguaje y la comunicacién, Rubeola congénita: tiene una sintomatologia variada en forma y severidad que puede incluir compromiso auditivo, visual, tastorno autista y relraso mental. ‘Trastornos del lenguaje en Ia deficiencia mental Es sabido que las relaciones entre desarrollo cognitive y ingitistico son muy estrechas y en este sentido puede admitirse que todos los deficientes mentales presentan dificultades en el aprendizaje del lenguaje como también en el resto de las funciones superiores. Sin embargo el tema es mas complejo, porque a pesar de estas relaciones reciprocas, lenguaje y pensamiento pueden mantener una cierta independencia produciéndose desfasajes importantes. Por otra parte, se debe considerar que los nifios con deficiencia mental (al igual que en la sordera o hipoacusia) pueden presentar un trastomo especifico de lenguaje (disfasia, alasia, etc.) ¢ incluso constituyen en si. una poblacion de mayor riesgo para este tipo de patologia que la poblacion de nifios con inteligencia normal. Ademés, muchos autores insisten en el hecho que la presencia de la deficiencia mental altera o reduce la interacci6n natural con el entorno, acentuando él desfasaje entre el nivel cognitivo y de lenguaje. No obstante elio hay que reconocer que dentro del grupo de nifios con déficit intelectual existe una variedad de cuadros lingitisticos, mas alla de su nivel mental. El ritmo de desarrollo de los distintos aspectos del lenguaje (fonoldgico, semantico, morfosintactico, pragmatico). aun siguiendo las sucesivas pautas descritas en la normalidad, puede resultar diferente para cada uno de ellos, imprimiendo asi, un cardcter atipico al conjunto del lenguaje del nifto. ‘A menudo y en especial en los casos de retraso mental leve, Ja adquisicién tardia y las dificultades del habla constituyen el primer signo de alarma y el principal motivo de consulta de padres y educadores. 97‘Ana Maria Soprano Mis all de las diferencias individuales, Aguado y Narbona (1997) sefialan algunos aspectos comunes del lenguaje en la deficiencia mental. La mayoria de estos nifios presentan importantes problemas articulatorios, dificultad en la compren- sién de relaciones sintacticas debido a los déficit cognitivos, los trastornos en la memoria inmediata y la incapacidad para generalizar las reglas, mientras que la comprensién de palabras aisiadas suele ser mejor. Muestran también dificultades para valerse de las informaciones contextuales, en el dominio de las estrategias discursivas y en el mantenimiento sin ambigheda- des del tema de conversacién. ‘Trastornos del lenguaje asociados a hipoacusia Una sordera profunda (umbral medio inferior a 90 dB) 0 severa (umbral medio entre 70 y 90 dB), prelocutiva, es decir, antes de la etapa en que normaimente comienza el hablar tiene Tepercusiones muy importantes en el desarrollo de todos los aspectos de la personalidad del nifto y especificamente sobre Jos aspectos comunicativos y lingbisticos. La falta de audicion (que impide analizar los sonidos ajenos y disponer de un (feedback de las propias producciones, produce alteraciones ‘muy importantes en la voz y en el habla, ‘Segin el caso, la voz. sera demasiado aguda o demasiado grave, intensidad inestable con tendencia a ser excesiva, tendr& un caracter demasiado gutural, nasal o atonal segin exista en cada momento escasez 0 exceso de tensién muscular. En la mayoria de los casos no hay entonacién expresiva ni acentuacion ‘t6nica. El ritmo y las pausas se ven alterados respecto al modelo normal, la velocidad de emisién muy lenta cuando los nifios son alin pequefios, se torna con frecuencia excesivamente répida cuando son mayores. La adquisicién del léxico suele ser tremendamente lenta, insegura y muy limitada. Una sordera media (umbral entre 40-70 dB) prelocutiva, no impide la aparicién espontanea del habla y del lenguaje, pero 98 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteactén... frena de manera importante su desarrollo en los primeros afios. ‘Sibien tenen una audicién funcional (pueden entender mensajes por la sola via auditiva) ésta puede ser deficitaria si la comu- nicacién se realiza en malas condiciones. AdemAs, evaluaciones lingdisticas detalladas permiten encontrar lagunas léxicas y sintacticas detras de una aparente normalidad, que mas adelante son la causa de trastornos en la comprensién y expresién del enguaje escrito. En cuanto a las sorderas ligeras (umbral 20-40 dB), sus consecuencias se centran sobre todo en el desarrollo del habla y algunos problemas de atencién y percepcion en ambientes ruidosos. En todo nio con dificultades persistentes de atencién y de comprensién de consignas en el aula y mas atin st se aftade pobreza lingistica y trastomos de pronunciacién resulta imprescindible efectuar un estudio fino de la audicién por un especialista calificado y experimentado en el trato con nifios Pequefios (Juarez y Monfort, 1992), Sindromes epilépticos Lenguaje y epilepsia La epilepsia en un sintoma de hiperexcitabilidad transitoria de un grupo de células cerebrales (neuronas) cuyas causas son méltiples. No se puede hablar de epilepsia en general. Exis- ten multitud de formas que difieren segin la edad de comienzo, sus manifestactones clinicas, su severidad, su duracién y sus causas. En cuanto a la asociacién entre trastornos de lenguaje y epilepsia, se trata de relaciones complejas que pueden responder a variados mecanismos. Esta relacién puede ser 1) totalmente fortuita, pues ambos trastornos son bastante frecuentes en la Infancia, 2) puede resultar de lesiones cerebrales que se ex- presen en niveles diferentes sin que haya ninguna conexion 99‘Ana Maria Soprano necesaria de causa-efecto (por ¢}. una encefalitis que deje como secuela epilepsia y alteraciones linguisticas) 0 3) podria existir una interdependencia y los trastornos de lenguaje serian una ‘manifestacién ligada a la epilepsia. En muchos casos, la alteracién del lenguaje ¢s contem- poranea a la crisis epiléptica y al estado post critico (epilepsias Parciales, ausencias) y sélo raramente se prolonga mas alla de algunos dias o semanas, pero hay otras situaciones (sindrome de Landau-Kleffner, disfasias epilépticas) en que la afectacién lingdiistica es duradera. constituyendo un verdadero desafio en nuestro intento de comprender las complejas interacciones epilepsia-lenguaje. Dentro de la multiplicidad de los sindromes epilépticos comentaremos muy brevemente algunos cuadros que revisten particular interés por sus repercusiones sobre el plano cognitivo Y conductual. Epilepsia parcial compleja: cuando afecta al hemisferio dominante se manifiesta a menudo por una disfasia paroxistica {50-66% de los casos} 0 por una detencién brusca del habla. Ademas se debe destacar la frecuente asociacion de focos epilépticos temporales izquierdos con retraso del lenguaje, conducta hiperkinética, déficit de memoria verbal y trastorno de aprendizaje. Estados de mal no convulsivos: més frecuentes en adultos, pero también observado en nifios. Una disfasia intermitente y prolongada, receptiva, expresiva o mixta puede ser la unica manifestacién clinica de una actividad epiléptica continua que afecta al hemisferio dominante. Espasmos infantiles (Sindrome de West): es una afeceién del primer afio de vida, excepeional en edades mayores que presenta un trazado EEG earacteristico llamado hipsarritmia. St bien los espasmos infantiles raramente persisten més alld de Ja infancia, puede quedar variado grado de deficiencia mental, 100 ‘Trastornos del lenguaje y la comunleactén.. en algunos casos asociado con rasgos autistas y severo déficit de lenguaje (Fejerman y Medina, 1986). Sindrome de Lennox-Gastaut: sindrome epiléptico caracterizado por crisis t6nicas y atonicas (caidas) y ausencias atipicas. Edad de comienzo entre | y 7 afos con secuelas similares a las del espasmo infantil. Epilepsias miocl6nicas progresivas (EMP); son enfermedades