Clases de Residentes ao 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

MANEJO DE LAS URGENCIAS DEL PRIMER

TRIMESTRE DE LA GESTACIN
Davinia Cobo Aguilar
15/12/2010

La patologa del primer trimestre de gestacin engloba:

- aborto
- embarazo ectpico
- enfermedad trofoblstica gestacional
- emesis e hiperemesis gravdicas
- Sndrome de hiperestimulacin ovrica
- patologa no relacionada con la gestacin: abdomen agudo,
patologa digestiva, infecciones respiratorias, etc.

Los tres primeros cuadros se manifiestan de manera similar: dolor y

metrorragia fundamentalmente. Es importante realizar una buena anamnesis y
exploracin para poder distinguirlos.
En los cuadros de emesis e hiperemesis es importante hacer un buen
diagnstico diferencial con patologas de otro origen como gastroenteritis,
colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, alteraciones hepticas, etc.

ABORTO ESPONTNEO

Se trata de la expulsin de un feto de menos de 500 g o cualquier otro

producto de la gestacin no viable antes de las 22 semanas, considerndose
aborto precoz antes de las 12 semanas y tardo de ah en adelante.
La incidencia del aborto espontneo es de un 10 20 %. El 85% ocurre
antes de la 12 semana y el 60% son subclnicos. El riesgo de aborto adems
aumenta con la edad materna y segn el nmero de abortos previos.
Podemos distinguir varias formas clnicas desde la amenaza de aborto
hasta el aborto completo. En los casos de aborto sptico (aparicin de
sntomas como fiebre, escalofro, malestar, leucocitosis con desviacin a la
izquierda, etc.)

Dra. Cobo / Dra. Lpez Criado -1-

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Manejo en urgencias

Anamnesis:
- posible edad gestacional segn FUR, FM, fecha del test de
gestacin positivo
- antecedentes obsttricos
- sntomas: sangrado (inicio, cantidad, relacin con esfuerzos),
dolor (un dolor muy fuerte debe orientarnos ms hacia un ectpico, un dolor en
fosa ilaca puede deberse al cuerpo lteo hemorrgico, etc.)

Exploracin:
- estado general
- especuloscopia: origen del sangrado y cantidad
- tacto bimanual: estado del crvix, tamao uterino
- ecografa
embrin mayor de 5 mm sin AC
saco mayor de 20 mm sin polo embrionario
sin cambios o involucin con respecto a una exploracin
anterior
ante la duda diagnostica es preferible repetir ecografa en
7 das
- Beta HCG (negativizacin en el aborto completo)

Diagnstico diferencial:
- sangrado de implantacin
- patologa del aparato genital
- metrorragia disfuncional
- embarazo ectpico
- gestacin molar

Pruebas complementarias:
- Hemograma
- Pruebas de coagulacin
- Grupo y Rh

Informacin a la paciente

Tratamiento:

- Legrado obsttrico: ha de ofrecerse esta posibilidad a la

paciente y es recomendable en casos de hemorragia persistente e intensa,
inestabilidad hemodinmica, aborto sptico o contraindicacin para el
tratamiento mdico. La maduracin cervical se har con 400 mcg de
misoprostol intravaginales 3 horas antes de la intervencin y ser sistemtica
en pacientes menores de 18 aos y gestaciones de ms de 10 semanas. Si
hay contraindicacin para la maduracin con misoprostol se podrn utilizar
dilatadores osmticos o mecnicos (como los tallos de Hegar).
Segn los ltimos estudios la mejor tcnica es la aspiracin cuando la
gestacin es mayor de 7 semanas.

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- Tratamiento mdico: es el de eleccin cuando la paciente desea

evitar una intervencin, en mujeres con IMC>30 o cuando haya
malformaciones a nivel del aparato genital que puedan dificultar el evacuado
quirrgico. Se pueden emplear 800 mcg de misoprostol que se pueden repetir a
las 24 horas si precisa, o 200 mcg cada 4 horas hasta 800.
Son contraindicaciones para el tratamiento con misoprostol:
Hb<10
Alergia a prostaglandinas
Gestacin con DIU
Gestacin ectpico
Asma severo
Glaucoma
Porfirias congnitas
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones hemorrgicas
Etc.

