PELAKSANAAN TIME OUT

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK II PUTRI HIJAU
KESDAM I/BB SPO/PAB/54/I/2015 0 1/4

Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau
OPERASIONAL Tanggal terbit
(SPO)
12 Januari 2015
dr. Sukirman, Sp.KK, M.Kes
Letnan Kolonel Ckm NRP 32977

PENGERTIAN Time out merupakan periode jeda sesaat sebelum prosedur

pembedahan atau lainnya, guna memastikan kebenaran pasien,
prosedur, dan atau lokasi dilaksanakan oleh seluruh tim bedah,
dipimpin oleh penanggung jawab operasi/ operator.

TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam memverifikasi lokasi, prosedur, pasien,

peralatan dan atau dokumen lainnya sudah tepat.
2. Untuk memastikan kesiapan operasi baik secara administratif
maupun medis guna mencegah terjadinya KTD.
3. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan.

KEBIJAKAN Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk II Putri

Hijau Nomor : SK/89/X/2014 tentang Pelayanan Kamar Bedah.

PROSEDUR 1. Dilakukan untuk tindakan operasi, endoscopy, bronchoscopy,

cath lab, gigi dan radiologi intervensi.
2. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan
tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dokter anastesi, dilakukan
di ruang persiapan, minimal dihadiri oleh dokter anastesi dan
perawat.
3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum sisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi,
dihadiri oleh tim bedah.
Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah
operasi dihadiri oleh tim bedah.
 PELAKSANAAN TIME OUT

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK II PUTRI HIJAU
KESDAM I/BB SPO/PAB/54/I/2015 0 2/4

PROSEDUR A. SIGN IN :
1. Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Siapkan checklist safety surgert dan dilengkapi sebelum
induksi dimulai :
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan
b. Mencocokannya pada gelang : menanyakan nama
pasien,tanggal lahir dan mencocokan No RM pada RM
pasien.
c. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur
yang akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi.
d. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai.
e. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anastesi.
f. Tanyakan apakah pulse oxymeter berfungsi dan pasien
dengan nilai normal.
g. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi.
h. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas
atau aspirasi, bila ya pastikan alat/ alat bantu tersedia
(glade scope, bronchoscopy fiber optic).
i. Pastikan adalah kemungkinan kehilangan darah > 500ml
(pada anak : 7ml/kgBB), bila yapastikan kesiapan akses
IV/ central line dan kesiapan darah atau komponen cairan
yang dibutuhkan.
j. Pasien dikirim ke kamar operasi.
3. Tindakan induksi dimulai

B. TIME OUT
1. Kumpulkan seluruh Tim yang terlibat ke dalam Kamar Operasi
2. Operator memberi isyarat (Time Out) dengan meletakkan
kedua tangan membentuk huruf T

PELAKSANAAN TIME OUT

 No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK II PUTRI HIJAU SPO/PAB/54/I/2015 0 3/4

KESDAM I/BB

PROSEDUR 3. Perawat circulating dengan membacakan secara verbal pada

semua tim untuk memperkenalkan diri dengan menyebutkan
nama dan perannya.
4. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area
dimana insisi akan dilakukan.
5. Pastikan apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam
60 menit terakhir.
6. Antisipasi adanya kejadian kritis.
7. Dokter bedah menyampaikan :
a. Step tindakan kritis atau tahapan tindakan tidak biasa
yang mungkin dilakukan.
b. Waktu penyelesaian tindakan.
c. Kemungkinan kekurangan darah pada pasien.
8. Dokter anastesi menyampaikan :
Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operasi.
9. Tim perawat menyampaikan :
a. Kesterilan alat dan bahan yang dipakai.
b. Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain
yang perlu diperhatikan,
10. Pastikan apakah dibutuhkan display imaging (hasil radiologi
yang perlu dipajang)
11. Berdoa dipimpin oleh DPJP Anestesi/Bedah/Perawat sirkulasi
12. Insisi dimulai.

C. SIGN OUT
1. Perawat circulating menyampaikan :
a. Nama prosedur yang sudah dilakukan
b. Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama
(sebutkan jumlah angka untuk tiap alat / bahan) sebelum
dan sesudah pembedahan.
c. Pelabelan spesimen-bahan PA (baca label spesimen dan
nama pasien).
d. Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan selama
periode operasi

PELAKSANAAN TIME OUT

 No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK II PUTRI HIJAU SPO/PAB/54/I/2015 0 4/4

KESDAM I/BB

PROSEDUR 2. Dokter bedah, dokter anastesi dan perawat menyampaikan

bila ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk
recovery maupun perawatan pada pasien ini.
3. Dokter Bedah, Dokter anastesi dan perawat menandatangani
checklist safety untuk pasien ini.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Poli Gigi dan Radiologi (intervensi)
3. Instalasi Kamar Bedah