raras, representan el 1% de los casos de epilepsias en nifios y adolescentes y cursan con deterioro mental progresivo. Afasia epiléptica adquirida (AEA) 0 Sindrome de Landau- Klefjner (SLH): esta patologia, aunque poco frecuente, ofrece un interés especial dado que el desconocimiento de su existencia hace que con frecuencia los nifos que la padecen sean errd- neamente diagnosticados como sordos 0 autistas. Por tal motivo nos extenderemos algo mas en su descripeién. (Soprano y col-, 1993) La AEA es un sindrome de etiologia desconocida (Comisién de Clasificacién y Terminologia de la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia, 1989) asociado a una afasia, de comienzo brusco o gradual, paroxismos de espiga-onda y espigas multifocales en el EEG. (Beaumanoir y col., 1992; Aicardi, 1993). Muchos de los pacientes (alrededor del 70%) pero no todos, presentan crisis epilépticas antes 0 después del comienzo de la afasia. Habitualmente estos episodios son bien contro- Jados con la medicacién. Lo mismo no ocurre con la afectacion del Ienguaje, pues un importante porcentaje de los sujetos pueden quedar con severos deficit lingdisticos (Mantovani y Landau, 1980; Deonna y col., 1989). La causa mas frecuente de demora en el diagnéstico de AEA. se debe al hecho que generalmente estos nifios son derivados a consulta otorrinolaringolégica por confundir la agnosia auditiva. verbal (AAV) con una posible hipoacusia. Otra confusion comin se establece con los sindromes psiquiatricos. Al no reconocerse 101‘Ana Maria Soprano necesaria de causa-efecto (por ¢}. una encefalitis que deje como secucla epilepsia y alteraciones lingisticas) 0 3) podria existir uuna interdependencia y los trastornos de lenguaje serian una manifestacién ligada a la epilepsia. En muchos casos, la alteracion del lenguaje es contem- pordnea a Ia crisis epiléptica y al estado post critico (epilepsias parciales, ausencias) y s6lo raramente se prolonga més alla de algunos dias o semanas, pero hay otras situaciones (sindrome Je Landau-Kleffner, disfastas epilépticas) en que la afectacion \ingdistica es duradera, constituyendo un verdadero desafio en ‘auestro intento de comprender las complejas. interacciones spilepsia-lenguaje. Dentro de la multiplicidad de los sindromes epilépticos somentaremos muy brevemente algunos cuadros que revisten particular interés por sus repercusiones sobre el plano cognitivo 7 conductual, Epilepsia parcial compleja: cuando afecta al hemisferio Jominante se manifiesta a menudo por una disfasia paroxistica {50-66% de los casos) 0 por una detencién brusca del habla. demas se debe destacar Ia frecuente asociacion de focos spilépticos temporales izquierdos con retraso del lenguaje, conducta hiperkinética, déficit de memoria verbal y trastorno de aprendizaje. Estados de mal no convulsivos: mas frecuentes en adultos, pero también observado en nifos. Una disfasia intermitente y prolongada, receptiva, expresiva o mixta puede ser la unica nanifestacion clinica de una actividad epiléptica continua que afecta al hemisferio dominante. Espasmos infantiles (Sindrome de West): es una afeccién del primer afo de vida, excepcional en edades mayores que pre~ senta un trazado EEG caracteristico llamado hipsarritmia. St ien los espasmos infantiles raramente persisten més alla de a infancia, puede quedar variado grado de deficiencia mental, 100 ‘Trastornos del lenguaje y la comuntcacion... en algunos casos asociado con rasgos autistas y severo déficit de lenguaje (Fejerman y Medina, 1986). Sindrome de Lennox-Gastaut: sindrome epiléptico caracterizado por crisis t6nicas y atonicas (caidas) y ausencias atipicas. Edad de comienzo entre | y 7 afios con secuelas similares a las, del espasmo infantil Epilepsias mioclénicas progresivas (EMP): son enfermedades raras, representan el 1% de los casos de epilepsias en nifios y adolescentes y cursan con deterioro mental progresivo. Afasia epiléptica adquirida (AEA) 0 Sindrome de Landau- Kieffner (SLH): esta patologia, aunque poco frecuente, ofrece un interés especial dado que el desconocimiento de su existencia hace que con frecuencia los nifios que la padecen sean erré- neamente diagnosticados como sordos o autistas. Por tal motivo nos extenderemos algo mas en su descripeién. (Soprano y col., 1993). La AEA es un sindrome de etiologia desconocida (Comisién de Clasificacion y Terminologia de la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia, 1989) asociado a una afasia, de comienzo brusco o gradual, paroxismos de espiga-onda y espigas multifocales en el EEG. (Beaumanoir y col., 1992; Aicardi, 1993). Muchos de los pacientes (alrededor del 70%) pero no todos, presentan crisis epilépticas antes o después del comienzo de la afasia. Habitualmente estos episodios son bien contro- lados con la medicacién. Lo mismo no oeurre con la afectactén del lenguaje, pues un importante porcentaje de los sujetos pueden quedar con severos déficit lingdisticos (Mantovani y Landau, 1980; Deonna y col., 1989). La causa mas frecuente de demora en el diagnéstico de AEA se debe al hecho que generalmente estos ni/ios son derivados a consulta otorrinolaringolégica por confundir la agnosia auditiva verbal (AAV) con una posible hipoacusia. Otra confusion comin se establece con los sindromes psiquiatricos. Al no reconocerse 101‘Ana Maria Soprano Ja existencia de la AAV, es facil interpretar como rasgos Psicéticos Ja conducta de un nifio hiperkinético, ansioso, que no responde a consignas verbales, que permanece mudo o solo emite silabas ininteligibles (Fejerman y Medina, 1980; De Negri, 1980). Por tiltimo conviene sefialar que la AEA es practicamente la unica condicién en la infancia donde se observa afasia adquirida en ausencia de otros signos neurolégicos (Soprano y col., 1992-1994). ‘Trastornos del lenguafe y la comuntcacion Caracteristicas |inteligencia general normal (85%). Neurocognitivas |funciones cognitivas no verbales normales Caracteristicas [agnosia auditiva verbal, trastornos comprensivos Neurotingtisticas|y/o expresivos de distinto grado y tipo. Relacion entre EEG, crisis epil. En el cuadro Vill se resumen las principales caracteristicas y déficit de de la AEA, Tenguaje Jatin no bien aclarada. ‘Cuadro ViTt Patogenia idesconocida Sindrome de Landau-Kleffner hay varias hipétesis no corroboradas) Caracteristicas principales = Pronéstico _|variable, pero la mayoria mantiene en la edad Sexo Predomina en varones en una relacién 2:1,3:1 adulta distinto grado de afectacion del lenguaje. Edad de comienzo entre 3 y 7 anos con extremos entre 1,6 y 13 a, El tratamiento con drogas antiepilépticas llega a ser muy efectivo no solamente para el control de las crisis epilépticas, Forma de —_trastomo de lenguaje y/o erisis epilépticas en sino también para la recuperacién de la afasia. Los mejores comienzo ——_un niio hasta ese momento normal. medicamentos parecen ser las benzodiacepinas y el acido La manifestacién clinica de las crisis puede ser previa, simulténea 0 posterior al trastorno de lenguaje. Caracteristicas examen neurolégico, estudio del LCR, TC, meurolégicas RMN, normales . EEG con alteraciones paroxisticas (frecuentemente en areas temporales) crisis epilépticas en muchos casos, pero no en todos y con formas variadas ((6nico-clénicas, ausencias, mioclonias). Caracteristicas potenciales evocados generalmente normales audiolégicas la audiometria es de dificil obtencién por los trastomnos de lenguaje. 