Tras su administracin se produce clnica con dolor tipo clico y

sangrado que suele durar unos 9 das pudiendo prolongarse hasta 45. Mientras
el estado general de la paciente sea bueno el sangrado prolongado no es
indicacin de tratamiento quirrgico a no ser que la paciente lo solicite.
Si fracasara el tratamiento mdico (LE>15 mm a los 7 das) o hubiera
complicaciones (signos de infeccin, anemizacin con empeoramiento del
estado general, etc.) se puede poner una nueva dosis de 800 mcg y esperar
otros 7 das o proceder al tratamiento quirrgico.
La eficacia del tratamiento con misoprostol es del 80-90% en
gestaciones de menos de 13 semanas.

- Manejo expectante: la bibliografa indica que la eficacia del

manejo expectante oscila entre el 25-80% dependiendo del tipo de aborto y la
edad gestacional, siendo del 80-94% en el aborto incompleto. Si bien, en una
revisin Cochrane de 2006 se comprob que aumentaba el riesgo de
hemorragia y necesidad de extraccin quirrgica.

EMBARAZO ECTPICO

Se trata de la implantacin del ovocito fertilizado fuera de la cavidad

endometrial.
Su incidencia es actualmente de 1-2% y ha aumentado en los ltimos
aos debido a un aumento del uso de tcnicas de reproduccin, mtodos
diagnsticos ms sensibles y un aumento de los factores de riesgo. Si bien la
incidencia ha aumentado, la mortalidad ha disminuido, aunque es responsable
del 10-15% de las muertes maternas relacionadas con la gestacin (80-90% de
las muertes maternas en el primer trimestre).
El 98% se implantan en la trompa (80% ampular, 12% stmico, 6%
fimbrias, 2% cornual). La incidencia de implantacin en ovario, crvix o

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abdomen es muy baja, aunque aumenta hasta un 7% en las embarazos

conseguidos por reproduccin asistida.
Cuando coincide con una gestacin intrauterina se denomina gestacin
heterotpica (1-2 de cada 10000 espontneos, algo ms entre los de
reproduccin asistida).
En el 80% de los casos el embrin presenta anomalas y la gestacin se
interrumpe espontneamente.

Manifestaciones clnicas

La mayora se manifiestan por dolor por la invasin vascular que genera

una hemorragia que distorsiona la anatoma tubrica y alcanza la serosa,
aunque a veces son asntomticas y se resuelven como abortos espontneos o
pueden incluso manifestarse directamente como un cuadro de shock sin haber
presentado sntomas previos. Pueden presentar tambin metrorragia.
Triada clsica (slo aparece en un 50%):
Dolor abdominal brusco
Metrorragia (NO en todos los casos)
Amenorrea/retraso menstrual

Manejo en urgencias
Anamnesis:
Buscando sobre todo factores de riesgo:
- Ciruga tubrica previa
- Esterilidad
- Infeccin genital previa
- Aborto espontneo previo
- IVE previo
- Tabaquismo
- Edad mayor de 40
- DIU
- Ligadura de trompas
- Ectpico previo
- Lesin tubrica
- Ms de una pareja sexual
- Exposicin al dietilestilbestrol

Exploracin clnica:
- dolor a la movilizacin cervical
- masa anexial dolorosa
- si hay rotura pueden aparecer signos de irritacin peritoneal y
shock

Ecografa:
- tero vaco con endometrio grueso +/- pseudosaco
- signo de doble halo en la trompa
- visualizacin de saco gestacional extrauterino
- doppler positivo en los dos casos anteriores

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- lquido libre en Douglas

La visualizacin por ecografa de una gestacin intrauterina

prcticamente descarta un ectpico ya que las gestaciones heterotpicas
tienen una incidencia muy baja, si bien habr que tenerlas en cuenta sobre
todo en los casos de reproduccin asistida.