102 valproico (Caraballo y col., 1992; Marescaux y col., 1990: De Negri, 1993) pero se debe destacar que una significativa pro- poreién de pacientes no manifiesta mejoria en el lenguaje. En estos casos, el uso de altas dosis de corticoides ha resultado exitoso, aun después de prolongados periodos de afasia (Caraballo y col., 1992; Marescaux y col., 1990; Lerman y col., 1991). En pacientes de diffcii control, también se ha intentado un abordaje quinirgico (transecctén subpial) con aparentes buenos resultados sobre la normalizacién del lenguaje (Morrell y col., 1989; Hoeppner y col., 1993; Sawhney y col., 1995). Independientemente de los resultados de la medicacién, es indiseutible la conveniencia de acompaiiar el proceso con una terapia de lenguaje que debe ser especifica y prolongada, tenfendo en cuenta la frecuente persistencia de secuelas hasta 103‘Ana Maria Soprano aadolescencia e incluso la adultez.con repercusiones negativas sobre los aprendizajes académicos. Aspectos lingitisticos y neuropsicolégicos de la AEA El sindrome de lenguaje mas frecuentemente reportado es a agnosia auditiva verbal. Sélo en un paciente de cada diez no aabria compromiso aparente de la vertiente receptiva (Van out, 1992). En los casos de comienzo tardio, después de los 9 afios (Dugas y col., 1995) sehalan mayor proporcién de afasias expresivas. Es probable que cualquiera de los sindromes ingiiisticos conocidos puedan observarse en agin momento de a evolucién del sindrome (Deonna y col., 1989). También es srobable que los pacientes con diagnéstico de SLK que no presenten compromiso de la vertiente receptiva. tengan en ‘ealidad una variante de evolucion atipica de epilepsias par- stales idiopaticas (Fejerman, 1996). Lamentablemente hay pocas Jescripciones precisas sobre alteraciones especificas articulatorias, fonolégicas, morfosintacticas, seménticas y oragmaticas. El curso mas habitual parece ser la aparicion nicial de un deficit en la comprensién seguido de déficit de 2xpresién. Muchos de estos nifios parecen sordos, algunos comprenden érdenes simples, otros no. La comprensién mejora suando se les ofrece un referente visual. Si el lenguaje escrito 1a sido previamente adquirido suele conservarse, resultando la somprension lectora superior a la expresion oral. Otros, en cambio, presentan una severa disgrafia, dislexia y discalculia Deonna y col., 1977). En cuanto a la expresion, pueden ser mudos, (Cole y col., 1988) con jerga o variedad de alteraciones articulatorias (Holmes 7col., 1988). Suele haber disminucién de la fluencia verbal y reduccién de la longitud media de las oraciones. Aparecen atencias, muletillas, parafasias, neologismos, disintaxia y tras- cornos en la recuperacién léxica. En ciertos casos, el cuadro general de hipoespontaneidad verbal puede alternar con expre- 104 ‘Trastornos del lenguafe y la comuntcactén... siones aisladas y esporddicas de mayor complejidad gramatical. Con frecuencia se observa apraxia orofacial. Los trastornos en. la discriminacién auditiva pueden ser muy serios y duraderos (Billard y col., 1991). Algunos autores destacan 1a presencia de trastornos lingaiisticos especificos, tales como el aumento de los neologismos en los periodos agudos de la enfermedad (Van De Sandt Koenderman y col., 1984), alteraciones sintacticas (Van Dongen y col., 1989) 0 dificultades en discriminacién fonética (Notoya y col., 191). La vor. puede ser normal 0 alterada. En realidad hay pocos datos sobre la evaluacién instrumental de la calidad de voz y caracteristicas suprasegmentales (Miller y col., 1980). Las funciones cognitivas no lingdisticas suelen ser normales, aunque no siempre como lo demuestra la presencia de algunos nifios con trastornos visoespaciales y dispraxias. Las alteraciones de conducta que mas se mencionan son en primer término hiperkinesta, inateneién y con menor frecuencia agresividad, ‘oposicionismo, retraimiento y conducta pstcdtica (Hirsch y col., 1990). La hiperkinesia tiende a exacerbarse en los perfodos agudos de la enfermedad. La situacién mas compleja se da cuando la AEA se desarrolla en forma temprana, antes de los tres afios, en pleno periodo de adquisicién del lenguaje. En estos casos la aparicion de un sindrome de tipo autista y la importante afectacion de todos los aspectos de la comunicacién hacen mas dificil el Giagnéstico diferencial. Evolucién y pronésticos de la AEA De todas maneras volvemos a destacar la importancia de la alteracién del lenguaje como el rasgo mas persistente y diseapacitante de la enfermedad y el sintoma de més dificil resolueién. La mayoria de los pacientes mantienen ain de adultos secuelas afasicas. El primer estudio detallado de se- 105‘Ana Maria Soprano guimiento de nueve pacientes durante por lo menos doce aflos permitié comprobar la persistencia del trastorno de lenguaje en cineo de ellos, aun con normalizacién del EEG (Mantovani y Landau, 1980). En otra serie publicada por Deonna y col. (1989), la situacién es todavia menos alentadora. De siete pacientes seguidos hasta la edad adulta, s6lo uno present un nivel de lenguaje oral y escrito normal, El resto mostré distinto grado de afectacién iingtistica que llega, en algunos casos, hasta a la ausencia total del habla. La recuperacién parcial de las habilidades lingdisticas es un hecho repetidamente seftalado (Van Dongen y col., 1989; Castro Gago y col., 1990; Notoya y col., 1991) y aun en muchos pacientes prematuramente calificados como habiendo logrado “recuperacién completa del lenguaje", evaluaciones detalladas permiten poner en evidencia la persistencia de sutiles rasgos afasicos (Van De Sandt-Koenderman y col., 1984; Soprano y col, 1997). Epilepsia con descarga continua de espiga-onda durante el suefio lento o status eléctrico epiléptico durante el suerio (SEES) Comienza generalmente entre los 3 y los 6 aftos. En los nifios con un desarrollo psicomotor normal previo a la aparicién del SEES se observa una marcada afectacién del lenguaje, a memoria, y las capacidades de orientacin espaciotemporal con importante descenso del cociente intelectual (CI), trastornos de conducta, inatenci6n, hiperkinesia, agresividad, dificultades de adaptacion social, semejante a un sindrome autista, pero que también recuerda a un sindrome frontal del adulto (Bureau, 1995; Roulet Pérez y col., 1993). Mientras que los pacientes con trastoros de desarrollo previos al SEES experimentan un deterioro cognitivo y conductual masivo. Luego de la desaparicion del SEES, los sujetos registran mejoria en su desempeno intelectual global pero la recupera- 106 ‘Trastornos del lenguaje y Ia comunteacion... clon no es completa, quedando secuelas especialmente en el rea verbal (Mira y col., 1995). ‘Sindrome frontal opercular adquirido: afecta al lenguaje en su vertiente expresiva (anartria) acompanado de crisis masticatorias, salivacion, sintomas laringeos y deglutorios. Disfasia epiléptica: en un clerto nimero de casos las disfasias de desarrollo se asocian a una epilepsia con inconstante manifestacién clinica y muy variable expresién eléctrica (la cual se intensifica claramente durante el suefio). comporténdose en ‘ocasiones como formas particularmente precoces del Sindrome de Landau (Echenne, 1990). Tartamudez.y epilepsia: en ciertos casos de epilepsia refleja, parece existir una relacion entre descargas paroxisticas y disfluencia, al punto tal, que el control de la epilepsia, ya sea por drogas 0 reseceiOn, conduce a una mejoria e incluso a la desaparicién de la tartamudez. Por el contrario, existen situaciones excepeionales, donde ocurre el fendmeno inverso. Una actividad eléctrica anormal puede devolver a la elocucién, al menos temporariamente, la fluidez. perdida, merced a una paraddjica accién benéfica de la epilepsia sobre el habla. (Lebrun, 1992). Autismo y epilepsia: dentro de la poblacién de nites autistas, existe una incidencia significativa de epilepsia, los porcentajes son variables pero aleanzan hasta un 30% (Ruggieri y col., 1997). Trastornos cognitivos transitorios (TCT) ¥ alteraciones EEG intercriticas Las relaciones entre las descargas epileptiformes subelinicas, focales y generalizadas y las actividades cognitivas son com- 107‘Ana Maria Soprano plejas. En estos tiltimos aftos, con la introduccién del video EEG y la incorporacién de métodos computarizados de evaluacién neuropsicolégica continuada, es posible estudiar las conse- cuenclas