Determinaciones seriadas de B-HCG:

- En las primeras semanas las cifras se doblan cada dos das. Si
el aumento es menor es sugerente de ectpico o aborto.
- Si por encima de 1000-2000 mUI/ml de B-HCG no se visualiza
gestacin intrauterina la probabilidad de gestacin ectpica es muy alta.

Laparoscopia:
En casos de duda es el mtodo diagnstico de eleccin pudiendo
a su vez ser terapetica.

Informacin a la paciente

Tratamiento:

- Metrotexato: es un antagonista del cido flico que interfiere en

la sntesis de purinas y pirimidinas inhibiendo la produccin del ADN y, por
tanto, la multiplicacin celular. Es igual de efectivo que el tratamiento
quirrgico, aunque menos eficiente si no se da el alta precoz a la paciente.

Criterios de exclusin:
hepatopatas y nefropatas
leucopenia (<2000/mm3), trombopenia (<100000/mm3)
GOT y GPT >30 U/l
Creatinina > 1,5 mg/dl
tratamiento con AINEs o diurticos
no deseos de controles posteriores
gestacin heterotpica

Criterios de inclusin:
Mujer sana hemodinmicamente estable
No signos de rotura
Dimetro del huevo <4 cm
B-HCG <10000 mUI/ml

Tras el tratamiento con MTX es necesario evitar una nueva gestacin en

los siguientes 3 meses para evitar efectos teratgenos.
La pauta ms usada es una dosis nica de 50mg/m2. Si la B-HCG no
disminuye ms de un 15% en una semana, repetir dosis. Tras la primera dosis
se le da alta inmediata y se cita para control de B-HCG. Tasa de xito del 87%
con permeabilidad tubrica en un 81% y tasas de gestacin intrauterina
posterior del 61%.

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El tratamiento con dosis mltiples (1mg/kg das 1,3,5,7 con rescates de

cido polnico) segn los estudios se ha demostrado ms eficaz, si bien
presenta mayores efectos secundarios.
La aplicacin intrasacular directamente de 10 mg con seguimiento
ecogrfico es escasamente utilizada.
Los efectos secundarios ms frecuentes son dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarrea y estomatitis. Algunos menos frecuentes son afectacin
heptica o renal, aplasia medular, fotosensibilidad y alopecia.

- Laparoscopia: en casos de contraindicacin de tratamiento

mdico, necesidad diagnstica, sospecha de rotura o saco mayor de 4 cm. En
casos hemodinmicamente inestables puede ser ms recomendable la
laparotoma.
La salpingostoma es preferible cuando la trompa no se ha roto y la otra
trompa es anmala o est ausente. En caso de rotura o de existir otra trompa
en buen estado es preferible la salpinguectoma. Si no se realiza
salpinguectoma es necesario hacer controles posteriores de B-HCG y si
persistiera elevada se administrara MTX en dosis nica. La tasa de ectpicos
posteriores es ms alta en las pacientes en las que se realiza salpingostoma.

- Actitud expectante: cuando la B-HCG es menor de 1500 y est

en descenso con controles cada 48-72 horas hasta resolucin.

Casos poco frecuentes

- Gestacin abdominal: 7 veces ms mortalidad que otros tipos por el

retraso diagnstico. Si el trofoblasto invade rganos vitales es preferible dejar
restos y hacer seguimiento con B-HCG. En estos casos el MTX no es efectivo
porque el trofoblasto no se divide.
- Embarazo ovrico: en estos casos el tratamiento es la ooforectoma
parcial o total. En la mayora el diagnstico es postquirrgico.
- Embarazo intersticial: la rotura no suele darse antes de la 10-12 SG por
la distensibilidad del miometrio. El tratamiento puede hacerse con MTX
sistmico, reseccin cornual o histerectoma (no hay datos que avalen una u
otra tcnica actualmente).
- Gestacin cervical: sobre todo en mujeres con antecedentes de legrado
con dilatacin cervical. Normalmente se manifiesta como un sangrado indoloro
y el tratamiento con MTX sistmico o intrasacular es eficaz.
- Embarazo heterotpico: sobre todo en gestaciones por reproduccin
asistida. Es muy difcil de diagnosticar. No se recomienda el tratamiento
expectante. Puede optarse por la ciruga o la inyeccin intrasacular en el
ectpico de MTX o cloruro potsico.
- Embarazo en cicatriz uterina: se aprecia discontinuidad del miometrio
en un corte sagital, trofoblasto entre la vejiga y la pared anterior del tero y
ausencia de partes fetales intrauterinas. Ms de la mitad se produce en casos
con 2 o ms cesreas anteriores. No existe consenso sobre el tratamiento. Hay
buenos resultado con MTX local, legrado + MTX sistmico, etc. En estos casos
puede producirse una hemorragia intensa que obligue a una histerectoma de
urgencia.

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EMBARAZO MOLAR

Se debe a una alteracin gentica que acontece en el momento de la

fecundacin. Se produce la degeneracin hidrpica y el edema del estroma
vellositario con ausencia de vascularizacin en las vellosidades coriales y
proliferacin del epitelio trofoblstico, pero conservando la estructura
vellositaria.

Clasificacin pronstica

ETG benigna
mola hidatidiforme completa
mola hidatidiforme parcial
ETG maligna
no metastsica
metastsica
buen pronstico
mal pronstico

Normalmente es localizada y se resuelve con evacuacin uterina,

aunque en un 10% de los casos persiste. Incluso puede darse tras un parto a
trmino con feto vivo.
Su incidencia es mucho mayor en Extremo Oriente (1 cada 120-400
embarazos) que en Occidente (1 de cada 1000-2000), en los extremos de la
vida reproductiva (menos de 20 y ms de 40) y si existen antecedentes de
ETG.

Clasificacin

Mola total o completa: la ms frecuente. Por fecundacin de un vulo

vaco, por tanto slo habr material gentico paterno comportndose como un
heterotransplante. El 90% se dan con espermatozoides 23X dando un cariotipo
46XX.
Es de aspecto vesicular. Ausencia de tejido embrionario y amnitico,
degeneracin hidrpica con proliferacin del trofoblasto con atipias. El riesgo
de persistencia es del 15-20%.
Mola parcial o incompleta: s que hay tejido embrionario y amnios. La
proliferacin y degeneracin hidrpica son focales y no existen atipias. Suele
darse tras la fecundacin de un vulo por dos espermatozoides con cariotipo
69XXY. El riesgo de persistencia es 4-8%.

Manejo en urgencias

Anamnesis:
- Metrorragia (97%). En ocasiones puede acompaarse de dolor e
hidrorrea.
- Expulsin de vesculas: patognomnico (11%)

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- nuseas, vmitos e hiperemesis (por el aumento de B-HCG)

- Preeclampsia precoz (25%)
- Hipertiroidismo (similitud subunidad alfa de la HCG y la TSH.
7%)
- Insuficiencia respiratoria aguda (muy poco frecuente. Se da por
la embolizacin pulmonar de clulas trofoblsticas).

Exploracin:
- Estado general
- Signos de preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia
respiratoria
- Especuloscopia: metrorragia, vesculas
- Tacto bimanual: aumento desproporcionado del tamao uterino
en un 60% (20% acorde y 20% incluso menor)
- Tumoraciones ovricas (30%). Son quistes tecalutenicos por la
similitud entre la subunidad alfa de la HCG y la de la FSH y LH.
Pueden complicarse.
- En la mola completa: ausencia de FCF.

Ecografa:
- Imagen en copos de nieve o panal de abejas
- En la completa: ausencias estructuras embrionarias
- Quistes tecalutenicos en los ovarios

Determinaciones B-HCG:
- cifras mayores de 200.000 mUI/ml son muy sugerentes de ETG
(en un embarazo normal aumentan hasta 100.000 en la semana 12 para luego
ir en descenso).