inmediatas de descargas eléctricas en el curso de una tarea cognitiva dada. De acuerdo a su localizacién, las descargas derechas afectan més a la realizacién de tareas visoespaciales y las izquierdas a las verbales, existiendo una correlacién significativa entre la frecuencia de estas descargas intercriticas con trastornos cognitivos transitorios (TCT) y los problemas de lenguaje, atencién y aprendizaje, incluso dislexia. Aunque todavia no esta clara la incidencia que estos fenémenos pudieran tener sobre las actividades diarias del nifio, en especial sobre el rendimiento escolar, es un tema que merece ser analizado en profundidad (Metz-Lutz, 1996). Sindromes autistas EI autismo es un sindrome conductual, con inicio en la infancia, por lo general antes de los tres afos de edad, caracterizado por una alteracién cualitativa de la interaccién social, de la comunicacién verbal y no verbal, la actividad imaginativa y por la presencia de patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas (DSM-IV, 1994) La ubicacién nosolégica del autismo resulta dificil a causa de la falta de acuerdo de los profesionales respecto del criterio de diagnéstico, la ausencia de marcadores biol6gicos y la escasa comprensién de la fisiopatologia de sus principales sintomas que se expresan mds en el comportamiento que en el nivel sensorio-motor. Asimismo, las variaciones en cuanto a los diversos grados de severidad con que se manifiesta este trastorno contribuye a aumentar la confusion. Hasta ahora el diagnéstico continiia siendo completamente clinico porque todavia no existe ningin examen biolégico que pueda validarlo a través de la 108 ‘Trastornos del lenguaje y la comunicactén... Jemostracion de una disfuncién del sistema nervioso, La mayoria Je las etiologias que afectan al sistema nervioso en etapas ‘empranas lo hacen de modo “no selectivo", es decir que los sintomas autistas son una parte dentro del conjunto de signos Je disfuncién cerebral. En consecuencia, para diagnosticar autismo no se necesita en esencia de nada mas (iy nada menos!) que del juicio clinico de un profesional experimentado (Rapin, 1997) Btiologia y fisiopatotogia EI autismo no es una enfermedad, es decir no es una condieién con una sola etiologia bien definida. Un diagnéstico de autismo no nos dice nada acerca de su causa o etiologia, sélo implica que un sistema cerebral especifico atin no iden- tificado es disfuncional, y que esa disfuncién es la responsable de los sintomas clinicos que se toman en cuenta para el diagnéstico. En cuanto a la fistopatologia existen muchas hipétesis interesantes pero ningin hecho definitive. En algunos casos la etiologia del autismo es conocida (ver ‘cuadro IX). Puede ser la consecuencia de una rubeola congenita, esclerosis tuberosa, espasmos infantiles, malformacién cerebral u otras lesiones que afectan al cerebro en desarrollo, Sin embargo, la mayoria de los nifos que padecen estas enfermedades no son autistas, lo cual indica que, mas que la etiologia es su localizacién en el cerebro lo que determina Ia emergencia de la sintomatologia autista Si bien dijimos que en la mayoria de los casos se desco- nocen las causas del autismo, actualmente se cree que la etiologia genética es mas frecuente de lo que antes se suponia. Esto tiene importancia para el asesoramiento que se brinda a los padres. Inversamente, los problemas perinatales parecen cumplir un rol insignificante, (al menos en los paises con adecuada atencién sanitaria) como factor causal, no sélo en el autismo, sino en general en todos los trastornos del desarrollo 109‘Ana Maria Soprano @ menos que estén acompafados de deficiencia mental, para- Usis cerebral o epilepsias. Cuadro x ‘Algunas entidades clinicas relacionadas con autismo CONGENITAS GENETICAS nubeola X fragil toxoplasmosis esclerosis tuberosa citomegalovirus sindrome de Rett sindrome de Moebius trisomia 21 hypomelanasis de Ito sindrome de Tourette sindrome de Dandy Walker _cromosoma sexual aneuploide sindrome de Comelia de Lange neurofibromatosis hidrocefalia anormalidades autosémicas microcefalia de los eromosomas 1-2-3-5-6- 9-13-15-16-17-22 ‘METABOLICAS ADQUIRIDAS fenileetonuria ‘encefalitis herpética histidinemia ‘espasmos infantiles lipofucsinosis ceroideas oclusion vascular sindrome de Hurler meningitis hipertiroidismo hipotiroidismo enfermedad celiaca trastornos de purina adrenoleucodistrofia Aspectos cognitivos y conductuales Accontinuacién haremos un breve repaso de los principales sintomas que caracterizan al sindrome autista (Rapin, 1996- 1997; Tuchman, 1996; Frith, 1991) para Iuego analizar con 10 ‘Trastomos del lenguafe y la comunteactén... mayor profundidad los aspectos lingiiisticos y comuntcativos (Riviere y Nisiez, 1996; Belinchén y col., 1992). Conducta social Los trastornos de la conducta social pueden variar desde un completo desinterés por las personas, que son ignoradas 0 tratadas como objetos, hasta un modo intrusivo y continuo de preguntas reiterativas en un intento forzado de mantener el contacto con el otro. Los nifios pueden ser distantes y evadir las mtradas, o entrometerse en el espacio del otro, aceredndose demasiado, tocdndolo inapropiadamente, besandolo u oliéndolo. En las primeras ctapas de la nifiez, de tres a cinco afios, se acentiia ¢l aislamiento. “Cuando esta mas contento es cuando est solo’, “ni siquiera mira a su nueva hermanita’, son comentarios tipicos de los padres. Por lo general, prefieren la compania de los adultos en lugar de otros nifios, quizés porque las personas mayores son mas tolerantes con los comportamientos autistas. El retraso en la aparicién del habla o su ausencia total, obstaculizan atin mas los intentos de soctall- zacién, Ademas la aprobacién y la reprobacién sociales, como recursos educativos, son mas dificiles de emplear que con los nifios normales. Los nifios autistas parecen ineapaces de juzgar Jas intenciones que subyacen a esas formas tan comunes de controlar la conducta. A veces pueden sentirse afectadisimos por una reprimenda insignificante y en otras ocasiones ignoran una advertencia importante. Después de los cinco afos suele producirse una mejoria notable en las habilidades sociales, especialmente en los mas capaces, pero siempre les resultara mas dificil que a los otros nifios comportarse “adecuadamente” con los demas. Con frecuencia, sus compafieros normales les toman el pelo, les gastan bromas pesadas, su rareza social es tan evidente que basta para marginarlos, sin necesidad de ningin signo fisico. Suele decirse que los autistas no tienen sentido de modestia, vergtienza o culpa, los tabties sociales les al‘Ana Maria Soprano resultan dificiles de entender y por eso tlenden a comportarse en pablico igual que en su casa. Los padres y profesores tienen que ensefiaries de manera explicita y directa las cosas que pueden hacerse y las que no, en situaciones sociales. Al mismo tiempo y como rasgo positivo son honestos, inocentes y sin malicia, no tienden a engafiar ni manipular a las personas, no cuentan chismes. Conducta emocional Labilidad emocional, kigrimas o risas sin motivo aparente 6 trrupciones agresivas, falta de empatia, dificultad para interpretar los estados afectivos de las personas que los rodean, teniendo en cuenta la entonacién de la voz, la mimica, gestos y posturas, Reaceiones desproporeionadas al estimulo, falta de control, alto nivel de ansiedad. Los padres suelen comentar que es un nifio tranquilo y feliz, siempre y cuando no se lo contradiga. Se torna violento y autodestruetivo cuando no se le permite cumplir con sus deseos. Algunos temen a objetos inofensivos como escaleras 0 pompas de Jabén, llevan como sostén un autito, una figurita de cartén, un palito, que no abandonan en ningiin momento y hasta guardan debajo de la almohada mientras duermen. La ansiedad puede ser tan extrema como para impedirles enfrentar lo inesperado 0 cooperar cn situaciones que no son amenazantes. ‘Lomas desorientador para la familia es la falta de respuestas emocionales adecuadas. No se trata de una ausencia total de afecto, es erréneo pensar que ningiin nifto aulista tiene capacidad de expresar afecto: mientras que a algunos los irrita el contacto fisico y alejan a quien trata de abrazarlos, otros se cuelgan de Jas personas familtares o hasta llegan a ser indiscriminadamente afectuosos con los extrafios. Los nirios autistas expresan alegria, miedo, enojo y otros estados de animo, pero sucede a menudo que esas expresiones emocionales no se ajustan a las expec= tativas sociales. 