Tratamiento:
- Ante sospecha de ETG hemos de cursar una analtica completa,
preparar sangre cruzada y hacer radiografa de trax para descartar metstasis
pulmonares.
- Mujer <40 aos con deseo gestacional: se indica el legrado
obsttrico. No se recomienda el uso de oxitcicos o prostaglandinas para
inducir el aborto o preparar el crvix porque las contracciones uterinas pueden
favorecer la embolizacin de material trofoblstico a no ser que sea necesario
en pacientes con hemorragia abundante.
En las molas parciales en que no es posible el legrado, la terminacin
mdica del embarazo podr realizarse.
- Mujer >40, con deseo gestacional cumplido, patologa uterina
asociada y/o hemorragia incontrolable: se debe contemplar la histerectoma
abdominal pudiendo conservarse los anejos a pesar de la existencia de quistes
intralutenicos.

Una vez finalizada la gestacin es necesario realizar un seguimiento

estricto:

- Determinaciones B-HCG semanales hasta alcanzar 3 ttulos

negativos

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- Determinaciones mensuales 6 meses ms

- Determinaciones bimensuales hasta completar el ao
- Control ecogrfico a las 2 semanas de la evacuacin y luego
cada 3 meses hasta completar el ao
- Radiografa de trax en el momento del diagnstico y a los 6
meses. Tambin si la B-HCG se estabiliza o aumenta
- Anticoncepcin hormonal durante el ao de seguimiento

El 90% de los casos se resuelven satisfactoriamente. El 10% restante

mantienen niveles elevados de B-HCG o presentan metstasis o una
confirmacin histolgica de coriocarcinoma y por tanto requerirn otro tipo de
tratamientos.

- Quimioprofilaxis con MTX o actinomicina D en mujeres que

presenten factores de riesgo para tumor trofoblstico gestacional:
edad >40
B-HCG > 100.000
Quistes tecalutenicos >5 cm
tero significativamente mayor que amenorrea
Mola completa con cromosoma Y
retraso en la evacuacin mayor de 4 meses
Antecedentes de ETG
Grupo sanguneo materno y paterno A/0 o 0/A
Manifestaciones clnicas severas

EMESIS E HIPEREMESIS GRAVDICAS

Las nuseas y vmitos en el embarazo son frecuentes, generalmente

son mayores por la maana con el estmago vaco y mejoran a lo largo del da,
aunque esto vara segn la gestante. En su forma ms inocua aparecen hasta
en un 70-90% de las embarazadas.
Se cree que estos cuadros estn relacionados con la HCG, y de hecho
la aparicin e intensidad de los sntomas siguen una distribucin similar a la
curva de B-HCG en la gestacin, y adems son ms frecuentes e intensos en
casos de gestacin gemelar y embarazo molar, aunque no se ha demostrado.
Normalmente los sntomas aparecen entre las 4 y 6 semanas de
gestacin, con un pico de mayor intensidad entre las 8 y 12 semanas para
resolverse en el tercer o cuarto mes (el 60% de los casos cede a las 14
semanas).
En la hiperemesis gravdica los sntomas se inician al mismo tiempo,
pero tienen una mayor intensidad, persisten ms all de la semana 14 y no
responden a las medidas teraputicas normales pudiendo ocasionar una
prdida de peso mayor del 5%, deshidratacin, hipopotasemia, etc.
Los cuadros de hiperemesis aparecen en hasta un 2% de las
gestaciones, siendo ms frecuente en primparas y en la poblacin occidental.
La aparicin de hiperemesis en una gestacin predispone a su aparicin en
otras posteriores.

Dra. Cobo / Dra. Lpez Criado -9-

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Es importante hacer diagnstico diferencial con otros cuadros que

puedan producir nuseas y vmitos como gastroenteritis, colecistitis,
pancreatitis, pielonefritis, etc.

Manejo en urgencias

Anamnesis:
- Comienzo del cuadro
- Aparicin de fiebre
- Otros sntomas acompaantes (dolor de estmago, diarreas)

Exploracin fsica:
- turgencia de la piel
- hidratacin
- aumento de ruidos intestinales
- presencia de masas extrauterinas

Laboratorio:
- Anlisis de orina
- Hemograma y bioqumica
- Ionograma

Diagnstico diferencial:
- Apendicitis
- Colecistitis
- GEA
- Pielonefritis (ms en 2 y 3 trimestre)
- Pancreatitis
- Etc.

Tratamiento:
- Normas generales en cuanto a dieta
- Tratamiento mdico:
o Cariban (doxilamina-piridoxina) hasta 6 cp al da
o Piridoxina (vit B6) 25 mg/8h
o Primperam (metoclopramida) 5-10 mg/8h
o Prometazina, clorpromazina, sulpiride: en casos graves,
resistentes al tratamiento
o Prednisolona vo 48 mg/da durante 3 das

En los casos de hiperemesis (que no tolera slidos ni lquidos) adems

se ha de proceder a la hospitalizacin de la paciente en dieta absoluta con
sueroterapia de mantenimiento, aislamiento si es posible y control de la
diuresis. Puede ser necesario el uso de soluciones cristaloides, alimentacin
parenteral (rara vez se llega a necesitar), etc. Se iniciar tolerancia el 2 da en
la cena segn el estado de la paciente y se ir modificando el tratamiento
segn responda.

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ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE

Engloba todo cuadro de dolor abdominal con repercusin sobre el

estado general de la paciente y que puede requerir tratamiento quirrgico. El
hecho de que exista embarazo puede dificultar y retrasar el diagnstico
aumentando la morbilidad e, incluso, la mortalidad, dado que los cambios
fisiolgicos de la gestacin pueden dar signos y sntomas similares a algunas
enfermedades agudas quirrgicas.
El dolor en el abdomen agudo suele acompaarse de signos de
peritonismo: aumento de la sensibilidad, defensa involuntaria, rigidez, etc.
La incidencia en el embarazo de abdomen agudo es de 1/500-635 y la
de intervenciones quirrgicas no obsttricas es de un 0,15-2,2%

Causas de abdomen agudo

- Apendicitis: causa ms frecuente de urgencia quirrgica no obsttrica

en la embarazada, con una incidencia de 1/1500. Puede empezar con un dolor
difuso para luego localizarse en FID. Adems aparecer leucocitosis con
desviacin a la izquierda, fiebre, nuseas y vmitos. El tacto vaginal puede ser
doloroso en el fondo de saco de Douglas.
- Obstruccin intestinal: es la segunda causa de intervenciones no
obsttricas en embarazadas, aunque su incidencia es muy variable segn las
series. Se da sobre todo en mujeres que han sido sometidas previamente a
ciruga plvica y en el primer trimestre es muy poco frecuente, se da sobre todo
a partir del 4-5 mes. Los sntomas principales son: dolor, nuseas y vmitos
(biliosos e incluso fecaloideos), estreimiento y aumento de ruidos intestinales.
- Colelitiasis y colecistitis: 1/6000-10000 embarazos. Los sntomas son
dolor tipo clico en hipocondrio derecho, nuseas y vmitos y pirosis. En la
colecistitis el dolor empeora y pueden aparecer fiebre y leucocitosis
- Pancreatitis aguda: 1/4000-10000 embarazos. Suele aparecer dolor en
epigastrio y/o hipocondrio izquierdo, nuseas, vmitos y fiebre. En casos
graves puede darse un estado de shock con taquicardia, hipotensin, oliguria
Pueden estar disminuidos los ruidos intestinales por el leo paraltico
secundario. En las analticas habr leucocitosis, aumento de las cifras de
bilirrubina y transaminasas, aumento considerable de lipasa y amilasa y
pueden aparecer hipocalcemia e hiperglucemia.