112 ‘Trastornes del Jenguaje y la comunteacion, Algunos son muy agresivos, pellizcan, muerden, arahian o pegan sin haber sido provocados. Pueden presentar crisis de furia, berrinches a veces muy graves. Destruyen todo lo que tienen a su alrededor, rompen, tiran por el aire objetos, muebles, ropa, Juguetes, adornos, atacan a la persona que intenta contenerlos. Estas “rabietas* reflejan poco juicto social, Incapacidad para tolerar la frustracién y un desarrollo inadecuado de los controles sociales inhibitorios. El enojo, la depresién y el aistamiento social son también bastante frecuentes en la adolescencia. La difieultad especifica para reconocer emociones puede ser independiente de la capacidad intelectual general. Para algunos investigadores los trastornos en compartir la ateneién, comprender los sentimientos y la forma peculiar de expresar emociones que tienen los autistas se relacionan mas con aspectos complejos de la comunicacién que con una falta de afecto 0 carifio, Funciones cognitivas La mayoria de los nifos autistas, 75% segtin el DSM-IV (APA, 1994) tienen retraso mental con un Cl global inferior a 70. Sin embargo, la falta de acuerdo respecto a las fronteras del sindrome hace imposible saber la verdadera distribucién del C.l. El porcentaje varia segin Ia poblacién seleccionada. La asoclacién de enfermedad neurologica, y autismo aumenta la probabilidad de retraso mental. En cuanto al perfil de habilidades cognitivas es frecuente encontrar marcadas discrepancias. En casos extremos del llamado sindrome “savant”, un talento excepcional puede coexistir con una retraso mental grave. Se han descrito muchos casos con habilidades especiales para la musica, dibujo, cal- culos aritméticos, memoria mecanica, eteétera. El patrén cognitivo més frecuente muestra capacidades verbales disminuidas en relacion a meiores capacidades 113‘Ana Maria Soprano visoespaciales. Un perfil inverso se postula para el sindrome de Asperger, aunque la delimitacion de este cuadro con el autismo de alto funcionamiento es atin motivo de debate. También es significativo el déficit en funciones ejecutivas (executive system), flexibilidad cognitiva, juicio y sentido comin, Jo cual avala la hipétesis de una disfuncién del lébulo frontal. Memoria Muchos nifios con autismo tenen una memoria verbal o visoespacial muy desarrollada. Algunos recuerdan eaminos 0 lugares que han visitado una sola vez, revelando sorprendentes capacidades de memoria visual. En otros, la ecolalia diferida, la repeticion de comerciales de radio y TV, la habilidad para recitar el alfabeto y contar historias aprendidas de una pelicula de video, respetando exactamente las mismas palabras y con la misma entonacién, dan testimonio de una excelente capacidad de memoria verbal, aunque habitualmente no comprenden 1o que dicen. Atencion Muchos niios con autismo son inatentos e hiperkinéticos. Pasan constantemente de un objeto a otro, sin apenas mirarlo ri jugar con él, van de una lado a otro sin detenerse, nada los eniretiene. Resulta curioso que a veces esos mismos nifios Uenen alguna actividad favorita que mantiene su atencion por horas (e. mirar una y otra vez el mismo video, ordenar cucharitas, etc.). Es llamativa la rigidez, la perseverancia, la resistencia al cambio (sameness). También son comunes los trastornos de suefo. Tienen dificultades para dormirse, se levantan varias veces de noche, en algunos casos los periodos de insomnio alternan con otros de hipersomnia. 4 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteacion... Respuestas sensoriales Los nifios autistas pueden ser insensibles ante algunos estimulos auditivos como, por ¢j., la voz humana, al punto de parecer sordos y al mismo tiempo ser hipersensibles a otros sonidos como el roce de un papel. La agnosia auditivo-verbal podria ser, en esencia, un déficit severo de la percepcién auditiva. Algunos tienen un umbral elevado para el dolor, y por otra parte, pueden alterarse ante el minimo contacto de piel. En especial en los que tienen mayor grado de retraso mental, se observan conducias de automutilaci6n, morderse las manos 0 los brazos 0 pellizcarse hasta sangrar, golpearse la cabeza contra la pared hasta provocarse “chichones", 0 aplaudir tan fuerte que se originan callosidades en las palmas. Respuestas atipicas a los olores y al gusto: huelen la comida, pero también objetos y personas, chupan elementos no comestibles, algunos sélo comen una variedad limitada de alimentos. Pueden estar meses alimentandose sélo a leche y bananas, pizza, eteétera. Por lo general, emplean mejor la modalidad visual que la auditiva. Algunos son extremadamente observadores y focalizan lances casi invisibles. Una mama comentaba la habilidad de su hijo para descubrir una pelusita en el suclo, después de haber pasado la aspiradora. Se fascinan con las luces, ven- tiladores, objetos brillantes y cosas que giran, etcétera. ‘Todas estas respuestas atipicas a estimulos sensoriales parecen indicar un déficit perceptivo, més que un trastorno sensorial primario. Estereotipias y habilidades motoras A excepcién de las estereotipias y quizas de la hipotonia, los déficit motores no son sintomas centrales de autismo. Tuchman (1996) encuentra un 18% de trastornos motores en 115‘Ana Maria Sopranc una poblacién de 421 nifios autistas. Muchos poseen una buena coordinacion, caminan tempranamente, corren y se trepan con agilidad, arman rompecabezas de imnumerables piezas etc. Otros presentan trastornos motores leves, son torpes, dispraxicos (dificultades en motricidad fina, tomar el lapiz, dibujar, abrocharse la ropa), caminan en punta de ple, pero en general no existen alteraciones motoras severas a no ser que tengan una patologia neurologica demostrable. Las estereotipias en cambio son muy frecuentes (71% en elestudio de Tuchman): mecerse, balancearse, aletear, aplaudir, girar sobre si mismo, manipular una mecha de cabello 0 de tela etc. Las estereotipias motoras, también llamadas ritmias motrices 0 patrones de conducta repetitivos, son movimientos ritmicos, repetitivos, carentes de utilidad y diferentes del temblor y de los tics. Particularmente frecuente es el body rocking el cual consiste en un balanceo ritmico y prolongado del tronco en sentido anteroposterior, generalmente estando el nifo sentado, aunque también puede tratarse de un balanceo lateral 0 anteroposterior en posicién de pie, y el head rolling que son movimientos de negacion cefailicos, también ritmicos y regu- lares, que se pueden acompanar de cierto balanceo corporal cuando el nino esta de pie. EI niimero y tipo de estas estereotipias en el nifio es muy grande. A continuacién se mencionan aquellas que prevalecen en el grupo de sujetos con retraso mental y autismo (Fernandez Alvarez, 1997) 1) Succién de 1a mano, a partir del ano, 2) Mordedura de manos hasta producir tesiones 0 callosidadies. 3) Protrusién repetida de la lengua. 4) Bruxismo (rechinar dientes) en vigilia y con ruido intenso, 5) Rocking” de tronco en posicién sentadlo, rocking cefilico, balanceos laterales o anteroposteriores en posicion de pie. 6) Frotacién de las manos, movimientos de manos como s} estuviera tejiendo (knitting). 116 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteacion... 7) Marionetas y aleteos manuales. 