Manejo en las urgencias

Anamnesis:
- Caractersticas, localizacin, duracin, etc. del dolor
- Sintomatologa acompaante
- Historia obsttrica
- Antecedentes personales

Exploracin:
- Toma de constantes

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- Palpacin abdominal: signos de peritonismo, localizacin del

dolor, sensacin de masa... Podemos auscultar tambin para
valorar ruidos intestinales.
- Tacto bimanual: dolor en los fondos de saco, a la movilizacin
cervical descartar patologa obsttrica (metrorragia)
- Pruebas de laboratorio segn sospecha: sedimento de orina,
hemograma, bioqumica, etc.
- Pruebas de coagulacin (si se prevee intervencin quirrgica)
- Ecografa
- Otras pruebas de imagen si se estiman necesarias
(normalmente se pide ecografa a los radilogos, la RMN no se
pide de urgencias)

Diagnstico diferencial:
- Emesis/hiperemesis gravdica
- Dolor de origen obsttrico
- Gastroenteritis
- Pielonefritis (ms bien en 2 y 3 trimestre)

Tratamiento:
- Primero sintomtico a su llegada a urgencias: canalizacin de
una va para sueroterapia con analgesia, etc.
- Valoracin de la necesidad quirrgica segn sospecha
diagnstica. En todos los casos dieta absoluta+sueroterapia:
Apendicitis: tratamiento quirrgico urgente + tratamiento
antibitico
Obstruccin intestinal: estabilizacin de la paciente (sonda
nasogtrica + fluidoterapia) e intervencin
Colelitiasis/colecistitis:
conservador: sonda nasogstrica, analgsicos +/-
antibiticos
quirrgico: sin respuesta a tratamiento conservador,
recurrencia, sospecha de empiema, perforacin o peritonitis
Pancreatitis aguda:
conservador: sonda nasogstrica, correccin
hiperglucemia, desequilibrios electrolticos, etc. y analgesia
con meperidina
quirrgico: si duda diagnstica, mala respuesta a
tratamiento conservador, necrosis extensa o infeccin de la
necrosis.

SINDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

El SHO es una complicacin iatrognica de la estimulacin de la

ovulacin con gonadotropinas. Aparece un SHO grave en un 1-2% de las
inducciones y leve-moderado en un 1-7%. Se da tras una luteinizacin masiva,
por lo que se manifiesta tras administracin de HCG exgena o tras el pico

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espontneo de LH por la produccin elevada de estrgenos secundaria al

desarrollo folicular mltiple. Tras la luteinizacin folicular masiva se liberan
mediadores intraovricos (sobre todo el factor de crecimiento vascular
endotelial o VEGF) que inducen un aumento de la permeabilidad capilar
asociado a un aumento en la angiognesis. Se produce as una extravasacin
de lquido al tercer espacio con la consiguiente hemoconcentracin y ascitis. Se
produce adems una deplecin de albmina al espacio extravascular que al
aumentar la presin onctica favorece an ms la salida de lquido al tercer
espacio.
Podemos distinguir 5 grados de gravedad del SHO:

- Grado 1: distensin y dolor abdominal

- Grado 2: se aaden nuseas, vmitos y/o diarrea. Los ovarios
estn engrosados hasta 12 cm.
- Grado 3: evidencia de ascitis en la ecografa
- Grado 4: evidencia clnica de ascitis y/o hidrotrax.
- Grado 5: hemoconcentracin, alteraciones de la coagulacin,
disminucin de la perfusin renal y la diuresis.

Las consecuencias de este cuadro pueden ser graves apareciendo

complicaciones tromboemblicas, SDRA, fallo renal, disfuncin heptica, etc.
adems del riesgo aumentado de torsin ovrica por el aumento de tamao.

Normalmente el cuadro clnico se limita a unas dos semanas, pero en

caso de que la paciente quede embarazada, la duracin del sndrome es
mayor, as como sus manifestaciones clnicas debido a que se mantienen cifras
elevadas de HCG hasta los 60-70 das de la gestacin.

Manejo en las urgencias

Anamnesis:
- Sntomas, aumento de peso, disminucin de diuresis, etc.
- Identificacin de los factores de riesgo:
o Jvenes
o Bajo IMC
o Antecedentes de SOP
o Alergias o antecedentes de asma
o Alto recuento ovocitario en la puncin (mayor de 15
folculos)

Exploracin:
- Estado general
- Abdomen: distensin, signos ascitis, masa ovrica
- Tacto bimanual
- Ecografa transvaginal o abdominal: ovarios aumentados de
tamao con mltiples folculos (8-12 cm), lquido libre en
cavidad abdominal
- Hemograma, bioqumica, pruebas de funcin heptica y renal,
pruebas de coagulacin.

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- Test de gestacin orina: si positivo tiene peor pronostico

Tratamiento:
- Grados 1,2,3:
o Reposo relativo
o Hidratacin oral
o Control domiciliario del peso y la diuresis
o Revisin ambulatoria cada 2-3 das hasta semana 8
o Si empeora, aumenta de peso ms de 1 kg / da, etc.
hospitalizacin
- Grados 4 y 5:
o Ingreso hospitalario
o Balance ingesta de lquidos y diuresis cada 4 horas
o Hemograma y electrolitos diario
o Peso y permetro abdominal diario
o Pruebas de coagulacin
o Si hematocrito > 42%: 1l suero iv y valorar cambios a la
hora
Descenso: sueroterapia de mantenimiento
Mantenimiento: perfusin a 150 ml/h y control
cada 4 horas
Si no mejora: 200 ml albmina iv al 50% y
monitorizacin a las 4 horas
Si no mejora, empezar de nuevo (1l suero)
o Profilaxis antitrombtica
o Si fallo renal, respiratorio: ingreso en UCI y manejo
especfico.

MASAS ANEXIALES

La incidencia de masas anexiales en gestantes es de un 1%. La mayora

estn relacionadas con el embarazo (cuerpo lteo) y se resuelven antes de la
16 semanas de gestacin. 1 de cada 600 gestaciones se diagnostican de masa
anexial no relacionada con el embarazo y un 5% de stas resultan malignas.
Normalmente son asintomticas o no se diagnostican por confundirse los
sntomas con molestias relacionadas con la gestacin, si bien pueden
manifestarse de forma aguda por torsin o rotura. La edad gestacional
promedio de diagnstico es a las 12-20 semanas.

Manejo en urgencias

Anamnesis:
-Antecedentes familiares y personales

Exploracin:

Dra. Cobo / Dra. Lpez Criado - 14 -

Clases de Residentes ao 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre

- Palpacin abdominal: es importante centrarse en las

caractersticas de malignidad:
o Tamao >7 cm
o Consistencia dura
o Bordes irregulares
o Fijacin a estructuras vecinas
o Ascitis
- Tacto bimanual
- Ecografa abdominal o transvaginal: determinacin del tamao,
dependencia y posibles signos de malignidad:
o Heterogenicidad de la masa
o Multilocularidad
o Vegetaciones intraqusticas, septos internos
o Volumen tumoral
o Bilateralidad
o Ascitis
- Otras exploraciones: en caso de signos de malignidad, se
puede recurrir a la RMN, aunque esto no se hace desde el
rea de urgencias
- Laparoscopia (diagnstico + tratamiento)
- Los marcadores (Ca 125, HCG, etc.) no son tiles en
gestantes

Tratamiento:
- < 6 cm sin signos de malignidad: actitud expectante con
revisiones ecogrficas
- > 6 cm +/- signos de malignidad: laparoscopia o laparotoma
en la semana 16-18
- Signos de torsin, rotura o infarto: intervencin urgente sin
importar la edad gestacional

Dra. Cobo / Dra. Lpez Criado - 15 -

Clases de Residentes ao 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre

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