8) Aplausos inmotivados y golpes contra objetos. Una posible explicacién de estos movimientos es que cum- plen la funcion de autoestimulaci6n, también se ha postulado que responden a un trastorno de neurotransmisién en los ganglios basales, un exceso de catecolaminas 0 una tasa alta de endorfinas. Las perseveraciones motrices y verbales, las actividades repetitivas y los actos de automutilacion serian variantes del comportamiento estereotipado. Lenguaje y comunicacién Las alteraciones del lenguaje se consideran sintomas co- ‘munes a todos los nifios autistas y necesarios para diagnosticar este sindrome. Suele ser el principal motivo de alarma para los padres y el que conduce a solicitar la ayuda profesional. En nuestra experiencia el problema de Ienguaje como motivo de la primera consulta aparece en mas del 70% de los casos (Soprano y col., 1996). La sospecha de sordera también es comin y se produce en alrededor de un 40% de los nifios autistas. El mutismo y la sospecha de sordera se dan habitualmente, pero no siempre cuando el autismo se asocia a retraso mental. En estos casos el mutismo puede explicarse ‘como efecto de una edad mental tan baja que no se corresponde con la normal en que comienza a desarrollarse el lenguaje. Sin ‘embargo existe un pequenio porcentaje de sujetos autistas con edad mental no verbal superior a 3-4 afos y que también presentan mutismo completo. Para Rapin (1996) mas alla del grado de retraso mental y de las dificultades en la interaccién social, todos los nifios autistas tienen trastornos de lenguaje, todos de algiin modo son disfasicos. Asi podemos encontrar la totalidad de los subtipos de trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) con la sola excep- clon de los puramente expresivos (pues la comprension y la pragmatica siempre estan comprometidos). Algunos nifios son 17‘Ana Marfa Soprano hiperverbales pero detras de esa fluidez se ocultan problemas de recepeién, a veces muy sutiles y dificiles de detectar. Frente a construcciones lingiisticas abstractas aun los autistas con Cl alto no comprenden de la misma forma que sus pares normales. Los autistas sin lenguaje funcional también pueden presentar patrones muy diversos en sus capacidades de comprensién lingGistica y gestual y en sus competencias comunicativas. Algunos de ellos son capaces de desarrollar, después de un tratamiento, pautas de lenguaje signado que les sirven para un control funcional lisnitado de su medio social. Todos presentan serias deficiencias de comprensién no s6lo del lenguaje, sino de las formas simbélicas en general y de las situactones sociales. Rasgos comunes son la literalidad y la dificultad para ‘comprender las emisiones y las intenciones que las mismas tansmiten y la ausencia o seria deficiencia de pautas protodeclaraiivas. En los autistas que desarrollan lenguaje y que tienen un. nivel intelectual alto, se observa un lenguaje morfosintacti- camente bien estructurado, aunque lacénico, escasamente fluido, y una forma peculiar en la conversacién. Hay carencias notorias como la falta de narraciones espontaneas, las limitaciones en el didlogo y el escaso desarrollo de todas las formas discursivas de mattz declarative. Las palabras de contenido abstracto y los verbos mentales suelen estar ausentes de su lenguaje, pueden emitir frases completas de caracter ecolalico y con variable grado de funcionalidad, también es comin la inversion de pronombres personales 0 personas verbales, que indica una especial dificultad para tratar los términos deicticos del lenguaje. Tampoco comprenden los enunciados con doble sentido, la ironia 0 el sarcasmo y en general todos los enunctados con sentido metaférico, no literal, por eso su lamativa inge- nuidad ¢ incapacidad para el engafo. Finalmente, las altera- clones prosédicas con una produccién de aspecto monétono 0 automético, no matizada en cuanto a la entonacién 0 con perturbaciones obvias de volumen y ritmo constituyen otro de los rasgos salientes. 118 ‘Trastornos del lenguaje y la comuntewcion La afectacion pragmatica resulta particularmente notable, inchiso en los autistas que han desarrollado un lenguaje bastante elaborado desde el punto de vista estructural. Sus emisiones tienden a desconocer las reglas conversacionales basicas, no diferencian bien entre la informacion que es dada y la nueva para los interlocutores y producen monélogos Tepetitivos, limitados y carentes de interés. Desarrollan una gama de “actos de habla” mas restringida que la que poseen los nifos disfasicos igualados con ellos en otros aspectos, de modo que, raramente realizan acctones tales como relatar experiencias pasadas, transmitir creencias 0 pensamientos, efectuar comentarios sobre objetos etc. Tienden a emplear secuencias simples pregunta-respuesta como recursos tnicos y simples para iniciar 0 mantener conversaciones, pero con la particularidad que muy frecuentemente formulan preguntas Cuya respuesta ya conocen previamente, no respetan la secuencia de turnos conversacionales, ni emplean la mirada como recurso para la demarcacién de turnos, y son especialmente incapaces Ge reconocer la funcién informativa que puede cumplir el Ienguaje aunque posean una intuicion mayor de su posible funcién instrumental. Tienen dificultades para adaptar el tono de voz a la distancia del interlocutor y para emplear el acento de contraste en las palabras que conilevan informacién nueva. Las anomalias funcionales incluyen los gestos comuntcativos expresivos (amistad, vergienza), pero no a los instrumentales (weni, sal. ‘Algunos autores (Frith, 1991) han tratado de explicar las alteraciones pragmaticas del lenguaje autista empleando la nocién de “teoria de la mente” y el concepto de “relevancia”. La teoria de la mente se refiere a la capacidad de atribuir ex: plicitamente a otros, estados mentales y poder diferenciar entre los estados mentales propios y los ajenos. Para esta autora los sujetos autistas debido a un trastorno especifico en los mecanismos de metarrepresentacion y teoria de Ja mente, fallan también en los procesos de inferencia mentalista que permiten producir un lenguaje relevante (capaz de modifiear contextos ig‘Ani Marla Soprano mentales con un minimo de recursos comunteatives) que tienen tuna especial significacién en aquellas situaciones comunicativas cuyo fin altimo es modificar mundos mentales y no producir cambios en el mundo fistco. Ello explicaria el déficit generalizado de los autistas en aquellos procesos comuntcativos y lingiisticos que implican compartir ideas, experiencias, deseos © intereses y no en los actos instrumentales que tratan de “lograr algo” a través de la comunicacién. Si bien no existe ningin sintoma lingdistico especifico que sea patognoménico y exclusivo del autismo, algunas caracteristicas como: ecolaiia, Jerga, disprosodia, mutismo, hiperver- balismo, hipoespontaneidad y déficit receptivos, son extremadamente frecuentes (Allen, 1991-1994) En sintesis, los datos demuestran que los componentes relacionados con la pragmatica, la seméntica y la prosodia se encuentran mas afectados que los referidos a la fonologia segmental, la morfologia y la sintaxis (Belinchén y col., 1992) Diagnéstico temprano Los sintomas precoces son variados, pero ninguno de ellos tomado en forma independiente resulta caracteristico. Es el conjunto, su persistencia y su matiz. particular, mas que especifico, lo que es significativo. En general las observaciones clinicas coineiden en sefalar que ya desde temprana edad, suele notarse en los nifios autistas, falta de iniciativa, lentitud para responder a los requerimientos del adulto y para realizar actividades simples que, por otra parte, conocen a la perfeccién, en ocasiones estereotipias, baja tolerancia a la frustracién y resistencia a los cambios del entorno (Adrien, 1996). Algunos autores (Baron-Cohen y col.1996) consideran que ¢s posible detectar el autismo desde los 18 meses, a partir de tres sintomas principales: déficit de atencién conjunta, déficit de Juego simbélico y ausencia de protodeclarativos. Para poder tener un registro detallado del comportamiento 120 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteacton, i “iti filmario desde la primera consulta y a su ser eotiottar los videos familiares, que en caso de haber sido tomados, constituyen una excelente fuente de informacion. ‘A continuacién, brindamos con cardcter orfentativo una lista de posibles sintomas a tener en cuenta segin la edad del nifo (Sauvage y col, 1995). Entre 0 y 6 meses: Indiferencia al mundo sonoro (impresion de sordera). Anomalias de la mirada. Estrabismo. ‘Anomalias del comportamiento (bebé muy calmo 0 muy excitado). ‘Trastornos del suefio o de Ia alimentacién (formas atipicas © muy severas). inusencia de conducta antispatoria, alteractones globales de Ja motricidad y del tono: hipotonia, hipoactividad, dificultades para ajustar la posicién a los brazos de la madre. Entre 6 y 12 meses Desarrollo de habitos bizarros. ‘Actividades solitarias: juegos de dedos y manos delante de los ojos, balanceos, etcétera. Uso inadecuado de objetos (rasgufar, frotar). ‘Ausencia de interés por las personas (déficit de contacto) Emisiones vocales ausentes 0 escasas. 7 Confirmacién de las caracteristicas motoras: hipotonia (a veces hipertonia) hipoactividad (a veces excitactén). Entre uno y dos afios La ausencia de adquisicin del lenguaje pasa a ser la mayor preocupacién. Los juegos son pobres. Las estereotipias aparecen o se intensifican. La indiferencia habitual contrasta con 121‘Ana Maria Soprano fascinaciones muy profundas (por las luces, movimientos gira- torios, la misica). Algunos signos son significativos pero in- constantes (automutilaciones). Diagnosticos diferenciales Sordera EI retraso en la aparicion del lenguaje y la aparente ausencia de reaccion ante ciertos estimulos auditivos, Particularmente a la voz humana, despiertan la sospecha de sordera. Sin embargo, en los sordos la comunicacién no verbal esta bien desarrollada. Tampoco hay que descartar la posibilidad que ambos déficit coexistan en un mismo nifto (autismo y déficit auditivo asociados). Disfasias Disfasias y autismo tlenen en comin el retraso en la aparicion del lenguaje, las respuestas anormales a los sonidos y los trastornos del habla. Ademas los disfasicos pueden desarrollar secundariamente problemas de relaci6n Social, pero difieren de los autistas en su capacidad de comunicacién no verbal (gestos y expresiones). Retraso mental Autismo y retraso mental no son excluyentes. Muchos nifos autistas Uenen un retraso importante. Pero su funcionamtento intelectual es muy heterogéneo y difiere del de los retrasados de su misma edad mental. A diferencia del retraso mental “simple”, en el autismo algunas funciones como la memoria, reconocimiento musical, construccién de rompecabezas, etc., pueden estar muy desarrollados frente al déficit marcado de! resto de las functones. Depresién y carencias afectivas El comportamiento depresivo puede confundirse, a veces, 122 ‘Trastornos del lenguaje y la comune con el autismo en raz6n de la apatia y el retraimiento. Pero generalmente, la depresi6n aparece a continuacién de algun cambio, facilmente detectable en el ambiente que rodea al nifto, El anélisis semiolégico muestra que las capacidades de comunicacién estén preservadas y la psicoterapia y modificacién del entorno permiten una mejoria répida del cuadro. Esquizofrenia y psicosis infantil En la actualidad la mayoria de los autores estan de acuerdo en no incluir al autismo dentro de las psicosis. Ello no implica que algunos de los nifios con diagnéstico de autismo, anterior a los cinco afios de edad, puedan desarrollar con posterioridad un cuadro psicético. Sindrome de Rett Entre los 7 y los 18 meses se puede observar una sintomatologia autista. Pero pronto los otros signos neurolégicos se hacen evidentes y el cuadro toma la forma de una disea- Pacidad global, mas que de un trastorno de la comuntca- cin, Resumiendo, la falta de sincronismo evolutivo entre el desarrollo mental y lingGistico, por una parte, y entre las distintas facetas del lenguaje, por otra, determinan la aparicton de distintos cuadros patolégicos de comunicacién, variables de un nifio a otro, pero que resulta fundamental analizar y tener muy en cuenta en el momento de planificar cualquier programa educativo, En sintesis, hemos tratado de brindar un apretado panorama sobre las diferentes patologias que cursan con trastornos especificos 0 asociados de lenguaje. Su importancia radica en que con frecuencia la primera consulta suele hacerse por el problema del habla. "No habla, habla poco, habla mal". puede ser la introduccién comin a muy diversa patologia que hay que 123‘Ana Maria Soprano poder identificar. —"Doctora, quiero consultarla porque mi nene tiene un problemita de lenguaje...” Detras de ese pedido que intenta disimular la angustia de los padres, podemos encontrar desde un simple retraso del habla, hasta una afasia epiléptica o un severo trastorno autista. 124 Capitulo 6 Guia para el anilisis de La “hora de juego” lingiiistica (HJL) Semiologia lingitistica En los capitulos anteriores hemos visto que los déficit neurolingaisticos pueden deberse a un trastorno sensorial 0 motor (sordera, enfermedad motriz cerebral, etc.), pueden ser la manifestacion de un trastorno especifico del desarrollo de! Ienguaje (disfasias) o incluso pueden formar parte de un euadro patolégico mas amplio que trascienda las fronteras de lo meramente lingiistico (sindromes epilépticos, autismo, etc.) De cualquier forma, cuando nos disponemos a evaluar el lenguaje del nino, es importante en una primera etapa, poder detectar los sintomas patologicos, en forma aislada, independientemente del sindrome clinico al cual pertenezcan. Un conocimiento profundo de esta semiologia es esencial para un correcto diagnéstico (Chevrie-Muller, 1996). ‘Al analizar la conducta lingdistica y comunicativa del nino a través de la HJL, debemos prestar atencién a los siguientes aspectos: En Ia vertiente receptiva Observar si el nifio aparenta oir bien. La sospecha cumca de una probable hipoacusia, sefala la necesidad de corroborar dicha presuncién con las técnicas adecuadas (audiometria, etc). Sin embargo, se sabe que la audicién es una condicion 125‘Ana Maria Soprano necesaria, pero no suficiente para llegar a interpretar las informaciones sonoras y en particular las pertenecientes al Jenguaje oral. Se necesita ademas una capacidad perceptiva 0 gnésica que permite aislar del entorno sonoro los elementos cargados de sentido. Observar si el nifio reconoce eventuales ruidos familiares externos por ej. timbre de la puerta, ladrido de un perro, sirena de bomberos. Dificultades a este nivel determinan la “agnosia auditiva’. También existe una aptitud gnésica especializada para el Jenguaje, lo que hace posible discriminar los sonidos del habla: pata es diferente de pala o de pava. Aqui ademas intervienen Procesos atencionales, mnésicos y habilidades para el tratamiento secuencial de la informacién. La falla en esta aptitud ‘ocastona la “agnosia verbal”, sintoma caracteristico del sindrome de Landau-Kleffner descripto en el capitulo 5. No siempre se trata de cuadros graves, hay también con- fusiones perceptivas leves que pueden pasar inadvertidas hasta la edad escolar, cuando el nino comienza a cometer errores en el dictado, del tipo de lotex bote, o velax pela, errores diferentes de las faltas de ortografias habituales que traducen estas dificultades en las gnosias auditivo-verbales. En un nivel superior, pueden observarse trastornos puramente lingdisticos que alteran la comprensién del discurso, Estas perturbaciones no suelen ser detectadas en un examen superficial ni en un didlogo comin. Se requiere el empleo de recursos especificos que exploren la comprensién de los mar- ‘cadores morfosintacticos, de preguntas ablertas (como, por qué, cuando) de enunciados complejos, etc. Por otro lado, se debe sefalar que la comprensién del mensaje implica confrontar el mensaje recibido con los conocimientos ya almacenados, actividad que también depende de las aptitudes cognitivas generales del sujeto. En Ia vertiente expresiva En primer lugar se deben considerar las praxias entendidas 126 Guia para el analisis de La “hora de juego" lingiistica (HL) como “la organizacién de los movimientos con un fin determ!- nado”. Se distinguen asi, las praxias bucales relacionadas con otras funciones ademas de la fonoarticulacién, deglucién, soplo, etc., y las praxias articulatorias (0 fonéticas) directamente relacionadas con el lenguaje. El nto usando las capacidades neuromotrices basicas de su aparato fonatorio, reconoce un sonido del lenguaje, lo articula con la intencién de reproducirlo, ya sea aisladamente, en una silaba o en una palabra. La articulacién implica el control y 1a coordinacién fina de grupos musculares para alcanzar el objetivo previsto. Se necesita una gran precisién, en particular, para la realizacion de las consonantes, un ligero desajuste en la posicién de la lengua conduce a que una consonante sea producida en lugar de otra, ¢ incluso a producir un sonido que no pertenece a la lengua del sujeto. Estos trastornos de articulacién son las dislalias. En los casos severos se podria considerar la existencia de una apraxia verbal, con un habla limitada a unas pocas palabras muy alteradas 0 en ocastones, ausencia absoluta de expresién oral (mutismo total). Algunos autores opinan que la ausencia total de habla resulta dificil de explicar por la sola existencia del componente apraxico, si este no va acompanado también de un défielt en la programacién de la secuencia de los fonemas (trastorno fonético mas fonol6gico}. Programar equivale a elegir los sonidos 0 fonemas que constituyen la palabra y colocarlos en la secuencia correcta. Estas dificultades fonolégicas configuran el llamado retraso (0 trastorno) de la palabra (o habla). Se diferencian de los trastornos fonétices o articulatorios por las siguientes caracteristicas: las alteraciones de los fonemas no son sistematicas, los fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en la silaba aislada, las dificultades aumentan con la longitud de la palabra, una misma palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez Otro trastorno expresivo es el que se reflere a la dificultad 127‘Ana Maria Soprane Jel nifio para organizar las palabras en frases y respetar las ‘eglas gramaticales (orden de las palabras, marcadores norfosintacticos) lo cual origina una disintaxia y en casos ‘xtremos un. agramatismo. La anomia del desarrollo o disnomia es un trastorno en la ‘ecuperacién de las palabras. Puede tratarse de una dificultad sutil que se manifiesta sobre todo en tareas de denominacién juera de contexto. En estas circunstancias aparecen las varafasias semanticas y fonémicas, circunloquios, titubeos y ‘epeticiones. La disnomia puede presentarse aislada o asociarse 1 otros problemas del lenguaje, se la observa en la tartamudez en algunas formas de dislexia. Las alteraciones del contenido (semantica) y del uso pragmatica) suclen coexistir configurando el sindrome ‘emantico-pragmatico. Se trata de un lenguaje normal desde sIpunto de vista formal. La gramatica, el voeabulario y la fluidez ton adecuados, Sin embargo, estos ntfios parecen no comprender ‘ual es la funcion del lenguaje, cual es su uttlidad para la somunieacién. Hacen muchas preguntas, pero no atienden a as respuestas, “hablan” mucho y “dicen” poco, Tienen una tomprensién literal, no perciben la ironia, las bromas, el mngaho. Tal como se vio en el capitulo anterior, estos déficits sragmatticos se observan en el autismo, pero no son exchisivos Jel mismo, también se los suele encontrar en los nifos con tidrocefalia, ‘Otro aspecto a tener en cuenta y al que cada vez se le otorga hayor relevaneia se reflere a Ja comunteacién no verbal, la cual rnicluye las expresiones faciales, los gestos y las posturas, la Nistancia interpersonal y todos los aspectos propiamente no ingdiisticos del lenguaje (vocalizaciones, entonaciones, acento}. Se trata de un sistema filogenéticamente mas antiguo que el enguaje, que el hombre comparte con otras especies en cl Jominio de la expresion emocional. Esta forma de expresion es aniversal y su cardcter innato esta corroborado por la com- saracién entre ciegos congénitos y videntes que presentan la nisma gama de exprestones faciales, y los sordos y oyentes que 128 Guta para el analisis de La “hora de juego” lingdistica (HL) en las primeras etapas del desarrollo producen vocalizaciones idénticas. El individuo que se desarrollé cn un medio social adquiere luego otros signos que vienen a agregarse a esta base innata de comunicacién emocional. Aumenta asi progresivamente sus capacidades de control, incluso de simulacién, que le permiten adecuarse a las reglas sociales. A pesar de esta evolucion y a pesar de la aparicién del lenguaje, la comunt- cacién no verbal conserva un poderoso espacio, pues posibilita un intercambio inmediato y espontaneo, sin intervencién de Procesos cognitivos elaborados (Rogé, 1994). El andlisis de la prosodia (entonacién, acentuacién, ritmo y fluidez del habla) aporta datos interesantes para el diagnéstico. Una prosodia normal permite otorgar precozmente un valor lin- aistico a las emisiones casi inteligibles de los disfasicos, mientras que una prosodia atipica aumenta la sospecha de autismo. En el cuadro X se ofrece una guia orientativa para el anélisis de la HJL. (Cuadro X Guia de observaciones clinicas para ‘La “hora de juego” lingiiistica ASPECTOS FONOLOGICOS Observ. y ejemplos Voz: normal - débil - fuerte - susurrada - ronca - nasalizada Caracteristicas de la expresin Fonems vocalicos Fonen sconsonanticos Reduy cacién de silabas (mamama, bababa, ete.) Elbal_1ceo reproduce la melodia del lenguaje corriente? Grupos consonanticos (pl. bl, er, tr, etc.) Alteraciones fonolégicas Procesos fonolégicos de simplificacion ‘Trastomos de articulacion (dislalias)‘Ana Maria Sopranc ‘Autocorrecciones Inteligibilidad Se entiende lo que dice: bien - regular - casi nada (%) ASPECTOS MORFOSINTACTICOS Forma frases de dos o tres palabras (zcon verbo?) Forma frases mas largas Respeta la secuencia (S-V-OD-Ol) Usa oraciones coordinadas Usa oraciones subordinadas Sustantivos comunes - propios Articulos determinados-indeterminados Género y mimero correctos, Verbosen presente pasado futuro condicional (si. Deicticos: _pronombres personales adj. demostrativos adv. de lugar Pronombres personales {uso del yo) demostrativos relatives otros Adverbios de lugar de tiempo otros Conjunciones Preposiciones Adjetivos —_calificativos posesivos indefinidos numerales Disintaxia - Agramatismo 130 ‘Guia para el anilisis de La *hora de Juego” lngaistiea (HJL) ASPECTOS SEMANTICOS Nivel de vocabulario: rico - mediano - pobre - sofisticado - sobre- subextensién. ‘Comprende bien lo que dice el interlocutor. Usa variedad de relaciones semanticas (agente-accién, locacién, posesién, etc.) Parafasias fonémicas, semAnticas, circunloquios. ‘Trastorno de recuperacién léxica (evocacién). Disnomias. Neologismos. Ecolalia : inmediata -diferida. ASPECTOS PRAGMATICOS Y CONDUCTAS NO VERBALES Interaccién verbal Inicia facilmente el didlogo, Habla fluida. No habla espontaneamente, se debe insistir. Tension Corporal al emitir la palabra. Bloqueos. Disfluencias. Formula preguntas al adulto.Pedidos de accién. atencion, informacion. objeto. confirmacion, otros, Respuesta del nifio al adulto inmediata on latencia ausente fuera de contexto Discurso coherente/incoherente, organizado /desorganizado ‘Ajusta su discurso a los cambios de la interaccién. Flexibilidad. Sentido del humor Prosodia normal/atipica 131

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